anamnese

Nome:____________________________________________ DN:________

Endereço:_____________________________________________________

telefone:______________________________________________________

Queixa inicial:_________________________________________________

a quanto tempo:_______________________________________________

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quando começaram os sintomas:__________________________________

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está relacionado a algum evento:__________________________________

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qual foi a evolução dos sintomas:__________________________________

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duração:____________________________________________________

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frequencia:____________________________________________________

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procuraram outros profissionais?___________________________________

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o que disseram?________________________________________________

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desenvolvimento: planejado:______________________________________
gravidez:______________________________________________________

Nascimento:_____________________________________

primeiro ano: sono:_____________________________________________

mamou:______________________________________________________

introdução alimentar:____________________________________________

fala:__________________________________________________________

contato com estranhos:___________________________________________

quando começou a falar:_________________________________________

quando começou a caminhar:_____________________________________

perfil psicológico da criança:_______________________________________

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enfrentamento ao stress:_________________________________________

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temperamento:_________________________________________________

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rotina da criança: hora que acorda:_________________________________

o que faz depois:_______________________________________________

almoço:_______________________________________________________

a tarde:_______________________________________________________

a noite:_______________________________________________________

adormece qual horário:__________________________________________

precisa de ajuda para dormir:_____________________________________

como é o sono:________________________________________________

higiene:______________________________________________________

como é a alimentação:__________________________________________
alguem da família tem diagnóstico:________________________________

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se está na escola, comportamento na escola:________________________

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como foi a adaptação:__________________________________________

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stress ou trauma nos últimos meses:_______________________________

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como a criança percebe emoções básicas como raiva, tristeza:__________

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hipótese diagnóstica:___________________________________________

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