Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Ferraz de Vasconcelos

Fundada em 14/05/04 - CNPJ 07.029-546/0001-14.

Certificado de Vistoria sob nº 3825/2005 de 24/04/2005.
Certificado de Filiação Federação Nacional das APAES, 29/03/2005 sob n 1912
Utilidade Pública Municipal Lei Nº 2651 de 13/09/05.
Utilidade Pública Estadual Lei Nº 13.312 09/01/09.
Utilidade Pública Federal Lei Nº 3.095 de 29/09/10.
Rua das Margaridas, 232 – Vl Margarida – Ferraz/SP.
FONE: 4679-7691 e-mail - apaedeferraz2016@gmail.com

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ANAMNESE

Data: _____/_____/_______
Nome: ____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/_____ Sexo: ( )M ( )F CID-10:_________________________
Mãe: ___________________________________________________________ Idade: ________
Escolaridade: ___________________________ Profissão: _________________________________
Pai: ___________________________________________________________ Idade: ________
Escolaridade: ___________________________ Profissão: _________________________________
Telefone para contato: ______________________________________________________________
Queixa Familiar:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Genetograma:
Posição na ordem de gestação:
1° ( ) ______________ 2° ( ) ___________________ 3° ( ) ___________________
4° ( ) ______________ 5° ( ) ___________________ 6° ( ) ___________________
Aborto: ( ) Sim ( ) Não
Gestação:
Doenças durante a gestação: _____________________________________________________________
Medicamentos: _________________________________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________________
Informações sobre o Avaliado:
Tempo de gestação: ______________ Nota Apgar 1° ____ 5° ____ Peso: ________ Tamanho: ________
Tipo de Parto: ( ) normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps
Chorou logo: Sim ( ) Não ( ) Anoxia: Sim ( ) Não ( ) Sugou Logo: Sim( ) Não ( )
Incubadora: Sim ( ) Não ( ) Icterícia: Sim ( ) Não ( )
Observações relevantes:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Desenvolvimento

Sono:
Dorme Bem: Sim ( ) Não: ( ) Range os Dentes: Sim ( ) Não ( ) Ronca: Sim ( ) Não ( )
Baba: Sim ( ) Não ( )
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Ferraz de Vasconcelos
Fundada em 14/05/04 - CNPJ 07.029-546/0001-14.
Certificado de Vistoria sob nº 3825/2005 de 24/04/2005.
Certificado de Filiação Federação Nacional das APAES, 29/03/2005 sob n 1912
Utilidade Pública Municipal Lei Nº 2651 de 13/09/05.
Utilidade Pública Estadual Lei Nº 13.312 09/01/09.
Utilidade Pública Federal Lei Nº 3.095 de 29/09/10.
Rua das Margaridas, 232 – Vl Margarida – Ferraz/SP.
FONE: 4679-7691 e-mail - apaedeferraz2016@gmail.com

Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Sustentou a Cabeça: Sim ( ) Não ( ) Levou as mãos em linha media: Sim ( ) Não ( )
Rolou: Sim ( ) Não ( ) Lado Direito ( ) Lado Esquerdo ( ) Sentou sem Apoio ( ) Sentou com Apoio ( )
Semi Ajoelhado: Sim ( ) Não ( ) Ajoelhado: Sim ( ) Não ( ) Engatinhou: Sim ( ) Não ( )
Ficou em pé: Sim ( ) Não ( ) Possui Marcha: Sim ( ) Não ( )
Possui marcha Independente: Sim ( ) Não ( ) Controle de Esfíncter: Sim ( ) Não ( )
Doenças:______________________________________________________________________________
Traumas:______________________________________________________________________________
Deficiências:___________________________________________________________________________
Tratamentos Anteriores:__________________________________________________________________
Tratamentos Atuais:_____________________________________________________________________
Medicação:____________________________________________________________________________

Sociabilidade
Tem companheiros/colegas: Sim ( ) Não ( ) ______________________________________________
Prefere: Brincar Sozinho ( ) Brincar com Colegas ( )
Faz Amizades: ( ) Facilmente ( ) Dificilmente ( ) Razoavelmente _______________________________
Desinteressa-se logo pelos brinquedos: ( ) Sim Não ( ) _______________________________________
Brinquedo Favorito: ( ) Sim _______________________________________________________ Não ( )
Adapta – se bem ao meio Ambiente: Sim ( ) Não ( ) _________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
Deficiências: ( ) Mental ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Física
Etilismo: Sim ( ) Não ( ) Tabagismo: Sim ( ) Não ( ) Outras Drogas: Sim ( ) Não ( )
Atividades do Cotidiano:

Independência nas atividades: Sim ( ) Não ( ) ______________________________________________

Higiene: Sim ( ) Não ( ) _________________________________________________________________
Alimentação: Sim ( ) Não ( ) ______________________________________________________________
Vestuário: Sim ( ) Não ( ) ________________________________________________________________
Horário Regular para Sono e Refeições: Sim ( ) Não ( ) _______________________________________
Apresenta Alguma Dificuldade para realizar alguma função:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Início das terapias:

Data:____/____/____ Dia da Semana:__________________ Horário________________
Desligamento data:____/____/______ Motivo:_____________________________________________

_____________________________________________
Responsável