Ficha de anamnese

Nome:___________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___ ___Idade_________ CPF:______________________ RG:_____________________
Endereço:___________________________________________________ celular:____________________________
Pratica atividade física: ( )sim ( )não qual :_____________________Fumante:________ Esta gestante:_________
Fez cirurgia:____________ diabetes:__________Hipertenso(a)____________Anticoncepcional:_________
medicação:_______________________________________Fumante:_______
Queixa Principal:________________________________________________________________________________
faz uso do filtro solar:__________________________________ Exposição Solar:____________________ Alérgico
algum alimento :____________________tipo de pele ___________________________________________ Acne
grau ___________________ Manchas;__________________________ Rugas _____________________________
Grau de Hidratação:_____________________ Ingestão de agua :_______________________________________
Cor:____________________ Biotipo : ( ) normal ( ) mista ( ) oleosa ( ) seca
Grau de Hidratação: ( ) hidratada ( ) semi desidratada ( ) desidratada

indicação de tratamento:__________________________________________________________________________
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Tratamento data Assinatura do paciente

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Assinatura de Paciente

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