ANAMNESE

( ) Primeira CNH ( ) Renovação ( ) Mudança de Categoria - RENACH:____________________________________

( )Adição de Categoria ( ) Registro de estrangeiro ( ) E.A.R
Autoescola:________________________________
Nome:___________________________________________________CPF/MF: ______________________________
Data de nascimento:____/_____/_____ Sexo: ( )M ( )F ____________________RG:__________________________
Estado civil: ( ) solteiro ( ) união estável ( ) casado ( ) divorciado ( )outros:_______________________
Nacionalidade:___________________________Naturalidade:____________________________________________
Endereço:_____________________________________nº________Bairro:__________________________________
CEP:_________________Cidade:___________________
Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental ( )completo ( )incompleto
( ) Ensino Médio ( )completo ( )incompleto
( ) Ensino Superior ( )completo ( )incompleto
Trabalha? ( ) sim ( ) não Profissão:____________________
Mão dominante: ( ) Direita ( ) Esquerda SIM NÃO
1 Já se submeteu ao exame psicotécnico?
2 Reprovado? caso positivo, informar o motivo:
3 Dormiu bem?
4 Alimentou-se?
5 Usa bebida alcoólica?
6 Usa medicação controlada? caso positivo, informar qual:
7 Tem insônia?
8 Faz uso de tranquilizantes?
9 Sente tonturas/Desmaios/Convulsões?
10 Tem problemas de saúde? caso positivo, informar qual:
11 Já fez exame de eletrocardiograma?
12 Já fez exame de eletroencefalograma?
13 Já se envolveu em acidente de trânsito?
14 O acidente causou danos materiais? Quais:
15 O acidente causou danos à pessoas? Quais:
16 Causou algum trauma psicológico? Qual:
Como está seu dia:________________________________________________________________________________
Qual o meio de locomoção que mais utiliza? ( ) carro ( ) moto ( ) ônibus ( )taxi ( ) bicicleta ( ) Outros___________
Normalmente dirige em: ( ) Rodovias ( ) Vias Urbanas

Boa Vista-RR,_____de __________de ___________

_________________________ __________________________
Psicólogo Entrevistado(a)

Constitui crime previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro prestar declaração falsa com fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante. Pena: Reclusão de 1 a 3 anos, e multa.

Av. Major Williams, nº 1655 , Centro – Boa Vista-RR – Galeria Vida- Sala 13
Telefone: 95 3624-5033/99176-2516/98112-2675 e-mail: habilitapsi@gmail.com