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HUMANIDADES – FECHAMENTO 1 / PROBLEMA 3
Referências
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Manual de Cuidados Paliativos ANCP (Academia Nacional
de Cuidados Paliativos) 2012 Ampliado e atualizado 2ª
edição
CONCEITUAR TANATOLOGIA.
A tanatologia é uma área de estudo recente, e pode ser
definida de forma sintetizada como o estudo da morte,
segundo o dicionário Houaiss, a tanatologia é estabelecida
como a “Teoria ou estudo científico sobre a morte, suas
causas e fenômenos a ela ligados”.
Por a tanatologia abranger vários fenômenos ligados à morte
isso a faz uma ciência com grande participação em outras
áreas que possam estar relacionadas direta ou
indiretamente com a morte, a exemplo dos cuidados
paliativos, antropologia forense, psicologia e fisiologia. O
conhecimento da tanatologia sobre os processos que
acontecem no ante-mortem são de suma importância
dentro dos cuidados paliativos, pois é necessário ter a
intelecção dos processos psicológicos que apresentam o
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
paciente em estágio de terminalidade, com a finalidade de
responder dúvidas que o mesmo possa apresentar, tentando
amenizar o máximo possível o sofrimento que o paciente irá
passar durante todos os processos de uma morte iminente.
O entendimento dos processos post-mortem estão muito
relacionados à antropologia forense, tendo como braço
fundamental da tanatologia. Tal ciência encarrega-se de
estudar as causas que geraram a morte, investigando-se os
diversos núcleos nos quais o indivíduo encontra-se
inserido, para que não apenas seja investigada a causa da
morte, mas a todo âmbito que aquele indivíduo
encontrava-se circundado.
A morte é definida por ser um processo inevitável e
universal, ocorrendo com todos os seres vivos. Caracterizar
a morte somente como a cessação permanente e irreversível
de todas as funções biológicas seria uma maneira muito
simplista de observá-la, uma vez que ela compreende
períodos que vão desde o diagnóstico de uma doença
terminal ao estudo de cadáveres após a morte.
No presente artigo abordou-se sobre aspectos do período
que antecede a morte, os Cuidados Paliativos, trazendo
desde seus conceitos a seu aspecto histórico. Reconhecido
como um método revolucionário de amparo à saúde, os
Cuidados Paliativos estão focados no cuidado holístico dos
pacientes em estágio terminal, minimizando seu
sofrimento por controle dos sintomas e contemplando os
aspectos psicológicos e espirituais. Deste modo, promove-
se a aceitação da morte por parte do enfermo e familiares e
a vivência desteprocesso natural, superando assim a cultura
de negação da morte.
A tanatologia é a parte da medicina legal que aborda sobre
a morte, dos fenômenos relacionados a ela, e a legislação
que lhe concerne. Ou seja, é uma ciência que vai surgir com
a finalidade de esclarecer a realidade da morte, as
características ante e pós-morte e, desta forma, colaborar
para o diagnóstico diferencial médico-legal. No íntimo de
pesquisadores da tanatologia, ainda .existem divergências
para conceituar a morte, gerando diversas discussões.
A evolução científica na área da saúde, somado à intensa
procura para a cura de doenças, segundo Galriça Neto
(2010), fez surgir uma cultura de negação da morte,
postergando os estudos e intervenções de saúde voltados
para um término de vida apropriado, em situações em que a
cura não seja garantida. Deste modo, a morte e seu processo
pelos profissionais de saúde foram desprezadas e vistas
como insucesso e fracasso.
Diante desse retrato complexo e desafiador da realidade, os
Cuidados Paliativos se apresentam como uma forma
inovadora de assistência na área da saúde e vêm ganhando

espaço no Brasil na última década. Diferencia-se
fundamentalmente da medicina curativa por focar no
cuidado integral, através da prevenção e do controle de
sintomas, para todos os pacientes que enfrentam doenças
graves, ameaçadoras da vida. Esse conceito se aplica, de
fato, ao paciente e seu entorno, que adoece e sofre junto –
familiares, cuidadores e também a equipe de saúde.
A área de investigação científica denominada tanatologia,
que analisa a morte e o morrer da espécie humana.
DISCUTIR A IMPORTÂNCIA DA REFLEXÃO SOBRE
A MORTE E SOBRE A FINITUDE HUMANA PARA
ATUAÇÃO MÉDICA.
Ao fazer uma análise histórica da relação do homem
ocidental com a morte, Philippe Ariès relatou que, no
passado, a morte fazia parte da cena cotidiana da vida, era
natural e familiar. Ao longo dos séculos, a intimidade do
homem com a morte deu lugar a uma atitude de medo e
negação, transformando-a em um tabu social.
O ambiente médico nem sempre está preparado para
alicerçar tal temática. Prepondera, muitas vezes, a
conspiração do silêncio: não se fala em morte, e, quando se
deparam com tal situação, os profissionais não estão
preparados para o assunto, gerando um certo
distanciamento em relação aos pacientes que têm doenças
terminais.
O despreparo médico para lidar com o processo de morrer é
evidente desde a formação na graduação, visto que a
maioria dos cursos de Ciências da Saúde, especialmente o de
Medicina, ainda é falha em discutir e ensinar sobre a morte
e o morrer.
O que se percebe é que o ensino médico é muito focado no
tratamento curativo, e isso se tornou ainda mais evidente a
partir do século XVIII, com o desenvolvimento científico e
tecnológico, e com a institucionalização do doente terminal,
pois o médico deixou de ser um mero espectador no
processo do morrer e passou a ter um papel ativo, visando
principalmente à cura.
Dessa forma, o estudante de Medicina foi estimulado a focar
sua atenção nas doenças, dando menos importância aos
aspectos humano e psicológico envolvidos no
enfrentamento da morte. Pode-se perceber que isso ainda é
valorizado no ensino médico. A grade curricular e os fatores
envolvidos na aprendizagem e formação do médico são
bastante responsáveis por essa maneira de empregar
esforço laboral em busca da cura como se fosse a única
alternativa possível.
A terminalidade da vida, o sofrimento, o medo e as
ansiedades por ela despertadas são uma realidade constante
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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no cotidiano dos trabalhadores de saúde, o que justifica a
necessidade de implementar orientações sobre o tema
durante a aprendizagem nas faculdades de Medicina.
Até meados do século XX, o homem vivenciava a morte no
cenário domiciliar. Estavam com ele a família e os amigos.
Seus desejos e suas vontades eram respeitados, pois lhe era
permitido expressá-los. Era raro o doente ser encaminhado
ao hospital para morrer. Com a aceleração do processo de
interdição da morte, ela saiu das casas e instalou-se nos
hospitais. Com isso, os profissionais de saúde começaram a
conviver com a terminalidade da vida de uma forma
constante, e nem sempre estavam preparados para lidar
com tal temática, visto que a morte é considerada um tabu
social e, portanto, é pouco discutida. Aparentemente, a
conspiração do silêncio começou a ser questionada
recentemente, visto que a maior parte dos estudos
encontrados foi publicada nos últimos anos, com
representatividade de todos os estados brasileiros.
Quando se analisam os sentimentos dos estudantes de
Medicina em relação à morte, pode-se perceber que a
terminalidade da vida remete a sentimentos e sensações de
fundo predominantemente negativo, com significado
principal de fracasso, impotência e imperícia. Os alunos
também revelam sentimentos de medo e angústia perante
as experiências com a morte. Isso mostra que a morte
continua sendo um tabu dentro das escolas de Medicina e
que, muitas vezes, não há um ensino diferenciado para os
alunos, restando-lhes apenas suas vivências e observações
pessoais, como crenças, valores e experiências que o
indivíduo adquiriu durante a vida. Segundo os alunos, os
profissionais de saúde parecem evitar o confronto com a
morte, a qual é historicamente negada na sociedade
ocidental24. Dessa forma, os profissionais de saúde
parecem favorecer a conspiração do silêncio. Embora o
ambiente hospitalar seja o palco principal em que os
profissionais convivem diariamente com a terminalidade da
vida, pouco ou quase nunca se fala sobre a morte ou sobre
as situações que remetem a ela. O foco é sempre nos órgãos
e sistemas acometidos pelas doenças e tende-se a perder
progressivamente a visão sobre o todo, sobre o organismo
vivo e inter-relacionado que alberga o órgão doente. Dessa
forma, valorizam-se apenas o diagnóstico e a cura da
doença, colocando em segundo plano o cuidado com o ser
humano que adoeceu.
Uma diferença observada refere-se ao fato de que, apesar
de os alunos, tanto dos primeiros ou últimos anos,
reportarem sentimentos negativos em relação à morte,
estes são amenizados no decorrer do curso, já que os alunos
de períodos mais avançados vivenciam com mais frequência
contextos de terminalidade4 . De forma contraditória, a
maioria dos médicos, sejam eles com diferentes
especializações e/ou com alta qualificação profissional,

continua tendo dificuldades para lidar com a morte,
relatando sentimentos de incômodo e angústia.
O que se percebe é que a maioria deles lida com a morte no
cotidiano da profissão e com o passar do tempo, por meio
de muito sofrimento, vai adquirindo maturidade
profissional e emocional. Porém, mesmo após anos de
experiência, ainda há relativa apreensão e sentimento de
impotência quando vivenciam a perda de pacientes. Com
isso, pode-se deduzir que os alunos de períodos avançados
possuem um ilusório sentimento de maior preparo para lidar
com a terminalidade da vida após poucas vivências e
observações. Porém, percebe-se que o médico recém-
formado ou mesmo aqueles que possuem anos de
profissão, quando confrontados com um cenário de morte
inevitável, travam uma luta solitária, o que indica claros
custos emocionais exigidos no exercício da clínica.
A vulnerabilidade emocional pode prejudicar a vida pessoal
e profissional do médico. Essa situação pode levar a uma
sobrecarga, denominada síndrome de burnout, uma das
consequências mais marcantes do estresse profissional,
que se caracteriza por exaustão emocional e física,
despersonalização e diminuição da capacidade de
realização pessoal. Refere-se a um tipo de tensão emocional
crônica de pessoas que cuidam de maneira muito intensa de
outros indivíduos. Além disso, há uma elevada taxa de
dependência química, depressão e suicídio entre os
médicos.
A falta de preparo médico pode influenciar negativamente
também o cuidado com o paciente, visto que o médico, para
defender-se dos seus temores relacionados à morte,
muitas vezes se isola e se fragmenta. Há ruptura na
comunicação entre médico e paciente verificada pela
atitude de não falar da doença e da morte.
Consequentemente isso gera um maior distanciamento
médico-paciente e uma pior relação em um momento tão
delicado. Os alunos precisam de exemplos que os inspirem a
lidar com esses pacientes, e cabe aos professores e
preceptores agir para detectar os sentimentos e as
dificuldades que os discentes enfrentam, além de
compartilhar suas próprias experiências como estratégia de
orientação19.
É necessário criar um cenário de discussões sobre morrer e
morte de forma longitudinal ao longo do curso de
Medicina, com uma visão mais humanística e holística do
ser humano, desmistificando a ideia do médico que apenas
trata e cura em favor do médico que se importa,
independentemente de sua especialidade e do prognóstico
do paciente10,28. Se bem utilizadas, as experiências
acadêmicas com pacientes em fim de vida podem ser
valiosas oportunidades de ensino e aprendizado. Lições
como bons princípios na relação médico-paciente,
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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discussões sobre questões bioéticas, estratégias para lidar
com a morte, noções de autocuidado e profissionalismo,
trabalho em equipe e autocrítica podem ser estimuladas
desde o início da graduação até o final da carreira
médica10.
O modelo curativista, empregado especialmente a partir da
modernidade, faz com que os profissionais de saúde se
sintam impotentes em relação ao processo de morte e
morrer (1-2), pois tendem a sentir-se fracassados ao não
vencer a doença ou a condição clínica que ameaça a vida.
Nesse sentido, esses profissionais e a morte passam a ser
adversários, inimigos, o que leva a que sentimentos em
torno do tema sejam na maior parte das vezes negativos.
A palavra “morte” é associada seguidamente a sentimentos
como dor, sofrimento, separação e perda. Com isso, a
sociedade contemporânea tende a fugir deles e a esquivar-
se do tema morte, fazendo dela um tabu. Dessa forma, os
profissionais de saúde, que são treinados para salvar vidas,
sentem-se fracassados com a perda de seus pacientes e
afastam-se do doente terminal, com estratégias de
enfrentamento através do distanciamento do processo de
morte e morrer e, consequentemente, dos sentimentos
associados a esse evento.
Na graduação, poucos espaços promovem discussões
acerca da morte, principalmente devido à fragmentação do
ensino, com disciplinas que acabam treinando o olhar do
estudante a visualizar um corpo, transformando-o em
apenas órgãos, tecidos celulares e afastando o seu sentido
de humanidade. Essa forma de ensino atenta apenas para a
preservação da vida e torna os alunos futuros profissionais
despreparados para os enfrentamentos relacionados à
morte. Nesse sentido, é construída, ao longo da graduação,
uma espécie de negação da morte, o que impede que o tema
seja abordado de uma maneira mais sólida.
Ademais, os profissionais de saúde estão em contato
diariamente com o evento da morte do outro e, mesmo
assim, sua relação com a morte possui fragilidades,
principalmente no aspecto da aceitação. Essa relação pode
ser somada ao medo do desconhecido, ao de não saber o
que acontece depois, ao de não ter certeza do percurso e,
até mesmo, ao medo da morte em si, pois o profissional
tende a se projetar na morte do outro, reconhecendo sua
própria finitude (6).
Ao se afastarem de pacientes que estão em processo de fim
de vida, os profissionais acabam por não ofertar uma
assistência de qualidade ao paciente em um dos momentos
mais delicados da sua vida. Assim, a assistência durante o
processo de fim de vida volta-se para a dimensão biológica,
tecnicista, ou seja, mais objetiva.

Profissionais de saúde
despreparados para
lidarem com a morte
Falar sobre a morte ainda é difícil, pois, ao se depararem com
a morte do outro, as pessoas percebem a sua própria
finitude e inexorabilidade da morte. Entretanto, evitar o
tema faz com que, cada vez mais, se tenham dificuldades em
lidar com a situação, principalmente para os profissionais de
saúde que vivenciam esse processo diariamente com os
pacientes. Ao ser questionada sobre a morte, a maioria dos
profissionais responde com frases curtas, envolvidas por
medo e receio, devido à sensação de ser algo desconhecido,
que não há explicação concreta.
Ademais, os profissionais da saúde são treinados para não
falhar, para alcançar a cura, salvar a vida, muitas vezes com
procedimentos inadequados que confrontam as
possibilidades viáveis de recuperação. Diante disso, estão
expostos a grande estresse emocional, pois, quando não
alcançam esses objetivos, sentem-se frustrados, indignados
e impotentes, apresentando dificuldades em lidar com a
morte. Com frequência, passam a desenvolver um papel de
“super-heróis” e não aceitam perder, o que os torna
adversários da morte, sem conseguir compreendê-la (13-
14).
Na medicina, os estudantes não são preparados durante a
graduação para enfrentar a morte dos pacientes; assim,
criam uma barreira ao lidar com esse processo. Portanto,
mesmo que faça parte do cotidiano, passam a evitá-lo e, com
isso, ignoram os sentimentos que podem ser aflorados para
que isso não atrapalhe o trabalho diário.
Realizar esse tipo de diálogo no trabalho pode ser difícil,
pois, em geral, os profissionais evitam falar sobre as
questões de fim de vida, seja por falta de incentivo da
instituição, seja por não terem vontade de falar sobre a
morte.
Essas dificuldades podem estar relacionadas às práticas de
ensino, nos cursos de graduação na área da saúde, que
iniciam com cadáveres ou bonecos em laboratório; nessa
relação, não há possibilidade de envolvimento emocional,
que implica a verbalização de suas histórias ou sentimentos.
Gradativamente, na formação e depois na profissão,
percebe-se que as práticas de saúde também seguem uma
dimensão mais biológica e objetiva, embora as políticas
tenham diretrizes que contemplem outras dimensões, tais
como emocional, cultural, espiritual, social. Focar na
dimensão biológica permite o distanciamento emocional do
paciente que está em processo de fim de vida, de modo a
manter a objetividade e o profissionalismo, bem como o
controle sobre suas condutas.
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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Entrelaçado a isso, a falta de suporte durante a graduação
para lidar com o tema morte pode comprometer a saúde
mental do estudante e causar impacto no cuidar,
despertando reações negativas ao lidar com o paciente em
fim de vida. Dessa forma, os profissionais sentem-se
incapazes de lidar com a morte, fazendo com que os
sentimentos de dor e angústia se intensifiquem ao
vivenciarem as emoções experimentadas pelos pacientes e
seus familiares, além de, assim, encararem sua própria
finitude (20).
Nesse contexto, faz-se importante reforçar que as
instituições formadoras deveriam estar atentas a esse tipo
de problema vivenciado pelos estudantes, a fim de lhes
fornecer apoio e suporte, permitindo que consigam refletir
sobre o processo de fim de vida. Com esse suporte, os
futuros profissionais de saúde poderão desenvolver o
aprendizado para lidar de uma forma mais humanizada com
a morte.
O sentimento de culpa rodeia os profissionais da saúde,
que passam a se questionar sobre suas próprias condutas,
pois vivenciar a morte do paciente os faz pensar que podem
ter cometido um erro que possa ter contribuído para o
evento. Nesse sentido, é necessário que os gestores
atuantes nas instituições possam atentar para os desafios
que os profissionais enfrentam nas unidades de trabalho,
promovendo a diminuição das tensões a partir do
enfrentamento no dia a dia de trabalho.
Assim, os gestores precisam promover melhores condições
de trabalho para os profissionais de saúde, de modo que
estes também possam ser tratados com humanização, com
atenção para todas as suas necessidades, para que não
fiquem adoecidos devido ao contexto de trabalho. Ademais,
grupos de diálogo entre os profissionais de saúde dos
diversos setores dos serviços de saúde é um caminho para
que tenham espaço de expor suas frustrações, bem como a
oferta de apoio psicológico para que possam cuidar da sua
saúde mental.
Desafios ao lidar com o
processo de morte e
morrer nos diferentes
cenários de trabalho
Inúmeras são as estratégias para o enfrentamento da morte
nas diversas unidades do hospital. Nesse sentido, destaca-se
a unidade pediátrica oncológica, onde é possível observar
que os profissionais utilizam das tecnologias duras
(medicamentos, maquinas etc.) para ofertar conforto à
criança e à família. Entretanto, os profissionais se afastam
das tecnologias leves, que, nesse momento, são essenciais,
justamente porque eles não conseguem fazer a associação
entre as duas tecnologias. Máquinas e medicamentos são

muito importantes, porém a comunicação, o acolhimento e
a sensibilidade com o paciente são indispensáveis,
principalmente no processo de fim de vida (23).
Independentemente do cenário de trabalho, para que os
profissionais de saúde possam modificar suas percepções
quanto ao processo de morte e morrer, é necessário que
obtenham conhecimento sobre os cuidados paliativos e sua
filosofia de cuidado, atentando para os aspectos
espirituais, físicos e psíquicos, sempre buscando o alívio da
dor e do sofrimento em todas as dimensões. Ainda, faz-se
necessário que se desprendam de certas crenças e
limitações, impostas por padrões culturais
contemporâneos sobre a finitude humana, para que, assim,
possam encarar a morte como um processo natural, de
forma que se envolvam sem banalizá-la (17).
Tipos de mortes e suas
interpretações
Dependendo do tipo de morte ou do estado de saúde do
paciente, os profissionais tendem a diferenciar seu
significado. Quando o paciente apresenta situações de
sofrimento, sem qualidade de vida, os profissionais aceitam
de forma mais branda a morte. Entretanto, quando crianças
saudáveis morrem abruptamente, o sofrimento gerado nos
profissionais é extremamente excessivo e causa-lhes
sentimentos de angústia e de impotência ante a situação.
Desse modo, quanto mais possibilidades de investimento e
vida, maiores são as expectativas dos profissionais que, ao
enfrentarem a morte de seus pacientes, apresentam-se
decepcionados consigo mesmos(29).
Lidar com a morte repentina é mais difícil que enfrentar a
morte de um paciente crônico que, com o passar do tempo,
vai tendo uma piora no seu estado geral. Em decorrência da
falta de tempo para a assimilação, os profissionais de saúde
desenvolvem maior sofrimento, tornando difícil de gerir a
situação que está sendo vivenciada(30). Nesse sentido, a
maioria dos profissionais de saúde tende a compreender de
forma mais efetiva o processo de morte e morrer quando o
paciente é idoso e está em uma fase considerada como final
da vida. Entretanto, em fases iniciais, como a infância e a
adolescência, a dificuldade de enfrentamento é mais
evidenciada, pois esse evento se remete à interrupção do
processo natural da vida, gerando desconforto e
sofrimento nos profissionais (25, 30, 31).
Observa-se que o impacto gerado no profissional de saúde
que vivencia a morte do paciente que comete suicídio é
mais acentuado que nos demais tipos de óbitos. Nesse
contexto, é necessário que seja ofertado suporte aos
profissionais após o suicídio dos pacientes a fim de amenizar
o transtorno causado, tanto na vida pessoal como na
laboral(36).
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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Profissionais da saúde e
seus aspectos pessoais ao
lidarem com a morte
Boa parte dos profissionais se refere à morte a partir de suas
crenças religiosas, cada um com um significado diferente a
partir de sua doutrina. Assim, para alguns, a morte é aceita
mais facilmente do que para outros, se interpretada a partir
de um prisma religioso. Nesse sentido, a religião passa a ser
uma estratégia de enfrentamento e, até mesmo, de
entendimento do processo de morte e morrer do paciente
do ponto de vista pessoal de cada profissional(24).
A morte de uma criança causa maior impacto nos
profissionais da saúde, principalmente quando estes são
pais, pois passam a se projetar na vida dos pacientes e seus
familiares, aumentando mais seu sofrimento. Muitas vezes,
os profissionais se chocam diante desse tipo de morte, já que
a situação passa a ter um sentido pessoal para eles, devido
às semelhanças e às identificações com sua vida fora do
trabalho (31).
Além disso, a prática de grupo com os colegas de trabalho
se mostra como uma boa estratégia de enfrentamento para
lidar com o processo de morte e morrer dos pacientes, pois,
assim, diminuem seu próprio senso de responsabilidade
individual (38).
Vivenciar o processo de morte e morrer do paciente se torna
mais difícil quando o evento propicia as lembranças em
relação à morte de seus próprios entes queridos. Com isso,
os estudantes de medicina tendem a se afastar de pacientes
em fim de vida, a fim de evitar o sofrimento relacionado à
sua perda pessoal (39).
O enfrentamento da dor física exige medicamentos
analgésicos, clama por uma competência técnica e científica
para o alívio da dor que está ligada aos circuitos
neurofisiológicos do corpo humano. Ao passo que o
sofrimento solicita significado e sentido, e liga-se ao todo
da pessoa. Um dos principais perigos em negligenciar esta
distinção é a tendência de os tratamentos se concentrarem
somente nos sintomas e nas dores físicas, como se somente
estes fossem a única fonte de angústia e padecimento para
o paciente muito idoso.
O paradigma da cura facilmente se torna prisioneiro da
tecnologia. Se algo pode ser feito, logo deve ser feito, sem
considerar que nem tudo o que é possível realizar
cientificamente é eticamente admissível. Também se pode
idolatrar a vida física e alimentar a tendência de prolongar a
vida em condições simplesmente inaceitáveis. Esse vitalismo
ganha forma na convicção de que a inabilidade para curar ou
para evitar a morte é uma falha da ciência biomédica. A
falácia dessa lógica é que a responsabilidade de curar
termina quando os tratamentos estão esgotados e, não

havendo mais cura, diz-se que não se tem mais nada para
fazer. Um outro eixo de leitura, compreensão e cuidado
começa a ganhar forca. É o paradigma do cuidar.
Segundo a autora, a externalização dos sentimentos pelo
paciente e a compreensão desses afetos pelos que o
acompanham são fundamentais para a sua aceitação.
Apesar do processo de terminalidade, a autora ressalta que
persiste em todos os estágios a esperança. E é justamente
essa esperança que dá a sensação de que tudo deve ter um
sentido e os fazem suportar. Isso não significa que os
profissionais devam mentir. Deve-se apenas fazer sua a
esperança do paciente.
De qualquer forma, a doença coloca o indivíduo em contato
com sua fragilidade e finitude; ou seja, ele é afastado das
suas atividades rotineiras, pode sofrer paralisias, mutilações,
enfrenta muitas vezes a dor ao longo do tratamento e
percebe-se enquanto ser mortal. A passagem de cada fase
de vida (infância, adolescência, vida adulta e velhice)
caracteriza-se, segundo Kovács (1996), por um processo de
morte simbólica ou morte em vida, na medida em que se
perde características e atividades de uma fase para iniciar
uma outra e atingir, assim, uma nova vida.
Assim, profissionais de saúde são formados para lidar
tecnicamente com os fenômenos da doença e da morte. Ou
seja, o profissional é formado para curar a doença, combater
a morte; e não para lidar com a pessoa doente ou a pessoa
que está morrendo. Uma perspectiva que surge como uma
alternativa a esse modelo é a abordagem dos cuidados
paliativos. Diferentemente do paradigma de cura da ciência
médica, os cuidados paliativos valorizam a qualidade de
vida do paciente e, por isso, têm como princípio
fundamental o cuidado integral e o respeito à autonomia do
paciente em relação ao processo de morrer.
Atender a solicitação do paciente, através de uma maior
humanização no tratamento e no cuidado, poderá tornar o
processo de morte menos angustiante e mais digno para o
paciente e, ao mesmo tempo, trazer maior conforto ao
profissional que freqüentemente sente-se frustrado com a
percepção de “derrota” diante da morte (Schramm, 2002;
SiqueiraBatista & Schramm, 2004).
DEFINIR “CUIDADOS DE FIM DE VIDA” E COMO
NOMEAR ADEQUADAMENTE OS PACIENTES
NESSA FASE DE CUIDADOS.
Na fase final da vida, entendida como aquela em que o
processo de morte se desencadeia de forma irreversível e o
prognóstico de vida pode ser definido em dias a semanas,
os Cuidados Paliativos se tornam imprescindíveis e
complexos o suficiente para demandar uma atenção
específica e contínua ao doente e à sua família, prevenindo
uma morte caótica e com grande sofrimento. A prevenção
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
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continua sendo uma demanda importante neste período.
Ações coordenadas e bem desenvolvidas de cuidados
paliativos ao longo de todo o processo, do adoecer ao
morrer, são capazes de reduzir drasticamente a necessidade
de intervenções, como uma sedação terminal ou sedação
paliativa.
Outro conceito superado é o do paciente que está “fora de
possibilidades terapêuticas”. Sempre há uma terapêutica a
ser preconizada para um doente. Na fase avançada de uma
doença e com poucas chances de cura, os sintomas físicos
são fatores de desconforto. Para estes existem
procedimentos, medicamentos e abordagens capazes de
proporcionar um bem-estar físico até o final da vida. Esta
terapêutica não pode ser negada ao doente.
O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim
em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em
doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o
diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não
falaremos também em impossibilidade de cura, mas na
possibilidade ou não de tratamento modificador da
doença, desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada
a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a
espiritualidade dentre as dimensões do ser humano. A
família é lembrada, portanto assistida também após a morte
do paciente, no período de luto.
DEFINIR CUIDADOS PALIATIVOS, APRESENTAR
SEUS PRINCÍPIOS, DIFERENCIANDO DE
CUIDADOS DE FIM DE VIDA.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o
cuidado paliativo é uma abordagem que tem como objetivo
melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares no
enfrentamento de problemas relacionados a doenças
terminais. Isso é feito através da prevenção e do alívio do
sofrimento pelo diagnóstico precoce, avaliação e
tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais
e espirituais (World Health Organization-WHO, s.d.)
Os cuidados paliativos têm como objetivo, de acordo com
a OMS:
(1) promover o alívio da dor e outros sintomas de angústia;
(2) afirmar a vida e considerar a morte como um processo
natural;
(3) não apressar nem postergar a morte;
(4) integrar os aspectos espirituais e psicológicos no cuidado
do paciente;
(5) oferecer um sistema de suporte que ajude o paciente a
viver ativamente tanto quanto possível até sua morte;

(6) oferecer um sistema de suporte para ajudar no
enfrentamento da família durante a doença do paciente e
(7) utilizar uma equipe profissional para identificar as
necessidades dos pacientes e de suas famílias, incluindo a
elaboração do luto, quando indicado.
Para o efetivo desenvolvimento dos cuidados paliativos,
McCoughlan (2004) afirma que, além do compromisso do
governo e da provisão de medicamentos essenciais ao
tratamento, é fundamental a educação em cuidados
paliativos. Essa educação, segundo a autora, envolve a
formação de pacientes, familiares, comunidade,
administradores da saúde, responsáveis por políticas
públicas e, finalmente, os profissionais da saúde. Apesar da
necessidade de implantar tais unidades, devemos ressaltar
que os cuidados paliativos constituem uma filosofia de
cuidado da pessoa. Esse cuidado, nas palavras de Pessini
(2004), deve promover “o bem-estar global e a dignidade do
doente crônico e terminal e sua possibilidade de não ser
expropriado do momento final de sua vida, mas de viver a
própria morte”.
“Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade
de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças
que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção
e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce,
avaliação e tratamento impecável da dor e outros
problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.”
OMS, 2002.
A primeira definição, publicada em 1990, descrevia os
Cuidados Paliativos como os cuidados totais e ativos
dirigidos a pacientes fora de possibilidade de cura. Este
conceito foi superado porque torna subjetivo o
entendimento do momento de decretar a falência de um
tratamento. O que podemos chamar em medicina de “fora
de possibilidades de cura”? A maioria das doenças é
absolutamente incurável: o tratamento visa ao controle de
sua evolução e para tornar essa doenças crônicas. Poucas
vezes a cura é uma verdade em medicina. Desta forma,
aguardar que um paciente se torne “fora de possibilidades
de cura” implicaria em duas situações: ou todo doente
deveria estar em Cuidados Paliativos, ou só se poderia
encaminhar para Cuidados Paliativos, por critério subjetivo
do assistente, o doente em suas últimas horas de vida. Esta
segunda situação, a mais comum, implica em outro
equívoco: pensar que os cuidados paliativos se resumem
apenas aos cuidados dispensados à fase final da vida,
quando “não há mais nada a fazer”.
A concomitância da abordagem paliativa com o tratamento
curativo é perfeitamente viável. Da mesma forma, ações
paliativas desenvolvidas na fase do diagnóstico e do
tratamento de uma doença não exigem a presença de uma
equipe especializada e podem ser desenvolvidas por
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
7
qualquer profissional na área da saúde. À medida que a
doença progride e o tratamento curativo perde o poder de
oferecer um controle razoável da mesma, os Cuidados
Paliativos crescem em significado, surgindo como uma
necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se
torna uma realidade. Há necessidade da intervenção de
uma equipe de profissionais adequadamente treinada e
experiente no controle de sintomas de natureza não
apenas biológica, excelente comunicação, para que
paciente e seu entorno afetivo entendam o processo
evolutivo que atravessam, e conhecimento da história
natural da doença em curso, para que se possa atuar de
forma a proporcionar não apenas o alívio, mas a prevenção
de um sintoma ou situação de crise.
Na fase final da vida, entendida como aquela em que o
processo de morte se desencadeia de forma irreversível e o
prognóstico de vida pode ser definido em dias a semanas,
os Cuidados Paliativos se tornam imprescindíveis e
complexos o suficiente para demandar uma atenção
específica e contínua ao doente e à sua família, prevenindo
uma morte caótica e com grande sofrimento. A prevenção
continua sendo uma demanda importante neste período.
Ações coordenadas e bem desenvolvidas de cuidados
paliativos ao longo de todo o processo, do adoecer ao
morrer, são capazes de reduzir drasticamente a necessidade
de intervenções, como uma sedação terminal ou sedação
paliativa.
O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim
em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em
doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o
diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não
falaremos também em impossibilidade de cura, mas na
possibilidade ou não de tratamento modificador da doença,
desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”.
Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade
dentre as dimensões do ser humano. A família é lembrada,
portanto assistida também após a morte do paciente, no
período de luto.
História
O Cuidado Paliativo se confunde historicamente com o
termo Hospice. Esta palavra data dos primórdios da era
cristã quando estas instituições fizeram parte da
disseminação do cristianismo pela Europa(4). Hospices
eram abrigos (hospedarias) destinados a receber e cuidar
de peregrinos e viajantes, cujo relato mais antigo remonta
ao século V, onde Fabíola, discípula de São Jerônimo, cuidava
de viajantes vindos da Ásia, África e dos países do leste, no
Hospício do Porto de Roma(5) . Esta prática se propagou
com organizações religiosas católicas e protestantes, e no
século XIX passaram a ter características de hospitais.

O Movimento Hospice Moderno foi introduzido por uma
inglesa com formação humanista e que se tornou médica,
Dame Cicely Saunders. Em 1947 Cicely Saunders, formada
recentemente como Assistente Social e em formação como
enfermeira, conheceu um paciente judeu de 40 anos
chamado David Tasma, proveniente do Gueto de Varsóvia.
David recebera uma colostomia paliativa devido a um
carcinoma retal inoperável. Cicely o visitou até sua morte,
tendo com ele longas conversas. David Tasma deixou-lhe
uma pequena quantia como herança, dizendo: “Eu serei uma
janela na sua Casa”. Este foi, segundo Cicely Saunders, o
ponto de partida para o compromisso com uma nova forma
de cuidar(4). Dessa forma, em 1967 funda o “St.
Christopher’s Hospice”, cuja estrutura não só permitiu a
assistência aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino e
pesquisa, recebendo bolsistas de vários países(6). Logo à sua
entrada podemos ver a janela de David Tasma. Em 1982 o
Comitê de Câncer da Organização Mundial de Saúde-OMS
criou um grupo de trabalho para definir políticas para o alívio
da dor e cuidados do tipo Hospice para pacientes com
câncer, e que fossem recomendados em todos os países. O
termo Cuidados Paliativos, já utilizado no Canadá, passou a
ser adotado pela OMS devido à dificuldade de tradução
adequada do termo Hospice em alguns idiomas(7).
Instituições de caridade surgiram na Europa do século XVII e
construíram abrigos para órfãos, pobres e doentes, uma
prática que se propagou por organizações católicas e
protestantes em vários pontos do continente, e que, no
século XIX, começaram a ter características de hospitais, com
alas destinadas aos cuidados de doentes com tuberculose e
alguns com câncer. O cuidado a estes doentes era
essencialmente leigo e voltado para o cuidado espiritual e
tentativa de controle da dor. Foi num local como este, o St.
Lukes’ Home, em Londres, que a enfermeira e assistente
social inglesa Cicely Saunders foi trabalhar em meados do
século XX. Inconformada com o sofrimento humano,
estudou medicina, formou-se aos 40 anos de idade e
dedicou-se ao estudo do alívio da dor nos doentes terminais.
Cicely Saunders publicou artigos fundamentais em que
descreve as necessidades destes doentes, difundiu o
conceito da dor total e se tornou uma grande defensora dos
cuidados a serem dispensados ao final da vida. (Secpal).
Em 1967, Cicely fundou em Londres o St Christhofer Hospice
e deu início ao que se chama hoje de Movimento Hospice
Moderno. A estrutura do St. Christopher permitiu não
apenas a assistência aos doentes, mas esforços de ensino e
pesquisa, recebendo bolsistas de vários países (Pessini,
2005). No início da década de 1970, o encontro de Cicely
Saunders com a psiquiatra norte-americana Elizabeth
Klüber-Ross, nos Estados Unidos, fez crescer também lá o
movimento Hospice. O primeiro Hospice americano foi
fundado em Connecticut em 1975 e, em 1982, uma lei
americana permitiu o estabelecimento do que passa a se
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
8
chamar Hospice Care e promoveu ações especialmente de
cuidado domiciliar através de um sistema de reembolso
(Foley, 2005, Klüber-Ross,1998). Em 1982 o comitê de
Câncer da Organização Mundial de Saúde – OMS criou um
grupo de trabalho para definir políticas que visassem ao
alívio da dor e aos cuidados do tipo Hospice para doentes
com câncer e que fossem recomendáveis a todos os países.
O termo Cuidados Paliativos passou a ser adotado pela OMS,
em função das dificuldades de tradução fidedigna do termo
Hospice em alguns idiomas. Este termo já havia sido usado
no Canadá em 1975 (Foley, 2005).
Os Cuidados Paliativos saíram da esfera do câncer para
outras áreas do conhecimento, como pediatria, geriatria,
HIV/AIDS, doenças crônicas etc. (Davies, 2004; WHO, 2004).
O Cuidado Paliativo no Brasil O Cuidado Paliativo no Brasil
teve seu início na década de 1980 e conheceu um
crescimento significativo a partir do ano 2000, com a
consolidação dos serviços já existentes, pioneiros e a criação
de outros não menos importantes. A cada dia vemos surgir
novas iniciativas em todo o Brasil. Ainda temos muito que
crescer, levando-se em consideração a extensão geográfica
e as enormes necessidades do nosso país. Desta forma, será
maior a nossa responsabilidade em firmarmos um
compromisso para, unidos num único propósito, ajudarmos
a construir um futuro promissor para os Cuidados Paliativos,
para que um dia, não muito distante todo cidadão brasileiro
possa se beneficiar dessa boa prática.
Filosofia e fundamentos
éticos
Halina Bortnowska, filósofa e escritora polonesa, voluntária
num Hospice, discorreu sobre a ética da cura e a ética da
atenção. Descreveu ética como “uma constelação de valores
sustentados pela pessoa”. Dizia que, na ética da cura, as
virtudes militares eram predominantes: não se dar por
vencido, perseverar, ser “duro”. Já na ética da atenção, o
valor central é a dignidade humana, enfatizando a
solidariedade entre o paciente e o profissional da saúde,
em atitude que resulta numa “compaixão afetiva”. Na ética
da cura, o médico “é o general”; na da atenção, “o paciente
é o soberano”.
Princípios
A OMS em 1986 publicou princípios que regem a atuação da
equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos. Estes
princípios foram reafirmados na sua revisão em 2002:
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas
desagradáveis
Desta forma é necessário conhecimento específico para a
prescrição de medicamentos, adoção de medidas não

farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e
espirituais que caracterizam o “sintoma total”, plagiando o
conceito de DOR TOTAL, criado por Dame Cicely Saunders,
onde todos estes fatores podem contribuir para a
exacerbação ou atenuação dos sintomas, devendo ser
levados em consideração na abordagem.
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo
normal da vida
Bernard Lown em seu livro “A arte perdida de curar” afirma:
“As escolas de medicina e o estágio nos hospitais os
preparam (os futuros médicos) para tornarem-se oficiais-
maiores da Ciência e gerentes de biotecnologias complexas.
Muito pouco se ensina sobre a arte de ser médico. Os
médicos aprendem pouquíssimo a lidar com moribundos... A
realidade mais fundamental é que houve uma revolução
biotecnológica que possibilita o prolongamento
interminável do morrer”(9). O Cuidado Paliativo resgata a
possibilidade da morte como um evento natural e esperado
na presença de doença ameaçadora da vida, colocando
ênfase na vida que ainda pode ser vivida.
3. Não acelerar nem adiar a morte
Enfatiza-se desta forma que Cuidado Paliativo nada tem a
ver com eutanásia, como muitos ainda querem entender.
Esta relação ainda causa decisões equivocadas quanto à
realização de intervenções desnecessárias e a enorme
dificuldade em prognosticar paciente portador de doença
progressiva e incurável e definir a linha tênue e delicada do
fazer e do não fazer. Um diagnóstico objetivo e bem
embasado, o conhecimento da história natural da doença,
um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma
relação empática com o paciente e seus familiares nos
ajudarão nas decisões. Desta forma erraremos menos e nos
sentiremos mais seguros.
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado
ao paciente
A doença, principalmente aquela que ameaça a
continuidade da vida, costuma trazer uma série de perdas,
com as quais o paciente e família são obrigados a conviver,
quase sempre sem estarem preparados para isto. As perdas
da autonomia, da autoimagem, da segurança, da capacidade
física, do respeito, sem falar das perdas concretas, materiais,
como de emprego, de poder aquisitivo e consequentemente
de status social, podem trazer angústia, depressão e
desesperança, interferindo objetivamente na evolução da
doença, na intensidade e frequência dos sintomas que
podem apresentar maior dificuldade de controle. A
abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz
fundamental. A novidade é a possibilidade de abordá-los
também sob o ponto de vista da espiritualidade, que se
confundem e se sobrepõem invariavelmente à questão
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
9
religiosa. Noventa e cinco por cento dos americanos creem
numa força superior e 93% gostariam que seus médicos
abordassem essas questões, se ficassem gravemente
enfermos(10). Segundo Saporetti(10), “espírito, do latim
‘spiritus’ significa sopro e se refere a algo que dá ao corpo
sua dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que
anima a matéria. O espírito conecta o ser humano à sua
dimensão divina ou transcendente”. É mais este aspecto, o
da transcendência, do significado da vida, aliado ou não à
religião, que devemos estar preparados para abordar.
Sempre lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença,
seus princípios.
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o
paciente viver tão ativamente quanto possível, até o
momento da sua morte
Não devemos nos esquecer que qualidade de vida e bem-
estar implicam a observância de vários aspectos da vida.
Problemas sociais, dificuldades de acesso a serviços,
medicamentos e outros recursos podem ser também
motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os
aspectos a serem abordados pela equipe multiprofissional.
Viver ativamente, e não simplesmente viver, nos remete à
questão da sobrevida “a qualquer custo”, que esperamos
combater. Sermos facilitadores para a resolução dos
problemas do nosso paciente é nosso dever e nossa
responsabilidade.
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares
durante a doença do paciente e a enfrentar o luto
Nunca estamos completamente sós. O ser humano é por
natureza um ser gregário. Todo o núcleo familiar e social do
paciente também “adoece”. Segundo Dra. Maria Helena
Pereira Franco(11), “a unidade de cuidados paciente-família
se coloca como una e específica ao mesmo tempo. A célula
de identidade do ser humano é a família, respeitadas todas
as condições que fazem dela um universo cultural próprio,
muitas vezes distante ou até mesmo alheio ao universo
cultural dos profissionais da saúde”. A família, tanto a
biológica como a adquirida (amigos, parceiros, etc.), pode
e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas
conhecem melhor do que nós o paciente, suas
necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e
angústias, muitas vezes não verbalizados pelo próprio
paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem
e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado.
7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades
dos pacientes e seus familiares, incluindo
acompanhamento no luto
Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente iremos
nos deparar com inúmeros fatores que atuarão
concomitantemente na modificação da resposta terapêutica
 10

medicamentosa, na evolução da própria doença e na relação DEFINIR PPS E SUA APLICAÇÃO

com o paciente e a família. A integração sugerida pelo
Cuidado Paliativo é uma forma de observarmos o paciente
sob todas as suas dimensões e a importância de todos estes
aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos
uma proposta de abordagem. Ignorar qualquer dessas
dimensões significará uma avaliação incompleta e
consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz
dos sintomas. O sujeito da ação é sempre o paciente,
respeitado na sua autonomia. Incluir a família no processo
do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que
pode e deve ser realizado por toda a equipe e não somente
pelo psicólogo. A equipe multiprofissional com seus
múltiplos “olhares” e percepção individual pode realizar este
trabalho de forma abrangente.
PPS – Palliative Perfromance Scale (A Escala de Desempenho
em Cuidados Paliativos).
Avaliação funcional em Cuidados Paliativos é fundamental
para a vigilância da curva evolutiva da doença e se constitui
em elemento valioso na tomada de decisões, previsão de
prognóstico e diagnóstico da terminalidade.
A escala possui 11 níveis de “performance”, da 0 a 100,
divididos em intervalos de 10. Ou seja, não existem valores
intermediários. O PPS deve ser utilizado todos os dias para
pacientes internados, em todas as consultas ambulatoriais
e visitas domiciliares.

8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente O PPS tem sido usado na tomada de decisões em Cuidados
o curso da doença Paliativos e parece ter algum valor prognóstico, quando
associado a outros sintomas como edema, delirium,
Com uma abordagem holística, observando este paciente
dispneia e baixa ingesta alimentar.
como um ser biográfico mais que um ser simplesmente
biológico, poderemos, respeitando seus desejos e
‐ O PPS tem muitas utilidades. Primeiro, é um excelente
necessidades, melhorar sim o curso da doença e, segundo
instrumento de comunicação que descreve rapidamente o
a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos,
estado funcional atual do paciente. Segundo, pode ser útil
também prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade,
como critério de avaliação de capacidade de trabalho e
ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas
outras medidas e comparações. Além disso, parece ter valor
impecavelmente controlados, seus desejos e suas
prognóstico.
necessidades atendidas, podendo conviver com seus
familiares, resgatando pendências, com certeza nossos 1‐ Os escores PPS são determinados lendo‐se a tabela na
pacientes também viverão mais. horizontal, em cada linha, até encontrar o nível ou
características que “melhor se adequam” ao paciente que
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível,
está sendo avaliado.
juntamente com outras medidas de prolongamento da
vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas
2‐ Comece com a coluna à esquerda e leia de cima para
as investigações necessárias para melhor compreender e
baixo até encontrar a descrição de “deambulação”
controlar situações clínicas estressantes
apropriada. Siga então para a próxima coluna, leia‐a de
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses cima para baixo novamente até encontrar a descrição de “
devem ser iniciados desde o diagnóstico da doença atividade ou evidência de doença” apropriada. Esses passos
potencialmente mortal. Desta forma iremos cuidar do são repetidos por todas as 5 colunas antes de atribuir o PPS
paciente em diferentes momentos da evolução da sua ao paciente. Note que as colunas mais à esquerda são
doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos características mais “fortes” na determinação do escore e,
diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico em geral, assumem maior importância sobre as outras.
pode oferecer. Devemos utilizá-los de forma hierarquizada,
Exemplo 1 : Um paciente que permaneça a maior parte do
levando-se em consideração os benefícios que podem
dia sentado ou deitado devido a fadiga causada por uma
trazer e os malefícios que devem ser evitados(7). Uma
doença avançada, que requeira assistência considerável
abordagem precoce também permite a prevenção dos
para caminhar mesmo pequenas distâncias, que seja
sintomas e de complicações inerentes à doença de base,
plenamente consciente e tenha ingestão alimentar boa seria
além de propiciar o diagnóstico e tratamento adequados de
caracterizado com PPS de 50%.
doenças que possam cursar paralelamente à doença
principal. Uma boa avaliação embasada nos exames
Exemplo 2 : Um paciente que tenha se tornado tetraplégico
necessários, além da definição da capacidade funcional do
requerendo cuidado total teria PPS de 30%. Embora este
paciente são indispensáveis para a elaboração de um plano
paciente possa ser colocado em uma cadeira de rodas ( e
integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a
talvez considerado com PPS de 50%), o escore é 30% porque,
cada momento da evolução da doença.
de outra forma, ele(a) seria totalmente restrito ao leito

Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.


devido à doença ou complicações se não fosse pela ajuda do
cuidador. O paciente pode ter ingestão alimentar e nível de
consciência normais.
Exemplo 3 : Entretanto, se o paciente do exemplo 2 fosse
paraplégico e restrito ao leito mas ainda fosse capaz de auto
cuidar‐se, como por exemplo comer sem auxílio, então o PPS
seria algo como 40 ou 50% desde que o paciente não
necessite de cuidados o tempo todo.
3 – O PPS apresenta incrementos de 10% sempre. As vezes é
muito fácil identificar, numa ou mais colunas, qual é a
descrição que mais se adequa ao paciente. Entretanto, em
um ou duas colunas pode parecer que a descrição que mais
se adequa esteja em um nível maior ou menor. Nesse
contexto, deve‐se escolher, como um todo, o nível que
melhor descreve a condição do paciente. Escolher um “meio
termo” como por exemplo, um PPS de 45%, não é correto.
A combinação de julgamento clínico e a “importância maior
das colunas da esquerdaa” é usada para determinar se 40%
ou 50% é o escore mais apropriado para o paciente.
1‐ DEAMBULAÇÃO Os termos “ maior parte do tempo
sentado ou deitado”, “ maior parte do tempo acamado”, e “
totalmente acamado” são muito semelhantes. As pequenas
diferenças estão relacionadas a itens da coluna “ auto‐
cuidado”. Por exemplo, “totalmente acamado” como PPS
30% é devido a profunda fraqueza ou paralisia de tal forma
que o paciente não apenas não consiga sair da cama mas
também não seja capaz de nenhuma atividade de auto‐
cuidado. A diferença entre “ maior parte do tempo sentado
ou deitado” e “acamado” é proporcional à quantidade de
tempo em que o paciente é capaz de sentar versus sua
necessidade de deitar‐se. Deambulação reduzida caracteriza
os PPSs 60 e 70%. Usando a coluna adjacente, a redução na
deambulação está ligada à inabilidade de desempenhar seu
trabalho normalmente, atividades em casa e “hobbies”. A
pessoa ainda é capaz de caminhar e transferir‐se sozinho,
mas, com PPS de 60%, necessita assistência ocasional.
2 ‐ ATIVIDADE E EVIDÊNCIA DA DOENÇA “Alguma evidência
de doença”, “doença significativa” e “doença extensa”
referem‐se a características físicas e clínicas que evidenciam
graus de progressão. Por exemplo, em câncer de mama, uma
recidiva local poderia implicar em “ alguma evidência de
doença”, uma ou duas metástases no pulmão ou ossos
poderia implicar em “doença significativa”, enquanto
múltiplas metástases em pulmão ,ossos, fígado, cérebro,
hipercalcemia e outras complicações importantes poderiam
caracterizar “ doença extensa”. A extensão pode também se
referir a progressão da doença a despeito dos tratamentos.
Na AIDS, “alguma evidência de doença” poderia significar a
transição de HIV para AIDS, “doença significativa” implicaria
progressão no declínio físico, sintomas novos ou de
manuseio difícil e baixas contagens Cd4\CD8. “Doença
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
11
extensa” refere‐se a uma ou mais complicações graves com
ou sem a continuidade do uso de antiretrovirais, antibióticos
, etc. A extensão da doença é também avaliada no contexto
da habilidade de manutenção das atividades de trabalho e
hobbies. Declínio na atividade pode significar, por exemplo,
que a pessoa ainda joga golf mas reduz seu jogo de 18 para
9 buracos, ou somente 3, ou ao seu “handcap” . Pessoas que
gostem de andar reduzirão gradualmente a distância
percorrida, embora possam continuar tentando andar, as
vezes até no período próximo da morte. ( Ex : tentando
andar nos corredores).
3 ‐ Auto‐cuidado “ Assistência ocasional” significa que na
maioria do tempo os pacientes são capazes de transferir‐se
para fora do leito, caminhar, tomar banho, ir ao banheiro e
comer por si só, mas que ocasionalmente ( talvez uma vez ao
dia ou poucas vezes na semana) requeiram pequena
assistência. “ Assistência considerável” significa que
regularmente, todos os dias, o paciente necessite de ajuda,
em geral de uma pessoa, para desempenhar algumas
atividades citadas acima. Por exemplo, a pessoa necessita
ajuda para ir ao banho mas é capaz de escovar seus dentes
ou pelo menos lavar suas mãos e rosto. Os alimentos
precisarão, com freqüência, ser cortados mas o paciente é
capaz de comê‐los como quiser. “Assistência quase
completa” é uma extensão de “considerável”. Usando o
exemplo acima, o paciente agora necessita ajuda para
levantar‐se e também para levar seu rosto e escovar os
dentes, mas em geral pode comer sozinho ou com ajuda
mínima. Isto pode variar de acordo coma fadiga que
apresente durante o dia. “Dependência completa” significa
que o paciente é totalmente incapaz de comer sem ajuda, ir
ao banheiro ou realizar qualquer auto‐cuidado. Dependendo
da situação clínica, o paciente pode ou não mastigar e
engolir o alimento preparado e servido a ele(a).
4 ‐ Ingestão Mudanças na ingestão alimentar são fáceis de
compreender. “Ingestão normal” se refere aos hábitos
normais de alimentação da pessoa enquanto sadia.
“Ingestão reduzida” significa qualquer redução nesse padrão
e é muito variável de acordo com as circunstâncias
individuais. “Ingestão limitadas a colheradas” refere‐se a
quantidades muito pequenas, em geral pastosa ou líquida,
que estão bem abaixo das necessidades nutricionais.
5 ‐ Nível de Consciência “Completo” implica em estado de
alerta total e orientação com boas habilidades cognitivas em
vários domínios de pensamento,memória etc. “Confusão” é
usado para descrever a presença de delirio ou demência e é
um nível de consciência reduzido. Pode ser leve, moderado
ou grave e como várias possibilidades etiológicas. “
Sonolência” implica em fadiga, efeito colateral de drogas,
delirio ou proximidade da morte e é às vezes incluído no
conceito de estupor. “Coma” nesse contexto é a ausência de
resposta a estímulo físico ou verbal; alguns reflexos podem

ou não estar presentes. A profundidade do coma pode
flutuar ao longo das 24h do dia.
CONCEITUAR O PROCESSO ATIVO DE MORTE
OU ÚLTIMAS 48 HORAS DE VIDA: DEFINIÇÃO,
DIAGNÓSTICO (SINAIS E SINTOMAS),
SOFRIMENTOS FÍSICOS E EMOCIONAIS MAIS
COMUNS, TRATAMENTOS/ CUIDADOS
ADEQUADOS NESSE CONTEXTO.
A conceituação precisa do início das últimas horas não é
exata na literatura. Entretanto, esta definição transcende a
necessidade real, que é a identificação deste momento
cercado de sintomas exacerbados e que exige alteração do
planejamento de tratamento e cuidados contínuos.
O uso de recursos terapêuticos de forma fútil ou obstinada
(repetição de exames, uso de respiradores, infusão de
medicamentos vasoativos e outros procedimentos
essenciais à manutenção de funções vitais e que não se
prestem exclusivamente à melhor compreensão e manejo
dos sintomas) deve ser evitado, pois seus efeitos são nocivos
e os benefícios são menores. Submete as pessoas a mais dor
e sofrimento do que sua própria doença lhe provocaria. Isto
acontece nos ambientes em que não se aceita a morte como
evento natural e esperado, ou onde os profissionais têm
medo de infundada responsabilização civil ou criminal(2).
As últimas horas costumam ser inundadas de tristeza,
melancolia e saudade. Desejos de “paz”, de “boa partida”,
de “boa hora”. São momentos cercados de medo, incertezas,
onde a espiritualidade do doente e de sua família pode
emergir de forma colaboradora e pacífica. Questões pessoais
antigas são redimensionadas e podem se dissolver pela
proximidade do fim esperado.
Cuidados Paliativos das
últimas horas
Compreende o conjunto de condutas e cuidados com o
paciente que se encontra em rápido declínio funcional, por
causa irreversível, nos seus momentos finais. O objetivo
que devemos ter nesta fase é promover o controle dos
sintomas de forma completa, prevenir os agravos das
últimas horas de vida, suavizar a agonia final, além de
evitar tratamentos que possam ser considerados fúteis
nesta fase.
É perceber que a partir de um determinado momento da
evolução de um doente, as disfunções são irreversíveis e
todo o tratamento que tenta o prolongamento da vida
implica prolongamento do sofrimento. As atitudes
recomendadas são preservar a vida, sem tornar o
tratamento mais sofrido que a própria doença, e atender
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
12
prioritariamente as necessidades do doente em termos de
alívio de sintomas(12).
O quadro clínico do doente (Quadro 1) deve ser reavaliado,
se possível duas ou mais vezes ao dia. Novas decisões
devem ser consideradas sempre que necessário. Nas últimas
horas, o paciente se torna progressivamente mais
“ausente” da vida. Não consegue mais comunicar-se,
alimentar-se ou movimentar- se. Até mesmo a expressão
facial, abrir e fechar os olhos torna-se difícil de serem
interpretados. Os familiares percebem a gravidade e
irreversibilidade do quadro. Quando este momento é calmo,
tanto pelos cuidados ao paciente, quanto pela resposta do
mesmo aos tratamentos, a espiritualidade da família pode
transformar o momento de partida. Então, a morte acontece
com serenidade.
Quando todos os sintomas a seguir se exacerbam, começa
a emergir um quadro de morte próxima e irreversível, a
sobrevida média do doente é de horas a dias. Este quadro é
chamado de “últimas quarenta e oito horas” ou “processo
ativo de morte” ou ainda: “agonia terminal” ou
“agonia”(4).
1. Anorexia
Nas últimas 48 horas, as atividades metabólicas estão
diminuídas, ocasionando uma anorexia “fisiológica”. O
doente pode não ter nenhuma ingesta de alimentos e a
aceitação de líquidos se torna progressivamente mais difícil.
Forçar a alimentação por meio do uso de sondas enterais
pode ser considerado uma medida fútil ou até danosa, na
medida em que provoca desconforto físico tanto pela
presença da sonda em si como por novos sintomas que
podem surgir, como náuseas, vômitos, risco elevado de
aspiração brônquica e sensação de plenitude e desconforto
abdominal. A falta completa de aceitação de líquidos nas
últimas horas é bem tolerada pelo paciente e atinge o maior
grau com a perda da habilidade de engolir. Sinal que é muito
indicativo de proximidade da morte.
→Conduta A hidratação artificial nesta fase é controversa e
deve ser cuidadosa para evitar acúmulos e edemas
desnecessários, assim como quadros de congestão
pulmonar e desconforto respiratório. A via subcutânea pode
ser a melhor escolha, principalmente em ambiente
 13

domiciliar. Suporta um volume de até 1500ml diários de
soluções isotônicas num mesmo ponto de infusão(6). Nesta
fase, é frequente a boca seca, entretanto não é indicação
para hidratação artificial. Hidratar os lábios com gaze
molhada ou cubos de gelo pode trazer mais conforto(3). A
administração de nutrição artificial tanto enteral quanto
parenteral está associada a comorbidades e não contribui
para o alívio de nenhum sintoma(1) ou reversão do quadro.
Familiares, cuidadores e, até mesmo, equipe médica que o
acompanha devem ser orientados em relação à interrupção
da nutrição, afim de evitar desacordos polêmicos e
desconfortantes.
2. Imobilidade
Característica muito comum aos doentes em final de vida. O
doente não consegue mais se movimentar. Deve-se
movimentá-lo cuidadosamente a fim de evitar desconfortos.
inadequadas ou inexistentes. Às vezes, podem surgir visões,
alucinações e experiências sensoriais diferentes. O doente
fala com pessoas que não vemos, comunica-se com parentes
mortos há muito tempo, sinais que podem ser avaliados do
ponto de vista místico ou religioso por familiares. Seu olhar
se torna fixo e muito profundo. Nas últimas horas, podem
surgir quadro de delirium e agitação motora, ou,
simplesmente um rebaixamento progressivo do nível da
consciência, caracterizando um semicoma e coma que
antecedem a morte. O delirium terminal, frequente em
80% dos pacientes com câncer avançado na última semana,
é sinal de deterioração funcional significativa e indica a
proximidade da morte. O delirium da fase final pode estar
relacionado a vários fatores como: hipóxia; variações tóxico-
metabólicas como uremia, encefalopatia hepática;
infecções; desidratação; acúmulo de medicamentos como os
opioides, anticolinérgicos e diazepínicos(5) .

Conduta A equipe e cuidadores domiciliares deve ser muito

bem treinada para a realização da movimentação passiva do
doente e auxiliar ativamente nas transferências, as quais
devem ser evitadas por serem muito desconfortáveis e
dolorosas nesta fase. Familiares devem ser orientados
quanto à limitação deste momento. Insistências e
tentativas desnecessárias devem ser evitadas. Ordens
explícitas sobre prevenção de úlceras de pressão,
mobilização, cuidados com pele e mucosas, mobilização
passiva não devem faltar às prescrições. Familiares devem
ser estimulados a tocar no paciente como forma de
expressar carinho, conversar ainda que o mesmo não
esboçe respostas, e evitar conversas desagradáveis no
ambiente. Deve-se manter o quarto o mais calmo possível,
o que deve se estender também às atitudes de todos os
membros da equipe de saúde. Todas as alterações de
condutas, intercorrências e impressões do caso devem ser
anotadas no prontuário.

3. Sonolência 5. Mioclonus

No final, o doente dorme praticamente todo o tempo,
embora continue sendo despertável em alguns raros
momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos
com muita dificuldade e momentaneamente, retornando ao
sono a seguir.
Conduta Este sintoma é esperado nas últimas horas e não
justifica redução ou suspensão das doses de sedativos.
Entretanto, a avaliação dos medicamentos deve ser
considerada se a sonolência surgir concomitante ao início do
uso dos medicamentos.
Os abalos musculares involuntários são frequentes e
indicativos de neurotoxicidade. Podem ser secundários a
medicamentos, distúrbios metabólicos (uremia), hipóxia,
desidratação ou por edema do Sistema Nervoso Central, no
caso de tumores e metástases centrais. São precursores de
convulsões e devem ser controlados o mais rápido possível.
No domicílio, o cuidador deve ser minuciosamente
orientado para reconhecer o sintoma e comunicar-se
rapidamente com a equipe assistente(1,3).

4. Alterações da cognição

Sintoma frequente na maioria dos pacientes, variando em

intensidade. Nesta fase, a memória e o raciocínio se
deterioram. As respostas são demoradas e por vezes

Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.

 14

6. Dor

Sintomas que estavam sendo razoavelmente controlados

podem se exacerbar nos últimos dias de vida e tornarem-
se refratários à terapêutica habitual. O tratamento de
sintomas como dor e dispneia deve ser mantido até o final
da vida, mesmo quando se instala um coma e não se 8. Colapso periférico
conhece mais a dimensão do sintoma. A dor é um sintoma
As perdas de função orgânica que se desencadeiam neste
preponderante entre pacientes em Cuidados Paliativos, mas
processo levam ao colapso periférico, caracterizado por
dificilmente surge nesta última fase se já não existisse
palidez cutânea, extremidades frias, pele marmórea e
previamente. A suspensão abrupta de sedativos e opioides
cianose periférica. São comuns as alterações de padrão
pode levar à abstinência física e provocar desconforto
respiratório, com irregularidades no ritmo e períodos cada
desnecessário ao doente. Entretanto, a suspensão de
vez mais prolongados de apneia.
fármacos coadjuvantes como antidepressivos pode ser
necessária, a fim de evitar efeitos adversos exacerbados e Conduta As vias de administração de medicamentos
dificuldade de controle dos efeitos colaterais(1). necessitam ser reavaliadas e adaptadas a cada caso. Os
acessos venosos periféricos tornam-se difíceis e as repetidas
Conduta Para controle do quadro álgico, os analgésicos
tentativas de punção podem ser bastante dolorosas. Acessos
usados anteriormente podem ser mantidos em doses
venosos centrais não devem ser instalados nesta fase pelo
equipotentes, na maior parte dos pacientes1 , procedendo-
alto risco que representam e por não encontrar justificativa
se os ajustes necessários para a via de administração
diante do quadro clínico instalado. É de grande valor nesta
escolhida, seguindo as tabelas de conversão (vide capítulo
fase o manejo adequado da hipodermóclise(8), ou acesso
que aborda uso de opioide). A via endovenosa só deve ser
subcutâneo. Através da instalação de um pequeno scalp do
utilizada para as infusões contínuas. A via subcutânea,
tipo butterfly, de calibre 25 ou 27 no tecido celular
porém, pode ser usada para infusão contínua ou
subcutâneo, preferencialmente abdominal, pode-se
intermitente de opioides. O controle do quadro álgico pode
proceder à hidratação do doente e administrar fármacos
ser mantido através de opioides. O mais usado é a morfina
diversos. A maioria dos medicamentos essenciais ao
que permite ampla utilização devido ao fato de colaborar
controle de sintomas nesta fase pode ser administrada por
para o controle de outros sintomas (dispneia, fadiga, tosse),
via subcutânea com boa efetividade e sem efeitos colaterais
além da facilidade de administração por várias vias e
indesejáveis. Ver no Quadro 2 os medicamentos que podem
ausência de dose teto(5) . O uso do fentanil transdérmico
ser usados por via subcutânea.
também deve ser considerado em relação a facilidade de
administração e sua potência. 9. Ronco (“sororoca”)

É um evento comum à maioria dos doentes e caracteriza-se

por uma respiração ruidosa, plena de secreções. Tem como
causa a incapacidade de deglutir saliva e outras secreções. É
um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes
e a família, provocando sensação de sofrimento.

Conduta O ronco deve ser prevenido ou minimizado. Não

há diferença significativa de eficácia entre os
anticolinérgicos atropina, escopolamina, hioscina(14). A
hioscina em doses generosas: 10 a 20mg a cada 4 ou 6 horas
é suficiente para atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as
repetidas aspirações de vias aéreas, pelo desconforto que

Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.

 15

causam ao doente. Na escolha de outros medicamentos morte, seja em hospital ou em domicílio, deve ser feita em
nesta fase, considerar aqueles de maior efeito conjunto com a família, previamente discutida com a equipe,
anticolinérgico, como a clorpromazina – é mais eficiente e consideradas as condições e recursos de apoio, como
para diminuir secreções e melhor indicada que o haloperidol estrutura domiciliar, familiar e do cuidador. O auxílio de um
nas últimas horas de vida. assistente espiritual pode ser importante para o conforto da
família, respeitando os preceitos religiosos, as crenças e a
10. Momento da morte história de vida do doente. Ainda que várias questões sobre
o processo de morte sejam desconhecidas, muitos sintomas
As últimas incursões respiratórias podem ser longas e
desconfortáveis podem ser controlados com carinho,
suspirosas ou muito superficiais e pausadas. A cessação da
interesse e técnicas médico-científicas. Cabe a nós perceber
respiração normalmente precede a parada dos batimentos
o doente como uma pessoa diante da sua maior limitação: o
cardíacos. Após a morte, ocorre o relaxamento da
fim da vida. Este confronto pelo qual todos nós passaremos
expressão facial.
requer humanidade, carinho e amor. Também exige de nós,
Conduta O apoio e algum preparo espiritual torna-se profissionais em Cuidados Paliativos, o máximo possível de
essencial neste momento. Não deve ser confundido com os conhecimento acerca deste momento e a legítima
rituais religiosos. A religião do doente deve ser sempre habilidade de torná-lo o mais sereno possível.
respeitada e jamais o doente pode ser pressionado no final
da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso novo.
Devem-se evitar atribuições de possíveis culpas, temores
divinos ou qualquer outra situação que possa induzir medo
no paciente(10). A assistência espiritual deve ser
essencialmente amorosa, livre, simples como um toque ou
olhar. Escutar é mais importante que se fazer ouvir.
Essencialmente: transmitir ao outro a presença de um
acolhimento constante e sincero.

Considerações

Nas últimas horas, todos os sintomas devem ser

minuciosamente tratados e sempre que possível
antevistos. A prevenção é a melhor medida. Além da
terapêutica específica, medidas de conforto, bem como de
apoio espiritual e familiar, são fundamentais nesta fase. A
terapêutica dirigida a pacientes em final de vida tem que
seguir a lógica da racionalidade terapêutica de forma muito
cuidadosa. A maioria dos medicamentos usados para o
tratamento de doenças crônicas como a hipertensão e
diabetes pode ser suspensa quando o paciente entra em
perfil de últimas 48 horas, para evitar interações
medicamentosas indesejáveis. Os sintomas desconfortáveis
são prioridades absolutas e muitas vezes a terapêutica se
dirige exclusivamente a estes(11). O uso de profiláticos
contra tromboses, antidepressivos, diuréticos, protetores
gástricos (a menos que se esteja em corticoterapia)
também não se justificam nesta fase.
Conclusão
Os cuidados dirigidos aos últimos momentos de vida
requerem trabalho em equipe, de forma sincronizada e
detalhada, respeitando a racionalidade terapêutica e as
singularidades de cada paciente e sua família. O medo, a
tristeza, a saudade, a angústia de familiares e de membros
da equipe não devem ser desconsiderados ou tratados
apenas com medicamentos . A decisão sobre o local da
DEFINIR O LUTO E DIFE RENCIAR DE LUTO
SAUDÁVEL E COMPLICADO.
A perda de um ente querido pode influenciar a dinâmica de
uma família, uma vez que o sistema familiar é alterado e os
seus membros são obrigados a se reorganizar. Um bom
funcionamento familiar, com abertura para a comunicação
e expressão de sentimentos e pensamentos, e a coesão
entre os seus membros pode colaborar para um processo
de ajustamento adaptativo à situação de perda.
Os conflitos familiares também foram destacados como um
fator que pode contribuir para o desenvolvimento de um
luto complicado, assim como a coesão, a expressão de afeto
e uma boa comunicação nas famílias podem ser
considerados como atenuantes nos sintomas de luto.
O luto – reação natural e esperada à perda de um ente
querido – é vivido tanto individualmente como no contexto
familiar, e uma perda pode influenciar o funcionamento e
a dinâmica de uma família, uma vez que, a família vista
como um sistema integrado de relações é alterada para
sempre e os seus membros são obrigados a se reorganizar.

Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.


A vivência do luto pode ser potencializada ou prejudicada
de acordo com a abertura para a comunicação e o nível de
coesão entre os membros da família5 , por isso, um bom
funcionamento familiar durante a fase de prestação de
cuidados ao doente e principalmente no luto é importante
para o bem-estar psicológico dos seus membros.
A liberdade de comunicação e expressão de sentimentos e
pensamentos, a coesão familiar e a resolução construtiva
das diferenças de opinião são os principais requisitos para
uma família funcional enfrentar situações de vida
estressantes, pois quando o funcionamento familiar é mais
limitado os seus membros apresentam maiores dificuldades
para se adaptar.
Em 1981, Moss e Moss13 desenvolveram a Family
Relationships Index (FRI) – subescala da Family Environment
Scale (FES) – instrumento que avalia a dinâmica familiar a
partir de três dimensões: coesão entre os membros da
família, nível de conflito e expressividade de pensamentos
e sentimentos.
As tipologias funcionais, que são compostas pelas famílias
apoiadoras e as famílias solucionadoras de conflitos; as
famílias intermediárias; e as famílias disfuncionais,
compostas pelas famílias mal-humoradas e hostis.
As famílias apoiadoras são descritas como tendo alta
coesão, e não relatam conflitos. As famílias solucionadoras
de conflitos apresentam alta coesão e um nível moderado
de conflitos9 . Estas famílias, funcionais, toleram as
diferenças de opinião entre os seus membros, lidam com os
conflitos de maneira construtiva por meio de uma
comunicação eficaz e apresentam baixos níveis de
morbidade psicossocial14. As famílias intermediárias
manifestam coesão moderada entre os seus membros e
baixo nível de conflitos, estão mais propensas à morbidade
psicossocial e seu funcionamento tende a deteriorar-se
quando exposta a pressão de uma perda e do luto9,14. As
famílias mal-humoradas apresentam coesão moderada,
um nível moderado de conflitos, e a falta de desejo de
ajuda é notável entre os seus membros. As famílias hostis
são definidas como tendo um baixo nível de coesão, de
expressividade, de sentimentos e pensamentos, alto nível
de conflitos entre os seus familiares, e tendem a rejeitar
ajuda de outras pessoas. Essas famílias disfuncionais têm
altas taxas de morbidade psicossocial, incluindo
depressão9,14. Estudos relatam que altos níveis de
morbidade psicossocial estão positivamente relacionados
com pior funcionamento familiar.
Os conflitos familiares também são um fator agravante
para a não resolução do luto10. As famílias com maiores
níveis de conflitos são as que apresentam pior
funcionamento familiar um histórico de conflitos na família
é um forte preditor de conflitos familiares no fim de vida17.
Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.
16
Engel apud Worden(17) pontua que a perda de uma pessoa
amada é psicologicamente traumática na mesma medida
em que sofrer uma queimadura grave é fisiologicamente
traumático. Ele refere que o luto representa uma saída do
estado de saúde e bem-estar e, assim como a cura é
necessária no campo fisiológico, um período de tempo é
necessário para que o enlutado retorne ao estado similar
de equilíbrio.
Worden(17) lista categorias no processo de LUTO NORMAL,
dividindo-as em:
• sentimentos – tristeza, raiva, culpa, ansiedade, solidão,
fadiga, desamparo, choque, anseio, emancipação, alívio e
estarrecimento;
• sensações físicas – vazio no estômago, aperto no peito, nó
na garganta, hipersensibilidade ao barulho, sensação de
despersonalização, falta de ar (respiração curta), fraqueza
muscular, falta de energia e boca seca;
• cognições – descrença, confusão, preocupação, sensação
de presença e alucinações;
• comportamentos – distúrbios de sono, distúrbios do
apetite, comportamento aéreo, isolamento social, sonhos
com a pessoa que morreu, evitar lembranças do falecido,
procurar e chamar pela pessoa, suspiros, hiperatividade,
choro, visitar lugares e carregar objetos que lembrem o
falecido.
Seguindo a linha de sintomas físicos e psíquicos, vale
destacar a necessidade de cautela quanto ao diagnóstico de
depressão da pessoa enlutada. Tristeza não é depressão.
Depressão reativa é esperada, mas a intensidade e a
duração, se exacerbadas, podem indicar patologia. A
medicação pode inibir ou adiar reações necessárias para a
resolução do processo de luto.
Atualmente não se fala mais em fases do luto; pelo
contrário, a construção teórica atual é de que o luto é um
processo individual e dinâmico relacionado ao significado
da relação e vínculo, e por isso não deve ser enquadrado a
fases e etapas. No entanto, apenas para fins didáticos,
apresentamos as fases do luto descritas no passado por
Bromberg(2), uma vez que o conhecimento dessas fases
fornece bases para lidar produtivamente com os recursos
disponíveis, respeitando as defesas necessárias a cada uma
das fases. É fundamental ressaltar que as fases não ocorrem
de maneira rígida e não constituem regra necessária no
processo de luto, uma vez que existem a individualidade e
a subjetividade do enlutado. Bromberg e demais autores
sobre o tema não utilizam mais fases do luto.
• entorpecimento – reação inicial à perda por morte, em
que ocorre choque, entorpecimento e descrença. A duração
pode ser de poucas horas ou de muitos dias. A pessoa
 17

recentemente enlutada se sente aturdida, atordoada, e que não existe uma regra rígida quando pensamos nas
desamparada, imobilizada e perdida. fases e no enfrentamento do mesmo.

• anseio e protesto – fase de emoções fortes, com muito
sofrimento psicológico e agitação física. À medida que se
desenvolve a consciência da perda, há muito anseio de
reencontrar a pessoa morta, com crises de profunda dor e
espasmos incontroláveis de choro. Apesar da consciência da
perda irreversível, o desejo de recuperar a pessoa às vezes é
insuperável. Há momentos em que o indivíduo tem a viva
sensação da presença do falecido. Aquilo que não tem
relação com o morto tem pouco significado. A pessoa se
mostra afastada e introvertida. Também é comum que o
enlutado sinta muita raiva, às vezes dirigida contra si
mesmo, na forma de acusações com sentimentos de culpa
por pequenas omissões e cuidados que possam ter
acontecido. Às vezes a culpa é dirigida contra outras
pessoas, principalmente aquelas que oferecerem ajuda e
consolo ao enlutado; • que também pode dirigir a raiva ao
próprio morto por tê-lo abandonado. A pessoa enlutada
vivencia inquietude, como em busca do morto (principal
característica dessa fase), e mostra-se obsessivamente
preocupada com lembranças, pensamentos e objetos do
falecido. Ocorrem também sentimentos contrários ou
incompatíveis, como esperança e desapontamento;
Elizabeth Kübler Ross(14) descreve as fases de
enfrentamento do luto como negação, revolta, barganha,
depressão e aceitação, mas nem todo processo de
enlutamento e resolução do luto compõe todas as etapas,
que são válidas apenas como um “norte” para os
profissionais que assistem pacientes e familiares em
situações de doença e morte. A própria autora em uma de
suas últimas obras pontuou que, se soubesse que a ideia de
fases seria compreendida de forma tão literal e estanque,
não a teria escrito.
Percebe-se uma “banalização” da ideia das fases pensadas
por Kübler Ross, como se todos os enlutados em algum
momento tivessem que obrigatoriamente vivenciar e se
enquadrar nelas. Isso tira a percepção do individual e
subjetivo, tão importantes na elaboração do processo de
luto.

• desespero – nessa fase o enlutado deixa de procurar pela

pessoa perdida e reconhece a imutabilidade da perda. O
enlutado duvida de que qualquer coisa que valha a pena na
vida possa ser preservada, assim podem surgir apatia e
depressão. O processo de superação é lento e doloroso. É
comum que ocorra afastamento das pessoas e das
atividades, falta de interesse e inabilidade para se
concentrar em funções rotineiras ou para iniciar atividades.
Os sintomas somáticos persistem, incluindo falta de sono,
perdas de apetite, peso e distúrbios gastrointestinais;

• recuperação e restituição – a depressão e a desesperança

começam a se entrelaçar, com frequência cada vez maior,
a sentimentos mais positivos e menos devastadores. A Assim sendo, pode-se estudar o luto a partir de uma
pessoa enlutada pode aceitar as mudanças em si e na distinção entre luto considerado normal e luto complicado.
situação. Vem daí uma nova identidade, que lhe permite
desistir da ideia de recuperar a pessoa morta. Dá-se o
retorno da independência e da iniciativa. Mesmo com o
processo de recuperação ainda em andamento, é comum a
volta de sintomas que haviam cedido, particularmente em
datas que ativam lembranças, como dias de nascimento,
morte e casamento.

A descrição das fases permite, inclusive, a identificação de

alterações não adaptativas frente ao processo de luto, ao
que é chamado luto complicado, sendo muito útil o
encaminhamento ao profissional especializado para
acompanhamentos médico e psicológico. Vale ressaltar
novamente que o luto é um processo individual e subjetivo

Emilly Melissa – 6°p. Turma XXXI.