serviços de saúde mental

nos Estados Uniidos

Campo de estágio em Psicologia Clínica

ELISA DIAS V ELLOSO *

Na qualidade de bolsista da "Comissão de Intercâmbio Edu-

cacional Brasil-Estados Unidos", de agôsto de 1965 até abril de 1966,
foi-nos possível conhecer e participar das atividades de serviço de
saúde mental, nos Estados de New York, Maryland e Massachussets
e em Washington, D.C. Igualmente pudemos assistir a congressos
e reuniões de associações profissionais em Chicago (Illinois), agôs-
to-setembro de 1965, e em São Francisco (Califórnia), abril de 1966.
Propomo-nos a aqui resumir, essa experiência, registrando, antes de
tudo, nosso agradecimento à Comissão e a todos quantos, nos Esta-
dos Unidos, nos proporcionaram orientação, esclarecimento e aco-
lhimento.
Campos de Estágio - A escolha dos campos de estágio, con-
forme critérios da Associação Americana de Clínicas de Orientação
(AAPCC), de serviços credenciados para treinamento de Psicólogos
Clínicos, foi-nos proporcionada pela Assistente Social Jeannette Miller,
então colaboradora voluntária do Centro de Orientação Juvenil, do
Departamento Nacional da Criança. Tivemos, ainda, oportunidade de
examinar o plano de trabalho resultante, com o Dr. Eugene Brody,
Diretor do Instituto Psiquiátrico da Universidade de Maryland. Pos-
teriormente, em Washington, nosso programa foi enriquecido com
• Diretora do "Centro de Orientaçã::> Juvenil", do Mini~té!"io d:!' Saúde, Rio de
Janeiro.
 88 SERVIÇO::; DE SAúDE MEN"I'.".L NOS E.U.A. A.B.?./::!

a orientação da A.S. Rose Alvernaz, do Children's Bureau, e da Sra.

Hanna Kwiatkowski, do National Institute of Mental Health. Com
apoio nessas indicações, delimitamos nossa experiência, situando-a
principalmente nas seguintes áreas profissionais:
- Clínicas de Orientação Psicológi.ca;
- Hospitais e outros serviços para crianças e jovens desajus-
tados;
- Serviços para retardados mentais.
Levando em conta as peculiaridades e necessidades brasilei-
ras, pudemos escolher como bases de estágio, nos Estados Unidos, um
serviço municipal (Schenectady County Child Guidance Center) ,
um Instituto Universitário Estadual (The Psychiatric Institute -
School of Medicine - University of Maryland) , e uma instituição
federal de treinamento e pesquisa (National Institute of Health).
Dêstes três núcleos, irradiou-se a nossa experiência, em contatos
mais breves com outros serviços, conforme iremos descrever.

I - CLíNICAS DE ORIENTAÇÃO

Schenectady County Child Guidance Center. Embora oficial-

mente integrado no condado, o Schenectady Center foi fundado, em
1957, como resultado de laboriosa iniciativa da comunidade local, que
continua contribuindo para sua manutenção e gestão através de uma
Diretoria leiga, que periodicamente se reúne com o Diretor-Dr.
Harris Karowe - e seus colaboradores (36). O Centro de Orientação
vem sempre cooperando com outras agências da comunidade, tais
como Juizado, escolas, associações, e com seus líderes (15). Reali-
za programas de divulgação de noções de Saúde Mental, em pa-
lestras pelo rádio e pela televisão; orienta classes especiais (de tem-
po parcial) para crianças com dificuldades de ajustamento, num
trabalho sistemático, discutindo mensalmente com o corpo docente
da escola cada um dos casos a serem encaminhados a classes dêsse
tipo, ou devolvidos a classes comuns.
A equipe técnica composta de 6 membros - 2 psiquiatras, 2
psicólogos e 2 assistentes sociais - realiza estas funções indiscrimi-
nadamente. Aliás, como é característico de clínica de comunidade.
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAúD::l: MENTAL NOS E.U.A. 89

a distribuição de funções vem se tornando menos rígida, sendo espe-

cíficas, apenas para o psiquiatra, a prescrição de tratamento medi-
camentoso para crianças e seus responsáveis; e, para o psicólogo, a
aplicação de testes e realização de pesquisas, sobretudo no que se
refere à aprendizagem. As demais tarefas implícitas no programa
de uma clínica de orientação - inscrição, entrevistas de diagnóstico,
tratamento psicoterápico individual, ou de grupo - podem ser de-
sempenhadas por psiquiatra, psicólogo ou assistente social.
No Schenectady Center, a equipe técnica tem a cooperação de
quatro secretárias de tempo integral, e uma, de tempo parcial, que
principalmente coordena o trabalho de pesquisa.

Com supervisão do Psicólogo-Chefe, Dr. Glenn Conrad, e co-

laboração muito próxima da Assistente Social-Chefe, Miss Gertru-
de Sullivan, tivemos oportunidade de estreito contato com todos os
elementos da equipe, assim verificando os detalhes do funcionamento
da Clínica, que diretamente participam de suas atividades. Isso nos
permitiu realizar:

- leitura e síntese de casos dos arquivos da Clínica;

..,- entrevistas de inscrição (individuais e com casais);
- observação e registro de entrevistas de inscrição em grupo;
- exame psicológico de crianças;
- participação em conferências de diagnóstico e aconselha-
mento;

- participação em reuniões em escolas e no Juizado;

- observação e registro de Psicoterapia de grupo com mães
de clientes;
- psicoterapia a curto prazo.

Além do entrosamento COm as atividades da Clínica, a· inte-

gração numa comunidade industrial de menos de 100 mil habitantes,
próxima à capital do Estado de New York, permitiu-nos melhor
compreender certos aspectos da vida e da cultura do povo ame-
ricano.
90 SERVIÇOS DE SAODE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

Durante o estágio em Schenectady, visitamos clínicas de orien-

tação no Estado de Massachussets e na cidade de New York; a
saber:
Putnam Clinic, Boston, Mass. (13);
Judge Baker Guidance Center, Boston, Mass.;
Beth Israel, Boston, Mass.;
Worcester Youth Guidance Center, Worcester, Mass.;
Madeleine Borg Child Guidance Clinic (Jewish Board
of Guardians), New York City (14).

Mais tarde tomamos contato, em Washington, com o Chil,.

dren's Center da Universidade Católica; em Berkeley, Califórnia, por
sugestão da Dra. Harriet Hass, visitamos ainda a Clínica de Orien-
tação Estadual (East Bay) e o Serviço de Orientação Escolar, que
trabalha em cOlàboração estreita com escola para adolescentes que,
por distúrbio de comportamento, não se adaptem à escola comum.
Com exceção dos serviços do Berkeley, todos os demais têm
finalidade específica de treinamento. Além de entrevistas com psi-
cólogos, para interpretação das atividades, nossa experiência nessas
clínicas consistiu principalmente em participar de reuniões clínicas,
seminários teóricos e sessões de supervisão; leitura de casos dos ar-
quivos, além de eventuais conferências de professôres para isso con-
vidados, seguidas de discussão.
É freqüente, em muitas dessas clínicas - Putnam, Judge
Baker, Madeleine Borg, Worcester - a inclusão de classes de jardim
da infância como parte do tratamento de pré-escolares. A Judge
Baker mantém internato para crianças-problema, para alunos de es-
colas primárias, pretendendo estendê-las aos de curso secundário.
O Jewish Board of Guardians (Madeleine Borg Center), além
das atividades de jardim da infância (Child Development Center) ,
que proporciona em sua própria sede, em Manhattan, mantém quatro
centros de tratamento residencial:
- Hawthorne Cedar Knoll School, Hawthorne, New York,
com capacidade para 200 internos (de 8 a 18 anos, para o
sexo masculino, e de 12 a 18, para o feminino);
A.H.!'./:.! cERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 91

- Linder Hill School, Hawthorne, N. Y., para 30 internos

de 12 a 16 anos, de um e outro sexo;
- Henry Ittleson Center for Child Research, Riverdale, N. Y.,
para 22 meninos e meninas de 6 a 10 anos;
- Stuyvesant Resident Club, N. York, N. Y., para 25 jovens
de 15 a 18 anos.
Tendências - Procurando analisar algumas das tendências
que pudemos observar nas Clínicas de Orientação, indicaremos vá-
rios aspectos técnicos, de acôrdo com o roteiro clássico do trabalho
nesse tipo de serviço. Antes de abordá-los, cabe uma referência às
posições teóricas adotadas, dentre as quais nos pareceu predominar,
de maneira decisiva, a corrente psicanalítica de Anna Freud, cujas
idéias e princípios, bem como trabalhos publicados (7), eram cons-
tantemente citados nos seminários a que tivemos ocasião de assistir.
Essa posição dominante não exclui as adaptações locais, em caráter
experimental, das técnicas psicoterápicas de Anna Freud e a acei-
tação e aplauso a outras teorias mesmo opostas, como pudemos tes-
temunhar em Boston, no Beth Israel, quando da Conferência do
Prof. Skinner, que tratou do condicionamento do comportamento de
psicóticos.
Triagem e Inscrição - A triagem dos casos a serem atendidos
depende essencialmente do que se considera "filosofia" da clínica,
isto é, dos objetivos a que se destina. Assim, nos serviços que visam
especificamente a treinamento, o interêsse que possa oferecer um
caso para os psiquiatras residentes é um dos critérios para sua acei-
tação. Outro critério é o do enquadramento do futuro paciente num
dos grupos que estejam sendo objeto de pesquisa, como, na Putnam
Clinic, quanto a crianças de 5 anos. A possibilidade de encaminha-
mento para outros serviços facilita a adoção dêsses critérios. Na
Beth Israel somente são aceitas crianças cujos pais tenham renda
inferior a 10 mil dólares anuais; sendo essa renda superior, as crian-
ças são encaminhadas a serviços e consultórios particulares.
Quanto à inscrição, conforme pudemos observar na prática e
através da literatura 10 16 19, está sendo introduzido o trabalho de
grupo que, além de abreviar de certa forma o processo, permite
observar a interação entre as pessoas responsáveis pelos futuros
clientes e utilizar essa interação como parte da terapêutica. Não
 SERVIÇOS DE SAÚDZ MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

obstante todo ê::se esfôrço, a lista de espera é também sério proble-

ma nas clínicas americanas 40 42.
Diagnóstico - Alan Ross 32 justifica o emprêgo da palavra
"avaliação" (evaluation) , como mais adequada para caracterizar a
estudo de um caso em clínica de orientação. No mesmo capítulo,
acentua as vantagens do que caracteriza como processo "seletivo" em
contraposição às "baterias de rotina". No processo seletivo, o psi-
cólogo trabalha à base dos elementos fornecidos pelas demais etapas
do diagnóstico - estudo social e entrevista - escolhendo um ou
mais testes que venham complementar os dados já obtidos, para
esclarecimento de dúvidas que permanecem após a entrevista. Como
amostra de expressão livre do paciente - quer verbal quer lúdica
- essa entrevista constitui o núcleo, ou peça básica do processo de
diagnóstico. Os dados obtidos através dela vão depender, é claro,
das condições do cliente como da experiência do entrevistador. Uti-
liza-se presentemente a entrevista clínica em grupo, em clínicas de
orientação americanas, quando o serviço considere de interêsse ve-
rificar a interação entre crianças, como elemento de esclarecimento.
Ao par da introdução dessa técnica, prossegue em muitos casos a
utilização da entrevista individual, nos moldes descritos por
''''erkman43 •
Se dêsse contato, individual ou de grupo, se julga terem sido
obtidos elementos suficientes para uma avaliação, e para indicação
de medidas terapêuticas adequadas, os testes psicológicos são dis-
pensados. Se, pelo contrário, prevalecem dúvidas, o psicólogo é cha-
mado a esclarecê-las. Poderá fazê-lo com os instrumentos que julgar
convenientes - um ou mais testes, conforme o caso 17, 4\ 46.

Tivemos oportunidade de examinar "Roy", de 6 anos, encaminhado

à Clínica por distúrbios de sono e de comportamento, apresentando
dificuldades também na aprendizagem escolar. Através de uma sessão
individual de jôgo, Roy revelou ansiedade difusa, e os desenhos então
realizado.s levantaram a suspeita de dificuldades de percepção. Estas
foram plenamente confirmadas pela prova de Marianne Fro.stig, e a
natureza da ansiedade de Roy, no CAT, mo.strou-se relacionada com
fantasias de ter provocado o divórcio dos pais.
"Michael", de 9 anos, encaminhado com queixa de passividade e
falta de interêsse, quando observado num gru!lo de meníno.s de idade
próxima, deu ao psiquiatra a impressão de ser pouco inteligente. Foi
WUcltada uma verificação, e Michael revelou no WISC um Q.I. de
1.10, evidenciando ainda um bom nível mental através de seu com-
portamento e atitudes. Afastou-se, portanto, a hipótese de retardo.
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 93

Refletindo a convicção de que a criança não é um indivíduo

isolado, mas sim parte do contexto familiar, volta a predominar, nas
clínicas de orientação e em outros serviços, a técnica de visita do-
miciliar como elemento importante do processo de diagnóstico. Na
Putnam Clinic, por exemplo, essas visitas são realizadas por assis-
tente social e psicólogo, o qual poderá realizar o exame ou parte
dêle na residência da criança. Pode-se considerar ainda como uma
comeqüência dessa posição o fato de que as crianças ali, mesmo
quando submetidas a exame, na sede da clínica, nã() são separadas
das mães. No próprio jardim de infância, cujas atividades pudemos
acompanhar através do espelho de observação, verificamos a pre-
sença de mães na sala.

Quanto aos tipos de provas utilizadas para diagnóstico, pre-

dominam, nos serviços que visitamos, as de Wechsler ao par das
últimas revisões do Terman Merri1l; o Rorschach é, sem dúvida, o
mais utilizado para investigações da personalidade, em tôdas as ida-
des. Utiliza-se bastante o T. A. T ., mas causou-nos surprêsa o pouco
interêsse na utilização do MAPS de Schneidmann, que é considerado
como um equivalente ao TAT, com maior esfôrço dos psicólogos.
Também o CAT não nos pareceu muito popular. Pelo grande inte-
rêsse nos problemas de percepção, relacionados com dificuldades de
leitura e ortografia, usam-se provas específicas para verificação dês-
ses problemas, como a de Marianne Frostig: Developmental Test of
Visual Perception. Muito utilizada no Schenectady Center, essa pro-
va é padronizada para crianças de idade escolar, podendo, no entan-
to, ser utilizada a partir de 3-4 anos de idade cronológica. Os re-
sultados são obtidos em "idades e quocientes de percepção"8. O ma-
terial se compõe de folhetos individuais e de manual de instruções
para aplicação e apuração da prova.

Reuniões de equipe - Ao estudo para diagnóstico, segue-se, de

rotina, uma reunião dos elementos que fizeram êsse estudo, da qual
poderão participar estagiários, para fins de aprendizagem. ~sse en-
contro tem por fim a discussão dos dados encontrados pelos diferen-
tes técnicos, em relação à criança e ao seu ambiente, e a elaboração
de conclusões di agnósticas e de indicações terapêuticas. Procura-se
estabelecer entre os elementos da equipe, uma coerência que per-
mite, em seguida a essa "conferência de diagnóstico", a realização da
"conferência de pós-diagnóstico", ou de aconselhamento. Esta última
94 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P.f2

se realiza com a presença dos pais ou responsáveis, aos quais são

apresentadas as sugestões que a equipe julgue devam ser postas em
prática em benefício do paciente. É uma situação em que os pais
têm liberdade de manifestar-se e de fazer indagações, sendo a
discussão conduzida pelo elemento da equipe que haja realizado :.l
entrevista do diagnóstico. Os demais participam na medida em que
houver necessidade de dados específicos das investigações a seu cargo,
para esclarecimento aos responsáveis ou refôrço de opiniões. Se, por
exemplo, há perguntas sôbre o nível mental da criança, investigado
através de prova aplicada pelo psicólogo, êste dá a sua contribuição,
em têrmos claros e accessíveis à compreensão dos pais.
O conteúdo de ambas as reuniões - de diagnóstico e de acon-
selhamento - é registrado no protocolo de cada caso.
Nas clínicas de treinamento, há sessões regulares de demons-
tração, nos moldes da conferência de diagnóstico, lideradas por um
dos senior ou por um professor convidado, conforme tivemos oportu-
nidade de assistir, na Judge Baker, na Putnam Clinic e no Beth Is-
rael, e ainda no Children's Center, da Universidade Católica de
Washington. Os relatores são em geral estagiários, cujos superviso-
res estão presentes. Apresentada por outro elemento da equipe, po-
derá ser incluída uma súmula de material bibliográfico relacio-
nado com o caso.
Essas sessões de demonstração, de acôrdo com sua finalidade
e número de participantes, podem ser realizadas numa sala comum
de reuniões, ou num auditório. A equipe da clínica reúne-se ainda
para discutir questões administrativas, ou para estudo clínico e teó-
rico de determinados assuntos.
No Schenectady Center, tivemos oportunidade de assistir a
uma série de reuniões para estudo de técnicas de psicoterapia de
família, com apresentação de material clínico, pelo Dr. Sweetzer, e
de material bibliográfico, por Miss Sullivan.
Medidas terapêuticas - Dada a importância atribuída às con-
dições ambientais, e graças aos recursos existentes na comunidade,
medidas externas são freqüentemente recomendadas. Dentre estas,
o afastamento da criança da família, se esta fôr considerada inade-
quada (internato, lar temporário, residência de familiares). O tra-
tamento hospitalar, porém, é reservado aos casos extremos.
A ..lHJ./~ SERvrçcs DE SAVDE MENTAL NOS E.U.A. 95

o refôrço à autoridade dos pais, proporcionado pela clínica em

contatos intensivos, é utilizado muitas vêzes, sobretudo nos casos de
fo bia da escola.

Nas crises agudas, se o caso não fôr considerado apto a bene-

ficiar-se de psicoterapia, ou a clínica não tiver condições para aten-
dê-la, no momento, é comum prescrever-se tratamento medicamento-
so, permanecendo a criança, então, sob contrôle regular, através de
telefonemas semanais, da mãe ao psiquiatra.

Parece-nos caracterizar o ambiente americano, no setor de

p~1quiatria infantil e de clínicas de orientação, uma grande varieda-
de de técnicas psicoterápicas, muitas delas, de uma ou de outra for-
ma, consideradas como de base psicanalítica.

Utilizam-se técnicas individuais, mas é grande a popularida-

de das técnicas de tratamento de grupo, dos moldes de activity
group de Slavson.

Também os responsáveis pais verdadeiros ou aaotivos -

são freqüentemente atendidos em grupo, semanalmente, sob direção
de um profissional. O grupo de mães com o qual trabalhamos, na
qualidade de observadora, compunha-se de 6 membros, cujos filhos
se encontravam, também, em tratamento, no Schenectady Center.

Estão se desenvolvendo, ainda, as técnicas de tratamento a

curto prazo 45. Bellak e Small 2 caracterizam a "terapia breve" como
"uma aplicação de psicoterapia tradicional reduzida por necessidade
da vida do cliente ou do serviço que proporciona o tratamento", e
a "psicoterapia de emergência" como "uma terapia breve utilizada
em situações especiais de crise e de necessidade". Acentuam, porém,
os autores, não se tratar de uma técnica "facilitada", exigindo, pelo
contrário, mais experiência, conhecimentos e capacidade do terapeu-
ta. Os autores citados dedicam especial atenção aos casos de tenta-
tivas e ameaças de suicídio, como possíveis beneficiários dessa téc·
nica. Foi justamente um dêsses casos - uma menina de 11 anos,
cujo pai se suicidara pouco antes, e que fizera uma aparente tenta-
tiva nesse sentido - que nos proporcionou uma experiência nesse
campo, no Schenectady Center. Bellak e Small situam entre uma a
seis entrevistas o programa de terapia breve. No caso dessa menina,
fôra-Ihe proposto um prazo de atendimento de 8-10 sessões, que não
 96 SERVIÇOS DE SAVDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

foi possível levar a têrmo por impedimento da família de trazê-la

à clínica.
Ao par dessas técnicas, em experimentação, as clínicas reali-
zam o tratamento psicoterápico nos moldes tradicionais, isto é, de
atendimento individual da criança e, paralelamente, de seu respon-
sável, em geral uma vez por semana.
o material lúdico é apresentado à criança em prateleiras de
mo comum, variando seu tipo e qualidade com as preferências do
profissional. É freqüente o uso de fantoches e outras figuras huma-
nas, fabricados por firmas especializadas, bem como de outros ma-
teriais, alguns dêles sugestivos - como soldados, armas e animais
selvagens. Para crianças maiores, são muito usados os jogos de ar-
mar - aviões, carros, cestas, etc. - em que a indústria americana é
fértil, mas que, a nosso ver, não oferecem liberdade de expressão à
fantasia.
Um aspecto característico de algumas clínicas americanas, com
relação ao tratamento psicoterápico é a "gratificação" do cliente,
deliberada e concreta. Essa atitude não é adotada pelos psicanalis-
tas ortodoxos, alguns dos quais, segundo declarações do Dr. Marian-
no Veiga, de Baltimore, nem mesmo brinquedos colocam à disposi-
ção da criança. Mas é freqüente nas clínicas, como o Schenectady
Center, onde cada criança encontra sempre na sala do terapeuta um
saco de biscoitos, recebendo dêle, ademais, um presente, pelo Natal
e outro quando do aniversário. No setor de psiquiatria do Beth Is-
rael, cujo diretor, Dr. Wermer, justificou eSsa posição como co-autor
de um artigo recente 21, um dos residentes informou fornecer balas
às crianças, obtendo-as de uma máquina vendedora. Ainda no Sche-
nectady Center, os grupos de crianças recebem refrigerantes e os de
mães, café com leite, durante as sessões.
Embora tôdas essas técnicas terapêuticas sejam consideradas
como de base psicanalítica, não pudemos observar, no material que
nos foi dado ler e observar, interpretação de material inconsciente,
pelo menos ao nível em que, a nosso ver, êsse material se
manifestava.
Não tivemos oportunidade de contato com serviços que utili-
zem técnicas de condicionamento, em suas múltiplas variedades, em-
bora através de reuniões científicas e da literatura tomássemos co-
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 97

nhecimento do prestígio de que gozam atualmente nos Estados

Unidos.
Atuação na comunidade - Como acentuamos, em relação ao
Schenectady Center, as Clínicas de Orientação vêm procurando dar
grande importância à sua atuação junto à comunidade. Em primeiro
lugar, realizam um trabalho preventivo, de divulgação, através de
todos os meios disponíveis.
Procura-se, por êsses processos, introduzir junto ao público
leigo noções de saúde mental que venham a contribuir para redução
do número de pacientes que, de futuro, necessitem de trabalho indi-
vidualizado.

Por outro lado, técnicos de longa formação universitária, que

constituem a equipe da Clínica de Orientação, estão sendo cada vez
mais utilizados como consultores, orientando a atuação de profis-
sIOnais de formação mais rápida, e que tenham tido acesso a maior
número de crianças - como o professor primário, por exemplo.

Trabalhando, ainda, com elementos que exercem liderança na

comunidade, a Clínica procura conduzi-los a uma atuação mais ade-
quada que resulte em ajuda direta a seus liderados sobretudo em
prevenção de conflitos que poderiam resultar na necessidade de aten-
dimento psiquiátrico direto, dispendioso e demorado. Mais um exem-
plo pode ser citado quanto ao Schenectady Center, onde um grupo
de pastores protestantes e suas respectivas espôsas vinha sendo
orientado, para essa finalidade. Nesse trabalho, vale acentuar a au-
sência de qualquer preconceito religioso, tendo sido a terapia de
grupo liderada de início por uma assistente social católica e um psi-
cólogo israelita, prosseguindo depois, por deliberação do grupo, ape-
nas com a assistente social, ao se transferir o psicólogo para outra
cidade.
Pesquisa - O trabalho de pesquisa, na Clínica de Orientação
como em outros setores, é, por assim dizer, a atividade "nobre" do
psicólogo, para a qual êle se prepara desde sua tese de doutorado.

Nos serviços com que tivemos contato mais próximo, verifi-

camos o grande interêsse nas pesquisas sôbre aprendizagem, refle-
tindo a importância do rendimento escolar e dos problemas ligados à
leitura ~ ortografia, nos países de língua inglêsa. O Judge Baker
98 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

Center* vem desenvolvendo uma longa série de pesquisas nesse cam-

po. Por outro lado, os assuntos referidos no item anterior - pre-
venção no campo de saúde mental, investigação dos aspectos sociais
como causa etiológica, o estudo dos processos que permitem carac-
terizar precocemente os problemas de saúde mental na comunidade
- vêm merecendo exaustivo trabalho de pesquisa. Um dos esforços
nesse entido é o do Dr. Glenn Conrad, do Schenectady Center, com a
colaboração do Dr. Jon Tobiessen.

Essas pesquisas são sempre financiadas através de recursos

especiais, do National Institute of Mental Health e de outras enti-
dades, sendo que os órgãos federais parecem dar, no momento, de-
cisiva prioridade, para concessão de verbas, aos estudos relaciona-
dos com problemas de comunidade.

Documentação e Comunicações - Dispondo de bastante e habi-

litado pessoal de secretaria, as Clínicas de Orientação aproveitam,
da melhor maneira, o tempo e as energias dos técnicos de formação
mais demorada e que recebem salários mais altos.

A documentação é sempre ditada através de gravadores de

vários tipos, bem como a correspondência, ficando a cargo das ie·
cretárias a sua transcrição para o papel, em duas ou mais cópias,
destinadas aos arquivos.

Não tivemos oportunidade de contato com serviços que façam

gravação simultânea de material. Da mesma forma que a documen-
tação, a co~unicação interna e externa é facilitada por telefones in-
dividuais, que são mesmo utilizados para longos entendimentos com
os responsáveis pelos clientes, quer com fins de uma triagem inicial,
quer para contatos posteriores de acompanhamento. ~sses entendi-
mentos são, também, posteriormente ditados ao gravador e trans-
critos para arquivamento.

Quanto ao registro de sessões psicoterápicas, são realizados

entrevista por entrevista em alguns serviços, como o Schenectady
Center, ou em sumários periódicos, como na Madeleine Borg. No
Worcester Youth Guidance Center, fomos informados de que os pro-

(*)A lista de referências bibliográficas, acrescentamos a relação dos trabalhos

já publicados pelos técnicos da Judge Baker, sôbre êsse projeto.
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 99

fissionais relatam sumários periódicos, e os estagiários, entrevista

por entrevista.

As reuniões para discussão de casos são também ditadas, em

síntese, por um dos técnicos participantes, e incluídas no protocolo
do caso. Quando se trata de caso de diagnóstico e consulta em que
haja necessidade de remessa de súmulas a outros serviços, prepara-
se, desde logo, na secretaria, um maior número de exemplares do
documentário.

Retribuição dos serviços - Mesmo quando subvencionados por

órgãos governamentais e financiados por organizações particulares,
as Clínicas de Orientação cobram de seus clientes uma taxa flexível,
adaptada às condições de cada família. O Schenectady Center ela-
borou uma tabela que leva em conta a renda anual dos responsáveis
pela família e o número de dependentes por êles mantidos. Essa
tabela permite estabelecer, em cada caso, a taxa de pagamento por
entrevista de diagnóstico e de tratamento - esta mais moderada,
pela mais longa duração do processo. São atendidas gratuitamente
as famílias em nível de dependência, caracterizadas pelo recebimen-
to de auxílio governamental para manutenção das crianças (child
welfare) com o fim de evitar que a mãe tenha de trabalhar fora.

Programas de treinamento - As clínicas credenciadas para trei-

namento, isto é, consideradas aptas para essa finalidade pela Associa-
ção Americana de Clínicas de Orientação, recebem estagiários das
três profissões básicas dêsse tipo de serviço: psiquiatras, psicólogos
e assistentes sociais. Para profissionais estrangeiros o treinamento
corresponde às necessidades e exigências de seus respectivos países.
Para os americanos, o treinamento corresponde a exigências de qua-
lificação por parte das Universidades. O programa varia, de acôrdo
com a amplitude e possibilidades do serviço, abrangendo sempre
uma série de estudos teóricos em seminários, além da atividade
clínica, supervisão e estudo de casos 6.

Como exemplo, apresentaremos um esquema do programa que

nos foi proporcionado na Madeleine Borg (Jewish Board of Guar-
dians), em New York, durante uma visita de três dias consecutivos,
conforme planejamento do Psicólogo-Chefe, Dr. I. Steingart:
100 SERVIÇOS DE SAUDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

Data Horário Reunião Assunto

22/11165 10: - 11:30 Dr. Esman Discussão de um capítulo do

Considerações teóricas em livro de Hartman:
Psiquiatria Infantil; "Ego Psychology and the
Problem of Adaptation";
11 : 30-12 : 30 Dr. N ewbauer Diagnóstico de uma criança
Discussão de casos de de 4 anos, com problemas
criança.s pré-escolares; de manha e rivalidades com
os irmãos;
2)/11/65 Manhã Leitura, de casos Leitura do protocolo de uma
menina de 8 anos, encami-
nhada por motivo de colite
ulcerativa de causa psico-
lógica;
14:30-16h Dr. Alpcrt Discussão do caso de um!Ot
Seminário sôbre crian- criança de 4 anos;
ças do Child Development
Center;

241 1/65 9: 15 - 10h Dr. Steingart Discussão do trabalho de

Reunião da eqwipe de Eissler "Psychological
PSicólogos ; Implications of the Psycho-
analytic Treatment of De-
linquents" - in - Psych.
Study of the Child - Vol.
V - 1950;

10 - 12h Dr. Esman Discussão de 2 sessões <I;)

Supervisão em grupo de Psicoterapia com menina
residentes; adolescente;

13:45-14:35\ Dr. Gould Discussão de 2 sessões da

Supervisão de Psicólogo; terapia com menino de 8
anos;

15 - 16h Dr. Steingart; Entrevista de interpretação

do Serviço e avaliação do
programa.

JT. HOSPITAIS E OUTROS SERVIÇOS PARA CRIANÇAS E

ADOLESCENTES

N a área de Baltimore-Washington, D. C ., realizou-se a segun-

.La etapa de nosso estágio. Pela diversidade de serviços e de técnicas
~ mpreg:1das, torna-se difícil um resumo dêsse período. Essa expe-
riência, no entanto, constituiu certamente uma ampliação da pri-
meira fase de estágio, enriquecendo-a e proporcionando oportunida-
de para o conhecimento de novas técnicas.
A.H.P./2 SERVIÇOS DE SADDE MENTAL NOS E.U.A. 101

A - A primeira etapa dêsse período teve como base o Insti-

tuto Psiquiátrico da Universidade de Maryland (Escola de Medi-
cina). Dirigido pelo Professor Eugene Brody, o Instituto tem como
finalidade específica a formação no campo da Psiquiatria, para es-
tudantes e médicos "residentes". Proporciona, paralelamente, trei-
namento a psicólogos, assistentes sociais e enfermeiras, bem como a
médicos de outras especialidades (internistas, pediatras), que pro-
curam conhecimentos no campo da Saúde Mental. Para isso, man-
tém estreita ligação com os demais serviços do Hospital da Univer-
sidade, em cuja sede está localizado 27.

A orientação geral do Instituto se caracteriza por uma ampli-

tude de idéias que permite aos que ali procuram sua formação tomar
contato com as várias correntes de pensamento dominantes nos Es-
tados Unidos, no campo da Saúde Mental, da Psiquiatria e de ciên-
cias afins, tais como Antropologia e Sociologia.

Dentre as múltiplas realizações do Instituto Psiquiátrico, vale

destacar as pesquÍl;as que vem realizando no Brasil, sob direção do
Dr. E. Brody, em c00peração com o Instituto de Psiquiatria da Uni-
versidade Federal da Guanabara (Faculdade de Medicina). Os ser-
viços de Psicologia estão sob responsabilidade do Dr. Benjamin
Pope, que utiliza sua larga experiência em técnicas de supervisão
no treinamento de psicólogos, que ali realizam programa de estágio
como exigência do curw universitário. É importante assinalar que
cada sessão de supervisão com um estagiário abrange um período
de duas horas e meia, acentuando sempre o Dr. Pope a importân-
cia da observação clínica prévia ao estudo dos testes aplicados. Ti-
vemos ainda oportunidade de receber inúmeros esclarecimentos e
material técnico do Dr. J ames Mackie, sob cuja responsabilidade
estão vários seminários sôbre provas psicológicas, bem como proje-
tos do setor de Psiquiatria Infantil, no que dissesse respeito à atua-
ção específica do psicólogo.

Nesse setor, sob direção do Dr. Frank Rafferty, concentrou-se

a nossa experiência no Instituto Psiquiátrico, embora tivéssemos
oportunidade de contato com outros setores e de convívio com seus
técnicos, principalmente através de conferências e reuniões abertas
a todo o pessoal do Instituto. Além da participação regular em semi-
nários de estudo, procuramos conhecer, com especial interêsse:
102 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P';2

a - Clínica em regime de ambulatório, onde a seleção de

casos é feita em função das necessidades de treinamento.
O assistente social encarregado da triagem, Mr. G. Gut-
ches, encaminha diretamente a outras clínicas os casos,
que não se enquadrem nessa finalidade, segundo as pos-
sibilidades do momento;
b - Intermção de crianças, dirigido pelo Dr. Ulku Ulgur;
c - Pavilhão de adolescentes, no Hospital de Crownsville, sob
direção do Dr. Werner Kohlmeyer;
d - Programas de Saúde Mental da Comunidade, dirigidos
pelo Dr. F. Rafferty e Dr. Saim Akim;
e - Tratamento domiciliar (Family Crisis) , sob orientação
do Dr. Rafferty.

A utilização da Biblioteca da Universidade constituiu, sem

dúvida, uma oportunidade de mais seguro aproveitamento dêsse pe-
ríodo de nossa experiência. Ao tentarmos uma descrição sucinta
dessa etapa, julgamos preferível focalizar os aspectos em que pude-
mos tomar contato com técnicas e processos que não tivemos opor-
tunidade de referir na primeira parte dêste trabalho. Assim, tenta-
remos descrever os serviços que realizam tratamento em regime hos-
pitalar, ou de período escolar diário, de que tomamos conhecimento,
dentro do bistituto ou fora dêle, por sugestão e orientação do Dr.
Rafferty, bem como os projetos de Saúde Mental da Comunidade, e
de Crise Familiar, iniciativas do próprio IoP.

Tratamento hospitalar

"In-Patients Unit" - I.P. - Universidade de Maryland.

O tratamento proporcionado às 10 crianças internadas no In-

Patient Unit, do setor de Psiquiatria Infantil, visa atendimento inte-
gral, uma vez que se baseia na life-space interview, descrito por
Redl, em que se consideram terapêuticas tôdas as situações de vida
no hospital. Tôda a equipe está, pois, investida de função terapêuti-
ca e participa de seminários semanais, sob direção do Dr. Joseph
}:oshpitz, para discussão, em rodízio, de todos os casos internados.
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 103

Nessas reuniões, sem qualquer intelectualização, a experiência e os

conhecimentos psicanalíticos do dirigente são colocados ao alcance
de pessoas de níveis diversos, todos êles contribuindo para a discus-
são dos problemas do trabalho diário com as crianças, nas mais va-
riadas circunstâncias.
Além de atividades escolares, são proporcionadas às crianças
ocupação terapêutica e recreação - incluindo excursões e piqueni-
ques no verão. Atribui-se grande valor à experiência da vida em
grupo. A psicoterapia individual, a cargo dos médicos residentes, é
intensiva e constitui a peça central dos seminários clínicos acima
assinalados. Aspectos dêsse trabalho são também discutidos com o
Dr. Rafferty, em reuniões semanais, de caráter menos formal e em
grupo apenas de residentes. Em uma dessas reuniões, tivemos opor-
tunidade de apresentar uma síntese de caso de Psicoterapia Infantil,
tratado no Centro de Orientação Juvenil, do Departamento Nacional
da Criança (Rio de Janeiro), com utilização da técnica de Melanie
Klein.

O atendimento aos pais das crianças internadas é realizado

em grupo, à noite, pelo assistente social Mr. Irving Forster. As vi-
sitas da família e as saidas de fim de semana são individualizadas,
podendo ser suspensas pelo médico encarregado do caso, se assim
julgar necessário.

:B:sse tipo de tratamento é reservado aos casos mais graves,

quando o tratamento em regime ambulatório é considerado impra-
ticável.
Fora da sede do I. P " tivemos oportunidade de visitar e de
assistir a reuniões em duas outras instituições: uma delas, parte do
próprio Instituto, é o Pavilhão de Adolescentes do Hospital de
CrownsviUe 18, sob direção do Dr. Kohlmeyer, dependência do Setor
de Psiquiatria Infantil. Outra, o Institute for Children, em Rose-
wood, instituição estadual para crianças. Ambas realizam tratamen-
to integral, por um prazo relativamente curto (geralmente um ano
letivo), de pacientes que não poderiam beneficiar-se apenas de tra-
tamento em ambulatório. A faixa de idade dos pacientes de Crowns-
ville é de 12 a 16 ano~ (34 vagas), ao passo que Rosewood, entãO'
sob direção do Dr. Marianno Veiga, só interna crianças até 12 anOSi
em dois pavilhões para 40 crianças, cada um. Em ambos os hospitais,
104 SERVIÇOS DE SAODE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

a vida diária é considerada terapêutica, dando-se grande relêvo às

atividades escolares.

Crownsville, filiado, como é, à Universidade, dá preferência aos

casos de interêsse para treinamento, ao passo que Rosewood, hospi-
tal do Estado, não pode recusar clientes, mantendo uma lista de es-
pera dos candidatos à internação.

Em ambos dá-se grande importância às reuniões do pessoal -

psiquiatras, psicólogos, enfermeiras, atendentes - realizadas sema-
nalmente para estudo de casos, sob direção do psiquiatra-chefe. A
psicoterapia individual é proporcionada, quando possível, como tam-
bém o trabalho paralelo com as famílias. Uma técnica de grupo, posta
em prática pela Dra. Agueda Lasaga, em Crownsville, é o debate
sôbre filmes relacionados com os problemas de menores.

Em Crownsville, consideram-se válidos os exames para avalia-

ção realizados em outros serviços; em Rosewood, êsses exames são
refeitos, procedendo-se a uma reavaliação dos casos encaminhados.

Ainda sob orientação do Dr. Rafferty, visitamos uma insti-

tuição para internação judicial de crianças consideradas delinqüen-
tes, pelo Juizado: o Maryland Children's Center 24, mantido pelo De-
partamento Estadual de Bem-Estar Público, através de uma Junta
Consultiva composta de 9 membros, nomeados pelo Governador. Essa
instituição não tem finalidade de tratamento e sim de estudo da
criança, sôbre a qual se deve remeter ao Juiz, dentro do prazo de
30 dias, um relatório com recomendações. No entanto, mesmo durante
êsse curto prazo, muitas vêzes se observam melhoras sensíveis no com-
portamento da criança. A faixa de idade abrange crianças de 6 a 18
anos, que podem ser encaminhadas à Justiça pelos pais, escolas ou
outras autoridades. O programa de vida inclui, além dos exames in-
tensivos para diagnóstico, trabalho escolar, recreação, esporte, artes
e ofícios. Após a realização dos exames, cada caso é debatido em
reunião da equipe. Das recomendações encaminhadas ao Juiz não
se dá conhecimento à criança, uma vez que poderão ser, ou não,
aceitas pela autoridade judiciária. Tratamento psicoterápico é rara-
mente recomendado, dada a escassez de recursos.

No Maryland Children's Center, como em Rosewood, não há

funcionários residentes; as equipes trabalham em turnos.
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAUDE ~:iENTAL NOS E.U.A. 105

Por sugestão do Dr. Brody, visitamos mais tarde, em \Vashing-

ton, D. C., o setor do Children's Hospital, que se ocupa do tratamento
de adolescentes internados, portadores de distúrbios psicossomáticos.
O objetivo essencial dêste Serviço, sob direção do Dr. Sidney Werk-
man, é ainda o de treinamento, através de um programa de reuniões
clínicas e de seminários para residentes em psiquiatria, psicólogos,
assistentes sociais e enfermeiras. Os que tivemos oportunidade de
presenciar foram dirigidos pelos Drs. S. Werkman e Reginald Lurie,
expoente, em Washington, em psicanálise de crianças, e diretor da
Clínica de Hillcrest 11.
As reuniões clínicas são intercaladas por visita de todo o grupo
e entrevista com o paciente, em seu próprio quarto, seguida de
discussão do material obtido e observado. Trata-se da utilizaçgo de
um processo tradicional no ensino médico, mas pouco familiar e, às
vêzes, menos razoável para o psicólogo, em cuja formaçRo o caráter
privado da entrevista é condição essencial.
~ste setor do Children's Hospital of Washington, D.C., pla-
nejava, no momento, um programa de pesquisas no setor de psico-
logia, a cargo da Dra. Greenberg.
Jardim de Infância para crianças com distúrbios emocionais
Fizemos referência, na primeira parte dêste trabalho, a escolas espe-
ciais que constituem parte integrante da Clínica de Orientação.

Em Baltimore, tivemos oportunidade de visitar um Jardim de

Infância que, como instituição isolada, proporciona ajuda a crianças
difíceis, na idade pré-escolar: ChiWren's Guild. Essa instituição con-
ta com a cooperação do Professor Leo Kanner, na qualidade de
consultor.
No Children's Guild, a faixa de idade das crianças é de 2 ano::;
e meio a 6 anos, às quais se proporcionam atividades livres e recrea-
ção, acompanhadas de atendimento paralelo da família. Realizam-se
também conferências e debates para grupos de pais. Tôdas as crian-
ças são submetidas a exames psicológicos, anteriores à admissão.
Embora o horário escolar se limite ao período da manhã, a equipe
- diretora, professôras, assistentes sociais - permanecem no ser-
viço durante horário integral, para registro de dados e estudos de
casos. As salas de atividades são equipadas com espelhos de obser-
vação mas, no momento, a instituição não realiza programa de trei-
106 SERVIÇOS DE SAüDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

namento, interrompido por cancelamento da verba do N.I.H. des-

tinada a essa finalidade. O pagamento é proporcional às possibili-
dades da família, e o período normal de permanência de cada crian-
ça de um ano letivo.

O acompanhamento dos casos através dos pais e das escolas

freqüentadas por ex-clientes acusa resultados satisfatórios, até mes-
mo com crianças autistas, que revelaram melhoras consideráveis na
linguagem.

Na Universidade John Hopkins, entramos em contato com o

Serviço de Psiquiatria Infantil, sob direção do Professor Leon Eisem-
berg. Embora numa visita rápida, quase tôda ocupada por um semi-
nário dirigido por aquêle professor, sôbre diagnóstico e prognóstico
no retardo mental, tivemos a impressão de que o Serviço funciona
mais nos moldes clássicos de Psiquiatria Infantil que nos moldes
de Clínica de Orientação. Isso porque o único psicólogo de tempo
integral é o Dr. Rozemberg, que nos recebeu; e uma única assis-
tente social tem a tarefa precípua de treinamento dos psiquiatras
residentes em seus contatos com as famílias dos pacientes.

Programa de comunidade - Enquanto aguarda a construção

de seu Centro de Saúde Mental de Comunidade, o Instituto Psiquiá-
trico da Universidade de Maryland vem realizando dois projetos,
que já constituem o núcleo dêsse futuro Serviço:

a) Projeto da Escola 95. Trata-se de um projeto pilôto que

consiste no estudo de tôdas as crianças de 5 anos da Escola 95,
cujo corpo docente e discente é constituído exclusivamente de popu-
lação negra. O estudo social das famílias está sendo coordenado pela
Assistente Social Annabel Maxwell, com a colaboração de estagiá-
rios; e os exames psicológicos, pelo Dr. James Mackie, nas mesmas
condições. Semanalmente, os resultados registrados e os casos que
apresentam características especiais são discutidos pela equipe do
instituto com a diretora da Escola 95. O objetivo do projeto é veri-
ficar a vulnerabilidade dessas crianças com relação a problemas
emocionais futuros, com vistas à extensão dessa pesquisa a todo o
Distrito Escolar. Além de realizar exames psicológicos, os psicólogos
vêm ainda assistindo a aulas e estudando as atitudes das professôras.
Os problemas decorrentes da segregação da escola e do bairro, bem
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL NOS E.U.A. 107

como as características peculiares a crianças de famílias de grupos

subdesenvolvidos já pareciam revelar-se no momento em que tive-
mos oportunidade de acompanhar os debates sôbre o assunto.
b) Supervisão psiquiátrica para enfermeiras e professôras. Em
um dos distritos escolares de Baltimore, as enfermeiras escolares
vêm tendo oportunidade de trazer ao Dr. Akim suas observações
sôbre crianças de classes primárias que lhes parecem apresentar di-
ficuldades emocionais. Em reuniões de grupo e supervisão indivi-
dual, o psiquiatra procura orientá-las a fim de que, por sua vez, as
enfermeiras possam proporcionar ajuda às professôras no manejo
dessas crianças e no contato com suas famílias. Nos casos necessários,
o Dr. Akim proporciona também orientação direta à professôra, re-
servando-se, porém, o exame individual da criança apenas aos casos
em que as medidas indiretas se revelem ineficientes.
~sse projeto se enquadra exatamente nos moldes propostos
pelos programas de Saúde Mental para a Comunidade, promovendo
atuação adequada de técnicos de formação menos longa e dispen-
diosa e de acesso natural mais fácil a uma grande maioria de crian-
ças, através da supervisão de um profissional cuja qualificação e
preparo exigem maior tempo e recursos. 31 Isso porque essa forma~
ção, segundo o Dr. Eisemberg, "está sempre em atraso com relação
às necessidades da população"5. Por êsse processo, pretende-se irra-
diar, sobretudo no plano preventivo, a atuação de um único psiquia-
tra sôbre um número de crianças para o qual o atendimento indi-
vidual seria impraticável.
Os programas de Saúde Mental para a Comunidade concen-
tram, no momento, grande parte do interêsse dos profissionais e
larga soma de verbas para desenvolvimento de projetos e pesqui-
sas. Constituem uma decorrência evidente, de posições políticas li-
gadas às "Leis dos Direitos Civis" e aos programas de "Luta Contra
a Pobreza", uma vez que a doença mental de todos os tipos e graus
é, sem dúvida, um impedimento grave para a produção de riqueza.
Por outro lado, constata-se a impossibilidade de atendimento indivi-
dual da grande massa de pessoas necessitadas de ajuda. Daí o desa-
pontamento e o ceticismo com que são encarados os serviços pres-
tados à base de assistência individual - one to one - e o entu-
siasmo, no momento, em tôrno da irradiação de recursos profissio-
nais - umbrella effect - e da possibilidade de atingir, nos ser-
108 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P.j2

viços de Saúde Mental, as camadas menos favorecidas da população,

até agora não beneficiadas pelos serviços prestados nos moldes con-
siderados tradicionais 31.

Dentre as medidas consideradas revolucionárias, no sentido

de irradiação de recursos, propõe-se a utilização de pessoal leigo,
recrutado e treinado a curto prazo, e dentre êstes aquêles perten-
centes ao próprio grupo a ser beneficiado - chamados elementos
"indígenas", nos quais se supõe uma maior facilidade de identifica-
ção com os elementos a serem atingidos 4 34. Embora muitos servi-
ços continuem funcionando nos moldes tradicionais, propugna-se,
em nome dos programas de comunidade, pela extinção do trabalho
de equipe, considerado dispendioso. Esperam-se dificuldades no
campo profissional, lutas sub-reptícias estão previstas 9, uma vez que,
se considera difícil vencer a resistência dos que acreditam na maior
eficiência e mais rigor científico no trabalho individualizado e a
longo prazo. :Ê:ste é defendido, sobretudo, como uma necessidade im-
pre!:cindível para fins de treinamento e pesquisa 38, mesmo que se
tenha em vista uma atuação ampla sôbre a comunidade como obje-
tivo último.
Estudo e tratamento do grupo familiar - O fato de que é na
família que o indivíduo desenvolve sua doença ou seu distúrbio, e
o de que o paciente pode ser principalmente um repositório - numa
personalidade mais fraca - de distúrbios de seus familiares ou de
sua família, como um todo, é o fundamento do enorme interêsse, nos
Estados Unidos pelas técnicas de diagnóstico e terapia do grupo fa-
miliar 35. É possivel que situações particulares da cultura americana
tenham contribuído para êsse interêsse, que se reflete na utilização
das técnicas de trabalho de grupo para atendimento conjunto de
todos os membros da família que tenha um de seus membros doen-
te, e que, na opinião dos especialistas, assumiu nessa família o sick
role, arcando assim com as dificuldades de todos os demais
familiares.
Tivemos oportunidade de tomar contato com dois aspectos
dêsse trabalho:
a) em Baltimore, no Setor de Psiquiatria Infantil do I.P. da
Universidade de Baltimore, através de entrevistas com os técnicos
incumbidos de um projeto de Tratamento Domiciliar;
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 109

b) em Washington, D.C., participando do grupo de observa-

dores que acompanhava, através de espelho, as sessões de diagnós-
tico e terapia de família, realizada verbalmente ou através de expres-
são plástica, e discutia posteriormente a utilização dessas sessões
com os respectivos terapeutas.
1. Tratamento domiciliar - Trata-se de um projeto-pirôto, que
consiste no atendimento de famílias em que exista uma criança se-
riamente doente, com o objetivo de ajuda de emergência em curto
prazo - 3 meses. Duas enfermeiras - Miss Blanche Ingraham e
Mrs. Sally Mc Clure - visitam essas famílias, de preferência em
oportunidades em que estejam presentes todos os seus membros, e
procuram conduzi-los a um melhor ajustamento diante da crise pro-
vocada pela doença da criança 30. Esta é considerada como tendo
assumido um distúrbio, não exclusivamente dela, mas que reflete,
pelo contrário, uma doença que é da família, como um todo.

Embora não seja caracterizado como psicoterapia, a descrição

que nos foi feita, da atuação da enfermeira, muito se assemelha à da
técnica não diretiva, de Rogers. O material dessas visitas é poste-
riormente relatado e discutido com o Dr. Rafferty, em supervisão.
O trabalho da enfermeira pode desenvolver-se em níveis que variam
de acôrdo com a situação e as necessidades da família. Trabalhos de
Friedmann, em 1963, já relatavam experiências de cinco anos nessa
técnica.

2. Psicoterapia familiar - arte-diagnóstico - arte-terapia

(National Institute of Mental Health, Bethesda, Md.)25 - Parte do
Ministério da Educação, Saúde e Bem-Estar (Department of Health,
Education and Welfa'I"e, os "National Institutes of Health" consti-
tuem, sem dúvida, a cúpula dos serviços de saúde no setor federal.
Abrange, entre 9 institutos encarregados de treinamento e pesquisa
de alto nível, o National Institute of Mental Health. Financia e pa-
trocina, além disso, inúmeros programas de treinamento e pesquisa
não só nos Estados Unidos como em muitos outros países.
Numa das unidades do N.l.M.H., a de Family Therapy Unit,
dirigida pelo Dr. Lyman Wynne, tivemos oportunidade de realizar
um estágio de seis semanas, com especial interêsse nos programas de .
investigação sôbre psicoterapia, arte-diagnóstieo e arte-terapia com
grupos de família. Além disso, foram-nos proporcionadas. visitas a
110 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P.j2

outros setores do instituto, como as seções de publicações, biblioteca,

e contatos com os técnicos encarregados do Centro de Desenvolvi-
mento Infantil (ChiId DeveIopment). tstes últimos têm ao seu cargo
um estudo longitudinal do desenvolvimento infantil, recrutando
casais voluntários, através de editais de casamento, iniciando assim
o estudo, através de entrevistas com os futuros pais. A investigação
prossegue, periodicamente, sendo a criança examinada uma semana
após o nascimento, acompanhada e observada, mais tarde, através
da freqüência ao Jardim da Infância, no próprio Centro, durante
algumas semanas. Trata-se de um projeto ainda em início, que se
limita ao estudo de famílias de um determinado bairro de Washing-
ton, D. C., mais próximo à localização do Centro.
Qualquer conclusão sôbre o assunto é, ainda, considerada pre-
matura.
Quanto ao FamiIy Therapy Unit, suas atividades e técnicas se
encontram publicadas em numerosos artigos do Dr. Lymann Wynne
e seus colaboradores, e vêm se tornando conhecidos no Brasil atra-
vés de publicações 47, 48 e de cursos da Prof. Hanna Kwiatkowski,
responsável pelo trabalho de arte-terapia e, mais recentemente, de
arte-diagnóstico familiar.
Estas atividades são realizadas no ClinicaI Center (Edifício
n.o 10, do N.I.H.) com doentes ali internados e suas famílias, como
também com casos de ambulatório. O tratamento é gratuito e, na
triagem de casos, a condição essencial é o comparecimento de todos
os membros da família, que morem juntos, inclusive crianças de
qualquer idade. O "paciente" é, em geral, adolescente ou adulto
jovem.
As sessões podem ser conduzidas por um ou dois médicos, por
um médico e uma assistente social, ou apenas por uma assistente
social.
Há condições que se podem considerar ideais para observação
e registro, com amplos espelhos e câmaras de observação espaçosas
e confortáveis, bem como possantes aparelhos de transmissão e gra-
vação de som, manipulados por secretárias especializadas. Não obs-
tanteo intenso trabalho aí realizado, são freqüentes as reuniões ime-
diatamente posteriores a cada sessão, para comentário do material
expresso pelos pacientes e de sua utilização por parte do terapeuta
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 111

ou dos terapeutas. Os pacientes estão informados de que estão sendo

observados e ouvidos. A técnica de trabalho é considerada psicana-
lítica, baseada nas concepções de Sullivan. O manejo do grupo fami-
liar nas sessões de Psicoterapia pode variar consideràvelmente, con-
forme a técnica de cada um dos dirigentes. Num dêles, pudemos
observar uma atuação francamente diretiva, ao passo que os demais
mantinham uma posição menos intervencionista, procurando subli-
nhar principalmente os sentimentos dos pacientes em tôrno dos fatos
e situações trazidas à discussão. Nas sessões conduzidas por dois tera-
peutas, não se notavam divergências de método entre êles.

Além da psicoterapia do grupo familiar, os pacientes do Fami-

ly Therapy Unit podem ser, simultâneamente, submetidos a outras
técnicas de recuperação, conforme o caso. Assim o mesmo paciente
pode ser atendido no grupo familiar e, ainda, em entrevistas psico-
terápicas individuais; pode ainda ser submetido a tratamento medi-
camentoso, fazer arte-terapia; seus pais podem ser atendidos em
entrevistas com o casal e em entrevistas individuais. Para os doen-
tes internados, o tratamento ambiental é considerado de grande im-
portância, havendo reuniões regulares de todo o grupo de pacientes
com o pessoal de enfermagem, dirigidas pelo médico responsável.

Tendo tido oportunidade de assistir a uma sessão de terapia

de família com uma jovem esquizofrênica e seus pais, em agôsto de
1965, e a novas sessões com o mesmo grupo em março de 1966, pu-
demos notar sensíveis melhoras na paciente, as quais se refletiam até
mesmo em sua aparência. O médico responsável declarou não ser
possível determinar com precisão quais as medidas terapêuticas que
mais teriam contribuído para essa melhora.

Além dos objetivos terapêuticos, o Dr. Wynne \acentua, no

trabalho realizado com grupos de família, o caráter de pesquisa e de
investigação das características culturais. Assim, vêm se desenvol-
vendo investigações através dessa técnica em diversos países, inclu-
sive do oriente, (Japão e Líbano). Por essa razão, foi-nos solicita-
da uma palestra informal para o grupo de profissionais do Family
Therapy Unit, quando tivemos oportunidade de expor, em linhas
gerais, o desenvolvimento das aplicações da psicologia no Brasil e
pudemos observar, através dos debates que se seguiram, o interêsse
pelos aspectos característicos da família brasileira. .
112 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P,/2

Artes plásticas como processo de diagnóstico e terapia - :Este

é o setor do Family Therapy Unit cuj~s atividades vêm sendo co-
nhecidas pelos profissionais brasileiros através de palestras e con-
ferências ilustradas, e ultimamente, de cursos em universidades. A
responsável por essas atividades, Sra. Hanna Kwiatkowski, tem vin-
do ao Brasil com regularidade e comunicado aos profissionais inte-
ressados sua longa experiência, inicialmente por iniciativa própria
e, nos últimos dois anos, como bolsista da Comissão Educacional Bra-
sil-Estados Unidos. Além de especialista de projeção internacional,
a Sra. Kwiatkowski é poliglota, com seguro e fluente domínio da
língua portuguêsa, que lhe tem permitido comunicação fácil com
estudantes, médicos, psicólogos e assistentes sociais em nosso meio,
(Rio, São Paulo e Bahia).

Baseando suas experiências nas técnicas de Margaret Naum-

burg, com quem trabalhou, Hanna Kwiatkowski vem desenvolven-
do suas próprias pesquisas, prestando assistência individual a pa-
cientes do Family Therapy Unit, mas sobretudo introduzindo a con-
tribuição de arte-terapia no tratamento dos grupos familiares. A uti-
lização da arte-terapia como técnica exclusiva já vem sendo iniciada,
com resultados satisfatórios. Tivemos oportunidade de observar um
dêsses grupos, conduzido por dois terapeutas. A expressão gráfica
dos pacientes tem o seu conteúdo interpretado freqüentemente por
êles próprios, trazendo à tona, para elaboração, os problemas de in-
terrelação familiar. Além da gravação simultânea dês se material,
faz-se ainda o registro do material da sessão, trabalho a cargo da
secretária, Mrs. Zacharias, que para tanto se junta ao grupo de téc-
nicos que observam através do espelho. Tôda a documentação grá-
fica é arquivada, para análise posterior, com fins de pesquisa. Os
dados e conclusões são comunicados e discutidos em reuniões com
os demais técnicos e vêm sendo apresentados pela Sra. Kwiatkowski
em numerosos congressos e reuniões científicas, bem como através
de publicações2o•

Partindo das técnicas de arte-terapia, Hanna Kwiatkowski vem

desenvolvendo ultimamente técnicas de psicodiagnóstico, através da
expressão gráfica de grupos familiares. :Este foi o tema de seu últi-
mo curso na Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, bem
como de cursos realizados em São Paulo, em 1966. A mobilização
dos sentimentos e ansiedades do grupo familiar, atuando em con-
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. 113

junto, tem se revelado extraordinàriamente produtiva, do ponto d~

vista do psicodiagnóstico. A experiência tem mostrado que, com pa~
cientes em que na entrevista a expressão verbal se mostra pobre, li-
mitada por repressões e inibições, o material obtido através' da
expressão gráfica é muito mais fértil. A capacidade de conduzir estas
sessões, o clima de autêntica aceitação da produção dos pacientes, a
habilidade de fazê-los compreender que essa produção não será apre-
ciada em têrmos de critérios artísticos, são condições que pudemos
observar diretamente no trabalho de Hanna Kwiatkowski. Lideran':
do sessões com famílias numerosas ela sabe levar cada indivíduo :t1d
grupo familiar a utilizar as técnicas de expressão gráfica ao seu
alcance, dentro das variações de personalidade e de idade croriolói
gica. No N .I.M.H. pudemos observar seu trabalho com família~ de
10 pessoas - pai, mãe e oito filhos. No Rio, suas demonstrações !n~
cluíram famílias ainda mais numerosas, e su~s técnicas continuam
ém estudo no Instituto de Psicologia da Pontifícia Universidade Ca-
tólica, e no Instituto de Psiquiatria, da Universidade Federal do Rio
de Janeiro.

B. RETARDO MENTAL

Os programas em tôrno do retardo mental vêm tendo extraor-

dinário desenvolvimento nos Estados Unidos, a partir do Govêrno
Kennedy. O interêsse pelo assunto continua crescente, uma vez que
o retardo constitui um dos fatôres de desajustamento social e defi-
ciência econômica, enquadrando-se portanto numa das áreas de com-
bate do "Programa contra a Pobreza", que é uma das metas do go-'
vêrno atual,31

O problema vem sendo focalizado em três aspectos:

a) assistência: diagnóstico, educação e readaptação do excep-

cional;
b) treinamento de pessoal em nível universitário;
c) pesquisa, no campo médico, psicológico, social e educacional.

No campo de retardo mental, tivemos contato com os seguin-

tes serviços:
114 SERVIÇOS DE SAODE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

1. Serviço para crianças retardadas da Universidade John

Hopkins - Dirigido por um psiquiatra inglês, Dr. Richardson, êste
setor investiga exaustivamente cada caso, detendo-se sobretudo nos
aspectos orgânicos, utilizando os recursos do Hospital da Universi-
dade, onde está localizado. Além disso, são estudados os aspectos psi-
cológicos e sociais do problema, com vistas ao diagnóstico e recupe-
ração. Há preocupação de utilizar todos os recursos da comunidade
em que vive a criança, sendo mesmo convidados a participar das
reuniões de estudo de casos os elementos dessa comunidade que pos-
sam contribuir, de alguma forma, para a ajuda à criança, tais como
professôres, enfermeiras, clérigos. Todos os elementos para diagnós-
tico são trazidos à discussão em reuniões semanais, que ocupam tôda
a manhã. Os resultados dos exames, um a um, são comunicados aos
pais, pelo próprio técnico incumbido da investigação. Procura-se
aliviar a ansiedade dos pais em seguida a cada exame, antes mesmo
de elaborada uma síntese dos dados e, nesse ponto, a orientação do
Serviço diverge fundamentalmente da que se adota nas Clínicas
Psicológicas, em geral.
A aparência da criança é um dos elementos considerados de
importância e, por êsse motivo, consta de cada protocolo uma foto-
grafia dela, de corpo inteiro, colhida em situação de naturalidade.

A localização do Serviço no prédio do hospital é provisória,

uma vez que se encontra em construção, no terreno fronteiro, um
prédio de grandes dimensões, destinado exclusivamente ao atendi-
mento dos retardados mentais, com todos os recursos especializados,
inclusive no campo pedagógico. A ampliação visa sobretudo o maior
desenvolvimento dos programas de treinamento e pesquisa, basea-
da no trabalho com uma clientela proveniente de todo o país. Para
tanto, o Serviço irá dispor de apartamentos para hospedar a criança
com sua família, a fim de dinamizar e intensificar o trabalho de
orientação dada aos pais sôbre a maneira de lidar com a criança.
Haverá, ainda, possibilidades de treinamento de pessoal em
todos os setores profissionais, com ampla receptividade para técnicos
estrangeiros.
2. Department 01 Health, Education and Welfare
a) Children's Bureau - O Children's Bureau vem tendo par-
ticipação ativa no desenvolvimento do programa em favor da crian-
A..H.P./2 SERVIÇOS DE SAUDE MENTAL NOS E.U.A. 115

ça retardada, através do estímulo, orientação técnica e financiamento

de serviços de pesquisa, treinamento e assistência. Além disso, pos-
sui um serviço de publicações para técnicos e para leigos, a fim de
difundir conhecimentos sôbre o assunto, nos Estados Unidos e no es-
trangeiro. Vendidas a preço acessível dentro do próprio país, estas
publicações são remetidas gratuitamente para o exterior. Assim, foi-
nos facultada a escolha de grande número delas, já distribuídas a
serviços especializados no Brasil.
Tendo promovido a instalação e proporcionado orientação a
uma clínica para diagnóstico de retardo junto à municipalidade de
Washington, Gales Clinic, o Children's Bureau estendeu essa ajuda
por todo o país, havendo atualmente nos moldes da Gales mais 90
clínicas congêneres. A orientação técnica e o apoio financeiro do
Children's Bureau atingem a criança retardada através de serviços
estaduais, municipais e, sobretudo, de universidades.
Por inciativa do Children's Bureau, foi-nos proporcionado um
estágio na Gales Clinic, onde nossa primeira tarefa foi a participação
no diagnóstico de uma criança de origem portuguêsa. Dadas as di-
a
ficuldades de expressão, em inglês, por parte da mãe, ficou nosso
cargo a entrevista com ela, e o exame psicológico da criança, que pre-
feria realizá-lo em português.

A Gales Clinic é chefiada por uma médica pediatra, contando

ainda com psicóloga, assistentes sociais, e uma especialista em "de-
senvolvimento infantil", cuja tarefa é a observação das crianças em
atividades de grupo. Para exames de vista e audição, realizados de
rotina com todos os casos, são utilizados serviços outros, da muni-
cipalidade, sediados no mesmo prédio. Além dos exames na clínica,
são feitas visitas domiciliares. Os casos são estudados pela equipe
em reuniões semanais. Embora não tendo objetivos de treinamento,
a Gales Clinic recebe visitas e realiza reuniões de demonstração. Ti-
vemos oportunidade de assistir a uma destas, em que, ao lado da
exposição de material técnico utilizado - como testes psicológicos,
por exemplo - foi apresentado material de casos clínicos· e reali-
zada uma demonstração de atividades de grupo.

h) National Institutes of Health. O Dr. Theodore Tjossen,

encarregado do setor de problemas de retardo mental no National
Institutes of Health, vem desenvolvendo Um programa de treinamen-
116 SERVIÇOS DE SAUDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

to neste setor há vários anos, a partir de suas atividades como pro·

fessor da Faculdade de Medicina da Universidade de Séattle, Wash-
ington. Seu nôvo programa, no N.1.H., terá como campo de 'ex:p2-
riência direta uma clínica instalada no Hospital da Marinha, em
Bethesda. Trata-se de uma clínica-padrão, em que tôdas as condi-
ções foram atendidas para fins de estudo e pesquisa, iriclusivE! espe-
lho inclinado, que permita observar a criança em todos os sétls rilO-
vimentos e po~ições na sala de exame, com a maior nitidei~ O tra-
balho de investigação de cada caso se enquadra num programa se-
~anal intensivo. O material para exames e sessõescÍe jôgo é o mais
-completo e adequado. Programas de treinamento e de pesquisas or-
gânicas estão também previstos.
O N. L H. dispõe ainda de ampla sessão de publicações, onde
se destacam os títulos relacionados com os problemas do tetardo
mental.

IH. CONGRESSOS

Durante oito meses de permanência nos Estados Unidos, ti-

vemos oportunidade de assistir a quatro reuniões científicas: no pe-
ríodo inicial, à Convenção Anual de 1965 da American Psychological
Association, (APA) realizada em Chicago, Illinois, durante a qual
se realizou também a reunião do International Council of Psycho-
logists.

No período final, em S. Francisco, Califórnia, realizou-se o

Congresso da American Association of Orthopsychiatry, precedido
da reunião da American Association of Psychiatric Clinics for Chil-
dren, ambos relativos ao ano de 1966.
Na Convenção da APA, pareceu-nos ressaltar o interêsse dos
psicólogos presentes pelas sessões em que se discutiam as técnicas
de condicionamento.
Na etapa final, em S. Francisco, o tema predominante foi o de
Saúde Mental para a Comunidade. Chegamos a ouvir mesmo, (numa
das reuniões da AAPCC), a afirmação de que "será necessário con-
duzir nossos trabalhos para os programas de comunidade, se não
quisermos escrever o epitáfio da clínica de orientação". Para o in-
terêsse pelas técnicas de condicionamento, contribuirá possivelmen-
A.H.P.j2 SERVIÇO:::: DE SAúDE MEI~TAL NOS E.U.A. 117

te o tipo de formação do psicólogo, em sua função de pesquisa, con-

trolada por números manipulados em computadores, o que ainda.
não é possível na utilização de outras técnicas terapêuticas.
Quanto ao prestígio do movimento de Saúde Mental para a
Comunidade, caracterizado pelos seus partidários mais entusiastas,
como uma "nova onda" e) por outros, como uma onda passageira, diga-
se que está apoiado pelos órgãos governamentais, com recursos fi-
nanceiros, bastantes facilidades para pesquisa, treinamento e criação
de novos serviços.

CONCLUSÃO

Apreciada em seu conjunto, nossa expenencia de estágio em

vários Eerviços, nos Estados Unidos, constitui valiosa ampliação do
campo de visão profissional e oportunidade satisfatória para novas
relações com especialistas.
Para tanto, contribuíram a seriedade dos programas de treina-
mento' adaptados às condições particulares do estagiário; a convicção
e entusiasmo dos técnicos americanos em suas tarefas, nos vários
campos e diferentes níveis; e ainda a generosidade de todos êles, em
comunicar sua experiência.
A nossa observação, o atual movimento de Saúde Menbl nos
Estados Unidos apresenta características próprias, certamente ligadas
a condições sócio-econômicas, culturais e polític':ls. Dentre tais carac-
terísticas podemos destacar:
1. Há grande variedade de técnicas em Estudo e experimenta-
ção, como decorrência da importância atribuída às condições de saúde
mental para o bem-estar comum, para a produção e continuidade de
progresso, em primeiro lugar; e depois da grande liberdade de pen-
samento e iniciativa, com apoio em amp~:;s recursos financeiros.

2. A assistência direta à clientelo., a cargo de médicos, psicO-

logos, assistentes sociais e enfermeiras, visa ao atendimento dos casos
mais graves e constitui a base do treinamento com supervisão.
3. No processo de treinamento, é solicitada a participação ati··
va de cada estagiário, com orientação de colegas do mEsmo campo
e constantes contactos interprofissionais.
II8 SERVIÇOS DE SAúDE .i~ENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

4. O trabalho de pesquisas constitui atribuição essencial para

o Psicólogo, focalizando com freqüência, ao que pudemos observar,
a aprendizagem e o ajustamento escolar da criança, em sua relação
com dificuldades de percepção e problemas emocionais.
5. Em sua função de diagnóstico, o Psicólogo desenvolve sua
acuidade na escolha de provas adequadas a cada caso e a cada situa-
ção, com a complementação dos dados da entrevista clínica.
6. Nas técnicas de tratamento - a cargo de médicos, psicólo-
gos ou assistentes sociais devidamente preparados - intensificou-se
o interêsse pelo atendimento de pacientes em grupo e, mais recente-
mente, pelas técnicas de terapia a curto prazo.

7. O ambiente é focalizado como fator ponderável nos desa-

justamentos, e principal veículo de prevenção e recuperação. Por
outro lado, atribui-se grande importância aos fatôres orgânicos, so-
bretudo à lesões cerebrais que conduzam a distúrbios de leitura e
escrita.

8. Assim, o trabalho dos serviços de Saúde Mental, e mais

especificamente o das clínicas de orientação, está estreitamente en-
trosado com a comunidade, atuando com intensidade junto à famíli~
e à escola.

9. Para atingir as camadas econômicamente desfavorecidas e

atender amplamente a população, tomaram grande impulso os "Pro-
gramas de Saúde Mental para a Comunidade", visando sobretudo à
prevenção. Dada a escassez de profissionais de alto nível para um
trabalho de tal vulto, procura-se irradiar a experiência dêsses pro-
fissionais através da supervisão e consulta a técnicos de formação
menos demorada e de leigos preparados mediante cursos de pequena
duração.
10. O retardo mental, como foco de desajustamento e de
baixa produção, vem merecendo, nos últimos anos, especial atenção,
não só quanto a serviços de diagnóstico e educação} mas, principal-
mente, quanto à formação de pessoal e à pesquisa .

•
* *
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAUDE MENTAL NOS E.U.A. 119

A adaptação da experiência adquirida nos Estados Unidos à

situação brasileira, em nosso campo profissional, terá de ser feita
levando em conta três aspectos básicos:
a) diferenças essenciais entre as duas culturas;
b) diferenças específicas quanto ao número, nível e extensão
de recursos no campo profissional;
c) diversidade de orientação teórica e doutrinária.
Assim, ao adotar medidas e processos observados em clínicas
americanas, no funcionamento do Centro de Orientação Juvenil, tive-
mos de levar em conta as limitações com que nos defrontamos, den-
tre as quais se destaca a falta de outros serviços com os quais repartir
as responsabilidades da clientela, e a deficiência de recursos da comu-
nidade, em geral. Ainda assim, tem sido possível ir alterando aos
poucos os processos de diagnóstico, dinamizar as reuniões de discussão
de casos e facilitar a intercomunicação entre os elementos da equipe.
No planejamento da futura estrutura do Serviço, em função de refor-
mulação geral da organização do Departamento Nacional da Criança,
a experiência nos Estados Unidos tem sido extremamente útil, con-
tribuindo, inclusive, para incluir nesse planejamento um setor com
objetivo de prevenção - trabalho já iniciado através de cooperação
com outra seção do Departamento Nacional da Criança.
Nas funções de ensino, predominantemente através do Curso
de Formação de Psicólogos da Pontifícia Universidade Católica do
Rio de Janeiro, tem sido possível adaptar com excelente proveito as
técnicas de trabalho em Seminário, com base na experiência de par-
ticipação dêsses grupos de estudo nos Estados Unidos. A receptivi-
dade e entusiasmo dos alunos - dentre os quais um grupo de Psicó-
logos, já candidatos ao título de "mestrado" - vem demonstrando
as grandes possibilidades do método que, embora com todo o apoio
da Direção do Curso, são por vêzes entravadas por obstáculos da
limitação de fontes bibliográficas e de campos de estágio.
Cabe assinalar que, ao par das diversidades do ambiente bra-
sileiro, em relação ao norte-americano, terá de contribuir para a
impossibilidade de transposição direta de técnicas e de processos
nossa posição teórica e doutrinária. Divergindo de muitos dos profis-
sionais americanos, atribuímos considerável pêso aos impulsos e fan-
120 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

tasias infantis e a sua elaboração na primeira fase da vida, em sua

relação com os primeiros objetos com que entra em contato. Para
exemplificar, acreditamos que, no trabalho de prevenção no campo
de saúde mental, o caminho mais fértil seja o de trabalhar a relação
mãe-filho, na fase pré-natal e pós-natal, atingindo-a, ainda que em
larga escala, em moldes predominantemente não intelectualizados,
como os adotados por Winnicot, na Inglaterra. 44

Tivemos ainda oportunidade para expor, em debate com cole-

gas americanos, nossas convicções quanto a procedimentos introdu-
zidos nas técnicas psicoterápicas, como o da "gratificação" concreta
do paciente: balas e biscoitos para as crianças, café com leite ofe-
recido pelo terapeuta nas sessões de grupo de adultos. Acreditamos
seja êste um processo que poderá inibir a expressão e a elabora-
ção de sentimentos hostis, com prejuízo para o tratamento. Não nos
fundamentamos apenas na técnica da escola inglêsa, cujos conceitos
nos parecem deslocados na citação de S. Isaacs, que Levin e Wermer
transcrevem. 21 Baseamo-nos ainda em experiência prévia, de tra-
balho de orientação americana, supervisionado pela Dra. Reba
CampbelI, na linha de C. Rogers e de F. AlIen, para insistir na
posição neutra do terapeuta.

SUMMARY

The author describes her eight months training period in the

U. S . A. as a Fulbright scholar, which inc1uded hew participation in
and observation of mental health work, as well as attendance in
four meetings of professional associations: the American Psycholo-
gical Association and the International Council of Psychologists in
Chicago, m. (August-September, 1965), the American Orthopsychia-
tric Association and the American Association of Psychiatric Clinics
for Children in San Francisco, California (April, 1966).
Through participation as ClinicaI Psychologist, under super-
vision, in the team of the Schenectady County Child Guidance
Center (Schenectady, N. Y.) the author was able to obtain most
valuable information on Child Guidance in its various aspects, in-
c1uding its training and community functions, such as the Clinic's
cooperation with schools and other agencies. This experience was
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAüDE MENTAL NOS E.U.A. 121

amplified by visits to training Clinics in Boston and Worcester,

Mass., in New York City and Washington, D.C., where she partici-
pated in ClinicaI Conferences and Seminars and received helpful
explanations from ClinicaI Psychologists.
During the second part of her training period, the author was
assigned for six weeks to the Psychiatric Institute _of the School of
Medicine of the University of Maryland in Baltimore, Md. Through
interviews with the professionals in charge of the various units of
the Institute, besides participation in regular Seminars and Confe-
rences, the author was exposed to the University clinicaI and train-
ing processes. Its projects in the field of Community Mental Health
were emphasized: although direct service is considered as essential
for training, research and recuperation of serious illness, Community
Programs have at present greater support. HospitaIs and special
Echools for severely disturbed children and adolescents were obser-
ved through visits, participation in staff meetings and discussions
with the Directors and with ClinicaI Psychologists in institutions
selected by the supervisor.
The next five weeks were spent in Washington, D.C., on a
program organized by the Training Branch of the Children's Bureau
(Department of Health, Education and Welfare).

A variety of techniques, such as Family Therapy, Psychodiag-

nosis and Therapy through Art, were observed through one way mir-
rors and discussed with specialists at the National Institute of Mental
Health (Bethesda, Md.) which has been supporting and developing
higher programs on training and research in the mental health field
in the U. S . A. and abroad.
Information, contacts and observation of a diagnostic Clinic
for mentally retarded children were also included in the author's
program in the D. C. as mental retardation has been given special
attention, mainly in the are a of investigation and prevention, under
the support and supervision of the Federal Authorities,
While attending professional meetings in California, the
author had opportunity for contact with a school guidance service
and a special school for emotionally disturbed adolescents in Ber-
keley, also through the initiative of the Children's Bureau Training
Branch.
122 . SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

As a whole, the author's experience in the U. S. A. is consi-

dered as extremely valuable in broadening her approach to mental
health work as a practising Psychologist and as a teacher of Psycho-
logy; and in providing stimulating contacts with American
colleagues.

In order to utilize this experience in her own Country, the

Author emphasizes that its adaptation to Brazilian social, cultural
and economic situation is very necessary, together with its integra-
tion into her own professional background.

PUBLICATIONS OF THE LEARNING RESEARCH PROJECT

Judger Baker Guidance Center - Boston, Massachusetts

SPERRY, Bessie M.; STAVER, Nancy; and MANN, Harold E. "Destructive fantasies in
certain learning difficulties". Amer. J. Orthopsychiat., 1952, 22, 356 (N.o 2,
April)

STAVER, Nancy. "The Child's learning difficulty as related to the emotional problem
of the mother". Amer. J. Orthopsychiat., 1953, 23, 131-141 (N.o 1, January)

SPERRY, Bessie; STAVER, Nancy; REINER, Beatrice S.; and ULRICH, David. "Renun-
ciation and denial in learning difficulties". Amer. J. Orthopsychiat., 1958,
28, 98-111 (N.o 1, January)

SPERRY, BEssie; ULRICH, David N.; and STEVER, Nancy. "The relaticnship of mo-
tility to boys' learning problems". Amer. J. Orthopsychiat., 1958, 28, 640-646
(N.() 3, July)

WELLACH, M.; ULRICH, D.; and GRUNEBAUM, Margaret. "RelaUonship of family

disturbance to cognitive difficulties in a learning problem child". J. Consulto
PEychol., 1960, 24, 355-360 (N.o 4, August)

YOU~G, Robert A. and SPERRY, Bessie M. "SOme educational aspects of learning

inhibitions in bcys". Vincent-Curtis Edueational Register, 1960-61. Boston:
Vincent-Curtis, 1960

GRUNf."BAUM, Margaret Galdston. "A study of learning problems of children; case-

work implications". Soe. Casework, 1961, 42, 461-486 (N.o 9, November)

STAVER, Nancy. "Children in foster eare and their freedom to learn". Soe. Case-
work, 1964, 44, 531-534 (November, n.o 9)

I::lTAVER, Nancy and PRENTICE, Norman M. "The social worker's role in the psycholo-
gical testing af children". Soe. Casework, 1964, 45, 593-598 (December, n.o 10)

PRENTICE, Norman M. and SPERRY, Bessie M. "Therapeutically oriented tutoring

of children with primary neurotic learning inhibitions". Amer. J. Ortho-
psyehiat., 1965, 35, 521-530 (N.o 3, April)
A.B.P./2 SERVIÇOS DE SAUDE MENTAL NOS E.U.A. 123

KORSTWEDT, Ame; KUHLMAN, Clementina; PRENTICE, Norman M.; TESSMAN, Ellen.

"Causal thinking in learning disabilities in latency aged boys". Amer. J.
Orthopsychiat., 1964, 34, 367-368 (N.o 2, March) (Digest)

GARDNER, George E. and SPERRY, Bessie M. "Basic word ambivalen.:e and the
learning disabilities in childhood and adolescence". Amer. J. Psychother.,
1964, 18, 377-392 (N.o 3, July)

HURWITZ, Irving. "Success and failure in children's learning". In E. Landy & P.

perry (Eds.) , Guidance in American education; backgrounds and prospects.
Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1964, Pp. 55-70

PRENTICE, Norman M. "Individual achievement testing of children with learning

problems: a clinicaI guide". J. Tech. Pers. Assessmt., 1964, 28, 448-464 (N.o
4, December)

'l'EMPLETON, R. G.; SPERRY, Bessie M.; & PRENTICE, N. M. "Theoretical and Tech-
nical Considerations in Therapeutic Tutoring of Children". Amer. J. Ortho.
psychiat., 1965, 35, 369 (N.o 2, March) (Digest)

BIBLIOGRAFIA

1) ALLEN, F'. - Positive Aspects of Child Psychic;try - Norton & Co. - New
York, 1963.

2) BELLAK, L. & SMALL, L. - Emergency Psychotherapy and Brief Psychothe-

rapy - Grune & Stratton - New York, 1965.

3) CAPL!\N, G. - "Types of Mental Health Consultation" - Am. Jour. of

Ortho. - Vol. 33, n.O 3 abril, 1963.

4) CHRISTMAS, J. J. - "Group M'zthods in Training and Practice Non-

ProfessiOnal Mental Health Perl!onnel in a Deprived Community" in -
Am. Jer.lr. of Ortho. - VoI. XXXVI, n.o 3 - abril, 1966.

5) EISEMBERG, L. - "Discussion of Dr. Solnit's Paper "Who Deserves Child

Psychiatry" - in - Jour. of the Am. Acad. of Child Psych. VoI. 5, n.o 1
- janeiro, 1966.

6) FLEMING & BENEDEK psychoanalytic Supervision - Grune & Stratton -

NfW York, 1966.

7) FREuD, Anna - Normaltty and Pathology in Childhood - Int. Univ. Press

- New York, 1965.

IlJ FROSTIG, M. - Developmental Test of Visual Perception - Cons. Psych.

Pre.:-s - PaIo Alto, Calif.

9) FURM.\N, S. S. - "Obstacles to the Development of Community Mental

Health Programs" - in - Am. Jour. of Ortho. - VoI. 36, n.o 2 - março,
1966.

10) HEYDEd, D. W. - "A Contributicn to Overcome Waiting Lists" - in

Am. Jour. Ortho. VaI. XXXV, n.O 4 - julho, 1965.
124 SERVIÇOS DE SAúDE MENTAL NOS E.U.A. A.B.P./2

11) Hillgrest Children's Center - 1965 - Program Statement Wash., D.C.

12) HOLMES, D. - The Adolescent in Psychotherapy - Little, Brown & Co. -

Boston, 1964.

13) James Jackson Putnam Children's Center (mimeografado) - Boston, Mass.

14) J. B. G. - A Brief Description of thlf! Jewish Board of Guardians (mi-

meografado) - New York.

15) KAROWE, H. F. & aIs. - "The Chinic and the Community Relations" -
in - Mental Hospital - VoI. 14, n.o 5 - maio, 1963.

16) KAUFMAN, Charlotte - "Use of Application and In-Takes Groups to Relieve

Community Pressures" - in - Am. Jour. of Ortho. - VoI. XXXIII - n.o
3 - abril, 1963.

17) KLOPFER, Walter G. - "The Role of Diagnostic Evaluation in ClinicaI Psy-

ChOlogy" - in - Journ of Pro-j. Tech. - VoI. 26, n.~ 3 - setembro, 1963.

18) KOLMEYER, W. & RAFFERTY, F. - A Comprehensive program for Adolescents

in a State Hospital (mimeografado) - Baltimore, 1965.

19) KONNER, H. - "Abolishing the Waiting List in a Mental Health Center" --

in - Am. Jour. of Psychiatry, 120 (11): 1097 - 1100.

20) KWIA.TKOWSKI, H. Y. - "Arte-Terapia Familial - Sua Função na Pesquisa

e na Terapia" - in - Rev. de Psic. Norm. e Pato - Ano XI - n.os 1,
2, 3 - janeiro, setembro, 1965.

21) LEVIN, S. & WERMER, H. - "The Significance of Giving Gifts to Children

in Therapy" - in - Jour. of Child Psych. - VoI. 5, n.o 4 - Outubro, 1966.

22) MAHOLICK, L. T. & SHAPIRO, D. S. - "Changing Concepts of Psychiatric

Evaluation" - in - Am. Jour. of Ortho. - VoI. 119, n.o 3 - setembro, 1963.

23) MALi\QUIST, C. P. - "Problems of Oonfidentiality in Child Psychiatry" - in

- Am. Jour. of Ortho. - julho, 1965.

24) Maryland Children's Center - Sample MCC Evaluation Report (mimeogra-

fado) - 1965.

25) National Institutes of Health - U.S. Dep. of Health Educ. and Welfare
Public Health Service - Washington, D. C., 1964.

26) NITZBERG, H. & SHi\PHmE, H. M. - "Some Professional Problems in the

Move Toward Mental Health Services" - in - Am. Jour. of Ortho. - VoI.
XXXVI, n.o 2 - março, 1966.

27) The Psychiatric Institute - Uno of Maryland - Annual Report - 1963-1964

- Baltimore, Md.
Annual Report - 1964-1965 - Baltimore, Md.

28) Ri\FFERTY, F. - "Symptoms and Process in Multidisciplined Community" -

in - Am. Jour. of Ortho. VoI. XXXIV, n.o 3 - abril, 1964.

29) RAFFERTY, F. - "Day Treatment of Adolescents" - in - Cu.rrent Psychothe-

rapy - Grune & Stratton, 1961.
A.B.P.j2 SERVIÇOS DE SAUDE MENTAL NOS E.U.A. 125

30) RAFFERTY, F. & IGRAHAM, B. & MCCLURE, S. M. - The Disturbecl Chilcl at

Home - Baltimore, Md. (mimeografado)

31) RoSENTHAL, M. J. & SULLIVAN, M. - psychiatric Consultation in a Public

Chilcl WelfaT'e Agency - U.S. Dep. of H.E.W. - Children's Bureau, 1959
- Washington, D. C.
3:!) Ross, ALAN - The Practice of Clinical Child Psychology - Grune & Stratton
- New York and London - 1959
33) SANFORD, N. - "The Prevention of Mental Illness" - in - Bull. of the Men-
ninger Clinic - VoI. 30, n.O 1 - janeiro 1966.
34) SAPER, Bernard - Current Trends in Comprehensive Community Mental
Health Services - in - Mental Hygiene - VoI. 51, n.O 1 - janeiro, 1967.

35) SATIR, V. - Conjoint Family Therapy - Science and Behaviour Books, Inc.
- 1964.
36) Schenectady County Child Guidance Center - 1964 - Annual Report
Schenectady, N. Y. - 1965

37) Social Work in Child Health Projects for Mentally Retarded Children -
Selected Papers - Gov. of Me. District of Columbia Dep. of Public Health
- 1963.
38) SoLNIT, A. J. - "Who Deserves Child Psychiatry" - in .- Jour. of the Am.
Ac. of Child Psychiatry - VoI. 5, n.o 1 - janeiro, 1966.
39) TuLCHIN, S. H. (editor) - Child Guidance - Lawroy Memorial Volume -
American Ortho. Assoe. - New York, 1964.
40) VELLOSO, E. C. & CASTRO SILVA, V. - "Alguns Aspectos de Triagem em Clíni-
ca de Orientação" - in - Arquivos Brasileiros de Psicotécnica - Ano 17, n.o
4 - dezembro, 1965.
41) WAlTE, R. - "The Intelligence Test as a Psychodiagnootic Instrument" - in
- Jour. of Proj. Tech. - VoI. 25, n.o 1 - março, 1961.

42) WElNREB, Jooeph (editor) - Recent Developments in Psychanalytic Chilcl

Therapy - lnternational Unlversities Press, Inc. - New York.
43) WERK1IIIAN, Sidney - "The Psychiatric Diagnostic Interview" - in - Am.
Jour. of Ortho. - VoI. XXXV, n.o 4 - julho, 1965.

44) WINNICOT, D. - The Chilcl, her Family and her Outsicle Worlcl - Tavistock
Publ. - 1957 - Londres.
45) WITTENBERG, RUdolph - "Short Term Therapy - Theoretical and ClinicaI
Aspects" - in - Am. Jour. of Ortho. - Vol XXXV, n.o 2 - março, 1965.
46) WOHL, J. - "Traditional and Contemporary Views of Psychological Tests"
- in - Jour. of Pro;. Tech and Pers. Assess. - VoI. XXVII, n.O 3 -
setembro, 1963
47) WYNNE, L. C. - "Some Guide Lines for Exploratory Family Therapy" - in -
Psychoter. Schizcphrenia, 3rd. Inter. Symp. - Lauzanne, 1964.
48) WYNNE, L. C. - Some Inclications anel Contra-Inclications for Exploratory
Family Therapy (mimeografado) - 1963