PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 25/12/2023 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
25/12/2023 à 25/01/2024 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 18/11/2023, SEU CONTRATO POSSUI 0 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

353.35 53.55 3.65 0.00 0.00 0.00 303.45

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Mês Reajuste
Carteira Tipo de Assistência Beneficiários Nome Plano Aniversário
Valor
Anual Observação
0700G.492091.00-0 Odontológica Rafaely Botelho De Negreiros 471474141 +ODONTO PROTEÇÃO NOV R$ 3.65
3010J.775686.00-4 Médica Rafaely Botelho De Negreiros NP AHO IN GM ENF JN 087 - 484226 NOV R$ 353.35

Nome: RAFAELY BOTELHO DE NEGREIROS Código: 3010J.775686

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010J775686 12/2023 Dt Doc.: 18/11/2023
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010344651188

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Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
25/12/2023
Nosso Número
1010344651188
Número do Documento
1010344651188
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

303.45

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033-7 03399.82167 96710.103449 65118.801011 8 95750000030345

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 25/12/2023
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
18/11/2023 3010J775686 12/2023 REC N 18/11/2023 1010344651188
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 303.45
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$ .35
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
RAFAELY BOTELHO DE NEGREIROS - 702.663.702-92
R BERTINO MIRANDA 7 - COLONIA OLIVEIRA MACHADO ( )
69074060 - MANAUS / AM

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA