RESUMO

A doença por vírus Ébola (DVE) ou febre hemorrágica por vírus Ébola (FHE)
afeta o homem e outros primatas não humanos e foi identificada pela primeira
vez em 1976, no Sudão e na República Democrática do Congo, tendo causado
desde então várias epidemias nas regiões tropicais da África Subsariana.
Desde Dezembro de 2013, que decorre a maior epidemia de sempre,
localizada na África Ocidental e afetando sobretudo a Guiné Conacri, a Serra
Leoa, a Libéria e a Nigéria.

O vírus transmite-se pelo contacto direto com o sangue ou outros fluidos

corporais do homem ou do animal infetado e após um período de incubação de
duas a três semanas causa um quadro clínico caracterizado por febre elevada,
mioartralgias, cefaleias, odinofagia, dor abdominal, vómitos, diarreia, exantema
e discrasia hemorrágica, que se acompanha laboratorialmente por anemia,
leucopenia, trombocitopenia, alterações da função hepática, da função renal e
da coagulação. A inespecificidade do quadro clínico e laboratorial obriga ao
diagnóstico diferencial com outras patologias infeciosas prevalentes nas áreas
endémicas, como malária, cólera ou febre tifóide.

O diagnóstico é estabelecido pela deteção de anticorpos víricos, pela

identificação de ácido ribonucleico (ARN) vírico ou pelo isolamento do vírus no
sangue ou em outros fluidos corporais.

Não havendo de momento terapêutica específica para a doença, o tratamento

é essencialmente de suporte e, tendo uma taxa de mortalidade tão elevada
(entre 50% a 90%), todos os esforços estão a ser feitos para o
desenvolvimento de uma vacina.
INTRODUÇÃO
O vírus Ébola foi identificado pela primeira vez em 1976, no Zaire, atualmente
República Democrática do Congo e, desde então, é responsável por vários
surtos no continente africano, de pequena magnitude e abrangência mas com
alta letalidade, que têm sido controlados com rapidez. A atual epidemia de
doença por vírus Ébola (DVE) que se iniciou em Dezembro de 2013 na Guiné-
Conakri, pelo contrário, foi declarada pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), em 8 de Agosto de 2014, como uma emergência em Saúde Pública de
importância internacional, sendo a mais extensa e duradoira das que alguma
vez foram identificadas, com um número de casos e de mortes, que em 17 de
Junho de 2015 eram respetivamente de 27.514 e de 11.220. Apesar de se
assistir a uma diminuição do número de doentes nas últimas semanas, verifica-
se que a epidemia que decorre na África Ocidental, ainda não está controlada.
Entre as razões para a sua gravidade, estarão a grande densidade e
mobilidade populacionais na região, costumes e rituais locais, sistemas de
saúde débeis em equipamentos e em profissionais e esforços para o seu
controlo, que foram insuficientes e atrasados. Transmissível facilmente pelos
fluidos corporais e não se dispondo de uma vacina ou de uma cura, expandiu-
se de forma assustadora, envolvendo áreas rurais, centros urbanos e capitais e
agravando ainda mais a pobreza, em países que procuravam recuperar de
anos de guerra.
Num Mundo cada vez mais global, em que uma doença emergente numa
determinada região geográfica, pode ser transportada em poucas horas para
qualquer outro local, a doença por vírus Ébola, representa, uma ameaça séria
aos países mais industrializados e lembra uma vez mais, a importância de se
acautelar e melhorar as medidas de proteção da saúde global. A importância
que assumiu nos últimos meses, a possibilidade de se confundir com outras
entidades clínicas, igualmente endémicas na África Ocidental e, o facto de não
se dispor de tratamento ou vacina eficazes, motivoume a aprofundar os seus
principais aspetos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e de tratamento.
Etiologia
O vírus Ébola pertence à família dos Filoviridae, na qual se inclui igualmente o
vírus de Marburgo. Esta família pertence à ordem dos Mononegalovirus que
engloba alguns dos agentes patogénicos mais virulentos para o homem.
Enquanto todos os vírus de Marburgo conhecidos são classificados numa
espécie única, designada de Marburgvirus-Lakevictoria, o vírus Ébola é
classificado em cinco estirpes diferentes - Ébola Zaire, Ébola Sudão, Ébola
Costa do Marfim, Ébola Bundibugyo e Ébola Reston.
O Ébola Zaire foi a primeira estirpe a ser isolada e estudada numa epidemia
que ocorreu em 1976, numa aldeia na margem do rio Ébola, perto da fronteira
com o sul do Sudão, apresentando uma distribuição geográfica muito vasta, e
sendo a responsável até à data pela maioria das epidemias, de casos e de
mortes.
Ao Ébola Sudão, também identificado no mesmo ano, no sul do Sudão,
atribuise a responsabilidade por um terço das epidemias (no Sul do Sudão e
Uganda) e por um quarto de todas as mortes e, à exceção de ter uma taxa de
mortalidade ligeiramente menor, é em todos os aspetos semelhante ao Ébola
Zaire.
O Ébola Costa do Marfim e o Ébola Budenbugyo foram isolados em contextos
diferentes. O Ébola Costa do Marfim provocou a doença, em 1994, a uma
etnologista suíça que efetuava uma necropsia a um chimpanzé da floresta do
Parque Nacional da Costa do Marfim (Taiforest), enquanto o Ébola
Budenbugyo foi identificado em 2007 numa única epidemia que ocorreu no
Uganda, na África equatorial.
O Ébola Reston, por seu lado, foi identificado em 1989, em macacos de
laboratório importados de uma reserva nas Filipinas e que estavam em
quarentena em Reston (Estados Unidos da América). É uma estirpe pouco
estudada e pouco compreendida, tendo já sido encontrada em porcos nas
Filipinas, na China e em Taiwan, Alguns dos cuidadores destes animais,
embora tenham apresentado serologias positivas para o vírus, não
evidenciaram qualquer manifestação da doença, permanecendo a dúvida sobre
a sua virulência para o ser humano.
Os vírus Ébola são classificados como vírus ARN, de cadeia simples, de
segmento único com sete genes estruturais e um gene não estrutural, estando
envolvidos por uma membrana e tendo uma forma cilíndrica e flexível com um
diâmetro constante de 80 nm e um comprimento variável entre 200 e 10000
nm. Os vírus pertencentes á família Filoviridae são vírus citoplasmáticos, isto é,
completam o seu ciclo de vida no citoplasma sem nunca penetrarem no núcleo
celular. As principais células alvo são as células endoteliais e os macrófagos,
embora outras linhagens celulares de tecidos e órgãos também possam ser
infetadas. Os Filoviridae são caracterizados por taxas de replicação muito
elevadas e, no pico da infeção, uma porção significativa da massa corporal do
doente é constituída por partículas víricas, o que ajuda a explicar a gravidade,
a alta mortalidade e a facilidade de transmissão da doença.
Epidemiologia
A DVE pertence ao grupo das zoonoses. Mais de cem espécies de mamíferos
já foram infetadas, contudo, em outras classes como aves ou répteis, não
foram registados casos de infeção por vírus Ébola, pensando-se que estes
animais possam ser imunes à doença.
Na classe dos mamíferos, podemos encontrar um padrão de infeção nos
morcegos, os quais, quando infetados, permanecem assintomáticos e
infeciosos durante toda a vida, podendo transmitir o vírus a outras espécies
animais e, um outro, em mamíferos de outras espécies, onde pode causar uma
doença sintomática aguda, grave, hemorrágica, com elevada taxa de
mortalidade. Admite-se, que os animais que sobrevivem à doença fiquem
imunizados e protegidos contra a reinfeção. Assim, o principal reservatório
animal do vírus Ébola é o morcego, em particular três espécies frutívoras - a
espécie Myonycteris torquata (“raposa voadora”) responsável por uma
epidemia que decorre atualmente na África Ocidental, e duas espécies mais
raras, a Hepomops franquetti e a Hypsignathus monstrosus. Estas três
espécies vivem nas florestas profundas e húmidas do continente africano e ao
analisar a respetiva carta geográfica, verifica-se que todas as epidemias
conhecidas desde 1976 começaram nessas regiões florestais, onde está o seu
habitat principal. Até à data, estes morcegos foram infetados apenas pelo
Ébola Zaire, desconhecendo-se se outras estirpes do vírus os usam como
hospedeiros. Os contactos do ser humano com os morcegos são pouco
frequentes, uma vez que estes são animais noturnos, silenciosos, difíceis de se
localizar ou capturar, mas os morcegos podem infetar outros animais
selvagens, como por exemplo macacos que deles se alimentam. Estes, uma
vez infetados, podem por vezes transmitir a doença a caçadores ou a pessoas
que os cozinhem e comam. Quando o homem fica infetado, o vírus transmitir-
se-á facilmente pelo contacto direto entre as pessoas, podendo iniciar-se uma
epidemia.
Desde as primeiras epidemias de Ébola em humanos (norte do Zaire e sul do
Sudão) ocorridas em 1976, que todas elas se têm localizado na bacia do
Congo ou em áreas vizinhas. A epidemia de 2014 que emergiu na África
Ocidental, foi, por isso, a primeira a desenvolver-se fora daquela região,
apanhando de surpresa todas as comunidades locais. Ela seria também, a
primeira a estender-se a mais do que um país e a mais extensa, verificando-se
que o número total de casos identificados e de mortes, já ultrapassou os
números totais de todas as anteriores.
Esta epidemia por vírus Ébola que teve início em Dezembro de 2013 na Guiné
Conacri, propagou-se rapidamente à Libéria e à Serra Leoa e estendeu-se
ainda à Nigéria, ao Senegal e ao Mali, sendo ponto de partida para casos
importados para os Estados Unidos, Espanha e outros países europeus e para
a transmissão secundária a profissionais de saúde. (10-17) Até 17 de Junho de
2015, foram notificados 27.514 casos e 11.220 mortes, embora a Organização
Mundial de Saúde (OMS) considere que possa haver um número elevado de
doentes não diagnosticados.
O controlo desta epidemia tem sido difícil e lento nestes países, devido a
carências socioeconómicas, a sistemas de saúde disfuncionais e a crenças
étnicas e culturais, que terão facilitado a propagação do vírus. De assinalar,
que quase 10% das mortes terão ocorrido em profissionais de saúde.
Transmissão
Os vírus da família dos Filoviridae são frágeis, morrendo em poucos minutos
quando estão fora do hospedeiro e sendo muito suscetíveis à radiação, tanto
solar como artificial e a vários tipos de químicos, como o álcool, os
antissépticos ou o simples sabão. Estes vírus são inativados pelo calor
(temperaturas superiores a 60ºC), mas podem sobreviver ao frio, mesmo
quando congelados.
A transmissão faz-se por contato direto ou indireto com o sangue ou os fluidos
corporais de doentes ou de cadáveres. O doente considerado mais infecioso é
o que se encontra em fase hemorrágica da doença, principalmente quando
sangra do trato respiratório e da orofaringe e quando tem acessos de tosse
continuados, podendo nestas circunstâncias transmitir a doença através de
pequenas gotículas de sangue carregadas de partículas víricas.
O primeiro caso de doença que ocorre numa epidemia, corresponde
geralmente a alguém que teve contato direto com um animal infetado, como
aconteceu em 2014 na República Democrática do Congo, quando a mulher de
um caçador, sem conhecimento do perigo que corria, matou e cozinhou um
animal selvagem doente sem qualquer proteção ou cuidado higiénico. A partir
do caso índice, desencadear-se-á a cadeia de casos secundários, em resultado
daquela “forma” de transmissão, que será facilitada e acelerada pela
inexistência de equipamento de proteção individual, de estruturas de saúde
adequadas e ainda por certos rituais na organização de funerais. Por estas
razões, os profissionais de saúde e os familiares diretos são geralmente os
mais afetados no decurso de uma epidemia.
Até à data, não foram documentados casos de infeção contraída por contato
direto com indivíduos que se encontrem no período de incubação da doença,
ou com sobreviventes em período de convalescença. A única exceção é a
possibilidade de transmissão do vírus por contato sexual e que pode acontecer
até aproximadamente dois meses depois da resolução da doença aguda.
Também não existem casos relatados de infeção, que tenha sido contraída
com materiais ou objetos utilizados por doentes com Ébola e que tenham sido
convenientemente desinfetados.
Apresentação clínica e laboratorial
O período de incubação da infeção por vírus Ébola é em média de oito a dez
dias, mas pode estender-se de um a vinte e cinco dias.
O início da sintomatologia é súbito, com sintomas inespecíficos semelhantes
aos de uma gripe, tais como febre elevada (superior a 38.3 °C) que muitas
vezes se acompanha de bradicárdia (dissociação esfigmo-térmica), cefaleias
intensas, mioartralgias, astenia, adinamia, anorexia não seletiva, dor
abdominal, náuseas, vómitos e diarreia. Podem estar presentes tosse seca e
ardor orofaríngeo.
Alguns doentes desenvolvem entre o 5º e o 7º dia um exantema
maculopapular, eritematoso, não pruriginoso, por vezes descamativo, que
envolve a face, o tronco e os membros. A fase hemorrágica, habitualmente
mais tardia (depois do 5º dia), pode manifestar-se por hemorragias
subcutâneas, como petéquias ou equimoses, por hemorragias em locais de
venopunção, por hemorragias das mucosas e na fase terminal da doença, por
hematemeses, melenas, rectorragias ou uretrorragias. Em geral a fase
hemorrágica indica pior prognóstico, fazendo prever falência multiorgânica e
coagulopatia grave, podendo acompanhar-se de outros sintomas menos
frequentes como dor retrosternal, dispneia, confusão mental, convulsões e
edema cerebral.
Nos doentes com boa evolução verifica-se melhoria entre o 6º e o 10º dia após
o início dos sintomas. São considerados fatores de mau prognóstico, a
depleção intravascular grave, as alterações metabólicas e a hipoxemia, que se
traduzem clinicamente por taquipneia, anúria, delírio, coma e choque
irreversível. Quanto às alterações laboratoriais, são frequentes a anemia, a
leucopenia (linfopenia), e a trombocitopenia (100.000 a 150.000 plaquetas). As
transaminases estão frequentemente elevadas devido á necrose hepatocelular
provocada pelo vírus e são frequentes as alterações da coagulação, traduzidas
por tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina prolongados e por
produtos de degradação da fibrina elevados, consistentes com CID.
Diagnóstico
A suspeita diagnóstica assenta numa história clínica e epidemiológica
cuidadosa e num exame objetivo minucioso. O diagnóstico é confirmado por
isolamento do vírus, por deteção do seu ARN ou de anticorpos no sangue do
doente. A deteção do ARN vírico pela reação em cadeia da polimerase (PCR) é
uma técnica de diagnóstico rápido e eficaz no diagnóstico precoce em
indivíduos infetados, podendo os ácidos nucleicos serem detetados no sangue
do doente do 3º ao 16º dia de sintomas. O método mais utilizado para a
deteção de anticorpos contra o vírus é o método de ELISA. Os anticorpos IgM
de fase aguda, podem ser detetados a partir do 2º dia de sintomas e
normalmente desaparecem entre o 30º e o 168º dia. Por outro lado, os
anticorpos IgG detetam-se entre o 6º e o 18ºdias após o inicio dos sintomas e
persistem durante muitos anos. A deteção de anticorpos IgM ou a subida dos
títulos de anticorpos IgG, estabelecem o diagnóstico presuntivo da doença. A
diminuição dos anticorpos IgM ou um aumento do título de anticorpos IgG
quatro vezes acima do valor basal, em amostras sanguíneas seriadas, são
muito sugestivos de infeção recente.
Durante uma epidemia o isolamento do vírus raramente é viável, pelo que os
métodos de diagnósticos mais comuns são a PCR em tempo real e o método
de ELISA para deteção de anticorpos.
As partículas víricas também podem ser vistas e identificadas em culturas de
células por microscopia eletrónica, devido às suas formas originais
filamentosas, mas esta técnica não diferencia os vários Filoviridae.
Diagnóstico diferencial
A sintomatologia inespecífica da fase inicial da DVE pode assemelhar-se à de
outras doenças infeciosas febris que são comuns na África Ocidental, como a
malária, o dengue, a febre amarela, a febre hemorrágica de Lassa ou a febre
tifóide, com as quais faz diagnóstico diferencial. Situações não infeciosas que
se acompanhem de alterações da coagulação ou das plaquetas, também
podem ser confundidas com DVE (na fase hemorrágica), como a síndrome
hemolítico-urémica ou por exemplo, o envenenamento por mordedura de
cobra.
Tratamento
Os cuidados médicos a prestar ao doente com DVE, implicam o seu isolamento
e o uso de equipamento protetor. Não existe terapêutica específica, pelo que
se tornam fundamentais as medidas de suporte, como o oxigénio, os fluidos
endovenosos (por vezes sendo necessário cinco a 10 litros de soros por dia,
para evitar o colapso circulatório), a correção das alterações hidroelectrolíticas
(hipocaliémia, hiponatrémia) com a finalidade de impedir disritmias, e, se em
zonas endémicas de malária, o tratamento da mesma. No caso de doentes
com sintomatologia gastrointestinal grave, deve-se iniciar antibioterapia
empírica.
Nos últimos anos têm sido desenvolvidas algumas terapêuticas que se
encontram ainda em fase experimental ou a dar os primeiros passos na prática
clínica, como por exemplo o ZMapp, um fármaco para administração
endovenosa, que é composto por três anticorpos monoclonais dirigidos contra
a glicoproteína do vírus Ébola.
Ainda só foi administrado em primatas não humanos e a um pequeno número
de doentes e a sua biossegurança e eficácia continuam por provar. O “stock“ é
muito limitado e a capacidade de produção é limitada. Também tem sido usado
o soro de convalescença, que contém os anticorpos presentes no soro de
doentes que recuperaram da infeção. A administração deste soro obedece a
determinadas condições, já que o dador deverá estar assintomático há mais de
28 dias, ter dois testes negativos para o ARN vírico, ser negativo para o vírus
de imunodeficiência humana (VIH), hepatites e sífilis e o recetor deverá estar
em fase inicial da doença (primeiras 48horas).
A dose média utilizada no adulto é de 400 a 500 ml, administrados em duas
transfusões. Também alguns agentes antivíricos têm sido avaliados. Por
exemplo, o Favipiravir é um imunomodulador e antivírico para administração
oral que demonstrou a sua eficácia em ratos de laboratório infetados com o
vírus Ébola, mas ainda sem estudos em humanos.
O Brincidofovir é outro antivírico que se encontra em estudo de fase I na
doença por citomegalovirus, e que poderá vir a ser utilizado na DVE. O TKM-
Ébola para administração endovenosa é um agente que inibe o ARN vírico e
suprime a produção das proteínas víricas tendo demonstrado eficácia em ratos
de laboratório. Num estudo experimental de dose única os doentes
desenvolveram efeitos secundários indesejáveis com doses elevadas, no
entanto, com doses mais baixas o medicamento foi bem tolerado. Estão
disponíveis 30 tratamentos e a FDA autorizou a sua utilização em caso de
emergência.OBCX4430para administração intramuscular é outro
imunomodulador, antivírico e inibidor do ARN polimerase que demonstrou
eficácia em animais de laboratório e estão neste momento a decorrer testes em
primatas. Desconhece – se para já a sua atividade em humanos. Finalmente, o
“Hyper imune horse sera” para administração endovenosa ou intramuscular
que é uma imunoglobulina que pode neutralizar as diferentes estirpes do vírus
e o Sarepta AVI7537 para administração endovenosa que é um inibidor do
ARN vírico, são outros agentes antivíricos ainda em fase experimental, que
demonstraram eficácia em primatas não humanos, mas que ainda não estão
disponíveis.
Prevenção
Para um viajante ou para um residente em zona endémica de Ébola, as
práticas de higiene cuidadosa como o lavar das mãos com água e sabão ou
com desinfetantes à base de álcool e o evitar manejar produtos ou objetos que
tenham estado em contacto com sangue ou fluidos corporais de uma pessoa
infetada (vestuário, agulhas, equipamento médico) são essenciais.
De igual forma, deve evitar-se a realização de funerais ou rituais fúnebres que
impliquem o contacto direto com os cadáveres, bem como quaisquer contactos
com morcegos, primatas não humanos ou a ingestão de carne mal cozinhada
dos mesmos.
O indivíduo regressado de área endémica, deve vigiar a sua saúde durante 21
dias e procurar assistência médica imediata, se iniciar sintomas compatíveis
com a doença. Os doentes deverão ser isolados e os profissionais de saúde
que os contactem deverão usar equipamento de proteção individual e seguir as
medidas de esterilização adequadas ao controlo da transmissão.
Nenhuma vacina está atualmente aprovada pelo Food and Drug Administration
(FDA) para uso no ser humano, contudo já existem duas, que estão em fase
mais avançada de desenvolvimento, a cAd3-EBOZque é uma vacina atenuada,
construída a partir de um adenovírus de chimpanzé que foi geneticamente
alterado e que está a ser testada pela Glaxo Smith Kline e a VSV-EBOV
baseada no vírus da estomatite vesicular, que foi desenvolvida por um
laboratório de microbiologia canadiano e que se encontra em ensaio clínico de
fase I na África Ocidental.
CONCLUSÃO

Conclui-se que a doença por vírus Ébola (DVE) ou febre hemorrágica por
vírus Ébola (FHE) afeta o homem e outros primatas não humanos e foi
identificada pela primeira vez em 1976, no Sudão e na República Democrática
do Congo, tendo causado desde então várias epidemias nas regiões tropicais
da África Subsariana.
Os vírus Ébola são classificados como vírus ARN, de cadeia simples, de
segmento único com sete genes estruturais e um gene não estrutural, estando
envolvidos por uma membrana e tendo uma forma cilíndrica e flexível com um
diâmetro constante de 80 nm e um comprimento variável entre 200 e 10000
nm.
Bibliografia
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