Ficha de distribuição e controlo de EPI´S

Nome do Trabalhador: _____________________________________________ N.º MC: __________

Categoria Profissional: ____________________________________________ N.º UT: ___________

Empresa: _______________________________________________________

Conservação Distribuição de informação e/ou Observações (ex:motivo

Designação do EPI Riscos (1) instruções de uso e manutenção dos da substituição, nº botas,
marca botas, nºcalças,
EPI´S tamanho camisola, outras)
Novo Em uso

Informações
Capacete de proteção 3,16,15
Instruções de uso e manutenção
6,12,15,16,1 Informações
Botas de Proteção
7,18,23 Instruções de uso e manutenção
Luvas de Proteção
Informações
Química 5,6,8,11,17,
Elétrica 23
Instruções de uso e manutenção
Mecânica
Máscara de Proteção
Informações
Filtro físico 13,14,17,
Filtro Químico 20, 21
Instruções de uso e manutenção
De soldar
Informações
Colete Refletor 4.10
Instruções de uso e manutenção
Informações
Óculos 14,19,22
Instruções de uso e manutenção
Protetores Auriculares Informações
Abafador 9
Instruções de uso e manutenção
Tampão
Informações
Arnês de Segurança 1, 4
Instruções de uso e manutenção
Outros Informações
Identificação ______________ Instruções de uso e manutenção

(1) Indicar códigos dos riscos de acordo com a tabela abaixo

(2) Assinatura do trabalhador
1- Queda em altura 9- Exposição ao ruído 17- Queimaduras
2- Queda ao mesmo nível 10- Atropelamento 18- Esmagamento
3- Queda de materiais/objetos 11- Dermatoses 19- Irritações oculares
4- Soterramento 12- Perturbações 20- Pneumoconiose
5- Cortes 13- Intoxicação por inalação 21- Carcinoma
6- Entalamento 14- Corpos estranhos nos olhos 22- Cegueira
7- Hiperesforço/ L. musculo-esqueléticas 15- Choque c/materiais e equipamentos 23- Entorse
8- Eletrocução 16- Choque/pancada c/objetos fixos a- Outros

Declaração
Declaro que recebi/possuo os Equipamentos de Proteção Individual acima mencionados, tendo sido informado dos
respetivos riscos que pretendem proteger. Comprometo-me a utilizá-los e verificá-los de acordo com as
informações/instruções de uso e manutenção recebidas, bem como a conservá-los e manté-los em bom estado,
participando todas as suas deficiências ou avarias que venham a ocorrer.
Declaro que recebi/possuo os Equipamentos de Proteção Individual acima mencionados, tendo sido informado dos
respetivos riscos que pretendem proteger. Comprometo-me a utilizá-los e verificá-los de acordo com as
informações/instruções de uso e manutenção recebidas, bem como a conservá-los e manté-los em bom estado,
participando todas as suas deficiências ou avarias que venham a ocorrer.

(2) Assinatura: ____________________________________________ Data: ____________________________