Wilson Corre ia de Abreu

Escola Superior de
Enfe:-:r:~rif-:m de Lisboa

Centre: e,;,_, Oocurne1,tação

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FORMAÇA- O E APRENDIZAGEM
EM CONTEXTO CLÍNICO

Fundamentos, teorias e considerações didácticas

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FICH A TÉCN ICA

TítuJo: FORM AÇÃO E APRE NDIZ AGEM EM CONT EXTO

C LÍN ICO. Funda mentos, teorias
e consid eraçõe s didáct icas

Autor : Wilso n Corre ia de Abreu

Ano: Julho/ 2007

Ediçã o: Forma sau - Forma ção e Saúde , Lda

Rua da Fonte, 3 1 - Vale Gemi!
3040-322 Coimb ra
Telef.: 23980 1020 Fax: 239 80 1029 Email : suport e@sinaisv ita is.pt

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IS BN : 978-9 72-84 85-87 -0

Depós ito Legal : 26213 6/07

Es1a obra cs ~ pro u:g1da pela leg1slaç.ão rcfcrcn1e aos d1re11os

de a u1o r Qua1, qucr cóp 1..s o u rcprodu çõc, de wdo o documc
ou de pane do mesmo só podem se r rcaliuid as com a au1o n10
n z.aç ão exp 1cssa do au1o r
 ------· ..

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[
[
AGRADECll\-lENTOS

À Carol Marrow, por gentilmente se ter disponibilizado para prefaciar este [

livro;

Aos meus alunos de Mestrado e Doutoramento, pelo privilégio que me coo- [

cederam, acompanhando as suas pesquisas e reflexões;

Aos profissionais de dezenas de hospitais visitados no Reino Unido, Estados

-
Unidos da América, Bélgica, Rúss ia, Brasil , Lituânia, Finlândia, Suécia, Chipre,
Irlanda, Canadá, Turquia, Angola e ... Portugal, com o objectivo de analisar os
-
modelos de certificação da qualidade em uso, estratégias de supervisão clínica e
modalidades de acompanhamento de alunos em estágio; -
Aos meus colegas pelo estímulo, debate e ajuda, que não esquecerei!

Ao Nuno e à Margarida.

•
••
 INDICE

PREFA CE ····································........................................................... 7

INTRODUÇÃO ............ ...... ... .. ...... .... ............. ......... ..... .. ...................... .. 9

CAPÍTULO 1

A ENFERMAGEM E AS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE .............. 21

1. Um facto histórico de destaque: o hospital árabe na Idade Média .... 23

. os contextos de sau' de ?............................................
2. O que caractenza 28
3. Enfermagem e práticas profissionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 40
4. Aprendizagem clinica e identidade(s): o tempo e o contexto .. .. ....... 60

CAPÍTULO II

A(S) APRENDIZAGEN(S) EM CONTEXTO CLÍNICO ................. 79

➔ 1. Natureza dos contextos clínicos: que aprendizagens? ........................ 8 1

2. A espirilidade das experiências de aprendizagem ........ . . . . . . . . . . . .... 99
3. O distal e o proximal: a abordagem sociocultural de Vygotsky . . . . . . 117
4 4. Uma abordagem ecológica da aprendizagem em contexto clínico .... 124

CAPÍTULO ID

A DIDÁCTICA DA FORMAÇÃO EM CONTEXTO CLÍNICO .... 143

l. Reflexão na acção e reflexão sobre a acção ............................. ........... 145

2. Supervisão e práticas supervisivas ................................. ....... .. .......... . 162
3. Relação supervisiva e aprendizagens significativas ..... ...................... 167

ESEL
 CAPÍT ULO IV

SUPER VISÃO CLÍNI CA EM ENFER MAGE M ............... .............. 175

1. Conceit os e breve historia l ............ .. ...... ............ ............ ........... ••. ..... .. 177
2 . Modelo s de supervi são das práticas de enferm agem ......................... 190
3. Qualida de em saúde, acredita ção e process os supervi sivos ............... 199

CAPÍT ULO V

MENT ORSID P: OS PROCE SSOS DE TUTO RIA ............ ............ .. 211

l. Conceit os de mentors hip: apoiand o o aluno em context o clínico .. ... 213

2. Faseolo gia da aprendi zagem. Consid erações éticas e didáctic as ....... 223
3. A figura do tutor: as dificuld ades, as parceri as e a formaç ão .......... .... 234

NOTA FINAL ........................ ........................ ........... ............ ............ .... 244

REFER ÊNCIA S BIBLI OGRÁ FICAS ............ .................... :.............. 253

 FORMA ÇÃO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLINICO
-
-
PREFACE

Mentorship and Clinica/ Supervision are important concepts for ~ealth c~re
-
and in particular the nursing profession. Over the last few d~c~des m nur~z~g,
particularly in the United Kingdom (UK), Mentorship and Cll~1cal ~uperviswn
have become a major source ofeducational support for pre- regzstratwn and post
registration nurses. This support is offered to help promote nursing practitioners
who are 'fit for practice 'and thus enable quality patient care.
--
The system of Mentorship within clinicai nurse education aims to support.
enhance learning and assess competence in the pre-registration nursing stu-
dent, whereas, clinicai supervision in the main is a means of supporting and
-
facilitating learning and deve/opment of the qua/ified nurse.
The concept ofsupport in clinicai nursing practice is fundamental in enhancing
quality ofcare. Variaus policies have advocated the imp/ementation ofa formal sup- -
-
port role in the form ofMentorship to help reduce attrition rates in nursing and en-
sure that on qualifying nurses are.fit for practice. The then English National Board
(ENB) stated that Mentorship was ''an appropriately qualified and experienced.first
levei nurse/midwife/health visitar who by example and facilitation, guides, assisIs
and supports the student in learning new skilis, adopting new behaviour and acquir-
ing new altitudes " ( ENB, 1993).
Documents promoting clinicai supervision in the UK and beyond have been
consistently produced since the early 1990 s. The Department of H ealth (DoH)
-
in 1993 stated: 'The exploration of the concept of clinicai supervision ofpracti-
tioners, other than midwives, should be further developed, so that it is integral
throughout the lifetime of practice, thus enabling practitioners to accept per- -
sanai responsibility for a_n d be accountablefor care and to keep that care under
constant r~vi~w ' (D~~artment of Health, 1993, No.3.28: J 5). The UKCC (now
the NMC) 1_n _,ts po~illon statement on clinicai supervision (1996) stated, "Clini- · -
cal supe~iswn brm~s-pra~titioners and skilled supervisors together to refiect ••
o_n pract,_ce. Supervision aim_s to identify sQlutions to problems, improve prac-
t1ce and mcrease understandmg ofprofessional issues ... " (UKCC, 1996: 3).
Research s
. _ .undertaken by myself in the 90 aiso I·11ustrated elearly the zmpor-
.
tance of e11mcal supervision · h l · d
. (M m e pmg to evelop practitioners and their prac-
t1ce arrow, 1997, 1998 and 2002). And even though the evidence illustrates

7
r
1
Wilson Corre ia de Abre11

its significance fo r practice it is sti/1 not a mandatory role and is therefore not
embraced or implemented in practice eve,ywhere.
Recog11isi11g the significance ofboth these roles a European Cornrnissionfund-
ed project the Thematic European Nursing Network ([ENN) airned to develop
these concepts with others across the European Cornrnunity. Sixty-eight higher ed-
ucation institutions across Europe were involved in the initiative and participants
ivorked in groups to develop educational programmes to enable the irnplementa-
tion ofclinicai supervision and mentorship in their local nursing comrnunities.
Para/lei to this developrnent a number of research projects were in place
and these have informed the work of the network and the contents of this book.
Moreover, a recently British Councilfunded project which compares nurses per-
ceptions of clinicai supervision in lhe UK and Portugal, will be valuable in
further enhancing the role across Europe.
This book is timely because of the current debates on issues related to qual-
ity of care in health care institutions in the UK, Portugal, Europe and the wider
world The content of the book is interesting and stimulatingfor practitioners·and
scholars alike. As well as being informed by the work on Mentorship and Clinicai
Supervision across the European Community. . The book is also underpinned by
both sociocultural theories in the form of Vygotsky s work and Brofennbrenner s
stance on human development. Therefore, both these theoretical positions give a
broad and scholarly perspective for those who want to further their understanding
by analysing the concepts in depth. .
Th is book is thus an essential resource to help nursing practitioners acknowl-
edge the value of mentorship and clinicai supervision for clinicai practice and
the development of qua/ity patient care therein. The author Wilson Abreu does
not only engage the reader in discussion on the concepts from an educational
and academic p erspective but embraces understanding gainedfrom local expe-
riences and developments on a much wider scale. The book is thus, a valuable
addition to the /iteratu_re on these supporting roles.

Dr. Carol Marrow

Project Coordinator: Thematic European Nursing Network (TENN)
MSc Advanced Nursing Practice (European Dimension)
School ofNursing and Midwifery - St. Martins College
(University of Curnbria) - Lancaster - United Kingdorn

l
 INTRODUÇÃO

O processo de aprendizagem em contexto clínico afirmou-se, ao longo dos

anos, como campo privilegiado de estudo no âmbito da formação graduada e
contínua dos enfermeiros. No entanto, a partir dos anos noventa, assiste-se à
sua revalorização académica em termos de investigação. À autonomização da
aprendizagem em contexto clínico como campo de preocupações, sucede pau-
latinamente uma tendência para transitar de abordagens macro-estruturais para
perspectivas micro-estruturais ou mesmo, mais recentemente, para conciliar
ambos os pontos de vista.
Devido à convergência de factores centrados na escola e nas instituições
de saúde, as interrogações sobre esta matéria têm acrescentado ao debate um
conjunto de particularidades que permitem definir quadros de inteligibilidade
cada vez mais consistentes. Foi sem dúvida uma área à qual consagrei anos de
trabalho, fazendo investigação e acompanhando dezenas de pesquisas, contri-
buindo assim para a construção de um edifício teórico, filosófico e sociológico
mais sólido.
Todo este percurso permitiu reconhecer duas mensagens elementares. Por
um lado, foi possível concluir que a consolidação da aprendizagem se concreti-
za em espiral, estando os processos de assimilação ancorados em aprendizagens
significativas anteriores. Por outro, que quer a aprendizagem quer a análise dos
trajectos de formação têm subjacente uma perspectiva ecológica do desenvolvi-
mento, ideia que remonta a Hipócrates.

I
Na ilha de Cos, na Ásia Menor, nasceu por volta do ano 460 a.C. o filósofo-
cientista mais proeminente na área da medicina. Tendo o pai (médico) como
mestre, foi contemporâneo de figuras que marcaram a história da humanida-
de, tais como Sócrates, Platão, Heródoto, Tucídides, Fídias, Ésquilo, Sófocles e
11 Aristófanes.

9
r
 FORMAÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

t. Reflexão na acção e reflexão sobre a acção

"Reflexão " e "prática reflexiva" são termos ou expressõe s que se tem tornado
familiares para todos quanto pretendem desenvolv er estudos centrados nas prá-
ticas de enfermage m, dinâmicas de formação , desenvol vimento curricular, so-
cialização profission al ou mesmo promoção da qualidade de cuidados . O UKCC
do Reino Unido adaptou inclusivam ente o conceito de reflexão, como e lemento
estruturan te do desenvolv imento profission al (UKCC, 1990).
Em todas estas abordagen s, a actividade clínica é o denomina do r comum .
Qual a razão desta preocupaç ão com os processos de reflexão centrados na clíni-
ca? Como refere Hesbeen, há por vezes a tendência para reivindica r mais meios
para promover a qualidade das práticas. No entanto, "o aumento dos meios não
serve de nada e não pode ser validamen te argumentado se a prática do cuidar
não for previamen te enriquecid a por uma reflexão essencial. a da perspectiv a
dada às acções " (Hesbeen, 2000: 7).
Abreu (2003), refere que em contraste com a sala de aula,·i'fwmação em
contexto clínico ocorre num contexto social muito complexo onde se cruzam
as lógicas dos utentes, dos formadore s, dos enfe rmeiros e dos alunos; em com-
paração com o trabalho em sala de aula, o trabalho em contexto clínico possui
maior imprevisib ilidade e obriga a gerir grandes quantidades de informaçã o,
por vezes paradoxal. "Os profissionais de saúde gerem enormes quantidades de
informação, sendo alguma dela paradoxal. A questão que se coloca por vezes
é a dificuldade em conseguir seleccionar e trabalhar alguma informação espe-
c(fica - pequenos segmentos de informação" (Lusignan e Pritchard, 2002). A
formação em contexto clinico, corno sublinhava Abreu em 2001, não se confina
à aprendizag ém de técnicas de intervençã o - envolve a pessoa no seu todo,
aproximan do-a do universo sociocultu ral, proporcion ando-lhe referências para
a definição da identidade e as ferramenta s para a socializaçã o profissional.
Cada vez mais, os profissionais de saúde desenvolv em a sua prática em lo-
cais onde existem " protocolos " ou "guidelines" aprovadas , designada mente se
o hospital for acreditado em termos de qualidade (qualquer que seja o modelo).
Por exemplo, a Joint Commissi on Hospita l Accreditat ion Standards (2006), no
âmbito dos standards para as práticas clínicas em ambulatór io, refere que as "Os
protocolos - ("clinicai practice guidelines ") podem contribuir para a melhoria

/45
rI Wilson Cvr reiu de Ab reu

·,J 1·
da de, sel ecç ão e uti liza çã o do s rec urs os disponíveis . A.j ".gu tue me ,· ··
da qu ali . ·_
,J ,J ,.s-a
me iro s e ao s ute nte s um a ba se pa ra a roma,Jua ue uec o
fac ult am ao s en_fer . , .
gno st1 co, tra tam en to e ge stã o de situações de saú de_ - do
sob re a 1,!re~e nça~, d/Q _
·
Sa o am da ute is pa ra a co nfi gu raç ão e pla ne am en to de toda a m 1.ervençao
ença. . ,, , . e t
.
1st enc /QI . Na pra tic a as gu ide lin es não se con sti tue m coi no do um en o nor-
ass . . isã o.
a par a a tom ada de dec
ma tiv o ma s sim co mo ref erê nci
do hab itu s na ma triz cog nit iva e a definição de disposições
A inc o~ ora ~o ão um a ferra-
ao soc ial, a qu e se ref ere m Bo urd ieu ( 19 80 ), têm na reflex
par a a acç obr iga tor iam ent
nta de ele içã o, ain da qu e est a po ssa ass um ir mo dal ida des não e
me con tex to da
. ssa nte que
ti res sas , po r ma is int ere O
orma1s. Ma s, pel as raz ões exp s para as
apr end iza gem em con tex to clí nic o se con sti tua m apelativa
prá tic a e a e evi tar a pre-
as, des ign ada me nte as dit as "ci ênc ias int erp ret ati vas ", há qu
ciê nci am
"ab ord age ns rom ânt ica s" qu e, ape sar do seu interesse, não toc
po nd erâ nci a de pos sue m
ial da apr end iza gem em con tex tos de saú de, um a vez qu e não
no ess enc
É co m bas e nes ta rea lid ade qu e Ma cki nto sh ( 1998: 553)
fer ram ent as par a tal. d
lirtle evi den ce tha t an ob jec tive review ofrejlective praclice an
ref ere " ... there is
ed .. ". Reed e
im plicat ion s for nu rsi ng an d nu rse education ha s ever occurr
its tt (1997) con cor dam
(19 95 ), Be llm an (19 96 ) e Ha lle
Pro cto r (19 93) , Wo ng . et. al. erem ainda não
lex ão é um ele me nto fac ilit ado r da apr end iza gem ma s ref
qu e ref -
s sob re a sua im po rtâ nci a ( co mo ent ida de pró pri a) par a a qua
exi sti rem evi dên cia de uma
dad os. Nu m pó lo opo sto , Jar vis ( 19 92 ) def end e a necessidade
lida de de cui
a vez qu e os enf erm eir os lid am com pessoas que, devido à
prá tic a reflexiva, "um e
exi gem um a int erv enç ão res pon sável, personalizada e consistente,
sua situação, (2002), a
a acç ão me cân ica e est an da rdi zada". Pa ra Lu sig nan e Pritchard
nã o um ar
é im po rta nte , sob ret ud o po rqu e é im pre sci ndí vel para concretiz
prá tic a ref lex iva estilos
.da s apr end iza gen s: "O s tip os de conhecimento condicionam os
determina
nec ess ári os à sua ass im ila ção . Há coisas qu e podem ser apren-
de aprendizagem didas no
avés da lei tur a de um livro, ma s outras só po de m ser apren
didas atr
s da reflex ão ".
contacto com os outros ou atravé com o sup ort e para
98)m4_e.!,]Ci? a ref lex ão
En ten de -se po rqu e raz ão Tap (19
ide nti dad e ind ivi dua l é üm i cÕ
ns-
ntí dad e. Pa ra Ta p ( 199 8), a
a afi rm açã o da ide e em prin-
~u lta ne am en te con sci ent e e ínc on sci ent e, po r vezes com bas
tru ção -si ,
os, qu e con fer e ao ind iví du o um sen tim ent o de con tinuidade
cíp ios con tra dit óri a ide ntidade,
cia , rea liz açã o de si e dif ere nci açã o. Tap ( J 99 8) apr ese nta
coe rên dos
def ini ção , com o o par ado xo de se ser idê nti co ou dif ere nte
ao níve l da sua s a ca teg orias ou
tro s, apr ox im ar ou afa sta r, afim1ar pe11enças ou djt ân cia
ou

146
 f

CLÍN ICO
FOR MAÇ iO E APRE NDIZA GEM EM CONT E,\TO

[
al de apre ndiz agem impl i-
grup os recon hec idos socia lmen te. O proc esso glob
(Tav ares e Alar cão, 1985 ),
ca a de finiç ão .de uma m a triz cogn itiva ind ividu al
cons truíd a a pa rtir de proc esso s refl exiv os. Nest e
senti do, a refle xão sobre as [
defin em a situa ção prá tica
práti cas inc lui todas as c irc unstâ ncias ecoló gicas que
have s, 2000 -200 1).
e indi cam a ltern ati vas para a reso lução de prob lema s (Sá-C
Van Man en ( 1991) espe c ifica os n íveis em q ue se conc
retiz a a refle xão: nível [
s de refle xão); nível práti co
técni co (prob lema tizaç ão das técn icas e estra tégia
a refl exão comp reend e va-
(fund amen tos prax eoló gicos ) e n ível crític o, qua ndo
d for Nurs es, Midw ives
lores e princ ípios socia is. Para o Engl ish Na:i onal Boar
é fund amen tal para o dese n-
and Heal th Visit ers (ENB , 1994 ), a práti ca re:-lexiva
rmos q ue a pess oa evol ui
volv imen to pesso al e profi ssion al. Apes ar de cons idera
gnan e Pritc hard (200 2),
no seu todo, é interessan te cons tatar, com o referem Lusi
senti rem que a muda nça se
que as equi pes trans form am-s e mais facil ment e se
inser e num a estra tégia de promoção da qual idad e.
cons iderá vel arenç ão,
O conc eito de "prá tica refle x iva" tem sido alvo de uma
tamb ém mais recen teme n-
não só pela bibli og rafia respe itant e ao ensin o, mas
(200 0: 3 ) ~efin e a refle xão
te pela bibli ograf ia refer ente à en ferm agem . Tayl or
como "the throwing back o/ thoughts and mem ories
, in cognifive---a.f_lS such as
of a!len tive cons ider-
thinking, contemplation, medi tation and any othe r fo rm
ex tual(v appropriate
ation, in order to make sens e o/ them , and to make cont
changes if they are requ ired ".
da educ açã o, e que mais
Dew ey, em l 933, um dos prime iros teóri ::os na área
o prod uto do .. P_~a ment o
influência teve nesta maté ria, expl orou o proc esso e
ais difer entes , que desig -
refle xivo" . Com eçou por abor dar dois proc essos ment
nou de"p ensa ment o".
ey notou que o céreb ro
No que respe ita ao primeiro proc esso ment al, Dew
itivo s que cons istem num
huma no dese ncad eia frequ entem ente proc essos cogn
Dew ey defe ndia que havi a
fluir ment al de "ideias não contr olada s". Cont udo,
ria de ideia s no céreb ro. A
um outro fluir ment al di feren te dess a pass agem a leató
to podi am ser foca lizad os
difer ença res idia em que esses padr ões de pens amen
", apon tand o que a s ua
e contr olado s. Definiu-os como "pen same nto refl exivo
ào e m que se expe rienc ia
funçã o era a de tra nsfon nar uma deter mina da s in1aç
ig uado ra e hann o nios a.
dúvi da e confl ito, numa situa ção c lara, coere nte, apaz
situa ções de dúvi da, hes i-
Acreditav a que o pens amento reflex ivo surg ia e m
impu lsion a va a pess oa a
tação , perpl ex idade , e/ ou dific uldad e me ntal, e q ue
a dú vida e elim inar as
proc urar, sond ar ou inqui ri r uma fo rma de esc la recer

147
 Wilson Correia de Abreu

perplexidades. Reconheceu o valor das experiências vivenciadas na refl exão e

argumentou que as ideias e as sugestões dependem de experiências vividas dado
que não surgem do vazio.

Figura 17 - O processo de reflexão, segundo Teekman ( 1999)

, -- - - --·----, , -- - - · -·· NOVO - ··- -- -·-··--·7

; CONSCIENCIALIAÇÃO , ! 1
, E SABER : ,..----.. ~-._
1
: Esttmulos do m•lo ; , - - --
! Ruervltórlo de comp.Unclas P i
~ ÍCÕntt.xtÕdo]
1 1 enl,rmelroj~
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H -C~;rtodiq 1j
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ercepç O 1 '- - - ~ '-..
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•·•··-. ·-· ......... -·-- -----....... -- --•·••·· •·• -- ..... . J

"""'""º
PENSAMENTO REFLEXIVO
Comparaçlo • contr11t1;
Cattgorlzaçio cognHlv■
Rtconhectr altu1ç011
F■ztr dl■gn6111cos
ACÇÃO 'Falar con1lgo próprio"

POSSUIR UM SIGNIFICADO OE FORMA A:

Na pesquisa realizada por Teekman (1999), conclui-se que os participantes

desenvolviam um pensamento reflexivo devido à necessidade de agirem de for-
ma consistente perante as situações com que se confrontavam. De forma menos
frequente, investiam no pensamento reflexivo para avaliar a situação na sua glo-
balidade, assim como determinar qual o seu papel perante a situação. É comum
o recurso ao pensamento reflexivo quando está em causa tentar questionar di-
mensões relativamente ocultas no espaço da assistência: estruturas de poder, a
disponibilização de recurso e acesso aos cuidados de saúde. Estes resultados
conduziram à seguinte definição de pensamento reflexivo: "Rejl.ective thinking
is a highly adaptive and individualized response to a gap-producing situation
and involves a range of cognitive activities in which the individual deliberately
and purposely engages in discourse-with-self in an attempt to make sense of the
current s ituation or p henomenon, in arder to act (Teekman, 1999) ". O ~a-
mento reflexivo contribuí para uma ideia mais informada, e-uma .acção fu~1ra
mais consistente.

/48
 FORMAÇ iO E APREND IZA GEM EM CONTEXTO CLÍNICO

Entre os estudos contemp orâneos sobre o pensamento reflexivo, os mais pu-

blicitado s foram os elaborad os por Dolnald Schõn - "The Refiective Practitioner "
( 1983) e "R~fl.ective Practitioner" ( 1987), apesar das limitações apontadas.
Nos estudos realizados na área de enfennagem, designadamente os que têm
a prática como obj ecto de atenção , as teorias de Schõn são referidas com muita
frequência, o que por é por si um indicador da sua relevânc ia para se "pensar"
a prática e os mecanismos que a contextualizam enquanto fonte e espaço de
aprendizagem.
Schõn ( 1993) entende o campo da prática como espaço de desenvolvimento
de competê ncias técnicas e não técnicas, num contexto de tensões entre a racio-
nalidade técnica e a racionalidade prática. A prática, tal como sublinham Jarvis
( 1992) e Schõn ( 1991 ), é um sistema complexo de interacções, ocorridas num
dado contexto, que por sua vez enquadra a acção e a contextualiza com um con-
junto de símbolos, através dos quais lhe confere uma significação. Como refere
Abreu (2001) o aluno de enfermagem ou o enfermeiro em integração no serviço
adquirem o conhecimento que lhes é transmitido p;JP✓tlocente, pelo tutor ou
pelos pares. Mas também apreend e, compre end5,/4 organiza o conheci mento
através de um trabalho intelectu al ou físico ou através da experiência.
Schõn baseou o seu trabalho na noção de "pensamento reflexivo" de Dewey,
mas enquanto Dewey foca o processo , Schõn concentra-se sobretud o nos re-
sultados. Schõn ( 199 l: 15-16) afirma: "as situações da p rática não constitu em
problem as a resolver mas sim situaçõe s complexas caracterizadas pela incer-
teza e indeterm inação" . Schõn designou-as de "prática reflexiva" salientando
a importância do papel da prática no desenvolvimento do conhecimento p_!ofis-
sional, mas nunca propôs uma definição de reflexão ou de prát~ eflexiva. De-
senvolveu dois conceitos-chave: reflexão na acção (reporta- se ao pensamento
reflexivo no decurso da acção) e reflexão sobre a acção (a que ocorre após a
acção e experiência vivenciadas).
Schõn descreve detalhadamente a forma como o profissional constrói cog-
nitivamente a sua estrutura no confronto com a acção, bem como o conjunto de
intermediações que toma possível a experiência.
Na Figura que se segue está ilustrada a forma como Hatten (1997) enten-
de O profissional reflexivo , partindo da obra de Donald Schõn. Hatten ( 1997)
considera ainda conceitos trabalhados por Argyris e Schõn ( 1974) ("Single and
double loop leaming ") e Montgo mery ( 1993) (" Meta modelfo r learning '').

149
f Wilson Correia de Abreu

figura 18 - O processo de aprendizagem reflexiva

Proble ma (5)
Dílema prãt,co

Double-loop leamillll ( 4)
Perspecm,-a de referência alter.da

Desortentsç~ o \1)

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, ' ,'
, ,

\_ !: scotnõde (8) ,..__ _ _ __

p;,radrgma "'t(:;......._

---- --- Renectir-

-na-acção

Praxis ( 3)

Protesso ( 12)

Diagrama adaptado de Hatten ( 1997)

Schõn refere a existência de um conhecimento estável sob o ponto de vista

cognitivo, que a pessoa utiliza quando colocada perante situações em que tenha
necessidade de decidir, como maior ou menor complexidade. É um conhecimen-
to táci to, ou um conhecimento adquirido na prática, que se manifesta esponta-
neamen te, de forma rotinizada (A larcão, 1996), embora dele não se possa dizer
que não está sistematizado. O facto de não ex istir uma necessidade de reflexão
prévia pode apenas indicar o elevado grau de estruturação da informação e a
1 1
1 mestria na experim entação de diversas alternativas para a acção. Em profissões
onde se toma imperativo decidir em segundo s, a didáctica privilegia o aprofun-
damento destas situaçõe s. Neste ponto particular, as teorias de Schõn manifes -
tam alguma debilidade, aspecto que tem sido explorado por diversos autores . Ao
tentar perceber os fundamentos da acção e o contexto cm que ela decorre, tendo
 C O NTE/<TO C LÍ N ICO -
D IZA G E M EJ\I- - - -- - - - - -
FO R M A Ç iO E AP R EN
-- - - - - - - - - -
[
gn a de
re fl ec tir . pr oc es so qu e S ch õn de si
a
o profi ss ional es tá o. P or ou tr o la do
,
em vista a deci sã o, rm it e en qu ad ra r a ac çã
lex ão na ac çã o" . E st a re al id ad e pe pa ss ad as , de fo n n a re tr os
-
"ref so br e si tu aç õe s
ci di r a sua re fl ex ão . E st a re fl ex ão im
plica
se O profi ss io nal in xã o so b:-e a ac çã o"
pe ra nt e um a " re fle si çã o do s es pa ço
s, te m po s
pectiva , es ta mos e um a re co m po
aç ão da s ac çõ es od uz iu . Sc hõ n fa
la
uma re co ntextualiz o os re su lt ad os qu e pr
lv id os , as si m co m e po de ter lu ga r qu
an do
e actores nela en vo ac çã o, pr oc es so qu
so bre a refl ex ão na
ainda de reflex ão
0 prof
issional ap re ci a a
forma co m o
oc es so m ais el ab or
se co
ad o.
m
E
pr
st a
ee
si
nd
st
eu
em
a ac çã o, o qu e im
at iz
pl ic a a
aç ão é re le va nt e pa
ra
õe s si -
r
...
existência de um pr de fo rm as al te rn ativ as pa ra si tu aç
o
rm aç ão e a cr ia çã l 95 8) , co nv er ge m
a integração da in fo oo d ( 1993 ) e de Po la ny (
ct iv es de G re en w ct o da pr át ic a e co
ns ti tu i-
milare s. As pe rs pe ri aç ão " do ob je
m at ér ia de "a pr op
com as de Sc hõ n em br e a ac çã o re fl ec ti da
.
im en to tá c ito so
ção de um co nh ec
1cç~ão na ac çã o
reflexão so bre a .
Figura 19 - Sc hõ n,

C on he cim en to
ta
Experiência
~ ac çã o
R ef le xã o so br e a ta

In te rp re ta çã o

fi.f§Mí -
---r-
Reflexão n a acçã
C on te xt ua l
o

-
A p re nd iz ag em

. .
-
is tip os de co nh er im en to ·· 0 co nh ec 1m en to '"ex -
sc rc ve u J o
Po ly a ni ( 19 66 ), .dç i
I
to " "E.,p l,.<•,· 1 "" º H' t!< ge ca n be .,co I e
1--... / difi d " a n d
, · ,, 1111e n1 0 '•t úc
p11c 1to e o co nh t'c .
af1c/ bo 0 k . -r . _ su bd i- --..
· ec/
reco rn 1 • ,
o
• I
.,rr u<tu rec H'c~i
· -
· lfl J0 11r11a/s ·' ·· · ,a cu kn ow le dg e is
ln

15 1
 1Vilso 11 Correia de Ahrc 11 ·

vide d into our "me ntal models" of the wor ld

and a "tec hnic al elem ent " " (Lu -
sign an e Prit cbar d, 2002 ). No cont exto clín ico.
tant o a refle xão com o a técn ica
são elem ento s estr utur ante s da acçã o. A refle
xào é rele van te para o diag nóst ico
de saúd e mas tam bém para a pres criç ão de cuid
ado s . "Os clín icos reco rrem re-
gula rme nte a esqu ema s e repres entações men
tais, con stitu ídos por ima gen s de
uten tes em circunstâncias part icul ares, mem oriz
ada s dura nte a sua jàrm açã o
e expe riên cia profissional. .. (Lus igna n e Prit char
d, 200 2). Faz :se uma abo rda-
gem dife rent e foca ndo o "ele men to técn ico"
do con heci men to tácti co. Este s são
con cret ame nte o know -how . as com petê ncia
s e a dest reza na acçã o. O tenn o
"kno w-h ow " desc reve os elem ento s técn icos do
con heci men to tácit o, e é na sua
essê ncia a forma de apli car a prát ica base ada
na evid ênci a.
Nas ciên cias da saúd e, hab itua mo- nos a dar
mai s ênfa se ao con heci men to
expl ícito formal. Um eno rme con junt o de
estu dos e pers pect ivas , a níve l da
deci são base ada em evid ênci as, forn ece uma
base para se con side rar a efic ácia
de inte rven ções em saúd e liga das a dad os quan
titat ivos , expl icita ndo que a evi-
dênc ia pod e ser siste mat izad a e clas sific ada.
Mas outr os estu dos, prov enie ntes da área da
med icin a holí stica , enfe 1ma gem
tran scul tura l ou da antr opo logi a da saúd e dem
onst rara m que esta acep ção de
"evi dên cia" é clar ame nte quan titat iva, prin cipa
lme nte qua ndo traz subj acen te
um dete rmin ado conc eito de norm alid ade.
Na déca da de 50, Bali nt cons ide-
rou que a inte racç ão com os paci ente s era uma
estr atég ia tera pêut ica. Lein inge r
( 199 4) e Watson (198 8), na mes ma linh a de
raci ocín io, colo cam em caus a a
univ ersa lida de dos diag nóst icos e con side ram
que as repr esen taçõ es sobr e saúd e
- doe nça e mes mo as man ifes taçõ es de doe nça
pod em por veze s ser dife renc ia-
das con form e a cult ura de refe rênc ia. Won g et
al ( 199 7), exp lica m que o proc es-
so de reflexão tam bém incl ui dim ensõ es para
lela s ( diál ogo , disc ussã o) que são
rele vant es para a com pree nsão de valo res e
cren ças, cont ribu indo dest a form a
para a qual idad e das prát icas prof issio nais .
Os estu dos e abor dage ns sobr e a refle xão e
os proc esso s refle xivo s são di-
vers ifica das e não apre sent am gran des conv ergê
ncia s . São abo rdad as dim ensõ es
com o os mod elos , a estr utur a, as teor ias, o prop
ósit o das prát icas refle xiva s, os
proc esso s da refle xão, estr atég ias e proc esso
s para prom ove rem o dese nvo lvi-
men to da reflexão:
• Dris coll e Teh (200 1) - a reflexão é um proc
esso que perm ite ao indi vídu o
exp or pens ame ntos , sent ime ntos e com port
ame ntos, num dete rmin ado
perí odo de tem po;
 FORMA ÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

• Jarvis ( 1992) - caracteriza a "prática reflexiva " e considera que o prof-i.s-

sional é capaz de "levantar questões relacionadas com o desempenho
profissional para que se criem situações potenciais de aprendizagem ". o
"pensamento reflexivo" permite problematizar muitas situações durante
o exercício profissional , podendo potenciar as situações de aprendizagem
e facilitar a aprendizagem contínua através da prática;
• Santy ( 1997) - descreve o processo de reflexão e o seu interesse para as
enfermeiras em ortopedia no sentido de promover a qualidade das suas
práticas profissionais;
• Pierson ( 1998) - aborda o interesse da reflexão para a inovação e desenv)l-
vimento do espírito crítico;
• Cox et ai ( 1994) - a prática reflexiva contraria a tendência para a sucessão
de acções mecanizadas, rotineiras e desperson a ~
• Kuiper e Pesut (2004) - definem a reflexão como um processo metacogni-
tivo (reflexão sobre a representaçã o de uma experiência);
• Saylor ( 1990) - o pensamento reflexivo consiste na capacidade de combi:1ar
um "reportório profissional" com a natureza das situações clínicas, C•) m
o intuito de definir acções específicas; a reflexão seria uma "ferramenta"
para o desenvolvimento das competências clínicas;
• Reid ( 1993) - o "pensamento reflexivo" é um processo de análise de umçi
determinada experiência prática, com o intuito de a descrever. avaliar e
informar o processo de aprendizagem;
• Powell ( 1989) e Stockhausen ( 1994) - devido ao seu conteúdo profissional,
os enfermeiros são por natureza profissionais reflexi vos:
• Hull e Redfern ( 1996) - compreendendo melhor a prática de enfennagem
e a razão de ser de determinadas intervenções, através da reflexão. os
enfermeiros podem aumentar qualitati va e quantitativamente os seus co-
nhecimentos, tornando o processo de reflexão algo mais do que "pensar
sobre a prática";
• Brennan e Little ( 1996) - o formador deve interessar-se em fomentar no
aluno um interesse pela sua aprendizagem , reftectindo este sobre "o c_ue"
e "como" aprende;
• Hallett ( 1997) - um dos papéis centrais do n1tor consiste em promover a
actividade reflexiva;
• Atkins e Murphy ( 1993): Burrows ( 1995); Durgahee ( 1996) - uma par-
te das experiências mentais incluídas no que se designa por "reflexão"

/ 53
 IVilso11 Correi a de Ahrc•11

(análi se crítica , a autoc onsci ência , a síntes e e a ava liação ) são de

elevad a
impor tância para a apren dizag em;
• Baile y ( 1995), Davie s ( 1995) , Malli k ( 1998), Hanco ck ( 1999)
- a prátic a
reflex iva -pode reduz ir ou elimin ar o iato entre teoria e a prática;
• Durga hee ( 1996), Halle tt ( 1997) - a reflexão desen volve as capac
idade s
menta is dos profis sionai s e habili ta-os para uma prátic a de qualid
ade;
• Bond et ai ( 1998) - a reflexão pode consti tuir-s e numa ferram enta
interes-
sante para o desen vo lvime nto da discip lina e das prátic as de enfen
na-
gern;
• Snowball et ai (1994 ) - a reflexão pode aprox imar ..teoria e prátic
a e pro- ,
move r aprox imaçõ es entre profis sionai s para quest ionare m realid
ades
co muns;
• Andrews et al( 1998) - a reflexão pode traduz ir-se em altera ções
da estrut u-
ra mental com poster iores reflex os na prátic a;
• Durga hee ( 1996) - o objec tivo funda menta l da prátic a reflexiva
é o de me-
lhorar a qualid ade dos cuida dos presta dos aos utente s;
• Fernandez ( 1997) - a reflex ão crítica e consi stente na acção e sobre
a acção
penni te desen volve r conhe cimentos e capac idade s profissionais;
• Burro ws (1 995), Glen (1995 ), Durga hee ( 1996), Nickl in e Kenw
orthy
(2000 ), Scanl an e Cbem omas ( 1997) , Durga hee ( 1998) - a activi dade
re-
flexiva estim ula o pensa mento crítico ;
• Bailey (1 995), Andre ws et ai ( 1998), Snow ball et ai (1994 ) e Heath
(1998 )
- existem obstáculos ao desen volvim ento da prátic a reflexiva sistem
ati-
za.da, tais como a falta de conhe cimen tos teóric os sobre a própr ia
refle-
xão, orient ação deficiente, falta de tempo e escas sez de recursos;
• Newell ( 1994 ), Andre ws et ai ( 1998) - a " reflexão sobre a acção
" depen de
de outras capac idade s mentais;
• Rich e Parke r ( 1995) - a reflex ão ao longo da forma ção pode facilit
ar o de-
senvol vimento poster ior de um profissional reflexivo; a leitura e a
anális e
de diário s reflexivos, sensív eis e pessoais, podem consti tuir uma invasã
o
da privac idade, pelo que ex igem prepa ração e cuida dos de ordem
ética;
• Paterson ( 1995) - a capacidade reflexiva é determ inante para os
desen vol-
vimentos pessoal e profis sional, bem como para a melho ria dos c uidad
os
de enferm agem ;
• Scani an e Chem omas ( 1997) - a reflexão deve e pode ser integrada
na prá-
tica de enferm agem;

154
 r

IZ AG EM EM CO NT EX TO CL ÍN IC O
FO RM AÇ ÃO E AP RE ND

o di ár io s
r !"I

re cu rso a es tra té gi as re fle xi va s (p or ex em pl

• Be llm an ( 1996 ) - o ;
s co nt ex to s da fo rm aç ão
reflexivo s) de ve
19 96 ) -
se
a
r
re
de te
fle xã
rm
o
in
po
ad o
de
pe lo
te r urna di m en sã o ca tár
tic a; [
• Du rg ah ee ( ci da de
de to m a- se di fíc il de fin ir a de str ez a e a ca pa
• Wong et ai ( 1995) - po
pa ra a reflexão;
re fle xi va ap ro xi m a- se de um m od el o co gn iti vo
de [
• Jo hn s (2 00 0) - a pr áti ca
;
re so lu çã o de pr ob lem as re fle xi vo qu e ev ide nc ia
• Te ek ma n (2 00 0) - de fin
os di fe re nt es ní ve is do
e um m
pe ns am
od el
en
o
to
de
re
pe
fle
ns
xi
am
vo
en to
, be m co m o os se us as pe
ct os [
fle xi vo .
se nt ad os co m o um a es pi ra l de pe ns am en to re
di nâ mi co s, ap re

Para al ém de sta s pe rs pe
estudo um a sín tes e da s pe rsp
ct
ec
iv
tiv
as
as
~w
de
oo
ou
d ( I 99 8 : 2) ta m bé m fo rn ec e no
tro s au to res, a pr opósi
to da prá tic a
se u
-
-
uz ir:
, qu e pa ss am os a re pr od
reflexiva em en fe rm ag em d ge ne ra te
ua l th eo rie s of nu rs in g to in flu ence pr ac tic e an
-• "D ev elo p in di vid
de n, I 99 1; Re id , 1993 );
nu rs in g knowle dge" (E m of es sio na /,
to le ad to ch an ge s m pr
• "A dv an ce theo ry
so ci al, an d
• "Facilitate integ
po li
ai
ti
ra
ca
tio
a
l
n
co
lev
of
nc
eis
th
ep

eo
"
tu

ry
al

an
le

d
ve

pr
i
(E m de n, 19 91 ; Sm yt h,
l 99 2, I 99 3 );
ac tic e "( M cC ou gh er ty,
I 991 ; W on g -
et ai, 1995 ; La nd ee n et ai,
• "A llo w th e correc tio
crete activities , an d the
1990 ; Sa yl or, 1990);
n of
va
di
lu
1995 );
sto
es
rti
an
on
d
s
no
an
rm
d er ro rs in be liefs re la
s

an
th

d
te d to di s-
ar un de rp in th em " (M ez

fle xi bl e ap pr oa ch ro ca re
iro w,

"
-
, in di vid ua liz ed
• "Enc ou ra ge a ho lis tic
(C hi nn e Jacobs , 19 87 );

• "A l/o w the identific ation

, de sc rip tio n, an d re
na /iz at io n " (P ow e ll, 19
so /w io n ofpr ac ric a/ pr ob le ms
89 );
-
through de /ib er at ive ra tio 94 ,
th ro ug h le ar ni ng " (K ee ga n, 1988; Jo hn s, 19
• "Enhan ce se/f- es tee m
1995 );
/it y of th e th er ap ew ic wo rk of nu rs es " (J oh ns
'
19 94 , -
• "H eighten the visibi
1995); e .. (J oh ns
ni tor in g of inc re as in g e.J]ecriven es s o ver rim '
• "Enable the mo
95 );
1995 ; Lanctee n et ai, 19 db
rs es to ex pl or e an d co me :o un dt>rstand ri ,e na tu re an ou nd -
ble nu
• "Ena . . .
an es oj the 1r ow n
1994, 1995; F res hwate r,
ro le an d
2002);
rha r of othe r heallf.7 Pt.0;J ess10na/s " (J oh ns '
·
·
-
155
L. ,_ I
 Wils on Correia de Abrcw

• "lead to an understanding of the con

ditio n under whi cl, µra ctitioners
µra ctic e and, in particula,: the barriers
that limit practition ers · fh era -
peutic valu e" (Em den , 199 l: Joh ns, 199
4, 1.995);
• "Le ad to an acc epta nce of pro fess ion
al resp ons ibility" (Joh ns, 1994,
1995):
• "Al/ov.· a shifi in rhe soc ial contrai of wor
k. l ess dire ct, overt surveillanc e
over work and muc h more ind irec t fo rms
of con trai through , team work,
partnerships, collaboration, etc. " (Sm yth
, 1992, 199 3);
• "Provide rhe opp orrunity to shifi the pow
er to dete rmine what counts as
kno wle dge from an elite individual or gro
up, dist ant from the workplace,
to pra ctitione rs in the workplace " (Sm yth
, 199 2, 199 3);
• "Al low the gen eration of a kno wle dge
bas e that is more com prehens ive
because it is directly tun ed into wha t pra
ctit ion ers kno w about pra ctice"
(Sm yth , 1992, 1993); and
• "Provide lhe opportunity for a rap id and
pro gre ssiv e refocusing of work
acti vity " (Sm yth , 199 2, 199 3).

Par a Joh ns (20 00) , a refl exã o é um a "jan

ela, atra vés da qua l o profissional
pod e obs erv ar e posicionar-§__e na .J.u_g__p_ró- --- ---- - - -
--- -
proporcio~-"ãr o confron to, com .
pre ensão e intervenção em situações esp --
pria exp eriê ncia de vida, de_fp rma a
ecíficas,
info rma ndo tom adas de decisão mai s con
- - - - -
sist
- - - ente s".
She rwo od ( 199 7) cha ma a aten ção par- - - -
a um a out ra dim ens ão da reflexão: a
pro moç ão da esp iritu alid ade . A refl exã
o pod e con trib uir, seg und o o autor, par
cria r uma con sciê ncia esp iritu al que dê a
resp osta às nec essi dad es esp iritu ais dos
utentes e dos cuid ado res. Fre shw ater (20
01) dem ons trou que ª_!:.~-e~ des en-
vol via a inteli gência emo cion al (aut o-d
esco bert a, auto -con sciê ncia , auto -ges -
tão, mo tiva ção e emp atia ) e que faci lita - - ··-- - - - --- - -
va a auto -tra nsfo rm<!ç~o:. She rwo od e
Fre shw ater (20 05) , defend em que a refl
exão aum enta a cap acid ade de lide ranç
a
e é um age nte de mud anç a. O obJ.ec1ÍY<1.d
e..uma-pr-át~sa-refle xiva asse n~ n.9_~~to-
cres cim ento -e--a uto..-des.coberta,__per:!]1~in
do _q u~ es~ ..seja m_p arte integran~e da
exp erie nc ia clínica.
Par a Mez irow ( 199 0), um auto r clás sico
na área da reflexã o e do pen sam ento
refl exiv o , ex iste m três níve is de refl exã
o. O prim eiro (nív el um) corresp ond e
"nã o refl exã o", nív el que cor resp ond e à
à
aus ênc ia de um "pe nsa men to refl exiv o".
O seg und o, que des igno u de " níve l infe
rior de refl exã o", inclui con scie nc iali -
zaç ão , obs erv açã o e des crição, pl ane ame
nto e tom ada de dec isõe s. O terc e iro

! 56
 FORMA ÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

nível, a que corresponde a "reflexão crítica", coloca em evidência a capacidade

de ava liar e identificar problemas de formação face a novos processos de toma-
da de decisão.
Greenwood ( 1998) identificou duas vertentes na reflexão, que na sua óptica
dão origem a dois tipos de aprendizagem distintos "single-loop and double-loop
/earning ". Na primeira, o nível de resposta consiste simplesmente em modificar
algumas acções cujas intenções levam ao mesmo tipo de resultado. Na segunda, o
individuo não só procura acções alternativas para alcançar o mesmo tipo de resul-
tado, mas simultaneamente examina se o meio utilizado foi o mais apropriado e o
mais correcto. Este último tipo de aprendizage~ nvolve a reflexão sobre os va-
lores e as normas. Greenwood ( 1998) afirma que a~meira estrutura mencionada
poderá ser a mais adequada aos estudantes que se encontram na fase inicial da sua
aprendizagem e que possuem ainda pouca experiência, enquanto que a última es-
trutura referida, é aconselhada para uma prática reflexiva avançada que incorpora
as nonnas, os valores e as relações sociais que estão na base da acção humana.
Para Kemmis ( 1985), que considera a reflexão um processo mental, deve ser
acompanhado de uma "acção societal". Tal como Mezirow ( 1990), identifica
três fonnas de reflexão: a "reflexão técnica" (inclui a identificação de meios para
a acção), a "reflexão prática" (mais exigente, implica uma avaliação face à for-
ma como foi realizada a acção) e, por último, a "reflexão critica", que incorpora
uma apreciação mais profunda e distanciada de todo o processo que conduziu à
acção e à própria acção em si.
Para Argyris e Schõn ( 1974), o propósito da prática reflexiva consiste na
criação " ... de um mundo que possa refiectir mais facilmente os valores e cren-
ças das pessoas, através da construção ou revisão das teorias sobre a acção ".
Johns (2000) propõe para a enfennagem o Burford NDU model. Entende que a
prática reflexiva tem um sentido ecológico e holístico, porque:
• se centra na globalidade da experiência procurando entender o seu signi-
ficado;
• pennite a constituição de representações sobre a experiência, aos níveis
emocional e cognitivo;
• facilita o processo de autonomização e de definição de si como pessoa e
como profissional;
Abreu ( 1994), no contexto da pesquisa realizada em contexto clínico hospi-
talar, colocava em evidência a importância das práticas refle xivas no espaço de

L
trabalho:

157
 ll'i/s o 11 Corre ia de A breu

.o contexto de trabalho é um espaço de transfo nnação de compe tências

profissionais, processo no qual a reflexão sobre a sua organiz ação é urn
factor decisivo para os trajectos de fonnaç ào ;
• Os problemas de fonnaç ào, verdad eiros pontos de partida para os pro-
cessos de desenvolvime nto profissional, emergi am da problem atizaçã o
das siruaçõ es de trabalho, utilizan do mecani smos de reflexã o sobre os
problemas vi venciad os;
• Os autores evidenc iavam a reflexã o como dimens ão relevan te das modali -
dades infonna is de forn1açào, com efeitos autono mizado res e críticos ;
• Os actores não se fonnam a partir da definiç ão de um conjun to de objec-
tiYos defi nidos à partida, mas sim de uma dinâmi ca reflexi va sobre as
práticas profiss ionais, de negoci ações com as diversa s formas de poder e
das interacções com os pares;
• Na medida em que o colectivo de actores promov e o desenv olvime nto de práti-
cas analítico-reflex ivas sobre o exercício e a organiz ação do trabalho, ele de-
senvolve igualmente um conjunto de aprend izagens colectivas que substanti-
vam a existência de um dispositivo de formação no contexto de trabalho.
Abreu (1 994) concluía, no final da pesquis a, que a análise do caso em estudo
deixava percebe r a fraca import ância das tecnolo gias de mudan ça e; pelo con-
trário, a centralidade de que se revesti a a mudan ça basead a na transfo rmação
do sistema humano , das suas estrutu ras e das suas raciona lidades , partind o de
acções realizadas pelo próprio sistema de actores . No mesmo sentido , conclu ía
Sá-Cha ves (2000), a acção em enferm agem, no caminh o da excelên cia e do
reconhecimento profiss ional, deve pautar- se pelo exercíc io de uma metaco mpe-
tência reflexiva e crítica.
Greenw ood ( 1993) considera incomp leto o modelo de Schõn (reflex ão "so-
bre a acção" e "na acção" ), uma vez que não reconh ece a import ância da re-
fl exão antes de consumada a acção. A reflexão antes da acção implica que um
indi víd uo pense no que pretende fazer, e de que forma o pretend e fazer, antes
de realme nte executa r a acção. Bronfe abrenn er e Morris (1998) consid eram-n a
uma mais valia para o processo de desenv olvime nto.
Taylor (2~00), cita.do por Merriam (2004), oferece três tipos de reflexã o que
podem ser ut,!J.~~ os isoladamente ou através de múltiplas combin ações, de acor-
d~ com~~ requ, snos da situação prática ou pessoal. Os tipos de reflexã o são: téc-
n~co, ~rat,co e de emancipação. Taylor (2000) enfatiza estes três tipos de reflexão
nao sao mutuamente exclusivos, depend endo do objecto e situaçã o de reflexão.
158
 M EM CO NTE XTO CLÍNIC O
FO RM A ÇiO E A PR END IZA GE
r_
am pos -
açõ es no mu ndo do trabalho tom
Na ópt ica de Co rre ia, as tra nsf orm -
lizá -lo sim ult ane am ent e com o " ... raz ão téc nica, razão organi
sível con tex tua
tecno-
ion al e raz ão cog nit iva, num sis tem a interactivo em que o artefa cto
zac tema de
como indutor ou inibidor de um sis
lógico ... já não é encarado apenas
erv eni ent e activo , cujo sen tido não é dado,
relações hum ana s, ma s com
mas constrói-se na interacção em
o int
que ele está envolvido " (Correia,
1997: 34) . [
bil ize
e-s e, poi s, com o ref ere Tay lor (20 00) , que a apr end iza gem mo
Depreend sen tido nor -
ica s que por vez es tra nsc end em o
diferente s tipos de ref lex ão e lóg
mativo que se que r i~p rim ir à for
ma ção . ~ão as tra ns~ a~ões a que te_m~s as- [
aci alid ade
for ma çao num a tem por ~hd ade , esp
sistido que nos per mit em pen sar a
enç ão dos for ma dor es, ma s como um a
e lógica que não
red e de ele me nto s
se
het
con
ero
cre
gén
tiza
eos
na
que
int erv
não se red uze m àqu ele s que são inte
grá vei s [
(Co rre ia, 1997).
no seu con tex to sóc io- ins titu cio nal explor em
e Ro lfe (1 996 ) sug ere m que se
Co nw ay (
formas alternativa
199 4),
s
Ou
de
sey
con hec
(20
im
00)
"' o atr avé s da reflexão, dim inu ind o ass im a
ent
[
con he-
y-p rac tice gap " e fav ore cen do o apa rec im ent o de novos tipo s de
"theor s de con hec i-
r ( 197 8) ide ntif ica qua tro pad rõe
cim ent o em enf erm age m. Ca rpe
me nto em enf erm age m Uá apr ese nta dos), con ver gen tes e com pat íve
is com o [
Joh n ( l 995 , 1998, 200 0):
modelo de reflexão est rut ura da de es des en-
nic o, fac tua l ou cie ntifico, por vez
(A) Co nhe cim ent o em pír
vol vid o com recurso à inv est iga ção
ico : téc
; [
cas e es-
Co nhe cim ent o est étic o: sub jec tiv o, adq uir ido em s irua ções úni
(B)
pecíficas;
(C) Co nhe cim ent o pes soa
tuações par ticu lare s, por vez es pro
l: con hec im ent o que o indiví duo tran spõ e
ven ien tes de situ açõ es prévias;
par a s i-
-
o que
nhe cim ent o étic o: bas ead o em val ores e cri téri os pes soa is sob re
(D ) Co
ticu lar.
dev e ser feit o num a situ açã o par
par ece cer to ou err ado , ou o que
r et ai (20 05) , no est udo "Th e Sch o/a rship of Rejleclive Practi ce ",
Fre shw ate 1ag em em
em as seg uin tes rec om e nda çõe s para o pro cesso reflexi vo na en fem
faz
tica e des env olv im ent o da prá tica, sup erv isã o cl ínic a, edu caç ão,
relação à prá
inv est iga ção e lid era nça :

Re com end açã o l

e
m dev e inc orp ora r mo delos, teo rias , pro ces sos

mé
A formação
tod os refl exi
e m
vos ,
en
pre
fe rm
par
age
and o pro fiss ionais que pos sam utiliza r e int
egr ar mo -
l
159
 Wtl\(/11 Corr(',a d e A hrc11

dali dad es reflexiva s na sua prát ica profissi

onal. sup ervisão c lín ica, inve stig ação
fon naç ão e lide ranç a; '

Rec ome nda ção 2

A ado pçã o de proc esso s reflexi vos na sup
ervisão clín ica em enfe rma gem
pen nite aos enfe nne iros tom arem -se refle
xivo s no seu trab alho , a fim de dar
visi bilidade aos seus con hec ime ntos prof
issio nais , cap acid ades e hum anis mo
mas tam bém ao rela cion ar-s e com os uten
tes ao seu cuid ado , às fam ílias, à co-'
mun idad e. aos mem bros da equ ipe de saúd
e e a elas próp rias ;

Rec ome nda ção 3

A prát ica dos cuid ado s e o dese nvo lvim ento
da prát ica sej am valo riza dos por
proc esso s refle xivo s sist emá tico s, que crie
m mel hori as no dese nvo lvim ento dos
cuid ado s de form a con sistente e inte grad a;

Rec ome nda ção 4

Os mod elos, teor ias, proc esso s e mét odo
s refl exiv os dev em ser usad os na
pesq uisa ou em estu dos nela insp irad os, a
fim de prop orci ona r níveis mais con -
sistentes da aná lise e ava liar cuid ado s que
, enq uad rado s na prática, facilitam
a evo luçã o das prát icas clínicas , dese nvo
lvim ento da prát ica e da supe rvis ão
clín ica;

Rec ome nda ção 5

Os mod elos , as teor ias, os proc esso s e os mét
odos reflexivos dev em ser utiliza-
dos para enri quecer a form ação , a prát ica e
o desenvolvimento de líderes auto-re-
flex ivos, que possam agir com o estabilizado
res e cola bora r na mudaça, tom and o-
se profi ssio nais com pete ntes nos con textos
em que se dese nvo lve a saúde.

D' Espiney ( 199 7) refe re que a fo rmação de

profissionais através de um pro-
cess o reflexivo , com base na sua exp eri ênc
ia, requ er que se enfatize a liga ção do
profi ssional ao contexto de trabalho, o que
significa que estes profissionai s têm
que ter vi ncul ação ao loca l de trab alho e, por
con seguinte , à própria prof issã o. É
a sua acti vida de que constitu i o ponto de part
ida e, co mo refe re Canário ( 1994:
27), "p arq__ q!!~ ª exp erié ncia se con vert a em
sab e,~ é nec es_sáriJ f!!ze,:_do exercí-
cio de trab alho obj ecto d e refle xão e p esqu
isa p elos que nele estão directamente
imp lica dos ". - -- - - -

/60
 FORMACiO E APRENDIZAGE'-f EM CO.VTE>.TO CL ÍSICO

D'Espiney ( 1997) considera que a reflexão não é um fim em si: encontra fun-
damento no argumento de que esta ''é um meio que pennile aos sujeitos através
de um processo de descontextualização da acção e de recontextualização. uma
(re)construção interna da situação. que adquire outros significados. permitindo
• visualizar novas formas de operar e desen volver o reflexo de aprendizagem
permanente nas e através das situações profissionais. no quadro de uma orga-
nização autoformativa" (Canário. 1994: 27).

161
 Wilson Correia d e A breu

2. Supervisão e práticas supervisivas

Alarcào e Tavares ( 1987), s ituando-se na área de fo rmação de professores,

defi nem supervisão como um processo no qua l um professor experiente acom-
panhava. colaborava e aj udava na fo nnação de outro, com menor grau de desen-
volvimento profiss ional.
Referindo-se ao processo e à representação que dele possuíam os interve-
nientes, Alarcào e Tavares (2003) acrescentavam que "era uma designação que,
na língua portuguesa, evocava (e de certo modo ainda evoca) conotações de
poder e de relacionamento socioprofiss ional contrárias aos valores de respeito
pela pessoa humana e pelas suas capacidades auto-formativas ".
Pode dizer-se que entre os anos sessenta e oitenta predominou, nos estudos
sobre o processo de supervisão, uma perspectiva psicossocial e relacional, base-
ada com frequência no modelo de Carl Rogers, que enfatiza a ajuda ao indivíduo
a tornar-se pessoa, valorizando três a titudes essenciais: realismo, aceitação e
empatia (Alarcão e Tavares, 2003).
Dussault, em 1970, apresenta um modelo de supervisão baseado no de Carl
Rogers, em relação ao qual não apresentam novidades significativas. Conside-
ram que as atitudes já identificadas por Rogers seriam indispensáveis para o
estabelecimento de uma relação positiva, congruente, responsável e comprome-
tida entre o supervisor e o supervisado. Tal como Rogers, sublinha a importância
do auto-conceito, conhecimen to dos outros, abertura de espírito, compreensão e
sensibilidade. Face a estas concepções, trabalhadas por Alarcão e Tavares (2003:
45), estes consideram a supervisão como uma dinâmica recíproca, assimétrica e
helicoidal, espiralada.
Diversos estudos, tais como os desenvolvidos por Campbell et al (l 994),
Chan (2001 a, 200 1b) e Massaru,eh ( 1999), constataram que durante a formação
clínica os alunos apresentavam frequentemente vulnerabilidade s de natureza
emocional. Tal facto dever-se-ia à situação de prestação de c uidados, receio de
se confrontarem com os profi ssionais e à (a inda) frág il preparação para lidar
com situações intensas sob o ponto de vista psicológi co. Num estudo realizado
em Londres, nos anos setenta, Menzies estuda va os efeitos do stress na dinâmi-
ca assistencial das enfermeiras. Identifi cou um alto nível de s tress, ansiedade e
angústia nos enfermeiros, com absenti smo e abandono, muda nça de emprego e

162
 átic os
de div ers os pro ble ma s de saú de ass oc iad os (eq uív~le ntes som
a pre sen ça tas pes -
túr bio s da ans ied ade ). O que ma is parece rele van te sal ien tar nes
dos dis ios
áct er ans iog éni co do trab a lho e a exa ustão e_m oci onal, com sér
quisas é O car pre sta, as-
s na int egr ida de do c uid ado r e na seg ura nça dos cU1dad os que
reflexo
dra má tica vin te a nos dep ois ,
pectos que O Re"ino Un ido pod e per ce ber de for ma
[
seg uiram .
com o cas o All it e out ros que se lhe fác il, tan to
udo d a sup erv isã o não é tarefa
Mu nso n (20 02) adm ite que o est
qua tro gru -
mais que sob re ele exi ste m di ver
sas perspe ctiv as. Agl utin ou :rs em
spe cti va de situ açã o; Pf rspect iva org
ani-
[
ctiv a de_ per so~ alid ade : Per
pos: Per spe
.
zacional e ~r sp ect1va de mte rac çao
He ron ( 199 0) apr ese nta um mo del o de s upe rvi são que com preend e sei
um mo delo de aco nse lha me nto
s ca-
que pau lati -
[
tegorias de int erv enç ão. Tra ta-se ron
foi afir ma ndo em di ver sos --co ntexto s de enf erm age m (Farrin g
namente se enq uad ram -
I 995b, Cutcliffe e Eplin g 199 7).
As sei s catego ria s de int erv enção
as - "au tor itário" e "fa cili tad or" . Po r sua vez
, [
se em dois est ilo s ou per spe ctiv
o ritá rio em "prescritivo, inform
ativo e con-
He ron (19 90) div ide o estilo aut o de
end e o "catártico, o catalítico e
frontador ", enq uan to o fac ilit ativ o com pre
[
suporte". si-
ron ( 199 0), a inte rve nçã o cat árt ica sig nif ica que o sup erv iso r con
Para He es. A inter-
dera e val oriza a nec ess ida de do for
cat alít ica enc ora
ma ndo ma nif est ar as s uas em oçõ
ja o fon nan do a reflectir sob re det erm ina
das [
venção de nat ure za
de a val ori zar
A inte rve nçã o de tipo sup ort e ten
áreas ou viv ênc ias significativas.
pro mo ver seg ura nça . As inr erv enç ões de nat ure za r
-
as dim ens ões pes soa is e a
no mo del o
as das int erv enç ões pre coniza das
catártica e de sup ort e est ão pró xim da
o de Pro cto r ( 198 6), qua ndo est e abo rda a fun ção res tau rativ3
de supervisã rve nçã o ca-
ver ific ar que o con cei to de .. inte
supervisão clínica. É interes san te po r
á mu ito pró xim a do con cei to de sup erv isã o clin ica apr ese nta da
tártica" est
Severinsson ( l 995 , 200 0). -
def end e que a ref lex ão é um a com pet ênc ia ess enc ial e im plí
Ab reu (20 03) had a a nív el
na prá tica pro fiss ion al de enf erm age m, pel o que dev e ser tra bal
cita e inte rv ir em
con cre tizJ r dia g nós tico s clí nic os
da supervisão. A capac ida de para age m,
de cui dad os de enf enn age m req uer reflexão. A p rát ica de e nfe m1
con tex tos ade das rel a-
ça estão alic erç ad os na com ple xid
a edu cação, a pes qu isa e a lide ran oso de
ana s e por tan to rt!q ue rem um pen sam ent o sis te m átic o e cui dad
ções hum ão tem sid o
forma a alc anç ar res ul tad os bem
liga da a dim ens ões obj ect iva s, ma
suc edi dos (A bre u, 199 8 ). A ref lex
s Fla ve l ( 197 9); Mez iro w ( 198 l) e Ku
ipe r e

163
r
L
r
 -
Wilso n Correio de A hrl'11

Pes ut (200 4) identific am ben efíc ios de uma

refl exã o sob re outr as acti v idad es
psíq uica s. Para Fac ione e Fac ione ( l 996
), o des env olvi men to do pen sam ento
c rític o pres sup õe uma instânc ia refle xiva
.
Para Fres hwa ter et ai (200 5). no Rei no
U nido a refl exã o é uma fetTame nta
uti liza da como sup orte para a sup erv isão
e para a apre ndiz age m , prom ove ndo
a inte graç ão entr e a teoria e a prática. assi
m com o uma base para dese nvo lver
a pesq uisa cen trad a nas práticas de enfe
nna gem . Um núm ero sign ifica tivo de
estu dos enfa tizou a imp ortâ ncia da refl exão
no con text o da prát ica supervi si-
va: Dew ey ( 193 3); Sch õn ( 198 7); Palm
er et al (199 4), Bum ard (199 5); Joh ns
( 199 5); Joh ns e Fres hwa ter (199 8); Fres
hwa ter e Rol fe (200 l ); Fres hwa ter
(200 2; 200 5). Em virt ude dest a prol ifer ação
de pesq uisa s cen trad as na refle xão
e na prát ica reflecti va, o Dep arta men to
da Saú de (Do H), em 198 8, pub licit ou
a prática refle ctiv a com o um elem ento
esse ncia l na pros secu ção do dese nvo l-
vim e nto da prof issã o de enfe rmagem (Do
H, 199 9). Fres hwa ter (200 2) e Joh ns
e Fres hwa ter (200 5) con side ram que as
cap acid ade s de refl exão são apo ntad as
com o um dete rmi nad o níve l de apre ndiz
age m, a par do pen sam ento críti co e as
estr atég ias de reso luçã o de prob lem as, tend
o com o obje ctiv o uma prát ica mai s
in form ada , con siste nte e seg ura. Ref erem
no enta nto que " ... key propon ents of
refiection, criticai refiection, and refiexivity
in the UK continue to wor k har d to
establish a syst ema tic and rigo rou s utilizati
on of refie ctive pra ctice based on
loca l and con ting ent kno wledg e, high ly rele
vant to pra ctitione rs, edu cato rs and
researchers in thei r ever yda y pra ctic e " (Joh
ns e Fres hwater, 200 5). Fow ler e
Che van nes ( 199 8), bem com o Rol fe et al
(200 1 ), defe nde m que "a prá tica re-
flex iva é um elemento inte gra nte da sup ervi
são clin ica no Reino Uni do, estando
os dois conceitos estr itam ente lig ados".
Har t e Rot em (l 994 ) ana lisa ram o con text
o em que dec orre o proc esso de
sup ervisão dos alun os em con text o clín
ico. Ref erem que os estu dan tes dese n-
volv em non nalrnen te boa s relaçõe s com
os prof issio nais dos serv iços onde se
real izam os está gios e, para o seu bem -est
ar e apre ndiz age m, con side ram ser
nec essário reco nhe cer os seu s suce ssos
na rela ção com os uten tes. "A neces-
sida de de pert enç a e de ser ace ite no serviço
é um tem a com um de disc ussão.
Os estu dan tes gos tam de estar ocupados e
de possuir um dete rminado níve l de
auto nom ia mas aca bam por aceitar que se
torn a uma real idad e diflc il, dado o
pap el que dese mpe nha m na equ ipe enq uan
to alun os" (Ha rt e Rotem , 199 4).
C itan do Se ll ek ( 1982 ), Dun n e Hansfor
d ( 199 7), con side ram que as rela çõe s
inte rpes soa is entre os particip ante s e m con
text o clínico são cruc iais para o de-

/ 64
 FORM AÇiO E APRENDIZ AGEM EM CONTEXTO
CLÍNI CO

senvo lvim ento de um ambi ente positivo e para a satisf

ação dos alunos, os quais
por sua vez facilitam a apren dizag em. Nest e senti do,
a supervisão possui esta
função comp lexa de prop orcio nar um diagn óstic o sob
um ponto de vsta ecoló-
gico (os interv enien tes, o conte xto, as relaç ões e as emoç
ões) e ender eçar " pis-
tas" e subsí dios para a ocorr ência de muda nças susceptíve
is de proporcionarem
ganhos para a apren dizag em.
Alarc ão e Tava res (2003 ), embo ra situa dos no contexto
da formação de pro-
fe ssore s, signi ficati vame nte diferente dos conte xtos de
saúde , indicam um con-
junto de _nova: fun,ç~ es supervisiv~s. _Reportando~~os
à fo rmação/do s enfer mei-
ros em sttujl-Çao c lm1ca, pode mos indicar como valid as
algumas ,dessas funções,
para as quais se deve dar atenç ão no âmbi to do processo
de supervisão : dinami-
zação das equip es de enfer mage m, desenvolv1:ndo prátic
as de formação centr a-
das em prob lemas; integ ração nos proje ctos de desen
volvi mento da instituição
de saúd e e da escol a, parti cipan do activ amente nos proce
ssos de auto-avaliação
e nos projectos de melh oria da quali dade organ izaci onal.
Chan (200 3), refer indo- se ao estud o de Hart e Rotem (
1995 ), indica que estes
encontraram uma correlação posit iva entre o desenvolvi
mento profissiona l e seis
variáveis: auton omia e recon hecim ento, pape l desempenh
ado, satisfação profis-
sional, quali dade da super visão , suporte dos pares e oport
unidades de aprendiza-
gem. O estud o revel a que o suces so do proce sso supervisiv
o também está depen -
dente dos recursos prop orcio nado s aos intervenientes no
contexto clínico.
A noçã o de que a supe rvisã o, enqu anto proce sso de relaç
ão entre um superv i-
sor e um form ando , está depe nden te do contexto socia
l não é nova nas ciencias
da saúd e e da educ ação
Bakh tin ( 1992) refer e que as cond ições sociocultu rais
influe nciam a toma da
de cons ciênc ia e a decisão. A vida huma na só possui
significado em sociedade.
É no conta cto com ela que o home m adqu ire consc iência de si
e dos ourros. Fala
num segu ndo nasci ment o, o nasci mento socia l, como
algo que se gera de fora
para dentr o - do socia l para o pessoal. As diversas forma
s de linguagem seria m
as medi adora s da formação e trans form ação da consc iênci
a: "a consc iência ad-
quire fo rma e existência nos signo s criados por um grup
o organizado no c urso
de suas relações socia is" (Bak htin, 1992 :35).
Para Orga (2004 ), referindo-se à prátic a supervisiv a,
o papel do super visor
consi ste em orien tar os coleg as (form ando s) no seu proce
sso de apren dizag em,
respe itand o as etapa s que o mesm o consi gna e a sua natur
eza. Cabe ao super vi-
sor respe itar a individualidade do fom1ando e criar situa
ções de apren dizag em

165
 Wilson Correia de Abreu

que incluam conteúd os considerados relevantes mas que também conside rem
os estilos próprios de aprendizagem. As reun.iõe s implícitas no processo de su-
pervisão devem estar consignadas no tempo de serviço, embora possa m assumi r
modalidades mais ou menos forma is. O papel do superv isor consist e também
em criar espaços e tempos para a inovação e a criativi dade, ajudan do a identifi-
car situações de potenciais problem as. Discute alterna tivas para a acção com 0
formando, trabalha com ele o potenc ial reflexivo e as capacid ades de decisão .

166
 CO
GEM EM CONTEXTO CL ÍNI
l ·DN ,\-IAÇiO F APREND IZA

3. Re laç ão su pe rv isi va e ap
re nd iza ge ns sig nif ica tiv as [
nsti-
ítu lo anterior, a relação supervisiva co
Na seq uên cia
tui um sup ort e e
do
um
qu
fac
e se
tor
dis
me
se
dia
no
do r
cap
pa ra as apr end iza gen s em contex
to clínico . A [
oe
a ao sup erv iso r é co mo des env olv er a relação de supervisã
questão qu e se co loc
idos.
ra qu e os objectivos sejam ating
com o anc ora r as
Br on fen bre nn er (
op çõe
19
s
94
did
),
áct
qu
ica
e en
s pa
fat iza o de sen vo lvi me nto hu ma no num a pe rs- [
endi-
ral , ref ere q ue no co nte xto de um a rel açã o diádica, a apr
pec tiv a bj.o cu ltu formando em
fac ilit ado s pe la par tic i ~ã o do
zag em e o de
padrões pro gre ssi
sen vo
va
lvi
me
me
nte
nto
ma
são
is co mp lex os de ac · idade recíproca com o tut
or, [
durad oura. É
a pes soa de sen vo lve u um a rel açã o em oc ion al sólida e
co m qu em
sm o sen tid o qu e Wi llia ms e Mc Le an (l 992) enfati zam a
pre cis ament e neste me
ex em -
se uti liz ar um a hie rar qu ia de ne ces sid ad es (ap on tam , como
rel evâ nci a de da
pa ra o tra bal ho co m o for ma nd o, tom an do -a o suport e
plo, a de Ma slo w) didácri-
tre os int erv eni ent es. Pro põ em o rec urs o a um suporte não
par cer ia en
ens ões qu e en qu ad ram as nec ess ida des hu ma nas bás icas:
co, co m rec urs o a dim
realização.
ica s, de per ten ça, est im a de si, co gn itiv as est éticas e au to-
psi col óg n-
s div ers os níveis ) co m o forma
O for ma do r exp lor
do. Ce ntr em o-n os
a
nas
div ers
nec
os
ess ida
pro
des
ble ma s (ao
de seg ura nç a e de pe rtença. Em
relaçã o às [
de
do r po de aj ud ar o for ma nd o a desen vo lver a c:ipacidade
pri me iras, o fon na
recon he cer as sua
ma do r tem nec ess ida
s lim
de
ita çõ
de
es
do
a
mi
nív
na r
el
os
clí nico, sen do pa ra iss o ób vio
co nte úd
que o for-
os da formação; em rel açã o às
o na equipe
r
, o for ma do r po de co lab ora r co m o for ma nd o na incegraçã
seg un das
de en fen na ge m de um a de ter mi
O sup erv iso r po de des en vo
na da un ida de de cui dad os.
lve r o seu pap el em co nte xto clí nic
o, ma s nem
to
r-
rel açã o sup erv isi va inicia-se em con tex
sem pre iss o aco
labora tor ial . A
nte
sup
ce.
erv
Po
isã o
r
em
ve zes
co
a
nte xto clí nic o ass ent a em pre
ssu po sto s e pro-
nd o as
-
ces sos especí fic os;
de
o for
apr
ma
end
do
iza
r (tu tor ou do cen te) an ali sa com o for ma
gem (o qu ê, quan do e co mo apr
end eu) , o qu e foi
-
sua s ex pe riê nci as ge m
a si e o qu e sen tiu du ran te o pro ces so de en sin o-a pre nd iza
sig nifica ti vo par qu e de co rre em
ren nan e Lit tle , 199 6). Ne ste sen tid o, o pro ces so sup erv isi vo
(B
co ntex to clínico permite:
em cen trada na prá tic a;
• De sen vo lve r um a ap rendizag
• An alisar os est ilo s de apr end iza ge m do for ma ndo e a sua for ma pre
feren- [
/67

L
 11"1/.1·011 Cor reia de Abr eu
l
eia! de aprender:
• Utili zar, no contex to da fo nn açà
o, soluçõ es bas ead as na ev idê nci
• Tra bal har com o fon na ndo as a;
estratégias de pen sam ent o cm enf
os focos de ate nçã o e as ma triz erm age m,
es para a dec isão:
• Direccion ar a aprend iza gem sob
retudo par a os proces sos;
• Pro porcio nar exp eri ências e opo
rtu nid ade s par a o des env olv im
pírito crí tico , pen sam ent o ético ent o do es-

i ti ca:
• En vol ver a equ ipe na fon naç
e refl exã o sob re tod o o con tex

ào e tra balhar a rel açã o com

to da prá-

1 os par es (os
out ros fo nna ndo s) com o fo nn a
ind ire cta de acç ão sob re o pro
ens ino -ap ren diz age m : ces so de
• Criar dis pos içõ es par a aprend
iza gen s fut ura s.

A rel açã o sup erv isiv a é des te mo

do fun dam ent al par a o des env olv
pro ces so de aprend iza gem . Par a im ent o do
Sev eri nss on ( 199 5, 200 1 ), a rel
1

'' '
'

dev e pos sui r três dim ens ões : con açã o sup erv isiv a
firm açã o, sig nif ica do e con sci enc
ênf ase da sup erv isã o dev e ser col iali zaç ão. A
oca da no des env olv im ent o de um
de com pet ênc ias e de um pen sam a ide nti dad e,
ent o éti co. O sup erv iso r / tut or
dev em for ma r um a día de. Du ran e o for ma ndo
te o pro ces so sup erv isiv o, o sup
na tra nsf orm açã o do con hec im erv iso r inv est e
ento pel o suj eit o em for ma ção
par tici par num diá log o, de nat ure , con vid and o-o a
za reflex iva , com o qua l se pre ten
der e exp lic ar vár ios fenó menos de com pre en-
ide ntifi cad os na prá tica . O diá log
para: i. con firm ar sab ere s, ofe o é im por tan te
rec er apo io e dar pis tas par a o
m ent o; ii) con fer ir significa dos seu des env olv i-
: aj uda r o for ma ndo a des env
gen s sig nif ica tiv as, rel aci ona ndo olv er apr end iza -
sab ere s act uai s com situ açõ es
aprend ida s; iii) fav ore cer a con ant eri orm ent e
sci enc iali zaç ão: ter um a ide ia
e con sis ten te de si, dos out ros ma is inf orm ada
e do con tex to, bem com o a sua
tod os estes. A con scienc iali zaç pos içã o fac e a
ão é, para Sev erinss on (19 95 , 200
est rut ura nte da aprend iza gem c 1), o ele me nto
líni ca.
O fom iad or dev e ent ender entret
anto que mu ito s dos pro ces sos
qu e con dic ionam a aprend iza gem psicológ icos
do aluno oco rre m a nível soc ial,
Vy gotsky ( 197 8). Esta consta taç com o referi a
ão tem um eno rm e potenc ial par
zag em do s alunos , por exe mplo, a a aprendi-
ao fazer canaliz ar a ate nção par
par a os mo me nto s in fo rmais. Tra a os pares ou
balhar a info nn alid ade e a inte r-su
em con tex to clín ico é con sid era bj ect ivi dad e
do hoj e um a pri oridad e por div
p esq uis as situ ada s em con tex tos ers os aut ore s de
clínicos.

168
j
 FORMA Çi O E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

Para o supervisor ou tutor, apesar de saber que cada contexto de relação tem
a sua especificid ade, abordar a relação supervis iva numa perspectiva ecológica
tem vantagens evidentes, pois permite, inclusivam ente, determinar o grau de
intervençã o no processo de ajuda. Ao supervisor ou tutor, enquanto formado r,
compete assumir as seguintes atitudes:
• Facilitar as interacçõe s com os pares;
• Promover uma identidade positiva para si (para o formando), facilitando o
processo de afirmação ;
• Ajudar o formando a definir o seu quadíf> de valores, com respeito pela
matriz ética e deontológ ica prevista para a profi~ i-
• Assumir-s e como " modelo" para o aluno, atra~ do qual se possa facilitar
a adesão psicológic a à profissão;
• Desenvolv er uma atitude de justiça no que se refere à análise das experiên-
cias de aprendiza gem;
• Apelar para o aprofunda mento do domínio da linguagem profissional, com
base em patamares progressiv os de domínio científico e relacional;
• Ajudar o formando a gerir emoções, principalm ente em contacto com uten-
tes em situação crítica;
• Apoiar o desenvo lvimento de um espírito crítico como forma de promover
a melhoria contínua;
• Detectar situações de isolamento ou de sofrimento psicológico com poten-
cial negativo para a personalidade ou para a aprendizagem;
• Selecciona r o grau de intervenção respeitand o o princípio da autonomiza-
ção e responsab ilização crescentes (fazer, colaborar, aconselhar, parti lhar,
encorajar) ;
• Demonstr ar empatia, paciência, compreen são e disponibilidade para dialo-
gar e analisar problemas nas esferas pessoal e profissional;
• Identificar a etapa de desenvol vimento de competênc ias clínicas do for-
mando e as correspon dentes atitudes, que requerem intervenções distin-
tas por parte do tutor.

Para Holloway ( 1995), a relação é a dimensão mais dinâmica da supervisão.

Abreu ( 1994), que reconhec ia na sua pesquisa esta realidade, sugeria que os for-
madores, para além de outros aspectos, trabalhass em no âmbito da supervisão a
reflexão e o discurso. Para Hallett ( 1997), o formador deve colocar a reflexão no
centro do processo de supervisão . Segundo o autor, a reflexão permite trabalhar

169
 ll'tfrn 11 Corre ia de .4 hre11

mag em e da atitu de assi sten cial .

com O aluno a lógi ca do pens ame nto em e nfer
to men sage m , é uma estr utur a
Com o refere Bak tin ( 1992 ). a pala vra enq uan
ica, dist anci and o o rece ptor da
pura , com plex a, que o hom em utili za na sua prát
pala vra escrita, fala da, cant ada,
essência da mensage m que pod e ser fe ita de
icul ada, sabo read a ou, sim ples -
desenhada, pint.ada, toca da, che irada, vista, gest
é um recu rso de apre ndiz agem ;
men te, sentida. Para o fom1a ndo, o supe rv isor
a mai s fáci l a con stru ção de exp e-
uma repr esen taçã o posi tiva do fonn ado r tom
es que infe lizm ente cara cter izam
riências significativas ou lida r com adv ersi dad
(lid ar com o sofr ime nto, a mor te,
muitas vezes a fom1a çào em con text o clín ico
rum ento de com unic ação é mul -
o luto ... ). Nes te sent ido, a pala vra enq uan to inst
múl tipla s vert ente s, mes mo as que
tidimensional e deve ser trab alha da nas suas
s (o form ado r apre sent a-se com o
apar ente mente pare çam men os s igni fica tiva
aval iado pelo form ando ).
um todo, cujo sent ido de coer ênci a tam bém é
tuto r dev e ser cap az de sele c-
Para John Har ker (citado por MN A, 200 6), o
ntes e apro pria das ao con text o de
cion ar as estra tégi as didá ctic as mai s con siste
as de orga niza r as sess ões de
supervisão. Identifica, entr e outr as, vári as form
supervisão:
ção a dois ou em peq uen os
• Sup ervi são pelo s pare s - base ada num a rela
grup os;
ipa no proc esso de supe rvis ão,
• Sup ervi são pela equi pa - imp lica ção da equ
a;
após anál ise do seu func iona men to e estr utur
a resp onsa bilid ade de aco mpa -
• Sup ervi são pela gest ão - reca i sobr e· o líde r
nhar o supe rvis ado / form and o;
do a prát ica de cuid ado s, pelo
• Sup ervisão das prát icas - o foco é sob retu
que a obse rvaç ão é a técn ica de e leiçã o.

técn icas mas sali enta va tam -

Abr eu (] 994 , 200 1) exp loro u algu mas dest as
end ente de exp eriê ncia s aval ia-
bém que o suce sso da apre ndiz agem esta va dep
enfe rme iros . Para Aus ube l (1978:
das com o significativas pelo s a luno s ou pelo s
sign ifica tiva é que idei as sim boli -
41 ), a essê ncia do proc esso de apre ndiz agem
eira sub stan tiva (não liter al) e não
can:ie~t~ ex pres sas seja m rela cion adas de man
arbl lran a ao que o form ando Jª · a algu m aspe cto de sua estr utur a
· · sa b e, ou seJa
.. ,
apre ndiz agem dess as ide ias. Para o
cogn itiva espe cific ame nte rele van te para a
stud ante q~e ~e enco ntra a rea lizar um está gio, este aspe cto espe cific ame nte
e ·
rele vant e (s1gmficarivo) pod e ser, por exem plo, uma ima gem , um sím bo lo um
.
conc eito ou uma prop osiç ão trab alha dos em
sa la de aula ou disc utid os n; de-

170
 NTEXTO CLÍNICO
FORMA ÇiO E APR END IZAGEM [At/ CO

s um
so de um a experiência num estágio anterior. Esta rea lidade coloca mai
cur
iza -
ectivo é sempre proporcionar aprend
desafio à relação supervisiva, cujo obj
gens significativas. e
piratória do doente , o supervisor dev
Ao analisar com o aluno a função res
cog-
encial de transformação da estrutura
ter a noção de que está perante um pot
alu no, a qua l agr ega um con jun to informacional , por modalidades de
nitiva do i-
ime nto , arm aze nad o com um det erminad~ sentido con soante a aprend
conhec
zagem que lhe deu origem.
Aquilo que o aluno aprendeu em sala
de aula, nos) aboratórios ou em está
- l
erio res rep rese nta um a ma triz de base a pártir da qual o aluno analisa
gios ánt as
, as aprendizagens prévias influenciam
a informação posterior. Neste sentido
jus tific a que os alunos permaneçam
com [
aprendizagens posteriores. Assim se pro-
ente s mai s exp erie nte s nos seu s trajectória s iniciais de aprendizagem
doc a-
m in formação que será ava liada e arm
fissional. As novas experiências faculta
diação da estrutura cogniriva prévia,
que [
zenada pelo indivíduo através da me a-
" para o aluno. Sem dúvida que o trab
são verdadeiros "pontos de ancoragem ido,
as clínicas, se bem planeado e conceb
lho laboratorial anterior às experiênci
pode ele próprio ser profundamente ma
rcante para a aprendizag em em contex
to L
5).
clínico, como aliás refere Johnson ( 199
não é line ar. Ao reali2:a r pela primeira
A transformação cognitiva no enta nto
ber- se da estrutura anatómica da ure tra,
vez uma algaliação, o aluno vai aperce ia
eu ant eriormente. Com pleta o que sab
fazendo uma ponte com o que aprend
s info rmação, por exemp lo ao verifi-
sobre o assu nto mas con fron ta-s e com mai
as ure tras do homem e da mulher exigem
[
car que as diferenças anatómicas entre e
icas dife ren ciad as de actuaçã o. Oco rre então um processo ma is consistent
técn
(Astor, Jefferson e Humphreys, 1998).
de integração entre a teoria e a prática
Foi sem dúvida a experiência que propor
cionou esta integração, mas sobretu do
(
e não linear (Oa vies, 1995; Landee n
a reflexão, que permitiu de forma cíclica [
imento. Para aquele aluno, reforça Da-
et ai, 1995) a transformação do conhec - _
( 199 5), a reflexã o per mit iu des env olver compet ências que lhe proporcio
vies ai,
mo maior responsabilização (Wo ng et
nam mais confiança e segurança e mes [
I997; Astor et ai, 1998). Ou seja, par
a este aluno ocorreu um a aprendizagem
do
ido mecanicament e que nos utentes
significativa. O alun o pode ter aprend s
o mas cu lino a ure tra pos sui mai or cumprimento e angulações, sendo mai
sex
tíve l a ape rtos e outras difi cul dad es no mom ento de colocação da son-
sus cep [
a nova experiê ncia, articula saberes
da. No entanto, quando confrontado com i. -

171
l -f
 Wilson Correia de Ahre11

e assimila novos dados, os quais influenciam o conteúdo da estrutura cogniti va

prévia. Num mesmo campo do conhecim ento, a uma aprendi zagem mecânic a
sucedeu uma significativa.
Poder-se -á pensar, à partida, que a aprendiz agem significativa seria prefe _
rível à mecânica. Se por vezes esta perspect iva é admissív el, por outras é nor-
mal existir esta sucessão . O aluno pode realizar uma aprendi zagem mecânica
quando aborda·a anatomia da uretra. Mas no moment o da colocaçã o da sonda
va i mais longe. Através das resistências encontra das pela sonda, vai entender
melhor o que outrora aprender a sobre a anatomi a da uretra. E então, para evitar
traumati smos e falsos trajectos , vai colocand o a sonda sem forçar a sua introdu-
ção. Perante resistênc ias, recua e volta a tentar, len?o assim o trajecto ideal para
aquele utente. Realizou então urna aprendiz agem significativa. Em futuras opor-
tunidades, o que o aluno possa aprender sobre está matéria terá uma "âncora" ou
um conceito subsunç or pré-exis tente na estrutura cognitiv a.
Centrand o-nos nesta prática de enferma gem que concilia actividad es autóno-
mas e interdep endentes . Porque ocorreu uma aprendiz agem significativa?
• O conteúdo da aprendiz agem era potencia lmente significativo e conciliava
saberes não arbitrários entre si. O aluno articula os saberes aprendidos so-
bre anatomia, em sala de aula, com a infonnaç ão decorrente da experiência.
Percebe melhor porque razão o protocol o da colocação da sonda consigna
uma boa lubrifica ção- há necessid ade de uma introdução mais fácil e indo-
lor. Conclui que se forçar a entrada da sonda pode provocar traumatismos,
com dor e provávei s hemorragias. Aprende que deve assumir uma atitude
firme mas paciente - o utente manifest a receio e desconforto; necessita de
se sentir mais seguro. Entende melhor agora tudo o que estava no protocolo
que estudou na Escola - ou seja, os organiza dores prévios.
• Ex istia um conteúdo mínimo na Estrutur a Cognitiv a do aluno, com subsun-
çores suficientes para facilitar a relação entre conhecim entos. A aula sobre
o assunto e a experiên cia no laborató rio são determin antes. Ao realizar a
segunda , terceira ou quarta algaliaçã o, são multiplic ados os subsunço res.
Os níveis de aprendiz agem são cada vez mais _e levados e o aluno aprende
a formular resposta s para diversos problem as que possam surgir;
• O aluno anali sa a situação e reflecte sobre ela. Faz o seu diagnóstico de en-
fermage m em continui dade, relacion a conhecim entos, pondera alternati -
vas para a acção e avalia os cuidados prestado s. Percebe que por múltiplas
razões pode não ser bem sucedido e deve pedir ajuda; a responsa bilidade

172
 FORMA ÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

que adquiriu leva-o a colocar o utente no centro das preocupações. Não se

limita a uma memorização da infon11ação ou a uma acção mecânica.

No exemplo apresentado, estaríamos perante uma aprendizagem propos ic io-

nal. O aluno , detentor de conhecimento sobre alguns conceitos básicos, assimila
novas infon11ações, fon11ula alternativas e aprende a construir cenários para a
acção. Com base na reflexão sobre a experiência altera a sua estrutura cognitiva
de forma subordinada ou superordenada, dependendo da quantidade de infor-
mação assimilada e da existente na matriz cognitivã(oque já sabia). Face à
complexidade dos cuidados poderemos estar ainda perante uma aprendizagem
significativa de natureza combinatória, dada a emergência de info rmação que
possa ser muito ampla para ser enquadrada na estrutura cognitiva e muito abran-
gente para ser absorvida por esta. É comum ocorrer este tipo de aprendizagem
quando se procede a diagnósticos na área da saúde. O PBL (Problem Based
Learning) demonstra e explora a combinação de informação.
Bonde Holland ( 1998), ao trabalharem o modelo de Hawkins e Shohet ( 1989),
aprofundam precisamente esta combinação de dimensões relevantes para a apren-
dizagem em saúde. Bernard e Goodyear ( 1998) defendem ser necessário formar
tutores para o trabalho a este nivel.
No que se refere ao trabalho com o aluno, Hart e Rotem ( 1995) sublinham a
importância da cooperação entre os docentes e os tutores para o êxito do processo
supervisivo. Gonda et al (1999) referem no seu estudo que os próprios alunos ver-
balizam que a relação entre docentes e tutores é fundamental para a criação de um
ambiente de aprendizagem favorável: a cooperação positiva e muito próxima entre
ambos seria facilitadora dos processos de supervisão e de aprendizagem. Os estudos
de Edgecombe et al ( 1999) e Wotton e Gonda (2003) apontam no mesmo sentido.
Landeen et al ( 1995) e Hancock ( 1999) defendem que a utilização de um diá-
rio auto-reflexivo pode ajudar os estudantes a reftectirem sobre as suas experiên-
cias clínicas e funcionar como um me io para preencher as lacunas existentes na
teoria. Refern ( 1995) indica algumas razões para o recurso à escrita: explicitar
reflexões, analisar alternativas, exercitar o raciocínio, integrar e re lacionar infor-
mação. Callister, ( 1993) apresenta uma posição convergente com as anteriores,
acrescentando que as narrativas desenvolvem a capac idade de pesquisa, facili-
tam a expressão de sentimentos no contexto das experiênc ias clínicas, permitem
a aquisição de um distanciamento crítico e desenvolvem as suas competências
de observação.

173
-
 (

CAPÍTULO IV

SUPERVISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM

 FORMA ÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

1. Conceitos e breve historial

A expressão "supervisão clínica em enfermagem" tem suscitado crescente

atenção por parte das organi zaçõ'7 de saúde (Abreu , 2003). É actualmente uma
das dimensões relevantes dos p(ocessos de promoção da qualidade e da acre-
ditação , dados os ganhos que/ proporciona a nível da assistência. Para muitas
organizações a supervisão clinica é uma estratégia de acompanhamento e de-
sen~l vimento profiss ionais não contornáveis . Para outras, designadamente as
que recebem com regularidade profissionais fonnados em contex tos culturais
distintos, a supervisão clínica é mesmo a única forma de garantir que os profis-
sionais recém-chegados se integram mais rapidamente e cumprem os requisitos
considerados fundamentais pelos serviços nacionais de saúde.
Para Canário ( 1994: 26), "a optimização do potenc ial formativo das situ-
ações de trabal ho em termos de f ormação passa, pela criação de dispositivos
ões
e dinâm icas forma ti vas que propic iem, no ambien te de trabalh o, as condiç
necess árias para que os trabal hadores transfo rmem as experiências em apren-
dizage ns a partir do proces so fo rmativo ". ~ supervisão clínica designa
um
processo dinâmico, interpessoal e fo nnal de suporte , acompanhamento e desen-
volvimento de competências profiss ionais, através da reflexão, ajuda, orientação
e monitorização, tendo em vista a qualidade dos cuidados de enfermagem, a
protecção e segurança dos utentes e o aumento da satisfação profiss ional" (Maia
e Abreu , 2003: 8).
Na área da saúde, o tenno "supervisão" é algo vago e pode reporta r-se a
situações muito diferentes - por exemplo, supervisão de gestão ( "maneg erial
superv ision ") ou supervisão clínica . Pode ainda, como referem Butterworth
e Faugier ( l 992), designar di ferentes modelos e estratég ias, incluindo "pre-
ceptorship, menlorship, supervision of qualified practice, peer review and lhe
maintenance ofidenti.fied professiona l standa rds ' and was: 'both a personal and
profes sional experience ".
Dada a diversidade de conceitos e de terminologias, vale a pena determo-nos
sobre a sua clarific ação e especificação , não apenas por questões meramente
teóricas, mas tendo em vista as situações específicas no terreno . Centremo-nos
nas reflexões de Abreu (2003) sobre esta matéria .

177
 ,-, ·,ts,111 ( ·ont·u1 ele• .•I hn·11

Hildegarde Pepla u. nas teorias q ue formul o u cm ma té ri a de epi ste mo logia

de fo rmação em enferm agem. identifica,·~ o acomp anha ment o das prá ti cas clí-
ni cas como um process o integra do onde convergia m d iversas complc x idades:
0
desenv oh·imento de atitudes. habil idades ~ carac terísticas pessoa is, cm para lelo
com a inteli~ê
._, ncia emocio nal. as preocu pações é ticas e o pe nsame nt o re laciona l.
Peplau sistematizou, no contex to da e nfern1a gem. um conj unto de preocupações
que mais tarde viria a dar corpo ao q ue se convenc ionou design ar de "supervisão
clínica em enfenn agem".
Betty Neuma n refere-se à superv isão das prática s como um proces so que
permite avaliar a consec ução dos objecti vos e uma eventu al necess idade da sua .
reformulação, tendo em vista os diagnó sticos de enferm agem, os resulta dos pre-
tendido s e mesmo a validaç ão do próprio proces so de enferm agem. O desen-
,·olvim ento das prática s ocorrer ia no âmbito de um sistem a aberto, com duas
compo nentes principais: o stress e as reacçõ es ao stress.
Para lmogen e King, o acomp anham ento das prática s pressu põe uma dinâ-
mica de supervisão, a qual permi te uma avaliaç ão sobre o tipo de inform ação
considerada para a tomada de decisão , sobre as alterna tivas coloca das, e sobre
os conhec imento s que os enferm eiros possue m para consid erar e avaliar estas
alternativas.
Manha Rogers tenta equaci onar a comple xidade da relação assiste ncial re-
ferindo-se a "campo s de energia", realida des " tetradi mensio nais" e "repres en-
tações cognitivas". O acomp anham ento das prática s permit iria explor ar novas
atitudes assistenciais, virtual mente inexplo radas.
Jean Watson , na sua "Teori a dos C uidado s Human os Transc endent ais" inclui
referências explícitas ao acomp anham ento das prática s e ao proces so de desen-
volvimento pessoal dos enferm eiros. Partind o das premis sas de uma determ ina-
da matriz filosófica , aponta a superv isão clínica como um proces so que também
permite o "cresci mento" e a "matur ação" pessoa l e espiritu al dos enferm eiros.
O que há de comum a muitas destas aborda gens é a articul ação efectiv a entre a
prática clínica , o desenv olvime nto profiss ional e a formaç ão de uma intelig ência
emocio nal.
Embor a _os princíp ios da superv isão clín ica não possam ser atribuí veis aos
trabalhos de Nightin ga le, fo i com esta q ue aq ue les começ aram a ser sistem a-
tiza dos e enq uadrad os nas áreas de formaç ão e d e admin istraçã o no Ocide nte.
Diversas escolas norte-a meri ca nas explora ram e desenv o lveram ainda ma is o
conce ito, reali zando nos anos trinta as pri me iras conferências sobre supervisão

178
 I ( JU i\f ,1(, ·. io t-: .-l f'IU:"NIJI /.A (il:·M l: M CON IE XTO C/,ÍN /CU

clíni ca , cm Nova Io rque , ace ntuando d es te modo a necess idade d e promover

a qu al idade das práticas pro fi ss io na is (Butterwo rth e Faug ie r ( 1992) ; Yegdich
( 1999)) .
Referindo -se ao contexto ame ricano , Yegdich ( 1999) ind ica que entre os anos
20 e os a nos sessenta "os prime iros au~ s de fe ndiam esta " nova id eia'· de su-
pervisão clínica como um processo democrático centrado no desenvo lvime nto
profiss iona l ( Day, 1925 , Schmidt, l 926, N ewton 1952), nas s uas potencialida-
des (Schmidt, 1926) numa atmos fera in fo rmal (Wo lf. l 94 l ), parceria (Florence.
l 953 ), perm iss ividade e supo rte ( Freema n, l 952)'' . Yegdic h ( l 999) refere a inda
que Í s uperv isão era baseada em di scussões preliminares (Hollis , l 938), não
directi vas (Perrodin, 1954) e não autoritárias (N elson, l 949), com o objecti vo
de promover a implicação pessoal e a cooperação (Day , 1925, Perrodin, 1954)
f]
e o traba lho e m equipe (Tucker, 1924), e mesmo o orgulho e a satisfação com a
actividade profissional d irigida à prestação de cuidados (Perrod in, 1954).
Remetendo-nos para os traba lhos d e Perrodin, Yegdich ( 1999) indica que
n
este, no texto "Nursing Super vis ion ", em 1954: "'emphasized the 'age of su-
pervision ·. while proclaiming that clinica/ supervision could well hold the key
to the solution of the then 'p resent day crisis in nursing and rhe nursing serv-
ice". Adianta ainda que o investimento na supervisão clinica estava relacionado
com os avanços na área da saúde e da medic ina: "other needs fo r supervision
inc/uded the move to college education (Perrodin. 195./), wich the subsequent
need to link theory to practice (Wol}: 192 7, Smith, 1950) and to qualify nursing
as a prof ession (Meakins, 1948) ".
Referindo-se também aos estudos de Day ( 1925: 469--470), sublinha que
li
este considerava que:
··.. . the modern supervisor of nurses .. helps che nurse to develop and exp ress
high ideais of her own rather than merely accep ting chose of the supervisor. The
1
newer supervision also recognizes the imporrance of the creative tendencies
in human nature and gives each worker every oppornmiry to express his [sic]
creative ability. [Supervisor and supervisee} stand or jà/1 togethe,: Both are
responsible fo r whatever success or Jài/11re comes to either one ".
N a Europa, ou mais precisame nte no Re ino U nido, fo ram os acontecim e ntos
de Bristol, Kent e Canterbury. no início dos anos 90 , que despoletaram o de bate
mais aprofundado sobre a supe rvisão clínica: a en fen nage m sentiu necessidade
de lançar um o lhar mais pro fundo sobre si mesm a ( Ab reu, 2003). O " Re latório
Allitt" (C lothier et ai, 1994), produz ido após a oco1Tênc ia de u m grave pro ble-

179
 Wilson Correia de Abreu

ma com a enfer meira Beve rley Allitt, cond uziu a uma profu
nda discu ssão em
toda a socie dade sobre a forma ção dos profis siona is de saúde
. Conc luiu- se ser
neces sário desen volve r estrat égias instit ucion ais que perm
itisse m um acom pa-
nham ento mais próxi mo do proce sso de desen volvi ment o pesso
al e profis siona l
nos conte xtos da prátic a.
No relató rio produ zido após o caso Allit, "it becomes painf
ully clear that
the
reported events pertained to the absence ofprofessional statutory
supervision,
which presumably included competencies of care, of a state enrol
led nurse "
(sic) (Yegdicb, 1999). _Segu ndo Cloth ier et al (1994 : 99, 101,
108) "the inquiry
identified the need for 'a better staffed, better organised ward,
with regular
review of procedures and practices ', 'closer observation of the
proper proce-
dures ', 'access to an experienced senior practitioner in their speci
alty 'in arder
to supervise 'clinicai standards of care' and to rigorously apply
policy (sic) ".
O Relat ório Cloth ier (Clot hier et al, 1994 ) indic a-se a neces
sidad e de proce der
criter iosam ente à selec ção dos profis siona is e de desen volve
r sistem as de for-
maçã o e acom panha ment o profis siona l. Um deste s sistem as
era preci same nte a
super visão clínic a em enfen nagem .
Dada a natur eza do caso Allit e da probl emáti ca da pesso a
envolvida, seria
difícil a um sistem a de SCE detec tar preco ceme nte esta situaç
ão. Mas pode m
citar- se dezen as de outro s casos onde o acom panha ment o dos
profissionais per-
mite diagn ostica r antec ipada mente e preve nir situaç ões mais
grave s, quer por
estare m prese ntes variáveis de ordem psico lógic a (que pode
m interf erir nega-
tivam ente) , quer porqu e podem estar envol vidas prátic as assist
enciais meno s
corre ctas que impo rta corrigir.
Mas ainda nos anos 90, para além do caso Allit, a suces são
de probl emas
no sistem a nacional de saúde britân ico apela va para a neces
sidad e imper iosa
de proce der a reformas. A tragédia de Bristol (cirurg ia cardía
ca), os probl emas
de Kent e de Cante rbury e o exem plo da enfer meira Beve rley
Allitt tivera m um
grand e impacto na opinião públi ca. Tiveram como resultado
uma reflexão pro-
funda sobre os contextos de saúde, profissões na área da saúde
, segur ança dos
cuida dos de saúde e qualidade da assistência (Smith, 1998).
Darras et ai (2003 ), num estudo de grande enver gadur a realiz
ado com o ob-
jectiv o de estud ar a representação que os enfermeiros belgas possu
íam de si pró-
prios como profissionais, concluíram que existia uma dimensão
que preoc upava
os enfer meiro s e condicionava a sua satisfação profissional: o
stress . Os resulta-
dos do estud o mostr avam que 68,6% dos enfermeiros opinavam
que o seu con-

/80
 FORM AÇÃO E APREN DIZAGEM EM CON TEXTO CLÍNICO

texto de trabalho origin ava stress . "Que! est / 'origine de ce stress ?

Comment /e
contexte,
réduire ? Si l 'élément principal tient proba blement dans l 'injluence du
responsa-
d 'autre s cause s telles la nature du travai/ infirmier ou !e sentiment de
tâches et
bilité élevé dont f ont p reuve les infirmiers vis- ' zs d 'une multit ude de
alars non
d 'intervenants jouen t sans doute égalemen un rôle. Peut-être serait-il
!, mais
seulem en( utile de développer chez les infi miers leur hardiesse au travai
qui leurs
aussi de clarifier la fonction et les responsabilités réelles et effecti ves
ne p lus
incom bent et de leur appre ndre à dire "non " à certaines tâches pour
fonctions
faire un travai! qui ne leur est p as forcé ment dévolu au détriment des
sidade de
et d&tâches qu 'ils reven dique nt " (Darra s et al, 2003: 83). Havia neces
o a ocor-
criar instân cias que permi tissem a reduç ão dos níveis de stress e mesm
poderiam
rência de probl emas de ordem psico patoló gica a eles devidos, os quais
s.
coloc ar em causa a segur ança dos cuida dos disponibilizados aos utente
são
Em Portugal, embo ra não seja ainda muito comum utilizar-se a expres
três factos
"supervisão clinica em enferm agem", este processo foi marcado por
movimento
que historicamente marcaram o desenvolvimento da profis são: i) o
ia de quali-
da educação permanente, na décad a de 70; ü) os estudos em matér
qualidade.
dade e cuidados de enferm agem; iii) os processos de certificação da
s a nível das
Abrunhosa ( 1996), estudou e identificou problemáticas preocupante
na sua
representações e atitudes dos enfermeiros perante a morte. Costa ( 1998),
ta que os
pesquisa na área da formação e práticas de cuidados a idosos, susten
rada na
enfermeiros do seu estudo não valorizam muito a formação formal minist
s. Dixe
escola, contrapondo a apren dizagem em exercício. centrada nas prática
máticos,
( 1995), ao estudar as atitudes dos enfermeiros peran te momentos proble
onais, por
refere a ocorrência de situações assistenciais com fortes cargas emoci
ao estudar a
vezes muito perturbadoras para os enfermeiros. Gonçalves ( 1995),
os, sa-
satisfação profissional dos enfermeiros especialistas nas unidades de cuidad
o proces-
lienta que a afectividade nos contextos de trabalho era fundamental para
( l 997)
so de desenvolvimento da auto-estima e da satisfação profissional . Potra
processo de
manifesta na sua pesquisa uma preoc upação com a fase inicial do
de factores
socialização dos enfermeiros recém-formados e identifica uma série
espec ífica,
que ajuda m a compreender a necessidade que estes têm de fonnação
em paralelo com a procura de apoio, reconhecim ento e reforço positivo.
is abor-
Rebelo (1996) desen volve u um estudo tendo como objectiv~s centra
s (enferm ei-
dar a probl emática das práticas na perspe ctiva dos seus protagonista
parece
ros); sublin ha que "... o modo como concebem a enfermagem que fazem
181
 Wilson Correia de Abreu

ser influenciado pelos contextos onde trabalham. Porém, a distinção é feita so-
bretudo à custa das matrizes socio-relacionais e não pela presen ça I ausênc ia de
tecnologia". Rosado (1993) dedicou a sua atenção à relação entre os técnicos de
saúde e os doentes em fase terminal; sublinh a que cada vez mais existe ".. falta
de tempo para ouvir, cuidar e acomp anhar os doenies ". Weiga ( 1994) abordou a
problemática da resposta emocional dos profissionais às situações de doença dos
utentes, concluindo que de facto existe um potenc ial de proble mas de integrida-
de psicológica durante a prestação de cuidad os de manute nção de vida. Cabral
( 1997) questiona até que ponto os profissionais cuidam de si. Conclu i que na área
dos comportamentos saudáveis elas se dedica m pouco à sua saúde ~e belo ( 1996)
assinala que na maioria dos serviços clínicos não há espaço para se reflectir nos
cuidados de enfermagem que se prestam. Pires (1995) conclu iu que mesmo nas
situações em que enfermeiros e doentes se confro ntam com situações dificeis, os
enfermeiros tendem a preserv ar a human idade da relação, o que pode ter sérias
consequências para a integridade psicoló gica destes profissionais.
No Reino Unido, Butter worth (1992) e Faugie r (1992) defend em a necessi-
dade de promo ver a superv isão clínica para preser var-e melho rar a relação entre
o enfermeiro e o paciente.
Em 1993, o DoH (Reino Unido ) public itava uma posiçã o objecti va sobre
a supervisão clínica em enferm agem, enfatiz ando as suas dimens ões pessoais,
colectivas e institucionais (DoH, 1993): "Uma expressão usada para descrever
um processo formal de suport e profiss ional e de aprendizagem, que permit e ao
indivíduo desenvolver conhecimentos e competências, assum ir responsabilidades
pela sua prática e promo ver a protec ção do utente a a segura nça dos cuidados em
situações clínicas complexas. É estruturante para o proces so de aprendizagem e
melh.oria das práticas, devendo ser vista como um meio para encora jar a auto-
avaliação e o desenvolvimento de capaci dades analíticas e reflexivas ".
~m 1994, Tait identificava as características que coloca ram decisivamente a
SCE (supervisão clínica em enfermagem) no centro das preocu pações em matéri a
de formação e gestão em saúde: "O que talvez se possa inferir é que a superv isão
clínica é um mecanismo para preser var standards de qualid ade e segura nça dos
cuidados, proporcionando a melhoria contínua da qualid ade" (Tait, 1994).
Nos últimos anos da década de novent a multip licaram -se os estudo s na área
da supervisão clínica em enfermagem, perceb ida como proces so de acomp anha-
mento de competências clínicas e formação em exercíc io dos enferm eiros. Mais
recentemente ainda, as normas para acreditação do King's Fund Health Qualit y
10,
 CLÍN ICO
FORM A ÇÃO E APRE NDIZ A GEM EM CONT EXTO

Service (referentes aos serviços de enfermagem) inclu

pressa à supe rvisã o das práticas clínic
.
as.
~
em uma referência ex-
-
. . ca
Surgiram progressivamente diversos conceitos de SCE que, como expli
clínicas, da sua na-
Yvonne Moo res, reflectem idêntica diversidade das áreas
Comum a todos estes
tureza à sua organização (Butterworth e outros, 1996).
SCE ao exercício pro-
conceitos é o cuidado de torna r extensivo o conceito de
fissional.
(CPNA, 1985 ) co-
A Associação de Enfe rmei ros de Psiquiatria Comunitária
o desenvolvimento
locava a ênfas e nas relaç ões interpessoais, tendo em vista
C (1996 ) considera-a
das c~pe tênc ias terapêuticas. No mesm o sentido, o UKC
o uma reflexão sobre a
um proc esso de acom panh amen to focalizado , envolvend
ficado). Se no início a
prática (que pressupõe a prese nça de um supe rviso r quali
dos doentes, com a
SCE surgi a a partir da nece ssida de de prese rvar a segurança
psicológicas de orienta-
influência progressiva das persp ectiv as psiqu iátric as e
s dimensões: a qualidade
ção psicanalítica intro duzir am-s e paulatinamente outra a
ionais .
das práticas, o percurso de form ação e as variáveis emoc
de supervisão clínica
.O aparecimento suce ssivo de conc eitos e definições
contextos de saúde mas
espe lha bem não apenas a diver sidad e socio clíni ca dos Ili
ão:
tamb ém as diversas evidê ncias emer gente s da investigaç
professiona/s to
• "Clinica/ Supervision is an exchange between practising
rth, 1993 );
enab/e the deve/opment ofprofessiona/ ski/1s " (Butterwo
idual to refiec t •
• "Clinica/ supervision is a process; which enab/es an indiv
environment. lt
and explore their prac tice/ issues in a supportive and safe r

good work in
offers the opportunity to gain an "externa/ view Va/uing
11
•

•
a non-patronising way " (NH S, 2004);
betw een practis-
• "Clinicai supervision has been described as an exchange 11

ssional skills
ing professionals that enab/es them to deve/op their profe
(But terw orth e Faug ier, 1992);
g onese/f. staying
• " ... supervision can be an important pari of developin
ers on going
open to new /eam ing and an indispensable part of the help 11

ing (Haw kins

selfdevelopment, selfawareness and commitmenr to leam
e Shohet, 1992);
: 'preceptorship,
• "Supervision refers to a range of strategies, inc/uding
w and the main-
mentorship, supervision of qua/ified practice, peer revie
'both a pers onal
tenance of identified professiona/ standards ' and was:
);
and professional experience '" (But terw orth e Faug ier, 1992
183
 WiLçon Con --eia de Abreu

• "A meeting between two or more people who have a dec/ared interes t in
examining a piece o/ work " (\1/right e Gidde ns, 1994 );
• "Clinicai supervision can be seen as a collaborative process betwee n tw
0
or more practitioners o/ the same or different professions. This process
should encourage the develo pment o/ professional ski/1s and enhan ced
quality o/patien t care through the implementation o/ an evidence-bas ed
approach to maintaining standards in practice. These standards are
maintained through discussion aroun d specific patien t incidents or in-
terventions using elemen ts o/ reflection lo inform the discussion" (The
Charte red Societ y of Physio therap y, 2003)
• "A working alliance between superv isor and worke r in wich lhe worker
can refiect on her/hi mself and receive feedba ck and where appropriate
guidance ". (Proct or, 1993);
• "An exchange between practi sing professionals to assist the development
o/professional skil/s" (Butte rworth e Faugier, 1992: 12);
• " ... the proces s whereby a practi tioner reviews with another person his
ongoing clinicai work and relevant aspects o/ his own reactions to that
work" (Mino t e Adam ski, 1989: 23).

Para Bond e Hollan d (1998: 12) a superv isão clínica " ... is a regular, pro-
tected time for facilit ated in-depth refiection on clinicai practise. li aims to en-
able the supervisee to achieve, sustain and creatively develop a high quality
o/
practices throug h the means offocuse d suppo rt and development ".
A Open Uruversity (1 998) consid era que "clinic ai supervision provides time
out and an opportunity, in the contex t o/ an ongoin g professional relationship
with an experi enced practitioner, to engag e in guided reflection on currenl prac-
tice in ways design ed to develop and enhan ce that practi ce in the future ".
Num outro sentido, para Bernard e Goody ear (1998:6), a supervisão clínica
é "a intervention provided by a more senior memb er of a profession to a
more
Junior membe r o/ the sam_e profe ssion. This relationship is evaluative, extend
s
. over time, and has the simultaneous purpo ses o/ enhancing the professional
functioning o/ the more Junior person (s) monitoring the quality o/professional
servic es offered to the c/ient(s) she, he, or they see(s), and servin g as a gate-
keeper o/ those who are to enter the partic ular profession" .
A superv isão clínica, no Reino Unido , tem sido consid erada a "major, if not
ti/e major force in improving clinica i standards [and} enhan cing the quality
o/

184
 FORMAJ,A PRENOIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

care" (Butterworth e Faugier 1992a: 232). Num editorial do periódico Nursing

Times, Garbett ( 1995) considerava que nunca como agora era imperioso apos-
tar na supervisão clínica, apontando um conjunto de factores exemplificativos:
incertezas na esfera profissional, necessidade de suporte emocional, aumento
da auto-confiança, resolução de conflitos emocionais, prevenção do burnout e
encorajamento da auto-avaliação e expressão científica.
Wright ( 1989) considera que a reflexão é o principal suporte para a super-
visão: a ênfase na supervisão clínica tem efeitos educativos, normativos e res-
taurat.27os. As modalidades de supervisão incluem a tradicional relação super-
visor-supervisado ou supervisão em grupo, podendo os modelos derivarem de
diferentes escolas de pensamento: psicanalítica, humanística, cognitiva ou com-
portamental. A capacidade de reflectir sobre a prática é identificada por Johns
( 1993) como urna competência importante para urna supervisão eficaz. A refle-
xão, até pela sua natureza, é um processo inerente a toda a actividade humana
que exija um esforço intelectual. No entanto, como aliás reconhecem Fowler e
Chevannes ( 1998), a reflexão sobre a prática poderá ser uma "ferramenta" da
supervisão clínica, mas nunca o seu foco ou objectivo central.
Orga (2004) sublinha que "o processo de supervisão pode ser considerado
um dos processos possíveis de formação contínua e de desenvolvimento profis-
sional na idade adulta ". Para o DoH (1993), o sucesso do processo supervisivo,
que compreende formação, suporte profissional, desenvolvimento do sentido
de responsabilidade e focalização na segurança dos cuidados, exige a interven-
ção de profissionais com preparação específica. Diversos autores reconhecem
o beneficio da supervisão e simultaneamente a sua complexidade. "There is an
increasing amount of evidence to show that there are benefits to implementing
supervision " (Gordon, 2000).
Para Sloan (1999), esta complexidade é igualmente reconhecida por diversos
autores que cita. Permite desenvolver saberes e competências (Barton-Wrigbt,
1994; Bishop, 1994, Friedman e Mart, 1995; Nicklin ,1995; Lowry, 1998); pro-
porciona urna melhoria na qualidade de cuidados (Bisbop, 1994, Timpson, 1996);
os profissionais sentem-se mais apoiados (Benfer, 1979; Farrington, 1995; Cutcli-
ffe e Epling, 1997), favorece a redução dos níveis de ansiedade e stress (Firth,
1986; Wilkin, 1988; Faugier, 1994), os profissionais sentem-se menos motivados
para abandonar a profissão (Bishop, 1994); o número de reclamações nos serviços
diminui (Farrington, 1995, NickJin, 1995) e ex.iste urna maior confiança dos enfer-
meiros nas suas práticas profissionais (Bishop, 1994, Cutcliffe e Epling, l 997).
1

L 185
 Wilson Correia de Abreu

Bulmer ( 1997) constatou, no estudo que realizou, que os participantes

não achavam que fosse necessário nem obrigatório que os supervisores ti-
vessem mais conhecimentos que os supervisados: poder-se-ia dizer que os
participantes valorizavam essencialmente a função de suporte no sistema de
supervisão clínica; davam relevo às competências de comunicação e de re-
lação interpessoal, incluindo a capacidade para ouvir e facultar informação
de forma clara e compreensível. Fowler (1995) e Sloan- (1998) defendem
também que a capacidade de relação era a dimensão m_a is importante para
os participantes dos seus estudos. No mesmo sentido, Sloan ( 1999) salienta'
que apesar da relação entre supervisor e supervisado ser apontada como a
chave do sucesso do processo supervisivo, esta tem sido pouco explorada a
nível da investigação.
Se o comprometimento do supervisor e dos supervisados está amplamente
documentado, o mesmo não acontece a nível do comprometimento dos gestores
(Wilkin et al 1997). A dificuldade, reconhecem diversos estudos, reside na defi-
nição de uma metodologia de implementação de sistemas de supervisão clínica.
Cutcliffe e Proctor ( 1998) lembram que nem sempre a estrutura e a cultura dos ·
serviços nacionais de saúde facilitam a sua implementação.
Worthington e Roehlke (1979) tentaram identificar que comportamentos dos
supervisores eram considerados mais eficazes quer pelos supervisores, quer pe-
los su.pervisados. Um resultado interessante deste estudo é verificar as diferen-
ças entre as respostas dadas por ambos os corpos. Por exemplo, os supervisores
davam pouca relevância aos aspectos educativos. Para o_s supervisados, seria
importante manter com o supervisor uma relação consistente de suporte, direc-
cionada também para a aquisição de novos saberes ,e melhoria da assistência.
Os dados obtidos no estudo de Heppner e Roehlke (1984) apontam para re-
sultados semelhantes aos explanados nos estudos de Worthington e Roehlke
(1979). Os supervisados possuíam melhores representações sobre o processo de
supervisão se este fosse acompanhado de um suporte efectivo. Para além disto,
este estudo destaca o facto de que a opinião·sobre as características de um bom
supervisor do ponto de vista de um supervisado variam consoante o nível da sua
formação e experiência destes.
Butterworth (1991, 1992) foi um dos primeiros autores a discutir os meca-
nismos envolvidos no processo de acompanhamento em contexto clínico e a ·
considerar que estes deviam ser consignados no âmbito da supervisão clínica em
enfermagem. Paralelamente, concluiu-se que os estudos em matéria de modelos

186
 ----
:,

FORMAÇÃO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

e de modali~ades de supervisão em enfermagem poderiam usufruir de experiên-

cias provenientes de outras áreas (Hawkins e Shohet 1989).
O ~CC reforça a natureza da supervisão como processo orientado para os
pares - introdução de modalidades de supervisão centrados na prática, lideradas
por supervisores experientes (UKCC, 1996: 4).
Segundo Bishop ( 1994), a forma como o UKCC elaborou o "The Code ofPro-
Jessional Conduct" e "The Scope of Professional Practice" tornava essencial a -
implementação da supervisão clínica em enfermagem, o que aliás permite compre-
ender ~posição deste organismo a partir de 1996. Passaram a existir expectativas
sobre a influência da supervisão clínica na relação entre a teoria e a prática (Smith e
Russell, 1991 ), aprofundamento das competências de ajuda dos enfenneiros (Ersser,
-
• 1991) e a formaliz.ação do tempo para o eu (Salvage, 1998: 24). Berg et al (1994)
salientam que um dos beneficios da supervisão clínica em enfermagem consiste
na redução dos níveis de stress no contexto clínico, aspecto reforçado por Yegdi-
-
ch ( 1998), segundo a qual _o processo de supervisão clínica, realizado entre pares, [
permite criar condições para debater todas as situações problemáticas a nível do
exercício profissional. No entanto, segundo esta autora, o processo supervisivo deve
incluir três intervenientes - supervisor, supervisado e utente. [
Dimond ( 1998) salienta o carácter não obrigatório da SCE. Butterworth et a1
(1996), à semelhança do UKCC, defendem ser essencial implementar práticas
consistentes de SCE. O UKCC reconhece a existência de um conjunto de variá-
[
veis locais que podem interferir com as perspectivas e modelos de SCE: mode-
los de enfermagem, experiência institucional, disciplinas envolvidas, formas de
organização das práticas, organização local da formação e mesmo os percursos
pessoais nesta matéria (UKCC, 1996).
Cutcliffe e Proctor ( 1998b) consideram que no final da década de noventa
emergiam duas perspectivas sobre a SCE. Uma primeira, que concebia a super-
[
visão como um processo através do qual profissionais mais experientes acom-
panham os menos experientes, no sentido do seu desenvolvimento pessoal e
profissional, com reflexos a nível da segurança e qualidade de cuidados; uma
segunda enfatizaria os processos de reflexão sobre as práticas (desenvolvimento
de profissionais reflexivos).
Orga (2004) conclui que "in this context, supervision is understood as a spe-
cial /earning, deve/opmental and supportive method of professiona/ rejlection
and counselling, enabling professional workers (schoo/ counse/lors, teachers,
chi/d care workers, psychologists, social workers, etc.) to acquire new profes-
187
 Wilson Correia de Abreu

siona l and perso nal insights through their own experiences.

lt helps them to
integrate pract ical experiences with theoretical know ledge and
to reach thei,-
own solutions to the problems they meet at work, to face stres
s ef cient ly and to
build up their professional identity. By this, super visio n supp orts
profe ssion al ~
well as p ersonal learning and developme nt o/profe ssion al work
ers ".
Severinsson (2002), na revisão da literatura que realiz a no seu
estud o, deixa
um conjunto de subsídios que ajudam a carac teriza r a SCE e
a sua impo rtânc ia
enqu anto instância de formação:
• "One way o/supporting nurses and ment al health care work
ers is to pro-
vide clinicai supervision. The gene ral objec tive o/ clinica[ super
vision is
to improve the deve/opment o/nurse s 'job identity, competenc
e, skills and
ethics (Severinsson, 1995).
• " ...clinicai supervision gives nurse s the oppo rtuni ty to expre
ss their tacit
knowledge and to refiect on it with other nurs es" (Fow le,r 1996
, Hols t et
al 1999);
• "The màjority o/ healt h professionals withi n the fie/d o/ psych
iatric care
are today receiving some sort of.su pervi sion ... Clinicai super
vision is or-
ganiz ed in different ways, and three different form s can be
identified in
the literature: proc ess-o rient ated supe rvisio n in psych iatric
care (Rolfe,
1990), dinic al nursi ng super visio n (Severinsson 1995) and psych
oth~ra-
peuti c orien tated supe rvisi on" (Szecsõdy, 1990).
• "Process-orientated super visio n in psych iatric care is base
d on a dynamic
holistic view and an unde rstan ding ofdyna mic processes at differ
ent lev-
eis: individual, group and organizational, inclu ding the patie
nts' socia l
netw ork".

As capacidades formativas da super visão clínic a em enfer

mage m estão ainda
docu ment adas em diversos estudos que fazem emer gir dime nsões
que se articu-
lam com os trajectos pesso ais e colec tivos de formação: satisf
ação profissional,
reduç ão do stress e preve nção do "burn out '! (Hall berg e Norb
erg 1993), cresc i-
ment o pessoal (Hoh n et al 1998), desen volvi ment o de comp
etênc ias profissio-
nais (Severinsson, 1996), qualidade de cuida dos (Paun onen
, 1991, Béga t et al,
1997), e cooperação entre enfermeiro e utent e (Edb erg et al,
1996).
Para Severinsson (2002 ), a SCE deve se direc ciona da para
o desen volvi -
ment o pessoal e profissional dos super visad os. "A super visão
clínica pode ser
descr ita como um proc esso pedagógico, no decurso do qual
os profissionais
1nn
 FORMAÇÃO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

aprofundam conhecimentos, desenvolvem competências e promovem relações

11
entre seres humanos (Severinsson e Borgenhammar, 1997). No contexto das
práticas supervisivas, e procedendo a uma análise transversal dos estudos reali-
zados, é fundamental considerar-se que:
• A aprendizagem deve ser entendida como um percurso e não como um
ponto de chegada, pelo que os adquiridos de fonnação se devem conside-
rar extensíveis .às preocupações éticas, inteligência adaptativa, suscepti-
bilidade aos valores e às atitudes;
• 6;'aprendizagem é um processo contínuo, ancorado na experiência; como o
processo de aprendizagem requer a resolução de conflitos entre modos de
adaptação dialecticamente opostos, os supervisores das práticas clínicas
devem servir de mediadores neste processo;
• A aprendizagem em contexto clínico é um processo de criação de conheci-
mento; devem ser proporcionados aos fonnandos espaços recursivos de
observação, reflexão, debate e recomposição teórico-conceptual, como
alternativa a modelos meramente transmissivos;
• A preocupação com a qualidade da assistência e com a segurança dos utentes
deve polarizar as estratégias e o funcionamento das organizações de saúde.
Butterworth, Bishop e Carson ( 1996) consideram que a supervisão clinica
em enfermagem é uma política que contribui não só para apoiar o desenvolvi-
mento profissional dos enfermeiros, mas também o da organização e em primei-
ra instância os utentes.
Orga (2004), refiectindo sobre as experiências dos últimos anos em matéria
de supervisão clínica, realça a diferença entre o papel do mentor e do supervisor
clínico. O papel do mentor difere do desempenhado pelo supervisor clínico.
O mentor tem uma responsabilidade fundamental a nível da formação básica.
orientação, monitorização e avaliação de estudantes em contexto clínico. Embo-
ra o essencial destas funções também sejam assumidas pelo supervisor clínico,
a função principal do supervisor clínico consiste em aconselhar, dar suporte e
colaborar na formação contínua. Proporciona condições para a aprendizagem
e acompanha o processo de formação clínica, promovendo a qualidade e segu-
rança dos cuidados: "That is why the supervisor should be primarily an expert
in supervision, while a mentor must be an expert in the same profession as the
student he/she is mentoring. Mentoring is a way to enter the profession, while
supervision is used by experienced professionals who want to improve the qual-
ity of their professional service "(Orga, 2004).

189
 Wilson Correia de Abreu

2. Modelos de supervisão das práticas de enfermagem

Um modelo pode ser entendido como uma matriz explicativa, detentora de

um corpo organizado e articulado de conceitos ou ideias, com o intuito de orien-
tar O pensamento, proporcionar leituras de fenómenos e constituir uma referên- r

eia para a acção.

Dado o empenho na qualidade das práticas profissionais, seria de esperar
o aparecimento sistemático de modelos de supervisão clínica (Butlerworth et.
ai 1996), até porque dificilmente os sucessivos modelos conseguem incorporar
todos os elementos considerados essenciais numa determinada situação.
Ífaugier e Butterworth (1993) propõem a classificação dos modelos de SCE
em três tipos:
• os modelos que salientam a relação de supervisão;
• os modelos que descrevem as funções do pape_l desempenhado;
• os modelos desenvolvimentais que se centram no desenvolvimento da re-
lação supervisiva. 1
Marr, Steele e Hickman (2001) referem que os diversos modelos se diferenciam
pela filosofia e pelos pressupostos em que assentam; embora de fonna meramente
académica, os modelos podiam agrupar-se em quatro grupos fundamentais:
- modelos de função (Proctor, Page e Woskett): descrevem a organização das
funções da SC, dando orientação ao foco e conteúdo das sessões;
- modelos de processo (Hawkins e Shohet, Holloway, Inskipp e Proctor):
exploram as necessidades das relações profissionais e das sessões super-
visivas e ajudam a explicar as tarefas e as funções da supervisão;
- modelos de relação supervisiva (Stoltenberg e Delworth, Faugier e
Frankham): centralizam-se na natureza da relação supervisiva;
- modelQs psicoterapêuticos (Freud, Rogers): enfatisam o modelo clínico da
terapia utilizada pelo supervisor.
Para Bonde Holland (1998), o objecto da supervisão clínica em enfermagem
são as práticas e todo o contexto onde estas decorrem, seja qual for a ênfase
colocada no modelo.
e Proctor (1991) r_efere que a supervisão clínica compreende três funções es-
truturantes: normativa, formativa e restaurativa. A função normativa refere-se
ao conjunto de iniciativas destinadas a promover a qualidade dos cuidados e a
190
 t
FORMAÇA-0 E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

redução de riscos. A função formativa está relacionada com o desenvolvimento

de competências pessoais e profissionais. Por último, a função restaurativa com- ,L,--

.preende o suporte necessário para que o supervisado se adapte ao conjunto de

"pressões" oriundas dos seus múltiplos contextos envolventes. "Proctor s ideas
have been influential in nursing as they suggest that clinicai supervision has the [
potential to raise the quality ofnursing care, increase the competence of nurses ,
and provide them with support" (Teasdale, Brocklehurst e Thom, 2001 ). But-
terworth et ai (1997) e Styles e Gipson (1999) salientam igualmente a aceitação [
do m_gdelo de Proctor por parte da enfermagem, embora esta esteja dependente
sempre da natureza dos contextos empíricos. O modelo de Proctor tem sido
referenciado em diversos estudos e contextos de enfermagem, por exemplo, na [
enfermagem de saúde mental (Cottrelll 2001, Faugier 1996), na enfermagem de
saúde ocupaCÍonal (Bainbridge et al 200 l) e na enfermagem médico-cirurgica
(Bowles e Young 1999, Butterworth et al 1997, Dunn 1998). " ... Se se pode [
falar de um modelo predominante na enfermagem, esse modelo é o proposto
• por Proctor. As três funções indicadas - normativa, formativa e restaurativa,
são elementos relevantes para a supervisão clínica, designadamente a nível dos [
processos e dos resultados " (Bowles e Young, 1999).
O modelo integrativo de Hawkins e Shohet ( 1989) presta uma atenção sig-
nificativa ao processo de relação. Identifica na relação quarto componentes (
principais: supervisor, supervisado, utente e contexto. Hawkins e Shohet ( 1989)
identificam duas dimensões no processo de supervisão: a dimensão terapêutica,
que envolve o supervisado e o utente, e a dimensão supervisiva que envolve o [
supervis.o r e o supervisado. Ambas as dimensões pressupõem o exercício de
competências de ordem relacional e didáctica, bem como a partilha de objecti-
vos e estratégias de intervenção.
Johns (1993, 2000) desenvolveu um modelo reflexivo de supervisão profis- [
sional. Descreve a prática reflexiva como um modelo cognitivo de resolução de
problemas, que interroga a visão imediata da prática e a reflexão sobre a realida- [
de, traduzindo-se por wna forma de reflexão holística que permite desenvolver · l
o conhecimento adquirido. Salienta que uma percepção tão limitada como a
visão tecnicista no ensino e na saúde, não capta a natureza essencial da prática
reflexiva como wn processo holístico de aprendizagem, baseado na totalidade
da pessoa no contexto particular da sua experiência de vida.
Mas o que significa ser um profissional reflexivo? Para responder a estaques-
tão global, Christopher Johns propõe o Burford NDU model, como um exemplo

- 191
 Wilson Correia de Abre u

de modelo reflexivo e holístico para a enfern1a

gem e dest aca que a prát ica refie..
xiva é holística porq ue:
• se foca na totalidade da experiê ncia proc
uran do ente nde r o seu significa..
do;
• se baseia e facilita o significado que cad a
profissional dá à exp eriê ncia ;
• é intrínseco que o profissional se dete rmi ne
a si próp rio e seja resp onsá vel
pelo seu destino, o que facilita o dese nvo lvim
ento pess oal e profissional;
• é paralela à função tera pêu tica na prát ica clín 1
ica, regu land o a refl exão.

Joh ns (2000) refere que o profissional pera nte

a exp eriê ncia dev e questionar-
se: o que é que significa para nós? Com o é
que desc reve mos esta situ ação , de
acordo com a noss a próp ria experiência? As
perg unta s e as resp osta s dão a cad a
hist ória um sentido subj ecti vo e con text ual.
Cad a prof issio nal dev e enco ntra r
os seus significados para cad a hist ória e refl
ectir sob re o seu con teúd o para que
faça sentido no contexto da sua próp ria exp
eriê ncia . O profissional reflexivo
caracteriza-se por ser aber to e curi oso, livr
e de atitu des con stra nge dorá s e pre-
judi ciai s, vendo e sent indo as situ açõe s con
form e são. A teoria, na pers pect iva
reflexiva, só tem valo r se con text uali zad a.
Cutcliffe e Epli ng ( 1997) dese nvo lver am um
mod elo de supe rvis ão que re- ,
corr e a técnicas de con fron to. Arg ume ntam
que a sua aplicação é apropriada,
pois as estratégias didá ctic as (int erve nçõ es
de con fron to) favo rece m a reflexão
e a consciência de si no âmb ito do proc esso
supe rvis ivo.
O mod elo de Her on, já refe rido , con siste num
a abo rdag em con cept ual, con -
cebida com o obje ctiv o de mel hor com pree
nde r as relações interpessoais, parti-
cula nne nte as intervenções realizadas num
para digm a de ajuda. Seg und o Her on .
( 1989), a relação interpessoal dese nvo lve- se
entr e um profissional e um uten te,
pod end o o primeiro ser méd ico, psic oter apeu
ta, enfe rme iro, adv oga do ou pro-
fessor; o utente pod e ser con side rada a pess
oa que usuf rui do proc esso de su-
pervisão . Por outro lado , con side ra que a qua
lida de e imp acto das inte rven ções
não está dependente directarnente da mod
alid ade que assu me, ou seja, de ser
formal ou informal. Johns e But cher (1993),
Cha mbe rs e Lon g (1995), Fow ler
( 1996), Cut cliffe e Epli ng ( 1997) e Dris coll
(200 0a) con ceb eram mod elos para
a supervisão clínica, inspirados no mod elo
de Her on (1989).
Roger e Topping-Morris (1997) desc reve m
um mod elo de supe rvis ão orie n-
tado para a resolução de prob lem as, desenvo
lvido num a unid ade de psiq uiat ria.
O mod elo pres supõe a existência de uma rela
ção supervisiva, no âmb ito da qual
192
 FORMAÇlO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

supervisor e supervisado identificam problemas de natureza clínica e recorrem a

estratégias de resolução de problemas, de fonna a encontrar uma solução lógica
e apropriada. O supervisor clínico pode abordar questões nas quais os profis-
sionais demonstram ter dificuldades. Driscoll (2000b) realça as vantagens dos
modelos centrados na resolução de problemas, mesmo que se trabalhe com base
em cenários, favorecendo a aprendizagem de uma forma proactiva.
Worthington (1987) analisou os modelos desenvolvimentais de supervisão,
entre outros, os de Stoltenberg e Delworth (1987). Os modelos desenvolvimen-
tai~emonstram que a combinação dos factores ambientais têm profunda influ-
ência no desenvolvimento humano.
Sumariamente, Bernard e Goodyear (1992) indicam algumas vantagens e
desvantagens dos modelos de orientação específica de supervisão. Quando o
supervisor e o formando partilham da mesma orientação, existe maior potencial
de desenvolvimento. Quando o supervisor e o formando colidem, predomina o
conflito e surgem questões paralelas ao processo (Leddick, 1994).
Fowler (1996) identifica as dimensões que um modelo de SCE deve contem-
plar. Um modelo de supervisão consiste num enquadramento conceptual que
deve auxiliar a supervisão clínica e conter referenciais operatórios. Neste sen-
tido, deve identificar as etapas do processo de supervisão, as suas funções mais
relevantes, os papéis desempenhados pelo supervisor clínico e pelo supervisan-
do e os focos de atenção.
Nicklin (1997), partindo do modelo de Proctor, desenvolveu um modelo
de supervisão centrado na prática. Defende que ao manter o equilíbrio entre
as várias funções, a eficácia do profissional aumenta. O modelo de supervisão
de Nicklin ( 1997) é idêntico ao modelo tri-funcional de Proctor, verificando-
se apenas a substituição de alguns termos empregues por Proctor. Os termos
nonnativo, fonnativo e restaurativo foram substituídos pelas seguintes desig-
nações: gerível, formativo e de apoio. Nicklin apresenta as etapas do processo
de enfermagem num ciclo de supervisão, isto é, objectivo, identificação de pro-
blemas, contextualização, planeamento, implementação e avaliação. Para além
disso, Nicklin, incorporou competências de aconselhamento, enfatizando assim
a dinâmica interpessoal.
Para Nicklin, referenciado por Sloan (1999: 528), a SCE deve responder a
um conjunto de variáveis relacionados com a gestão, fonnação e suporte emo-
cional. O desenvolvimento do processo de SCE desenrolar-se-ia segundo um
ciclo de seis etapas:

193
 Wilson Correia de Abreu

PROCESSO DE SUPERVISÃO CLÍNICA

Objectivo Apreciação de situações-problema (competências clí-
nicas, estratégias de gestão de cuidados, dimensões
afectivas e relacionais)
Identificação do prob- Clarificação dos problemase e das áreas de interven-
lema ção
Contextualização Definição de objectivos de intervenção que salva-
guardem as expectativas, obrigações e aspirações da
instituição, dos utentes e do próprio profissional;
Planeamento Preparação e programação da intervenção, de acordo
com os intervenientes
Implementação Concretização das acções planeadas
Avaliação Avaliação dos resultados e do processo de super-
visão
Adaptado de Nicklin (J 997)

Com a supervisão clinica, os serviços de saúde preocupam-se em prestar

apoio aos profissionais (Butterworth et ai 1996) e a desenvolver competências e ·
valores (Butterworth e Faugler 1994, Darley, 1995, UKCC, 1996).
A análise realizada por Fowler à bibliografia sobre supervisão (Fowler,
1996) mostra que a perspectiva de Butterworth e Faugier constitui um exercício
importante para o estudo dos diferentes modelos de supervisão. Faugier e But-
terworth, ( 1993) enquadram os modelos de supervisão em três categorias prin-
cipais: a relação de supervisão, as que descrevem as funções principais do papel
desempenhado; e por último, os modelos desenvolvimentais •que enfatizam o
processo de supervisão.
Leddick e Bernard (1980) resumiram uma conceptualização alternativa.
Classificaram os modelos de supervisão numa taxonomia de três grupos. A clas-
sificação abrange os modelos desenvolvimentais, integrados e os de orientação
específica.
lndependentemente do modelo adaptado, todos os processos de supervisão
clínica possuem uma vertente operacional. A frequência e o tempo despendido
em cada sessão de supervisão podem variar consideravelmente (Adams, 1991 ).
Por norma o supervisor deve ser um enfermeiro, salvo casos muito especiais. O
supervisor é por vezes o enfermeiro chefe do serviço, o que complexica a gestão
J 194
 FORMAÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

[
do tempo (Johns e Butcher 1993, Johns e ~ 4 , Kohner 1994) e pode
colocar questões éticas.
Uma parte substancial da investigação relativa à supervisão clínica em enfer-
magem destaca a importância da supervisão em grupo e o facto de o supervisor
poder ser externo (Hallberg e Norberg 1993, Hallberg, 1994, Hallberg, 1995,
Severinsson, 1995, Severinsson e Hallberg, 1996, Berg e Hallberg, 1999, Seve- [
rinsson e K.amaker, 1999).
Na orientação das sessões de supervisão clínica, também existem variações
a ~vel das modalidades utilizadas. Mu~tos serviço~ op~ Pº: recorrer ao mo- í-
delo tri-funcional de Proctor ( 1987). Existem tambem denvaçoes deste modelo,
podendo o modelo escolhido centrar-se.em todas ou.apenas em algumas das três
funções. A função formativa centra-se no desenvolvimento das competências e
no enriquecimento dos saberes; o aspecto normativo remete para questões de
gestão e qualidade dos cuidados (Cutcliffe e Proctor 1998), já a função restau-
rativa está direccionada para as respostas emocionais do prestador de cuidados
(Johns, 1996). É importante salientar que a lacuna existente no modelo de Proc-
tor é não conseguir delinear as intervenções consideradas requisitos para cada
uma das três funções. Apesar desta omissão, o modelo é provavelmente o mais
frequentemente citado na bibliografia especializada (Faugier e Butteiworth,
1994, Jones, 1995, Jones, 1997, Nicklin, 1997, Cowe e Wilkes, 1998, Culcliffe
e Proctor 1998, Driscoll, l 99~, Driscoll, 1999b, Gallinagh e Campbell, 1999,
Sexton-Bradshaw, 1999, Williamson·e Dodds , 1999).
Ao utilizar o modelo de supervisão clinica tri-funcional de Proctor, But- Í
terworth ( 1996), refere que cada um dos três elementos pode ser avaliado de L:i.
forma consistente: a componente normativa, é avaliada através da "Minnesota
Job Satisfaction Sca/e "; a função reconstituinte, através de "Harris Nurse Stress [
Index. Harris, Mas/ach Burnout lnventory, General Hea/th Questionnaire e The
Cooper Coping Ski//s Questionaire "; a componente formativa pode ser avaliada
através de métodos qualitativos, nomeadamente, entrevistas semi-estruturadas. [
Os dados obtidos pela investigação devem motivar a profissão a interrogar-
se sobre o que pretende da supervisão clinica e como a desenvolver de forma
situada, tendo em conta os contextos específicos (Coombes, 1997).
O modelo trifuncional de Proctor e um modelo dele derivado, foram submeti- (
dos a avaliação nas especialidades médico-cirúrgicas e em unidades de cuidados
intensivos hospitalares (Dunn, 1998). Os resultados de ambos os estudos foram
inconclusivos. A partir de entrevistas em grupos, foram no entanto identificados L_
195

r
 Wilson Correia de Abreu

alguns beneficios. Verificou-se o mesmo no estudo conduz ido por Butterw orth
e Bishop (1995). Nicklin (1998) conclui que a supervi são tem a capacid ade de
melhor ar o desemp enho dos profissionais e a prestaç ão de cuidado s a doentes .
Dunn ( 1998) ao analisa r os dados obtidos no seu estudo, salienta alteraçõ es
significativas da prática, entre as quais: o encami nhamen to do pacient e, as re-
lações interpessoais, maior segurança, maior auto-es tima, mais conhec imento s,
reflexão mais estruturada e capacid ade de trabalh ar em equipa.
Dunn ( 1998) identifica problem as que interfer em com o trabalh o diário. No
entanto , o investig ador detecto u uma redução da incidên cia de episódi os de do-
ença e um aument o de assidui dade nos serviço s onde existia sup~rvisão clínica.
Dunn (1998) refere no entanto que esta realida de pode não se dever obrigat oria-·
mente à supervisão clinica - seria necessá rio isolar outras variáveis.
Nwn estudo mais recente, Bowls e Young (1999) desenvo lveram um instru-
mento baseado no modelo de Proctor com o objectiv o de estudar os beneficias da
supervisão clinica. Os benefícios aponta.dos -e as atitudes para com a supervisão
clinica foram classificados numa escala tipo Likert. Para cada uma das três fun-
ções foram identificados benefícios. Os referentes à função normativa foram os
melhores classificados e os da formativa os piores. Surpreendentemente, os bene-
fícios identificados aumentavam em função da existên cia da supervisão clinica.
Os resultados por vezes inconcl usivos sobre avaliaç ão da supervisão clínica,
configurada segund o o modelo de Proctor podem dever-s e ao facto do modelo
não preconi zar orientações específicas quanto ao papel e função do supervisor.
Bick (2000) conclui, no seu estudo, que "new graduate nurses have expressed
their needfor support to make the traruition from student nurse to registered nurse.
They have reported feeling averwhelmed and extremely vulnerab/e, and acknowl-
edged the importance of encouragement and guidance during this traumatic and
stress-provoldng period". Diversas pesquisas realizadas em instituições de saúde
indicam que muitas experiências de supervisão clínica assentam fundamentalmente
na terapia. No entanto, Yegdich (1999) afirma sem margem para dúvidas que "su-
pervision cannot be therapy ", embora a vertente de suporte seja fundamental.
Para Butterw orth e Faugier ( 1992) a supervi são clínica em enferm agem no
Reino Unido tem sido referenciada como um dos sistemas, senão mesmo o mais
importa nte, que contribui para melhorar os níveis de qualidade e seguran ça dos
cuidado s de saúde.
Se bem que a função de suporte e aconselhamento seja relevante para diag-
nosticar, acompa nhar e minimi zar problemas sérios que possam pôr em causa

196
 FORMAÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

8 capacidade dos enfermeiros prestarem cuidados com segurança, é necessário

não perder de vista as dimensões formativas e a focalização na qualidade. De
acordo com Yvonne Moores (Dudley e Butterworth, l 994 ), é fundamental que
a supervisão clínica possa intervir "para salvaguardar standards, desenvolver
competências e promover a qualidade de cuidados".
De acordo com o exposto, não poderia deixar de apresentar o modelo de
supervisão de Ekstein e Wallerstein ( 1972). É considerado um dos primeiros
modelos de supervisão clínica (Bernard e Goodyear, 1998), apresentando e de-
finjjldo a supervisão clínica como um processo simultâneo de formação e de
aprendizagem, distinto da actividade psicoterapêutica. Tratando-se de um sis-
tema multifoco, a atenção estaria centrada na relação supervisor-supervisado e
supervisado-utente, entre outros. Uma das prerrogativas do modelo consistia em
apresentar a relação supervisor-utente como foco de atenção para a formação do
supervisado. Para além de dedicar atenção também à relação entre o supervisa-
do e o utente, salienta-se a necessidade de manter os "standards" clínicos e de
qualidade. O grande interesse do modelo consistia em demonstrar uma relação
directa entre a supervisão e a promoção da qualidade.
Wolsey e Leach ( 1997) sublinham que a supervisão clínica permite explorar
os talentos e o potencial dos profissionais, tendo em vista a sua integração e
capacidade de prestar cuidados com qualidade. Apontam a necessidade de se
realizarem estudos que questionem de que fo rma a supervisão clínica "pode
contribuir para a promoção da qualidade, eficiência da assistência e redução
de custos " (Wolsey e Leach 1997: 26).
Hyrkãs, Appelqvist-Schmidlechner e Haataja (2006) realizaram uma pesqui-
sa num hospital finlandês, na qual concluíram que a supervisão clínica interferia
positivamente com a qualidade de cuidados. Concluíram, também, que se trata-
va de um processo dependente de recursos e de outras problemáticas locais.
Hyrkãs e Paunonen-Ilmonen (200 l ) apresentam igualmente uma pesquisa
cujo objectivo consistia em determinar os efeitos que a supervisão clinica tinha
na qualidade de cuidados. "The findings of this study have revealed how team
supervision can ajfect the quality of care. The important point here is that the
study has given proofthat team supervision has ejfects on the quality ofcare and
it can be considered as a quality improving intervention in nursing practice"
(Hyrkãs e Paunonen-Ilmonen, 2001 ).
Yegdich ( 1999), numa abordagem pragmática, e citando diversos estudos,
i:I .. · ~· defende que os sistemas de supervisão clínica devem investir na definição de

~ 197
 Wilson Correia de Ab
re u

pr ot oc ol os (A nt ro bu
s e B ro w n, 1996),
(Lowry, 1998), in ve ce nt ra r- se no co nt ex
st ir na fo rm aç ão clín to clinico imediato
pr om ov er a m el ho ri ic a m ul tid is ci pl in ar (M cG ib bo n,
a da as si st ên ci a (S to 1996),
a eficácia da as si st ên ko e e M cC la re y, 1995) e co
ci a (Wolsey e L ea ch nt ri bu ir para
-to ra , ar tic ul ar no s co 19 97 ); se ri a im po rt an te , se gu nd
nt ex to s cl ín ic os duas o a au-
de de cuidados" e pr te nd ên ci as : "salvaguar
op or ci on ar "suporte da da qualida-
. , .
ansiogemca . ,, em si tu ações complexas, de
natureza

198
 FORMAÇÃO E APRENDIZA GEM EM CONTEXTO CLÍNICO

J. Qualidade em saúde, acreditação e processos supervisivos

A qualidade pode ser definida como uma fonna de estar, de conviver e de

actuar, no sentido de haver uma procura permanente de obtenção de melhores
resultados a partir de um melhor desempenho de cada elemento interveniente no
processo (Delgado, 2004 ).
s, analisarmos os estudos realizados por enfermeiros nos últimos dez anos,
um dos termos mais utilizados é "qualidade", fundamentalmente a que se re-
laciona directamente com a assistência, tais como a qualidade de cuidados ou
a qualidade da formação clínica. Como refere Idvall (200 l ), "defining, meas-
·uring, and evaluating the quality of health care has received major attention
worldwide. Quality assurance, quality management and continuous quality im-
provement programmes are being discussed as means to document the outcomes •
achieved by hospitais, departments or units in a professional, relevant and reli-
able manner. "
A formação clínica é um espaço importante de socialização dos enfermeiros; [
no espaço e nos tempos em que decorrem as aprendizagens clínicas, os enfer-
meiros ou os alunos de enfermagem desenham os principais quadros de inteli-
gibilidade que estão na base da mudança e do processo de construção social da [
profissão (Abreu, 2003). No que se refere aos alunos de enfermagem , Abreu
(2001) refere que é neste primeiro contacto com a profissão, com as culturas
profissionais e com as identidades colectivas que o aluno de enfermagem ini- [
cia as suas interacções e começa a constituir representações que lhe permitem
perceber o significado do trabalho. Por outro lado, sublinha Abreu (2001) são
os contextos de trabalho que atribuem uma significação às práticas de saúde, no
sentido em que estes estão dependentes de uma dinâmica cognitiva e avaliativa
definida em contexto, em contacto com um conjunto de factores materiais, re-
lacionais e simbólicos inerentes ao funcionamento duma organização de saúde. [
Como veremos adiante, se por um lado a qualidade é por vezes encarada corno
algo que caracteriza os cuidados de saúde, por outro é identificada com urna
dimensão estruturante do sistema de assistência. [
Nas duas últimas décadas, o termo "Qualidade" tem sido cada vez mais fre-
quente no nosso vocabulário quotidiano. A qualidade em serviços públicos é
uma filosofia de gestão que pennite alcançar uma maior eficácia e eficiência dos

/99

T
 Wilson Correia de Abreu

serviços, a desbU1·ocratização e simplificação de processos e procedim entos e ª

satisfação das necessidades explícitas e impJícitas dos cidadãos (Abreu, 200?).
De acordo com o Decreto-L ei n.º 166-A/99, de 13 de Maio, a qualidade é um
imperativ o para as organizações, face aos direitos dos utilizador es.
Para o IOM, qualidade é "o grau de desenvolv imento da prestação de cuida-
dos de saúde aos indivíduos e à comunidade, bem como o tipo de metas defini-
das, tendo em conta os conhecimentos científicos actu~is" (IOM, 1990). Ainda
nos EUA, a Joint Commiss ion on Accredita tion of Health Care Organiza tions
(JCAHO) -define qualidade de cuidados como "the degree to which health ser-
vices for individuais and populatio ns increase the likelihoo d of desired health
outcomes and are consistent with current professio nal knowledg e" (JCAHO
1993, p.264).
Há diversas razões que justificam a definição e avaliação da qualidad e dos
cuidados de saúde. Primeiro, os utentes devem ser informad os dos resultado s
previstos da intervenç ão que os profissionais de saúde pretende m realizar. Em
segundo lugar, a comunida de deve estar informad a sobre a natureza, preço e
qualidade das práticas de saúde prestadas pelas diversas instituiçõ es. Em tercei-
ro lugar, a mera implantaç ão de sistemas de avaliação e melhoria da qualidad e
têm em si próprias potenciai s para a melhoria da assistênci a. Finalmen te, a ava-
liação da qualidade com recurso a indicadores consisten tes pode constitui r-se
um importan te recurso -para a investigação em saúde e desenvol vimento dos
conhecim entos científicos. Acresce ainda que "today, good quality of health
care is considere d to be the right ofali patients, and the responsib ility ofali staff
within the health care.syste m" (Idvall, 2001). Chr.isto (2001) refere que para os
sistemas de saúde, a necessida de de implemen tar sistemas formais de gestão
da qualidade é premente em qualquer serviço em que &eja importan te fornecer
evidência objectiva de que a qualidade foi .alcançad a nos níveis desejado s, e em
que seja important e rastrear os processos utilizados para a sua obtenção . Para
Berwick ( 1996), "os profissionais de saúde devem ser capazes de comunic ar
0
que pretendem concretizar, como podem avaliar o impacto das medidas e que
mudança s devem implemen tar". 1

A competên cia técnica, o brio profissional e as normas de boa prática já lar-

gamente utilizadas são um bom princípio mas, só por si, não garantem a quali-
dade organizac ional nem a conformi dade do serviço (Christo, 2001 ); é necessá-
rio que os procedim entos or~anizacionais inerentes à gestão ~a qualidad e sejam
convenie ntemente estabelec idos, document ados, compreen didos e mantidos em

200 -·-·----- -. ·-· · -- . .- - -··.

 ---------
FORMAÇÃO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

toda a organização. Promo ver a qualidade implica igualmente construir uma

prática mais racional, estruturada, integrada e funcional, baseada na melhoria
dos processos, aprofundamento das estratégias e reforço da relação entre a co-
munidade educativa e a organização (Abreu, 2007). Donabedian ( 1980, 1982,
1985), nos seus estudos (que constituem referências mundiais nestas matérias),
·
identifica três dimensões num sistema de qualidade em saúde: estrutura, pro-
cesso e resultados. A estrutura descreve a organização e outras características
do sistema; a estrutura é relevante na medida em que proporciona ou não meios
para J assistência. O processo descreve como são prestados os cuidados aos
utentes. Os resultados remetem para aquilo que é conseguido através do proces
-
so assistencial, incluindo as atitudes e os conhecimentos.
Abreu (2007) indica as metas de um sistema de gestão da qualidade, cada vez
mais comum nas organizações de saúde:
a) Ter definidos e difundidos internamente os objectivos e competências dos
diversos sectores e actores envolvidos~ bem como as formas de articula-
1 ção entre os mesmos;
b) Elaborar planos e relatórios de actividades de acordo com a lei em vigor,
solicitando igualmente planos e relatórios sectoriais a discutir com os
respectivos profissionais;
·c) Desenvolver uma gestão orientada para processos e resultados progra-
mados, promovendo a criação e aplicação de adequados mecanismos de
controlo e de avaliação; · .r
d) Promover uma política de.pessoal que permita o desenvolvimento do seu
potencial técnico, científico e criativo, através da motivação, envolvi-
mento e de uma política de avaliação e de formação que contribua para a
valorização profissional, pessoal e cultural dos trabalhadores;
e) Fomentar o espírito de abertura e mudança para formas de trabalho mais
eficientes e que contribuam para a simplificação e desburocratização de
procedimentos;
f) Criar mecanismos de comunicação com outros serviços públicos, de for-
ma a contribuir para decisões céleres e informações atempadas;
g) Proceder a uma gestão criteriosa dos recursos financeiros, evitando des-
perdícios, despesas inúteis e avaliando o custo-beneficio de cada acção;
h) Utilizar, de forma racional, os recursos tecnológicos, optimizando os
meios e implementando sistemas que permitam diminuir rotinas, simpli-
ficar e acelerar processos;

201
 Wilson Correia de Abreu

i) Através da facilitação da relação com os utentes, da eliminação

dos tem~
pos de espera e da infonnação precisa, clara e atempada;
j) Disponibilizar, analisar e responder, no prazo legalmente fixado
, a .todas as
reclamações e sugestões exaradas pelos utentes dos serviços, adapt
ando
rapidamente as soluções adequadas, quando se justifiquem;
k) Fomentar fonnas explícitas e mais céleres de comunicação
interna e ex-
tema de diálogo com a sociedade.

O sucesso de um sistema de gestão da qualidade está dependente

da fonna ..
como este se integra na dinâmica organizacional e se desenvolve
a par e com as
diversas dimensões existentes. Trata-se de orientar as decisões
e a acção para
objectivos determinados, decorrentes da política da qualidade e
da monitoriza- ..
ção e permanente melhoria do seu desempenho (Christo, 2001).
Os hospitais e as instituições de saúde em geral são organizaçõ
es muito
comp lexas e exigentes, .em termos de gestão de recursos, proce
ssos de for-
mação e segurança dos cuidados. As regras e os procedimentos
que constam
do SGQ, implementados de uma forma sistemática, ajudam
a organização
a disci plina r os seus processos e metodologias de trabalho, a
reduzir falhas
internas, a racionalizar recursos e a prevenir problemas . Com
o se trata de
uma estru tura dinâmica, pressupõe ~m desenvolvimento contí
nuo através da
mobilização das instâncias que a própria organização possu
i para planear,
implementar e monitorizar estratégias de mudança. No conte
xto dos SGQ
instituídos, a supervisão clínica é uma "ferramenta" não dispe
nsável, dado
que se encontra no epicentro dos diversos processos que se
cruzam nas or-
ganizações.
Com o intuito de colaborar na implementação de práticas da quali
dade, a
JCAHO (1989, 1993) definiu o " Ten-Step Monitoring and Evalu
ation Proc-
ess·". As dez etapas eram: "(l) assign responsibility, (2) delin eate
scope ofcare,
(3) identify important aspects of care, (4) identify indicators,
(5) estab lish a
threshold, (6) collect data, (7) evaluate care when indicated
by thresh old, (8)
take action, (9) assess the outcome of action and (1 O) communica
te with those
responsible for the quality assurance program. lmpo rtant aspec
ts of care must
be identified before developing indicators, and they can be discu
ssed under the
4 categories: (a) high volume (aspects ofcar e which occur frequ
ently or affect
a large number of patients), (b) high risk (aspe cts of care which
involve risks),
(e) high problem areas (aspects of care which tend to produce
problems for pa-
202
 TEX TO CLÍ NICO
FORMA ÇÃO E APR ENDIZAGEM EM CON

o/ care which gen erate cos ts). Add ed

tients and staff) and (d) higl, cos i (asp ecls
and (/) ofs ignificant potentia! to lea d
to these 4 cat egories are : (e) high priority
200 1) (Idv all, 200 1).
to improvement in hea/th core (JC AH O,
se con clu i que as dim ens ões con cep-
Ana lisa ndo as dez etap as, fac ilm ent e
ntes exi gem pro ces sos sist ema tiza dos
tuais e ope rató rias que lhes estã o sub jace
orta dos por sistem as de lide ran ça. N este
de fon naç ão , deb ate e sup erv isão , sup
nar a arti cul açã o entre os sist emas da
sen tido , div erso s estu dos ten tam que stio
a
a Doo her et al (19 98) e Slo an ( 199 9),
qua lida de e da sup erv isão clín ica. Par
da pre staç ão de cuid ado s ao uten te . Ou-
sifüervisão clín ica pro mo ve a qua lida de
racç ões (Sil tala et al 199 3) e a rela ção
tros auto res refe rem a qua lida de das inte
, 1997). Par a out ros aind a, está em cau sa
de ajud a (Se ver inss on e Bor gen ham mar
g, 1995; Bis hop , 1998), a seg ura nça
a efic iênc ia dos serv iços (Ch amb ers e Lon
soa l (Sil tala et ai, 1993; Cha mb ers e
dos cuid ado s e o com pro met ime nto pes
land, 1998; Sev erin sso n e Bor gen ham -
Lon g; 1995, Fow ler, 1996a, Bon d e Hol
mar, 1997). -
supervisão clín ica. é mes mo des cri- \
Par a Sav a ( 198 7) e Bis hop (1998), a
pro mo ver a qua lida de e mo nito riza ção
ta com o um a form a de pre serv ar e de
e Bor gen ham mar, 1997; Bishop , 1998;
(Ha wki ns e Sho het, 1996; Sev erin sso n
no núm ero de recl ama çõe s rec ebi das
Bis hop , 1994; Tim pso n, 1996), redução
dos serviços (Ka rvin en, 1996), nív el de
(Slo an, 199 9 ; Lyth, 2000), organização
ilanen 1994), esp ecif icaç ão da mis são
des emp enh o das uni dad es de saúde (Mo
stio, 1983) e sist ema tiza ção das prá-
da org aniz açã o (Ty õno hjau styõ ryh mãn mui
reza diversa refo rçam a imp ortâ nci a da
ticas (Sil tala et al, 1993 ). Estudos de natu
erv isão clín ica par a o des env olvi men to das com petê ncia s clín icas (Ba rton-
sup
e Long, 1995; Frie dma n e Mart; 1995;
Wright , 1994; Bis hop , 1994; Cha mbe rs _
profissionais de enf erm age m (Be nfe r,
Nic klin, 1995; Lowry, 1998); apoio aos
ição da taxa de aba ndo no da profissão
1979; Cutcliffe e Epling, 1997); diminu
ções (Farrington, 199 5; Nicklin, 1995)
(Bishop , 1994); diminuição das reclama
rmeiros (Bi shop 199 4, Cut clif fe e
e aumento do nível de confiança dos enfe
Epling , 1997).
men t Unit, uma institui ção idónea
O próprio King 's Fund Nursing Develop
moção da qualidade, reconhe ce que
e experiente na área da certificação e pro r
a "Clinic ai sup ervision is a pro cess
through which nurses can revi ew thei
...
kno wleclge and mainta in and imp rov e
pra ctice, develop ~nd _en~anc e ski/1s a~d
stan dards of care (Kr n g s run d Nur srn
g Dev elopment Unit, 199 4).

203
 Wilson Co rre ia de Ab reu

\ A su pe rv isã o clí ni ca tem

cu sto s, co mo a li ás têm cu
lid ad e. Ni ck lin (1 99 7) arg sto s os sis tem as de qu a-
um en ta qu e se es se cu sto
do en ça , o au m en to da efi se refl ec tir na co nt en çã o da
ciê nc ia clí n ica , me lho ria
a di minu içã o de re cla ma da qu ali da de de cu id ad os
çõ es e de er ros clí ni co s e ,
do pe ss oa l, os cu sto s ine um au me nt o na mo tiv aç ão
re nt es à supe rvisã o cl íni ca
c~ s . sã o pe rfe ita m en te ju sti fi-
\ Se nd o a.s up er vi sã o clí ni
ca em en fe rm agem um pr
su po rte emoc io na l e es tím oc esso qu e impl ica ap oio,
ul o, é de es pe rar qu e susc
ce ss os ·psico ló gi co s do s int ite ga nh os a nív el de pr o-
erv en ien tes . Ly th (2 00 0)
do s re cu rso s hu ma no s, Si ref ere me lh or ias na mora]
lta la et al (1 99 3) no se nti
e W hi te et al ( 19 98 ) da mo me nto de re sp onsabi lid ad
tiv aç ão pe sso al. A sa tis faç e
reflec te- se nu m a me lh or ide ão pr of iss ion al re su lta nt e ·
nti fic aç ão co m os ob jec tiv
se u pr oj ec to . Ou tro s es tu os da or ga ni za çã o e co m o
do s ap on tam pa ra a me lho
pr of iss io na l (B ish op , 19 98 ria da pr óp ria re pr es en taç
), de se nv olv im en to da pr áti ão
(B ish op , 19 98 ) e um a an áli ca ba se ad a em ev id ên cia s
se crí tic a dos cu ida do s (B
O in ve sti me nt o nu m sis tem ish op , 19 98 ).
a de gestão da qu ali da de
m en te, da ne ce ss id ad e de de co rre , fu nd am en tal -
pr om ov er e as se gu rar a qu
sa úd e, em bo ra ten ha ou tro ali da de do s cu id ad os de
s be ne fic ias a mo nta nte e
,in ve sti me nt o em pr oc esso a ju sa nt e, co mo j á re feri.
s de tra ns fo rm aç ão instituin O
lho tem co mo be ne fic io pr te do s co nt ex to s de traba -
om ov er as ca pa cid ades fo
ou tro se nt id o à clí ni ca co rm ati va s de ste, da nd o um
mo espaço de fo rm aç ão do
qu e "q ua lit y im pr ovem en s en fe rm eir os , tan to ma is
t ejf or ts must be discuss ed
is va lua bl e to de ve lo p me co nti nu ously. Therefore, it
as ures tha t assess qu ali ty
fa sh i on , an d to me as ure in a re prod uc ib le an d va lid
the key asp ects or the es se
Um do s efe ito s fo rm ati vo nti al ite ms " (Id va ll, 20 01
s de co rre da fo rm a co mo é ).
e re ve r os próp rio s in di ca ne ce ssá rio an ali sa r, di sc ut ir
do res: " Th e strategi c an d
we re as se ss ed by cli nica! cli nic a! qu al ity ind ica tor s
nu rse s as es se nti al, realis
infiuenc e ma nage me nt, wh tic an d po ss ib le fo r them
ich co ul d be an ad va nta ge to
tio n in cli nic ai p ra ctice " fo r en ab lin g im ple me nta -
(Id vall, 2001 ).
Se co ns ide ra rm os a di me ns
ão ec ológ ica do espa ço clí
tégias de pr om oç ão da qu nico, a ap os ta em es tra -
ali dade tem igu alm en te co
co nsid er ad as po r ve ze s pe mo efe ito s toc ar em zo na
rifér ica s, m as qu e ac ab am s
qu an to os obj ec tiv os op era po r se r tão es tru tur an tes
tór io s ou os in di ca do res de
co -e mo cio na is, au to -es tim qu ali da de: di me ns õe s psi-
a, rn otivação, .re pres en taçõe
a id en tid ad e profiss ion al (A s profiss ion ais ou m es mo
br eu , 20 03 ).

204
_
- - - _,,,___.
 FORMAÇiO E APRENDIZAGEM EM CONTEXTO CLÍNICO

Na área da saúde, como subli nham os estudos baseado s no EFQM, 0 recurso

a um modelo estruturado e sistema tizado de qualidade tem reflexo s importan tes
para a organi zação:
• Toma a organização mais extrovertida e mais centrada no utente·'
• Obriga à definição (co-paricipada) de objectivos reali stas;
• Permite a optimização de recursos;
• Permite assegurar melhorias contínuas;
• Confere atenção acrescida aos processos e a todas as cadeias nele impli-
~ cadas;
• Tem implícita uma visão sistémica ou mesmo ecológica dos processos en-
volvidos;
• Valoriza as interacções e as dimensões colectivas;
• Permit e produz ir informação sistematizada, organizada e fidedigna, rele-
vante para a tomada de decisão;
• Supõe um saber organizativo e a existência de instâncias de monitorização
contínua, implicando uma dialéctica entre o conhecimento e a acção.

Todas estas dimensões são relevantes para o processo de acreditação da qua-

lidade em curso em muitos países, como é o caso português, que tem recorrido
aos modelos do King's Fund Health Quality Service e da Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organi zations.
O King's Fund Health Quality Service é uma instituição com sede no Rei-
no Unido, que trabalh a na área da Excelência em Serviços de Saúde. Criada
há cerca de 100 anos pelo Rei Eduardo VII, tem por objectivo contribuir para
o desenvolvimento e melhoria das condições de saúde, através de avaliações
externas das instituições realizadas por peritos . Desenvolveu um conjunto
de normas próprias que determ inam requisitos mínimo s e recomendações. O
modelo compreende seis fases: estabelecimento de padrões, auto-avaliação,
evolução do serviço , revisão por pares, relatório e, por fim, a acreditação.
Como consequência da avaliação são identifi cados erros e falhas e formuladas
soluções ou recomendações para a imp lementação de um sistema de garantia
da qualidade.
O modelo da qua lidade do King's Fund baseia-se nas Normas ISO 9000.
Apresenta como "imagem de marca" a concentração de um conjunto de com-
petências nas autoridades locais de saúde, as quai s teriam responsabilidades na
definição de "standards" de "boas práticas". Os programas CTQ ( "Commitment

205
 ◄
/Vi lso11 ( 'n ,.,-ein ri<' A hre11

to 0 11alitl' ··) são impl e m e ntad os c o m re c urso í t c oord e nad o res e fac ili tadores '
- .
os q ua is int egra m s is te ma s de m o n ilo ri zação s uccss i va da s prát icas. O p roces so
de ac redi tação e rc-ac rcdi ta ção ( passado s três anos ) inc lui di fe rentes es tádi os de
supervi são das prá ti cas c líni cas.
O segundo mode lo de re fe rê nc ia para a ce rti fi caçã o da qual idade nas or-
ga ni zações de saúde é o da Joint C ommi ss io n o n Accredi tat ion of Healthc are
Organiz atio ns, instituiç ão já referenc iada ao longo des ta o bra. Os s tandard s·
elaborad os pe la Joint Commis sion estão direccio nados p a ra á reas específi cas
da saúde e permite m, sobretud o , avaliar os outcome s (resulta dos), a seguran ça
dos cuidado s e a sua aceitaçã o por parte dos utilizad o res. A norma HR.1.30 ,
por exemplo , question a até que ponto a organiza ção é capaz de desenvo lver
process os de supervis ão clínica, conjuga ndo as metodol ogias de avali ação com
a identific ação de indicado res de práticas de qualidad e . A norm a H R .2.1 O, por
sua v ez, permite avaliar até que ponto os novos profissio nais , os alunos ou
vo luntário s são acompa nhados no processo de integraç ão e prepara dos para
as práticas que irão desenvo lver. A norma seguinte , a HR. 2 .2 0 vai mais lon-
ge e avalia em que medida é que estes element os são capazes de descrev er e
demons trar as responsa bilidade s que lhes são com etidas . As act ividades de
supervis ão são referida s em diversas normas e c rité rios. Na área específi ca
de enferma gem, uma das dimensõ es de "perform ance" localiza -se na área da
supervis ão clínica: " ... implem entar um program a ef ectivo para medir, acom-
panhar e me lhorar a qualida de de cuidado s prestad os aos doentes " (Joint
Commi ss ion, 2003 ). É interess ante verificar que o mode lo question a até que
ponto as hierarqu ias de e nfe rm agem tê m autonom ia e autorida de para avaliar
e actuar no âmbito do seu p rópri o sector profiss iona l, incluind o referênc ias ex-
p lícitas a acti vidades de formaçã o , s uporte, ges tão da informa ção e avaliaçã o
(Ab reu, 2003 ).
Os dois modelos in clu em três ins tâ nc ias fund a mentais : a estrutur a, os pro-
cessos e os res ultados, dando ass im seq uê nc ia aos estudos de Donabe dian.
"A qualidad e estrutur al a va lia as caracter ístiras do sistema de saúde que
p ermitem resp onder às necess idades da populaç ão em materia l d e saúde,· a
qualidad e dos processo s a valio que oss istênc ic, se j àculta à populaç ão e como
e s t a é disp onihiliza da ; a qualida de dos resultados quais as consequ ênc ias
d a assistên cia p ara o estado ele saúde da pop tdarão, por exemp lo, as taxas
de morbilidade e de mortalid ade" (1 SQ ua, Me lbo urn e, J 999) . A es trutura re-
.
flecte o " peso" da a' t ença~o d 1spo 111·b 1·1·1zada ao utente nas ins tituições . Os tipos,
206
 CJ,ÍN /CO
r'O /?Al.- 1(". 10 (. ·11 ' /U: Nl)/ /.A(, LJ\I CM CON Tl·:X'f'CJ
[
-
uito s e regi stos da in for ma ção pod e m in c luir -se nes ta di me nsã o. Os pro
circ
o de cuid ados, às met odo log ias uti -
ces sos refe rem -se JO traj ccto da pres taçã
Po r últi m o, os resu ltados com por tam
liza das e aos rec urso s disp o 11i b ili zad os.
com o tam bé m as res postas dos ute ntes
não ape nas as acti vid adc s reali zad as
(Ab reu , 200 3 ).
No âmb ito des tes pro cess os de ava liaç ão
da qua lida de, com o sub linh a a Jo in t f
.,
para a qua -
Com mis sion , o_.sect or de enfe rma gem pod e ter um pro ject o sectori al
,
ar com outr os sect ores profissi ona is no
!ida de mas o mai s imp orta nte é cola bor
da qua lida de. Por exe mpl o, o standard
sen tido de pro mov er sist ema s de gestão
pos sui um plan o inte grad o de ava liaç ão,
PL. l pen nite ques tion ar se o hos pita l
-
loba a instituição no seu todo e não des
med ição e mel hori a inst ituc iona l. Eng
O hos pita l que con quis tou o esta tuto de
taca área s profissi ona is em pa1iicular.
escritas, pro ced ime ntos nor mal izad os
" inst itui ção cert ifi cad a" possui non nas
referência. Por con seq uên cia, a ma-
("guidelines ") e indi cad ore s obje ctiv os de
res que ven ham a inserir-s e nessa uni-
nut enç ão do esta tuto imp lica que os acto
da filosofia e dos pro cedime ntos loca is;
dad e soc ial dev am i) ter con hec ime nto
as e regras esti pula das ; iii) cola bor ar no
ii ) agir em con fom1idade com as norm
utenção dos níve is de mot ivaç ão e pro -
pro ces so de reco lha de info nn ação, man
moç ão de prát icas de qu alid ade.
emas de gestão da qua lida de, torn a-
Num con text o de impl eme ntação de sist
itu ições de saúde, seja cap az de:
se nec essá rio que o enfe rm eiro, nas inst
po líticas globais e sect oriais sob re
• Col abo rar acti vam ente na defi ni ção de
qua lida de;
• Definir e cola bor ar na defin ição de "gu
ideline s" clínicas;
os de estr utur a, pro cess o e resu l-
• Com pree nde r e med ir a qua li dad e em term
;
tado s, a partir de indi cad ores específicos
o de ass istê ncia, com o obje ctiv o
• Iden tifi car erro s e debilidades no pro cess
de os ultrapassar;
• Refo rçar o pensam ento éti co;
s práti cas;
• Identifi ca r/impl eme ntar/mo nito ri zar boa
r a qu alid ade das suas prá tica s e a
• Agi r com o elemento capaz de promo ve
qualid ade das rráti cas co lcc ti vas .
para a prom oçã o da qua lidade.
• Promov er um espírito inte r-di sc irlin ar

nt e hoj e nas institui çõe s de saú de,

Face à din âmi ca de mud ança qu e se se
e · ~ ·
anc orad a nas mudanças do s padrões de .... 11 tc.s x1genc1as so-
saúd e doe nça , crcs ,,e

207
 Wilson Correia de Abreu

ciais, formas alternativas de orga niza r o trabalho

, formação dos profissionais
de saú de e introdução de novas tecn olog ias,
os enfermeiros necessitam de
repe nsa r o seu des env olvi men to profissional.
É neste sentido que a profissão
dev e enc arar a qua lida de com o uma filosofi a
e uma meta operacional, tanto
qua nto pos síve l de uma forma pró -activa, fixa
ndo ela próp ria um conjunto de
indi cad ores c01nplementares que perm itam a afir
mação e produção de mudan-
ças instituintes.
Conjugando todas as dimensões que deverem esta
r presentes na supervisão
clínica em enfermagem, apresenta-se na Figura
que se segue uma representação
esquemática do processo de supervisão clínica,
in~orporando já as vertentes a_
qualidade em saúde.

Figu ra 20 - Processo de supervisão clínica em enfe

rmagem

SUPE RVISO R

CLINIC O ~
Guiar
~«,
~ii>-.. .i!'
:I;~~
/
t
Pen■ -rnento 6tlco, "'4
'\4 ~
~ ~
V ti'< ~ ReftelClo,
; Atitude critica
~ - .»~ '- ~-
~ ~ ~

<l!'~!/',s,o~ • ·'-. . . . __ l _.,.·//~' .... ~,,..., 1'Õ

Preae rvar a ·-...._,__ Dese nvolv imen to
relaçl. o com _/· Melho rar o
auto-conceito,
• equip e • • Pess oal :_ Profis siona l
.-gura nça Prese rvar 11
doa C\.lldados Integridade
1 pslcológlca

APRE NDIZ AGEN S SIGN IFICA TrvAs E AUTO

NOM IA

omov ime nto no sent ido da qual idade conq uist

ou defi nitiv ame nte o mun do
ocid enta l. De tal form a que as leituras organiza
cionais, a dota ção de recu rsos , as
estra tégi as de parc eria, a form ação de recu rsos
hum anos ou mes mo os mod elos de
proc ura grav itam em ton10 da cert ifica ção da
qualidad e e de discursos prod uzidos
sobr e a exce lênc ia. A tend ência dos dive rsos
mod elos conh ecidos na Euro pa ou
nos EUA em mat éria de avaliaçã o da qualidad
e, certificação e prom oção da exce -
lênc ia tent am conc iliar prát icas de prom oção de
segurança, racionali zaçã o de pro-
cess os, políticas de redu ção de custos e simplific
ação dos sistemas de auditoria .

208
 FORMAÇÃO E APRENDIZAGEM EM CON
TEXTO CLÍNICO

Em todo este processo, a supervisão das prá

ticas clínicas (aos diversos níveis)
é uma ferramenta insubstituível. Tait, em 199
4, referia que a supervisão clínica
deve ser um mecanismo para promover a
qualidade e a segurança dos cuidados
de saúde: "W hat per hap s bears spelling
out is that Clinicai Supervision sho uld
be a mec han ism for pro tect ing standards
and pub lic safety, while supporting the
development of excellence in pra ctic e"
(Tait, 1994). Nicklin (1995) considera
que a supervisão clínica em enfermagem
é um a ferramenta fundamental para
todos owmodelos de qualidade em saúde,
tal como o "Total Quality Manage-
ment " , opinião tam bém partilhada por Bur
row (1995) e Tingle (1995) .
A supervisão clínica em enfermagem, vist
a segundo um a perspectiva ecoló-
gica, mobiliza um conjunto de recursos,
colocando-os à disposição da organi-
zação.

209