Resumos

Ginecologia e
Obstetrícia

LAGO 2021
 Agradecimentos
Agradecemos a todos que colaboraram com realização do livro de resumos da
Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia (LAGO) da Universidade de Rio
Verde (UniRV) campus Formosa - GO.

Colaboradores
Diretores:
Jhonata Leonardo De Souza
Presidente - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Marcelo Henrique Vaz De Lima
Vice-Presidente - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Fernanda Alves dos Reis
Diretora de comunicação - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Fernando César Ribeiro De Carvalho
Diretor de ensino e extensão - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Gabriele Rodrigues Machado
Secretária - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Jéssica Araújo De Freitas
Diretora de pesquisa - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Thiago Rodrigo Soares
Tesoureiro - Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Ligantes:
Ana Carla Borges Lacerda
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Ayana Georgia Barros de Queiroz Teixeira
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Brenda de Sousa Oliveira
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Chrisna Mariana Luna Gomes
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Ellen Cristiny Ribeiro Silva
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Gabriella Alves de Lima Vieira
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Giovanna Alves de Lima Vieira
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Glória Edeni Dias Pereira Amorim
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Ítalo Corino Alves
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
João Vittor Fonseca Pio
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Letícia Freitas Machado
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Lorena Moitinho Leão Tanajura
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
Mônica Alves Flor
Universidade de Rio Verde (UniRV) Formosa - GO
 Sumário

Anatomia do sistema genital feminino................................................................1

Ciclo menstrual............................................................................................................2
Modificações fisiológicas da gestação..................................................................3
Sinais de Gravidez.......................................................................................................5
Anamnese ginecológica.............................................................................................6
Exame físico ginecológico.........................................................................................7
Anamnese obstétrica..................................................................................................8
Exame físico obstétrico.............................................................................................9
Gestação de alto risco..............................................................................................10
Partograma...................................................................................................................12
Tipos de parto..............................................................................................................13
Planejamento familiar..............................................................................................15
Pré-natal........................................................................................................................17
Semiologia das mamas.............................................................................................19
Câncer de mama.........................................................................................................25
Vaginismo.....................................................................................................................27
Anatomia das mamas...............................................................................................28
Covid-19 na gestação................................................................................................31
Colpocitologia.............................................................................................................38
Placenta prévia...........................................................................................................41
HPV.................................................................................................................................44
Mecanismo de parto.................................................................................................49
Amamentação.............................................................................................................50
Métodos contraceptivos..........................................................................................52
Colposcopia..................................................................................................................54
Climatério.....................................................................................................................56
Puerpério......................................................................................................................59
Endometriose..............................................................................................................62
Gravidez ectópica .....................................................................................................63
Alojamento conjunto...............................................................................................68
Tipos de pelve.............................................................................................................70
Atenção à vítima de violência sexual..................................................................72
Referências...................................................................................................................77
 Anatomia do sistema
genital feminino
Pode ser dividido em: Trato genital superior - OVÁRIOS

Trato genital inferior (vulva e Tamanho e formato semelhante de uma

vagina); amêndoa
Trato genital superior (útero e Produzem os óvulos (células
cérvice, tubas uterinas e ovários). germinativas femininas)
Produzem os hormônios sexuais
Trato genital inferior - VULVA femininos

Se localiza na região externa que

inclui o monte pubiano, grandes
lábios, pequenos lábios, clitóris,
vestíbulo, bulbo vestibular e glândulas
de Bartholin.

Trato genital superior - TUBAS UTERINAS

Trato genital inferior - VAGINA
Tem aproximadamente 10 cm de
comprimento
Conduzem o óvulo até chegar na cavidade
uterina
Local habitual de fertilização do óvulo

É um tubo musculomembranáceo Trato genital superior - ÚTERO

distensível
Sua extensão é do vestíbulo até o útero Órgão oco, com paredes espessas
Tamanho varia de 7 a 9 cm de
Local que o embrião e o feto se
comprimento
desenvolvem
Útero não grávido se localiza na pelve
menor
Corpo se posiciona sobre a bexiga urinária
Colo fica entre a bexiga urinária e o reto

1
 Ciclo Menstrual
Conceito

As mulheres produzem os óvulos

em ciclos mensais
Duração média de 28 dias
(variação normal de 25-35 dias)
Esse ciclo é conhecido como ciclo
menstrual, pois apresenta um
período de 3 a 7 dias
sangramento uterino (conhecido Fase lútea
como menstruação) Transformação do folículo rompido em
corpo lúteo
Corpo lúteo secreta hormônios que
continuam a preparação para a gestação
Sem gestação, o corpo lúteo para de
funcionar após 2 semanas, sendo
reiniciado o ciclo ovariano

Pode ser dividido em:

Ciclo ovariano
Mudanças que ocorrem nos
folículos ovarianos
Ciclo uterino
Mudanças que ocorrem no
endométrio (revestimento
localizado no útero)
Ciclo uterino
Ciclo ovariano
Dividido em 3 fases:
Dividido em 3 fases: Menstruação
Fase folicular
Fase proliferativa
Primeira parte do ciclo
Endométrio produz nova camada de
Período de crescimento folicular no
células em antecipação a gestação
ovário
Duração variável de 10 a 21 dias
Fase secretora
Ovulação Após a ovulação, o corpo lúteo libera
Ocorre quando os folículos hormônios que transformam o endométrio
amadurecem espessado em uma camada secretora
Os ovários liberam o(s) ovócito(s) Sem gestação, as camadas superficiais
durante esse período secretoras são perdidas durante a
menstruação
2
Modificações fisiológicas
da gestação
Sistema esquelético

Relaxamento das articulações

(devido a relaxina - hormônio
produzido pela placenta)
Marcha anserina
Hiperlordose
Hipercifose
Sistema respiratório
Centro de gravidade desviado
para frente Hiperemia e edema da mucosa
nasal
Alterações anatômicas na caixa
torácica
Diminuição da amplitude de
movimento do diafragma
Diminuição da capacidade
pulmonar total

Sistema circulatório

Aumento do débito cardíaco

Aumento da volemia
Sistema digestório
Diminuição da resistência
vascular periférica
Diminuição da pressão arterial 1º trimestre: náuseas e vômitos
Início da gestação: ocorre (50 a 90%)
vasodilatação periférica Gengivas edemaciadas, com
Aumento das hemácias eritema e podendo ocorrer
Aumento dos fatores de sangramento
coagulação 1º e 2º trimestre: diminuição da
Diminuição dos níveis secreção gástrica
plaquetários TGI: fica atônico (podendo causar
20 semanas de gestação: útero constipação intestinal)
impede o retorno venoso pela Sistema endócrino
compressão da veia cava quando
está em decúbito dorsal
Diminuição dos hormônios TSH
(1º trimestre), PTH, LH e FSH 3
Aumento da Prolactina, T3 e T4 Estrias no abdome e também nas
livre, cortisol, relaxina, mamas
aldosterona, progesterona,
estrógeno, ACTH e ocitocina
(parto)
Ganho de peso
Sistema urinário

Aumento do fluxo plasmático

renal
Aumento da Taxa de Filtração
Glomerular (TFG)
Compressão da bexiga pelo útero
Rins deslocam-se para cima
Sistema tegumentar

Tubérculos de Montgomery

Linha nigra

Cloasma

Rede venosa de Haller

4
 Sinais de Gravidez
Sinal de Osiander: Identificação de
Podem ser divididos em:
pulso na artéria vaginal

Sinais de presunção
Sinais de probabilidade
Sinais de certeza
Sinais de presunção

Atraso menstrual
Manifestações clínicas
Náuseas
Tonturas
Vômitos
Sonolência
Mudança de apetite
Aumento da frequência urinária Sinais de certeza
Modificações anatômicas
Aumento do volume das mamas
Presença dos batimentos
Hipersensibilidade nos mamilos
cardíacos fetais (BCF)
Tubérculos de Montgomery
Percepção dos movimentos fetais
Saída de colostro pelo mamilo
(de 18 a 20 semanas)
Coloração violácea vulvar
Ultrassonografia por via
Cianose vaginal e cervical
transvaginal: pode ser observado
Aumento do volume abdominal
o saco gestacional apenas 4 a 5
Sinais de probabilidade semanas gestacionais

Sinal de Hegar: amolecimento do

istmo uterino
Sinal de Pisckacek: Crescimento
assimétrico do útero no local da
implantação
Sinal de Nobile Budin:
Preenchimento do fundo
posterior pelo útero aumentado
de volume
Sinal de Kluge: Coloração
violácea da vagina
Sinal de Goodel: Amolecimento
do colo uterino
Sinal de Jacquemier ou
Chadwich: Coloração violácea da
vulva
Sinal de Hartmann: Sangramento
decorrente da implantação
endometrial 5
Anamnese ginecológica
Introdução Antecedentes gineco-obstétricos

A anamnese é um momento Menarca, telarca e pubarca

decisivo na consulta Início das relações sexuais
ginecológica, porque é quando DUM
começa o relacionamento Regularidade dos ciclos (duração
médico-paciente. É importante e quantidade do fluxo menstrual)
ter essa relação com a paciente Dor mamária
porque vai ser abordado sobre a Atrasos e alterações no padrão
sua intimidade. menstrual
Anticoncepção
identificação História obstétrica (número de
gestações, parto natural ou
Nome cesárea, abortos)
Idade Fluxos genitais (tipo de
Estado civil corrimento, com ou sem odor,
Grau de instituição coloração, prurido)
Naturalidade e procedência Vida sexual (atividade, libido,
Profissão dispareunia, vaginismo, DSTs)
Sintomas climatéricos (fogachos,
Queixa principal perda de libido)
Doenças (diabetes, hipertensão,
Anotar o motivo que levou a doenças cardiovasculares)
paciente a ir para a consulta (ex.: Queixas mamárias (dor, nódulos
dor pélvica, menstruação palpáveis)
irregular e entre outros) Queixas urinárias
Tratamentos ginecológicos
História da doença atual prévios (cirurgia)

Registro detalhado e cronológico

da queixa da paciente
Anotar:
Início
Características do sintoma
Fatores de melhora ou de piora
Evolução
Situação atual

Antecedentes familiares

História de câncer (mama, útero,

ovário e endométrio)
Diabetes
Hipertensão
Tromboembolismo
Osteoporose
6
Exame físico ginecológico
É importante sempre realizar o Lesões cutâneas
exame físico completo. No exame Palpação
ginecológico, é divido em três Inicio em região distante da zona
etapas sequenciais: exame das de dor
mamas, do abdome e da genitália Palpação superficial e profunda -
Exame das mamas avaliando: hiperestesia,
contratura, espessura da parede,
ruídos hidroaéreos, forma,
volume, mobilidade
Percussão
Investigar zonas de macicez e de
timpanismo
Ausculta
Inspeção estática Investigar a presença de ruídos
hidroaéreos e de sopros

Exame da genitália

Parte principal do exame

ginecológico
Inspeção estática Posição ginecológica
Inspeção: vulva, períneo e ânus
Exame especular: coletar
material para exame citológico
Toque vaginal: unidigital,
bidigital e combinado
Toque retal (é um exame
Palpação da axila opcional na avaliação dos órgãos
genitais internos)

Palpação da mama
Exame do abdome

Inspeção
Avalia:
Forma
Abaulamento
Umbigo
Pelos
Marcas e manchas
Circulação colateral
Movimentos e pulsações 7
 Anamnese obstétrica
Identificação Sexualidade

Idade Início da atividade sexual

Cor Prática sexual na gestação atual
Naturalidade ou em gestações anteriores
Procedência Desejo sexual
Dispareunia
Dados sócio-econômicos Número de parceiros

Profissão/ ocupação Antecedentes obstétricos

Situação conjugal
Condições de moradia Gesta
Condições de saneamento Primigesta (primeira gestação)
Multigesta (várias gestações)
Antecedentes familiares
Para
Nulípara (nunca deu à luz)
Dando atenção para: Multípara (já deu à luz)
Hipertensão Número de abortamento
Tuberculose (espontâneo ou provocado)
Doenças congênitas
Hanseníase Antecedentes obstétricos
Diabetes
Câncer (principalmente de mama Número de filhos vivos
e de colo de útero) Intervalo entre as gestações
Intervalo entre a última gestação
Antecedentes pessoais
e a atual
Histórico de aleitamentos
Deve-se investigar: anteriores
Se fez alguma cirurgia (tipo e Idade da primeira gestação
data) Complicações nos puerpérios
Hipertensão arterial
Anemia Gestação atual
Diabetes
Alergias Hábitos: tabagismo, uso álcool ou
Cardiopatias de outras drogas
Doenças renais crônicas Data da Última Menstruação
(DUM)
Antecedentes ginecológicos Data Provável do Parto (DPP)
Gestação foi ou não desejada
DST (se realizou algum Sinais e sintomas
tratamento) Medicamentos usados na
Última colpocitologia oncótica gestação
Se fazia uso de métodos
anticoncepcionais
Cirurgias ginecológicas
Ciclos menstruais 8
 Exame físico obstétrico
Inspeção

CABEÇA: Formação de lanugem,

cloasma
PESCOÇO: aumento da
circunferência do pescoço
Terceiro tempo: palpação da
(hipertrofia da tireoide)
parte inferior do abdome -
GLÂNDULA MAMÁRIA: aumento
apresentação fetal
do volume mamário, 16ª semana
- secreção de colostro, sinal de
Hunter, rede venosa de Haller e
tubérculos de Montgomery
ABDOME: globoso, linha nigra e
estrias
MEMBROS INFERIORES: comum Quarto tempo: identificar a
o aparecimento de edema no insinuação do polo cefálico
final da gestação Ausculta
APARELHO GENITAL EXTERNO:
pigmentação da pele Batimentos Cardiofetais (BCF):
Palpação Costumam ser percebidos na 20ª
semana com o uso do Pinard
Sonar Doppler - usado de 10 a 12
Altura uterina
semanas de gestação
Consistência uterina
Batimentos fetais: frequência que
Regularidade da superfície
oscila entre 110 a 160 bpm, com
uterina
média de 140 bpm
Conteúdo uterino
Palpação realizada através das Toque vaginal
manobras de Leopold-Zweifel
Manobras de Leopold Pode ser unidigital, bidigital (o
mais comum) ou manual
(realizado na mesa operatória)
Paciente - posição ginecológica
Avaliar volume uterino (quando
não é possível fazer palpação
abdominal)
Primeiro tempo: palpação do Utilizado para avaliar decurso do
fundo do útero - situação fetal trabalho de parto

Segundo tempo: palpação da

parede lateral do abdome -
orientação fetal
9
 Gestação de alto risco
Definição
Gestação de Alto Risco é “aquela
na qual a vida ou a saúde da mãe
e/ou do feto e/ou do recém-
nascido têm maiores chances de
serem atingidas que as da média
da população considerada”.
Fatores de risco
Características individuais e Cardiopatias;
condições sociodemográficas
Idade maior que 35 anos;
Idade menor que 15 anos ou
menarca há menos de 2 anos;
Altura menor que 1,45m;
Peso pré-gestacional menor que
45kg e maior que 75kg (IMC30); -
Anormalidades estruturais nos
órgãos reprodutivos;
Situação conjugal insegura;
Conflitos familiares;
Baixa escolaridade;
Condições ambientais
desfavoráveis;
Dependência de drogas lícitas ou
ilícitas;
Hábitos de vida – fumo e álcool;
Exposição a riscos ocupacionais:
esforço físico, carga horária,
rotatividade de horário, exposição
a agentes físicos, químicos e
biológicos nocivos, estresse.
História reprodutiva anterior
Abortamento habitual;
Morte perinatal explicada e
inexplicada;
História de recém-nascido com
crescimento restrito ou
malformado;
Parto pré-termo anterior;
Esterilidade/infertilidade;
Nuliparidade e grande
multiparidade;
Intervalo interpartal menor que
dois anos ou maior que cinco
anos;
Síndrome hemorrágica ou
hipertensiva;
Diabetes gestacional;
Cirurgia uterina anterior
(incluindo duas ou mais cesáreas
anteriores).
Condições clínicas preexistentes
Hipertensão arterial;
Pneumopatias;
Nefropatias;
Endocrinopatias (principalmente
diabetes e tireoidopatias);
Hemopatias;
Epilepsia;
Doenças infecciosas (considerar a
situação epidemiológica local);
Doenças autoimunes;
Ginecopatias;
Neoplasias.
Doença obstétrica na gravidez
atual
Desvio quanto ao crescimento
uterino, número de fetos e
volume de líquido amniótico;
Trabalho de parto prematuro e
gravidez prolongada;
Ganho ponderal inadequado;
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
Diabetes gestacional;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestação;
Insuficiência istmo-cervical;
Aloimunização;
Óbito fetal.
Intercorrências clínicas
Doenças infectocontagiosas
vividas durante a presente
gestação (ITU, doenças do trato
respiratório,
toxoplasmose etc.);
rubéola,
10
 Doenças clínicas diagnosticadas
pela primeira vez nessa gestação
(cardiopatias, endocrinopatias).
Qual o intuito da assistência pré-natal
de alto risco?

O intuito da assistência pré-natal

de alto risco é interferir no curso
de uma gestação que possui
maior chance de ter um
resultado desfavorável, de
maneira a diminuir o risco ao
qual estão expostos a gestante e
o feto, ou reduzir suas possíveis
consequências adversas.
A equipe de saúde que irá
realizar o seguimento das
gestações de alto risco deve levar
em consideração continuamente:
Avaliação clínica
História clínica detalhada +
avaliação de parâmetros clínicos
e laboratoriais = adequado
estabelecimento das condições
clinicas e a correta valorização de
agravos
Avaliação obstétrica
Ganho ponderal, pressão arterial
e crescimento uterino
Repercussões mútuas entre as
condições clínicas da gestante e a
gravidez
É de suma importância o
conhecimento das repercussões
da gravidez sobre as condições
clínicas da gestante
Parto
A decisão deve ser tomada de
acordo com cada caso e é
fundamental o esclarecimento da
gestante e sua família
Aspectos emocionais e
psicossociais
Há necessidade de equipe
multidisciplinar

11
 Partograma
Definição

O partograma na avaliação e
documentação da evolução do
trabalho de parto é um
instrumento de importância
fundamental no diagnóstico dos
desvios da normalidade.
Para compreender a evolução do
trabalho de parto, é necessário o
conhecimento prévio da
fisiologia da dilatação cervical.
Quando bem utilizado, o
partograma permite diminuição
de intervenções desnecessárias e
contribui para melhores
desfechos obstétricos

Indicações

Acompanhar a evolução do TP
Documentar o TP
Diagnosticar alterações no TP
Indicar a tomada de condutas
apropriadas
Evitar intervenções
desnecessárias
A aplicação do partograma é
considerada parte das “boas
práticas” na assistência ao parto.
Nas cinco regiões brasileiras, o
uso do partograma ocorreu em
menos de 45% das parturientes.

Diagnóstico

Contrações uterinas regulares

que causam esvaecimento e
dilatação cervical, a partir de no
mínimo 5 cm de dilatação.
O partograma deve considerar a
fase ativa do trabalho de parto.

12
 Tipos de parto
Vantagens para a mulher:
Introdução
Favorece uma recuperação mais
rápida e sem dores após o parto.
Conhecer melhor as
Permite a interação plena com o
características do parto normal e
bebê, desde o primeiro minuto
da cesariana ajuda a entender
do seu nascimento, favorecendo
quando cada um é mais indicado
a criação do vínculo.
e os benefícios e riscos
Reduz a probabilidade de repasse
envolvidos. Qualquer que seja a
de drogas para o bebê, pois,
modalidade de parto, é direito da
geralmente, a mulher não recebe
mulher que ele seja conduzido de
medicamentos no parto normal.
forma humanizada.
Vantagens para o bebê:
Todos os conceitos sobre
Ao passar pelo canal vaginal:
humanização do parto têm em
O tórax é comprimido,
comum o respeito à mulher como
favorecendo a expulsão do
protagonista do processo e o foco
líquido amniótico dos pulmões;
na saúde do bebê.
Acelera a maturidade pulmonar e
Algumas das condições para que
previne problemas respiratórios;
o parto e o nascimento sejam
Melhora o sistema neurológico;
considerados humanizados são:
Fortalece o sistema imunológico;
O ambiente deve permitir que a
O bebê nasce mais ativo e tem
mulher participe das decisões
mais chances de se alimentar
que dizem respeito a si e a seu
exclusivamente do leite materno
bebê;
sob livre demanda.
Todo o processo deve ser
colaborativo, envolvendo Cesariana
médicos obstetras, obstetrizes,
enfermeiras, doulas e outros Definição:
profissionais; É uma intervenção cirúrgica
A presença de acompanhante de realizada para retirar o feto
escolha da mulher, prevista em quando há algum fator que
lei, deve ser garantida; coloque em risco a saúde da
Os cuidados prestados pelos mulher, do bebê ou de ambos.
profissionais de saúde devem Quando optar pela cesariana?
estar baseados em evidências A cesariana deve ser realizada
científicas e serem compatíveis quando há risco de morte para a
com a cultura local. mãe, para o bebê ou para ambos,
como por exemplo, nos seguintes
Parto normal casos:
A localização da placenta impede
Definição: a saída do bebê (placenta prévia
Tem início de forma espontânea ou placenta acreta);
e o nascimento ocorre por via Mal formação genital;
vaginal. É um processo que Desproporção cefalopélvica com
respeita o momento certo de feto vivo;
nascimento da criança e acontece
da forma mais natural possível.
Prolapso de cordão umbilical;
13
Tumorações prévias (p. ex., O objetivo principal dos
miomas prévios, câncer cervical profissionais que atendem
invasivo); partos, e seguramente também
Descolamento prematuro da das mulheres que recebem seus
placenta com feto vivo; serviços, é o de se obter ao fim da
Apresentação pélvica (bebê está gestação, um recém-nascido
sentado) ou córmica (bebê está saudável, com plena
atravessado); potencialidade para o
Sofrimento fetal; desenvolvimento biológico e
Herpes genital ativo; psico-social futuro; e também
HIV com carga viral acima de uma mulher/mãe com saúde e
1.000 cópias. não traumatizada pelo processo
Vantagens e desvantagens para a de nascimento que escolheu e
mulher: que acabou de experimentar.
Em uma situação de risco, a
cesariana pode salvar a vida da
mulher.
No entanto, ela traz
consequências, que precisam
ser levadas em conta, como
por exemplo:
Dor mais intensa no pós-parto,
maior risco de infecção, maior
dificuldade e tempo de
recuperação;
Maior risco de hemorragia e
necessidade de transfusão de
sangue;
Maior chance de sequelas –
cicatrizes, aderências, lesões de
outros órgãos;
Maior chance de placenta prévia
em gestações posteriores;
Maior tempo de separação entre
mãe e bebê logo após o
nascimento;
Maior tempo de internação
hospitalar.
Vantagens e desvantagens para o
bebê:
Em uma situação de risco, a
cesariana pode salvar a vida do
bebê.
Mas, ao não passar pelo trabalho
de parto e pelo canal vaginal, ele
não tem acesso aos benefícios do
parto normal.

Lembre-se
14
 Planejamento familiar
O que é planejamento familiar?
Conforme a lei federal 9.263/96, o
planejamento familiar é direito
de todo o cidadão e se caracteriza
pelo conjunto de ações de
regulação da fecundidade que
garanta direitos iguais de
constituição, limitação ou
aumento da prole pela mulher,
pelo homem ou pelo casal.
Devem ser oferecidos todos os
métodos e técnicas de concepção
e contracepção cientificamente
aceitos e que não coloquem em
risco a vida e a saúde das
pessoas, garantindo a liberdade
de opção.
A anticoncepção envolve:
ATIVIDADES EDUCATIVAS:
Oferecer os conhecimentos
necessários para a escolha e
posterior utilização do método
anticoncepcional mais adequado,
assim como propiciar
questionamento e reflexão sobre
os temas relacionados com a
prática da anticoncepção,
inclusive à sexualidade.
ACONSELHAMENTO:
Processo de escuta ativa
individualizado e centrado no
indivíduo.
ATIVIDADES CLÍNICAS:
Devem ser realizadas levando-se
em conta que todo e qualquer
contato que a mulher venha a ter
com os serviços de saúde deve
ser utilizado em benefício da
promoção, proteção
recuperação da sua saúde.
Ações preventivas e educativas
As áreas englobadas por ações
preventivas e educativas, com
garantia de acesso às
informações, meios, métodos e
técnicas disponíveis incluem:
O auxílio à concepção e
contracepção;
O atendimento pré-natal;
A assistência ao parto;
Puerpério e ao neonato;
O controle das doenças
sexualmente transmissíveis e;
Controle e prevenção do câncer
de colo do útero, de mama e de
pênis.
Como escolher o método contraceptivo?
Na escolha do método
anticoncepcional, deve-se
considerar:
A ESCOLHA DA MULHER, DO
HOMEM OU DO CASAL;
CARACTERÍSTICAS DOS
MÉTODOS:
Eficácia: É a capacidade do
método evitar gestações em
o determinado período,
geralmente no decorrer de 1 (um)
ano.
Efeitos secundários:
Determinados métodos causam
mais efeitos adversos que outros,
no qual o/a usuário/a deve ser
orientado corretamente a
respeito das diferenças de cada
um. Além disso, o profissional de
saúde deve estar capacitado para
prevenir e tratar tais efeitos,
assim como avaliar o risco que o
uso de determinados métodos
possa acarretar à saúde.
e Aceitabilidade: Aceitação,
confiabilidade, motivação para o
uso e uma correta orientação do
profissional de saúde são
importantes fatores para o 15
sucesso do método. Muitas vezes, FATORES INDIVIDUAIS E
a inadaptação psicológica e SITUACIONAIS RELACIONADOS
cultural de determinado método AOS USUÁRIOS DO MÉTODO:
pode ser a maior causa de Condições econômicas
desaprovação ou mudança para Estado de saúde
outro método. Características da personalidade
Disponibilidade: O acesso de da mulher e/ou do homem
forma gratuita dos métodos são Fase da vida
condições fundamentais para sua Padrão de comportamento
escolha. Isso é importante sexual
considerando que grande parte Aspirações reprodutivas
da população não tem condição Fatores outros, como medo,
de pagar pelo método. Quando a dúvidas e vergonha
oferta do método não está
Inclui esterilização cirúrgica:
disponível, é importante
considerar o seu custo, avaliando
A lei de planejamento familiar
a possibilidade do/a usuário/a
também estabelece as regras de
arcar com ele.
esterilização cirúrgica, o qual é
Facilidade de uso: Deve ser feito
um método irreversível:
um adequado suporte do
“Somente podem submeter-se a
profissional de saúde, acerca da
ela homens e mulheres com
utilização do método de escolha,
capacidade civil plena e maiores
para uma melhor efetividade de
de vinte e cinco anos de idade ou,
uso.
pelo menos, com dois filhos
Reversibilidade: O ideal é que os
vivos, desde que observado o
métodos sejam completa e
prazo mínimo de sessenta dias
imediatamente reversíveis, e que
entre a manifestação da vontade
uma vez interrompido seu uso,
e o ato cirúrgico, período no qual
haja recuperação total da
será propiciado à pessoa
fertilidade de acordo com a faixa
interessada acesso a serviço de
etária.
regulação da fecundidade,
Proteção às infecções
incluindo aconselhamento por
sexualmente transmissíveis: É
equipe multidisciplinar, visando
importante a estimulação da
desencorajar a esterilização
dupla proteção, ou seja,
precoce;”
prevenção simultânea das
As únicas formas aprovadas para
doenças sexualmente
esterilização são a laqueadura
transmissíveis, inclusive a
tubária e a vasectomia, não
infecção pelo HIV/ AIDS, e da
sendo permitida sua realização
gravidez indesejada. É de
pela retirada do útero ou dos
fundamental importância que os
ovários.
profissionais de saúde
conversem com o indivíduo ou
casal sobre DST e AIDS,
promovendo uma percepção
quanto a necessidade de sua
proteção, contribuindo a adesão
ao uso do preservativo.
16
 Pré-natal
A assistência pré-natal engloba
aplicação individualizada de
condutas clínico-obstétricas
protocolares ao longo de todo o
período gestacional.
Primeira Consulta:
A consulta inicial deve ser no 1o
trimestre; e, em virtude da grande
quantidade de informações, pode
ser necessária outra consulta
inicial.
Na primeira consulta pré-natal, é
necessário considerar:
Data da última menstruação
(DUM), para o cálculo da idade da
gravidez e da provável época do
parto Ultrassonografia de 1o
trimestre (11-13+6 semanas –
época ideal: 12 semanas). A
ultrassonografia de 1º trimestre
pode ser transvaginal ou
transabdominal
No 1º trimestre, estima-se a idade
da gravidez pela medida do
comprimento cabeça-nádega
(CCN) do embrião, com precisão
de ± 5 a 7 dias. Após 14 semanas, a
idade da gestação é calculada pela
medida do diâmetro biparietal
(DBP) ou do comprimento do
fêmur (CF), com precisão de ± 10 a
14 dias
Teste de sexagem fetal, realizado a
partir de 9 semanas da gravidez, é
o teste-padrão no sangue materno
por meio da técnica de biologia
molecular (PCR). O exame baseia-
se na identificação de partes do
cromossomo Y do feto
Peso e pressão arterial (PA)
Ausculta fetal com o sonar
Doppler é positiva entre 10 e 12
semanas; com o estetoscópio de
Pinard, somente com 20 semanas
Exames Complementares:
Urina (exame simples de urina
[EAS] e cultura para rastrear
bacteriúria assintomática);
Grupo sanguíneo e fator Rh (para
identificar a mulher Rh
negativa);
Hemograma completo (para
rastrear anemia).
Reações sorológicas: sífilis
(VDRL), toxoplasmose, HIV,
hepatite B (HBsAg);
Rastreamento de clamídia e
gonococo.
Consultas Subsequentes:
As consultas subsequentes serão
mensais até 32 semanas; quinzenais,
de 32 a 36 semanas; e semanais, de
36 semanas até o parto;
A cada consulta, serão avaliados:
peso, PA, batimentos cardiofetais
(BCF) e fundo do útero;
20 a 24 semanas: ultrassonografia
abdominal morfológica, para avaliar
as estruturas fetais, localizar a
placenta e o cordão umbilical;
avaliar o Doppler das artérias
uterinas e medir a circunferência
abdominal (CA) para rastrear o
crescimento intrauterino restrito
(CIR) placentário precoce.
Aconselha-se, nessa oportunidade,
medir o colo uterino por
ultrassonografia transvaginal,
visando à predição do parto pré-
termo;
24 a 28 semanas: teste oral de
tolerância à glicose de 75 g para o
diagnóstico de diabetes melitos
gestacional (DMG);
26 a 32 semanas: a grávida deve ser
conscientizada do significado do
movimento fetal;
17
28 semanas: deve-se repetir a
dosagem da hemoglobina e deve-
se repetir o VDRL;
32 a 36 semanas: deve-se medir a
CA;
35 a 37 semanas: cultura
vaginorretal para estreptococo
do grupo B
36 semanas: deve-se determinar
a posição fetal; para fetos em
apresentação pélvica
(confirmada pela
ultrassonografia), é preciso
oferecer a versão externa;
41 semanas: deve-se propor o
descolamento das membranas e a
indução do parto.

Higiene no pré-natal:

Asseio corporal: A gestação não

contraindica o banho diário e
outras medidas de higiene
pessoal;
Vestuário: As roupas devem ser
folgadas, confortáveis e
compatíveis com o clima; quando
há grande desenvolvimento
mamário, o uso de sutiã é
obrigatório;
Trabalho: A atividade doméstica
ou profissional, desde que não
exagerada, é permitida. No
último mês, recomenda-se a
interrupção das atividades fora
de casa;
Atividade sexual: Nos casos de
gravidez normal, fica a critério
do casal; na ameaça de
abortamento e de parto pré-
termo, deve ser evitada.

Vacinação:

18
 Semiologia das mamas
Sobre: certas patologias são mais
frequentes em jovens, enquanto
outras são apanágios de pessoas
A Semiologia Mamária compreende
mais idosas. Desta forma o sexo e a
um conjunto de procedimentos
idade são fatores de risco para o
que visam um diagnóstico do que é
câncer de mama. A etnia, local de
normal e do que é patológico, a
nascimento e nacionalidade devem
partir de interpretações de
ser anotados. Formas de se entrar
sintomas e sinais obtidos através
em contato com a paciente, tais
da anamnese e do exame físico.
como endereço, telefone e e-mail,
Apesar de a mama ser órgão de
devem ser anotadas e atualizadas
superfície, sua palpação nem
periodicamente.
sempre é fácil, exigindo do
Queixa Principal (QP): deve-se
examinador conhecimento e
caracterizar a queixa da paciente
experiência. As características do
deforma clara. Vale lembrar que
tecido glandular e do tecido
entre as queixas mais frequentes
gorduroso sofrem modificações
em mastologia estão dor, nódulos,
com a faixa etária e com o estado
fluxo papilar, alterações de
fisiológico da mulher. Diversas
desenvolvimento, presença de
situações podem alterar a relação
lesões não palpáveis, alterações na
entre estes elementos, tais como a
pele, no complexo aréolo-papilar e
gestação e o uso de medicamentos,
na cadeia linfática.
tornando mais difícil o exame
História Pregressa Da Moléstia
adequado e dificultando a
Atual: A QP deve ser muito bem
percepção de pequenos nódulos.
explorada, com determinação do
Dividimos, didaticamente, a
tempo de duração, sintomas
semiologia mamária em Exame
associados, se o motivo da queixa
Clínico e Exames Complementares.
foi percebido pela própria paciente
O Exame Clínico engloba a
ou se foi referida por outro médico.
Anamnese e o Exame Físico.
Procura-se ainda nesta fase da
consulta, investigar hábitos e estilo
Anamnese: de vida, como hábito de
vestimenta, de atividade física;
verifica-se também a repercussão
Identificação: deve-se identificar
da queixa mamária sobre o perfil
a paciente pelo nome completo,
psíquico da paciente, como o
evitando-se usar abreviações. O
relacionamento socioafetivo, o
sexo deve ser anotado, pois
medo de câncer, de mutilação e de
homens apresentam também
sofrimento, pois são fatores
alterações benignas e malignas. A
importantes para a avaliação do
data da consulta deve ser
quanto a queixa mamária possa
fielmente anotada. Do mesmo
estar influenciando o
modo, a data do nascimento e a
comportamento da paciente. As
idade da paciente devem ser
queixas mais frequentes devem ser
criteriosamente anotadas, pois
bem investigadas.
19
Algumas queixas merecem
atenção, como:
Nódulos mamários: investigar
criteriosamente a queixa,
definindo se é nódulo único ou se
são múltiplos, se afeta mama
direita ou esquerda, qual o
quadrante afetado, se apresentou
ou não evolução (crescimento),
forma de crescimento (lento ou
rápido), se sofre ou não influência
do ciclo menstrual. O tamanho
deve ser muito bem definido, com
mensuração de pelo menos dois
diâmetros, bem como sua
mobilidade ou se é fixo, podendo
estar aderido a planos profundos
ou à pele. Os contornos mamários
devem ser conferidos, referindo
se há ou não abaulamento,
retração ou edema cutâneo,
anotando-se com cuidado o local
mamário acometido no
prontuário.
Fluxo papilar: quando fora do
período lactacional, deve ser vem
esmiuçado, pois pode ser
manifestação clínica de patologia
mamária e extra mamária (tumor
de hipófise). Assim questiona-se
se o fluxo é espontâneo ou se só é
obtido após a expressão. É muito
importante a caracterização do
lado afetado (direito ou esquerdo),
ou se bilateral. Da mesma forma
devemos verificar com critério o
número de ductos secretores
(uniductal ou multiductal) de cada
mama. O volume da secreção deve
ser verificado, bem como suas
características quanto a coloração
(láctea, hialina, serosa, sero-
hemática, sanguinolenta,
purulenta, ocre, esverdeada), e
também quanto a sua consistência
(espessa, fluída, caseosa, oleosa).
Alteração do desenvolvimento
mamário: deve-se questionar a
idade da telarca (início do
desenvolvimento mamário) e
forma de desenvolvimento.
Verifica-se ainda o número de
mamas, anotando qualquer
referência a mama
supranumerária e local da
mesma. Alterações de
desenvolvimento do tecido
mamário (hipotrofia) também são
causas frequentes de consultas.
Deve-se interrogar sobre a forma
das mamas e sua simetria,
lembrando que cerca de 75% das
vezes as mamas esquerdas são
levemente maiores que as mamas
direitas, fato muitas vezes sem
representação clínica alguma,
mas que quando acentuada pode
ser queixa importante. Deve-se
ainda, frente à queixa de
assimetria mamária, investigar
deformidades do tórax
(articulação costo-esternal) e
também da coluna (escolioses).
A avaliação da pele da mama
também deve ser feita,
interrogando sobre modificações
recentes, pois muitas vezes pode
representar a manifestação
clínica mais visível de patologia
mamária. Desta forma, sinais
como manchas, hiperemia,
aumento da temperatura, edema
cutâneo, aumento da pilosidade e
sua distribuição devem ser
verificados. Interrogamos ainda
sobre o aparecimento de nódulos
cutâneos, presença de orifícios
fistulosos e características da
secreção, presença de feridas e
úlceras mamária. Deve-se ainda
averiguar a vascularização e seu
padrão de distribuição.
Quanto ao complexo aréolo-
papilar, deve-se questionar sobre
o número, forma, forma da papila
(bipartido, umbelicado),
dimensões tanto da aréola e da
20
papila, simetria com a mama contra-
lateral, coloração, presença de lesões
como infecções descamação,
ulceração, nodulação, crostas.
Investigar se há queixa de dor,
prurido, queimação ou ardor.
É necessário, também, investigar e
questionar possibilidade de trauma
mamário, e se presente, a data do
mesmo, o tipo de trauma (contuso,
perfurante ou cortante), o local do
trauma, repercussões imediatas e
tardias, bem como tratamentos
feitos e resultados.
Antecedentes Pessoais Mamários: é
fundamental o questionamento de
exames anteriores, anotando se
possível, a data, os diagnósticos e
tipos de tratamentos realizados.
Anotar exames complementares
como mamografias, ultrassom, bem
como intervenções cirúrgicas
mamárias comas respectivas datas e
diagnósticos e resultados obtidos.
Anotar local e tipo de cicatrizes nas
mamas. É preciso verificar, também,
se a paciente tem o hábito de fazer o
autoexame e forma de se fazer o
autoexame. Deve-se ainda investigar,
com a maior acurácia possível, o
histórico menstrual, como data da
menarca, a data da menopausa, o
padrão dos ciclos menstruais, o uso
de hormônios e indicações, se
possível caracterizando datas e doses
e resultados. Por fim, deve-se
interrogar sobre número de partos e
tipo dos mesmos, a data do primeiro
parto, a ocorrência de abortos, a
idade em que ocorreu, idade
gestacional na interrupção da
gravidez. Averiguar sobre a lactação,
esmiuçando o número de vezes que
lactou, as datas e duração das
lactações. Investigar possíveis
complicações e intercorrências, tais
como fissuras, estases, inflamações,
infecções, abscessos e fístulas.
Antecedentes Familiares Mamários:
procura-se sempre identificar
patologias mamárias em parentes,
levando em consideração o grau de
parentesco com a paciente em
questão. Ter em mente que o
diagnóstico de câncer da mama em
parentes de primeiro grau confere
maior risco. A caracterização da
patologia que afetou o parente, se
benigno ou maligno e a idade em que
ocorreu o evento (pré ou pós
menstrual) é fundamental,
ressaltando que quanto mais jovem a
paciente, maior o risco relativo para
os parentes. Deve-se caracterizar o
tipo de tratamento instituído e
resultados obtidos. Deve-se ainda
investigar históricos de tumores
benignos e malignos de outras
origens.
Exame Físico:
Deve ser realizado em ambiente
adequado, confortável para a paciente
e para o examinador e a boa
iluminação é fundamental. Para a
realização do exame físico, a paciente
deve estar vestida apenas com avental
de fácil remoção, despindo-se de sutiã,
camisa ou blusa. O exame físico
mamário é dividido em três etapas
distintas, quais sejam: inspeção
(estática e dinâmica), palpação
(cadeias linfáticas, mamas e outras
estruturas) e terminamos com a
expressão mamária.
Inspeção Estática: para esta etapa do
exame físico, a paciente deverá estar
em posição ortostática ou sentada,
com os braços soltos ao longo do
corpo. Lembrar que nas pacientes com
mamas muito volumosas, e/ou muito
flácidas, devemos elevá-las para
melhor visualização do pólo inferior e
sulco inframamário. Em relação às
mamas, deve-se observar o número de
mamas, localização, forma, volume,
contornos (abaulamentos e retrações) 21

e também a simetria. Em relação à pele,
deve-se observar a cor, brilho, presença
de cicatrizes, vascularização e
distribuição dos vasos, pêlos, edema
cutâneo e lesões (úlceras e feridas). Em
relação ao complexo aréolo-mamilar
(CAM),avalia-se a forma, dimensões,
simetria, características da pele e
retração. Devem-se observar ainda
eventuais alterações do tórax(cifoses,
escolioses e defeitos das articulações
costoesternal) e da cintura escapular.
Inspeção Dinâmica: esta etapa do exame
físico é feita com a paciente na mesma
posição anteriormente descrita, e engloba
três manobras distintas que visam
mobilizar a glândula mamária sobre a
parede torácica. Primeiramente pedimos
que a paciente eleve progressivamente os
braços, que devem estar estendidos, com
o objetivo de tornar tenso apele e
ligamentos de Cooper.
Na sequência pedimos que a paciente
coloque as mãos na cintura e faça
compressão, ou com os braços na frente
do tórax, comprima a palma da mão
esquerda contra a palma da mão direita. O
objetivo desta manobra é contrair o
músculo peitoral maior, o que pode
realçar eventuais nódulos
mamários que estejam aderidos a esta
estrutura.
A terceira manobra utilizada implica que a
paciente estenda os braços e flexione o
tronco anteriormente, de modo que as
mamas fiquem pêndulas .Aqui devemos
observar se há limitação da movimentação
dos membros superiores, se há edema dos
mesmos e a presença de escápula alada,
principalmente em pacientes submetidas à
cirurgia prévia. Toda e qualquer alteração
observada durante a realização desta etapa
deve ser meticulosamente anotada.
Palpação: realizamos em dois tempos
distintos ,quais sejam: palpação das
cadeias ganglionares e a palpação das
mamas, sempre bilateralmente. Iniciamos
a palpação pelas cadeias ganglionares
cervicais e supra-claviculares. Para a
palpação destas cadeias, preferimos nos
posicionar de frente para a paciente,
porém há quem prefira estar posicionado
atrás da mesma.
Na sequência, palpa-se as cadeias infra-
ganglionares e finalmente as cadeias
axilares.
22

Para a palpação da cadeia linfática axilar
direita, deve-se deixar o braço direito da
paciente solto ao longo do corpo, ou
apoiado ou sustentado pelo braço
direito do examinador, enquanto com a
mão esquerda, este faz a palpação. Para
a cadeia linfática do lado esquerdo,
inverte-se o braço de apoio e a mão que
palpa, ou seja, mão direita palpa axila
esquerda e mão esquerda palpa axila
direita. Deve-se observar a presença de
gânglios, localização dos mesmos,
tamanho, consistência, mobilidade,
relação entre si, aderência a planos
profundos e eventuais ulcerações.
Na palpação das mamas, lembrar que
este tempo implica no exame da região
que tem como limites a clavícula, o
sulco infra-mamário, alinha axilar
posterior, a linha médio-esternal e o
prolongamento axilar.
Durante esse momento, a paciente deve
estar em decúbito dorsal, de forma que
toda a mama se distribua sobre a parede
torácica. Os braços devem estar
elevados com as mãos atrás da nuca.
Deve-se colocar um coxim embaixo do
dorso (espádua) correspondente à
mama que se palpa. Preconizamos
iniciar a palpação pela mama “sadia”,
palpando a mama afetada após, e
sempre comparando os achados. A
palpação deve ser sempre
sistematizada, de forma suave e deve
abranger toda a extensão mamária.
Deve-se utilizar a ponta e a polpa digital
dos dedos indicadores, médios, anulares
e mínimos.
Movimentos de dedilhamento, de
massagem e de deslizamento das mãos
podem aumentar a sensibilidade do
examinador, como também a pressão
variável sobre as mamas. Para a
descrição mais acurada do local onde a
alteração se encontra na mama,
dividimos a mama em quatro
quadrantes, direitos ou esquerdos, quais
sejam: Quadrante súperolateral (QSL),
quadrante ínfero lateral (QIL),
quadrante súpero medial (QSM) e
quadrante ínfero medial (QIM). Alguns
consideram ainda um quinto quadrante
que seria o quadrante central (retro-
areolar). Além destas informações, a
descrição da lesão pode ser feita de
forma bastante precisa tomando-se
como referência um mostrador de
relógio e a distância do CAM onde está a
lesão
Expressão: terminamos a palpação com
a expressão das mamas, bilateralmente.
Deve-se fazer ordenha, de forma firme,
porém delicada. Os movimentos devem
ser abrangentes, estendendo-se da base
da mama até o CAM e deforma radiada.
Caso ocorra a descarga papilar, devemos
observar sua
23
característica (líquida, oleosa ou
pastosa), coloração (hialina, leitosa,
sanguinolenta ou escura), volume,
número de ductos excretores,
bilateralidade e a presença de ponto
gatilho, ou seja, ponto que ao ser
tocado produz derrame papilar

Gravidez: durante a gravidez as

mamas sofrem considerável variação
em volume e, às vezes em forma,
devido ao grande estímulo hormonal
decorrente da gestação. Pode ocorrer
dolorimento e aumento da
consistência do parênquima mamário.
As aréolas apresentam pigmentação,
tornando-se mais escuras, sofre
alargamento de seu diâmetro e há
maior proeminência dos tubérculos de
Montgomery, que são glândulas
sebáceas presentes na aréola. A rede
venosa superficial sofre dilatação e é
chamada de rede venosa de Haller. Em
consequência do aumento de volume,
pode ocorrer o aparecimento de
estrias cutâneas. Da mesma forma, a
presença de colostro pode ser
verificada, com aumento do volume à
medida que a gravidez avança.

24
 Câncer de mama
Definição
É uma doença resultante da
multiplicação de células anormais da
mama, que forma um tumor com
potencial de invadir outros órgãos. Há
vários tipos de câncer de mama.
Alguns se desenvolvem rapidamente e
outros não. A maioria dos casos tem
boa resposta ao tratamento,
principalmente quando diagnosticado
e tratado no início.
Epidemiologia
O câncer de mama representa cerca de
1/3 dos cânceres em mulheres e perde
apenas para o câncer de pulmão como
a principal causa de morte por câncer
em mulheres. A taxa de incidência do
câncer de mama é a maior de todos os
tipos de câncer. O risco aumenta com
uma história familiar positiva e o uso
de hormonoterapia.
Apesar de ser predominantemente em
mulheres cerca 1% dos casos ocorrem
em homens.
Fatores de risco
Ambientais
Obesidade e sobrepeso
principalmente após a menopausa
Sedentarismo (não fazer exercícios)
Consumo de bebida alcoólica
Exposição frequente a radiações
ionizantes (Raios-X)
Hormonais
Primeira menstruação (menarca)
antes de 12 anos;
Não ter tido filhos;
Primeira gravidez após os 30 anos;
Não ter amamentado;
Parar de menstruar (menopausa) após
os 55 anos;
Ter feito reposição hormonal pós-
menopausa, principalmente por mais
de cinco anos;
Genéticos
História familiar de câncer de mama e
ovário, principalmente em parentes
de primeiro grau antes dos 50 anos
Alteração genética: A mulher que
possui esses fatores genéticos tem
risco elevado para câncer de mama.
Sinais e sintomas
Caroço (nódulo), geralmente indolor;
Quais são os sinais e sintomas do
câncer de mama? Alterações no bico
do peito (mamilo);
Pele da mama avermelhada, retraída
ou parecida com casca de laranja;
Pequenos nódulos na região embaixo
dos braços (axilas) ou no pescoço;
Saída de líquido anormal das mamas.
OBS.: Ao identificar uma massa
dominante na mama, deve-se cogitar
a existência de um carcinoma e
realizar biopsia para diagnóstico
tecidual. Cerca de 30 a 40% das lesões
consideradas malignas ao exame
clínico são benignas ao exame
histológico; por outro lado, 25% das
lesões com aparência clínica benigna
mostram-se malignas quando
biopsiadas.
Rastreamento
Todas as mulheres,
independentemente da idade, podem
conhecer seu corpo para saber o que é
e o que não é normal em suas mamas.
A maior parte dos cânceres de mama é
descoberta pelas próprias mulheres.
Autoexame
Atualmente não se recomenda o
autoexame das mamas como técnica a
ser ensinada às mulheres para
rastreamento do câncer de mama. 25
Grandes estudos sobre o tema
demonstraram baixa efetividade e
possíveis danos associados a essa
prática. Entretanto, a postura atenta
das mulheres no conhecimento do seu
corpo e no reconhecimento de
alterações suspeitas para procura de
um serviço de saúde o mais cedo
possível – estratégia de
conscientização – permanece sendo
importante para o diagnóstico
precoce do câncer de mama.
A mulher deve ser estimulada a
conhecer o que é normal em suas
mamas e a perceber alterações
suspeitas de câncer, por meio da
observação e palpação ocasionais de
suas mamas, em situações do
cotidiano, sem periodicidade e técnica
padronizadas como acontecia com o
método de autoexame.
Como pode ser feito?
Deitada - Coloque a mão direita atrás
da cabeça. Deslize os dedos indicador,
médio e anelar da mão esquerda
suavemente em movimentos
circulares por toda mama direita.
Repita o movimento utilizando a mão
direta para examinar a mama
esquerda.
De pé, diante do espelho - Inspecione
as mamas com os braços abaixados ao
longo do corpo. Levante os braços e
coloque as mãos na cabeça. Fique
atenta se ocorre alguma mudança no
contorno das mamas ou nos mamilos.
Repita a observação, colocando as
mãos na cintura e apertando-a.
Observe se há qualquer alteração. Por
último, esprema o mamilo de maneira
delicada e veja se sai secreção.
Importante que alterações na pele, no
bico do seio, a presença de nódulos
espessamentos e de secreções
mamárias não significam
necessariamente a existência de um
tumor.
Mamografia
Mamografia de rastreamento - exame
de rotina em mulheres sem sinais e
sintomas de câncer de mama – é
recomendada na faixa etária de 50 a 69
anos, a cada dois anos. Fora dessa
faixa etária e dessa periodicidade, os
riscos aumentam e existe maior
incerteza sobre benefícios.
Permite identificar melhor as lesões
mamárias em mulheres após a
menopausa. Antes desse período, as
mamas são mais densas e a
sensibilidade da mamografia é
reduzida, gerando maior número de
resultados falso-negativos (resultado
negativo para câncer em pacientes
com câncer) e também de falsos-
positivos (resultado positivo para
câncer em pacientes sem câncer), o
que gera exposição desnecessária à
radiação e a necessidade de realização
de mais exames.
O Ministério da Saúde recomenda
contra o rastreamento com
mamografia em mulheres com menos
de 50 anos (recomendação contrária
forte: os possíveis danos claramente
superam os possíveis benefícios).
O rastreamento com mamografia,
mesmo na faixa etária recomendada,
implica em riscos que precisam ser
conhecidos pelas mulheres. O
rastreamento pode identificar
cânceres de comportamento
indolente, que não ameaçariam a vida
da mulher e que acabam sendo
tratados (sobrediagnóstico e
sobretratamento), expondo-a a riscos
e danos associados.
As mulheres devem ser orientadas
sobre riscos e benefícios do
rastreamento mamográfico para que
possam, em conjunto com o médico,
decidir sobre a realização dos exames
de rotina e exercer sua autonomia.
OBS: A mamografia para avaliar uma
alteração suspeita na mama é
chamada de mamografia diagnóstica e
poderá ser feita em qualquer idade.
26
 Vaginismo
Definição
O vaginismo é uma disfunção sexual
que assola mulheres com vida sexual
ativa. É caracterizado por uma série
de espasmos e contrações
involuntárias da vagina, que acabam
por causar muita dor e desconforto
durante as relações sexuais que essa
mulher pode ter.
Ainda não se sabe, exatamente, quais
são as causas do vaginismo, embora
seja dada uma ênfase aos problemas
psicológicos, como abusos e traumas
vividos no passado.
Causas
Não se sabe exatamente por que o
vaginismo acontece. Em geral, ele é
um reflexo adquirido, que costuma
estar ligado à transtornos de
ansiedade e/ou ao medo de ter
relações sexuais. Mas nem sempre fica
claro o que veio primeiro, o vaginismo
ou a ansiedade.
Algumas mulheres têm vaginismo em
todas as situações e com qualquer
objeto que penetre a vagina, seja o
pênis do parceiro, um absorvente
interno, um supositório vaginal ou o
espéculo do ginecologista. Outras
apresentam vaginismo em algumas
circunstâncias, mas não em todas.
Geralmente, a penetração sexual e o
exame ginecológico são os fatores
mais relacionados ao vaginismo.
Pensamentos negativos em relação ao
sexo.
Ter outras causas de dispareunia.
Tratamento
Depende da sua origem.
Secura vaginal: lubrificantes,
reposição hormonal ou um maior
tempo nas preliminares pode ajudar.
Infecção ginecológica: como
candidíase, o tratamento deve ser
feito de forma a tratar o germe
causador da inflamação.
Quando não existe uma causa clara
para a dor durante o sexo, a origem
provavelmente está em fatores
psicológicos.
Transtornos psiológicos: a educação
sexual da paciente, medidas de
prevenção, exercícios próprios para a
musculatura pélvica, modificação
comportamental, apoio emocional e,
às vezes, medicamentos.
Na maioria das vezes, a dispareunia
tem cura, é preciso apenas paciência e
tratamento adequado, o que costuma
ser obtido com ginecologistas
especializados em problemas sexuais.

Algumas situações que podem

desencadear o vaginismo são:
Ter tido uma primeira relação sexual
muito dolorosa.
Achar que a vagina é muito pequena
para o pênis do parceiro.
Histórico de abuso sexual.
Medo de engravidar
27
 Anatomia das mamas
O corpo da mama fica apoiado sobre
Mamas
um leito que se estende
transversalmente da margem lateral
As mamas são estruturas bilaterais
do esterno até a linha axilar média e
superficiais proeminentes na parede
verticalmente da costela II a VI. Dois
anterior do tórax, sobretudo nas
terços do leito são formados pela
mulheres. São formadas por tecido
fáscia peitoral sobre o músculo
glandular e tecido fibroso de
peitoral maior, o outro terço, pela
sustentação integrados a uma matriz
fáscia que cobre o músculo serrátil
adiposa, junto com vasos sanguíneos,
anterior.
vasos linfáticos e nervos.
Uma pequena parte da glândula pode
As glândulas mamárias são glândulas
se estender em direção a fossa axilar,
sudoríparas modificadas que se
formando um processo axilar (cauda
localizam na tela subcutânea, sobre os
de Spence).
músculos peitorais maior e menor.
A fixação da mama à derme
Cada mama apresenta uma pequena
sobrejacente é feita por condensações
projeção cônica, a papila mamária,
de tecido conectivo fibroso, os
onde os ductos lactíferos das
ligamentos suspensores da mama (de
glândulas subjacentes se abrem. A
Cooper).
papila é circundada por uma área
Na puberdade, as mamas
pigmentada e circular, a aréola. As
normalmente aumentam de tamanho,
papilas, diferentemente da aréola, não
devido o desenvolvimento glandular
possuem tecido adiposo ou glândulas
e, principalmente, pelo aumento da
sudoríparas, sendo formadas
deposição de gordura.
principalmente por fibras musculares
A mama, na gravidez, é preparada
lisas circulares.
para a amamentação sob a ação de
Nas mulheres, as glândulas mamárias
diferentes hormônios. Os mais
são as responsáveis por produzir o
importantes são o estrogênio,
leite (lactação), indispensável para o
responsável pela ramificação dos
desenvolvimento da criança. Nos
ductos lactíferos, e o progestogênio,
homens são estruturas rudimentares
pela formação dos lóbulos.
e não funcionais, pois, normalmente,
não há desenvolvimento do sistema Tecido glandular da mama
glandular.

Mamas femininas

Mulheres adultas possuem, em cada

mama, entre 15 e 25 lobos mamários,
que são glândulas túbulo-alveolares
constituídas, cada uma, por 20 a 40
28
 lóbulos. Estes, por sua vez, são
formados por 10 a 100 alvéolos.
Envolvendo os alvéolos, estão as
células mioepiteliais, responsáveis
pela ejeção láctea. O leite produzido
nos alvéolos é levado até o mamilo por
uma rede de ductos. Os ductos que
deixam os lóbulos convergem
formando um único ducto lactífero
para cada lobo mamário, cada ducto
tem uma parte dilatada,
profundamente à aréola, o seio
lactífero, com saída independente na
papila.
Vasculatura da mama
A irrigação e drenagem da mama pode
ocorrer por múltiplas vias.
A irrigação arterial da mama provém
de:
Ramos mamários mediais de ramos
perfurantes e ramos intercostas
anteriores da artéria torácica interna,
originados da artéria subclávia;
Artéria torácica lateral e (infraclaviculares e supraclaviculares)
toracoacromial, ramos da artéria
axilar; e
Artérias intercostais posteriores,
ramos da parte torácica da aorta no 2º,
3º e 4º espaços intercostais.
As veias que drenam a mama são
paralelas às artéria e drenam
principalmente para a veia axilar, mas
há alguma drenagem para a veia
torácica interna.
Sobre a drenagem linfática da mama:
A linfa passa da papila, da aréola e dos
lóbulos da glândula mamária para o
plexo linfático subareolar, desse
plexo:
A maior parte da linfa (>75%),
sobretudo dos quadrantes laterais,
drena para os linfonodos axilares. A
linfa dos linfonodos axilares drena
para os linfonodos claviculares
e daí para o tronco linfático subclávio;
A maior parte da linfa remanescente,
sobretudo dos quadrantes mediais da
mama, drena para os linfonodos
paraesternais ou para a mama oposta,
enquanto a linfa dos quadrantes
inferiores flui profundamente para os
linfonodos abdominais.
29
 Nervos da mama

Os nervos da mama derivam dos

ramos cutâneos anteriores e laterais
dos 4º – 6º nervos intercostais.
Conduzem fibras sensitivas da pele da
mama e fibras simpáticas para os
vasos sanguíneos nas mamas e
músculo liso na pele e papila mamária
sobrejacentes

30
 Covid-19 na gestação
nasal ou ocular) da pessoa suscetível.
Epidemiologia
Contato indireto: quando o indivíduo
suscetível toca objetos ou superfícies
O comportamento da COVID-19 é
contaminadas por gotículas
distinto nos diversos países do
respiratórias, e em seguida, toca o
mundo;
rosto, boca, nariz ou olhos
A incidência e mortalidade são
(transmissão por fômites).
distintas nas diversas regiões do
Transmissão materno-fecal
Brasil;
A transmissão vertical pode ocorrer
O Sistema de Vigilância do Ministério
por via transplacentária, durante o
da Saúde tem monitorado óbitos de
parto e durante a amamentação. A
gestantes e puérperas em decorrência
capacidade de transmissão do SARS-
da COVID-19 no Brasil;
CoV-2 pelo sangue ainda é incerta.
De acordo com o Boletim
Viremia transitória e com baixa carga
Epidemiológico Especial, a incidência
viral em 1% dos pacientes
de síndrome respiratória aguda grave
sintomáticos, sugerindo que via
(SRAG) em gestantes foi 0,9% e
placentária de transmissão viral seja
ocorreram 199 óbitos por SRAG em
provável, mas não frequente.
gestantes. Em 135 (67,8%) desses
O aleitamento materno tem sido
óbitos, a SRAG foi causada por SARS-
discutido, em função de fragmentos
CoV-2.
encontrados de RNA viral por RT-
Destaca-se que 56,3% das gestantes
qPCR em algumas amostras de leite
que morreram estavam no 3º
em mulheres infectadas pelo SARS-
trimestre de gestação e 65 gestantes
CoV-2. Porém na etapa de isolamento
(48,1%) apresentavam pelo menos um
do vírus no leite, não foram
fator de risco ou comorbidade
encontrados vírus viáveis capazes
associada (Boletim Epidemiológico
para a replicação e capazes de causar
Especial - Doença pelo Coronavírus
infecção.
Covid-19.
A OMS compreende que os benefícios
Das gestantes que evoluíram para
do aleitamento materno superam
óbito por SRAG por Covid-19, 74
largamente o baixo risco de
(54,8%) foram internadas em UTI.
transmissão vertical.
Destas, 54 (73,0%) fizeram uso de
suporte ventilatório invasivo.
Prevenção
Formas de transmissão Baseia-se em isolamento de casos e
Saliva e secreções respiratórias: contatos, distanciamento social, uso
A transmissão pode ocorrer pelo contato de máscaras e práticas de higiene,
direto, indireto ou próximo de pessoas abrangendo etiqueta respiratória e
infectadas por meio da saliva e secreções lavagem correta das mãos com água e
respiratórias expelidas com tosse, sabão.
espirros, fala ou canto. Casos de sintomas gripais e/ou
Contato direto: secreções respiratórias respiratórios, recomenda-se o
expelidas por indivíduo infectado contêm isolamento tanto para a pessoa
gotículas e aerossóis contaminadas, que sintomática quanto para aqueles que
residem no mesmo endereço, ainda
transportadas pelo ar, podem alcançar a
mucosa (oral, que estejam assintomáticos 31
Profissionais de saúde dias. São sintomas comuns:
Higiene das mãos antes da colocação e Febre, tosse, dor de garganta, perda de
remoção dos equipamentos de olfato (anosmia) e diarreia, além de
proteção individual e do exame de coriza, perda de paladar (ageusia), dor
cada paciente muscular (mialgia), dor nas
Recomenda-se a proteção com articulações (artralgia), dor de cabeça
máscara cirúrgica dentro do ambiente (cefaleia), dor abdominal e vômitos
assistencial e hospitalar Estágio II: comprometimento
Quadro clínico e critérios de gravidade pulmonar, causando dispneia.
A minoria dos infectados evolui para
Quadro clínico essa fase
As manifestações clínicas em grávidas Essa progressão é observada entre o 7º
infectadas são variáveis, procedendo e 10º dia de evolução, sendo
de estado assintomático a quadros importante o monitoramento da
graves e potencialmente fatais gestante nesse período
Quando há presença de sintomas, eles Estágio III: pacientes que
refletem predominantemente o desenvolvem a resposta
acometimento do trato respiratório hiperinflamatória
ou a resposta sistêmica e infecção. Necessita de cuidados de unidade
Sintomas gastrointestinais também intensiva
podem serem observados Apresentam elevada taxa de
A COVID-19 pode ser dividida em três mortalidade
estágios de acordo com a evolução e Posto que a COVID-19 é uma doença
gravidade da doença polimorfa, a presença ou combinação
de um desses sintomas deve levantar
suspeita
Critérios de gravidade
A identificação precoce da gravidade
da doença em gestantes ou puérpera
possibilita o início de medidas
adequadas, de acordo com os
protocolos institucionais ou nacionais
Classificação da COVID-19 segundo a
gravidade, recomendada pelo
Ministério da Saúde

O período de incubação varia de 2 a 14

dias (média de 5 dias)
Estágio I: início dos sintomas, que
corresponde à fase de replicação viral,
se estendendo por um período de 7
32
A partir da determinação da gravidade
do estado da gestante, o profissional
de saúde pode utilizar o Escore de
Alerta Precoce, como ferramenta de
apoio à decisão
Dois ou mais sinais de alerta amarelo
ou um ou mais sinais de alerta
vermelho, assim como aquelas com
síndrome respiratória aguda grave
(SRAG), têm risco aumentado de
evolução desfavorável, devendo
receber cuidado diferenciado.
Morbidade obstétrica e perinatal
Gestantes infectadas por SARS-CoV-2
têm maior chance de hospitalização,
admissão em unidade intensiva e
ventilação mecânica.
É possível que as alterações gravídicas
afetem a resposta imunológica.
As taxas de parto pré-termo e
cesariana são elevadas em grupo de
gestantes infectadas.
Taxas de prematuridade e de
cesariana variam entre 30% a 80%
Febre e hipoxemia podem aumentar o
risco de trabalho de parto prematuro,
rotura prematura de membranas e
comprometimento de bem-estar fetal
Maior probabilidade de anestesia
geral com intubação orotraqueal, seja
pelo comprometimento respiratório
materno, seja pela indicação de parto
de emergência
Literatura sugere maior risco de
eventos tromboembólicos nas
gestantes e puérperas
Obesidade, diabetes e doença
cardiovascular são as principais
comorbidade associadas à óbitos
maternos, decorrente de complicações
cardiopulmonares e falência de
múltiplos órgãos relacionados à
Covid-19
Há poucos dados relacionados a
infecção por SARS-CoV-2 no primeiro
trimestre gestacional
A hipertermia, que é frequente, pode
alterar a organogênese e aumentar o
risco de anomalias congênitas
Repercussões do Covid-19 para o feto:
Aumento da prematuridade (principal
desfecho);
Restrição fetal (entre 7% a 10%);
Há relatos de óbito fetal nas séries
descritas na literatura, porém sem
comprovação precisa de associação do
óbito com a infecção;
A maioria dos recém-nascidos (RN) de
mães infectadas é assintomática
Diagnóstico laboratorial da infecção
pela SARS-CoV-2
É importante considerar a fase clínica
da infecção em que a paciente se
encontra, para melhor definição dos
exames.
Teste de biologia molecular
É utilizado para o diagnóstico o RT-
qPCR (reação em cadeia da polimerase
mediada pela transcriptase reversa),
no qual detecta fragmentos de RNA do
SARS-CoV-2
É realizado a partir da coleta de swab
de nasofaringe isolado ou combinado
com swab orofaríngeo
Pode ser utilizado um único swab para
as duas coletas
Optando-se por apenas um local de
coleta, a preferência é a parte
posterior da nasofaringe
As coletas devem ser realizadas, de
preferência, entre o 3º e 7º dia após os
inícios dos sintomas, período de
melhor desempenho do teste
A sensibilidade varia de 60% a 95%, e a 33
especificidade atinge 100%
Testes sorológicos
Detectam a presença de anticorpos
específicos ou de pool de anticorpos
em amostra sanguínea
IgM: marcador de fase aguda da
infecção
Exames de imagem no diagnóstico da
IgG: marcador de exposição mais
infecção pelo SARS-CoV-2
tardia
A tomografia computadorizada é
IgM é detectado após o 7º dia do início
considerada como padrão de
dos sintomas, negativando,
referência para diagnosticas as
posteriormente, em torno do 21º dia.
alterações pulmonares decorrentes da
Portanto é indicado apenas nesse
Covid-19
período
O exame radiológico simples também
Em média, a partir do 14º após o início
pode ajudar no diagnóstico do quadro
dos sintomas, as provas que aferem a
pulmonar e muitas vezes é o exame
presença da IgG ficam positivas
disponível no local de atendimento
Segundo as literaturas, a sensibilidade
Tanto para a realização do RX de tórax
dos testes sorológicos para o
como para tomografia em gestante,
diagnóstico da Covid-19 varia de 77 a
não se deve esquecer os princípios
87%, e a especificidade varia de 85 a
clássicos de radioproteção ao feto,
87%
notadamente a proteção do abdômen
Testes para identificação de antígenos
materno com avental de chumbo
Vantagem: fornecer o diagnóstico com
mais rapidez Manejo e tratamento farmacológico
Nos primeiros dias após o início dos de gestantes e puérperas com
sintomas (aproximadamente 1 a 5 COVID- 19
dias), proteínas virais (antígenos) são
O tratamento da Covid-19 durante a
produzidas e podem ser detectadas
gravidez foi pouco estudado, devido a
por diferentes testes, a exemplo do
não inclusão de gestantes em ensaios
ELISA, imunofluorescência,
clínicos por razões de segurança e,
imunocromatografia e até por testes
consequentemente, medicamentos
rápidos
que podem ser eficazes na população
No entanto, a dinâmica de produção e
em geral não podem ser usados em
secreção dessas proteínas ainda não
mulheres grávida devido ao
foi totalmente estabelecida, refletindo
desconhecimento dos efeitos
no fraco desempenho desses testes até
colaterais nesse grupo.
o momento

34

Exames laboratoriais:
A maioria dos casos leves pode ser
manejada ambulatoriamente e não
requer a realização de exames
complementares rotineiramente. Para
casos moderados ou graves, admitidos
em enfermaria ou UTI, recomenda-se
a realização dos seguintes exames na
admissão:
▪ Hemograma
▪ Creatinina e uréia
▪ Sódio e potássio
▪ TGO e TGP
▪ LDH
▪ Proteína C reativa
▪ TP e TTPa
▪ D-dímeros
▪ Ferritina
▪ Gasometria arterial
▪ Rx de tórax AP no leito
O monitoramento diário por exames
laboratoriais é desnecessário e a sua
repetição deve ser baseado na
evolução clínica e comorbidades.
De acordo com a gravidade de
gestante, internada em enfermaria ou
UTI, recomenda-se um intervalo
mínimo entre os exames.
Complicações específicas podem
requerer repetições em intervalos
menores, ou mesmo a adição de
outros exames laboratoriais ou de
imagem.
Gestantes internadas em enfermarias:
Repetição a cada 72 horas com exceção
do LDH (semanal), D-Dímeros
(admissão e na alta hospitalar),
ferritina (apenas na admissão) e
gasometria arterial (apenas na
admissão e repetir se houver piora
respiratória).
Gestantes internadas em UTI:
▪ Gasometria arterial: diariamente
▪ Ureia, creatinina, sódio e potássio,
TGO e TGP: a cada 48 horas
▪ Hemograma, Proteína C reativa, TP
e TTPa, LDH: a cada 72 horas
▪ D-Dímeros: apenas na admissão e
na alta hospitalar. Repetir se piora
clínica.
▪ Ferritina: apenas na admissão e se
houver piora clínica.
Vigilância fetal na COVID-19
O efeito da infecção na gravidez ainda não
está totalmente esclarecido. Em diversas
literaturas, é relatado maior risco de parto
prematuro (cerca de 25-30%) e de
resultados fetais/neonatais adversos nos
casos graves (RCIU, morte fetal/neonatal,
sintomas graves ao nascer).
Mecanismos potenciais incluem:
▪
▪
Alterações placentárias
▪
Doenças respiratória maternas
Que podem levar à insuficiência
placentária, oligoâmnio, RCIU e
sofrimento/ morte fetal
Os critérios de vigilância fetal devem ser
realizados no sentido de verificar o
crescimento fetal, o oligoâmnio e a
insuficiência placentárias, após a detecção
e cura da Covid-19 em gestantes. Nos
casos graves, a preocupação com a
vitalidade fetal acompanha o quadro
materno.
Assim, nos casos de seguimento pós-
35
Covid-19, o ideal será, quando ou que teve contato domiciliar com
disponível, a realização de US pessoa com síndrome gripal ou
obstétrico mensal, e somente se infecção respiratória comprovada por
indicará maior número de exames se SARS-CoV-2 nos últimos 10 dias
for identificada alguma alteração. ▪ Manter distância de, no mínimo, um
Quando não disponível, ressaltar a (1) metro entre o leito da mãe e berço
importância da medida manual do RN
seriada do fundo uterino. ▪ A mãe deve usar máscara cobrindo o
Nos casos de internação hospitalar, nariz e boca
pela gravidade do quadro materno, o ▪ Higienizar mãos e mamas e
estudo da vitalidade fetal deverá ser desinfetar as superfícies compartilhas
diário, lançando mão de US, Doppler e ▪ Manter o alojamento conjunto
cardiotocografia. privativo com características de
isolamento
Aleitamento materno e COVID-19
▪ Caso a mãe esteja na UTI e deseja
amamentar, recomenda-se que seu
A prática do aleitamento materno é
leite seja extraído e oferecido ao RN
fundamental na saúde e bem-estar da
por uma pessoa saudável.
criança nos primeiros anos de vida,
II. Puérperas com COVID-19 e
fortalecendo o sistema imunológico da
clinicamente estáveis com RN
criança e a protegendo diversas
assintomático
patologias, como doenças respiratórias
e gastrointestinais, além de oferecer
▪ Devem ficar em isolamento
privativo e manter distância, de no
melhor desenvolvimento cognitivo.
mínimo, um (1) metro entre o leito da
É importante ressaltar que a prática da
mãe e o berço, nos intervalos das
amamentação é fundamental para
mamadas
mãe, uma vez que reduz risco doenças
crônicas e de câncer de ovário, mama e
▪ Devem ser orientadas a realizar
higienização das mãos por, pelo
endométrio, além de garantir
menos, 20 segundos antes de pegar no
satisfação emocional.
RN ou de manipular mamadeiras e
Até o momento, a recomendação é
bombas de leite, quando for necessário
privilegiar o aleitamento natural, com
liberação da prática de amamentação,
▪ Devem usar máscaras cobrindo o
nariz e boca durante todo o tempo
sob medidas que garantam a proteção
da mãe e do RN.
▪ Podem solicitar ajuda de alguém que
esteja saudável para ofertar o leite
Medidas preventivas gerais para
materno em colher ou copinho ao RN
pacientes assintomáticos:
▪ Orientar o uso de máscara cobrindo
▪ Após a mamada, os cuidados com o
RN devem ser feitos por outra pessoa
o nariz e boca durante todo o tempo de
que não tenha sintomas ou que não
amamentação
▪ A máscara deve ser trocada em caso
esteja confirmada com Covid-19
▪ Em caso de troca de fraldas, antes ou
de espirro ou tosse ou a cada nova
após a mamada, a mãe deve usar luvas
mamada
▪ Evitar falar durante as mamadas
cirúrgicas, quando possível
▪ Evitar que o bebê toque o rosto da
III. Puérperas
clinicamente
não estáveis
mãe, especialmente boca, nariz, olhos e
cabelos
▪ Devem aguardar a melhora clínica
para proceder à amamentação
Medidas de orientação
aleitamento frente à Covid-19
para
▪ O leite deverá ser ordenhado pela
equipe assistencial
I. Parturiente com sintomas de gripe
36
Doação do leite humano
▪ Não deve ser indicada para
mulheres com sintomas de síndrome
gripal, infecção respiratória ou
confirmação de SARS-CoV-2 até 10
dias após o início dos sintomas ou
diagnóstico confirmado
▪ Mães saudáveis, com contactantes
apresentando síndrome gripal, casos
suspeitos ou confirmados de SARS-
CoV-2, não devem ser doadoras de
leite humano
▪ Assim que a mãe for considerada
curada, a doação de leite humano
poderá ser retomada.

37
 Colpocitologia
É um teste realizado para detectar
alterações nas células do colo do
útero. Este exame também pode ser
chamado de esfregaço cervicovaginal
e colpocitologia oncótica cervical. O
nome “Papanicolaou” é uma
homenagem ao patologista grego
Georges Papanicolaou, que criou o
método no início do século. Esse
exame é a principal estratégia para
detectar lesões precocemente e fazer
o diagnóstico da doença bem no início,
antes que a mulher tenha sintomas.
Orientações necessárias
Para garantir um resultado correto, a
mulher não deve ter relações sexuais
(mesmo com camisinha) nos dois dias
anteriores ao exame;
Evitar também o uso de duchas,
medicamentos vaginais e laboratório
anticoncepcionais locais nas 48 horas
anteriores à realização do exame.
É importante também que não esteja
menstruada, porque a presença de
sangue pode alterar o resultado.
Recomendações
idade e que nunca se submeteram ao
exame citopatológico, deve-se realizar
dois exames com intervalo de um a
três anos. Se ambos os exames forem
negativos, essas mulheres podem ser
dispensadas de exames adicionais.
Técnica
Para a coleta do material, é
introduzido um instrumento
chamado espéculo na vagina;
O médico faz a inspeção visual do
interior da vagina e do colo do útero;
A seguir, o profissional provoca uma
pequena escamação da superfície
externa e interna do colo do útero
com uma espátula de madeira e uma
escovinha;
As células colhidas são colocadas
numa lâmina para análise em
especializado em
citopatologia.

Os dois primeiros exames devem ser

realizados com intervalo anual e, se
ambos os resultados forem negativos, os
próximos devem ser realizados a cada 3
anos.
O início da coleta deve ser aos 25 anos de
idade para as mulheres que já tiveram
ou têm atividade sexual. O rastreamento
antes dos 25 anos deve ser evitado. Os
exames periódicos devem seguir até os
64 anos de idade e, naquelas mulheres
sem história prévia de doença
neoplásica pré-invasiva, interrompidos
quando essas mulheres tiverem pelo Adequabilidade da amostra
menos dois exames negativos
consecutivos nos últimos cinco anos. Amostra insatisfatória para avaliação
Para mulheres com mais 64 anos de É considerada insatisfatória a amostra 38
cuja leitura esteja prejudicada pelas
razões expostas abaixo, algumas de Situações especiais
natureza técnica e outras de
Gestantes
amostragem celular, podendo ser
Gestantes têm o mesmo risco que não
assim classificada.
gestantes de apresentarem câncer do
1. Material acelular ou hipocelular
colo do útero ou suas lesões
(<10% do esfregaço).
precursoras. Apesar de a JEC no ciclo
2. Leitura prejudicada (>75% do
gravídico-puerperal encontrar-se
esfregaço) por presença de sangue,
exteriorizada na ectocérvice na maioria
piócitos, artefatos de dessecamento,
das vezes, o que dispensaria a coleta
contaminantes externos ou intensa
endocervical, a coleta de espécime
superposição celular.
endocervical não parece aumentar o
Recomendações:
risco sobre a gestação quando utilizada
O exame deve ser repetido em 6 a 12
uma técnica adequada.
semanas com correção, quando
Recomendações: O rastreamento em
possível, do problema que motivou o
gestantes deve seguir as
resultado insatisfatório.
recomendações de periodicidade e
Amostra satisfatória para avaliação
faixa etária como para as demais
Designa amostra que apresente
mulheres, devendo sempre ser
células em quantidade representativa,
considerada uma oportunidade a
bem distribuídas, fixadas e coradas, de
procura ao serviço de saúde para
tal modo que sua observação permita
realização de pré-natal.
uma conclusão diagnóstica.
Mulheres na pós-menopausa
Células presentes na amostra
Mulheres na pós-menopausa, sem
Podem estar presentes células
história de diagnóstico ou tratamento
representativas dos epitélios do colo
de lesões precursoras do câncer de colo
do útero:
▪ Células escamosas.
uterino, apresentam baixo risco para
▪ Células glandulares (não inclui o
desenvolvimento de câncer
Recomendações: Mulheres na pós-
epitélio endometrial).
▪ Células metaplásicas.
menopausa devem ser rastreadas de
acordo com as orientações para as
Recomendações para conduta inicial
demais mulheres. Se necessário,
frente aos resultados alterados de
proceder à estrogenização previamente
exames citopatológicos nas unidades
à realização da coleta.
de atenção básica.
Histerectomizadas
O rastreamento realizado em mulheres
sem colo do útero devido à
histerectomia por condições benignas
apresenta menos de um exame
citopatológico alterado por mil exames
realizados.
Recomendações: Mulheres submetidas
à histerectomia total por lesões
benignas, sem história prévia de
diagnóstico ou tratamento de lesões
cervicais de alto grau, podem ser
excluídas do rastreamento, desde que
apresentem exames anteriores
normais.
39
Em casos de histerectomia por lesão
precursora ou câncer do colo do útero,
a mulher deverá ser acompanhada de
acordo com a lesão tratada.
Mulheres sem história de atividade
sexual
Considerando os conhecimentos
atuais em relação ao papel do HPV na
carcinogênese do colo uterino e que a
infecção viral ocorre por transmissão
sexual, o risco de uma mulher que não
tenha iniciado atividade sexual
desenvolver essa neoplasia é
desprezível.
Recomendações: Mulheres sem
história de atividade sexual não
devem ser submetidas ao
rastreamento do câncer do colo do
útero.

40
 Placenta prévia
(placentites), a ruptura de lagos
Definição: venosos e a manipulação intravaginal
ou retal. Portanto, diante da suspeita
A placenta prévia ou precedente é
ou diagnóstico de placenta prévia, são
aquela que está implantada no
contraindicados os toques vaginal e
segmento inferior do útero,
retal.
dificultando, em maior ou menor
grau, a passagem do feto pelo canal de Sintomas:
parto.
Os sintomas da placenta prévia
Epidemiologia: costumam surgir nas grávidas que
chegam à segunda metade da gravidez
É encontrada em aproximadamente 1
ainda com uma placenta com inserção
para 200 nascimentos. A incidência é
baixa. Nestes casos, até 80% das
muito maior na idade materna
gestantes apresentam pelo menos um
avançada, na multiparidade (1 para
episódio de sangramento vaginal
20nascimentos) e nas mulheres com
indolor. O sangramento vaginal
cicatrizes uterinas prévias, como as
provocado pela placenta prévia
cesarianas ou mesmo por
costuma ser vermelho vivo. O volume
traumatismos endometriais.
de sangue perdido varia de pequeno a
Fisiopatologia: grande. Em geral, o sangramento para
espontaneamente, sem a necessidade
O segmento inferior uterino, durante de nenhum tratamento específico. No
a gestação e nas primeiras eleves entanto, quase sempre ele retorna
contrações, se torna fino e alargado, dias ou semanas depois.
ao contrário da parte superior que se
Classificação:
retrai com as contrações. Quando a
superfície de adesão placentária está
Teoricamente, diferentes classificações
no segmento inferior uterino, com o
clínicas de placenta prévia já foram
início das contrações, a placenta não
propostas e todas levam em conta a
se dilata, separando-se do tecido
localização da borda placentária em
subjacente que forma sua base.
relação ao orifício cervical interno.
Durante a gestação ou mais tarde no
Praticamente, a precisa localização da
período de dilatação do parto, temos
placenta prévia tem importância na
como consequência o desprendimento
definição da via de parto. Nos dias
dessa parte da placenta, com
atuais, a ultrassonografia transvaginal
hemorragia na zona do lóbulo
nos permite a localização precisa em
desprendido pela abertura do espaço
quase 95% dos casos:
interviloso, fluindo sangue materno.
Placenta prévia total: ocorre em
Raras vezes, encontramos
aproximadamente20% dos casos,
rompimento das vilosidades
obstruindo totalmente o orifício
coriônicas com perda de sangue do
cervical interno.
feto, que pode ocasionar sua morte
por hemorragia (choque pós-
hemorrágico do recém-nascido).
Outras causas de sangramento na
placenta prévia são as infecções 41
Placenta prévia parcial: obstrui parte
do orifício cervical interno.
Classicamente seu diagnóstico só
poderá ser realizado com a dilatação
cervical de 3 a 4 cm.
Implantação baixa da placenta: a
borda placentária está ao nível do
segmento inferior do útero, distando
de 4 a 10 cm do orifício cervical
interno (dependendo da idade
gestacional).
Diagnóstico:
É clínico, sendo confirmado pela
ultrassonografia. Clinicamente, por
meio da anamnese, o sangramento
vaginal, não acompanhado de outra
queixa nos últimos meses de gestação,
sugere o diagnóstico. Sangramento
que surge sem causa aparente,
contrações ou dor, mesmo em
completo repouso durante o sono, ou
durante o dia ao andar. Outro achado
frequente na placenta prévia são as
apresentações fetais anormais, como a
pélvica e a córmica.
Conduta:
É dependente do tipo de localização
da placenta prévia, volume da
hemorragia materna, idade
gestacional e vitalidade fetal. Toda
gestante com sangramento e suspeita
diagnóstica de placenta prévia deverá
ser hospitalizada. A conduta será
conservadora com a recomendação de
repouso e reposição das perdas
maternas, se necessário, com o intuito
de levar a gestação até o termo ou o
mais próximo possível dele.
É recomendado administrar
corticoide entre 24 e 34 semanas de
gestação. Os cuidados maternos serão
em relação a tipagem sanguínea,
anemia e provas de coagulação. Em
relação ao feto, os cuidados sobrea
vitalidade e a maturidade se fazem
imperativos. A antecipação do parto
será de acordo com os resultados
desses cuidados. Qualquer episódio de
sangramento pré-parto deverá ser
tratado com a administração de uma
dose de imunoglobulina Rh em
mulheres fator Rh negativo.
A via de parto dependerá das
condições maternas e fetais. A via
vaginal é preferencial nas placentas
prévias marginais ou placentas baixas,
com a indicação de amniotomia e uso
de ocitócicos, na tentativa de evitar o
descolamento da placenta (sempre
com monitorização da frequência
cardíaca fetal). Na placenta prévia
oclusiva parcial ou total, existe a
indicação absoluta de cesariana. Pode-
se agendar a interrupção após 36
semanas, depois de comprovar a
maturidade pulmonar.
Existem 2 vias de condutas que se
diferenciam quanto ao momento da
gestação, que são:
42
 cesariana transplacentária, a perda
sanguínea fetal é diretamente
dependente do tempo entre a
laceração do cotilédone e a ligadura do
cordão.

Fatores de risco:

Parto cesariano prévio

Já ter tido múltiplas gestações
anteriores.
Gravidez de gêmeos.
Episódio de placenta prévia em uma
gravidez anterior.
Idade materna acima de 35 anos.
Gravidez obtida através de
tratamento para infertilidade.
Histórico de aborto prévio.
Histórico de cirurgia uterina prévia.
Tabagismo
Uso de cocaína por parte da mãe

Complicações:

Distúrbios de coagulação, perda da

função renal, choque e morte materna
podem ocorrer resultantes de
sangramento intenso no parto ou pós-
parto, por trauma operatório, infecção
ou embolia.
Quanto ao feto, a prematuridade é a
maior causa de morte (60% das
mortes perinatais). Nos casos de 43
 HPV
O HPV
O papilomavirus humano (HPV) é
um DNA vírus com forma
icosaédrica, de 55 nm de diâmetro
e composto por 8000 pares de
base.
Os HPV são espécie específicas,
podendo infectar anfíbios, pássaros e
mamíferos. São epiteliotrópicos,
causando proliferação epitelial em
pele e mucosas. Em seres humanos
infectam conjuntivas, cavidade oral,
laringe, árvore traqueobrônquica,
esôfago, bexiga, ânus, canal anal e
trato genital inferior. Localizam-se no
núcleo das células do hospedeiro.
Existem cerca de 200 tipos de HPV
descritos, sendo
aproximadamente 40 habitantes
da região anogenital. Metade dos
casos apresenta potencial
oncogênico, estes podem
promover a transformação celular,
desenvolvendo lesões precursoras
ou mesmo o câncer. Quando existe
menos de 50% de semelhança do
genoma entre tipos virais, define-
se como sendo um novo tipo de
HPV.
Os HPV são divididos em dois
grupos de acordo com o potencial
oncogênico: baixo risco, são os
tipos 6, 11, 40, 42, 43, 54, 61, 70, 72,
81, CP6 108, os quais desenvolvem
os condilomas e lesões de baixo
grau. Os de alto risco são os tipos
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73, 82.
Epidemiologia
O papilomavírus humano (HPV) é
provavelmente a doença sexualmente
transmissível mais comum. Na faixa
etária entre 18 e 59 anos, nos Estados
Unidos, a prevalência de infecção
genital com qualquer tipo de HPV foi
de 42,5%. Como um todo, cerca de 70%
a 80% dos homens e mulheres
sexualmente ativos adquiriram HPV
em algum tempo de suas vidas, porém
a prevalência global é estimada em
11,7%, embora existam diferenças
regionais consideráveis e variações
substanciais de estudo para estudo.
Em todo o mundo, a infecção pelo
HPV causa até 4,5% (640.000 casos)
dos casos novos de câncer mundial
(8,6% mulheres; 0,9% homens),
representando 29,5% de todos
cânceres relacionados com infecção.
Um estudo epidemiológico sobre a
prevalência de infecção pelo HPV no
Brasil, em pessoas com idade entre 16
e 25 anos, verificou a prevalência do
HPV de 54,6% em mulheres e de 51,8%
em homens.
A infecção
A infecção pelo HPV se dá por acesso
do vírus à membrana basal do epitélio,
por meio de microtraumas que
ocorrem na relação sexual, ou entrada
do mesmo na zona de transformação
do colo uterino. Nos HPV de baixo
risco, seu DNA se mantém na forma
circular sem ocorrer integração ao
DNA celular, conhecida assim a forma
epissomal. Ele se replica no interior do
núcleo da célula hospedeira.
Na infecção provocada por HPV de
alto risco oncogênico, o genoma perde
sua forma circular e se integra ao DNA
da célula hospedeira. A partir daí, o
vírus passa a expressar suas
oncoproteínas, sendo que a E6 inibirá
a proteína supressora de tumor p53, e
a E7 inibirá a pRb. Isto promoverá a
imortalização celular.
44
 Após o início sexual, em idades jovens,
Como consequência, a depender da
há alta taxa de infecção, onde os
condição de cada indivíduo, ocorrerá
estudos mostram intensa prevalência
o aparecimento das lesões
do vírus; há relatos de que após 2 anos
precursoras ou mesmo o câncer.
do início sexual, 50% das mulheres já
O HPV na mulher apresentam teste positivo para a
presença do DNA de HPV.
Porém a maioria destas infecções
A importância principal do HPV
apresentam caráter transitório,
está na carcinogênese do colo
onde há clareamento do vírus em
uterino. Os tipos de alto risco
torno de 2 anos. Cerca de 10% das
oncogênico podem levar ao
mulheres não apresentam
aparecimento das lesões de alto
clareamento, o que torna a
grau, as conhecidas neoplasias
infecção persistente. São estes
intraepiteliais cervicais (NIC) ou
casos de infecção persistente por
mesmo ao câncer de colo uterino,
tipos oncogênicos de HPV que leva
podendo ser do tipo espinocelular
a mulher a um maior risco de
ou adenocarcinoma. Os HPV que
desenvolver lesões precursoras ou
mais estão relacionados com o
câncer de colo uterino. Em
câncer são os tipos 16 e 18,
estudos de coorte, a persistência
presentes em 70% dos carcinomas
do tipo 16 do HPV por 10 anos, leva
escamosos, seguidos pelos 31, 33,
a uma incidência cumulativa de
45, 52 e 58, totalizando 89% dos
17% em desenvolver NIC III ou
cânceres epiteliais.
câncer.
Os HPV de baixo risco, em especial
A partir do contato com o HPV
o 6 e 11, são responsáveis pela
podemos ter três formas de
manifestação dos condilomas
infecção: a latente, onde se detecta
acuminados em 90% das vezes.
o DNA do vírus, sem qualquer
Estas lesões se manifestam
alteração morfológica do epitélio;
principalmente na região vulvar,
a subclínica onde se diagnostica
podendo ter tamanhos variáveis.
alteração citológica ou histológica
As lesões de vagina, neoplasias
induzida pelo HPV; a clínica que é
intraepiteliais vaginais (NIVA) e
a presença das verrugas, onde a
vulva (NIV), menos frequentes que
própria mulher detectará a
as de colo, também são induzidas
doença.
principalmente pelos HPV de alto
risco oncogênico.
No Brasil, o câncer de colo uterino Classificação das lesões
é a terceira causa de neoplasia
entre as mulheres, com taxas As neoplasias intraepiteliais recebiam
de 15 casos/100.000 mulheres ao classificação de acordo com o grau de
ano. E 100% dos casos são de acometimento por células atípicas na
etiologia HPV-induzida. espessura epitelial. Na neoplasia grau
I, a atipia acomete 1/3 da espessura
Evolução da infecção pelo HPV na mulher epitelial, na grau II, 2/3 da espessura
epitelial e na grau III, toda a espessura
A maioria das pessoas epitelial está acometida por atipia.
sexualmente ativas terá contato Esta descrição segue o mesmo critério
com o HPV em algum momento de para colo (NIC), vagina (NIVA) e vulva
suas vidas. (NIV). 45
Hoje há uma tendência de utilizar
nova terminologia, LAST (lower
anogenital squamous terminology),
onde a lesão grau I, passa a ser
chamada baixo grau e as lesões grau II
e III, alto grau. A lesão grau II
apresenta comportamento
heterogêneo, ora tem boa evolução
com regressão espontânea, ora má
evolução com progressão. Por este
motivo nesta nova classificação,
sugere-se estudo imunohistoquímico
da p16 nas lesões de grau II; esta
análise caracteriza o comportamento
biológico das mesmas, podendo ser
classificada assim com baixo grau
quando a p16 é negativa, ou alto grau
quando positiva.
Diagnóstico da infecção pelo HPV
Na infecção latente: os testes
biomoleculares detectam a presença
do DNA do vírus.
Os testes comerciais existentes são
a captura de híbridos e o PCR. O
objetivo é identificar a mulher
que seja portadora do HPV oncogênico,
pois esta apresenta risco de
desenvolvimento das lesões de alto
grau ou câncer. As mulheres que
devem ser submetidas a este teste são
aquelas que apresentam idade entre
25-30 anos ou mais, como exame de
rastreamento; mulheres abaixo desta
faixa etária não devem ser submetidas
a pesquisa de DNA-HPV, pois há alta
prevalência de infecção por HPV nas
jovens, infecção esta que terá
clareamento espontâneo.
A pesquisa de DNA-HPV também
está bem indicada em mulheres
com citologia revelando atipia de
células escamosas de significado
indeterminado (ASCUS), pois assim
estratificam aquelas que
necessitam ou não da colposcopia.
A positividade do teste indica a
realização do exame de
colposcopia para identificar a lesão e
dirigir o melhor local para a biópsia.
Em mulheres que foram
anteriormente tratadas com
conização por lesão de alto grau do
colo uterino, também está indicada
a realização do teste. A negativação
do teste de DNA-HPV significa
clareamento da infecção e confere
prognóstico melhor com alto valor
preditivo negativo. Quando
positivo, as taxas de recidiva são
maiores.
Na infecção sub-clínica: o exame que
identifica alteração morfológica inicial
da célula é a citologia oncótica cérvico-
vaginal (exame de Papanicolaou). As
alterações provocadas pela infecção do
HPV incluem coilocitose, disqueratose e
discariose nas lesões de baixo grau,
sendo os achados agravados com
alterações nucleares mais pronunciadas
e células com citoplasma escasso nas
lesões de alto grau
A recomendação de rastreio do câncer
de colo uterino segundo as Diretrizes
Brasileiras para o Rastreamento do
Câncer do Colo do Útero deve ser
iniciado aos 25 anos, após dois exames
consecutivos anuais normais, realizar o
rastreio trienal e interromper aos 64
anos desde que a mulher nunca tenha
tido história prévia de doença pré-
invasiva ou invasiva.
Frente ao achado citológico alterado a
mulher poderá ser submetida a
colposcopia; por meio deste exame será
detectada a lesão, estabelecendo sua
localização e extensão. Realiza-se a
biópsia com pinça saca-bocado onde
teremos o grau da mesma, com
estabelecimento do diagnóstico
definitivo; e a partir daí, a conduta
adequada para o caso.
Realizada a biópsia, o achado
histológico determinará o grau da
lesão, que hoje à semelhança das
alterações citológicas é chamado de
baixo e alto grau.
46
Na infecção clínica: as lesões clínicas conservador. Nas lesões de alto grau em
são aquelas visíveis ao olho nu, que vagina, a vaporização a laser é método de
pode ser referida pela própria paciente. excelência, destruindo a lesão com
Geralmente localizada na região da cicatrização de forma rápida e sem fibrose
vulva, em aspecto de verruga, pode ter no local. Na vulva o laser também tem boa
tamanho e número variado. Não é aplicação. Tratamentos químicos com
necessário exames subsidiários ou aplicação de ácido tricloroacético a 70-80%
biópsia para indicar o tratamento. ou 5 fluoro-uracil a 5% para lesão vaginal e
vulvar também são possíveis; mas devem
Tratamento das lesões provocadas ser utilizados para pequenas lesões e sob
pelo HPV vigilância pois estas medicações podem
acarretar úlceras iatrogênicas de difícil
A infecção latente deverá ser seguida,
cicatrização.
não necessitando de qualquer
Uso de substância imunomoduladora como
tratamento. As mulheres portadoras da
o imiquimode, aplicado sobre a lesão
infecção, identificadas pelos testes de
determina reação inflamatória no tecido,
biologia molecular deverão ter um
com liberação de citocinas, a qual age
seguimento anual com citologia e
melhorando a imunidade local e
repetição do teste; frente a qualquer
acarretando o desaparecimento da doença.
alteração no exame de Papanicolaou,
Sua utilização em neoplasia de alto grau de
deverá ser submetida a colposcopia.
vagina e vulva é dita "off label", não
Caso o teste realizado seja específico
aprovada pela Anvisa com este fim, porém
para identificar o genotipo do HPV, e o
os trabalhos têm demonstrado boa
HPV 16 e 18 sejam os presentes, boa
resposta, com altas taxas de resolução.
avaliação do canal endocervical deve
As lesões de alto grau do colo uterino,
ser realizada, com o objetivo de
diagnosticadas em mulheres jovens, que
detecção de lesões ocultas. Citologia
inadvertidamente se submeteram ao exame
com escovado endocervical e/ou
antes da faixa etária preconizada, ou seja,
curetagem do canal são exames
abaixo dos 25 anos, hoje na maioria dos
importantes de serem realizados na
protocolos mundiais tem conduta
infecção pelo HPV 16 e 18, quando não
expectante. O risco de progressão para
se detecta lesão ectocervical.
câncer nestas jovens é muito baixo,
A infecção sub-clínica será abordada de
recomendando-se o controle a cada seis
acordo com o grau da lesão e sua
meses, só indicando conduta ativa em
localização. Em geral nas lesões de baixo
situações de persistência da neoplasia ou
grau do colo do útero, vagina e vulva, a
piora do grau histológico. Esta
conduta é expectante com seguimento
recomendação é decorrente do risco que os
sem tratamento ativo por dois anos.
tratamentos excisionais acarretam no colo
Apresentam altas taxas de regressão
uterino, em relação ao futuro obstétrico. Há
espontânea com baixo risco de
evidências de aumento do risco de
progressão, por isso, não necessitam de
prematuridade, amniorrexe prematura e
tratamento. Após dois anos de
baixo peso do recém-nascido.
seguimento e persistência de tais
A infecção clínica se traduz pela
lesões, podemos manter o
presença do condiloma que será tratado
acompanhamento ou optar por alguma
de acordo com o tamanho e número de
forma destrutiva da lesão.
lesões. Podemos utilizar o ácido
As lesões de alto grau do colo uterino
tricloroacético a 70-80% para lesões
necessitam de tratamento, sendo a
pequenas, com aplicações semanais, no
excisão da zona de transformação com
total de até quatro sessões.
eletrocirurgia o método mais
47
O imiquimode a 5% é medicação que
apresenta boa resposta e excelentes
resultados. Utiliza-se a aplicação de um
sachê na lesão, três vezes na semana
(segunda, quarta e sexta-feira), por 4 a 16
semanas. Haverá reação local, com prurido,
ardência, hiperemia e estes efeitos são
decorrentes da ação inflamatória produzida
pelas citocinas o que é importante para o
resultado terapêutico. A podofilina a 20%
muito utilizada no passado, hoje tem pouca
aplicabilidade em decorrência dos efeitos
colaterais. A podofilotoxina, derivado
purificado da podofilina, apresenta bons
resultados, porém sua comercialização no
Brasil foi interrompida. A exérese com
bisturi estaria reservada para lesões
volumosas e necessita ser feita em centro
cirúrgico com bloqueio anestésico. A
exérese por ondas de alta frequência
também pode ser realizada, bem como a
laserterapia excisional ou destrutiva.
Prevenção primária da infecção pelo
HPV
assim ampliando a imunogenicidade para
mais tipos de HPV oncogênicos. As vacinas
são seguras, os efeitos colaterais são
mínimos, e muito do que se descreve na
imprensa leiga sobre efeitos graves, não
apresentam comprovação científica.
No Brasil a aplicação pelo calendário
vacinal fornecido pelo governo, abrange
meninas de nove a 13 anos, e no ano de
2017 foram incluídos os meninos de 12-
13 anos. O esquema posólogico é de
duas doses, a segunda após 6 meses da
primeira. Os portadores da
imunodeficiência humana recebem três
doses da vacina, a segunda dose em 60
dias e a terceira em seis meses após a
primeira aplicação, na faixa etária de
nove a 26 anos. No sistema privado é
possível tomar a vacina em faixas
etárias maiores, com aprovação da
Anvisa, em mulheres até 45 anos para a
quadrivalente, e sem limite de idade
para a bivalente, e homens até 26 anos
para a quadrivalente.

O uso de condon proporciona proteção

relativa em virtude de o dispositivo
recobrir apenas a região peniana. Áreas
genitais não cobertas estariam
desprotegidas, além do que pode
ocorrer a contaminação através das
digitais e boca. Porém estimula-se o seu
uso de forma indiscriminada,
principalmente pensando na prevenção
de outras doenças sexualmente
transmissíveis.
A vacinação contra o HPV representa a
melhor forma de prevenção primária. O
ideal é que todos os indivíduos, homens
e mulheres tivessem acesso a esta
vacina antes do início sexual, onde ela
seria efetiva em 100% contra os HPV
contidos nas vacinas.
No nosso país existem duas vacinas
contra o HPV: a bivalente contra os HPV
16 e 18 e a quadrivalente contra os HPV
6, 11, 16 e 18. Em breve teremos a vacina
nonavalente que englobará nove tipos
de HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, e 48
 Mecanismo de Parto
1. Contrações dolorosas, rítmicas (mínimo 2
em 10 minutos), que se estendem a todo o
útero e têm duração de 50 a 60 segundos;
2. Colo apagado, nas primíparas, e dilatado
para 2 cm; nas multíparas, semiapagado e
com
3 cm de dilatação; 3. Formação da bolsa das
águas;
4. Perda do tampão mucoso, denunciando o
apagamento do colo”.
A exemplo de REZENDE & MONTENEGRO
(1980): Existem pelo menos duas contrações
uterinas em 10 minutos, rítmicas (com
intervalo inter-contrátil regular) e
dolorosas, com apagamento e dilatação do
colo uterino de 2 cm em primíparas e de 3
cm em multíparas, bem como a formação
da bolsa das águas. Consideramos ser este o
momento oportuno para a internação da
parturiente.
Fases dos mecanismos do trabalho de
parto (movimentos do feto)
1. Insinuação;
2. Descida da apresentação;
3. Flexão;
4. Rotação interna;
5. Extensão e desprendimento cefálico;
6. Rotação externa;
7. Desprendimento do ovóide córmico
(ombro).

Trabalho de parto

PARECER CREMEC N. 04/98 Os elementos que

a compõem não têm, isoladamente, valor
absoluto; e é, somente o conjunto deles, fiador
da precisão. De forma esquemática, podem ser
considerados:
49
 Amamentação
Características e funções
Apesar de a alimentação variar enormemente
entre as pessoas, o leite materno,
surpreendentemente, apresenta composição
semelhante para todas as mulheres que
amamentam do mundo. Apenas as com
desnutrição grave podem ter o seu leite
afetado na sua qualidade e quantidade. Nos
primeiros dias, o leite materno é chamado
colostro, que contém mais proteínas e menos
gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite
secretado a partir do sétimo ao décimo dia
pós-parto. O leite de mães de recém-nascidos
prematuros é diferente do de mães de bebês a
termo. Tem diferenças entre colostro e leite
maduro, entre o leite de mães de prematuros e
de bebês a termo e entre o leite materno e o
leite de vaca. Esse tem muito mais proteínas
que o leite humano e essas proteínas são
diferentes das do leite materno. A principal
proteína do leite materno é a lactoalbumina e a
do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão
para a espécie humana.
A concentração de gordura no leite aumenta
no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do
final da mamada (chamado leite posterior) é
mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a
criança, daí a importância de a criança
esvaziar bem a mama.
Importância
1. Melhor nutrição
2. Efeito positivo na inteligência
3. Melhor desenvolvimento da cavidade oral
4. Evita mortes infantis
5. Evita diarreia e infecções respiratórias
6. Diminui o risco de alergias (ao leite de
cada, dermatite atópica, asma, etc.)
7. Diminui o risco de obesidade, hipertensão,
colesterol alto e diabetes
Duração
Vários estudos sugerem que a duração da
amamentação na espécie humana seja, em
média, de dois a três anos, idade em que
costuma ocorrer o desmame naturalmente.
Não há vantagens em se iniciar os
alimentos complementares antes dos seis
meses, podendo, inclusive, haver prejuízos
à saúde da criança, pois a introdução
precoce de outros alimentos está associada
a: Maior número de episódios de diarreia;
Maior número de hospitalizações por
doença respiratória; Risco de desnutrição
se os alimentos introduzidos forem
nutricionalmente inferiores ao leite
materno, como, por exemplo, quando os
alimentos são muito diluídos; Menor
absorção de nutrientes importantes do leite
materno, como o ferro e o zinco; Menor
eficácia da amamentação como método
anticoncepcional; Menor duração do
aleitamento materno.
No segundo ano de vida, o leite materno
continua sendo importante fonte de
nutrientes.
Técnica de amamentação
Quando o bebê pega a mama
adequadamente – o que requer uma
abertura ampla da boca, abocanhando não
apenas o mamilo, mas também parte da
aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a
boca e a mama, garantindo a formação do
vácuo, indispensável para que o mamilo e a
aréola se mantenham dentro da boca do
bebê.
A língua eleva suas bordas laterais e a
ponta, formando uma concha
(canolamento) que leva o leite até a faringe
posterior e esôfago, ativando o reflexo de
deglutição. A retirada do leite (ordenha) é
feita pela língua, graças a um movimento
peristáltico rítmico da ponta da língua para
trás, que comprime suavemente o mamilo.
50
Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo
nariz, estabelecendo o padrão normal de
respiração nasal.
O ciclo de movimentos mandibulares (para
baixo, para a frente, para cima e para trás)
promove o crescimento harmônico da face do
bebê.
Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê
na amamentação dificulta o posicionamento
correto da boca do bebê em relação ao mamilo
e à aréola, resultando no que se denomina de
“má pega”. Além de dificultar a retirada do
leite, a má pega machuca os mamilos. Quando
o bebê tem uma boa pega, o mamilo fica em
uma posição dentro da boca da criança que o
protege da fricção e compressão, prevenindo,
assim, lesões mamilares.
Tipos de amamentação
1. Aleitamento materno exclusivo: Quando a
criança recebe somente leite materno, direto
da mama ou ordenhado, ou leite humano de
outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos,
com exceção de gotas ou xaropes contendo
vitaminas, sais de reidratação oral,
suplementos minerais ou medicamentos.
2. Aleitamento materno predominante:
Quando a criança recebe, além do leite
materno, água ou bebidas à base de água
(água adocicada, chás, infusões), sucos de
frutas e fluidos rituais.
3. Aleitamento materno: Quando a criança
recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de receber
ou não outros alimentos.
4. Aleitamento materno complementado:
Quando a criança recebe, além do leite
materno, qualquer alimento sólido ou semi-
sólido com a finalidade de complementá-lo,
e não de substituí-lo. Nessa categoria a
criança pode receber, além do leite
materno, outro tipo de leite, mas este não é
considerado alimento complementar.
5. Aleitamento materno misto ou parcial:
Quando a criança recebe leite materno e
outros tipos de leite.
Restrições
Nas seguintes situações o aleitamento
materno não deve ser recomendado:
1. Mães infectadas pelo HIV;
2. Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
3. Uso de medicamentos incompatíveis
com a amamentação. Alguns fármacos
são considerados contra-indicados
absolutos ou relativos ao aleitamento
materno, como por exemplo, os
antineoplásicos e radiofármacos;
4. Criança portadora de galactosemia,
doença rara em que ela não pode ingerir
leite humano ou qualquer outro que
contenha lactose
51
Métodos Contraceptivos
Anticoncepção corresponde ao uso de métodos 1. O bebê deve ter até os SEIS MESES de
e técnicas com a finalidade de impedir que o vida;
relacionamento sexual resulte em gravidez. É 2. A nutriz deve estar em AMENORREIA; e
recurso de Planejamento Familiar, para a 3. O ALEITAMENTO deve ser EXCLUSIVO
constituição de prole desejada e programada (dia e noite) ou quase.
de forma consciente. Os métodos IMPORTANTE: a ausência de um destes
anticoncepcionais podem ser classificados de critérios descaracteriza o AM como método
várias maneiras. Os dois grupos principais são: contraceptivo
I - Reversíveis. Dispositivos intrauterinos
II - Definitivos. O dispositivo intrauterino consiste em um
Os métodos reversíveis são: objeto sólido de formato variável que é
Comportamentais. inserido através do colo uterino na
De barreira. cavidade uterina, com o objetivo de evitar a
Dispositivos intrauterinos. gestação.
Hormonais.
De emergência.
Os métodos definitivos são os cirúrgicos:
Esterilização cirúrgica feminina.
Esterilização cirúrgica masculina.

Métodos reversíveis

Comportamentais
Os métodos baseados no calendário: usa-se o
registro dos dias do ciclo menstrual em um
calendário.
Método dos dias fixos;
Método rítmico do calendário (tabelinha
ou Ogino-Knaus).
Os métodos baseados em sintomas: dependem
da observação de sinais que indicam a
fertilidade.
Secreções vaginais: método da ovulação
(também conhecido como método de
Billings ou método do muco cervical) e
método dos dois dias; e
Temperatura corporal basal.
Método que combina calendário e sintomas: Métodos de barreira
Sintotérmico. Os métodos de barreira são assim
IMPORTANTE: não protege contra doenças denominados por bloquear a ascensão dos
sexualmente transmissíveis. espermatozóides para a cavidade uterina,
Método da Lactação-Amenorreia impedindo a fecundação. Podem ser
Os critérios para o uso da LAM são 3, que classificados quanto ao seu mecanismo de
devem estar SEMPRE presentes. ação principal em barreira mecânica,
química ou mista. 52
Como exemplos de métodos de barreira
mecânica, citamos o preservativo masculino e
o feminino; de barreira química, os
espermaticidas e as esponjas, e de barreira
mista, o diafragma e o capuz cervical. Todos
estes métodos de barreira, além do efeito
contraceptivo, podem ajudar a prevenir contra
as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs),
mas, somente o condom feminino e o
masculino oferecem uma alta proteção contra
estas doenças, inclusive o HIV/AIDS, portanto,
devemos incentivar o seu uso independente da
escolha de outro método anticoncepcional.
Métodos hormonais
Os contraceptivos hormonais são métodos
extremamente difundidos e eficazes. No
entanto, seu índice de sucesso depende
fundamentalmente da paciente. Com isso, na
prática seu índice de falhas aumenta
consideravelmente decorrente do uso
incorreto, chegando a taxas de gravidez no
primeiro ano de uso entre 3 e 9 por 100
usuárias. Dentre esses contraceptivos os mais
conhecidos são:
Contraceptivos orais combinados (COCs),
Contraceptivos contendo apenas
progestogênio (COPs)
Contraceptivos com estrogênios e/ou
progestogênios de uso sistêmico por
injeção,
Adesivo transdérmico ou anel intravaginal.
De emergência
A contracepção de emergência refere-se aos
métodos que podem ser utilizados por
mulheres nos dias que se seguem após um
intercurso sexual desprotegido e que poderia
ocasionar uma gestação indesejada.
Método Yuzpe: É um contraceptivo combinado
que consiste no uso de duas doses de 100 mcg
de etinilestradiol e 500 mcg de levonorgestrel,
com intervalo de 12 horas;
sendo que a primeira deve ser tomada o
mais próximo possível da atividade sexual
desprotegida e até 72 horas depois.
Contraceptivo de levonogestrel isolado:
Nesse método deve-se ingerir o
levonorgestrel na dose de 1,5 mg em dose
única ou fracionada em duas tomadas, com
intervalo de 12 horas. Ambas as formas de
uso são igualmente eficazes.
Métodos definitivos
Contracepção cirúrgica
A contracepção cirúrgica consiste em
método considerado irreversível ou
definitivo, podendo ser masculina com a
vasectomia ou feminina com a ligadura
tubária.
A Lei 9263 de 12/01/1996, também conhecida
como Lei do planejamento familiar,
regulamenta o seu uso no Brasil, sendo
indicado somente nas seguintes situações:
Homens e mulheres com capacidade
civil plena e maiores de 25 anos de idade
OU, pelo menos, com dois filhos, desde
que observado o prazo mínimo de 60
dias entre a manifestação da vontade e
o ato cirúrgico.
Risco à vida ou à saúde da mulher ou do
futuro concepto, desde que tenha
relatório escrito e assinado por dois
médicos.
Além disso, é vedado a esterilização
cirúrgica durante o parto, aborto ou até 42
dias após o parto (ou aborto), exceto nos
casos de comprovada necessidade, como:
Cesárias sucessivas anteriores (no
mínimo 2);
Doença de base com risco à saúde.
53
 Colposcopia
O que é e para que serve?
Colposcopia é um procedimento ambulatorial,
que utiliza colposcópio binocular para prover
iluminação e visão magnificada do colo
uterino, da vagina, da vulva ou do ânus.
Principal objetivo: identificar lesões
neoplásicas pré-invasivas ou invasivas para
biópsia direta e subsequente tratamento.
É padrão-ouro clínico para investigação de
pacientes com citologia anormal do colo
uterino e, no passado, supunha-se que tivesse
sensibilidade quase perfeita.
A sensibilidade para a detecção de neoplasia de
alto grau do colo uterino é 70%. Este dado
ressalta a necessidade de manter a vigilância
citológica e colposcópica permanente quando
a colposcopia não revela lesões classificadas
como NIC 2 ou grau superior.
Principais indicações
Resultados de testes de rastreamento cervical
alterado (exame citopatológico e testes de
identificação do papilomavírus humano (HPV);
Alteração grosseira ao exame do colo uterino.
Outras indicações incluem:
Avaliação de anormalidades visuais ou
palpáveis ao exame do colo uterino;
Alteração à inspeção visual do colo uterino
com ácido acético e lugol, à cervicografia e
à especuloscopia;
No seguimento do tratamento de
neoplasias cervicais, para garantir que as
lesões tenham sido completamente
removidas ou tratadas ou para detectar
novas lesões.
A colposcopia não é indicada como teste de
rastreamento quando utilizada
isoladamente.
Não há nenhuma contraindicação absoluta
à colposcopia, porém, sempre é
aconselhável tratar processos inflamatórios
e infecciosos prévios para evitar falsos-
positivos.
Três aspectos são relevantes durante a
realização da colposcopia:
1. Especificar se o exame é adequado ou
inadequado – se inadequado, descrever
sua causa (inflamação, sangramento,
cicatriz, etc.);
2. Descrever a visão da junção
escamocolunar (JEC) – completamente
visível, parcialmente visível ou não
visível;
3. Classificar a zona de transformação (ZT)
em:
Tipo 1 – É completamente ectocervical e
visível;
Tipo 2 – Tem componentes ectocervical
e endocervical, mas a ZT é totalmente
visível;
Tipo 3 – Tem componentes ectocervical
e endocervical, mas o endocervical não
é completamente visível.
Como é feito o exame colposcópico?
O colposcópio serve para visualizar toda a
superfície do colo uterino, porém, enfatiza-
se a área da JEC e da ZT, sítios comuns
(cerca de 90%) das principais lesões pré-
malignas do câncer de colo uterino. A JEC,
como o próprio nome já diz, é a junção
entre o epitélio escamoso ectocervical e o
glandular endocervical, e a ZT é uma área
de metaplasia escamosa que vai desde a JEC
até o epitélio escamoso remanescente.
54
A técnica baseia-se em dois passos:
1. Aplicação de ácido acético a 3 a 5% –
Promove a desidratação das células em 30 a 60
segundos, fazendo as células escamosas com
núcleo largo ou denso com grande quantidade
de material nuclear (células displásicas)
refletirem luz e adquirirem coloração
esbranquiçada, o que se chama de alteração
acetobranca. A rapidez da reação e a
intensidade e a duração desse efeito estão
diretamente relacionadas com a gravidade da
lesão. Se necessário, o ácido acético pode ser
reaplicado após 3 a 5 minutos;
2. Aplicação de lugol – A solução de lugol ou
Schiller consiste em uma solução de 5 gramas
de iodo e 10 gramas de iodo potássico diluídos
em 100 mL de água destilada. Células ricas em
glicogênio coram e tornam-se marrom-escuras
(iodo positivo, Schiller negativo), enquanto
células desprovidas de glicogênio (células
glandulares e displásicas) não coram e tornam-
se cor de mostarda (iodo negativo, Schiller
positivo). Portanto, todo ginecologista deve
estar ciente de que áreas de ectopia não se
coram, e o método não permite fazer grandes
considerações para tecidos glandulares,
devendo sempre ser levada em conta a
avaliação realizada com ácido acético.
As biópsias são realizadas com pinças
adequadas sem a necessidade de anestesia,
visto que esta provavelmente é mais dolorosa
que a biópsia por si só, além dos riscos
inerentes à anestesia e do fato de os
anestésicos poderem alterar o epitélio cervical,
dificultando a visualização da lesão.

55
 Climatério
Definição
Climatério é a fase da vida da mulher na qual
ocorre a transição do período reprodutivo para
o não reprodutivo. Menopausa é,
simplesmente, a última menstruação.
Síndrome climatérica é o elenco de sintomas
que se manifesta neste período. Dessa forma, a
menopausa (última menstruação) é um fato
que ocorre durante o climatério.
No climatério há uma diminuição das funções
ovarianas, fazendo com que os ciclos
menstruais se tornem irregulares, até
cessarem por completo. Estatisticamente, a
menopausa ocorre, em média, aos 50 anos. O
climatério tem início por volta dos 40 anos e se
estende até os 65 anos.
Durante este período, muitas mulheres
ovulam irregularmente, devido a um declínio
do nível estrogênico, com consequente corpo
lúteo insuficiente e déficit de progesterona ou
resistência folicular ao estímulo ovulatório.
Sintomas
Algumas mulheres nesta fase podem sentir
ondas de calor, acompanhadas de
transpiração, tonturas e palpitações; suores
noturnos prejudicando o sono; depressão ou
irritabilidade; alterações nos órgãos sexuais,
como coceira, secura da mucosa vaginal;
distúrbios menstruais; diminuição da libido;
desconforto durante as relações sexuais;
diminuição do tamanho das mamas e perda da
firmeza; diminuição da elasticidade da pele,
principalmente da face e pescoço; aumento da
gordura circulante no sangue; aumento da
porosidade dos ossos tornando-os mais
frágeis. Do meio para o fim do climatério é
comum, ainda, a irregularidade nos ciclos e a
variação do fluxo menstrual. Nessa fase de
transição, é comum que as menstruações
fiquem mais espaçadas. Por isso, a menopausa
só é “diagnosticada” após a mulher passar pelo
menos 12 meses sem menstruar.
Etiopatogenia
A etiopatogenia do climatério é complexa e,
embora envolva todo o eixo
hipotálamohipófise-ovariano, a estrutura
mais relevante nesse processo é o ovário.
Nele ocorre progressivamente a diminuição
dos folículos e os remanescentes tornam-se
refratários às gonadotrofinas.
Ovários – No nascimento da mulher não
existe mais que 2 milhões de folículos e ao
início da puberdade, de 300 a 500.000. A
magnitude desse patrimônio sofre
variações individuais, a depender de fatores
genéticos e ambientais, tais como
iatrogenia, tabagismo, nutrição, infecções
virais e nuliparidade, que podem antecipar
ou retardar o início do climatério. A atresia
dos folículos ovarianos continua até a
menopausa. Durante o climatério observa-
se redução acentuada das células
germinativas e unidades foliculares,
condição que evolui para o
desaparecimento completo dos folículos,
determinando a esterilidade definitiva.
Dessa forma, a camada cortical e os vasos
ovarianos sofrem atrofia progressiva, ao
passo que o estroma hipertrofia em
resposta ao estímulo gonadotrófico. A
diminuição dos folículos ovarianos leva ao
declínio progressivo dos estrógenos e da
inibina. Por mecanismo de retroação,
observa-se elevação progressiva das
gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de
manter a foliculogênese. Estas, atuando
sobre o estroma do ovário, fazem com que
haja maior produção de androgênios
(testosterona e androstenediona). Esses
androgênios, juntamente com os
produzidos pelas adrenais nos tecidos
periféricos, através da aromatase são
convertidos em estrona, principal
hormônio da mulher no climatério.
56
Hipotálamo e Hipófise – O eixo hipotálamo-
hipofisário também participa desse processo,
pois seu envelhecimento acarreta alterações
no metabolismo dopaminérgico e diminuição
dos receptores estrogênicos. Embora seja
inquestionável que o declínio no número de
unidades foliculares funcionais ovarianas seja
o elemento principal da falência reprodutora
durante o climatério, atualmente há aumento
de evidências de que o processo de
envelhecimento está associado a alterações
dinâmicas hipotalâmicas e hipofisárias, que
são independentes da secreção gonadal de
hormônios. Desta forma, é sugerido que a
exaustão dos folículos ovarianos possa ser
acelerada por perda de sincronia dos sinais
neurais.
Atendimento
O atendimento à mulher climatérica deve ser
voltado para a melhoria da sua qualidade de
vida, identificando e corrigindo as alterações
endócrinas e metabólicas comuns a essa fase
da vida, e provendo a prevenção
particularmente das doenças cardiovasculares,
ósseas e neoplásicas. As alterações urogenitais,
psíquicas e vasomotoras, assim como as
alterações de pele, são consideradas
decorrentes das modificações hormonais deste
período e podem ser manejadas através da
terapia hormonal.
Anamnese
Durante a anamnese deve-se levar em conta,
preliminarmente, a idade da menopausa. Esta
tem importância na cronologia dos sintomas
menopáusicos, no desenvolvimento das
doenças cardiovasculares e da osteoporose. A
síndrome menopáusica é composta pelos
chamados, sintomas vasomotores e pelas
modificações atróficas. Entre os primeiros, os
mais disseminados e incômodos são as ondas
de calor, também denominadas de fogachos.
Tais sintomas podem ocorrer mesmo antes de
estabelecida a menopausa. Nessas
circunstâncias deixam prova inequívoca do
hipoestrogenismo reinante, dispensando
qualquer comprovação laboratorial nesse
sentido.
As alterações menstruais, quando
presentes, podem denunciar as
irregularidades da maturação folicular, que
também aparecem, por vezes, no período da
pré-menopausa.
As ondas de calor se apresentam como
sintomas bem definidos. Ocorrem
inicialmente, de preferência, no período
noturno. As pacientes referem que, não
raro, são despertadas do sono pela presença
dos sintomas. Dessa forma, podem
perturbar seriamente a qualidade do sono.
A insônia, por seu turno, está
frequentemente associada às ondas de
calor.
Outros sintomas podem acompanhar a
síndrome menopáusica. Entre esses, a
depressão e os episódios de cefaléia. Os
transtornos emocionais são comumente
pouco valorizados como indicativos de
hipoestrogenismo e, não raro, interpretados
como de causas psicologicamente puras,
originadas de conflitos do cotidiano,
comuns nesse período da vida.
São comuns as queixas de disfunções
sexuais, com diminuição do interesse ou
desejo, da satisfação e do número de
relações sexuais. Frequentemente ocorre a
queixa de dispareunia, quase sempre
associada à atrofia urogenital.
Para avaliação quantitativa da síndrome
menopáusica, alguns índices, denominados
de índices menopausais, foram criados.
Todos têm, como princípio, a somatória
ponderal dos sintomas menopausais.
Expressam, assim, de forma numérica, a
intensidade da sintomatologia, prestando-
se ao acompanhamento do quadro ao longo
do tempo. São úteis na avaliação da
efetividade dos tratamentos empregados
nestas pacientes. Entre estes, um dos mais
comumente empregados é o de Blatt e
Kuppermann.
57
58
 Puerpério
1-4º dia -> sanguinolenta, vermelha ->
Definição
lóquios rubros {fisiológico)
5-10º dia -> serosanguinolenta,
Período do ciclo gravídico puerperal em que
acastanhada - lóquis serosos
modificações locais e sistêmicas provocadas
A partir do 11º dia -> amarelo-branco-
pela gravidez e parto no organismo da mulher
indolor - lóquios alba
retornam à situação do estado pré-gravídico
Inicia-se imediatamente após o parto - de 1 a 2
horas após a dequitação - e tem seu término
imprevisto, havendo variabilidade de duração
entre as mulheres
Classificação

Imediato - 1° ao 10º dia após o parto

Tardio - do 11º ao 45º dia após o parto
Remoto - após 45º dias, com término COLO UTERINO: logo após o parto
imprevisto - depende de cada paciente consistência amolecida, hematomas,
Puerpério precoce - hora de ouro - hora edemas
logo após o parto de vigilância - no parto 􀁊 A partir do 2º dia de pós-parto ->
precoce - pode ter alterações graves, redução do seu tamanho,
principalmente quadros hemorrágicos permanecendo edemaciado e frágil
Muitos hospitais que tem maternidade, Gradativamente torna-se mais firme até
relatam que são responsáveis pela gestante a consistência original não gravídica
apenas até o puerpério tardio, pois, após 􀁱Orifício cervical interno involui
isso, é responsabilidade do posto de saúde gradualmente enquanto que o externo
Reestabelecimento de cada aparelho permanece levemente aberto
Fazer toque vaginal e tirar os restos de
ÚTERO: atrofia fisiológica lóquios para melhor avaliação
Assume a forma globosa, dura, palpável ao VAGINA, VULVA E PERÍNEO
nível da cicatriz umbilical, lateralizada após o Vagina
parto, mantendo o globo de segurança de Recuperação da forma anatômica
Pinard tubular em 3 semanas levando ate 6
Altura uterina: 1 cm a cada 24 horas meses para recuperação completa -
No 10º dia do pós-parto: nível da sínfise ação dos hormônios durante
púbica amamentação
Endométrio: volta a espessura pré- Vulva
gravídica: 5 a 6 semanas Edemaciada, congesta e discreta
Avaliação: lacerações
􀁊 Tocar a paciente Períneo
􀁊 Retirar a roupa/cinta Depende dos eventos do parto
􀁊 Palpação a nível da cicatriz 􀁲 Houve episiotomia? episiorrafia?
􀁊 Avaliação da ferida operatória - cicatriz 􀁲 Somente sutura pós laceração?
LOQUIAÇÃO 􀁲 Esgarçamento?
􀁊 Lóquios: composição -> sangue, exsudato,
transudato, restos celulares apoptóticos 59
 Puerpério patológico

HEMORRAGIAS
Uma das principais causas de
mortalidade materna
Diagnóstico rápido e eficiente
Acontece principalmente nas primeiras
horas do parto
Principais causas:
Episiotomia Atonia uterina, lacerações e retenção
Ato de cortar médio lateral placentária
ATONIA UTERINA
Atonia -> ausência total de tônus do
útero
Ocorre por falha de contratilidade
uterina
RN grande
Gemelares ou poli
Tratamento imediato
Manobra de Helmton

Primeiro fecha a vagina, musculo e pele

RESPIRATÓRIO:
Reestabelecido logo após a saída do RN
Diminuição da FR para a normalidade
CARDIOVASCULAR
Volume aumentado da circulação
permanece nas primeiras horas
URINÁRIO
Pode haver desconforto durante a micção
por trauma uretra!
Aumento do volume urinário
Avaliar a sonda do paciente
MAMAS
48-73 horas após o parto - ingurgitam,
tornam-se endurecidas e doloridas
Tumefação do tecido mamário
Ocitocina -> amamentação - descida do
leite
IMPORTANTE:
Ovulação e menstruação
Quanto mais amamenta mais demora o
retorno a ovulação
Não lactantes -> a menstruação retorna
em 7 a 9 semanas após o parto e a ovulação
em até 75 dias
Lactantes -> menstruação retorna após 12
semanas juntamente com a ovulação
Minipílula -> progesterona pura -> não
afeta a descida do leite ou então a injeção 60
 Trombose venosa superficial -
flebite
Trombose venosa profunda -
TVP
Embolia
Complicações mais frequentes nas
cesarianas
Clinica:
Edema unilateral, hiperemia e
dor em membro afetado
Fatores de risco
Deambulação tardia, história
precoce, obesidade, idade
materna acima de 35 anos,
diabetes
Tratamento
RETENÇÃO PLACENTÁRIA Meias elásticas, elevação do membro,
Principalmente nas placentas que anti-inflamatórios e em casos mais
demoram de dectar graves terapia do anticoagulante
Normalmente faz curetagem
Limpar bem esse útero Sinal de Homans -> dor a panturrilha
INFECÇÃO PUERPERAL durante a dorsiflexão do pe sobre a perna
Clinica: Sinal de Brancoft -> dor na musculatura da
Febre > 38ºC - exceto nas primeiras 24 panturrilha à palpação
horas -, dor abdominal/pélvica, Loquiação Sinal da Bandeira -> ao mobilizar as duas
fétida, purulenta com fluxo ausente ou panturrilhas a acometida apresenta menor
aumentada, útero doloroso a palpação, panturrilha
hipotônico, sutura com sinais flogisticos
Riscos aumentados:
Alterações na saúde mental
Excessos de toques, ruptura precoce de
membranas, lacerações, episiorrafia,
Queda dos hormônios associado as
cerariana
novas necessidades da chegada de um
Endometrite:
novo membro na família
Principal causa
Comunicação terapêutica
MASTITE
Estresse psicológico
Inicio:
Blues puerperal -> melancolia, tristeza,
Fissuras ou rachaduras nos mamilos
instabilidade emocional. Duração de no
Porta de entrada para a arvore galactófora
máximo 2 semanas; quadro leve
Staphylococcus aureus, Streptococcus do
grupo A e B
Clinica:
Febre alta - 39-40ºC -, mal estar, dor,
edema, eritema
Complicações tromboembólicas
Formação de um trombo num vaso com
reação inflamatória - vasculite
A gestação aumenta o risco pela elevação
dos fatores de coagulação
É agravada pela não deambulação no pós-
parto 61
 Endometriose
Endometriose é uma doença ginecológica A suspeita clínica associada ao exame físico
crônica, benigna, estrogênio-dependente e de traz a hipótese de endometriose, mas é
natureza multifatorial que acomete necessária a utilização de ferramentas
principalmente mulheres em idade diagnósticas auxiliares. O ultrassom pélvico
reprodutiva. Pode ser definida pela presença e transvaginal com preparo intestinal e a
de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao ressonância magnética com protocolos
estroma endometrial fora do útero, com especializados são os principais métodos
predomínio, mas não exclusivo, na pelve por imagem para detecção e estadiamento
feminina. da endometriose e deverão ser realizados
O proposto o conceito que dividiu a por profissionais com experiência nesse
endometriose em três doenças distintas: diagnóstico.
peritoneal, ovariana e endometriose profunda. A endometriose deve ser abordada como
A peritoneal caracteriza-se pela presença de uma doença crônica e merece
implantes superficiais no peritônio; a acompanhamento durante a vida
ovariana, por implantes superficiais no ovário reprodutiva da mulher, O tratamento
ou cistos (endometriomas); e endometriose clínico é eficaz no controle da dor pélvica e
profunda, que é definida como uma lesão que deve ser o tratamento de escolha na
penetra no espaço retroperitoneal ou na ausência de indicações absolutas para
parede dos órgãos pélvicos, com uma cirurgia.
profundidade de 5 mm ou mais
A fisiopatologia da endometriose ainda é tema
de discussão e apresenta várias teorias
baseadas em evidências clínicas e
experimentais. Teoria de Sampson ou da
menstruação retrógrada: foi observado que
90% das mulheres apresentam líquido livre na
pelve em época menstrual, sugerindo, assim,
que certo grau de refluxo tubário ocorra.
Células endometriais, então, implantar-se-iam
no peritônio e nos demais órgãos pélvicos,
dessa forma, iniciando a doença.
Os principais sintomas associados são:
dismenorreia, dor pélvica crônica ou dor
acíclica, dispareunia de profundidade,
alterações intestinais cíclicas (distensão
abdominal, sangramento nas fezes,
constipação, disquezia e dor anal no período
menstrual), alterações urinárias cíclicas
(disúria, hematúria, polaciúria e urgência
miccional no período menstrual) e
infertilidade. O exame físico é fundamental na
suspeita clínica da endometriose. Nódulos ou
rugosidades enegrecidas em fundo de saco
posterior ao exame especular sugerem a
doença.
62
 Gravidez ectópica
O uso de dispositivo intrauterino (DIU) e a
Definição
infertilidade estão associados a maior risco
de gestação ectópica, mas essas relações são
Corresponde à nidação do ovo fora da
complexas. Em pelo menos metade das
cavidade uterina, e incide em 1,5 a 2% de todas
mulheres com gestação ectópica, não há
as gestações. A gravidez tubária responde por
fatores de risco identificáveis. Há uma fraca
95% dos casos. Fora do útero, pode se
associação entre muitos outros fatores de
desenvolver nas trompas (istmica, ampular,
risco, dentre eles tabagismo e
infundibular ou fimbriária), no peritônio
multiplicidade de parceiros sexuais ao
(abdominal), no ligamento largo
longo da vida, e gestação ectópica.
(intraligamentar) e no ovário (ovariana). No
útero, fora do seu corpo, pode se implantar no Características histológicas
colo (cervical) e no interstício tubário
(intersticial ou cornual). As vilosidades coriônicas, geralmente
encontradas na luz tubária, são
Incidência
patognomônicas de gravidez tubária.
Observam-se sinais macro ou
Os dados mais abrangentes disponíveis sobre
microscópicos de um embrião em 2/3 dos
taxas de gestação ectópica foram reunidos
casos. A gravidez tubária não rota é
pelos Centers for Disease Control and
caracterizada por dilatação irregular da
Prevention (CDC). No último século, a
tuba, com uma coloração azulada causada
incidência de gestação ectópica aumentou
por hematossalpinge. A gestação ectópica
consideravelmente; em 1992, o último ano
pode não ser notada de imediato. O
sobre o qual foram publicadas estatísticas,
sangramento associado às gestações
houve aproximadamente 108.800 gestações
tubárias é principalmente extraluminal,
ectópicas, com uma taxa de 19,7 gestações
mas pode ser intraluminal
ectópicas por 1.000 gestações notificadas.
(hematossalpinge) e extravasar pela
Esses números representam um crescimento
extremidade fimbriada. Frequentemente,
de 6 vezes em comparação com as taxas em
observa-se um hematoma circundando o
1970, o que pode representar um aumento na
segmento distal da tuba. As pacientes com
detecção e no diagnóstico, graças à maior
gestações tubárias com resolução
sensibilidade de ultrassonografia, e uma
espontânea e aquelas tratadas com
elevação das doenças sexualmente
metotrexato costumam apresentar
transmitidas e do uso de tecnologias de
aumento localizado da região em que se
reprodução assistida.
desenvolveu a gravidez ectópica, em
Etiologia e fatores de risco associação a coágulos sanguíneos e
extrusão de tecido pela extremidade
A gestação ectópica é consequência de vários fimbriada. Quase sempre há hemoperitônio,
fatores que interrompem a migração correta mas é limitado ao fundo de saco, exceto em
do concepto até o endométrio. Os fatores de caso de ruptura tubária. A evolução natural
risco mais importantes para gestação ectópica da gravidez tubária é a expulsão pela
são história de cirurgia tubária, inclusive extremidade fimbriada (aborto tubário), a
ligadura tubária, gestação ectópica prévia, involução do concepto ou a ruptura, em
exposição intrauterina ao dietilestilbestrol geral por volta da oitava semana
(DES) e história de doença inflamatória gestacional.
pélvica. 63
Algumas gestações tubárias formam uma
massa inflamatória crônica associada à
involução e ao restabelecimento da
menstruação, o que dificulta o diagnóstico.
Pode ser necessária a coleta de uma amostra
histológica extensa para revelar algumas
vilosidades remanescentes ditas fantasma.
Diagnóstico
O diagnóstico da gestação ectópica é
dificultado pela grande variação do quadro
clínico, desde casos assintomáticos até o
abdome agudo e o choque hemodinâmico. O
diagnóstico e o tratamento na ruptura de uma
gestação ectópica são óbvios; o objetivo
principal é a hemostasia. Se for possível
identificar uma gestação ectópica antes que
haja ruptura ou lesão tubária irreparável, é
possível considerar a possibilidade de
preservar a fertilidade no futuro. Com a
apresentação mais precoce das pacientes,
aumentou o número de casos assintomáticos
ou com sintomas mínimos. É essencial que
haja alto grau de suspeita de gestação ectópica,
sobretudo nas áreas de alta prevalência. A
anamnese e o exame físico identificam
pacientes em risco, o que aumenta a
probabilidade de detecção de gestação
ectópica antes de sua ruptura.
Anamnese
As pacientes com gestação ectópica
apresentam anormalidade do padrão
menstrual ou percebem estar sofrendo um
aborto espontâneo. Os pontos importantes da
anamnese são: padrão menstrual, gravidez
anterior, história de infertilidade, uso atual de
contraceptivo, avaliação dos fatores de risco e
sintomas atuais. A tríade clássica de sintomas
de gestação ectópica é dor, período de
amenorreia e sangramento vaginal. Esse grupo
de sintomas está presente em cerca de 50% das
pacientes e é típico na ruptura de gestação
ectópica. A dor abdominal é a queixa inicial
mais comum, mas sua intensidade e natureza
variam muito. Não há dor patognomônica de
gestação ectópica. Pode ser uni ou bilateral e
localizada na parte superior ou inferior do
abdome; pode ser vaga, aguda ou tipo cólica,
contínua ou intermitente.
A ruptura pode causar alívio transitório da
dor, visto que cessa o estiramento da serosa
tubária. A dor no ombro e nas costas,
considerada decorrente da irritação do
diafragma por hemoperitônio, pode indicar
hemorragia intra-abdominal.
Exame físico
O exame físico deve incluir a verificação
dos sinais vitais e o exame do abdome e da
pelve. Frequentemente, os achados antes da
ruptura e da hemorragia são inespecíficos, e
os sinais vitais são normais. O abdome pode
ser indolor ou levemente doloroso, com ou
sem dor à descompressão; é possível que
ocorra pequeno aumento do útero, com
achados semelhantes aos de uma gravidez
normal,e ocorre dor ou não à mobilização
cervical. Uma massa anexial pode ser
palpável em até 50% dos casos, mas há
grande variação de tamanho, consistência e
dor à palpação. É possível que uma massa
palpável seja o corpo lúteo e não a gestação
ectópica. No caso de ruptura e hemorragia
intra-abdominal, a paciente tem
taquicardia seguida por hipotensão; os
ruídos intestinais diminuem ou cessam; o
abdome fica distendido, com dor intensa à
palpação e dor à descompressão súbita e há
dor à mobilização cervical. Os achados ao
exame pélvico costumam ser inadequados
em razão da dor e da defesa abdominal. A
anamnese e o exame físico podem fornecer
ou não informações úteis para o
diagnóstico. A acurácia da avaliação clínica
inicial é inferior a 50%.105 Muitas vezes, são
necessários outros exames para diferenciar
gravidez intrauterina viável incipiente,
suspeita de gestação ectópica e gravidez
intrauterina anormal.
Avaliação laboratorial
A dosagem de β-gonadotrofina coriônica
humana (β-hCG) é o pilar do diagnóstico de
gestação ectópica. O imunoensaio
enzimático para hCG, com sensibilidade de
25 mUI/ml, é um teste de rastreamento
acurado para detecção de gestação ectópica.
64
O exame é positivo em quase todas as
gestações ectópicas documentadas. Um exame
negativo descarta a possibilidade de gravidez e
um exame positivo a con­rma, embora não
determine a sua localização. A duplicação dos
níveis séricos de βHCG em 48 horas sinaliza
uma gravidez com desenvolvimento normal.
Caso tal duplicação não ocorra, trata-se de
falha no desenvolvimento da gestação,
podendo tratar-se tanto de uma prenhez
ectópica como de um aborto.
Ultrassonografia
Aperfeiçoamentos da ultrassonografia
resultaram no diagnóstico precoce de
gestações intrauterinas e ectópicas. A
sensibilidade da dosagem de β-hCG possibilita
o diagnóstico de gravidez antes da
visualização direta por ultrassonografia. O
exame completo deve incluir tanto a
ultrassonografia transvaginal quanto
transabdominal. A ultrassonografia
transvaginal é superior à transabdominal na
avaliação de estruturas intrapélvicas. O
diagnóstico de gravidez intrauterina pode ser
feito 1 semana mais cedo por ultrassonografia
transvaginal que por ultrassonografia
transabdominal. O primeiro achado de
gravidez intrauterina à ultrassonografia é um
pequeno espaço de líquido e o saco
gestacional, circundado por um espesso anel
ecogênico, com localização excêntrica na
cavidade endometrial. O primeiro saco
gestacional normal é observado com 5
semanas de gestação por ultrassonografia
transabdominal e com 4 semanas de gestação
por ultrassonografia transvaginal. À medida
que o saco gestacional cresce, observa-se um
saco vitelino em seu interior, seguido por um
embrião com atividade cardíaca.
Curetagem
A curetagem uterina é realizada quando é
confirmada a inviabilidade da gravidez e não
se consegue identificar sua localização por
ultrassonografia. A decisão de evacuar o útero
no caso de um teste de gravidez positivo deve
ser tomada com cuidado para evitar a ruptura
não intencional de uma gravidez intrauterina
viável.
Embora a curetagem por sucção tradicional
seja feita no centro cirúrgico, agora pode
ser um procedimento ambulatorial,
realizado com anestesia local. Os métodos
de coleta de amostra do endométrio (p. ex.,
coleta de amostra com cureta de Novak ou
cânula de Pipelle) são acurados no
diagnóstico de sangramento uterino
anormal, mas sua fidedignidade para
evacuação de gravidez intrauterina não foi
estudada. Esses dispositivos poderiam não
retirar vilosidades intrauterinas e sugerir
falsamente o diagnóstico de gestação
ectópica.
Tratamento
A gravidez ectópica pode ser tratada de
modo eficaz por métodos clínicos ou
cirúrgicos. A laparotomia exploradora com
salpingectomia unilateral é a técnica
tradicional para diagnóstico e tratamento
de gestações ectópicas. Com o surgimento
de técnicas que possibilitam a detecção
precoce, inclusive dosagem sérica
quantitativa de hCG e ultrassonografia, há
mais opções de tratamento conservador. As
técnicas cirúrgicas minimamente invasivas
e o tratamento clínico com metotrexato são
as opções mais usadas nas gestações
ectópicas. A escolha depende das
circunstâncias clínicas, do local da gravidez
ectópica e dos recursos disponíveis.
Tratamento cirúrgico
O tratamento operatório é o método mais
usado na gravidez ectópica. O acesso
cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia) e o
procedimento (salpingectomia ou
salpingostomia) usado no tratamento das
gestações ectópicas dependem das
circunstâncias clínicas, dos recursos
disponíveis e do nível de habilidade do
profissional. Todos os acessos e
procedimentos apresentam riscos e
benefícios, e o método empregado deve ser
individualizado para atender melhor as
necessidades da paciente e do médico.
65
 Laparotomia ou laparoscopia
A gestação ectópica pode ser tratada por
laparoscopia ou laparotomia. A estabilidade
hemodinâmica da paciente, o tamanho e a
localização da massa ectópica e a experiência
do cirurgião determinam o acesso cirúrgico
apropriado. A laparotomia é indicada quando a
situação hemodinâmica da paciente é instável
e há necessidade de acesso abdominal rápido.
Uma gravidez ectópica rota não exige
necessariamente laparotomia. Se não for
possível evacuar o hemoperitônio em tempo
hábil, deve-se considerar a laparotomia. O
acesso cirúrgico é determinado pela
experiência do cirurgião com a laparoscopia e
pela disponibilidade de equipamento
laparoscópico. O tratamento tradicional das
gestações cornuais ou intersticiais é a
laparotomia, embora haja relato de tratamento
laparoscópico, que está se tornando comum
entre cirurgiões experientes.174 A laparotomia
é a escolha no tratamento da maioria das
gestações abdominais; em alguns casos, a
paciente pode apresentar extensas aderências
abdominais ou pélvicas, que dificultam a
laparoscopia e tornam a laparotomia mais
viável. A laparoscopia tem vantagens sobre a
laparotomia na gravidez ectópica.
impede a síntese de DNA. O metotrexato
afeta ativamente as células em crescimento,
o que inclui tecidos trofoblásticos, células
malignas, medula óssea, mucosa intestinal e
epitélio respiratório. O tratamento clínico
de gestações ectópicas com metotrexato é
seguro e eficaz, mas nem todas as pacientes
são candidatas a ele. De acordo com as
diretrizes do American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG),
pode-se considerar a terapia com
metotrexato nas pacientes com diagnóstico
ou alta suspeita de gestação ectópica em
condição hemodinâmica estável e sem
sinais de ruptura. As contraindicações
absolutas à terapia com metotrexato
incluem amamentação, distúrbios
hepáticos, renais e hematológicos e
sensibilidade ao metotrexato.

Tratamento clínico

O fármaco mais usado no tratamento clínico

da gravidez ectópica é o metotrexato, embora
outros agentes tenham sido estudados, dentre
eles o cloreto de potássio (KCl), a glicose
hiperosmolar, as prostaglandinas e o RU-486. A
administração dessas substâncias pode ser
sistêmica (intravenosa, intramuscular ou oral)
ou local (injeção direta laparoscópica, injeção
guiada por ultrassonografia transvaginal ou
salpingografia retrógrada). Apenas o
metotrexato é recomendado no tratamento da
gestação ectópica porque a segurança e a
eficácia dos outros métodos não estão bem
documentadas.
Metotrexato

O metotrexato é um análogo do ácido fólico

que inibe a di-hidrofolato redutase e, assim, 66
Figura: Algoritmo para diagnóstico não laparoscópico de gravidez ectópica. hCG = gonadotrofina
coriônica humana; GIU = gravidez intrauterina; DU = densidade específica da urina; C =
curetagem. Fonte: Berek.

67
 Alojamento conjunto
O que é alojamento conjunto?
É um sistema hospitalar em que o recém-
nascido sadio, logo após o nascimento,
permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia,
num mesmo ambiente, até a alta hospitalar.
Na primeira hora após o parto, o estado de
consciência da mãe e do bebê favorece a
interação entre eles.
O profissional de saúde deve favorecer ao
máximo o contato íntimo, pele a pele,
entre mãe e bebê, evitando procedimentos
desnecessários ou que possam ser
realizados mais tarde.
A separação da mãe e do bebê e a sedação
da mãe privam o binômio desse momento
tão especial.
Após a finalização dos procedimentos de sala
de parto, a mãe com o RN devem ir para um
local dentro da maternidade que permita a eles
ficarem juntos 24 horas por dia até a alta
hospitalar. Para isso, foi implantado o sistema
de alojamento conjunto nas maternidades.
Quem pode ser atendido nesse
sistema?
Mães livres de condições que
impossibilitem ou contra indiquem o
contato com os RNs.
RN com boa vitalidade, capacidade de
sucção e controle térmico. Em geral, esses
RNs têm mais de 2.000 g, mais de 35
semanas de gestação e índice de Apgar
maior que seis no quinto minuto.
Quais são as vantagens?
Humanização do atendimento do binômio
mãe-filho e sua família.
Convivência contínua entre mãe e bebê, o
que facilita o conhecimento mútuo e a
satisfação imediata das necessidades
físicas e emocionais do RN. Bebês em
alojamento conjunto choram menos e
dormem mais do que quando se
encontram em berçários.
Maior envolvimento dos pais e/ou de
outras pessoas significativas no futuro
cuidado com a criança.
Promoção do estabelecimento precoce
do vínculo afetivo entre a mãe e o seu
filho.
Promoção do aleitamento materno
(descida do leite mais rápida, melhor
atitude em relação ao aleitamento
materno e tempo mais prolongado de
amamentação).
Oportunidade para as mães, em especial
as primigestas, aprenderem noções
básicas dos cuidados com os RNs.
Tranquilidade para as mães que ficam
inseguras quanto ao atendimento
prestado a seus filhos quando não estão
perto deles. A ansiedade pode inibir a
produção de ocitocina, importante para
a liberação do leite materno e para a
contração do útero, enquanto a
presença da criança e seu choro
costumam estimular o reflexo de ejeção
do leite.
Troca de experiências com outras mães
quando compartilham o mesmo quarto,
em especial com mães mais experientes
que também estão cuidando dos seus
filhos.
Maior interação entre a mãe e sua
família e os profissionais de saúde
responsáveis pela atenção à criança.
Diminuição do risco de infecção
hospitalar. Há vários relatos de redução
das taxas de infecção neonatal após a
implantação do alojamento conjunto
em maternidades.
Quais as atribuições da equipe de
saúde no alojamento conjunto?
Encorajar o aleitamento materno sob
livre demanda.
Não dar ao RN nenhum outro alimento
ou bebida, além do leite materno, a não
ser que seja indicado pelo médico. 68
Não dar bicos artificiais ou chupetas às
crianças amamentadas no seio.
Especialmente no período de
estabelecimento da lactação, esses
artefatos podem causar “confusão de
bicos”, uma vez que os movimentos da
boca e da língua na amamentação são
muito diferentes dos utilizados para sugar
mamadeira ou chupetas. A associação
entre uso de chupeta e menor duração da
amamentação já está bem documentada.
Orientar as mães para que não
amamentem outros RNs que não os seus
(amamentação cruzada) e não permitam
que outras mães amamentem seu filho.
Essa medida visa a prevenir a
contaminação de crianças com possíveis
patógenos que podem ser encontrados no
leite materno, incluindo o HIV.
Realizar visitas diárias, esclarecendo,
orientando e dando segurança à mãe
quanto ao estado de saúde de seu filho.
Recomenda-se, sempre que possível e
desejável, que o binômio mãe-filho
permaneça no alojamento conjunto por, no
mínimo, 48 horas, haja vista a
oportunidade ímpar de aprendizagem para
as mães durante a sua permanência em
alojamento conjunto e de detecção de
complicações pós-parto e afecções
neonatais.

69
 Tipos de Pelve
Anatomia
A bacia (ou pelve) constitui o canal ósseo,
formado pelos dois ilíacos – o sacro e o cóccix
–, com as respectivas articulações (sínfise
púbica, sacroilíacas, sacrococcígea). Entre o
sacro e a 5a vértebra lombar, é possível
acrescentar a articulação lombossacra, cujo
vértice constitui o promontório.
A pelve divide-se em grande e pequena bacia
ou escavação; a primeira apresenta reduzida
expressão obstétrica e a última ainda requer
estudo (trajeto duro do parto).
Dimensões
Na grande bacia, é possível considerar
diâmetros transversos e um anteroposterior.
De uma espinha ilíaca anterossuperior à do
lado oposto, obtém-se o diâmetro biespinha,
que mede aproximadamente 24 cm; da parte
mais saliente, de uma crista ilíaca, à do lado
oposto, tem-se o diâmetro bicrista que mede,
em geral, 28 cm . Traça-se o diâmetro
anteroposterior da fosseta localizada abaixo da
apófise espinhosa da última vértebra lombar
(base do sacro), à borda superior da sínfise
púbica; é chamado também diâmetro
sacropúbico externo, de Baudelocque ou
conjugata externa, medindo, em geral, 20 cm.
Na pequena bacia, serão descritos,
sucessivamente, os diâmetros dos estreitos
superior, médio e inferior.
No estreito superior, há um diâmetro
anteroposterior, traçado do promontório à
borda superior da sínfise púbica, chamado
conjugata vera anatômica, medindo 11 cm.
Do mesmo promontório à face posterior do
púbis, traça-se a conjugata vera obstétrica
(10,5 cm) e, ainda, a conjugata diagonalis, que
não é do estreito superior nem do inferior,
sendo apenas recurso clínico para avaliar os
mencionados diâmetros anteroposteriores do
estreito superior; sua extensão é, em geral, de
12 cm.
Morfologia
Há quatro tipos fundamentais de bacia:
ginecoide, antropoide, androide e
platipeloide. O elemento dominante na
determinação do tipo de bacia é fornecido
pela porção posterior do estreito superior,
limitada pelo diâmetro transverso máximo,
enquanto a região anterior tem importância
secundária. Os tipos puros ocorrem menos
frequentemente que os mistos, originados
de combinações entre os vários grupos
fundamentais.
Ginecóide: Arredondada, mais favorável
ao parto. É a mais comum entre as
mulheres.
Andróide: Forma de coração. É a mais
comum entre os homens.
Antropóide: Alongada.
Platipelóide: Achatada
Planos da bacia
São imaginários, traçados na entrada, na
saída e em várias alturas da escavação
pélvica. Merecem referência os planos
paralelos de Hodge: o primeiro plano
paralelo passa pela borda superior do púbis
e pelo promontório; o segundo corresponde
à borda inferior do púbis; o terceiro é
traçado nas espinhas ciáticas; e o quarto
parte da ponta do cóccix e mistura-se com o
assoalho pélvico.
Planos da bacia
Em obstetrícia, eixos são as
perpendiculares baixadas ao centro de cada
plano. Há um eixo do plano do estreito
superior, que passa no meio da conjugata
70
anatômica e se prolonga, para cima e para a
frente, pela cicatriz umbilical, e, para trás e
para baixo, pelo cóccix. O eixo do plano do
estreito inferior, prolongado, passaria pela
superfície do promontório e, embaixo,
perfuraria o períneo, um pouco à frente do
ânus.

71
 Atenção à vítima de
violência sexual
Geralmente, a violência sexual está especialmente de meninas e mulheres.
acompanhada de outras agressões que incluem Nesse sentido, cabe reconhecer os serviços
a violência física e psicológica. Pode acarretar de saúde como importantes portas de
lesões e traumas nem sempre visíveis, ou entrada para aqueles(as) que sofreram
mesmo gerar internações, produzir sequelas violência sexual, assegurando-lhes
físicas ou psíquicas, como a depressão e acolhimento adequado e atendimento
estresse pós-traumático ou levar à morte. imediato, a partir das demandas de cada
A violência sexual, em razão da própria pessoa.
situação e das chantagens e ameaças, que
Etapas do atendimento
humilham e intimidam quem a sofreu, pode
comumente vir acompanhada de sentimentos
Acolhimento, registro da história, exames
de culpa, vergonha e medo, sendo necessário
clínicos e ginecológicos, coleta de vestígios,
tempo, cuidado e respeito no atendimento e na
contracepção de emergência, profilaxias
escuta ofertada nos serviços de saúde e em
para HIV, IST e Hepatite B, comunicação
toda a rede. Isso significa garantir
obrigatória à autoridade de saúde em 24h
atendimento e atenção humanizada e uma
por meio da ficha de notificação da
escuta qualificada a todos(as) aqueles(as) que
violência, exames complementares,
acessarem esses serviços.
acompanhamento social e psicológico, e
O Decreto nº 7.958/2013 assegura que durante
seguimento ambulatorial.
o atendimento é preciso observar os princípios
O acompanhamento clínico, psicológico e
do “respeito da dignidade da pessoa, da não
social previsto nos serviços de saúde de
discriminação, do sigilo e da privacidade”,
referência devem se estender por um
além de aspectos como:
período posterior à realização do primeiro
O devido acolhimento em serviços de
atendimento, sendo necessário que a
referência;
equipe do serviço de saúde avalie a
A disponibilização de espaço de escuta
continuidade do seu acompanhamento e a
qualificada com privacidade, de modo a
importância de encaminhamentos para
proporcionar ambiente de confiança e
outros serviços e unidades da rede. No
respeito;
cerne da atenção integral e humanizada no
A informação prévia das pessoas em
SUS, é importante garantir, com qualidade e
situação de violência sexual, assegurada a
respeito, a escolha das mulheres que
compreensão sobre o que será realizado
sofreram violência sexual pelo abortamento
em cada etapa do atendimento e a
assegurado pela legislação brasileira.
importância das condutas profissionais,
Os serviços de saúde NÃO substituem as
respeitada sua decisão sobre a realização
funções e atribuições da segurança pública,
de qualquer procedimento;
como a medicina legal, posto que atuam de
Divulgação de informações sobre a
forma complementar e integrada. É
existência de serviços de referência para
importante registrar que não haverá
atendimento à violência sexual.
formalização de laudo pericial pelos
A violência sexual constitui um grave
profissionais do SUS, mas tão-somente a
problema de saúde pública, pois representa
realização do exame físico,
uma das principais causas de morbidade, 72
a descrição das lesões e o registro de
informações e a coleta de vestígios. Se a pessoa
em situação de violência decidir pelo registro
policial, tais informações e materiais serão
encaminhados à autoridade policial, quando
requisitados.
Atribuições Gerais para todos os
Serviços de Saúde
Orientar as vítimas sobre a importância do
registro do boletim de ocorrência;
Reconhecer os sinais de violência não
declarada, especialmente da violência
doméstica, mantendo os(as) profissionais
sensibilizados(as) e capacitados(as);
Acolher as pessoas em situação de
violência de forma humanizada sem
preconceitos e juízos de valor;
Garantir a necessária privacidade durante
o atendimento, estabelecendo um
ambiente de confiança e respeito;
Manter sigilo sobre as informações
prestadas pela vítima ou pelo seu
responsável, repassando a outro
profissional ou outro serviço, apenas as
informações necessárias para garantir o
atendimento adequado;
Ouvir atentamente o relato da situação, de
forma a poder avaliar a possibilidade de
risco de morte ou de repetição da violência
sofrida.
Atribuições Gerais para os Serviços
de Referência para Atenção às
Pessoas em Situação de Violência
Sexual com Registro de Informações
e Coleta Vestígios
Avaliar e tratar as condições médicas de
emergência;
Realizar os exames clínicos e a coleta de
material com consentimento informado;
Apresentar o Termo de Consentimento
Informado, de modo a colher assinatura
para autorização da coleta e preservação
de eventuais vestígios biológicos que
possam ser identificados;
Respeitar a todo momento a
confidencialidade do caso;
Solicitar os exames laboratoriais
preconizados conforme Norma Técnica
Prevenção e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violência Sexual Contra
Mulheres e Adolescentes do Ministério
da Saúde;
Realizar a contracepção de emergência
nos termos da Norma Técnica
Anticoncepção de Emergência:
Perguntas e Respostas para
Profissionais de Saúde, exceto se esse
procedimento tenha sido realizado pelo
serviço que primeiro atendeu à vítima;
Realizar profilaxia das DST/AIDS e
Hepatite B, com medidas específicas
nas primeiras 72 horas;
Preencher o formulário de dispensação
de anti -retrovirais;
Realizar ou encaminhar para
acompanhamento psicológico e social;
Preencher obrigatoriamente os dados
contidos na Ficha de Notificação
Compulsória de Violência
Interpessoal/Autoprovocada, de modo a
possibilitar a análise das informações
(Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014);
Todas as informações devem ser
cuidadosamente registradas na Ficha de
Atendimento Multiprofissional às
Pessoas em Situação de Violência
Sexual, com letra legível e sem espaços
em branco, tendo em vista que este
registro poderá ser fonte oficial de
informações, especialmente quando o
exame pericial não for realizado;
Constar, na Ficha de Atendimento
Multiprofissional, data e hora dos
atendimentos, história clínica e exame
físico completo, incluindo o exame
ginecológico, descrição minuciosa das
lesões, relatando se são recentes ou não
e sua localização específica, descrição
do relato da usuária, bem como das
orientações fornecidas pelo(a)
profissional e a identificação, de todos
os(as) profissionais que atenderam a
vítima;
Garantir a referência para o
seguimento/acompanhamento através
de consultas pré-agendadas; 73
 Realizar a interrupção legal da gestação
conforme as normas técnicas do Ministério
da Saúde;
Encaminhar a mulher para os serviços de
saúde caso ela opte pela manutenção da
gestação;
Realizar os registros necessários, não só
para o acompanhamento da vítima como
também para prováveis finalidades legais.
No exame físico
Explicar para a pessoa examinada a
necessidade do exame e da coleta de material.
Informar os passos do exame, os locais do
corpo a serem tocados, explicando os
procedimentos que serão realizados e os
materiais que serão coletados. Havendo a
recusa, a decisão e autonomia da pessoa
devem ser respeitadas. Descrever as lesões em
sua localização, tamanho, número e forma,
preferencialmente no sentido craniocaudal,
inclusive as lesões genitais e extragenitais,
assinalando-as na Ficha de Atendimento
específica ou fotografando-as, se possível, com
o consentimento da pessoa. O exame deverá
ser realizado pelo(a) médico(a) com a presença
de outro(a) profissional de saúde também
habilitado para o atendimento integral às
pessoas em situação de violência sexual.
Coleta de material biológico para
exames de DNA
A coleta de material biológico (amostra de
referência da vítima e vestígios) é
extremamente importante para a identificação
do(a) agressor(a) por meio de exames de DNA.
A pessoa em situação de violência, seu familiar
ou responsável legal deverá consentir e assinar
o Termo de Consentimento Informado antes
da coleta de material biológico ser realizada.
A coleta do material biológico no corpo da
vítima deve ser realizada o mais rapidamente
possível a partir do momento da agressão
sexual. A possibilidade de se coletar vestígios
biológicos em quantidade e qualidade
suficientes diminui com o passar do tempo,
reduzindo significativamente após 72h da
agressão
Coleta de Vestígios
I. Material: secreção vaginal: A coleta de
secreção vaginal para pesquisa de
espermatozoide e exame de DNA deve ser
feita com a vítima em posição ginecológica.
Deve-se priorizar a coleta de secreções e
não da parede mucosa. Recomenda-se a
utilização de espéculo, preferencialmente
descartável, sem a presença de materiais
lubrificantes.
A coleta deverá ser realizada utilizando-se,
pelo menos, quatro swabs esterilizados, de
haste longa e flexível. Se possível, os swabs
deverão ser passados simultaneamente, de
dois em dois, lado a lado, a fim de que as
amostras tenham maior similaridade entre
si.
Os swabs deverão ser numerados pela
ordem de coleta, sendo que o 1° e 2°
deverão ser destinados para exame de DNA
e o 3° e 4° deverão ser destinados para teste
de triagem para detecção da presença de
sêmen (PSA, Seminogelina, etc.) e pesquisa
de espermatozoides.
II. Material: secreção anal: A coleta de
secreção anal pode ser feita tanto em
posição genopeitoral ou ginecológica. Deve-
se atentar para a possibilidade de haver
secreção não apenas na região anal, mas
também na região perianal e períneo.
Para coleta de material da cavidade anal,
introduzir um ou se possível, dois swabs
umedecidos com soro fisiológico 0,9% por
vez no canal anal, preferencialmente em
movimentos rotatórios. Os swabs deverão
ser numerados pela ordem de coleta, sendo
que o 1° e 2° deverão ser destinados para
exame de DNA e, caso seja possível, o 3° e 4°
deverão ser destinados para teste de
triagem para detecção da presença de
sêmen (PSA, Seminogelina, etc.) e pesquisa
de espermatozoides.
III. Material: sêmen, secreções e ou fluidos
depositados na pele ou em outras regiões
do corpo: Em casos de suspeita de
deposição de sêmen, secreções ou fluidos
biológicos (saliva, sêmen, sangue, etc.)
74
em outras áreas do corpo da vítima como, por
exemplo, face, lábios, tórax, abdome, coxa,
períneo ou regiões com mordida(s), esses
locais também deverão ser submetidos à
coleta. Nestas situações, o procedimento será o
mesmo anteriormente mencionado, com a
utilização de swab previamente umedecido em
soro fisiológico 0,9%. Caso a coleta ocorra na
cavidade oral, não é necessário umedecer
previamente o swab. O sêmen e o
espermatozoide tendem a se depositar entre
os dentes e a gengiva. Para a coleta neste caso,
passar o swab seco entre os dentes inferiores.
Os swabs deverão ser numerados pela ordem
de coleta, sendo que o 1° e 2° deverão ser
destinados para exame de DNA e, caso seja
possível, o 3° e 4° deverão ser destinados para
teste de triagem para detecção da presença de
sêmen (PSA, Seminogelina, etc.) e pesquisa de
espermatozoides
IV. Material: vestígio subungueal: Nos casos de
suspeita ou relato de ter havido luta corporal
entre o(a) agressor(a) e a vítima, deverá ser
coletado material subungueal (sob as unhas)
dos dedos da vítima a fim de se buscar
detectar material biológico do(a) agressor(a). A
coleta deverá ser realizada utilizando-se, pelo
menos, dois swabs esterilizados. Para facilitar
o procedimento, umedecer levemente os
swabs com água destilada e, em seguida,
proceder à coleta, passando o swab na região
subungueal de cada dedo. Deve-se utilizar um
swab para cada mão, com a respectiva
identificação de mão direita e esquerda. Em
caso de utilização de mais de um swab por
mão, numerar os swabs por ordem de coleta.
V. Material: cabelo e pelo: Se durante o exame
físico for constatada a presença de cabelo(s)
e/ou pelo(s) com características diversas aos
da vítima, o(a) médico(a) deverá coletá-lo(s)
com utilização de pinça esterilizada.
VI. Material: vestes e objetos com possível
presença de sêmen e/ou outros fluidos
biológicos: Se for constatada ou houver relato
de presença de sêmen e/ou outros fluidos
biológicos em vestes e/ou objetos trazidos pela
vítima, estes deverão ser coletados.

75
Quadro 1: Lesões corporais mais frequentemente observadas em casos de violência sexual

76
 Referências
Aleitamento Materno: definições, benefícios e principais desafios enfrentados na atenção básica | Colunistas -
Sanar Medicina
Amamentação - Dicas e orientações para as mães (maternidadesantamaria.com.br)
Berek JS. Berek & Novak – Tratado de Ginecologia. 15ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
BEREK. Tratado de Ginecologia: Grupo GEN, 2014.
Bethesda Systen. https://bethesda.soc.wisc.edu e https://www.cytopathology.org/
BRASIL. Manual de Recomendações para a Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19.
Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Ministério da
Saúde, 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém nascido: guia para profissionais de saúde: cuidados
gerais. 2. ed., atual. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. v. 1. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf. Acesso em: 05 nov. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Normas básicas para
alojamento conjunto. s/l: OMS/OPAS : UNICEF, 1993. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_20.pdf. Acesso em: 05 nov. 2021.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança:
nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009.
BRASÍLIA. MINISTÉRIO DA SAUDE. Assistência pré-natal: manual técnico. 2000. 3 ed. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_11.pdf. Acesso em: 25 jan. 2021.
BRASÍLIA. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. 2001.
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/cd04_13.pdf. Acesso em: 04 jun. 2021.
Carrara, HHA; Philbert,PMP. Semiologia Mamária.Disponível em:
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5233201/mod_resource/content/1/SEMIOLOGIA%20MAMA%CC%8
1RIA%20%281%29.pdf#:~:text=ANAMNESE%3A,a%20Ginecologia%20e%20a%20Obstetr%C3%ADcia
Climatério ou Menopausa. SOGESP, 2021. Disponível em: https://www.sogesp.com.br/canal-saude-
mulher/blog-da-mulher/climaterio-ou-menopausa/. Acesso em: 20, Setembro, 2021.
Climatério. Biblioteca Virtual em Saúde, 2009. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/climaterio/#:~:text=Climat%C3%A9rio%20%C3%A9%20o%20per%C3%ADodo%20
de,que%20ocorre%20durante%20o%20climat%C3%A9rio. Acesso em: 20, Setembro, 2021.
Climatério. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, 1995. Disponível em:
http://www.itarget.com.br/newclients/sggo.com.br/2008/extra/download/manualCLIMATERIO. Acesso em:
20, Setembro, 2021.
Climatério: o que é, fisiopatologia e alterações ovarianas. SanarFlix, 2018. Disponível em:
https://www.sanarmed.com/climaterio. Acesso em: 20, Setembro, 2021.
CUNNINGHAM, F. Gary et al. Obstetrícia de Williams-25. McGraw Hill Brasil, 2021.
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à
Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. https://bvsms.saude.gov.br/papanicolau-
exame-preventivo-de-colo-de-utero/
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, 2a. edição revisada
www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/DDiretrizes_para_o_Rastreamento_do_cancer_do_col
o_do_utero_2016_corrigido.pdf
DRAKE, R.L.; VOGL, A.W.; MITCHELL, A.W.M. Gray’s Anatomia para Estudantes. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015.
ebook-FADC-aleitamento-materno-2020.pdf
Finotti, Marta. Manual de anticoncepção. — São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.
FREITAS, F; et al. Rotinas em Ginecologia. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2019/08/MANUAL-DE-GESTA%C3%87%C3%83O-DE-
ALTO-RISCO-2011.pdf
77
 Referências
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/placenta_previa.pdf
https://aps.bvs.br/aps/o-que-e-planejamento-familiar
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_pessoas_violencia_sexual_norma_tecni
ca.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_mama_preciso_falar_disso.pdf
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//sumario-diretrizes-deteccao-
precoce-mama-2017.pdf
http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/13162/material/MASTOLOGIA%20-
%20FEBRASGO%202010.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FeminaZ12Z-ZWeb.pdf
https://www.mdsaude.com/gravidez/placenta-previa/
LAST terminology. http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/10.5858/arpa.LGT200570?code=co ap-site.
MARTINI, F.; TIMMONS, M. J.; TALLITSCH, R. B. Anatomia humana. 6.ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R.. Moore anatomia: anatomia orientada para a clínica. 7.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014
Patologia do Trato Genital Inferior - diagnóstico e tratamento, 2a. edição. São Paulo: Roca. 2014. Doenças do
Trato Genital Inferior - Coleção Febrasgo. Rio de Janeiro: Elsevier. 2016.
PORTO, C: PORTO, A. Exame Clínico. 8 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Saúde da criança : aleitamento materno e alimentação complementar (saude.gov.br)
SAÚDE, Ministério da. Gestação de Alto Risco, Brasília - DF, v. 1, n. 5, p. 1-304. 2010.
SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
STANDRING, Susan. Anatomia Gray's. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Terminologia Colposcópica Rio 2011. http://www.colposcopia.org.br/laudo
Tratado de Ginecologia FEBRASGO / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá;
coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho...[et al]. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
UNICEF Brasil. Quem espera, espera. Pelo direito de nascer na hora certa. Abril, 2017. Disponível em:
https//www.unicef.org/brazil/relatorios/quem-espera-espera. Acesso em: 04 jun. 2021.
ZUGAIB, Marcelo. Zugaib obstetrícia. 3. ed. São Paulo: Manole, 2016.

78
LAGO FAMEF