LUTO, ÉTICA, HUMANIZAÇÃO E MORTE – RESUMO

*A inserção do psicólogo no ambiente hospitalar deu-se em 1954.*

Qualquer visão do significado da morte será multifacetada, composta por
fatores predeterminantes de ordem cultural, histórica, ética, religiosa e
psicológica. A interação desses fatores contribui para tornar ainda mais
complexa e abrangente qualquer tentativa de compreensão da morte e do
morrer. Além disso, a forma como a morte é encarada tem influência direta
sobre a forma de seu enfrentamento.
(...) uma vez que o significado das coisas tem um papel organizador nos seres
humanos, é crucial a investigação sobre o tema da morte para o psicólogo
hospitalar, já que está circunscrita em sua atuação profissional cotidiana,
influenciando a qualidade de vida do trabalhador, e a maneira como ele
interage na sua atividade laboral. Conforme apontam Bromberg (1994) e Brown
(2001), a fim de se obter uma melhor compreensão acerca dos efeitos do luto
dentro do círculo familiar é preciso considerar uma série de aspectos que
incluem:
a) a relação existente com a pessoa que morreu e o quanto ela era significativa
dentro da família;
b) a idade e o gênero;
c) a natureza da morte (acidente, doença, repentina);
d) as vulnerabilidades pessoais;
e) o contexto social e étnico da morte; e
f) a história de perdas anteriores.
Nessa mesma direção, Parkes (1998) acrescenta que, a previsibilidade e a
imprevisibilidade, bem como as oportunidades de preparação para a perda
também podem afetar a intensidade e magnitude da reação ao luto, uma vez
que a morte tranquila e silenciosa de um idoso acarreta em um sofrimento
distinto daquele decorrente de uma morte trágica e repentina de um jovem.
(...) quando a morte é conflituosa, quando há um acúmulo de perdas ou quando
a morte é cercada de sigilo, a recuperação da família e de seus membros é
prejudicada, pois, “a morte sempre deixa um legado, quer ele seja de
fortalecimento ou de trauma, que fecha um sistema e distorce os
relacionamentos dos sobreviventes”.
O trabalho do profissional de saúde é socialmente valorizado na cultura
ocidental pela ajuda e assistência dada a quem está sofrendo. O hospital existe
para a cura, entretanto, ali a morte se faz presente a todo instante. Esta
constatação, por sua vez, muitas vezes é fonte de angústia. Aliada a essa
rotina de grande exigência emocional em função da proximidade com a dor e a
morte, a precária situação do sistema de saúde brasileiro intensifica o
sofrimento do profissional de saúde, visto que este se depara cotidianamente
com insuficiência de recursos humanos, baixos salários, precariedade de infra-
estrutura, falta de medicamentos, entre outras situações (Pitta, 2003; Bruscato,
2004). A morte no ambiente hospitalar é identificada como fracasso da
instituição e do profissional. A medicina contemporânea negligencia os
aspectos psicossociais do processo saúde-doença. A vida biológica foi
aumentada, mas muitas vezes ocorre a morte social, com isolamento,
abandono e uma vida de perdas. Assim, no adoecimento são potencializadas
angústias, medos, inseguranças, raivas, revoltas, não só para doentes e
familiares, mas também para o próprio profissional da saúde, sempre
preparado para a cura, mas em constante tensão diante da morte. Nesse
sentido, o psicólogo hospitalar tem como foco de sua atuação a subjetividade
da tríade paciente - família - equipe de saúde, servindo como mediador das
relações, considerando o homem como um ser integral e sistêmico, que
abrange os aspectos biopsico-afetivo-cultural e espiritual.
O homem não é só um corpo, e diante da urgência orgânica que leva à
hospitalização, surge também uma urgência psíquica, e é nesse contexto que o
psicólogo hospitalar realizará o seu trabalho, perpassado por uma questão
central: a morte e as várias formas que o sujeito encontra para lidar com essa
possibilidade (Granha, 2000).
Segundo Oliveira (1998), quando o sujeito está internado no hospital: o doente
torna-se um paciente, sem trocadilhos, uma pessoa resignada aos cuidados
médicos, que deve esperar serenamente a melhora de sua doença. Esse
paciente, desnudado por uma instituição total, perde sua identidade,
transforma-se em número, em um caso clínico, deixa de ser responsável por si
mesmo, sua doença e vida. O paciente é vulnerável, submisso e dependente.
No hospital, não apenas seu corpo, mas tudo o que significa o controle da
própria existência passa a ser controlado pela equipe de saúde, e a família,
cuidador original, atua como mero expectador. Diante de tantos estressores,
podem surgir mecanismos de defesa como a regressão e o calar-se, sendo que
este é bem visto pela equipe, já que o bom paciente é aquele que aceita as
orientações médicas sem questionar (Oliveira, 1998).
A atuação do psicólogo hospitalar é voltada à atenção a pessoa integral, ele
procura dar voz ao sujeito hospitalizado, possibilitando a compreensão e o
tratamento dos aspectos psicológicos, permitindo a abertura de um canal de
contato com a equipe.
Diante de um paciente terminal, fora de possibilidades terapêuticas, percebe-se
que a equipe de saúde, em sua maioria, tenta aplacar sua angústia
empregando um modo impessoal no tratamento: utiliza termos técnicos que
inviabilizam o entendimento real da situação do paciente, de modo que ele fica
perdido na linguagem científica; ou emprega expressões amenas (como
melhora sensível, resultados são lentos, exames estão se normalizando, etc.).
Essas posturas de negação, falso otimismo, superproteção e intelectualização
podem ser encaradas como processos contra transferenciaisdiante do
indivíduo que está morrendo. O que impera são as decisões da equipe, o
querer do paciente já não é mais próprio. É como se não fosse dada a esse
“sujeito passivo” (ou objeto?) a oportunidade de elaborar suas autênticas
possibilidades, apoderando-se de seus recursos de enfrentamento para
revelar-se como um ser-para-a-morte ( Kovács, 2002). Os membros da equipe
muitas vezes não se permitem olhar para sua condição de seres humanos, sua
vulnerabilidade, suas limitações, e aceitar sua própria mortalidade.
No hospital, o psicólogo se depara com situações inesperadas, acontecimentos
que podem destituir o sujeito de seu ancoramento significante, emergindo a
angústia e o desamparo. O adoecimento pode ser visto como um momento de
crise, no qual são vivenciadas inúmeras situações de perda – de sua rotina e
hábitos; da condição de saúde para a doença; da autonomia e independência;
afastamento da família e do trabalho; da condição de “inteiro” para uma
cirurgia, que pode deixar marcas, cicatrizes, mutilações, ou ainda causar a
morte da pessoa. Assim, o ser humano, que já nasce incompleto, ao adoecer
revela sua falta a ser de forma escancarada, revelando sua fragilidade, para si
e para os outros. Frente a essas rupturas, a morte ocupa o lugar do interdito,
sendo encarada como vergonhosa, o que dificulta sua elaboração (Moura,
2000; 2003).
Sirlei (2008) em sua pesquisa sobre a representação da morte para o
profissional da psicologia hospitalar elenca como aptidões necessárias para o
psicólogo ante a iminência de morte: autoconhecimento e consciência de suas
limitações; que o profissional tenha para si bem elaborado a morte e o controle
de suas emoções; conhecimento teórico; supervisão de outro profissional de
psicologia; atitudes como doação, compaixão, acolhimento, empatia, aceitação.
Intervenção do psicólogo hospitalar em processos de terminalidade e morte no
ambiente hospitalar, em situações de terminalidade e morte, o processo
psicoterápico deve enfatizar a expressão dos sentimentos, a melhora da
qualidade de vida e a facilitação da comunicação (Kovács, 1992). Beneficiam-
se, dessas intervenções, tanto a pessoa em processo de terminalidade quanto
seus familiares, o que diminui a probabilidade de ocorrência de sintomas
psicopatológicos futuros, como depressão e ansiedade, decorrentes da perda
ou luto não elaborados (Bowlby, 1998; Brown, 2001). O ritual de despedida
entre familiares e pacientes contribui tanto para a prevenção do surgimento
desses sintomas psicológicos quanto para a reaproximação da família e para a
definição de questões do relacionamento familiar que estejam pendentes
(Bowlby, 1998; Imber-Black, 1998; Lisbôa & Crepaldi, 2003). A partir dele, é
possível abrir espaços para o compartilhamento de sentimentos entre os
membros da família, incluindo as crianças nesse processo (Bowlby, 1998;
Walsh & McGoldrick, 1998).
A morte de pessoas gravemente enfermas, no contexto hospitalar, pode ser
considerada previsível, de forma que o próprio paciente “prepara-se”
psicologicamente para esse evento, assim como seus familiares (Brown, 2001).
As doenças progressivas, como o câncer em situação avançada ou não,
trazem a expectativa de morte dentro de um período de tempo, permitindo que
alguns planejamentos familiares sejam revistos, favorecendo a intervenção
psicológica (Parkes, 1998).
(...) Em alguns grupos sociais há uma associação do câncer como enfermidade
punitiva, com conotação moral e religiosa (Aquino & Zago, 2007). Esse
sentimento de culpa parece relacionar-se ao fato de a doença ser percebida
como punição em diversas culturas, conforme indicam Sebastiani e Maia
(2005). Como estratégia de enfrentamento da doença, a religião também gera
alívio ao sofrimento, oferece o conforto que toma o espaço da fatalidade. Isso
se relaciona ao fato de que a explicação oferecida sobre a doença pelos
sistemas religiosos se aproxima mais do contexto sociocultural dos pacientes
do que aquelas explicações, muitas vezes de uma forma reducionista,
oferecidas pela medicina. Em virtude disso, é importante que os profissionais
da saúde –destacando-se dentre eles os psicólogos – levem em conta a
religiosidade do sujeito enfermo ao planejar e executar suas intervenções,
contribuindo para a manutenção de uma relação de respeito e confiança com
essa clientela (Aquino & Zago, 2007).
O psicólogo pode estender sua intervenção à equipe profissional da instituição,
ao invés de restringi-la apenas ao doente e aos seus familiares.
Frequentemente membros da equipe mobilizam-se em situações de
terminalidade e morte de pessoas hospitalizadas. O trabalho do psicólogo junto
aos outros profissionais deve ocorrer no sentido de uma participação ativa na
definição de procedimentos e tratamentos a serem realizados. Para que a
prática profissional do psicólogo em ambientes complexos – como é o caso do
hospital, onde atuam profissionais de diferentes formações e especialidades –
seja bem-sucedida, é imprescindível que o relacionamento entre os membros
da equipe seja caracterizado por um diálogo cooperativo e aberto, no qual haja
objetividade e clareza na proposição e justificativas de procedimentos técnicos
relativos a cada especialidade (Tonetto & Gomes, 2007).
A revisão bibliográfica mostrou que a morte é vista pela instituição como um
fracasso e que a cultura biomédica, ainda dominante, foca-se em prolongar a
vida biológica em detrimento dos aspectos biopsicossociais, o que pode levar à
morte social (Bruscato, 2004). Sabe-se que o processo de luto não começa
com a morte e sim com as relações existentes antes dela, que serão
determinantes na qualidade do processo de luto.
Com a experiência profissional, o psicólogo vai percebendo que seu papel não
é fazer com que os familiares parem de chorar, saiam bem dali, tampouco dizer
coisas para promover conforto, o que é a visão do senso comum. Pelo
contrário, é justamente o de propiciar um espaço acolhedor para que as
pessoas expressem seus sentimentos e comecem a elaborar seu luto. A
maturidade profissional confere ao profissional maior segurança, menos medo;
permite que ele se conheça mais; trace seus limites; crie recursos de
enfrentamento; maneiras de abordar a situação; o conhecimento acerca do que
fazer em determinadas ocasiões; a sensibilidade sobre quando é o momento
de ficar quieto, calado, apenas presente, à disposição; escutando
tranquilamente, o que geralmente não é suportado pelos demais; quando deve
fazer alguma consideração pertinente, entre outras situações. Com o decorrer
do tempo, vai percebendo que lidar com a morte não é “nenhum bicho de sete
cabeças” (sic). Para tal, teoria e prática são fundamentais e se complementam.
A dor é um sintoma e uma das causas mais frequentes da procura pelos
serviços de saúde, o objetivo da avaliação da dor é identificar a sua causa,
bem como compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e
cognitiva que ela representa para a pessoa, tendo em vista a promoção de seu
alívio e cuidado. O enfrentamento da dor exige o uso de medicamentos
analgésicos, enquanto o sofrimento pede acolhida para fortalecer o espírito e
as noções de significado e sentido da vida, pois a dor sem explicação
geralmente se transforma em sofrimento. E o sofrimento é uma experiência
humana profundamente complexa, na qual intervêm a identidade e
subjetividade da pessoa, bem como seus valores socioculturais e religiosos.
Um dos principais perigos em negligenciar a distinção entre dor e sofrimento é
a tendência dos tratamentos de se concentrarem somente nos sintomas e
dores físicas, como se esses fossem a única fonte de angústia e padecimento
para o paciente. Tende-se a reduzir o sofrimento a simples fenômeno físico,
que pode ser mais facilmente identificado, controlado e dominado por meios
técnicos.
 Dimensão física: no nível físico, a dor funciona como claro marcador,
alertando que algo não está funcionando normalmente no corpo.
 Dimensão psíquica: emerge à consciência quando é preciso enfrentar a
inevitabilidade da morte; quando os sonhos e esperanças se esvaem e surge a
necessidade urgente de redefinir o mundo que está para deixar.
 Dimensão social: é a dor do isolamento, que surge quando a pessoa que
está para morrer percebe que deixará de viver, mas o mundo tal como conhece
continuará existindo. É o sofrimento de sentir-se inexoravelmente tocado por
um destino que não gostaria de experimentar, e da solidão por saber que é
impossível compartilhar plenamente essa realidade que obriga a redefinir os
relacionamentos e as necessidades de comunicação.
 Dimensão espiritual: surge da perda do sentido, objetivo de vida e
esperança. Todos necessitam de um horizonte de sentido – uma razão para
viver e uma razão para morrer. O conceito de espiritualidade é encontrado em
todas as culturas e sociedades. Ela se expressa na busca individual por um
sentido último, mediante a participação na religião ou na crença em Deus,
família, naturalismo, racionalismo, humanismo e artes. Todos esses fatores
podem influenciar o modo como os pacientes e profissionais da saúde
percebem a saúde e a doença e como eles interagem uns com os outros.
Quando a morte é abrupta, as pessoas entram em choque, não têm sentimento
elaborado nenhum, não estavam preparadas para isso. Sendo uma
interrupção, parece ser mais cruel, pois o falecido não teve tempo de fazer
nada, se despedir, resolver conflitos, dizer eu te amo... Kovács (2002) diz que
se a morte “ocorre de maneira brusca e inesperada tem uma potencialidade de
desorganização, paralização e impotência.” (p.154). Em contraponto, apesar de
se achar que não há um preparo para a morte, quando a pessoa vivencia um
longo processo de hospitalização, seus familiares e amigos vão de antemão se
despedindo, o que é chamado de “luto antecipatório”.
(...) Todos sabemos que inevitavelmente morreremos, mas não pensamos
nisso nem lidamos com isso até que aconteça conosco ou com alguém muito
próximo. Daí a importância dos ritos funerais, como o enterro, por exemplo, que
permitem que você veja a pessoa que faleceu e lhe ensinam que acabou, que
aquele é o fim. Em relação ao princípio da autonomia, Goldim (1998) salienta
que o terapeuta necessita estar atento no que concerne ao respeito às
escolhas do indivíduo e a sua liberdade de ação. No entanto, dependendo da
etapa do ciclo vital do indivíduo, a autonomia pode estar reduzida, como no
caso das crianças e adolescentes ou em decorrência de doenças orgânicas ou
mentais, bem como por condições sociais. Após dar entrada em uma instituição
hospitalar, o paciente é absorvido por ela, que assume o controle por
praticamente todos os aspectos de sua vida. Além da perda de controle, os
pacientes passam por um fenômeno conhecido como despersonalização, nele
o sujeito se torna apenas mais um doente, perde completamente sua
identidade e subjetividade.
Para Borges e colaboradores, a percepção da morte na visão do paciente
terminal é diferente em cada fase do ciclo de vida. Segundo os autores, na
infância, a morte pode ser representada conforme se modificam o pensamento
e a linguagem. Para o adulto, a morte pode depender da experiência física e
psicológica pela qual se está passando. Já, para o idoso, a morte pode ser
configurada em uma perspectiva de maior resignação, quanto mais jovem o
paciente, mais difícil lidar com a situação. A morte é evento “previsível” para as
pessoas idosas e, por isso, o grau de aceitação da morte desses pacientes é
maior, dado ser encarada como a fase final do ciclo da vida.
A morte não atinge a equipe de saúde do mesmo modo, porque a percepção
da perda é determinada por fatores como idade, circunstância da morte e,
sobretudo, pelo grau de envolvimento com o paciente. Contudo, embora a
morte faça parte do contexto da vida e da rotina do ambiente hospitalar, os
integrantes da equipe multiprofissional de saúde – em geral – não estão
preparados para enfrentar a morte e lidar com a perda de pacientes.
Somente os indivíduos seguros em relação aos seus sentimentos, e com
atitudes naturais diante da vida e da morte, terão atingido o estágio que lhes
outorga capacidade de compreensão para auxiliar terceiros. Conforme
sustentam Costa e Lima, para que se possa dar assistência adequada aos
pacientes terminais, é necessário compreender as reações e comportamentos
que tanto os pacientes quanto os familiares podem apresentar diante da
proximidade da morte. O paciente poderá reagir de várias maneiras em relação
à sua doença e à terminalidade de sua vida. Poderá aceitar ou negar; poderá
ter o conhecimento de que está morrendo, mas emocionalmente se sentir
incapaz de aceitar; ou poderá aceitá-la, mas não conseguir verbalizar a
situação. Segundo Kübler-Ross, o diagnóstico de uma doença potencialmente
terminal é fator de desestruturação psicológica, fazendo com que pacientes e
familiares passem por algumas fases emocionais características. Sem
necessariamente constituir um processo linear, de sequência rigorosa, já que
nem todos os pacientes o vivenciam da mesma forma, os estágios
sistematizados por Kübler-Ross permitem acompanhar o processo de morrer
dos pacientes terminais, minorando seu sofrimento. O mais sensato seria falar
sobre a morte com pacientes e familiares antes que ela ocorra de fato e desde
que o queiram, até porque é mais fácil para a família discutir esses assuntos
em tempos de relativa saúde e bem-estar do paciente. Ademais, adiar esse tipo
de conversa não beneficia o doente em nenhum aspecto.
(...) Kübler-Ross chega à conclusão de que, no último estágio, os pacientes
que viveram a doença e receberam apoio podem chegar a essa fase aceitando
o processo. Na maioria das vezes, o paciente manifesta grande tranquilidade e
pode permanecer em silêncio. Já não experimenta o desespero nem rejeita sua
realidade. Esse é o momento em que os familiares mais precisarão de amparo,
ajuda e compreensão, devendo a equipe responsável ter ciência do estágio
pelo qual o paciente está passando.
É importante conhecer os principais fatores implicados no processo do adoecer
e morrer. Não se pode desistir do tratamento do paciente, porque, ao sentir-se
abandonado ou sem assistência, ele se entrega e desiste também. O paciente
se sentirá confortado em saber que não foi esquecido, mesmo quando não
houver mais nada a se fazer por ele. Nesse momento, os cuidados paliativos
vão ao encontro das necessidades do paciente terminal, uma vez que podem,
isso sim, minimizar a dor e o sofrimento, e ao mesmo tempo atender às suas
necessidades básicas de higiene, nutrição e conforto, ajudando-o a manter sua
dignidade como pessoa.
PROCESSO DE LUTO E HUMANIZAÇÃO DA MORTE
Ruiz (2008) aponta que apesar da Política Nacional de Humanização (PNH)
oferecer processos que visem à construção de serviços humanizados, ela não
aborda a assistência humanizada em meio ao processo de morte, fazendo-se
necessária uma reflexão sobre cuidado prestado durante esse processo, pois
exige também uma assistência humanizada. Assim sendo, uma nova temática
tem sido levantada no que se refere à questão da humanização é a assistência
prestada ao paciente em fase terminal, pois tem sido discutido como fazer
acolhimento de forma humanizada no processo de morte em meios aos
espaços de saúde. O cuidado paliativo que segundo Silva e Hortale (2006) é
reconhecido como toda abordagem que visa melhora da qualidade de vida dos
indivíduos e familiares na presença de doenças terminais. Embora ocorra, a
humanização nem sempre está envolvida nesse processo, Santana et al.
(2009) apontam que é fundamental unir os cuidados paliativos a uma proposta
de ação mais humanizada, não como obrigação, mas sim como um ato de
respeito e de solidariedade. Sob a ótica da Política Nacional de Humanização
(PNH) “Humanizar é, então, ofertar atendimento de qualidade articulando os
avanços tecnológicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de
cuidado e das condições de trabalho dos profissionais” (Brasil, 2004). No
entanto, ao refletir sobre esse conceito na Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
é notório que essa prática nem sempre é constante, visto que a UTI conforme
apontado por Salicio e Gaiva (2006, p. 371) é: Uma unidade preparada para
atender pacientes graves ou potencialmente graves, apesar de contar com
assistência médica e de enfermagem especializadas e contínuas e dispor de
equipamentos diferenciados, expõe o paciente a um ambiente hostil, com
exposição intensa a estímulos dolorosos, onde a luz contínua, bem como
procedimentos clínicos invasivos são constante em sua rotina de cuidados.
Diante do exposto anteriormente, a questão a ser respondida é a possibilidade
de assistência humanizada ao paciente em fase terminal, visando o
atendimento individualizado em todo o processo de perda.humanização remete
a um conjunto de iniciativas que visam à produção de cuidados em saúde, que
englobam desde a melhor tecnologia disponível, a promoção de acolhimento,
respeito aos valores e culturas do paciente, ambiente de trabalho favorável,
bom exercício técnico até a satisfação dos profissionais de saúde e os
usuários.
Segundo Ferreira (2000) humanizar significa tornar humano, dar condição
humana, tornar afável e tratável. A humanização da assistência requer
conscientização e preparo da equipe para um cuidado diferenciado,
entendendo o paciente como um ser humano.
Alguns estudos na área da medicina intensivista apontam para a necessidade
de mudar o enfoque predominantemente tecnicista, paciente-doença, para uma
abordagem mais humana, que engloba o paciente de forma holística, ou seja,
percebendo-o como um ser inserido num contexto, e que necessita será
atendido nos aspectos físicos, psicológicos, sociais e espirituais.
A filosofia dos cuidados paliativos: a) afirma a vida e encara o morrer como um
processo normal; b) não apressa nem adia a morte; c) procura aliviar a dor e
outros sintomas angustiantes; d) integra os aspectos psicológicos e espirituais
nos cuidados com o paciente; e) oferece um sistema de apoio para ajudar os
pacientes a viver ativamente o máximo possível até a morte; f) oferece um
sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente e seu
próprio luto. (PESSINI, 2003 apud PESSINI, 2006).
Essa nova perspectiva constitui desafio para os profissionais de saúde visto
que, o paciente no processo de morte deixa de ser aquele por quem nada se
pode fazer e passa a ser considerado como aquele que não responde mais as
medidas terapêuticas de cura. Desta forma, sob a filosofia dos cuidados
paliativos, temos muito que fazer para proporcionar uma morte mais digna,
decente ou aceitável para um ser humano. A humanização do morrer apoia a
concepção de que a morte não é um inimigo a ser combatido, ela faz parte do
ciclo vital e do adoecer. A proposta dos cuidados paliativos é permitir que a
pessoa viva intensamente seus dias finais de vida com controle da dor, e sendo
assistido de forma holística. Partindo da ideia de que “mais vale acrescentar
vida ao tempo do que tempo à vida”. A inclusão da família no processo de
cuidado em Unidade de terapia Intensiva (UTI) é indispensável para podermos
atender o paciente de forma holística. Humanizar significa a possibilidade de
assumir uma posição ética de respeito com o outro, acolher o desconhecido e
reconhecer os limites. A humanização requer uma interação harmoniosa entre
o cuidado técnico e científico. Requer também compromisso ético de todos os
profissionais envolvidos na assistência, desde os atendentes da recepção até a
equipe envolvida diretamente com a assistência do paciente e família.
Humanizar de acordo com os valores éticos consiste fundamentalmente, em
tornar uma prática bela, por mais que ela lide com o que tem de mais
degradante, doloroso e triste na natureza humana, o sofrimento, a deterioração
e a morte. Refere-se, portanto, a possibilidade de assumir uma posição ética
de respeito ao outro e de reconhecimento dos limites. O ponto chave do
trabalho de humanização está no fortalecimento desta posição ética de
articulação do cuidado técnico científico, já construído, conhecido e dominado,
ao cuidado que incorpora a necessidade, a exploração e o acolhimento do
imprevisível, do incontrolável, ao indiferente e singular.
1.1 Concisões sobre o morrer
A compreensão sobre a morte influencia na qualidade de vida da pessoa e na
forma como ela interage no seu dia a dia com o processo de morte e morrer. O
profissional com melhores condições de compreender e apoiar as famílias na
dor permite-lhes o sentimento de amparo, bem como proporciona a validação
dos sentimentos e emoções do enlutado (Ramírez, 2011; Reverte, García,
Penas, & Barahona, 2014). A desmistificação do tema da morte auxilia os
profissionais a conviver melhor com aqueles pacientes que não respondem
mais aos tratamentos que visam a cura, permitindo à equipe aceitar melhor
seus próprios limites de intervenção e dedicar-se a outros tipos de cuidado,
como o paliativo. Os cuidados paliativos (CP) surgiram como uma necessidade
da sociedade que perdeu as infraestruturas que lhe permitiam cuidar dos
doentes graves e dependentes que requeriam cuidados constantes, sem que
necessariamente a morte estivesse próxima.
O PAPEL DO PSICÓLOGO HOSPITALAR
(...) junto com a equipe multidisciplinar surge a figura do psicólogo com o intuito
de escutar e acolher o sofrimento do indivíduo frente as suas principais
dificuldades na fase de hospitalização. O objetivo do psicólogo hospitalar é
auxiliar o paciente em seu processo de adoecimento, visando à minimização do
sofrimento provocado pela hospitalização, devendo prestar assistência ao
paciente, seus familiares e a toda equipe de serviço, levando em conta um
amplo leque de atuação e a pluralidade das demandas (CHIATTONE, 2011). A
atuação do profissional da psicologia no contexto hospitalar não se refere
apenas à atenção direta ao paciente, refere-se também a atenção à família e a
equipe de saúde, com o objetivo de promover mudanças, atividades curativas e
de prevenção, além de possibilitar a diminuição do sofrimento que a
hospitalização e a doença causam no sujeito. A psicologia hospitalar por ser
uma área que lida diretamente com a subjetividade e sofrimento do outro exige
que o psicólogo entenda os limites de sua atuação para não se tornar um dos
elementos invasivos provenientes da hospitalização, bem como promover a
humanização e a transformação social no ambiente hospitalar, sem ficar preso
nas teorizações que isolam conflitos mais amplos (ESTIVALET, 2000).
Conjuntamente com o enfoque da humanização e do atendimento em saúde, a
interdisciplinaridade é uma das bases da tarefa do psicólogo que adentra no
hospital, pois partindo desse pressuposto o sujeito doente deve ser
considerado biopsicossocial (TAVARES et al., 2012). Contudo, é um desafio
para o profissional da psicologia adentrar em um contexto onde se predomina o
olhar biomédico, onde há limites institucionais regidos por regras, condutas e
normas, além disso, o trabalho do psicólogo é muitas vezes deficiente no
contexto hospitalar, pois a ausência de estrutura física impossibilita o espaço
de cuidado do psicólogo (CHIATTONE, 2011). Ainda é muito presente o
modelo tradicional de atuação do mesmo nesse contexto, porém, na verdade,
mesmo que se busquem novas formas de cuidados psicológicos, nos
deparamos com situações onde o profissional obriga-se a exercer seu trabalho
nos corredores e entre macas (SEBASTIANI, 2011).
**A atuação do psicólogo brasileiro se consolidou primeiramente no âmbito
privado com o objetivo da prática psicoterápica clínica, assim para Marcon,
Luna e Lisboa (2002) após a década de 60, a área da saúde pública abriu o
espaço para a absorção dos profissionais em diversos segmentos, fazendo
com que sua atuação nos hospitais se tornasse então uma nova área de
atuação. Todavia, sabe-se que somente em 1962 a profissão de psicólogo foi
regulamentada no Brasil e o primeiro curso de Psicologia foi implantado na
universidade de São Paulo, quando logo mais tarde em 1987 a 1ª Conferência
de Saúde Mental aprovou a redução progressiva de leitos em hospitais
psiquiátricos e sua substituição por serviços alternativos à internação
psiquiátrica, em seguida no ano de 1992 a 2ª Conferência de Saúde Mental
aprovou a rede de atenção integral à saúde mental, com o objetivo de substituir
os hospitais psiquiátricos. No âmbito de sua atuação, embora já se visualizasse
a passagem para um modelo de atenção integral, o psicólogo era visto ainda
exercendo seu trabalho clínico e não um trabalho ligado à saúde ou ao
biopsicossocial e que em relação a sua formação os psicólogos não a tiveram
pautados na área da saúde (MARCON; LUNA; LISBOA, 2002).
Um aspecto importante em relação ao papel dos profissionais da psicologia no
hospital é que este profissional deve estar pautado nos aspectos do adoecer,
das crenças e das fragilidades dos pacientes e de seus familiares, assim para
os autores o psicólogo deve promover a diminuição da angústia e da tensão
para então mudar a impressão que as pessoas têm sobre o hospital, em
contrapartida fazendo os usuários perceberem o hospital como um lugar que
tenta oferecer condições para uma manutenção ou recuperação da saúde,
ficando claro que a atuação do psicólogo hospitalar consiste de uma rápida
capacidade de ação emergencial e para a
construção de uma política qualificada em relação à saúde a humanização
deve ser vista como uma das dimensões indispensáveis nesse processo, onde
tenha função de mostrar que além de um programa, sua aplicação tem objetivo
de torna-se uma política que opere em toda rede dos hospitais brasileiros
(MOTA, MARTINS e VÉRAS, 2006).
PACIENTES EM CRISE E O PAPEL DO PSICÓLOGO HOSPITALAR
Ao trabalhar com o paciente enfermo, o psicólogo lida com o sofrimento físico e
psíquico, tendo que compreender o sujeito em sua integralidade, entendendo e
considerando o conflito determinado pela situação da doença e da
hospitalização, o sofrimento físico, a dor e o mal-estar, destacando que a
necessidade do atendimento psicológico muitas vezes não é percebida pelo
paciente, pois diante da situação em si, todas as preocupações estão voltadas
para o corpo doente, fazendo necessário então que a atuação preventiva no
contexto hospitalar se torne real, com o objetivo de oferecer ajuda para que os
pacientes possam alcançar o reconhecimento das motivações que estão
subjacentes a seus problemas, dedicando-se precocemente ao diagnóstico de
transtornos psicológicos do paciente e seus familiares, em trabalho diário com
o objetivo de decodificar suas dificuldades. Com um perfil mais emergencial e
focal, a intervenção pode ser feita pela psicoterapia breve ou pela psicoterapia
de emergência, dando total apoio e suporte ao paciente, considerando o
momento de crise vivenciado pelo mesmo na situação especial e crítica da
doença e sua hospitalização, sendo assim, tanto a psicoterapia de emergência
como a intervenção em crise são caracterizadas como técnicas breves
advindas da psicanálise com especificas adaptações no nível estratégico para
situações de emergência ou crise (CHIATTONE, 2011).
Chiattone (2011) ressalta ainda a importância do olhar do psicólogo em relação
aos pacientes hospitalizados, devendo levar em consideração alguns aspectos
importantes nos processos de resolução da crise, sendo eles: os traços de
personalidade dos pacientes, suas atitudes frente a vida, a maturidade interna
e o grau de integração psíquica, as crenças que o mesmo possui sobre sua
doença, suas reações a crises passadas e suas perdas significativas, os sinais
psicológicos ou físicos de depressão, a presença de reações ou sinais
paranóides e por fim a doença instalada, onde a psicoterapia emergencial
surge como um apoio caracterizando-se de um processo de superação dos
problemas ligados a situações de natureza traumática, onde dependendo do
olhar que a pessoa tem sobre a situação permite que a mesma possa
expressar livremente seus sentimentos em relação ao seu estado, sendo
indicada a pacientes que passam por sobrecarga emocional muito grande,
auxilia o paciente a atravessar o período crítico em que se encontra,
determinado pelo processo da doença e hospitalização, permitindo-lhe buscar
a elaboração e integração subjetiva dos acontecimentos. Considerando que o
hospital é uma instituição marcada pela luta constante entre a vida e a morte.
Um dos princípios significativos da psicologia no contexto hospitalar é a
atuação conjunta do psicólogo e as equipes de saúde, onde o objetivo é
maximizar nos pacientes a esperança de melhora, cura e minimização ou
suspensão do sofrimento em si, já que a maioria das pessoas tem uma imagem
negativa relacionada ao ambiente hospitalar, marcada por mortes e
sofrimentos, sendo um local onde excita uma batalha constante diante das
condutas terapêuticas. Sendo assim, para Chiattone (2011), a tarefa do
psicólogo se define pela capacidade de apoio, compreensão e direcionamento
humanizado das diferentes situações pelas quais passam esses pacientes e
seus familiares, e culminar para que todo programa terapêutico eficaz e
humano deva incluir apoio psicológico para o enfrentamento de todo o
processo de doença e possibilidade de morte, pois o manejo de pacientes
hospitalizados inclui a adaptação fisiológica e medica e a adaptação
psicológica e existencial frente a situação traumática em si. Em relação aos
pacientes e seus familiares, o psicólogo deve estruturar um trabalho de
psicoterapia pautado num modelo comunicativo, reforçando o trabalho
estrutural e de adaptação dos pacientes e seus familiares no enfrentamento da
problemática vivenciada por ambos, direcionado, então, em um nível de apoio,
atenção, compreensão, suporte ao tratamento, clarificação dos sentimentos,
esclarecimentos sobre a doença e o fortalecimento dos vínculos pessoais e
familiares. Em segundo plano, o psicólogo hospitalar pode ainda realizar a
formação de grupos com o objetivo de informar, culminando num espaço de
reflexão e expressão dos sentimentos, minimizando o impacto emocional e
estresse vivenciados por eles. Em relação às equipes de saúde, o psicólogo
hospitalar pode sistematizar a realização de grupos operativos, realizando um
treinamento e clarificando o papel de cada profissional, além de estimular a
realização de atividades para a diminuição do estresse visto que em
profissionais da área da saúde o nível de estresse é elevado (CHIATTONE,
2011).
(...) Desse modo, para Salman e Paulauskas (2013), o atendimento psicológico
ao paciente pode ser caracterizado por intervenção focal pautado na
psicoterapia breve de apoio, consistindo em avaliar sua situação, analisar a
maneira de enfrentamento e a manifestação do paciente no momento presente,
bem como construir opções de pensamento e, consequentemente, o
comportamento. O que é levado em conta e o que se espera do terapeuta é
que o mesmo possua uma postura ativa no manejo da assistência, com o
intuito de permitir continência das manifestações, expressando concordância
com ideias e atitudes do paciente, assim também reforçar as funções
adaptativas do ego, reassegurando a boa percepção da realidade, além disso,
o psicólogo tem como papel favorecer a percepção de novas formas de
enfrentamento da situação, promovendo o devido suporte para o momento de
instabilidade emocional, favorecendo o vínculo de confiança com a equipe
multiprofissional.
SOBRE LUTO
Para Worden (1998), é essencial que a pessoa enlutada realize quatro tarefas
básicas, antes que o processo de luto possa ser completado. Segundo ele,
tarefas de luto não elaboradas podem prejudicar o crescimento e
desenvolvimento futuros. Diz que essas tarefas não precisam ser
necessariamente seguidas, em ordem específica, mas ele sugere a seguinte
ordem:
I – Aceitar a realidade da perda;
II – Elaborar a dor da perda;
III – Ajustar-se a um ambiente onde está faltando a pessoa que faleceu;
IV – Reposicionar, em termos emocionais, a pessoa que faleceu e continuar a
vida.
De acordo com Freud (1913, p.65) “o luto tem uma tarefa física que precisa
cumprir: a sua missão é deslocar os desejos e lembranças da pessoa que
faleceu”. Assim, como a criança passa por etapas para seu desenvolvimento
saudável as etapas do luto também precisam ser vivenciadas para que não
ocorram traumas ou danos futuros.
Sugestões de intervenções psicológicas na elaboração do luto:
Identificar o conflito como foco;
Identificar em que estado se encontra a pessoa enlutada;
Pensar em estratégias de mudanças;
Encorajar o paciente a dividir sua experiência de perda com outras pessoas;
Desenvolver habilidades para novos relacionamentos no âmbito social.
Ainda sobre luto, de acordo com Gambatto et al. os profissionais da saúde têm
a tendência de adotar muitas vezes, inconscientemente mecanismos de
defesa, como: negação da situação, distanciamento, manutenções de relações
superficiais com os doentes, instituição de rotinas e protocolos, argumentando
falta de tempo e de disponibilidade para ouvir e estar junto dos doentes. Neste
contexto o psicólogo hospitalar pode ajudar a conter os sentimentos da equipe
que lida com a morte, promovendo “encontros de equipe”, onde há espaço para
os profissionais poderem falar e trocar suas experiências. Segundo Costa et al.
o psicólogo tem por objetivo estimular a equipe a perceber e falar sobre suas
dificuldades, facilitando assim uma melhor elaboração de seus medos e
angústias, permitindo que a equipe de saúde tenha uma expressão livre de
seus sentimentos. Os profissionais da saúde não são preparados para lidar
com a morte, uma falha que vem desde a sua formação, onde não são
ministradas aulas a respeito desta temática, o que acaba colocando no
mercado de trabalho, profissionais preparados apenas tecnicamente e
despreparados psiquicamente.
É necessário investir em uma formação continuada, em criação de grupos de
apoio aos profissionais da saúde para favorecer as despedidas, prepará-los
para o processo de separação, comunicação e suporte, estimulando assim os
participantes a falar sobre os problemas, as dificuldades e angústias que
surgem no cuidado de clientes terminais, suas famílias e seus sentimentos