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Consultas e Tratamentos anteriores: ______________________________________________

SINAIS E SINTOMAS Sim Não D E BIL

1 ) Sente dor na musculatura da face ?
2) Localização da dor
3) Sente fadiga na musculatura mastigatória ?
4) Apresenta ruídos na Articulação ? (8.ª HK)
5) Tipo:
6) Sente dor de cabeça ?
7) Apresenta sintoma auditivo?
7.1) Otalgia
7.2) Plenitude
7.3) Zumbido
Tipo de zumbido
8) Sente dificuldade para movimentar a boca?
9) Abrir
HK: consegue abri-la ao máximo? 0 não; 1 sim; 2 não sabe.
Abrir ao máx possível, 5.ª HK: dor na atm? Que lado?
Abrir ao max possível, 11.ª HK: Dor na face? Que lado?
10) Fechar
11) Mastigar
7.ª HK:sente dor na atm quando está comendo?que lado?
12) Como mastiga (bilateral ou unilateral)?
13) Como mastigava antes do problema?
14) Bocejar
15) Sente dificuldade para engolir ?
Qual?
16) Sente dificuldade para falar?
Qual?
Helkimo:
3.ª Quais os locais listados abaixo, você sente dor? (circular)
0 ouvidos; 1 testa; 2 face; 3 olhos; 4 nuca; 5 dentes; 6 nenhum
4.ª Sua mandíbula já travou aberta ou fechada durante suas
funções?
0 não; 1 sim, apenas em movimentos amplos; 2 sim, mesmo
com movimentos curtos; 3 não sabe.

Hábitos Sim Não Passado

1 ) Mascar chiclete
2) Roer unhas
3) Morder objetos
 4) Range ou aperta os dentes ao dormir?
1.ª HK: 0 não; 1 sim, às vezes; 2 sim, geralmente; 3 não sabe
5) Range ou aperta os dentes durante o dia?
2.ª HK: 0 não; 1 sim, às vezes; 2 sim, geralmente; 3 não sabe
6) Outros

Instruções: Você deverá procurar observar como são os seus sintomas em diferentes situações e indicar na tabela a
intensidade (severidade) deles. Quanto mais intenso (forte) for o sintoma, maior deverá ser o número, quanto menos
intenso menor o número.
Zero (0) = não tem o sintoma Dez (10) = a pior sensação possível

Intensidade (Severidade) dos Sinais e Sintomas

Ao acordar FRACO MÉDIO FORTE O

+FOR
TE
1) Dor nos Músculos.da face 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) Dor na ATM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Dor no Pescoço 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) Otalgia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Zumbido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Plenitude auricular 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7) Sensibilidade nos dentes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8) Ruído na articulação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9) Dificuldade para deglutir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10) Dificuldade para falar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cansaço na musculatura? 9.ª HK:
que lado?

Ao Mastigar FRACO MÉDIO FORTE O+

FORT
E
1 ) Dor nos músculos da Face 10.ª 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HK: Que lado?
2) Dor na ATM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Dor no Pescoço 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) Otalgia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Zumbido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Plenitude auricular 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7) Sensibilidade nos dentes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8) Ruído na articulação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9) Dificuldade para deglutir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10) Dificuldade para falar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cansaço na musculatura? 9.ª HK:
que lado?

Ao Falar FRACO MÉDIO FORTE O+

FORT
E
1 ) Dor nos músculos da Face 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) Dor na ATM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Dor no Pescoço 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) Otalgia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Zumbido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Plenitude auricular 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 7) Sensibilidade nos dentes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8) Ruído na articulação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9) Dificuldade para deglutir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10) Dificuldade para falar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cansaço na musculatura? 9.ª HK:
que lado?

Repouso FRACO MÉDIO FORTE O+

FORT
E
1 ) Dor nos músculos da Face 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) Dor na ATM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Dor no Pescoço 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) Otalgia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Zumbido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Plenitude auricular 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7) Sensibilidade nos dentes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8) Ruído na articulação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9) Dificuldade para deglutir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10) Dificuldade para falar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cansaço na musculatura? 9.ª HK: que

lado?
Instruções: Você deverá procurar observar a sua mastigação quando come e indicar na tabela a dificuldade que sente
para mastigar cada um dos alimentos a seguir. Quanto maior a dificuldade que você sente ao mastigar, maior deverá
ser o número que você indicará na escala, quanto menor a dificuldade menor o número.
(l um) = a menor dificuldade 10 (dez) = a maior dificuldade possível
Dificuldade para mastigar

l)Pão 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2) Bife 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Arroz/feijão 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) Maçã 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Macarrão 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Batata cozida 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7) Churrasco 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8) Amendoim 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9) Frango em molho 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13.ª Helkimo Quão severo você poderia classificar os seus sintomas? Circular
0 sem sintoma algum; 1 sintomas muito leves; 2 sintomas leves; 3 sintomas toleráveis; 4 um pouco severo; 5 muito severo

Desde quando sente esses sintomas?

1-4 semanas / 1-6 meses / 6-12 meses / 1-2 anos / 2-5 anos / Mais que 5 anos