Placenta e Anexos Fetais

1.1 Slide 1
Em sentido lato e num contexto filogentico, podemos considerar como placenta a associao de qualquer
estrutura fetal com o organismo materno, capaz de permitir a realizao de trocas entre me e feto. A placenta
humana morfolgica, bioqumica e funcionalmente uma unidade biolgica bem definida e eficiente, exercendo
durante a gestao funes que no indivduo adulto so da responsabilidade de orgos como o rim, o fgado e o
pulmo. Trata-se de um orgo temporrio, com uma estrutura multifacetada, e com uma constituio gentica
parcialmente estranha ao organismo materno, formando assim um transplante natural, que consegue escapar a
uma destruio imunolgica; deve, por isso, ter um papel importante nos mecanismos de no rejeio imunolgica
do feto. Sob o aspecto funcional, a placenta uma rea atravs da qual tm lugar trocas de oxignio, de nutrientes e
de produtos do metabolismo fetal entre as circulaes sanguneas materna e fetal. A placenta tem, ainda, um
potencial endcrino notvel, segregando hormonas indispensveis manuteno e evoluo da gravidez.

1.2 Slide 2
Desenvolvimento placentrio
No incio do seu desenvolvimento os embries humanos so estruturas indiferenciadas, constitudas por uma
populao celular geneticamente homognea e totipotente, que no decorrer do processo de gastrulao tomam
uma deciso crtica, ao organizarem as clulas para constituir os primeiros tecidos embrionrios. Numa fase muito
precoce, cerca de trs dias aps a fecundao, os embries so obrigados a uma actividade de seleco de fentipos
celulares pela qual os blastmeros, na sequncia de um processo de diferenciao, se organizam em duas linhas
celulares distintas: uma, constituda por uma massa de clulas que tem como destino a formao do embrio bem
como de outras estruturas extra-embrionrias, e outra, formada por clulas trofoblsticas que mais tarde
contribuiro para a formao da placenta. No incio do desenvolvimento embrionrio, o trofoblasto funciona no s
como um elemento de fixao do blastocisto parede uterina, mas tambm como meio atravs do qual so supridas
as necessidades nutricionais do embrioblasto, tendo desse modo incio o desenvolvimento dos processos de
transporte.

1.3 Slide 3
Anatomia Macroscpica da Placenta
Normalmente a placenta insere-se na metade superior da cavidade uterina seja na face anterior ou posterior ou
mesmo no fundo uterino. No final da gravidez, a placenta humana tem uma forma discide, com cerca de 15 a 20 cm
de dimetro e 2 a 3 cm de espessura. Pesa entre 500 a 600 gramas e apresenta duas faces: uma materna, aderente
parede uterina, e outra fetal, onde se insere o cordo umbilical. Um sistema incompleto de sulcos subdivide a face
materna em 10 a 40 reas ligeiramente elevadas designadas por lbulos ou cotildones maternos. Internamente, os
sulcos correspondem aos septos que, no so mais do que pregas da placa basal que se afundam no espessura da
placenta.A face fetal (corinica) da placenta o local de insero do cordo umbilical, sendo revestida por uma
membrana designada por mnios. Esta membrana transparente e brilhante cobre a placa corial e os vasos coriais,
resultantes da ramificao das artrias e da veia umbilical antes de penetrarem na espessura da placenta. Onde as
artrias e as veias se cruzam possvel observar que, em regra, as artrias passam por cima das veias, ou seja, esto
mais prximas do mnios.As membranas ovulares formadas pela juno do mnios e do crion destacam-se das
margens do disco placentar propriamente dito formando a parede da cavidade amnitica, cavidade que contm o
feto e o lquido amnitico.

1.4 Slide 4

1.5 Slide 5
Desenvolvimento placentrio No incio da gestao, logo pelo 7 dia ps-concepo, o trofoblasto que envolve o
embrio constitudo por dois fentipos celulares, o citotrofoblasto primitivo, mononucleado com uma localizao
mais interna e o sinciciotrofoblasto primitivo, multinucleado e localizado externamente. O citotrofoblasto
constitudo por clulas indiferenciadas, com actividade proliferativa persistente, formando um folheto germinativo a
partir do qual derivam as outras formas celulares de trofoblasto.

1
LV
1.6 Slide 6
Entre o 10 e o 13 dias aps a concepo, a espessura do sinciciotrofoblasto sulcada por uma srie de lacunas
intercomunicantes, derivadas da invaso dos capilares endometriais pelo trofoblasto. Estas lacunas contm sangue
materno e, medida que o desenvolvimento placentar progride, vo confluindo, transformando-se no espao
interviloso. Neste perodo lacunar, as lacunas esto incompletamente separadas umas das outras por trabculas de
sinciciotrofoblasto. Entre o 14 e o 21 dia ps-concepo estas trabculas tm uma disposio radial e possuem um
eixo celular derivado da proliferao de clulas do citotrofoblasto a partir da base do crion, formando as
designadas vilosidades primrias. O proliferao contnua do citotrofoblasto provoca a sua expanso distal
aproximando-o do local de adeso decdua. Simultaneamente, no interior das vilosidades primrias surge um eixo
de mesoderme derivado da migrao distal da mesoderme extra-embrionria, transmormando as vilosidades
primrias em vilosidades secundrias. Mais tarde, este eixo conjuntivo, devido a fenmenos de angiognese sofre
um processo de vascularizao, passando as vilosidades a ser designadas por vilosidades tercirias. Os vasos
sanguneos, assim desenvolvidos no interior do mesnquima, estabelecem uma continuidade funcional com vasos
que entretanto de diferenciaram na alantide, no pedculo de fixao e no crion que reveste a cavidade corinica.
Deste modo, pelo 21 dia aps a concepo a placenta uma estrutura vilositria vascularizada de tipo hemocorial.
O citotrofoblasto e o sinciciotrofoblasto constituem as duas populaes celulares do trofoblasto mais fcil e
habitualmente caracterizadas; contudo, h alguns anos, estudos morfolgicos, histoqumicos e imunocitoqumicos
identificaram uma outra forma celular designada por trofoblasto intermedirio ou por trofoblasto extravilositrio.
Trata-se duma forma celular de trofoblasto que exibe um comportamento invasivo infiltrando a decdua, as artrias
espiraladas e mesmo o miomtrio, num processo indispensvel formao da placenta e normal evoluo da
gestao.

1.7 Slide 7
Nas primeiras semanas de gestao, depois da formao das vilosidades corinicas no interior do sinciciotrofoblasto
primitivo, o citotrofoblasto comea a proliferar, formando slidas massas de citotrofoblasto extravilositrio. Em
alguns locais, estes agregados celulares expandem-se, atravessam o sinccio primitivo e invadem a superfcie da
decdua, formando colunas citotrofoblsticas que emergem das vilosidades de ancoragem, estendendo-se, depois,
lateralmente de modo a formar uma cobertura citotrofoblstica que envolve o blastocisto e que vulgarmente
designada por concha citotrofoblstica. A proliferao do citotrofoblasto primitivo a nvel da concha
citotrofoblstica, a fuso de algumas das suas clulas com o sinciciotrofoblasto e a sua rpida migrao para o
interior do endomtrio, so responsveis pela invaso e pela expanso circunferencial da rea onde se desenvolve a
placenta. O desenvolvimento placentar tambm influenciado pela decdua, quer atravs do seu envolvimento na
supresso ou na represso de qualquer resposta materna, imunitria ou inflamatria, a uma placenta geneticamente
estranha, quer, mais directamente, intervindo na regulao da actividade proliferativa e nos mecanismos de
controlo da invaso ou infiltrao do trofoblasto. A invaso dos tecidos maternos pelo trofoblasto uma das etapas
mais crticas do desenvolvimento placentar, devendo muito provavelmente a decdua limitar ou promover essa
invaso, conduzindo a uma placentao normal. As vilosidades corinicas so as nicas formaes placentrias que
tm, no interior do seu eixo conjuntivo, vasos sanguneos que integram a circulao fetal, sendo, no entanto,
banhadas pelo sangue materno que circula no espao interviloso. nas vilosidades que tem lugar a quase totalidade
das trocas fisiolgicas entre me e feto, onde a circulao fetal mais se aproxima da materna e onde se desenrola a
maioria das actividades endcrinas e metablicas da placenta.

1.8 Slide 8
As vilosidades corinicas tercirias, tm uma estrutura bsica comum; todavia, possuem algumas caractersticas
estruturais que permitem classific-las como vilosidades mesenquimatosas, vilosidades intermedirias imaturas,
troncos vilosos, vilosidades intermedirias maduras e vilosidades terminais. Esta classificao das vilosidades est
ligada ao seu processo de formao e de desenvolvimento, sendo os diversos tipos consequncia de modificaes
que sofrem ao longo da sua diferenciao e maturao, relativamente ao dimetro, posio que ocupam na rvore
vilositria e morfologia do trofoblasto, do estroma e da rede vascular.As vilosidades mesenquimatosas so as mais
primitivas e at stima semana de gestao o nico tipo de vilosidade vascularizada existente. Como o seu nome
indica, apresentam um estroma tipicamente mesenquimatoso, uma cobertura trofoblstica espessa e uniforme, com
o citotrofoblasto a formar uma assentada celular praticamente contnua com as clulas distribudas uniformemente
entre o sinciciotrofoblasto e a membrana basal. Nas primeiras semanas de gestao, as vilosidades
mesenquimatosas so, no s, locais de grande proliferao vilositria, mas tambm de uma actividade endcrina
relevante e de intensas trocas entre me e feto. No decurso do primeiro e do segundo trimestres, as vilosidades

2
LV
mesenquimatosas do, no s, origem a novas vilosidades mesenquimatosas, como se diferenciam em vilosidades
intermedirias imaturas. Estas tm um dimetro maior, um estroma tipicamente reticular com arterolas, vnulas e
capilares, numerosos macrfagos e um revestimento pouco espesso e uniforme de sinciciotrofoblasto, sem placas
epiteliais e com um menor nmero de clulas citotrofoblsticas. Ao longo da gestao, as vilosidades intermedirias
imaturas sofrem, gradualmente, um processo de maturao, transformando-se em troncos vilosos.

1.9 Slide 9
No decurso do desenvolvimento placentrio formam-se vrios tipos de vilosidades que, apesar de possuirem
caractersticas funcionais algo diversas, tm uma estrutura bsica comum, constituda por um manto de trofoblasto
que reveste um eixo conjuntivo, onde se localizam vasos sanguneos fetais. Anatomicamente, os troncos vilosos so
formados por vrios ramos vilositrios de calibres progressivamente menores, resultantes da diviso dicotmica,
com incio num tronco principal, situado junto placa corial, terminando num grupo especial de ramos vilositrios
de menor dimetro, localizados periferia da rvore vilositria e que constituem as, j anteriormente referidas,
vilosidades de ancoragem. O sinciciotrofoblasto que recobre os troncos vilosos apresenta uma espessura uniforme
sem placas epiteliais, enquanto o citotrofoblasto que no forma uma assentada contnua, ocupa apenas 20% da
superfcie vilositria. O estroma denso, apresentando artrias e veias com uma tnica mdia e uma adventcia bem
desenvolvidas; porm, nos ramos mais perifricos existem apenas arterolas e vnulas com uma adventcia que se
confunde com o estroma mais fibroso do eixo da vilosidade. A participao dos troncos vilosos nas trocas entre me
e feto quase nula, bem como a sua actividade endcrina praticamente desprezvel, tendo estas estruturas uma
funo fundamentalmente de suporte da arquitectura da rvore vilositria. Todavia, dada a presena de importantes
vasos sanguneos fetais, a sua participao no controlo das resistncias vasculares feto-placentares deve ser
importante.

1.10 Slide 10
As vilosidades intermedirias maduras so ramificaes longas com dimetros que variam entre os 60 e os 150 m,
com um estroma composto por fibras sem uma orientao definida e por clulas conjuntivas fixas onde geralmente
no se observam macrfagos. O trofoblasto destas vilosidades tem uma estrutura uniforme e a rede vascular
formada por arterolas terminais, capilares e vnulas colectoras, que tm uma disposio perifrica.As vilosidades
intermedirias maduras desempenham um papel funcional importante, apresentando nomeadamente uma
actividade endcrina e, dada a acentuada rede vascular que possuem, participam no processo de trocas entre me e
feto e na regulao da distribuio sangunea intravilositria.

1.11 Slide 11
As vilosidades terminais so as ramificaes mais perifricas da rvore vilositria, brotando das vilosidades
intermedirias maduras no incio do terceiro trimestre de gestao, embora mais raramente possam tambm surgir
a partir de troncos vilosos e das vilosidades intermedirias imaturas. Estas vilosidades apresentam um delgado
revestimento trofoblstico e capilares de tipo sinuside muito dilatados, que ocupam mais de metade do volume do
estroma e estabelecem um ntimo contacto com o trofoblasto, formando numerosas membranas vsculo-sinciciais,
tambm designadas placas epiteliais. O aumento do calibre destes capilares justifica a diminuio da resistncia ao
fluxo sanguneo umbilical prprio do final da grevidez.As vilosidades terminais numa placenta de uma gestao de
termo, representam 40% do volume vilositrio e a sua superfcie equivale a 50% do total da superfcie vilositria,
sendo o local privilegiado de trocas entre me e feto devido grande vascularizao que possuem e proximidade
dos vasos fetais em relao ao espao interviloso. O crescimento e a maturao placentar dependem
fundamentalmente do desenvolvimento das vilosidades terminais e intermedirias, aumentando acentuadamente o
volume, superfcie e dimenso destas vilosidades aps as 22 semanas de gestao. As modificaes morfolgicas das
vilosidades durante a gravidez reflectem um processo contnuo de diferenciao da rvore vilositria, com aumento
da sua eficincia funcional. Em resumo, a anlise morfolgica das vilosidades permite verificar que a circulao
materna est separada da circulao fetal por um manto contnuo de sinciciotrofoblasto, que cobre toda a superfcie
das vilosidades e delimita o espao interviloso, pela assentada de clulas do citotrofoblasto, inicialmente contnua e
depois descontnua, pela membrana basal do trofoblasto, pelo tecido conjuntivo do estroma vilositrio e pelo
endotlio dos vasos sanguneos fetais.

1.12 Slide 12
Morfologia das Vilosidades
3
LV
As vilosidades corinicas so as nicas formaes placentares que tm, no interior do seu eixo conjuntivo, vasos
sanguneos que integram a circulao fetal, sendo, no entanto, banhadas, externamente, pelo sangue materno que
circula no espao interviloso. nas vilosidades que tem lugar a quase totalidade das trocas fisiolgicas entre me e
feto, onde a circulao fetal mais se aproxima da materna e onde se desenrola a maioria das actividades endcrinas
e metablicas da placenta. Ao longo da gestao, a morfologia das vilosidades sofre modificaes que reflectem o
crescimento e a evoluo progressiva da rvore vilositria, num processo de adaptao contnuo ao
desenvolvimento e crecimento fetais. No decurso do desenvolvimento placentar formam-se vrios tipos de
vilosidades que, apesar de possuirem caractersticas funcionais algo diversas, tm uma estrutura bsica comum,
constituda por um manto de trofoblasto que reveste um eixo conjuntivo, onde se localizam vasos sanguneos fetais.
O trofoblasto que reveste exteriormente o eixo conjuntivo da vilosidade formado por duas assentadas celulares
bem individualizadas, o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto. O sinciciotrofoblasto o folheto mais externo,
semelhante a um epitlio, em contacto directo com o sangue materno, separando-o do eixo conjuntivo que ocupa o
interior da vilosidade. No entanto, ao contrrio de um epitlio, no se trata de um conjunto de clulas
individualizadas, mas sim de um revestimento contnuo, multinucleado, onde no se identificam limites celulares
que permitam definir unidades no conjunto sincicial.

1.13 Slide 13
O segundo revestimento celular da vilosidade o citotrofoblasto, tambm designado por folheto das clulas de
Langhans, que est localizado entre o sinciciotrofoblasto e a membrana basal que separa o trofoblasto do eixo
conjuntivo vilositrio, sendo constitudo por clulas mononucleadas, de limites bem definidos, formando o estrato
germinativo que d origem ao sinciciotrofoblasto. Nas primeiras semanas do desenvolvimento placentar, o
citotrofoblasto forma uma assentada celular ininterrupta, que acompanha todo o permetro da vilosidade, tornando-
se progressivamente descontnua, mas permanecendo, todavia, at ao final da gestao. A populao celular do eixo
conjuntivo relativamente heterognea, podendo ser identificadas clulas mesenquimatosas indiferenciadas,
clulas reticulares, fibroblastos e miofibroblastos. Alm destas clulas conjuntivas, consideradas fixas, existem
tambm no estroma vilositrio as chamadas clulas de Hofbauer, bem caracterizadas morfolgica e funcionalmente
como sendo macrfagos, isto , pertencendo ao sistema fagocitrio mononuclear. No estroma das vilosidades
existem vasos sanguneos fetais de tipo e de calibre diversos, encontrando-se as artrias e veias localizadas nas
vilosidades e troncos vilositrios e os capilares, com dilataes sinusoidais, nos ramos vilositrios mais perifricos.
Assim, a arquitectura geral da rvore vilositria parece estar de certo modo relacionada com a morfologia da
circulao fetal. Em resumo, a anlise morfolgica das vilosidades permite verificar que a circulao materna est
separada da circulao fetal por um manto contnuo de sinciciotrofoblasto, que cobre toda a superfcie das
vilosidades e delimita o espao interviloso, pela assentada de clulas do citotrofoblasto, inicialmente contnua e
depois descontnua, pela membrana basal do trofoblasto, pelo tecido conjuntivo do estroma vilositrio e pelo
endotlio dos vasos sanguneos fetais.

1.14 Slide 14
1.15 Slide 15
Estruturas no vilositrias da placenta
Na placenta humana existem, alm das vilosidades corinicas, estruturas no vilositrias como o crion liso, zona
marginal, placa corial, placa basal, septos, colunas e ilhas celulares. Nestas formaes existem diversas populaes
celulares, umas de origem materna, outras de origem trofoblstica, estas designadas, conforme j referido, por
citotrofoblasto extravilositrio. Esta forma celular de citotrofoblasto extravilositrio observa-se, pela primeira vez,
no final da segunda semana de gestao, quando as clulas mais distais das colunas citotrofoblsticas, migram
atravs do sinciciotrofoblasto dos troncos vilositrios, infiltrando a decdua e expandindo-se lateralmente de modo a
formar a concha citotrofoblstica, camada compacta que envolve o embrio. Algumas destas clulas
citotrofoblsticas vo permanecer at ao final da gestao, infiltrando a placa basal e os septos placentares.

1.16 Slide 16
O citotrofoblasto extravilositrio no fica restringido apenas concha citotrofoblstica, mas invade profundamente a
decdua, alcanando ascamadas mais profundas do miomtrio no final do primeiro trimestre da gestao. Estas
clulas que infiltram a decdua e o miomtrio subjacente ao local onde se encontra localizada a placenta, so
conhecidas por citotrofoblasto intersticial.
4
LV
1.17 Slide 17
Todavia, existe uma segunda populao de clulas trofoblsticas extravilositrias que invadem o lmen e a parede
das artrias espiraladas intradeciduais, formando o citotrofoblasto extravilositrio intravascular. Neste processo de
invaso, as clulas citotrofoblsticas vasculares substituem o endotlio e invadem a parede das artrias espiraladas,
destruindo o tecido muscular e as fibras elsticas da tnica mdia, as quais so substitudas por uma matriz
fibrinide no meio da qual se podem observar algumas clulas citotrofoblsticas

1.18 Slide 18
Entre a 12 e a 16 semana de gestao d-se uma segunda migrao do trofoblasto vascular que invade os
segmentos intramiometriais das artrias espiraladas, onde tem lugar o mesmo processo de substituio do endotlio
e destruio da tnica mdia das artrias, embora neste local s as pores mais internas da tnica mdia das
artrias sejam afectadas, havendo uma preservao parcial da parede da artria. Estas modificaes fisiolgicas
vasculares convertem as artrias musculares espiraladas em artrias uteroplacentares de maior dimetro e com uma
estrutura que j no responde a estmulos vasoactivos. Assim, so capazes de acomodar o aumento acentuado do
volume de sangue requerido ao longo da gestao, proporcionando um fluxo sanguneo de baixa presso,
caracterstico da circulao uteroplacentar. Uma das funes do trofoblasto extravilositrio vascular reside na sua
capacidade de induzir, nas artrias espiraladas, as alteraes fisiolgicas tpicas da gravidez. Todavia, a funo do
trofoblasto extravilositrio intersticial ainda motivo de conjecturas. Assim, tem-lhe sido atribudo um papel indutor
na preparao das artrias espiraladas para a subsequente colonizao trofoblstica vascular, bem como uma
actividade secretora, nomeadamente hormonal, funcionando como uma unidade endcrina extraplacentar, que
poder influenciar localmente a actividade do miomtrio e suprimir a reactividade imunolgica entre me e feto.

1.19 Slide 19
Estrognios - Ao longo da gravidez existe um acentuado hiperestrogenismo que se manifesta precocemente pelas 7
semanas de gestao, quando j 50% dos estrognios existentes na circulao materna so de origem placentar,
aumentando esta percentagem progressivamente at ao termo da gestao. O trofoblasto no exprime a enzima
17hidroxilase, pelo que a sntese de estrognios realizada a partir dos esterides C19, particul armente do sulfato
de desidroisoandrosterona captado, em parte, da circulao materna e, em parte, com origem na glndula
suprarrenal fetal. A presena de grandes quantidades de estrognios de origem placentar, sintetizados a partir de
precursores de origem fetal, poderia, atravs do seu doseamento, permitir uma avaliao da funo placentar e do
bem-estar fetal. Todavia, alguns estudos prospectivos sugerem que a determinao, nomeadamente do estriol
urinrio, tem pouca utilidade clnica na reduo da mortalidade ou morbilidade perinatal. A grande concentrao de
estrognios determina uma importante estimulao de diversas protenas renais e hepticas, nomeadamente, as
que constituem o sistema renina-angiotensina e as globulinas hepticas de transporte hormonal. A grande
abundncia de estrognios ao estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona, vai contribuir decisivamente
para o aumento da volmia caracterstico da gravidez humana normal. Os estrognios tm, tambm, uma aco a
nvel da matriz extracelular do tecido conjuntivo, fenmeno que provoca modificaes estruturais dos ligamentos e
do cervical do colo uterinos.

1.20 Slide 20
Progesterona - Na gravidez, so produzidas grandes quantidades de progesterona, com valores da ordem dos 250
mg por dia em gestaes normais de termo, sendo a placenta a fonte das elevadas concentraes plasmticas de
progesterona verificadas ao longo da gravidez. A progesterona produzida pelo sinciciotrofoblasto, utilizando como
precursor o colesterol das lipoprotenas de baixa densidade (LDL) existentes na circulao materna. Assim, ao
contrrio do que sucede com a sntese de estrognios, o feto no contribui para a formao das elevadas
concentraes de progesterona caractersticas da gravidez. O trofoblasto, ao metabolizar as LDL existentes no
sangue materno, obtm o colesterol necessrio sntese de progesterona, proporcionando simultaneamente, em
resultado da hidrlise do componente proteico e dos steres do colesterol que constituem as LDL, uma fonte de
aminocidos e cidos gordos essenciais ao desenvolvimento fetal. A relao existente entre a produo placentar de
estrognios e o bem-estar fetal no tem correspondncia no que diz respeito progesterona, estando algumas das
suas aces relacionadas com produtos do seu metabolismo, nomeadamente um efeito vasodilatador, uma aco
ansioltica e uma contribuio para a produo extra-suprarrenal de mineralocorticides e de desoxicorticosterona.
A progesterona, alm de ser essencial no desenvolvimento decidual e na adaptao tero-placentar, tem ainda, uma
aco immunosupressora da resposta imunolgica materna e uma aco no desencadear do trabalho de parto.

5
LV
1.21 Slide 21
Gonadotrofina corinica - A gonadotrofina corinica humana, vulgarmente conhecida pela sigla hCG derivada da
designao inglesa human chorionic gonadotrophin, uma hormona produzida pela placenta humana, identificada
pela primeira vez em 1927 por Aschheim e Zondek na urina de uma mulher grvida. O doseamento desta hormona
na urina e no soro constitui a base da maioria dos testes utilizados no diagnstico da gravidez. O seu precoce
aparecimento, sendo detectvel no plasma de uma mulher grvida cerca de 8 dias aps o nvel mximo da hormona
luteinizante que precede a ovulao, faz com que seja considerada um marcador de primeira linha na deteco de
uma gestao. A hCG apresenta uma actividade biolgica sobreponvel da LH, estimulando a esteroidognese no
corpo amarelo gravdico. Algumas questes se tm colocado quanto dimenso das suas capacidades funcionais,
tendo nomeadamente sido assinalada a sua influncia no desenvolvimento fetal. De facto, a secreo mxima de
testosterona pelo testculo fetal coincide com o momento em que existem concentraes mais elevadas de hCG.
Assim, num momento crtico do desenvolvimento de um feto do sexo masculino, a hCG funcionaria para o testculo
como um substituto da LH, promovendo a sntese e a secreo da testosterona e consequentemente a diferenciao
sexual. Admite-se, tambm, que a hCG tenha uma aco anti-imunognica.

1.22 Slide 22
Efectivamente, a estrutura primria das cadeias destas quatro glicoprotenas idntica, sendo apenas conhecidas
algumas diferenas na sua composio em hidratos de carbono. Pelo contrrio, existem variaes entre as
sequncias de aminocidos que compem as subunidades da hCG, FSH e TSH, bem como entre a -hCG e aLH,
ainda que entre estas ltimas se verifique um alto grau de homologia observado, principalmente, entre os primeiros
121 aminocidos. Todavia, na sub-unidadeda hCG existe, em rela o -LH, uma sequncia adicional de 24
resduos de aminocidos situados na regio C-terminal. Esta regio reveste-se de grande importncia antignica,
pois, no existindo nas hormonas estruturalmente semelhantes, permite a produo de anti-soros especficos, com
baixas hipteses de reaces cruzadas com outras glicoprotenas. As concentraes sricas maternas de hCG ao
longo da gravidez tm sido exaustivamente analisadas, estando hoje bem estabelecido que aumentam rapidamente
aps a implantao, alcanando nveis mximos entre as 10 e as 12 semanas de gestao (100 000 UI/L), aps o que
diminuem progressivamente at s 20 semanas e mantendo, a partir da, nveis baixos e relativamente estveis at
ao termo da gestao (10 - 20 000 UI/L). A gonadotrofina corinica sintetizada, essencialmente, pelo
sinciciotrofoblasto, no sendo, porm, bem conhecidos os mecanismos envolvidos na regulao da sua sntese.
Recentemente, alguns estudos, sugerem a influncia do factor libertador das gonadotrofinas de origem placentar, da
inibina e de outras protenas com ela relacionadas, na secreo da hCG atravs de mecanismos de aco parcrina
ou autcrina, envolvendo um modelo idntico ao do eixo hipotalamo-hipofisrio.

1.23 Slide 23
Lactognio placentrio A existncia de uma hormona que veio a ser designada por lactognio placentar humano
(hPL) foi isolada e caracterizada, a partir de extractos de placentas humanas, apresentando uma acentuada
actividade lactognica e uma imunorreactividade cruzada com a hormona do crescimento humana. Devido sua
capacidade em estimular a secreo da glndula mamria, esta hormona comeou por ser designada por lactognio
placentar humano ou por hormona do crescimento de origem corinica. Alguns autores, designaram-na como
somatomamotrofina corinica, designao actualmente abandonada em favor da terminologia inicial de
lactognio placentar humano, conhecido pela sigla hPL, derivada da designao inglesa human placental lactogen. O
gene da hPL foi clonado, tendo sido determinada a sequncia de nucletidos do DNA complementar que codifica o
seu RNA mensageiro. Este foi detectado no sinciciotrofoblasto, tendo tambm sido referida a sua presena no
citotrofoblasto extravilositrio, indicando no s que o gene da hPL expresso pelo trofoblasto bem diferenciado,
mas tambm que a hormona sintetizada pelo sinciciotrofoblasto a par do citotrofoblasto extravilositrio. O
lactognio placentar humano detectado na circulao materna pelas 5 semanas de gravidez, aumentando as
concentraes progressivamente at s 36 semanas e mantendo a partir dessa data valores estveis at ao termo da
gestao.

1.24 Slide 24
De igual modo exerce uma aco lipoltica, determinando um aumento dos nveis circulantes de cidos gordos livres.
medida que a gestao evolui, a capacidade de sntese da placenta em relao hPL vai aumentando
progressivamente, o que est de acordo com o aumento da concentrao total do RNA mensageiro que codifica para
aquela hormona. Todavia, dado que a concentrao do RNA mensageiro que codifica para a hPL no

6
LV
sinciciotrofoblasto permanece relativamente constante ao longo da gravidez, ser de supor que o aumento da
actividade secretora placentar, relativamente hPL, deve ser proporcional ao crescimento progressivo da massa
placentar e implicitamente do sinciciotrofoblasto. Durante a gestao no existem factores especficos conhecidos
que interfiram no coeficiente de eliminao da hPL do plasma, sendo, pois, lgico admitir que o aumento das
concentraes da hPL no sangue materno ao longo da gravidez deve resultar do aumento do nmero de clulas com
capacidade de sntese da hPL.

1.25 Slide 25
As fronteiras da endocrinologia placentar sofreram nos ltimos anos um significativo alargamento, nomeadamente
com a confirmao de que a placenta produz hormonas peptdicas, umas especficas da gravidez e designadas por
protenas placentares (PP), outras com uma actividade idntica das neuro-hormonas. De facto, na placenta tem
sido identificados o factor libertador da hormona estimulante do crtex suprarrenal (CRH), o factor libertador da
hormona estimulante da tiride (TRH), a adrenocorticotrofina corinica, com actividade idntica hormona
estimulante do crtex da suprarrenal (ACTH), um factor corinico estimulante da tiride, designado por tirotrofina
corinica, uma protena designada por protena relacionada com a hormona paratiridea, e ainda, a activina e a
inibina. Alguns investigadores tm afirmado que a presena destas substncias na placenta sugere que haver ,
muito provavelmente, um sistema de controlo da sntese e libertao das hormonas placentares comparvel ao
existente entre o hipotlamo e a hipfise.

1.26 Slide 26
As membranas so o crion e o mnios, a primeira externa, a segunda interna. Habitualmente considera-se tambm,
por fora delas, a decdua ou caduca. Esta no verdadeiramente uma membrana do ovo, pois trata-se duma camada
mucosa uterina modificada. So consideradas geralmente na sua poro extraplacentar, porque na rea de insero
da placenta as transformaes sofridas alteram completamente o seu aspecto.

1.27 Slide 27
Decdua. A fase secretria do endomtrio continua-se na gravidez pela contnua produo de progesterona. As
clulas tomam-se maiores e a prpria espessura da mucosa pode atingir mais de 5 mm. possvel distinguir trs
pores distintas: a basal, directamente no stio da implantao do ovo; a reflectida, tapando superficialmente o ovo
implantado e que vai crescendo medida que ele aumenta de volume; e a verdadeira afinal constituda pelo resto
da mucosa intra-corporal. Por sua vez, as decduas basal e verdadeira so compostas de trs camadas: uma
superficial, em que as clulas se dispem compactamente (zona compacta); outra mdia, cheia de glndulas e vasos
sanguneos (zona esponjosa); outra profunda (zona basal), que vai permanecer para alm da gravidez e permitir a
renovao do endomtrio.

1.28 Slide 28
Crion. uma camada transparente, fibrosa, resistente traco, bem aderente decdua. Pelo contrrio, separa-se
com toda a facilidade do mnios. Na pequena regio em que no existe decidua, ou seja sobre o orifcio interno do
canal cervical, o crion est em contacto com o muco.
mnios. O mnios constitudo por uma simples camada de clulas cuboides, no vascularizadas, com uma
espessura que nunca excede o meio milmetro. Embora transparente e to delgada, muito resistente. Forra toda a
cavidade onde se encontra o feto, o cordo e o liquido em que se banham: o lquido amnitico. O mnios cobre
externamente o cordo umbilical e continua-se pela pele do feto. Separa-se facilmente do crion, em qualquer
altura da gravidez.

1.29 Slide 29
A circulao sangunea placentria. Tudo se passa como se a parede da vilosidade separasse duas circulaes
distintas:
- a feto-placentar, dependente do corao fetal com um dbito sanguneo modesto (a termo: 60ml/min);
- e a tero-placentar, que leva a corrente de sangue at aos vasos placentares, atravs das artrias uterina e ovrica,
com um dbito importante: 600 ml/min a termo. O sangue materno, proveniente das artrias espiraladas, entra no
espao interviloso atravs de orifcios da placa basal, indo banhar a rvore vilositria. A presso do fluxo arterial
materno (cerca de 80 mmHg), j diminuda pelo alargamento fisiolgico da poro terminal das artrias espiraladas,
dissipa-se gradualmente ao encontrar o amplo espao interviloso e amortecido e dispersado lateralmente pelo seu
embate na rvore vilositria. Assim, o sangue materno que entra no espao interviloso contacta prolongadamente
7
LV
com a superfcie das vilosidades, o que aumenta a eficcia das trocas materno-fetais. O sangue que entrou no
espao interviloso, depois de ceder oxignio e nutrientes e de receber anidrido carbnico e produtos do catabolismo
fetal, finalmente drenado plos orifcios venosos da placa basal, retornando circulao materna pela rede venosa
uterina na qual a presso sangunea menor do que a presente no espao interviloso. Como se pode deduzir, a
resistncia oferecida pela placenta ao fluxo sanguneo materno muito baixa. Assim, na gravidez normal, o principal
factor regulador do fluxo materno a resistncia das artrias radiais uterinas.

1.30 Slide 30
A eficcia da transferncia placentar depende deste fluxo, dos espaos intervilosos e da superfcie vilositria. O
volume do espao interviloso de cerca de 400 ml; a superfcie de troca, devido s numerosas pregas do
sinciciotrofoblasto, atinge uma rea calculada em 25 metros quadrados. Das passagens realizadas a este nvel, a do
oxignio sem dvida das mais importantes porque primordial para o bem star do feto mergulhado no seu meio
aqutico. A placenta fornece cerca de 8 ml O2 por minuto e por quilo de peso do feto. A presso parcial do oxignio
(PO2) na artria uterina de 95 mm Hg; no espao interviloso de 30 a 35 mmHg e, no outro lado da membrana, na
veia umbilical que leva o sangue ao feto, a presso parcial de O2 de 27 mm Hg. A diferena de presses facilita a
passagem, embora o sangue fetal tenha uma capacidade maior de fixar o oxignio. Em casos raros, h roturas que
permitem a passagem de glbulos duma circulao para a outra. A presena dessas clulas pode ser determinada
por mtodos citoqumicos especiais. Compreende-se que por tal facto se podem criar problemas imunolgicos
delicados. Esta passagem de glbulos vermelhos fetais para a circulao materna particularmente grave na
sensibilizao devida ao factor Rh. Pode pesquizar-se por uma tcnica de colorao, a tcnica de Kleihauer.

1.31 Slide 31
Se excluirmos as infeces e as malformaes fetais, as complicaes especficas da gravidez esto na maioria dos
casos, directa ou indirectamente relacionadas com a placenta. O conhecimento da anatomia e da histofisiologia do
desenvolvimento placentrio faz sentido, quanto mais no seja, na medida em que o conhecimento do normal
permite identificar o patolgico. De facto, o deficiente desenvolvimento da placenta, nomeadamente da circulao
utero-placentria, como factor favorecedor do aparecimento do sindrome clnico de pr-eclampsia h muito que
sugerido.

1.32 Slide 32
Pr-eclampsia A disfuno endotelial est no centro das manifestaes clinicas do sindrome de PE.
As caractersticas chave da PE englobam:
- uma hiperreactividade arterial a estimulos exgenos e endgenos
- proteinria relacionada com aumento da permeabilidade glomerular
- edema cerebral, aumento da permeabilidade a nvel do SNC
- trombose vascular - HELLP

1.33 Slide 33
Aumento da permeabilidade endotelial, Peroxidao lipdica, Activao plaquetar, Stress oxidativo
Marcadores de leso endotelial: fibronectina, factor VII antignico, trombomodulina
Tem havido uma investigao activa, visando a identificao dos factores circulantes que causam ou contribuem
para a disfuno endotelial.
Citoquinas como o VEGF, factor de necrose tumoral, lipidos peroxidados, IL. Contudo no claro se estes factores
so agentes causais ou seso epifenmenos.
Apoptose do sinciciotrofoblasto que est aumentada na pr-eclampsia e nas situaes hipxia.
Alguns do microfragmentos de STB sero tambm necrticos exarcerbando a resposta inflamatria sistmica
materna.

1.34 Slide 34
Mola Hidatiforme

1.35 Slide 35
Mola Hidatiforme

1.36 Slide 36
A - Placentao normal; B - Placenta Prvia; C -Placenta acreta; D - DPPNI
8
LV
1.37 Slide 37
O cordo umbilical estende-se da face fetal da placenta at ao umbigo do feto. Tem uma espessura de 1-2 cms, e o
seu comprimento , em mdia,de 55 centmetros, contendo trs vasos: uma veia umbilical, que conduz o sangue da
placenta para o feto (sangue oxigenado), e duas artrias umbilicais, que retomam do feto o sangue j expoliado de
oxignio. O comprimento muito varivel: h cordes compridos (mais de 100 cms) e cordes curtos (menos de 35
cms).

1.38 Slide 38
A insero na rea placentar pode fazer-se na parte central (60%); junto ao centro, paracentral (38%);
marginalmente, numa faixa de 2 cms ao longo do bordo; ou mesmo nas prprias membranas (insero
velamentosa). A estrutura do cordo extremamente simples: uma camada limitante formada por mnios,um eixo
conjuntivo mucoide (a geleia de Wharton) constitudo por longas clulas fusiformes deixando ver no centro uma
espcie de brida, e as duas artrias e a veia nica. O batimento das artrias sncrono com o do pulso fetal.

1.39 Slide 39
As artrias enrolam-se volta da veia em longas espirais. No tem vasos prprios, nem linfticos, nem nervos. E um
achado excepcional (1%) a ausncia duma artria.
A circulao pode estar comprometida por factores variados, mais frequentemente por compromisso da veia. As
tnicas das artrias suportam melhor as presses. Quando a veia apertada h congesto dos vasos corinicos e
vilositrios. Encontram-se, assim: ns do cordo; excessiva torso do eixo; prolapsos; circulares volta dos membros
ou do pescoo. Os cordes muito compridos ou muito curtos facilitam o aparecimento destas patologias.

1.40 Slide 40
LQUIDO AMNITICO - O fluido que preenche a cavidade amnitica, considerado durante muito tempo como um
simples meio lquido onde se encontrava mergulhado o feto, hoje entendido como um intermedirio biolgico
privilegiado entre a me e o feto, com uma fisiologia e uma dinmica prprias. O LA simultaneamente o resultado
e o local de numerosas tro-cas que se processam, ao longo da gravidez, entre o feto e o compartimento materno,
sendo essencial ao normal desenvolvimento fetal. Nas primeiras semanas de gravidez, quando o feto ainda no
iniciou a excreo de urina, nem a deglutio de LA ou a secreo do fluido pulmonar, o volume de LA maior do
que o volume fetal, sendo referido que at s 15 semanas de gestao existe um hidrmnios fisiolgico. Est
efectivamente demonstrado que at s 20 semanas existe uma correlao directa entre o volume de lquido
amnitico e a idade ou o peso fetais. No entanto, a relao entre a quantidade absoluta de lquido amnitico e o
tempo de gestao apresenta uma grande variabilidade de gestao para gestao. De facto, quando se executam
amniocenteses, principalmente no primeiro ou no incio do segundo trimestre, facilmente se observa que, para a
mesma idade, parece existir uma variao considervel na quantidade de LA de gestao para gestao, bem como
em diferentes momentos da mesma gravidez.

1.41 Slide 41
O volume de LA s 11 semanas aproximadamente de 25 ml, podendo representar 66% do contedo intra-uterino,
pelo que, no s extremamente difcil a realizao, s cegas, de uma amniocentese, como esta poder ser
acompanhada de um aumento da frequncia de complicaes. No entanto, s doze semanas a quantidade de LA
produzido por dia oscila entre os 3,3 ml e os 5 ml, o que significa que, numa amniocentese em que sejam extrados
20 ml de LA, os mesmos so repostos em 4 ou 6 dias se o nvel de produo se mantiver. A partir das vinte semanas
de gestao o volume de LA vai aumentando progressi-vamente, embora a ritmo mais lento, alcanando um mximo
pelas 32-34 semanas, aps o que sofre uma diminuio lenta mas progressiva, a qual mais rpida e acentuada a
partir das 39 semanas. De gestao para gestao existe uma acentuada flutuao do volume de LA; todavia, em
gestaes consideradas normais, o limite inferior de 250 ml e o superior de 2 000 ml no so, em regra,
ultrapassados ao longo da segunda metade da gravidez. Apesar das variaes do volume de LA, os valores mdios
so relativamente constantes entre as 22 e as 39 semanas de gestao, sendo assim de realar que, apesar do
aumento do peso fetal, o volume mdio do LA sensivelmente igual para um feto que s 22 semanas pesa 600
gramas e que s 40 pesa 3 600 gramas. Os mecanismos pelos quais, entre as 22 e as 40 semanas, se mantm
constante o volume mdio de lquido amnitico, apesar do aumento exponencial do peso fetal, so desconhecidos,
mas tal facto poder-se- dever, pelo menos parcialmente, ao aumento da capacidade de deglutio do feto de
quantidades progressivamente maiores de LA.

9
LV
1.42 Slide 42
O fluido que preenche a cavidade amnitica tem uma origem materna e fetal, resul-tando tambm, directa ou
indirectamente, da actividade das clulas do mnios. No incio da primeira metade da gestao, o lquido amnitico
basicamente um transudato do sangue materno que circula nos vasos sanguneos localizados na decdua,
difundido por via transmembranar. Os mecanismos que regulam a presso intraamnitica no so bem conhecidos,
existindo a convico de que o volume intra-uterino no dever ser o nico factor respon-svel, pois a extraco de
15 a 20 ml de lquido, realizada entre as 13 e as 18 semanas de gestao, no provoca variaes na presso intra-
amnitica. Assim, outros factores, como a morfologia uterina, a contractilidade miometrial e a tenso da parede
uterina devem desempenhar um papel importante na sua regulao. De facto, a diferena de presso hidrosttica
entre os vasos sanguneos maternos e a cavidade amnitica da ordem dos 75 mm Hg, o que origina, pelo menos no
incio da gestao, uma transudao a partir do sangue materno para a cavidade amnitica por via transmembranar.
No primeiro trimestre, o lquido amnitico isotnico relativamente ao soro materno e ao soro fetal, pois neste
perodo os fluidos e electrlitos difundem livremente atravs da ectoderme da pele embrionria e, muito
provavelmente, atravs da membrana amnitica que reveste a placenta e o cordo umbilical. Estudos efectuados
em pele fetal, recorrendo observao em microscopia electr-nica, revelaram que, at s 20 semanas de gestao,
as clulas que constituem a epiderme apresentam uma grande densidade de organelos citoplasmticos e numerosas
microvilosidades, testemunhando uma intensa actividade.

1.43 Slide 43
Entre as clulas epidrmicas foi possvel observar a presena de canais que colocam a cavidade amnitica em
contacto com vasos sanguneos fetais da derme. Aps a 20 semana, estes canais intercelulares so obliterados, em
paralelo com o processo de queratinizao da pele, interrompendo-se a troca de fluidos entre a cavidade amnitica
e o espao extracelular fetal. Entretanto, durante a 11 semana de gestao, o rim fetal comea a excretar
quantidades crescentes de urina, a qual lanada na cavidade amnitica, contribuindo para o aumento de volume
de LA e desempenhando um papel importante na sua fisiologia. Porm, o lquido amnitico continua a assemelhar-
se a um ultrafiltrado do plasma fetal, muito provavelmente porque a urina fetal no mais do que um simples
filtrado glomerular, dado que ainda no existe uma verdadeira actividade funcional dos tubos excretores renais.
Aps as vinte semanas de gestao o lquido amnitico sofre modificaes significativas provocadas pela diurese
fetal, a qual, cada vez mais, vai influenciar no s o volume mas tambm a composio do LA. Na segunda metade
da gestao, o metanefros, ou rim definitivo, adquire uma actividade funcional importante, constituindo a diurese
fetal a principal fonte de entrada de gua na cavidade amnitica, com um volume que ronda os 120 ml, por dia, num
feto de vinte semanas de gestao e os 800 a 1000 ml, por dia num feto de termo. O pulmo fetal contribui tambm
para as modificaes de volume e composio observadas no lquido amnitico durante a segunda metade da
gestao, pois, mais ou menos aps as 18 semanas, comea a segregar, de modo permanente, para o espao
alveolar o chamado fluido pulmonar, com uma composio bioqumica diferente do
LA e do plasma.

Est bem estabelecido que o pulmo fetal dos mamferos produz grandes quantidades de lquido que lanado na
cavidade amnitica atravs da traqueia. De facto, o pulmo fetal no absorve LA, a no ser no incio do trabalho de
parto ou em condies de hipxia grave, situaes em que a normal actividade secretora do pulmo fetal se inverte
passando a observar-se um processo de absoro. Assim, poder-se- considerar uma via respiratria, pela qual se
processam movimentos de fluidos entre o tracto respiratrio fetal e a cavidade amnitica, com uma importncia
fundamental no desenvolvimento pulmonar. Um dos mecanismos mais importantes de remoo do LA tem por base
a capacidade de deglutio do feto, a qual se torna mais evidente a partir da 16 semana de gestao. De facto,
paralelamente ao processo de deglutio, o LA absorvido a nvel intestinal, estabelecendo-se uma via digestiva no
processo de circulao de lquido amnitico. Todavia, no homem e em alguns animais como o macaco e a ovelha,
existem outros meca-nismos que desempenham, muito provavelmente, um importante papel no controlo do
volume e composio do LA, influenciando, atravs de uma via intramembranar, a transferncia directa de gua e de
componentes orgnicos e inorgnicos entre o LA e o sangue fetal. Pelo contrrio, as trocas transmembranares pouco
contribuem, pelo menos nas fases mais avanadas da gestao, para os processos de remoo do lquido amnitico.
Ao longo da gestao a presso osmtica do lquido amnitico, em relao do plasma materno e fetal, vai
diminuindo, de tal modo, que no terceiro trimestre, surge um excesso considervel de presso que favorece a sada
de gua da cavidade amnitica em direco corrente sangunea fetal e materna, por via intramembranar e
subsequentemente atravs da zona placentar. O lquido amnitico antes da 20 semana tem uma cor citrina ou
amarelada, mais escura ou mais clara conforme a concentrao em bilirrubina, concentrao esta que vai

10
LV
diminuindo ao longo da gravidez, de modo que s 36 semanas o lquido incolor ou ligeiramente turvo, contendo
em suspenso agregados celulares resultantes da descamao cutnea e lipoprotenas provenientes da actividade
secretora das glndulas sebceas.

ASPECTOS DA COMPOSIO BIOQUMICA do LA

Ao longo de toda a gravidez o LA fundamentalmente constitudo por gua (98 a 99%), com uma densidade de
1,005 e um pH=7,25, apresentando uma ligeira tendncia para a acidificao no final da gestao. Os constituintes
bioqumicos do LA podem encontrar-se em soluo ou em suspenso e incluem protenas, hidratos de carbono,
cidos orgnicos e sais minerais. Antes das 20 semanas de gestao a concentrao dos componentes orgnicos e
inorgnicos mais importantes praticamente igual do soro fetal e apenas ligeiramente diferente da do soro
materno, tornando-se o LA progressivamente idntico urina fetal medida que a gravidez se aproxima do seu
termo. Entre os elementos presentes no sobrenadante do centrifugado de LA e que tm sido utilizados no
diagnstico pr-natal, encontram-se aminocidos, protenas enzimticas, hormonas e substncias resultantes de
alteraes dos metabolismos. Alguns componentes proteicos do LA esto na base do diagnstico pr-natal de cer-tas
anomalias fetais, como o caso da -fetoprotena e a identificao de defeitos do tubo neural. A -fetoprotena
uma glicoprotena com peso molecular de 70 000 daltons, produzida pelo saco vitelino, pelo tracto gastrointestinal e
pelo fgado fetal, em quantidades aproximadamente iguais, entre as 4 e as 8 semanas, tornando-se o fgado o local
de produ-o quase exclusivo aps a involuo do saco vitelino. No LA a concentrao mximade -fetoprotena
surge s 8 semanas de gestao, seguindo-se uma diminuio mais ou menos acentuada entre as 10 e as 11
semanas. Aps este perodo, d-se um novo aumento da concentrao da -fetoprotena at s 13-14 semanas, mas
inferior aos valores verificados s 8 semanas, diminuindo depois progres-sivamente at ao termo da gestao. Este
facto est relacionado com a maturao glomerular, pois, enquanto o rim imaturo permite a passagem desta
glicoprotena, o progressivo desenvolvimento renal provoca uma diminuio da permeabilidade glomerular
reduzindo a sua presena na urina.

A concentrao da -fetoprotena no lquido amnitico aumenta de modo acentuado quando por qualquer anomalia
do desenvolvimento, se estabelece um contacto entre o sistema circulatrio do feto e o lquido amnitico, por
rotura do revestimento cutneo fetal.No lquido amnitico existem numerosas enzimas cujo doseamento tem sido
utiliza-do no diagnstico de algumas doenas genticas, apesar de cada vez mais se recorrer a ensaios enzimticos
em culturas de clulas. A acetilcolinesterase uma enzima com um peso molecular muito elevado, que se encontra
em grande quantidade no lquido cefalorraquidiano, no sendo normalmente excretada pela urina, pelo que apenas
se detecta no LA quando o feto apresenta alguma malformao do tubo neural, com permanncia da comunicao
deste com a cavidade amnitica. O cido rico, a creatinina e a ureia tambm se encontram no LA, em
concentraes que vo aumentando ao longo da gravidez, dado o incremento da sua excreo pela urina fetal, pelo
que o doseamento no LA destas substncias permite avaliar a maturidade fetal. A concentrao de bilirrubina no
lquido amnitico reflecte, com rigor, a taxa de bilirrubina fetal, a qual lanada na cavidade amnitica ao longo da
gestao, numa concentrao que vai progressivamente diminuindo, sendo o seu doseamento no LA de grande
importncia na vigilncia de gestaes com isoimunizao Rh. A origem dos lpidos presentes no lquido amnitico
mal conhecida, mas, dado que o perfil das fraces obtidas muito diferente do observado no soro materno, devem
ter presumivelmente uma provenincia fetal. O teor de lpidos do lquido amnitico aumenta ao longo da gravidez;
todavia, este aumento no tem valor diagnstico na avaliao da maturidade fetal, a no ser que apenas se
considere a fraco fosfolipdica. De facto, as lecitinas, pelo seu efeito tensioactivo, so a classe de fosfolpidos mais
estudada, dadas as suas implicaes prticas no diagnstico da doena das membranas hialinas. A sua concentrao
no LA reflecte com rigor a composio e quantidade do surfactante pulmonar produzido pelos pneumcitos tipo II,
sendo o cido palmtico o seu componente mais importante, pois representa 75% da sua composio total.

No LA a percentagem de protenas associadas com os componentes tensioactivos aumenta progressivamente ao

longo da gravidez, principalmente aps as 35 semanas, reflectindo a presena no pulmo fetal de surfactante
semelhante ao do adulto. A amniocentese tem permitido efectuar um estudo aprofundado do LA desde o pri-meiro
trimestre at ao termo da gestao, estando a sua composio bioqumica bem caracterizada. Assim, ao j grande
nmero de substncias identificadas no LA, tm vindo ultima-mente a juntar-se muitas outras, como a protena da
clula de Clara (CC16), determinados marcadores tumorais, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, e algumas citoquinas. O estudo
das variaes fisiolgicas destas substncias reveste-se de grande importncia, dado que valores anormais das suas
concentraes podero estar ligadas a algumas patologias, nomeadamente anomalias genticas e processos
infecciosos fetais. Embora a anlise dos componentes no celulares do lquido amnitico possa vir, no futuro, a ser

11
LV
cada vez mais til ao diagnstico pr-natal, medida que sejam optimizadas as metodologias de separao entre os
componentes fetais e os maternos, presentemente so os elementos celulares que permitem o diagnstico pr-natal
do maior nmero de afeces fetais.

Elementos celulares do lquido amnitico

O lquido amnitico contm em suspenso uma significativa populao celular cons-tituda por clulas designadas
genericamente por amnicitos. Embora algumas tenham, muito provavelmente, origem no mnios, trata-se de um
conjunto muito heterogneo com clulas de vrias provenincias, no existindo unanimidade entre os diversos
estudos quanto origem das clulas que, em cultura, formam as colnias. As clulas fetais presentes no lquido
amnitico podem ter origem na descamao de clulas do mnios, do revestimento cutneo, do tubo digestivo, do
tracto urinrio e do tracto broncopulmonar, havendo uma ntida diferena entre a composio citolgica da primeira
e da segunda metade da gestao. A evoluo da constituio celular do lquido amnitico ao longo da gravidez
carac-teriza-se por um aumento progressivo do nmero de clulas, alguns milhares/ml s 9 se-manas e centenas de
milhar/ml s 14 semanas, mas que alguns autores ser apenas de 400 clulas/ml s 8 semanas e 4000 clulas/ml s
17 semanas, acompanhado paralelamente por uma diminuio da percentagem de clulas viveis. Assim, o maior
nmero de clulas viveis est presente no lquido amnitico entre as 13 e as 16 semanas, perodo aps o qual
comea a diminuir, sobretudo de forma mais acentuada a partir da 24 semana. At s 15 semanas 70% das clulas
do LA no tm origem no feto, mas sim nas membranas e no trofoblasto.

De lquido amnitico para lquido amnitico observa-se grande variao no tipo ce-lular predominante,
encontrando-se as clulas de tipo fibroblstico em apenas um tero das amostras, contribuindo com menos de 10%
para o conjunto de clulas amniticas. Estas clulas so de fcil cultura, constituindo a base dos estudos genticos,
sendo comparveis aos fibroblastos cutneos analisados nos casos ndex familiares. Pelo contrrio, as clulas de
natureza epitelial esto presentes em 80% das amostras, mas embora sejam de fcil cultura, o seu metabolismo e
contedo enzimtico pode diferir em relao s outras formas celulares. Por ltimo, podem ainda ser identificadas
clulas intermedirias, ditas de tipo amnitico, as quais esto presentes em todas as amostras, apresentando um
metabolismo prximo do dos fibroblastos. No decurso das ltimas vinte semanas de gestao as clulas viveis
diminuem rapidamente, ficando a composio celular do lquido amnitico constituda, sobretudo, por clulas fetais
descamadas da epiderme, da cavidade bucal, da poro superior do tracto respiratrio, do segmento inferior do
tracto urogenital e do epitlio do cordo umbilical. Aps as 36 semanas as clulas nucleadas desaparecem
progressivamente, verificando-se um aumento significativo de clulas queratinizadas com material intracelular
muito denso. Os estudos citoqumicos do LA, aps colorao com uma soluo aquosa de sulfato de azul de Nilo a
0,1%, permitiram identificar clulas designadas genericamente por clulas laranja e por clulas azuis, havendo
um aumento da percentagem das primeiras em relao s segundas ao longo da gestao. Todas estas clulas tm
origem na epiderme fetal, devendo-se a colorao laranja presena na superfcie celular de lpidos neutros,
provenientes da secreo sebcea ou das lecitinas do surfactante pulmonar e a colorao azul presena de lpidos
cidos.

Bibliografia:
- Medicina Materno-Fetal. 3 ed. Luis Mendes da Graa. Lidell, 2005: Captulo 2 Placenta e Anexos Fetais
- Dossier Pedaggico Temtico
- Williams Obstetrics: 23rd Edition

12
LV