Variações: Científica Digital

VARIAÇÕES
VOL.2
científica digital
EDITORA CIENTÍFICA DIGITAL LTDA
Guarujá - São Paulo - Brasil
www.editoracientifica.com.br - contato@editoracientifica.com.br
Diagramação e Arte Edição © 2023 Editora Científica Digital

Equipe Editorial Texto © 2023 Os Autores
Imagens da Capa 1a Edição - 2023
Adobe Stock - 2023 Acesso Livre - Open Access
Revisão
Os Autores
© COPYRIGHT DIREITOS RESERVADOS. A editora detém os direitos autorais pela edição

e projeto gráfico. Os autores detêm os direitos autorais dos seus respectivos textos. Esta
obra foi licenciada com uma Licença de Atribuição Creative Commons – Atribuição 4.0
Internacional, permitindo o download e compartilhamento integral ou em partes, desde
que seja citada a fonte, com os créditos atribuídos aos autores e obrigatoriamente no
formato Acesso Livre (Open Access) e sem a possibilidade de alteração de nenhuma forma.
É proibida a catalogação em plataformas com acesso restrito e/ou com fins comerciais.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

V299 Variações anatômicas: o avanço da ciência no Brasil: volume 3 / José Aderval
Aragão (Organizador). – Guarujá-SP: Científica Digital, 2023. ACESSO LIVRE ON LINE - IMPRESSÃO PROIBIDA
E-BOOK
Formato: PDF
Requisitos de sistema: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso: World Wide Web
Inclui Bibliografia
ISBN 978-65-5360-489-6
DOI 10.37885/978-65-5360-489-6
1. Anatomia. 2. Medicina. I. Aragão, José Aderval (Organizador). II. Título.
CDD 612
Elaborado por Janaina Ramos – CRB-8/9166
Índice para catálogo sistemático:

I. XXXXXXX 2023
José Aderval Aragão
(Org.)
Variações Anatômicas: o avanço da

ciência no Brasil
Volume 3
1ª EDIÇÃO
científica digital
2023 - GUARUJÁ - SP
CONSELHO EDITORIAL Prof. Dr. Humberto Costa
Prof. Dr. Joachin Melo Azevedo Neto
Prof. Dr. Jónata Ferreira de Moura
Prof. Dr. André Cutrim Carvalho Prof. Dr. José Aderval Aragão
Prof. Dr. Antônio Marcos Mota Miranda Prof. Me. Julianno Pizzano Ayoub
Profª. Ma. Auristela Correa Castro Prof. Dr. Leonardo Augusto Couto Finelli
Prof. Dr. Carlos Alberto Martins Cordeiro Prof. Dr. Luiz Gonzaga Lapa Junior
Prof. Dr. Carlos Alexandre Oelke Prof. Me. Marcelo da Fonseca Ferreira da Silva
Profª. Dra. Caroline Nóbrega de Almeida Profª. Dra. Maria Cristina Zago
Profª. Dra. Clara Mockdece Neves Profª. Dra. Maria Otília Zangão
Profª. Dra. Claudia Maria Rinhel-Silva Prof. Dr. Mário Henrique Gomes
Profª. Dra. Clecia Simone Gonçalves Rosa Pacheco Prof. Dr. Nelson J. Almeida
Prof. Dr. Cristiano Marins Prof. Dr. Octávio Barbosa Neto
Profª. Dra. Cristina Berger Fadel Prof. Dr. Pedro Afonso Cortez
Prof. Dr. Daniel Luciano Gevehr Prof. Dr. Reinaldo Pacheco dos Santos
Prof. Dr. Diogo da Silva Cardoso Prof. Dr. Rogério de Melo Grillo
Prof. Dr. Ernane Rosa Martins Profª. Dra. Rosenery Pimentel Nascimento
Prof. Dr. Everaldo dos Santos Mendes Prof. Dr. Rossano Sartori Dal Molin
Prof. Dr. Fabricio Gomes Gonçalves Prof. Me. Silvio Almeida Junior
Profª. Dra. Fernanda Rezende Profª. Dra. Thays Zigante Furlan Ribeiro
Prof. Dr. Flávio Aparecido de Almeida Prof. Dr. Wescley Viana Evangelista
Profª. Dra. Francine Náthalie Ferraresi Queluz Prof. Dr. Willian Carboni Viana
Profª. Dra. Geuciane Felipe Guerim Fernandes Prof. Dr. Willian Douglas Guilherme
Acesse a lista completa dos Membros do Conselho Editorial em www.editoracientifica.com.br/conselho
Parecer e revisão por pares

Os textos que compõem esta obra foram submetidos para avaliação do Conselho
Editorial da Editora Científica Digital, sendo aprovados na revisão por pares e
indicados para publicação.
Nota: Esta obra é uma produção colaborativa, tornando-se uma coletânea

com reservas de direitos autorais para os autores. Alguns capítulos podem ser
derivados de outros trabalhos já apresentados em eventos acadêmicos, todavia,
os autores foram instruídos ao cuidado com o autoplágio. A responsabilidade
pelo conteúdo de cada capítulo é exclusiva dos/as respectivos/as autores/
as, não representando, necessariamente, a opinião da editora, tampouco dos
organizadores e membros do conselho editorial.
APRESENTAÇÃO
Esta obra constituiu-se a partir de um processo colaborativo entre pro-

fessores, estudantes e pesquisadores que se destacaram e qualificaram as
discussões neste espaço formativo. Resulta, também, de movimentos interins-
titucionais e de ações de incentivo à pesquisa que congregam pesquisadores
das mais diversas áreas do conhecimento anatômico de diferentes Institui-
ções de Ensino Superior, seja públicas e privadas, de abrangência nacional e
internacional. Tem como objetivo integrar ações interinstitucionais nacionais e
internacionais com redes de pesquisa que tenham a finalidade de fomentar a
formação continuada dos profissionais da área de saúde, por meio da produção
e socialização de conhecimentos anatômicos nas diversas áreas dos saberes.
Agradecemos aos autores pelo empenho, disponibilidade e dedicação
para o desenvolvimento e conclusão dessa obra. Esperamos também que esta
obra sirva de instrumento didático-pedagógico para estudantes, professores
dos diversos níveis de ensino em seus trabalhos e demais interessados pela
temática.
Prof. Dr. José Aderval Aragão

SUMÁRIO
Capítulo 01
ACHADOS ANATÔMICOS INVULGARES EM CRÂNIOS HUMANOS E RESPETIVAS
APLICAÇÕES CLÍNICAS
Maria A. Bettencourt Pires; Edivaldo Xavier Silva Júnior; Ana Rita Rodrigues Póvoa; George
Triantafyllou; José Romero Sousa-Junior; Maria Piagkou; Konstantinos Natsis; Diogo Pais
' 10.37885/231014580...................................................................................................................................... 10
Capítulo 02
ARTÉRIA HEPÁTICA ESQUERDA ACESSÓRIA: ESTUDO DE CASO SOBRE

VARIAÇÃO ANATÔMICA DA IRRIGAÇÃO HEPÁTICA
Helder Bindá Pimenta; Karina Dantas Pessoa; Maria Luiza Lima Schneider; Carlos Reinaldo da
Costa; Miguel Arcanjo Simas Novo Filho; Keila Cristiane Batista do Valle; Raimundo Nonato
Fernandes Junior; Maitê Bonfim Nogueira; Adenei da Silva Xavier; Itiel Elanâ Soares Alencar
' 10.37885/231014862....................................................................................................................................... 27
Capítulo 03
ARTÉRIA POLAR INFERIOR: ESTUDO DE CASO ANATOMO-TOPOGRÁFICO

DE VARIANTE DA IRRIGAÇÃO RENAL
Danilo Lemes Reis; Fernanda Almeida Carvalho; Emanuelle Campos Amaral; Luiza Vieira Werneck;
Symonne Araújo Gomes; Camilo Bruno Melo de Souza Garcia; Fernanda Possimoser Santos;
Klever Luiz Ribeiro; Abner Matheus Borges da Costa; Lucilene Nogueira dos Santos Souza
' 10.37885/231014874....................................................................................................................................... 36
Capítulo 04
ASSIMILAÇÃO OCCIPITAL E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA: RELATO DE CASO

Valentina Miotto Gasparim; Guilherme de Lima Schwaikartt; Kleber Fernando Pereira
' 10.37885/230713578...................................................................................................................................... 44
Capítulo 05
AVALIAÇÃO, POR MEIO DE MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, DA

ANATOMIA INTERNA DE PRIMEIROS MOLARES INFERIORES
Carla Maria de Carvalho Leite; Ana Flávia Simões Barbosa; João Felipe Bonatto Bruniera; Airton
Conde Mendes Junior; Arquimedes Cavalcante Cardoso; Lucas Sabino Oliveira; Francisco Vinicius
Teles Rocha; Fuad Jacob Abi Rached Junior; Edson Alfredo; Yara Teresinha Corrêa Silva-Sousa
' 10.37885/231014740....................................................................................................................................... 56
SUMÁRIO
Capítulo 06
ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE SACRALIZAÇÃO LOMBAR E COCCÍGEA E O

SEU SIGNIFICADO CLÍNICO
Jefferson Pereira Sarmento; Diego Furtado Rolim Lima; Ana Priscila Franca Correia; Vagner da
Fonseca Conca Filho; Israel Rodrigues Pereira; Cecília de Lima Leite; Samara Alves Brito; Jalles
Dantas de Lucena
' 10.37885/231014762....................................................................................................................................... 77
Capítulo 07
ETIOPATOGENIA, DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DA SÍNDROME DO MÚSCULO

PIRIFORME: UMA REVISÃO NARRATIVA
Faidah Zeidam de Medeiros; Amanda Onofre Neves Nóbrega; Gabriel Antônio Uchôa de Brito; Ítalo
de Souza Porto; Maria Rita Leite Monteiro Hasbun; Gilberto Santos Cerqueira; Randal Pompeu
Ponte; João Bruno Oliveira Rocha; José Mariedson da Silva Junior
' 10.37885/231014805...................................................................................................................................... 89
Capítulo 08
ORIGEM BILATERAL DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS NO ARCO AÓRTICO EM

CORAÇÃO DO ACERVO DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS:
UM RELATO DE CASO
Laura Ferreira Resende; David Ribeiro Gomes; Igor Alexandre Makoto Ono Sousa; Ruan Lucas de
Souza Matos; Paulo Victor Mourão Machado; Taís Maria Andrade Queiroga Lemos; Kenne Samara
Andrade Martins; Ana Luiza Pereira Aguiar; Maria Elania Brás Barros; Helder Bindá Pimenta
' 10.37885/231014858......................................................................................................................................109
Capítulo 09
TENDÃO FIBULAR CALCÁRIO EM ESQUELETOS HUMANOS: RELATO DE

CASO
Alexia Cristine Oliveira Rocha; Juliana Cristina Bertaggia; Kauany Viaceli; Pedro Sabino Machado
Junior; Rafaela Rina Uekubo Ogawa; Antonio Carlos Endoh Ougo Tavares; Dayane Kelly Sabec-
Pereira; Kleber Fernando Pereira
' 10.37885/230914407.....................................................................................................................................120
SUMÁRIO
Capítulo 10
TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA CLASSE III COM MINI IMPLANTE EXTRA

ALVEOLAR (BUCCAL SHELF)
Gilberto da Silva Miranda; George Abraão Costa Nascimento; Artur Antonio Guedes Gurgel
Filho; Carmelita Benjamim de Lira; Patrícia Torquato Figueredo; Kaique Guerra Roque de Araujo;
Alexandre Machado de Araujo
' 10.37885/230713673.....................................................................................................................................134
Capítulo 11
VARIAÇÃO ANATÔMICA DO POLÍGONO DE WILLIS: RELATO DE CASO

Carlos Miguel dos Santos; Ingrid Lohaine de Freitas Huppers; Ana Letícia Carvalho Gomes; Athena
Larissa Mota Nunes; Lucilene Nogueira dos Santos; Camilo Bruno Melo de Souza Garcia; Marília
Gabriela de Carvalho Alves; Sandoval Fernando Cardoso de Freitas Junior; Sara Regina Moura
de Freitas; Francisca Viana Moreira
' 10.37885/231014890..................................................................................................................................... 147
Capítulo 12
VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR: ESTUDO

DE CASO
Carlos Reinaldo Ribeiro da Costa; Kétholyn Jaqueline Bespalhuk; Camilly Guimarães da Silva
Batalha; Carla Emanuelle Nascimento de Medeiros; Ana Luiza Aguiar; Taís Maria Andrade Queiroga
Lemos; Kenne Samara Andrade Martins; Carlos Miguel dos Santos; Ingrid Lohaine de Freitas
Huppers; Helder Bindá Pimenta
' 10.37885/231114946.......................................................................................................................................154
Capítulo 13
VARIAÇÃO ANATÔMICA DO NERVO MUSCULOCUTÂNEO: RELATO DE CASO

Helder Bindá Pimenta; Carlos Reinaldo Ribeiro da Costa; Carla Emanuelle Nascimento de Medeiros;
Matheus Glória Lopes; Mathews Rezende da Costa; Ametista de Oliveira Queiroz; Marília Gabriela
de Carvalho Alves; Paulo Rodrigues dos Santos Júnior; Maryana Castro Chaves; Tatiane dos Santos
' 10.37885/231114935....................................................................................................................................... 161
Capítulo 14
VARIAÇÃO DA ARTÉRIA VERTEBRAL ESQUERDA: RELATO DE CASO

Camilly Guimarães da Silva Batalha; Sandoval Fernando Cardoso de Freitas Junior; Sara Regina
Moura de Freitas; Camilo Bruno Melo de Souza Garcia; Symonne Araujo Gomes; Fernanda
Possimoser Santos; Francisca Viana Moreira; Paulo Victor Mourão Machado; Maria Elania Brás
Barros; Helder Bindá Pimenta
' 10.37885/231114943....................................................................................................................................... 171

SUMÁRIO
Capítulo 15
VARIAÇÃO DA REGIÃO SUBMENTUAL: ENTRE A SINGULARIDADE E A

FREQUÊNCIA
Patricia Shirley de Almeida Prado; Laísa Caldas Fernandes
' 10.37885/230613234..................................................................................................................................... 178
Capítulo 16
VEIA SAFENA MAGNA DUPLICADA: ESTUDO DE CASO

Camilly Guimarães da Silva Batalha; Xayane da Silva Rebouças; Kétholyn Jaqueline Bespalhuk;
Jéssica dos Reis Lima Ferreira; Lorena Maria Cruz Pedrosa; Cirleia Gatti da Silva; Danielly Teixeira
Rodrigues da Silva; Larissa da Silva Vieira; Neuma Matos de Lima; Helder Bindá Pimenta
' 10.37885/231014834..................................................................................................................................... 200
SOBRE O ORGANIZADOR............................................................................................................... 207

ÍNDICE REMISSIVO................................................................................................................................ 208
01
ACHADOS ANATÔMICOS INVULGARES

EM CRÂNIOS HUMANOS E RESPETIVAS
APLICAÇÕES CLÍNICAS
Maria A. Bettencourt Pires

Nova Medical School, Universidade NOVA de Lisboa, Portugal
Edivaldo Xavier Silva Júnior

LABEPAH, Universidade de Pernambuco, Campus de Petrolina, Brasil
Ana Rita Rodrigues Póvoa

Nova Medical School, Universidade NOVA de Lisboa, Portugal
George Triantafyllou
Estudante, National and Kapodistrian University of Athens, Grécia
José Romero Sousa-Junior

Escola Médica de Recife, Universidade de Pernambuco, Brasil
Maria Piagkou
University of Athens, Grécia
Konstantinos Natsis
Aristotle University of Thessaloniki, Grécia
Diogo Pais
Universidade NOVA de Lisboa, (Chairman, Dept Anatomia), Portugal
' 10.37885/231014580
RESUMO
ESTUDO DE CASO: No decurso das aulas tutoriais regulares para estudan-

tes de Medicina da Nova Medical School de Lisboa, deparámo-nos com uma
variação anatômica peculiar, numa das bases de crânio em que se detetava
um forame oval duplicado. O forame ovale do lado esquerdo apresentava um
componente medial com 0,3 cm de largura e 0.5 cm de comprimento, e um
segundo componente, mais lateral, de menores dimensões. O forame ovale do
lado direito era único, apresentando 0,7 cm de diâmetro. Esta variação anatô-
mica unilateral relembrou-nos os trabalhos originais de Vesalius (1543), em que
identificou o Foramen Venosum, lateralmente ao Foramen Ovale. Após extensa
revisão bibliográfica, não detetamos outra descrição de tão grande duplicação
ou divisão de Forame Oval, mesmo nos casos que descrevem a existência de
trabéculas ossificadas pterigo-espinhosa ou pterigo-alar. Essas estruturas têm
uma tendência unilateral, com predileção esquerda. OBJETIVOS: A análise do
presente caso leva-nos a considerar a hipótese de um alargamento de forame
venoso para passagem de veia emissária esfenoidal. MÉTODOS: Na ausên-
cia de estudos imagiológicos in vivo, para determinar o conteúdo do forame,
alargámos o estudo fotográfico dessa base de crânio, sob diversos ângulos, de
acordo com a revisão bibliográfica referente. Completa-se o trabalho com análise
comparativa de algumas outras variações anatómicas peculiares de forames
de bases de crânios, coletadas na Universidade de Pernambuco, Brasil, e da
Universidade de Atenas, na Grécia. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Conside-
ra-se o evidente interesse do estudo das variações anatômicas da fossa média
da base do crânio, para melhor compreensão de sintomas neuro-vasculares, e
também para prevenção de obstruções na abordagem cirúrgica da nevralgia
trigeminal. Um conhecimento sólido das possíveis variações dos forames da
base do crânio poderá contribuir para o sucesso e segurança dos procedimentos
neurocirúrgicos, como a rizotomia gasseriana teleguiada.
Palavras-chave: Foramen Venoso, Foramen Ovale, Vesalius, Crânio,

Variação Anatômica.
ISBN 978-65-5360-489-6 - Vol. 3 - Ano 2023 - www.editoracientifica.com.br

11
INTRODUÇÃO
A primeira referência histórica a variações anatômicas parece ser da

autoria de Vesalius que pouco após a morte de Leonardo da Vinci, publicou
a grandiosa e imortal obra “De Humanis Corporis Fabrica” [VESALIUS, 1543]
, até aos dias de hoje ainda consultável nas grandes bibliotecas médicas do
mundo, como vimos no museu da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de S.Paulo.
Nessa monumental coletânea de Anatomia, amplamente ilustrada por
seguidores artísticos da Escola de Titiano, como Jan Van Calcar, facilmente
detetamos diversos vestígios do que nos parece corresponder ao interesse de
Vesalius pelo estudo das variações anatômicas:
- Logo na “Tabula V do Livro I”, apresenta-nos aquele que constituí o
primeiro estudo de variações anatômicas de crânios humanos, classificados
de acordo com o tipo de variações suturais;
- Na “Tabula VI” apresenta-nos a primeira descrição do Foramen Venosum
(de Vesalius), sendo a sua inconstância demonstrada pictoricamente pelo facto
de apenas estar representado do lado direito da imagem da face exocraniana
do crânio (ou seja, do lado esquerdo desse crânio); [Figura 1a]
- “Na Tabula VII”, de novo, mas agora na representação da face endo-
craniana da base do crânio, apenas representa o forame venoso do lado direito
do crânio, indicando a sua inconstância, tanto na imagem superior de crânio
completo, como na representação do osso esfenoide isolado, na figura média
desta Tabula; [Figura 1b]
- “Na Tabula VIII”, contrariamente às representações anteriores, na
figura de baixo desta Tabula, Vesalius representa na base externa do crânio,
um foramen venosum bilateral.
Na famosíssima “Tabula XXII”, do Tratado de Vesalius, em que o esque-
leto humano completo é representado de forma introspetiva, debruçado sobre
uma pedra tumular, com a mão direita sobre um outro crânio pousado sobre a
pedra [Figura 1c], podemos ler a inscrição: “Vivitur ingenio, caetera mortis erunt”
(“APENAS O GÉNIO PERDURA; TUDO O RESTO É MORTAL”).
Assim perduraria o génio do original descritor de variações anatômicas
da base do crânio humano.
Variações Anatômicas: o avanço da ciência no Brasil

12
Figura 1. Primeiras representações de Forame Venoso, por Vesalius (1543) 1-a) VESALIUS (1543) De
Humani Corporis Fabrica. Livro I, Tabula VI. Vista externa da base do crânio. Até prova em contrário,
será esta a primeira representação original do Forame Venoso (círculo amarelo). É por isso, uma das
poucas estruturas anatômicas cujo epónimo relembra o nome do grande anatomista (“Foramen de
Vesalius”). 1-b) Livro I, Capítulo V, TabulaVII. Vista intracraniana da base do crânio. [“H” - F. Rotundum;
“Q” - F. Ovale; “Y”- F. Venosum (Vesalius); “R” - F. Spinosum; “e” - F. Magnum.] 1-c) Livro I, Tabula
XXII. Frontispício do Livro de Osteologia. Na pedra tumular em que se debruça o esqueleto, pode
ler-se a inscrição: “Vivitur ingenio, caetera mortis erunt” (“APENAS O GÉNIO PERDURA; TUDO O
RESTO É MORTAL”).
Fonte: Vesalius (1543).(Composição, próprios autores).
DETALHAMENTO DO CASO E ACHADOS ANATÔMICOS
No decurso das aulas tutoriais regulares para estudantes de Medicina da

Nova Medical School da Universidade Nova de Lisboa, deparámo-nos com uma
variação anatômica peculiar, numa das base de crânio em estudo. Detetou-se
um Forame Oval duplicado, no andar médio da base do crânio. O Forame Oval
do lado esquerdo apresentava um componente medial com 0,3 cm de largura
e 0.5 cm de comprimento, e um segundo componente, mais lateral, de menores
dimensões. O Forame Oval do lado direito era único, indiviso, apresentando
0,7 cm de diâmetro.
Nas Figuras 2 e 3 resumimos os achados de disposição invulgar unilateral
de forames na fossa média dessa base do crânio analisado na Nova Medical
School de Lisboa.

13
As Figs 2 e 3.c correspondem a vistas endocranianas da fossa média
da base do crânio.
As Figs. 3.a e 3.b são registos fotográficos de vistas exocranianas do
mesmo espécime anatômico.
Figura 2. Vista endocraniana da base de crânio com variação anatômica de Forame Oval. FR –
Foramen Rotundum; FO – Foramen Ovale; FV – Foramen Venosum; FS – Foramen Spinosum; FL
– Foramen Lacerum; FM – Foramen Magnum. As setas vermelhas assinalam variação anatômica
do lado Esquerdo.
Fonte: Próprios autores (Fotografia, Ana Rita Póvoa).

14
Figura 3. Forame oval com disposição invulgar, fotografado por diversos ângulos 3.a e 3.b - Registos
fotográficos de vistas exocranianas do mesmo. 3.c - Registo fotográfico de vistas endocranianas
do mesmo espécime anatômico. As setas vermelhas apontam para Forame Oval do lado Esquerdo,
com aparente duplicação unilateral.
Fonte: Próprios autores, Fotografia Ana Rita Póvoa).
DISCUSSÃO E ESTUDOS COMPARATIVOS
As principais variações dos orifícios da base do crânio, e em particular da

fossa média e da asa esfenoidal maior, têm vindo a ser estudadas por autores
de todo o mundo, tendo em consideração, nomeadamente, o número, forma,
dimensões e conteúdo.
Contamos, nestes nossos trabalhos, com o contributo valioso de dois
estudiosos do assunto, das universidades de Atenas e Salónica na Grécia
que, da numerosa série de crânios completos, selecionaram alguns espéci-
mes representativos das principais variações de forames esfenoidais, como
patentes na Figura 4.

15
VARIAÇÕES DO FORAME OVAL
VARIAÇÕES DA FORMA DO FORAME OVAL
NATSIS et al (2017) consideram quatro formatos principais de variação

de forame oval, de acordo com a classificação e imagens da Fig.4.1: a) Oval;
b) Em forma de amêndoa; c) redondo; d) irregular.
BERLIS et al (1992) reportam que o Forame Oval será verdadeiramente
de forma ovalar em 56.7%: alongado em 31.7%; ou semicircular em 11.7%.
De acordo com LINDBLOM (1936), “os principais fatores determinantes
da variabilidade da forma e dimensões do forame oval dependem da presença
e do número de estruturas que o atravessam.” [Segundo L. TESTUT (1899) , os
principais elementos que atravessam este forame são o nervo mandibular e os
vasos meníngeos acessórios.]
Figura 4. Variações anatômicas do Forame Oval. 4.1 - Registos fotográficos de variações da forma
do forame oval: [a) “oval”; b)”amêndoa”; c)“redondo”; d)“irregular”]. 4.2 - Registo fotográfico de
variações do forame oval, de acordo com a presença ou ausência de Forame Venoso (de Vesalius).
As setas vermelhas apontam para Forame Oval com aparente variação unilateral da forma; As setas
amarelas apontam para Forame Venoso (de Vesalius), unilateral c); ou bilateral a) e b). Na imagem
4.2-c) a seta vermelha aponta para um tabique pterigo-alar bem visível. [Natsis,Piagkou,2017)].
Fonte: Próprios autores.

16
VARIAÇÕES DIMENSIONAIS DO FORAME OVAL
A dimensão média do Forame Oval varia entre 5 x 2 mm a 8 x 7 mm,

sendo o valor médio de 7.11x3.6 mm, de acordo com EDWARDS et al (2018) .
Por sua vez, REYMOND et al (2005) calcularam a área média do forame
em 17.39 x 20.92 mm2. (Média = 28.8 mm2), sendo as dimensões lineares de
2.4-6.7 x 6.5-11.3 mm. (Média = 3.9x4.7 mm).
VARIAÇÕES EM NÚMERO DO FORAME OVAL
A artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar, penetra no crânio

através da porção póstero-lateral do forame oval, para nutrir o gânglio tri-
geminal. Ocasionalmente, pode-se encontrar um pequeno forame separado
para a passagem desta artéria, na vertente póstero-lateral do Forame oval.
SONDHEIMER (1971) descreve este aspeto em 3% dos casos, bilateralmente,
e em 1%, unilateralmente.
BERLIS et al (1992) detetaram a divisão do forame oval por tabiques
ósseos em 12.5%, ou a divisão completa do orifício, em 0.8%. Após análise de
100 bases de crânio, REYMOND et al (2005) , detetaram a divisão de forame oval
em dois ou três componentes, em 9% dos casos, afirmando que “raramente, o
forame oval se encontrava dividido por uma fina trabécula óssea, delimitando
compartimentos anterior e posterior, denominando esses foramina secundários,
como Forame oval principal e acessório.”
KRMPOTIC-NEMANIC et al (2001) descrevem o “Forame Oval Acessó-
rio”, em 48 de 124 bases de crânio, situado antero-medialmente ao forame oval
principal. Conduz a um canal obliquamente dirigido à fossa pterigóidea. Esse
forame oval acessório é atravessado por fibrilhas das raízes motoras do nervo
mandibular, destinadas aos músculos mastigadores, tensor do véu do paladar e
do tímpano. Estes autores citam os trabalhos de GUDSMUNDSSON et al (1971)
os quais assinalam que a raiz motora do nervo mandibular pode ser constituída
por 4 a 14 fibrilhas, que podem emergir isoladas da ponte cerebral. O diâmetro
de cada uma dessas raízes motoras varia entre 0.1 a 1 mm.

17
DIVISÃO DO FORAME OVAL
A hipótese de divisão do Forame oval por ossificação de ligamentos

subjacentes, dirigidos do corpo do osso esfenóide ao processo pterigóide, foi
originalmente proposta por CIVININI (1837) na primeira descrição do Ligamento
pterigo-espinhoso que detectou em 2-3% de casos. Pouco depois, HYRTL (1862)
descreveu o Ligamento Pterigo-alar, o qual por ossificação, irá limitar o Porus
Crotaphitico-Buccinatorius (lateralmente ao forame Oval) que dá passagem às
fibras motoras do nervo mandibular destinadas aos músculos masséter e temporal.
Por sua vez, CHOUKÉ (1946-1947) considera que o forame pterigo-es-
pinhoso pode, por sua vez, ser subdividido até cinco vezes, em foramina de
diversos tamanhos. Presta passagem a vénulas que contribuem para o plexo
venoso pterigóideo, e a um nervo motor para o músculo pterigóideo medial.
Calculou a incidência destes aspetos em 10.3%, em 1544 observações de bases
de crânio. Chouké refere ainda que o forame pterigo-alar se situa medialmente
ao forame oval, enquanto o forame pterigo-espinhoso se deteta medialmente
ou inferiormente, prestando passagem aos ramos motores do nervo mandibular
para os músculos bucinador, pterigóideo lateral, temporal e, por vezes, para o
masséter. Considera ainda que a trabécula pterigo-alar pode estar subjacente
ao forame oval, subdividindo-o em duas vertentes. Na sua casuística alargada
de 1745 bases de crânio, este mesmo autor calculou em 1947, a incidência do
forame pterigo-espinhoso (Civinini) em 5.46%, quatro vezes mais frequente em
americanos de raça caucasiana do que em afro-americanos; e a incidência de
forame pterigo-alar (Hyrtl), em 5.94%, sendo este quatro vezes mais frequente
em afro-americanos.
RAY et al (2005) considera a incidência de divisão completa do forame
oval por ossificação dos ligamentos, em 2.8%, e a divisão parcial, em 12.8%.
ANTONOPOULOU et al (2008) calcula a incidência de ossificação completa
do ligamento pterigo-espinhoso (medialmente ao Forame oval) em 2%, e a
ossificação parcial em 7%.
TUBBS et al (2009) assinala a importância clínica do conhecimento des-
tas variações, nomeadamente na abordagem cirúrgica do gânglio trigeminal.
Indica a dimensão média do forame pterigo-espinhoso (Civinini), com diâmetro

18
médio de 16.7 mm, e altura vertical de 4 mm. Considera a dimensão média do
forame pterigo-alar (Hyrtl) como 9.42 mm (diâmetro variando entre 7-11 mm).
RYU (2016) observou trabéculas pterigo-alares completas (Hyrtl), mais
frequentemente do que trabéculas pterigo-espinhosas completas (Civinini),
em 1.4%. No entanto, quando considera a presença de trabéculas ósseas
incompletas, verifica trabéculas pterigo-espinhosas incompletas de modo mais
frequente (16.6%), do que as trabéculas pterigo-alares incompletas (5.6%). Por
fim, no conjunto de trabéculas ósseas completas e incompletas, considera uma
incidência variável, de 0.98-5.5% e de 3.6-8%, respetivamente.
Na Fig.4.2 a), observa-se de modo bem visível um aspeto de ossificação
incompleta unilateral de um ligamento pterigo-espinhoso, em início de forma-
ção de uma dessas trabéculas de divisão do forame oval. (Seta vermelha). E na
Fig. 4.2-c), um nítido tabique pterigo-alar completo, dividindo o forame oval
em duas vertentes.
Por fim, EDWARDS et al (2018) calcula a prevalência de trabéculas
pterigo-espinhosas (Civinini) em 2.6-1.7% e das trabéculas pterigo-alares
(Hyrtl) em 2.6-30%, de modo genérico. De acordo com estes autores, “Quando
comparamos a área de secção transversal do nervo mandibular [7.8-14.5 mm2
do lado direito; e 10.4-16.2 mm2 do lado esquerdo] com a área do forame oval
[16.55mm2 do lado direito; e 14.39 mm2 do lado esquerdo], fica evidente que não
serão necessárias grandes lesões para provocar compressão do nervo ou as
consequências clínicas de obstrução do forame oval.”.
VARIAÇÕES DOS FORAMES VENOSO (VESALIUS) E

ESPINHOSO
Desde a primeira descrição original de Foramen venosum por Vesalius,

no século XVI, surge uma pletora de descrições das variações deste forame.
BERGÉ e BERGMAN (2001) referem que o forame emissário (Vesalius)
não existe em crânios de outros primatas, sendo, portanto, um carácter distintivo
dos crânios humanos. Quando se encontra presente, presta passagem a uma
veia emissária (Vesalius) que estabelece a comunicação entre o seio cavernoso
e o plexo venoso pterigóideo.

19
NATSIS e PIAGKOU (2017) referem, após análise de 90 bases de crânio
de caucasianos, que detetam o forame venoso, ou forame emissário (Vesalius)
em 40% dos casos (21.5% de modo bilateral e 18.5% unilateralmente, 7% do lado
direito e 11% do lado esquerdo. A largura média do FV era de 0.17 cm, do lado
direito e 0.18 cm do lado esquerdo, comparativamente com a largura média do
forame oval, que calculam em 0.39 cm do lado direito, e 0.41 cm do lado esquerdo.
Detetam ainda a duplicação de forame venoso em dois crânios, um do lado direito
e outro do lado esquerdo. Nove das bases de crânio apresentavam trabéculas
pterigo-alares, e sete apresentavam trabéculas pterigo-espinhosas ossificadas.
FAZLIOGULLARI et al (2014) detetam o Forame Venoso em 32.3% de 62
crânios adultos estudados, com um comprimento médio de 5.4 ± 2.64 mm. Estes
autores enfatizam a presença de uma pequena raiz nervosa, o “Nervoulus sphe-
noidalis lateralis” que também pode ser transmitido através do Forame venoso.
A deteção de divisões dos foramina por estruturas ligamentosas ossifica-
das é frequente, quando consideramos a passagem de estruturas vasculares e
nervosas pelo mesmo orifício. Tal é o caso do Foramen Lacerum [Fig. 2 - FL], em
que um ligamento ossificado pode dividir um compartimento medial (arterial),
do compartimento lateral (nervoso).
Nos diversos casos analisados no Departamento de Anatomia da
NOVA Medical School de Lisboa, detetamos 2 casos de Foramen Spinosum
dividido. [Fig. 5]

20
Figura 5. Forame Espinhoso dividido, como detetado em duas bases de crânio na NMS de Lisboa:
Presumimos a existência de ossificação secundária de um ligamento que divide um compartimento
vascular (artéria meníngea média), de outro compartimento nervoso, para passagem de um ramo
meníngeo (inconstante) do nervo mandibular. a) Vista inferior, exocraniana – A seta verde aponta
divisão do forame espinhoso; b) Vista superior, endocraniana - FL-Forame Lácero; FR – Forame
Redondo; FO – Forame oval; FS – Forame Espinhoso. A seta verde aponta para a divisão do forame
espinhoso. A seta vermelha aponta o provável orifício de passagem do nervo meníngeo acessório.
Fonte: Próprios autores.
VEIAS EMISSÁRIAS E HIDROCEFALIA
A função das veias emissárias cranianas é de providenciar a comuni-

cação entre plexos venosos intracranianos e extracranianos, para reduzir a
pressão intracraniana quando necessário. Essas veias e os forames que lhes
prestam passagem, situam-se geralmente na proximidade das suturas entre
os componentes ósseos embriológicos originais constituintes do crânio. Com
o crescimento fetal e depois extrauterino, os forames de passagem das veias
emissárias podem vir a encerrar por ossificação membranosa do crânio. Tal é
o caso da veia emissária esfenoidal (de Vesalius).
A assimetria da ossificação fetal entre as raízes da asa maior e o corpo
do osso esfenoide é explicação para a inconstância e assimetria de persistên-
cia do forame venoso esfenoidal. Pequenos episódios de aumento de pressão

21
intracraniana durante o desenvolvimento embrio-fetal poderiam justificar a
prevalência variável dos forames venosos emissários da base do crânio.
Tivemos ocasião de observar um espécime peculiar raro, de crânio de
adulto hidrocéfalo, cuidadosamente preservado no Departamento de Anatomia
do Campus de Recife da Universidade de Pernambuco que aqui apresentamos,
fotografado por diversos ângulos [Fig. 6].
Na Fig. 6.b), incluímos por comparação, o desenho de Vesalius daquele
que classifica como tipo V (“Quinta”), das variações de forma dos crânios,
classificados de acordo com a presença ou ausência de suturas primiti-
vas. No Livro I, Capítulo V, Tabula V, deste original livro de Craniologia, Vesalius
inclui esta representação de crânio “não-natural” proveniente de uma criança
que no texto, descreve como tendo “uma cabeça, sem exagero, maior do que
a de dois adultos, com procidências laterais exuberantes”.
Por comparação, as imagens da Fig. 6 a); c); d) e e) correspondem a
registos fotográficos do invulgar crânio de hidrocéfalo adulto, mantido na Uni-
versidade de Pernambuco. Na vista de perfil esquerdo [Fig. 6 a)], observa-se
uma exuberante coleção de ossa suturarum (ossos Wormerianos), na região
do Ptérion e do Astérion, em provável sinal de manutenção da sobrevivência
até à idade adulta, de um indivíduo com aumento de pressão intracraniana.
Todos estes aspectos representados na Fig.6 servem de plena demons-
tração da peculiar plasticidade do desenvolvimento dos ossos do crânio, com
adaptação ao conteúdo da cavidade. Demonstra-se ainda que a massa óssea
se vai moldando de modo particular, ao longo do desenvolvimento embrio-fetal,
de acordo com a emergência de estruturas vásculo-nervosas que atravessam
a massa óssea em evolução.
A este propósito, pareceu-nos de particular interesse a comparação deste
caso vertente de hidrocefalia de crânio adulto, com a descrição de um outro
caso de crânio dismórfico, igualmente brasileiro, preservado na Universidade de
Tiradentes [DANTAS MORENO et al. (2022)]. Nesse outro caso, correspondente
a crânio infantil, a ênfase do relato de caso é sobretudo vocacionada para o
dismorfismo crânio-facial. Na Fig. 8 de vista inferior desse crânio, parece-nos
detetar forame oval acessório, bilateral, tal como no caso por nós estudado.

22
Figura 6. Vistas extracranianas de crânio de adulto hidrocéfalo, da Univ. de Pernambuco, Brasil a)
Vista de perfil do crânio de hidrocéfalo adulto: Demonstra exuberante coleção de ossos suturais na
região do Ptérion e Astérion; b) Estudo comparativo com a representação clássica de Vesalius de um
crânio de Hidrocéfalo infantil. In Vesalius, Livro I, Capítulo V, Tabula V i ; c) Vista frontal do crânio de
hidrocéfalo adulto: Demonstra a assimetria crânio-facial, com procidência da região temporo-parietal
esquerda; d) Vista inferior da base do crânio de hidrocéfalo adulto; e) Pormenor de d) - FM- Forame
Magno; FO-Forame Oval; FR-Forame Redondo; FL-Forame Lácero.
Fonte: a,c,d,e - Próprios autores, b) Vesalius 1543.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo da extensa análise efetuada, acerca da variação anatômica

apresentada na presente Fig. 2, impressionou-nos verificar a extraordinária
plasticidade de moldagem por desenvolvimento da base do crânio, de acordo
com as estruturas vásculo-nervosas que atravessam a massa óssea, dirigidas
do interior da cavidade para o exterior. Serviu, neste caso, como exemplo ilus-
trativo desta norma de desenvolvimento embrio-fetal e evolutiva, o paradigma
dos crânios de hidrocéfalos que necessitam de manutenção de todas as veias
emissárias, para equilibrar o grande aumento de pressão intracraniana.
Na ausência de documentação clínica prévia in vivo, acerca do caso de
aparente duplicação de grandes dimensões, do forame oval em análise nas Figs.
2 e 3, não nos será possível confirmar com total honestidade científica a hipó-
tese de duplicação de um forame oval de enormes dimensões, por ligamentos

23
ossificados, ou se tratará apenas de um caso de Forame Oval acessório, de
extraordinárias dimensões, prestando passagem a raízes do nervo mandibular,
para além de vasos esfenoidais acessórios…
Serviu, porém, o presente caso para um conjunto de aulas de encanto e
diversão intelectual em que, ao analisar algumas das possíveis hipóteses expli-
cativas de tão invulgar achado perante estudantes pré-graduados do curso de
Medicina, verificámos extraordinário acréscimo do empenho e interesse pela
estudo da disciplina de Anatomia, base fundamental dos seus estudos e futura
prática médica. Tal se verifica, de facto, sempre que partilhamos com estudantes
o conhecimento de variações anatómicas.
Por fim, o maior interesse da análise e registo deste tipo de variações da
base do crânio, consiste obviamente na importância clinico-cirúrgica destes
achados invulgares. Com efeito, pela situação do Forame Oval na transição
entre regiões intra- e extra-cranianas, este forame é muitas vezes utilizado em
procedimentos cirúrgicos e diagnósticos [RAY et al (2005)].
O conhecimento das variações morfométricas do forame oval é, portanto,
de suprema importância para cirurgiões que se dediquem a Rizotomia trigeminal
percutânea; ou biópsias de lesões do seio cavernoso, ou do ângulo paraselar ou
petroclival; ou ainda para anestesistas vocacionados para o bloqueio do nervo
mandibular por via do forame oval [SKRZAT et al (2006); RYU (2016)].
Agradecimentos
Formulamos um especial agradecimento à Ana Rita Rodrigues Póvoa,

estudante do Mestrado Integrado em Medicina da Nova Medical School, Univer-
sidade NOVA de Lisboa, Portugal, por nos ter alertado para o interessante caso
de variação anatômica aqui apresentado, e pela qualidade de documentação
fotográfica que gentilmente efectuou.

24
REFERÊNCIAS
ANTONOPOUPLOU M, PIAGOU M, ANAGNOSTOPOULOU S. An anatomical study of the pterygospinous
and pterygoalar bars and foramina and their clinical relevance Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery,
v.36, p.104e108, 2008.
BERGÉ JK, BERGMAN RA. Variations in size and in symmetry of foramina of the human skull. Clinical
Anatomy, v. 14, n. 6, p. 406–413, 2001.
BERLIS R, PUTZ R, SCHUMACHER M. Br. J. Radiology, v.65, p.653-661, 1992.
BETTENCOURT PIRES M.A. et al. Variação Anatômica do Nervo Radial e Síndromes Compressivas:
Revisão de Casos e Aplicação Clínica. In: José ADERVAL ARAGÃO. Variações Anatômicas, O Avanço
da Ciência no Brasil, Vol.III, Cap.16, p.185-211, 2023.
CHOUKÉ KS. On the Incidence of the Foramen of Civinini and the Porus Crotaphitico-Buccinatorius in
American Whites and Negroes. I. Observations on 1544 Skulls. Am. J. Phys. Anthrop, v.4, p. 203-22, 1946.
CHOUKÉ KS. On the Incidence of the Foramen of Civinini and the Porus Crotaphitico-Buccinatorius
in American Whites and Negroes. ii. Observations on 2745 additional skulls. Am. J. Phys. Anthrop,
v5, p.79-86, 1947.
CIVININI F. The Pterygospinous ligament, as described by Filippo Civinini Pistolese in 1837. Arch Sc
Med-Fis Toscane, v.1, Pgs:381-387, 1837.
DANTAS MORENO V.P. et al. Variações anatômicas Canio maxilo facial em indivíduo com hidrocefalia
infantil Relato de caso – estudo em crânio seco. In: José ADERVAL ARAGÃO. Variações Anatômicas,
O Avanço da Ciência no Brasil, V.II, Cap.14, p.148-157, 2022.
EDWARDS B, et al. Cranial Nerve Foramina Part I: A Review of the Anatomy and Pathology of Cranial
Nerve Foramina of the Anterior and Middle Fossa. Cureus, v.10, n.2: e2172, 2018.
FAZLIOGULLARI Z et al. (2014) Anatomical Examination of the Foramens of the Middle Cranial Fossa.
Int J Morphol, v. 32, n.1, p.43-48, 2014.
GUDMUNDSSON K et al. Detailed Anatomy of the Intracranial portions of the Trigeminal Nerve. J
Neurosurg, v. 35, p.592, 1971.
HYRTL J. Regarding the Crotaphitico-Buccinatorium Foramen in Humans. Zitzungsb Akad Wissenschath

NaturnCl, Wien, v. 46, p. 111, 1862.
KRMPOTIC-NEMANIC J, VINTER I, DUBRAVKO JALSOVEC. Accessory oval foramen. Annals of

Anatomy - Anatomischer Anzeiger, v.183, n.3, p.293-5, 2001.
LINDBLOM K. A roentgoenographic study of the vascular channels of the skull. Act Radiol (Suppl),
30, 1936.
NATSIS et al. The size of the foramen ovale regarding to the presence and absence of the emissary
sphenoidal foramen: is there any relationship between them? ONLINE FIRST Folia morfológica, v.77,
n.1, 2017.
RAY B. et al. Anatomic variations of foramen ovale. Kathmandu Univ Med J, v.3, n.1, p.64-8, 2005.
REYMOND J, CHARUTA A, WYSOCKI J. The morphology and morphometry of the foramina of the
greater wing of the human sphenoid bone. Folia Morphol, v. 64, n. 3, p.188-193, 2005.

25
RYU SJ. Incidence of pterygospinous and pterygoalar bridges in dried skulls of Koreans. Anat Cell
Biol, v. 49, p. 143-150, 2016.
SKRZAT J. et al. An atypical position of the foramen ovale. Folia Morphol (Warsz) v. 65, n. 4, p. 396-9, 2006.
SONDHEIMER FK. Basal foramina and canals. In: NEWTON TH, POTTS DG, editors. Radiology of
the skull and brain. St. Louis: Mosby, 1971.
TESTUT L. Traité d’Anatomie Humaine, 4ème Éd, T.I, Paris, Doin, 1893.
TUBBS RS, et al. Ossification of Ligaments near the Foramen Ovale: An Anatomic Study with Potential
Clinical Significance Regarding Transcutaneous Approaches to the Skull Base. Neurosurgery, ONS
Suppl 1, v. 65, ons60–ons64, 2009.
VESALIUS A (1543). De Humani Corporis Fabrica, Brussels, Liber I, Tabulae V,1543; VI; VII; VIII; XXII.
In: SAUNDERS JB, O’MALLEY CD. (eds.). The Illustrations from the Works of Andreas Vesalius of
Brussels. Dover Publications, Inc. 1950-1978.

26
02
ARTÉRIA HEPÁTICA ESQUERDA

ACESSÓRIA: ESTUDO DE CASO SOBRE
VARIAÇÃO ANATÔMICA DA IRRIGAÇÃO
HEPÁTICA
Helder Bindá Pimenta

Universidade do Estado do Amazonas (UEA)
Karina Dantas Pessoa

Maria Luiza Lima Schneider

Carlos Reinaldo da Costa

Miguel Arcanjo Simas Novo Filho

Centro Universitário Fametro (FAMETRO)
Keila Cristiane Batista do Valle

Universidade Nilton Lins (UNL)
Raimundo Nonato Fernandes Junior

Maitê Bonfim Nogueira

Adenei da Silva Xavier

Itiel Elanâ Soares Alencar

' 10.37885/231014862
RESUMO
Por meio da busca em cadáveres, o conhecimento prático do sistema digestório

sobre a conformação dos vasos hepáticos é de suma importância em intervenções
cirúrgicas como os transplantes de fígado, assegurando a realização adequada
de procedimentos invasivos. Dentre as possíveis variantes existentes, estão
envolvidas as artérias hepáticas acessórias, especificamente a artéria hepática
esquerda acessória. No processo de dissecação de um cadáver masculino no
Laboratório de Anatomia Humana da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESA – UEA) foi observada uma artéria hepática esquerda acessória oriunda da
artéria gástrica esquerda, cuja origem está no tronco celíaco. O achado clínico
variante visa garantir ao fígado um melhor suporte arterial primordialmente para
o seu desenvolvimento. A importância intelectual aplicada deste relato de caso
é significativa, uma vez que descreve uma potencial variação, a qual pode ser
adicionada aos parâmetros da literatura anatômica didática pela contribuição
para o avanço do conhecimento teórico-prático de estudantes da saúde e pro-
fissionais atuantes especializados.
Palavras-chave: Artéria Hepática, Cadáver, Fígado, Transplante de Fígado,


28
INTRODUÇÃO
Desde o início de sua aplicação, a prática da dissecação tem como objetivo

impulsionar avanços nos conhecimentos na área da saúde, de modo que possi-
bilite a exploração dos conteúdos internos que contribuem para a formação da
estrutura humana. Ademais, a partir da pesquisa em cadáveres dissecados foi
possível obter análises topográficas do corpo humano, valorizando a presença
de órgãos e suas respectivas estruturas adjacentes, com a finalidade de garantir
o aprendizado prático em anatomia (NOBESCHI et.al., 2018).
Primordialmente, a partir do conhecimento prático, foi possível observar
como o sistema digestório está organizado e então compreender as origens
de suas inervações, vascularização e drenagem venosa em padrões. Contudo,
a importância em compreender a fundo tais estruturas está na realização
de procedimentos invasivos em saúde como no transplante hepático, pois
uma variação importante desconhecida no paciente pode ocasionar danos
letais, que podem ser evitados com o conhecimento anatômico adequado
(VIVIAN, P. A. F. et al., 2020).
Dessa forma, a irrigação arterial do fígado é comumente realizada por
um vaso hepático originado pelo tronco celíaco, a artéria hepática comum; o
tronco também emite a artéria gástrica esquerda para a curvatura menor do
estômago e a artéria esplênica para o baço. Porém, ao enfatizar o ramo hepático
do tronco celíaco, é necessário detalhar o surgimento da artéria subsequente
como artéria hepática própria, que se subdivide em ramo esquerdo da artéria
hepática própria - emitindo o ramo intermédio da hepática própria - e em ramo
direito, emitindo a artéria cística para a vesícula biliar em um quantitativo sig-
nificativo da população (MOORE et al., 2021).
Variações anatômicas das artérias hepáticas são frequentemente obser-
vadas e têm prevalência relatada de 13% a 48% (SABA et al., 2011). Informações
sobre variações anatômicas nas artérias hepáticas dos pacientes podem ser
de grande importância no planejamento de cirurgia hepatobiliar, transplante
de fígado, e outras intervenções vasculares. As classificações mais utilizadas
para descrição das variações arteriais hepáticas na literatura são a classificação
de Michels e sua modificação por Hiatt. Embora sejam marcos na descrição

29
da anatomia arterial hepática, esses sistemas de classificação e os estudos
anteriores que os utilizam apresentam limitações.
A existência de artérias hepáticas acessórias se deve a fatores embrio-
lógicos em que, mesmo na presença de vasos hepáticos comuns, ainda exista
deficiência na vascularização ou no envio de fatores de crescimento adequados
para as células do fígado. Dessa forma, é justificável a geração instintiva de recur-
sos alternativos e eficazes para o desenvolvimento visceral (DUTTA, S., 2010).
Logo, esse estudo de caso tem como objetivo realizar o relato de uma
variação anatômica presente na artéria gástrica esquerda, que comumente
emite os ramos arteriais esofágicos. No entanto, além dos ramos citados, foi
observada em uma variante deste vaso a emissão de uma contribuição signi-
ficativa para a irrigação do fígado e sua relevância cirúrgica, a artéria hepática
esquerda acessória.
RELATO DE CASO
Na dissecção abdominal de um cadáver do sexo masculino, realizada no

Laboratório de Anatomia Humana da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESA – UEA), observou-se a existência de uma variação anatômica a respeito
da irrigação hepática, uma vez que, ao contrário do que a literatura comumente
informa – as artérias hepáticas serem provenientes dos ramos da artéria hepá-
tica comum , uma artéria hepática acessória esquerda surge como ramo da
artéria gástrica esquerda após emitir seus ramos esofágicos. Observou-se que
a artéria hepática acessória apresentou trajeto linear, ligeiramente oblíquo,
num percurso aproximadamente 50 mm, adentrando na face visceral do lobo
esquerdo do fígado.
A dissecção peritoneal foi realizada com a finalidade de ter uma melhor
visualização da artéria hepática esquerda acessória e a verificação do seu trajeto
a partir do tronco celíaco, o que permitiu a exposição das estruturas viscerais
envolvidas (Figura 1).

30
Figura 1. Topografia da Artéria Hepática Esquerda Acessória. Vista Anterior.
Legenda: (TC): Tronco Celíaco; (AHC): Artéria Hepática Comum; (AE): Artéria Esplênica;
(AGE): Artéria Gástrica Esquerda; (REs): Ramos Esofágicos; (AHEA*): Artéria Hepática
Esquerda Acessória.
Fonte: Laboratório de Anatomia Humana UEA (2023).
DISCUSSÃO
A origem do fígado provém da formação de uma placa hepática criada

a partir do espessamento do endoderma durante a 4ª semana de formação
embrionária, se desenvolvendo juntamente com o tecido conectivo mesenqui-
mal do septo transverso. Concomitantemente a esse desenvolvimento, há a
existência de artérias ventrais que conectam e anastomosam as porções ven-
tral e dorsal da artéria aorta. Com o passar do período gestacional, os ramos
ventrais tendem a desaparecer, exceto pelos ramos que regridem e formam
respectivamente as artérias gástrica esquerda (AGE), esplênica (AE) e hepá-
tica comum (AHC). Além disso, há a formação da artéria mesentérica superior
a partir do 13º ramo ventral da aorta, o que a transforma – juntamente com a
AGE – em artérias hepáticas embrionárias direita e esquerda, respectivamente
(DA FONSECA-NETO, et al., 2021).
No campo da embriologia, a formação das artérias mesentérica superior
(AMS) e gástrica esquerda como hepáticas embrionárias direita e esquerda,

31
respectivamente, possivelmente facilitam a formação de variações anatômicas.
Dessa forma, correlações das recorrências de variações das artérias hepáticas
acessórias serem localizadas nas artérias hepáticas embrionárias - AMS e
AGE – podem ser ampliadas para novos estudos e análises anátomo-clínicas.
A irrigação arterial hepática é reconhecida por sua grande diversifica-
ção em sua anatomia, uma vez que suas variações provêm, de acordo com as
classificações de Hiatt e Michel – conjunto de classificações utilizadas para
definir os tipos de variações hepáticas, em diversas combinações de ramos
provenientes da AMS, AGE e da artéria aorta. O clássico estudo de Michel com
200 dissecções, publicado em 1966, definiu as variações anatômicas básicas no
fornecimento da artéria hepática e tem servido como referência para a grande
maioria das subsequentes contribuições nesta área. Esta classificação envolve
a artéria hepática comum, artéria hepática própria e as artérias hepática direita
e esquerda; onde a Classe 1 corresponde à disposição normal do sistema
arterial hepático; Classe 2 para a artéria hepática esquerda originando-se da
artéria gástrica esquerda; Classe 3 para a artéria hepática direita originando-se
da artéria mesentérica superior; Classe 4 para múltiplos ramos aberrantes; e
Classe 5 para a artéria hepática comum originando-se da artéria mesentérica
superior (MICHELS et al., 1953).
Seguindo a classificação de Michels, a Classe 4 foi observada no padrão de
irrigação hepática deste relato de caso, sendo esta caracterizada por uma artéria
hepática esquerda acessória proveniente da artéria gástrica esquerda. A artéria
hepática esquerda acessória originada da artéria gástrica esquerda situa-se
com frequência na porção superior do ligamento hepatogástrico e geralmente
entra no lobo hepático esquerdo através da fissura umbilical (CIROCCHI, 2020).
Choi ao investigar as variações anatômicas de 5.625 prontuários verifi-
cou que há uma associação significativa entre a presença de artéria hepática
direita acessória (AHDA) e a presença de AHEA, onde estes pacientes tinham
aproximadamente duas vezes mais probabilidade de ter uma artéria hepática
aberrante contralateral do que aqueles sem (CHOI, 2021). Tal padrão de varia-
ção anatômica foi verificado em 3,15% dos pacientes (177 de 5.625), utilizando a
classificação sugerida por Hiatt, uma modificação mais simples da classificação
de Michels que não faz distinção entre artérias acessórias e artérias substituídas
(CHOI, 2021). Portanto, ao avaliar a anatomia da artéria hepática em pacientes

32
com artéria hepática aberrante, a presença de uma artéria hepática aberrante
adicional deve ser avaliada meticulosamente.
Ademais, o domínio acerca da anatomia da artéria hepática e de suas
variações vasculares tornam-se imprescindíveis para os avanços cirúrgicos
durante os transplantes de fígado e para a ampliação profilática durante o
período pós-operatório dos pacientes, visto que as modificações no trajeto
habitual dos ramos hepáticos ocorrem em 25% dos casos. Essa alta incidência
indica a necessidade do detalhamento anatômico da irrigação hepática, visando
a preservação do enxerto e a prevenção de possíveis necroses de tecido com
possibilidades fatais - ocasionadas por traumas e lesões das vias de circulação
colateral da estrutura.
Nesse contexto, destaca-se a descoberta de procedimentos alternati-
vos para a diminuição da lista de espera por transplantes, como a técnica da
bipartição do fígado, fruto de avanços em pesquisa associados aos conheci-
mentos vasculares do fígado para a melhor realização de transplantes hepáti-
cos. A estratégia cirúrgica consiste em utilizar a conformação vascular hepática
e suas extensas variações a favor da transformação de um único fígado em
dois potenciais enxertos, dividindo os lobos direito e esquerdo sem prejudicar
suas anastomoses e trajetos anatômicos. Dessa maneira, é possível aproveitar
as variações identificadas em enxertos na criação de um transplante duplo de
fígado, contexto que exige maior aprofundamento acerca da circulação arterial
hepática na intenção de alcançar maior índice de transplantes de fígado bem-
-sucedidos, sem complicações futuras.
Em suma, a minuciosa análise da variação anatômica responsável pelo

suprimento arterial adicional ao fígado, durante a dissecação de um cadáver
no Laboratório de Anatomia Humana da UEA, ressalta a imprescindibilidade da
compreensão das variações anatômicas na prática médica. Desde os primórdios
da dissecação até os avanços contemporâneos, esse meticuloso procedimento
tem se revelado como uma ferramenta crucial para o progresso na compreensão
da intricada estrutura humana. Essa específica variação, em contraste com o
padrão convencional, desvela uma complexidade adicional no sistema vascular

33
hepático, destacando a necessidade de uma abordagem individualizada na prática
clínica. A relevância prática dessas variações torna-se patente em procedimen-
tos invasivos, como o transplante hepático, onde a precisão do conhecimento
anatômico é imperativa para evitar complicações. Ademais, a compreensão
do contexto embriológico e do trajeto anatômico dessa variação não apenas
enriquece a pesquisa, mas também proporciona perspectivas alternativas para
a clínica, sublinhando a contínua necessidade de investigação e atualização na
anatomia humana. Ao reconhecer e compreender tais variantes, os profissionais
de saúde tornar-se-ão adequadamente capacitados para oferecer cuidados
específicos aos pacientes, destacando a importância crucial deste estudo de
caso no avanço do conhecimento e na prática médica contemporânea.
REFERÊNCIAS
BERTEVELLO, Pedro Luiz; CHAIB, Eleazar. Variações do sistema arterial hepático e sua aplicabilidade
na bipartição do fígado: estudo anatômico em cadáveres. Arquivos de Gastroenterologia, v. 39, p.
81-85, 2002.
DA FONSECA-NETO, Olival Cirilo Lucena; MONTEIRO, Beatriz Rezende. ARTÉRIA HEPÁTICA:

EMBRIOLOGIA, ANATOMIA E IMPLICAÇÕES NO TRANSPLANTE HEPÁTICO. Brazilian Journal of
Transplantation, v. 24, n. 1, p. 39-43, 2021.
DUTTA, S.; MUKERJEE, B.. Accessory hepatic artery: incidence and distribution. Jornal Vascular
Brasileiro, v. 9, n. 1, p. 25–27, 2010.
FONSECA-NETO, Olival Cirilo Lucena da et al. VARIAÇÕES DA ANATOMIA ARTERIAL HEPÁTICA:

ESTUDO EM 479 TRANSPLANTES HEPÁTICOS. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva
(São Paulo), v. 30, p. 35-37, 2017.
FREITAS, Alexandre Coutinho Teixeira de et al. Anatomia arterial hepática: estudo em 150 transplantes
hepáticos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 28, p. 13-16, 2001.
CHOI, T. W. Anatomic Variations of the Hepatic Artery in 5625 Patients. Radiology: Cardiothoracic
Imaging . v.3:4, 2021.
CIROCCHI, R.; Aberrant left hepatic arteries arising from left gastric arteries and their clinical
importance,The Surgeon,Volume 18, Issue 2, p. 100-112, 2020.
HIATT, J.R.; GABBAY J.; BUSUTTIL R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann
Surg. 1994;220(1):50-2.
MICHELS, N.A.: Variational anatomy of the hepatic, cystic, and retroduodenal arteries; a statistical
analysis of their origin, distribution, and relations to the biliary ducts in two hundred bodies. AMA
Arch Surg. 1953;66(1):20-34.

34
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; ADUR, A. M. R. Anatomia orientada para clínica. Tradução Cláudia
Lúcia Caetano De Araújo. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
NOBESCHI, Leandro; LOMBARDI, Leonardo Augusto; RAIMUNDO, Rodrigo Daminello. Avaliação

Sistemática da Dissecação como método de ensino e aprendizagem em Anatomia Humana. Revista
Eletrônica Pesquiseduca, São Paulo, v. 10, n. 21, p. 420-432, maio-agosto 2018. Disponível em: Revista
Eletrônica Pesquiseduca. Acesso em: 28 out. 2023.
VIVIAN, P. A. F. et al.. Artéria hepática direita originada da artéria mesentérica superior: Qual seu real
trajeto anatômico?. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 47, p. e20202379, 2020.
SABA L, MALLARINI G. Anatomic variations of arterial liver vascularization: an analysis by using

MDCTA. Surg Radiol Anat 2011;33(7):559–568.

35
03
ARTÉRIA POLAR INFERIOR: ESTUDO DE

CASO ANATOMO-TOPOGRÁFICO DE
VARIANTE DA IRRIGAÇÃO RENAL
Danilo Lemes Reis

Fernanda Almeida Carvalho

Emanuelle Campos Amaral

Luiza Vieira Werneck

Symonne Araújo Gomes

Camilo Bruno Melo de Souza Garcia

Fernanda Possimoser Santos

Klever Luiz Ribeiro

Abner Matheus Borges da Costa

Centro Universitário Fametro
Lucilene Nogueira dos Santos Souza

' 10.37885/231014874
RESUMO
O conhecimento acerca das variações anatômicas dos vasos renais é de impor-

tância ímpar na avaliação e preparação de intervenções cirúrgicas, a fim de
garantir a segurança do procedimento. Uma das variantes mais recorrentes é a
existência de artérias renais acessórias, o caso da artéria polar inferior. Durante
dissecação de cadáver masculino foi observado a duplicidade de artérias polares
inferiores direitas, uma mais superiormente à outra. De modo par, originaram-
-se da face anterior e lateral da parece da parte abdominal da artéria aorta
descendente, 1 cm inferolateralmente à origem da artéria mesentérica inferior,
desempenhando um trajeto exclusivamente horizontal e curto até sofrer um
desvio para posterior e seguir a anatomia da parede abdominal posterior para
alcançar o rim. Este achado apresenta uma relevância intelectual, tendo em
vista que explana uma possível variação a ser esperada dentro dos padrões já
estabelecidos pela literatura anatômica clássica, corroborando positivamente
não apenas ao conhecimento, como também para o processo de avaliação
pré-operatória e execução intraoperatória.
Palavras-chave: Artéria Renal Polar Inferior, Variação Anatômica, Cadáver,

Rins, Artéria Renal.

37
INTRODUÇÃO
O sistema cardiovascular tem estruturação embrionária distinta da que

acostuma-se a ver em um ser adulto, tendo essa evolução muitas vezes gerando
anomalias quando analisa tais estruturas por um padrão esperado. A vasculari-
zação típica do sistema renal humano é feita, bilateralmente, por uma dupla de
artéria e veia renais, ramos com origem na parede anterior da parte abdominal
da aorta descendente ao nível das vértebras L1 e L2 e na face ventral da veia
cava inferior ao nível da segunda vértebra lombar, respectivamente.
Nessa perspectiva, variações anatômicas nessas estruturas são frequentes
e diversas vezes são relatadas em estudos científicos, podendo ser bilateral ou
unilateral e variável em número.
Adiante, cerca de 61,5% da população brasileira apresenta algum tipo de
variação quantitativa de artérias renais, díspar de outras etnias, tais como do
leste e sul asiático (4% a 18,4%) (GULAS et al., 2016). No que tange a frequência,
há uma queda quando trata-se de recorrência bilateral da variação.
Para ser considerada uma variante do padrão anatômico, a estrutura
não deve ser descrita como um única artéria se encaminhando ao rim e, pos-
teriormente, se dividindo em 4 ou 5 artérias segmentares (MOORE et al., 2021).
Dentre as inúmeras variações, há as 6 principais descritas na medicina: artéria
hilar, artéria estra-hilar superior ou inferior, artéria polar superior ou inferior e
bifurcação precoce (MELLO JUNIOR et al., 2016).
É mister salientar, além, que essas variações não geram implicações
fisiológicas ao ser, mantendo o funcionamento renal esperado. Não obstante há
uma importância cirúrgica ímpar, visto que o desconhecimento desse fato pode
resultar em complicações intraoperatórias (SHIGUEOKA, 2016). Desse modo,
explanar as diversas variedades da anatomia é importante por corroborar para
a melhora progressiva do conhecimento cirúrgico-anatômico.
Esse estudo de caso tem como objetivo relatar uma variação anatômica
com a presença de uma artéria polar inferior em um rim direito, com enfoque
na explanação anatômica e na implicação cirúrgica dos achados.

38
DETALHAMENTO DO CASO
Durante o processo de dissecação de um cadáver masculino, observou-se a

presença de vasos sanguíneos díspares do que se explana na literatura moderna.
A princípio, foi realizado a abertura da cavidade abdominal por meio de
uma incisão na linha mediana do cadáver pertencente ao Laboratório de Ana-
tomia Humana da Escola Superior de Ciências da Saúde da Universidade do
Estado do Amazonas (UEA), conservado em formaldeído 10%. Ademais, houve
a dissecação do peritônio parietal da região anterior da cavidade abdominal,
seguido da dissecação de parte do mesentério e afastamento das alças intes-
tinais a fim de acessar a região posterior da cavidade. Após isso, dissecou-se o
peritônio na região atingindo a gordura pararrenal e em seguida a fáscia renal,
que ao sofrer uma incisão permite visualizar a gordura perirrenal e o rim.
A dissecação da cavidade teve por intuito permitir uma visualização ade-
quada das estruturas presentes, permitindo, pois, a visualização da duplicidade
das artérias polares inferiores (Figura 1).
Figura 1. Dualidade das artérias. Vista anterior.
Legenda: Artéria renal polar inferior cranial direita (ARPICrD),

Artéria renal polar inferior caudal direita (ARPICD), Artéria renal
direita (ARD), Rim direito (RD).
Fonte: Laboratório de Anatomia humana UEA (2023).

39
De um modo padrão, a artéria renal direita (ARD) teve origem na face
lateral direita da parte abdominal da artéria aorta descendente, inferolateralmente
à artéria mesentérica superior (AMS), estabelecendo um trajeto horizontal à
direita imediatamente anterior à veia cava inferior.
A artéria renal polar inferior cranial direita (ARPICr) originou-se na face
anterolateral da artéria aorta em sua parte descendente abdominal, com nível
relativamente próximo ao da artéria mesentérica inferior (AMI), cerca de 1,0 cm
(Figura 2). A ARPICr descreveu trajeto exclusivamente horizontal, a princípio,
e também posterior, na proximidade ao rim, totalizando, em comprimento, 7,3
cm. Por fim, a artéria se fixou à face posterior do rim em uma localidade pró-
xima ao hilo renal.
Figura 2. Dualidade das artérias. Vista anterior.
Legenda: Artéria renal polar inferior cranial direita (ARPICrD), Ar-

téria renal polar inferior caudal direita (ARPICD), Artéria mesentéria
inferior (AMI).
Fonte: Laboratório de Anatomia humana UEA (2023).
Já a artéria renal polar inferior caudal direita (ARPIC), de forma análoga,

originou-se na face anterior e lateral da artéria aorta descendente em sua porção
abdominal, cerca de 0,5 cm abaixo da ARPICr. Desempenhou trajeto genui-
namente horizontal e parcialmente descendente oblíquo, em direção ao polo
inferior do rim direito, apresentando um comprimento total de 5,9 cm. Ao final,
fixou-se ao órgão em um ponto localizado na proximidade do ápice inferior deste.

40
DISCUSSÃO
De acordo com os descritos clássicos anatômicos, as artérias renais

são vasos que se originam da parte abdominal da artéria aorta descendente e
direcionam-se para cada rim, a fim de fornecer suprimento sanguíneo a este
órgão de importância considerável no organismo. Nessa óptica, o vaso origi-
nado da parede lateral da aorta se direciona ao órgão, onde há de se dividir
em cerca de dois a quatro ramos para realizar seu papel fulcral. No entanto,
apenas 25% dos indivíduos apresentam a anatomia similar à descrita (MELLO
JUNIOR et al., 2016).
No processo embrionário, a ascensão dos rins para sua posição natural faz
com que os vasos que fazem o transporte sanguíneo entre eles modifiquem-se
diversas vezes no decorrer desse processo, tornando os vasos mais superiores,
aqueles que permanecem no indivíduo adulto (DOGRA et al., 2017).
Com a não utilização dos vasos inferiores, o organismo tem a necessidade
de degenerá-los, no entanto esse processo pode não ocorrer em sua totalidade
ou parcialidade, fazendo com que o vaso permaneça no indivíduo. Desse modo,
em sua vida adulta, ele possuirá uma variação anatômica, sendo do número
ou da posição de vasos que se direcionam ao rim (ARAGÃO et al., 2017). Nessa
óptica, surgem as artérias renais acessórias, como a artéria polar. Ao contrário
das artérias renais acessórias, as artérias renais aberrantes ou polares entram
através da cápsula renal e irrigam um dos polos renais.
No relato, observou-se a presença dupla de artérias acessórias polares
inferiores direitas, uma mais cranial e outra mais caudal, ambas exercendo a
mesma função e originando-se da parte abdominal da aorta, mais especifica-
mente em sua face anterolateral.
Segundo Gulas et al. (2016), a prevalência de variações como as achadas
neste relato, do tipo renal acessória, são as mais recorrentes na humanidade.
Entretanto, de modo amplo, cerca de 30% da população mundial apresenta
algum tipo de variação na irrigação ou drenagem renal (PRADHAY et al., 2021).
Embora os estudiosos não tenham conseguido compreender qual rim tende a
ter múltiplas artérias renais, eles concordam que múltiplas artérias renais se
originam com mais frequência no rim esquerdo (TARDO et al., 2017).

41
Chhetri avaliou os padrões de irrigação renal de 400 pacientes através
de tomografia computadorizada, dos quais 67,75% dos indivíduos apresenta-
ram irrigação arterial renal normal e 32,25% apresentaram variações. Entre 129
indivíduos (79 homens e 50 mulheres) com variações arteriais, 72,09% apre-
sentaram variações unilaterais e 27,91% tinham variações bilaterais. A variação
unilateral mais comum foi artéria polar única em 70,97% casos, ramificação
pré-hilar em 19,35%, artéria hilar acessória em 7,53% e artérias polares duplas
em 2,15% (CHHETRI et al., 2021). Clinicamente o padrão de irrigação encontrado
neste relato de caso, duplicidade de artérias renais polares inferiores direitas,
pode estar associado a algumas formas de hidronefrose corrigível por cirurgia
(Bergman et al., 2018).
Sob uma visão macroscópica dos fatos, as variações anatômicas apre-
sentam alta significância em procedimentos cirúrgicos, tendo em vista que o
profissional responsável deve tomar nota das estruturas e possíveis consideração
ao preparar uma intervenção ou no decorrer de uma. Desse modo, o conheci-
mento pré-operatório é de extrema relevância, a fim de prevenir complicações
(ARAGÃO et al., 2015)
Em conjunto, por fim, foi relatado um caso de duplas artérias polares infe-
riores com origem na parte abdominal da artéria aorta. Ressaltar e compreender
as diversas variantes vasculares, seja em número, diâmetro, comprimento ou
nível de surgimento, é de extrema relevância, visto que permite a execução de
intervenções clínicas ou cirúrgicas eficazes, bem como reduz consideravelmente
o risco de complicações.
REFERÊNCIAS
ARAGÃO, J. A.; SANTANA, D. P. A.; BRANDÃO, E. C. da C.; ANDRADE, V. F.; FREIRE, M. R. de M.;
REIS, F. P. Bilateral accessory renal arteries in a fetus: importance for surgical and radiological
practice. International Journal of Basic and Applied Sciences, v. 4, n. 3, p. 288, 20 jun. 2015.

42
ARAGÃO, J. A.; SANTOS, E. S.; ARAGÃO, F. M. S.; ARAGÃO, I. C. S.; REIS, F. P. DOUBLE BILATERAL
RENAL ARTERY IN HUMAN FETUS. International Journal of Anatomy and Research, v. 5, n. 1.2, p.
3513–3515, 28 fev. 2017.
DOGRA, A.; CHAUHAN, R. S.; SHARMA, S.; PARTAP, A.; DIWAN, Y.; CHAWLA, K.; NEGI, K.; RANA,
S.; DIWAN, D. Variations of renal arteries on 64 slice Multidetector Computed Tomography. Journal
of the Anatomical Society of India, v. 66, n. 1, p. 20–25, jun. 2017.
GULAS, E.; WYSIADECKI, G.; CECOT, T.; MAJOS, A.; STEFAŃCZYK, L.; TOPOL, M.; POLGUJ, M.
Accessory (multiple) renal arteries – Differences in frequency according to population, visualizing
techniques and stage of morphological development. Vascular, v. 24, n. 5, p. 531–537, 9 jul. 2016.
MELLO JÚNIOR, C. F. de; ARAUJO NETO, S. A.; CARVALHO JUNIOR, A. M. de; REBOUÇAS, R. B.;
NEGROMONTE, G. R. P.; OLIVEIRA, C. D. de. Multidetector computed tomography angiography of the
renal arteries: normal anatomy and its variations. Radiologia Brasileira, v. 49, n. 3, p. 190–195, jun. 2016.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; ADUR, A. M. R. Anatomia orientada para clínica. Tradução Cláudia
Lúcia Caetano De Araújo. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
PRADHAY, G.; GOPIDAS, G. S.; KARUMATHIL PULLARA, S.; MATHEW, G.; MATHEW, A. J.; SUKUMARAN,
T. T.; PAVIKUTTAN, N.; SUDHAKARAN, R. Prevalence and Relevance of Multiple Renal Arteries: A
Radioanatomical Perspective. Cureus, 21 out. 2021.
SHIGUEOKA, D. C. Anatomic variations of the renal arteries, as characterized by computed tomography

angiography: rule or exception? Its usefulness in surgical plannning. Radiologia Brasileira, v. 49, n.
4, p. VII–VIII, ago. 2016.

43
04
ASSIMILAÇÃO OCCIPITAL E SUA

IMPORTÂNCIA CLÍNICA: RELATO DE
CASO
Valentina Miotto Gasparim

Universidade Federal do Paraná (UFPR)
Guilherme de Lima Schwaikartt

Kleber Fernando Pereira

' 10.37885/230713578
RESUMO
Alterações na Junção Craniovertebral tem origem embriológica, durante a

formação da coluna vertebral, processo que se inicia na terceira semana de
gestação e tem fim por volta dos 25 anos de idade. Uma dessas anomalias é a
assimilação occipital, que ocorre pela falha de segmentação entre o esclerótomo
occipital mais caudal e o atlas, podendo causar diversos sintomas no indivíduo
afetado. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de assimilação occipital,
identificado um crânio seco, encontrado durante a preparação de ossadas para
o estudo da anatomia na Universidade Federal do Paraná (UFPR), Campus
Toledo. A ossada analisada, retirada do Cemitério Municipal de Cascavel-PR,
é proveniente de doação regulamentada pela Lei n 8.501, de 30 de novembro
de 1992, que visa disciplinar a destinação de cadáver não reclamado junto às
autoridades públicas, para fins de ensino e pesquisa. Para a conservação das
peças ósseas foi utilizado o método da osteotécnica. A variação anatômica
encontrada consiste na fusão parcial da primeira vértebra cervical (Atlas) com
a base do crânio, sem a presença das articulações entre os côndilos e as faces
articulares superiores, sendo classificada como assimilação occipital. A sinto-
matologia dessa anomalia está propensa a ser erroneamente diagnosticada
como doenças neurodegenerativas, em destaque a especial esclerose lateral
amiotrófica e a esclerose múltipla. Identificar a fusão também pode auxiliar - ou
até mesmo ser ponto-chave - no diagnóstico de síndromes como Impressão
ou Invaginação Basilar, Síndrome de Klippel-Feil, deformidade de Sprengel e a
Síndrome de Arnold e Chiari. Essas condições exigem um tratamento diferencial
e precoce para um bom prognóstico, que são possíveis apenas com o conhe-
cimento anatômico das variações craniocervicais, sobretudo da assimilação
occipital, cujos diagnósticos são clínicos e radiológicos, com tratamento cirúrgico.
Palavras-chave: Variação Anatômica, Junção Craniovertebral,

Assimilação Occipital.

45
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral é componente essencial e indispensável do esqueleto

axial, formada pela união articulada de 33 vértebras, discos intervertebrais,
músculos e ligamentos para moldar a estrutura de sustentação do pescoço e do
dorso¹. Sua segmentação normalmente ocorre em razão das vértebras, dispostas
em: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas, da base do
crânio até o ápice do cóccix. Com essa estrutura orquestrada, tem função de
proteção da medula e nervos espinais, sustentação do corpo superior à pelve,
além da postura e locomoção 2.
O desenvolvimento da coluna vertebral se inicia na terceira semana de
gestação e compreende as fases de gastrulação, neurulação, e posterior ossi-
ficação cartilaginosa e óssea2. Falhas nessas fases de desenvolvimento estão
associadas a malformações esqueléticas, dentre as quais a vertebralização do
occipital e a occipitalização do atlas ou assimilação atlantooccipital, neuronais
e associadas às meninges 3, 4.
Pacientes com tais malformações esqueléticas na Junção Craniovertebral
(JCV) podem ser assintomáticos ou apresentarem disfunções neuronais como
a mielopatia e afecções na passagem pelo tronco encefálico, principalmente
quando associados a impressões basilares com compressão de estruturas de
controle 3, 4, 9. Este estudo tem como objetivo relatar uma malformação óssea
na JCV, identificada como assimilação do atlas e encontrada em um crânio
durante a preparação da osteotécnica.
As ossadas que originaram esse estudo de caso foram destinadas à Uni-

versidade Federal do Paraná (UFPR), Campus Toledo, regulamentadas pela Lei
Federal n. 8.501 de 30 de novembro de 1992, que dispõe sobre a utilização do
cadáver não reclamado para fins de estudo ou pesquisas científicas. Ao todo,
foram 18 ossadas, provenientes do Cemitério Municipal de Cascavel-PR, que
estão sendo utilizadas como material de estudo da disciplina de anatomia, além
de terem originado outros trabalhos científicos já publicados.

46
O crânio e a vértebra que são objetos de estudo dessa discussão de
caso, devido à fragilização do material ósseo pela decomposição, passaram
pelo processo incompleto da osteotécnica, sendo realizada apenas a lavagem
com detergente neutro e secagem desse material. A osteotécnica completa
consiste em 4 etapas: limpeza das estruturas recém chegadas com escovas e
detergente neutro, seguida de submersão em tanque com solução de hipoclorito
de sódio (concentração de 2%), nova submersão em tanque com peróxido de
hidrogênio (concentração de 10%) e posterior envernizamento de cada peça
óssea, para protegê-las de eventuais danos causados pelo manuseio ou pela
própria ação do tempo na deterioração do material. É válido salientar que, após
cada procedimento, foram realizadas fases de enxágue e secagem.
Durante a inspeção pré osteotécnica das ossadas, foi descoberto, entre
outros achados, um crânio com o processo estiloide alongado (Síndrome de
Eagle), escafocefalia (craniossinostose de sutura sagital), forame magno disforme
e a primeira vértebra cervical (atlas) não segmentada, assimilada ao osso occipital,
variação que deu origem a este relato de caso (Figura 1). Foram identificados,
também, diversos pequenos forames ao entorno na fusão, provavelmente como
forma de adaptação para a passagem de outras estruturas. (Figura 1).
Figura 1. Visão postero-inferior da variação. Pode-se observar a união de C1 com a base do crânio.
O asterisco indica a localização da variação. Barra: 1cm.
Fonte: autoria própria.

47
O ponto de fusão ocorreu entre as faces articulares direitas e esquerdas
e o os côndilos occipitais, que se encontram completamente fusionados, sem
nenhuma articulação presente (Figuras 2, 3 e 4). O restante da vértebra per-
manece separara da base do crânio. Os côndilos se apresentam quase sem
relevo, de aparência achatada, enquanto as faces articulares estão voltadas
medialmente - em direção ao forame Magno (Figuras 2 e 3).
Figura 2. Visão latero-inferior esquerda da variação. Nessa figura é possível observar a fusão entre a
face articular esquerda com o côndilo esquerdo. O asterisco indica a localização da variação. Barra: 1cm.

48
Figura 3. Visão latero-inferior direita da variação. Nessa figura é possível observar a fusão entre a
face articular direita com o côndilo direito. O asterisco indica a localização da variação. Barra: 1cm.
Figura 4. Visão lateral esquerda da variação. Nessa figura é possível observar a fusão entre a face
articular esquerda com o côndilo esquerdo, sem outros pontos de união entre as duas estruturas
(a fusão entre a face articular direita com o côndilo direito não está visível). O asterisco indica a
localização da variação. Barra: 1 cm.

49
A vértebra C I estava completamente formada, apresentando: arco ante-
rior e posterior, dois processos transversos, dois pares de forames transversos,
tubérculo anterior, tubérculo posterior, 2 tubérculos para o ligamento transverso,
sulco para a artéria vertebral, face articular para o dente do áxis, duas faces
articulares inferiores e um forame vertebral (Figura 5).
Nota-se um segundo forame transverso no processo transverso esquerdo
e uma grande incisura no processo transverso direito, variações anatômicas
comuns da assimilação atlantoccipital (Figura 5). Além disso, o forame magno
apresenta-se disforme e com formato ovalado anteroposteriormente, tendo seu
contorno anterior mais prejudicado que o posterior (Figura 5).
Na mesma peça óssea foi encontrado um processo estiloide alongado,
com mais de 30 milímetros, característico da Síndrome de Eagle (Figura 5), já
descrita em outro trabalho, que utilizou essa ossada como objeto de estudo 16.
Figura 5. Visão inferior da variação. As flechas azuis claras apontam para o segundo forame transverso
no processo transverso esquerdo e a incisura no processo transverso direito. O processo estiloide
alongado está no canto superior direito da imagem, caracterizando a Síndrome de Eagle. O asterisco
indica a localização da variação. Barra: 1cm.
O diâmetro ântero-posterior da peça óssea indica também uma pos-

sível craniossinostose de sutura sagital, devido a desproporção das medidas

50
ântero-posterior e látero-lateral do crânio. Esse grande número de variações,
em um mesmo indivíduo, pode sugerir um caso sindrômico.
DISCUSSÃO
A junção craniovertebral compõe o espaço de união entre o osso Occipital

e as primeiras vértebras cervicais, Atlas e Áxis 9. É nessa junção que anomalias do
período embrionário podem acarretar falhas na separação do crânio com a coluna
vertebral, nomeadas vertebralização do occipital e occipitalização do atlas 3, 4.
Durante o desenvolvimento embrionário, a coluna vertebral terá seu
esboço começado na gastrulação, com os somitos se formando ao redor do
tubo neural, se diferenciando entre dermomiótomos e esclerótomos e estes
últimos se destinando a formar as vértebras e costelas. Com a união de dois
esclerótomos, surgirão centrums de ossificação, que passarão pelo processo
de ossificação cartilaginosa, e então óssea, finalizada somente próximo aos
25 anos de idade².
Segundo Canelas (1952), a vertebralização do occipital ocorre quando,
por uma parada no desenvolvimento, o mais inferior (hipoglosso) dos escleró-
tomos occipitais permanece incompletamente assimilado com a base do crânio,
e a occipitalização do atlas, quando não se completa a segmentação entre o
esclerótomo occipital mais caudal e o atlas.3, 4
As duas definições em muito se assemelham, sendo útil observar a forma
dos côndilos, sendo que, segundo (Canelas apud Hadley):
Na vertebralização occipital eles são ovais e convexos, e vistos

sagitalmente, suas facetas articulares estão dirigidas para fora e
para baixo; na occipitalização do atlas, os côndilos são achatados,
raramente apresentam ligeira convexidade e suas superfícies
articulares se orientam medial e caudalmente. Além disso, nesta
última eventualidade, a articulação acima do atlas está ausente
de um ou ambos os lados e os estudos de flexão e extensão da
cabeça sob controle radiológico revelam ausência de movimentação
entre o atlas e o occipital.
Em mesmo trabalho, foi ressaltado achados de adaptação anatômica

decorrentes da atlassimilação, como forames para as artérias vertebrais nos
processos transversos, espaço entre o arco posterior do atlas e o occipital, para

51
o nervo suboccipital e artéria vertebral, além de articulação no arco anterior
para a apófise odontóide do áxis. (Canelas apud Hadley).
Em outro estudo, Canelas (1952) ressalta as manifestações clínicas de
malformações occipitocervicais, como neuropatias crônicas, em especial escle-
rose lateral amiotrófica, a esclerose múltipla e a siringomielia. Mas podem se
somar a essas, diversas outras sintomatologias destacadas por Smoker (2008)
na tabela abaixo.
Tabela 1. Sinais e sintomas de anormalidades na Junção Craniovertebral.

Anormalidades Comprometimento Disfunção nervo Disfunção do
Mielopatia motora
motoras Vascular cranial inferior Tronco encefálico
Pode ser sutil e Disfunção da
Síncope Hipoacusia Apneia
não específica coluna posterior
Pode ser referida Hipalgesia -
apenas por falta disfunção do trato Vertigem Disfagia Ataxia
de resistência espinotalâmico
Quadriparesia,
triparesia, Disfunção urinária
Paresia Paralisia do
paraparesia, - urgência ou Dismetria
intermitente palato mole
hemiparesia ou hesitação
monoparesia
Fraqueza do
- - - Diplegia facial
músculo trapézio
Oftalmoplegia
- - - Atrofia lingual
internuclear
Fonte: Traduzido de Smoker (2008, p, 1).
Ainda assim, Smoker (2008) ressalta que a ausência de sintomas pode

acontecer, visto que “sinais e sintomas são variados, tipicamente começam
insidiosos e aparecem muito tarde, progridem lentamente, permanecem esta-
cionários e raramente recidivam”.
Nesse sentido, o conjunto do diagnóstico clínico e radiológico é necessário,
por vezes revelando associação a síndromes como a Impressão ou Invaginação
Basilar, Síndrome de Klippel-Feil, deformidade de Sprengel e a Síndrome de
Arnold e Chiari 3, 4, 13. No caso relatado neste trabalho, em particular, tornam-
-se interessantes as relações da assimilação occipital com a ocorrência de
diagnósticos sindrômicos, já que, no mesmo crânio, foram localizadas múltiplas
alterações ósseas - sugerindo, dessa forma, a presença de alguma síndrome.
Nesse âmbito, é válido salientar a Síndrome de Klippel Feil. A SKF é uma
rara síndrome congênita, com a ausência ou fusão de vértebras cervicais como

52
característica intrínseca. A sintomatologia é diversa, porém, a tríade clássica
de sinais é encontrada com mais frequência, sendo ela: pescoço curto e alado,
baixa implantação dos cabelos e restrição dos movimentos cervicais (mais
frequente, entre 50 a 76% dos casos). Ainda são encontradas diversas outras
malformações ósseas, como escoliose congênita e Síndrome de Sprengel, além
de diversas alterações cardíacas, geniturinárias e em outros sistemas 13. Os sin-
tomas neurológicos de dor cervical crônica e compressão medular ou radicular
estão presentes em, aproximadamente, 68% dos portadores da síndrome de
Klippel-Feil, sobressaindo-se na idade adulta 15.
Para o diagnóstico radiológico, Smoker (1956) compila as demarcações
padrão para realizar a craniometria da JCV, sendo elas: a linha de Chamberlain,
linha de base do clivo de Wackenheim, o ângulo do canal clivoso e o ângulo
basal, todas derivadas de uma vista sagital que inclua o básio, palato duro e
tubérculo da sela. E o ângulo do eixo articular atlantooccipital em uma vista
ântero-posterior (AP) em corte coronal.
A linha de Chamberlain é citada como referência na craniometria de JCV,
e tem início no bordo posterior do palato duro, até a margem posterior do forame
magno, sendo transpassada pela apófise odontóide e partes do atlas nos casos
de impressão basilar. (Canelas apud Chamberlain; Smoker apud Chamberlain).
Demais medidas de diagnóstico radiológico foram explicadas por Smoker
(2008) na tabela a seguir, que descreve o nome da técnica, orientação anatômica
e padrões de diagnóstico.
Tabela 1. Sinais e sintomas de anormalidades na Junção Craniovertebral.

Linhas e ângulos Localização Observações
Linha de Chamberlain Margem posterior do palato duro A ponta do odontóide não deve es-
até o opístio tar mais do que 5 mm acima dessa
linha; o arco anterior de C1 normal-
mente fica abaixo
Linha de McGregor Margem posterior do palato duro A ponta do odontóide não deve es-
até a superfície inferior da porção tar mais do que 7 mm acima dessa
escamosa occipital linha; o arco anterior de C1 normal-
mente fica abaixo
Linha da base do clivo de Wacke- Linha extrapolada ao longo da su- A linha deve ser tangente ou cruzar
nheim perfície dorsal do clivo o terço posterior do odontóide
Ângulo do canal clivoso Ângulo formado na junção da linha Intervalo= 150° em flexão a 180°
de Wackenheim e linha posterior do em extensão. <150° considerado
corpo vertebral anormal
Fonte: Traduzido de Smoker (2008, p. 2).

53
Como mencionado, tais medidas são usadas para diagnóstico clínico,
contudo, em vista de nossa metodologia ser oriunda de achados de osteotécnica,
as mesmas não foram aplicadas na prática. A intenção de trazer os padrões foi
para contextualização e demonstração do entendimento de diagnóstico.
Quanto ao tratamento, é referenciado procedimento cirúrgico para des-
compressão, redução da dor e melhora dos movimentos em Mahajan (2021) e
Electricwala (2017), bem como por Smoker (2008) e Canela (1956). Nos casos
sindrômicos, é essencial o diagnóstico precoce para obter um bom prognós-
tico, já que, na maioria dos casos, os pacientes possuem outras condições e
malformações importantes além das questões craniocervicais.
Alterações na Junção Craniovertebral tem origem embriológica, com a

diferenciação dos somitos e o surgimento dos centros de ossificação, processo
que tem fim por volta dos 25 anos de idade. A assimilação occipital ocorre
pela falha de segmentação entre o esclerótomo occipital mais caudal e o atlas,
podendo causar diversos sintomas no indivíduo afetado - que, por vezes, per-
manecem sem diagnóstico por conta do não conhecimento anatômico e dos
sinais clínicos dessa variação.
A sintomatologia dessa alteração óssea está propensa a ser erroneamente
diagnosticada como doenças neurodegenerativas, em destaque a especial
esclerose lateral amiotrófica e a esclerose múltipla. Também possui importante
relação com a Siringomielia.
Sob outro prisma, a descoberta da assimilação occipital pode auxiliar em
diagnósticos sindrômicos, como Impressão ou Invaginação Basilar, Síndrome
de Klippel-Feil, deformidade de Sprengel e a Síndrome de Arnold e Chiari.
Essas condições exigem um tratamento diferencial e precoce para um
bom prognóstico, que são possíveis apenas com o conhecimento anatômico
das variações craniocervicais, sobretudo da assimilação occipital, cujos diag-
nósticos são clínicos e radiológicos, com tratamento cirúrgico.

54
REFERÊNCIAS
1. NATOUR, J. et al. Coluna Vertebral: Conhecimentos Básicos. 2ª Edição. São Paulo: etcetera Editora,
2004. Disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf.
2. PUDLES, Edson; DEFINO, Helton Luiz Aparecido. A coluna vertebral: conceitos básicos. Porto
Alegre: Artmed Editora, 2014. Acesso em: 15 out. 2022.
3. CANELAS, H. M. et al. Malformações occípito-cervicais: a propósito de vinte novos casos. Arquivos

de Neuro-Psiquiatria, v. 14, n. 1, p. 1–27, mar. 1956.
4. CANELAS, H. M.; ZACLIS, J.; TENUTO, R. A. Contribuição ao estudo das malformações occipito-
cervical, particularmente da impressão basilar. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 10, n. 4, p. 407–476,
out. 1952.
5. LANA, H. et al. Aspectos morfofuncionais da coluna cervical e cervicobraquialgia. Universidade

do Vale da Paraíba. Disponível em: https://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2003/trabalhos/
inic/4cienciasdasaude/IC4-112.pdf . Acessado em 18/09/2023.
6. MAHAJAN, S. et al. Atlantooccipital Assimilation and Basilar Invagination Treated Successfully

in a Young Male With Marfanoid Features: A Stitch in Time. Cureus. 2021 Nov 8;13(11):e19365. doi:
10.7759/cureus.19365. PMID: 34909321; PMCID: PMC8653923.
7. ELECTRICWALA, A. et al. Complete Atlantooccipital Assimilation with Basilar Invagination and

Atlantoaxial Subluxation Treated Non-Surgically: A Case Report. Cureus vol. 9,6 e1327. 9 Jun. 2017,
doi:10.7759/cureus.1327.
8. FERREIRA, E. BOTELHO, R. Atlas Assimilation Patterns in Different Types of Adult Craniocervical

Junction Malformations. Spine vol. 40,22 (2015): 1763-8. doi:10.1097/BRS.0000000000001045.
9. SMOKER, W.R.K., KHANNA, G. Imaging the craniocervical junction. Childs Nerv Syst 24, 1123–1145
(2008). https://doi.org/10.1007/s00381-008-0601-0.
10. KIM, K. et al. Cervical Myelopathy Secondary to Atlanto-occipital Assimilation: The Usefulness
of the Simple Decompressive Surgery. Korean Journal of Spine vol. 10,3 (2013): 189-91. doi:10.14245/
kjs.2013.10.3.189.
11. GOEL, A et al. Basilar invagination: a study based on 190 surgically treated patients. Journal of
neurosurgery vol. 88,6 (1998): 962-8. doi:10.3171/jns.1998.88.6.0962
12. HENSINGER, R. Osseous anomalies of the craniovertebral junction. Spine vol. 11,4 (1986): 323-33.
doi:10.1097/00007632-198605000-00006.
13. GASPARIM, V. et al. Vértebras cervicais atípicas associadas à síndrome de Klippel Feil: Relato de
caso. Variações Anatômicas: O avanço da ciência no Brasil. Capítulo 21. Páginas 250-264. 04/2023. doi:
10.37885/230312579. Disponível em: 230312579.pdf (editoracientifica.com.br). Acessado em: 18/09/2023.
14. HADLEY, L. Atlanto-occipital fusion, ossiculum terminale and occipital vertebra as related to
basilar impression with neurological symptoms. Am. J. Roentgenol., 59:511-524 (abril) 1948.
15. TREYSSE, B. G. Síndrome de Klippel Feil: uma revisão de literatura. 2011. Monografia (Especialização
em odontopediatria) - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2011. Disponível em: acervodigital.
ufpr.br. Acesso em: 15 out. 2022.
16. TAVARES , A. et al. Processo estiloide alongado e a Síndrome de Eagle: Relato de caso em crânios
secos. In: ARAGÃO, José et al. Variações Anatômicas: O avanço da ciência no Brasil. O avanço da
ciência no Brasil. [S. l.]: Editora Científica, 2023. cap. 24, p. 230-237.

55
05
AVALIAÇÃO, POR MEIO DE

MICROTOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA, DA ANATOMIA
INTERNA DE PRIMEIROS MOLARES
INFERIORES
Carla Maria de Carvalho Leite

Universidade Federal do Piauí (UFPI)
Ana Flávia Simões Barbosa

Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)
João Felipe Bonatto Bruniera

Airton Conde Mendes Junior

Arquimedes Cavalcante Cardoso

Lucas Sabino Oliveira

Francisco Vinicius Teles Rocha

Fuad Jacob Abi Rached Junior

Edson Alfredo
Yara Teresinha Corrêa Silva-Sousa

' 10.37885/231014740
RESUMO
Objetivo: O presente estudo teve como propósito analisar a anatomia interna

do sistema de canais radiculares de primeiros molares inferiores humanos por
meio de microtomografia computadorizada (microCT). Métodos: A amostra
deste estudo foi composta por 300 primeiros molares inferiores permanentes
humanos, que após análise da anatomia externa, foram processados para
remoção de estruturas orgânicas ocasionalmente aderidas à superfície radi-
cular. Foram excluídos do estudo dentes que apresentaram comprometimento
de estrutura na região de coroa e furca, rizogênese incompleta, fratura de raiz,
reabsorção externa e interna. Após a avaliação, foram selecionados, dos 300
dentes analisados, 111 primeiros molares inferiores para o presente estudo.
Resultados: A análise dos modelos tridimensionais evidenciou que 63,96%
das raízes mesiais foram classificados de acordo com VERTUCCI (1984). Nas
raízes distais, os modelos tridimensionais evidenciaram que 88,29% dos canais
enquadraram-se na classificação de VERTUCCI (1984). A análise dos modelos
tridimensionais proporcionou a observação de novos tipos de configuração mor-
fológica que não se incluem na classificação de VERTUCCI (1984) ou qualquer
outra classificação adicional. Conclusão: Diante da metodologia empregada e
com base nos resultados obtidos foi possível concluir que a análise bi e tridimen-
sional em microCT possibilitou o estudo detalhado da anatomia do sistema de
canais radiculares de primeiros molares inferiores permanentes, evidenciando
complexa e variável configuração morfológica, especialmente na raiz mesial.
Palavras-chave: Dentes Molares, MicroCT, Microtomografia Computadorizada,


57
INTRODUÇÃO
O conhecimento da anatomia dental interna e suas possíveis variações

é fator indispensável durante o tratamento endodôntico (VERMA; LOVE, 2011).
Compreender sua complexidade é um desafio contínuo para o endodontista,
uma vez que variações anatômicas podem ocorrer de forma rotineira (COHEN;
HARGREAVES, 2006). Desta forma, a possibilidade de variações anatômicas do
sistema de canais radiculares (SCR) deve preceder ao tratamento endodôntico
(PINEDA F; KUTTLER, 1972; VERTUCCI, 2005; SHAHI et al., 2008; DE PABLO
et al., 2010; KOTTOOR et al., 2011), permitindo ao profissional a transferência
deste entendimento para a prática diária, associando-o a novos protoco-
los de tratamento.
Diversos estudos demonstraram a complexidade anatômica do sistema
de canais radiculares (OKUMURA, 1927; BENDER; SELTZER, 1972; BURCH;
HULEN, 1974; DE DEUS, 1975; VERTUCCI, 2005; KIM et al., 2013; FILPO-PEREZ
et al., 2015), constituindo uma comunicação neurovascular entre a polpa dentária
e o periodonto, que se estabelece a partir da fase embrionária.
Devido à complexidade anatômica e variedade morfológica do SCR,
diversas classificações foram propostas para seu estudo (KARTAL, 1997; GULA-
BIVALA et al., 2001; GULABIVALA et al., 2002; NG et al. 2001; SERT; BAYRILI,
2004), como alternativas didáticas de estudo, elucidando o intricado sistema
de canais radiculares.
Dentre tais classificações destaca-se a de VERTUCCI (1984), constan-
temente citada nos estudos atuais, que por meio da técnica de diafanização,
utilizou o número de canais radiculares e localização de suas respectivas divisões
como parâmetro de classificação em 8 tipos morfológicos.
Com o avanço da Imaginologia, a utilização de metodologia tridimensional
(3D), como a Tomografia computadorizada Cone-Beam (TCCB), que permite
a reconstrução anatômica 3D, contribuiu para melhor compreensão da mor-
fologia do SCR (FREDERIKSEN et al., 1994; FUHRMANN et al., 1997; COSTA,
et al., 2009; PATEL et al., 2009; BREDA et al., 2011; SILVA et al., 2014). Além de
indicações clínicas na Endodontia, a TCCB vem sendo utilizada em pesquisas
da área (KIM, LEE, WOO, 2012; TIAN, et al., 2012).

58
Outra tecnologia, mais moderna e avançada, a Microtomografia Com-
putadorizada (microCT) é defendida e aplicada nos últimos anos em diversas
áreas do conhecimento, como na petrografia e geologia (REIS NETO et al., 2011),
e em áreas biomédicas.
A microCT é um método não invasivo e não destrutível, sendo uma forma
miniaturizada da Tomografia Computadorizada (CT). Essa técnica permite a cap-
tação e reprodução qualitativa e quantitativa das características anatômicas do
SCR em três dimensões, com alta resolução e maior precisão (KIM et al., 2013).
A busca por uma metodologia que forneça dados anátomo-estruturais
confiáveis, com maior proximidade do fisiológico, é constante e particularmente
válida. Portanto, diante do que foi exposto, torna-se importante estudar por meio
de microtomografia computadorizada, a anatomia interna de molares inferiores,
a fim de entender o impacto de sua complexidade anatômica sobre a limpeza
e a qualidade da obturação e selamento marginal apical do SCR.
MÉTODOS
Seleção e preparo da amostra
Após aprovação do presente estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, foram obtidos do Banco de Dentes
Humanos desta IES, 300 primeiros molares inferiores permanentes humanos,
onde foram observadas as seguintes características: rizogênese completa, estru-
turas coronária e radicular íntegras, sem sinais de fraturas, e sem intervenção
endodôntica; os espécimes foram mantidos em solução de timol a 0,1%, e todos
foram lavados em água corrente por 24 horas, em seguida tiveram a superfície
externa limpa, por meio de raspagem com ultrassom (Profi II Ceramic, Dabi
Atlante Ltda, Ribeirão Preto, SP, Brasil), para remoção de estruturas orgânicas
ocasionalmente aderidas à superfície radicular. Foram excluídos do estudo
dentes que apresentaram comprometimento de estrutura na região de coroa
e furca, rizogênese incompleta, fratura de raiz, reabsorção externa e interna.
Após a avaliação, foram selecionados, dos 300 dentes analisados, 111 primeiros
molares inferiores para o presente estudo.

59
Análise por meio de microtomografia computadorizada
Para obtenção de dados morfométricos, utilizou-se o microtomógrafo

SkyScan modelo 1176 (Bruker-microCT SkyScan, Kontich, Bélgica) da Univer-
sidade de Ribeirão Preto (UNAERP). O aparelho é composto por um tubo de
Raios-X de microfoco com fonte de alta tensão (90 kV, 800 μA) e um detector
baseado em uma câmara Charge Coupled Device (CCD) de 1.3 Mp (1304 x
1024 pixel), usando resolução espacial isotrópica que pode variar de 9 a 35
μm. Todo este sistema está conectado a um computador Dell Precision R7610
WorkStation (Dell Inc., São Paulo, SP, Brasil), com sistema operacional Windows
7 a 64 bits, utilizado no controle, aquisição de dados, construção e análise dos
atributos das imagens.
Antes do procedimento de escaneamento dos espécimes, foram utilizados
recursos de correção geométrica e do campo de aquisição (flat-field correction).
Foi ainda utilizado um filtro de 0,1 mm de cobre posicionado em frente à fonte
de raios-X que permitiu alterar a sensibilidade à radiação policromática.
Os dentes, previamente identificados, foram posicionados, em grupos
de 10, sobre superfície própria no interior da câmara do microtomógrafo de
forma perpendicular à fonte de radiação, reduzindo-se assim a possibilidade
de distorção da imagem (Figura 1B).
Figura 1. (A) Microtomógrafo SkyScan modelo 1176 (Bruker-microCT SkyScan, Kontich, Bélgica).
(B) Espécimes posicionados, de forma padronizada, no interior da câmara do microtomógrafo.
Fonte: Autores, 2015.
Após o posicionamento dos espécimes e fechamento do compartimento

da câmara do microtomógrafo, a fonte de raios-X foi acionada por meio do
Programa de Controle SkyScan 1176. Depois do processo de aging, correspon-
dente ao pré-aquecimento do tubo de raios-X, no qual a tensão e a corrente

60
sobem suavemente, verificou-se a correta posição dos espécimes com auxílio
da ferramenta Vídeo Image.
Reconstrução tridimensional
A etapa seguinte consistiu na reconstrução das secções transversais a

partir das imagens das projeções angulares por meio do algoritmo de recons-
trução de feixe cônico de Feldkamp modificado, usando o programa NRecon
v.1.6.9 (Bruker-microCT SkyScan, Kontich, Bélgica) (Figura 2).
Figura 2. (A) Software de reconstrução. (B) Tela de ajuste dos parâmetros de reconstrução
Processamento e análise das imagens
Após a reconstrução, foi realizado o processamento e análise das ima-

gens com auxílio do programa CTAn v.1.14.4 (Bruker-microCT SkyScan, Kontich,
Bélgica) que consistiu, inicialmente, na utilização de operações matemáticas
para alterar valores dos pixels do canal radicular, em um processo denominado
binarização ou segmentação. Estas operações matemáticas consistiram na
elaboração e execução de uma rotina computacional (macro) com a ferramenta
Custom Processing, utilizando uma sequência de plug-ins, visando padronizar
e automatizar o processo de obtenção de dados.

61
Avaliação da anatomia interna
Para análise qualitativa foram gerados modelos tridimensionais dos

canais radiculares por meio do algoritmo Double time cubes, no formato P3G
e, a partir do programa CTVol v.2.2 (Bruker-microCT SkyScan, Kontich, Bélgica),
foi feita a visualização realista dos modelos tridimensionais com observação
dos diferentes tipos morfológicos dos canais radiculares, que tiveram sua con-
figuração classificada de acordo com o tradicional sistema de classificação
proposta por VERTUCCI (1984), que utilizou a técnica de diafanização, e nos
casos em que a anatomia não correspondeu foi utilizada outras classificações
adicionais apresentadas na literatura. Em 2001, GULAVIBALA et al. descreveram
sete tipos de canais radiculares; SERT et al. (2004) identificaram e descreveram
14 novos tipos morfológicos. PEIRIS et al. (2007), descreveu três novos tipos
(todos utilizando a técnica de diafanização). Posteriormente, LEONI et al. (2014)
descreveram mais 8 novos tipos e FILPO-PEREZ et al. (2015) descreveram treze
novos tipos de configuração do SCR, ambos utilizando a técnica de microto-
mografia computadorizada.
A fotomicrotomografia obtida de cada espécime foi avaliada por dois
examinadores previamente calibrados. O SCR foi classificado de acordo com a
classificação de VERTUCCI (1984) (Figura 3):
Figura 3. Representação esquemática dos tipos de canais radiculares segundo a Classificação de

VERTUCCI (1984).
Fonte: VERTUCCI, 1984.

62
RESULTADOS
A análise dos modelos tridimensionais evidenciou que 63,96% das raízes

mesiais foram classificados de acordo com VERTUCCI (1984), sendo que 17,12%
destes foram classificados como Tipo I (Figura 4A), 4,5% como Tipo II (Figura
5), 15,32% como Tipo III (Figura 6A), 13,51% como Tipo IV (Figura 7), 1,8% como
Tipo V (Figura 8A), 1,8% como Tipo VI (Figura 9) e 9,9% como Tipo VII (Figura 10A).
Nas raízes distais, os modelos tridimensionais evidenciaram que 88,29%
dos canais enquadravam-se na classificação de VERTUCCI (1984), sendo que
62,16% destes foram classificados como Tipo I (Figura 4B), 7,21% como Tipo III
(Figura 6B), 11,71% como Tipo V (Figura 8B) e 7,21% como Tipo VII (Figura 10B).
Figura 4. Canais da raiz mesial (A) e distal (B) de primeiros molares inferiores classificados como
tipo I (1-1) segundo VERTUCCI (1984).
Figura 5. Canais da raiz mesial de primeiros molares inferiores classificados como tipo II (2-1)
segundo VERTUCCI (1984).

63
tipo III (1-2-1) segundo VERTUCCI (1984).
Figura 7. Canais da raiz mesial de primeiros molares inferiores classificados como tipo IV (2-2)
tipo V (1-2) segundo VERTUCCI (1984).

64
Figura 9. Canais da raiz mesial de primeiros molares inferiores classificados como tipo VI (2-1-2)
tipo VII (1-2-1-2) segundo VERTUCCI (1984).
Os canais dos primeiros molares inferiores que não se enquadraram na

classificação de VERTUCCI (1984) foram classificados de acordo com FILPO-
-PEREZ et al. (2015) (FIGURA 11), LEONI et al. (2014) (FIGURA 12), SERT et al.
(2004) (FIGURA 13), GULAVIBALA et al. (2001) (FIGURA 14) e PEIRIS et al.
(2007) (FIGURA 15).

65
Figura 11. Canais de primeiros molares inferiores classificados de acordo com FILPO-PERES et al.
(2015). Canais da raiz mesial (A) - (1), (3), (4) e (5) canal radicular tipo 1-2-1-2-1-2; e (2) canal radicular
tipo 1-2-3-2-1. Raiz distal (B) – (1) canal radicular tipo 1-2-1-2-1-2 (2) canal radicular tipo 1-2-3-2; (3) 1-2-3.
Figura 12. Canais da raiz distal, do tipo 1-2-1-2-1 (A) e mesial (B). (B1) canal radicular tipo 1-3-2-1.
(B2) canal radicular tipo 1-2-3 e (B3) canal radicular tipo 1-2-1-2-1, de primeiros molares inferiores
classificados de acordo com LEONI et al. (2014).
Figura 13. Canais da raiz mesial (A) do tipo 1-2-3-2 e raiz distal (B) canais do tipo 1-3 de primeiros
molares inferiores classificados de acordo com SERT et al. (2004).

66
Figura 14. Canais da raiz mesial Tipo 10 (A) canais do tipo 2-1-2-1 e Tipo 13 (B) canal do tipo 2-1-2-3
de primeiros molares inferiores classificados de acordo com GULAVIBALA et al. (2001).
Figura 15. Canal da raiz mesial do tipo 3-2-1 de primeiro molar inferior classificado de acordo com
PEIRIS et al. (2007).
A análise dos modelos tridimensionais proporcionou a observação de

novos tipos de configuração morfológica que não se incluem na classificação
de VERTUCCI (1984) ou qualquer outra classificação adicional (GULAVIBALA
et al., 2001; SERT et al., 2004; LEONI et al., 2014; FILPO-PEREZ et al., 2015). Entre
as novas configurações, 21,62% foram encontradas nas raízes mesiais (Figuras
16); e seguem descritas abaixo:

67
Figura 16. Imagens que demonstram canais mesiais de primeiros molares inferiores que não se
enquadraram nas classificações descritas na literatura.
Nas raízes distais foram observadas 4,5% das novas configurações (Figura
17); e seguem descritas abaixo:
Figura 17. Configurações de canais distais de primeiros molares inferiores que não se enquadraram
nas classificações descritas na literatura.

68
DISCUSSÃO
Embora o desenvolvimento científico e tecnológico tenha produzido

grandes avanços na terapia endodôntica, a limitação anatômica ainda é um dos
desafios encontrados pelo profissional. Conhecer a anatomia radicular interna
e suas variações possibilita o planejamento e estabelecimento de protocolos
para preparo biomecânico e obturação que possam resultar em prognóstico
mais favorável para o tratamento endodôntico.
A partir da microtomografia computadorizada, estudos mais detalhados
da anatomia dental têm se tornados possíveis, uma vez que imagens de alta
resolução da estrutura dental interna são geradas, a partir das quais são feitos
cortes da superfície em qualquer orientação, possibilitando rotação de 360º
do espécime, com observação das características morfológicas nos seus mais
diversos ângulos, bem como a ampliação das áreas de interesse. Outro aspecto
que torna esta metodologia diferenciada é a possibilidade de definir os diferen-
tes tecidos dentais com cor, luz e textura, permitindo melhor visualização dos
detalhes anatômicos (VERSIANI et al., 2012).
Soma-se a isso o fato de ser esta uma técnica não invasiva e não des-
trutiva (VERSIANI et al., 2011), que possibilita a análise dos canais radiculares
antes, durante e após o tratamento endodôntico, otimizando a utilização de
dentes para as pesquisas in vitro.
Assim, o presente estudo avaliou, por meio de microtomografia com-
putadorizada, a anatomia do sistema de canais radiculares das raízes mesial
e distal de primeiros molares inferiores permanentes, utilizando parâmetros
bidimensionais e tridimensionais.
A forma do canal dita os parâmetros do tratamento endodôntico. Seu
formato é obtido por meio de medidas, tais quais circularidade, fator de forma
e aspect ratio. A variação de tais medidas denota a abrangência e peculiaridade
dos canais, devendo o tratamento ser otimizado segundo tais informações.
Diferentemente de estudos anteriores que utilizaram técnicas de diafanização
e secção transversal, na microCT os algoritmos utilizados permitem medição de
parâmetros geométricos mais precisos que determinam a forma do canal radicular.
Os resultados do presente estudo evidenciaram que a área e o perímetro
dos canais mesiais e distais aumentaram gradualmente do forame apical em

69
direção ao terço médio. Estes dados se assemelham aos obtidos por FILPO-PEREZ
et al. (2015) que constataram que área e perímetro diminuíram significativamente
em direção ao ápice na raiz distal de primeiros molares inferiores. Comparando
com outros grupos de dentes, como em estudo realizado por VERSIANI et al.
(2013), pode-se observar que a área do terço médio do canal mesial deste estudo
(0,82 mm2), foi semelhante ao encontrado em caninos inferiores (0,71 mm2).
Os dados morfométricos de circularidade, fator de forma, diâmetros menor
e maior e aspecto ratio nos apresenta a configuração dos canais. Observou-se
que no sentido forame apical ao terço médio, o canal mesial e distal apresenta-
ram estreitamento, tornando-se achatados; os canais mésio vestibular, lingual
e central, bem como o disto vestibular e lingual apresentaram formato oval em
todos os níveis; o canal disto central apresentou apenas leve achatamento a 1
e 2 mm, assumindo formato oval a 3 mm.
Esses dados corroboram com os verificados por FILPO-PEREZ et al.
(2015), onde foi observado em 64% das raízes distal, com um único canal, que
a forma do canal radicular não permaneceu constante a partir de um nível para
o outro, indicando uma prevalência de canais ovais nos últimos 2 mm e canais
ovais longos em posições 3, 4 níveis, e de 5 mm.
Na região de forame apical, os dados deste estudo assemelham-se aos
observados por VERSIANI et al. (2012) em estudo sobre segundos molares
superiores com quatro raízes, que apresentaram forame com forma ovalada.
A utilização da microCT põe em evidência a importância do istmo, definido
segundo WELLER, NIEMCZYK, KIM (1995) como uma comunicação em forma
de fita unindo dois canais que contêm tecido pulpar. A prevalência de istmos
dos primeiros molares inferiores tem sido relatada por estudos anteriores, que
utilizaram métodos diversos e em distâncias variáveis do canal (MANNOCCI
et al., 2005; VILLAS-BÔAS et al., 2011).
No presente estudo foi utilizada a classificação de HSU; KIM (1997),
encontrando-se o istmo em 100% nas raízes distal e mesial, a nível do forame,
a 1 mm, 2 mm, 3 mm e terço médio. Tal resultado assemelha-se a estudo de
HARRIS et al. (2013), realizado por microtomografia em molares inferiores, que
encontraram istmo em 100% nas raízes mesiais, enquanto ocorre divergência
com seus resultados na raiz distal, onde o istmo foi observado em somente
9,1%. No estudo realizado por FAN et al. (2010), verificando tipos de istmos

70
segundo método MANNOCCI et al. (2005), observou-se que em 70 raízes mesiais
de molares inferiores, 86% apresentaram istmos nos 5 mm apicais.
Em estudos prévios (HSU; KIM, 1997; VON ARX, 2005; MANNOCCI et al.,
2005) o tipo de istmo mais frequente foi o V, o que difere deste estudo, onde
o mais observado na raiz mesial foi o istmo Tipo I, com 84,68% na região do
forame, 64,86% a 1 mm do ápice, 48,65% no terço médio, 33.33% a 2 mm e
38,74 % a 3 mm do ápice radicular.
Na raiz distal o tipo de istmo mais frequente foi o Tipo I, com 91,89% no
forame e 25,23% a 3mm do ápice.
Embora a literatura relate que a maioria dos primeiros molares inferio-
res possui duas raízes, uma mesial e uma distal, com distribuição habitual de
dois canais na raiz mesial e um na raiz distal (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971;
VERTUCCI, 1984; DE PABLO et al., 2010), a presença do canal mésio central,
terceiro canal na raiz mesial, foi detectada neste estudo em 18,91%; e o canal
disto central, segundo canal na raiz distal, em 27,02%.
Dados deste estudo diferem de FILPO-PEREZ et al. (2015), que através
da microCT, localizaram o segundo canal na raiz distal em 13% das amostras.
Esses resultados se contrapõem aos achados por SHAHI et al. (2008) que rela-
taram presença do canal mesio central em apenas 0,95%, porém a prevalência
do segundo canal na raiz distal foi de 34,43%, por meio de diafanização.
A presença do terceiro canal na raiz mesial, por meio de estudo clínico
com microscópio operatório, foi detectada por AZIM et al., (2015) em 27,5%, em
resultado semelhante ao do presente estudo (18,91%).
NOSRAT et al. (2015), em estudo realizado com microscópio operatório,
verificaram a presença do terceiro canal mesial em 22%, semelhante ao nosso
resultado, enquanto a presença do segundo canal da raiz distal foi observada
em 60%, o que diverge de nosso resultado.
A variedade de dados das configurações dos canais radiculares descritas
na literatura pode ser resultado da diversidade de grupos dentários, etnias e
métodos utilizados, bem como do nível do canal analisado nos respectivos estudos
No trabalho de VERTUCCI (1984), o SCR foi categorizado em oito dife-
rentes tipos de canais radiculares. Tal estudo serviu como importante base para
a pesquisa morfológica do canal radicular, tornando-se a classificação mais
utilizada na literatura (GULABIVALA et al., 2002; SERT; BAYIRLI 2004; LI et al.,

71
2012; HARRIS et al., 2013; KIM et al., 2013; BADOLE et al., 2014; LEONI et al.,
2014; LEE et al., 2014; FILPO-PEREZ et al., 2015).
No presente estudo, a análise tridimensional evidenciou que 21,62% da
amostra de raízes mesiais e 4,50% das raízes distais não correspondiam aos
tipos descritos por VERTUCCI (1984) ou outros autores, o que possibilitou a
inclusão de 29 novos tipos, sendo 24 encontrados na raiz mesial e 5 na raiz
distal, provavelmente em função da maior acuidade que a microCT permite na
avaliação dos espécimes.
Entre os 111 dentes estudados, observou-se que a anatomia do sistema
de canais radiculares na raiz mesial foi altamente variável, predominando o
canal radicular único Tipo I (1-1) em 17,12%. Seguem-se os Tipo IV (2-2) com
13,51%, o Tipo III (1-2-1) 15,32%, Tipo VII (1-2-1-2) 9,0%, Tipo II (2-1) com 4,5%,
resultado diverso do encontrado por VERTUCCI et al. (1984), que observaram
numa amostra de 100 raízes mesiais de molares inferiores 43% e 28% dos
Tipos IV e II, respectivamente.
No presente estudo não se observou a presença de canais Tipo VIII, o que
difere de AHMED et al. (2007), que efetuou estudo em 100 primeiros molares
inferiores da população sudanesa, encontrando o Tipo VIII em 2% das raízes
mesiais e 3% das raízes distais.
Muito embora as variações anatômicas do canal radicular distal dos mola-
res inferiores sejam raramente relatadas, os endodontistas devem reconhecer
a possibilidade de configurações diversas.
Neste estudo, em 62,16% dos canais distais dos molares inferiores,
predominou o Tipo I (1-1). Similarmente, FILPO-PEREZ et al. (2015), utilizando
a microCT, relataram prevalência (70%) do canal Tipo I em raízes distais;
e GU et al. (2010), também utilizando a microtomografia, encontraram Tipo I em
raízes distoliguais (100%), distolingual em dentes com três raízes (95%), e na
raiz distal de molar com duas raízes (72%).
Em sequência, observou-se no presente estudo os Tipos V (1-2) com
11,71%, seguidos do Tipo III (1-2-1) 7,21%, Tipo VII (1-2-1-2) 7,5%. Também foram
observados 5 novos Tipos de SCR (4,50 %) não descritos na literatura.
Os resultados deste estudo não demonstraram a presença dos Tipos II,
IV, VI e VIII, conflitando com o estudo de GULABIVALA et al. (2001), realizado

72
com primeiros molares inferiores da população birmanesa, onde observou-se o
Tipo II em 15,4%, Tipo IV em 13,4%6, Tipo VI em 2,9%, não encontrando o Tipo VIII.
É interessante notar que a variedade anatômica do SCR apresentada neste
estudo não difere daquela obtida com métodos tradicionais, ao contrário, vem
somar ao conhecimento já obtido anteriormente, uma vez que a microCT em alta
resolução (18 µm), por sua precisão e alta sensibilidade, permite a verificação
de parâmetros geométricos básicos, impossíveis de serem medidos através
de outros métodos. Por fim, reafirma-se a importância do conhecimento das
variações anatômicas que, aliadas às informações que o clínico pode obter com
a utilização da radiografia e da tomografia, fornecem subsídios para proceder
com o melhor tratamento, garantindo segurança no exercício de sua profissão.
CONCLUSÃO
Diante da metodologia empregada e com base nos resultados obtidos

foi possível concluir que a análise bi e tridimensional em microCT possibilitou
o estudo detalhado da anatomia do sistema de canais radiculares de primeiros
molares inferiores permanentes, evidenciando complexa e variável configuração
morfológica, especialmente na raiz mesial.
REFERÊNCIAS
AHMED, H. A.; ABU‐BAKR, N. H.; YAHIA, N. A.; IBRAHIM, Y. E. Root and canal morphology of permanent
mandibular molars in a Sudanese population. Int. Endod. J., v. 40, n. 10, p. 766-71, 2007.
AZIM, A. A.; DEUTSCH, A. S.; SOLOMON, C. S. Prevalence of middle mesial canals in mandibular
molars after guided troughing under high magnification: An in vivo investigation. J. Endod., v. 41, n.
2, p. 164-8, 2015.
BADOLE, G. P.; WARHADPANDE, M. M.; SHENOI, P. R.; LACHURE, C.; BADOLE, S. G. A rare root
canal configuration of bilateral maxillary first molar with 7 root canals diagnosed using cone-beam
computed tomographic scanning: A case report. J. Endod., v. 40, n. 2, p. 296-301, 2014.
BENDER, I. R.; SELTZER. S. The effect of Periodontal Disease on the pulp. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol., v. 33, n. 3, p. 458-74, 1972.

73
BREDA, P.; RIBEIRO, F. C.; BORTOLOTTI, M. G. L. B.; BARROSO, J. M.; JUNQUEIRA, J. L. C. Análise
in vitro da anatomia interna de pré-molares inferiores inseridos em mandíbulas humanas por meio
de exame radiográfico e tomografia computadorizada Cone Beam. Rev. Gaúcha Odontol., v. 59, n. 3,
p. 405-9, 2011.
BURCH, J. G.; HULEN, S. A study of the presence of accessory foramina and the topography of molar
furcations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 38, n. 3, p. 451-5, 1974.
COHEN, S.; HARGREAVES, K. M. Pathways of the Pulp. 9 ed., St. Louis: Mosby-Elsevier, p. 216-7, 2006.
COSTA, C. C. A.; MOURA-NETO, C.; KOUBIK, A. C. G. A.; MICHELOTTO, A. L. C. Aplicações clínicas

da tomografia computadorizada cone beam na Endodontia. Rev. Inst. Ciênc. Saúde, v. 27, n. 3, p.
279- 86, 2009.
DE DEUS, Q. D. Frequency, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals. J.
Endod., v. 1, n. 11, p. 361-6, 1975.
DE PABLO, Ó. V.; ESTEVEZ, R.; SÁNCHEZ, M. P.; HEILBORN, C.; COHENCA, N. Root anatomy and
canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review. J. Endod., v. 36, n.
12, p. 1919-31, 2010.
FILPO-PEREZ, C.; BRAMANTE, C. M.; VILLAS-BOAS, M. H.; DUARTE, M. A. H.; VERSIANI, M. A.;
ORDINOLA-ZAPATA, R. Micro–computed tomographic analysis of the root canal morphology of the
distal root of mandibular first molar. J. Endod., v. 41, n. 2, p. 231-6, 2015.
FREDERIKSEN, N. L. Specialized radiographic techniques. Oral radiology: principles and interpretation.

5 ed., St. Louis: Mosby, p. 245-64, 1994.
FUHRMANN, R.; BÜCKER, A.; DIEDRICH, P. Radiological assessment of artificial bone defects in the
floor of the maxillary sinus. Dentomaxillofac. Radiol., v. 26, n. 2, p. 112-6, 1997.
GU, Y.; LU, Q.; WANG, H.; DING, Y.; WANG, P.; NI, L. Root canal morphology of permanent three rooted
mandibular first molars - Part I: Pulp floor and root canal system. J. Endod., v. 36, n. 6, p. 990-4, 2010 a.
GU, Y.; LU, Q.; WANG, P.; NI, L. Root canal morphology of permanent three-rooted mandibular first
molars: Part II - Measurement of root canal curvatures. J. Endod., v. 36, n. 8, p. 1341-6, 2010 b.
GULABIVALA, K., AUNG, T. H., ALAVI, A., & NG, Y. L. Root and canal morphology of Burmese mandibular
molars. Int. Endod. J., v. 34, n. 5,p. 359-70, 2001.
GULABIVALA, K.; OPASANON, A.; NG, Y. L.; ALAVI, A. (2002). Root and canal morphology of Thai
mandibular molars. Int. Endod. J., v. 35, n. 1, p.56-2, 2002.
HARRIS, S. P.; BOWLES, W. R.; FOK, A.; MCCLANAHAN, S. B. An anatomic investigation of the
mandibular first molar using micro–computed tomography. J. Endod., v. 39, n. 11, p. 1374-8, 2013.
HSU, Y. Y.; KIM, S. The resected root surface. The issue of canal isthmuses. Dent. Clin. North. Am., v.
41, n. 3, p. 529-40, 1997.
KARTAL, N.; CIMILLI, H. K. The degrees and configurations of mesial canal curvatures of mandibular
first molars. J. Endod., v. 23, n. 6, p. 358-62, 1997.
KIM, S. Y.; KIM, B. S.; WOO, J.; KIM, Y. Morphology of mandibular first molars analyzed by cone-beam
computed tomography in a korean population: variations in the number of roots and canals. J. Endod.,
v. 39, n. 12, p. 1516-21, 2013.

74
KIM, Y.; CHANG, S. W.; LEE, J. K.; CHEN, I. P.; KAUFMAN, B.; JIANG, J.; CHA, B. Y.; ZHU, Q.; SAFAVI,
K. E.; KUM, K. Y. A micro-computed tomography study of canal configuration of multiple-canalled
mesiobuccal root of maxillary first molar. Clin. Oral Invest., v. 17, n. 6, p. 1541-6, 2013.
KIM, Y.; LEE, S. J.; WOO, J. Morphology of maxillary first and second molars analyzed by cone-beam
computed tomography in a Korean population: variations in the number of roots and canals and the
incidence of fusion. J. Endod., v. 38, n. 8, p. 1063-8, 2012.
KOTTOOR, J.; VELMURUGAN, N.; SURENDRAN, S. Endodontic management of a maxillary first molar
with eight root canal systems evaluated using cone-beam computed tomography scanning: a case
report. J. Endod., v. 37, n. 5, p. 715-9, 2011.
LEE, K. W.; KIM, Y.; PERINPANAYAGAM, H.; LEE, J. K.; YOO, Y. J.; LIM, S. M.; KUM, K. Y. Comparison
of Alternative Image Reformatting Techniques in Micro–Computed Tomography and Tooth Clearing
for Detailed Canal Morphology. J Endod., v.40, n.3, p.417-422, 2014.
LEONI, G. B.; VERSIANI, M. A.; PÉCORA, J. D.; SOUSA-NETO, M. D. Micro–computed tomographic

analysis of the root canal morphology of mandibular incisors. J. Endod., v 40, n. 5, p. 710-716, 2014.
LI, X.; LIU, N. A.; LIU, N.; YE, L.; NIE, X.; ZHOU, X.; WEN, X.; LIU, R.; LIU, L.; DENG, M. A micro–computed
tomography study of the location and curvature of the lingual canal in the mandibular first premolar
with two canals originating from a single canal. J. Endod., v. 38, n. 3, p. 309-12, 2012.
MANNOCCI, F.; PERU, M.; SHERRIFF, M.; COOK, R.; PITT FORD, T. R. The isthmuses of the mesial root
of mandibular molars: a micro-computed tomographic study. Int. Endod. J., v. 38, n. 8, p. 558-63, 2005.
NG, Y. L.; AUNG, T. H.; ALAVI, A.; GULABIVALA, K. Root and canal morphology of Burmese maxillary
molars. Int. Endod. J., v. 34 n. 8, p. 620-30, 2001.
NOSRAT, A.; DESCHENES, R. J.; TORDIK, P. A.; HICKS, M. L.; FOUAD, A. F. Middle mesial canals in
mandibular molars: incidence and related factors. J. Endod., v. 41, n. 1, p. 28-32, 2015.
OKUMURA, T. Anatomy of the root canals. J. Am. Dent. Assoc., v. 14, n. 4, p. 632-6, 1927.
PATEL, S.; DAWOOD, A.; WILSON, R.; HORNER, K.; MANNOCCI, F. The detection and management
of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography: an in
vivo investigation. Int. Endod. J., v. 42, n. 9, p. 831-8, 2009.
PEIRIS, R.; TAKAHASHI, M.; SASAKI, K.; KANAZAWA, E. Root and canal morphology of permanent
mandibular molars in a Sri Lankan population. Odontology, v. 95, n. 1, p. 16-23, 2007.
PINEDA, F.; KUTTLER, Y. Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7.275 root
canals. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 33, n. 1, p. 101-10, 1972.
REIS NETO, J. M.; FIORI, A. P.; LOPES, A. P.; MARCHESE, C.; PINTO-COELHO, C. V.; VASCONCELLOS,
E. M. G.; SILVA, G. F.; SECCHI, R. A microtomografia computadorizada de raios X integrada à petrografia
no estudo tridimensional de porosidade em rochas. Rev. Bras. Geoc., v. 41, n. 3, p. 498-508, 2011.
SHAHI, S.; YAVARI, H. R.; RAHIMI, S.; TORKAMANI, R. Root canal morphology of human mandibular
first permanent molars in an iranian population. J. Dent. Res. Dent. Clin. Dent. Prospects., v. 2, n. 1, p.
20-3, 2008.
SERT, S.; BAYIRLI, G.S. Evaluation of the Root Canal Configurations of the Mandibular and Maxillary
Permanent Teeth by Gender in the Turkish Population. Int. Endod. J., v. 30, n. 06, p. 494-99, 2004.

75
SILVA, E. J. N. L.; NEJAIM, Y.; SILVA, A. I.; HAITER-NETO, F.; ZAIA, A. A.; COHENCA, N. Evaluation
of root canal configuration of maxillary molars in a Brazilian population using cone-beam computed
tomographic imaging: An in vivo study. J Endod., v.40, n.2, p.173-76, 2014.
SKIDMORE, A.E.; BJORNDAL, A.M. Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, v. 32, n. 5, p. 778-84, 1971.
TIAN, Y. Y.; GUO, B.; ZHANG, R.; YU, X.; WANG, H.; HU, T.; DUMMER, P. M. H. Root and canal
morphology of maxillary first premolars in a Chinese subpopulation evaluated using cone-beam
computed tomography. Int. Endod. J., v. 45, n. 11, p. 996- 1003, 2012.
VERMA, P.; LOVE, R. M. A micro CT study of the mesiobuccal root canal morphology of the maxillary
first molar tooth. Int. Endod. J., v. 44, n. 3, p. 210-7, 2011.
VERSIANI, M. A.; PECORA, J. D.; SOUSA-NETO, M. D. Microcomputed tomography analysis of the

root canal morphology of single-rooted mandibular canines. Int. Endod. J., v. 46, n. 9, p. 800-7, 2013.
VERSIANI, M. A.; PECORA, J. S. D.; SOUSA-NETO, M. D. Root and root canal morphology of four-rooted
maxillary second molars: a micro–computed tomography study. J. Endod., v. 38, n. 7, p. 977-82, 2012.
VERSIANI, M. A.; PÉCORA, J. D.; SOUSA‐NETO, M. D. The anatomy of two‐rooted mandibular canines
determined using micro‐computed tomography. Int. Endod. J., v. 44, n. 7, p. 682-687, 2011.
VERTUCCI, F. J. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.
Oral Radiol. Endod., v. 58, n. 5, p. 589-99, 1984.
VERTUCCI, F. J. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endod. Topics,
v. 10, n. 1, p. 3-29, 2005.
VILLAS-BÔAS, M. H.; BERNARDINELI, N.; CAVENAGO, B. C.; MARCIANO, M.; ALDO DEL CARPIO-
PEROCHENA, A.; MORAES, I. G.; DUARTE, M. H.; BRAMANTE, C. M.; ORDINOLA-ZAPATA, R. Micro–
computed tomography study of the internal anatomy of mesial root canals of mandibular molars. J.
Endod., v. 37, n. 12, p. 1682-6, 2011.
VON ARX, T. Frequency and type of canal isthmuses in first molars detected by endoscopic inspection
during periradicular surgery. Int. Endod. J., v. 38, n. 3, p. 160-8, 2005.
WELLER, R. N.; NIEMCZYK, S. P.; KIM, S. Incidence and position of the canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal
root of the maxillary first molar. J Endod., v. 21, n. 7, p. 380-3, 1995.

76
06
ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE
SACRALIZAÇÃO LOMBAR E COCCÍGEA E
O SEU SIGNIFICADO CLÍNICO
Jefferson Pereira Sarmento

Universitário Santa Maria, Cajazeiras, PB, Brasil
Diego Furtado Rolim Lima

Centro Universitário Santa Maria, Cajazeiras, PB, Brasil
Ana Priscila Franca Correia

Vagner da Fonseca Conca Filho

Faculdade de Medicina Nova Esperança, João Pessoa, PB, Brasil
Israel Rodrigues Pereira

Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil
Cecília de Lima Leite

Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil
Samara Alves Brito

Jalles Dantas de Lucena

' 10.37885/231014762
RESUMO
Introdução: O sacro é formado pela fusão de cinco vértebras. Geralmente

possui quatro pares de forames que representam o ponto de saída dos ner-
vos sacrais. Um sacro com cinco pares de forames é uma variante anatômica
resultante da sacralização de uma vértebra lombar na base do sacro ou da
sacralização de uma vértebra coccígea no seu ápice. Assim, a ocorrência dessas
variações anatômicas pode desenvolver complicações como lombalgia, dege-
neração precoce do disco intervertebral e doenças da coluna lombar. O objetivo
do presente estudo foi conhecer a incidência e os tipos de sacralização da
quinta vértebra lombar e da primeira vértebra coccígea e seu significado clínico.
Material e Métodos: No presente estudo, 48 sacros humanos adultos foram
examinados no Laboratório de Anatomia Humana da Universidade Federal do
Ceará e da Faculdade de Medicina Nova Esperança, Brasil. A sacralização da
quinta vértebra lombar e da primeira vértebra sacral foi descrita de acordo com
a classificação de Singh. Resultados: Dos 48 sacros examinados, 33 (68,75%)
eram normais e 15 (31,25%) apresentavam sacralização. Aqueles com sacrali-
zação da quinta vértebra lombar foram 12 casos (25,0%), todos do Tipo I, e 3
casos de sacralização da primeira vértebra coccígea (6,25%), todos do Tipo III.
Conclusão: Os elevados números de sacralização da vértebra lombar divergem
dos dados encontrados na literatura.
Palavras-chave: Anatomia, Sacralização Coccígea, Sacralização Lombar, Sacro.

78
INTRODUÇÃO
O osso sacro é formado pela fusão de cinco vértebras sacrais criando

quatro pares de forames que transmitem ramos anteriores e posteriores dos
nervos espinhais, respectivamente (SINGH, 2014). A maioria das variações
anatômicas na região lombossacral está associada a diferença no número de
vértebras sacrais ou dos pares de forames sacrais, causadas pela fusão da
quinta vértebra lombar (L5) ou da primeira vértebra coccígea (Co1) com o sacro
(NASTOULIS et al., 2019).
A ocorrência de cinco pares de forames sacrais é uma variante ana-
tômica gerada pela inclusão de uma vértebra extra na base ou no ápice do
sacro. Na base pode ser a fusão de L5 com a primeira vértebra sacral, resultando
na sacralização da vértebra lombar. Quando a vértebra L5 está completamente
fundida ao sacro, a coluna lombar consiste em quatro vértebras e seis vértebras
formam o sacro (MAHATO, 2013; NASTOULIS et al., 2019). Da mesma forma, no
ápice, pode haver a fusão de Co1 com a quinta vértebra sacral, que é conhecida
como sacralização da vértebra coccígea. Portanto, a adição de uma vértebra na
região sacral é sempre acompanhada de perda de vértebra da região lombar
ou coccígea (SINGH, 2014).
Existem relatos de inúmeras variações anatômicas do sacro, que incluem
a formação de até seis pares de forames sacrais. Isto pode ser resultado da fusão
de L5 na base do sacro e de Co1 no seu ápice. Essas sete vértebras criam seis
pares de forames sacrais (SINGH, 2014). Por outro lado, a ocorrência de três
pares de forames sacrais se desenvolve devido à falha na fusão da primeira
vértebra sacral, o que é conhecido como lombarização (NASTOULIS et al., 2019).
Devido à sacralização das vértebras lombares pode haver dificuldade
na numeração das vértebras, como também, herniação discal acima da sacra-
lização pode estar associada à dor lombar, assim como, a compressão do
quinto nervo sacral pode desencadear ciatalgia (OTANI et al., 2001; SINGH,
2014). A vértebra L5 transmite o peso da parte superior do tronco do corpo
humano. Portanto, pode apresentar diversas condições patológicas secundárias
da coluna devido às alterações mecânicas da região, como estenose do canal
medular ou foraminal, hérnia de disco intervertebral, degeneração e artrose
facetária (BRON et al., 2007; KRISHNAMURTHY; ADIBATTI, 2016; MAHATO,

79
2016). A sacralização da vértebra coccígea pode causar coccidínia, falha durante
bloqueio caudal, segundo período do trabalho de parto complicado e ruptura
perineal (SINGH, 2014).
O conhecimento de divergências anatômicas e alterações mecânicas da
região lombossacral é de suma importância para médicos, cirurgiões e obstetras.
Além disso, há escassez de estudos sobre a sacralização da vértebra coccígea.
Assim, o presente estudo foi realizado para conhecer a incidência/frequência e
tipo de sacralização de L5 e de Co1, e o seu significado clínico.
MATERIAIS E MÉTODOS
No presente estudo foram utilizados 48 sacros de humanos adultos pro-

venientes de indivíduos do Nordeste do Brasil, pertencentes ao Laboratório de
Anatomia Humana da Universidade Federal do Ceará e da Faculdade de Medicina
Nova Esperança. Sacros danificados e patológicos foram excluídos deste estudo.
Os dados foram coletados por observação a olho nu para os diferentes
tipos de sacralização de L5 e de Co1, dependendo da fusão (completa e incom-
pleta) e da sacralização do lado direito ou esquerdo.
A sacralização de L5 e de Co1 foi descrita segundo a classificação de Singh
(2014). Essa classificação foi agrupada em dois tipos de sacralização lombar e
três tipos de sacralização coccígea, totalizando cinco categorias.
Sacralização lombar:
Tipo I - Sacro com sacralização lombar completa. Fusão completa

de L5 com a primeira vértebra sacral.
Tipo II - Sacro com sacralização lombar incompleta. Fusão incompleta
entre o corpo de L5 e a primeira vértebra sacral.
Sacralização coccígea:
Tipo III - Sacro com sacralização coccígea completa (superfície dorsal).

Fusão completa do corpo, processo transverso e cornos de Co1 com elementos
correspondentes da quinta vértebra sacral.

80
Tipo IV - Sacro com sacralização coccígea incompleta (superfície dorsal).
Fusão do corpo e processo transverso de Co1 com o ápice e o ângulo lateral
inferior do sacro, respectivamente, mas sem fusão entre os cornos de Co1 e
os cornos sacrais.
Tipo V - Sacro com sacralização coccígea incompleta (superfície dorsal).
Fusão do corpo e dos cornos de Co1 com o ápice e os cornos do sacro, respec-
tivamente, mas sem fusão entre o processo transverso de Co1 e o ângulo lateral
inferior do sacro, não formando lateralmente o quinto par de forames sacrais.
Os resultados foram apresentados por meio de estatística descritiva.
RESULTADOS
Um total de 48 sacros humanos adultos foram examinados neste estudo,

dos quais 33 (68,75%) eram normais, possuindo cinco vértebras formando quatro
pares de forames sacrais, e os 15 restantes (31,25%) apresentavam variações
anatômicas de sacralização (Tabela 1).
Tabela 1. Presença de sacralização na quinta vértebra lombar (L5) e na primeira vértebra coccígea (Co1).
Sacralização Frequência Porcentagem (%)
Não aconteceu (Normal) 33 68,75
Quinta vértebra lombar 12 25,0
Primeira vértebra coccígea 3 6,25
Total 48 100,0
Fonte: Autoria própria (2023).
Foram encontrados 12 casos (25%) de sacralização de L5. Todos os casos

foram classificados como Tipo I (Tabela 2), com fusão completa entre L5 e a
primeira vértebra sacral, e fusão bilateral dos processos transversos de L5 à asa
do sacro, figura 1. Além disso, aqueles com sacralização de Co1 foram detec-
tados em três casos (6,25%), todos foram classificados como Tipo III (Tabela
3), com fusão do corpo, processo transverso e cornos de Co1 com elementos
correspondentes do sacro, figura 2. Os demais tipos não foram observados.

81
Tabela 2. Tipo de sacralização da quinta vértebra lombar (L5).
Tipo de sacralização Frequência Porcentagem (%)
Tipo I (Completa) 12 25,0
Tipo II (Incompleta) 0 0,0
Total 12 25,0
Tabela 3. Tipo de sacralização da primeira vértebra coccígea (Co1).

Tipo de sacralização Frequência Porcentagem (%)
Tipo III (Completa) 3 6,25
Tipo IV (Incompleta) 0 0,0
Tipo V (Incompleta) 0 0,0
Total 3 6,25
Além disso, 46 sacros (95,8%) apresentavam o canal sacral completo e

sete sacros (14,6%) apresentavam osteófitos em um ou mais de seus segmentos.
Figura 1. Sacralização lombar do Tipo I, com fusão completa entre L5 e S1, e fusão bilateral dos
processos transversos de L5 à asa do sacro.

82
Figura 2. Sacralização coccígea do Tipo III, com fusão do corpo, processo transverso e cornos de
Co1 com elementos correspondentes de S5.
DISCUSSÃO
As vértebras de transição lombossacrais (VTLS) são anomalias congênitas

da região lombossacral que incluem lombarização e sacralização (VERGAU-
WEN et al., 1997; HSIEH et al., 2000; HUGHES; SAIFUDDIN, 2004), observadas
pela primeira vez por Bertolotti (1917). A prevalência interpopulacional desta
anomalia varia muito na literatura internacional, variando de 4,0% a mais de
35,0% (HSIEH et al., 2000; ERKEN et al., 2002; BRON et al., 2007). No presente
estudo, observamos uma incidência de sacralização de L5 de 25,0%. Todas
são sacralizações do tipo I com fusão completa de L5 com a primeira vérte-
bra sacral. No Brasil, Rizzi e colaboradores (2015) analisaram 79 sacros e não
encontraram casos de sacralização de vértebra lombar. Em 2018, Macêdo (2018)
encontrou sacralização lombar em 5,21% dos 115 sacros estudados. Ambos os
estudos não analisaram o tipo de sacralização de L5.
A incidência em nosso estudo foi comparável aos números de estudos
internacionais de Laishram et al. (2016), que analisaram 155 sacros e encontra-
ram sacralização da vértebra lombar em 23,22%. No entanto, a incidência foi
muito superior aos estudos de Goswami et al. (2014) 2,50%, Chaijaroonkhanarar

83
et al. (2006) 4,40%, Krishnamurthy e Adibatti (2016) 6,0%, Swargam e Chan-
drupatla (2014) 10%.
A maioria dos casos de sacralização é de origem congênita (SINGH, 2014).
Breathnach (1965), Sadler (2010) e Sharma e colaboradores (2011) mostraram
que as vértebras são derivadas do desenvolvimento dos esclerótomos dos
somitos. Embriologicamente, a vértebra durante o processo de desenvolvimento
recebe contribuição da metade caudal de um esclerótomo e da metade cranial
do esclerótomo seguinte. A sacralização e a lombarização são causadas pelas
mudanças nos limites entre as vértebras. A sacralização de L5 é devida ao
deslocamento cranial e a lombarização do primeiro segmento sacral é devido
ao deslocamento caudal.
A sacralização também pode ser atribuída à relação da ossificação da
estrutura óssea do sacro relacionada à carga, pois ajuda na transmissão de peso
para os membros inferiores (ADIBATTI; ASHA, 2015). Wellik e Capecchi (2003)
relataram fatores genéticos implicados no desenvolvimento de vértebras de
transição quando mutações nos genes Hox10 e Hox11 podem alterar o padrão
normal das vértebras lombares e sacrais, levando a vértebras de transição
lombossacrais. Eles mostraram que na ausência da função Hox11, as vértebras
sacrais não se formam e, em vez disso, essas vértebras assumem uma identidade
lombar. Além disso, mostraram que na ausência da função Hox-10, nenhuma
vértebra lombar é formada.
Outras razões menos comuns de sacralização incluem trauma com lesão
da coluna vertebral, alterações artríticas extremas e cirurgia com intenção de
fusão espinal (SINGH, 2014).
A sacralização de L5 é clinicamente muito bem debatida. Devido à fusão
de L5 ao sacro, o quinto nervo sacral pode ser comprimido, resultando em
lombociatalgia (SINGH, 2014). Eyo e colaboradores (2001) relataram que 50,0%
dos pacientes com VTLS podem apresentar dor lombar.
Na sacralização lombar, a transmissão do peso do tronco do corpo
humano começa a partir da primeira vértebra sacral sacralizada (L5), enquanto
a transmissão é executada pela última vértebra lombar que neste caso é a
quarta (L4). Isto cria uma mudança no centro de gravidade, colocando muitas
estruturas anatômicas sob estresse, o que pode criar problemas patológicos

84
múltiplos, como irritação das estruturas vizinhas, que pode ser causada durante
os movimentos laterais, rotação, flexão e extensão do tronco (SINGH, 2014).
A presença de sacralização de L5 pode dificultar a identificação do nível
lombar correspondente a uma raiz nervosa no momento da raquianestesia
(SINGH, 2014). Assim, um exame radiológico deve ser realizado quando houver
suspeita de L5 sacralizada antes de uma injeção epidural lombar ou bloqueio
de raiz nervosa para evitar qualquer confusão intraoperatória sobre a identifica-
ção do nível da vértebra (HUGHES; SAIFUDDIN, 2006). Há relatos de cirurgias
realizadas em nível lombar errado (WIESE et al., 2004) e a presença de vértebra
transicional pode contribuir para esse erro.
Também foi observado que o disco intervertebral lombossacral é significa-
tivamente estreitado (EBRAHEIM et al., 1997; REVUELTA et al., 2000), e pacientes
com VTLS apresentam risco aumentado de degeneração discal avançada ou
hérnia discal (NICHOLSON et al., 1988; HSIEH et al., 2000; OTANI et al., 2001;
AIHARA et al., 2005) podendo ocorrer mesmo em jovens (OTANI et al., 2001).
A sacralização de Co1 esteve presente em 6,25% dos casos. Essa variação
anatômica ocorreu através da fusão completa do corpo, processo transverso
e cornos de Co1 com as estruturas correspondentes da última vértebra sacral
(Tipo III). O quinto par de forames sacrais é formado a partir da sacralização
da vértebra coccígea, que transmite o quinto nervo sacral e o nervo coccígeo
(SINGH, 2014). Segundo Singh (2014), a causa para que esse processo ocorra
geralmente é congênito e, em menor número, devido a lesões traumáticas,
cirurgias ou alterações decorrentes da idade.
Em relação à sacralização da vértebra coccígea, há poucos dados dispo-
níveis na literatura. No Brasil, Rizzi et al. (2015) e Macêdo (2018) não analisaram
a presença de sacralização da vértebra coccígea em seus estudos. Na Índia,
Singh (2014) relatou uma incidência de 13,60%.
Clinicamente, a anestesia caudal é empregada para fornecer analgesia
pós-operatória após operações geniturinárias, do abdome inferior e dos mem-
bros inferiores. Na ausência do conhecimento da sacralização coccígea, pode
haver falha no bloqueio nervoso ou analgesia inadequada após procedimentos
cirúrgicos (AGGARWAL et al., 2009; KAMAL et al., 2014; LAISHRAM et al., 2016).
Além disso, o cóccix é móvel e durante o parto é empurrado posteriormente,
aumentando o diâmetro anteroposterior da saída da pelve, facilitando assim o

85
parto. Quando o cóccix se funde com o sacro, ele fica fixo. O diâmetro antero-
posterior de saída não aumenta, podendo levar ao parto prolongado e ruptura
perineal (SINGH, 2014).
CONCLUSÃO
Encontramos elevado número de sacralização da vértebra lombar, diver-

gindo dos dados encontrados na literatura. Deve-se ressaltar a importância do
conhecimento de tais variações por parte dos profissionais de saúde, principal-
mente na realização de procedimentos anestésicos e cirúrgicos, promovendo
maior taxa de sucesso nessas situações. Além disso, apesar de ser uma con-
dição benigna, as variantes estão relacionadas à dor lombar crônica e à hérnia
de disco, e devem ser levadas em consideração na avaliação do diagnóstico
diferencial de radiologistas, ortopedistas e outros especialistas.
REFERÊNCIAS
Adibatti M, Asha K. Lumbarisation of the first sacral vertebra a rare form of lumbosacral transitional
vertebra. Int J Morphol, v. 33, n. 1, p. 48-50, 2015.
Aggarwal A, Aggarwal A, Harjeet, Sahni D. Morphometry of sacral hiatus and its clinical relevance in
caudal epidural block. Surg Radiol Anat, v. 31, n. 10, p. 793-800, 2009.
Aihara T, Takahashi K, Ogasawara A, Itadera E, Ono Y, Moriya H. Intervertebral disc degeneration

associated with lumbosacral transitional vertebrae: a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg,
v. 87-B, p.687-691, 2005.
Bertolotti M. Contributo alla conoscenza dei vizi di differenzazione regionale del rachide con speciale
reguardo all assimilazione sacrale della V. lombare. La Radiologia Medica, v. 4, p.113-144, 1917.
Breathnach AS. Frazer’s anatomy of the human skeleton. 6th ed. London, Churchill Livingstone, 1965.
Bron JL, van Royen BJ, Wuisman PI. The clinical significance of lumbosacral transitional anomalies.
Acta Orthop Belg, v. 73, n. 6, p. 687-695, 2007.
Chaijaroonkhanarar W, Buranarugsa M, Umka J, Namking M. Sacralisation of the 5th lumbar vertebra

in Thais. Srinagarind Med J, v. 21, n. 3, p. 194-199, 2006.
Ebraheim NA, Miller RM, Xu R, Yeasting RA. The location of the intervertebral lumbar disc on the
posterior aspect of the spine. Surg Neurol, v. 48, n. 3, p. 232-236, 1997.

86
Erken E, Ozer HTE, Gulek B, Durgun B. The association between cervical rib and sacralization. Spine,
v. 27, n. 15, p. 1659-1664, 2002.
Eyo MU, Olofin A, Noronha C, Okanlawon A. Incidence of lumbosacral transitional vertebrae in low
back pain patients. West Afr J Radiol, v. 8, n. 1, p. 1-6, 2001.
Goswami P, Yadav Y, Chakradhar V. Sacral Foramina: Anatomical Variations and Clinical Relevance
in North Indians. Eur J Acad Essays, v.1, n. 4, p. 29-33, 2014.
Hsieh CY, Vanderford JD, Moreau SR, Prong T. Lumbosacral transitional segments: classification,
prevalence, and effect on disk height. J Manipulative Physiol Ther, v. 23, n. 7, p. 483-489, 2000.
Hughes RJ, Saifuddin A. Imaging of lumbosacral transitional vertebrae. Clin Radiol, v. 59, n. 11, p.
984-991, 2004.
Hughes RJ, Saifuddin A. Numbering of Lumbosacral Transitional Vertebra on MRI: Role of the iliolumbar
ligaments. AJR Am J Roentgenol, v. 187, n. 1, p. W59-65, 2006.
Kamal AHMM, Ara S, Ashrafuzzaman M, Khatun K, Islam MS. Morphometry of sacral hiatus and its
clinical relevance in caudal epidural block. J Dhaka Med Coll, v. 23, n. 1, p. 31-36, 2014.
Krishnamurthy A, Adibatti M. Study on incidence of sacralisation of fifth lumbar vertebra in South

Indian population. Ital J Anat Embryol, v. 121, n. 1, p.60-65, 2016.
Laishram D, Ghosh A, Shastri D. A study on the variations of sacrum and its clinical significance. IOSR
J Dent Med Sci, v. 15, n. 6, p. 8-14, 2016.
Macêdo BS. Vertebra de transição lombar e alterações degenerativas da coluna lombassacra.

Dissertação (Mestrado). 72 f. Universidade Federal de Pernambuco. Programa de Pós-Graduação
em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento. Recife, 2018.
Mahato NK. Complexity of neutral zones, lumbar stability and subsystem adaptations: probable alterations
in lumbosacral transitional vertebrae (LSTV) subtypes. Med hypotheses, v. 80, n. 1, p. 61-64, 2013.
Mahato NK. Implications of structural variations in the human sacrum: why is an anatomical classification
crucial? Surg Radiol Anat, v. 38, n. 8, p. 947-954, 2016.
Nastoulis E, Karakasi M-V, Pavlidis P, Thomaidis V, Fiska A. Anatomy and clinical significance of sacral
variations: a systematic review. Folia Morphol, v.78, n 4, p. 651 667, 2019.
Nicholson AA, Roberts GM, Williams LA. The measured height of the lumbosacral disc in patients
with and without transitional vertebrae. Br J Radiol, v. 61, p. 454-455, 1998.
Otani K, Konno S, Kikuchi S. Lumbosacral transitional vertebrae and nerve-root symptoms. J Bone
Joint Surg Br, 83(8):1137-1140, 2001.
Revuelta R, De Juambelz PP, Fernandez B, Flores JA. Lumbar disc herniation in a 27-month old child.
Case report J Neurosurg, v. 92, n. 1, p. 98-100, 2000.
Rizzi KD, Ferraz RRN, Rodrigues FSM, Errante PR, Errante JV, Barnabé AS. Presença de osteófitos, de
sacralizacao da quinta vertebra lombar (L5) e de lombarização da primeira vértebra sacral (S1) em sacros
humanos isolados ou anexos aos ossos do quadril. Rev UNILUS Ens Pesq, v. 12, n. 28, p. 15-20, 2015.
Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. 11th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2010. pp. 142.

87
Sharma VA, Sharma DK, Shukla CK. Osteogenic study of lumbosacral transitional vertebra in central
India region. J Anat Soc India, v. 60, n. 2, p.212-217, 2011.
Singh R. Classification and analyses of fifth pair of sacral foramina in Indian dry sacra. Int J Morphol,
v. 32, n. 1, p. 125-130, 2014.
Swargam N, Chandrupatla M. Sacralisation of fifth lumbar vertebra. Int J Rec Sci Res, v. 5, n. 6, p.1159-
1160, 2014.
Vergauwen S, Parizel PM, van Breusegem L, Van Goethem JW, Nackaerts Y, Van den Hauwe L, et al.
Distribution and incidence of degenerative spine changes in patients with a lumbo-sacral transitional
vertebra. Eur Spine J, v. 6, n. 3, p.168-172, 1997.
Wellik DM, Capecchi MR. Hox10 and Hox11 genes are required to globally pattern the mammalian
skeleton. Science, v. 301, n. 5631, p. 363-367, 2003.
Wiese M, Krämer J, Bernsmann K, Ernst WR. The related outcome and complication rate in primary
lumbar microscopic disc surgery depending on the surgeon’s experience: comparative studies. Spine
J, v. 4, n. 5, p.550-556, 2004.

88
07
ETIOPATOGENIA, DIAGNÓSTICO E
TERAPÊUTICA DA SÍNDROME DO
MÚSCULO PIRIFORME: UMA REVISÃO
NARRATIVA
Faidah Zeidam de Medeiros

Universidade Federal do Ceará (UFC)
Amanda Onofre Neves Nóbrega

Gabriel Antônio Uchôa de Brito

Ítalo de Souza Porto

Maria Rita Leite Monteiro Hasbun

Gilberto Santos Cerqueira

Randal Pompeu Ponte

João Bruno Oliveira Rocha

José Mariedson da Silva Junior

' 10.37885/231014805
RESUMO
Objetivo: Difundir, por meio de uma revisão narrativa, conhecimentos sobre a

síndrome do músculo piriforme, com ênfase em sua etiopatogenia, diagnóstico e
tratamento. Métodos: No período de outubro de 2023, foi realizada uma busca
nas seguintes bases eletrônicas de dados: PubMed, Scientific Electronic Library
Online e ScienceDirect, utilizando os descritores padronizados pelo Medical
Subject Headings e Descritores em Ciências da Saúde: “Síndrome do Músculo
Piriforme”, “Síndrome del Músculo Piriforme” e “Piriformis Muscle Syndrome”,
de artigos dos últimos 5 anos disponíveis na íntegra, totalizando 154 trabalhos.
Após as etapas de inclusão/exclusão, foram selecionados 64 artigos para com-
por a revisão. Resultados: A síndrome do músculo piriforme é um subtipo da
síndrome da dor glútea profunda que consiste em uma ciatalgia secundária a
uma condição anormal do músculo piriforme. Apesar de acometer 2,4 milhões
de novas pessoas por ano, ainda é uma condição subdiagnosticada. Possui
uma patogênese diversa, com uma clínica composta principalmente por lom-
balgia e/ou dor na região glútea, que pode irradiar ao longo do trajeto do nervo
isquiático. Além da anamnese e exame físico detalhados, o diagnóstico pode
ser auxiliado por meio de exames de imagem, principalmente a ultrassonogra-
fia. O tratamento pode ser realizado com diversas modalidades, que incluem
abordagens conservadoras, farmacológicas ou não farmacológicas, e cirúrgicas,
tanto abertas quanto minimamente invasivas. Conclusão: É crucial que a sín-
drome do músculo piriforme componha a lista de diagnósticos diferenciais em
quadros de ciatalgia e dor glútea, a fim de possibilitar um diagnóstico precoce
e um manejo terapêutico adequado.
Palavras-chave: Síndrome do Músculo Piriforme, Neuropatia Ciática, Região

Glútea, Variação Anatômica, Anatomia.

90
INTRODUÇÃO
A síndrome do músculo piriforme (SMP) é uma condição cuja primeira

descrição, realizada em 1947 pelo Dr. Daniel R. Robinson, consistia em uma
ciatalgia — isto é, uma dor no território de inervação do nervo isquiático e de
seus componentes — secundária a uma condição anormal do músculo piriforme
(ROBINSON, 1947).
De acordo com Vanermen e Van Melkebeek (2022), historicamente, o
conceito de “síndrome do músculo piriforme” tem sido utilizado para descrever
diversas condições clínicas caracterizadas pela compressão do nervo isquiático
em uma área anatômica subjacente aos músculos glúteos. No entanto, em mui-
tos casos, o músculo piriforme não se revela como o principal agente causador
da compressão neural. Devido à complexidade do espectro de estruturas que
podem resultar na compressão do nervo isquiático na região subglútea, atual-
mente prevalece o uso do termo “síndrome da dor glútea profunda” (SDGP) para
descrever de maneira mais abrangente a condição de aprisionamento do nervo
isquiático nessa área anatômica específica. A síndrome do músculo piriforme é,
portanto, considerada um subtipo dentro do espectro da SDGP (LÓPEZ-ROYO;
VALERO-TENA; ROCA, 2020; GÜLEÇ; AKTAŞ; ÖZKAN, 2022).
Conforme Hopayian e Heathcoat (2019), a SMP corresponde a 6 a 17%
dos casos de queixas de ciatalgia por pacientes atendidos na atenção secun-
dária. Estima-se que a incidência anual da síndrome do músculo piriforme seja
de 2,4 milhões novos casos por ano (CHANG et al., 2023). Essa patologia pode
ocorrer em qualquer idade, mas a sua prevalência é maior entre a quarta e a
sexta década de vida. Em termos de gênero, devido a diferenças biomecâni-
cas e a um ângulo Q geralmente mais amplo no sexo feminino, a SMP é mais
comum em mulheres do que em homens, com uma proporção de até 6:1, sendo
uma patologia mais frequente em donas de casa do que em outras ocupações
(SIAHAAN et al., 2021; SIDDIQ et al., 2020).
Essa condição pode ser incapacitante e impedir a realização plena das
atividades diárias, o que pode afetar negativamente a qualidade de vida dos
pacientes de forma significativa (XU et al., 2023; CAPURRO et al., 2021). No entanto,
por não ser a principal etiologia de dor ciática, a SMP muitas vezes é subdiag-
nosticada (GOIDESCU et al., 2022; ERTEM et al., 2022).

91
Assim, nota-se a importância de uma boa qualidade de atendimento por
parte dos profissionais de saúde, por meio da identificação precoce e do manejo
adequado dessa síndrome, para que seja propiciada uma melhor qualidade de
vida aos pacientes. Destarte, com esse intuito, este capítulo tem como objetivo
contribuir para a difusão do conhecimento sobre essa síndrome, por meio do
desenvolvimento de uma revisão narrativa sobre a síndrome do músculo piri-
forme, com ênfase em sua etiopatogenia, diagnóstico e tratamento.
MÉTODOS
No período de outubro de 2023, realizou-se uma busca nas seguintes

bases eletrônicas de dados: PubMed, Scientific Electronic Library Online
(SciELO) e ScienceDirect, utilizando os descritores padronizados pelo Medical
Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Sín-
drome do Músculo Piriforme”, “Síndrome del Músculo Piriforme” e “Piriformis
Muscle Syndrome”.
Como critérios de inclusão, foram considerados artigos originais em por-
tuguês, espanhol e inglês, publicados a partir de 2018, e disponíveis na íntegra
(free-full text). Nessa etapa, totalizaram-se 154 trabalhos, distribuídos nas seguin-
tes bases: 67 (PubMed), 72 (ScienceDirect) e 15 (SciELO). Em seguida, foram
então excluídos 5 trabalhos duplicados (3 do PubMed e 2 do ScienceDirect).
Após, realizou-se a triagem pela leitura dos títulos e resumos, sendo
excluídos resumos, índices, dissertações, revisões, meta-análises, teses acadê-
micas, estudos realizados com animais e trabalhos não relacionados à temática
abordada: síndrome do músculo piriforme. Nessa etapa, foram considerados
elegíveis 65 trabalhos, sendo 50 do PubMed, 12 do ScienceDirect e 2 do SciELO.
Posteriormente, os 65 trabalhos foram lidos na íntegra, sendo excluído apenas
1, presente no PubMed.
Na Figura 1, encontra-se representado o fluxograma da seleção de trabalhos.

92
Figura 1. Fluxograma da seleção de trabalhos.
Fonte: Elaborado pelos próprios autores (2023).
RESULTADOS
Etiopatogenia
O nervo isquiático é o maior nervo periférico do corpo humano. É for-

mado pelos ramos ventrais dos nervos espinhais L4, L5, S1, S2 e S3, localizan-
do-se na região proximal da parte posterior da coxa, inferiormente ao músculo
piriforme em mais de 80% da população (JHA & BARAL, 2020; HICKS; LAM;
VARACALLO, 2023). O músculo piriforme, um músculo plano em forma de
pirâmide, localizado na região glúteo-pélvica, que contribui para a extensão,
rotação lateral, abdução e estabilização da articulação do quadril (LARIONOV;
YOTOVSKI; FILGUEIRA, 2022), desempenha um papel central na patogênese
da síndrome do músculo piriforme (SMP). Ele origina-se da superfície pélvica
dos segmentos sacrais S2, S3 e S4, da margem superior da incisura isquiática
maior e do ligamento sacrotuberoso. O músculo piriforme percorre o forame
isquiático maior em conjunto com o nervo isquiático, e realiza a sua inserção

93
no trocânter maior do fêmur (JHA & BARAL, 2020). A seguir, na Figura 2, estão
ilustrados o nervo isquiático e o músculo piriforme.
Figura 2. Anatomia da região proximal da parte posterior da coxa, evidenciando o nervo isquiático
(NIsq) e o músculo piriforme (MP).
Fonte: Ilustrado por José Mariedson da Silva Junior (2023).
A compressão do nervo isquiático pode ocorrer anteriormente ao mús-

culo piriforme ou posteriormente ao ponto onde os músculos gêmeos superior
e inferior e obturador interno se encontram e compartilham uma fáscia comum,
ao nível da tuberosidade isquiática (HICKS; LAM; VARACALLO, 2023).
As variações na relação anatômica entre o músculo piriforme e o nervo
isquiático originalmente relatadas em 1937 por Beaton e Anson, que classificaram
e demonstraram 6 tipos de variações anatômicas representadas na Figura 3,
podem contribuir para a compressão da patogenia da SMP (BARTRET; BEAU-
LIEU; LUTZ, 2018).

94
Figura 3. Variações na relação anatômica entre o nervo isquiático e o músculo piriforme conforme
Beaton e Anson.
Fonte: Ilustrado por José Mariedson da Silva Junior (2023).
Hodiernamente, o estudo de Beaton e Anson ainda é utilizado para a clas-

sificação das variações anatômicas do nervo isquiático (YAN et al., 2022; SON;
LEE, 2022; KALE et al., 2021; JHA; BARAL, 2020; GOIDESCU et al., 2022). A título
de exemplificação, a variação F, apenas hipotetizada no trabalho original, foi
visualizada em um cadáver por Annamalai et al. (2021). Além dessas variações
descritas, há relatos na literatura de diversas outras variações anatômicas, tanto
do nervo isquiático quanto do músculo piriforme.
Amlan et al. (2023) dissecaram um cadáver e identificaram a ausência do
nervo isquiático na região glútea proximal, encontrando, em seu lugar, o nervo
fibular comum e o nervo tibial, emergindo pelos lados do músculo gêmeo supe-
rior. Proximalmente, o tronco nervoso desses nervos, na verdade, trifurcava-se
em divisões superior, média e inferior, sendo que o segmento médio formava o
nervo fibular comum e os demais davam gênese a diversos ramos que inerva-
vam o músculo glúteo máximo. Além disso, o nervo cutâneo femoral posterior
apresentava comunicação com os nervos tibial e fibular comum. No mesmo
cadáver, foi identificado um músculo anômalo que se originava na incisura
isquiática maior e se inseria na tuberosidade isquiática, denominado pelos
autores como “músculo isquiaticotuberoso”.

95
Golmohammadi e Delbari (2021) observaram um cadáver com variações
anatômicas bilaterais do nervo isquiático. Em ambos os lados, esse nervo se
dividia nos nervos tibial e fibular comum ainda na região pélvica. Na coxa
esquerda, esses dois nervos emergiam por cima do músculo piriforme. Além
disso, na coxa direita, o nervo glúteo inferior era bastante espesso. Na coxa
esquerda, o nervo fibular comum não passava através da cabeça e do colo da
fíbula, alcançando a região lateral da perna apenas 5 centímetros abaixo da
cabeça da fíbula.
Koziol et al. (2022) identificaram, por meio da dissecação de um cadáver
do sexo masculino, um músculo piriforme tripartido de forma primária (ou seja, a
sua divisão não foi secundária à invasão do ventre muscular por nervos ou vasos).
Sermer et al. (2022) descreveram casos de pacientes submetidos a terapia
cirúrgica devido ao aprisionamento de raízes nervosas sacrais por feixes mus-
culares advindos do músculo piriforme. Nestes pacientes, o músculo piriforme
tinha sua origem medial aos forames sacrais. No mesmo ano, Larionov, Yotovski
e Filgueira (2022) confirmaram, a partir da investigação de 40 hemipelves, que
problemas no espaço glúteo profundo, particularmente a SMP, podem resul-
tar da compressão dos nervos sacrais em sua origem pelo músculo piriforme.
Estes estudos reforçam a relação topográfica e o aprisionamento dos nervos
que cruzam o piriforme como fatores de predisposição para as condições
patológicas pélvicas.
Em um estudo anatômico de um cadáver masculino realizado por Leal
et al. (2021), foi observada a ausência do músculo piriforme na hemipelve direita.
Adicionalmente, foram identificadas fusões dos tendões entre os músculos glú-
teos e o músculo obturador interno, assim como entre o músculo glúteo mínimo
e o músculo gêmeo superior. Essas alterações resultaram em uma topografia
anatômica atípica do nervo isquiático, o qual atravessava esse conjunto de
músculos fusionados.
Em um caso descrito por Lucas, Sandouka e Rosenthal (2020), foi visua-
lizado um cadáver com coexistência de variações anatômicas tanto no plexo
braquial quanto no nervo isquiático.
A origem das variações anatômicas do músculo piriforme e da parte pro-
ximal do nervo isquiático provavelmente se deve à existência dessas estruturas

96
como entidades separadas durante o período de desenvolvimento embrionário
(JHA & BARAL, 2020).
Além das variações anatômicas, há outros fatores que podem estar asso-
ciados à patogênese da SMP. A seguir, na Tabela 1, estão descritas, de forma
sumarizada, condições que podem contribuir para o desenvolvimento da SMP.
Tabela 1. Condições associadas ao desenvolvimento da síndrome do músculo piriforme.

Variações anatômicas no trajeto e divisão do nervo isquiático
Variações anatômicas do músculo piriforme (p. ex., músculo piriforme bipartido)
Hipertrofia do piriforme (comum em atletas durante os períodos de maior demanda, podendo também ocorrer
em algumas condições que cursam com má-postura crônica, havendo relatos na literatura de pacientes com
SMP associada a escoliose)
Atividade exacerbada dos músculos rotadores do quadril
Adoção de postura sentada por tempo prolongado (p. ex., taxistas, trabalhadores de escritório e ciclistas)
Espasmo do músculo piriforme
Traumatismos na região da pelve ou dos glúteos
Hematoma no músculo piriforme
Complicações de algumas cirurgias pélvicas
Isquemia local
Invasão direta do espaço por um tumor
Aneurisma da artéria glútea inferior
Piomiosite do músculo piriforme
Osteomielite pélvica
Ossificação local heterotrófica, havendo a descrição de um caso no Sri Lanka de um paciente que cursou com
SMP devido a uma extensa miosite ossificante, que resultou em paralisia do nervo isquiático, decorrente de
um quadro de síndrome de Guillain-Barré
Fonte: Elaborado pelos próprios autores (2023) com base nos trabalhos de Amlan et al. (2023);
Hicks, Lam & Varacallo (2023); Jayanthan et al. (2021); Leong & Huang (2022); Lodin et al. (2021);
Sivakumaran et al. (2021); Son & Lee (2022).
Por fim, é importante ressaltar que, embora a literatura ainda descreva

as variações anatômicas como possíveis causas da SMP, um estudo recente
envolvendo a análise de 1.039 ressonâncias magnéticas de pacientes levanta
questionamentos sobre a veracidade dessa correlação ainda presente na litera-
tura científica. Essa indagação pôde ser sugerida, pois, nesse estudo, não houve
diferenças estatisticamente significativas na incidência de sintomas típicos da
SMP entre dois grupos: um com variações anatômicas e outro sem variações
anatômicas (SON; LEE, 2022 apud BARTRET; BEAULIEU; LUTZ, 2018).

97
Diagnóstico
Devido à patogênese relacionada à compressão do nervo isquiático, a SMP

pode gerar uma ciatalgia com características sintomatológicas semelhantes às
da dor decorrente de outras patologias originárias da coluna lombar (SIDDIQ
et al., 2023). Alguns exemplos de diagnósticos diferenciais incluem hérnia de
disco intervertebral, espondilolistese, bursite trocantérica, sacroileíte, contratura
muscular lombar, artropatia facetária e estenose do canal medular lombar (GOI-
DESCU et al., 2022; HICKS; LAM; VARACALLO, 2023; CHANG; JENO; VARA-
CALLO, 2022). Há também outras patologias que podem apresentar sintomas
semelhantes à SMP, como um cisto gangliônico no músculo piriforme (MASUDA;
TAKAHASHI, 2023), a síndrome do impacto isquiofemoral (JEYARAMAN et al.,
2023) ou a neurite do nervo isquiático (HODGSON & IBÁÑEZ, 2021).
O paciente com SMP comumente se queixa de lombalgia e/ou dor na
região glútea, geralmente de forma unilateral, que pode ou não irradiar para
partes mais distais da coxa posterior, podendo inclusive atingir regiões como o
joelho, a panturrilha ou, até mesmo, a planta do pé. Associado a esses sintomas,
o paciente também pode relatar parestesia no território de inervação do nervo
isquiático, sendo o déficit motor um achado incomum nesses casos (SON; LEE,
2022; YAN et al., 2021; FILIPPIADIS et al., 2021). Tipicamente, o paciente relata
que a dor piora ao tentar levantar-se da cama, à movimentação do quadril
(especialmente à adução ou à rotação interna) e/ou, principalmente, ao assumir
a posição sentada, sendo o paciente incapaz de permanecer nessa posição por
um longo período devido à dor (HICKS; LAM; VARACALLO, 2023; SON; LEE,
2022). É também importante relatar que, de acordo com Le Huec et al. (2019),
processos patológicos no músculo piriforme podem resultar em dor referida na
região da articulação sacroilíaca.
Ao realizar o exame físico, pode-se perceber um enrijecimento muscular
durante a palpação da região que engloba o músculo piriforme, na área ao redor
da incisura isquiática maior (SIDDIQ et al., 2023; GÜLEÇ et al., 2022). Além disso,
alguns testes especiais podem auxiliar na elucidação do quadro. Os nomes e
descrições destes testes estão relatados a seguir, na Tabela 2. Esses testes
são considerados positivos quando há reprodução dos sintomas dolorosos

98
relatados pelo paciente durante a anamnese, especialmente da dor na região
glútea profunda.
Tabela 2. Manobras semiológicas especiais para diagnóstico da SMP.

Nome do Teste Descrição
Com o paciente em decúbito lateral do lado não afetado, realiza-se flexão (F), adução (A)
FAIR
e rotação interna (IR, do inglês internal rotation) da coxa do lado afetado
Com o paciente sentado na maca com as pernas pendendo para fora, solicita-se que ele
Pace
realize abdução da coxa contra resistência oferecida pelas mãos do examinador
Com o paciente em decúbito lateral do lado não afetado e com o joelho e o quadril fletidos,
Beatty
solicita-se que ele abduza a coxa, deixando-a pendente no ar
Com o paciente em decúbito dorsal e com a coxa em extensão, realiza-se a rotação interna
Freiberg
forçada do membro inferior
Fonte: Elaborado pelos próprios autores (2023) com base nos trabalhos de Marquis (2020a), Marquis
(2020b), Marquis (2020c) e Physiotutors (2019).
Em caso de positividade desses testes especiais, a suspeita de SMP deve

ser considerada. Utilizando como base critérios clínicos, incluindo os achados
mencionados acima, Michel et al. (2013) desenvolveram um escore para esta-
diamento da síndrome, que apresentou sensibilidade de 96.4% e especificidade
de 100% (ZHANG et al., 2019).
Entretanto, a condição ainda carece de um método diagnóstico conside-
rado padrão-ouro (AYHAN, 2019). A resposta terapêutica satisfatória ao bloqueio
do nervo isquiático guiado por ultrassonografia continua sendo a principal
forma de confirmação diagnóstica utilizada na prática clínica (XU et al., 2023;
TERLEMEZ; ERÇALIK, 2019). Dado que o atraso no diagnóstico pode resultar
em prejuízos significativos na funcionalidade do paciente, a identificação de
um método diagnóstico eficaz e reprodutível é de extrema relevância para o
manejo adequado dessa condição (SIAHAAN et al., 2021).
Mais recentemente, a utilidade de exames de imagem na detecção de
alterações patológicas relacionadas à SMP vem sendo amplamente demons-
trada por alguns estudos, com destaque para a ultrassonografia e a ressonância
magnética. As medidas da área transversal e da largura do músculo piriforme
são parâmetros válidos para a identificação de tais alterações, sendo possível
encontrar valores significativamente aumentados dessas medidas no lado sin-
tomático do paciente, em comparação com o lado contralateral assintomático
(ZHANG et al., 2019).

99
A ressonância magnética apresenta importantes limitações para uso na
prática clínica, destacando-se: duração prolongada do exame, alto custo, menor
resolução espacial e restrição de uso para alguns pacientes (como aqueles
com implantes metálicos). Assim, por proporcionar resultados similares aos
da ressonância magnética, a ultrassonografia se destaca como um método
adequado para complementar o diagnóstico da síndrome do músculo piriforme,
considerando a sua praticidade, a ausência de emissão de radiação e o melhor
custo-benefício (ZHANG et al., 2019; SIAHAAN et al., 2021).
Em um estudo caso-controle com 116 pacientes, Siahaan et al. (2021)
encontraram diferenças significativas no calibre ultrassonográfico do músculo
piriforme entre o grupo controle e o grupo com diagnóstico da síndrome. Com
base nisso, análises adicionais foram realizadas na tentativa de estabelecer
um diâmetro adequado de limite. A referência utilizada para a medição foi o
limite medial do ísquio, em que se obteve a distância longitudinal do músculo
ao nível do nervo isquiático, com o membro inferior do paciente em abdução
de 45°. O diâmetro sugerido como ponto de corte foi de 0.9950 cm, com sensi-
bilidade de 94.8% e especificidade de 87.9%.
Terapêutica
O objetivo do tratamento da síndrome do piriforme consiste principalmente

em manejar os sintomas e reabilitar o paciente, para que ele possa retomar
normalmente suas atividades diárias, sem prejuízo funcional. A terapia pode ser
realizada com diversas modalidades, que incluem abordagens conservadoras,
farmacológicas ou não farmacológicas, e cirúrgicas (FAHMI et al., 2020).
O manejo inicial da SMP envolve medidas gerais como repouso por curtos
períodos, fisioterapia, terapia térmica local, massagem e uso de medicamentos
anti-inflamatórios, juntamente com modificações comportamentais (YAN et al.,
2021; BAĞCIER, 2020). A fisioterapia utiliza técnicas como mobilização neural,
alongamento, liberação miofascial, massagem de fricção profunda, exercícios
isométricos e fortalecimento dos músculos glúteos (SIRAJ, 2022). Quanto
às opções farmacológicas, analgésicos via oral como anti-inflamatórios não
esteroidais, relaxantes musculares e gabapentina são considerados (CHANG;
LY; VARACALLO, 2023). Para além da medicina tradicional, a acupuntura e a

100
osteopatia também são descritas como opções terapêuticas para a SMP (LOPES
et al., 2023; MALHOTRA; BORDONI, 2020; DANAZUMI et al., 2021).
Caso a dor não seja controlada com a abordagem terapêutica inicial,
pode-se recorrer à aplicação de injeção, guiada por fluoroscopia ou ultrassom,
de anestésico local, esteróides, toxina botulínica ou ozônio (BARDOWSKI, 2019;
AQUINO‐JOSE, 2020; ELSAWY et al., 2022). Apesar dos resultados positivos das
injeções com toxina botulínica no alívio dos sintomas álgicos em um primeiro
momento — cujo mecanismo de ação envolve o impedimento da liberação de
acetilcolina nas placas motoras terminais do músculo-alvo, o que reduz a espas-
ticidade e a distonia (KWON et al., 2022) —, a duração de seu efeito costuma
ser transitória, sendo necessárias aplicações repetidas para manter os seus
benefícios ao longo do tempo (HICKS; LAM; VARACALLO, 2023; RIPELLINO
et al., 2019). Em casos mais graves, também é possível considerar a realização
de injeção epidural ou cirurgia (YAN et al., 2021). Ainda não está estabelecido
qual a medicação de infusão mais eficaz, e os efeitos adversos das injeções
incluem intoxicação por anestésico local, infecção e atrofia muscular pós-inje-
ção de esteróide, bem como fraqueza e dor após a injeção de toxina botulínica
(KAGA; UEDA, 2022).
Conforme Martiszus et al. (2022), as injeções podem ser guiadas por
ultrassom, fluoroscopia, tomografia computadorizada ou combinação de ultras-
som e fluoroscopia. A abordagem por ultrassom não emite radiação ionizante,
produz imagens dinâmicas em tempo real e é, comparada a outros métodos,
relativamente barata (RATH; SHARFMAN; AMAR, 2020). A fluoroscopia é uma
técnica radiográfica que utiliza marcações de pontos de referência no paciente,
como a articulação sacroilíaca, o trocânter maior e a tuberosidade isquiática,
para orientar a injeção. Essa técnica visualiza bem pontos ósseos, mas gera
exposição à radiação e não fornece uma imagem em tempo real das estrutu-
ras neurovasculares. A tomografia computadorizada, por outro lado, permite
a visualização direta do tecido em tempo real, mas é mais cara e demorada e
implica em maior exposição à radiação. Na técnica combinada, é realizada a
identificação da articulação sacroilíaca e do trocânter maior por meio da fluo-
roscopia para traçar uma linha com os marcos anatômicos na pele do paciente.
Posteriormente, o ultrassom com doppler é posicionado ao longo da linha

101
traçada, a fim de visualizar o músculo piriforme e o nervo isquiático e, assim,
introduzir a agulha (MARTISZUS et al., 2022).
A cirurgia está indicada em casos de sintomas recorrentes ou persisten-
tes (por pelo menos 3 meses) após o uso de tratamento não-cirúrgico, ou em
pacientes portadores de massas que comprimem o nervo isquiático. Nessas
circunstâncias, a cirurgia de descompressão e liberação do nervo pode ser
realizada por técnica aberta tradicional ou por abordagem minimamente inva-
siva, destacando-se a endoscopia (VANERMEN; VAN MELKEBEEK, 2022; SON,
2023; COULOMB et al., 2018).
De acordo com Hogan, Vora e Sherman (2020), o tratamento cirúrgico
aberto tradicional consiste em uma incisão curvilínea extensa na região lateral
do músculo glúteo máximo, seguida da secção e do rebatimento do músculo
para exposição do nervo isquiático, com o intuito de aliviar constrições em seu
percurso. Entretanto, a necessidade de cortes extensos, o risco de sangramento,
a alta morbidade, o maior tempo de recuperação e de internação hospitalar,
bem como as maiores taxas de recidiva em comparação com técnicas menos
invasivas, são fatores negativos relacionados ao método tradicional. Já o tra-
tamento endoscópico é realizado por meio de dois portais na coxa, sendo o
primeiro inserido 1 cm acima da extremidade do trocânter maior e o segundo
6-7 cm distal ao primeiro portal. O nervo isquiático é identificado e suas cons-
trições são liberadas.
Atualmente, a abordagem endoscópica é preferida devido à sua menor
invasividade, ao seu menor risco de infecção e à sua melhor visualização
dos tecidos circunvizinhos (VANERMEN; VAN MELKEBEEK, 2022; ILIZALI-
TURRI JR et al., 2018).
Uma possível complicação pós-operatória dos procedimentos cirúrgicos
é a formação de aderências perineurais após a remodelação, o que pode causar
a recorrência dos sintomas iniciais. Esta situação pode ser aliviada por meio de
uma reoperação (SON, 2023).
Além das técnicas de cirurgia aberta e endoscópica, Hogan, Vora e Sher-
man (2020) propuseram um novo método cirúrgico minimamente invasivo para
o tratamento da síndrome. Este método se baseia na localização pré-operatória
do ponto de gatilho sensitivo ou “ponto-gatilho miofascial” e na sua marcação
para uso como referência para a incisão cirúrgica. Tomando a marcação como

102
ponto médio, realiza-se uma incisão de 3 a 4 cm ao longo do trajeto do músculo
piriforme, seguindo uma linha virtual que vai do sacro até o trocânter maior
do fêmur. Em seguida, procede-se com a dissecção dos tecidos subjacentes,
incluindo o músculo glúteo máximo, até identificar o coxim gorduroso que
envolve o nervo isquiático. Nesse momento, a confirmação da identificação do
nervo deve ser feita por meio de eletroneuromiografia. A partir disso, realiza-se a
descompressão do nervo. As vantagens dessa técnica incluem a boa visualização
das estruturas anatômicas, o curto período de hospitalização e uma curva de
aprendizado menor em comparação com as técnicas anteriores. Por outro lado,
sua principal limitação é a necessidade de neuromonitorização intraoperatória,
a qual nem sempre está disponível em todos os serviços e pode aumentar os
custos do procedimento.
A presença de pontos de gatilho sensitivo — pequenos nódulos tensos
e hipersensíveis à palpação — no músculo piriforme são, conforme Guner e
Ozcete (2023), a principal causa de SMP. Nesse cenário, uma opção terapêutica
pode ser, de acordo com Gregory, Rauchwarter e Feldman (2022) e Hannah
et al. (2023), o uso de agulhamento seco, cuja técnica envolve a inserção de
uma agulha no ponto de gatilho para interromper as vias sensoriais da dor, a
fim de diminuir a dor miofascial e relaxar o músculo piriforme.
A síndrome do músculo piriforme (SMP) consiste em uma patologia que

possui diferentes etiologias e abordagens de tratamento. Por não ser a causa
mais prevalente de ciatalgia, os pacientes que sofrem dessa síndrome estão
sujeitos a possíveis equívocos e atrasos no processo de diagnóstico. Isso pode
resultar em um adiamento do início do tratamento adequado, prolongando o
impacto negativo que a SMP tem na realização das atividades diárias. Para
evitar essas lacunas no processo diagnóstico, é crucial que os profissionais de
saúde possuam o conhecimento necessário sobre a SMP pois, dessa forma,
poderão investigar adequadamente o quadro clínico do paciente, considerando
a SMP como uma possível origem da dor ciática. Desse modo, elevar-se-á a
possibilidade de obtenção de um diagnóstico preciso, o que propicia a realização

103
de uma abordagem terapêutica apropriada, com a finalidade de aprimorar a
qualidade de vida dos pacientes acometidos por essa condição.
REFERÊNCIAS
AMLAN, A. et al. A Rare Variation of High Division of the Sciatic Nerve and Associated Neuromuscular
Variations in the Gluteal Region. Cureus, v. 15, n. 4, 2023.
ANNAMALAI, A. et al. An Extremely Rare Case of a Sciatic Nerve Variant. The Kurume Medical
Journal, v. 68, n. 3.4, p. 255-258, 2021.
AQUINO‐JOSE, V. M. et al. Ultrasound‐guided trigger point injection for piriformis syndrome in the
emergency department. Journal of the American College of Emergency Physicians Open, v. 1, n. 5,
p. 876-879, 2020.
AYHAN, S. et al. Complementary specific pelvic sequences on routine lumbar magnetic resonance
imaging scans: an imaging-based study focused on piriformis syndrome. Turk Neurosurg, v. 29, n. 5,
p. 698-704, 2019.
BAĞCIER, F.; TUFANOĞLU, F. H. A new treatment modality in piriformis syndrome: Ultrasound guided
dry needling treatment. Ağrı-The Journal of The Turkish Society of Algology, v. 32, n. 3, p. 175-176, 2020.
BARDOWSKI, E. A.; BYRD, J. W. T. Piriformis injection: an ultrasound-guided technique. Arthroscopy

Techniques, v. 8, n. 12, p. e1457-e1461, 2019.
BARTRET, A. L.; BEAULIEU, C. F.; LUTZ, A. M. Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants
on MRI and their relationship to piriformis syndrome. European radiology, v. 28, p. 4681-4686, 2018.
CAPURRO, B. M. et al. Anatomic Landmarks for a Safe Arthroscopic Approach to the Deep Gluteal
Space: A Cadaveric Study. International Journal of Morphology, 2021, vol. 39, núm. 2, p. 359-365, 2021.
CHANG, C.; JENO, S. H.; VARACALLO, M. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Piriformis Muscle.
In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2022.
CHANG, A.; LY, N.; VARACALLO, M. Piriformis injection. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing,
2023.
COULOMB, R. et al. Does endoscopic piriformis tenotomy provide safe and complete tendon release?
A cadaver study. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, v. 104, n. 8, p. 1193-1197, 2018.
DANAZUMI, M. S. et al. Effect of integrated neuromuscular inhibition technique compared with

positional release technique in the management of piriformis syndrome. Journal of Osteopathic
Medicine, v. 121, n. 8, p. 693-703, 2021.
DEMIREL, A. et al. Ultrasound elastography findings in piriformis muscle syndrome. Indian Journal of
Radiology and Imaging, v. 28, n. 04, p. 412-418, 2018.
ELSAWY, A. G. S. et al. Efficacy of ultrasound-guided injection of botulinum toxin, ozone, and lidocaine
in piriformis syndrome. In: Healthcare. MDPI, 2022. p. 95.

104
ERTEM, U. et al. YouTube as a source of information on piriformis syndrome exercises. Turkish Journal
of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 69, n. 1, p. 15, 2023.
FAHMI, A. et al. Complete resolution of recurrent piriformis syndrome after piriformis resection with 3
years’ follow up: A case report. International Journal of Surgery Case Reports, v. 77, p. 576-579, 2020.
FILIPPIADIS, D. et al. Percutaneous imaging-guided techniques for the treatment of benign neuropathic
pain. Diagnostic and Interventional Imaging, v. 102, n. 1, p. 11-18, 2021.
GOIDESCU, Ofelia-Costina et al. Overview of the anatomical basis of the piriformis syndrome-dissection
with magnetic resonance correlation. Experimental and Therapeutic Medicine, v. 23, n. 2, 3 dez. 2022.
GOLMOHAMMADI, R.; DELBARI, A. Report of a Novel Bilateral Variation of Sciatic and Inferior Gluteal
Nerve: A Case Study. Basic and Clinical Neuroscience, v. 12, n. 3, p. 421, 2021.
GREGORY, T. J.; RAUCHWARTER, S. A.; FELDMAN, M. D. Clinical commentary: rehabilitation using

acute dry needling for injured athletes returning to sport and improving performance. Arthroscopy,
Sports Medicine, and Rehabilitation, v. 4, n. 1, p. e209-e213, 2022.
GÜLEÇ, G. G. et al. Visualizing Anatomic Variants of the Sciatic Nerve Using Diagnostic Ultrasound
During Piriformis Muscle Injection: An Example of 4 Cases. Journal of Chiropractic Medicine, v. 21,
n. 3, p. 213-219, 2022.
GÜLEÇ, G. G.; AKTAŞ, İ.; ÖZKAN, F. Ü. Radiological Comparison of Femoral Neck–Shaft Angle in
Piriformis Syndrome: A Case–Control Study. Indian Journal of Orthopaedics, v. 56, n. 11, p. 1950-1957, 2022.
GUNER, D.; OZCETE, Z. A. Evaluation of the Efficacy of Ultrasound-Guided Dry Needling Therapy
and Exercise in Piriformis Muscle Syndrome. Cureus, v. 15, n. 8, 2023.
HANNAH, M. C. et al. A human donor (cadaveric) observation study of three needle placements in the
piriformis muscle. Journal of Manual & Manipulative Therapy, v. 31, n. 2, p. 98-104, 2023.
HICKS, B. L.; LAM, J. C.; VARACALLO, M. Piriformis Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; August 4, 2023.
HOGAN, E.; VORA, D.; SHERMAN, J. H. A minimally invasive surgical approach for the treatment of
piriformis syndrome: a case series. Chinese Neurosurgical Journal, v. 6, p. 1-6, 2020.
HODGSON, F.; IBÁÑEZ, A. DOLOR DE CADERA EN ADOLESCENTES: ESTUDIO Y TRATAMIENTO.

Revista Médica Clínica Las Condes, v. 32, n. 3, p. 277-285, 2021.
HOPAYIAN, K.; HEATHCOTE, J. Deep gluteal syndrome: an overlooked cause of sciatica. British Journal
of General Practice, v. 69, n. 687, p. 485-486, 2019.
ILIZALITURRI JR, V. M. et al. Endoscopic release of the piriformis tendon and sciatic nerve exploration
by the lateral decubitus approach through an incision on the iliotibial band. Arthroscopy techniques,
v. 7, n. 7, p. e785-e790, 2018.
JAYANTHAN, S. S. et al. Pyomyositis of the Piriformis Muscle—A Case of Piriformis Syndrome. Indian
Journal of Radiology and Imaging, v. 31, n. 04, p. 1023-1026, 2021.
JEYARAMAN, M. et al. Ischiofemoral impingement caused by an intrapelvic lipoma of the sciatic nerve-A
rare case presentation. Journal of Orthopaedic Reports, v. 2, n. 3, p. 100165, 2023.
JHA, A. K.; BARAL, P. Composite anatomical variations between the sciatic nerve and the piriformis
muscle: a Nepalese cadaveric study. Case Reports in Neurological Medicine, v. 2020, 2020.

105
KAGA, M.; UEDA, T. Effectiveness of hydro-dissection of the piriformis muscle plus low-dose local
anesthetic injection for piriformis syndrome: a report of 2 cases. The American Journal of Case
Reports, v. 23, p. e935346-1, 2022.
KALE, A. et al. Intrapelvic nerve entrapment syndrome caused by a variation of the intrapelvic piriformis
muscle and abnormal varicose vessels: a case report. International neurourology journal, v. 25, n. 2,
p. 177, 2021.
KOZIOŁ, T. et al. A three-headed piriformis muscle: an anatomical case study and narrative review of
literature. Folia Morphologica, 2022.
KWON, S. Y. et al. Botulinum toxin injection strategy of intractable and relapsed piriformis syndrome:
A case report. Medicine, v. 101, n. 42, 2022.
LARIONOV, A.; YOTOVSKI, P.; FILGUEIRA, L. Novel anatomical findings with implications on the
etiology of the piriformis syndrome. Surgical and Radiologic Anatomy, v. 44, n. 10, p. 1397-1407, 2022.
LE HUEC, J. C. et al. The sacro-iliac joint: A potentially painful enigma. Update on the diagnosis and
treatment of pain from micro-trauma. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, v. 105, n.
1, p. S31-S42, 2019.
LEAL, M. C. et al. The absence of piriformis muscle, combined muscular fusion, and neurovascular
variation in the gluteal region. Autopsy and Case Reports, v. 11, 2021.
LEONG, M.; HUANG, P. Piriformis syndrome as the only initial manifestation of septic sacroiliac
osteomyelitis. Clinical Medicine, v. 20, n. 3, p. e18, 2020.
LODIN, J. et al. Acute piriformis syndrome mimicking cauda equina syndrome: illustrative case. Journal
of Neurosurgery: Case Lessons, v. 2, n. 17, 2021.
LOPES, L. et al. Individualized acupuncture for unilateral musculoskeletal pain: The advanced
mathematical model. Brain Behavior and Immunity Integrative, v. 2, p. 100010, 2023.
LÓPEZ-ROYO, M. P.; VALERO-TENA, E.; ROCA, M. Anatomical analysis of the pelvis to identify any
predisposing anatomical factors for ischiofemoral space pathology: a retrospective study. The British
Journal of Radiology, v. 93, n. 1108, p. 20190556, 2020.
LUCAS, J. P.; SANDOUKA, A.; ROSENTHAL, O. D. Coexistence of Brachial Plexus-Anterior Scalene

and Sciatic Nerve-Piriformis Variants. Cureus, v. 12, n. 7, 2020.
MALHOTRA, R.; BORDONI, B. Osteopathic Manipulative Treatment: Muscle Energy and Counterstrain
Procedure-Piriformis Muscle. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
MARQUIS, Ortho Eval Pal with Paul. FAIR Test for Piriformis Syndrome. YouTube, 01 nov. 2020a.
Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=CLgUaGyOK38>. Acesso em 30/10/2023.
MARQUIS, Ortho Eval Pal with Paul. Freiberg Sign for Piriformis Syndrome. YouTube, 01 nov. 2020b.
Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=oV1rJn1xdGc>. Acesso em 30/10/2023.
MARQUIS, Ortho Eval Pal with Paul. Pace Maneuver/Test for Piriformis Syndrome. YouTube, 01 nov.
2020c. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=T3D_A1-fOW4>. Acesso em 30/10/2023.
MARTISZUS, B. et al. A Novel Piriformis Injection Technique Utilizing Combined Fluoroscopy and
Ultrasound–A Pilot Study. Pain Physician, v. 25, n. 2, p. E365, 2022.

106
MASUDA, N.; TAKAHASHI, S. Ganglionic cyst in the piriformis muscle area manifested by sciatica
and intermittent claudication. JOS Case Reports, 2023.
OTHMAN, I. K. et al. Association of Piriformis Thickness, Hip Muscle Strength, and Low Back Pain
Patients with and without Piriformis Syndrome in Malaysia. Life, v. 13, n. 5, p. 1208, 2023.
PHYSIOTUTORS. Beatty Maneuver | Deep Gluteal Syndrome / Piriformis Syndrome. YouTube, 07 jun.
2019. Disponível em <https://www.youtube.com/watch?v=pvEnryptz28>. Acesso em 30/10/2023.
RATH, E.; SHARFMAN, Z. T.; AMAR, E. Practical office ultrasound for the hip surgeon: current concepts.
Journal of ISAKOS, v. 5, n. 2, p. 89-97, 2020.
RIPELLINO, P. et al. Relapsing piriformis syndrome treated with botulinum toxin injections. BMJ Case
Rep, v. 12, n. 8, 2019.
ROBINSON, D. R. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. The American Journal of Surgery,
v. 73, n. 3, p. 355-358, 1947.
SERMER, C. et al. Intrapelvic entrapment of sacral nerve roots by abnormal bundles of the piriformis
muscle: description of an extra-spinal cause of sciatica and pudendal neuralgia. Journal of Hip
Preservation Surgery, v. 8, n. 1, p. 132-138, 2021.
SIAHAAN, Y. M. T.; TIFFANI, P.; TANASIA, A. Ultrasound-guided measurement of piriformis muscle

thickness to diagnose piriformis syndrome. Frontiers in Neurology, v. 12, p. 721966, 2021.
SIDDIQ, A. B. et al. Extra-spinal sciatica and sciatica mimics: a scoping review. The Korean Journal
of Pain, v. 33, n. 4, p. 305-317, 2020.
SIDDIQ, A. B. et al. Piriformis Syndrome in Pre-monsoon, Monsoon, and Winter: An Observational

Pilot Study. Cureus, v. 15, n. 2, 2023.
SIRAJ, S. A.; DADGAL, R. Physiotherapy for Piriformis Syndrome Using Sciatic Nerve Mobilization
and Piriformis Release. Cureus, v. 14, n. 12, 2022.
SIVAKUMARAN, D. et al. Myositis ossificans of the hip joint causing sciatic nerve palsy following Guillain-
barré syndrome: A case report. International Journal of Surgery Case Reports, v. 84, p. 106110, 2021.
SON, B.; LEE, C. Piriformis syndrome (sciatic nerve entrapment) associated with type C sciatic nerve
variation: A report of two cases and literature review. Korean Journal of Neurotrauma, v. 18, n. 2, p.
434, 2022
SON, B. Importance of Sacrotuberous Ligament in Transgluteal Approach for Sciatic Nerve Entrapment
in the Greater Sciatic Notch (Piriformis Syndrome). Journal of Korean Neurosurgical Society, 2023.
TERLEMEZ, R.; ERCALIK, T. Effect of piriformis injection on neuropathic pain. Agri, v. 31, n. 4, p. 178-
82, 2019.
VANERMEN, F.; VAN MELKEBEEK, J. Endoscopic Treatment of Piriformis Syndrome Results in a

Significant Improvement in Pain Visual Analog Scale Scores. Arthroscopy, sports medicine, and
rehabilitation, v. 4, n. 2, p. e309-e314, 2022.
XU, M. et al. A Case-Control Study of 40 Patients with Piriformis Muscle Syndrome to Evaluate Diagnostic
Findings Using Two-Dimensional Ultrasound and Shear Wave Elastography. Medical Science Monitor:
International Medical Journal of Experimental and Clinical Research, v. 29, p. e940214-1, 2023.

107
YAN, K. et al. Piriformis syndrome: pain response outcomes following CT-guided injection and incremental
value of botulinum toxin injection. Diagnostic and Interventional Radiology, v. 27, n. 1, p. 126, 2021.
YAN, L. et al. The “Hand as Foot” teaching method in a variation of the sciatic nerve. Asian journal of
surgery, v. 45, n. 11, p. 2500-2501, 2022.
ZHANG, W. et al. Ultrasound appears to be a reliable technique for the diagnosis of piriformis syndrome.
Muscle & Nerve, v. 59, n. 4, p. 411-416, 2019.

108
08
ORIGEM BILATERAL DAS ARTÉRIAS

VERTEBRAIS NO ARCO AÓRTICO EM
CORAÇÃO DO ACERVO DA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO
AMAZONAS: UM RELATO DE CASO
Laura Ferreira Resende

David Ribeiro Gomes

Igor Alexandre Makoto Ono Sousa

Ruan Lucas de Souza Matos

Paulo Victor Mourão Machado

Taís Maria Andrade Queiroga Lemos

Kenne Samara Andrade Martins

Ana Luiza Pereira Aguiar

Maria Elania Brás Barros


' 10.37885/231014858
RESUMO
Variações anatômicas no arco da artéria aorta são identificadas em uma parcela

considerável da população, resultando em uma ampla gama de configurações
vasculares provenientes desse segmento. Neste estudo anatômico, são desta-
cadas variações comuns na origem das artérias vertebrais, que normalmente se
originam a partir das subclávias, mas que também podem apresentar variações.
Desse modo, o estudo relata um caso de origem bilateral das artérias vertebrais
diretamente no arco aórtico, identificado durante a dissecação de um cadáver
pertencente ao acervo do Laboratório de Anatomia Humana da Universidade
do Estado do Amazonas. Essa origem bilateral atípica é excecionalmente rara,
com uma prevalência extraordinariamente baixa conforme documentado na
literatura. Como resultado, torna-se de extrema relevância tanto do ponto de
vista anatômico quanto no que diz respeito à garantia da segurança em pro-
cedimentos médicos.
Palavras-chave: Variações Anatômicas, Artéria Vertebral, Artéria Aorta, Anatomia.

110
INTRODUÇÃO
O arco da artéria aorta normalmente emite três ramos: o tronco braquioce-

fálico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. É possível
afirmar que variações anatômicas nessa conformação são comuns, com cerca
de 27% da população tendo a carótida esquerda originando-se diretamente
do tronco braquiocefálico, 2,5% não contendo o tronco braquiocefálico e 1,2%
tendo um tronco direito e um esquerdo (Moore; Dalley; Agur, 2019), por exemplo.
Dessa forma, entende-se que a casualidade da ocorrência dessas variações
confere notável importância para seu estudo anatômico, além de afetarem
procedimentos médicos.
As artérias vertebrais têm como origem a primeira parte das artérias
subclávias, as quais são divididas a partir do músculo escaleno anterior e dão
origem a ramificações que irrigam diversas porções do corpo humano. Essas
artérias, primeiras ramificações da subclávia, têm um trajeto tradicional que se
dá a partir da ascensão - com relações anteriores com a carótida comum, num
espaço entre os músculos longo do pescoço e escaleno anterior - através do
forame transverso das seis primeiras vértebras cervicais, passando posterior
à massa lateral do atlas e, por fim, entrando na cavidade crânica através do
forame magno (Gardner; Gray; O’ Rahilly, 1988).
A respeito de sua origem, é possível afirmar que as artérias vertebrais
podem ter múltiplas possibilidades, mesmo que em baixas porcentagens. Essas
artérias também podem ter origens alternativas, incluindo as artérias carótidas
ou ramos da artéria subclávia, com casos de origens duplas. Observa-se que a
artéria vertebral esquerda frequentemente tem um calibre maior do que a direita,
o que pode afetar o suprimento sanguíneo no cérebro, levando a distúrbios
como arteriosclerose e vertigem.
É possível afirmar que uma origem bilateral incomum das artérias vertebrais
tem uma ínfima probabilidade de ocorrer, com uma prevalência menor do que
0,1%, conforme relatado por Lazaridis et al. (2018). Em uma revisão alternativa,
foram encontrados 32 casos de origens aberrantes dessas artérias, com apenas
9 emergindo do arco da aorta, com nenhuma das ocorrências apresentando
a conformação típica do arco aórtico. Assim, evidencia-se o caráter incomum
dessa variação específica.

111
Acerca de estudos e descobertas relacionadas, tem-se a associação entre
a hipoplasia da artéria vertebral e condições como enxaqueca, neuronite vesti-
bular e acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (Chuang, 2012). Além disso,
estenoses na artéria vertebral estão relacionadas a cerca de 20% dos acidentes
vasculares cerebrais na circulação vertebrobasilar. Essas descobertas ressaltam
a importância do entendimento dessas variações para o diagnóstico e trata-
mento de condições cerebrovasculares, incentivando investigações adicionais.
Dessa forma, este estudo apresenta um relato de caso ocorrido na dis-
secação de um cadáver do acervo da Universidade do Estado do Amazonas
em que se observou uma variação anatômica na origem das artérias vertebrais,
com ambas, direita e esquerda, surgindo do arco da aorta.
Durante a dissecação de um cadáver adulto, no Laboratório de Anatomia

Humana da Universidade do Estado do Amazonas, foi observada uma variação
anatômica no que consta a origem das artérias vertebrais tanto direita quanto
esquerda. Na peça, foi possível observar o surgimento de ambas as artérias
paralelamente, entre o tronco braquiocefálico e a artéria carótida comum
esquerda, diretamente do arco da aorta.

112
Figura 1. Artérias vertebrais com origem no arco da aorta.
Legenda: TBC- Tronco Braquiocefálico,

AVD- Artéria Vertebral Direita, AVE- Artéria
Vertebral Esquerda, ACCE- Artéria Carótida
Comum Esquerda, ASE- Artéria Subclávia
Esquerda
Fonte: Laboratório de Anatomia Humana-UEA (2023).
DISCUSSÃO
Variações anatômicas no arco aórtico
O arco aórtico constitui o segundo segmento da artéria aorta e, na maioria

dos indivíduos, dá origem a três importantes ramos: o tronco braquiocefálico, a
artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. No entanto, uma
diversidade de variações anatômicas pode ocorrer e alterar essa configuração.
Segundo Moore, Dalley e Agur (2019), aproximadamente 27% das pessoas
possuem a carótida esquerda originando-se do tronco braquiocefálico. Em 2,5%
das pessoas, o tronco braquiocefálico é ausente, e seus ramos (carótida comum
e subclávia direita) surgem diretamente do arco aórtico. Já cerca de 1,2% da
população apresenta um tronco braquiocefálico direito e outro esquerdo, cada
um originando uma carótida comum e uma subclávia. Além disso, a artéria

113
vertebral, um ramo da subclávia, também pode originar-se do arco da aorta,
evento que ocorre com a vertebral esquerda em 5% dos indivíduos e, mais
raramente, com a vertebral direita.
Anatomia das artérias vertebrais
A artéria vertebral possui 4 partes: pré-vertebral, transversária ou cer-

vical, atlântica ou suboccipital e intracraniana. Frequentemente, ela se origina
da primeira parte da artéria subclávia e, em seguida, ascende no espaço entre
os músculos escalenos e os músculos longos do pescoço e da cabeça (parte
pré-vertebral). Quando alcança o ápice desse espaço, ela segue profundamente
e atravessa o forame transverso das seis primeiras vértebras cervicais (parte
transversária). Após atravessar o forame transverso do atlas, ela segue poste-
riormente no sulco do arco posterior do atlas e adentra o crânio pelo forame
magno (parte atlântica). A parte intracraniana da artéria vertebral então emite
ramos para estruturas intracranianas e continua na margem inferior da ponte do
tronco encefálico, onde as artérias vertebrais se unem e formam a artéria basilar,
um importante vaso do círculo arterial do cérebro (Moore; Dalley; Agur, 2019).
Possíveis variações das artérias vertebrais
Estudos de população afirmam que cerca de 90% dos indivíduos têm

origem diretamente do arco da aorta as artérias tronco braquiocefálico, carótida
esquerda e subclávia esquerda (Alsaif & Ramadan, 2010; Budhiraja et al., 2013;
Pasaoglu, et al., 2014). No entanto, outros estudos da anatomia humana mostram
que aproximadamente 6% da população possui sua artéria vertebral esquerda
com origem diretamente do arco da aorta (Koenigsberg et al., 2003; Aragão et al.,
2015). Apesar do exposto, outros estudos afirmam que o percentual de chance
da artéria vertebral possuir origem diretamente do arco aórtico é de aproxi-
madamente 15% (Budhijara et al., 2013; Einstein et al., 2016). Apesar da artéria
vertebral esquerda possuir chance significativa de ter sua origem diretamente
do arco aórtico ao invés da subclávia esquerda, o mesmo não acontece com a
artéria vertebral direita, que possui chances consideravelmente mais remotas

114
em relação à artéria vertebral esquerda, possuindo porcentagem aproximada
de 0,7% (Lazaridis et al., 2018; Yamaki et al., 2006).
Há registros da origem da artéria vertebral nas artérias carótidas comum,
interna e externa, ou até mesmo de ramos da artéria subclávia, como, por exemplo,
o tronco tireocervical. Podem, inclusive, possuir origens duplas, como um ramo
advindo da artéria subclávia e outro diretamente do arco da aorta. (Lemke, 1999).
Figura 2. Variações da origem da artéria vertebral; A. Artéria vertebral esquerda (LVA) originada do
arco da aorta (AA), uma origem típica; B. Artéria subclávia esquerda (LVA) originada a partir de um
tronco comum com a artéria subclávia esquerda; C. Artéria vertebral direita (RVA)originada a partir
do tronco braquiocefálico (BCT), uma origem típica da (RVA); D. Artéria vertebral direita possuindo
origem dupla, um ramo do tronco braquiocefálico (BCT) e um ramo do arco da aorta (AA).
Fonte: Magklara et al. (2021).
Variações no trajeto ascendente
Durante o trajeto ascendente, a partir da passagem anterior ao forame

transversário de C7 e posterior entrada nos forames transversários de C6 até a
Axis, tem-se algumas possibilidades de variação. Em 92,5% das vezes, a artéria
vertebral não penetra no forame de C7, e nas outras 7,5% das vezes, o trajeto
inicia-se no interior do forame transversário da sétima vértebra cervical. Há tam-
bém ocorrência unilateral de variação anatômica, sendo em 5% dos casos com
a entrada no forame transversário esquerdo de C7 e no direito de C6 Em 5% dos
casos, há presença de bilateralidade, com a penetração em ambos os forames
transversários de C7 (Hur, 2007). Nos casos em que a artéria vertebral esquerda

115
se encontra com origem direta no arco aórtico, há uma maior probabilidade
desta possuir entrada no forame transversário da quinta vértebra cervical, ao
invés da sexta (Woraputtaporn et al., 2019; Choi; Chung; Kim, 2018).
Em um estudo de 500 artérias vertebrais, 93% apresentaram trajeto
normal, ou seja, iniciaram pela entrada em C6. No entanto, 7,0% apresentaram
percursos anômalos; os trajetos foram iniciados 0,2% em C3, 1,0% em C4,
5,0% em C5 e 0,7% em C7. Das variações apresentadas, 48,6% advieram da
artéria vertebral direita e 51,4% da artéria vertebral esquerda. O conhecimento
acerca das incidências desse tipo de variação no segundo trajeto das artérias
vertebrais possui grande relevância no que tange o interesse na diminuição de
lesões iatrogênicas (Hur, 2007).
Figura 3. Percurso da artéria vertebral, inicialmente passando pelo forame transversário da sexta
vértebra cervical até a formação da artéria basilar.
Fonte: Magklara et al. (2021).
Variações no calibre das artérias vertebrais
A partir da sua entrada através do forame magno, as artérias vertebrais

seguem à borda inferior do tronco encefálico e dão origem à artéria basilar,
após sua junção. Há a maior probabilidade de variação no calibre da a. vertebral
esquerda, sendo essa mais calibrosa que a direita, provocando distúrbios de

116
suprimento sanguíneo nessa porção do cérebro. Esse tipo de alteração pode
provocar problemas como arteriosclerose ou vertigem em detrimento da dis-
função do fluxo sanguíneo.
Estudos e descobertas relacionadas
É cabível analisar a existência de diversos estudos adicionais no que

tange às características e implicações das variações das artérias vertebrais.
Recentemente, a hipoplasia da artéria vertebral pode ser associada com um
papel negativo referente à enxaqueca, neuronite vestibular principalmente se
tratando de vertigem e acidente vascular cerebral isquêmico. A incidência de
hipoplasia da artéria vertebral se deu em aproximadamente 72,72% dos casos
de acidente vascular do tronco cerebral isquêmico. (Chuang, 2012). Além
disso, Aproximadamente 25% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
acontecem na circulação vertebrobasilar ou posterior, e dessa porção, 20% é
ocasionada pela estenose da artéria vertebral. Em um estudo angiográfico que
envolveu quase 5.000 pacientes de acidente vascular cerebral, uma porção
considerável apresentou algum grau de estenose da artéria vertebral, sendo a
lesão mais frequente na esquerda. (Cloud, 2003).
É possível entender, por fim, que este estudo revela de maneira notável
uma variação anatômica rara das artérias vertebrais, as quais têm origem no
arco da aorta e não na primeira porção da artéria subclávia, como usual, tendo
impacto significativo na fisiologia cardíaca. A relevância clínica dessa variação
anatômica deve ser evidenciada, uma vez que seu reconhecimento pode contri-
buir para o processo de diagnósticos de patologias e procedimentos cirúrgicos
(Pereira, 2019).
No que tange ao campo do diagnóstico médico, a identificação dessa
variação requer uma abordagem minuciosa, uma vez que o reconhecimento
de tais variações pode ocorrer apenas durante o tratamento de um aneurisma
ou de uma malformação arteriovenosa, por exemplo (Barbosa Lima et al., 2019).

117
Para cirurgiões cardíacos, a origem incomum dessas artérias pode intro-
duzir novos desafios e considerações durante os procedimentos, uma vez que,
segundo Yuan (2015), uma artéria vertebral anormal com origem no arco da
aorta geralmente entra no forame transverso de C4 ou C5, tornando o curso da
artéria no pescoço mais longo, podendo, portanto, haver maior susceptibilidade
da parede vascular ao processo de cisalhamento, levando a uma ruptura interna
e dissecação (Dudich; Bhadelia; Srinivasan, 2005). Além disso, o segmento
excessivamente prolongado da artéria vertebral ao longo da região cervical
pode ser danificado durante a incisão cirúrgica dos músculos dos processos
espinhais transversos, na região cervical profunda (Giuffrè; Sherkat, 2000).
Assim, fica claro que entender as possibilidades de variações, mesmo as
que contam com probabilidade ínfima de acontecer, é essencial para oferecer
o tratamento mais seguro. Evidencia-se, dessa forma, a importância de uma
educação médica completa que aborde a diversidade das variações anatô-
micas, além de os achados desse estudo terem o potencial de enriquecer a
compreensão desse universo sinérgico entre anatomia e clínica, associação
capaz de preservar vidas.
REFERÊNCIAS
ALSAIF, H.; RAMADAN, W. An Anatomical Study of the Aortic Arch Variations. Journal of King Abdulaziz
University-Medical Sciences, v. 17, n. 2, p. 37–54, 2010.
BARBOSA LIMA, P. M.; PASSOS, C. A.; SANTOS FONSÊCA, F. D.; PACÍFICO, F. A.; BARBOSA DA
SILVA, M. A. Múltiplas variações anatômicas nos ramos do arco aórtico e artéria cerebral média: um
estudo angiográfico. Anais da Faculdade de Medicina de Olinda, [S. l.], v. 1, n. 3, p. 24–27, 2019. DOI:
10.56102/afmo.2019.59.
BRUNEAU, M. et al. Anatomical Variations of the V2 Segment of the Vertebral Artery. Operative
Neurosurgery, v. 59, n. suppl_1, p. ONS-20-ONS-24, 1 jul. 2006.
BUDHIRAJA, V. et al. Anatomical Variations in the Branching Pattern of Human Aortic Arch: A Cadaveric
Study from Central India. ISRN Anatomy, v. 2013, p. 1–5, 12 set. 2013.
CELIKYAY, Z. R. Y. et al. Frequency and imaging findings of variations in human aortic arch anatomy
based on multidetector computed tomography data. Clinical Imaging, v. 37, n. 6, p. 1011–1019, 1 nov. 2013.
CLOUD, G. C. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis. QJM, v. 96, n. 1, p. 27–54, 1 jan. 2003.

118
DUDICH, K.; BHADELIA, R.; SRINIVASAN, J. Anomalous vertebral artery origin may be an independent
risk factor for arterial dissection. European Journal of Neurology, v. 12, n. 7, p. 571–572, jul. 2005. DOI:
10.1111/j.1468-1331.2005.01014.x.
EINSTEIN, E. H. et al. Anomalous Origin of the Left Vertebral Artery from the Aortic Arch. v. 04, n. 02,
p. 64–67, 1 abr. 2016.
ESKANDER, M. S. et al. Vertebral Artery Anatomy. Spine, v. 35, n. 23, p. 2035–2040, 1 nov. 2010.
GARDNER, E; GRAY, D. J.; O’ RAHILLY, R. Anatomia - Estudo Regional do Corpo Humano. 4° edição.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988, 693 p.
GIUFFRÈ, R.; SHERKAT, S. Maldevelopmental pathology of the vertebral artery in infancy and
childhood. Child’s Nervous System, v. 16, n. 10-11, p. 627–632, 21 nov. 2000. DOI: 10.1007/PL00013718.
GUNABUSHANAM, G.; KUMMANT, L.; SCOUTT, L. M. Vertebral Artery Ultrasound. Radiologic Clinics
of North America, v. 57, n. 3, p. 519–533, 1 maio 2019.
HUR, B. et al. Estudo anatômico do trajeto da artéria vertebral na coluna cervical inferior humana. Acta
Ortopedica Brasileira, v. 15, n. 2, p. 84–86, 1 jan. 2007.
KOENIGSBERG, R. A. et al. Unusual vertebral artery origins: examples and related pathology. Catheterization
and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography &
Interventions, v. 59, n. 2, p. 244–250, 1 jun. 2003..
LAZARIDIS, N. et al. A systematic classification of the vertebral artery variable origin: clinical and
surgical implications. Surgical and Radiologic Anatomy, v. 40, n. 7, p. 779–797, 19 fev. 2018.
MAGKLARA, E. et al. Vertebral artery variations revised: origin, course, branches and embryonic
development. v. 80, n. 1, p. 1–12, 9 mar. 2021.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a clínica. 8° edição. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2019, 1095 p.
PEREIRA, T. S. B. Variações anatômicas dos ramos do arco aórtico: relato de caso. Revista da Faculdade
de Ciências Médicas de Sorocaba, [S. l.], v. 21, n. 1, p. 45–48, 2019. DOI: 10.23925/1984-4840.2019v21i1a10.
YUAN, S.-M. Aberrant origin of vertebral artery and its clinical implications. Brazilian Journal of
Cardiovascular Surgery, v. 31, n. 1, 2015. DOI: 10.5935/1678-9741.20150071.

119
09
TENDÃO FIBULAR CALCÁRIO EM

ESQUELETOS HUMANOS: RELATO DE
CASO
Alexia Cristine Oliveira Rocha

Juliana Cristina Bertaggia

Kauany Viaceli
Pedro Sabino Machado Junior

Rafaela Rina Uekubo Ogawa

Antonio Carlos Endoh Ougo Tavares

Universidade Federal do Parana (UFPR)
Dayane Kelly Sabec-Pereira

Faculdade Biopark (Biopark)
Kleber Fernando Pereira

' 10.37885/230914407
RESUMO
O objetivo foi descrever uma variação anatômica de tendão calcificado na fíbula

de esqueleto humano do laboratório de Anatomia da Universidade Federal do
Paraná - Campus Toledo. Foram observadas 16 ossadas doadas, originárias
do cemitério municipal de Cascavel - PR. Os materiais foram preparados pela
osteotécnica. Entre eles, uma fíbula, do sexo masculino, apresentando um pro-
cesso de calcificação próximo à cabeça do osso. O processo de calcificação é
incerto, mas uma hipótese é que seja decorrente do desgaste por trauma ou
uso excessivo de áreas do tendão, acumulando cálcio. Outra possibilidade é a
deposição de cálcio em locais com menor fluxo sanguíneo, mais frequente na
região do manguito rotador. A tendinite calcária é rara em membros inferiores,
possuindo maior incidência no tendão patelar e calcâneo ou no trocanter maior.
Essa calcificação pode ser assintomática ou provocar leves dores na fase de
pré-calcificação, ocorrendo hipóxia e metaplasia tecidual. Contudo, ela pode
provocar dores agudas e enfraquecimento muscular na reabsorção espon-
tânea do foco de calcificação. Os tratamentos iniciais são reabilitação e uso
de anti-inflamatórios. O estudo da anatomia da região mostra-se importante,
permitindo o diagnóstico precoce para evitar possíveis intervenções cirúrgicas
mais invasivas ao paciente.
Palavras-chave: Calcificação, Fíbula, Tendinopatia.

121
INTRODUÇÃO
A calcificação de tendões é uma patologia caracterizada pelo acúmulo de

íons cálcio na forma de hidroxiapatita em um determinado tendão. Esse processo
pode levar a uma tendinopatia, que é descrita comumente em três fases: pré-
-calcificação, calcificação e pós-calcificação (EJNISMAN et al., 2012). A primeira
fase quase sempre é assintomática e tem como fator inicial a hipóxia, represen-
tada pela diminuição da taxa de oxigênio nos tecidos. Na fase de calcificação
acontece o depósito de cristais de cálcio no tendão, podendo ocasionar dor
intensa e limitação funcional da musculatura. Já na última fase, a calcificação
está completa e os sintomas são reduzidos (GOSLING; LAUCAS, 2009).
A tendinite calcária é uma patologia mais comum na região do manguito
rotador, que é formado por quatro tendões: o supra-espinal, o infra-espinal, o
redondo menor e subescapular. Existem duas variações de tendinite calcária
no ombro, a calcificação degenerativa e a reativa. Os tecidos ao redor do depó-
sito de cálcio podem evoluir para uma inflamação e provocar dores fortes no
ombro. A calcificação do tendão supra-espinal evolui para sintomas dolorosos
com maior frequência em virtude do impacto no acrômio e o ligamento cora-
coacromial (EJNISMAN et al., 2012). Essa disfunção ocorre principalmente no
tendão supra-espinal, em pessoas entre 30 e 50 anos, podendo ser ocasionado
pelo uso excessivo do local ou pela degeneração com o passar do tempo, aco-
metendo com maior incidência o sexo feminino (GOSLING; LAUCAS, 2009).
Após o estudo de uma fíbula de um esqueleto humano no laboratório de
anatomia da Universidade Federal do Paraná - Campus Toledo, uma variação
anatômica de tendão calcificado foi encontrada apresentando calcificação
próximo à cabeça da fíbula, relacionado ao tendão do músculo fibular longo.
O músculo fibular longo se origina da cabeça e dos dois terços superio-
res da superfície lateral do corpo da fíbula e insere-se na face lateral da base
do primeiro metatarsal e do primeiro cuneiforme, na região do médio-pé. Esse
músculo está envolvido na flexão plantar, pronação e eversão do pé, e tam-
bém atua como flexor plantar secundário do tornozelo (MOORE, 2019). Alguns
procedimentos são utilizados para o tratamento da calcificação dos tendões.
Uma parte dos casos dessa disfunção não apresenta sintomas, no entanto,
aqueles em que as dores costumam ser frequentes e de grande intensidade

122
podem fazer o uso de medicamentos como anti-inflamatórios, além de sessões
de fisioterapia com a tentativa de reabilitação do local. Em casos de alterações
extremas, também existe a possibilidade de intervenções cirúrgicas (FERNAN-
DES; FERNANDES, 201O).
O objetivo deste artigo é discorrer sobre a calcificação de tendões,
principalmente os tendões calcificados da fíbula, apontando suas possíveis
causas, consequências e principais tratamentos utilizados para essa patologia,
possibilitando assim, um diagnóstico e tratamento precoce.
RELATO DE CASO
Nesse estudo de carácter exploratório e descritivo acerca de peças cada-

véricas, foram analisadas no Laboratório de Anatomia da Universidade Federal
do Paraná - campus Toledo, 16 ossadas doadas, provenientes do cemitério
municipal de Cascavel - PR, cumprindo estritamente a Lei Nº 8.501, de novembro
de 1992, a qual dispõe sobre a utilização de cadáver não reclamado, para fins
de estudos ou pesquisas científicas e dá outras providências.
Os ossos observados foram preparados por intermédio da osteotécnica,
o qual consiste nos seguintes passos: lavagem dos ossos com detergente
neutro; secagem durante 2 dias; inserção em solução contendo hipoclorito
de sódio (concentração de 2%) por aproximadamente 7 dias, atentando-se a
porosidade dos ossos durante o processo, principalmente em idosos; enxágue
em água corrente abundante; imersão em solução de peróxido de hidrogênio
(concentração de 10%) no decorrer de 2 dias; enxague; secagem por 7 dias;
preparação com verniz ou cola branca usando pincel, de modo a aumentar a
conservação dos ossos e secagem por 2 dias ou mais, de acordo com a necessi-
dade. A fíbula investigada, pertencente a um cadáver adulto do sexo masculino,
foi então fotografada em fundo preto e mensurada com o auxílio de uma régua,
demonstrando o tendão da fíbula com calcificação, conforme Figuras IA, 1B e lC.

123
Figuras 1A, 1B e 1C. Fíbula com tendão calcificado. A) vista póstero-superior com enfoque no
comprimento. B) vista posterior com enfoque na profundidade. C) vista anterior. Barra de escala
de 10 mm.
Durante a preparação, encontrou-se uma variação anatômica na fíbula

da perna direita de um cadáver do sexo masculino. Essa ossada estava em um
bom estado geral de conservação, sendo possível analisar com detalhes grande
parte dessa. Com isso, conseguiu-se observar um tendão calcificado próximo
à cabeça da fíbula. Este é um osso localizado na perna e tem como função a
fixação muscular e também a estabilização da articulação do tornozelo. O osso
estudado mede 43,5 cm e a calcificação nele analisada mede em tomo de 2 cm.
DISCUSSÃO
A perna localiza-se anatomicamente no membro inferior, entre o joe-

lho e o tornozelo. Essa é composta majoritariamente pelos ossos da tíbia e
da fíbula. O osso da fíbula faz parte do esqueleto apendicular, localizado no
membro inferior posterolateralmente à tíbia. A fíbula desenvolve-se a partir
da ossificação endocondral, com a participação da cartilagem hialina, que
funciona como um molde precursor para o tecido ósseo (MOORE, 2014). Esse
tipo de ossificação ocorre para formar principalmente os ossos longos, parte do
esqueleto apendicular. Primeiramente acontece o depósito de colágeno tipo II na

124
matriz extracelular, a partir de condrócitos. Posteriormente, esse acúmulo de
tecido cartilaginoso sofre calcificação, concentrando osteoblastos, que são as
células que garantem a continuidade da matriz óssea (KIERSZENBAUM, 2021).
A fíbula é um osso longo, pois o comprimento é maior do que a largura e
espessura, delgado, sendo bem mais fino que a tíbia, e cilíndrico unido à tíbia
pela sindesmose tibiofibular, articulação que, além de unir os ossos, também
fornece superfície para a fixação de músculos da perna e resiste à tração des-
cendente final da fibula. (MOORE, 2014)
Dentre seus acidentes anatômicos, pode-se citar distalmente o maléolo
lateral, onde se alicerçam os ligamentos fixadores da articulação talocrural; a
cabeça, na parte proximal com ápice pontiagudo; e o corpo, com margens anterior,
posterior e interóssea. Diferentemente da tíbia, a fíbula não possui função de
sustentação do peso corporal, mas contribui com a estabilização da articulação
do tornozelo e é local de inserção para ligamentos do joelho. As fraturas desse
osso mais comumente ocorrem de 2 a 6 cm acima da extremidade distal do
maléolo lateral e podem estar associadas a luxações da articulação talocrural
associadas a fraturas da tíbia (MOORE, 2014).
O tendão fibular longo (TFL), objeto de estudo do artigo, origina-se na
cabeça e em dois terços superiores e laterais da fíbula e insere-se no aspecto
lateral da superfície plantar do osso cuneiforme medial e na base do primeiro
metatarso (GRINBAUM et al, 2009). Já o tendão fibular curto (TFC) tem origem
proximal em relação à extremidade do maléolo lateral da fíbula e se insere no
aspecto lateral da base do quinto metatarso. O TFL, assim como o TFC, cruza
a articulação do tornozelo atrás do maléolo lateral, sendo ambos envolvidos
por uma bainha sinovial, permitindo o deslizamento dos tendões durante o
movimento, mas de modo que esses não saiam do local. Também são recober-
tos por um retináculo, espessamento acentuado próximo a articulações com
a função de manter os tendões no cruzamento com a articulação durante a
flexão e extensão (PARESQUE, 2018). Ambos os tendões fibulares fazem parte
do compartimento lateral do tornozelo-pé e são componentes de três estrutu-
ras distintas: ligamentos talofibular anterior, ligamento talofibular posterior e
ligamento calcâneo-fibular.
De acordo com Grinbaum e colaboradores (2009), o tendão do fibular longo
é suscetível a lesões e degenerações, principalmente ao redor do osso cubóide,

125
sendo que adaptações anatômicas nessa região podem ser relevantes para o
segmento corporal, viabilizando a diminuição de atrito e o suporte de forças
tensionais. Dentre essas possíveis alterações anatômicas está o estabelecimento
de um tendão calcificado, tal como analisado no cadáver de estudo. O tendão
calcificado na fíbula estudada não é encontrado habitualmente nesta região,
mas sim no manguito rotador, localizado na região proximal do úmero, próximo
ao ombro (MOORE, 2019), sendo que, conforme a Andrade e colaboradores
(2004) a região do manguito rotador apresenta uma alta prevalência de lesões,
com um risco crescente de acordo com a idade do paciente. Essa calcificação,
encontrada tanto na região do manguito, como em outras regiões como a fíbula,
pode ocasionar uma tendinite. Sendo a tendinite descrita por Magas et al (2014)
como uma inflamação tendínea reacional decorrente de sobrecarga de tensão ou
de atrito tecidual. A autora elucida, ainda, que em casos de atividades repetidas,
por exemplo, características estruturais, químicas e mecânicas dos tendões
podem ser mudadas, fazendo com que substâncias como a proteína fibrosa
colágeno tenham alterações em suas estruturas moleculares, ocasionando a
perda de suas funções de conferir resistência aos tecidos (MAGAS et al., 2014).
A tendinite calcária, caracterizada por depósitos de íons cálcio, ainda
possui etiologia desconhecida, sendo hipóxia, degeneração do tendão, dis-
túrbios metabólicos e trauma direto possíveis desencadeadores da tendino-
patia. Como mencionado anteriormente, a tendinite é encontrada com maior
frequência no músculo supraespinal, parte do manguito rotador, por possuir
localização precária abaixo do acrômio anterior onde o suprimento sanguíneo
inapropriado pode torná-lo mais vulnerável a mudanças de pressão. Além disso,
essa patologia é mais encontrada em mulheres com 60 anos do lado dominante
(GOSLING; LAUCAS, 2009).
Uma das hipóteses para o processo de formação dos depósitos de
calcificação pode ser descrita comumente em três fases. A primeira fase, pré-
-calcificação, normalmente é assintomática e tem como fator inicial a hipóxia,
durante essa fase o tecido passa por uma transformação em tecido fibrocarti-
laginoso. Na fase de calcificação acontece o depósito de cristais de cálcio no
tendão, podendo ocasionar dor intensa e limitação da musculatura. A segunda
fase pode ser dividida em duas etapas, formação e reabsorção. A primeira pode
ser caracterizada pelo depósito do cálcio. A etapa de reabsorção envolve a

126
formação de uma vascularização maior da área e a fagocitose desses depósitos,
o que causa edema e pressão que está associada à dor. Já a última fase, de
pós-calcificação, pode acontecer de forma conjunta à etapa de reabsorção, em
que os fibroblastos fazem a remodelação do tecido do tendão (CHIANCA et al.,
2018). Alguns autores também consideram a existência de uma fase final que
envolve o reparo do tendão, portanto, a doença se comporta de forma cíclica. Tal
ciclo pode ser prejudicado pela existência de uma vascularização inadequada
que impediria a reconstituição do tendão (SANSONE et al., 2018).
Normalmente, essa variação anatômica não é encontrada na região da
fíbula, mas sim nas proximidades do ombro (FARIA et al., 2020), especificamente
no manguito rotador, o qual é constituído por quatro tendões: supra-espinal,
infra-espinal, redondo menor e subescapular e tem como uma de suas mais
relevantes funções a estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenóide
por meio de uma compressão (ANDRADE et al., 2004). De acordo com Bos-
worth (1941), a tendinopatia do manguito rotador está presente em 2,7% da
população - a maioria do sexo feminino - sendo que desses, 35% tornam-se
sintomáticos durante a vida.
Existem questionamentos e pesquisas sobre a tendinopatia calcárea
do ombro, localização mais comum da patologia, possuir uma afecção local
ou sistêmica, levando em consideração que pode estar associada a doenças
metabólicas sintomáticas como litíase renal, litíase biliar e gota (EJNISMAN
et al., 2012). Um estudo demonstrou que a elevada frequência de litíase renal
em pacientes diagnosticados com tendinopatia calcárea do ombro sugere a
existência de mecanismos em comum na fisiopatologia desses distúrbios. Além
disso, alguns autores relacionam uma maior frequência da tendinite calcárea
em indivíduos portadores de insuficiência renal e diabetes e, ainda, há casos
associados a doenças endócrinas as quais podem apresentar desenvolvimento
precoce da tendinopatia, história natural mais longa de evolução e com maior
chance de resistência ao tratamento conservador (EJNISMAN et al, 2012).
A tendinopatia do manguito rotador é uma forma comum de armaze-
namento de depósitos de cálcio. Assim, de acordo com Chianca et al (2018),
essa patologia foi apontada em aproximadamente em 2,5% - 7,5% de adultos
saudáveis, sendo mais da metade dos casos presentes em mulheres entre 40
e 50 anos de idade. Além disso, 20% dos casos são assintomáticos, enquanto

127
outros são acompanhados de dor aguda e restrição de movimento. Em muitos
casos, principalmente durante a fase de calcificação, a dor aguda é tratada
com analgésicos.
Apesar do pouco conhecimento sobre as causas dessa tendinopatia na
fíbula, é importante destacar que, em particular na tendinopatia do tendão de
Aquiles, existem fatores extrínsecos associados, sendo a sobrecarga o principal,
a qual pode causar microlesões que ultrapassam a capacidade do tecido se
regenerar (MANSUR et al., 2021).
De maneira secundária, algumas comorbidades como artrite reumatóide,
artrite reativa, espondiloartropatia, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, nefro-
patias, lúpus, hemocromatoses e osteogênese imperfeita foram associadas às
doenças de tendões. Adicionalmente, medicamentos das classes das quinolonas,
esteróides anabolizantes, corticóides e anti-inflamatórios não hormonais, devido
a efeitos inibidores da síntese natural de colágeno, estão sendo avaliadas em
estudos como fatores que impulsionam as tendinopatias (MANSUR et al., 2021).
Os sintomas relacionados com a tendinite dependem da quantidade de
cálcio que foi depositada. Por vezes, o próprio corpo consegue reabsorver esse
íon, não causando danos ou sintomas. Contudo, existem casos em que ocorre
uma inflamação tendo como sintomas dor, diminuição da amplitude do movi-
mento e dificuldade para movimentar o membro afetado. O diagnóstico dessa
patologia pode ser feito por exames de imagens solicitados por um ortopedista,
principalmente com a realização de ra-x, em que aparecerá como uma região
esbranquiçada no local da calcificação.
Segundo Fernandes e Fernandes (2010), para o tratamento de tendinite
calcária, a primeira opção seria um tipo de tratamento conservador antes da
opção cirúrgica, considerando as chances de reabsorção espontânea para
esse tipo de patologia. O tratamento conservador, normalmente, consiste em
fisioterapia e uso de medicamentos como analgésicos e anti-inflamatórios.
Além dos procedimentos não invasivos, alguns casos possuem recomenda-
ção cirúrgica, devido à progressão dos sintomas e à dor constante que pode
interferir na vida diária.
As intervenções não cirúrgicas comumente envolvem descanso, anti-in-
flamatórios não esteroidais, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS),
iontoforese do ácido acético e ultrassom pulsado. Essas intervenções têm

128
como objetivo principal reduzir a dor. Em casos mais graves, as intervenções
não cirúrgicas têm o propósito de diminuir os depósitos de cálcio, por exemplo,
uma técnica percutânea ecoguiada de fenestração e lavagem da calcificação
(barbotage) e terapia por ondas de choque extracorporais (TOCE). No entanto,
ainda não foi possível confirmar a efetividade dessas intervenções, estudos
apontam para uma maior eficiência da terapia por ondas de choque extracor-
porais (SIMPSON et al., 2020).
Há estudos sobre a utilização de ultrassom terapêutico para o tratamento
de tendinopatias, em especial a tendinite calcárea do ombro. A princípio, esse
recurso apresenta mais evidências empíricas do que científicas sobre sua efeti-
vidade para facilitar a reabsorção dos depósitos de cálcio. No entanto, ao levar
em consideração algumas variáveis como diferença tecidual, expansão da área
a ser tratada e duração da aplicação e, ainda, os objetivos do procedimento
terapêutico, infere-se que o ultrassom terapêutico pode ser um recurso utilizado
de forma positiva para o tratamento da tendinite calcárea do ombro, caracte-
rísticas demonstradas por alguns resultados que apresentaram diminuição do
tamanho da calcificação e da dor (SANTOS et al., 2012).
No âmbito dos tratamentos não cirúrgicos e minimamente invasivos,
Ramos e colaboradores (2017) apresenta o uso da acupuntura para o tratamento
de dor crônica no ombro, a qual possui entre as suas causas a tendinite calcá-
ria. A acupuntura é definida por Scognamillo-Szabó e Bechara (2001) como uma
terapia Oriental milenar, a qual tem como objetivo a cura de enfermidades por
estimulações cutâneas pela inserção de agulhas em pontos específicos, deno-
minador acupontos, os quais estão intimamente relacionados com a presença
de terminações nervosas sensonais, vasos sanguíneos, tendões, periósteo e
cápsulas articulares. De acordo com a análise de Ramos e colaboradores (2017),
técnicas de acupuntura tem mostrado bons resultados com minimização da
sensação álgica pela ativação das vias opióides, promovendo, portanto, analge-
sia da região afetada de maneira similar ao bloqueio do nervo supraescapular,
o qual é tido como padrão-ouro para analgesia do ombro, apesar de ser uma
terapia, a princípio, ineficaz para uma melhora funcional do local acometido
pelo problema, não sendo perceptíveis diferenças na movimentação da área.
Outra forma de tratamento para tendinite calcária no ombro que também
envolve a acupuntura e que é considerada efetiva, principalmente quando o

129
tratamento conservativo não reduziu a intensidade de sintomas, foi a utilização
de eletroacupuntura. Esse método usa estímulos elétricos aplicados a agulhas
inseridas nos acupontos (TAFFAREL E FREITAS, 2009). Segundo Papadopoulos
e colaboradores (2018) em um estudo piloto, 1O pacientes com tendinite calcária
no ombro receberam tratamento com eletroacupuntura e relataram melhora
dos sintomas de dor, o que contribuiu para a melhora nas atividades diárias e
até durante o sono.
Entretanto, em discordância à essa possibilidade do uso das variadas
técnicas de acupunturas, Choi e Kim (2020) explicam que ainda não existem
estudos suficientemente plausíveis que comprovem sua eficácia para além do
tratamento de enfermidades musculoesqueléticas crônicas, sobretudo para a
ocorrência de inflamações nos tendões. Logo, mesmo que a acupuntura seja
vista como uma perspectiva de tratamento em alguns casos, não há unanimi-
dade entre pesquisadores sobre a sua efetividade.
Há também a opção de terapia por ondas de choque (TOC), a qual mos-
trou, em casos da síndrome do manguito rotador, uma redução na calcificação
tendínea. Nesse caso, a terapia resultou em melhora na mobilidade do ombro
e redução da dor, destacando-se pacientes que já tinham realizado no mínimo
1O sessões de fisioterapia e apresentavam dor a mais de 6 meses sem melhora
(ABI RACHED et al., 2013).
As intervenções cirúrgicas são recomendadas após um período de 6
meses se a doença progredir, se os métodos conservativos não funcionarem ou
os sintomas prejudicarem a vida diária do paciente. Em um estudo de caso, uma
mulher de 58 anos foi diagnosticada com tendinite calcária localizada na parte
proximal do tendão do músculo fibular longo e passou por uma cirurgia devido
a inchaço e dor no tornozelo quando se movimentava. Aproximadamente 50%
do tendão estava destruído e depois da retirada da calcificação foi necessário
reconstruir o resto do tendão fibular longo. Após a retirada do tecido calcificado
a paciente passou por fisioterapia e conseguiu retomar a sua vida diária sem
dificuldades. A opção cirúrgica é mais indicada para casos de tendinite calcária
com menor chances de recorrência (TARA et al., 2020).
A cirurgia para a remoção da calcificação é, semelhantemente, relatada por
Fernandes e Fernandes (2010) por meio de uma análise transversal de pacientes
com tendinite refratária calcária de ombro submetidos ao método de artroscopia

130
e acromioplastia, tendo a ressecção por via artroscópica se demonstrado de
grande eficiência na maioria dos casos - cerca de 94,54%. A acromioplastia, de
acordo com os autores (FERNANDES E FERNANDES, 2010) não seria necessária
e nem melhoraria os resultados do tratamento. Ainda, a técnica da artroscopia,
para a tendinite calcária do ombro, tem se mostrado mais efetiva do que métodos
como a cirurgia aberta por possibilitar uma chance de recuperação e volta às
atividades cotidianas mais rápido. Corroborando com Checchia e colaboradores
(2007) a escolha desse método em detrimento da cirurgia aberta evita proble-
mas causados pelo segundo tipo, como: maior rigidez da articulação, infecção,
problemas com a inserção do músculo deltóide ou dificuldade de vascularização,
como citado por Fernandes e Fernandes (2010).
Calcificações, de modo geral, são relativamente comuns, entretanto essas

são encontradas comumente em partes moles do corpo e na região do ombro, não
sendo, portanto, um achado corriqueiro no tendão dos fibulares. Ainda, apesar
da tendinopatia calcária ainda não apresentar uma origem comprovada, nem
mesmo ser amplamente discutida em bibliografias da área da anatomia, sobre-
tudo quando relacionada a outros tendões além dos componentes do manguito
rotador, a exposição de casos como o relatado propicia uma maior visibilidade
ao tema e um suporte a estudos da área médica relacionados com a situação
supracitada. Sendo assim, aumenta-se a perspectiva de diagnósticos precoces,
assim como a realização de tratamentos e possíveis métodos de prevenção que
venham a ser desenvolvidos, auxiliando no cuidado com os pacientes.
REFERÊNCIAS
ABI RACHED, Roberto et al. Rotator cuff syndrome: rehabilitation. Acta Fisiátrica, v.20,n.2,p.96-105,2013.
BOSWORTH, BM. Examination of the shoulder for calcium deposits. Technique of fluoroscopy and
spot film roentgenography. J Bone Joint Surg. 1941;23:567-77.

131
Calcificações no ombro (Tendinopatia calcárea do ombro). Disponível em: <https://ondasdechoque.
med.br/artigos/35-calcificacoes-no-ombro-tendinopatia-calcare a-do-ombro>. Acesso em: 11 de
julho de 2023.
COHEN, Moisés et al. Tendinopatia patelar. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 43, p. 309-318, 2008.
Acesso em: 02 de outubro de 2022.
CHECCHIA, S. et al. Tratamento artroscópico da tendinite calcária do ombro. Rev Bras Ortop, v. 42,
n. 6, p. 161-169, 2007.
CHIANCA, Vito et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Bio Medica:
Atenei Parmensis, v. 89, n. Suppl 1, p. 186, 2018.
CHOI, S.; KIM, K. H. Acupuncture for symptomatic rotator cuff disease. Medicine, v.99,n.2,p.
el8716,jan.2020.
EJNISMAN, Benno et al. Tendinopatia calcárea: uma afecção local ou sistémica?. Revista Brasileira
de Ortopedia, v. 47, p. 479-782, 2012. Acesso em: 02 de outubro de 2022.
FARIA, Luísa Leitão de; BABLER, Fernanda; FERREIRA, Lorena Carneiro; et al. Calcificações de partes
moles: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2020 Set/Out; 53(5): 337-344.
FERREIRA NETO, Arnaldo Amado et al. Tratamento artroscópico da tendinite calcária do manguito
rotador. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 45, p. 432-436, 201O. Acesso em: 02 de outubro de 2022.
FERNANDES, Marcos Rassi; FERNANDES, Rui José. Artroscopia no tratamento da tendinite calcária
refratária do ombro. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 45, p. 53-60, 2010. Acesso em: 02 de outubro
de 2022.
GRINBAUM, Carlos Eduardo Affonso et al. Estudo radiomorfológico do tendão fibular longo junto
ao osso cubóide. Radiologia Brasileira, v. 42, p. 151-154, 2009. Acesso em: 02 de outubro de 2022.
GOSLING, Alexandre Ambrosio; LAUCAS, Bárbara Pissolati. Abordagem fisioterapêutica da tendinite

calcificante do músculo supra espinhal: uma revisão de literatura. Belo Horizonte: Universidade
Federal de Minas Gerais, 2009.
KIERSZENBAUM, Abraham L.; TRES, Laura L. Histologia e Biologia Celular - Uma Introdução à
Patologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788595158399. Disponível
em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595158399/. Acesso em: 11 julho de 2023.
Legislação Federal Senado Federal. Disponível em: <https://legis.senado.leg.br/norma/550377>.
Acesso em: 11 de julho de 2023.
MAGAS, Viviane; NEVES, EDUARDO B.; et al. Avaliação da aplicação da termografia no diagnóstico
de tendinite de ounho por LER/DORT. XXIII Congresso Brasileiro em Engenharia Biomédica - XXIII
CBEB (2014). Disponível em:
<https://www.researchgate.net/profile/Eduardo-Neves-6/publication/271483131_Diagno sis_of_
RSI_-_WMSD_handle_by_Thermography _Avaliacao_da_aplicacao_da_termogr afia_no_diagnostico_
de_LER-DORT_de_punho/links/54c8cad30cf22d626a3a2c13/Dia gnosis-of-RSI-WMSD-handle-by-
Thennography-Avaliacao-da-aplicacao-da-termografi a-no-diagnostico-de-LER-DORT-de-punho.
pdf>. Acesso em: 04 de julho de 2023.
MANSUR, Nacime Salomão Barbachan et al. Lesões do Aquiles-Parte 1: Tendinopatias. Revista

Brasileira de Ortopedia, v. 55, p. 657-664, 2021.

132
MOORE, Keith L. Anatomia orientada para a clínica; Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur; tradução
Claudia Lucia Caetano de Araujo - 8. ed. - Rio de Janeiro: Koogan, 2019. p. 628-629.
PAPADOPOULOS, Georgios et al. Electroacupuncture for the treatment of calcific tendonitis. A pilot
study. Journal of Acupuncture and Meridian Studies, v. 11, n. 2, p. 47-53, 2018.
PARESQUE, Roberta. Sistema muscular. CEUNES/UFES - ANATOMIA HUMANA, 2018. Disponível

em: <https://citogenetica.ufes.br/sites/nupea.saomateus.ufes.br/files/field/anexo/sistema%20
muscular_2018.pdf>. Acesso em: 24 de janeiro de 2023.
QUEIROZ, R. Lesões do manguito rotador. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 39, n. 11/12, 2004.
ROGGATZ, J.; URBAN, A. The calcareous peritendinitis of the long peroneal tendon. Archives of
orthopedic and traumatic surgery, v. 96, n. 3, p. 161-164, 1980. Acesso em: 02 de outubro de 2022.
SANSONE, Valeria et al. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinicai perspectives into the
mechanisms, pathogenesis, and treatment. Orthopedic research and reviews, p. 63-72, 2018.
SANTOS, Josiane Sena dos et al. O ultrassom é efetivo no tratamento da tendinite calcárea do
ombro?. Fisioterapia em Movimento, v. 25, p. 207-217, 2012.
SCOGNAMILLO-SZABÓ, Márcia Valéria Rizzo; BECHARA, Gervásio Henrique. Acupuntura: Bases

Científicas E Aplicações. Ciência Rural, vol. 31, no. 6, Dec. 2001, pp. 1091-1099, https://doi.org/10.1590/
s0103-84782001000600029.
SIMPSON M, PIZZARI T, COOK T, WILMAN S, LEWIS J. Effectiveness of non-surgical interventions

for rotator cuff calcific tendinopathy: A systematic review. J Rehabil Med. 2020 Oct.
TAFFAREL, M. O.; FREITAS, P. M. C. Acupuntura e analgesia: aplicações clínicas e principais acupontos.

Ciência Rural, v. 39, n. 9, p. 2665-2672, dez. 2009.
TAHA A, ADAMONIS S, TAHA-MEHLITZ S, MAURER A. Surgical treatment of peroneal calcific

tendinitis in an uncommon localization: A case report. Clin Case Rep. 2020 Feb 11.

133
10
TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA
CLASSE III COM MINI IMPLANTE EXTRA
ALVEOLAR (BUCCAL SHELF)
Gilberto da Silva Miranda

(ABO Maranhão)
George Abraão Costa Nascimento

(ABO Maranhão)
Artur Antonio Guedes Gurgel Filho

(ABO Maranhão)
Carmelita Benjamim de Lira

(CECAPE)
Patrícia Torquato Figueredo

(CECAPE)
Kaique Guerra Roque de Araujo

(UPE)
Alexandre Machado de Araujo

(CECAPE)
' 10.37885/230713673
RESUMO
O devido trabalho tem como objetivo o tratamento ortodôntico de más oclusões

sem cirurgia ortognática ou extrações, de modo que reduz o custo e o descon-
forto ao paciente, com propósito de descrever, através da revisão da literatura,
o tratamento ortodôntico compensatório de classe III, usando ancoragem
esquelética, em especial a técnica buccal shelf, suas indicações e possibilidades
de tratamentos, de forma sucinta e objetiva. Tendo em sua metodologia o levan-
tamento bibliográfico, realizado uma coleta de artigos científicos nas bases de
dados científicas, usando como critério: artigos publicados nos últimos 08 anos,
levando em consideração alguns estudos clássicos da literatura como o protocolo
de Branemark ou o famoso estudo de Gainsforth e Higley, considerou também
o idioma (inglês, portugês e espanhol) e os tipos de documentos ( revisões de
literatura, revisões sistemáticas, relatos de Caso e ensaios clínicos), de modo que
todos estejam associados com as temáticas de: tratamento compensatório da
classe III, implantes, mini-implantes e a técnica buccal shelfm, sendo excluídos
os documentos referentes a resumo de anais de congresso ou teses de mes-
trado e doutorados não publicados em bases científicas. Diante das análises
conclui-se também que os mini implantes, os quais na área “buccal shelf” como
ancoragem para CLASSE III é uma solução conservadora, sem extrações ou
cirurgia ortognática, uma vez que as limitações do tratamento são ocasionadas
pelas más-oclusões graves, auxilia como ancoragem para retrair os segmentos
bucais para corrigir o apinhamento em qualquer arcada e que a linha de força
para a retração da arcada inferior é superior ao centro de resistência do osso
de suporte, de modo que o arco é retraído e girado para intruir os molares, de
forma que estas mecânicas são muito eficazes para resolver a má oclusão de
mordida aberta de Classe III e diminuir a dimensão vertical da oclusão.
Palavras-chave: Má Oclusão de Angle Classe III, Implantes Dentários, Ortodontia

Corretiva, Cirurgia Ortognática.

135
INTRODUÇÃO
A maloclusão de Classe III de Angle é uma condição de maloclusão em

que o primeiro molar inferior está posicionado mesialmente ao primeiro molar
superior (DOS SANTOS, 2021). Segundo Dilio (2014) Nessa relação podemos
encontrar uma retrusão maxilar com uma mandíbula normal ou protruída com
uma maxila normal e ainda uma combinação de ambos.
Para o autor Manhães (2018) o objetivo do tratamento em idade precoce:
é corrigir a discrepância transversal, o overbite e o overjet e reduzir o apinha-
mento, tendo por consequência na fase adulta um melhor desenvolvimento da
mastigação, harmonia facial e evitar cirurgias maiores como a ortognática em
casos extremados. Deste modo a etilogia multifatorial e a dificuldade de prever
o padrão de crescimento do complexo craniofacial contribuem para que o trata-
mento da Classe III seja desafiador. Várias são as possibilidades de tratamento
para a Classe III, dentre elas: técnica do elástico, cirurgia ortognática, e a técnica
bucall shelf (MASCARENHAS VILLELA e HENRIQUE, 2021).
Segundo Rockembach et al ( 2022), dependendo da severidade da Classe III
e da idade do paciente, especialmente nos casos em que existe um prognatismo
mandibular, a primeira opção de tratamento é a orto-cirúrgica . No entanto, em
casos de média complexidade ou menor severidade, o tratamento ortodôntico
com mini implante de ancoragem pode ser uma alternativa válida para o sucesso
do tratamento desde que bem diagnosticado (RASSELI PRETTI, 2018).
Já para Borges ( 2022), a má oclusão de Classe III é a relação oclusal
menos comum, abrangendo menos de 5% da população. Na população bra-
sileira, a prevalência desta má oclusão de classe III é de 3%. Mediante a isso,
Tavares (2020) versa que dentre as biomecanicas, para realizar um tratamento
ortodôntico de compensação da classe III de Angle, utiliza-se a técnica com
mini-implante extra-alveolar buccal shelf.
Visto assim, este trabalho tem como propósito descrever, através da revi-
são da literatura, o tratamento ortodôntico compensatório de classe III, usando
ancoragem esquelética, em especial a técnica buccal shelf, suas indicações e
possibilidades de tratamentos, de forma sucinta e objetiva.

136
MÉTODOS
O procedimento técnico adotado nesta pesquisa foi o estudo bibliográfico,

em que foi realizado um levantamento dos artigos científicos (pesquisa biblio-
gráfica) nas bases de dados científicas: SciElo, Google Acadêmico, LILACS e
PubMed. Tendo como prioridade os artigos publicados nos últimos 08 anos,
entretanto, levando em consideração alguns estudos clássicos da literatura
como o protocolo de Branemark ou o famoso estudo de Gainsforth e Higley.
Para a realização do estudo, primeiramente, levou-se em consideração
alguns critérios como: o idioma (inglês, portugês e espanhol) e os tipos de
documentos ( revisões de literatura, revisões sistemáticas, relatos de Caso e
ensaios clínicos), de modo que todos estejam associados com as temáticas de:
tratamento compensatório da classe III, implantes, mini-implantes e a técnica
buccal shelf. Tendo assim como critério de exclusão os tipos de documentos
referentes a: resumo de anais de congresso ou teses de mestrado e doutorados
não publicados em bases científicas.
Figura 01. Fluxograma do método para realização da pesquisa.
Fonte: Imagem dos autores.

137
RESULTADOS
Desenvolvimento Da Face
Alguns autores trazem que o desenvolvimento da face e o desenvolvi-

mento da oclusão dentária dependem de múltiplos fatores, que interagem de
maneira conjunta são eles: fatores genéticos intrínsecos, fatores epigenéticos
e fatores locais ou ambientais atuam na definição de crescimento e desenvol-
vimento (BERARDO, 2021).
De acordo com Dos Santos (2021), a protrusão e o alargamento do terço
médio que compreende o nasomaxilar vai ocorrer mediante duas forma: 1) des-
locação passiva, tendo como resultado o crescimento da base do crânio que
empurra o maxilar superior para a frente; 2) deslocamento ativo das estruturas
maxilares e do nariz. A forma de desenvolvimento do terço médio e inferior do
crânio faz-se para baixo e para fora, conforme exposto na Figura 02.
Figura 02. Desenvolvimento crânio facial para fora e para baixo.
Fonte: PROF. MURILO FERES, AULA 2, DISPONÍVEL EM: EDISCIPLINAS.USP.BR.
A dilatação da maxila é exclusivamente intramembranosa. Segundo Souza

(2022) o seu desdobramento se dá através de aposição e reabsorção óssea na
sua quase totalidade, assim como por proliferação de tecido conjuntivo na zona
das suturas que ligam a maxilar ao crânio .
A mandíbula alonga-se por aposição óssea periosteal na sua face pos-
terior, enquanto o ramo mandibular cresce em altura pelo reposicionamento
endocondral ao nível do côndilo e por remodelação superficial. Tendo como
pontos de desenvolvimento o ramo em conjunto com processos condilares

138
e coronóides. Já o mento é uma zona que chega a ser considerado uma zona
neutra de desenvolvimento do movendo-se anteriormente, uma vez que o
crescimento ocorre mesmo é no côndilo e ao longo da superfície posterior do
ramo mandibular, conforme apresentado na Figura 03.
Figura 03. Áreas de aposição e reabsorção no desenvolvimento da mandíbula.
Fonte: VIAGEM PELA ORTODONTIA, DISPONÍVEL EM: ortodontiauniville.blogspot.com/2019/04/

crescimento-maxila-e-mandibula_7.html.
Essa correlação entre maxila e mandíbula foi denominada por Angle

em três classes, havendo uma correlação na qual a cúspide do primeiro molar
superior oclui na fossa mesial do primeiro molar inferior. A classe II de Angle
arcada superior está com uma relação distal em comparação com a arcada
inferior. A classe III, também chamada de mesioclusão. As características são: a
arcada inferior está à frente da arcada superior , assim evidenciado na Figura 04.
Figura 04. Classificação de Angle.
Fonte: https://www.odontoup.com.br/classificacao-de-angle/.
CLASSE III DE ANGLES
A oclusão classe III é composta por vários arranjos de posições den-

tárias e esqueléticas que levam a um posicionamento anterior dos dentes da

139
mandíbula em relação aos dentes da maxila, originando um perfil côncavo
(VARGAS JUNIOR, 2021).
Para Cavalcante (2022), apresentam geralmente uma grande desproporção
facial que os influencia negativamente não só a nível estético como também a
nível funcional. Apesar da sua baixa prevalência esta má oclusão tem um elevado
impacto na qualidade de vida dos indivíduos. Observa-se abaixo, na Figura 05,
os pacientes que apresentam este tipo de oclusão.
Figura 05. Classe III de Angle.
Fonte: https://www.anm.org.br/prognatismo/.
A oclusão de classe III inicia-se durante o período infanto-juvenil, sendo

que se vai agravando à medida que o indivíduo se vai desenvolvendo. Isto faz
com que seja difícil fechar o diagnóstico em crianças. Quanto mais cedo for
iniciado o tratamento interceptivo, melhores serão as taxas de prognóstico e
consequentemente a qualidade de vida infanto-juvenil dos pacientes e o seu
estado emocional (DE CARVALHO, 2018).

140
MINI IMPLANTE E BUCCAL SHELF
Torna-se impossível falar de uma técnica tão importante quanto a de

BUCCAL SHELF, sem antes brevemente comentar sobre os mini-implantes, esta
pequena peça de titânio que ajuda a fazer as movimentações com mais precisão.
A proposta de utilização de implantes como método de ancoragem apesar
de parecer inovador, é um pouco antiga, já em 1945, Gainsforth, Higley (1945)
sugeriram a utilização de parafusos metálicos e fios no ramo mandibular de
cães para obtenção de ancoragem ortopédica, mas seus resultados não tiveram
sucesso. Com o advento da osseointegração por Branemark et al. (1964), compro-
vando que, dentro de determinadas condições, ocorreria-se a união rígida entre
o osso e a superfície do titânio, podendo-se manter indefinidamente, mesmo na
presença de forças oclusais e laterais associadas a mastigação (NETO, 2019).
Conforme Freitas (2019), os Aparelhos de Protração Mandibular podem
ser utilizados para ancoragem na região anterior inferior, quando da mesiali-
zação de molares, mas podem causar efeitos colaterais indesejáveis em outros
dentes e no plano oclusal.
Os Dispositivos de Ancoragem Temporária, podem ser classificados de
duas formas: os interradiculares, os quais são instalados no processo alveolar
entre as raízes, e os extrarradiculares ou extra-alveolares, estes, por sua vez,
são colocados fora do processo alveo, assim como trata Lam et al (2018) em sua
obra, os mesmos denominam como buccal shelf a instalação de mini implante
na linha oblíqua externa da mandíbula para a ancoragem ortodôntica, senda
esta uma excelente escolha para o tratamento compensatório da CLASSE III
(TAVARES, 2020).
A linha oblíqua externa da mandíbula é uma fossa óssea na região posterior
da mandíbula, estando lateralmente à área do molar (TEIXEIRA, 1993). Para LIU
(2019), esta tábua cortical vestibular de boa espessura nas regiões dos molares
é boa e ajustada para receber mini-implantes extra-alveolares.
No entanto existem vários casos sobre Dispositivos de Ancoragem Tem-
porária na literatura que apresentam inconsistência na seleção do local exato de
colocação na linha oblíqua externa da mandíbula. LIU (2019) e CHANG (2018)
acreditam ser devido às

141
variações anatômicas na região de indivíduo para indivíduo e de diferentes
lados (direito e esquerdo). As indicações para a inserção de mini-implantes no
protocolo geral e na Linha oblíqua externa da mandíbula são muitas, conforme
(TSENG, 2016) mas esse local parece ser mais útil para a correção de más
oclusões de Classe III.
Tem-se assim uma tabela criada por Dos Santos e Silveira (2019) em
sua revisão de literatura, na qual mostra as vantagens e desvantagens de cada
finalidade apontando também os autores que retratam cada um ( publicação),
por exemplo, a intrusão de dentes anteriores trazida pelos autores Jason
et al (2006) e Araújo et al (2008), os quais apontam os benefícios e malefícios,
como mostrado a seguir.
Tabela 01. Resumo da indicação de uso de mini-implantes interradiculares segundo a literatura.

Finalidade Publicação Vantagens Desvantagens
Intrusão de dentes Jason et al (2006) Araújo et Os demais dentes ficam A de dentes dificulta a per-
anteriores al (2008) resguardados de movi- da posteriores ancoragem.
mentos indesejados
Retração anterior Marassi e Marassi (2008) Permite grande retração Se muito intensa pode
de dentes anteriores prejudicar a estética facial;
Intrusão de molar Valarelli et al (2010) Procedimento menos in- Movimento ortodôntico
vasivo; difícil de realizar em pa-
cientes adultos
Verticalizaç ão de Melo et al (2007) Gracco et Facilita o controle vertical Tendência a sofrer peque-
molares al (2007) durante a fase de extrusão; na inclinação em relação
ao seu eixo no sentido da
aplicação da força
Distalização de mo- Elias et al (2011) Jai-Min et A aplicação de força pode
lares al (2006) ser feita de várias formas
Fonte: Dos Santos e SILVEIRA, 2019, p.
DISCUSSÃO
O tratamento de classe III por vias ortodonticas, torna-se complicado,

geralmente o caminho mais viável é processo cirúrgico, porém em casos bem
planejados, que se for um tratamento bem indicado e correto com a colaboração
do paciente podemos obter um ótimos resultados seguindo tratamento compensa-
tório de classe III com mini implante extra alveolar (buccal shelf), (CHANG, 2018).
Segundo Santos (2021), em suas experiências com casos clínicos, diz
que, a inserção dos miniparafusos extrarradiculares, na linha oblíqua externa

142
da mandíbula, pode expor maiores dificuldades de acesso, devido a variações
anatômicas aumentando as chances de falhas, mas que, uma inserção mais
segura durante o ato cirúrgico de instalação dos mini-implantes pode ser
obtida por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico associados a
um guia de instalação.
Para Farret (2021), os mini-implantes vêm se mostrando efetivos como
parte auxiliar no tratamento ortodôntico, possibilitando inúmeras aplicações
clínicas, entre elas o tratamento de Classe III com mini-implante extra alveo-
lar. Em consonância com De Lima (2017), Grandes diâmetros do mini parafuso
enfraquecem o osso alveolar na técnica buccal shelf. Por outro lado, a ancoragem
do mini-implante de boas marcas aumenta a estabilidade.
De acordo com Damasceno (2019), diz que em um tratamento onde
foi utilizado em uma paciente antes do pico do surto de crescimento puberal,
fez-se a expansão rápida da maxila, com Hyrax híbrido, associado a elásticos
de Classe III sob uso de 24 horas/dia, ligados a um dispositivo suportado por
dentes e mini-implantes e ancoragem mandibular implanto-suportada (Barra
Manhães), além do uso da máscara facial noturna. Para o mesmo autor do
caso, observou-se considerável avanço maxilar, melhor colaboração, ausência
de compensações dentárias e efetivo custo-benefício ao paciente.
Nesse tocante tem-se que Tavares et al (2020), relatou também em um
de seus casos que os apinhamentos foram satisfatoriamente corrigidos com
um efetivo alinhamento e nivelamento dos arcos, o autor ainda evidencia que
observou-se uma considerável alteração, visto que a correção da mordida
aberta anterior por extrusão dos incisivos criou um adequado overbite e overjet.
Santos(2018, p. 17) afirma:
Os mini-implantes extraradiculares apresentam inúmeras vantagens

com aconragem absoluta com carga imediata, pode receber forças
oriundas de diversos lugares através de molas, ligas e amarrilhos;
o fato de não haver necessidade cirúrgica de rebatimento de
retalho para instalação e remoção em comparação nos casos das
miniplacas; fácil instalação e remoção; baixo custo: a biomecânica
favorável para o tratamento de problemas combinados de correção
de relação molar classe II e III e sorriso gengiva[…]

143
Por fim Chang (2015) diz que indivíduos pertencentes ao grupo braquifa-
cial apresentaram maior espessura na região da buccal shelf, sendo mais aptos
a receber os mini-implantes, quando comparados aos demais, mas todos os
grupos contém espessura suficiente para segura instalação dos mini-implantes.
CONCLUSÃO
Desta forma conclui-se que o mini-implante na área “buccal shelf” como

ancoragem para CLASSE III é uma solução conservadora, sem extrações ou
cirurgia ortognática, visto que as limitações do tratamento são ocasionadas
pelas más-oclusões graves. Outro ponto observado foi que a forte compensação
dos mini-implantes extra-alveolares na região “buccal shelf” é sua localização
anatômica fora da área da raiz do processo alveolar, sem afetar estruturas
nobres ou correr grandes riscos em relação a isso.
Os mini implantes vem a auxiliar como ancoragem para retrair os seg-
mentos bucais e corrigir o apinhamento em qualquer arcada e que a linha de
força para a retração da arcada inferior é superior ao centro de resistência do
osso de suporte, de modo que o arco é retraído e girado para intruir os molares,
de forma que estas mecânicas são muito eficazes para resolver a má oclusão de
mordida aberta de Classe III e diminuir a dimensão vertical da oclusão. Portanto
espera que com esse debate possa-se chegar a um maior entendimento sobre
os assuntos aqui abordados assim como trazer uma elucidação para futuros
trabalhos na área, de modo a auxiliar os profissionais ortodontistas que lidam
com esses processos.
REFERÊNCIAS
Araújo TM, Nascimento MHA, Franco FCM, Bittencourt MAV. Intrusão dentária utilizando mini-
implantes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, 2008;13(5):36-48.
BERNARDO, Graziela Mackowiesky Brigido et al. Relação entre aleitamento e desenvolvimento do

sistema estomatognático: revisão sistemática. Research, Society and Development, v. 10, n. 11, p.
e499101120011-e499101120011, 2021.

144
BORGES, Kamilla Velozo et al. ESTABILIDADE DA MÁ OCLUSÃO DE ANGLE CLASSE III PÓS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO. Facit Business and Technology Journal, v. 1, n. 36, 2022.
BRÅNEMARK, P.-I. et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses: I. Experimental studies.

Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery, v. 3, n. 2, p. 81-100, 1969.
CAVALCANTE, Cinthya Alencar et al. TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTE CLASSE III

SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA: RELATO DE CASO. Facit Business and Technology Journal, v.
1, n. 36, 2022.
CHANG, Chris et al. An interview with Chris Chang. Dental Press Journal of Orthodontics, v. 23, p.
18-21, 2018.
CHANG, Chris; LIU, Sean SY; ROBERTS, W. Eugene. Primary failure rate for 1680 extra-alveolar
mandibular buccal shelf mini-screws placed in movable mucosa or attached gingiva. The Angle
Orthodontist, v. 85, n. 6, p. 905-910, 2015.
DAMASCENO, Juliana Ximenes et al. Tratamento precoce da Classe III esquelética com ancoragem
absoluta relato de caso. Ortho Sci., Orthod. sci. pract, p. 86-92, 2019.
DE CARVALHO, Irla Karlinne Ferreira et al. Osteotomia sagital do ramo madibular para correção de
má oclusão Classe III de Angle: relato de caso. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, v. 7, 2018.
DE LIMA, Darwin Vaz et al. Tratamento compensatório da má oclusão de Classe III com retração da
arcada inferior utilizando mini-implantes. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, v. 16, n. 6, 2017.
DILIO, Rogério Cássio et al. Tratamento compensatório da má oclusão de classe III. Revisão de literatura.
Archives of Health Investigation, v. 3, n. 3, 2014.
DOS SANTOS, Melissa Esteves; SILVEIRA, Clayton Alexandre. Mini-implantes interradiculares e mini-
implantes extra-alveolares na movimentação ortodôntica. Revista Científica Fundação Universitária
Vida Cristã, v. 4, n. 2 p. 31- 38, 2019.
DOS SANTOS, Ciro Coqueiro; SANTOS, Leonardo Carregosa; GUIMARÃES, Larissa Alves. A relação
entre a distoclusão e mesioclusão na classificação de angle com alterações posturais The association
between distoclusion and mesioclusion in the angles classification with postural changes. Brazilian
Journal of Health Review, v. 4, n. 6, p. 25660-25672, 2021.
Elias CN, Ruellas ACO, Marins EC. Resistência mecânica e aplicações clínicas de mini-implantes
ortodônticos. Rev. bras. odontol. 2011;(68)95-100. DOI: 10.18363/rbo.v68n1.p.95.
LEE, Shuang-An; CHANG, Chris CH; ROBERTS, W. Eugene. Severe unilateral scissors-bite with a
constricted mandibular arch: Bite turbos and extra-alveolar bone screws in the infrazygomatic crests
and mandibular buccal shelf. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 154,
n. 4, p. 554-569, 2018.
LIU, Haibo et al. Safe regions of miniscrew implantation for distalization of mandibular dentition with
CBCT. Progress in orthodontics, v. 20, n. 1, p. 1-8, 2019.
MASCARENHAS VILLELA, HENRIQUE. Tratamento da Classe II utilizando miniparafusos extra-

alveolares na IZC associados a aparelhos autoligáveis: relato de caso. Revista Clínica de Ortodontia
Dental Press, v. 20, 2021.
GAINSFORTH, Burdett Livingston; HIGLEY, L. B. A study of orthodontic anchorage possibilities in

basal bone. American Journal of Orthodontics and Oral Surgery, v. 31, n. 8, p. 406-417, 1945.

145
Gracco A, Lombardo L, Cozzani M, Siciliani G.Uprighting Mesially Inclined Mandibular Second Molars
with a Modified Uprighter. 2007;(41):281-4.
Jai-Min J, Hyung-Seog Y, Young-Seon B, Jong-Suk L. En-masse distalization with miniscrew anchorage

in class ii nonextraction treatment. 2006;(40):472-6.
Marassi C, Marassi CE, Cozer T. Mini-implantes Ortodônticos. Ortodontia e Ortopedia Funcional

dos Maxilares. 199-206. Disponível em: http://marassiortodontia.com.br/siteantigo/port/artigos/
marassi_capitulo_spo_2008.pdf. Acessado em: 20.03.2019.
Melo ACM, Zimmermann LL, Chiavini PCR, Belaver ES, Leal HA, Thomé G. O uso de mini- implantes
com ancoragem ortodôntica – planejamento ortodôntico/cirúrgico. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press.
2006-2007;5(6):21-8.
NETO, Ulisses Gomes Guimarães; DE ARAÚJO BACELAR, Suzane Medeiros. Implantes dentários
com superfície tratada: revisão de literatura. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences,
v. 1, n. 4, p. 69-83, 2019.
RASSELI PRETTI, Gabriel et al. Compensação da mordida aberta anterior em paciente vertical com
extrações assimétricas e mini-implante como ancoragem. Revista Clínica de Ortodontia Dental
Press, v. 17, n. 4, 2018.
ROCKEMBACH, Gabriela; VELOSO, Barbara Stephany Carvalho; KLUG, Rufino José. CIRURGIA
ORTOGNÁTICA NO TRATAMENTO DE MALOCLUSÃO DE CLASSE III EM PACIENTE NO ESTADO
DO TOCANTINS. Facit Business and Technology Journal, v. 1, n. 35, 2022.
SANTOS, Pedro César Fernandes dos et al. Intercorrência na instalação de miniparafuso buccal shelf
relato de caso. Ortho Sci., Orthod. sci. pract, p. 62-69, 2021.
SANTOS, Maike Douglas Silva. Ancoragem extra-alveolar com mini-implantes: uma realidade
promissora na ortodontia. 2018. 23 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Faculdade de
Odontologia, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, 2018. Disponível
em: <http://bdm.ufpa.br/jspui/handle/prefix/968>.Acesso em: 30 de Jan.
SOUZA, Daniele Assis et al. Alterações esqueléticas e dentárias da expansão rápida da maxila: Estudo
longitudinal. Brazilian Journal of Health Review, v. 5, n. 1, p. 1947-1964, 2022.
TAVARES, Ney et al. Tratamento compensatório paciente classe III esquelética vertical com técnica
Buccal Shelf. Ortho Sci., Orthod. sci. pract, p. 23-29, 2020.
TEIXEIRA, Lucília Maria de Souza; REHER, Peter. Anatomia aplicada à odontologia. In: Anatomia
Aplicada à odontología. 1993. p. 194-194.
TSENG, Linda LY; CHANG, Chris H.; ROBERTS, W. Eugene. Diagnosis and conservative treatment of
skeletal Class III malocclusion with anterior crossbite and asymmetric maxillary crowding. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 149, n. 4, p. 555-566, 2016.
VARGAS-JUNIOR, Carlos Sanches. Tratamento da classe III dentária com alça de forças paralelas–
relato de caso. Revista Brasileira Multidisciplinar, v. 24, n. 2, p. 207-216, 2021.
Valarelli FP, Celi MVR, Chiqueto KFG, Freitas KMS, Valarelli DP. Efetividade dos mini-implantes na
intrusão de molares superiores. Innov. Implant. J., Biomater. Esthet. (Online). 2010;5(1). www. http://
revodonto.bvsalud.org/pdf/iij/v5n1/a14v5n1.pdf.

146
11
VARIAÇÃO ANATÔMICA DO POLÍGONO

DE WILLIS: RELATO DE CASO
Carlos Miguel dos Santos

Ingrid Lohaine de Freitas Huppers

Ana Letícia Carvalho Gomes

Athena Larissa Mota Nunes

Lucilene Nogueira dos Santos


Marília Gabriela de Carvalho Alves

Sandoval Fernando Cardoso de Freitas Junior

Sara Regina Moura de Freitas

Francisca Viana Moreira

' 10.37885/231014890
RESUMO
O principal ramo da carótida interna, a artéria cerebral média passa pelo sulco
lateral em toda a sua extensão, enviando ramos que irrigam a maior parte da face
lateral de cada hemisfério. Tal territorialidade compreende áreas importantes
como: motora, somestésica e as áreas de linguagem. O conhecimento dessa
variação é crucial para a medicina, especificamente para as cirurgias, porque
permite uma avaliação pré-cirúrgica mais segura, além de contribuir para uma
tomada de decisão mais correta em possíveis complicações durante eventuais
procedimentos cirúrgicos. Além disso, a área de irrigação da artéria cerebral
média é de extrema vitalidade, uma vez que obstruções nesta artéria podem
provocar sintomatologia muito rica, quando não são fatais, como: hemiplegia
(exceto no membro inferior), hipoanestesia e hemianopsia homônima contrala-
teral, desvio do olhar conjugado ipsilateralmente à lesão. Foi observado durante
processo de craniotomia um encéfalo que possuía uma variação anatômica da
ACM esquerda, nesse caso ela era trifurcada.
Palavras-chave: Artéria Cerebral Média, Variação Anatômica, Encéfalo,

Polígono Willis.

148
INTRODUÇÃO
A formação dos vasos sanguíneos é um processo complexo e seus for-

matos sofrem modificações do estágio embrionário até a fase adulta, período
em que muitas variações podem ocorrer, sem que sejam necessariamente
patológicas. As alterações morfológicas mais comuns nos vasos sanguíneos do
cérebro são estão relacionadas à origem e diâmetro: frequentemente hipoplási-
cos, duplicados ou ausentes, variando em número, comunicação e ramificação
(KAPOOR et al., 2008).
Thomas Willis descreveu pela primeira vez em 1664 uma estrutura vas-
cular em formato de anel, essencial para o suprimento adequado e constante
do cérebro: o polígono de Willis. Dessa maneira é classicamente descrito como
um polígono simétrico, derivado de anastomoses entre ramos das artérias caró-
tidas internas e artérias vertebrais. Consiste em artérias cerebrais anteriores e
posteriores, fornecendo suprimento arterial aos vários lobos do cérebro e do
cerebelo. Uma artéria comunicante anterior (AComA) e duas artérias comu-
nicantes posteriores (AComP) unem-se a essas artérias cerebrais e ajudam a
formar a rede arterial colateral (STANDRING et al., 2016).
Quatro critérios são classicamente usados para classificar como padrão
normal o polígono de willis: (1) todos os segmentos estão presentes; (2) todos
os segmentos surgem de suas origens naturais; (3) não há presença de artérias;
(4) todos os segmentos têm um diâmetro externo> 1 mm (KLIMEK-PIOTRO-
WSKA, et al., 2015).
A consciência das variações anatômicas do polígono de Willis são
importantes para a prática clínica, considerando que tais variações podem
estar associadas a um maior risco de doenças cerebrovasculares (LENG et al.,
2018). Tem implicações no planeamento pré-operatório e são importantes na
seleção do método de proteção cerebral mais adequado (PAPANTCHEV et al.,
2013). Para os médicos que realizam procedimentos no polígono, é essencial
um amplo conhecimento de sua anatomia e possíveis variações. Compreender
as variações comuns, como elas impactam a prática clínica e os riscos de even-
tos isquêmicos são necessários para fornecer cuidados eficazes e seguros aos
pacientes (ZHOU et al., 2023). Apesar disso, falta consenso na literatura sobre
um sistema que documente e classifique de forma abrangente tais variações.

149
RELATO DE CASO
Durante o processo de dissecação de 20 encéfalos no Instituto Médico

Legal-IML de Manaus, foram observadas variações anatômicas do Polígono
de Willis quanto à artéria cerebral média, em destaque a trifurcação do ramo
esquerdo dessa artéria, enquanto o ramo direito se bifurcou de maneira pre-
coce. (Figura 1).
Figura 1. Trifurcação da ACM esquerda e bifurcação da ACM direita.
Fonte: IML de Manaus (2023).
DISCUSSÃO
A complexidade do encéfalo exige uma irrigação adequada para seu pleno

funcionamento. Isso acontece por meio de uma importante rede anastomótica
de artérias, o polígono de Willis, que é responsável pelo suprimento das dife-
rentes regiões do órgão. Essa rede arterial é passível de variações que estão
relacionadas ao desaparecimento de vasos que normalmente encontram-se

150
presente na circulação ou à persistência dos vasos que usualmente deveriam
desaparecer, podendo ou não afetar a função cerebral em virtude da circulação
colateral e da compensação das artérias do outro lado (ŻYTKOWSKIET al., 2021).
A embriologia desses vasos é de grande complexidade, no entanto, sabe-se
que existem seis pares de artérias em arco branquial que desempenham um
papel na formação da circulação cerebral. No início do período embriológico,
as artérias carótidas internas são formadas pela contribuição das artérias do
terceiro arco branquial. As artérias faríngeas ventrais se fundem com as aa.
carótidas internas para formar as artérias carótidas comuns (ACC). A artéria
carótida interna se ramifica nas divisões anterior e posterior em torno de 28
dias de desenvolvimento. Artéria cerebral anterior (ACA), artéria cerebral média
(ACM) são formadas pela artéria carótida interna anterior. A artéria cerebral
média começa a se desenvolver por volta de 35 dias a partir da divisão anterior
da artéria cerebral anterior (GUNNAL et al., 2014).
A anatomia da artéria cerebral média é amplamente estudada e normal-
mente pode ser dividida em dois, três ou mais troncos primários na superfície da
ínsula. As principais variantes da artéria cerebral média incluem bifurcações e
trifurcações antes e depois do joelho da ínsula (NAVARRO-OROZCO,2021). A fre-
quência dessa variante relatada por diferentes autores varia significativamente de
2,5% a 10% dos casos respectivamente (NAVARRO-OROZCO, 2021). No estudo
de Gunnal et al., 2014, a artéria cerebral média foi classificado em quatro tipos
diferentes padrões: bifurcação (48%), trifurcação (12%), divisão em múlti-
plos troncos (10%).
Vários estudos demonstraram que essas variações desempenham um
papel importante no desenvolvimento de doenças cerebrovasculares (MERK-
KOLA et.al., 2006). As variações anatômicas são provavelmente determinadas
geneticamente, desenvolvem-se no estágio embrionário inicial e persistem na
vida pós-natal. Qualquer alteração na morfologia normal do círculo pode condi-
cionar o aparecimento e a gravidade dos sintomas de doenças cerebrovascula-
res, como aneurismas, enfartes e outras anomalias vasculares (PAPANTCHEV
et al., 2007). Existe uma possível ligação entre as anomalias do círculo de Willis
e os doentes mentais e pacientes com catástrofe cerebrovascular. O estado
do círculo torna-se importante na determinação da adequação da circulação
cerebral nas operações de aneurismas cerebrais e na ligadura da artéria carótida

151
interna. Um conhecimento profundo das variações dos vasos é útil para os
cirurgiões no planejamento de suas operações de derivação e na escolha dos
pacientes. Estes problemas tornam desejável ter um conhecimento profundo
das variações na anatomia do círculo arterial cerebral e tentar correlacionar
estas anomalias com a ocorrência de certas condições clínicas comuns, como
acidente vascular cerebral, aneurismas e outras malformações arteriovenosas
(WIJESINGHE et al., 2020).
Conhecer a anatomia e a embriologia do sistema vascular permite reco-

nhecer as anomalias das artérias cerebrais que são de grande importância
para a tomada de decisão e planeamento do tratamento tanto em intervenções
endovasculares como neurocirúrgicas. Relatar e discutir as anomalias com as
quais lidamos todos os dias poderia compreender melhor a anatomia e a pato-
logia. Nosso caso apresenta um exemplo único de anomalia da artéria cerebral
média que geralmente merece uma melhor compreensão.
REFERÊNCIAS
KLIMEK-PIOTROWSKA, et al. Configurations of the circle of Willis: a computed tomography angiography
based study on a Polish population. Folia Morphologica, 72(4), 293–299, 2015.
GUNNAL, SA Variações anatômicas do circulus arteriosus em cérebros humanos cadavéricos. Neurol.

Res. Internacional 2014, 687281 ,2014.
LENG, X., et al. Hemodynamics in a Middle Cerebral Artery Aneurysm Before Its Growth and Fatal
Rupture: Case Study and Review of the Literature, World Neurosurgery, Volume 119, 2018.
MERKKOLA, P., et al. Círculo de Willis incompleto e perfusão da artéria axilar direita, Ann Thorac
Surg. Volume 82, 2006.
KAPOOR, K., Singh, B. & Dewan, I.J. Variations in the configuration of the circle of Willis. Anatomical
Science International, 83(2), 96–106, 2008.
STANDRING, S. Anatomia de Gray: A base anatômica da prática clínica ( 41ª ed. ). Filadélfia, PA :
Elsevier, 2016.
WIJESINGHE, P., et al. Circle of Willis abnormalities and their clinical importance in ageing brains: A
cadaveric anatomical and pathological study,Journal of Chemical Neuroanatomy, Volume 106, 2020.

152
NAVARRO-OROZCO, D., et al. Neuroanatomia, artéria cerebral média. StatPearls, StatPearls Publishing,
2021.
PAPANTCHEV, V., et al. The role of Willis circle variations during unilateral selective cerebral perfusion:
a study of 500 circles. Eur J Cardiothorac Surg. 2013.
PAPANTCHEV, V., et al. Algumas variações do círculo de Willis, importantes para proteção cerebral
em cirurgia aórtica – um estudo em europeus orientais, Eur J Cirurgia Cardiotorácica, 2007.
ZHOU, J., et al. Predicting the formation of mixed pattern hemorrhages in ruptured middle cerebral
artery aneurysms based on a decision tree model: A multicenter study, Clinical Neurology and
Neurosurgery, Volume 234, 2023.
ŻYTKOWSKI, A., R.S. et al. Normality and variability: historical perspective and methodological
considerations Transl. Res. Anat., 23 2021.

153
12
VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA

MESENTÉRICA SUPERIOR: ESTUDO DE
CASO
Carlos Reinaldo Ribeiro da Costa

Kétholyn Jaqueline Bespalhuk

Camilly Guimarães da Silva Batalha

Carla Emanuelle Nascimento de Medeiros

Ana Luiza Aguiar

Taís Maria Andrade Queiroga Lemos

Kenne Samara Andrade Martins

Carlos Miguel dos Santos

Ingrid Lohaine de Freitas Huppers


' 10.37885/231114946
RESUMO
A compreensão acerca das variações anatômicas que podem vir a estarem

presentes na cavidade abdominal, é fulcral para avaliar e decidir quais os pro-
cedimentos que serão feitos nas abordagens cirúrgicas, a fim de propiciar um
tratamento mais eficaz e seguro. Analogamente a isso, há a existência de variantes
anatômicas a partir da artéria mesentérica superior, cujos aparecimentos são
documentados como não sendo ocorrências raras e são considerados dados
pertinentes para o entendimento de condições clínicas importantes. Mediante
a dissecação de um cadáver masculino, com idade de aproximadamente de 60
anos, notou-se que, a partir da artéria mesentérica superior, originou-se um tronco
comum, a partir do qual se originou a artéria cólica direita e a artéria ileocólica,
cujos ramos: artérias cecais anterior e posterior também foram perceptíveis
também observados. Portanto, esse achado anatômico faz-se relevante tanto
para o estudo da anatomia, quanto para o aprimoramento de conhecimentos
clínicos e cirúrgicos.
Palavras-chave: Artéria Mesentérica Superior, Variação Anatômica, Tronco

Comum, Artéria Cólica Direita e Artéria Ileocólica.

155
INTRODUÇÃO
O abdome é a parte do corpo humano localizado entre a região torácica

e pélvica, essa área anatômica contém vísceras de função vital, como diges-
tão, filtração de resíduos ou armazenamento de alimentos, por esse motivo é
essencial que haja o suprimento de oxigênio e nutrientes adequados. Nesse
viés, a aorta abdominal é a principal responsável por fornecer ramos como
artéria mesentérica superior, artéria mesentérica inferior, artérias renais que
serão responsáveis por fazer a vascularização. Dessa forma, nesse estudo terá
como foco a variação da artéria mesentérica superior que irá desempenhar um
papel na irrigação do intestino delgado, cólon ascendente e uma parte do cólon
transverso (DRAKE, 2013).
Nesse contexto, variações anatômicas nessa estrutura é comum além
de ser frequentemente documentadas em pesquisas científicas, podendo
ser presentes em ambos os lados ou em apenas um lado, além de variar em
quantidade. Consoante aos estudos de Silva et al. (2020), no qual descreve que
variações na artéria mesentérica superior (AMS) não são ocorrências raras,
e os relatos documentados na literatura científica destacam sua significativa
relevância no desenvolvimento de condições clínicas importantes. Isso torna o
entendimento desse tópico crucial para cirurgiões e profissionais que trabalham
nessa especialidade.
À vista disso, para que seja considerada como uma variante anatômica, a
AMS deve divergir de sua origem ou trajeto comum relatado na literatura. Assim
essa artéria tem como origem na parte abdominal da aorta no nível da primeira
vértebra lombar (L1) e abaixo aproximadamente 1 cm do tronco celíaco, ela irá
continuar entre as camadas do mesentério onde envia de 15 a 18 ramos para
íleo e jejuno, além de emitir as artérias íleo cólica e cólica direita que irrigam
colo ascendente e flexura direita do colo. (MOORE, 2021).
Com isso, o presente relato de caso tem por objetivo descrever uma varia-
ção anatômica, encontrada em um cadáver, na qual artéria mesentérica superior
na enviou por meio de um tronco comum das artérias cólica direita e ileocólica,
como também relacionar essa variedade com a importância clínica e cirúrgica.

156
RELATO DE CASO
No processo de dissecação de um cadáver do sexo masculino, com idade

aproximada de 60 anos, pertencente ao laboratório de Anatomia Humana da
Escola Superior de Ciências da Saúde da Universidade do Estado do Amazonas,
foi observado um padrão de variação das artérias emitidas pela artéria mesen-
térica superior. E durante esse processo, após retirar-se, de modo minucioso,
os músculos e fáscias que recobrem a parede anterolateral do abdome, foi
possível atingir a cavidade abdominopélvica (Figura 1).
Figura 1. Artéria Mesentérica Superior e seus ramos.
Legenda: AMS= Artéria Mesentérica Superior, Tronco Comum, ACD= Artéria Cólica Direita,
AIC= Artéria Ileocólica, ACA= Artéria Cecal Anterior, ACP= Artéria Cecal Posterior.
Fonte: Laboratório de Anatomia Humana ESA/UEA (2023).
Na peça anatômica analisada (Figura 1), observou-se que, a partir da

artéria mesentérica superior (AMS), o surgimento de um tronco comum de
aproximadamente 31 mm, à partir do qual se originou a artéria cólica direita
e a artéria ileocólica, cujos ramos são as artérias cecais anterior e posterior.

157
DISCUSSÃO
A artéria mesentérica superior (AMS) cuja função é a irrigação das estru-

turas derivadas do intestino médio apesar de apresentar como padrão clássico
a formação das artérias cólica média, cólica direita, ileocólica, jejunais, ileais
e apendicular, também pode apresentar variações anatômicas (SILVA et al.,
2020). Dentre estas variações anatômicas existentes há a descrita no presente
estudo em que através de um tronco comum advindo da AMS há a formação
da artéria cólica direita juntamente com a artéria ileocólica.
Nesta variação anatômica em que há na AMS um tronco comum entre
as artérias ileocólica e cólica direita, Jain e Motwani (2013) detalham que na
pesquisa realizada com 20 cadáveres, 70% possuíam a AMS com padrão de
ramificação normal, enquanto 25% apresentaram este tipo de variação anatô-
mica no qual a AMS por meio de um tronco comum origina as artérias cólica
direita e ileocólica.
Gamo (2016) analisou 50 cadáveres e com base nessas observações e
em relatórios anteriores de 560 tomografias computadorizadas, propôs que a
artéria mesentérica superior pode ser classificada em um dos quatro padrões
descritos: I, II, III e IV. O padrão I é descrito como a emissão independente dos
três ramos principais. O padrão II é ainda dividido em três subtipos: II.a - tronco
comum entre A. Cólica média e artéria cólica direita (5,28%); II.b - tronco comum
entre artéria cólica direita e artéria ileocólica (1,7%); II.c - é definido como o tronco
comum entre os três ramos principais (FERRARI et al., 2007). O padrão III - é a
ausência de artéria cólica direita e o padrão IV- foi definido como a presença
de qualquer artéria acessória (GAMO et al., 2016).

158
Figura 2. a Padrão I: artéria mesentérica superior: artéria cólica direita, artéria cólica média e artéria
ileocólica surgindo independentemente, b Padrão II.a: tronco comum da artéria cólica média e
artéria cólica direita. A artéria ileocólica surge de forma independente. c Padrão II.b: a artéria cólica
direita e a artéria ileocólica surgem em um tronco comum enquanto a artéria cólica média surge
independentemente, d Padrão II.c: os três ramos principais da artéria mesentérica superior: artéria
cólica média, artéria cólica direita e artéria ileocólica originando-se de um tronco comum, e Padrão
III: ausência da artéria cólica direita, f Padrão IV: presença de artérias cólicas direitas acessórias
Fonte: Gamo et al. (2016).
Além do mais, Gamo (2016) afirma que a artéria ileocólica (ICA) e a artéria
cólica direita (RCA) emergem de um único ponto de origem. A artéria cólica
média (MCA) se origina de forma independente. Essa configuração foi observada
em 32% dos cadáveres dissecados (16 casos, 9 indivíduos do sexo masculino
e 7 do sexo feminino) e em 15% das amostras de TC (83 casos, 59 indivíduos
do sexo masculino e 24 do sexo feminino). Este dado acaba sendo importante
para compreender como as variações anatômicas em artérias viscerais podem
acontecer e acabar até mesmo confundindo os cirurgiões.
Ademais, consoante Bruzzi et al. (2020), o conhecimento acerca das
artérias que derivam da AMS é essencial para a realização de procedimentos de
colectomia do lado direito, uma vez que, devido ao grande número de variações
encontradas ao nível do colo direito, tem-se uma elevada taxa de morbidade
associada a esse fato.
A presença de variações anatômicas na artéria mesentérica superior é

frequente e o conhecimento sobre este assunto é essencial para os profissio-
nais na área da saúde em prol de uma melhor abordagem clínica e cirúrgica.

159
Isto decorre, pois, a presença de variações anatômicas neste vaso interfere na
vascularização do trato gastrointestinal, como no caso do pâncreas, parte do
intestino delgado, do ceco, cólon ascendente e 2/3 proximais do cólon transverso.
Assim, estas variações anatômicas são também importantes para que
cirurgiões possam prevenir danos neste vaso que poderia ocasionar, por exem-
plo, uma hemorragia grave ou até mesmo outro tipo de complicação. Dessa
forma, o conhecimento da anatomia com possíveis variações anatômicas da
AMS favorece para a realização bem-sucedida de procedimentos cirúrgicos ou
de outros procedimentos intervencionistas.
REFERÊNCIAS
BRUZZI, M. et al. Arterial vascularization of the right colon with implications for surgery. Surgical and
Radiologic Anatomy, v. 42, n. 4, p. 429–435, 21 out. 2019.
DRAKE, Richard L.. Gray’s anatomia básica. Rio De Janeiro: Editora Elsevier Ltda, 2013
FERRARI, R. et al. Anatomical variations of the coeliac trunk and the mesenteric arteries evaluated
with 64-row CT angiography. Radiol med 112:988–998, 2007.
GAMO, E., JIMENÉZ, C., PALLARES, E., SIMÓN, C., VALLARES, F., SAÑUDO, J. R., & ARRAZOLA, J. The
superior mesenteric artery and the variations of the colic patterns. A new anatomical and radiological
classification of the colic arteries. Surgical and Radiologic Anatomy, 38(5), 519–527, 2016. https://doi.
org/10.1007/s00276-015-1608-3.
JAIN, P; MOTWANI, R. Morphological variations of superior mesenteric artery: a cadaveric study.

International Journal of Anatomy and Research, p. 83-87, 2013.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; ADUR, A. M. R. Anatomia orientada para clínica. Tradução Cláudia Lúcia
Caetano De Araújo. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
SILVA, N. G. O. et al. Anatomical variations of the superior mesenteric artery and its clinical and surgical
implications in humans. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 33, n. 2, 2020.

160
13
VARIAÇÃO ANATÔMICA DO NERVO

MUSCULOCUTÂNEO: RELATO DE CASO

Carlos Reinaldo Ribeiro da Costa

Carla Emanuelle Nascimento de Medeiros

Matheus Glória Lopes

Mathews Rezende da Costa

Ametista de Oliveira Queiroz

Marília Gabriela de Carvalho Alves

Paulo Rodrigues dos Santos Júnior

Maryana Castro Chaves

Tatiane dos Santos

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
' 10.37885/231114935
RESUMO
O entendimento das variações anatômicas do plexo braquial é mister na ava-

liação e preparação de procedimentos cirúrgicos, visando garantir a segurança
do tratamento. Uma das variantes observadas na dissecação de rotina estava
presente no trajeto do nervo musculocutâneo, sendo esse mesmo nervo capaz
de apresentar uma comunicação com o nervo mediano. Através da dissecação
de um cadáver masculino, notou-se que o nervo musculocutâneo não perfurava
o músculo coracobraquial e que se comunicava com o nervo mediano no terço
médio na região do braço. Esse achado é de relevância acadêmica, uma vez que
desvenda uma variação que está em conformidade com os padrões descritos
em pesquisas recentes. Isso representa uma contribuição significativa para a
anatomia topográfica, bem como para o procedimento de avaliação pré-cirúr-
gica e intraoperatória.
Palavras-chave: Plexo Braquial, Variação Anatômica, Cadáver, Nervo

Musculocutâneo, Nervo Mediano.

162
INTRODUÇÃO
O plexo braquial é uma complexa rede de nervos fundamentais no sistema

nervoso periférico localizado na região de pescoço, ombro e membros superiores,
que tem como principais nervos originários do plexo o nervo musculocutâneo,
nervo axilar, nervo radial, nervo mediano e o nervo ulnar, cada um com sua
importância já que são responsáveis por realizar inervação da musculatura do
membro superior.
Haja vista, durante seu trajeto, o plexo braquial desempenha um papel
crucial na inervação motora e sensitiva de órgãos como músculo e pele, uma
vez que ele é responsável por transmitir os sinais nervosos responsáveis por
coordenar os movimentos dos membros superiores. Além disso, ele é responsável
por conduzir informações sensoriais, incluindo sensações de dor, temperatura
e tato da pele e das articulações do braço de volta ao sistema nervoso central.
Ademais, tem sua estrutura nervosa formada pela comunicação entre os ramos
ventrais dos nervos espinais cervicais (C5, C6, C7, C8) e o primeiro nervo espinal
torácico (T1), os quais se combinam para formar troncos, fascículos e nervos
terminais, morfologia essa confirmado por (LAPEGUE et al., 2014).
Assim, devido a sua complexidade, o plexo braquial possui um desenvolvi-
mento embrionário intricado, permitindo que ocorra variações anatômicas. Esse
fato é corroborado pelas diferenças genéticas individuais, sendo as variedades
capazes de afetar a inervação e a sensibilidade dos membros superiores, exi-
gindo atenção especial em procedimentos clínicos e cirúrgicos. Dessa forma,
o relato de caso descreve uma variação no trajeto do nervo musculocutâneo,
em que ele não perfura o músculo coracobraquial e se funde distalmente com
o nervo mediano. De acordo com HU et al.,2021, essa é uma variação rara e
pouco investigada.
Nesse viés, para ser considerada uma variante anatômica, os nervos
devem ter algum desvio do padrão da sua origem ou trajeto descritos, o nervo
musculocutâneo (NMC) é um nervo misto, originado no fascículo lateral do
plexo braquial, responsável pela inervação motora e sensitiva da musculatura
compartimento anterior do braço. Tradicionalmente, emerge oposto a margem
inferior do músculo peitoral menor, perfura o músculo coracobraquial e con-
tinua profundamente entre os músculos braquial e bíceps braquial, ao chegar

163
no antebraço segue distalmente como o nervo cutâneo lateral do antebraço
(NASCIMENTO et al., 2015). Ademais, o nervo mediano é formado por uma raiz
medial e uma raiz lateral, advindos respectivamente dos fascículos medial e
lateral do plexo braquial. Inerva a pele e musculatura do compartimento anterior
do antebraço e adentra no antebraço entre as duas cabeças músculo pronador
redondo, passando pelo retináculo dos flexores distalmente se direcionando à
palma da mão (GRAY et al., 2020).
À vista disso, o plexo braquial assume grande importância na inervação
dos membros superiores, pois os conhecimentos acerca das variações na ana-
tomia dessa estrutura impactam diretamente nos procedimentos cirúrgicos que
envolvem a região do braço e da axila. Afinal, os nervos originários desse plexo
costumam traçar um caminho característico, aquele descrito na literatura, sendo
os achados na mudança desse caminho, tais como a do nervo musculocutâneo,
de relevância clínica.
Dessa forma, o presente relato de caso tem como objetivo analisar as
variações anatômicas encontradas no plexo braquial de um cadáver, especifi-
camente no trajeto do nervo musculocutâneo e sua atípica comunicação com
o nervo mediano, como também enfatizar sua respectiva a importância clínica.
RELATO DE CASO
No processo de dissecação de um cadáver masculino, de idade estimada

de 60 anos, pertencente ao laboratório de Anatomia Humana da Escola Superior
de Ciências da Saúde da Universidade do Estado do Amazonas, foi verificado
variação do plexo braquial esquerdo. O plexo braquial foi mantido em sua posi-
ção anatômica usual, mantendo suas relações anatômicas com os músculos
escaleno anterior e médio, canal cervicoaxilar e artéria axilar, permitindo um
estudo focado na anatomia topográfica.

164
Figura 1. Região cervical - Vista anterior.
Legenda: Artéria Carótida Interna (ACI) e Veia Jugular Interna (VJI),

Músculo Esternocleidomastóideo (MECM), Veia Braquiocefálica (VB),
Plexo Braquial (PB),Veia Subclávia (VS), Primeira Costela (PC), Ar-
téria Axilar (AA)
Foi observado que o trajeto do nervo musculocutâneo estava divergente

da descrita pela literatura atual. De forma usual, o fascículo lateral lançou sua
contribuição para o nervo mediano e o nervo musculocutâneo, este último
localizado na lateral da parte inferior da clavícula e da borda superior do mús-
culo peitoral menor, o NMC não perfurou o músculo coracobraquial (Figura
2), enviando apenas um ramo para a inervação do músculo, caracterizando a
primeira variação anatômica. Seguindo distalmente, no terço médio do braço,
observou-se uma comunicação entre o nervo musculocutâneo e o nervo mediano
(Figura 3), com distância de 16cm do processo coracóide, sendo assim carac-
terizada a segunda variação anatômica observada.

165
Figura 2. Nervo musculocutâneo - Vista anterior.
Legenda: Fascículo Lateral (FL), Músculo Deltóide (MD), Tendão da

Cabeça Curta do Bíceps braquial (TCCB), Nervo Mediano (NM), Nervo
Musculocutâneo (NMC), Músculo Coracobraquial (MC).

166
Figura 3. Comunicação dos Nervos musculocutâneo e mediano no terço médio do braço. Vista anterior.
Legenda: Nervo musculocutâneo (NMC), nervo mediano (NM), artéria

braquial (AB), cabeça curta do bíceps braquial (CCB)
DISCUSSÃO
Tendo em vista os descritos anatômicos sobre o plexo braquial, torna-se

evidente que essa estrutura apresenta variações entre os indivíduos. Do ponto
de vista embriológico, pesquisas sugerem que a variabilidade na disposição do
plexo braquial pode ter relação com alguns fatores morfológicos, tais como a
posição segmentar da artéria subclávia, remanescentes de artérias interseg-
mentares como também pela divisão e reunião de feixes de axônios ao redor
dos vasos (LEIJNSE et al., 2020). Baseado nisso, os estudos firmaram-se a
partir da análise do plexo braquial esquerdo de um cadáver, dando enfoque
ao nervo musculocutâneo, bem como seu trajeto e possíveis comunicações
com outros nervos.

167
No cadáver analisado, o NMC não perfura o músculo coracobraquial e
envia um ramo de 24 mm que realiza a inervação, além de enviar uma comuni-
cação com o nervo mediano de aproximadamente de 30 mm, fato que apresenta
discordância com a literatura. De acordo com os estudos de Al-Sobhi et al 2023
e Larrota et al., 2018 em apenas 10% e 5,7% dos casos, respectivamente, foi
evidenciado um caminho anômalo do NMC, onde ele não perfurou o músculo
coracobraquial. Casos semelhantes a este já foram descritos previamente na
literatura, como em Chentanez (2016) onde o nervo musculocutâneo não per-
furou o músculo coracobraquial. Por outra perspectiva, Erturk (2023) tomou
como objeto de estudo 102 membros superiores, de 51 fetos, com idades que
variavam de 17 a 40 semanas, observando que o nervo musculocutâneo não
perfurou o músculo coracobraquial em 13,7% dos casos.
Apresentando uma porcentagem maior que o fator apontado ante-
riormente, Al-Sobhi (2023) concluiu que 60% de 40 espécimes analisados
expuseram certos padrões de comunicação entre os nervos musculocutâneo
e mediano. Tal observação também foi descrita por Ghosh (2022) com uma
menor incidência, aproximadamente 3,3% dos membros superiores estudados
continham a comunicação entre NMC e NM. Além disso, Patel (2023) descreveu
um percentual de 5%, de uma amostra de 39 espécimes cadavéricos, para essa
comunicação. Isso foi igualmente observado por Nascimento (2015), no qual o
nervo musculocutâneo, após fornecer os ramos cutâneo lateral do antebraço
e para o músculo braquial, seguiu por 29,34 mm e uniu-se ao nervo mediano,
identificado pelo autor com 145,90 mm de comprimento.
Por outro lado, os achados de Kervancioglu (2011), baseados na análise
de 20 membros superiores (10 direitos, 10 esquerdos), 10% não apresentavam
a relação entre o NMC e o músculo coracobraquial. No entanto, quando anali-
sada as possíveis comunicações entre o NMC e o NM, apenas 25%, dos braços
apresentavam tal variação. Desse modo, nota-se que os estudos atingiram
diferentes resultados, o que reforça a necessidade de identificar as possíveis
anormalidades presentes nessa estrutura.
A região de alcance do plexo braquial é comumente lesionada. Com isso,
faz-se importante a análise das variações dessa anatomia, especialmente do
nervo musculocutâneo, afinal lesões isoladas dessa estrutura estão presentes
em diversas situações clínicas, tais como trauma direto na parte anterior do

168
ombro, fraturas do úmero e da clavícula, ferimentos por arma de fogo, lacera-
ções, luxações, entre outros. Esse fato é corroborado em registros onde em 35
incidentes de lesão no plexo braquial, nove sofreram lesões do plexo braquial
associada à fratura da clavícula (KARAHANOGLU et al., 2016). Dessa forma, o
conhecimento dessas variações permite entrelaçar as correlações anatomoclí-
nicas com procedimentos cirúrgicos mais precisos e que apresentam menor
risco ao paciente.
Em suma, as pesquisas, bem como a ciência das variações anatômicas

do plexo braquial pelos profissionais da área da saúde, são assaz relevantes.
Alterações no trajeto do nervo musculocutâneo, objeto de estudo do relato,
devem ser analisadas a fim de reduzir os riscos em procedimentos mais inva-
sivos, como cirurgias de ombro, e, consequentemente, evitar lesões isoladas
nesse nervo. Assim, por meio de tais conhecimentos, é possível desenvolver
com maior precisão o raciocínio clínico e cirúrgico em pacientes que dispõem
de algum tipo de implicação relacionada aos ramos do plexo braquial, como os
nervos musculocutâneo e o mediano.
REFERÊNCIAS
Al-Sobhi, M. G., Zaki, A. I., Abd El Hamid, F. A., Alshali, R. A., & Mustafa, H. N. The pattern of branching
and intercommunications of the musculocutaneous nerve for surgical issues: anatomical study. Folia
Morphologica (Poland), 82(1), 79–87, 2023. https://doi.org/10.5603/FM.a2021.0139
Chentanez, V., Jaruprat, P., Udomchaisakul, P., Agthong, S., & Huanmanop, T. Multiple variations in the
course and motor branching pattern of the musculocutaneous nerve with unusual communication
with the median nerve. Folia Morphologica (Poland), 75(4), 555–559, 2016. https://doi.org/10.5603/
FM.a2016.0014
Ghosh, B., Dilkash, M. N. A., Prasad, S., & Sinha, S. K. Anatomical variation of median nerve: cadaveric
study in brachial plexus. Anatomy and Cell Biology, 55(2), 130–134, 2022. https://doi.org/10.5115/
acb.22.022
Hu, D., Zheng, Y., Peng, S., & Hu, C. Two Cases of Variations of Musculocutaneous Nerve Communication
with the Median Nerve. Dos Casos de Variaciones de la Comunicación del Nervio Musculocutáneo
con el Nervio Mediano. In Int. J. Morphol (Vol. 39, Issue 4), 2021.

169
Karahanoglu, E., Kasapoglu, T., Ozdemirci, S., Fadıloglu, E., Akyol, A., Demirdag, E., Yalvac, E. S., &
Kandemir, N. O. Risk factors for clavicle fracture concurrent with brachial plexus injury. Archives of
Gynecology and Obstetrics, 293(4), 783–787, 2016. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3917-5
Kervancioglu, P., Orhan, M., & Kilinc, N. Patterns of motor branching of the musculocutaneous
nerve in human fetuses and clinical significance. Clinical Anatomy, 24(2), 168–178, 2011. https://doi.
org/10.1002/ca.21095
Lapegue, F., Faruch-Bilfeld, M., Demondion, X., Apredoaei, C., Bayol, M. A., Artico, H., Chiavassa-Gandois,
H., Railhac, J. J., & Sans, N. Ultrasonography of the brachial plexus, normal appearance and practical
applications. In Diagnostic and Interventional Imaging (Vol. 95, Issue 3, pp. 259–275), 2014. Elsevier
Masson SAS. https://doi.org/10.1016/j.diii.2014.01.020
Larrotta, Daniel Raul Ballesteros, Pedro Luis Forero Porras, and Luis Ernesto Ballesteros Acuna.
“Anatomic Variations in Relation to the Origin of the Musculocutaneous Nerve: Absence and Non-
Perforation of the Coracobrachialis Muscle. Anatomical Study and Clinical Significance/Variaciones
Anatómicas En Relación Al Origen Del Nervio Musculocutaneo: Ausencia Y No Perforación Del Musculo
Coracobraquial: Estudio Anatómico Y Significado Clínico.” International Journal of Morphology 36.2
(2018): 425. Web.
Leijnse, J. N., de Bakker, B. S., & D’Herde, K. The brachial plexus – explaining its morphology and
variability by a generic developmental model. Journal of Anatomy, 236(5), 862–882, 2020. https://
doi.org/10.1111/joa.13123
Nascimento, S. R. R., Ruiz, C. R., Pereira, E., Andrades, L., & Souza, C. C. de. Rara variação anatômica
do nervo musculocutâneo - Relato de caso. Revista Brasileira de Ortopedia, 51(3), 366–369, 2016.
https://doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.005
STANDRING, S. (Ed.). Gray’s anatomia: a base anatômica da prática clínica. 42. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2020.

170
14
VARIAÇÃO DA ARTÉRIA VERTEBRAL

ESQUERDA: RELATO DE CASO

Sandoval Fernando Cardoso de Freitas Junior

Sara Regina Moura de Freitas


Symonne Araujo Gomes

Fernanda Possimoser Santos

Francisca Viana Moreira

Paulo Victor Mourão Machado

Maria Elania Brás Barros


' 10.37885/231114943
RESUMO
O arco da aorta possui três ramos, sendo que, o tronco braquiocefálico, o primeiro
e maior ramo, irá ascender em direção até o lado direito da traqueia, dividin-
do-se nas artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda, enquanto
o segundo e o terceiro ramo são, respectivamente, a artéria carótida comum
direita e a artéria subclávia direita, com seus respectivos ramos, podendo apre-
sentar com frequência variações anatômicas. Um dos padrões de ramificação
observados no arco aórtico é uma origem direta da artéria vertebral esquerda
entre as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda, com grande
importância clínica. O presente relato de caso tem por objetivo descrever uma
variação anatômica da artéria vertebral esquerda, cuja origem se deu a partir
do arco da aorta, entre as artérias carótida comum e subclávia esquerdas, fato
esse que foi observado durante a dissecação da peça anatômica no Laborató-
rio de Anatomia Humana da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESA) da
Universidade Estadual do Amazonas (UEA).
Palavras-chave: Artéria Vertebral Esquerda, Arco Aórtico, Anatomia,


172
INTRODUÇÃO
A aorta é o maior vaso do corpo humano, sendo responsável pelo

suprimento de sangue oxigenado para múltiplas estruturas, e tem origem no
ventrículo esquerdo do coração, o qual está localizado no mediastino supe-
rior. A aorta estende-se até o nível da quarta vértebra lombar (L4), onde se
bifurca nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. A aorta torácica inclui
a parte ascendente da aorta, o arco da aorta e a parte descendente da aorta
(JAMES et al., 2023). O arco da aorta possui três ramos, sendo que, o tronco
braquiocefálico, o primeiro e maior ramo, irá ascender em direção superola-
teral até o lado direito da traqueia, dividindo-se nas artérias carótida comum
esquerda e subclávia esquerda, enquanto o segundo e o terceiro ramo são,
respectivamente, a artéria carótida comum direita e a artéria subclávia direita,
com seus respectivos ramos (MOORE, 2013).
As artérias subclávias originam vários ramos responsáveis por suprir
estruturas na cabeça e no pescoço, essas artérias se dividem em três partes
contendo os respectivos vasos: artéria vertebral, artéria torácica interna, tronco
tireocervical, tronco costocervical e artéria dorsal da escápula (GRAY, 2010).
A artéria vertebral normalmente surge da primeira parte da artéria sub-
clávia e está medial ao tronco tireocervical, entra pelo forame transversário da
sexta vértebra cervical (C6) e atravessa os processos transversos das vértebras
cervicais superiores e, finalmente, entra pelo forame magno, enquanto supre o
cérebro e a medula espinhal (EINSTEN et al., 2016). No entanto, em aproxima-
damente 5% dos casos, a artéria vertebral esquerda tem a sua origem a partir
do arco da aorta, frequentemente entre as artérias carótida comum e subclávia
esquerdas (RYAN; BORDONI, 2023). Análogo a isso, há evidências de outras
variações da origem da artéria vertebral em que originou-se parte descendente
da aorta (PANDEY et. al., 2020).
Evidencia-se que o entendimento sobre as anormalidades que a arté-
ria vertebral pode vir a apresentar é primordial quando se fizer necessário a
realização de procedimentos cirúrgicos como uma angiografia, seja ou para
diagnosticar, ou para intervir (SATTI et. al, 2007).
A origem anômala da artéria vertebral favorece a ocorrência de alterações
hemodinâmicas, levando à predisposição de desordens cerebrovasculares e à

173
formação de aneurisma intracranial. Além disso, informações mais detalhadas
sobre as variações dessa artéria são cruciais para os intervencionistas endo-
vasculares que estão envolvidos no tratamento de pacientes com doenças
cerebrovasculares. Tais informações são fulcrais para minimizar o risco de causar
danos à artéria vertebral em diversos procedimentos (LAZARIDIS et al., 2018).
Dessarte, o presente relato de caso tem por objetivo descrever uma
variação anatômica da artéria vertebral esquerda, cuja origem se deu a partir
do arco da aorta, entre as artérias carótida comum e subclávia esquerdas, fato
esse que foi observado durante a dissecação da peça anatômica no Laborató-
rio de Anatomia Humana da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESA) da
Universidade Estadual do Amazonas (UEA).
RELATO DE CASO
Durante processo de dissecação do arco aórtico de um cadáver masculino

pertencente ao laboratório de Anatomia Humana da Universidade do Estado
do Amazonas foi notado a emissão da artéria vertebral esquerda entre a artéria
carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda.

174
Figura 1. Variação anatômica da artéria vertebral esquerda no Arco aórtico.
Legenda: Tronco Braquiocefálico (TBC), Artéria carótida Comum

Esquerda (ACCE), Artéria vertebral esquerda (AVE), Artéria Sub-
clávia esquerda (ASE)
Fonte: Laboratório de Anatomia Humana- UEA (2023).
DISCUSSÃO
As artérias vertebrais se desenvolvem geralmente entre 33 e 55 dias

durante a vida intrauterina, sendo normalmente constituída pelas anastomoses
longitudinais que ligam as sete artérias intersegmentares cervicais. As artérias
intersegmentares obliteram nesse processo, exceto a 7ª artéria intersegmentar,
que se desenvolve na artéria subclávia envolvendo a origem da artéria verte-
bral. Em alguns casos, a anastomose entre a 6ª e a 7ª artérias intersegmentares
não se desenvolve no lado esquerdo e a 6ª artéria intersegmentar permanece,
e então a artéria vertebral esquerda surge do arco aórtico entre as artérias
carótida comum esquerda e subclávia (WASSERMAN et al.,1997). Além de

175
falhas de desenvolvimento, foi relatado que a deleção do cromossomo 22q11
está associada a tais anomalias do arco aórtico (MOMMA et al., 1999).
O arco da artéria aorta que é a continuação da aorta ascendente , geral-
mente dá origem a três ramos: o tronco braquiocefálico , as artérias carótida
comum esquerda e subclávia esquerda em aproximadamente 85% dos casos
(Kurt et al., 1997), podendo apresentar com frequência variações anatômicas
. A anomalia mais comum diz respeito à artéria subclávia direita que se origina
diretamente do arco da aorta se unindo ao membro superior direito por um
trajeto aberrante (Zapata et al., 1993).
A artéria vertebral esquerda, em condições normais, geralmente surge
da artéria subclávia esquerda medialmente ao tronco tireocervical e irriga a
parte superior da medula espinhal, ao tronco cerebral e ao cerebelo. A artéria
vertebral ascende através dos forames transversários de todas as vértebras
cervicais, exceto a sétima, entrando na cavidade craniana posterior através do
forame magno (BORLEY et al., 2008). Padrões de ramificação incomuns também
estão presentes e foram classificados. Um dos padrões de ramificação obser-
vados no arco aórtico é uma origem direta da artéria vertebral esquerda entre
as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda, que é classificada
como variação ‘’ Adachi TIPO C ″. Esta variação, que é o segundo padrão variante
mais comum, foi relatada inúmeras vezes, geralmente com uma prevalência de
0,79% -8% (CELIKYAY et al., 2013)
As anormalidades na origem da artéria vertebral são geralmente assinto-
máticas e geralmente só são percebidas em exames anatômicos após o óbito.
Além disso, as anomalias do arco aórtico desempenham um papel importante
no implante de stent carotídeo. De acordo com o estudo de Faggioli et al., o
risco neurológico e a taxa de falha técnica em procedimentos de stent carotídeo
aumentam devido a anomalias do arco aórtico (FAGGIOLI et al., 2007).
A origem direta da artéria vertebral a partir do arco aórtico pode causar

alterações na hemodinâmica da circulação devido ao aumento do fluxo san-
guíneo na artéria vertebral esquerda. Tanto o diâmetro aumentado do vaso
como o fluxo sanguíneo direto em linha reta da aorta para o cérebro podem

176
resultar num fornecimento desequilibrado de sangue ao polígono de Willis e
podem criar um fator de risco para doenças cerebrovasculares. Do ponto de
vista cirúrgico, a identificação da artéria vertebral esquerda aberrante antes da
operação é crucial, pois pode prevenir ou diminuir o risco de possíveis compli-
cações durante a cirurgia.
REFERÊNCIAS
CELIKYAY, Z. R. et al. First Frequency and imaging findings of variations in human aortic arch anatomy
based on multidetector computed tomography data Clin. Imag., 37 (6), pp. 1011-1019, 2013.
YUAN S.M. Aberrant origin of vertebral artery and its clinical implications. Braz. J. Cardiovasc. Surg.,
31 (1) , pp. 52-59, 2016.
BORLEY, N. R. et al. Anatomia de Gray: a base anatômica da prática clínica Churchill Livingstone ,
Edimburgo ( 2008 )
FAGGIOLI, G. L. et al. Aortic arch anomalies are associated with increased risk of neurological events
in carotid stent procedures. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 33 (4), pp. 436-441,2007.
KURT, M. A. A case with coincidence of aberrant right subclavian artery and common origin of the
carotid arteries Ann Anat, 179 (2) (1997), pp. 175-176
ZAPATA, H. TitusAberrant right subclavian artery with left aortic arch: associated cardiac anomalies
Pediatr Cardiol, 14 (3) , pp. 159-161, 1993.
MOMMA, K. et al. Aortic arch anomalies associated with chromosome 22q11 deletion (CATCH 22)
Pediatr. Cardiol., 20 (2), pp. 97-102, 1999.
WASSERMAN, B.A. et al. Origin of the right vertebral artery from the left side of the aortic arch proximal
to the origin of the left subclavian artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1992.

177
15
VARIAÇÃO DA REGIÃO SUBMENTUAL:

ENTRE A SINGULARIDADE E A
FREQUÊNCIA
Patricia Shirley de Almeida Prado

Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Laísa Caldas Fernandes

Universidade Federal da Bahia (UFBA-HUPES)
' 10.37885/230613234
RESUMO
Objetivo: Esse estudo objetiva relatar um caso de variação anatômica do ventre

anterior do músculo do gástrico assim que realizar uma revisão da literatura
e a compilaço dos casos. A região submental está sujeita a muitas variações,
afetando predominantemente o ventre anterior do músculo digástrico. A impor-
tância médica dessa área nos levou a compilar um banco de dados com os
casos relatados de ventre anômalo do ventre anterior do músculo digástrico,
bem como acrescentar um caso. Relato de Caso: Durante uma dissecção para
fins didáticos da região submental de um cadáver adulto, do sexo feminino,
fixado em formol, observou-se um ventre supranumerário no músculo digás-
trico e uma disposição anormal das fibras musculares. Nenhuma variação foi
detectada no ventre posterior do músculo digástrico ou no tendão interme-
diário. A variação do ventre anterior do músculo digástrico é relativamente
frequente, no entanto, sua apresentação e número são variáveis e, em geral,
únicos. Conclusão: Esta investigação ressalta a importância de se relatar as
variações anatômicas submentuais, reforçando os dados epidemiológicos e
evitando diagnósticos equivocados, considerando que essa variação pode ser
facilmente interpretada como um processo patológico. Também é oportuno
ressaltar o amplo uso dessas estruturas como referências para procedimentos
cirúrgicos e métodos de imagem.
Palavras-chave: Músculo Digástrico, Ventre Acessório, Variação Anatômica,

Banco de Dados, Erro Diagnostico.

179
INTRODUÇÃO
As estruturas da região submentoniana são pontos de referência funda-

mentais para vários procedimentos de cabeça e pescoço, portanto um conheci-
mento de aspectos anatômicos normais e variantes desta área é crucial. Devido
à sua localização, o músculo digástrico é considerado parte de um conjunto de
músculos supra-hioides. Ao lado do milo-hioide, o músculo digástrico desem-
penha um papel importante como o assoalho da cavidade oral. É responsável
pela elevação do osso hioide e abaixamento da mandíbula, possibilitando a
abertura da cavidade oral (Standring, 2016).
Com uma origem embriológica particular, os ventres posteriores do
músculo digástrico se originam do primeiro e segundo arco faríngeo, respecti-
vamente. Devido à sua origem mesenquimal diversa, sua inervação muscular é
compartilhada tanto pelo nervo facial (N VII) quanto pelos nervos milo-hioides
(ramo do nervo mandibular N V3) para os ventres posterior e anterior respec-
tivamente (Moore et al, 2012).
Anatomicamente, este músculo é dividido em duas partes, os ventres
anterior e posterior de cada lado, e estes estão ligados através do tendão inter-
mediário. O ventre anterior do músculo digástrico (VAMD) está ligado a fossa
digástrica da mandíbula, em seguida se inclina infero-posteriorment adqui-
rindo uma posição superficial em relação ao músculo milo-hioide. Enquanto o
ventre posterior muda de direção e adquire uma posição postero-superier ao
ventre anterior onde se insere na incisura mastoidea do osso temporal. O ten-
dão intermediário se insere no osso hioide através de uma membrana fibrosa
(Standring, 2016).
Os musculos milo-hioide e digástrico estão intimamente relacionados (Lee
& Yang, 2016). O ventre anterior do músculo digástrico e o músculo milo-hioide
compartilham parcialmente suas inervações (ramo milo-hioide do alvéolo infe-
rior nervo), sua vascularização (ramos submentonianos da face artéria) e têm
ações semelhantes no osso hioide e mandíbula. Além disso, casos relatando
que fibras musculares do ventre anterior do m. digástrico fundindo-se com as
fibras do m. milo-hioideo estão bem documentados na literatura (Sharpey et al,
1878; Standring, 2016).

180
Variações anatômicas na região submandibular são frequentes e os
autores vêm estudando a região submentoniana há muito tempo na tentativa
de relatar, classificar e nomear as variações, por ex. m. Mento-hioide (Macalister,
1866) (Sharpey et al, 1878) e m. Interdigastrico (Bryce, 1923).
A literatura apresenta registros de variações do músculo digástrico datado
de 1737, e desde então, vários autores publicaram estudos sobre a anatomia
submentoniana e submandibular (De Ary-Pires et al, 2003; Fujimura et al, 2003;
Kalniev et al, 2013; Kim & Loukas, 2019; Liquidato et al, 2007; Mangalagiri & Razvi,
2009; Ozgur et al, 2010; Ozgur et al, 2007; Sakamoto & Akita, 2004; Sargon &
Celik, 1994; Yamada, 1935; Zdilla et al, 2018;) assim como achados publicados
como relatos de casos (Ver Tabela 01).

181
Tabela 01. Variações no ventre anterior do músculo digástrico reportadas na literatura.
Lado e Ventres Ventres
Caso N Estudo Morfologia Referencia Caso N Lado e Simetria Estudo Morfologia Referencia
simetria atípicos atípicos
1 U (C) 1 AS Larsson & Lufkin (1987) 2 U (D) 1 CR Sargon & Çelik (1994)
Sakamoto &
3 U (M) 1 CR Guelfguat et al (2001) 4 U (C) 1 AS
Akita (2004)
5 U (C) 1 AS Sakamoto & Akita (2004) 6 U (D) 1 AS Liquidato et al (2007)
7 U (D) 1 AS Liquidato et al (2007) 8 U(E) 1 CR Bakirci et al (2007)
U (D
9 1 CR Karunakarani et al (2013) 10 U (C) 1 CR Bonala et al (2015)
para E)
11 U (D) 1 CR Heyduk et al (2016) 12 U (D) 1 CR Heyduk et al (2016)

Fernandes & De
13 U (D) 1 CR Accioly et al (2017) 14 U (D) 1 CR
Almeida Prado (2021)
15 U (D) 1 AS Gross et al (2022) 16 U (E) 1 AS Gross et al (2022)
17 U (C) 1 AS Sarna et al (2023)
Variação unilateral- Múltiplos ventres
Caso Lado e Ventres Caso Ventres

Estudo Morfologia Referencia Lado e Simetria Estudo Morfologia Referencia
N simetria atípicos N atípicos
18 U (D) 3 CR Çelik et al. (1993) 19 U (E) 4 CR Çelik et al. (2002)
20 U (D) 4 AS Sakamoto & Akita (2004) 21 U (E) 2 AS Ozgur et al. (2007)
Mangalagiri & Mangalagiri &

22 U (M e E)* 2 AS 23 U (E)* 2 AS
Razvi (2009) Razvi (2009)
Mangalagiri & Mangalagiri &

24 U (E)* 2 AS 25 U (D)* 2 AS
Razvi (2009) Razvi (2009)
26 U (D) 2 AS Ozgur et al. (2010) 27 U (D) 2 AS Ozgur et al. (2010)
28 U (D) 2 CR Heyduk et al (2016) 29 U (M e D) 5* CR Natsis et al (2018)
2 (uma ante-
rior e uma
30-38 U (UN) 2-4 AS UN De-Ary-Pires et al (2003) 39 U (E) CR Landzhov et al (2011)
posterior não
representa-da)
Variações simétricas e bilaterais

Estudo Morfologia Referencia Lado e simetria Estudo Morphologia Referencia
N simetria atipicos N atípicos
Holibková &
40 BS 2 CR Rosati (1991) 41 BS 2 CR
Machálek (1999)
42 BS 1 AS Sargon et al (1999) 43 BS 2 CR Uzun et al (2002)

44 BS 2 CR Yüksel and Yüksel (2001) 45 BS 4* CR Aktekin et al (2003)
Sakamoto &
46 BS 2 AS Sakamoto & Akita (2004) 47 BS 6 AS
Akita (2004)
48 BS 2 AS Sakamoto & Akita (2004) 49 BS 2 CR Reyes et al (2007)
50 BS 2 AS Liquidato et al (2007) 51 BS 2 CR Bakirci et al (2007)
52 BS 2 AS Ozgur et al (2007) 53 BS 4 AS Ozgur et al (2007)
Mangalagiri &
54 BS* 2 AS 55 BS 2 CR Singh et al (2011)
Razvi (2009)
56 BS 2 CR Mascaro et al (2011) 57 BS 2 CR Thakur et al (2011)

58 BS 2 CR Rani et al (2014) 59 BS 2 CR Buffoli et al (2016)
60 BS 2 CR Heo et al (2018) 61 BS* 3 AS Zdilla et al (2001)
62 BS* 4 AS Zdilla et al (2001) 63 BS 4 CR Natsis et al (2020)
64 BS 2 Gross et al (2022) 65 BS 2 AS Gross et al (2022)
66 BS 2 AS Sarna et al (2023)
Variações bilaterais e assimétricas

Estu-do Morfologia Referencia Lado e simetria Estu-do Morfologia Referencia
N simetria atípicos N atípicos
3 (banda
67 BA 4 CR Michna (1989) 68 BA CR Sarikçioğlu et al (1998)
fibrosa)
Holibková &
69 BA 4* CR 70 BA 4 AS Sargon et al (1999)
Machálek (1999)
1 acessorio
71 BA 4 AS Sargon et al (1999) 72 BA 2 (atrofia AS Sargon et al (1999)
ABDM)
73 BA 2 AS Sargon et al (1999) 74 BA 2 CR Peker et al (2000)
Sakamoto &
75 BA 7 CR Fujimura et al (2003) 76 BA 2 AS
Akita (2004)
Turan-Ozdemir
77 BA 3 CR 78 BA 2 CR Loukas et al (2005)
et al (2004)
79 BA 2 AS Liquidato et al (2007) 80 BA 4 AS Ozgur et al (2010)
81 BA 5 AS Ozgur et al. (2010) 82 BA 5 AS Ozgur et al (2010)

83 BA 4 AS Ozgur et al. (2010) 84 BA 1 CR Sevinç et al (2009)
Mangalagiri &
85 BA* 4 AS 86 BA 4 CR Yamazaki et al (2011)
Razvi (2009)
87 BA 3 CR Kyung et al (2011) 88 BA 3* CR Zdilla et al (2018)
89 BA 3 CR Raju et al (2014) 90 BA 2 CR Bang et al (2015)
91 BA 8 CR Harvey et al (2015) 92 BA 2 CR Azeredo et al (2016)
93 BA 2 CR Nayak et al (2017) 94 BA 2 CR Šink et al (2018)
95 BA 2 AS Gross et al (2022)
Agenesia, Atrofia e morfologia desconhecida
Lado e Ventres
Caso N Estu-do Morfologia Referencia Caso N Lado e simetria Ventres atípicos Estudo Morfologia Referencia
simetria atípicos
1 (atrofia
De-Ary-Pires
96 U (E) do ABDM AS Larsson & Lufkin (1987) 97-105 B (UN) 1-4 AS UN
et al (2003)
esquerdo)
2 (atrofia e off-
106-118 NC 1-4 AS UN Ozgur et al. (2007) 119 BS AS Kalniev et al (2013)
site do ABDM)
1 (atrofia 1 (atrofia
Escudero and
120 U (E) do ABDM CR 121 U (D) do ABDM CS NC Gibson et al (2016)
Juliano (2016)
esquerdo) es-querdo)
1 (atrofia 1 (agenesia
122 U (E) do ABDM CS UN Gibson et al (2016) 123 U (E) do ABDM CS NC Gibson et al (2016)
esquerdo) esquerdo)
1 (atrofia
1 (agenesia do
124 U (E) di ABDM CR Rosati et al (2021) 125 U (D) CR Ding et al (2020)
ABDM direito)
esuerdo)
BS: bilateral e simétrico; BA: bilateral e assimetrico; MS: mediano e simétrico; U: Unilateral; AS: Estudo anatomico; CR: Relato de caso; CS: ensaio clínico; NC: indefinido; UN: desconhecido; C: crossover; E: esquerdo; M: mediano; D:
direito; *: número de ventres atípicos e ou simetria de acordo com nossa interpretação.
Gostariamos de enfatizar aqui que nossos diagramas não necessariamente representam a visão do autor e sim nossa interpretação dos casos relatados.
O ventre anterior acessório do músculo digástrico é a variação mais
comum nesta região e o ventre acessório pode ser dividido e/ou inserido em
diferentes localizações da mandíbula e do osso hioide (Mangalagiri & Razvi,
2009; Yamazaki et al, 2011). A agenesia e/ou atrofia da porção anterior do ventre
do músculo digástrico pode atingir até 40% em algumas condições patológicas,
como na microssomia hemifacial. Por outro lado, sua apresentação em popu-
lações não sindrômicas é considerada um fenômeno raro (Gibson et al, 2016).
Variações anatômicas na região submentoniana podem ser mal inter-
pretados como condições patológicas. Portanto, uma sólida compreensão da
anatomia e o reconhecimento dessas variações na análise de exames de imagem
como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) ou em
procedimentos cirúrgicos são necessários para evitar erros de diagnóstico, impre-
cisão em procedimentos cirúrgicos, bem como em intervenções de emergência
(Bonala et al, 2015; De Ary-Pires et al, 2003; Fernandes & De Almeida Prado,
2021; Peker et al, 2000; Sargon & Celik, 1994; Turan et al, 2004; Zdilla et al, 2018).
Relato de Caso
Durante uma dissecção anatômica de rotina da região supra-hioide de

um cadáver do sexo feminino, 42 anos, fixado em formol no Laboratório de
Anatomia e Dissecação da Universidade Federal da Bahia, foi verificado um
ventre acessório da porção anterior do músculo digástrico.
A inserção mandibular do ventre acessório foi posicionada medialmente
ao ventre anterior do lado direito do músculo digástrico na fossa digástrica
direita da mandíbula com uma trajetória oblíqua para o lado esquerdo, anexado
no osso hioide perto da margem medial do VAMD no lado esquerdo (ver Fig. 1).
Em uma investigação mais detalhada, notamos fibras musculares irre-
gulares na extremidade hioide do lado direito do VAMD e o ventre acessório
fundindo-se com as fibras do músculo milo-hioide na topografia de sua rafe
mediana (Fig. 2).
Apesar dessas fibras de fusão anormais, os ventres anterior e posterior
apresentavam-se normais em inserção e trajetória em ambos os lados. O compri-
mento (margens lateral e medial) e largura dos ventres anteriores foram medidos
com um paquímetro manual. As medidas obtidas foram de aproximadamente:

190
ventre direito 26mm, 35mm e 15mm; ventre esquerdo 28mm, 38mm e 14mm,
respectivamente; e ventre acessório borda direita 30mm, borda esquerda 35mm
e 8mm de largura.
Não observamos nenhuma outra variação ou patologia na região supra-
-hioide ou infra-hiode deste cadáver.
O estudo de caso foi realizado de acordo com as regras do Comitê de
Ética Brasileiro e do Comitê de Ética regulamentação do uso de cadáveres para
fins de pesquisa de Universidade Federal da Bahia.
Figura 1. Vista inferior das áreas submandibulares direita e esquerda mostrando o ventre acessório
(1) do ventre anterior do músculo digástrico, observe a origem da variação próxima ao ventre anterior
do digástrico direito (3) em direção ao ventre anterior do digástrico esquerdo (3’). (+): Osso hioide;
(2): Músculo milo-hióideo direito; (2’): Músculo milo-hióideo esquerdo; (*): Mandíbula.

191
Figura 2. Vista inferior das áreas submandibulares direita e esquerda. Os ventres anteriores do
músculo digástrico estão refeltidos inferiorment (3 e 3’) para expor o músculo milo-hióideo (2 e 2’).
Em relação ao osso hioide (+) o feixe muscular irregular (§) ligado ao ventre anterior do músculo
digástrico direito corre em uma direção oblíqua em direção ao músculo milo-hióideo (2). *: Mandíbula;
1: Variação do VAMD.
Figura 3. Vista lateral esquerda apresentando a glândula submandibular (4) rebatida expondo o
músculo estilo-hióideo (#) em ponte sobre a parte posterior esquerda do músculo digástrico (5).
(1): Variação do VAMD; (3’): Ventre anterior do músculo digástrico esquerdo; (2’): Músculo milo-
hióideo esquerdo.
DISCUSSÃO
O ventre acessório do VAMD é considerado a mais comum das variações

da região submandibular. O músculo supranumerário pode ser inserido em
diferentes estruturas e músculos da região submentoniana, como o músculo
digástrico, tendão intermediário do digástrico, osso hioide, mandíbula, rafe

192
milo-hioide ou mesmo músculo milo-hioide (Lee & Yang, 2016; Magalagiri &
Razvi, 2009; Peker et al, 2000; Rani et al, 2013; Yamazaki et al, 2011; Zdilla et al,
2018 ). Dessa forma, as variações musculares do músculo digástrico são mais
prováveis de ocorrer no trigono submentoniano (Turan et al, 2004).
A frequência das variações anatômicas do músculo digástrico relatado
na literatura é variável (2,7 a 69,6%) (Larsson & Lufkin, 1987; Lee & Yang, 2016;
Ozgur et al, 2010). Considerando que esta é uma anomalia altamente variável, os
autores propuseram diferentes maneiras de classificar as variações do músculo
digástrico em grupos (Yamada, 1935; De Ary-Pires et al, 2003; Ozgur et al, 2007)
ou individualmente, por ex. m. Mento-hioide, m. Interdigástrico do tipo “ponta
de seta”, recentemente proposto por Zdilla e colegas (2018).
Yamada (1935) classificou o ventre acessório do VAMD, baseado em sua
origem e inserção como: atávico; origem; inserção; misturado; tipos complexos
e defeituosos. Usando a classificação de Yamada para as variações do músculo
digástrico, Fujimura e colegas (2003) sugerem que os autores também devem
considerar a área de inserção da variação.
Por outro lado, De-Ary-Pires e colegas (2003) classificou variações do
músculo digástrico em 10 diferentes padrões (A-J), resultado das combinações
de posição e do número de ventres acessórios anterior e posterior, assim como
a morfologia do tendão intermediário. Os ventres digástricos ausentes foram
classificados como tipo K ou L, e nesses casos, De-Ary-Pires e colegas (2003)
sugerem que o músculo deve ser definido como músculo monogástrico.
Dependendo da trajetória das fibras musculares, Ozgur e colegas
(2010) classificaram fibras anormais de acordo com a transposição da linha
mediana. No tipo crossover, as fibras cruzam a linha média e no tipo fossa
digástrica, não cruzam a linha média.
No desenvolvimento deste estudo, foi criado um banco de dados com
os casos relatados compilados de ventre anômalo do VAMD. De um total de
125 casos, 56 foram bilaterais e 39 anomalias unilaterais e 13 dados desco-
nhecidos. Por outro lado foram descritos 30 casos de agenesias, atrofias e
morfologia desconhecida.
Vários autores (Andreo et al, 1997; Celik et al, 1993; Larsson & Lufkin 1987;
Michna, 1989; Peker et al, 2000; Sargon & Celik 1994;) relatam essa variação

193
como geralmente unilateral, enquanto Liquidato et al (2007) e Mangalagiri e Razvi
(2009) consideram igualmente presentes ventre acessório unilateral ou bilateral.
Nosso banco de casos revelou que a variação bilateral do VAMD é mais
comum que sua variação unilateral (62%) (Ver tabela 01).
A importância biomecânica no assoalho da cavidade oral e a articula-
ção temporomandibular, torna a variação assimétrica do VAMD clinicamente
importante (Aktekin et al, 2003).
Dos 56 casos bilaterais registrados, 26 apresentaram padrão simétrico
enquanto 28 eram assimétricos. Diversos autores, como Buffoli et al, 2016;
Liquidato et al, 2007; Magalagiri & Razvi 2009 e Ziolkowski et al, 1984, também
mencionam a simetria das variações do VAMD que são incomuns em adultos
e extremamente raro em fetos humanos (Ziolkowski et al, 1984).
De 39 notificações de variação unilateral, 14 casos de ventre variante foi
encontrada no lado direito, 10 no lado esquerdo e 7 localizados na linha mediana
ou cruzando os lados.
Houveram 8 casos sem informação sobre lateralidade nas variações
unilaterais. A variação apresentada neste relato é unilateral, localizada principal-
mente no lado direito mostrando padrão cruzado. Casos semelhantes já foram
descritos na literatura (Larsson & Lufkin, 1987; Liquidato et al, 2007; Magalagiri
& Razvi, 2009; Stockstill et al, 1991).
Aspectos morfológicos comparativos e evolutivos do músculo digástrico
e outros músculos supra-hioides são discutidos no tratado anatômico Quain’s,
elementos de anatomia (Bryce 1923), surpreendentemente quase 100 anos
depois de Zdilla et al (2018) recuperou a discussão sobre os aspectos evoluti-
vos e comparativos dos músculos digástrico e milo-hióideo. Eles sabiamente
sugerem uma nova terminologia “Ponta de flecha” para um tipo de variação
do ventre digástrico anterior, considerando que esse tipo é morfologicamente
análogo ao milo-hioide.
Segundo Lee & Yang (2016), Sharpey et al. (1878), Standring (2016), o
músculo milo-hioide e o ventre anterior do músculo digástrico geralmente trocam
algumas fibras, também encontrado no presente caso, o que pode resultar em
fusão completa entre eles formando um músculo acessório (Peker et al, 2000;
Sargon & Celik, 1994).

194
A raridade da agenesia e/ou atrofia do ventre anterior do músculo digás-
trico em uma população não sindrômica é relatado por Gibson et al (2016). Esses
autores relatam uma incidência de 0,2%, enquanto De-AryPires et al (2003)
relataram uma incidência de 1,3%, e quanto à lateralidade, esses autores a
retratam como um fenômeno raro. Isso foi corroborado por Ochoa- Escudero
& Juliano (2016) e contradito por Kalniev et al (2013) relatando uma agenesia
bilateral do (VAMD). Além disso, essa variação foi relatada em ambos os sexos.
Variações unilaterais, como a descrita neste caso, têm maior significado
clínico, pois podem causar uma assimetria da região submandibular, o que pode
causar discrepâncias no movimento de mandíbula ou falta de força do assoalho
da boca (Accioly et al, 2017, Harvey et al, 2015; Reyes et al, 2007; Stockstill et al,
1991and Yamazaki et al, 2011). Essas variações também estão relacionadas
atividade mandibular assimétrica da articulação temporomandibular, dores de
cabeça e distúrbios da mastigação (Andreo et al, 1997).
Vale ressaltar que esses tipos de variações podem ser confundidos
com patologias da região submandibular, como tumores, linfonodos, cistos ou
neoplasias do ducto tireoglosso na prática clínica e por exames de imagem.
Eles também podem ser um problema durante procedimentos cirúrgicos nessa
região do pescoço, visto que esses músculos atuam como pontos de referência
para alguns procedimentos (Azeredo et al, 2016; De Ary-Pires, 2003; Fernandes
& De Almeida Prado, 2021; Rani et al., 2013 ; Turan et al, 2004; Uzun et al, 2001;
Zdilla et al, 2018).
CONCLUSÃO
A variação do ventre anterior do músculo digástrico é relativamente

frequente, porém, sua apresentação e número são variáveis e, em geral, úni-
cos. O conhecimento dessas variações anatômicas é fundamental, pois podem
ser facilmente confundidos com condições patológicas.

195
REFERÊNCIAS
ACCIOLY LINS CCS, CORRÊA DIM, LIMA RS, SILVA CC, VILLAROUCO FMO, SILVA NA . (2017)
Anatomical Study and Variation of the Anterior Belly of Digastric Muscle: Case Report. MOJ Anat&Physiol
3(4): 00099. DOI: 10.15406/mojap.2017.03.00099.
AKTEKIN M, KURTOĞLU Z, OZTÜRK AH (2003) A bilateral and symmetrical variation of the anterior
belly of the digastric muscle. Acta Med Okayama. 57(4):205-7.
ANDREO JC, NAVARRO JAC, TOLEDO FILHO JL (1997) Anatomical study on the variations of the
anterior belly of the digastric muscle. Rev ChilAnat, 15:111-114.
AZEREDO RA, CESCONETTO LA, TORRES LHS (2016) Bilateral variation of anterior belly of digastric
muscle. J Morphol Sci. 33:215-7. http://dx.doi.org/10.4322/jms.095215.
BAKIRCI S, KAFA IM, UYSAL M, SENDEMIR E (2007) Anterior belly anomalies of the digastric muscle:
Case report. Eur J Anat, 11 (3): 201- 203.
BANG JH, GIL YC, YANG HJ, JIN JD, LEE JH, LEE HY (2015) Multiple Muscular Variations in the Neck,
Upper Extremity, and Lower Extremity Biased toward the Left Side of a Single Cadaver. J Korean Med
Sci. 2015 30(4):502-505. doi.org/10.3346/jkms.2015.30.4.502
BONALA N, KISHAN TV, SRI PAVANI B, MURTHY PVN(2015) Accessory belly of digastric muscle
presenting as a submandibular space mass. Med j Armed Forces India. 71:S506–S508. doi:10.1016/j.
mjafi.2015.06.022.
BRYCE TH. (ed.) (1923) Quain’s elements of anatomy. Vol. 4, Part 2: Myology 11th ed. London.
BUFFOLI B, LANCINI D, FERRARI M, BELOTTI F (2016) Symmetrical anatomical variant of the anterior
belly of the digastric muscle: clinical implications. Folia Morphol 75:122–6. DOI: 10.5603/FM.a2015.0077.
CELIK HH, ALDUR MM, OZDEMIR B, AKȘIT MD (2002) Abnormal digastric muscle with unilateral
quadrification of the anterior belly. Clin Anat. 15:32-4. https://doi.org/10.1002/ca.1088.
CELIK HH, YILMAZ E, ATASEVER A, DURGUN B, TANER D (1993) Observation of anomalous triplication
of unilateral anterior digastric muscle. Clin Anat.; 6: 353–5.
DE-ARY-PIRES, ARY PIRES R, PIRES-NETO MA (2003) The human digastric muscle: Patterns and
variations with clinical and surgical correlations. Ann Anat, 185: 471-479.
DING, J. R., WILCZYNSKI, T., & PORTIGAILO, V. (2020). Agenesis of the Anterior Belly of the Digastric
Muscle. Ear, nose, & throat journal, 99(5), 311–312. https://doi.org/10.1177/0145561319845613
FERNANDES LC, DE ALMEIDA PRADO PS. Submental Anatomical Variations: The Uniqueness
of a Common Variation. J Morphol Sci 2021;38:100-108. DOI: 10.51929/jms.38.19.2021 https://www.
jms-sba.com/
FUJIMURA A, ONODERA M, FENG X, OSAWA T, NARA E, NAGATO S et al. (2003) Abnormal anterior
belly of the digastric muscle: A proposal for the classification of abnormalities. Anat Science Inter,
78: 185-188.
GIBSON D, DWIVEDI RC, BOWLES C, BRENNAN PA (2016) Atrophy of anterior digastric muscle
detected during ultrasound of the neck - a prospective clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 54:331–333.

196
GROSS, D. J., ROSSI, A. C., FERREIRA-PILEGGI, B. C., WATANABE, L. N. O., BOTACIN, P. R., PRADO,
F. B., & FREIRE, A. R. (2022). Morphological study of the anatomical variations of anterior belly of
digastric muscle in Brazilian cadavers. Folia morphologica, 10.5603/FM.a2022.0076. Advance online
publication. https://doi.org/10.5603/FM.a2022.0076.
GUELFGUAT M, NURBHAI N, SOLOUNIAS N (2001) Median accessory digastric muscle: Radiological

and surgical correlation. ClinAnat 14: 42-6. doi:10.1002/1098- 2353(200101)14:13.0.CO;2-O
HARVEY JA, CALL Z, PETERSON K, WISCO JJ (2015) Weave pattern of accessory heads to the anterior
digastric muscle. SurgRadiol Anat, 37:1001–1004.
HEO YR, LEE JH, CHO HP (2018) Accessory Heads of Anterior Belly of Digastric Muscle in Korea.
Keimyung Med J. 37(2):97-100. doi. org/10.0000/kmj.2018.37.2.97.
HEYDUK CR, ALLCOCK CE AND INGLIS S (2016) Quantification of accessory digastric bellies. Int J
AnatVar (IJAV) 9:76–8. https:// www.pulsus.com/scholarly-articles/quantification-of-accessorydigastric-
bellies.html.
HOLIBKOVÁ A, MACHÁLEK L (1999) A Report on Anomalies of Digastric Muscle.

ActaUnivPalackiOlomucFac Med.142: 57-9.
KALNIEV M, KRASTEV D, KRASTEV N, VIDINOV K, VELTCHEV L, APOSTOLOV A et al. (2013) A rare

variation of the digastric muscle. Clujul Med. 86(4):327-9.
KARUNAKARANI, DHINGRA R, DHAR P (2013) Accessory digastric and mylohyoid muscles – a case
report. Int J AnatVar (IJAV) 6: 179–181
KIM SD, LOUKAS M (2019) Anatomy and variations of digastric muscle. Anat Cell Biol 52(1):1-11. https://
doi.org/10.5115/ acb.2019.52.1.1.
KYUNG DS, LEE JH, LEE YP, KIM DK (2011) Bilateral variations of the head of the digastric muscle in
Korean: a case report. Anat Cell Biol. 44(3):241-3. https://doi.org/10.5115/acb.2011.44.3.241.
LANDZHOV, B., GAYDARSKI, L., TUBBS, R. S., KIRKOV, V., & GEOGIEV, G. P. (2022). A unique variation
of a four bellied digastric muscle named “real quadrigastric muscle”: a case report and literature review.
Folia morphologica, 10.5603/FM.a2022.0063. Advance online publication. https://doi.org/10.5603/
FM.a2022.0063.
LARSSON SA, LUFKIN GB (1987) Anomalies of digastric muscles: CT and MR demonstration. J

Comput Assist Tomogr. 11: 422-5
LEE HY, YANG HJ (2016) Anterior neck muscles. In Tubbs RS, Shoja MM, Loukas M. Bergman’s
comprehensive encyclopedia of human anatomic variation. John Wiley & Sons, New Jersey. p. 228.
LIQUIDATO BM, BARROS MD, ALVES AL, PEREIRA CSB (2007) Anatomical study of the digastric
muscle: Variations in the anterior belly. Int J Morphol, 25(4): 797–800.
LOUKAS M, LOUIS RG, KAPOS T, KWIATKOWSKA M (2005) A case of a bilateral accessory digastric
muscle. Folia Morphol. 64(3):233–6
MACALISTER A (1866 - 1869) On Muscular Anomalies in Human Anatomy, and Their Bearing upon
Homotypical Myology. Proceedings of the Royal Irish Academy (1836-1869), Vol. 10, pp. 121-164. https://
www.jstor.org/stable/20488978 (accessed: 13/12/2018 12:27 UTC).
MANGALAGIRI AS and RAZVI MRA (2009) Variations in the Anterior Belly of Diagastric. Int J Health
Sci (Qassim), 3:257–262.

197
MASCARO MB, PICOLI LC, SANTOS FM, BONSI AB (2011) Anatomical variation of the anterior belly
of the digastric muscle: Case report and clinical implications. J Morphol Sci. 28(1):72-75.
MICHNA H (1989) Anatomical anomaly of human digastrici muscle. Acta Anat 134:263-4.
MOORE KL, PERSAUD TVN, TORCHIA MG (2012) Aparelho Faríngeo, face e pescoço. Embriologia
clínica. Elsevier, Rio deJaneiro. p.159-161.
NATSIS K, PIAGKOU M, LAZARIDIS N, et al. (2020) Asymmetry of the Accessory Anterior Digastric
Muscle Bellies: The Clinical Significance in Facial and Neck Surgery. Cureus 12(2): e7148. DOI 10.7759/
cureus.7148
NATSIS K, PIAGKOU M, VROCHIDIS P, PAPADOPOULOU E, LAZARIDIS N (2018) Unilateral asymmetrical

anterior bellies of the digastric muscle in coexistence with accessory muscle bundles in the submental
triangle: A rare case report. Morphologie. Jun;102(337):83- 86. doi: 10.1016/j.morpho.2017.10.001.
NAYAK SB, RAO SS, SUDARSHAN S, PRASAD AM (2017) A morphological variant of anterior belly
of digastric muscle: a cadaveric case report. Bangladesh J Med Sci 16(3) 461-3.
NORTON MR (1991) Bilateral accessory digastric muscles. Br J Oral Maxillofac Surg. 29:167-8. https://
doi.org/10.1016/0266- 4356(91)90030-9.
OCHOA-ESCUDERO M, JULIANO AF (2016) Unilateral hypoplasia with contralateral hypertrophy

of anterior belly of digastric muscle: a case report. SurgRadiol Anat. 38:973–4. DOI 10.1007/s00276-
016- 1630-0.
OZGUR Z, GOVSA F, CELIK S, OZGUR T. (2010) An unreported anatomical finding: unusual insertions
of the stylohyoid and digastric muscles. SurgRadiol Anat, 32: 513–517.
OZGUR Z, GOVSA F, OZGUR T (2007) The cause of the difference in the submental region: aberrant
muscle bundles of the anterior belly of the digastric muscle. J Craniofac Surg.;18:875–881.
PEKER T, TURGUT HB, ANILA (2000) Bilateral anomaly belliesof digastric muscle. SurgRadiol Anat,
22: 119-121. https://www. biodiversitylibrary.org/item/44882#page/308/mode/1up (assessed 21/12/18).
RAJU S, KANCHANA L, VENU MN, RAGHU J, SRINIVASA R (2014) A Rare Bilateral Asymmetric
Variation of the Anterior Belly of Digastric Muscle. Journal of Surgical Academia 4(2):29-31
RANI A, CHOPRA J, RANI A, VERMA RK. Duplicated anterior belly of the digastric muscle. Singapore
Med J. 2013;54:e131–e132
REYES G, CONTRERAS C, RAMIREZ LM, BELLESTEROS LE (2007) The digastric muscle’s anterior
accessory belly: Case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 12: 341–343.
ROSATI, V., PETRUZZI, G., CAMPO, F., MAZZOLA, F., SEQUINO, G., OLIVA, F., OLIVA, G., PELLINI, R.,
& RICCIARDIELLO, F. (2021). Anomaly of digastric muscle: an alarm bell for head and neck surgeon.
Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 92(S1), e2021262. https://doi.org/10.23750/abm.v92iS1.11843;
SAKAMOTO Y, AKITA K (2004) Supernumerary muscle bundles in the submental triangle: their positional
relationships according to innervation. SurgRadiol Anat;26:245—53.DOI 10.1007/s00276-004- 0227-1.
SARGON MF, CELIK HH (1994) An abnormal digastric muscle with three bellies. SurgRadiol Anat.
16:215-216.
SARGON MF, ONDEROĞLU S, SÜRÜCÜ HS, et al. (1999) Anatomic study of complex anomalies of
the digastric muscle and review of the literature. Okajimas Folia Anat Jpn. 75: 305–13.

198
SARIKÇIOĞLU L, DEMIR S, OĞUZ N, SINDEL M (1998) An anomalous digastric muscle with three
accessory bellies and one fibrous band. SurgRadiol Anat20:453– 4.
SARNA, K., NGEOW, W. C., KANDIMALLA, A., AKRAM ESTREED, M., JAYANT SONIGRA, K., & KAMAU,
M. (2023). More than two - A cadaveric study on the morphometry and classification of the digastric
muscle in a selected kenyan population. Morphologie : bulletin de l’Association des anatomistes,
107(357), 182–192. https://doi.org/10.1016/j.morpho.2022.06.001
SEVINÇ Ö, ÇETIN Z, BARUT Ç, BÜKEN B, ARIFOĞLU Y (2009) A complex variation of the digastric
muscle: a case report. Anatomy, 3 (1). DOI: 10.2399/ana.08.025.
SHARPEY W, THOMSON A, SCHAEFER EA, et al. (1878) Quain’s Elements of anatomy, Vol I Section
03: Myology 8thed. New York. Pg 282-3.
SINGH Z, KAUR G, KAUR A (2011) A variant digastric muscle. IJAV 4:120–122. https://www.pulsus.
com/scholarly-articles/a-variantdigastric-muscle.html.
ŠINK Ž, UMEK N, CVETK.O E (2018) Cross-over type of supernumerary digastric muscle: a case
report. Folia Morphol (Warsz). Dec 11. doi: 10.5603/FM.a2018.0112.
STANDRING S (2016) Gray’s Anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Forty-first edition.
New York : Elsevier Limited.
STOCKSTILL JW, HARN SD, UNDERHILL TE (1991) Clinical implications of anomalous muscle insertion
relative to jaw movement and mandibular dysfunction: the anterior belly of the digastric muscle in a
cadaver. J Craniomandib Disord, 5:64-70.
THAKUR A, BERTHA A AND PARMAR SK (2011). Multiple variations in neck musculature and their
surgical implications. Int J AnatVar (IJAV) 4: 171–173.
TURAN-OZDEMIR S, OYGUCU IH, KAFA IM (2004) Bilateral abnormal anterior bellies of digastric
muscles. Anat Science Int, 79: 95-97
UZUN A, ALUCLU A, KAVAKL A (2001) Bilateral accessory anterior bellies of the digastric muscle and
review of the literature. AurisNasus Larynx, 28:181–183.
YAMADA S (1935) Baobachtungenüber den Venter anterior des Musculus digastricus

mandibulaebeijapanischenErwachsenen und Foeten. ActaAnat Nippon, 8: 303–47.
YAMAZAKI Y, SHIBATA M, USHIKI T, ISOKAWA K, SATO N (2011) Bilateral, asymmetric anomalies of

the anterior bellies of digastric muscles. J Oral Sci, 53:523-527.
YÜKSEL M AND YÜKSEL E A (2001) Case With Accessory Digastric Muscles and Its Clinical Importance.
Ann Plast Surg 46(3):351-352.
ZDILLA MJ, MANGUS RR, SWEARINGEN JV, MILLER KD, LAMBERT HW (2018) The submental
arrowhead variation of the mylohyoid and anterior belly of digastrics muscles. SurgRadiol Anat
40:1429–1436. doi.org/10.1007/s00276-018-2110-5.
ZDILLA MJ, SOLONINKA HJ, LAMBERT HW (2014) Unilateral duplication of the anterior digastric muscle
belly: a case report with implications for surgeries of the submental region. J Surg Case Rep, 12: 1–2.
ZIÓŁKOWSKI M, MAREK J, KŁAK A (1984) The human digastric muscle in the fetal period. Folia
Morphol, 43: 243–249.

199
16
VEIA SAFENA MAGNA DUPLICADA:

ESTUDO DE CASO

Xayane da Silva Rebouças

Kétholyn Jaqueline Bespalhuk

Jéssica dos Reis Lima Ferreira

Lorena Maria Cruz Pedrosa

Cirleia Gatti da Silva

Danielly Teixeira Rodrigues da Silva

Larissa da Silva Vieira

Neuma Matos de Lima


' 10.37885/231014834
RESUMO
O conhecimento sobre as variações anatômicas da drenagem venosa superficial

do corpo humano é essencial para as práticas clínica e cirúrgica. Neste estudo
de caso foi observado a duplicação das veia safena magna no segmento da
perna direita, de um cadáver masculino pertencente ao laboratório de anatomia
humana da Universidade do Estado do Amazonas. Está bem estabelecido na
literatura que a veia safena magna com maior frequência é formada pela união
do arco venoso dorsal do pé com a veia digital dorsal do lado medial do hálux,
todavia, a anatomia do sistema venoso dos membros inferiores é uma das mais
complexas, podendo apresentar padrões de variação. Devido a essa condição,
é de extrema importância saber identificar variações que possam ocorrer, como
malformações congênitas. Além do mais, no decorrer do seu trajeto, na perna e
na coxa, a veia safena magna recebe várias tributárias, anastomosando-se ainda
com a veia safena parva. No entanto, conhecimento acerca de suas duplicações
ainda é escasso, sendo necessário maior investigação sobre a formação, trajeto
e características morfológicas.
Palavras-chave: Membro Inferior, Dissecação, Drenagem Venosa Superficial,

Veia Safena Magna, Variação Anatômica.

201
INTRODUÇÃO
O membro inferior possui uma drenagem venosa realizada por veias

superficiais, perfurantes e profundas, estando as veias dos membros inferiores
mais relacionadas com doenças venosas (como varizes e tromboses venosas)
do que as veias dos membros superiores (MESHRAM et al., 2018). Enquanto
as veias superficiais encontram-se no tecido celular subcutâneo, as veias
profundas localizam-se profundamente à fáscia muscular e acompanham as
grandes artérias, conectando as veias perfurantes as veias profundas com as
veias superficiais (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014; MESHRAM et al., 2018).
Na drenagem venosa superficial as veias safena magna (VSM) e safena
parva são as principais do membro inferior. A veia safena magna origina-se
pela união do arco venoso dorsal do pé com a veia digital dorsal do lado medial
do hálux (MOORE; DALLEY; AGUR, 2014). Esta veia possui um trajeto ascen-
dente e anterior ao maléolo medial, cruza obliquamente o terço medial da tíbia,
segue em direção anteroposterior, alcança a borda medial da tíbia e continua
posteriormente ao côndilo medial do fêmur, ascendendo até a face medial da
coxa e atravessando o hiato safeno para drenar para a veia femoral (GRAY,
2010). No decorrer do seu trajeto na perna e na coxa, a veia safena magna
recebe várias tributárias, anastomosando-se ainda com a veia safena parva.
Contudo, o conhecimento acerca de suas duplicações ainda é escasso, não
havendo portanto muitas evidências a respeito (PADAVINANGADI et al., 2015).
Além do mais, como o retorno venoso dos membros inferiores ascende
ao coração contra a gravidade, tanto as veias profundas quanto as superficiais
dessa região são dotadas de numerosas válvulas (MESHRAM et al., 2018).
Diante disso, por meio do estudo da veia safena magna é possível compreender
melhor sobre o funcionamento de suas válvulas cuja ineficiência pode levar ao
surgimento de varizes (MESHRAM et al., 2018). Não obstante, o entendimento
dessa temática corrobora para uma abordagem clínica e cirúrgica mais ade-
quada de casos anatômicos atípicos. Dessa forma, o presente estudo de caso
descreve uma variação anatômica da veia safena magna no segmento da perna,
como uma duplicação unilateral observada em parte de sua extensão, fato este
analisado durante a dissecação da peça anatômica no laboratório de Anatomia

202
Humana da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) da Escola Superior
de Ciências da Saúde (ESA).
Na dissecação do membro inferior de um cadáver adulto, do sexo mascu-

lino, com aproximadamente 55 anos, pertencente ao Laboratório de Anatomia
Humana da Universidade do Estado do Amazonas, foi observado de maneira
unilateral a duplicação das veias safenas magnas, no segmento da perna direita
após minuciosa remoção da pele e tela subcutânea (Figura 1).
Figura 1. Dissecação anatômica da perna direita.
Dissecação da vista medial da perna direita. VSM = veia sa-

fena magna, VSM Duplicada = veia safena magna duplicada,
MS = músculo sóleo, MGM = músculo gastrocnêmio medial.
Fonte: Laboratório de Anatomia Humana ESA/UEA (2023).
Na peça anatômica analisada (Figura 1), observou-se que a veia safena

magna forma-se pela união da veia digital dorsal do lado medial do hálux com
o arco venoso dorsal do pé. No entanto, ao invés de ascender como uma única

203
veia safena magna, tem-se a sua duplicação no terço inferior da perna de modo
que a VSM duplicada cruza sobre a VSM logo após a sua formação e ambas
prosseguem súpero medialmente até o joelho. Além disso, no início do terço
superior ocorre uma anastomose entre as duas veias safenas magnas. Após a
anastomose, o padrão de duplicidade é encerrado de maneira que VSM dupli-
cada percorreu aproximadamente 46 cm em seu trajeto total, e com diâmetro
variável de 4-6 mm em todo percurso.
DISCUSSÃO
A veia safena magna (VSM) é uma das principais veias responsáveis pela
drenagem venosa do membro inferior. Esta veia é a maior em comprimento do
corpo, iniciando-se na veia medial do pé e terminando na junção safenofemoral,
a qual está aproximadamente 3 cm abaixo do ligamento inguinal. Algumas das
importantes tributárias da VSM drenam as regiões da parede abdominal e das
áreas pudendas, veias estas que são a circunflexa ilíaca superficial, a epigástrica
superficial e a pudenda externa superficial (OĞUZKURT, 2012).
A veia safena magna possui muitas variações anatômicas ao nível da
perna, panturrilha e do joelho (QUICKERT; ALAGHA, 2018). Segundo Oğuzkurt
(2012), a duplicação dessa VSM é verdadeira quando existem duas veias safenas
magnas no compartimento safeno, o qual é formado pela união da fáscia safena
e da fáscia muscular, contendo a VSM, artérias e os nervos que a acompanham.
Logo, uma verdadeira duplicação está presente quando há duas veias safenas
magnas correm paralelamente no mesmo compartimento safeno. Isso facilita
para que esse fenômeno não seja confundido com uma veia safena acessória
ou com tributárias da VSM, visto que não estão no compartimento safeno e
possuem um trajeto que difere da VSM. Oğuzkurt (2012) ainda relata que a
duplicação da veia safena magna é observada em apenas 1% da população,
sendo este achado na peça anatômica raro. Já Pasotti et al. (2022), descreveu
uma variação anatômica cuja duplicação da VSM era quase completamente em
todo o seu trajeto na perna esquerda de um cadáver masculino.
Além do mais, é válido ressaltar que a veia safena magna é comprometida
na doença varicosa, a qual afeta 1/3 da população. As manifestações dessa
patologia decorrem, por exemplo, da sobrecarga de volume e da hipertensão que

204
ocorrem nas veias cutâneas, havendo dentre as causas a distensão da parede
do vaso, incompetência das válvulas e fluxos sanguíneos anormais (SEIDEL
et al., 2017). Num estudo realizado com pacientes com clínica de varizes de
membros inferiores, Albricker et al. (2018) avaliou que há associação entre a
variação anatômica da VSM com a presença de retorno venoso.
Também é válido ressaltar que os pacientes que não possuíam variação
anatômica nesta rede venosa desenvolveram uma insuficiência do vaso maior
em comparação àqueles que a possuíam. No entanto, essa variabilidade ana-
tômica na rede venosa decorre tanto de variações na fisiologia individual como
da embriogênese, fase esta que está sujeita a muitas alterações. Além do mais,
conforme Pasotti et al. (2023), a dissecação da VSM é utilizada em muitos casos
de cirurgias periféricas ou coronarianas, bem como para enxerto venoso na
revascularização do miocárdio. Paralelo a isso, foi observado neste estudo de
Pasotti et al. (2023) um prognóstico positivo ao procedimento cirúrgico quando
se utilizou de um sistema duplicado da VSM para preservar um único conduto
venoso autólogo de extremidade inferior para um bypass arterial.
Ademais, é válido ressaltar que a duplicação de uma veia safena magna
pode ser uma causa potencial de varizes recorrentes após cirurgias ou até
mesmo uma complicação durante o ato cirúrgico (MESHRAM et al., 2018), sendo
o entendimento anatômico essencial para diagnosticar corretamente e indicar
as melhores formas de tratamento para veias varicosas (OĞUZKURT, 2012).
Como também, do conhecimento de saber identificar variações anatômicas, por
exemplo da veia safena magna, a fim de aumentar o sucesso e a eficácia de tra-
tamentos cirúrgicos e mitigar recorrências (KURT; AKTÜRK; HEKIMOĞLU, 2014).
Assim, percebe-se que a veia safena magna é uma importante veia

superficial do membro inferior que além de ter várias tributárias durante o seu
percurso para a drenagem na veia femoral, também está conectada com as
veias profundas por meio de veias perfurantes e que pode apresentar variações
anatômicas. Dentre estas variações anatômicas há a duplicação da veia safena
magna direita descrita no decorrer desse trabalho. Dessa forma, o estudo anatô-
mico do trajeto e de possíveis alterações morfológicas e estruturais dessa veia,

205
a veia superficial mais longa do corpo humano, é essencial para uma melhor
compreensão do corpo humano.
Consequentemente, conhecer a anatomia do membro inferior e de
possíveis variações na drenagem venosa auxiliam para um tratamento mais
eficaz das doenças venosas (como varizes e tromboses venosas) e na reali-
zação de cirurgias que necessitam dessa veia superficial para enxertos, como
para operações de revascularização do miocárdio. Isto ocorre, pois, essa veia
atua no retorno venoso e possíveis duplicações dessa estrutura podem ser
uma das causas de complicações durante procedimentos cirúrgicos, devendo
dessa forma o cirurgião realizar exames cuidadosos do membro inferior (para
o caso de haver, por exemplo, duplicação dessa veia) antes da realização de
cirurgias neste local.
REFERÊNCIAS
KURTA; AKTÜRK; HEKIMOĞLU.. A rare anatomical variation of the greater saphenous vein. Case
report. Medical Ultrasonography, v. 16, n. 1, p. 60–62, 1 mar. 2014.
MESHRAM, S. W. et al. Study of variation of great saphenous veins and its surgical significance (original
study). Journal of Dental and Medical Sciences, v. 17, p. 21–26, 2018.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014.
OĞUZKURT, L. Sonographic anatomy of the lower extremity superficial veins. Diagnostic and
Interventional Radiology, v.18, n.4, p. 423-430, 2012.
PADAVINANGADI, A. et al. Unilateral Double Great Saphenous Vein: A Clinically Significant Case
Report. Journal of Cardiovascular Echography, v. 25, n. 4, p. 116–118, 2015.
PASSOTTI, Maria. et al. Identificação da variação anatômica da veia safena magna durante curso de
dissecação cadavérica. Revista dos Seminários de Iniciação Científica, v.4, n.2, 2022.
QUICKERT, T.; ALAGHA, M. A rare anatomical variation of great saphenous vein at the level of
saphenofemoral junction. Radiology Case Reports, v. 13, n. 6, p. 1128–1129, dez. 2018.
SEIDEL, A. C. et al. Associação entre sintomas, veias varicosas e refluxo na veia safena magna ao
eco-Doppler. Jornal Vascular Brasileiro, v. 16, n. 1, p. 4–10, mar. 2017.
STANDRING, S. (Ed.). Gray’s anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.

206
SOBRE O ORGANIZADOR
José Aderval Aragão
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de Sergipe (1987) e
Mestrado em Cir Vascular Cardíaca Torácica e Anestesiologia pela Universidade
Federal de São Paulo (2004) e Doutorado em Ciências pela Universidade Federal
de São Paulo (2009). Atualmente é Professor Titular da Universidade Federal de
Sergipe e ex-Professor Titular da Escola de Medicina da Universidade Tiradentes.
Membro da Academia Sergipana de Medicina, Academia Sergipana de Letras e
da Academia Sergipana de Educação. Membro Titular da Sociedade Brasileira
de Angiologia e Cirurgia Vascular. Membro da Sociedade Brasileira de Médicos
Escritores (SOBRAMES) - Regional Sergipe. ex-Presidente da Sociedade Médica
do Estado de Sergipe (SOMESE). Tem experiência na área de Medicina, com ênfase
em Anatomia Humana, atuando principalmente nos seguintes temas: Ansiedade
e Depressão, Trauma, Anatomia, Saúde materno-infantil, Estudo Estrutural de
Veias e Tendão, bem como em Cirurgia Vascular.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/6911783083973582
203, 205, 206
ÍNDICE Drenagem Venosa Superficial: 201, 202
REMISSIVO E
Erro Diagnostico: 179
A F
Anatomia: 10, 12, 20, 22, 24, 28, 29, 30, 31, 32, 33, Fíbula: 96, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128
34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 43, 45, 46, 56, 57, 58, 59,
Fígado: 28, 29, 30, 31, 33, 34
62, 69, 72, 73, 74, 78, 80, 90, 94, 110, 112, 113, 114,
118, 119, 121, 122, 123, 131, 133, 146, 149, 151, 152, 155, Foramen Ovale: 11, 14, 25, 26
157, 160, 162, 164, 165, 166, 167, 168, 170, 172, 174, Foramen Venoso: 11
175, 177, 181, 190, 194, 201, 202, 203, 206
Arco Aórtico: 109, 110, 111, 113, 114, 116, 118, 119, I
172, 174, 175, 176 Implantes Dentários: 135, 146
Artéria Aorta: 31, 32, 37, 40, 41, 42, 110, 111, 113, Irrigação: 27, 29, 30, 32, 33, 36, 41, 42, 148, 150,
176 156, 158
Artéria Cerebral Média: 118, 148, 150, 151, 152,
153 J
Artéria Cólica Direita e Artéria Ileocólica: Junção Craniovertebral: 45, 46, 51, 52, 53, 54
155, 158, 159
M
Artéria Hepática: 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34,
Má Oclusão de Angle Classe III: 135, 145
35
Membro Inferior: 99, 100, 124, 148, 201, 202,
Artéria Mesentérica Superior: 31, 32, 35, 40,
203, 204, 205, 206
154, 155, 156, 157, 158, 159
MicroCT: 57, 59, 60, 61, 62, 69, 70, 71, 72, 73
Artéria Renal: 37, 39, 40
Microtomografia Computadorizada: 56, 57,
Artéria Renal Polar Inferior: 37, 39, 40
59, 60, 62, 69, 75
Artéria Vertebral: 50, 52, 110, 111, 112, 113, 114,
Músculo Digástrico: 179, 180, 181, 182, 190, 191,
115, 116, 117, 118, 119, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177
192, 193, 194, 195
Artéria Vertebral Esquerda: 111, 113, 114, 115,
116, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177 N
Assimilação Occipital: 44, 45, 52, 54 Nervo Mediano: 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168
Nervo Musculocutâneo: 161, 162, 163, 164, 165,
B 166, 167, 168, 169, 170
Banco de Dados: 179, 193
Neuropatia Ciática: 90
C O
Cadáver: 28, 30, 33, 37, 39, 45, 46, 95, 96, 110,
Ortodontia Corretiva: 135
112, 123, 124, 126, 155, 156, 157, 162, 164, 167, 168,
174, 179, 190, 191, 201, 203, 204 P
Calcificação: 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, Plexo Braquial: 96, 162, 163, 164, 165, 167, 168,
129, 130 169
Cirurgia Ortognática: 135, 136, 144, 146 Polígono de Willis: 147, 149, 150, 177
Crânio: 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25,
45, 46, 47, 48, 51, 52, 114, 138 R
Região Glútea: 90, 95, 98, 99
D
Rins: 37, 41
Dentes Molares: 57
Dissecação: 28, 29, 33, 35, 37, 39, 96, 110, 112, S
118, 150, 155, 157, 162, 164, 172, 174, 190, 201, 202, Sacralização Coccígea: 78, 80, 81, 83, 85
Sacralização Lombar: 77, 78, 80, 82, 83, 84
Sacro: 78, 79, 80, 81, 82, 84, 86, 103, 106
Síndrome do Músculo Piriforme: 89, 90, 91,
92, 93, 97, 100, 103
T
Tendinopatia: 121, 122, 126, 127, 128, 131, 132
Transplante de Fígado: 28, 29
Tronco Comum: 115, 155, 156, 157, 158, 159
V
Variação Anatômica: 11, 13, 14, 23, 24, 25, 27,
28, 30, 32, 33, 37, 38, 41, 45, 57, 85, 90, 112, 115,
117, 121, 122, 124, 127, 147, 148, 154, 155, 156, 158,
161, 162, 165, 170, 172, 174, 175, 179, 201, 202, 204,
205, 206
Variações Anatômicas: 11, 12, 16, 25, 29, 32, 33,
37, 38, 42, 50, 55, 58, 72, 73, 78, 79, 81, 94, 95, 96,
97, 110, 111, 113, 118, 119, 142, 143, 149, 150, 151, 152,
155, 156, 158, 159, 160, 162, 163, 164, 169, 172, 176,
179, 181, 190, 193, 195, 201, 204, 205
Veia Safena Magna: 200, 201, 202, 203, 204,
205, 206
Ventre Acessório: 179, 190, 191, 192, 193, 194
Vesalius: 11, 12, 13, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 26
científica digital
VENDA PROIBIDA - acesso livre - OPEN ACCESS
www.editoracientifica.com.br | contato@editoracientifica.com.br

Variações: Científica Digital

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Variações: Científica Digital

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

VARIAÇÕES

Diagramação e Arte Edição © 2023 Editora Científica Digital

© COPYRIGHT DIREITOS RESERVADOS. A editora detém os direitos autorais pela edição

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

1. Anatomia. 2. Medicina. I. Aragão, José Aderval (Organizador). II. Título.

Elaborado por Janaina Ramos – CRB-8/9166

Índice para catálogo sistemático:

Variações Anatômicas: o avanço da

Acesse a lista completa dos Membros do Conselho Editorial em www.editoracientifica.com.br/conselho

Parecer e revisão por pares

Nota: Esta obra é uma produção colaborativa, tornando-se uma coletânea

Esta obra constituiu-se a partir de um processo colaborativo entre pro-

Prof. Dr. José Aderval Aragão

ARTÉRIA HEPÁTICA ESQUERDA ACESSÓRIA: ESTUDO DE CASO SOBRE

ARTÉRIA POLAR INFERIOR: ESTUDO DE CASO ANATOMO-TOPOGRÁFICO

ASSIMILAÇÃO OCCIPITAL E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA: RELATO DE CASO

AVALIAÇÃO, POR MEIO DE MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, DA

ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE SACRALIZAÇÃO LOMBAR E COCCÍGEA E O

ETIOPATOGENIA, DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA DA SÍNDROME DO MÚSCULO

ORIGEM BILATERAL DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS NO ARCO AÓRTICO EM

TENDÃO FIBULAR CALCÁRIO EM ESQUELETOS HUMANOS: RELATO DE

TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA CLASSE III COM MINI IMPLANTE EXTRA

VARIAÇÃO ANATÔMICA DO POLÍGONO DE WILLIS: RELATO DE CASO

' 10.37885/231014890..................................................................................................................................... 147

VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR: ESTUDO

VARIAÇÃO ANATÔMICA DO NERVO MUSCULOCUTÂNEO: RELATO DE CASO

' 10.37885/231114935....................................................................................................................................... 161

VARIAÇÃO DA ARTÉRIA VERTEBRAL ESQUERDA: RELATO DE CASO

' 10.37885/231114943....................................................................................................................................... 171

VARIAÇÃO DA REGIÃO SUBMENTUAL: ENTRE A SINGULARIDADE E A

' 10.37885/230613234..................................................................................................................................... 178

VEIA SAFENA MAGNA DUPLICADA: ESTUDO DE CASO

' 10.37885/231014834..................................................................................................................................... 200

SOBRE O ORGANIZADOR............................................................................................................... 207

ACHADOS ANATÔMICOS INVULGARES

Maria A. Bettencourt Pires

Edivaldo Xavier Silva Júnior

Ana Rita Rodrigues Póvoa

José Romero Sousa-Junior

ESTUDO DE CASO: No decurso das aulas tutoriais regulares para estudan-

Palavras-chave: Foramen Venoso, Foramen Ovale, Vesalius, Crânio,

ISBN 978-65-5360-489-6 - Vol. 3 - Ano 2023 - www.editoracientifica.com.br

A primeira referência histórica a variações anatômicas parece ser da

Variações Anatômicas: o avanço da ciência no Brasil

Fonte: Vesalius (1543).(Composição, próprios autores).

DETALHAMENTO DO CASO E ACHADOS ANATÔMICOS

No decurso das aulas tutoriais regulares para estudantes de Medicina da

ISBN 978-65-5360-489-6 - Vol. 3 - Ano 2023 - www.editoracientifica.com.br

Fonte: Próprios autores (Fotografia, Ana Rita Póvoa).

Variações Anatômicas: o avanço da ciência no Brasil

Fonte: Próprios autores, Fotografia Ana Rita Póvoa).

DISCUSSÃO E ESTUDOS COMPARATIVOS

As principais variações dos orifícios da base do crânio, e em particular da

ISBN 978-65-5360-489-6 - Vol. 3 - Ano 2023 - www.editoracientifica.com.br

VARIAÇÕES DA FORMA DO FORAME OVAL

NATSIS et al (2017) consideram quatro formatos principais de variação

Fonte: Próprios autores.

Variações Anatômicas: o avanço da ciência no Brasil

A dimensão média do Forame Oval varia entre 5 x 2 mm a 8 x 7 mm,

VARIAÇÕES EM NÚMERO DO FORAME OVAL

A artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar, penetra no crânio

ISBN 978-65-5360-489-6 - Vol. 3 - Ano 2023 - www.editoracientifica.com.br

A hipótese de divisão do Forame oval por ossificação de ligamentos