ARTIGO 25 Percussão Telemédica - Objetivando Uma Técnica de Exame Clínico Fundamental para A Telemedicina - PMC

17/07/2022 15:34 Percussão telemédica: objetivando uma técnica de exame clínico fundamental para a telemedicina - PMC
Revista Internacional de Radiologia e Cirurgia Assistida por

Computador
Int J Comput Assist Radiol Surg. 2022; 17(4): 795-804. PMCID: PMC8612625
Publicado on-line em 24 de novembro de 2021. doi: 10.1007/s11548-021-02520-z PMID: 34820748
Percussão telemédica: objetivando uma técnica de exame clínico fundamental para

a telemedicina
Roman Krumpholz , # 1 Jonas Fuchtmann , # 1 Maximilian Berlet , 1, 2 Annika Hangleiter , 1 Daniel Ostler , 1
Hubertus Feussner , 1, 2 e Dirk Wilhelm 1, 2
Recebido em 25 de março de 2021; Aceito em 7 de outubro de 2021.
Abstrato
Propó sito
Embora a demanda por telemedicina esteja aumentando, os pacientes atualmente estã o restri‐
tos à teleconsulta em sua maior parte. Diagnó sticos fundamentais como a percussã o ainda re‐
querem a perícia presencial de um mé dico. Para enfrentar os desafios atuais, é necessá ria a
transformaçã o da percussã o manual em uma versã o digital padronizada, pronta para
execuçã o telemé dica.
Métodos
Em conjunto com um sistema de diagnó stico telemé dico abrangente, no qual os pacientes po‐
dem ser examinados por um médico remoto , foi desenvolvida uma sé rie de trê s efetores
robó ticos para percussã o mecâ nica. Compostos por um motor, uma versã o de base magné tica
e outra pneumá tica, os aparelhos acionam um plexímetro para realizar a percussã o. Os sons
emitidos foram capturados usando um estetoscó pio equipado com microfone. As 84 gravaçõ es
foram posteriormente integradas em uma pesquisa para classificar amostras pulmonares e
nã o pulmonares.
Resultados
O estudo com 21 participantes foi composto por mé dicos, estudantes de medicina e avali‐
adores nã o mé dicos em partes iguais. Com 71,4% das amostras classificadas corretamente,
prevaleceu o dispositivo motorizado ventral. Embora o resultado seja significativamente mel‐
hor em comparaçã o com uma percussã o manual ou pneumá tica nesta configuraçã o, ela tem
apenas uma pequena vantagem sobre os dispositivos magné ticos. Alé m disso, para todas as
versõ es ventrais, as regiõ es nã o pulmonares foram identificadas mais corretamente do que as
regiõ es pulmonares.
https://www-ncbi-nlm-nih.ez8.periodicos.capes.gov.br/pmc/articles/PMC8612625/ 1/17
Conclusão
A configuraçã o geral comprova a viabilidade de uma percussã o telemé dica. Apesar de os sons
produzidos serem diferentes da té cnica manual atual, o estudo mostra que uma percussã o
mecâ nica padronizada tem potencial para melhorar a precisã o do padrã o-ouro. Embora uma
avaliaçã o mé dica mais extensa ainda esteja por vir, o sistema abre caminho para futuros ex‐
ames remotos sem compromissos.
Palavras-chave: Percussã o, Exame robó tico, Percussã o robó tica, Telemedicina,

Telediagnó stico, Auscultaçã o
Introduçã o
A percussã o tem uma longa histó ria na medicina. Datando do sé culo V aC, os gregos usavam
uma té cnica chamada “sucussã o hipocrá tica” para detectar gá s ou fluido livre dentro do corpo
de um paciente. Ao agitar o paciente, foram criados ruídos de respingos observáveis [ 15 ]. Na
medicina moderna, Leopold Auenbrugger introduziu em 1763 a “percussã o” para distinguir
entre cavidades vazias e cheias do corpo. O mé todo consistia em bater na superfície corporal
do paciente em uma regiã o afetada para produzir sons de ressonâ ncia [ 1 ].
Desde entã o, a popularidade da percussã o na medicina aumentou e tornou-se parte funda‐

mental do exame clínico e ainda hoje é frequentemente utilizada. Ele permite que o mé dico de‐
termine o tamanho dos ó rgã os e, portanto, pode apoiar o diagnó stico de patologias como enfi‐
sema pulmonar, pneumotó rax, ó rgã os abdominais aumentados ou acú mulo de líquido. Em
1826, Pierre Adolphe Piorry propô s o plexímetro, uma almofada de marfim colocada entre o
dedo que bate e a superfície do corpo do paciente; veja a imagem esquerda da Fig. 1. No en‐
tanto, a té cnica nã o prevaleceu, pois os dedos da segunda mã o foram usados mais comumente
ao invé s do plexímetro, facilitando o procedimento [ 23 ].
Figura 1
Esquerda: Pelxímetro de marfim com alças usadas para transferir os golpes durante uma percussão no tecido
do paciente [ 8 ]. À direita: percussor-plexímetro da Sibson, um dispositivo de percussão com plexímetro in‐
tegrado, permitindo diagnó sticos mais padronizados [ 8 ]
Ao longo do tempo, mú ltiplas abordagens tentaram objetivar o mé todo diagnó stico, pois os re‐
sultados da percussã o dependem principalmente das habilidades individuais e da expertise do
mé dico. Embora a execuçã o em si nã o seja padronizada, a interpretaçã o do som resultante
també m é baseada apenas na experiê ncia adquirida anteriormente [ 6 , 18 ]. Alé m disso, os re‐
sultados nã o podem ser capturados e apresentados aos colegas ou comparados com exames
anteriores. Já na dé cada de 1850, Francis Sibson desenvolveu um plexímetro de percussã o, re‐
presentado na imagem à direita na Fig. 1. O cilindro de latã o é preso a elá sticos e o movimento
fixo foi consertado para melhorar a reprodutibilidade [ 8 ]. Em 1895, Cartex tentou visualizar
a onda de ressonâ ncia acú stica com uma membrana, controlando assim o suprimento de gá s
de uma chama. Outras té cnicas de visualizaçã o e mediçã o dependiam da gravaçã o do sinal em
cilindros à base de cera. Em ú ltima aná lise, a percussã o manual sem qualquer equipamento
auxiliar está estabelecida hoje. [ 13 ].
Apenas recentemente, vá rios novos dispositivos de IoT foram desenvolvidos e, principalmente

devido à pandemia de COVID-19, a demanda por telemedicina aumentou notavelmente [ 14 ].
Dispositivos como o Tyto Home (Tyto Care Inc., Netanya, Israel) fornecem soluçõ es portá teis
para capturar sinais vitais bá sicos e fornecê -los remotamente a um mé dico. No entanto, os
equipamentos atualmente disponíveis sã o limitados a um pequeno conjunto de parâ metros e a
reproduçã o completa de um exame presencial em telemedicina nã o está disponível [ 7 ]. Em
relaçã o à percussã o automá tica, poucos dispositivos foram propostos ainda [ 2 , 3 , 19 , 21 ].
Enquanto Peng e Dai [ 19 ] usaram um agitador de ímã permanente, Ayodele e Ogunlade [2 ]
aplicou um plessor solenoide push-pull para a geraçã o de percussã o. Rao e Ruiz [ 21 ] utiliza‐
ram um driver de á udio de neodímio e Bohadana e Kraman [ 3 ] avaliaram um cilindro pneu‐
má tico. Embora este artigo se baseie em descobertas na literatura, ele també m considera té cni‐
cas alternativas, anteriormente nã o utilizadas, para gerar impulsos adequados. Alé m disso,
considera os requisitos específicos quanto à execuçã o telemé dica da percussã o e tenta superar
as deficiê ncias dos sistemas anteriores.
Metodologia
No pará grafo seguinte, será apresentado primeiro o quadro em que se deu o desenvolvimento
dos dispositivos de percussã o telemé dica. Em seguida, sã o descritas as diferentes versõ es dos
instrumentos de percussã o, bem como a configuraçã o experimental utilizada para avaliaçã o
dos instrumentos de percussã o.
Sistema de diagnó stico por telemedicina
A fim de expandir as possibilidades atuais da telemedicina, foi desenvolvido um sistema abran‐

gente de telediagnó stico [ 9 ]. O sistema está integrado em uma cabine especial conforme mos‐
trado na Fig. 2. Quando um paciente entra na cabine, ele pode ser avaliado remotamente por
um mé dico usando um sofisticado conjunto de dispositivos de telediagnó stico. A cabine inclui
trê s mó dulos principais.
Figura 2
Esquerda: Fotografia da cabine de exame. Os círculos brancos indicam os mó dulos de exame distintos. Di‐
reita: Foto de detalhe, mostrando a fixação tipo revó lver no braço robó tico do mó dulo 3 com o dispositivo de
palpação e auscultação acoplado, bem como o efetor final de percussão magnética durante a avaliação
O mó dulo um é composto por uma mesa equipada com uma combinaçã o display-câ mera, um
otoscó pio, um termô metro, um manguito de pressã o arterial e um dispositivo para mediçã o da
saturaçã o de oxigê nio no sangue (oximetria de pulso). Aqui o mé dico pode obter a queixa
principal e reunir informaçõ es como os sinais vitais.
No mó dulo dois, um braço robó tico Panda (Franka Emika, Munique, Alemanha) é usado para
coletar uma amostra de swab de boca e nariz, bem como realizar uma inspeçã o da cavidade
oral. O robô pode, portanto, alternar entre um videoendoscó pio FIVE S (Karl Storz, Tuttlingen,
Alemanha) e uma pinça para o swab. O braço robó tico e o paciente sã o fisicamente separados
por meio de um painel de vidro acrílico. Pequenas aberturas permitem que apenas a ponta do
endoscó pio ou swab seja introduzida na cavidade oral ou nasal.
O componente chave do terceiro mó dulo é mais um braço robó tico Panda . Conforme ilustrado
na Fig. 2, um adaptador semelhante a um revó lver na extremidade dos braços robó ticos per‐
mite que até trê s efetores individuais sejam usados para exame. Alé m de um efetor final de
palpaçã o simples, um estetoscó pio foi montado em um acessó rio flexível e um microfone resis‐
tente da série 4660(Microfones DPA, Alleroed, Dinamarca) foi integrado. Assim, os sinais de á u‐
dio de uma auscultaçã o podem ser transferidos digitalmente para o mé dico remoto. A terceira
placa de montagem oferece uma possibilidade de fixaçã o para os dispositivos de percussã o
discutidos na seçã o “Instrumentos de percussã o”. Assim, uma ausculta, percussã o ou palpaçã o
é viável enquanto o paciente está em pé ou deitado na mesa de exame. Alé m disso, opcional‐
mente, uma amostra de sangue pode ser coletada do pessoal de assistê ncia fora da cabine por
meio de uma escotilha de transferê ncia protegida pró xima à mesa de exame.
Na mesa remota do mé dico, uma interface desenvolvida proprietá ria fornece acesso a todas as
informaçõ es coletadas pelos dispositivos de diagnó stico. Para uma visualizaçã o ideal, vá rias
câ meras, incluindo câ meras de zoom panorâ mico de alta resoluçã o, abrem o caminho para
uma interaçã o mé dico-paciente perfeita. Um braço robó tico Panda adicional serve como con‐
trole remoto para os localizados ao lado do paciente. Os movimentos e a força aplicada nas ar‐
ticulaçõ es dos robô s sã o transferidos diretamente em ambas as direçõ es. Enquanto os limites
de segurança em relaçã o à velocidade, aceleraçã o e posiçõ es sã o predefinidos, o sistema for‐
nece feedback de força e, assim, aumenta as precauçõ es de segurança.
Alé m de realizar uma palpaçã o e uma auscultaçã o, o sistema robó tico do mó dulo 3 é especial‐
mente importante para a realizaçã o de uma percussã o adequada. O posicionamento preciso
dos efetores finais é crucial para obter resultados significativos. Assim, os exames tê m que ser
realizados pelos pró prios mé dicos ou no que diz respeito a uma execuçã o telemé dica, por um
sistema robó tico. O uso da configuraçã o como descrito anteriormente implica algumas condi‐
çõ es de contorno em relaçã o à implementaçã o. Em primeiro lugar, o peso de todos os efetua‐
dores é restrito à capacidade de carga total da cabeça robó tica. No caso da plataforma Panda ,
a carga ú til total é de 3 kg. Considerando soluçõ es anteriores, como a utilizada por Peng e Dai [
19] só os aparelhos de percussã o podem pesar mais de 2,7 kg. Alé m disso, um tamanho de
construçã o pequeno é preferível para evitar interferê ncia com os outros efetuadores finais.
Publicaçõ es anteriores introduzindo dispositivos mecâ nicos [ 2 , 3 , 19 , 21 ] apenas testaram

suas construçõ es para uma percussã o ventral, em que os pró prios pacientes tinham que segu‐
rar os dispositivos. Embora Guarino [ 10 ] tenha apresentado a té cnica de percussã o torá cica
ventral esternal com ausculta dorsal simultâ nea em sua publicaçã o original como eficiente, es‐
tudos posteriores questionaram essa té cnica [ 4 , 5 , 16]. Como a percussã o torá cica manual
mé dia de hoje també m é realizada nas costas do paciente, é necessá ria uma avaliaçã o adicional
da percussã o dorsal automá tica. Alé m disso, uma soluçã o independente de uma combinaçã o
de percussã o e auscultaçã o em lados opostos reduziria a complexidade a um efetor final robó ‐
tico combinado, anulando o dispositivo portá til do paciente.
Instrumentos de percussão
Para uma abordagem inicial à percussã o robó tica, foram desenvolvidos 3 instrumentos de per‐
cussã o, diferindo no seu modo de funcionamento:
Motorizado (MOT)
Magnetizado (MAGN)
Pneumá tico (PNEU)
Como padrã o ouro, a percussã o manual com a ponta dos dedos foi aplicada para comparaçã o:
Manual (MAN)
Para garantir a qualidade da percussã o dos instrumentos para todos os tipos de configuraçã o
encontrados na literatura, foi desenvolvida uma versã o ventral (frente do paciente) e uma ver‐
sã o dorsal (costas do paciente) para cada instrumento. A seguir, a letra maiú scula 'V' ou 'D' re‐
presenta o lado do corpo em que a percussã o é aplicada:
Ventral (-V)
Dorsal (-D)
A versã o dorsal combina a funçã o de percussã o e auscultaçã o em um dispositivo. Durante o

exame, o dispositivo é guiado exclusivamente pelo robô , de modo que o paciente nã o precisa
realizar nenhuma tarefa. A versã o ventral, por outro lado, possui um adaptador separado para
percussã o e auscultaçã o. Durante o exame, o adaptador de percussã o é pressionado no es‐
terno do paciente pelo pró prio paciente, enquanto o robô coloca o adaptador de auscultaçã o
nas costas do paciente. A versã o ventral e dorsal de um efetor final difere apenas estrutural‐
mente, nã o funcionalmente. As versõ es dorsais fornecem uma estrutura adicional que é usada
para fixar o estetoscó pio. A versã o ventral, ao contrá rio, nã o possui essa estrutura. A seguir,
sã o apresentadas as versõ es ventrais dos adaptadores de percussã o. Como representante da
versã o dorsal,2b.

Configuraçã o geral Em contraste com as abordagens anteriores de [ 3 , 19 , 21 ], os sons de

percussã o eram captados sobre a superfície corporal do paciente. Em vez de usar um micro‐
fone de sala para gravar sons de percussã o, um estetoscó pio foi modificado usando um micro‐
fone de alta resistê ncia da série 4660 (DPA Microphones, Alleroed, Dinamarca). O motivo dessa
decisã o é o ruído de interferê ncia predominante do instrumento e do braço Panda durante a
operação.
A combinaçã o de materiais entre a cabeça de percussã o e o plexímetro é idê ntica para todos
os instrumentos. A cabeça de percussã o consiste em um suporte impresso em 3D no qual um
bico de borracha de um martelo de percussã o (DocCheck Community GmbH, Colô nia, Alema‐
nha) é encaixado e mantido na posiçã o. Isso evita o movimento axial e radial. Atravé s de um
acoplamento roscado, a cabeça de percussã o pode ser montada nos respectivos instrumentos.
Os ané is de mola evitam que a cabeça se solte durante o processo de percussã o e as vibraçõ es
resultantes. O plexímetro (H. Hauptner e Richard Herberholz GmbH & Co. KG, Herberholz, So‐
lingen, Alemanha) consiste em uma placa em forma de espá tula de 3 mm de espessura que é
pressionada firmemente no local do corpo a ser examinado.
Percussã o motorizada Como mostrado na Fig. 3a, a unidade de acionamento do atuador moto‐
rizado (MOT) é um servo motor de acionamento contínuo HSR-2645 CR (HITEC, Sand Diego,
EUA). Um rotor de transmissã o (Fig. 3a I), que é montado no eixo de saída do servomotor, en‐
gata com um elemento de impacto atravé s de uma engrenagem de dentes retos (Fig.3aII). O
elemento de impacto é montado rotativamente no alojamento do adaptador por meio de uma
mola de torçã o. A cabeça de percussã o está localizada na extremidade do elemento de percus‐
sã o. A mola permite que o elemento de percussã o seja carregado para que a energia seja ar‐
mazenada durante o engate (Fig. 3aIII). Assim que o engate entre o rotor e o elemento de im‐
pacto termina, a força restauradora da mola faz com que a cabeça de percussã o atinja o plexí‐
metro (Fig. 3aIV). O nú mero de raiosn = 3do rotor e a velocidade de rotaçã o n
Falou = 72RPM Mo
do servo motor resulta em uma frequê ncia de impacto definida de 3,6 Hz. O adaptador é con‐
trolado por um Atmega2560 (Atmel, San José , Estados Unidos), que especifica a velocidade do
servomotor por meio de um sinal PWM. A mola selecionada tem um torque má ximo de
M = 357Nmm. O elemento de impacto tem um comprimento de 20 mm, resultando em
Primavera
F = 17,85N. A duraçã o do impulso é definida pelo rolamento do elemento de impacto.

Impacto
Com a ajuda do rolamento elá stico, o elemento de impacto volta depois de bater no plexíme‐
tro. O mecanismo é amortecido acusticamente por um invó lucro isolado.
Fig. 3
Funcionamento interno dos três instrumentos de percussão diferentes. A figura a mostra a versão motorizada
com mola, a figura b mostra o solenó ide controlado por transistor e a figura c mostra o instrumento de per‐
cussão pneumático, acionado por um suprimento externo de ar comprimido
Percussã o magnetizada A unidade de acionamento do instrumento de percussã o magné tica

(MAGN), mostrada na Fig. 3b, é um solenó ide ITS-LZ 2560-D-12VDC (Intertec Components,
Freising, Alemanha). O solenó ide é montado em uma carcaça cilíndrica para evitar movimentos
axiais e radiais. A cabeça de percussã o é aparafusada na â ncora do solenó ide com a ajuda de
uma luva de conexã o. O plexímetro é fixado dentro das cavidades fornecidas no alojamento do
adaptador. Com a ajuda de furos ranhurados, o plexímetro é alinhado de acordo com o curso
do ímã . O solenó ide é controlado por meio de um circuito de transistor. Um Atmega2560 deter‐
mina a frequê ncia da percussã o. Quando o transistor é comutado, a corrente flui para o sole‐
nó ide (Fig. 3b I), puxando o nú cleo dentro do porta-bobina (Fig.3b
II) e comprimindo a mola,
colocada na parte superior do nú cleo, entre o nú cleo e a bobina (Fig. 3bIII). Assim que o tran‐
sistor bloqueia, a mola retorna o solenó ide à sua posiçã o original (Fig. 3bIV). O ciclo de traba‐
lho relativo de 125 ms resulta em uma frequê ncia de impacto def = 4Hz. Com um
Impacto, Magnético
curso de 7,5 mm, a característica do solenó ide leva a uma força de impacto de
F = 19N. A duraçã o do impulso nã o se aproxima de zero em relaçã o ao adaptador
Impacto, Magnético
motorizado. A mola comparativamente fraca é responsável por isso, porque a açã o depende
principalmente do ajuste fino entre a cabeça de impacto e o plexímetro. O isolamento acú stico
nã o é necessá rio devido ao baixo nível de ruído do solenó ide (Tabela1).

tabela 1
Visão geral dos principais parâmetros dos instrumentos de percussão desenvolvidos
Instrumentos de percussão Frequência (Hz) Força (N) Curso (mm)
Percussão Motorizada (MOT) 3.6 17,85 116,8

Percussão magnética (MAGN) 4 19 7,5
Percussão Pneumática (PNEU) 4 20 10
A fim de criar uma configuração comparável para todas as versõ es do instrumento, a mesma taxa de percus‐
são e força de impacto foram escolhidas
Percussã o pneumá tica O instrumento de percussã o pneumá tica (PNEU) como mostrado na Fig.
3c tem um cilindro redondo DSNU-16-10-PA 19198 (Festo, Esslingen, Alemanha) instalado como
unidade de acionamento. O cilindro de dupla açã o é montado em um invó lucro, semelhante ao
solenó ide. O deslizamento axial e radial do cilindro em relaçã o ao alojamento é evitado. A ca‐
beça de percussã o é montada na haste do cilindro com a ajuda de uma luva rosqueada. O ple‐
xímetro é montado em dois braços de extensã o. Orifícios alongados permitem ajustar a distâ n‐
cia entre o plexímetro e a cabeça de percussã o. Usando dois tubos pneumá ticos, o adaptador é
conectado a uma vá lvula solenó ide de 3/2 vias 3V210-08 (Heschen, Zhejiang, China). A vá lvula
é controlada por um Atmega2560, que permite definir a frequê ncia de impacto do adaptador. O
ciclo de trabalho relativo de 125 ms resulta em uma taxa de curso def = 4Hz. Impacto, Pneumá tico
Com um curso de 10 mm, uma força de impacto deF = 20N resulta do diâ metro
Impacto, Pneumá tico
do pistã o e da pressã o de operaçã o do p = 1bar. Devido ao modo de operaçã o de

Impacto, Pneumá tico
dupla açã o, nenhum movimento de retorno livre do pistã o é possível apó s o impacto no plexí‐
metro. Assim, a duraçã o do impacto é mais uma vez dependente do ajuste fino da distâ ncia en‐
tre o elemento de impacto e o plexímetro. Uma vez acionada a câ mara frontal do cilindro (Fig.3
c I) pela vá lvula, a cabeça de percussã o é empurrada para dentro (Fig. 3cII). Dependendo do
tempo de comutaçã o da vá lvula, a câ mara traseira é acionada em seguida (Fig. 3c III), o que faz
com que a cabeça de percussã o acelere sobre o plexímetro (Fig. 3cIV). Em operaçã o, o adapta‐
dor pneumá tico é barulhento em comparaçã o com os terminais motorizados e magnetizados
devido à ventilaçã o do cilindro. Isso é remediado por uma caixa isolada na qual a vá lvula sole‐
noide está localizada e com silenciadores nas saídas de escape da vá lvula solenoide.
Configuração experimental
A fim de implementar o melhor dispositivo de percussã o para a configuraçã o do diagnó stico

telemé dico descrito na seçã o “Sistema de diagnó stico telemé dico”, os trê s instrumentos especí‐
ficos foram avaliados em dois procedimentos diferentes. No procedimento um, as versõ es dor‐
sais dos dispositivos (-D) foram colocadas nas costas de um voluntá rio saudável. No procedi‐
mento dois, os instrumentos de percussã o ventral (-V) foram embutidos em unidades portá ‐
teis, que foram colocadas no esterno pelo pró prio testador. Auscultaçõ es foram entã o executa‐
das pelo braço robó tico na parte de trá s. Como o estetoscó pio é montado no braço robó tico
em ambos os tipos de procedimento, o mé dico sempre tem total flexibilidade em relaçã o aos
pontos a serem examinados.
Os sinais capturados pelo microfone foram convertidos em gravaçõ es digitais de 24 bits/192

kHz usando uma interface UR824 (Steinberg Media Technologies GmbH, Hamburgo, Alema‐
nha). Todas as gravaçõ es foram utilizadas sem qualquer alteraçã o adicional do sinal. Para cada
dispositivo de percussã o e cada procedimento, foram medidos 6 pontos dentro e 6 pontos
fora da á rea pulmonar. Os pontos estã o representados na Fig.4.
Assim, duas das amostras para
cada combinaçã o foram apresentadas aos avaliadores como sons de referê ncia anotados. Para
referenciar o resultado ao padrã o-ouro, uma percussã o manual foi realizada e també m
capturada.
Fig. 4
Pontos de percussão no lado ventral (esquerdo) e dorsal (direito) do paciente. A região do pulmão é desta‐
cada. A auscultação foi sempre realizada doseal e pró xima ao efetor final de percussão
Todas as 84 amostras foram integradas em uma pesquisa. As amostras foram agrupadas por
mé todo e dispositivo dentro de um vídeo e hospedadas em um servidor para uma pesquisa
online usando o software LimeSurvey versã o 3.25.3 + 201208. O agrupamento de amostras
para cada dispositivo permite uma avaliaçã o comparativa dentro de cada conjunto de amos‐
tras e, portanto, assemelha-se ao mé todo manual atual onde a atenuaçã o é sempre avaliada
em relaçã o a outros pontos de ausculta.
A equipe mé dica treinada, desde o nível de consultor sê nior até estudantes de medicina e par‐
ticipantes nã o mé dicos, foi solicitada a rotular cada amostra com as opçõ es pulmã o, nã o pul‐
mã o e sem resposta. Alé m disso, eles foram questionados sobre o dispositivo de saída de á u‐
dio utilizado para a pesquisa. Os participantes nã o foram informados sobre o balanço de da‐
dos de amostras pulmonares e nã o pulmonares e tiveram que escolher individualmente para
cada nova amostra. No entanto, para cada nova versã o do dispositivo e mé todo de percussã o,
foram fornecidos clipes de á udio de referê ncia com ró tulos conhecidos. Os resultados foram
analisados usando o software estatístico R versã o 3.6.3 sem pacotes adicionais [ 20]. Devido à
escala ordinal discreta dos dados, mé todos estatísticos multivariados nã o paramé tricos, como
o teste de Friedman-Wallis com post-hoc Wilcoxon rank sum test, foram escolhidos para reve‐
lar significâ ncia estatística. Foi estabelecido um nível de significâ ncia de 5%.
Resultados
Um total de 21 pessoas participaram do estudo online. Mesa2exibe

as características de linha
de base do participante. O grupo de pessoas-teste foi igualmente equilibrado em relaçã o a vá ‐
rios níveis de especializaçã o mé dica e foi composto por 6 mé dicos totalmente treinados, 6 es‐
tudantes de medicina e 6 participantes sem conhecimento prévio. Os participantes tiveram li‐
vre escolha quanto ao dispositivo de saída utilizado. 19,0% usaram fones de ouvido intra-auri‐
culares, 33,3% fones de ouvido clá ssicos e 47,6% os alto-falantes embutidos do respectivo
dispositivo.
mesa 2
Características de linha de base dos participantes
Fones de Fones de ouvido Alto-falantes do

ouvido clássicos dispositivo
% 23,8 28,5 47,6

n 5 6 10
Estudante de 33,3 7 2 1 4
medicina
Médico (MD) 33,3 7 1 2 4

Outro 33,3 7 2 3 2
n , frequência absoluta; %, frequência relativa
No grupo geral, foram encontrados 3 instrumentos favoritos. O uso do dispositivo motorizado

com percussã o ventral (MOT-V) foi associado a uma taxa de atribuiçã o correta da parte do
tronco significativamente melhor do que o dispositivo motorizado com percussã o dorsal
(MOT-D), percussã o manual (MAN) e ambos os dispositivos pneumá ticos (PNEU-D e PNEU-V).
Conforme ilustrado na Fig. 5A, as duas versõ es magné ticas (MAGN-D e MAGN-V) tiveram até
tendê ncia de melhor índice de acertos, poré m sem significâ ncia estatística.
Fig. 5
Abreviaturas de dispositivos— percussão manual MAN , dispositivo mecânico MOT-D com percussão dorsal e
ausculta, dispositivo mecânico MOT-V com percussão ventral e ausculta dorsal, dispositivo magnético MAGN-
D com percussão dorsal e ausculta, dispositivo magnético MAGN-V com percussão ventral e ausculta dorsal,
aparelho pneumático PNEU-D com percussão dorsal e ausculta, aparelho pneumático PNEU-V com percussão
ventral e ausculta dorsal, o esquema de cores de A e B também é usado em C , em Bos símbolos marcam a
média e os bigodes o desvio padrão no respectivo eixo/** valor p < 0,01, * valor p < 0,05, valor ns p≥0,05 no
teste de Friedman com teste de soma de postos de Wilcoxon como análise post-hoc, os valores de p são ajus‐
tados pela correção de Bonferroni
Para obter uma característica mais abrangente, analisamos as taxas de atribuiçõ es corretas de
um som e ponto de auscultaçã o para cada dispositivo e procedimento de auscultaçã o. Os resul‐
tados sã o exibidos em um grá fico de pontos com a porcentagem da taxa de classificaçã o pul‐
monar correta no eixo x e a taxa de classificaçã o nã o pulmonar no eixo y . O reconhecimento
do tecido nã o pulmonar foi comumente melhor do que o do pulmã o. Enquanto o dispositivo
MOT-V atingiu mé dia superior a 80%, a Fig. 5B, em relaçã o ao reconhecimento de tecido nã o
pulmonar, a mé dia de 75% nã o foi ultrapassada por nenhum dispositivo para reconhecimento
de tecido pulmonar.
Como mostrado na Fig. 5C, a estratificaçã o pela qualificaçã o do participante revelou até uma
tendê ncia para os trê s favoritos citados, poré m sem significâ ncia estatística no teste nã o
paramé trico.
Mesmo o tipo de saída de som utilizada durante o estudo online, nã o influenciou na porcenta‐
gem de atribuiçã o correta. Embora tenha havido uma tendê ncia de melhor soma mediana de
acertos no grupo de participantes com fone de ouvido, essa observaçã o nã o foi estatistica‐
mente significativa; veja a Fig. 5D.
Discussã o
Para investigar a viabilidade de uma percussã o robó tica, trê s instrumentos diferentes foram
desenvolvidos. Cada uma das funcionalidades provou sua viabilidade, mas també m foram ob‐
servadas desvantagens específicas durante a operaçã o.
De acordo com os resultados do estudo, a maior probabilidade de amostras corretamente

identificadas é para o aparelho MOT-V com percussã o ventral motorizada. Apesar da superio‐
ridade do instrumento, o redutor do servomotor utilizado gera ruídos nã o desprezíveis que
afetam o sinal de á udio analisado pelo mé dico. Para desenvolvimentos posteriores, o uso de
motoredutores de baixo ruído é imperativo.
O instrumento de percussã o ventral magné tica é classificado diretamente apó s a versã o moto‐
rizada de acordo com os resultados do estudo. Devido ao seu modo de operaçã o relativa‐
mente silencioso, o solenó ide gera quase nenhum ruído ambiente perceptível. Seu design
muito compacto també m favorece seu uso como instrumento robó tico. No entanto, do ponto
de vista mé dico, o mecanismo de funçã o magné tica pode ter o risco de interferir no marca-
passo do paciente ou em outros implantes [ 12 ]. Portanto, a frequê ncia do campo eletromag‐
né tico gerado pelo solenó ide deve ser levada em consideraçã o em desenvolvimentos subse‐
quentes (Tabela3).

Tabela 3
Respostas corretas por qualificação e dispositivo
Grupo CARA MOT-D MOT-V MAGN-D MAGN-V PNEU-D PNEU-V
Estudantes de medicina ( n = 7 )
Média (SD) 47,1 52,9 65,7 80,0 62,9 50,0 54,3

(11.1) (13,8) (28.2) (10,0) (22,9) (18.3) (9.8)
Mediana (IQR) 50,0 50,0 60,0 80,0 50,0 40,0 50,0
(15,0) (10,0) (30,0) (5,0) (25,0) (20,0) (10,0)
Médicos ( n = 7 )
Média (SD) 50,0 55,7 74,3 51,4 52,9 45,7 40,0

(5.8) (9.8) (11.3) (35,3) (24.3) (27,0) (27.1)
Mediana (IQR) 50,0 60,0 80,0 50,0 60,0 40,0 50,0
(0,0) (10,0) (15,0) (65,0) (35,0) (30,0) (40,0)
Outros ( n = 7 )
Média (SD) 55,0 48,3 75,0 51,7 65,0 46,7 46,7

(13,8) (11.7) (18,7) (34,9) (19,7) (18,6) (13,7)
Mediana (IQR) 55,0 50,0 75,0 50,0 70,0 45,0 45,0
(25,0) (15,0) (25,0) (60,0) (20,0) (17,5) (10,0)
Tudo ( n = 21 )
Média (SD) 50,5* 53,3* 71,4* 62,4 61,4 47,1* 47,6*

(10.2)* (12.0)* (19,6*) (30.2) (22.4) (20.3)* (18.4)*
Mediana (IQR) 50,0* 50,0* 70,0* 80,0 60,0 40,0* 50,0*
(20,0)* (10,0)* (20,0)* (60,0) (30,0) (20,0)* (20,0)*
Os nú meros representam porcentagens (%) de respostas corretas
Abreviaturas de dispositivos— percussão manual MAN , dispositivo mecânico MOT-D com percussão dorsal e
ausculta, dispositivo mecânico MOT-V com percussão ventral e ausculta dorsal, dispositivo magnético MAGN-
D com percussão dorsal e ausculta, dispositivo magnético MAGN-V com percussão ventral e ausculta dorsal,
dispositivo pneumático PNEU-D com percussão dorsal e ausculta, dispositivo pneumático PNEU-V com per‐
cussão ventral e ausculta dorsal, desvio padrão SD , intervalo interquartil IQR
Os resultados impressos em negrito diferem estatisticamente significativamente dos outros marcados com
um asterisco (*)
Em comparaçã o, o menor desempenho foi apresentado pelo instrumento de percussã o pneu‐

má tica. Uma razã o para isso pode ser o modo de operaçã o de dupla açã o do cilindro. Depois
que o adaptador de percussã o atinge o plexímetro, nenhum movimento de retorno livre pela
cabeça é possível. Isso resulta em uma duraçã o de pulso comparativamente longa. Outra des‐
vantagem do cilindro pneumá tico é o tubo pneumá tico. A desconexã o ou flexã o pode inter‐
romper completamente o adaptador, tornando inevitável a intervençã o de um assistente. Alé m
disso, a vá lvula solenoide utilizada requer isolamento acú stico, o que resulta em um trade-off.
Ou a vá lvula está posicionada perto da percussã o e o ruído ambiente é aceito apesar do isola‐
mento, ou a vá lvula solenoide está posicionada o mais longe possível do paciente. Este ú ltimo,
no entanto, leva a um aumento do comprimento do tubo,
De acordo com os resultados do estudo, pode-se observar que o meio de saída utilizado tende
a influenciar a qualidade do som de percussã o do lado do usuá rio. Embora isso nã o tenha sido
estatisticamente significativo, uma recomendaçã o cautelosa pode ser feita para o uso de fones
de ouvido (in-ear). Dito isto, os participantes podem ter usado alto-falantes de smartphones
durante a pesquisa e a categoria de “alto-falantes” nã o está diretamente ligada aos alto-falan‐
tes HiFi profissionais.
O desempenho geral do sistema pode ser ainda mais reduzido em comparaçã o com uma per‐
cussã o nã o robó tica, pois a navegaçã o entre diferentes pontos de auscultaçã o consome mais
tempo em comparaçã o com a interaçã o pessoal. Isso aumenta os intervalos de tempo entre a
captaçã o da amostra e dificulta a comparaçã o da aná lise auditiva. Em todos os participantes, as
versõ es ventrais de percussã o motorizada mostraram a menor variaçã o. No entanto, do ponto
de vista té cnico, os adaptadores de percussã o dorsal seriam preferíveis, pois combinam a fun‐
çã o de percussã o e auscultaçã o em um ú nico dispositivo. Isso tornaria a percussã o totalmente
viável apenas com um braço robó tico e sem a cooperaçã o do paciente. No entanto, a qualidade
mé dica da percussã o deve estar sempre na vanguarda do desenvolvimento de uma variante
robó tica.
Alé m dos resultados do estudo quantitativo, vá rios avaliadores entraram em contato e assina‐
laram que a percussã o mecâ nica soa fundamentalmente diferente em comparaçã o com o que
eles estã o acostumados. No entanto, esse feedback era esperado, pois o objetivo principal
nunca foi imitar acusticamente a percussã o manual. Os pró ximos sistemas de telemedicina ge‐
ralmente mudarã o a maneira como os dados de diagnó stico sã o apresentados e se a emulaçã o
virtual pode fornecer benefícios ainda nã o se sabe. Alé m disso, este estudo nã o avaliou a acei‐
taçã o dos pacientes de um sistema mecâ nico que executa o exame já manualmente bastante
desagradável.
Conclusã o
Para atender aos requisitos de uma futura avaliaçã o telemé dica de pacientes, desenvolvemos
uma sé rie de trê s dispositivos de percussã o mecâ nica diferentes. Os dispositivos compreen‐
dem uma versã o com mola motora, uma versã o com base pneumá tica e uma versã o com base
magné tica e sã o usados em conjunto com um plexímetro para atingir a superfície do paciente
de forma equivalente a uma percussã o manual. Enquanto os sinais acú sticos sã o capturados
por um estetoscó pio equipado com microfone, a instrumentaçã o geral é compatível com uma
configuraçã o de telediagnó stico baseada em robó tica. Assim, manté m-se a flexibilidade quanto
ao posicionamento individual do paciente, acompanhando a expertise dos mé dicos.
Em um estudo com 21 avaliadores, a percussã o ventral motorizada teve o melhor desempe‐

nho, seguida de perto pela percussã o magné tica ventral e dorsal. A compensaçã o em relaçã o à
usabilidade e aspectos mé dicos, como interferê ncia com implantes, deve ser bem ponderada.
Embora esta prova de conceito tenha sido projetada para determinar a melhor abordagem
té cnica para uma percussã o robó tica, um pró ximo passo importante será a avaliaçã o do ins‐
trumento motorizado ventral quanto à detecçã o de diferentes patologias. Alé m disso, diferen‐
tes á reas da medicina já utilizam aná lises automatizadas, como abordagens de aprendizado
profundo, para sinais de á udio mé dicos [ 2 , 11 , 17 , 22 ].
Reconhecimentos
Os autores agradecem à Franka Emika GmbH, Munique, Alemanha (FE) e à Escola de Robó tica
e Inteligê ncia de Má quinas de Munique, Universidade Té cnica de Munique (MSRM) pela es‐
treita colaboraçã o no desenvolvimento e configuraçã o do Sistema de Diagnó stico Telemé dico
geral que constró i a base para o nosso estudo de percussã o. Em particular, queremos agrade‐
cer a Daniela Macari (FE), Christoph Jä hne (FE) e Abdeldjallil Naceri (MSRM).
Acesso livre
Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Internacional Creative Commons Atribuiçã o
4.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ), que permite uso, distribuiçã o e reprodu‐
çã o irrestritos em qualquer meio, desde que você dê os devidos cré ditos ao(s) autor(es)
original(is) e à fonte, fornecer um link para a licença Creative Commons e indicar se foram fei‐
tas alteraçõ es.
Financiamento
Financiamento de acesso aberto habilitado e organizado pelo Project DEAL. O projeto foi fi‐
nanciado pelo Ministé rio Alemã o de Educaçã o e Pesquisa (BMBF) (Grant Number 16SV8567).
Disponibilidade de dados
O formulá rio de pesquisa usado e os resultados individuais podem ser fornecidos mediante
solicitaçã o.
Declaraçõ es
Conflito de interesses
Os autores declaram nã o ter conflito de interesse.
Direitos humanos e animais
Este artigo nã o conté m estudos com animais vivos realizados por nenhum dos autores. O es‐
tudo, incluindo o participante humano, foi aprovado pelo conselho de é tica da Klinikum rechts
der Isar, da Universidade Té cnica de Munique, em 16/12/2020 (requerimento nú mero 621/20
S-KH).
Consentimento informado
Este artigo nã o conté m dados de pacientes.
Notas de rodapé
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações
institucionais.
Roman Krumpholz and Jonas Fuchtmann contributed equally to this work.
Contributor Information
Roman Krumpholz, Email: roman.krumpholz@tum.de.
Jonas Fuchtmann, Email: jonas.fuchtmann@tum.de.
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ARTIGO 25 Percussão Telemédica - Objetivando Uma Técnica de Exame Clínico Fundamental para A Telemedicina - PMC

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17/07/2022 15:34 Percussão telemédica: objetivando uma técnica de exame clínico fundamental para a telemedicina - PMC

Revista Internacional de Radiologia e Cirurgia Assistida por

Percussão telemédica: objetivando uma técnica de exame clínico fundamental para

Recebido em 25 de março de 2021; Aceito em 7 de outubro de 2021.

Palavras-chave: Percussã o, Exame robó tico, Percussã o robó tica, Telemedicina,

Desde entã o, a popularidade da percussã o na medicina aumentou e tornou-se parte funda‐

Apenas recentemente, vá rios novos dispositivos de IoT foram desenvolvidos e, principalmente

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Publicaçõ es anteriores introduzindo dispositivos mecâ nicos [ 2 , 3 , 19 , 21 ] apenas testaram

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Visão geral dos principais parâmetros dos instrumentos de percussão desenvolvidos

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A fim de implementar o melhor dispositivo de percussã o para a configuraçã o do diagnó stico

Os sinais capturados pelo microfone foram convertidos em gravaçõ es digitais de 24 bits/192

Um total de 21 pessoas participaram do estudo online. Mesa2exibe

Características de linha de base dos participantes

Fones de Fones de ouvido Alto-falantes do

% 23,8 28,5 47,6

Médico (MD) 33,3 7 1 2 4

n , frequência absoluta; %, frequência relativa

No grupo geral, foram encontrados 3 instrumentos favoritos. O uso do dispositivo motorizado

De acordo com os resultados do estudo, a maior probabilidade de amostras corretamente

Respostas corretas por qualificação e dispositivo

Grupo CARA MOT-D MOT-V MAGN-D MAGN-V PNEU-D PNEU-V

Média (SD) 47,1 52,9 65,7 80,0 62,9 50,0 54,3

Média (SD) 50,0 55,7 74,3 51,4 52,9 45,7 40,0

Média (SD) 55,0 48,3 75,0 51,7 65,0 46,7 46,7

Média (SD) 50,5* 53,3* 71,4* 62,4 61,4 47,1* 47,6*

Os nú meros representam porcentagens (%) de respostas corretas

Em comparaçã o, o menor desempenho foi apresentado pelo instrumento de percussã o pneu‐

Em um estudo com 21 avaliadores, a percussã o ventral motorizada teve o melhor desempe‐

Os autores declaram nã o ter conflito de interesse.

Direitos humanos e animais

Este artigo nã o conté m dados de pacientes.

Roman Krumpholz and Jonas Fuchtmann contributed equally to this work.

Roman Krumpholz, Email: roman.krumpholz@tum.de.

Jonas Fuchtmann, Email: jonas.fuchtmann@tum.de.

9. Fuchtmann J, Krumpholz R, Berlet M et al (2021) COVID–19 and beyond: development of a comprehensive

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