Questões para Treinamento

20 Cirurgia Torácica

USP-RP – R3 Cirurgia – 2014 IAMSPE – R3 Cirurgia – 2014

1. Mulher, 55 anos de idade, realizou radiografia de tó- 3. Homem com 27 anos de idade conta história de in-
rax como rotina pré-operatória de cirurgia plástica fecções pulmonares de repetição e escarros sanguino-
estética, que mostrou um nódulo em lobo inferior lentos. Quanto às hipóteses diagnósticas, assinale a
do pulmão direito. A paciente refere que sempre teve alternativa incorreta.
boa saúde, não tem queixas respiratórias, nunca teve a) aspiração de corpo estranho
o hábito de fumar, tampouco seu esposo, não tem co- b) carcinoma broncogênico
morbidades. Nega contato recente com pessoa doen- c) tuberculose
te e sempre trabalhou como secretária. A tomografia d) bronquiectasia
computadorizada de tórax está abaixo. A melhor op- e) carcinoide pulmonar
ção para obtenção de amostra para exame anatomo-
ACERTEI ERREI DÚVIDA
patológico dentre as alternativas abaixo é:

IAMSPE – R3 Cirurgia – 2014

4. Paciente está com dor em ombro direito com irradia-
ção para o membro superior do mesmo lado em sua
face ulnar, e, ainda, massa pulmonar visualizada pela
tomografia de tórax no ápice pulmonar com invasão
da primeira e segunda costelas. Com base no caso ex-
posto, é correto afirmar que as raízes do plexo bra-
quial acometidas pela tumoração são:
a) C3 e C4
b) C4 e C5
c) C6 e C7
a) broncoscopia d) C8 e T1
b) punção transtorácica e) T1 e T2
c) citologia de escarro
d) toracotomia ACERTEI ERREI DÚVIDA

ACERTEI ERREI DÚVIDA

5.
IAMSPE – R3 Cirurgia – 2014
2. Com relação aos nódulos pulmonares solitários, assi-
nale a alternativa correta.
a) não podem corresponder a metástases pulmonares,
uma vez que a característica é a multiplicidade
b) o PET scan é o exame que oferece melhor possibili-
dade diagnóstica
c) entre as causas benignas, a mais frequente é o carci-
noide
d) os adenocarcinomas pulmonares na forma nodular
tem melhor prognóstico que os carcinoides
e) a broncoscopia tem baixo rendimento para nódulos
de 2,5 cm
IAMSPE – R3 Cirurgia – 2014
Paciente de 65 anos, tabagista, com nódulo pulmonar
solitário de 1,5cm de diâmetro, realizou uma tomo-
grafia de tórax com protocolo de Swensen, que resul-
tou negativo. Com base no caso descrito, assinale a
alternativa correta.
a) o exame foi inconclusivo, pois é indicado para nódu-
los > 3 cm
b) há indicação absoluta de ressecção da lesão
c) há elevada probabilidade de malignidade da lesão
pulmonar
d) há baixa probabilidade de malignidade da lesão
pulmonar
e) há a necessidade de se repetir a tomografia, pois o
exame fora feito inadequadamente

ACERTEI ERREI DÚVIDA ACERTEI ERREI DÚVIDA

 Cirurgia | Torácica

IAMSPE – R3 Cirurgia – 2014 d) a toracoplastia está indicada no tratamento do em-

6. Paciente em décimo pós-operatório de pneumonecto- piema pleural pós pneumectomia com fístula bron-
mia direita apresenta subitamente tosse com expecto- co pleural como tratamento único
ração em moderada quantidade, dispneia acentuada e) a toracoplastia pode estar indicada nas cavernas
e nível hidroaéreo à direita na radiografia de tórax. tuberculosas dos lobos superiores quando elas pos-
Acerca do caso descrito, assinale a alternativa que suem menos de 5 cm de diâmetro e paredes finas
apresenta uma conduta que não deve ser realizada
nesse paciente. ACERTEI ERREI DÚVIDA
a) drenagem pleural à direita
b) broncofibroscopia
c) antibioticoterapia PUC-PR – R3 Cirurgia – 2014
d) drenagem pleural balanceada à esquerda 10. A fístula broncopleural é uma complicação temida no
e) entubação seletiva à esquerda pós-operatório, principalmente das ressecções pul-
monares. Em relação a ela, podemos afirmar que:
ACERTEI ERREI DÚVIDA
a) a fístula broncopleural é uma complicação comum
(5%) após pneumectomia por câncer pulmonar,
INCA-RJ – R3 Cirurgia – 2014 mesmo quando todos os cuidados com margem de
7. Observe o raio X de tórax abaixo: ressecção, tamanho excessivo do coto brônquico e
desvascularização brônquica tenham sido tomados
b) a fístula broncopleural aparece, mais frequentemente,
no período pós operatório imediato, mas pode apare-
cer meses após a cirurgia de ressecção pulmonar
c) todos os pacientes com fístula broncopleural de apa-
recimento precoce devem ser tratados na emergên-
cia, inicialmente, por abordagem cirúrgica agressiva
d) no pós-operatório precoce de pneumectomia o me-
diastino é fixo e a fístula broncopleural pode ser tra-
tada por toracostomia aberta
e) no pós-operatório precoce de pneumectomia o me-
diastino não é fixo e a fístula broncopleural sempre
deve ser tratada por toracostomia aberta

ACERTEI ERREI DÚVIDA

O diagnóstico é:
a) pneumotórax
PUC-RS – R3 Cirurgia – 2014
b) pneumotórax hipertensivo
c) hemotórax 11. O quilotórax não traumático guarda estreita relação
d) contusão pulmonar com as neoplasias malignas. Qual, dentre as neopla-
sias abaixo, está mais frequentemente associada a esta
ACERTEI ERREI DÚVIDA complicação?
a) carcinoma brônquico
INCA-RJ – R3 Cirurgia – 2014 b) carcinoma de mama
8. O tratamento inicial da lesão anterior consiste em: c) mesotelioma maligno da pleura
a) drenagem em selo d’água d) linfoma
b) restrição hídrica e) carcinoma de esôfago
c) drenagem no segundo espaço intercostal
d) pressão positiva ACERTEI ERREI DÚVIDA

ACERTEI ERREI DÚVIDA

12. Em relação ao pós-operatório das cirurgias torácicas,
PUC-PR – R3 Cirurgia – 2014
9. Em relação à toracoplastia, podemos afirmar:
a) sendo uma cirurgia arcaica, não tem indicação nos
dias de hoje da cirurgia torácica moderna
b) a toracoplastia só é efetuada, nos dias de hoje, para
tratamento do empiema pleural crônico com fístula
bronco pleural pós lobectomia quando a pleura pa-
rietal já estiver adequadamente espessada
c) a toracoplastia está indicada nas cavernas tubercu-
losas dos lobos inferiores quando elas possuem mais
156
de 8 cm de diâmetro e paredes espessas
PUC-RS – R3 Cirurgia – 2014
são feitas as seguintes assertivas:
I. A insuficiência respiratória tem como principais fa-
tores desencadeantes a manutenção do tabagismo
perioperatório, a obesidade e a retenção de CO2.
II. O uso regular do cateter epidural reduziu de for-
ma significativa a necessidade de drogas paren-
terais no controle da dor.
III. A reexpansão do pulmão remanescente é o de-
terminante básico para a retirada do sistema de
drenagem torácica.
 Residência
Médica 2014

Está/Estão correta(s) a(s) afirmativa(s): UNESP – R3 Cirurgia – 2014

a) I, apenas 14. Adolescente de 14 anos há 3 dias iniciou quadro de tos-
b) II, apenas se e mal-estar geral. Hoje, apresenta escarro purulento,
c) I e II, apenas dor ventilatório dependente em base pulmonar direi-
d) II e III, apenas ta, dispneia aos médios esforços e febre (37,9-38,5ºC).
Sem outras manifestações e sintomas. AP (anteceden-
e) I, II e III
tes pessoais): episódios prévios de pneumonia há 2
ACERTEI ERREI DÚVIDA anos, alguns com necessidade de internação. Último
evento há cerca de 9 meses. RX e tomografia:

Questões para Treinamento

UNESP – R3 Cirurgia – 2014
13. Mulher de 45 anos apresenta dor em pontada na região
retroesternal, de fraca intensidade, com duração de
poucos segundos, sem irradiação e sem fatores acom-
panhantes, de melhora ou piora há 20 dias. AP (ante-
cedentes pessoais): palpitação há dois meses, com pou-
cos segundos de duração, acompanhada de sensação de
mal-estar. Tosse seca crônica. RX simples e tomografia:

Assinale qual o diagnóstico mais provável.

a) abscesso pulmonar pós-pneumônico
b) empiema septado
c) hérnia de Bochdalek
d) sequestro pulmonar
e) tuberculose pulmonar atípica

ACERTEI ERREI DÚVIDA

UFG-GO – R3 Cirurgia – 2014

O diagnóstico mais provável é:
a) tumor de pulmão
b) tumor de mediastino
c) derrame septado
d) tuberculose pulmonar
e) aneurisma de aorta
ACERTEI ERREI
15. Os tumores germinais não seminomatosos do me-
diastino:
a) representam 30% dos tumores germinais malignos
do mediastino
b) são pouco agressivos e de crescimento limitado
c) apresentam metástases para o pulmão, linfonodos
mediastinais e fígado em até 95% dos casos no mo-
mento do diagnóstico
d) apresentam o marcador beta-hCG (gonadotrofina
coriônica humana B) elevado e a alfafetoproteína
ausente em 10% dos casos
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFG-GO – R3 Cirurgia – 2014
16. Em qual das condições abaixo listadas a biópsia pul-
monar transbrônquica realizada por broncoscopia
157
DÚVIDA apresenta maior probabilidade diagnóstica?
 Cirurgia | Torácica

a) metástases pulmonares periféricas UNESP – R3 Cirurgia – 2013

b) sarcoidose 20. Mulher de 50 anos teve pneumonia, foi tratada e, no
c) neoplasia pulmonar periférica retorno de um mês lhe foi solicitada radiografia de
d) granulomatose de Wegener tórax que mostrava lesão arredondada à esquerda.
Tomografia computadorizada: lesão de densidade 80
ACERTEI ERREI DÚVIDA HU (figura). O diagnóstico mais provável é:

UFF-RJ – R3 Cirurgia – 2014

17. Paciente do gênero masculino, 63 anos, fumante, desde
os 18 anos, de cerca de um maço/ dia, apresenta ptose
palpebral, enoftalmia e dor no terço superior do hemi-
tórax esquerdo que não cede com analgésico. A radio-
grafia de tórax demonstra massa apical com erosão de
arco costal e do processo transverso de vértebra dorsal
em correspondência. O diagnóstico provável é:
a) mesotelioma pleural
b) condrossarcoma
c) tumor de Pancoast
d) tumor carcinoide
e) fibrossarcoma
a) carcinoma brônquico
ACERTEI ERREI DÚVIDA b) tumor de mediastino
c) aneurisma de aorta
d) empiema septado
UFF-RJ – R3 Cirurgia – 2014 e) hérnia diafragmática
18. Paciente masculino, 45 anos, apresenta nódulo pul-
monar no lobo inferior do pulmão direito. A Tomo- ACERTEI ERREI DÚVIDA
grafia Computadorizada da região revela densidades
mistas de partes moles, gordura e cálcio. A principal
hipótese diagnóstica é: UNESP – R3 Cirurgia – 2013
a) metástase de adenocarcinoma mucinoso 21. Homem de 62 anos, há seis meses vem perdendo peso,
b) granuloma com aumento da tosse e dispneia. Antecedente pessoal:
c) carcinoma epidermoide queda no banheiro há dois meses e, desde então, tem tido
d) hamartoma muita dor no hemitórax esquerdo. Seu RX de tórax é
e) adenocarcinoma mostrado abaixo. A imagem sugere:
ACERTEI ERREI DÚVIDA

UNESP – R3 Cirurgia – 2013

19. Homem de 40 anos sofreu trauma por atropelamen-
to, cuja radiografia de tórax é mostrada a seguir, e
evidencia:

a) volumoso derrame pleural à esquerda a) tuberculose no lobo superior esquerdo e existe fratura
b) fraturas de costelas à esquerda costal também à esquerda devido ao trauma
c) pneumotórax à direita tomando metade do hemitórax b) pneumonia em lobo superior esquerdo e existe fra-
d) atelectasia de pulmão esquerdo tura costal à direita devido ao trauma
e) lesão das primeiras vértebras torácicas c) atelectasia por obstrução de brônquio do lobo supe-
rior esquerdo e existe fratura costal patológica tam-
158
ACERTEI ERREI DÚVIDA bém à esquerda
 Residência
Médica 2014

d) fibrose no ápice esquerdo e fratura costal também à mostrou derrame pleural bilateral volumoso. Foi so-
esquerda licitada a avaliação do cirurgião, que indicou toraco-
e) comprometimento pleural no ápice do hemitórax centese. Em relação a este caso e ao derrame pleural
esquerdo, com elevação de cúpula diafragmática es- de modo geral, assinale a afirmativa ERRADA:
querda, além de fratura de costela a) a presença de líquido citrino não exclui o diagnósti-
co de derrame secundário a neoplasia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
b) caso seja indicada, a pleurodese não deve ser feita
bilateralmente, em um mesmo momento
UNESP – R3 Cirurgia – 2013 c) deve ser realizada toracocentese, com cuidado para
não esvaziá-lo rapidamente, pelo risco de edema

Questões para Treinamento

22. Homem de 58 anos, pedreiro, há 1 ano e meio iniciou
quadro de dispneia aos grandes esforços, quando pro- pulmonar de reexpansão
curou auxílio médico. Informa que o quadro disp- d) grandes volumes exigem a colocação de dreno tubular
neico vem progredindo e que ultimamente apresenta
dispneia aos médios esforços, dificultando exercer sua ACERTEI ERREI DÚVIDA
profissão e alguns episódios aos mínimos esforços. An-
tecedentes pessoais: tabagista 50 anos/maço; etilista 2 PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2013
doses de aguardente ao dia; HAS em uso de captopril 24. As localizações mais frequentes das metástases à dis-
25 mg VO 12∕12 h e hidroclorotiazida 25 mg VO 12∕12 tância no carcinoma pulmonar são:
h; negou cirurgias prévias e alergias; acidente auto- a) pulmão, rins e pâncreas
mobilístico há 3 anos, com fratura de 3 arcos costais b) cérebro, suprarrenal e ossos
à direita. Seus exames de imagem são apresentados a c) janela pericárdica e reposição volêmica
seguir. A melhor hipótese diagnóstica é: d) ossos, pâncreas e suprarrenal
e) baço, ossos e cérebro

ACERTEI ERREI DÚVIDA

Santa Casa-SP – R3 CIRURGIA – 2013

25. Com relação ao empiema pleural, assinale a alternati-
va INCORRETA:
a) é definido como uma coleção de líquido purulento
entre os dois folhetos pleurais
b) na fase exsudativa a drenagem pleural pode ser sufi-
ciente para o seu tratamento
c) desde que não haja evidência de fístula broncopleu-
ral a lavagem com soro fisiológico do espaço pleural
pode ser realizada em empiemas com grande quan-
tidade de depósitos de fibrina
d) a patogenia mais frequente é a inoculação bacteria-
na direta no espaço pleural, como por exemplo, em
punções ou drenagens torácicas ou ainda em feri-
mentos penetrantes no tórax
e) a pleurostomia é uma opção terapêutica para os ca-
sos de empiema pleural crônico onde já existe encar-
ceramento pulmonar

a) neoplasia pulmonar ACERTEI ERREI DÚVIDA

b) hérnia diafragmática
c) abscesso pulmonar SUS-SP – R3 CIRURGIA – 2013
d) tumor do mediastino 26. Uma mulher de 28 anos de idade apresenta dor to-
e) pneumonia com pneumatoceles rácica anterior que piora com a tosse, dispneia leve,
hipotensão postural e temperatura axilar de 38,7 °C,
ACERTEI ERREI DÚVIDA associada a dor cervical, com aumento do volume do
pescoço, 3 dias após restauração dentária em maxilar
inferior. A tomografia mostra coleção em região re-
Unificado-MG – R3 Cirurgia – 2013
trofaríngea e coleções mediastinais septadas, além de
23. DHU, sexo feminino, 64 anos, aposentada, vinha fa- pequena efusão pleural à direita. Nesse caso:
zendo controle de câncer de mama tratado há qua- a) a manipulação dentária descrita não guarda relação
tro anos. Há uma semana começou com dispneia aos causal com o presente quadro, devendo-se a propedêu-
médios esforços, mas que piorou muito nas últimas tica focar na investigação de eventual fístula esofágica
horas. Deu entrada no PA em franca dispneia, sendo b) o uso exclusivo de medidas clínicas, sem o desbrida-
imediatamente colocada em administração de O2 por mento agressivo das coleções descritas, levará muito
cateter nasal. No momento com saturação de oxigê- provavelmente ao óbito
159
nio em 92%. Foi realizada radiografia de tórax, que c) o germe mais provavelmente envolvido é E. coli
 Cirurgia | Torácica
d) o desbridamento cirúrgico por bitoracotomia (incisão
de Clamshell) deve ser evitado, pela alta morbidade
e) a bitoracotomia, associada a cervicotomia ampla,
deve ser reservada exclusivamente para os pacientes
que não respondam à antibioticoterapia de amplo
espectro
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SUS-SP – R3 CIRURGIA – 2013
27. Achado na radiografia de tórax que NÃO é sugestivo
de lesão de vasos mediastinais:
a) cap apical na pleura esquerda
b) fraturas de 1o e 2o arcos costais
c) abaixamento do brônquio fonte esquerdo
d) alargamento de mediastino
e) desvio da traqueia para a esquerda
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF-RJ – R3 CIRURGIA – 2013
28. Paciente, 30 anos, está internado com pneumonia
comunitária grave. É iniciado tratamento com cefu-
roxime e azitromicina, porém, após quatro dias, per-
manece com febre e dor pleurítica na base pulmonar
direita. Radiografia de tórax revela obliteração do
seio costofrênico à direita, com “sinal da parábola”
ocupando cerca de um terço desse hemitórax. Rea-
liza-se toracocentese, por meio da qual constata-se
presença de líquido pleural turvo, Gram e cultura
negativos, pH 7,10, glicose 35 mg/dL, proteínas totais
4,0 g/dl, albumina 1,0 g/dL e LDH 510 UI/L. Exames
séricos mostram leucometria 13.200 cél/mm3 (10%
bastões), glicose 130 mg/dL, proteínas totais 5,0 g/dL,
albumina 1,8 g/dL e LDH 320 UI/L. Nesse momento,
a conduta mais apropriada é:
a) proceder a leuroscopia com decorticação pleural
b) trocar antibiótico para piperacilina com tazobactam
c) indicar drenagem pleural em selo d’água
d) realizar broncoscopia com coleta de lavado bronco-
alveolar
e) solicitar tomografia de tórax com cortes em alta re-
solução e uso de contraste venoso não iônico
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF-RJ – R3 CIRURGIA – 2013
29. Sobre a miastenia gravis, assinale a afirmativa correta.
a) na presença de crise miastênica, os melhores resulta-
dos têm sido obtidos com pulso com ciclofosfamida,
e os corticoides, nessa situação, podem piorar a mio-
patia, devendo ser usados com cautela
b) a timectomia pode estar indicada mesmo nos pa-
cientes sem timoma, pois esse procedimento pro-
move a melhora clínica em até 85% deles, dentre os
quais 35% conseguem manterse sem medicação
c) a presença do anticorpo antirreceptor de acetilcolina
é fundamental para o diagnóstico e está presente em
160
todos os pacientes miastênicos
d) o quadro clínico é caracterizado por fraqueza mus-
cular predominantemente em região proximal de
membros, sendo o acometimento bulbar muito raro
e) o mecanismo fisiopatológico principal é a redução dos
receptores pré-sinápticos de acetilcolina, que diminuem
sua biodisponibilidade na junção neuromuscular
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF-RJ – R3 CIRURGIA – 2013
30. Paciente com febre, tosse com expectoração, realiza
radiografia do tórax que mostra alargamento do lobo
superior direito e condensação com sinal do bronco-
grama aéreo e cisura abaulada. Esses sinais radiológi-
cos indicam:
a) atelectasia
b) disseminação linfática de lesão metastática
c) pneumonia
d) infiltrado intersticial
e) tumor
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF-RJ – R3 CIRURGIA – 2013
31. Homem, 55 anos, com dispneia, apresenta, na radio-
grafia do tórax, velamento do hemitórax direito com
mediastino centrado. Deve-se considerar para o qua-
dro a possibilidade diagnóstica de:
a) pulmão destruído por processo denominado infla-
matório (tuberculose)
b) associação de atelectasia com derrame pleural
c) atelectasia
d) derrame pleural volumoso
e) tumor ocupando toda a região
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF-RJ – R3 CIRURGIA – 2013
32. Mulher, 50 anos realiza radiografia do tórax como
parte de avaliação pré-operatória de cirurgia abdo-
minal, a qual demonstra lesão expansiva com densi-
dade de partes moles, com calcificações grosseiras de
permeio, localizada no mediastino anterior à direita,
rechaçando a traqueia. O diagnóstico provável é de:
a) cisto broncogênico
b) bócio mergulhante
c) hérnia de Bochdalek
d) sarcoidose
e) linfoma
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF-RJ – R3 CIRURGIA – 2013
33. Criança apresenta tosse paroxística, febre baixa, disp-
neia, cianose, diminuição do murmúrio vesicular,
com estertores crepitantes e sibilos após inspiração
profunda. Radiografia do tórax demonstra condensa-
ção não homogênea paracardíaca direita e hiperinsu-
flação do restante desse pulmão. Pulmão contralate-
ral normal. O quadro sugere o diagnóstico de:
 Residência
Médica 2014

a) bronquiolite c) uma punção-biópsia com agulha fina negativa para

b) fibrose cística malignidade
c) timoma d) a presença de calcificação
d) anel vascular
e) corpo estranho ACERTEI ERREI DÚVIDA

ACERTEI ERREI DÚVIDA

Fundação João Goulart – R3 Cirurgia – 2012
38. Em um paciente jovem, apresentando pneumotórax
Angelina Caron-PR – R3 Cirurgia – 2012 espontâneo e fuga aérea 4 dias após a drenagem ini-
cial, a conduta terapêutica a ser adotada deve ser:

Questões para Treinamento

34. Sobre o Carcinoma Pulmonar, assinale a alternativa
incorreta:
a) menos que 1% dos tumores pulmonares é de origem
não epitelial, e a maioria desses é do grupo de linfomas
b) o carcinoma brônquico não de pequenas células
pode ser subdividido em adenocarcinoma, carci-
noma de células escamosas, carcinoma de grandes
células e carcinoma broncoalveolar
c) o carcinoma brônquico de pequenas células se ca-
racteriza pela elevada tendência a apresentar metás-
tases e prognóstico ruim
d) cerca de 5% dos carcinomas do pulmão não são re-
lacionados ao tabagismo e a maioria desses são ade-
nocarcinomas
e) a síndrome de Pancoast é carcterizada por dor no
ombro e braço associado à Síndrome de Horner
ACERTEI ERREI DÚVIDA
Angelina Caron-PR – R3 Cirurgia – 2012
35. São condições comuns associadas com aumentos de
linfonodos mediastinais e hilares, exceto:
a) fibrose pulmonar idiopática
b) sarcoidose
c) tuberculose
d) linfoma
e) câncer metastático
ACERTEI ERREI DÚVIDA
a) pleurodese, por meio da infusão de tetraciclina pelo
dreno pleural
b) toracotomia para segmentectomia apical
c) bulectomia e pleurectomia apical por videotoracos-
copia
d) drenagem em aspiração contínua até o sétimo dia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
Santa Casa-SP – R3 Cirurgia – 2012
39. Jovem de 25 anos é admitido no Pronto Socorro em
sepse depois de uma extração dentária. A radiografia
de tórax evidencia derrame pleural à direita e alar-
gamento de mediastino. Com relação a este caso, é
CORRETO afirmar que:
a) trata-se provavelmente de uma mediastinite necrosan-
te descendente causada por bacilos Gram-negativos
b) o tratamento cirúrgico deve ser feito preferencial-
mente por vídeotoracoscopia associado à drenagem
oral do abscesso odontogênico
c) o tratamento deve ser o mais conservador possível,
pois a manipulação do foco de infecção favorece a
disseminação mediastinal
d) a mediastinite resultou de abscesso odontogênico,
estando indicada cervicotomia e toracotomia
e) antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente
após a coleta de culturas durante toracotomia
ACERTEI ERREI DÚVIDA

SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012

Fundação João Goulart – R3 Cirurgia – 2012
36. Paciente de 11 anos de idade, com quadro clínico de
ptose palpebral e fraqueza muscular generalizada, é
tratada com prednisona e piridostigmina e, ainda as-
sim, apresenta crises de insuficiência respiratória, ne-
cessitando ventilação mecânica. A conduta indicada a
seguir deve ser a:
a) radioterapia do mediastino anterossuperior
b) timectomia transcervical
c) quimioterapia com cisplatina
d) plasmaférese intermitente
ACERTEI ERREI DÚVIDA
Fundação João Goulart – R3 Cirurgia – 2012
37. Durante a realização de exames pré-operatórios para
correção de hérnia inguinal em um paciente de 55 anos
sem história de tabagismo, é descoberto um nódulo
pulmonar solitário periférico. Para a definição da con-
duta terapêutica, considera-se critério de benignidade:
a) um nódulo menor que 2,0 cm
b) um lavado brônquico mostrando padrão inflamatório
40. Homem de 62 anos, após 12 dias de traqueostomia,
apresenta sangramento súbito e copioso pelo traque-
ostoma, seguido de choque hipovolêmico. O provável
diagnóstico e a conduta terapêutica mais apropriada
são, respectivamente:
a) lesão da croça da aorta; esternotomia mediana e su-
tura de patch de pericárdio bovino no sítio lesado
b) lesão da artéria carótida direita pelo balonete da cânula
de traqueostomia; prótese endovascular na carótida
c) fístula tráqueoinominada; secção e ligadura da arté-
ria inominada
d) lesão da artéria tireoideana inferior; cervicotomia
exploradora e ligadura dessa artéria
e) ulceração de parênquima tireoideano; hiperinsufla-
ção do balonete da cânula de traqueostomia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SUS-SP – R3 Cirurgia – 2012
41. Homem de 28 anos, piloto comercial de aeronaves,
apresenta dor em peso em hemitórax direito, sem disp-
161
neia. A tomografia computadorizada do tórax revela
 Cirurgia | Torácica

pneumotórax moderado e bolhas (blebs) subpleurais UFF-RJ – R3 Cirurgia – 2012

do ápice pulmonar. O paciente informa que seu hobby 44. Assinale, dentre as alternativas seguintes, a causa de
é o mergulho livre, utilizando-se de cilindros de gás derrame pleural exsudativo.
comprimido. Não há relato de episódios semelhantes a) síndrome de Meigs
anteriormente. A melhor conduta para o caso será: b) insuficiência cardíaca congestiva
a) tratamento conservador, com observação, dado que c) síndrome nefrótica
não há dispneia d) síndrome de Dressler
b) ressecção de segmento pulmonar apical direito as- e) hipoalbuminemia
sistida por vídeo
ACERTEI ERREI DÚVIDA
c) pleurodese toracoscópica com talco
d) ressecção vídeoassistida dos blebs pulmonares e
pleurodese por pleuroabrasão e pleurectomia apical UFG-GO – R3 Cirurgia – 2012
d) drenagem torácica com tubo e selo subaquático, por 45. O estudo da tomografia computadorizada do tórax de
se tratar de primeiro episódio um paciente do sexo masculino, de 22 anos de idade,
evidencia a presença de volumosa massa no medias-
ACERTEI ERREI DÚVIDA tino anterior associada à alfafetoproteína e a -hCG
bastante elevados no sangue. Nesse caso, qual é a hi-
pótese diagnóstica inicial?
UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012
a) tumor seminomatoso do mediastino
42. Quanto ao abscesso de pulmão, assinale a alternativa
b) tumor não seminomatoso do mediastino
correta.
c) carcinoma tímico
a) o abscesso de pulmão primário é definido como d) PNET (tumor neuroectodérmico primário)
uma doença infecciosa pulmonar supurativa, com
cavidade maior que 10 cm, com nível líquido con- ACERTEI ERREI DÚVIDA
tendo pus ou sangue no seu interior
b) o abscesso primário de pulmão tem como etiologia UFG-GO – R3 Cirurgia – 2012
principalmente infarto abscedido, tuberculose pul- 46. Um paciente de 65 anos de idade, é tabagista, têm peso
monar, necrose tumoral elevado e apresenta quadro de tosse e hemoptise. Foi
c) os sintomas mais comuns no abscesso de pulmão submetido a radiografia, TC e PET-CT do tórax, que
são febre, calafrios, tosse e dor torácica na fase ini- mostram massa de 3,8 cm no lobo superior do pulmão
cial. Numa segunda fase, como sintoma típico, surge direito e nódulo satélite no mesmo lobo (ambos adeno-
a vômica, que é a eliminação de grande quantidade carcinomas), ausência de adenomegalias mediastinais e
de material purulento, geralmente de odor pútrido supraclaviculares e sem lesões a distância. Consideran-
d) com o quadro clínico clássico de abscesso, a resso- do o exposto, em que estágio se encontra esta neoplasia?
nância nuclear magnética é indispensável para diag- a) T1N0M0 – IA
nóstico e para programação terapêutica b) T2N0M0 – IB
e) logo após avaliação clínica e confirmação diagnós- c) T3N0M0 – IIB
tica, inicia-se o tratamento específico para Gram- d) T3N0M1 – IV
-positivo
ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UNICAMP – R3 Cirurgia – 2012
UEL-PR – R3 Cirurgia – 2012 47. Homem, 65 anos, assintomático, tem diagnóstico de
43. Quanto ao câncer de pulmão, é correto afirmar: neoplasia de pulmão, não de pequenas células, em
a) seu estadiamento objetiva: auxiliar no planejamento lobo superior direito. Estadiamento de abdome e
terapêutico, fornecer dados sobre o prognóstico, ava- sistema nervoso central é negativo para metástases.
Tomografia de tórax: nódulo paratraqueal esquerdo,
liar resultados do tratamento, facilitar as trocas de in-
medindo 1,7 cm. A CONDUTA É:
formações entre os centros de tratamento, contribuir
a) lobectomia e esvaziamento mediastinal
para a investigação continuada das neoplasias
b) mediastinoscopia para estadiamento
b) com as campanhas antitabágicas, a principal causa do
c) quimioterapia e cirurgia de resgate
câncer de pulmão, nos últimos 5 anos, são os produ-
d) esvaziamento mediastinal e radioterapia
tos artificiais presentes nos alimentos e agrotóxicos
c) entre os sintomas do câncer de pulmão, a tosse é o ACERTEI ERREI DÚVIDA
principal, seguida pela hemoptise causada por me-
tástases pulmonares
d) na investigação das metástases pulmonares, as me- UNICAMP – R3 Cirurgia – 2012
tástases extratorácicas mais frequentes são localiza- 48. O tratamento de escolha no paciente com estenose
das no sistema nervoso central, ossos, fígado e baço, traqueal pós-intubação é:
nessa ordem a) dilatação de repetição
e) no carcinoma pulmonar não pequenas células (cân- b) traqueostomia abaixo da estenose
cer de pulmão) no estádio IV, em nenhuma situação c) ressecção da estenose
existem benefícios no tratamento cirúrgico d) prótese endotraqueal
162
ACERTEI ERREI DÚVIDA ACERTEI ERREI DÚVIDA
 Residência
Médica 2014
UNICAMP – R3 Cirurgia – 2012
49. Na pneumectomia, a drenagem pleural não é habitu-
almente usada porque aumenta o risco de:
a) sangramento
b) desvio de mediastino
c) pneumotórax
d) infecção por anaeróbios
ACERTEI ERREI DÚVIDA
USP-RP – R3 Cirurgia – 2012
50. Homem de 46 anos de idade, tabagista, trabalhador
rural e etilista crônico deu entrada no hospital de re-
ferência com história de febre e tosse com expectora-
ção amarelada há cerca de 10 dias. No início do qua-
dro procurou uma Unidade Básica de Saúde em sua
cidade e recebeu prescrição de cefalexina para tratar
pneumonia. Refere que a despeito do uso da medica-
ção, continua febril, com tosse e expectoração amare-
lada, dispnéia progressiva aos esforços e desconforto
torácico à direita. Diante deste quadro e da radiogra-
fia abaixo, qual a melhor conduta:
a) drenagem pleural fechada com aspiração contínua
com frasco redutor
b) drenagem pleural fechada após debridamento cirúr-
gico da cavidade pleural
c) drenagem pleural fechada e infusão diária de fibri-
nolítico pelo dreno pleural por 72h
d) drenagem pleural fechada com sistema de irrigação
pleural contínua utilizando solução salina 0,9%
ACERTEI ERREI DÚVIDA
HUEC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
51. Com relação ao enfisema lobar congênito é CORRE-
TO afirmar:
a) o lobo superior direito é o mais frequentemente afeta-
do, seguido pelo lobo médio e lobo superior esquerdo
b) a circulação pulmonar sofre efeito compressivo pela
hiperinsuflação do lobo afetado, de forma que o seu
suprimento é fornecido por vasos colaterais que se
originam diretamente da circulação sistêmica
c) embora não totalmente esclarecido, o mecanismo fi-
siopatológico mais provável envolve exclusivamente
alterações da elasticidade alveolar, visto que anorma-
lidades dos brônquios raramente foram encontradas
d) as radiografias do tórax mostram de forma caracte-
rística um campo pulmonar hiperlucente e hiperin-
suflado do lado afetado, sendo importante o diag-
nóstico diferencial com pneumotórax hipertensivo,
aspiração de corpo estranho, hérnia diafragmática e
cistos pulmonares congênitos
e) a drenagem de tórax com aspiração contínua é de-
nominada curativa
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
52. São indicações da cirurgia para o enfisema bolhoso:
a) bolha isolada ocupando 30% ou mais de um hemitórax
b) evidencia de pulmão não ventilado, não enfisemato-
so comprimido pela bolha
c) pneumotórax
d) crescimento progressivo da bolha através dos anos
e) todas as alternativas anteriores estão corretas
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
53. Em relação ao estadiamento mediastinal, é CORRE-
TO afirmar:
Questões para Treinamento
a) a mediastinoscopia é segura, efetiva e é o método que
tem maior acurácia no estadiamento mediastinal
b) a maioria indica a mediastinoscopia nos nódulos
acima de 10 mm evidenciados na tomografia axial
computadorizada
c) os linfonodos das cadeias 5 e 6 devem ser acessados
por videotoracoscopia
d) os linfonodos da cadeia 8 e 9 não são acessados pela
mediastinoscopia cervical
e) todas as alternativas acima estão corretas
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
54. Um paciente com 20 anos, brasileiro, residente na re-
gião Sul, sem antecendentes mórbidos pessoais, apre-
sentou há 30 dias, tosse seca, dispneia progressiva e
temperatura de 37ºC. Ao ser admitido no hospital,
estava dispneico. A radiografia do tórax mostrava ve-
lamento do hemitórax direito, com desvio do medias-
tino contralateralmente.
Nesse caso, qual é a conduta a ser adotada imediata-
mente para este paciente?
a) toracotomia de emergência
b) drenagem torácica tubular
c) toracocentese com retirada de material apenas para
exame
d) toracocentese + esvaziamento do derrame pleural +
biópsia pleural com agulha de Cope
e) videotoracoscopia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
55. Um paciente masculino, 25 anos, imunocompetente,
com quadro de pneumonia comunitária há 6 dias,
tratado em Posto de Saúde com amoxicilina, dipirona
e ambroxo, veio ao hospital com febre (38,5ºC), dor
torácica e dispneia. A radiografia do tórax em PA e
perfil esquerdo revelou hidropneumotórax em todo o
hemitórax esquerdo com mediastino centrado, sendo
2/3 ocupado por líquido e o restante por ar.
Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e a
conduta a ser realizada:
a) hemopneumotórax e drenagem torácica
b) empiema pleural e toracocentese
c) empiema pleural e decorticação pulmonar
d) hidropneumotórax e biópsia pleural
e) empiema pleural e drenagem torácica fechada
163
ACERTEI ERREI DÚVIDA
 Cirurgia | Torácica
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
56. Relacione a fase do empiema com a melhor opção de
tratamento.
a) estágio 1 (fase exsudativa) = decorticação precoce
b) estágio 2 (fase fibrinopurulenta) = videotoracosco-
pia + drenagem pleural aberta (pleurostomia)
c) estagio 3 (fase organização – crônica) = drenagem
torácica fechada e enzimas intrapeurais
d) estagio 3 (fase organização – crônica) e grande cavi-
dade pleural residual após decorticação sem sucesso
e drenagem aberta = retalhos musculares
e) estagio 3 (fase organização – crônica) e grande ca-
vidade pleural residual e fístula broncopleural após
drenagem aberta = lavagem pleural exaustiva e mé-
todo de Claguett Geraci
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
57. No tratamento do derrame pleural maligno, é IN-
CORRETO afirmar que:
a) o derrame pleural deve ser sintomático e os sinto-
mas devem ser relacionados ao derrame pleural
b) videotoracoscopia deve ser indicada em todos os pa-
cientes, mesmo os com pouco tempo de expectativa
de vida
c) o talco é o melhor agente para a pleurodese química
d) a não expansão pulmonar pós-drenagem é contrain-
dicação absoluta para a pleurodese química
e) a toracocentese repetida pode ser a melhor opção tera-
pêutica para os pacientes com derrame pleural maligno
recidivante e com expectativa de vida de até 12 meses
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – R3 CIRURGIA – 2011
58. A Síndrome do Desfiladeiro Cérvico Torácico é se-
cundária à compressão do feixe vasculonervoso do
membro superior pelas estruturas osteomusculoliga-
mentosas do defiladeiro cervicotorácico.
Com relação a essa sindrome, assinale a alternativa
CORRETA:
a) a primeira costela é parte de quase todos os meca-
nismos compressivos na síndrome do desfiladeiro
torácico
b) a costela cervical pode causar ou participar da Sín-
drome do desfiladeiro cérvico torácico
c) existem várias bandas congênitas que podem causar
a síndrome do desfiladeiro torácico
d) a compressão do plexo é a mais comum e as raizes
mais atingidas são C8 e T1
e) todas as alternativas acima estão corretas
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SUS-SP – R3 CIRURGIA – 2011
59. Dos achados laboratoriais comuns na análise bioquí-
mica de exsudatos, é característica clássica dos derra-
mes pleurais associados à artrite reumatoide:
a) celularidade moderada
b) glicose baixa
164
c) DHL elevada
d) proteína total elevada
e) pH em torno de 8,0
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SUS-SP – R3 CIRURGIA – 2011
60. Um paciente de 45 anos, hígido, foi submetido a bron-
coscopia flexível com biópsias transbrônquicas, sob
anestesia tópica, para investigação de nódulo pulmonar.
Complicação NÃO relacionada a este procedimento:
a) edema de re-expansão
b) intoxicação por lidocaína
c) hemoptise
d) pneumotórax
e) bacteremia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SUS-SP – R3 CIRURGIA – 2011
As questões de números 61 e 62 referem-se ao caso
abaixo.
Um homem de 65 anos vem ao pronto-socorro quei-
xando-se de dor em hipocôndrio esquerdo há 5 dias.
Diz que há cerca de 10 dias vinha tendo dor abdo-
minal difusa e fraqueza. Teve febre, que não mediu.
Piorou muito nos últimos dois dias. Nega ingestão de
anti-inflamatórios. Nega alterações do hábito intesti-
nal. Hábitos: etilismo social e tabagismo de 5 cigarros
por dia. Está em regular estado geral, taquipneico, ta-
quicárdico, febril (temperatura axilar: 38 °C), desidra-
tado, corado, anictérico e acianótico. Pulso = FC: 110
bpm. Pressão arterial: 140 × 100 mmHg. FR: 24 ipm.
Enchimento capilar > 2 segundos. Coração: bulhas rít-
micas, normofonéticas, com sopro ++ em foco mitral.
Pulmões: ausência de murmúrio vesicular e macicez
à percussão na base esquerda, com exame normal no
restante dos campos pulmonares. Abdome: sem cica-
trizes, doloroso difusamente, mas principalmente em
hipocôndrio esquerdo, onde há dúvida sobre sinais de
irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes.
Palpação de fígado e baço prejudicada pela dor. Toque
retal normal. Membros inferiores sem alterações. Está
oligúrico e com urina concentrada. Exames laborato-
riais: hemoglobina: 14,5 g/dL; hematócrito: 48%; leu-
cócitos: 21.000/mm3, com predomínio de neutrófilos;
lactato sérico: 60 mMol/L; amilase: 200 UI/L; ureia: 60
mg/dL; creatina sérica: 1,5 mg/dL; urina tipo I sem al-
terações significativas. A radiografia de tórax mostra
derrame pleural à esquerda; não se vê pneumoperi-
tônio. A ultrassonografia de abdome mostra coleção
subfrênica esquerda e abscessos esplênicos.
61. Melhor conduta:
a) tomografia para descartar neoplasia perfurada de
cólon esquerdo
b) tomografia de abdome para marcar o local para
punção da coleção; antibioticoterapia ampla para
tratar o abscesso de baço
c) administração de fluimucil, 600 mg por via oral, e
hidratação vigorosa, para permitir fazer tomografia
de abdome com contraste, para guiar o esvaziamen-
to da coleção
 Residência
Médica 2014

d) laparotomia mediana imediata c) os linfossarcomas e carcinomas metastáticos consti-

e) antibioticoterapia de amplo espectro e punção da tuem a maioria dos casos de causa tumoral
coleção subfrênica, guiada por ultrassom d) é comum a ocorrência de empiema pleural associa-
ACERTEI ERREI DÚVIDA do ao quilotórax
e) a causa mais comum é secundária a lesões denomi-
nadas traumáticas
62. Causa mais provável do abscesso: ACERTEI ERREI DÚVIDA
a) pancreatite necro-hemorrágica
b) apendicite aguda

Questões para Treinamento

c) endocardite bacteriana PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
d) leucemia mieloide aguda 67. Sobre a drenagem de tórax em selo d’água, sob as-
e) úlcera péptica perfurada piração contínua, qual deve ser o valor máximo da
pressão negativa aplicada para que não ocorram alte-
ACERTEI ERREI DÚVIDA rações nocivas ao paciente?
a) 2 cm de H2O
UNICAMP – R3 CIRURGIA – 2011 b) 4 cm de H2O
63. Em relação ao derrame pleural, assinale a alternativa c) 8 cm de H2O
incorreta: d) 10 cm de H2O
a) o derrame hemorrágico é invariavelmente neoplásico e) 20 cm de H2O
b) a principal causa de quilotórax espontâneo é o linfoma
ACERTEI ERREI DÚVIDA
c) o derrame de origem pancreática é geralmente loca-
lizado à esquerda
d) o derrame pleural é raro no sarcoma PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
68. Paciente advogado, sedentário, 34 anos, dá entrada
ACERTEI ERREI DÚVIDA
no setor de emergência com diagnóstico de pneumo-
tórax espontâneo por rotura de bolha subpleural. O
UNICAMP – R3 CIRURGIA – 2011 tratamento inicial constou de drenagem torácica em
64. Em relação aos timomas, assinale a alternativa correta: selo d’água com dreno no 28. Observou-se grande
a) a idade média é de 35 anos borbulhamento, com alívio considerável da dispneia.
b) a punção com agulha Tru-cut é útil no diagnóstico No 4º PO da drenagem de tórax, o borbulhamento
c) a presença de metástases é frequente no momento persiste toda vez que a paciente tosse. Diante desse
do diagnóstico quadro, a melhor conduta a ser tomada é:
d) sempre está associado com miastenia gravis a) promover a pleurodese com a introdução de tetraci-
clina
ACERTEI ERREI DÚVIDA
b) introduzir outro dreno com drenagem em selo de
água em separado
UNICAMP – R3 CIRURGIA – 2011 c) iniciar esquema de drenagem com aspiração contí-
65. Em relação ao escape aéreo no pós-operatório de ressec- nua de duas garrafas
ção pulmonar parcial, assinale a alternativa incorreta: d) indicar videotoracotomia para ressecção das bolhas
a) expansão total do pulmão remanescente minimiza a com abrasão pleural
possibilidade de fístula bronquíoloalveolar e) acompanhar a drenagem pelo menos até o 7º PO
b) quando a expansão é parcial, a utilização de aspira- ACERTEI ERREI DÚVIDA
ção contínua deve ser considerada
c) quando o pulmão mantem-se expandido, preen-
chendo a cavidade pleural, o risco de infecção pleu- PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
ral fica muito reduzido 69. São intercorrências possíveis após uma toracocentese
de alívio, com retirada acima de 1.500 mL, exceto:
d) independente de avaliação endoscópica, fuga aérea
a) tosse aguda
persistente depois de 4 a 5 dias, é mandatória a rein-
b) edema pulmonar homolateral
tervenção
c) dor torácica
ACERTEI ERREI DÚVIDA d) síncope
e) disfonia

PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 ACERTEI ERREI DÚVIDA

66. Sobre os conhecimentos do quilotórax, é INCORRE-
TO afirmar que:
a) para ser caracterizado como quilotórax a dosagem
de triglicerídeos no líquido pleural deve ser maior
que 50 mg/dL
b) sua ocorrência está associada a uma mortalidade de
aproximadamente 10%
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
70. Nos derrames pleurais está indicada a toracocentese
diagnóstica. A característica do líquido que mais su-
gere um derrame pleural neoplásico é ser:
a) amarelo citrino
165
b) sero-hemático
 Cirurgia | Torácica

c) purulento a) síndrome de Boerhaave

d) quiloso b) perfuração esofágica por trauma torácico aberto
e) seroso c) perfuração esofágica por corpo estranho
d) infecção cirúrgica pós-esternotomia mediana
ACERTEI ERREI DÚVIDA
e) infecção cervical descendente (ex.: abscesso parafa-
ríngeo)
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
71. A drenagem pleural sob selo d’água não é efetiva no ACERTEI ERREI DÚVIDA
tratamento de qual caso?
a) pneumotórax traumático PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
b) hemotórax traumático volumoso 76. Qual das alternativas abaixo representa localização
c) pneumotórax fechado hipertensivo mais comum das bronquiectasias pulmonares?
d) empiema pleural fase I a) lobo superior direito
e) empiema pleural com encarceramento pulmonar b) lobo médio
c) língula
ACERTEI ERREI DÚVIDA d) lobo inferior esquerdo
e) lobo inferior direito
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 ACERTEI ERREI DÚVIDA
72. Paciente fumante, com dor torácica, emagrecimento
e febre é atendido em serviço de pronto atendimento.
Tem história de hemotransfusão após acidente au- PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
tomobilístico há 10 anos. Raio X de tórax evidencia 77. Um paciente com câncer de pulmão classificado como
derrame pleural à esquerda. Toracocentese com exa- T3N2M0, apresenta um estágio:
me do líquido revela adenosina deaminase= 80 UI/L, a) I
pH= 7, glicose= 30 mg%, LDH= 950 mg%. b) II
Esse caso sugere: c) IIIa
a) hidrotórax hepático d) IIIb
e) IV
b) pancreatite aguda
c) tuberculose pleural ACERTEI ERREI DÚVIDA
d) derrame parapneumônico
e) empiema pleural bacteriano
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
ACERTEI ERREI DÚVIDA 78. O tipo histológico de câncer do pulmão que mais fre-
quentemente cursa com síndromes paraneoplásicas é:
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 a) carcinoide
73. Dos exames complementares abaixo referidos, aquele b) mesotelioma
c) adenocarcioma
que não acrescenta informação importante no diag-
d) carcinoma epidermoide
nóstico da síndrome do desfiladeiro torácico é a:
e) carcinoma de células oat
a) radiografia do tórax
b) tomografia computadorizada ACERTEI ERREI DÚVIDA
c) cintilografia
d) arteriografia
e) eletromiografia PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
79. Síndrome de Cushing, secreção inapropriada de
ACERTEI ERREI DÚVIDA ADH, síndrome de Eaton Lambert, hipercalcemia e
osteoartropatia hipertrófica são manifestações para-
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 neopásicas. Qual das neoplasias pulmonares não está
74. Entre as alternativas abaixo, qual corresponde ao tra- mais relacionada com essas síndromes?
tamento mais utilizado para o tórax instável? a) adenocarcinoma
a) tratamento expectante com analgesia b) carcinoma de células escamosas
b) estabilização externa com pinças de campo, fios me- c) carcinoma de grandes células
tálicos e tração d) carcinoma de pequenas células
c) estabilização interna por ventilação mecânica e) tumor carcinoide
d) fixação costal com grampos de aço
e) estabilização costal com barras de titânio ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 80. A micose mais comumente associada à colonização
75. A mediastinite é uma patologia grave associada com de cavernas da tuberculose é a:
altos índices de morbidade e mortalidade. Qual das a) aspergilose
alternativas abaixo corresponde à causa mais comum b) blastomicose
166
de mediastinite? c) criptococose
 Residência
Médica 2014

d) actinomicose PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010

e) histoplasmose 85. Paciente com lesão pulmonar periférica de 3,5 cm de
diâmetro, fortemente suspeita de neoplasia. Foram
ACERTEI ERREI DÚVIDA realizadas duas broncoscopias com biópsia transbrô-
nquica sem que o diagnóstico fosse esclarecido. Qual
a melhor conduta para esse caso?
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 a) videotoracoscopia com biópsia
81. Uma neoplasia pulmonar maligna primária de qual- b) biópsia transparietal guiada por tomografia
quer tamanho associada à derrame pleural neoplási- c) observação
co é classificada como: d) toracotomia exploradora

Questões para Treinamento

a) T3 e) PET – CT
b) T4
ACERTEI ERREI DÚVIDA
c) TX
d) M1
e) MX PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
86. A causa mais comum de empiema pleural é:
ACERTEI ERREI DÚVIDA a) tuberculose pleural
b) insuficiência ventricular esquerda
c) pneumonia
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 d) tromboembolia pulmonar
82. Qual das alternativas abaixo corresponde ao cisto pri- e) neoplasia
mário de mediastino mais comum? ACERTEI ERREI DÚVIDA
a) broncogênico
b) pericárdico
c) esofágico UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010
87. Paciente de 74 anos procura pronto-socorro por qua-
d) gastroentérico
dro de tosse com expectoração há 1 semana, queda do
e) inespecífico estado geral e dor torácica. Realizada radiografia que
mostrou opacidade com aerobroncograma em 1/3 in-
ACERTEI ERREI DÚVIDA
ferior de hemitórax direito e velamento do seio cos-
tofrênico. Realizada punção pleural diagnóstica. A
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010 análise do líquido mostrou pH= 7,4, glicose= 92 mg/
83. Os tumores abaixo citados são encontrados no me- dL, proteína= 4,0 mg/dL, DHL= 500 mg/dL.
diastino posterior, EXCETO:
A conduta nesse momento deve ser:
a) teratoma a) dar diuréticos e investigar causa cardiológica, pois
b) ganglioneuroma trata-se de transudato
c) quimiodectoma b) drenagem pleural por se tratar de empiema
d) feocromocitoma c) antibioticoterapia para pneumonia e observar evo-
e) neurilenoma lução do derrame pleural
d) realizar nova punção para confirmar valores
ACERTEI ERREI DÚVIDA e) cirurgia precoce para resolução do derrame pleural
ACERTEI ERREI DÚVIDA
PUC-PR – Cirurgia Torácica – 2010
84. Na classificação TNM para neoplasia de pulmão, en- UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010
tende-se por tumor T3: 88. Paciente masculino de 17 anos de idade, sexo masculi-
a) tumor com 3,0 cm ou menos em sua maior dimensão, no, com antecedente de estenose de esôfago, há 5 dias
circundado por pulmão ou pleura visceral, e sem evi- foi submetido a endoscopia e dilatação esofágica sem
dência de invasão proximal a um brônquio lobar complicações aparentes. Há 4 dias iniciou quadro de
b) tumor maior que 3,0 cm ou de qualquer tamanho que dor torácica e abdominal progressiva, em epigástrio
invada pleura visceral ou que provoque atelectasia ou com irradiação para dorso, inapetência, náuseas e vô-
pneumonia associada e com derrame pleural discreto mitos, queda do estado geral. Deu entrada no pronto-
c) tumor de qualquer tamanho com extensão direta para -socorro com toxemia, PA= 90 x 60 mmHg, FC= 130
a parede torácica, diafragma ou pleura mediastinal bpm, T= 38,5ºC, taquipneia e ausculta pulmonar com
d) tumor de qualquer tamanho com invasão do me- diminuição do murmúrio bilateralmente, e dor abdo-
diastino, coração, grandes vasos, traqueia ou esôfago minal à palpação de epigástrio. Após infusão de 3.000
e) tumor com 3,0 cm ou menos em sua maior dimen- mL de cristaloide permanece com os mesmos parâ-
são, circundado por pulmão ou pleura visceral, e metros hemodinâmicos. A radiografia de tórax revela
com derrame pleural discreto derrame pleural bilateral e pneumomediastino. He-
mograma com 23.000 leucócitos e desvio à esquerda.
167
ACERTEI ERREI DÚVIDA Assinale a melhor conduta.
 Cirurgia | Torácica

a) esofagostomia cervical, laparotomia com gastrosto- UFRJ – R3 Cirurgia – 2009

mia descompressiva e jejunostomia para alimenta- 92. Mauro, 50 anos, com dispneia aos médios esforços,
ção precoce tosse e febre. Radiografia de tórax em posição or-
b) drenagem torácica bilateral, antibioticoterapia de tostática: opacidade em terço inferior de hemitórax
amplo espectro e passagem de sonda nasoenteral direito. Ultrassonografia: derrame líquido livre em
para alimentação precoce pleura. A próxima conduta é:
c) toracocentese esvaziadora bilateral, antibioticotera- a) broncoscopia com lavado broncoalveolar
pia de amplo espectro e passagem de sonda nasoen- b) tomografia computadorizada do tórax
teral para alimentação c) toracocentese com biópsia pleural
d) toracotomia esquerda com rafia primária da lesão, d) pleuroscopia
drenagem torácica bilateral e passagem de sonda na-
soenteral para alimentação ACERTEI ERREI DÚVIDA
e) drenagem torácica bilateral, laparotomia com esofa-
gectomia e esofagostomia cervical, gastrostomia des- UFRJ – R3 Cirurgia – 2009
compressiva e jejunostomia para alimentação precoce 93. Joice, 2 anos, com pneumonia estafilocócica. Durante o
ACERTEI ERREI DÚVIDA tratamento evolui com pneumatocele que ocupa a me-
tade do hemitórax direito, sem sinais hipertensivos. No
momento está eupneica, sem febre, sem pneumotórax
UNIFESP – R3 Cirurgia – 2010 e sem derrame pleural. A conduta mais adequada é:
89. Em relação ao pneumotórax, assinale a alternativa a) drenagem com dreno fino e aspiração
correta.
b) broncoscopia e aspiração para desobstrução brôn-
a) o pneumotórax aberto pode ser fechado com curati-
quica
vo ou sutura sem drenagem pleural
c) drenagem tubular fechada com dreno calibroso
b) o tratamento nunca é conservador
d) expectante até a regressão completa
c) se for hipertensivo, a punção no segundo espaço in-
tercostal deve ser realizada obrigatoriamente antes ACERTEI ERREI DÚVIDA
da drenagem pleural
d) não é necessária a drenagem pleural em casos de
pneumotórax pequeno em doentes que serão trans- UFRJ – R3 Cirurgia – 2009
portados por via aérea 94. Jair, 30 anos, apresenta quadro clinicorradiológico
e) mecanismos de trauma como explosões não podem de pneumonia lobar com derrame pleural no terço
causar pneumotórax sem que haja lesão da pleura e/ inferior do hemitórax esquerdo. Há discreto edema
ou do pulmão de membros inferiores (+/4+). Submetido a toraco-
centese com saída de líquido amarelo-claro. Análise
ACERTEI ERREI DÚVIDA do líquido: pH 7,1, glicose 30 mg/dL, LDH 1200 UI e
proteínas 6,1 g/dL. Trata-se, provavelmente, de:
a) empiema pleural em fase inicial
USP-RP-R3 Cirurgia – 2010
b) carcinoma bronquíolo alveolar
90. Mulher, 65 anos, com dor em ombro direito há dois
c) infarto pulmonar
meses tratado com analgésicos sem melhora. O raio
x revela uma massa no ápice do pulmão direito. Uma d) abscesso de pulmão
biópsia transtorácica revelou tratar-se de carcinoma. ACERTEI ERREI DÚVIDA
Carcinomas pulmonares apicais (Tumor de Pancoast)
são carcinomas broncogênicos que tipicamente pro-
duzem qual das seguintes situações clínicas? UFRN – Urologia – 2009
a) atelectasia do segmento apical envolvido 95. A terapêutica eletiva no tratamento do pneumotórax
b) síndrome de Horner (miose, ptose e anidrose facial) traumático hipertensivo é:
c) dor nos dermátomos T4 e T5 a) esternotomia
d) hemoptise b) drenagem intercostal fechada
c) toracotomia de reanimação
ACERTEI ERREI DÚVIDA d) toracocentese evacuadora
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFRJ – R3 Cirurgia – 2009
91. Clara, 19 anos, inicia quadro de fraqueza muscular
associado a ptose palpebral direita. Tomografia com- FESP – R3 Cirurgia – 2009
putadorizada do tórax: alargamento do mediastino. 96. As bactérias responsáveis pela formação dos absces-
O diagnóstico provável é: sos pulmonares primários atingem o parênquima
a) timoma com miastenia gravis pulmonar principalmente através da via:
b) tumor carcinoide de pulmão com síndrome de a) linfática
Cushing b) inalatória
c) tumor de pequenas células de pulmão c) aspirativa
d) tumor do sulco superior de pulmão (Tobias-Pancoast) d) hematogênica
168
ACERTEI ERREI DÚVIDA ACERTEI ERREI DÚVIDA
 Residência
Médica 2014
FESP – R3 Cirurgia – 2009
97. Uma mulher vítima de acidente automobilístico en-
contra-se dispneica e com murmúrio vesicular abon-
do em hemitórax esquerdo. Foi realizada drenagem
torácica à esquerda, com saída de 2.000 mL de sangue
sendo então indicado toracotomia exploradora. Neste
caso, o acesso a cavidade toracica deve ser realizado
preferencialmente pelo seguinte espaço intercostal:
a) 5º
b) 6º
c) 7º
d) 8º
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2008
98. A neoplasia maligna do pulmão que possui células
com imunopositividade para marcadores neuroen-
dócrinos, tais como cromogranina e sinaptofisina, é:
a) adenocarcinoma
b) carcinoma de pequenas células
c) carcinoma de células escamosas
d) carcinoma bronquíoloalveolar
e) linfoma
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-RJ – 2008
99. Fazendo o risco cirúrgico para hemioplastia inguinal
de um estivador de 58 anos, em bom estado geral e sem
queixas respiratórias, o clínico observou que a radio-
grafia simples de tórax mostrava pequena lesão perifé-
rica arredondada, em terço médio do pulmão direito.
No prontuário, além de liberá-lo para a cirurgia, o mé-
dico registrou que o aspecto radiográfico era patogno-
mônico de Hamartoma, em virtude da identificação de:
a) calcificação “em pipoca”
b) halo “em lua minguante”
c) imagem “em roda de leme”
d) opacidade “em vidro fosco”
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-SC Clínica Médica – 2008
100. Com relação ao abscesso pulmonar de aspiração (ou
primário), assinale a afirmativa incorreta.
a) o abscesso pulmonar é uma lesão necrótica escava-
da, contendo pus em seu interior
b) a lesão é causada por germes piogênicos, mais co-
mumente bactérias anaeróbicas, S. aureus ou Gram-
-negativos aeróbicos
c) em geral, são lesões únicas, localizadas nos segmen-
tos posteriores de lobos superiores ou superiores de
lobos inferiores
d) ocorre predominantemente em indivíduos adultos,
sexo masculino, com doença dentária, perda de
consciência e predomínio de flora mista
e) o tratamento de escolha é sempre uma cefalosporina
de 3ª geração associada à clindamicina, tendo uma
mortalidade superior a 10% na literatura mundial
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFRN – 2008
101. Em um paciente portador de câncer de pulmão, po-
dem ser encontradas alterações oculares que caracte-
rizam a síndrome de HORNER. São elas:
a) miose, exofoftalmia e ptose palpebral
b) midríase, enoftalmia e ptose palpebral
c) miose, enoftalmia e ptose palpebral
d) midríase, exofoftalmia e ptose palpebral
ACERTEI ERREI DÚVIDA
Questões para Treinamento
SES-SC – 2008
102. Sobre o abscesso pulmonar de aspiração (primário),
assinale a alternativa incorreta.
a) o abscesso pulmonar primário é o mais frequente
e decorre de aspiração de material proveniente da
boca, vias aéreas superiores e tubo digestivo alto
b) o alcoolismo crônico é a situação mais frequente-
mente associada ao abscesso pulmonar de aspiração
c) o diagnóstico é fundamentalmente clinicorradiológico,
sendo o exame do escarro de pouco valor diagnóstico
d) o tratamento clínico é a principal forma terapêutica,
com mortalidade superior a 20% na literatura mundial
e) é pouco frequente a participação de bactérias aeró-
bicas isoladamente nos abscessos pulmonares, com
exceção dos pacientes com AIDS, transplantados,
diabéticos e com neoplasia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-SC – 2007
103. Assinale a alternativa incorreta, em relação às indica-
ções para drenagem pleural:
a) derrame pleural quiloso
b) empiema pleural na fase aguda
c) derrame denominado pleural neoplásico recorrente
ou sintomático
d) após todo procedimento operatório em que há aber-
tura da pleura
e) trauma torácico com hemotórax ou hemopneumo-
tórax de pequeno volume, assintomático e não pro-
gressivo
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-SC – 2007
104. Assinale a alternativa incorreta em relação ao derra-
me parapneumônico:
a) a alcalização do líquido sugere a presença de meta-
bolismo bacteriano
b) ocorre em cerca de 30% dos casos de pneumonia
c) toda presença de líquido capaz de provocar um es-
pessamento pleural > 10 mm indica a punção para
diagnóstico
d) dosagens de DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg%
são indicativos de complicação do derrame
e) o uso de fibrinolíticos para fragmentar as septações
é controverso
169
ACERTEI ERREI DÚVIDA
 Cirurgia | Torácica
SES-SC – R3 Clínica Médica – 2007
105. Assinale a alternativa correta que traduz o sinal ra-
diológico menos confiável de atelectasia de um lobo
pulmonar:
a) desvio do mediastino
b) elevação do hemidiafragma
c) deslocamento das fissuras
d) deslocamento dos hilos pulmonares
e) estreitamento dos espaços intercostais
ACERTEI ERREI DÚVIDA
A próxima questão refere-se ao caso abaixo:
Nunes, 56 anos, tabagista, atendido na emergência
com dispneia aos esforços, com início há 6 semanas
e piora nos últimos dias. Exame físico: pletórico, ede-
ma facial, turgência jugular e presença de circulação
colateral em parede torácica. Aparelho cardiovascu-
lar e ausculta pulmonar sem alterações. Raio X de tó-
rax: alargamento de mediastino.
UFRJ – R3 Clínica Médica– 2007
106. A primeira conduta é:
a) programar tomografia computadorizada de tórax
b) instituir corticoterapia venosa
c) realizar ecocardiografia
d) indicar radioterapia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFPR – 2007
107. Em relação ao empiema pleural em crianças de idade
escolar, é INCORRETO afirmar que:
a) o uso de fibrinolíticos é uma opção terapêutica
b) a primeira opção terapêutica é a drenagem fechada
c) o nível de glicose baixa no líquido pleural é critério
de empiema
d) trata-se de uma patologia com grande morbidade e
baixa mortalidade
e) o pneumococo é o agente etiológico mais frequente
ACERTEI ERREI DÚVIDA
USP-RP – 2007
108. Homem, 27 anos de idade, alcoólatra, apresenta há
uma semana tosse com expectoração amarelada, febre
e dispneia progressiva. Fez uso irregular de antibiótico
prescrito na farmácia por 5 dias, sem melhora. O qua-
dro radiográfico está apresentado na figura a seguir.
170
A conduta indicada neste caso é:
a) apenas antibioticoterapia
b) toracocentese para obtenção de material para bio-
química e microbiologia acompanhada de antibioti-
coterapia
c) toracocentese evacuadora e antibioticoterapia
d) inserção de dreno tubular de grosso calibre no espa-
ço pleural e antibioticoterapia
e) toracotomia convencional ou videoassistida para
obtenção de material e drenagem acompanhada de
antibioticoterapia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
USP-RP – 2007
109. A radiografia a seguir é de um homem com 57 anos
de idade, tabagista há 30 anos (2 maços/dia). Há 10
semanas, apresenta tosse contínua crônica com ex-
pectoração mucosa e dor mal definida em hemitórax
esquerdo. Há 7 dias, houve piora da tosse e da dor e
começou a apresentar febre, expectoração amarelada
de odor pútrido e mal-estar geral.
Diante desse quadro clínico e radiográfico, podemos
afirmar que:
a) trata-se de um abscesso pulmonar crônico. Deve-se
iniciar clindamicina 600 mg EV 6/6 h por, pelo me-
nos, 4 semanas
b) o aspecto da lesão associada à história clínica sugere
neoplasia abscedada
c) trata-se de tuberculose pulmonar complicada com
micetoma
d) trata-se de um abscesso pulmonar crônico. Deve-
-se iniciar penicilina cristalina 20.000.000 U/dia por
duas semanas
e) trata-se de abscesso agudo, e devemos iniciar peni-
cilina cristalina 20.000.000 U/dia por 72 horas. Caso
não ocorra melhora clínica nesse período, deve-se
associar clindamicina na dose 600 mg 6/6 horas
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia
110. Em relação à arvore respiratória, a presença de carti-
lagem em suas paredes é encontrada nos:
a) brônquios denominados segmentares, subsegmen-
tares e interlobulares
b) brônquios interlobulares, bronquíolos respiratórios
e ductos alveolares
 Residência
Médica 2014
c) brônquios lobares, interlobulares e ductos alveolares
d) brônquios lobares, intralobulares e bronquíolos res-
piratórios
e) brônquios fontes, lobares e intralobulares
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-SC – 2006
111. Referente à anatomia intratorácica, assinale a alterna-
tiva incorreta.
a) a veia ázigos drena para a veia cava superior
b) a veia pulmonar do lobo médio drena para a veia do
lobo inferior
c) o brônquio principal direito é mais curto que o es-
querdo
d) a língula localiza-se no lobo superior esquerdo
e) a traqueia possui vascularização tanto cervical quan-
to torácica
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2006
112. Traumatopneia significa:
a) estridor traqueal após trauma cervical
b) dispneia associada a fraturas múltiplas de costelas
c) dispneia associada a contusão pulmonar
d) ruído produzido pela entrada e saída do ar em uma
ferida aberta do tórax
e) nenhuma das respostas acima
ACERTEI ERREI DÚVIDA
USP-RP – 2006
113. O exame radiográfico de rotina de um homem com 22
anos de idade, não tabagista, assintomático e sem his-
tória pregressa de doença pulmonar, revela a presença
de um nódulo pulmonar de 1,0 cm sem calcificação,
situado cerca de 4 cm distante da pleura visceral, no
lobo superior direito. A tomografia computadorizada
mostra que o nódulo tem bordas lisas, regulares e ne-
nhuma calcificação. O próximo passo seria:
a) toracotomia exploradora
b) broncofibroscopia
c) observação com radiografias de tórax a cada 3-6 me-
ses durante pelo menos 2 anos
d) biópsia transtorácica por agulha
e) iniciar tratamento para tuberculose
ACERTEI ERREI DÚVIDA
USP-RP – 2006
114. Homem, com 63 anos de idade, etilista crônico, é ad-
mitido com febre, tosse e expectoração amarelada. A
radiografia de tórax revela condensação pulmonar
com derrame pleural ipsilateral, de volume mode-
rado a grande. O líquido pleural obtido pela toraco-
centese revela-se turvo e com a seguinte bioquímica:
LDH= 1.100 ma/dL, pH= 7,22 e glicose= 37 mg/dL.
Qual das seguintes afirmações é a correta?
a) o derrame deve ser descrito como um transudato,
até que bactérias sejam isoladas
b) o derrame deve ser descrito como um transudato, já
que o pH não é menor do que 7,2
c) um dreno pleural dever ser inserido
d) a característica bioquímica não é condizente com
derrame parapneumônico
e) somente o crescimento de bactérias na cultura deste lí-
quido pleural autorizaria a inserção de um dreno pleural
ACERTEI ERREI DÚVIDA
USP-RP – 2006
115. Homem, com 60 anos de idade, alcoólatra e tabagista
crônico, compareceu ao pronto-socorro apresentan-
Questões para Treinamento
do os seguintes achados semiológicos: circulação co-
lateral em regiões peitorais e dorso, estase jugular e
edema de membros superiores e face. Qual dos diag-
nósticos abaixo você indicaria como mais provável?
a) cirrose hepática associada à hipoalbuminemia
b) cor pulmonale
c) fístula arteriovenosa em região cervical
d) neoplasia de pulmão envolvendo a cava superior
e) pericardite constritiva
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UNIFESP – 2006
116. Os exames indicados para confirmação diagnóstica
do quadro acima descrito são:
a) deglutograma com raio X contrastado de esôfago,
estômago e duodeno
b) raio X de tórax e dosagem de IgE
c) cintilografia gastroesofágica e tomografia de tórax
d) raio X de tórax e endoscopia respiratória
e) nasofaringolaringoscopia e raio X de tórax
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UNIFESP – 2006
117. Paciente do sexo masculino, 24 anos, procura o pron-
to-socorro com quadro de dor torácica à direita, ven-
tilatório dependente, com início súbito, acompanha-
da de dispneia temporária.
Exame físico mostra murmúrio vesicular diminuído
à direita e timpanismo à percussão.
Indique o diagnóstico mais provável, o exame com-
plementar mais apropriado e seu achado:
a) pneumonia/tomografia computadorizada de tórax/
opacidade local
b) atelectasia pulmonar/radiografia de tórax/opacida-
de local
c) pneumotórax espontâneo secundário/ultrassono-
grafia de tórax/hiperecoica
d) pneumotórax espontâneo primário/radiografia de
tórax/hipertransparência
e) derrame pleural/tomografia computadorizada de
tórax/opacidade local
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UNIFESP – 2006
118. Quanto ao derrame pleural associado a pneumonia,
pode-se afirmar que:
a) uma das complicações comuns do empiema pleural
é a osteomielite, tanto de costela quanto de corpo
vertebral
b) a fase de organização tem na drenagem pleural em
171
selo d’água o método de escolha no tratamento
 Cirurgia | Torácica
c) o diagnóstico durante a fase exsudativa permite um
tratamento menos invasivo, com boa resposta
d) na fase crônica, a análise bioquímica do líquido
pleural representa um marco importante na defini-
ção da conduta
e) a pleurostomia representa a opção de escolha no ma-
nejo do empiema pleural, tanto na fase I como na II
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006
119. Em um paciente sadio, de 34 anos, no exame de to-
mografia computadorizada de tórax, que estruturas
anatômicas são identificadas no mediastino médio
em corte sagital mediano?
a) átrio direito, veia cava inferior, átrio esquerdo, arté-
ria pulmonar direita
b) átrio direito, veia cava superior, átrio esquerdo, arté-
ria pulmonar direita
c) ventrículo direito, aorta ascendente, artéria pulmo-
nar direita
d) ventrículo direito, aorta ascendente, ventrículo es-
querdo, artéria pulmonar esquerda
e) ventrículo direito, aorta ascendente, ventrículo es-
querdo, artéria pulmonar direita
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia
120. Todas as opções a seguir são características da síndro-
me do sulco superior, exceto:
a) midríase
b) enoftalmia unilateral
c) ptose
d) anidrose ipsilateral
e) destruição na primeira e segunda costela
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia
121. Sobre a tomografia por emissão de pósitrons (PET)
no estadiamento do carcinoma pulmonar de células
não pequenas, assinale a alternativa correta:
a) a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico de
metástases mediastinais são comparáveis às da to-
mografia computadorizada
b) o diagnóstico de metástases cerebrais é mais confiável
com a PET do que com a tomografia computadorizada
c) uma tomografia por emissão de pósitrons positiva
do mediastino abole a necessidade de confirmação
histológica
d) metástases mediastinais com menos de 1 cm de diâ-
metro estão abaixo dos limites de resolução do exame
e) a tomografia por emissão de pósitrons é menos con-
fiável em pacientes com diabetes mellitus
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 - R3 Pneumologia
122. No enfisema pulmonar bolhoso, a decisão de remo-
ver uma bolha pulmonar depende de sua contribui-
ção para o comprometimento funcional e capacidade
172
pulmonar remanescente global de funcionar adequa-
damente após a remoção cirúrgica. Existe uma pe-
quena melhora quando as bolhas ocupam menos de
um terço do hemitórax e quando existem evidências
de enfisema generalizado. Qual dos seguintes estudos
pré-operatórios é o melhor exame prognóstico de re-
sultados após a bulectomia?
a) tomografia computadorizada com inspiração com-
pleta e expiração completa
b) um grande volume pulmonar plestimográfico, em
comparação com o volume pulmonar, medido por
diluição de hélio
c) raio X de tórax em PA, perfil e ápico lordótica
d) estudos da função pulmonar regional
e) ventilação-minuto e consumo de oxigênio no limiar
anaeróbico ou exercício máximo
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia
123. Paciente de 50 anos de idade, sexo masculino, taba-
gista de 30 maços/ano, apresenta um nódulo perifé-
rico de 3 cm no lobo superior direito, descoberto em
um exame de rotina. A aspiração por agulha fina re-
vela um carcinoma de células não pequenas de pul-
mão. A tomografia computadorizada do tórax reve-
la ausência de linfadenopatia hilar ou mediastinal e
é determinado que o estágio da doença do paciente
é IIA. O hemograma completo, as concentrações de
eletrólitos e os exames bioquímicos estão normais. A
relação VEFL/CVF é de 3.51/4.51. Qual dos seguintes
tratamentos deve ser oferecido?
a) cirurgia, seguida por um protocolo de quimiotera-
pia baseada em platina
b) cirurgia seguida de radioterapia
c) cirurgia, radioterapia e quimioterapia
d) cirurgia apenas
e) radioterapia e quimioterapia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia
124. Um paciente apresenta uma massa de 4,2 cm no lobo
superior direito à radiografia do tórax de triagem. A
tomografia computadorizada do tórax revela uma in-
vasão provável da parede torácica, linfonodos hilares
direitos aumentados, sem linfadenopatia mediasti-
nal. Nesse momento da avaliação, como se classifica
esse tumor de acordo com o Sistema Internacional
para Estadiamento do Câncer Pulmonar?
a) T2N1M0, estágio IIA
b) T4N1M0, estágio IIIB
c) T3N2M0, estágio IIIA
d) T4N2M0, estágio IIIA
e) T3N1M0, estágio IIIA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia
125. Qual das patologias abaixo citadas não deve fazer
parte do diagnóstico diferencial de um derrame pleu-
ral exsudativo com concentração de linfócitos maior
do que 80%?
a) linfoma
b) pleurite tuberculosa
 Residência
Médica 2014

c) sarcoidose SES-SC – 2006

d) infarto pulmonar 129. Assinale a alternativa que completa corretamente a fra-
e) quilotórax se abaixo. Na pleurite exsudativa tuberculosa ocorre:
ACERTEI ERREI DÚVIDA a) aumento expressivo do número de linfócitos no lí-
quido pleural
b) aumento expressivo do número de células mesote-
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia liais no líquido pleural
126. Com relação ao mesotelioma maligno, qual das se- c) baixa concentração de proteínas no líquido pleural
guintes afirmativas é verdadeira? d) expectoração abundante
a) a citologia do fluido pleural é diagnóstica em dois

Questões para Treinamento

e) nenhuma das opções acima
terços dos casos
b) a histologia do tipo fibrossarcomatosa é mais co- ACERTEI ERREI DÚVIDA
mum que a do tipo epitelial
c) a sobrevida média em pacientes não tratados é de
aproximadamente dois anos SES – SC – 2006
d) a coloração imuno-histoquímica ajuda a distingui- 130. Com relação aos pacientes enfisematosos severos, as-
-lo do adenocarcinoma sinale a alternativa correta:
e) a ressecção cirúrgica é claramente benéfica na maio- a) seu volume residual está normal e a capacidade pul-
ria dos pacientes monar total está aumentada
ACERTEI ERREI DÚVIDA b) o volume residual está diminuído e a capacidade
pulmonar total está normal
c) volume residual está aumentado e a capacidade pul-
SES-PE – 2006 – R3 Pneumologia. monar total está diminuída
127. Quanto às malformações relacionadas com anormali- d) volume residual está aumentado e a capacidade pul-
dades vasculares, é incorreto afirmar que: monar total está aumentada
a) cerca de 80% da SEL (Sequestração Pulmonar Ex-
e) volume residual está diminuído e a capacidade pul-
tralobar) se situam entre o lobo inferior esquerdo e
monar total está aumentada
o diafragma e associam-se a outras malformações
congênitas em 50% dos casos ACERTEI ERREI DÚVIDA
b) a SIL (Sequestração Pulmonar Intralobar) pode
apresentar uma forma cisto-bronquiectásica fistu-
lada por infecção secundária, pneumônica ou he- SUS- BA – 2006
matogênica, policística ou menos frequentemente 131. Jovem, 22 anos de idade, sexo masculino, com histó-
constituída por um único cisto, com nível líquido e ria de tosse produtiva há quatro semanas, com febre,
que evolui com sintomas infecciosos ou hemoptise sudorese noturna de perda e peso. Evoluiu com he-
c) a forma pseudotumoral das SIL, não fistuladas, e das moptise.
SEL, assintomáticas, quase sempre são um achado O diagnóstico mais provável dessa condição será dado:
radiológico a) pelo raio X de tórax
d) a SEL (Sequestração Pulmonar Extralobar) incide b) pelo PPD
igualmente entre os dois pulmões, mas a SIL (Se-
c) pela cultura para piogênicos do escarro
questração Pulmonar Intralobar) ocorre de 80-90%
d) pela baciloscopia do escarro
à esquerda
e) a SIL se caracteriza por revestimento pleural comum e) pelo gram e escarro
com o pulmão normal onde se localiza, enquanto a ACERTEI ERREI DÚVIDA
SEL, por se apresentar separada do pulmão, com re-
vestimento pleural próprio e separado do pulmão
Rafael tem 30 anos e procurou seu médico, pois está
ACERTEI ERREI DÚVIDA com dor retroesternal intermitente, que cede com o
uso de analgésicos. O Dr. Carlos, seu clínico, faz o
SES-SC – 2006 exame físico no paciente e nada encontra de anormal.
128. Em Santa Catarina, no sexo masculino, o câncer de É solicitada radiografia de tórax, que não apresenta
pulmão é a principal causa de mortalidade por neo- anormalidades. O paciente evolui com tosse e hemop-
plasias malignas, segundo o Sistema de Informação tise, e é solicitada TC de tórax, que evidencia massa
de Mortalidade (SIM). Qual das medidas citadas de 8 cm no mediastino anterior.
abaixo seria a mais indicada para diminuir a taxa de
morbidade por este tipo de câncer? Assinale-a:
UERJ – 2006
a) prevenir o tabagismo
132. O cirurgião foi contatado e sugeriu que a lesão prova-
b) realizar exame citopatológico de escarro na popula-
ção de risco velmente fosse um tumor do tipo:
c) realizar raio X de tórax na população de risco a) timoma
d) realizar tomografia computadorizada de tórax em b) linfoma
homens fumantes com idade superior a 60 anos c) teratoma
e) realizar baciloscopia direta do escarro d) ganglioneuroma
173
ACERTEI ERREI DÚVIDA ACERTEI ERREI DÚVIDA
 Cirurgia | Torácica

UFF – 2006 UFG – 2007

133. Em uma mediastinoscopia, um dos achados abaixo 138. Para diagnóstico das doenças pulmonares intersti-
constitui contra indicação absoluta para uma cirur- ciais, a técnica de biópsia mais adequada é:
gia do câncer do pulmão. Aponte-o: a) biópsia transbrônquica
a) gânglio positivo subcarinal b) punção pulmonar aspirativa
b) gânglio positivo ipsilateral laterotraqueal c) toracotomia posterolateral
c) gânglio positivo traqueal anterior baixo d) toracotomia mínima
d) gânglio positivo mediastinal contralateral
e) nenhuma das respostas acima ACERTEI ERREI DÚVIDA

ACERTEI ERREI DÚVIDA

UFG – 2007
139. Um paciente do sexo masculino, 2 anos de idade, em
UFF – 2006 tratamento de pneumonia, evoluindo com febre per-
134. As principais complicações da introdução de uma câ- sistente, após 72 horas do início da administração de
nula de traqueostomia são: vancomicina.
a) fratura e tecido de granulação Apresenta leucocitose com desvio à esquerda e o raio
b) fratura e falso trajeto X de tórax mostra derrame pleural ocupando 2/3 do
c) obstrução e hemorragia hemitórax esquerdo. A punção pleural retirou 200 mL
d) hemorragia e estenose de líquido seroso, levemente turvo, com 100% de neu-
e) falso trajeto e estenose trófilos, pH: 6,8; DHL: 1200 UI/I; glicose: 30 mg/dL.
ACERTEI ERREI DÚVIDA O exame bacterioscópico revelou presença de cocos
Gram (+) e a cultura mostrou crescimento de estafilo-
cocos. Qual é o procedimento a ser adotado nesse caso?
HSPM - R3 Cirurgia – 2007
a) pleuroscopia com drenagem fechada
135. A respiração paradoxal está associada a:
a) fratura de arcos costais inferiores b) toracocenteses repetidas
b) hemotórax traumático c) toracotomia com decorticação precoce
c) pneumotórax hipertensivo d) drenagem torácica fechada com injeção de fibrinolí-
d) tumor de pulmão ticos
e) tórax instável ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
As questões 140 e 141 referem-se ao caso abaixo.
HSPM - R3 Cirurgia – 2007
Sr. Pedro, 70 anos, é submetido à esofagectomia
136. Um paciente de 56 anos, sem doença cardíaca prévia, é
trans-hiatal por carcinoma do terço médio do esô-
submetido a pneumectomia direta por neoplasia ma-
fago. Durante o procedimento ocorreu uma hemor-
ligna. Durante o procedimento, opta-se pela ligadura
ragia de difícil controle. No 8º dia do pós-operatório
intrapericárdica dos vasos pulmonares, deixando-se
apresenta dor torácica e dispneia. O raio X de tórax
o saco pericárdico aberto. Duas horas após o término
mostra grande derrame pleural e a toracocentese re-
da intervenção, verifica-se PA= 50 x 20 mmHg, pulso vela líquido esbranquiçado de aspecto leitoso.
de 156 bpm, estase jugular e queda da saturação do
sangue arterial. A hipótese principal para o evento
em andamento é: UFRJ – R3 Cirurgia – 2007
140. O provável sítio da lesão vascular foi:
a) hérnia cardíaca
a) artéria pulmonar
b) tamponamento cardíaco por coleção intrapericádica
b) veia ázigos
c) escape das ligaduras de algum grande vaso
c) veia cava superior
d) trombose de cava superior
d) veias esofagianas inferiores
e) compressão aguda do mediastino por vicariância do
pulmão contralateral ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFRJ – R3 Cirurgia – 2007
HSPM - R3 Cirurgia – 2007 141. A conduta inicial em relação ao derrame pleural é:
a) toracocentese e dieta hipolipídica
137. É o procedimento cirúrgico no tórax mais frequente-
b) pleurostomia e dieta hiperproteica
mente necessário em pacientes portadores da síndro-
c) toracotomia e dieta hiperproteica
me da imunodeficiência adquirida:
d) drenagem de tórax e dieta hipolipídica
a) lobectomia superior para ressecção de aspergiloma
b) lobectomia inferior para ressecção de bronquiectasias ACERTEI ERREI DÚVIDA
c) pleuropneumectomia para ressecção de mesotelio-
ma maligno de pleura
d) segmentectomia para ressecção de sarcoma de Kaposi USP-RP – 2006
142. Homem, com 63 anos de idade, etilista crônico é ad-
e) rafia de parênquima pulmonar em áreas fistulosas e
mitido com febre, tosse e expectoração amarelada. A
abrasão pleural
radiografia de tórax revela condensação pulmonar
174
ACERTEI ERREI DÚVIDA com derrame pleural ipsilateral, de volume mode-
 Residência
Médica 2014

rado a grande. O líquido pleural obtido pela toraco- SES-SC – 2006

centese revela-se turvo e com a seguinte bioquímica: 146. Em relação às causas de pneumotórax espontâneo, as-
LDH= 1100 mg/dL, pH= 7,22 e glicose= 37 mq/dL. sinale a alternativa incorreta.
Qual das seguintes afirmações é a correta? a) DPOC
a) o derrame deve ser descrito como um transudato, b) micetoma
c) blebs
até que bactérias sejam isoladas
d) fibrose cística
b) o derrame deve ser descrito como um transudato, já e) pneumocistose
que o pH não é menor que 7,2
c) um dreno pleural dever ser inserido ACERTEI ERREI DÚVIDA

Questões para Treinamento

d) a característica bioquímica não é condizente com
derrame parapneumônico USP-RP – 2006
e) somente o crescimento de bactérias na cultura deste 147. O exame radiográfico de rotina de um homem com 22
líquido pleural autorizaria a inserção de um dreno anos de idade, não tabagista, assintomático e sem his-
pleural tória pregressa de doença pulmonar, revela a presença
de um nódulo pulmonar de 1,0 cm sem calcificação,
ACERTEI ERREI DÚVIDA situado cerca de 4 cm distante da pleura visceral, no
lobo superior direito. A tomografia computadorizada
mostra que o nódulo tem bordas lisas, regulares e ne-
SES-SC – 2006_R3
nhuma calcificarão. O próximo passo seria:
143. Uma mulher de 56 anos de idade, vítima de trauma-
a) toracotomia exploradora
tismo cranioencefálico com tubo endotraqueal, está b) broncofibroscopia
sendo ventilada mecânica e adequadamente com um c) observação com radiografias de tórax a cada 3-6 me-
volume tidal de 800 mL, frequência respiratória de ses durante pelo menos 2 anos
12 mrm, uma fração de oxigênio inspirado de 50% e d) biópsia transtorácica por agulha
pressão expiratória final positiva de 10 cmH2O. Re- e) iniciar tratamento para tuberculose
pentinamente, apresenta taquicardia, com múltiplas
ACERTEI ERREI DÚVIDA
extrassístoles, hipotensão e hipóxia. Assinale a alter-
nativa que indica a causa mais provável.
a) embolia pulmonar UNIFESP – 2006
b) pneumotórax 148. Paciente do sexo masculino, 24 anos, procura o pron-
c) infarto agudo do miocárdio to-socorro com quadro de dor torácica à direita, ven-
d) retenção de secreções traqueobrônquicas tilatório dependente, com início súbito, acompanhada
e) arritmia cardíaca de dispneia temporária. Exame físico mostra murmú-
rio vesicular diminuído à direita e timpanismo à per-
ACERTEI ERREI DÚVIDA cussão. Indique o diagnóstico mais provável, o exame
complementar mais apropriado e seu achado:
a) pneumonia/tomografia computadorizada de tórax/
SES-SC – 2006 opacidade local
144. Quanto ao câncer de pulmão, assinale a alternativa b) atelectasia pulmonar/radiografia de tórax/opacida-
incorreta. de local
a) o câncer de pulmão constitui a principal causa de c) pneumotórax espontâneo secundário/ultrassono-
metástase óssea grafia de tórax/hiperecoica
b) os locais de disseminação mais comuns são os linfo- d) pneumotórax espontâneo primário/radiografia de
nodos pulmonares e mediastinais tórax/hipertransparência
c) em relação à metástase linfonodal, o carcinoma de e) derrame pleural/tomografia computadorizada de
tórax/opacidade local
pequenas células é o mais agressivo
d) os adenocarcinomas são o tipo histológico mais comum ACERTEI ERREI DÚVIDA
e) pode haver disseminação para o fígado, suprarre-
nais, ossos e cérebro
IAMSPE – 2006
ACERTEI ERREI DÚVIDA 149. Homem com 22 anos, chega ao PS com quadro de dor
precordial súbita, de forte intensidade irradiada para
o pescoço, acompanhada de dispneia progressiva. Ao
SES-SC – 2006 exame físico apresenta-se descorado, taquicárdico, hi-
145. Em relação às causas de hemoptise, assinale a alterna- potenso, taquidispneico, com abolição do murmúrio
tiva incorreta. vesicular no HTE, hipersonoridade à percussão, abafa-
a) tuberculose mento de bulhas cardíacas. Neste momento, e em fun-
b) broncolitíase ção do diagnóstico, a conduta mais adequada é:
c) fibrose cística a) realizar radiografia de tórax, pois se trata provavel-
d) bronquiectasias mente de pneumotórax hipertensivo
e) pneumocistose b) realizar eletrocardiograma, pois pode tratar-se de
um evento cardiovascular (angina ou infarto do
175
ACERTEI ERREI DÚVIDA miocárdio).
 Cirurgia | Torácica

c) realizar uma punção torácica esquerda com agulha d) subcarinais e do ligamento triangular
grossa, para descomprimir o pneumotórax hiper- e) laterotraqueais ipsilaterais ao tumor
tensivo
ACERTEI ERREI DÚVIDA
d) colher sangue para realização de gasometria arterial,
no sentido de avaliar a necessidade de ventilação
mecânica UFF – 2006 Grupo C
e) devido à alta sensibilidade e especificidade, realizar 154. Com relação ao traumatismo do parênquima pulmo-
a dosagem de troponina sérica, e curva enzimática nar ocasionado por projétil de arma de fogo, o proce-
(CKMB), para afastar ou confirmar o diagnóstico de dimento denominado tratotomia consiste na:
infarto ou angina. Medicar com analgésicos e oxigê- a) abertura da trajetória comunicando a entrada e a sa-
nio por máscara ou cateter para alívio dos sintomas ída para obtenção da hemostasia
ACERTEI ERREI DÚVIDA b) traqueostomia para adequar melhor a prótese venti-
latória
c) cricotireostomia para acesso rápido à via respiratória
SES-PE – 2006 R3 – CIRURGIA d) toracostomia com dreno para casos de pneumotórax
150. Em um paciente sadio, de 34 anos, no exame de To- volumoso
mografia computadorizada de tórax, que estruturas e) abertura do diafragma para redução das vísceras ab-
anatômicas são identificadas no mediastino médio dominais
em corte sagital mediano?
a) átrio direito, veia cava inferior, átrio esquerdo, arté- ACERTEI ERREI DÚVIDA
ria pulmonar direita
b) átrio direito, veia cava superior, átrio esquerdo, arté- UFF – 2006 Grupo C
ria pulmonar direita 155. A doença mais comumente associada ao timoma é:
c) ventrículo direito, aorta ascendente, artéria pulmo- a) hiperparatireoidismo
nar direita b) síndrome de Pierre Marie
d) ventrículo direito, aorta ascendente, ventrículo es- c) miastenia gravis
querdo, artéria pulmonar esquerda d) macroglobulinemia
e) ventrículo direito, aorta ascendente, ventrículo es-
e) linfoma
querdo, artéria pulmonar direita
ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA

UFF – 2006 Grupo A UFF – 2006 Grupo C

151. Em uma mediastinoscopia, um dos achados abaixo 156. O tumor mais frequente do mediastino anterior é:
constitui contra indicação absoluta para uma cirur- a) cisto broncogênico
gia do câncer do pulmão. Aponte-o. b) linfoma
a) gânglio positivo subcarinal c) neurinoma
b) gânglio positivo ipsilateral laterotraqueal d) neurilemoma
c) gânglio positivo traqueal anterior baixo e) timoma
d) gânglio positivo mediastinal contralateral ACERTEI ERREI DÚVIDA
e) nenhuma das resposta acima
ACERTEI ERREI DÚVIDA IPSEMG - 2006
157. Considerando-se sua ocorrência e tratamento, é incor-
UFF – 2006 Grupo A reto afirmar que o pneumotórax espontâneo primário:
152. Traumatopneia significa: a) acomete, mais comumente, homens jovens
a) estridor traqueal após trauma cervical b) deve ser drenado sempre pelo risco de pneumotórax
b) dispneia associada a fraturas múltiplas de costelas hipertensivo
c) dispneia associada a contusão pulmonar c) é reabsorvido em uma taxa de 1,25% ao dia
d) ruído produzido pela entrada e saída do ar em uma d) pode ser mais bem demonstrado, se pequeno, por
ferida aberta do tórax radiografia de tórax em expiração
e) nenhuma das respostas acima
ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2006 Grupo C
UFF – 2006 Grupo C 158. A maior parte dos pacientes com trauma torácico, cer-
153. No estadiamento cirúrgico do câncer do pulmão, uma ca de 85%, é tratada com medidas básicas tais como
mediastinoscopia cervical avalia o comprometimento drenagem fechada e analgesia intercostal. Uma toraco-
dos glânglios: tomia de urgência está indicada na seguinte situação:
a) laterotraqueais e hilares a) pneumotórax
b) hilares e subcarinais b) contusão pulmonar
176
c) retrotraqueais e traqueais anteriores c) fraturas simples de arcos cortais
 Residência
Médica 2014
d) hemotórax com drenagem de sangue maior do que
200 mL/h
e) flail chest
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2005 Grupo C
159. Paciente sem queixas respiratórias é submetido à radio-
grafia do tórax como exame pré-operatório de cirurgia
plástica. É evidenciado nódulo pulmonar solitário, de
contorno bocelado, com calcificações em pipoca, loca-
lizado no lobo inferior. Assinale a opção correta.
a) metástase
b) adenocarcinoma
c) carcinoma epidermoide
d) hamartoma
e) tuberculoma
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2005 Grupo C
160. Paciente do sexo masculino, 23 anos, com retardo psi-
comotor, apresenta febre baixa há um mês, com tosse
e expectoração pútrida. A radiografia de tórax mostra
lesão cavitária em ápice direito, com nível hidroaéreo.
O Gram do escarro revela a presença de cocos e baci-
los Gram-negativos e Gram-positivos. Dentre as op-
ções abaixo, aponte a mais indicada.
a) rifampicina, isoniazida e pirazinamida
b) penicilina G e metronidazol
c) oxacilina e gentamicina
d) sulfametoxazol e trimetoprim
e) cefalotina e amicacina
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2005 Grupo C
161. O tumor carcinoide representa 85 a 90% dos chama-
dos adenomas brônquicos, atingindo, em 90% dos ca-
sos, pacientes com menos de 55 anos, independente
do sexo. Assinale as manifestações clínicas mais fre-
quentes nos tumores carcinoides brônquicos centrais.
a) hemoptise e tosse persistente
b) febre e broncoespasmo perene
c) infecções recorrentes e insuficiência respiratória
d) atelectasia e dispneia grave
e) derrame pleural e hemoptise
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2005 Grupo C
162. Paciente em pós-operatório de cirurgia abdominal
extensa apresenta quadro de dispneia súbita e radio-
grafia do tórax com consolidação alveolar homogê-
nea na base do pulmão esquerdo, derrame pleural
pequeno e elevação da cúpula frênica homolateral.
Assinale a opção que apresenta a hipótese diagnóstica
mais provável para o caso.
a) insuficiência cardíaca
b) embolia pulmonar
c) pneumonia por broncoaspiração
d) aspiração de corpo estranho
e) atelectasia
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UFF – 2005 Grupo C
163. Por definição, para que seja dado o diagnóstico de tó-
rax flutuante, é necessário que ocorra:
a) enfisema subcutâneo extenso, gerando deformidade
Questões para Treinamento
na parede do tórax
b) pneumotórax maciço com balanço do mediastino e
diminuição do retorno venoso
c) traumatopneia com entrada de ar pela ferida da pa-
rede torácica
d) presença de duas ou mais fraturas em três ou mais
costelas consecutivas ou separação costocondral
e) fratura do esterno, ocasionando deformidade acen-
tuada na região precordial
ACERTEI ERREI DÚVIDA
HCUFP – 2005 – R3 – Cirurgia
164. Com relação à embolia pulmonar, podemos afirmar que:
a) a tríade de dor torácica, dispneia e hemoptise está
presente em mais de 75% dos pacientes
b) a angiografia pulmonar é o exame “padrão-ouro” no
diagnóstico da embolia pulmonar
c) a abordagem cirúrgica da artéria pulmonar com re-
moção do êmbolo está sempre indicada, caso não
haja reversão dos sintomas nas primeiras 24 horas
de uso de heparina intravenosa
d) pacientes portadores de obesidade mórbida devem
no pré-operatório de uma gastroplastia, colocar um
filtro de veia cava inferior, para profilaxia da embolia
pulmonar
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UNICAMP – 2005
165. Mulher, 50 anos, obesa, com dispneia aos esforços.
Tomografia computadorizada de tórax sem contras-
te: massa de contornos bocelados, 8 cm no seu maior
eixo, localizada no mediastino anterior, deslocando a
traqueia. As principais hipóteses diagnósticas são:
a) linfoma, bócio intratorácico e divertículo esofágico
b) linfoma, timoma e leiomioma esofágico
c) linfoma, timoma e bócio intratorácico
d) timoma, bócio intratorácico e cisto pleuropericárdico
e) bócio intratorácico, aneurisma da aorta descendente
e linfoma
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UERJ – 2001
166. Mulher de 32 anos, portadora de hipertireoidismo
devido a bócio difuso tóxico, foi submetida a tireoi-
dectomia subtotal, deixando-se 3 g de tecido tireoi-
deo em cada lobo. No segundo dia de pós-operatório,
começou a apresentar parestesias, abalos musculares,
irritabilidade, letargia e ansiedade intensa. A prová-
177
vel causa dessa complicação é:
 Cirurgia | Torácica

a) hipocalcemia a) uso de dobutamina e diuréticos

b) hipermagnesemia b) drenagem de pericárdio
c) hiperparatireoidismo c) drenagem torácica
d) hipertireoidismo recorrente d) diminuir a pressão de insuflação
e) manter respiração espontânea
ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UERJ – 2001
167. Um paciente em pós-operatório de hemicolectomia UERJ – 2001
direita, por tumoração em ângulo hepático do cólon, 171. Em crianças com piopneumotórax, o dreno pleural
evolui sem qualquer anormalidade até o sexto dia de poderá ser retirado:
pós-operatório. A partir deste dia, passa a exibir cur- a) quando não mais houver borbulhamento do frasco
va térmica constantemente alterada, com temperatu- b) após 2 radiografias sucessivas indicando ausência de
ra axilar variando entre 38,8-39,5ºC. Considerando espessamento pleural
que a febre constituiu um importante sinal que pode c) após 1 semana de drenagem pleural, desde que o
denotar complicações operatórias, deve-se estar aten- dreno não oscile
to para a possibilidade de:
d) quando o dreno não mais oscilar e não houver dre-
a) abscesso subfrênico
nagem de pus
b) atelectasia pulmonar
e) após pinçamento temporário do dreno e ausência de
c) deiscência de anastomose
d) infecção da ferida operatória manifestação clínica
ACERTEI ERREI DÚVIDA
ACERTEI ERREI DÚVIDA

UERJ – 2001
168. No decorrer de exames rotineiros em um homem de
55 anos de idade, tabagista de um maço de cigarros
por dia, foi descoberta uma lesão numular com depó-
sito de cálcio na periferia do lobo superior esquerdo
na radiografia do tórax. A radiografia de tórax feita
no ano anterior nada mostrava de anormal. Neste
caso, a certeza diagnóstica é obtida indicando-se:
a) cintigrafia óssea
b) TCs seriadas semestrais
c) biópsia aberta do nódulo
d) broncoscopia com lavado brônquico
e) biópsia percutânea com agulha do nódulo
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UERJ – 2001
169. A radiografia do tórax de um menino de 10 anos de
idade mostra, na incidência em perfil, uma lesão tu-
moral próxima ao diafragma e à coluna vertebral, de
formato triangular. O menino está assintomático no
momento do exame. A lesão tumoral mais frequente
nesta região do mediastino, nesse caso é:
a) neurilemoma
b) neurofibroma
c) neuroblastoma
d) ganglioneuroma
e) ganglioneuroblastoma
ACERTEI ERREI DÚVIDA
UERJ – 2001
170. Após trauma torácico fechado, paciente chegou disp-
neico ao pronto-socorro imediatamente após o início
de ventilação controlada, verificaram-se alta pressão
de insuflação, choque, enfisema subcutâneo e saída de
material serossanguinolento pela sonda. A conduta
178
mais adequada é:
UERJ – 2001
172. Em relação aos traumatismos torácicos, é correto
afirmar que:
a) o pneumotórax hipertensivo deve ser diagnosticado
clinicamente, pois o tempo gasto com uma radiogra-
fia pode resultar em agravamento significativo das
condições do paciente
b) feridas penetrantes abertas do tórax podem compro-
meter a ventilação pulmonar quando seu diâmetro
corresponder a, pelo menos, duas a três vezes o diâ-
metro da traqueia
c) em casos de tamponamento cardíaco, para que haja
resposta hemodinâmica adequada, torna-se neces-
sário remover do saco pericárdico volumes de san-
gue não inferiores a 100 mL
d) o diagnóstico de rotura da aorta pode ser suspeita-
do com base no quadro clínico e diagnosticado, na
maioria dos casos através da radiografia simples de
tórax, não sendo necessária a aortografia
e) em grandes séries de necropsia, a rotura do hemi-
diafragma esquerdo é muito mais frequente que a
rotura do hemidiafragma direito
ACERTEI ERREI DÚVIDA
FESP – 2003
173. Idoso com diagnóstico prévio de doença pulmonar
obstrutiva crônica (VEF1 em 30% do previsto) refere
dor torácica súbita e dispneia. Raio X de tórax mostra
pneumotórax moderado à direita. O tratamento indi-
cado para esse paciente, após a internação hospitalar, é:
a) aspirar o pneumotórax com agulha
b) colocar um tubo de toracostomia e instilar talco
c) colocar máscara com 100% de oxigênio e reavaliar
em 12 horas
d) nebulizar com broncodilatador e corticosteroide en-
dovenoso
ACERTEI ERREI DÚVIDA
 Residência
Médica 2014

UNICAMP – 2002 HFA – 2002

174. Paciente de 30 anos, vítima de acidente automo-
bilístico há 30 minutos. Inicialmente apresenta
PA= 90 x 60 mmHg e FC= 120 bpm. Há sinais de
pneumotórax à esquerda, sendo o tórax drenado e
conectado a sistema de selo d’água, seguido de bor-
bulhamento contínuo. A administração rápida de
2 litros de cristaloide não melhora as condições he-
modinâmicas. Ao exame do tórax persistem sinais de
pneumotórax à esquerda. Após revisão da drenagem
178. Após a identificação de um gânglio localizado na re-
gião supraclavicular esquerda, de consistência endu-
recida, indolor e aderido a planos superficiais, tem-se
como diagnóstico mais provável o (a):
a) tubérculos
b) câncer
c) lúpus eritematoso sistêmico
d) sarcoidose
e) gânglio reacional inespecífico

Questões para Treinamento

torácica, que estava adequada, realizou-se radiografia
simples de tórax que mostrou colabamento total do ACERTEI ERREI DÚVIDA
pulmão esquerdo com pneumotórax persistente. Es-
ses achados levantam suspeita de:
a) tórax instável HFA – 2002
b) ruptura de brônquio 179. Um paciente, com quinze anos de idade, previamente
c) ruptura de esôfago hígido, apresenta, há uma semana, quadro súbito de fe-
d) ruptura diafragmática à esquerda bre, calafrios e dor torácica com pontada à esquerda, se-
e) rolha de secreção no brônquio esquerdo guida de tosse com expectoração amarelada. O paciente
ACERTEI ERREI DÚVIDA nega o uso de drogas ilícitas, tabaco e álcool. O exame
físico mostra a presença de crepitações inspiratórias na
base do pulmão esquerdo. No raio X de tórax, verifica-
UFG – 2002
-se a existência de condensação homogênea no lobo in-
175. Quanto a condutas relativas a patologias pleurais, é
ferior esquerdo. O mais provável agente etiológico de
incorreto afirmar:
a) a pleuroscopia está bem indicada nos empiemas quadro de pneumonia descrito no texto CG é o (a):
septados na fase fibrinopurulenta a) Staphilococcus aureus
b) a drenagem pleural subaquática está indicada nos b) Haemophilus influenzae
empiemas na fase exsudativa com pH < 7,20 c) Legionella pneumophila
c) a decorticação pulmonar é utilizada nos encarcera- d) Streptococcus pneumoniae
mentos pulmonares pós-empiema, em presença de e) Pseudomonas aeruginosa
fístulas broncopleural
d) a drenagem pleural fechada é bem indicada no he- ACERTEI ERREI DÚVIDA
mopneumotórax traumático
e) a ultrassonografia é um método valioso para locali- HFA – 2002
zar derrames pleurais septados
180. No caso apresentado no texto CG, o tratamento que
ACERTEI ERREI DÚVIDA melhor associa eficácia terapêutica e menor custo é
feito com:
a) macrolídeo
UFG – 2002 b) penicilina
176. Paciente de 25 anos, com derrame pleural compressi- c) quinolona
vo, amarelo-citrino. d) cloranfenicol
A conduta adequada, para esse caso, deverá:
e) aminoglicosídeo
a) toracocentese de repetição
b) toracocentese de alívio, análise do líquido e biópsia ACERTEI ERREI DÚVIDA
pleural
c) drenagem pleural fechada
d) drenagem pleural aberta HFA – 2002
e) esquema tríplice com tuberculostáticos 181. Supondo que o paciente mencionado no texto CG
responda favoravelmente ao tratamento prescrito, a
ACERTEI ERREI DÚVIDA
resolução das imagens radiográficas pode então ser
esperada em um intervalo de tempo de:
UNICAMP – 2003 a) uma semana
177. Paciente com empiema pleural submetido a drena- b) duas a quatro semanas
gem em selo d’água, mantém quadro febril com ra- c) quatro a seis semanas
diografia de tórax sem melhora em relação ao exame d) seis a oito semanas
inicial. A ultrassonografia demonstrou presença de e) oito a dez semanas
coleção multiloculada com septos grosseiros e conte-
údo espesso. A conduta mais apropriada. ACERTEI ERREI DÚVIDA
a) toracotomia exploradora
b) nova drenagem pleural em selo d’água USP-R3 – 2003
c) drenagem pleural aberta 182. Durante a esternotomia para reoperações, a lesão aci-
d) pleuroscopia e nova drenagem dental mais frequente é a laceração:
e) observação clínica
a) da aorta ascendente
179
ACERTEI ERREI DÚVIDA b) do ventrículo esquerdo
 Cirurgia | Torácica

c) do ventrículo direito
d) do átrio direito
e) da artéria pulmonar
ACERTEI ERREI DÚVIDA

USP-R3 – 2003
183. Paciente com 46 anos de idade deu entrada no pronto-socorro há 5 dias, sendo trazido inconsciente por transeun-
tes. Vem apresentando tosse produtiva e febre alta (39ºC) desde então. A radiografia inicial evidencia condensação
em terço superior de hemitórax direito, ocasião na qual foi diagnosticada pneumonia lobar e iniciada antibiotico-
terapia com ceftriaxona e clindamicina. Subitamente, apresentou expectoração de grande quantidade de secreção
purulenta, esverdeada e fétida, coincidindo com a melhora da febre. No momento, apresenta-se afebril e a despeito
da melhora clínica, a radiografia apresenta interface líquido-ar associada à condensação mencionada. A tomografia
evidencia abscesso intraparenquimatoso de 4 cm de diâmetro. Assinale a alternativa correta.
a) o critério clínico para indicação de ressecção do abscesso é o tamanho e neste caso, a lobectomia superior direita
estaria indicada
b) nos abscessos maiores do que 3 cm, próximos à parede torácica, deve ser realizada drenagem percutânea já que o
tratamento clínico não é eficaz
c) o abscesso pulmonar deve ser tratado inicialmente com antibioticoterapia de amplo espectro, além de fisioterapia e
drenagem postural
d) os abscessos pulmonares, como este, devem ser tratados com antibioticoterapia localizada, através da injeção intraca-
vitária de gentamicina
e) abscessos pulmonares maiores que 3 cm requerem drenagens percutâneas, antibioticoterapia, além de fisioterapia
ACERTEI ERREI DÚVIDA

USP– R3 Cirurgia – 2003

184. Paciente do sexo feminino com 26 anos de idade, praticante de atletismo (salto em altura) refere que há 3 dias vem apre-
sentando dor em hemitórax direito, ventilatório dependente. Notou-se que seu rendimento nestes últimos dias foi abaixo
do esperado e relaciona a dor ao treino. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral. A ausculta pulmonar eviden-
cia diminuição dos murmúrios vesiculares e da ausculta da voz em hemitórax direito e a radiografia de tórax revela pneu-
motórax ocupando aproximadamente 40% da cavidade pleural direita. A conduta correta indicada para esta paciente é:
a) proceder à drenagem da paciente através de um dreno entre 14 e 22 Fr
b) pneumotórax de até 60% podem apresentar absorção espontânea. Se a paciente estiver estável a conduta é expectante
c) a drenagem pleural com dreno tubular calibroso é mais indicada do que a drenagem com dreno fino, pois a eficácia
destes últimos, nos casos de pneumotórax é menor do que 50%
d) a toracocentese esvaziadora está indicada naqueles pacientes assintomáticos e deve ser repetida quantas vezes for
necessária, pois esta afecção tende à resolução espontânea
e) a presença de bolhas ou “blebs” apicais nestes indivíduos justifica a ressecção cirúrgica destas lesões através da tora-
cotomia, associada a pleurodese com talco, desde o primeiro episódio
ACERTEI ERREI DÚVIDA

ACERTEI ERREI DÚVIDA

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% % %

Se você acertou 75% ou mais, parabéns. Se você acertou menos de 50%, retome o texto e reveja as questões.
Caso persistam dúvidas, faça contato com o plantão de dúvidas em nosso site: www.sjtresidencia.com.br

180
 Gabarito Comentado
21 Cirurgia Torácica
1. O nódulo solitário de pulmão é definido como uma lesão
arredondada ou ovalada, não escavada, menor que 3 cm e
circundada por parênquima pulmonar. É um dos achados
radiológicos mais comuns em pacientes assintomáticos e re-
presenta um problema diagnóstico, uma vez que pode ser
uma forma de apresentação do câncer do pulmão em cerca
de 10% dos casos. Outras possibilidades diagnósticas in-
cluem tuberculose, fungos (aspergilose, coccidioilomatose)
granulomatose de Wegener, pneumonite focal, hamartoma
e anormalidades congênitas, como cistos e malformações
vasculares.
O diagnóstico radiológico confiável estabelecendo a etiologia
benigna do nódulo pode algumas vezes ser feito se uma lesão
deste tipo apresentar certos padrões de calcificação. Padrões
do tipo laminar; difuso; em “pipoca” ou central podem clas-
sificar confiavelmente uma lesão nodular como benigna. Por
outro lado, calcificações do tipo excêntrica ou pontilhada,
quando identificadas no interior de um nódulo pulmonar,
devem ser consideradas suspeitas de malignidade.
Embora não inteiramente específicos, existem alguns acha-
dos morfológicos que podem sugerir malignidade, como: ta-
manho maior que 3 cm, margens irregulares e espiculadas e
cavitações com paredes espessas. Lesões menores, regulares
e estáveis, sugerem benignidade.
A identificação da presença de gordura no interior de um
nódulo pulmonar solitário sustenta o diagnóstico de ha-
martoma. TC com cortes finos para avaliação densitomé-
trica do nódulo é mais sensível que o estudo radiológico na
demonstração de calcificação e de distribuição de gordura.
Nos casos indeterminados, informações adicionais podem
ser obtidas com TC com contraste venoso, para avaliação
dinâmica do realce do nódulo, com elevado valor preditivo
negativo. Um realce maior que 15 UH (unidades Houns-
field) tem sido utilizado como parâmetro de distinção entre
nódulos benignos e malignos.
O estudo do nódulo pulmonar solitário é uma das principais
indicações de PET-FDG. O método, na grande maioria das
vezes, permite definir a natureza benigna ou maligna de um
nódulo com sensibilidade e especificidade elevadas, sendo
superior à TC. A maior utilidade da PET na avaliação de um
nódulo pulmonar está ligada ao seu valor preditivo negati-
vo. Algumas limitações técnicas são observadas em lesões
menores que 1 cm, e a sua especificidade também é regio-
nalmente dependente, sendo menos em áreas de maior inci-
dência de doenças granulomatosas infecciosas, onde resul-
tados falso-positivos podem ocorrer com maior frequência.
Resultados falso-negativos têm sido observados na presença
de hiperglicemia, em depósitos tumorais microscópicos, no
tumor carcinoide, no carcinoma bronquioloalveolar e nas
pequenas lesões entre 5 e 7 cm.
Nos centros em que se dispõe da videotoracoscopia, este é
o método cirúrgico inicial de diagnóstico e tratamento no
NPS indeterminado. Definida a malignidade do nódulo, a
maioria dos cirurgiões prossegue com toracotomia.
A acurácia diagnóstica da toracotomia é de 100%, além de per-
mitir tratamento adequado. A maioria dos serviços de cirurgia
torácica utiliza a toracotomia com preservações dos músculos.
Os doentes enfisematosos com NPS maligno têm sido subme-
tidos simultaneamente à cirurgia redutora e tratamento do
nódulo com bons resultados. Segundo Cummings, usando a
teoria bayesiana para quando cálculo da probabilidade de cân-
cer for superior a 60%, a toracotomia imediata está indicada;
abaixo de 60% e superior a 5%, biópsia transtorácica; inferior a
5%, observação clínico-radiológica. Resposta d.
2. O nódulo solitário de pulmão é definido como uma lesão
arredondada ou ovalada, não escavada, menor que 3 cm e cir-
cundada por parênquima pulmonar. É um dos achados radio-
lógicos mais comuns em pacientes assintomáticos e representa
um problema diagnóstico, uma vez que pode ser uma forma de
apresentação do câncer do pulmão em cerca de 10% dos casos.
O estudo do nódulo pulmonar solitário é uma das principais
indicações de PET-FDG. O método, na grande maioria das
vezes, permite definir a natureza benigna ou maligna de um
nódulo com sensibilidade e especificidade elevadas, sendo
superior à TC. A maior utilidade da PET na avaliação de um
nódulo pulmonar está ligada ao seu valor preditivo negati-
vo. Algumas limitações técnicas são observadas em lesões
menores que 1 cm, e a sua especificidade também é regio-
nalmente dependente, sendo menos em áreas de maior inci-
 Cirurgia | Torácica

dência de doenças granulomatosas infecciosas, onde resul- em sua porção central, ocorrência demonstrada em técnica
tados falso-positivos podem ocorrer com maior frequência. imunohistoquímica, com a utilização de anticorpos antifa-
Resultados falso-negativos têm sido observados na presença tor VIII. Feito sob padronização, o método divulgado por
de hiperglicemia, em depósitos tumorais microscópicos, no Swensen e colaboradores, em 1996, mostrou, com um ponto
tumor carcinoide, no carcinoma bronquioloalveolar e nas de corte de 20 Unidades Hounsfield, uma sensibilidade de
pequenas lesões entre 5 e 7 cm. Entre as causas benignas a 98%, uma especificidade de 73% e uma acurácia de 85%.6
mais frequente é o granuloma tuberculoso principalmente Atualmente, considera-se, de modo geral, que um aumento
quando o nódulo solitário localiza-se em seguimentos api- de mais do que 15 a 25 unidades Hounsfield (HU), após uma
coposteriores de lobos superiores e apicais dos inferiores. O injeção padrão de contraste, sugere malignidade, mas algu-
tumor carcinoide do pulmão é neoplasia de baixa maligni- mas condições inflamatórias, como o granuloma tuberculo-
dade que se origina do epitélio brônquico e representa me- so e a pneumonia criptogênica, podem também aumentar a
nos de 2% de todos os tumores pulmonares. Obviamente o densidade radiológica. Na prática, o valor preditivo negativo
seu prognóstico é bem melhor do que o adenocarcinoma. é a mais útil característica do aumento de densidade após
a injeção de contraste, pois diminui muito a possibilidade
A broncoscopia tem valor limitado no diagnóstico das afec-
de malignidade. Estes conceitos encontram limitações em
ções benignas que se apresentam como NPS. Nos pacientes
nódulos menores do que 1 cm. Resposta d.
de risco para neoplasia maligna, apesar do baixo rendimen-
to em nosso meio é realizada como parte do estadiamento.
Existem dados divergentes na literatura em relação à sensi- 6. Todas as possibilidades terapêuticas devem ser almejadas
bilidade da broncoscopia no NPS maligno, variando de 25% neste paciente, exceto a opção D. A drenagem pleural ba-
a 78% a positividade, utilizando de levado, escovado e às lanceada à esquerda para este caso não tem finalidade tera-
vezes biópsia transbrônquica. Resposta e. pêutica. O procedimento seria realizado com o objetivo de
controlar o mediastino do paciente pós-pneumectomia. No
entanto, a maioria dos cirurgiões não advogam este procedi-
3. Jovem de 27 anos, não tabágico, com história de infec-
mento pois observaram que o mediastino pode ser controla-
ção pulmonar de repetição e escarros sanguíneos tem como
do com uma simples aspiração por agulha, ou deixando-se
diagnósticos diferenciais todas as situações expostas, exceto
um pequeno cateter intratoráxico durante o ato cirúrgico.
carcinoma broncogênico. Os dados epidemiológicos contra-
Entre os eventos apontados como preocupantes, encontram-
riam fortemente esta possibilidade que se tornaria real caso
-se a hemorragia pós-operatória, a possibilidade de ocorrer
a história fosse de um paciente com mais de 40 anos, espe-
contaminação do espaço pleural previamente ou durante o
cialmente fumante e que viesse apresentando pneumonias
ato cirúrgico e a deiscência do coto brônquico. Resposta d.
de repetição, com a mesma localização ou de resolução pro-
longada. Resposta b
7. A imagem do radiograma mostra o HTE com hipertrans-
parência, desvio do mediastino contralateral, dados que
4. O quadro corresponde a evolução de um tumor de Pancoast.
definem o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. Veja
Um tumor de Pancoast verdadeiro usualmente é um car-
abaixo imagem semelhante só que no hemitórax direito.
cinoma pulmonar de células não pequenas que, em razão
de suas relações anatômicas com as estruturas do estreito
torácico superior, pode invadir o tronco inferior do plexo
braquial (C8 e T1), o tronco simpático, incluindo o gânglio
estrelado, os arcos costais superiores, bem como vértebras
torácicas e vasos subclávios.
Os tumores de Pancoast representam menos de 5% dos carci-
nomas pulmonares de células não pequenas, e o seu compor-
tamento biológico não difere das demais neoplasias desse tipo.
A síndrome de Pancoast é caracterizada por uma apresen-
tação clínica que inclui dor no ombro e irradiação para o
membro superior, podendo vir acompanhada de perda de
força e de atrofia muscular na mão decorrente da invasão do
ramo inferior do plexo braquial, síndrome de Claude Ber-
nard Horner, que inclui ptose palpebral, miose, enoftalmia e
anidrose facial em decorrência do acometimento do gânglio
estrelado e, radiologicamente, a evidência de destruição dos Resposta b.
primeiros arcos costais ou vértebras torácicas.
Apesar de ter como principal causa o carcinoma pulmonar de 8. A conduta consiste de imediato em punção do segundo
células não pequenas, pode também ser causada por diversas espaço intercostal de acordo com as recomendações abai-
doenças neoplásicas, inflamatórias ou infecciosas.Resposta d. xo, levando em conta, que pneumotórax hipertensivo é uma
condição principalmente observada em politraumatizado,
sendo assim:
5. A tomografia computadorizada com injeção de contraste
 Executar a avaliação rápida do traumatizado.
baseia-se no fato de que a vascularização do nódulo maligno
182
é bem mais pronunciada que a do benigno, principalmente  Abrir vias aéreas com manobra manual.
 Residência
Médica 2014
 Administrar oxigênio suplementar sob máscara com re-
servatório 10 a
 15 litros por minuto.
 Assistir ventilação caso necessário com BMV e oxigênio.
 Administrar oxigênio por máscara com reservatório 10 a
15 litros por minuto.
 Introduzir a agulha no hemitórax afetado na altura do 2º
espaço intercostal na linha hemiclavicular.
 Acoplar o catéter utilizado a uma válvula de Heimlich.
 Indicar a descompressão de tórax com agulha somente
na presença de descompensação (distúrbio respiratório
grave e choque). A realização de radiografia de tórax não
deve atrasar a descompressão do tórax.
 Caso estas medidas não sejam suficientes para manter a
oxigenação da vítima proceder a intubação orotraqueal e
iniciar ventilação sob pressão positiva.

Introduzir dreno de tórax tubular nos pacientes assim
que possível.
 
Avaliar o paciente durante o transporte para deterioração
respiratória, elevação da pressão inspiratória, deteriora-
ção hemodinâmica.
 Observar escape aéreo e caso haja hemotórax associado
avaliar a necessidade de adaptar dois frascos de drenagem
e sistema de aspiração contínua.
 Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI continuamente
monitorizados.
 Transferir para hospital de referência assim que possível.
Resposta c.
9. A toracoplastia é um procedimento de remodelação da ca-
vidade torácica para diminuir o seu volume. Isto é possível
através de ressecções costais múltiplas, reguladas pela locali-
zação e grau de colapso pretendido. Embora a operação tenha
sido proposta para o tratamento do empiema, ela encontrou
seu lugar inicial entre as técnicas de colapsoterapia da caverna
tuberculosa. Atualmente, seu uso tem ficado mais restrito à
obliteração da loja empiemática, com ou sem fístula bronco-
pleural, decorrente da complicação de uma ressecção pulmo-
nar ou como evolução de processo infeccioso intratorácico.
Indicações atuais da toracoplastia
1. Obliteração de cavidade empiemática de localização superior,
com ou sem fístula broncopleural, associada à impossibilidade de
preenchimento pelo parênquima pulmonar por condições locais
ou sistêmicas.
2. Colapso de lesões cavitárias pulmonares sintomáticas (sangra-
mento ou infecção), com indicação de ressecção, mas sem condi-
ções locais ou sistêmicas de ser realizada (rara).
3. Adequação continente-conteúdo antes ou durante uma ressec-
ção pulmonar (rara).
4. Correção estética do abaulamento deformante da parede to-
rácica posterior em pacientes com escoliose grave (indicação or-
topédica).
Tipos de toracoplastia
1. Toracoplastia de Schede
2. Toracoplastia osteoplástica
Tipos de toracoplastia (Cont.)
3. Toracoplastia convencional póstero-lateral
4. Toracoplastia axilar
5. Toracoplastia anterior
6. Toracoplastia moldada
7. Toracoplastia de Andrews
8. Toracoplastia interna
9. Plumbagem
10. Toracoplastia traumática
Gabarito Comentado
Resposta e.
10. A sutura de coto brônquico após uma ressecção pulmo-
nar, pneumonectomia, lobectomia ou segmentectomia ainda é
o calcanhar de Aquiles destas técnicas operatórias, apesar da
acentuada evolução da cirurgia torácica neste século. Se o coto
brônquico não cicatrizar corretamente, teremos a deiscência da
sutura brônquica e a formação de uma fístula broncopleural.
A fístula broncopleural é mais frequente:
no idoso que na criança;
 no homem do que na mulher;
 nos doentes desnutridos do que nos nutridos;
 na tuberculose do que no câncer brônquico;
 nas pneumonectomias do que nas segmentectomias;
 à direita (4%) do que à esquerda (1%);
 no brônquio irradiado no pré-operatório do que no não-
-irradiado;
 nos que foram ventilados mecanicamente no pós-opera-
tório (9%) do que naqueles que não foram (4%);
 nos com empiema pleural do que nos sem empiema;
 em serviços de ensino do que em pacientes.
A fístula broncopleural geralmente se manifesta entre o 4º e
o 7º dia do pós-operatório. Quanto mais precoce a sua for-
mação, mais certamente houve, em nossa opinião, uma falha
técnica. É muito rara a formação de fístula broncopleural tar-
dia, isto é, meses ou anos após a ressecção pulmonar. Nesta
situação podemos interrogar se no período assintomático não
havia uma pequena fístula que ficou bloqueada. Uma outra
hipótese para a formação tardia está relacionada com a pos-
sível recidiva da infecção ou da neoplasia no coto brônquico.
Williams e Lewis em 3.050 ressecções em diversas doenças
encontraram 2,7% de fístulas broncopleurais (86 doentes),
sendo que 64,1% ocorreram nas pneumonectomias, 27,9%
nas lobectomias e 8,1% nas segmentectomias.
Na fístula broncopleural aguda é indicada a reabertura do
tórax quando as condições clínicas permitirem e o líquido
pleural não estiver contaminado. As seguintes medidas de-
vem ser tomadas durante a operação:
 colheita do líquido pleural para bacterioscopia, cultura e
antibiograma;
 localização do orifício fistuloso e verificação da extensão,
das condições da margem brônquica e, principalmente, uma
análise de possível etiopatogenia da deiscência da sutura;
 decidir entre ressuturar a deiscência ou seccionar a mar-
gem brônquica ou aumentar a ressecção pulmonar.
A ressutura da deiscência somente é possível quando a área
for muito pequena, até dois pontos, e a margem tiver bom
183
aspecto, sugerindo que houve algum erro técnico na passa-
 Cirurgia | Torácica
gem dos pontos ou o fio tinha algum problema. Para refor-
çar o ponto, podemos apoiá-lo em retângulos de dacron ou
de pericárdio autógeno ou bovino etc. Resposta b.
11. Apesar de bastante raro, o quilotórax pode ocorrer em
consequência a inúmeras etiologias. Desta forma, Gullane e
cols. o classificaram em: congênito, traumático, obstrutivo
e espontâneo.
O derrame quiloso neonatal é atribuído às anomalias congê-
nitas, como a ausência do ducto torácico, fistulização entre
este e o espaço pleural, ou, ainda, trauma de parto. Associa-
-se também à síndrome de Down e ao poliidrâmio. Nesses
casos, a sua patogênese é desconhecida.
Entre os de origem traumática, estão incluídos os ferimentos
causados por arma de fogo e arma branca, os traumas fechados
e os iatrogênicos no transcorrer de operação torácica, e os con-
sequentes às técnicas diagnósticas. Os ferimentos penetrantes
raramente causam quilotórax, devido à situação do ducto,
conforme comentado anteriormente, Nos traumas fechados, a
hiperextensão da coluna com o deslocamento de vértebras é o
mecanismo mais comum de lesão. Os iatrogênicos, consequen-
tes às cirurgias cardiovasculares, são os mais frequentes. Em
2.660 cirurgias torácicas, Maloney e Spencer relataram 13 ca-
sos de quilotórax, portanto, registraram a incidência de 0,5%.
Dentre as técnicas diagnósticas invasivas, a aortografia trans-
lombar é citada como a causa mais comum. A ausência dessa
complicação após esofagectomias, que requerem amplas dis-
secções mediastinais, e lobectomias pulmonares é inexplicável.
As lesões obstrutivas podem ser de origem inflamatória
(linfangites), infecciosas (tuberculose, fi lariose) e neoplási-
cas (linfomas, linfossarcomas e metástases).
Segundo Bower, os traumas dependentes do ato cirúrgico
e as neoplasias malignas (entre estas o linfoma é a mais co-
mum) são responsáveis por mais da metade de todos os ca-
sos de quilotórax. Resposta d.
12. CRITÉRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO
a) Fluxo de drenagem líquida menor de 150 mL/24 horas (2
mL/kg/dia);
b) de 12 a 24 horas após cessada a fuga aérea;
c) resolução de intercorrência pleural
d) tempo máximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando
não resolvida a
intercorrência pleural.
e) pulmão completamente expandido
Por exemplo, nas lobectomias uma das complicações mais
frequentes é a presença de escape aéreo persistente pelos
drenos. É considerada escape aéreo persistente pelos drenos
à ocorrência de fuga aérea que se mantém após o sétimo dia
de pós-operatório de uma lobectomia. As afirmativas I e II
são absolutamente corretas. A dor pós-toracotomia é grave e
a terapia da dor deve incluir um regime combinado incluin-
do o uso da via epidural de anestésicos locais e uso sistêmico
de drogas anti-inflamatórias não-esteroides. Resposta c.
13. Observa-se na radiografia convencional de tórax em PA e
perfil uma massa bem delimitada na topografia do mediasti-
no superior e anterior. A TC mostra uma massa bem delimi-
tada cuja densidade é de 50 UH, dado este bastante sensível
184
para definir a topografia da lesão no mediastino. Resposta b.
14. Este adolescente com episódios de infecção respiratória e
atualmente com quadro clínico e imagem compatíveis com
abscesso pulmonar (veja radiografia de tórax em PA e perfi l)
deve ser avaliado com a devida atenção. Vale destacar que
a topografia do abscesso pulmonar neste adolescente encon-
tra-se em local não habitual. As localizações preferenciais
são os segmentos posterior do lobo superior direito, apico-
posterior de lobo superior esquerdo e superiores dos lobos
inferiores. Diante destes fatos é interessante levantar a se-
guinte suspeita clínica: malformação pulmonar congênita.
O sequestro pulmonar é um diagnóstico bastante atrativo.
É uma malformação caracterizada pela presença de tecido
pulmonar não funcionante que recebe toda ou a maior parte
de sua irrigação sanguínea de um vaso anômalo sistêmico.
Pode ser classificado em duas formas distintas: intralobar
(localizado dentro da pleura visceral do lobo comprometi-
do) e extralobar (destacado dos outros lobos e com revesti-
mento pleural próprio). Este tipo costuma ser assintomático
por estar totalmente separado do pulmão, sendo na maioria
das vezes achado durante toracotomia por outro motivo.
O sequestro pulmonar é causa muito rara de distúrbio no re-
cém-nascido. A característica clínica mais frequente é a infec-
ção respiratória de repetição. O sequestro pulmonar intralo-
bar pode apresentar degeneração cística e quando estes cistos
hiperinsuflam podem originar insuficiência respiratória.
O sequestro extralobar não apresenta degeneração cística e só
produz sintomas respiratórios no recém-nascido se for de gran-
de proporção, causando compressão do parênquima pulmonar.
Apesar de não existir comunicação direta com a árvore tra-
queobrônquica, as infecções ocorrem através de fenestra-
ções existentes na parede alveolar (poros de Khon) ou por
via hematogênica. A comunicação com a árvore respiratória
pode surgir após formação de abscesso e drenagem brôn-
quica. A localização mais comum é nos lobos inferiores, em
região basal posterior.
Na radiografia de tórax, a presença de massa triangular ou ar-
redondada localizada nos lobos inferiores, principalmente nos
segmentos basais posteriores, auxiliam a suspeita diagnóstica.
O diagnóstico pré-operatório pode ser feito pela identifica-
ção do vaso anômalo por aortografia, tomografia computa-
dorizada de tórax com contraste ou angiorressonância.
O tratamento baseia-se na ligadura do vaso anômalo e exci-
são do segmento acometido. Devido à falta de plano cirúr-
gico por infecções prévias, a conduta mais frequentemente
adotada é a lobectomia. Resposta d.
15. Neoplasias de células germinativas (NCG) surgem pre-
dominantemente nos testículos ou ovários, porém em 2-5%
dos casos de origem é extragonadal. Em adultos, o mediasti-
no é o sítio extragonadal mais comum (50-70%), seguido em
ordem de frequência por retroperitônio, glândula pineal e
regiões suprasselares. Em crianças e adultos jovens, as regi-
ões sacrococcígea e intracraniana são as mais comuns.
Caracteristicamente as NCG no mediastino anterior e re-
presentam 10-15% dos tumores do mediastino no adulto
e 6% nas crianças. São mais incidentes em indivíduos en-
tre 20-40 anos, com igual distribuição entre os sexos nas
crianças e nos adultos com tumores benignos; no entanto,
naqueles com tumores malignos, 90% são homens. Apesar
de compartilhar características histológicas, sorológicas e
 Residência
Médica 2014
cirogenéticas com as NCG primárias das gônadas, diferen-
ças no comportamento clínico sugerem que NCG gonadais
e extragonadais sejam biologicamente distintas.
Os tumores não seminomas representam, no adulto, aproxi-
madamente 15% dos tumores do mediastino anterior e 5%
das NCG mediastinais.
NCG não simenoma do mediastino são frequentemente tu-
mores invasivos e à TC de tórax aparecem como massas he-
terogêneas contendo áreas de necrose e hemorragia. Quase
90% dos pacientes apresentam-se com sinais e sintomas da
doença ao diagnóstico, como dor torácica, febre, perda de
peso, dispneia e ginecomastia. Em cerca de 85-90% dos ca-
sos já existem metástases ao diagnóstico, sobretudo em pul-
mão, pleura, linfonodos e fígado. Níveis séricos de AFP e/ou
β-HCG encontram-se tipicamente elevados em cerca de 85%
dos casos. NCG não seminomas do mediastino são mais
prováveis de causar elevações de AFP e menos comumente
de β-HCG uqe não seminomas gonadais e retroperitoneais.
Série contendo 635 pacientes com NCG extragonadais mos-
trou AFP elevada em 74% das NCG não seminomas medias-
tinais e 51% das retroperitoneais com medianas de valores
de AFP nos tumores mediastinais e retroperitoneais 2.548
ng/mL e 25 ng/mL, respectivamente. Resposta c.
16. A biópsia transbrônquica é o procedimento de escolha no
diagnóstico da sarcoidose. A realização de biópsia é absolu-
tamente imprescindível para o diagnóstico da sarcoidose. A
biópsia transbrônquica é recomendada na maioria dos casos e
seu rendimento está associado à experiência do examinador e
pode variar entre 40 e 90% quando retirados entre 4 e 5 frag-
mentos de tecido. O lavado bronquioalveolar deve ser realiza-
do para estudo dos linfócitos CD4 e CD8. Uma relação CD4/
CD8 maior que 3,5 é diagnóstico de sarcoidose, com uma es-
pecificidade em torno de 94% mesmo quando a biópsia trans-
brônquica é negativa. A biópsia da mucosa brônquica pode
ser realizada no mesmo procedimento, com um rendimento
variando entre 41-57%. Quando as biópsias brônquica e trans-
brônquica são negativas, está indicada a biópsia pulmonar a
céu aberto. Se houver gânglios mediastinais, indicar a medias-
tinoscopia inicialmente, postergando a videotoracoscopia ou
a biópsia pulmonar a céu aberto. Quando existe comprometi-
mento gangliopulmonar, o diagnóstico é confirmado em mais
de 95% dos casos ao utilizarmos os procedimentos já mencio-
nados. Outros locais de biópsias como lesões de pele, mucosas
e linfonodos periféricos estão indicados quando mostrarem
sinais de comprometimento. As lesões cutâneas que surgem
em cicatrizes são um bom sítio para diagnóstico. A biópsia de
fígado está indicada quando encontramos indicadores clínicos
e bioquímicos do comprometimento do órgão. Resposta b.
17. OS tumores de Pacoast, também conhecidos como tu-
mores do sulco superior do pulmão, representam uma classe
particular de neoplasias pulmonares. Foram descritos pela
primeira vez por Edwin Hare, em 1838. Em 1924, Henry
Pancoast, médico-radiologista, professor da Universidade
da Pensilvânia, fez a descrição dos achados clínico-radioló-
gicos de sete pacientes portadores deste tipo de doença. Ini-
cialmente, acreditava-se que esse tumor seria proveniente de
células embrionárias residuais do quinto arco branquial. No
mesmo ano, o argentino Tobias definiu a origem deste tipo
de tumor como sendo um carcinoma broncogênico.
Um tumor de Pancoast verdadeiro usualmente é um carcino-
ma pulmonar de células não pequenas que, em razão de sua re-
lações anatômicas com as estruturas do estreito torácico supe-
rior, pode invadir o tronco inferior do plexo branquial, o tronco
simpático, incluindo o gânglio estrelado, os arcos costais supe-
riores, bem como vértebras torácicas e vasos subclávios.
Os tumores de Pancoast representam menos de 5% dos carci-
nomas pulmonares de células não pequenas, e o seu compor-
tamento biológico não difere das demais neoplasias deste tipo.
A síndrome de Pancoast é caracterizada por uma apresen-
Gabarito Comentado
tação clínica que inclui dor no ombro e irradiação para o
membro superior, podendo vir acompanhada de perda de
força e de atrofia muscular na mão decorrente da invasão do
ramo inferior do plexo braquial, síndrome de Claude Ber-
nard Horner, que inclui ptose palpebral, miose, enoftalmia e
anidrose facial em decorrência do acometimento do gânglio
estrelado e, radiologicamente, a evidência de destruição dos
primeiros arcos costais ou vértebras torácicas.
Apesar de ter como principal causa o carcinoma pulmonar de
células não pequenas, pode também ser causada por diversas
doenças neoplásicas, inflamatórias ou infecciosas. Resposta c.
18. Trata-se de hamartoma pulmonar, uma neoplasia be-
nigna provavelmente derivada de células mesenquimatosas
da parede brônquica. Representa cerca de 75% dos tumores
pulmonares benignos e 6% dos nódulos pulmonares solitá-
rios. Aproximadamente 95% estão no parênquima e 5% são
endobrônquicos. Raramente hamartomas podem ser múlti-
plos e integrar a tríade de Carney (condromas pulmonares,
liomiossarcoma epitelioide gástrico e paraganglioma extra-
-adrenal funcionante).
Ocorre geralmente em pacientes com mais de 40 anos de idade,
sendo a incidência máxima entre 50 e 60 anos. É duas vezes
mais frequente em homens do que em mulheres. A maioria
não causa sintomas. Ocasionalmente pode resultar em tosse,
hemoptise ou pneumonia recorrente, quando endobrônquico.
Tumor parenquimatoso benigno geralmente solitário me-
dindo cerca de 1 a 3 cm de diâmetro, de contornos lisos ou
lobulados, constituído predominantemente por tecidos car-
tilaginoso e adiposo. Ocasionalmente pode ter diâmetro de
4 cm ou mais. Calcificação e ossificação da cartilagem po-
dem estar presentes e, em alguns casos, são bastante exten-
sas. Hamartomas endobrônquicos geralmente são peduncu-
lados e compostos predominantemente de tecido adiposo.
Na radiografia de tórax:
 Nódulo circunscrito com margens lisas ou lobuladas.
 Pode ocorrer em qualquer localização no parênquima,
mas tende a ser periférico e localizado preferencialmente
nas bases pulmonares.
 Cerca de 5% têm calcificações evidentes na radiografia.
Calcificação múltipla grosseira (“em pipoca”) é caracte-
rística, mais incomum.
 O crescimento do nódulo é lento (cerca de 3 mm ao ano).
 Hamartomas endobrônquicos podem resultar em atelec-
tasia e pneumonias de repetição.
 Na TC:
 Nódulo circunscrito sólido com margens lisas ou lobula-
185
das e bem definidas.
 Cirurgia | Torácica
 Cerca de 60% têm focos de gordura (atenuação de -40
UH a -120 UH em pelo menos 8 vóxeis) evidentes na TC
com corte finos (1 mm).
 Focos de calcificação em cerca de 30% dos casos. Calci-
ficação “em pipoca” ocorre em menos de 5% dos casos.
 Hamartomas endotraqueais ou endobrônquicos podem
ter atenuação de gordura e calcificação, ou densidade
de partes moles com ou sem focos de calcificação. Ge-
ralmente causam atelectasia, pneumonite obstrutiva ou
dilatação brônquica.
Resposta d.
19. A radiografia de tórax mostra velamento total do hemitó-
rax esquerdo com deslocamento do mediastino para o lado
da lesão, aspecto que é compatível com atelectasia total do
pulmão. Derrame pleural volumoso desloca o mediastino
para o lado contrário à lesão. Resposta d.
20. A escala de Hounsfield representa os coeficientes de ate-
nuação e se estende de - 1.000, que é o coeficiênte de atenu-
ação do ar (a matéria menos radiopaca), a, didaticamente,
+ 1.000 representando a densidade dos átomos pesados. Po-
demos identificar outro ponto específico nessa escala, que é
zero, a densidade da água.
-1000 -100 0 100 200
par
águ
gor
con
ar
tes
du
tra
ra
ste
ole
s
Escala numérica de Hounsfield que representa os coeficientes de atenuação
Densidade 80 HU é densidade que se aproxima da densi-
dade de partes moles. A imagem se localiza no mediastino,
deixando o parênquima pulmonar livre, portanto tumor de
mediastino. Resposta b.
21. Perda ponderal, associada a queixas respiratórias em um
idoso deve levantar a suspeita para possível malignidade do
aparelho respiratório. A queda anterior ocorrida há dois me-
ses com consequente dor persistente no HTE pode sugerir
trauma de tórax com fratura de costelas. A radiografia de
tórax mostra hiperinsuflação do pulmão direito, redução vo-
lumétrica do pulmão esquerdo com área de opacificação su-
perior e retração do mediastino para o lado da lesão, aspecto
este, compatível com atelectasia. Considerando a suspeita de
câncer de pulmão a causa mais provável da atelectasia é obs-
trução brônquica pelo crescimento tumoral. Resposta c.
22. A radiografia de tórax em PA mostra elevação da hemicúpu-
la diafragmática e conteúdo de alças no hemitórax direito. A TC
com contraste confirma esta impressão. Relacione os achados
acima com a história do acidente automobilístico e o diagnósti-
co mais acertado é hérnia disfragmática traumática. Resposta b.
23. O derrame pleural deve corresponder a doença pleural
metastática. Embora o derrame pleural neoplásico possa ser
hemorrágico, o aspecto amarelo citrino não exclui o diagnós-
186
tico. Dentre os pré-requisitos para a realização de pleurodese
nos pacientes com derrame pleural neoplásico temos: confir-
mação cito ou histológica de malignidade intrapleural, reex-
pansão pulmonar (clínica e radiológica) após evacuação da ca-
vidade pleural por toracocentese prévia ou drenagem tubular,
condição clínica adequada do paciente (expectativa de sobre-
vida, estado geral, melhora clínica após toracocentese de alí-
vio). Este procedimento não deve ser realizado bilateralmente
no mesmo momento já que a aderência entre os folhetos é ob-
tida através da irritação e da intensa inflamação das superfícies
pleurais, gerando muitas vezes dor de forte intensidade.
A toracocentese deve ser realizada com cuidado para não
esvaziá-lo rapidamente, pelo risco de edema de reexpansão.
A drenagem tubular fechada com o objetivo de evacuar to-
talmente coleções pleurais existentes, não é recomendada
isoladamente para controle definitivo do derrame pleural ne-
oplásico, uma vez que a recidiva do derrame após drenagem,
quando não é realizado um procedimento concomitante de
pleurodese, é elevada. Resposta d.
24. As metástases extratorácicas do câncer do pulmão são
mais frequentes para o SNC, os ossos, o fígado e as suprarre-
nais nessa ordem. O câncer de pulmão é a neoplasia que mais
comumente produz metástases para o SNC. Dez por cento
de todos os pacientes com neoplasia pulmonar possuem me-
tástases para esse local no momento do diagnóstico e outros
15-20% vão desenvolvê-las no curso de sua doença. Aproxi-
1000 madamente 80-85% das metástáses para o parênquima cere-
bral comprometem os lobos frontais, enquanto 10-15% delas
cál
cio
acometem o cerebelo. Em relação às metástases ósseas, os
sítios mais comuns são a coluna, a bacia e o fêmur. A maioria
das lesões ósseas são osteolíticas.
As metástases hepáticas ocorrem em 1-35% dos pacientes
com câncer do pulmão, mais comumente nas fases avança-
das da doença. As glândulas suprarrenais são locais comuns
de metástases do câncer do pulmão.
Sua incidência varia de 1,9-21,4% e, na maioria das vezes,
são assintomáticas, por isso, a necessidade de incluir o estudo
tomográfico do andar superior do abdome em todo paciente
portador de câncer do pulmão. Sua sensibilidade, com esse
objetivo, varia de 41-90%. Resposta b.
25. Empiema pleural é o acúmulo de pus na cavidade pleural.
Na fase exsudativa (fase aguda) a toracostomia realizada por
meio da colocação de um dreno torácico calibroso na porção
mais inferior do derrame é geralmente suficiente para retirar
todo o líquido pleural e permitir a reexpansão do pulmão. A
lavagem da cavidade pleural com soro fisilógico pode ser rea-
lizada em empiemas com grande quantidade de depósito de
fibrina desde que não haja evidência de fístula broncopleural.
Uma grande revisão de aproximadamente 1.300 casos de em-
piema mostrou que 60% dos casos se originam de infecções
pulmonares preexistentes. Admite-se que a contaminação do
espaço pleural possa ocorrer pela passagem direta de bactérias
através da pleural visceral, ou seja decorrente da ruptura de
absecessos pulmonares periféricos para a cavidade pleural.
Na fase crônica, em que o pulmão não expande adequada-
mente, mesmo após a remoção do líquido pleural, o trata-
mento deve ser realizado por toracotomia e decortição pul-
monar ou pleurostomia! Resposta d.
 Residência
Médica 2014
26. O quadro é de mediastinite necrotizante descendente e
a causa mais comum é a infecção odontogênica. Os organis-
mos mais implicados são anaeróbios e aérobios (flora polimi-
crobiana). O sucesso do tratamento depende do diagnóstico
precoce, antibioticoterapia maciça e ampla drenagem das lo-
jas supuradas. A drenagem cervical e do mediastino inferior
precoce e agressiva é a chave do tratamento. A toracotomia
bilateral, incisão em “concha (clamshell) e até mesmo múlti-
plas drenagens devem ser consideradas. Resposta b.
27. As radiografias torácicas são usadas para avaliar a possibi-
lidade de um possível hematoma mediastinal, sendo bastante
útil para excluir lacerações da aorta (com um valor prediti-
vo negativo de 98% para radiografias com boa qualidade). O
valor preditivo positivo, no entanto, é de apenas 15%, já que
imagens obtidas em decúbito dorsal, magnificação e rotação
do paciente podem simular alargamento do mediastino.
Existem muitos sinais radiográficos que podem sugerir le-
sões da aorta e/ou hematoma mediastinal, porém sempre
que possível deve-se confirmar estes achados com tomogra-
fia computadorizada ou angiografia. No entanto, a principal
indicação para a realização de tomografia computadorizada
deve ser o mecanismo do trauma, não o achado radiológico
de alargamento mediastinal.
Sinais que são bastante sensíveis, porém pouco específicos
para ruptura de aorta são: alargamento mediastinal e aorta
com contorno anormal ou indistinto. O alargamento medias-
tinal pode se basear em critérios subjetivos ou na medida do
diâmetro mediastinal na altura do arco aórtico (> 8 cm indica
alargamento). A irregularidade de contornos do arco aórtico
é provavelmente o sinal mais confiável de ruptura aórtica. Al-
guns sinais têm uma especificidade relativamente alta, porém
baixa sensibilidade, para ruptura da aorta: desvio da traqueia
para a direita na altura de T4, desvio da sonda nasogástrica
para a direita na altura de T4 e espessamento da linha para-
traqueal direita. Pode-se observar ainda deslocamento infe-
rior do brônquio principal esquerdo e espessamento apical
esquerdo (sangue ocupando o espaço entre o istmo aórtico
e a pleura parietal esquerda e estendendo-se superior e late-
ralmente ao longo da artéria subclávia esquerda). Resposta e.
28. Nenhuma dificuldade, trata-se de um derrame pleural
parapneumônico com características compatíveis com em-
piema. Empiema em fase exudativa (fase aguda) é igual a
drenagem pleural em selo d´água. Resposta c.
29. A crise miastênica é definida como uma exacerbação da
fraqueza suficiente para por em risco a vida do paciente; ge-
ralmente, consiste em insuficiência respiratória causada por
fraqueza do diafragma e dos músculos intercostais. A cri-
se raramente ocorre em pacientes que recebem tratamento
apropriado, o qual deve ser realizado na unidade de terapia
intensiva, com profissionais experientes em lidar com a MG,
insuficiência respiratória, doenças infecciosas bem como
terapias hídrica e eletrolítica. A possibilidade de a deterio-
ração decorrer de doses excessivas de anticolinesterásicos
(“crise colinérgica”) é mais bem excluída através da inter-
rupção temporária dos agentes anticolinesterásicos. A causa
mais comum da crise é uma infecção concomitante, a qual
deve ser tratada imediatamente, já que as defesas mecânicas
e imunológicas do paciente devem estar comprometidas. O
paciente miastênico com febre e no início de infecção deve
ser tratado como os outros pacientes imunocomprometidos.
Antibioticoterapia precoce e eficaz, assistência respiratória e
fisioterapia pulmonar são essenciais no programa terapêu-
tico. A plasmaférese ou a lgIV são úteis para acelerar a re-
cuperação. Em relação a timectomia deve-se distinguir duas
questões: (1) remoção cirúrgica do timoma e (2) timectomia
como tratamento da MG. A remoção cirúrgica do timoma é
necessária em virtude da possibilidade de disseminado local
do tumor, embora a maioria dos timomas seja benigna. Na
Gabarito Comentado
ausência de tumor, as evidências disponíveis sugerem que até
85% dos pacientes apresentam melhora após a timectomia;
desses, cerca de 35% alcançam a remissão livre de medicação.
Entretanto, a melhora costura ser postergada em meses ou
anos. A vantagem da timectomia é oferecer a possibilidade
de um benefício a longo prazo, em alguns casos reduzindo
ou eliminando a necessidade do tratamento clínico contínuo.
Em decorrência desses benefícios em potencial e do risco
desprezível em mãos hábeis, a timectomia ganhou ampla
aceitação no tratamento da MG. É consenso que a timecto-
mia deve ser realizada em todos os pacientes com miastenia
generalizada que estejam entre a puberdade e pelo menos 55
anos de idade. Ainda está em debate se a timectomia deve
ser indicada às criança, aos adultos com mais de 55 anos e
pacientes cuja fraqueza se limite aos músculos oculares. Há
também evidências de que os pacientes com MG positiva
para anticorpos anti-MuSK podem não responder à timec-
tomia. Esta deve ser administrada em um hospital onde tal
procedimento seja frequente, e a equipe se mostre experiente
na assistência pré e pós-operatória, na anestesia e nas técni-
cas cirúrgicas da timectomia total.
Os anti-AChR são detectáveis no plasma de cerca de 85% dos
pacientes miastênicos, mas em apenas 50% daqueles com
fraqueza limitada aos músculos oculares. A presença de anti-
corpos anti-AChR praticamente fecha o diagnóstico de MG,
porém um teste negativo não o exclui. O nível medido de an-
ticorpos anti-AChR não reflete adequadamente a gravidade
da MG em pacientes diferentes. Constatou-se que anticorpos
contra a MuSK estão presentes em cerca de 40% dos pacien-
tes com MG generalizada sem anticorpos anti-AChR, e sua
presença é um exame de diagnóstico útil nesses pacientes.
A distribuição da fraqueza muscular segue um padrão típi-
co. Os músculos cranianos, sobretudo os da pálpebra e os
extra-oculares, costumam ser acometidos no início da evo-
lução da MG, e diplopia e ptose são queixas iniciais comuns.
A fraqueza facial produz uma expressão de “rosnar” quan-
do o paciente tenta sorrir. A fraqueza na mastigação é mais
perceptível após um esforço prolongado, como ao mastigar
carne. A fala pode ter um timbre nasal, causado por fraque-
za do palato, ou uma característica “mole” disártrica devido
à fraqueza da língua. A dificuldade na mastigação pode ad-
vir de fraqueza do palato, da língua ou da faringe, levando
à regurgitação nasal ou aspiração de líquidos ou alimentos.
Fraqueza bulbar é especialmente proeminente na MG com
anticorpos anti-MuSK positivos. Em cerca de 85% dos pa-
cientes, a fraqueza torna-se generalizada, afetando também
os músculos dos membros. Permanecendo a fraqueza restrita
aos músculos extra-oculares por 3 anos, é provável que não
se generalize, e diz-se que esses pacientes têm MG ocular. A
fraqueza dos membros na MG com frequência é proximal
187
e pode ser assimétrica. A despeito da fraqueza muscular, os
 Cirurgia | Torácica
reflexos tendíneos profundos são preservados. Se a fraqueza
respiratória for muito grave a ponto de exigir assistência res-
piratória, diz-se que o paciente está em crise.
As anormalidades neuromusculares na MG são desenca-
deadas por resposta autoimune mediada por anticorpos
anti-AChR específicos. Tais anticorpos reduzem o número
de AChR disponível nas junções neuromusculares através
de três mecanismos distintos: (1) renovação acelerada dos
AChR através de um mecanismo envolvendo o entrecruza-
mento e a rápida endocitose dos receptores; (2) bloqueio do
local ativo do AChR, isto é, o local onde a ACh normalmente
se liga; e (3) lesão da membrana muscular pós-sináptica por
anticorpos em colaboração com o complemento. Resposta b.
30. Febre, tosse, expectoração e condensação pulmonar são
dados compatíveis com síndrome de condensação pulmonar
de etiologia bacteriana. A presença de broncograma aéreo é
compatível com condensação benigna, portanto o diagnósti-
co é de pneumonia. Resposta c.
31. Derrame pleural desvia o mediastino contralateral; ate-
lectasia traciona o mediastino homolateral à lesão. O medias-
tino centrado é justificado quando da associação de atelecta-
sia com derrame pleural. Resposta b.
32. Cisto broncogênico pulmonar na maioria dos casos (dois
terços) ocorre nos lobos inferiores. A imagem é geralmen-
te de uma opacidade focal bem definida, arredonda ou oval,
com densidade homogênea. O bócio mergulhante se localiza
no mediastino anterior e superior, pode rechaçar a traqueia
para a esquerda e não cursa com calcificações. O linfoma é
ambém uma massa de mediastino anterior mas que não se
apresenta com calcificações grosseiras. A hérnia de Bochda-
lek é uma hérnia diafragmática congênita que se localiza pos-
terior e à esquerda. Quando a herniação é a direita recebe a
denominação de hérnia de Morgani.
Os achados radiólogicos são compatíveis com sarcoidose. O
padrão típico consiste em linfonodomegalia hilar bilateral e
simétrica e linfonodomegalia paratraqueal direita, mas fre-
quentemente também há evidência de linfonodomegalia nas
regiões aortopulmonar e subcarinal. Linfonodomegalia hilar
unilateral ocorre em apenas 5% dos casos, devendo chamar
a atenção para outras causas possíveis de linfonodomegalia.
Calcificação linfonodal geralmente difusa pode ser vista na
radiografia em até 20% dos casos e costuma ser um achado
masi tardio. O padrão em “casca de ovo” é incomum.
A doença não se expressa só por envolvimento ganglionar hilar
e mediastinal, mas também por doença intersticial com infiltra-
do reticulonodular e/ou nodular. Pode haver áreas de condensa-
ção em vidro fosco, porém não são frequentes. Resposta d.
33. Este é um quadro típico de aspiração de corpo estranho
(ACE). A apresentação clínica de pacientes com ACE é muito
variável, sendo dependente principalmente do grau de obs-
trução da via aérea. Fatores importantes também incluem o
fato de o evento ter sido testemunhado, a idade do pacien-
te, o tipo de material aspirado, o tempo decorrido desde o
acidente e a localização do objeto. O atraso no diagnóstico
de ACE, e consequentemente no seu tratamento, acarreta
maiores complicações. Somente a metade dos casos de ACE
188
é diagnosticada nas primeiras 48 horas.
Na presença de uma história de engasgo e sintomas sugestivos,
a ACE deve ser presumida, independentemente dos achados
na radiografia de tórax. O diagnóstico de ACE em adultos é
complicado pelo fato de que os pacientes nem sempre valori-
zam ou lembram-se de uma história de engasgo. O diagnóstico
é frequentemente negligenciado, exceto quando o paciente ou
testemunhas relatam um episódio típico de asfixia. A apresen-
tação clínica na fase aguda é rara em adultos, uma vez que, na
maioria das vezes, o CE migra para a árvore brônquica distal.
Quando um objeto grande é aspirado, causando dificuldade
respiratória, afonia, cianose e tosse persistente, o diagnóstico é
realizado com maior rapidez. Não é o habitual em adultos, pois
o calibre da via aérea permite a ventilação e geralmente uma
apresentação clínica mais sutil, muitas vezes com exame físico
normal. Isso acaba adiando o diagnóstico, principalmente se
o objeto for radiotransparente. O início repentino da tríade
clássica (tosse, chiado e diminuição do murmúrio vesicular)
muitas vezes não é observado.
Nas crianças, o episódio testemunhado de asfixia, com um
quadro de engasgo seguido de acesso de tosse, muitas ve-
zes acompanhado de cianose perilabial, principalmente em
uma criança previamente saudável, é bastante sugestivo de
ACE, com sensibilidade de 76-92% para o diagnóstico. No
entanto, nem sempre o episódio é relatado espontaneamente
pelos pais, principalmente quando o episódio agudo é autoli-
mitado e seguido por um período sem sintomas, que os pais
interpretam erroneamente como um sinal de resolução, atra-
sando o diagnóstico. A ACE também pode ser suspeitada no
primeiro quadro súbito de sibilância, na tosse persistente e na
diminuição segmentar do murmúrio vesicular em pacientes
com estridor, sibilos localizados ou dificuldade respiratória
refratária ao tratamento. Uma história de asfixia, quando es-
pecificamente solicitada, é encontrada em cerca de 90% dos
casos confirmados de ACE.
Quando o diagnóstico é tardio, o período de latência entre
o episódio de aspiração e o aparecimento ou piora dos sin-
tomas pode durar dias, meses ou anos, dependendo do grau
de obstrução da via aérea e da natureza do material aspirado
(orgânico ou inorgânico). Resposta e.
34. A grande totalidade dos cânceres de pulmão são de ori-
gem epitelial, sendo que aproximadamente 80% de todos os
carcinomas broncogênicos é típicamente classificado em ti-
pos celulares específicos. Carcinoma de células escamosas,
adenocarcinorma e carcinoma de grandes células fazem par-
te desse grupo. O carcinoma tipo células pequenas (out cell)
representa 15 a 20% dos casos, sendo o mais agressivo dos
cânceres de pulmão . Linfoma primário de pulmão represen-
ta 1% ou menos. O adenocarcinoma representa cerca de 40%
dos casos. O aumento da incidência relativa do adenocarci-
noma verificado nas últimas décadas é atribuida ao uso de
filtros nos cigarros a partir da década de 1960.
A maioria dos tumores de Pancoast é do tipo escamoso, de
crescimento lento e raramente produz metástases a distância.
O tumor pode invadir a pleura e a parede torácica, causando
a destruição da primeira e da segunda costelas, causando in-
tensa dor. Pode também invadir e destruir o corpo vertebral.
A Síndrome de Horner é comum no tumor de Pancoast. Ela é
secundária ao envolvimento da cadeia simpática e do gânglio es-
trelado, causando enoftalmia unilateral, ptose palpebral, miose
e anidrose ipsilateral da face e do membro superior. Resposta d.
 Residência
Médica 2014
35. Todas as condições relacionadas são causas habituais de
linfonodemegalias mediastinais, exceto fibrose pulmonar
idiopática, uma condição que representa uma pneumonia
intersticial crônica fibrosante sem etiologia definida que se
caracteriza pelo padrão histopatológico e tomográfico de
pneumonia intersticial usual. Vale frisar que linfonodome-
galia acometendo uma ou duas estações de linfonodos e me-
dindo até 1,5cm é um achado comum em pacientes com FPI,
linfonodomegalias expressivas não, mas de acordo com o que
foi dito acima, FPI cursa com pequenos linfonodos mediasti-
nais, portanto com ressalvas. Resposta a.
36. O quadro é de miastenia gravis. Os medicamentos anticoli-
nesterásicos produzem melhora pelo menos parcial na maioria
dos pacientes miastênicos, sendo total em alguns pacientes. A
piridostigmina é o agente anticolinesterásico mais amplamente
utilizado. Em geral, a ação benéfica da piridostigmina oral co-
meça em 15 a 30 min e permanece por 3 a 4 h, mas as respostas
individuais variam. Inicia-se o tratamento com uma dose mo-
derada, como, por exemplo, 30 a 60 mg 3 ou 4 vezes/dia. A fre-
quência e dose do fármaco devem ser ajustadas de acordo com
as necessidades de cada paciente durante o dia. Por exemplo,
os pacientes com fraqueza na mastigação e deglutição podem
se beneficiar do uso do medicamento antes das refeições, de
modo que o pico de ação coincida com o horário das refeições.
A piridostigmina de ação longa, às vezes, é útil ao paciente du-
rante a noite, porém jamais deve ser usada durante o dia devi-
do à variável absorção. A dose máxima benéfica de piridostig-
mina raramente deve exceder 120 mg a cada 3 a 6 h durante o
dia. A overdose com os anticolinesterásicos pode aumentar a
fraqueza e causar outros efeitos colaterais. Em alguns pacien-
tes, os efeitos colaterais muscarínicos dos anticolinesterásicos
(diarreia, cólica abdominal, salivação, náuseas) podem limitar
a dose tolerada. A atropina/difenoxilato ou a loperamida são
úteis no tratamento dos sintomas gastrintestinais.
A remoção cirúrgica do timoma é necessária em virtude da
possibilidade de disseminação local do tumor, embora a
maioria dos timomas seja benigna. Na ausência de tumor, as
evidências disponíveis sugerem que até 85% dos pacientes
apresentam melhora após a timectomia; desses, cerca de 35%
alcançam a remissão livre de medicação. Entretanto, a melho-
ra costuma ser postergada em meses ou anos. A vantagem da
timectomia é oferecera possibilidade de um benefício a longo
prazo, em alguns casos reduzindo ou eliminando a necessida-
de do tratamento clínico contínuo. Em decorrência desses be-
nefícios em potencial e do risco desprezível em mãos hábeis,
a timectomia ganhou ampla aceitação no tratamento da MG.
É consenso que a timectomia deve ser realizada em todos os
pacientes com miastenia generalizada que estejam entre a pu-
berdade e pelo menos 55 anos de idade. Ainda está em debate
se a timectomia deve ser indicada às crianças, aos adultos com
mais de 55 anos e pacientes cuja fraqueza se limite aos múscu-
los oculares. Há também evidências de que os pacientes com
MG positiva para anticorpos anti-MuSk podem não responder
à timectomia. Esta deve ser administrada em um hospital onde
tal procedimento seja frequente, e a equipe se mostre expe-
riente na assistência pré e pós-operatória, na anestesia e nas
técnicas cirúrgicas da timectomia total.Resposta b.
37. As características radiológicas do NPS são de suma im-
portância e, em alguns casos, definem a natureza do nódulo.
Os seguintes aspectos são analisados: a forma, o diâmetro, os
bordos, a sede, a presença e o padrão da calcificação, a cavi-
tação, a espessura da parede e lesões satélites. São indícios de
malignidade: irregularidade dos bordos, presença de espícu-
las, cavitação de parede espessa e diâmetro maior que 2 cm.
Por outro lado, o diâmetro inferior a 1 cm e a presença de
calcificação sugerem benignidade. A realização de radiogra-
fias em duas incidências define a posição central da calcifica-
ção no NPS e caracteriza a localização intraparenquimatosa.
Khouri e cols. relatam que entre 10% a 20% das lesões de
pequenas dimensões, detectadas nas radiografias realizadas
na incidência posteroanterior, na realidade não eram intra-
Gabarito Comentado
pulmonares. A presença de lesões satélites está mais frequen-
temente associada a granuloma. Os achados considerados
como evidências de benignidade são: calcificação central,
difusa, em pipoca ou laminar, e estabilidade radiológica do
NPS por pelo menos dois anos. Resposta d.
38. Pneumotórax espontâneo primário é uma doença de
adultos jovens, com 85% dos casos ocorrendo até os 40 anos.
Neste caso a persistência de fuga aérea por mais de 4-5 dias
após a drenagem inicial é compatível com o diagnóstico de
fístula persistente e nesta situação a indicação é cirúrgica: bu-
lectomia e pleurodese videotoracoscópica.
Indicações cirúrgicas no pneumotórax espontâneo
1. Fuga aérea maciça sem reexpansão pulmonar
2. Fístula persistente por mais que cinco dias
3. Segundo episódio de pneumotórax espontâneo
4. Complicações do pneumotórax (empiema, hemotórax)
5. Indicações ocupacionais (aviadores, mergulhadores, morado-
res de áreas distantes)
6. Pneumotórax contralateral prévio
7. Pneumotórax bilateral simultâneo
Resposta c.
39. Trata-se de mediastinite necrotizante descendente cujo
foco é odontogênico e que tem como organismos mais co-
muns flora polimicrobiana com anaeróbios e aeróbios. Este
tipo de mediastinite apresenta alta morbidade e alta morta-
lidade, 40% a 50%. O retardo no diagnóstico e o tratamento
inapropriado (drenagem inadequada) são as principais cau-
sas de alta mortalidade. O sucesso do tratamento depende
portanto do diagnóstico precoce, antibioticoterapia maciça e
ampla drenagem das lojas supuradas. A drenagem cervical e
do mediastino inferior precoce e agressiva é a chave do tra-
tamento. Procedimentos como toracotomia bilateral incisão
em “concha” (clamshell) e até mesmo múltiplas drenagens
devem ser considerados. Resposta d.
40. As complicações pós-operatórias são fáceis de serem pre-
venidas, aderindo-se aos princípios técnicos adequados.
O mau posicionamento do tubo pode levar à ulceração, obs-
trução, granuloma e hemorragia. A radiografia pós-opera-
tória esclarece a posição do tubo e evita esses problemas. A
hemorragia quase sempre é devida a erro técnico e pode ser
fatal em caso de inundação da árvore brônquica.
Nas pequenas perdas sanguíneas é suficiente abrir a ferida
cirúrgica e, nas maiores, a reexploração torna-se mandatória.
As hemorragias tardias são devidas à erosão de um grande
vaso e, mais comumente, à artéria inominada. O tratamento
189
consiste em aplicar compressão na artéria rompida e abertura
 Cirurgia | Torácica
do esterno com ligadura do vaso. A formação de crostas e
tampões mucosos deve-se à falta de umidificação e de cui-
dados com a toalete brônquica. O deslocamento da cânula e
subsequente saída pode ser fatal e é devida à falta de atenção
injustificável. Resposta c.
41. Habitualmente o pneumotórax espontâneo resulta da
ruptura de blebs ou vesículas enfisematosas subpleurais, ge-
ralmente localizadas nos ápices dos pulmões ou dos lobos
pulmonares. Existe uma incidência de 20% a 50% de recidiva
do pneumotórax; 90% das recorrências ocorrem do mesmo
lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o índice
de recorrência aumenta para 60% a 80%. Os fatores de risco
de recorrência incluem: mais que um episódio prévio, bolhas
visíveis ao exame radiológico e pacientes longilíneos.
Um pneumotórax pequeno, estável, menor que 20%, num
paciente assintomático pode ser mantido em observação, o
que não é o caso deste paciente, que deve ser submetido a
drenagem pleural em selo d´água.
O dreno pleural pode ser colocado no 5º ou 6º espaços in-
tercostais na linha axiliar anterior ou no segundo espaço
intercostal na linha hemiclavicular. A reexpansão completa
do pulmão pode ser obtida mesmo na presença de uma fís-
tula aérea. Ocorre, então, a aderência entre a pleura parietal
e a pleura visceral. A própria presença do dreno promove
inflamação secundária, o que deve facilitar a sínfise pleu-
ral. Pode ser aplicada aspiração pleural contínua no sistema
de drenagem se a reexpansão for incom pleta, ou, então,
se o débito da fístula for maior que a capacidade do dre-
no pleural de remover o ar apenas por um sistema em selo
d’água. Quando se consegue a aposição das duas superfí-
cies pleurais, a fístula geralmente fecha. O dreno pleural é
mantido pelo menos 24 horas após o fechamento da fi’stuia,
comprovado pela cessação do borbulhamento no frasco de
drenagem. Alguns pacientes com pneumotórax espontâneo
primário que apresentam reexpansão completa do pulmão
após a drenagem pleural podem ser tratados ambulatorial-
mente com a conexão de uma válvula unidirecional ao dre-
no pleural (válvula de Heimlich).
Nove a 20% dos pacientes com pneumotórax espontâneo re-
querem o tratamento cirúrgico. As principais indicações para
tratamento cirúrgico são: fístula aérea maciça, que impede a
reexpansão do pulmão, fístula aérea que permanece por mais
de quatro a cinco dias e o pneumotórax recidivado a partir
do segundo episódio. Além disso, existem algumas indica-
ções específicas que devem ser consideradas. Por exemplo, o
desenvolvimento de pneumotórax em pacientes que desen-
volvam profissões como pilotos de aviação, meurgulhadores,
alpinistas, paraquedistas, praticantes de esportes “radicais” e
indivíduos que vivem em áreas remotas. O tratamento cirúr-
gico pode ser associado à abrasão ou pleurectomia para pro-
duzir uma sínfise pleural mais efetiva. A operação pode ser
realizada por várias vias de acesso, incluindo a toracotomia
lateral, a toracotomia anterolateral, a toracotomia vertical
axilar limitada, a toracotomia mediana transesternal permi-
tindo a abordagem bilateral. A incisão mais frequentemen-
te utilizada atualmente é a toracotomia axilar limitada, sem
secção muscular, em que por incisão relativamente pequena
obtem-se bom acesso ao ápice pulmonar e ao tratamento da
bolha. As bolhas podem ser suturadas, ligadas ou preferen-
190
cialmente grampeadas com sutura mecânica. Resposta d.
42. Abscesso pulmonar é uma coleção localizada de pus, con-
tida em uma cavidade originada da necrose subaguda do pa-
rênquima pulmonar, a qual foi causada por uma infecção mi-
crobiana prévia. Geralmente, é originado como aspiração de
conteúdo de orofaringe, levando à infecção pulmonar aspira-
tiva e à inflamação supurativa circunscrita seguida de necrose.
Uma lesão necrótica escavada do parênquima pulmonar, com
mais de 2 cm de diâmetro, é designada como abscesso; cavi-
dades menores, usualmente múltiplas, costumam fazer parte
do que arbitrariamente se chama de pneumonia necrotizante.
No abscesso pulmonar a infecção geralmente é por anaeró-
bios e pode estar associada a etilismo, pacientes debilitados,
idosos ou a condições que predispõem à broncoaspiração.
A radiografia de tórax convencional demonstra uma área ar-
redondada de consolidação precocemente, enquanto um ní-
vel hidroaéreo na radiografia de tórax em decúbito lateral ou
em posição ereta é visível mais tardiamente. Estes achados são
também definidos pela TC, e este exame na fase inicial mostra
área hipodensa arredondada, muitas vezes cercada por tecido
que realça com contraste intravenoso, dentro de uma área de
consolidação: A RNM tem pouca aplicabilidade, diferente da
bronscopia que pode ser útil para o diagnóstico para se descar-
tar corpo estranho, estenose ou câncer, assim como pode ser
usada como terapêutica (drenagem da cavidade).
A antibioticoterapia deve ter cobertura para anaeróbios e ae-
róbios. A maioria dos pacientes (85%-95%) responde ao tra-
tamento clínico com redução rápida no líquido, colapso das
paredes e completa cicatrização em 3 a 4 meses. Os pacientes
com sintomas de longa duração, com mais de 3 meses antes
do tratamento ou cavidades maiores do que 4 a 6 cm apresen-
tam menor probabilidade de resposta.
A terapia cirúrgia é indicada para a cavitação persistente (> 2
cm e de paredes espessas) após 8 semanas de terapia clínica,
incapacidade de se eliminar a sepse, hemoptise (frequente-
mente pequena hemorragia sentinela antes de uma hemor-
ragia maciça) e para excluir o câncer. Se um abscesso pulmo-
nar se romper para dentro da cavidade pleural, uma simples
drenagem é suficiente, com o paciente sendo tratado como
empiema ou fístula broncopleural. A lobectomia é em geral
necessária; a taxa de mortalidade é de 1% a 5%. Às vezes, pode
ser necessária uma drenagem externa em pacientes critica-
mente enfermos se ocorreu uma sínfise pleural. Resposta c.
43. Estadiamento é a avaliação da extensão da doença neo-
plásica de um paciente, permitindo seu agrupamento com
outros pacientes, com extensão de doença semelhante e obje-
tivando uniformizar os tratamentos e facilitar a análise de da-
dos epidemiológicos. O estadiamento se baseia na avaliação
do tamanho, da localização e do grau de invasão do tumor
primário, bem como na identificação da possível presença de
doença locorregional ou metastática.
Apesar das campanhas antitabágicas, a principal causa do
câncer de pulmão continua sendo o tabagismo.
A tosse, seca ou produtiva, é o sintoma ,mais comum associada
ao câncer do pulmão. A maioria dos pacientes com suspeita de
câncer do pulmão é fumante de longa data e frequentemente
portador de bronquite crônica. Por isso, a tosse e a expectora-
ção, habitualmente presentes nesses pacientes, podem não ser
devidamente valorizadas. Portanto, modificação no padrão da
tosse existente ou alteração na qualidade de expectoração são
consideradas suspeitas e merecem investigação.
 Residência
Médica 2014

A tosse pode ser causada por um pequeno tumor agindo
como um corpo estranho dentro do brônquio ou pode ser
secundária à ulceração da mucosa. É um sintoma comum em
todo paciente com câncer do pulmão de qualquer localiza-
ção, entretanto ela é mais comumente observada nos porta-
dores de tumores centrais.
A hemoptise está presente em 1/3 dos casos das neoplasias pul-
monares. Por isso, todo episódio de hemoptise em indivíduos
com mais de 40 anos deve ser investigado com radiografia do
tórax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os
monares de células não pequenas, as metástases a distância
predominam no adenocarcinoma, seguido pelo carcinoma
indiferenciado de grandes células e pelo carcinoma escamoso.
As metástases extratorácicas do câncer do pulmão são mais
frequentes para o sistema nervoso central, os ossos, o fígado
e as suprarrenais, nessa ordem.
Estágio IV (qualquer T, qualquer N, M1). No carcinoma pul-
monar, as metástases são classificadas como intratorácicos
(M1a - nódulo pulmonar tumoral no pulmão contralateral,
metástase pleural e derrame pleural neoplásico) ou extrato-

casos de hemoptise resultam do câncer do pulmão.
A quantidade de sangue expelida pela tosse pode variar des-
de pequenas quantidades capazes de salpicar ou raiar o escar-
ro, até volumosas hemoptises secundárias à ruptura das veias
brônquicas resultantes da invasão tumoral.
Nas metástases pulmonares oriundas de neoplasias extrapul-
monares e hemoptise é rara.
O grande volume de sangue que flui pelos pulmões através
dos vasos pulmonares é o responsável pela precoce e fre-
quente disseminação hematogênica do câncer do pulmão.
A frequência das metástases extratorácicas varia de acordo
com o tipo celular e a diferenciação histológica do tumor: é
maior no carcinoma indiferenciado de células pequenas e nos
tumores pouco diferenciados. No grupo dos carcinomas pul-
Gabarito Comentado
rácicos (M1b - metástases a distância). O tratamento cirúrgi-
co para estes pacientes é absolutamente excepcional e restrito
aos pacientes com metástases isoladas, sem acometimento
mediastinal e com doença pulmonar completamente resse-
cável. Para que os pacientes sejam selecionados corretamen-
te, é fundamental um processo de estadiamento minucioso
cujo objetivo fundamental é excluir de uma possível cirurgia
os pacientes que tenderão a não se beneficiar dela. Este “ul-
traestadiamento” deve contemplar o melhor armamentário
disponível, incluindo PET-CT, ressonância magnética de crâ-
nio e, é claro, a abordagem invasiva do mediastino, na qual a
mediastinoscopia cervical ainda é aceita como padrão ouro.
A presença de acometimento de linfonodos dos mediastinais
(N2) associada à metástase contraindica o tratamento cirúr-
gico, posto que indica doença disseminada. Resposta a.

44. Fique atento às tabelas abaixo:

Diferenciação entre transudato e exsudato

Testes indicados para classificar como EXSUDATO um derrame pleural Sensibilidade Especificidade
· Critérios de Light (presença de um dos critérios) 98% 83%
· Proteína líquido pleural / proteína sérica > 0,5 86% 84%
· DHL líquido pleural / DHL sérico > 0,6 90% 82%
· DHL do líquido pleural > 2/3 do limite superior sangue 82% 89%
· Albumina sérica - albumina líquido pleural < 1,2 g/dL 87% 92%

Causas de transudato
· Insuficiência cardíaca (90% dos casos)
· Cirrose com ascite
· Síndrome nefrótica
· Hipoalbuminemia grave
· Diálise peritoneal
· Síndrome da veia cava superior
· Outros: mixedema, urinotórax, pericardite constritiva, atelectasia, embolia pulmonar (mais frequentemente é um exsudato)

Na síndrome de Meigs a tríade clássica consiste em ascite, derrame pleural e tumor benigno de ovário. Mais recentemente,
a síndrome também tem sido descrita com tumores benignos de útero e mesmo tumores malignos de ovário de baixo grau
de agressividade. A ascite origina-se da hiperprodução de fluido pelo tumor e acredita-se que o derrame pleural decorra de
passagem direta do líquido ascítico para a cavidade torácica. A síndrome de Meigs deve entrar no diagnóstico diferencial de
derrames pleurais sem causa aparente; o diagnóstico pode ser sugerido pelo achado de massa pélvica. O derrame pleural é do
lado direito em 70% dos pacientes e bilateral em 20%. As características do líquido pleural são: exsudativo, baixa celularidade
(< 1.000 células); a citologia oncótica pode sugerir o diagnóstico; a laparoscopia com biópsia confirma a doença. Tanto o der-
rame pleural quanto a ascite desaparecem após tratamento da causa subjacente.
Síndrome de Dressler é uma pericardite pós IAM, autoimune e que ocorre 3 a 4 semanas após a ocorrência do infarto. O der-
191
rame pericárdico quando presente é um exsudato. Resposta d.
 Cirurgia | Torácica

45. Os dados que definem o diagnóstico neste caso são os
marcadores tumorais. Trata-se de tumor não seminomatoso
do mediastino. Neoplasia de células germinativas (NCG) não
seminomas incluem coriocarcinoma, carcinoma embrioná-
rio, teratoma imaturo e tumores do saco vitelino (ou do seio
endodérmico) e podem ser encontrados nas suas formas pu-
ras (um terço dos casos) ou mistas. Representam, no adulto,
aproximadamente 15% dos tumores do mediastino anterior
e 5% das NCG mediastinais. Acometem principalmente ho-
mens (85-90%), na sua maioria entre 20-40 anos, com igual
distribuição entre as raças. Podem, em alguns casos, estar as-
sociados à Síndrome de Klinefelter ou a certas malignidades
hematológicas, como leucemia megacariocítica aguda, leuce-
mia mieloide, mielodisplasia e histiocitose maligna.
NCG não seminoma do mediastino são frequentemente tu-
mores invasivos e à TC de tórax aparecem como massas he-
terogêneas contendo áreas de necrose e hemorragia. Quase
90% dos pacientes apresentam-se com sinais e sintomas da
doença ao diagnóstico, como dor torácica, febre, perda de
peso, dispneia e ginecomastia. Em cerca de 85-90% dos ca-
sos já existem metástases ao diagnóstico, sobretudo em pul-
mão, pleura, linfonodos e fígado. Níveis séricos de AFP e/ou
β-HCG encontram-se tipicamente elevados em cerca de 85%
dos casos. NCG não seminomas do mediastino são mais pro-
váveis de causar elevações de AFP e menos comumente de
β-HCG que não seminomas gonadais e retroperitoneais. Sé-
rie contendo 635 pacientes com NCG extragonadais mostrou
AFP elevada em 74% das NCG não seminomas mediastinais
e 51% das retroperitoneais com medianas de valores de AFP
nos tumores mediastinais e retroperitoneais 2.548 ng/mL e
25 ng/mL, respectivamente. Resposta b.
46. Este paciente preenche critérios para T3 (veja ilustração
abaixo); N0: ausência de linfonodomegalia e M0: ausência
de metástase à distância. O Estádio IIB inclui: T2bN1M0 e
T3N0M0.

Resposta c.

47. Obviamente este paciente precisa ser estadiado de forma precisa e, para tal, há indicação precisa de mediastinoscopia.
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior têm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnóstico do câncer
do pulmão e principalmente para o estadiamento mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcança os linfonodos paratraque-
ais à direita e os subcarinais, e através da mediastinotomia anterior podem-se biopsiar os linfonodos paratraqueais à esquerda,
os supra-aórticos e os da janela aortopulmonar. A mediastinoscopia está indicada nos pacientes portadores do carcinoma
do pulmão de não pequenas células, candidatos a cirurgia, nos quais a tomografia computadorizada do tórax identificou, no
mediastino, linfonodos maiores do que 1 cm no seu menor diâmetro. Resposta b.

48. O tratamento de primeira escolha para a estenose traqueal é a ressecção cirúrgica.

A estenose da traqueia implica prejuízos funcionais significativos. Uma traqueia normal de 2 cm tem uma velocidade pico de
fluxo expiratório de 100%. Uma abertura de 10 mm fornece uma velocidade pico de fluxo expiratório de 80%. Com 5 a 6 mm,
obtém-se apenas uma velocidade pico de fluxo expiratório de apenas 30%.
Na prática clínica, a maioria dos pacientes que se apresentam com estenose traqueal pós-intubação possui cicatrizes fibróticas madu-
ras, com mínima evidência de inflamação das vias aéreas. Esses pacientes tipicamente foram submetidos à intubação em um passado
relativamente distante, e alguns deles poderiam ter sido tratados para asma antes do diagnóstico correto. A fase precoce da estenose
192
traqueal pós-intubação é caracterizada por ulceração da mucosa e pericondrite, seguidas por formação de tecido de granulação exo-
 Residência
Médica 2014
fítico. Posteriormente, o tecido de granulação é gradualmente
substituído por uma cicatriz fibrótica madura, que se contrai e
origina a lesão clássica da estenose. O método eleito para o tra-
tamento da estenose traqueal – a traqueoplastia – está de acordo
com a opinião de diversos pesquisadores. Segundo estudo ita-
liano, a ressecção cirúrgica foi considerada a primeira escolha
para o tratamento da estenose traqueal, sendo a broncoscopia
intervencionista indicada apenas nos casos de falência respirató-
ria. Além disso, foi considerado que tratamento pré-operatório,
como laser e/ou prótese endotraqueal, poderia aumentar a ex-
tensão da injúria e o comprimento da estenose. Similarmente,
outros autores consideram a ressecção da estenose como o pa-
drão-ouro para o tratamento da estenose das grandes vias aéreas
após intubação. Resposta c.
49. Após a realização da pneumectomia e o fechamento da in-
cisão, o cirurgião se defronta com o problema de um grande
espaço pleural vazio, correspondente ao pulmão ressecado.
A pressão no espaço pleural vazio deve ser ajustada a partir
do término do ato cirúrgico, em torno de 2 a 4 cm de água
na inspiração, e uma pressão positiva de 2 a 4 cm na expira-
ção. Esta conduta permite evitar deslocamento mediastinal e
hiperdistensão do pulmão remanescente – ambos fenômenos
fisiopatológicos que podem agravar a evolução pós-operatória.
A drenagem pleural fechada pode determinar um risco
maior para o desvio do mediastino. Resposta b.
50. O quadro é de pneumonia (etiologia provável anaeróbios
e/ou gram-negativos, levando em conta o etilismo crônico)
complicada com abscesso pulmonar (nível hidroaéreo) e der-
rame pleural (mediastino deslocado para o lado contralate-
ral) de grande volume que pode corresponder a um quadro
de empiema. O desbridamento cirúrgico da cavidade pleural
(pleuroscopia/videotoracoscopia) para remoção dos coágu-
los de fibrina, lise de loculações pleurais lavagem da cavidade
é essencial aliada à drenagem pleural fechada. Resposta b.
51. O local mais frequente do enfisema lobar congênito é o
LSE, seguido pelo LMD e LSD.
O lobo enfisematoso costuma causar atelectasia de lobo ou
lobos ipsilaterais, desvio do mediastino para o lado oposto e
compressão do pulmão contralateral. O lobo enfisematoso
pode herniar para o outro lado através do mediastino anterior.
A ressecção do pulmão acometido é terapêutica e bem tolerada.
A etiologia permanece ainda não totalmente esclarecida.
Pode ser o resultado de obstrução brônquica, doença alve-
olar, ou ambos.
Algumas causas podem ser potencialmente reversíveis (rolha
de muco, secreções, tecido de granulação).
Radiografia de tórax com incidências anteroposterior e lateral:
é o exame que confirma o diagnóstico. Demonstra imagem de
radiotransparência aumentada no hemitórax comprometido
com esboço de fina trama broncovascular. É possível confun-
dir a zona radiolucente com pneumotórax, mas examinando a
chapa com luz brilhante, são vistas as tramas broncovasculares
dirigindo-se à pleura parietal. Essa imagem de hiperaeração
não tem uma margem claramente demonstrada na radiogra-
fia, sendo difícil precisar a distribuição lobar. A inspiração e
expiração mostram persistente hiperaeração do pulmão, com-
patível com o diagnóstico de enfisema obstrutivo.
No caso do lobo superior ser enfisematoso, nota-se pequena
sombra triangular, representando o lobo inferior colabado,
junto à margem inferior da borda cardíaca.
No caso do lobo médio ser enfisematoso, nota-se pequena
área de densidade representando o lobo superior direito co-
labado, perto do ápice da cavidade torácica, e outra junto à
margem inferior do coração.
Há desvio do mediastino para o lado contralateral, desloca-
mento para baixo do diafragma e alargamento dos espaços
intercostais no lado comprometido.
Gabarito Comentado
Na incidência lateral pode ser visualizado o mediastino ante-
rior com radiotransparência aumentada, revelando uma hér-
nia do lobo afetado e o coração deslocado posteriormente.
Logo após o nascimento, a radiografia de tórax pode de-
monstrar uma área de maior opacidade nesse lobo doente,
causada por retenção anormal de fluido pulmonar fetal pela
obstrução brônquica. Só após eliminar esse líquido ou absor-
vê-lo é que costuma surgir hiperaeração. Esse achado é mais
comum no lobo polialveolar. Resposta d.
52. O enfisema bolhoso é congênito, sem doença pulmonar
generalizada, ou é uma complicação do DPOC com uma do-
ença pulmonar relativamente generalizada. O desafio é se-
parar a incapacitação relacionada às bolhas da causada pelo
enfisema crônico ou pela bronquite crônica. O DPOC é um
bom índice do estado de gravidade da doença pulmonar ge-
neralizada. Na angiografia pulmonar, as bolhas são frias e
não contêm vasos. As bolhas podem comprimir o pulmão
normal com amontoamento da vasculatura pulmonar relati-
vamente normal. O DPOC pode mostrar um estreitamento
abrupto e afilamento dos vasos. A opção cirúrgica inclui a
ressecção da bolha para deixar tecido pulmonar funcionante.
Os pacientes sintomáticos com dispneia progressiva podem
submeter-se à remoção das bolhas com bons resultados. A
doença precisa estar localizada com espaço aéreo ocupando
pelo menos 40% a 50% de um hemitórax. O restante do pa-
rênquima pulmonar “bom” está comprimido pelas bolhas.
É necessária apenas uma simples remoção da bolha isolada.
A lobectomia raramente é indicada, pois o tecido pulmonar
bom é removido, o que frequentemente é necessário para
uma função independente destes pacientes com um prejuízo
pulmonar significativo. Resposta e.
53. Se os linfonodos mediastinais estiverem aumentados de
tamanho (> 1 cm), será necessário estadiamento invasivo para
definir a extensão do comprometimento destes linfonodos.
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior
têm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnóstico do
câncer do pulmão e principalmente para o estadiamento
mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcança os linfo-
nodos paratraqueais à direita e os subcarinais, e através da
mediastinotomia anterior podem-se biopsiar os linfonodos
paratraqueais à esquerda, os supra-aórticos e os da janela
aortopulmonar. A mediastinoscopia está indicada nos pa-
cientes portadores do carcinoma do pulmão de não pequenas
células, candidatos a cirurgia, nos quais a tomografia compu-
tadorizada do tórax identificou, no mediastino, linfonodos
193
maiores do que 1 cm no seu menor diâmetro.
 Cirurgia | Torácica

Zona supraclavicular 56. O fluxograma mostrado no comentário anterior respon-

1
1 Lfn fúrcula esternal, de prontamente a esta questão. Se a decorticação não resul-
supraclavicular e cervical tou em sucesso, resta como proposta terapêutica o uso de
2D
LFNs mediastinais superiores retalhos musculares. A indicação de toracoplastia, omento-
Zona superior
2E
plastias ou mioplastias com o intuito de obliteração da cavi-
2 D Paratraqueal superior (D)
2 E Paratraqueal superior (e)
dade fica restrita aos casos de persistência de espaço pleural
Ao
4D 3 a Pré-vascular residual sem perspectiva de expansão pulmonar. Resposta d.
3 p Retrotraqueal
4E PA
4 D Paratraqueal inferior (D)
10D
12D
7
10E 4 E Paratraqueal inferior (E) 57. Todas as afirmações estão corretas, exceto a opção B, já
11D
11E LFNs aórticos que a videotoracoscopia, com a finalidade de diagnóstico,
12D

13D
8 12E Zona JAP tem como objetivo propor uma terapêutica que melhore a
11D
5 Subaórtico
12D 9
9 13E
expectativa de vida, logo não faz sentido protocolar este pro-
6 Para-aórtico
14D 8 14E cedimento para todos os casos.
Derrame pleural
LFNs mediastinais inferiores
neoplásico
Zona subcarinal
6
7 Subcarinal Grande, Pequeno
sintomático ou Observação
ou recidivante assintomático
5
8 Paraesofágico
Encaminhar Estado geral Toracocentese
9 Ligamento pulmonar ao especialista ruim (PS < 70) de alívio

LFN N1
Bom estado Sem expansão Avaliar
Zona interlobar/hilar geral pulmonar – Toracocenteses de alívio
10 Hilar PS > 70% pós-toracocentese – Uso de catéteres de
3p
3a 11 Interlobar longa permanência
– Derivação pleuro-
Zona periférica Expansão peritoneal
12 Lobar pulmonar
pós-toracocentese
13 Segmentar
14 Subsegmentar
Drenagem +
Falha da Nova
pleurodese ou
Figura Estadiamento do câncer do pulmão – normas atualizadas pela In- pleurodese pleurodese
VATS + pleurodese
ternational Association for the Study of Lung Center.
Resposta b.
As ilustrações acima deixam claro que as opções C e D tam-
bém estão corretas. Resposta e.
58. A síndrome do desfiladeiro cervicotorácico (SDCT) re-
sulta da compressão das estruturas neurovasculares ao nível
54. Trata-se de uma síndrome de derrame pleural em adulto da cintura escapular. A SDCT pode ser consequência tam-
jovem sem sinais e sintomas clínicos que sejam compatíveis bém da alteração do balanço entre os músculos das costas e
com derrame parapneumônico. A impressão diagnóstica do pescoço, e de outros grupos musculares.
mais provável é de tuberculose pleural, a conduta, obviamen- A compressão ocorre secundariamente a anomalias congêni-
te, é drenagem torácica (volumoso derrame pleural) e biópsia tas, trauma, doenças ou tipo de trabalho, sendo motivada por
pleural com agulha de Cope. Resposta d. ação de músculos, ligamentos, bandas fibrosa e ossos sobre o
feixe vasculonervoso no espaço de saída do tórax e no espaço
55. Este hidropneumotórax velando todo o HTE em um pa- costoclavicular.
ciente com diagnóstico de pneumonia comunitária mantendo A primeira costela é parte de quase todos os mecanismos
febre deve corresponder a um quadro de empiema e, sendo compressivos na SDCT. Ela pode ser anormal, porém mesmo
assim, a indicação é imediata para drenagem torácica fechada. a primeira costela normal pode participar da compressão do
Suspeita clínica plexo braquial.
Radiografia de tórax As costelas cervicais podem comprimir o feixe vasculoner-
frente e perfil
voso, embora isso nem sempre ocorra. Inicialmente, acredi-
Derrame tava-se ser necessária a presença de costela cervical para ser
diagnosticada a SDCT. Telford demonstrou que a primeira
Toracocentese
costela era o agente mais improtante na gênese da SDCT, sen-
Líquido de aspecto Presença de germes Líquido de aspecto
do dispensável a presença de costela cervical. Apenas 10%
não-purulento purulento
das pessoas com costela cervical desenvolvem sintomas.
Existem várias bandas fibrosas congênitas que podem provocar
pH > 7,2 pH > 7,2
DHL < 1.000 DHL < 1.000 EMPIEMA
Derrame parapneumônico
SDCT. Ross descreveu nove bandas fibrosas que podem com-
Exografia tórax
primir o plexo braquial e os vasos subclávios. Essas diversas
Tomografia
computadorizada? estruturas comprimem o plexo braquial e os vasos sangüíneos.
Definição fase
evolutiva
A compressão do plexo braquial é mais comum e as raízes mais
atingidas são C8 e T1. A compressão arterial pode provocar a
Fase aguda Fase de transição: Fase crônica
Drenagem Pleuroscopia Pleurostomia trombose de artéria subclávia, dilatação arterial pós-estenóti-
Pleural fechada Decorticação pulmonar precoce Decorticação pulmonar
ca, aneurisma da artéria subclávia e embolia. A compressão
194
Resposta e. venosa pode ser definitiva com trombose, ou intermitente.
 Residência
Médica 2014
A compressão arterial subclávia pode ser fonte de embolias
periféricas e cerebrais. Scher e cols. classificaram as lesões
vasculares na SDCT em:
 estádio 0, sem lesão arterial;
 estádio I, estenose da artéria subclávia com dilatação pós-
-estenótica;
 estádio II, aneurisma de artéria subclávia, trombose mu-
ral e lesão de íntima;
 estádio III, trombose de artéria subclávia e embolização dis-
tal.
Resposta e.
59. Apenas 5% dos pacientes com artrite reumatoide têm
derrame pleural; ocorre mais frequentemente em homens,
e em idosos; e 80% deles têm nódulos subcutâneos e artri-
te reumatoide de longa data. Febre, tosse e dor torácica são
comuns. O derrame costuma ser de tamanho pequeno a mo-
derado, sendo bilateral em 25% dos pacientes. Pode haver
regressão espontânea do derrame de um lado e surgir, em
seguida, do outro lado. Em um terço dos pacientes há mani-
festações pulmonares associadas. A pleura costuma tornar-se
espessada e apresenta vários nódulos.
Características do líquido pleural: glicose (< 30 mg/dL),
pH, DHL e alto título de fator reumatoide (> 1:320). No
início, a glicose do líquido pleural pode estar normal, mas,
com o tempo, ela vai diminuindo. Aumentada concentração
de colesterol é comum, assim como a formação de cristais.
Resposta b.
60. Todas são complicações, exceto o edema de re-expansão,
observado na drenagem de um derrame pleural no qual a re-
tirada foi maior que 1 a 1,5 litro.
Complicações da broncoscopia de fibra óptica
Reação adversa à pré-medicação.
Reação adversa ao anestésico local.
Reação vasovagal.
Laringoespasmo.
Broncospasmo
Pneumotórax
Rotura de abscesso pulmonar
Hemorragia traumatismo das VAS
Hipoventilação
Hipoxemia
Arritmia cardíaca
Infarto do micárdio
Febre pós-broncoscopia
Resposta a.
61. O diagnóstico já está definido. Trata-se de abscesso
subfrênico e abscessos esplênicos.
Aproximadamente 70% dos abscessos esplênicos resultam da
disseminação hematogênica do organismo infectante prove-
niente de outra localização, conforme ocorre com a endocardite,
a osteomielite e o abuso de drogas intravenosas. O abscesso es-
plênico também pode ocorrer como resultado de uma infecção
proveniente de uma estrutura contígua, como o cólon, o rim ou
o pâncreas. Em muitos casos, os cocos Gram-positivos, como
Staphylococcus, Streptococcus, ou espécies de Enterococcus e os
organismos entéricos Gram-negativos, são os agentes infectan-
tes. Os abscessos esplênicos também podem ser causados por
agentes fastidiosos, como o Mycobacterium tuberculosis, Myco-
bacterium avium e as espécies Actinomyces. Os pacientes imu-
nossuprimidos podem desenvolver múltiplos abscessos fúngi-
cos, tipicamente pela infecção pelas espécies Candida.
O quadro clínico do abscesso esplênico costuma ser inespe-
Gabarito Comentado
cífico e insidioso, incluindo dor abdominal, febre, peritonite
e dor torácica pleurítica. A dor abdominal é localizada no
quadrante superior esquerdo em menos da metade dos ca-
sos e na maioria das vezes é uma dor abdominal vaga. A es-
plenomegalia está presente em uma minoria de pacientes. O
diagnóstico é feito com maior precisão pela TC; no entanto,
ele também pode ser feito pela ultrassonografia. Dois terços
dos abscessos esplênicos em adultos são solitários, e o terço
restante é múltiplo. Estas relações se invertem em crianças.
A abordagem inicial ao tratamento do abscesso esplênico de-
pende de se ele é unilocular ou multilocular. Os abscessos
uniloculares são passíveis de drenagem orientada pela TC,
e esta abordagem, conjuntamente com a administração de
antibióticos sistêmicos, tem uma taxa de sucesso que excede
75% e que pode chegar a 90% quando são considerados ape-
nas pacientes com coleções uniloculares. O fracasso de uma
resposta clínica imediata à drenagem percutânea deve levar
a uma esplenectomia sem demora. Em geral, os abscessos
multiloculares devem ser tratados pela esplenectomia, com
drenagem do quadrante superior esquerdo e administração
de antibióticos. Resposta e.
62. Os comentários da questão 43 deixam claro que o diag-
nóstico mais provável é endorcadite infecciosa. Principal-
mente se você levar em consideração o quadro de emboliza-
ção séptica e sopro cardíaco. Resposta c.
63. Todas as afirmações são corretas, exceto a opção A, já
que derrame pleural hemorrágico está associado a neoplasia,
tuberculose, trauma ou embolia pulmonar. Raramente pode
ocorrer em derrame parapneumônico. Resposta a.
64. Os timomas são os mais comuns tumores tímicos, acome-
tendo, principalmente, o compartimento anterior. A faixa etária
varia entre 35 e 70 anos, com idade média de 35 anos. De modo
geral, as massas mediastinais anteriores pequenas, sem sinais de
invasão por contiguidade e assintomáticos não necessitam de
biópsia diagnóstica. A indicação seria a ressecção total da massa.
No entanto, alguns casos necessitam de confirmação diagnósti-
ca para melhor abordagem terapêutica. O procedimento pode
ser feito por punção aspirativa por agulha fina com bom rendi-
mento nos serviços que dispõem de boa citologia e imunocito-
química. Também pode ser feita com agulha do tipo Tru-Cut.
A maioria dos timomas tem crescimento muito lento, de for-
ma que estes podem ter sintomas inespecíficos. Estima-se que
cerca de 30 a 50% dos tumores são assintomáticos. Algumas
vezes são diagnosticados de forma incidental durante exames
radiográficos admissionais ou no pré-operatório para outras
195
patologias. Outras vezes, em virtude de seu tamanho, vão apre-
 Cirurgia | Torácica
sentar sintomas compressivos como tosse, dor torácica, sensa-
ção de “peso” retroesternal ou dispneia leve. Podem também
apresentar-se de forma mais agressiva com comprometimen-
to dos grandes vasos (veia inominada e veia cava superior),
levando à síndrome da veia cava. Esta cursa com turgência
jugular, edema facial e de membros superiores e circulação
colateral ao nível torácico. Caso invadam o nervo frênico, po-
dem cursar com dispneia importante assim como rouquidão
no caso de acometimento do nervo laríngeo inferior. A disp-
neia pode ser decorrente, também, da invasão da pleura com
produção de derrame. A presença de sinais e sintomas mais
exuberantes pode denotar mau prognóstico, em razão da pre-
sença de lesões de comportamento muito agressivo, como no
caso dos carcinomas tímicos pouco diferenciadas ou timomas
no estágio III. Derrame pericárdico, perda de peso e caquexia
também apontam gravidade do caso, sobretudo se metastático.
Diversas doenças são associadas aos timomas. São chamadas
síndromes paratímicas e a miastenia gravis é a mais comum,
estando presente em cerca de 30% dos casos (variação de 10
a 67% segundo Detterbeck e Parsons). No entanto, apenas
10 a 15% dos casos de MG apresentam timomas. Resposta b.
65. Considera-se escape aéreo persistente a ocorrência de
fuga aérea que se mantenha após o sétimo dia de pós-operató-
rio de uma lobectomia. Isto deve-se, mais frequentemente, a
uma solução de continuidade na sutura brônquica, aerostasia
incompleta na sutura de bronquíolos/alvéolos, áreas cruentas
extensas ou presença de linhas de sutura sobre áreas bolhosas
preexistentes. Após lobectomia por neoplasia esta tem sido a
complicação mais freqüentemente observada, respondendo
por mais de 25% do total de complicaçõesl. Alguns fatores
predisponentes têm sido identificados, tais como:
 presença de enfisema pulmonar;
 idade avançada;
 cissuras incompletas;
 toracotomia com resseção prévia;
 sutura manual da cissura incompleta;
 espaço pleural residual;
 necessidade de ventilação mecânica.
Alguns aspectos de interesse prático devem ser ressaltados.
Na presença de escape aéreo de alto débito no pós-operatório
imediato que, por vezes, suplanta a capacidade de aspiração do
sistema de sucção dos drenos, estão geralmente relacionados
à ruptura de sutura brônquica ou à presença de outras lesões
brônquicas ou pulmonares não relacionadas a ressecção em si
(por exemplo, lesão brônquica contralateral pelo tubo de duplo
lúmen, ruptura de bolha de enfisema ou subpleural por baro-
trauma e desgarramento da linha de grampos do parênquima
suturado mecanicamente). Estas condições devem ser identi-
ficadas imediatamente, e freqüentemente exigem correção ci-
rúrgica. Por outro lado, a presença de escape aéreo contínuo
de baixo débito com pulmão expandido à radiografia do tórax
pode apontar para um defeito no sistema de drenagem, nas co-
nexões ou na aspiração dos drenos. Não raro estas condições
são erroneamente interpretadas como escape aéreo parenqui-
matoso e observadas por longos períodos até que se identifique
uma conexão de dreno frouxa ou orifício de drenagem na pele
excessivamente largo. Nestas situações a solução é simples (tro-
ca das conexões ou ajuste do orifício de drenagem com ponto
196
na pele) e capaz de resolver o problema de imediato.
O fato mais frequente, no entanto, é a presença de escape aé-
reo intermitente que oscila com a tosse, indicativo de perda
aérea parenquimatosa. Esta situação, a princípio, não requer
medidas específicas além da manutenção de aspiração nos
drenos, analgesia e fisioterapia repiratória. A questão da aspi-
ração nos drenos divide opiniões. Alguns preconizam que a
aspiração contínua tem efeitos deletérios nesta situação, pois
tenderia a perpetuar o escape de ar, retardando a remoção
dos drenos. Outros mais radicais não utilizam a aspiração
mesmo na presença de espaço residual e escape aéreo. Um
estudo prospectivo, realizado em pacientes com pneumotó-
rax traumáticos (situação análoga à perda aérea por trauma
cirúrgico), demonstrou que pacientes submetidos à aspira-
ção dos drenos pleurais tinham seus drenos removidos mais
precocemente, encurtando assim seu tempo de permanência
no hospital. Muitos serviços utilizam aspiração com pressões
negativas entre 15 cmH2O a 20 cmH2O na quase totalida-
de das ressecções lobares sem que isto tenha resultado em
aumento do período de drenagem ou da incidência de fuga
aérea prolongada. Ademais, temos observado que esta medi-
da minimiza os desmandos e confusões causadas na equipe
de médicos assistentes, residentes e de enfermagem quanto
ao manuseio dos drenos, quando mantê-los sob aspiração,
quando removê-la, além de serem evitados erros freqüentes
na instalação dos equipamentos de aspiração típicas dos ser-
viços em que este tipo de rotina não está bem estabelecida.
Os cuidados transoperatórios importantes na prevenção de
escape aéreo prolongado são: manuseio cuidadoso do pa-
rênquima remanescente; uso de sutura mecânica na comple-
mentação da cissuras, evitar dissecções muito profundas no
hilo do lobo; redução do volume da cavidade pleural para
adequar-se ao tamanho do lobo remanescente (por exemplo,
anestesia frênica, pneumoperitôneo).
Nos pacientes em que o escape aéreo persista, na presença
de pulmão expandido, a tática mais aplicável é a suspensão
da aspiração e mobilização progressiva dos drenos (cerca
de 3 cm/dia a 4 cm/dia após o 7º dia de pós-operatório) até
sua remoção completa. Isto permite que os pequenos esca-
pes parenquimatosos se ocluam pela reação fibrínica pleural
secundária. Uma vez que o espaço pleural esteja obliterado,
o risco de infecção é pequeno. Com o pulmão incompleta-
mente expandido, o problema se agrava e requer manutenção
da aspiração para redução do espaço e medidas especificas
para controle do espaço residual. Neste particular é impera-
tivo que se exclua por broncofibroscopia a presença de fístu-
la broncopleural e que se obtenham amostras do líquido de
drenagem pleural para cultura e antibiograma a cada 3 dias
após o 7º dia de pós-operatório, pois aqui o risco de infecção
pleural aumenta progressivamente após este período e a ne-
cessidade de antibioticoterapia se impõe. Resposta d.
66. O quilotórax, caracteristicamente, é um líquido bran-
co-leitoso que contém elevada concentração de gorduras
emulsificadas (triglicérides, quilomícrons) e apresenta pre-
dominância linfocítica na contagem celular. No entanto,
dependendo do estado nutricional e dietético do paciente, o
derrame pode ser apenas ligeiramente turvo ou até mesmo
límpido. O quilotórax ocorre quando os conteúdos do ducto
torácico drenam para dentro do espaço pleural. Em casos não
cirúrgicos, ele é mais comum do lado esquerdo em virtude da
anatomia do ducto torácico. Não há associação habitual entre
quilotórax e empiema pleural.
 Residência
Médica 2014
O quilotórax é um exsudato, com níveis de proteína acima de
3 g/dL, pH elevado (entre 7,40 e 7,80) e com altas taxas de tri-
glicerídeos, que é o que nos permite concluir pelo diagnóstico.
Níveis abaixo de 50 mg/dL afastam o diagnóstico, acima de
110 mg/dL praticamente confirmam-no. Quando os níveis de
triglicerídeos estão entre 50 e 110 mg/dL, deve ser feita a pes-
quisa de quilomícrons, e sua presença confirma o diagnóstico.
Os sintomas do quilotórax podem simular os efeitos de um
derrame pleural (dispneia, dor torácica, fadiga), podem ser
atribuíveis a uma doença subjacente (causa infecciosa ou
neoplásica) ou podem ser o resultado dos efeitos metabóli-
cos crônicos (nutricional e imunológico) de um vazamento
pelo ducto torácico (perda de gordura, proteínas, anticorpos
e vitaminas lipossolúveis). As perdas no volume de líquido
poderão ser grandes (> 3 L/dia) e produzir instabilidade he-
modinâmica se não forem adequadamente repostas. A taxa
de mortalidade é de aproximadamente 10%.
Após o diagnóstico, o tratamento de um quilotórax consiste
inicialmente em uma drenagem por tubo de toracostomia
(inserção de um tubo torácico) com reexpansão pulmonar
completa e medidas de suporte, como uma dieta com baixo
teor de gordura ou dieta livre de gordura suplementada por
triglicérides de cadeia média e reposição ou correção agressi-
va de líquidos, eletrólitos e nutrientes. Frequentemente, essas
medidas são suficientes para promover o fechamento da fístula
entre o ducto torácico e a pleura. Se o quilotórax for causado
por uma doença maligna, poderá ser necessário o tratamento
primário da neoplasia. A radioterapia do mediastino tem sido
útil para o tratamento do quilotórax secundário ao linfoma.
As medidas conservadoras para o tratamento do quilotórax
geralmente são mantidas por 1 a 2 semanas. Se o derrame qui-
loso não tiver respondido a este tratamento, estará indicada
intervenção cirúrgica. Os procedimentos mais comuns são a
ligadura do ducto torácico, ou a ligadura em massa do tecido
no hiato diafragmático (em geral, mediante toracotomia di-
reita ou por toracoscopia direita), ou o fechamento direto da
lesão ao ducto. A instilação de óleo de oliva ou de um creme
via sonda nasogástrica, no momento da cirurgia, pode ajudar
a identificar o ducto e a área de vazamento. Raramente a pleu-
rectomia e a pleurodese são adjuvantes úteis a estes procedi-
mentos cirúrgicos no manejo de um quilotórax persistente.
Mais recentemente, foram apregoadas técnicas minimamente
invasivas para a obliteração do ducto torácico via canulação ou
fenestração da cisterna quilosa pelos radiologistas intervencio-
nistas. Malignidade mediastinal (50%), cirurgia torácica (20%)
e traumatismo (5%). Portanto opções D e E. Gabarito oficial E.
67. Por ser o tórax submetido a variações de pressão durante a
mecânica respiratória, os drenos não podem, após a introdu-
ção na cavidade pleural, ser mantidos simplesmente abertos
para o meio externo, pois conforme a inspiração e a expiração,
entraria e sairia ar pelo dreno, ocasionando um pneumotó-
rax aberto com consequente balanço sio mediastino. Assim
sendo, apenas quando existem pequenas lojas pleurais com o
restante das pleuras já aderidas poderemos utilizar a drena-
gem aberta do tórax. Nos demais casos, necessitamos de um
sistema a ser conectado ao tubo de drenagem que resulte em
uma válvula unidirecional, na qual o ar e os líquidos tenham
condição de sair pelo dreno e não de entrar na cavidade pleu-
ral. Por isso, na grande maioria das drenagens pleurais conec-
tamos o dreno em um sistema de drenagem sob selo d’água
(definindo assim a drenagem pleural fechada).
O sistema básico de drenagem consta de um tubo de borracha
que deverá ser mergulhado em um frasco com selo d’água,
em cuja tampa haverá um respiro para o meio externo que
não será conectado com a água. Esse sistema será ligado ao
tubo de drenagem por meio de uma conexão, que deverá ser
hermética e jamais estenosar o sistema de drenagem. Assim,
o selo d’água definirá uma válvula unidirecional, tendo o ar
condições de sair para o meio externo borbulhando no fras-
co, mas não terá condições de entrar no sistema.
Com esse sistema simples, conseguimos resolver a maior par-
te das indicações de drenagem pleural. Em situações especiais
Gabarito Comentado
como o hemotórax, pus espesso ou fístula de parênquima
pulmonar que impede a adequada expansão pulmonar, po-
deremos utilizar um sistema com dois frascos para aspiração
contínua, sendo o segundo frasco com três aberturas para
conexões, uma será conectada ao aspirador contínuo, outra
será conectada ao respiro do primeiro frasco de drenagem, e
a terceira, a qual se encontra mergulhada na água, será man-
tida aberta para o meio externo. Esse segundo frasco serve
para graduar-se o nível de aspiração, que será dependente não
da força do aspirador, mas do quanto o respiro se encontra
mergulhado na água. Assim, quanto mais mergulhado, maior
será a força de aspiração, desde que por esse respiro se mante-
nha constantemente a entrada de ar. O nível de aspiração para
crianças deve ser de 8 cm a 12 cm mergulhado na água, e nos
adultos deve ser de 15 cm a 20 cm. Resposta e.
68. O tratamento de um pneumotórax espontâneo que
ocorre pela primeira vez depende de seu tamanho, dos sin-
tomas associados e da história pulmonar do paciente. Parar
de fumar é uma medida indicada para todos os fumantes. O
pneumotórax pequeno (< 20%) que esteja estável pode ser
monitorizado se o paciente apresentar poucos sintomas. O
acompanhamento de um pneumotórax deve incluir radio-
grafia de tórax para avaliar a estabilidade em um período
de 24 a 48 horas. Os casos não complicados devem ser ab-
sorvidos a uma taxa de cerca de 1% ao dia. Indicações para
a intervenção incluem pneumotórax progressivo, expansão
pulmonar retardada ou desenvolvimento de sintomas.
Os pneumotórax moderado (20 a 40%) e extremo (> 40%)
quase sempre estão associados a sintomas persistentes que
causam limitações físicas e requerem intervenção. A aspira-
ção simples, com agulha, de um pneumotórax pode aliviar
os sintomas e promover uma rápida reexpansão pulmonar.
A descompressão emergencial com uma agulha para o pneu-
motórax de tensão é executada do lado afetado colocando-se
uma agulha calibre 18 ou um angiocateter dentro do hemi-
tórax na linha hemiclavicular no segundo espaço intercostal
anterior. Esta manobra de emergência alivia a tensão criada
dentro do tórax. Ela não trata o pneumotórax, sendo neces-
sária a inserção subsequente de um dreno torácico.
A toracostomia por tubo (inserção de um dreno torácico) e
a drenagem por selo d’água são as bases do tratamento do
pneumotórax espontâneo. A reexpansão completa do pul-
mão, mesmo na presença de um vazamento contínuo, geral-
mente pode ser obtida com a aplicação de sucção ao sistema
de drenagem. Neste caso em que no 4º PO identifica-se a
presença de borbulhamento provocado pela tosse, a melhor
conduta inicial é acompanhar a drenagem por pelo menos
até o 7ª PO. Caso persista fuga de ar após esse período o tra-
197
tamento será cirúrgico.
 Cirurgia | Torácica
Nove a vinte por cento dos pacientes com pneumotórax es-
pontâneo requerem o tratamento cirúrgico. As principais
indicações para tratamento cirúrgico são: fístula aérea ma-
ciça, que impede a reexpansão do pulmão, fístula aérea que
permanece por mais de cinco dias e o pneumotórax recidiva-
do a partir do segundo episódio. Além disso, existem algu-
mas indicações específicas que devem ser consideradas. Por
exemplo, o desenvolvimento de pneumotórax em pacientes
que desenvolvam profissões como pilotos de aviação, mer-
gulhadores, alpinistas, paraquedistas, praticantes de esportes
“radicais” e indivíduos que vivem em áreas remotas. O tra-
tamento cirúrgico pode ser associado à abrasão ou pleurec-
tomia para produzir uma sínfise pleural mais efetiva. A ope-
ração pode ser realizada por várias vias de acesso, incluindo
a toracotomia lateral, a toracotomia anterolateral, a toraco-
tomia vertical axilar limitada, a toracotomia mediana tran-
sesternal permitindo a abordagem bilateral. A incisão mais
frequentemente utilizada atualmente é a toracotomia axilar
limitada, sem secção muscular, em que por incisão relativa-
mente pequena obtêm-se bom acesso ao ápice pulmonar e ao
tratamento da bolha. As bolhas podem ser suturadas, ligadas
ou preferencialmente grampeadas com sutura mecânica.
Indicações cirúrgicas no pneumotórax espontâneo
1. Fuga aérea maciça sem reexpansão pulmonar
2. Fístula persistente por mais que cinco dias
3. Segundo episódio de pneumotórax espontâneo
4. Complicações do pneumotórax (empiema, hemotórax)
5. Indicações ocupacionais (aviadores, mergulhadores, morado-
res de áreas distantes)
6. Pneumotórax contralateral prévio
7. Pnemotórax bilateral simultâneo
Resposta e.
69. A toracocentese (punção da cavidade pleural) é indicada
sempre que a presença de líquido pleural for maior que 10
mm à radiografia de tórax, desde que não haja contraindica-
ções. Deve ser lembrado ainda que, em cada toracocentese,
retira-se no máximo 1.000 a 1.500 mL; porém, interrompe-se
antes disso, caso o paciente apresente dor torácica, tosse im-
portante, piora da dispneia ou mal-estar significativo.
A remoção de mais de 1.500 mL de líquido pode causar ede-
ma pulmonar de reexpansão, o que pode ser uma complica-
ção fatal. Se a pressão pleural não for inferior a 20 cm H2O, a
complicação não ocorre, mesmo quando grandes volumes (4
L) de líquido são retirados. O edema pulmonar de reexpan-
são está mais relacionado à velocidade de retirada do líquido,
do que ao volume retirado. Resposta e.
70. Pelo aspecto do líquido aspirado já poderão ser feitas al-
gumas hipóteses diagnósticas. O líquido amarelo citrino ou
amarelo pálido ou amarelo palha, é típico de todo transudato,
e de alguns exsudatos como derrames malignos iniciais, tuber-
culose, síndrome das unhas amarelas, derrame metapneumô-
nico não complicado etc. Líquido sanguinolento na ausência
de trauma sugere malignidade, pancreatite, infarto pulmonar,
asbestose pleural benigna e síndrome pós-injúria cardíaca.
Esta última, geralmente, ocorre três semanas após cirurgia
198
cardíaca ou infarto do miocárdio, e o lado predominante é o
esquerdo. Asbestose pleural benigna ocorre em indivíduos que
estão expostos ao asbestos há longo tempo (décadas) e é as-
sintomático na metade dos casos. Líquido esbranquiçado ou
leitoso amarelado sugere quilotórax, empiema, ou derrame
quiliforme. Quando o líquido é centrifugado e continuar tur-
vo, deve-se pensar em quilotórax ou derrame quiliforme, mas
se o sobrenadante ficar claro, deve existir grande número de
polimorfonucleares, prevalescendo a hipótese de empiema. O
derrame quiliforme ocorre em doença pleural crônica (anos),
geralmente associado a encarceramento pulmonar devido à
tuberculose ou pleurisia reumatoide. Líquido marrom pode
ser devido a abscesso amebiano do fígado roto para a cavida-
de pleural. Este líquido é composto por tecido hepático que
sofreu citólise, pequenos pedaços de parênquima hepático e
sangue. Líquido preto sugere derrame por aspergilose pleural,
e amarelo-esverdeado sugere pleurisia reumatoide. Se o líqui-
do é purulento, estamos frente a um empiema; se é viscoso,
pode ser mesotelioma por causa da alta concentração de ácido
hialurônico; se existem restos necróticos deve ser pensado em
pleurisia reumatoide; se é turvo, deve-se pensar em um exsu-
dato inflamatório ou alta concentração de lípides.
O odor pútrido sugere empiema produzido por germes anaeró-
bios, e odor amoniacal sugere urinotórax produzido por obstru-
ção de via urinária ispilateral, ou até contralateral. Resposta b.
71. Todas são indicações para drenagem pleural em selo d’água,
exceto o empiema pleural com encarceramento pulmonar.
Na fase crônica, em que o pulmão não expande adequada-
mente, mesmo após a remoção do líquido pleural, o trata-
mento deve ser realizado por toracotomia e descorticação
pulmonar ou pleurostomia.
A descorticação pulmonar consiste na remoção da camada ou
“carapaça” fibrótica que envolve o pulmão, permitindo a sua
expansão. Esse procedimento é associado com sangramento
importante e risco cirúrgico mais elevado que a pleurostomia.
A descorticação está indicada para pacientes relativamente jo-
vens com boas condições clínicas. A drenagem pleural aberta
(pleurostomia) consiste na remoção de um segmento de uma
ou mais costelas na parte mais pendente (inferior) do empie-
ma e inserção de um tubo de grosso calibre na cavidade para
sua irrigação e drenagem. Apesar de não ser uma operação es-
teticamente adequada, apresenta resultado funcional excelente
e está indicada principalmente nos pacientes debilitados e com
risco anestésico elevado. Resposta e.
72. Elementar. Derrame pleural, exsudato com ADA acima
de 45 UI é diagnóstico de tuberculose. Há alguns anos têm
sido empregados três novos testes para o diagnóstico da tu-
berculose pleural. Um deles é a adenosina deaminase (ADA),
que é uma enzima polimórfica envolvida no metabolismo das
purinas, catalisando a conversão da adenosina em inosina. É
predominante do linfócito T e, portanto, depende da imuni-
dade celular. A tuberculose tem como característica mostrar
um aumento da subenzima ADA2. O valor limite ainda não
está bem definido, variando entre 40 UI/L e 70 UI/L, mas vá-
rios autores preconizam valores entre 45 UI/L e 50 UI/L. Do-
sagens acima desses limites mostraram uma sensibilidade de
90%, especificidade de 89% para o diagnóstico da tuberculose
e valor preditivo positivo para a doença de 93,7%, mas excluin-
do os pacientes com empiema esse valor chegou a 100%. Os
 Residência
Médica 2014
resultados falso-negativos têm sido encontrados em pacientes
imunodeprimidos — HIV positivos. Já os falso-positivos estão
em torno de 5 a 10% e são principalmente devido à empiema,
linfomas, pleurite reumatoide e doenças neoplásicas.
A especificidade do exame ainda pode aumentar se a conta-
gem de linfócitos superar 75% do total de leucócitos no líqui-
do pleural. Outro elemento que está aumentado no derrame
pleural tuberculoso é o gama interferon, que tem eficácia se-
melhante à ADA, mas devido ao seu elevado custo é utilizado
como segunda escolha. Finalmente a detecção do DNA da
micobactéria pode ser feita por meio da Polimerase Chain
Reaction (PCR), mas com uma eficácia bem menor que a
ADA, cerca de 70 a 80% de sensibilidade. Resposta c.
73. A síndrome do desfiladeiro cervicotorácico (SDCT) é se-
cundária à compressão do feixe vasculonervoso do membro
superior pelas estruturas osteomusculoligamentosas do des-
filadeiro cervicotorácico.
A SDCT, que ocorre mais comumente na mulher jovem, pa-
rece ser secundária a alongamento dos músculos e ligamentos
que suportam o ombro, com queda do mesmo, provocando
um aumento da tensão do plexo braquial, o qual é colocado
em maior contato com a primeira costela. Esta síndrome, em
sua forma neurogênica, representa sempre uma compressão
das raízes do plexo braquial. Na maioria das vezes, há uma
susceptibilidade congênita (bandas fibromusculares, costela
cervical), podendo existir um fator que desencadeia os sinto-
mas, como por exemplo, uma cirurgia de escoliose. Entretan-
to, trauma é o fator predisponente mais importante. Há alta
incidência de trauma com hiperextensão cervical na gênese
da SDCT. O trauma mantém um círculo vicioso de espasmo
muscular, dor e irritação nervosa, difícil de ser quebrado. As
forças do trauma produzem estiramento e ruptura muscular
com sangramento, que levam ao aparecimento de fibrose, en-
curtamento muscular e formação de tecido cicatricial.
A compressão arterial subclávia pode ser fonte de embolias
periféricas e cerebrais. Scher e cols. classificaram as lesões
vasculares na SDCT em:
 estádio 0, sem lesão arterial;
 estágio I, estenose da artéria subclávia com dilatação pós-
-estenótica;
 estádio II, aneurisma de artéria subclávia, trombose mu-
ral e lesão de íntima;
 estádio III, trombose de artéria subclávia e embolização
distal.
O diagnóstico da grande maioria dos pacientes portadores
de SDCT é exclusivamente clínico. Exames complementares
são usados para afastar outras condições clínicas incluídas
no diagnóstico diferencial. Todos os exames relacionados na
questão podem contribuir na definição do diagnóstico exce-
to a cintilografia que não tem nenhum papel de significância
para este diagnóstico. Resposta c.
74. A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio
umidificado e a reposição volêmica constituem-se nas medidas
terapêuticas iniciais. Na ausência de hipotensão sistêmica, a
administração intravenosa de soluções de cristaloides deve ser
cuidadosamente controlada para evitar uma hiper-hidratação.
A terapia definitiva consiste em garantir a oxigenação mais
completa possível, administrar líquidos cautelosamente e
fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Isto pode ser
conseguido utilizando-se narcóticos endovenosos ou vários
métodos de administração de anestésicos locais que incluem
bloqueio intermitente do nervo intercostal, intra e extrapleu-
rais ou anestesia peridural. Quando empregado apropriada-
mente, os agentes anestésicos locais podem produzir uma
analgesia excelente e evitar a necessidade de intubação. No
entanto, a prevenção da hipóxia é da maior importância no
doente traumatizado e, por isso, pode ser conveniente um
Gabarito Comentado
curto período de intubação e ventilação até que se complete o
diagnóstico de todas as lesões. O momento apropriado para a
intubação e a ventilação é definido pela avaliação cuidadosa
da frequência respiratória e da pressão parcial de oxigênio
arterial e pela estimativa do trabalho respiratório. Resposta a.
75. A infecção do tecido mediastinal é sempre secundária à in-
fecção de estruturas do próprio mediastina ou extensão de in-
fecções de outras localizações que mantêm relações anatômicas
com este compartimento, como o pescoço, coluna, pulmões,
pleura ou abdome. Portanto, dentro deste conceito as medias-
tinites agudas ou são de origem traumática ou ainda são con-
sequentes de infecções vizinhas, as chamadas mediastinites por
contiguidade. Em que pese a possibilidade teórica de terem tam-
bém as mediastinites origem linfogênica ou hematogênica, isto
é, a infecção de um órgão a distância atingir o mediastino atra-
vés dos vasos linfáticos ou septicemias, na prática essas possíveis
etiologias não foram confirmadas. A mediastinite traumática de
origem cirúrgica, ou não, é a mais frequente. Resposta d.
76. A localização das bronquiectasias ocorre primariamente
nos seguimentos basais dos lobos inferiores. Preferencial-
mente nos brônquios médios, estendendo-se para os perifé-
ricos. Predominam no LIE e na língula. As bronquiectasias
podem ser localizadas e difusas. As localizadas são geralmen-
te causadas por obstrução brônquica ou processo localizado.
As difusas estão associadas às lesões pneumônicas prévias,
doenças granulomatosas, alterações da imunodeficiência ou
a síndromes genéticas. Resposta d.
77. T3: Tumor > 7 cm ou com extensão direita à parede to-
rácica (incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleu-
ra mediastinal ou ao pericárdio. Tumor com atelectasia ou
pneumonite obstrutiva de todo o pulmão. Tumor localizado
a < 2 cm da carina principal. Nódulo tumoral no mesmo lobo
que o tumor primário.
N2: Envolvimento nodal mediastinal ipsilateral ou subcarinal.
M0: Sem metástases.
Portanto, paciente no estágio TNM é IIIa.
Estágios – TNM – CPCNP
Localizado
IA T1N0M0; T1aN0M0; T1bN0M0.
IB T2N0M0
IIA T1N1M0; T1aN1M0; T2aN1M0; T2bN0M0.
Localmente avançado
IIB T2N1M0; T3N0M0; T2bN1M0.
T3N1M0; T1N2M0; T2N2M0;
IIIA 199
T3N2M0; T4N0M0; T4N1M0.
 Cirurgia | Torácica
Estágios – TNM – CPCNP (Cont.)
Avançado
T4, qualquer N, M0; T1-3, N3, M0;
IIIB
T4N2M0; Qualquer TN3M0.
Qualquer T, qualquer N, M1
IV M1a - Metástases intratorácicas
M1b - Metástases a distância
Resposta c.
78. Síndromes paraneoplásicas (SPN) são um conjunto de
sinais e sintomas que se manifestam à distância de uma neo-
plasia da qual dependem, porém não temos explicação fisio-
patológica para o quadro. Estão presentes em 10 a 30% dos
casos de neoplasia pulmonar.
Via de regra, surgem tardiamente na evolução da doen-
ça com a qual se encontram relacionadas; ocasionalmente,
entretanto, podem anteceder as demais manifestações da
neoplasia. As SPN têm sempre importante significado diag-
nóstico, apontando para a presença da doença subjacente,
e são em geral indicativas também de mau prognóstico. O
carcinoma brônquico responde por cerca de 90% de todos
os tumores do pulmão, e frequentemente acompanha mani-
festação paraneoplásica, com incidência estimada em torno
de 30% dos casos. Os tumores pulmonares de crescimento
mais lento, como é o caso do adenocarcinoma e do carcino-
ma epidermoide, acompanham-se mais vezes da SPN de tipo
osteoconjuntivo (hipocratismo ou osteoartropatia hipertró-
fica), enquanto o carcinoma de pequenas células costuma ser
responsável pela maioria das demais síndromes, em especial
as hormonais e as neuromusculares. Resposta e.
79. Secreção ectópica de ACTH (síndrome de Cushing): Mais
frequentemente associada ao carcinoma de pequenas células
(oat cell), indica mau prognóstico. Sua presença se associa
com alcalose hipocalêmica e hipoclorêmica, hiperglicemia,
HAS e fraqueza muscular. Os níveis de 17-cetosteroides uri-
nários encontram-se elevados.
Secreção inapropriada do hormônio antidiurético (S. de
Schwartz–Bartter): mais frequentemente associada ao carci-
noma de pequenas células (oat cell). Caracteriza-se por perda
contínua de sódio pela urina sem perda correspondente de
água; hiponatremia com osmolaridade urinária menor que a
do plasma; retenção de líquidos; função renal normal.
Hipercalcemia: mais frequentemente associada ao carcino-
ma epidermoide. Este corresponde à causa mais comum de
hipercalcemia paraneoplásica. Ocorre secreção tumoral de
PTH símile (PTHrP). Laboratorialmente, o quadro é simi-
lar ao hiperparatireoidismo primário: hipercalcemia com
hipofosfatemia.
Síndrome de Eaton-Lambert (anti-VGCC): mais frequente
no carcinoma de pequenas células. Quadro clínico similar
à miastenia gravis; Presença de autoanticorpos de cálcio no
axônio da junção neuromuscular, reduzindo liberação de
acetilcolina na fenda. Os achados eletromiográficos são de-
cisivos para o diagnóstico. A má resposta ao uso de agentes
anticolinérgicos afasta o diagnóstico de miastenia.
Hipocratismo digital e osteoartropatia hipertrófica: mais
comumente associados ao adenocarcinoma e carcinoma
200
epidermoide. Caracterizam-se por hipocratismo, alterações
periósticas, artralgias, ginecomastia e perturbações vasomo-
toras. A confirmação diagnóstica se faz com maior sensibili-
dade através de raio X da tíbia (osteoartropatia). Diante desta
breve revisão, fica claro que o carcinoma de grandes células
não tem implicação com tais manifestações. Resposta c.
80. Cavidades pulmonares bacteriologicamente saneadas
não raramente se epitelizam e são colonizadas por fungos,
podendo formar uma bola denominada bola fúngica e são
corretamente denominadas micose secundária do pulmão,
ou micetomas, pois os micélios dos fungos irão formar com
outros componentes a massa do conteúdo destas cavidades,
só devendo ser chamada de aspergiloma, caso este fungo seja
isolado e identificado como responsável pela colonização.
O fungo do gênero Aspergillus é um fungo cosmopolita, sa-
prófita das vias aéreas, o mais comum e a espécie mais fre-
quente é o A. fumigatus, e na situação de colonizante desen-
volve sua patogenicidade, apresentando a complicação que
é o sangramento (hemoptoicos ou hemoptises recorrentes),
sendo formal a indicação cirúrgica. Resposta a.
81. Fique atento ao estadiamento do câncer de pulmão:
Estadiamento pelo sistema TMN
Definição do estadiamento - TNM
Tumor
Tx Citologia positiva sem evidência de tumor
T0 Sem evidência do tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm, sem invasão do brônquio lobar
T1A Tumor ≤ 2 cm na sua maior dimensão
T1B Tumor > 2 cm, mas < 3 cm na sua maior dimensão
Tumor ≥ 3 cm, mas < 7 cm; ou tumor com qulaquer dos
seguintes achados:
· Invasão da pleura visceral, pneumonite obstrutiva ou
T2
atelectasia
· Tumor em brônquio lobar ou a pelo menos 2 cm
· Distal da carina
T2A Tumor > 3 cm mas < 5 cm na sua maior dimensão
T2B Tumor > 5 cm mas < 7 cm na sua maior dimensão
Tumor > 7 cm ou com extensão direta à parede toráci-
ca (incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleura
mediastinal ou ao pericárdio. Tumor com atelectasia ou
T3
pneumonite obstrutiva de todo o pulmão. Tumor locali-
zado a < 2 cm da carina do mesmo lado e em lobo dife-
rente do tumor primário
Tumor de qualquer tamanho, com invasão do mediasti-
no, do coração, dos grandes vasos, da traqueia, do esôfa-
T4 go, de corpos vertebrais ou da carina principal; nódulo
tumoral do mesmo lado e em lobo diferente do tumor
primário
Resposta b.
82. Os cistos primários do mediastino compõem 18% das
massas mediastinais nas grandes séries.
Os cistos broncogênicos os cistos primários mais comuns
do mediastino, representando 50 a 60% desses cistos. Eles
originam-se como sequestros provenientes do intestino
 Residência
Médica 2014

anterior ventral, o antecessor da árvore traqueobrônquica. 83. Observe a figura a seguir:

O cisto broncogênico pode encontrar-se dentro do parên-
quima pulmonar ou do mediastino. A parede do cisto é
composta de cartilagem, glândulas mucosas, músculo liso
e tecido fibroso com uma camada interna patognomônica
de epitélio respiratório ciliado. Quando os cistos bronco-
Mediastino Mediastino
gênicos ocorrem no mediastino, geralmente estão locali-
anterior posterior
zados proximalmente traqueia, ou aos brônquios, e podem
estar logo posteriormente à carina. Raramente existe uma
comunicação verdadeira entre o cisto e a árvore traqueo-
brônquica, e é possível observar um nível hidroaéreo na

radiografia de tórax.
Dois terços dos cistos broncogênicos são assintomáticos. Em
recém-nascidos, esses cistos podem causar grave comprome-
timento respiratório pela compressão da traqueia e dos brô-
nquios; a compressão dos brônquios pode causar estenose
brônquica e pneumonite recorrente. Em crianças com infec-
ções pulmonares recorrentes, a TC pode ser útil para avaliar
o espaço subcardinal pesquisando-se um possível cisto bron-
cogênico, uma área que é mal visualizada empregando-se as
radiografias padrão. Mais frequentemente os cistos bronco-
gênicos ocorrem em crianças mais velhas e em adultos, nos
quais podem causar sintomas de dor torácica, dispneia, tosse
e estridor. Os cistos broncogênicos aparecem como densida-
des de contornos lisos no nível da carina, que podem com-
primir o esôfago na esofagografia com bário. Pode ser difícil
diferenciá-los de estruturas hilares.
A ressecção cirúrgica é recomendada em todos os pacientes
para fornecer um diagnóstico histológico definitivo, aliviar
os sintomas e prevenir o desenvolvimento de complicações
associadas. Foi relatada degeneração maligna, assim como
presença de adenoma brônquico dentro dos cistos.
Os cistos entéricos (cistos de duplicação) surgem da divi-
são posterior do intestino anterior primitivo, que se desen-
volve dentro da parte superior do trato gastrointestinal. Es-
ses cistos são encontrados menos frequentemente do que
os cistos broncogênicos ou pericárdicos e estão localizados
com maior frequência no mediastino posterior, geralmente
adjacentes ao esôfago. Essas lesões são compostas de mús-
culo liso com um revestimento epitelial interno de mucosa
esofágica, gástrica ou intestinal. Quando a mucosa gástri-
ca está presente, pode ocorrer uma ulceração péptica com
perfuração para dentro do lúmen esofágico ou brônquico,
produzindo hemoptise ou hematêmese. Geralmente, os
cistos entéricos possuem uma inserção no esôfago e podem
estar localizados dentro da camada muscular. Os sintomas
em geral estão relacionados com a compressão do esôfago,
acarretando uma obstrução que comumente se apresenta
como disfagia. Também pode ocorrer comprometimento
da árvore traqueobrônquica, com sintomas de tosse, disp-
neia, infecções pulmonares recorrentes e dor torácica. A
maioria dos cistos entéricos é diagnosticada em crianças,
as quais também apresentam maior probabilidade de apre-
sentarem sintomas.
O tratamento é feito pela ressecção cirúrgica, fornecendo um
diagnóstico histológico definitivo, assim como aliviando os
sintomas e prevenindo potenciais complicações. Resposta a.
Gabarito Comentado
Mediastino
médio
Tumores do mediastino anterior
Cerca de 50% dos tumores mediastinais têm aqui sua loca-
lização. As neoplasias incluem timoma, carcinoma timico,
carcinoide timico, timolipoma, lipoma, os tumores de células
germinativas, linfomas, adenoma paratireoideo, cisto timico,
linfangioma, bócio intratorácico etc.
Tumores do mediastino médio
Neste compartimento predominam os cistos, sendo excepcio-
nais as lesões sólidas. Somando-se estes aos tumores do medias-
tino posterior, tem-se cerca de 50% dos tumores do mediastino.
Tumores do mediastino posterior
Aqui predominam as lesões sólidas originárias dos tecidos
nervosos. Os tumores neurogênicos representam cerca de
20% das neoplasias mediastinais no adulto e cerca de 35%
nas crianças. Representam a causa mais comum de massa
do mediastino posterior. Cerca de 90% destes tumores ocor-
rem no mediastino posterior e constituem 75% das neopla-
sias do compartimento posterior. Setenta a 80% deles são
benignos e cerca de 50% são assintomáticos. Estes tumores
são extrapleurais e têm crescimento muito lento. Isto impli-
ca compressão sustentada em arcos costais gerando altera-
ções tróficas. Eles usualmente têm três origens: dos nervos
periféricos, dos gânglios simpáticos e, mais raramente, dos
gânglios parassimpáticos. O neurilemoma (Schwannoma),
o neurofibroma e o tumor maligno da bainha nervosa se
originam dos nervos periféricos, enquanto o ganglioneuro-
ma, ganglioneuroblastoma e o neuroblastomas originam-se
dos gânglios simpáticos. Os tumores da bainha de nervos
são os mais comuns em adultos, enquanto os derivados dos
gânglios simpáticos são mais frequentes na criança. O sur-
gimento de dor intensa, quando se faz a biópsia percutânea,
é sinal de massa neurogênica. Resposta a.

201
 Cirurgia | Torácica
84. T3: Tumor > 7 cm ou com extensão direta à parede torácica
(incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleura mediastinal
ou ao pericárdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva
de todo o pulmão. Tumor localizado a < 2 cm da carina do mesmo
lado e em lobo diferente do tumor primário. Resposta c.
85. Diante desta situação clínica está indicada a biópsia
transparietal guiada por TC.
Está indicada a aspiração com agulha fina ou biópsia com
agulha cortante nas seguintes situações:
 paciente com tumores clinicamente não ressecáveis. Nes-
sa condição, situam-se os casos de doença detectada em
estádios presumidamente avançados e doentes com índi-
ce de Karnofsky baixo;
 pacientes portadores de um tumor ressecável, mas que
deliberadamente recusam a ressecção. Nessa situação, a
biópsia servirá para escolher um tratamento alternativo;
 naqueles pacientes em que o tecido para diagnóstico não
pode ser obtido por meios menos invasivos.
As biópsias com agulha cortante modelo tru-cut reserva-se
para lesões periféricas muito próximas ou fixadas à parede
torácica. Quando praticada sob auxílio do tomógrafo, em
nosso meio apresenta sensibilidade de 95%. A agulha modelo
tru-cut, apesar de contar com um dispositivo em gaveta para
evitar o implante tumoral no trajeto, apresentou em nossa
experiência 3% de implantes metastáticos nos tecidos moles
da parede em uma casuística de 100 casos.
Com o advento das agulhas de modelo cortante com gaveta,
os modelos do tipo Vim-Silverman e Menghini foram aban-
donados.
Referente à biópsia com agulha fina, após 1990 temos utilizado a
agulha rotatória modelo Naruke. Esta agulha permite ultrapas-
sar áreas de parênquima pulmonar com incidência pequena de
pneumotórax (9%) e quando ocorrem são na maioria da vezes
pequenos e necessitam drenagem apenas em 3% dos casos.
Com o auxílio da TC podemos puncionar lesões de 10 mm
localizadas até 2 cm da periferia.
Entretanto, como o material colhido com esse modelo de
agulha requer análise citológica, a definição do tipo histo-
lógico em nosso serviço foi de apenas 50%. Os modelos de
agulhas finas para punções aspirativas fornecem 15 a 25% de
falso-negativos em nódulos periféricos isolados do pulmão.
A presença de bolhas pulmonares ou de “blebs” adjacentes ao
nódulo e lesões suspeitas de serem de natureza vascular consti-
tuem-se em contraindicação para a punção pelo risco de pneu-
motórax, hemoptise e hemotórax. Em pacientes com enfisema
pulmonar, diátese hemorrágica e insuficiência respiratória, o
método deve ser proposto com mais critério. Resposta b.
86. O Pneumococo é o principal agente relacionado tanto ao
parapneumônico quanto ao empiema. Um quarto dos casos
evolui para empiema. Possui classicamente 3 fases:
1- Fase de exsudato estéril: pH > 7,2, glicose > 40 mg/dL e HDL
< 1.000 U/L. Nestes casos, não há necessidade de drenagem ci-
rúrgica. A conduta é manter antibiótico e observação clínica.
2- Fase fibrinopurulenta (pode haver identificação do agente
infeccioso): começa a transição entre parapneumônico e em-
202
piema. Nesta fase a maior parte é de tratamento clínico, pois o
líquido não é purulento e glicose e pH são normais. Devemos
ficar atentos à esses dois marcadores, pois a alteração com pH
< 7,20 e glicose < 40 mg/dL deve nos indicar drenagem.
3- Fase de organização (empiema estabelecido):
 pH < 7.0;
 glicose < 40 mg/dL;
 LDH > 1.000 UI;
 culturas positivas em 1/3 dos casos.
Resposta c.
87. O tratamento do empiema depende da sua fase, mas en-
volve a identificação do organismo causal, o seu tratamento
sistêmico (antibióticos) e a drenagem completa do espaço
pleural. Nas fases aguda e fibrinopurulenta precoce, a tora-
cocentese poderá ser tanto diagnóstica quanto terapêutica se
o derrame for drenado inteiramente. A administração prévia
de antibióticos pode levar à coleta de um líquido estéril, mas
a coloração pelo Gram (organismos), a contagem de células
(predominância dos leucócitos polimorfonucleares no em-
piema bacteriano e predominância linfocítica no empiema
tuberculoso), a bioquímica (proteína, DHL, amilase e glico-
se) e o pH (< 7,3) podem ser úteis para se fazer o diagnóstico.
A drenagem pleural poderá ser indicada se a toracocentese falhar
ou se o empiema tiver progredido além dos seus estádios iniciais.
Aproveite e utilize o fluxo a seguir como uma sugestão para con-
dução do empiema e/ou derrame pleural parapneumônico.
Derrame com mais de 1 cm no raio X em decúbito
Toracocentese
Pus Não purulento
Drenagem Bacteriologia + Bacteriologia -
pH < 7,0 7,0 < pH < 7,2 pH > 7,2
ou glicose < 40 ou LDH > 1.000 ou glicose > 40
ou LDH < 1.000
Conduta
individualizada
Aumento do derrame,
febre persistente
ou mau estado geral
Toracocentese Sem
repetida drenagem
Resposta c.
88. Estamos diante de um quadro de perfuração de esôfago
complicada com mediastinite. A conduta para tal quadro no
qual há envolvimento bilateral dos espaços pleurais a condu-
ta tem que ser mais abrangente e agressiva. A variável mais
crítica que determina o tratamento cirúrgico de uma perfu-
ração esofágica é o grau de inflamação circundando a per-
furação. Quando os pacientes se apresentam em 24 horas da
perfuração, a inflamação é geralmente mínima, e o reparo
 Residência
Médica 2014
cirúrgico primário é recomendado. Com o tempo, a inflama-
ção progride, e os tecidos tornam-se friáveis e podem não
ser receptivos ao reparo primário. O denominado período de
ouro para fechamento primário de uma perfuração esofágica
é entre as primeiras 24 horas. Embora o reparo primário seja
usualmente possível neste intervalo de tempo, ele não é um
período limítrofe. Se um leito saudável de tecido for encon-
trado durante a exploração cirúrgica, o reparo primário da
perfuração é aceitável em qualquer momento. Se uma reação
inflamatória grave ou mediastinite estiver presente (o caso
deste paciente) e os tecidos não forem receptivos ao reparo
primário, um retalho de músculo é realizado. Todos os repa-
ros são reforçados com retalhos de tecido saudáveis e ampla-
mente drenados. Se o reparo primário ou retalho de músculo
falhar, a ressecção ou exclusão do esôfago com esofagostomia
cervical, gastrostomia, jejunostomia para alimentação e re-
construção postergada é recomendada. A ressecção é reco-
mendada para pacientes com perfurações de nível médio a
alto. A exclusão é recomendada para perfurações baixas em
que a preservação do esôfago é possível ou em qualquer pa-
ciente instável no qual a ressecção poderia não ser tolerada.
Existem quatro condições fundamentais do esôfago que afe-
tam o tratamento de uma perfuração livre do órgão: carcinoma
ressecável, megaesôfago por acalasia em estádio terminal, este-
nose péptica grave, ou uma história de ingestão cáustica. Este
paciente é selecionado dentro destas condições. Se qualquer
destes estados de doença estiver presente, o reparo primário,
mesmo na presença de um leito tecidual saudável, não é re-
comendado. Cada uma destas entidades associa-se a estenose
distal e obstrução. O reparo de uma perfuração sem resolução
de uma obstrução distal resulta em formação de fístula. Nestas
circunstâncias, a ressecção do esôfago com reconstrução ime-
diata é preferida se o paciente estiver estável. No paciente ins-
tável, a ressecção esofágica com esofagostomia cervical, gas-
trostomia e jejunostomia para alimentação com reconstrução
postergada é recomendada. Caso este paciente fosse portador
de câncer irressecável (o que não é o caso), um stent esofágico
pode ser colocado. Se isto não contiver a deiscência, então a
exclusão esofágica, assim como derivação com colocação de
uma gastrostomia e jejunostomia, é indicada. Resposta e.
89. O tratamento inicial do pneumotórax aberto constitui-se
no fechamento imediato da lesão através de um curativo esté-
ril. O curativo deve ser grande o suficiente para encobrir todo
o ferimento e fixado com fita adesiva em três de seus lados
para produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o
doente inspira, o curativo oclui o ferimento, bloqueando a en-
trada de ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite o
escape de ar de dentro da cavidade pleural. Um dreno de tórax
deve ser inserido longe do ferimento tão logo seja possível. A
fixação dos quatro lados do curativo pode causar acúmulo do
ar no espaço pleural, resultando em um pneumotórax hiper-
tensivo, a menos que o tórax esteja drenado. Qualquer curati-
vo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc.) pode ser
usado como medida temporária de modo a permitir que a ava-
liação prossiga rapidamente. Geralmente o ferimento necessita
ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.
O tratamento de um pneumotórax espontâneo que ocorre
pela primeira vez depende de seu tamanho, dos sintomas as-
sociados e da história pulmonar do paciente. Parar de fumar
é uma medida indicada para todos os fumantes. O pneumo-
tórax pequeno (< 20%) que esteja estável pode ser monito-
rizado se o paciente apresentar poucos sintomas. O acom-
panhamento de um pneumotórax deve incluir radiografia
de tórax para avaliar a estabilidade em um período de 24 a
48 horas. Os casos não complicados devem ser absorvidos a
uma taxa de cerca de 1% ao dia. Indicações para a interven-
ção incluem pneumotórax progressivo, expansão pulmonar
retardada ou desenvolvimento de sintomas.
O pneumotórax hipertensivo exige a descompressão imedia-
ta e é tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agu-
lha de grosso calibre no segundo espaço intercostal na linha
medioclavicular do hemitórax afetado. Esta manobra con-
Gabarito Comentado
verte a lesão em um pneumotórax simples (trata-se de medi-
da salvadora de vida), contudo há a possibilidade de ocorrer
pneumotórax subsequente à própria inserção da agulha. É
necessário proceder reavaliações sucessivas. O tratamento
definitivo geralmente exige apenas a inserção de um dreno de
tórax no quinto espaço intercostal (frequentemente ao nível
do mamilo), logo anteriormente à linha axilar média.
É necessária a drenagem pleural em casos de pneumotórax
pequeno em doentes que serão transportados por via aérea,
pois as variações significativas na pressão atmosférica podem
acarretar progressão do pneumotórax.
O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual
entre a pleura visceral e a parietal. Tanto o trauma penetran-
te como o fechado podem causar pneumotórax. A fratura-
-luxação da coluna torácica também pode estar associada ao
pneumotórax. A laceração pulmonar com vazamento de ar é
a causa mais comum de pneumotórax após um trauma fecha-
do. Gabarito oficial E. Respostas C e E.
90. Algumas manifestações sindrômicas de extensão local e a
distância são descritas a seguir:
 Síndrome de Tobias Claude Bernard Horner: paralisia
simpática (gânglio estrelado), enoftalmia, ptose palpebral,
miose pupilar e perda da sudorese ipsilateral ao tumor de
localização central e superior (o caso desta paciente).
 Síndrome de Déjérine-Klümple, que se deve ao envolvi-
mento de ramos inferiores do plexo braquial (T1), pro-
vocando dor na face medial e impotência funcional do
membro superior homolateral.
 Síndrome de Pancoast (ou tumor do sulco superior) – en-
volvimento do oitavo nervo cervical e primeiro e segun-
do nervos torácicos – dor no ombro com irradiação ulnar
para o braço, destruição da primeira e segunda costelas ao
exame radiológico simples. Normalmente é secundário ao
carcinoma epidermoide. Pode coexistir com a síndrome de
Horner. Sua incidência está em torno de 4%. Resposta b.
91. Trata-se de uma questão clássica. Massa de mediastino
associada a ptose palpebral uni ou bilateral e fraqueza mus-
cular são achados compatíveis com miastenia gravis. A mas-
sa mediastinal corresponde a um timoma, presente em até
30% dos casos de miastenia. Resposta a.
92. Estamos diante de um quadro pneumônico associado
a derrame pleural livre. Os diagnósticos diferenciais mais
prováveis dizem respeito a uma pneumonia bacteriana com
derrame parapneumônico ou tumor de pulmão complican-
do com infecção secundária. A possibilidade de tuberculose
203
é menos remota por tratar-se de um quadro aparentemente
 Cirurgia | Torácica
agudo e também pela localização da lesão, já que tubercu-
lose é preferencialmente uma lesão localizada no segmento
posterior do lobo superior. Diante deste quadro uma vez que
a ultrassonografia evidenciou derrame pleural livre a toraco-
centese com biópsia pleural é o próximo passo. Resposta c.
93. Pneumatocele é um achado mais associado a pneumonia
por S. aureus. É uma lesão cística de paredes finas, que acome-
te principalmente crianças com pneumonia bacteriana, mas
também pode ser decorrente de trauma torácico, ventilação
pulmonar mecânica invasiva e aspiração. Essas lesões resol-
vem-se espontaneamente na maioria dos casos. Em outros,
pode demorar de 3 a 15 meses ou cursar com complicações.
Define-se como pneumatocele simples (PS) não complicada
aquela menor que 50% do tamanho de um hemitórax e que
não causa sintomas clínicos de desconforto respiratório. A
pneumatocele complicada (PC) é aquela que apresenta pelo
menos um dos seguintes achados: persistência de sinais e
sintomas de infecção recorrente, tamanho maior que 50% de
um hemitórax, persistência de atelectasia, abscessos recidi-
vantes, fístula broncopleural. Nesses casos, a drenagem com
cateter deve ser procedimento indicado. Neste caso apesar de
ocupar 50% do hemitórax não há sinais hipertensivos, sendo
assim a conduta é expectante. Resposta d.
94. Os aspectos descritos no laboratório do líquido pleura
são compatíveis com empiema e sendo assim este pacien-
te tem indicação de drenagem torácica em selo d’água. São
características clássicas de um empiema pleural: pH < 7.2;
Glicose < 60 mg/dL (lembrar que o derrame pleural da artri-
te reumatoide e do mesotelioma cursam com glicose baixa);
DHL > 1.000 U/L. Resposta a.
95. O ar ambiente poderá alcançar o espaço pleural após um
trauma torácico, como consequências de lesões de parede
torácica, lesões do parênquima pulmonar ou do mediastino
(esôfago, traqueia, brônquios). À semelhança do hemotórax, o
pneumotórax também admite várias classificações. Quanto ao
volume: pequeno, médio ou grande. É pequeno quando ocupa
um terço da cavidade pleural ou menos; médio, quando ocupa
entre um terço e dois terços e grande quando ocupa mais do
que dois terços. Quanto à lateralidade, uni ou bilateral. Quan-
to ao conteúdo: puro ou misto (pneumotórax e hemotórax).
Quanto à evolução: estacionário ou progressivo. O progressivo
poderá ser hipertensivo, quando ocorrer acúmulo do ar, sob
pressão, no espaço pleural. É uma situação catastrófica porque
poderá levar o doente à morte em segundo. A ação deverá ser
rápida. Uma outra modalidade de pneumotórax é o chamado
“aberto ou aspirativo”. É consequente a ampla comunicação
entre a cavidade pleural e o meio ambiente. Este tipo de feri-
mento, é raro em ambiente civil. Quanto presente, provoca um
ruído característico chamado traumatopneia que traduz a pas-
sagem do ar através do ferimento, na inspiração. Este tipo de le-
são resulta em distúrbio ventilatório grave devido ao equilíbrio
rápido das pressões atmosférica e pleural, levando ao colapso
ipsilateral e desvio do mediastino com todas as suas consequ-
ências. Nos traumatismos torácicos, o pneumotórax tem como
origem lesões do parênquima pulmonar ou da parede do tórax
em 90% dos casos. Lesões esófago, traqueia ou brônquio, feliz-
mente são raras. Tal qual no hemotórax, a maioria dos doentes
204
são tratados com uma colocação de um dreno intercostal. Não
utilizamos punções pleurais para o esvaziamento de um pneu-
motórax pequeno, médio ou grande estabilizado. Estes proce-
dimentos são dolorosos, pouco eficazes e favorecem, infecção.
Se a punção for realizada de imediato, logo após o doente en-
trar no serviço de emergência, não terá qualquer validade, pois
mesmo ao se conseguir a expansão pulmonar, quando a agulha
for retirada, o pulmão se colapsará novamente, visto que, a le-
são pulmonar ainda não cicatrizou. A punção pleural só está
indicada quando o pneumotórax é hipertensivo, nesta grave
situação, é uma medida salvadora, no entanto provisória, pois
deverá ser o mais rápido possível ser substituída pela drena-
gem intercostal. A toracotomia está indicada nos doentes, nos
quais, o fluxo de ar pelo dreno intercostal não cessa no tempo
esperado, desta maneira há de suspeitar de lesões de traqueia,
brônquio ou até mesmo do esôfago. Resposta b.
96. Para o entendimento da fisiopatologia da doença, é ne-
cessário o conhecimento da fonte do inóculo e o método
pelo qual ele penetra até as vias aéreas inferiores. A cavidade
oral contém cerca de 200 espécies de bactérias. A área que
contém a mais alta concentração de bactérias anaeróbicas é
a fenda gengival. Esse é o local das espécies de anaeróbios,
que são mais frequentemente isolados em casos de pneumo-
nias de aspiração e abscessos pulmonaresz. Isso explicaria a
associação clínica entre abscessos pulmonares e doença da
fenda gengival na forma de piorreia ou gengivite. As secre-
ções orofaringeanas contêm concentrações de 108 a 109/mL
de bactérias, com a relação de anaeróbios para aeróbios de
aproximadamente 3:1 a 5:1. Infecções anaeróbicas pulmona-
res ocorrem ocasionalmente em pessoas desdentadas e na-
queles com boa higiene oral. Em 10% dos casos de abscessos
pulmonares, nenhum fator de risco é identificado.
Anaeróbios da cavidade bucal penetram nas vias aéreas in-
feriores devido à perda da consciência e a consequente su-
pressão do reflexo da tosse. O alcoolismo é um fator predis-
ponente, comum em pacientes com abscessos pulmonares.
Outras causas de perda de consciência que predispõem à as-
piração incluem convulsões, anestesia geral, sedação e coma.
Disfagia devido à doença neurológica ou esofágica, alteração
no mecanismo de fechamento da glote por traqueostomia ou
entubação orotraqueal podem também predispor à aspira-
ção. Mesmo indivíduos normais aspiram, especialmente, du-
rante o sono. A diferença entre as pessoas normais e aquelas
que subsequentemente sofrem pneumonia ou abscesso pul-
monar é a composição do inóculo, a frequência e o volume
da aspiração e a propensão de reter o inóculo devido à redu-
ção nos mecanismos de defesa, como o reflexo da tosse.
Outros mecanismos menos comuns podem determinar infec-
ções anaeróbicas pulmonares como: expansão transdiafragmá-
tica de uma coleção subfrênica e disseminação hematogênica
de tromboflebite séptica. Infecções anaeróbicas pulmonares são
infrequentes em crianças, mas ocasionalmente podem ocor-
rer após amigdalectomias, presumivelmente porque as criptas
amigdalianas são colonizadas por bactérias anaeróbicas.
Bactérias anaeróbicas são encontradas em 60 a 85% dos ca-
sos, quando técnicas diagnósticas apropriadas são utilizadas.
Aproximadamente 50% dos pacientes contêm somente bac-
térias anaeróbicas, enquanto os outros 50% têm uma combi-
nação de bactérias anaeróbicas e aeróbicas. Achados simila-
res são encontrados em pacientes pediátricos com infecções
pulmonares anaeróbicas.
 Residência
Médica 2014
Nas pneumonias por aspiração adquirida no ambiente hospi-
talar são mais prováveis as infecções mistas, nas quais predo-
mina o componente aeróbico. Isso decorre da progressiva co-
lonização da via aérea superior com bacilos Gram-negativos
durante a hospitalização.
Os principais anaeróbios isolados nas infecções pulmonares
são Peptostreptococcus, Bacterioides melaninogenicus e Fusobac-
terium nudeatum. Bacterioides fragilis, o qual é de específico in-
teresse devido à resistência à penicilina, foi encontrado em 20%
dos casos. Esse resultado tem sido encontrado por muitos auto-
res, incluindo uma taxa de 14 a 21% para Bacteroides fragilis. Os
mesmos organismos têm sido documentados nas pneumonias
necrotizantes em pacientes imunocompetentes. Nos pacientes
imunocomprometidos, as infecções oportunísticas por Can-
dida albicans, Legionella micdadei, Legionella pneumophila e
Pneumocisti carinii são mais prevalentes. Resposta c.
97. O hemotórax é a consequência mais comum de um
trauma de tórax, seja ele penetrante ou fechado. O sangue
coletado na cavidade pleural pode ser originário de qua-
tro fontes: lesão do parênquima pulmonar, lesões de vasos
sistêmicos (intercostais, mamários), lesões do mediastino
(coração e vasos da base) e ferimentos toracoabdominais.
Nestes últimos existe a possibilidade de um sangramento
proveniente de uma víscera abdominal ser aspirado para a
cavidade pleural. O hemotórax admite várias classificações.
Quanto ao volume pode ser pequeno (300-350 mL), médio
(350- 1.500 mL) ou grande (maior do que 1.500 mL). Quan-
to a lateralidade: uni ou bilateral. Quanto ao próprio der-
rame: hemotórax ou hemotórax e pneumotórax associados.
Quanto à evolução, pode ser estacionário ou progressivo,
isto é, a coleção não aumenta com o passar do tempo ou é
um sangramento contínuo. Quanto à tensão: normotenso ou
hipertensivo. O hipertensivo sempre vem acompanhado de
pneumotórax pois é muito improvável senão impossível um
doente chegar vivo com um hemotórax hipertensivo puro
ao serviço de emergência. A condição de hemotórax hiper-
tensivo é incompatível com a vida, nesta situação o doente
morre antes do choque hemorrágico.
O diagnóstico do hemotórax traumático é fácil. O exame clíni-
co e uma radiografia simples de tórax o identifica. A terapêu-
tica tem duas finalidades: atuar no próprio hemotórax e atuar
sobre a fonte de sangramento. Por ser a lesão do parênquima
pulmonar responsável por mais de 90% dos casos de hemotó-
rax, a drenagem intercostal é o tratamento definitivo, pois atua
esvaziando a coleção de sangue e rápida expansão pulmonar,
permitindo a cicatrização espontânea da lesão que ocasionou
o sangramento. No restante dos doentes (10%), a toracotomia
ou a laparotomia serão necessárias para reparar a fonte da he-
morragia: vasos parietais ou órgãos abdominais e diafragma.
Na avaliação inicial, administra-se alta concentração de oxigê-
nio (FiO2 de 0,85 a 1). Com o tórax e o pescoço desnudo, pre-
para-se o paciente para uma drenagem torácica realizada no
5º espaço intercostal, anteriormente à linha médio-axilar do
lado da lesão. Nestas circunstâncias, é preciso estabelecer pre-
cocemente uma via de administração de fluidos endovenosos.
Após a inserção do dreno, ocorre um grande extravasamento
de sangue (pelo menos 1.500 mL). O médico assistente deve
estar atento para um caso de hemotórax volumoso, o qual
pode se tratar de um caso com lesão de um vaso de grosso
calibre e, portanto, o paciente pode potencialmente necessi-
tar de uma toracotomia de urgência.
O médico assistente deve lembrar também que esta quantidade
de sangue pode ser coletada em frasco de tórax de autotrans-
fusão e este sangue coletado ser readministrado ao paciente.
O fato que corrobora de modo marcante para a indicação
da toracotomia de urgência é o fluxo de sangue do débito da
drenagem torácica. Quando há perda de sangue maior que
200 mL/hora, por 2 horas subsequentes, fica indicado o pro-
cedimento cirúrgico. Resposta a.
98. O carcinoma to tipo células pequenas são tumores de pro-
Gabarito Comentado
vável origem neuroendócrina. Geralmente são lesões centrais
com extensão direta e encarceramento das estruturas do me-
diastino. A apresentação periférica é rara, mas com frequência
associada a comprometimento linfonodal hilar. No momento
do diagnóstico a maioria já mostra sinais de disseminação me-
tastática hematogênica ou linfática, às vezes sem evidenciação
do tumor primário nos estudos radiológicos. Resposta b.
99. Dentre os diagnósticos diferenciais dos nódulos pulmo-
nares, existe o hamartoma. É o tumor benigno mais frequente
no pulmão e tem como característica ser um nódulo menor
do que 1,5 cm, bem delimitado e calcificado, sendo a calcifi-
cação mais característica em forma de “pipoca”. Resposta a.
100. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção),
exceto a opção “e” já que Atualmente, o tratamento preconiza-
do é clínico, sendo a Penicilina substituída pela Clindamicina
(600mg, endovenosa de 6/6 horas) isoladamente ou associada
ao Metronidazol ou ainda uma Cefalosporina de 3ª geração
associada ao Metronidazol. A mortalidade é de 5 a 10%. Pa-
cientes com grandes abscessos (> 6 cm), necrose pulmonar
progressiva, lesões obstrutivas, infecção bacteriana aeróbia,
imunocomprometimento, idade avançada, debilidade sistê-
mica e aqueles que demoraram em procurar atendimento
médico têm maior mortalidade e incidência de complicações.
A complicação mais comum é o empiema com ou sem fístu-
la broncopleural. A aspiração de pus de um grande abscesso
pulmonar, por muitas vezes, promove a disseminação da in-
fecção e, até mesmo, a asfixia. Outras complicações, que são
raras, incluem abscessos cerebrais e outros abscessos distais,
infecção generalizada, hemorragia grave e gangrena pulmonar.
A superinfecção com outras bactérias ou fungos pode ocorrer
com relação à terapia antimicrobiana. No abscesso pulmonar
crônico, podem estar presentes bronquite crônica, enfisema
localizado ou bronquiectasias com recorrência subsequente de
pneumonite aguda na área envolvida. Resposta e.
101. A síndrome de Claude-Bernard-Horner, é comum no
tumor Pancoast. Ela é secundária ao envolvimento da cadeia
simpática e do gânglio estrelado, causando enoftalmia unila-
teral, ptose palpebral, miose e anidrose ipsilateral da face e do
membro superior. Resposta c.
102. Todas as opções estão corretas (leia com atenção) exceto a
opção “d” já que a taxa de mortalidade é de 5 a 10%. Resposta d.
103. O hemotórax de pequeno volume, mesmo traumático,
pode ser reabsorvido espontaneamente. Todos os outros
205
quadros são de indicação de drenagem imediata. Resposta e.
 Cirurgia | Torácica
104. A presença de acidificação do líquido sugere metabolis-
mo bacteriano, e não a alcalização. A incidência do derrame
pleural parapneumônico pode chegar a 40% das pneumonias,
e o pneumococos é o principal germe. O aumento do DHL >
1.000 UI/L e glicose baixa, além de pH ácido, são indicativos
de empiema. O uso de fibrinolíticos intrapleural parece não re-
duzir o número de pacientes que vão para cirurgia. Resposta a.
105. Todos os sinais descritos são sinais radiológicos de atelec-
tasia. Dentre esses, a diminuição dos espaços intercostais é o
menos sensível e aparece em atelectasias extensas. Resposta e.
106. A obstrução da veia cava superior é um processo suba-
gudo, ou agudo, na maioria das vezes causada por uma ne-
oplasia maligna intratorácica. Essas podem ser, em até 90%
dos casos, o câncer do pulmão, os linfomas, ou os tumores
mediastinais primários ou metastáticos. O câncer do pulmão
é o responsável por 46 - 75% de todos os casos da SVCS. Ela
é secundária a compressão, invasão e, ocasionalmente, for-
mação de um trombo endoluminal. Os pacientes com SVCS
apresentam-se com edema e pletora faciais, do pescoço e das
pálpebras; além da dilatação das veias do pescoço, do ombro,
da parede anterior do tórax e dos membros supeirores. A cia-
nose dos membros superiores e da face é comum. Outros sin-
tomas associados a ela são: cefaleia, vertigem, visão borrada,
tosse, síncope, dispneia, dor torácica e disfagia. A Associação
da SVCS com a obstrução das vias aéreas superiores e com
sinais de edema cerebral é sinal de mau prognóstico.
Entre as neoplasias pulmonares a que mais comumente causa
a SVCS é o carcinoma indiferenciado de pequenas células,
em 40% das vezes seguido pelo carcinoma escamoso.
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é provavel-
mente o exame de imagem mais utilizado na SVCS. Chega
a apresentar uma acurácia diagnóstica de 100%. Resposta a.
107. O empiema em idade escolar é causado por pneumo-
coco, sendo a drenagem pleural fechada à opção terapêutica.
Os parâmetros do líquido pleural são os mesmos do adulto.
Normalmente, a resolução do quadro é boa, com pouco ou
nenhum espessamento pleural. Portanto, os fibrinolíticos,
que podem ser uma opção terapêutica discutível no adulto,
não são indicados em crianças, visto a baixa incidência de
empiema multisseptado. Resposta a.
108. O quadro em questão é de abscesso pulmonar com sua
principal complicação, o empiema pleural. Inicialmente, an-
tibioticoterapia e drenagem pleural. Posteriormente, deverá
ser submetido a videotoracoscopia no caso de evolução insa-
tisfatória. Resposta d.
109. Para quadros de abscesso pulmonar, temos que obser-
var a presença de condição predisponente para aspiração. No
caso em questão, o que é citado é a presença de tabagismo
importante + tosse crônica + lesão cavitária pulmonar. Ou
seja, nos casos de lesão cavitária sem condição predisponente
para aspiração, deve-se pensar em diagnósticos diferenciais
como tuberculose, neoplasia cavitária, empiema septado, en-
tre outros. Micetoma é a colonização de uma cavidade pré-
-formada por aspergillus e normalmente é assintomático ou
206
causa hemoptoico. Resposta b.
110. O componente cartilagíneo só não está presente em
bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e intralobulares,
além da região subglótica. Resposta a.
111. Todas estão corretas, exceto a opção B, uma vez que a veia
do lobo médio drena para veia pulmonar direita. Resposta b.
112. A definição da alternativa A é Cornagem. Dispneia as-
sociada a fraturas ou contusão pulmonar não têm designação
especial. A alternativa D define o termo. Resposta d.
113. O quadro em questão é de diagnóstico diferencial de
nódulo pulmonar. Os nódulos considerados benignos e que,
portanto, requerem apenas acompanhamento radiológico
trimestral por dois anos, são nódulos menores do que 1,5 cm,
bem delimitados, calcificados e em pacientes com idade in-
ferior a 35 anos e sem fatores de risco. São considerados nó-
dulos indeterminados, ou seja, que necessitam prosseguir em
investigação diagnóstica, quando maiores que 1,5 cm, mal
delimitados, não calcificados ou com calcificações em pon-
tos pequenos e em pacientes com mais de 35 anos e fator de
risco bem determinado. Neste paciente, o acompanhamento
radiológico está bem indicado. Resposta c.
114. O quadro clínico e radiológico nos leva a pensar em um
Derrame Pleural Parapneumônico/Empiema. Portanto, está
indicada a toracocentese, o que revelou um provável exsu-
dato (LDH= 1100 mg/dL). Não temos o diferencial, pois em
DP com predomínio linfomononuclear poderíamos encon-
trar também estas alterações de pH e glicose. Dentro das al-
ternativas que encontramos, a mais correta é a C, pois sendo
um exsudato polimorfonuclear, temos mais características de
empiema (líquido turvo, DHL > 1000 e glicose abaixo de 40
mg/dL), apesar do pH estar limítrofe. As outras alternativas
são incorretas, pois a determinação de transudato é através
dos critérios de Light e não devemos depender de Gram ou
cultura para classificar um empiema. Lembrar que esta tam-
bém é uma divisão de um DP parapneumônico. Resposta c.
115. Este paciente apresenta quadro clínico de compressão de
veia cava superior por um tumor de Pancost. Para cirrose he-
pática com hipoalbuminemia, faltam o anasarca e a ascite. Cor
pulmonale é comum em associação a doença pulmonar crô-
nica com hipóxia e faltam também a hepatomegalia e o ede-
ma de MIS. Fístula arteriovenosa em paciente de 60 anos sem
história prévia ou trauma local é improvável. Um diagnóstico
difícil é em relação à pericardite constritiva. Normalmente, es-
tes casos são relacionados a pulso paradoxal e ondas venosas
jugulares, e também com sinais de cor pulmonale. Resposta d.
116. O caso em questão é clássico de aspiração. Só faltava a de-
terminação do sibilo localizado e pneumonias de repetição. Po-
rém, a citação do episódio de sufocação, após os sibilos que não
melhoram o caso, é característico de corpo estranho. Asma teria
melhorado com a terapêutica habitual. O paciente apresentou
refluxo prévio, porém terminou o quadro como a maior parte
das crianças antes de 1 ano de idade. Em relação ao quadro agu-
do de laringotraqueobronquite, falta a febre. O diagnóstico e o
tratamento são realizados com raio X de tórax para localização
da imagem e broncoscopia respectivamente. Resposta d.
 Residência
Médica 2014
117. Dor torácica tipo pleurítica, súbita, em jovem, lembra
Pneumotórax. O exame físico com diminuição do murmúrio
vesicular e o achado de timpanismo confirmam esta suspeita.
O exame indicado no caso em questão é o raio X de Tórax e o
achado, será uma hipertransparência unilateral. Resposta d.
118. A osteomielite é uma complicação incomum nos empie-
mas pleurais. Na fase de organização, normalmente o trata-
mento com melhores resultados é o cirúrgico, de preferência
por videotoracoscopia. Na fase crônica, a análise mais im-
portante é avaliar através de exames de imagem se existem
multiloculações. A pleurostomia é uma opção nos empiemas
pleurais crônicos, que não responderam a outros tratamen-
tos propostos, inclusive cirurgia prévia. Na fase exsudativa, a
drenagem em selo d’água é uma excelente opção. Resposta c.
119. Verificar em anatomia; acidentes anatômicos. Resposta c.
120. A síndrome do sulco superior ou Pancost é constituída
da compressão da cava superior + compressão do plexo bra-
quial + síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose, miose,
anidrose ipsilateral e enoftalmia unilateral). Os pacientes po-
dem também apresentar destruições de arcos costais, clavícula
e outros ossos adjacentes, como escápula e úmero. Resposta a.
121. Tomografia por emissão de pósitrons (PET) de corpo
inteiro é um método bastante útil, que avalia a atividade me-
tabólica dos tecidos tendo como base a intensidade de cap-
tação de glicose radiomarcada (fluorodeoxiglicose - FDG)
quantificada em SUV (standard uptake value); valores aci-
ma de 2,5 SUV são indicadores de alta atividade metabólica
(exemplo: tecido neoplásico). Tem papel no diagnóstico, es-
tadiamento (linfonodal e metastático) e acompanhamento de
tratamento dos carcinomas em geral. A PET pode orientar a
indicação de mediastinoscopia, punções aspirativas e outras
abordagens diagnósticas. É um método sensível de medida
dos efeitos biológicos de terapia anticâncer, mas até a melhor
padronização e experiência em larga escala, deve ser usado
como avaliação adicional aos outros métodos existentes.
Pode haver falso-positivos, como nas doenças granulomato-
sas, infecciosas e inflamatórias em geral, em pós-operatórios
e na região de materiais exógenos de alta atenuação, como
clipes metálicos, próteses etc. (“artefatos quentes”). Falso-
-negativos podem ocorrer mais frequentemente em lesões
nodulares menores que 1 cm de diâmetro, tumores de baixo
metabolismo (tumores carcinoides e carcinomas bronquio-
loalveolares) e lesões situadas nas bases pulmonares, devido
ao artefato de movimentação diafragmática e superposição
de imagens da TC e PET assíncronas (“artefatos frios”). Equi-
pamentos que fundem as imagens adquiridas na tomografia
computadorizada e na PET (PET-CT) oferecem a conveniên-
cia de um produto final com excelente resolução anatômica
(aspecto deficitário da PET, por sua natureza) combinada a
acurada avaliação metabólica e funcional.
Foi demonstrado que, usando os dados agrupados de múlti-
plos estudos, a PET combinada com TC é mais precisa para o
estadiamento mediastinal do que a TC sozinha, com um valor
preditivo positivo de 78% e um valor preditivo negativo alto
de 93% — um número que se aproxima das técnicas invasivas
de estadiamento. Em termos de doença metastática, já foi de-
monstrado que a PET revela as lesões metastáticas não obser-
vadas pela TC e por outros meios convencionais em 10 a 20%
dos casos. Por utilizar glicose marcada por flúor, poderá ter
sua interpretação alterada em diabéticos. Resposta e.
122. A maneira de identificar qual a proporção de parênqui-
ma pulmonar funcionante e qual está comprometido pela
bolha já foi intensamente estudado. Utilizou-se cintilografia
perfusional para avaliar tecidos viáveis e espirometria de de-
cúbito. Com o advento da TC espiral, que consegue definir
Gabarito Comentado
com exatidão a área que não participa da ventilação e sua
proporção dentro do tórax, tornou-se um exame com boa
acurácia e pouco invasivo. Resposta a.
123. Estágio IIa (T1a/1b/2a N1M0 e T2bN0M0): Correspon-
dem a cerca de 10% dos casos de câncer do pulmão ressecados.
A lobectomia será o procedimento de escolha na maior parte
dos pacientes. Ocasionalmente, por conta da extensão tumoral
(T2b) algumas situações poderão requerer ressecções maiores
(lobectomia com broncoplastia, bilobectomia ou pneumonec-
tomia). Os pacientes neste estágio submetidos à ressecção ci-
rúrgica completa e em boas condições clínicas são candidatos à
quimioterapia adjuvante. A radioterapia pós-operatória parece
diminuir a recidiva local, mas nenhum estudo foi capaz de com-
provar seu impacto na sobrevida, de modo que seu uso habitu-
almente não é reconhecida. Gabarito oficial d, gabarito SJT a.
124. Paciente com massa de 4,2 cm no LSD com invasão da
parede torácica, linfonodos hilares direitos aumentados na
TC corresponde a tumor T3 (Tumor > 7 cm ou com extensão
direta à parede torácica (incluindo tumor de Pancoast), ao diafrag-
ma, à pleura mediastinal ou ao pericárdio. Tumor com atelectasia
ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão. Tumor localizado a <
2 cm da carina do mesmo lado e em lobo diferente do tumor pri-
mário). N1: metástases para linfonodos peribrônquicos ou
hilares do mesmo lado ou ambos, incluindo extensão direta.
M0: sem metástases a distância (conhecidas). Este pacien-
te preenche portanto critérios para estágio IIIa (T3N1M0;
T1a/1b/2a/2b/3 N2M0 e T4N0 ou 1 M0). Resposta e.
125. Os quadros de embolia pulmonar podem levar a D.
pleurais transudatas ou exsudatas por atelectasias, irritação
pleural adjacente ou por infarto pulmonar. Quando por in-
farto, frequentemente será um hemotórax com celularidade
igual a do sangue. A sarcoidose raramente leva a D. pleural,
porém quando ocorre é um exsudato semelhante ao da tu-
berculose. Resposta d.
126. No mesotelioma, o líquido pleural é inespecífico. A so-
brevida média com QT é de 3 anos e sem é de 12 meses. A
cirurgia pouco altera o prognóstico. O tipo epitelial é o mais
comum, e 66% dos casos são confundidos com adenocarci-
noma mestastático para pleura, sendo a imuno-histoquímica
necessária neste momento. Resposta d.
127. Sequestro pulmonar é uma malformação pulmonar des-
crita como anormalidade vascular, pois ocorre uma nutrição
anômala vinda da aorta torácica ou abdominal em quase to-
207
das as formas. Tem um subtipo extralobar no qual existe um
 Cirurgia | Torácica
revestimento pleural próprio e não apresenta contato com
brônquio. É mais comum na base pulmonar E. O sequestro
intralobar ocorre em ambos os pulmões, sendo mais comum
a D, e está relacionado a infecções pelo contato com parên-
quima pulmonar. A maior parte destes quadros é um achado
radiológico ou quadro de abscesso pulmonar que não me-
lhora com tratamento. Nesta questão, a alternativa A se con-
tapõe à D, portanto, por anulação, deveria ser uma das duas.
Você tem este tema disponível na sua apostila, aproveite e
faça uma breve revisão. Resposta d.
128. Não existe nenhum método de controle para diagnós-
tico precoce e consequente diminuição da sua mortalidade.
Apenas a parada do tabagismo diminuiria esta mortalidade,
a longo prazo. Resposta a.
129. A TB Pleural é caracterizada por 70% de doenças ape-
nas na pleura. Na análise do líquido, encontramos exsudato
com grande aumento de linfócitos, pobreza de mesotelióci-
tos, grande quantidade de proteínas e adenosina deaminase
alta. Resposta a.
130. Lembrar que à medida que a obstrução fica mais grave,
o VEF1 diminui e aumenta a hiperinsuflação e o volume re-
sidual. Aumenta também o volume de reserva expiratório e
a capacidade pulmonar total. O que diminui é a capacidade
inspiratória (volume corrente + volume de reserva inspirató-
rio). Resposta d.
131. O método de escolha para diagnóstico de tuberculose
pulmonar é pela baciloscopia do escarro. O raio X de tórax
não é método de diagnóstico, e a cultura somente será ava-
liada quando da negatividade de três escarros bem colhidos
e analisados. Deve-se lembrar que a presença de sangue no
escarro diminui um pouco sua positividade, porém deverá
ser inicialmente avaliado por pesquisa direta. Resposta d.
132. Apenas as três primeiras são massas de mediastino an-
terior, e destas, a que mais frequentemente evolui com dor e
invasão brônquica é o linfoma. Resposta b.
133. Todos os gânglios do mesmo lado até o mediastino não
contraindicam cirurgia. Apenas gânglios contralaterais e ex-
tratorácicos impossibilitam procedimento. Resposta d.
134. Obstrução e estenose são complicações da própria tra-
queostomia e não dão passagem da cânula, assim como teci-
do de granulação local. Resposta b.
135. Respiração paradoxal é um achado característico de tó-
rax instável, que se caracteriza por pelo menos duas fraturas
distintas de uma mesma costela e em costelas adjacentes. O
que ocorre nestas circunstâncias é um verdadeiro “descola-
mento” de parte da caixa torácica em relação ao restante da
caixa, e desta forma, temos um movimento desconexo da res-
piração desta porção que está “desconectada” do restante da
208
caixa torácica. Resposta e.
136. Como o saco pericárdico foi deixado aberto, não há
possibilidade de formação de tamponamento cardíaco, pois
o mesmo escaparia pela região do pericárdio que ficou aber-
ta. A herniação cardíaca pelo saco pericárdico aberto é uma
complicação possível e, portanto, seu fechamento é obrigató-
rio sempre. Qualquer tipo de sangramento em um caso assim
seria de grande intensidade, por serem vasos de grande cali-
bre envolvidos, além de que o choque hipovolêmico intenso
causaria colapso das jugulares e não distensão. Trombose de
cava causaria estase jugular, mas não hipotensão. Vicariância
é evento mais tardio, e não agudo. Resposta a.
137. Uma das complicações torácicas frequentes em pacien-
te com HIV é o pneumotórax, por várias etiologias – pneu-
mocistose, TB e outros. Nestas circunstâncias, muitas vezes
é necessária a abordagem de fístula via rafia de parênquima
pulmonar e abrasão pleural. Resposta e.
138. Para diagnóstico e biópsia de doenças intersticiais, que
são doenças difusas do parênquima pulmonar, a tendência
hoje é tentar a menor toracotomia possível, visando minimi-
zar os efeitos da recuperação pós-operatória, que para estes
doentes é muito difícil, pois a toracotomia é um procedimen-
to extremamente doloroso, e poderia levar a hipoventilação,
atelectasias e agravamento da oxigenação sanguínea. Assim,
a opção é a minitoracotomia. Resposta d.
139. Trata-se de EMPIEMA, provavelmente por estafiloco-
cos, conforme achados da análise do líquido do derrame, que
tem alto teor de leucócitos, com predomínio de neutrófilos,
glicose baixa e DHL alto. A conduta nestes casos é a drena-
gem fechada, com pleuroscopia para desfazer aderências e
obter uma drenagem fortemente efetiva, sem risco de deixar
empiemas encistados, que poderiam complicar a evolução,
principalmente em paciente pediátricos. Resposta a.
140. Trata-se de fístula quilosa, pois temos aspecto leitoso,
o que é um achado frequente de paciente com lesão de va-
sos linfáticos. Como os troncos linfáticos drenam no sistema
ázigos, um lesão deste sistema também poderá ocasionar este
tipo de derrame pleural. Resposta b.
141. A conduta para fístulas quilosas é conservadora, atra-
vés de drenagem de tórax e dietas hipolipídicas, que levam à
diminuição da produção de linfa, e consequentemente dimi-
nuição do débito da mesma. Resposta d.
142. Normalmente existe líquido na cavidade pleural, em
torno de 0,1 a 0,2 mL/kg de peso, sendo que o valor médio
é muito variado, de 1 a 10 mL, assim, o derrame pleural é
definido como qualquer volume de líquido acima de 10 mL
detectado no espaço pleural por meios apropriados, com ca-
racterísticas físico-químicas próprias, seja de conteúdo he-
mático (hemotórax), purulento (piotórax), linfático (quilotó-
rax) ou mesmo derrames provenientes de patologias de base
divididos em transudatos e exsudatos.
A toracocentese diagnóstica permite a avaliação de sufusões
pleurais indicando a natureza do líquido. A partir do mate-
rial colhido podemos realizar um estudo bioquímico, micro-
biológico e citológico direcionando a terapêutica apropriada.
 Residência
Médica 2014
O primeiro passo na análise do líquido consiste em avaliar
o aspecto visual, ou seja, a cor (amarelo-citrino ou amarelo-
-pálido é típico de transudato, e de alguns exsudatos como
derrames malignos iniciais e tuberculose; sanguinolento na
ausência de trauma sugere malignidade; purulento estamos
frente a um empiema; branco-leitoso sugere quilotórax) e
odor (pútrido sugere empiema por germe anaeróbio).
O segundo passo é estabelecer se é um transudato ou exsuda-
to. A análise bioquímica mostra nos exsudatos:
 DHL pleural/DHL plasma > 0,6

Proteína pleural/proteína plasma > 0,5
 Proteínas totais > 3 g/%
 DHL pleural > 200
Os transudatos são aqueles em que nenhuma situação acima
ocorre.
Dentre as sufusões exsudativas, Light observou três parâme-
tros do líquido pleural que indicam complicação apresentan-
do indicação de drenagem torácica, que são:
 pH < 7,2;
 Glicemia < 40 mg/%;
 DHL > 1000;
Alem desses parâmetros, o estudo de células mesoteliais (predo-
mina nos transudatos), amilase (valores maiores que o do plasma
sugerem pancreatite e ruptura esofágica), creatinina (suspeita de
urinotórax), triglicerídeos e colesterol (suspeita de quilotórax),
citologia e a bacterioscopia direcionam o diagnóstico.
O tratamento da sufusões pleurais se baseia nas característi-
cas bioquímicas do líquido, sendo os transudatos e exsudatos
não complicados tratados clinicamente, com ênfase na pa-
tologia de base e indicada toracocentese de alívio naqueles
casos com padrão respiratório restritivo.
A drenagem torácica fechada sob selo d’água está indicada
nos exsudatos complicados, empiemas, quilotórax e sufusões
hemorrágicas. O tempo de drenagem externa variará confor-
me a resposta clínica ao antibiótico e medidas terapêuticas
outras, próprias para cada entidade patológica. Generica-
mente, o dreno poderá ser retirado se preencher integral-
mente três critérios, que são: reexpansão clinicorradiológica
do pulmão, débito do dreno de tórax < 100 mL em 24 horas e
ausência de fuga aérea, não representando, necessariamente,
a cura e sim a utilidade terapêutica do mesmo. Resposta c.
143. Uma das complicações relacionadas ao tratamento do
TCE por hiperventilação é o pneumotórax hipertensivo. A
pressão expiratória final positiva (PEEP) consiste no aumen-
to proposital da pressão nas vias aéreas entre os ciclos respi-
ratórios, resultando em acúmulo de gás nos alvéolos, man-
tendo-os abertos, diminuindo as áreas de shunt alveolares e
aumentando a capacidade residual funcional. Isso permite
hiperisuflação pulmonar, mas predispõe a barotraumas, es-
pecialmente se associada a volumes correntes elevados (nor-
mal: 500 mL ou 6-7 mL/kg). Os barotraumas levam a lesões
alveolares e à formação de pneumotórax hipertensivo, cujo
tratamento é a drenagem da cavidade pleural. Resposta b.
144. No Brasil, o câncer de pulmão é a primeira causa de
morte por câncer em homens e a segunda em mulheres. Ape-
sar da alta efetividade da prevenção primária através da pre-
venção e do controle do tabagismo, a sua incidência também
permanece elevada.
Quatro tipos histológicos respondem por 90% dos casos:
Adenocarcinoma – é o mais comum nos Estados Unidos e
Japão. É um carcinoma das glândulas mucosas, que possui
duas subcategorias:
 Broncoalveolar: origina-se na periferia e tende a se espa-
Gabarito Comentado
lhar de forma descamativa;
 Bronquíoloalveolar: pode ser de qualquer epitélio pró-
ximo ou distante aos bronquíolos, espalha-se intralveo-
larmente, podendo ter infiltrado ou nódulos. Metade dos
tumores tem marcador para célula do tipo II ou clara;
Carcinoma de células escamosas – era o mais frequente no
Brasil (atualmente é adenocarcinoma), vem do epitélio brôn-
quico, tem localização central e pode ter uma forma polipoi-
de ou séssil intraluminal. Costuma dar hemoptise, se espalha
localmente, pode ter adenopatia hilar com alargamento do
mediastino e o critério essencial para diagnóstico histológico
é a presença de pérolas córneas ou de pontes intercelulares;
Carcinoma de células grandes – grupo heterogêneo de tu-
mores indiferenciados incapazes de serem encaixados em
qualquer outra categoria. Duplica-se rapidamente e é muito
agressivo. Pode apresentar marcadores de diferenciação para
tumores neuroendócrinos;
Carcinoma de células pequenas – normalmente são centrais,
capazes de infiltração submucosa que obstrui os brônquios.
São agressivos e causam muitas metástases. Possui três sub-
tipos celulares:
 Linfocitoide (oat cell) rápido crescimento, grande capa-
cidade de disseminação e, inclusive com invasão cerebral
precoce. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento,
apresenta baixo percentual de cura;
 Intermediário;
 Combinado - de células pequenas mais carcinoma epi-
dermoide ou adenocarcinoma.
Apesar do câncer de pulmão poder metastatizar para qual-
quer área do corpo, os locais mais comuns de metástases são
os linfonodos mediastinais e pulmonares, podendo acometer
também os cervicais e supraclaviculares. As lesões secundá-
rias sistêmicas atingem principalmente ossos, suprarrenais,
fígado, e cérebro. As metástases podem causar dificuldades
respiratórias, dores ósseas, dores abdominais, dores de cabe-
ça, fraqueza e/ou confusão mental.
O tumores de mama são os principais causadores de metásta-
ses ósseas, seguidos por próstata e pulmão. Resposta a.
145. A hemoptise é descrita como a presença de uma expec-
toração de sangue proveniente do trato respiratório.
O escarro contendo sangue é bastante frequente e nem sempre
se constitui em um distúrbio grave. Cerca de 50% dos casos
são devidos a infecções como a bronquite aguda ou crônica.
Contudo, uma hemoptise abundante requer um diagnóstico
209
rápido por parte do médico.
 Cirurgia | Torácica
Os tumores provocam cerca de 20% das hemoptises (sobre-
tudo o câncer de pulmão).
Principais causas de hemoptise
Infecções do trato respiratório
Bronquite
Pneumonia
Tuberculose
Infecção por fungo (por exemplo, infecção por Aspergillus)
Abscessos pulmonares
Bronquiectasia
Distúrbios circulatórios
Insuficiência cardíaca
Estenose da válvula mitral
Malformações arteriovenosas
Corpo estranho nas vias aéreas
Distúrbios hemorrágicos
Trauma
Embolia pulmonar
Tumor
Lesão durante um procedimento médico
A hemoptise na fibrose cística representa geralmente erosão
da parede das vias aéreas devido a processos infecciosos. Com
o aumento no número de pacientes mais velhos, a hemoptise
vem aumentando sua frequência. Episódios de pequeno volu-
me (< 20 mL) não devem causar alarme e significam apenas
necessidade de antibioticoterapia e fisioterapia torácica.
A pneumocistose não está relacionada com hemoptise, sen-
do um sintoma extremamente raro nesta doença. A bronco-
litíase representa a presença de cálculos na árvore brônquica
e se apresenta com tosse e hemoptise. Resposta e.
146. O pneumotórax, ou a presença de ar no espaço pleural,
é classificado como espontâneo (primário ou secundário) ou
traumático. O pneumotórax primário ocorre na ausência de
causa subjacente, ao passo que o secundário ocorre como
complicação de uma doença pulmonar preexistente. O pneu-
motórax secundário ocorre como complicação da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, fibrose cística,
tuberculose e certas pneumopatias intersticiais. O Pneumo-
tórax em associação com a menstruação (pneumotórax ca-
tamenial) é outra causa bem estabelecida de pneumotórax
secundário. Uma vez que invariavelmente existe uma doença
subjacente, o pneumotórax secundário é geralmente mais
grave que o pneumotórax espontâneo primário.
A incidência de pneumotórax primário é de cerca de 10 por
100.000 por ano. A doença atinge principalmente homens
altos e magros entre 20 e 40 anos de idade. O pneumotórax
primário é atribuído à ruptura de “blebs” ou vesículas apicais
subpleurais como consequência de picos de pressão negativa
intrapleural. Fatores familiares e o hábito de fumar cigarros
também são fatores importantes.
Em 20% dos pacientes com pneumotórax espontâneo, o even-
to está relacionado a uma doença pulmonar subjacente locali-
zada ou generalizada. O pneumotórax pode precipitar a insu-
ficiência respiratória e os pacientes são geralmente mais idosos
e têm maior comprometimento da função pulmonar. O índice
de recorrência do pneumotórax secundário é relatado como
210
similar ou até mais alto do que no pneumotórax primário.
A doença pulmonar mais comumente associada ao pneumo-
tórax espontâneo secundário é a doença pulmonar obstruti-
va crônica (DPOC).
Neoplasias malignas, particularmente sarcomas metastáti-
cos, podem causar pneumotórax espontâneo secundário.
Mais comumente do que o pneumotórax secundário, a oste-
ossarcoma em criança pode ser a primeira evidência de me-
tástase pulmonar.
O pneumotórax espontâneo pode ainda ser secundário à tu-
berculose tanto em fase inflamatória como em pacientes com
doença cavitária avançada.
O pneumotórax espontâneo catamenial ocorre durante a
menstruação. Tal evento surge na 3ª e 4ª década da vida e
ocorre do lado direito em 90% dos casos.
O pneumotórax associado à AIDS ocorre geralmente em um
quadro de pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP). Cerca
de 6% dos pacientes com AIDS e PCP apresentam pneumo-
tórax. A pneumonia por pneumocistis produz necrose com
formação de múltiplos blebs subpleurais. Tais pneumotoraces
são frequentemente recidivantes, bilaterais e com fístulas aé-
reas persistentes. A mortalidade é elevada, neste subgrupo de
pacientes. Resposta b.
147. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é um achado radio-
lógico comum, geralmente encontrado de forma acidental em
pessoas assintomáticas, que realizaram uma radiografia de to-
ráx por outros motivos. Trata-se de uma lesão de forma esférica,
menor do que 3 cm, revelada por qualquer método de imagem,
predominantemente sólida, sem estar acompanhada de lesões
sugestivas de metástases ou invasão de estruturas vizinhas.
Correspondem normalmente às seguintes lesões: granulo-
mas, 40%; carcinomas primários, 40%; metástases, 7%; ha-
martomas, 5%; outros, 8%.
A conduta no NPS depende de uma série de fatores, que passam
pela anamnese do paciente e obtenção de exames de imagem.
Pacientes com menos de 35 anos possuem pouca chance de
malignidade, ao passo que em pacientes acima de 50 anos
mais da metade dos NPS são malignos. História de taba-
gismo constitui fator de risco significativo não apenas para
carcinomas broncogênicos, mas também para tumores de
outras linhagens. A presença de antecedentes de neoplasias
prévias eleva a chance do diagnóstico de tumor metastático.
Deve-se verificar a exposição a carcinógenos.
A radiografia de tórax é responsável pelo encontro do NPS e
na maioria das vezes não evidencia outros achados que auxi-
liem no diagnóstico definitivo. Sempre que possível, deve-se
comparar com exames anteriores, caso estes existam, bem
como correlacionar com sinais e sintomas clínicos.
A tomografia é o exame de maior importância, uma vez que a
TC de tórax permite melhor caracterização do nódulo e do me-
diastino, fornecendo critérios de benignidade ou de malignida-
de, assim como uma melhor localização, o que permite maior
acurácia na obtenção de fragmentos por biópsias, nos casos
em que se façam necessários tais procedimentos. Geralmente,
quanto menor o nódulo, maior a chance de benignidade: 80%
dos nódulos benignos são menores do que 2 cm de diâmetro.
Entretanto, apenas o tamanho pequeno não exclui malignidade,
pois 15% dos nódulos malignos são menores do que 1 cm de
diâmetro e aproximadamente 42% são menores do que 2 cm.
 Residência
Médica 2014
As margens e contornos dos nódulos podem ser classifica-
dos em lisos, lobulados, irregulares ou espiculados. Apesar
da maioria dos nódulos com contornos lisos e margens bem
definidas ser benigna, estes aspectos não são exclusivos de
causa benigna, pois 21% dos nódulos malignos apresentam
margens bem definidas. Outro aspecto importante na ava-
liação de uma TC com NPS é a presença de gordura ou de-
terminados padrões de calcificação, que sugerem fortemente
uma causa benigna. Caso a avaliação das características do
nódulo não sejam suficientes para definir um padrão de be-
nignidade, o estudo tomográfico pode ser complementado
com avaliação das características do NPS após injeção de
meio de contraste EV. Baseado na premissa de que os nódu-
los malignos têm um padrão de vascularização diferente dos
nódulos benignos, avalia-se o realce do nódulo observando
que se houver um realce menor do que 15 UH a probabilida-
de deste nódulo ser benigno é bastante alta.
Algumas características imaginológicas utilizadas na dife-
renciação dos nódulos pulmonares são as seguintes:
Nódulo benigno Nódulo maligno
Menor tamanho Maior tamanho
Contorno liso Contorno espiculado
Conteúdo de gordura Áreas de necrose
Calcificação central Calcificação excêntrica
Calcificação total Calcificação dispersa
Calcificação em pipoca ou lamelar Calcificação fina
Após a obtenção dos estudos radiológicos e de uma história
clínica adequada, três são os caminhos a se considerar na in-
vestigação do NPS:
 Observação
Para os pacientes em que tanto a história clínica quanto os
achados radiológicos caracterizam baixo risco de malignida-
de (nódulos com margens bem definidas, < 35 anos e não
fumantes). Como regra geral, orienta-se observação com ra-
diografias de tórax a cada 3-6 meses durante pelo menos 2
anos.
 Biópsia
Para pacientes em que o risco é duvidoso, deve-se optar sem-
pre pela obtenção de uma amostra de tecido para análise ana-
tomopatológica. Esta amostra pode ser obtida de várias ma-
neiras, a depender da localização e do tamanho do tumor. As
formas menos invasivas de diagnóstico são a biópsia trans-
brônquica (guiada ou não por radioscopia) e a biópsia trans-
torácica (guiada ou não por tomografia). Estas são formas
com baixa morbidade, mas que de acordo com o tamanho e
a localização do tumor podem apresentar baixa sensibilidade
para o diagnóstico. Nos casos em que o diagnóstico não pode
ser obtido de forma menos invasiva, em pacientes de risco,
opta-se pela realização de procedimentos cirúrgicos, sejam
eles a biópsia a céu aberto ou videoassistida.
 Ressecção
Em pacientes com alto risco de malignidade, definido pelos
achados clínicos e radiológicos já mencionados (nódulos
com margens mal definidas, > 35 anos, fumantes) e sem con-
traindicações cirúrgicas de maior importância, a indicação
de ressecção pode ser feita diretamente, mesmo sem o diag-
nóstico histológico estabelecido previamente. Resposta c.
148. O pneumotórax espontâneo primário é uma doença
mais comum em adultos jovens, com a maioria dos pacientes
estando com idade entre 20 a 30 anos e 85% dos casos com
idade abaixo de 40 anos. A incidência anual é de 9 casos a
cada 100.000 habitantes, com uma prevalência maior de ho-
mens sobre mulheres com um índice de 4-6 para 1. Fuman-
tes têm aumento na incidência da doença. A lesão bilateral
simultânea ocorre em 10% dos pacientes. Parece haver uma
relação com incidência familiar.
O pneumotórax espontâneo primário resulta da ruptura de
“blebs” ou vesículas enfisematosas subpleurais, geralmente
Gabarito Comentado
localizadas nos ápices dos pulmões. Existem na literatura evi-
dências da etiologia congênita dessas vesículas, mas o tema é
controverso. O “bleb” é um espaço preenchido por ar entre o
parênquima pulmonar e a pleura visceral e se desenvolve pela
ruptura de parede alveolar com dissecção intrapulmonar pelo
ar livre para a superfície pleural. Por outro lado, a observação
de que estes “blebs” não têm revestimento epitelial dá apoio a
esta etiologia adquirida, apesar de sua patogênese verdadeira
ser desconhecida. Uma explicação é que o “stress” mecânico
causado pelo peso do pulmão em posição ereta não é dis-
tribuído uniformemente ao longo do pulmão, mas é muito
mais intenso no ápice do que nas bases. Pela lei de Laplace,
a tensão na parede dos alvéolos no ápice é maior, facilitando
sua distensão e ruptura. O ar alveolar pode então dissecar ao
longo do septo lobular em direção ao hilo, ao longo do tecido
peribrônquico. Pode ainda dissecar em direção à periferia do
pulmão, formando assim vesículas sob a pleura visceral.
A incidência de “blebs” demonstráveis radiologicamente é
aproximadamente de 15%. Estão mais frequentemente lo-
calizados no ápice dos lobos superiores e, ocasionalmente,
ao longo das fissuras. Em casos que requerem tratamento
cirúrgico, encontra-se bolhas em aproximadamente 85%
dos casos. São muito importantes os estudos de recidiva do
pneumotórax. Existe uma incidência de 20 a 50% de recidiva
do pneumotórax; 90% das recorrências ocorrem do mesmo
lado do episódio inicial. Após o segundo episódio, o índice
de recorrência aumenta para 60 a 80%. Os fatores de risco
de recorrência incluem: mais que um episódio prévio, bolhas
visíveis ao exame radiológico e pacientes longilíneos.
O pneumotórax pode geralmente ser visibilizado em uma ra-
diografia simples de tórax realizada em inspiração profunda. A
característica radiológica do pneumotórax é o distanciamento
da pleura visceral da pleura parietal pela presença de ar no es-
paço pleural. O ar na cavidade pleural aparece como área hi-
perlúcida, com ausência da trama vasobrônquica na periferia
do hemitórax. A pleura visceral é geralmente visualizada como
uma linha fina que se destaca por ar no espaço pleural de um
lado e ar dentro do parenquima pulmonar do outro. Quando
as manifestações clínicas sugerem fortemente um pneumotó-
rax e não existem anormalidades ao exame radiológico feito
da forma convencional, deve-se repetir o exame em expiração.
O tamanho do pneumotórax parece aumentar na radiografia
porque o volume pulmonar fica diminuído durante a expira-
ção máxima forçada. A expiração também diminui a densida-
de radiológica do pulmão, aumentando portanto o contraste
entre o pulmão e o ar no espaço pleural.
Na tentativa de estimar o tamanho do pneumotórax a partir
de uma radiografia de tórax em duas posições é importante
lembrar que o ar na superfície pleural está em volta do pul-
mão nas três dimensões, portanto um pneumotórax que pode
211
ser visto apenas na periferia do pulmão pode ocupar até 30%
 Cirurgia | Torácica
do volume da cavidade pleural. Existem métodos de calcular o
tamanho do pneumotórax utilizando medidas feitas no exame
radiológico e plotando tais medidas em um normograma - o
tamanho do pneumotórax pode ser estimado como porcenta-
gem do volume do hemitórax do lado afetado (Rhea, DeLuca
& Greene, 1982). O tamanho do pneumotórax pode assim ser
classificado como pequeno (com menos de 20%), moderado
(de 20 a 40%) ou importante (com mais de 40%). Resposta d.
149. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fe-
chado ou ocasionalmente penetrante. O mecanismo respon-
sável pela lesão é a penetração de ar na cavidade pleural sem
saída do mesmo, oriundo do pulmão, brônquios, traqueia ou
pela parede torácica levando a um deslocamento do medias-
tino para o hemitórax contralateral e à consequente compres-
são do pulmão e dos grandes vasos devido ao aumento da
pressão, por isso é chamado pneumotórax hipertensivo. O ar
penetra na inspiração, mas não sai na expiração, comprimin-
do a veia cava e deformando a junção cavoatrial, levando a
uma redução no enchimento diastólico do coração e à dimi-
nuição do débito cardíaco. Estas alterações levam à instala-
ção rápida de hipóxia, acidose e choque.
O diagnóstico é clínico, com o paciente apresentando falta
de ar e dor torácica como as queixas mais comuns. O esta-
do geral do paciente é muito variável, desde aparentemente
saudável até cianótico, taquipneico, agitado e aparentemente
muito grave. Os sinais e sintomas podem não corresponder
ao tamanho do pneumotórax, o murmúrio vesicular pode
estar diminuído ou abolido e o tórax pode estar hipertimpâ-
nico, assim como pode haver enfisema subcutâneo.
Os pacientes encontram-se dispneicos, agitados, inquietos, cia-
nóticos, taquicárdicos e hipotensos, com alteração progressiva
do estado de consciência. Os principais sinais do pneumotórax
hipertensivo são a taquicardia, a turgência jugular e a ausência
de murmúrio vesicular ipsilateral. A hipotensão não ocorre tão
precocemente quanto a hipóxia e pode representar um evento
pré-terminal. O tratamento deve ser imediato, com inserção de
agulha calibrosa no espaço pleural, enquanto se realiza a dre-
nagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. Resposta c.
150. Na cavidade torácica, as duas regiões pleuropulmonares são
divididas pelo mediastino. O mediastino estende-se do esterno
e cartilagens costais à coluna vertebral (faces anteriores das vér-
tebras torácicas), e da raiz do pescoço ao diafragma. Abrange
todas as vísceras torácicas, exceto os pulmões e as pleuras, que
estão alojadas em uma expansão da fáscia serosa do tórax.
O mediastino varia de comprimento com o nível do diafragma e
a tração do coração ao inclinar-se para um lado e outro, como o
leve deslocamento do choque produzido pela ponta do coração.
Divide-se em superior e inferior por um plano imaginário que
passa anteriormente pelo ângulo esternal e posteriormente pela
margem inferior da IV vértebra torácica. O mediastino supe-
rior é delimitado anteriormente pelo manúbrio esternal e poste-
riormente pelas 4 primeiras vértebras torácicas, localizando-se
acima do pericárdio. O mediastino inferior é limitado anterior-
mente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas 8 últimas
vértebras torácicas, podendo ser dividido em anterior (entre o
pericárdio e o esterno), médio e posterior (entre o pericárdio e
a coluna vertebral). Certas estruturas atravessam o mediastino e
212
por isso aparecem em mais de um compartimento.
O mediastino médio é caracterizado pelo saco fibroso do pe-
ricárdio e o coração, com os nervos frênicos e seus vasos as-
sociados. Além do coração e pericárdio no mediastino médio
encontramos a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar.
O plano mediano divide o corpo em partes direita e esquerda
e toda secção do corpo feita por planos paralelos ao mediano
é uma secção sagital (corte sagital).
Traqueia
Artéria inominada esquerda
Veia inominada esquerda Quarta vértebra torácica
Arco aórtico
Esterno Artéria pulmonar direita
Aorta ascendente
Átrio esquerdo
Ventrículo direito
Esôfago
Átrio direito
Veia cava inferior
Diafragma
Fígado
Resposta c.
151. Pacientes com tumor de pulmão apresentando estadia-
mento IIIB (T4, qualquer N, M0 e qualquer T, N3M0) são
considerados inoperáveis. Tumores N3 são aqueles apresen-
tando envolvimento de linfonodos mediastinais contralate-
rais, hilares contralaterais, escalênicos ipsi ou contralaterais
ou linfonodos supraclaviculares. Tumores T4 são aqueles que
invadem corpos vertebrais, mediastino, coração, grandes va-
sos, traqueia, esôfago ou carina ou que contenham efusões
pleurais malignas. O tratamento destes tumores é feito por
radioterapia externa primária ou quimioterapia. Poucos pa-
cientes se tornam elegíveis para um procedimento cirúrgico
após tratamento não cirúrgico inicial. Resposta d.
152. Se no tórax houver uma lesão de grande diâmetro (di-
âmetro superior ao do brônquio fonte), é possível ouvir um
ruído aspirativo devido à entrada e saída de ar por esta leão;
este sinal é descrito como traumatopneia. Resposta d.
153. Descrita inicialmente por Carlens em 1959 para o esta-
diamento do carcinoma broncogênico e para o diagnóstico
das diversas patologias que afetam o mediastino, a medias-
tinoscopia continua sendo um procedimento cirúrgico de
enorme valor, com relativa alta sensibilidade em mãos expe-
rientes. Possibilita a visibilização do conteúdo de determina-
das áreas do mediastino superior ao alcance do mediastinos-
cópio, cujo principal propósito seria a obtenção de amostras
de biópsias para estudo histopatológico.
A mediastinoscopia cervical permite acesso aos linfonodos pa-
ratraqueais e carinais (níveis 2, 4 e 7 de linfonodos mediastinais).
Linfonodos Mediastinais Superiores
1 Mediastinal alto
2 Paratraqueal superior
3 Pré-vascular e Retrotraqueal
4 Paratraqueal inferior (incluindo linfonodos ázigus)
Linfonodos Aórticos
5 Subaórtico
6 Paraórtico (aorta ascendente ou frênica)
 Residência
Médica 2014

Linfonodos Mediastinais Inferiores se, dispneia, dor torácica, hemoptise e síndrome da veia cava
7 Subcarinal superior. Também se associam a várias síndromes sistêmicas
imunológicas. A mais frequente é a Miastenia gravis (MG),
8 Paraesofágico (subcarinal)
seguida por anemia aplásica e Lúpus Eritematoso Sistêmico.
9 Ligamento Pulmonar Outras doenças menos comuns são a Síndrome de Cushing,
Linfonodos N1 a Síndrome de Good (hipogamaglobulinemia e timoma), hi-
10 Hilar pergamaglobulinemia, dermatomiosite, artrite reumatoide,
megaesôfago, miocardite granulomatosa, leucemia linfoblás-
11 Interlobar tica aguda de células T, hiperparatireoidismo ectópico puro,
12 Lobar encefalite límbica, linfomas e distúrbio da coagulação.
13 Segmental A maioria dos pacientes com MG não têm timoma. A in-

14 Subsegmental
Resposta e.
154. Tratotomia é um termo utilizado em neurocirurgia, que
se refere à secção do trajeto de um nervo, normalmente o
trigêmeo, com o objetivo do tratamento da dor. Em cirur-
gia torácica, pode ser utilizado para se referir à abertura do
trajeto de um projétil de arma de fogo, para visualização e
hemostasia da lesão. Resposta a.
155. Timomas representam a segunda neoplasia em frequên-
cia no mediastino, com cerca de 20% do total destas lesões,
sendo a primeira lesão em incidência no mediastino anteros-
superior. Seu pico de incidência está entre a terceira e a quinta
década. São usualmente sintomáticos e os sintomas se devem
ao efeito de massa sobre estruturas mediastinais causando tos-
Gabarito Comentado
cidência varia entre 10 e 42% e os homens têm o dobro de
posibilidade da mulher de ter timoma. Por esta associação,
aos pacientes com MG é recomendada TC ou RNM de me-
diastino para determinar a presença de timoma. Resposta c.
156. A neoplasia tida como a mais frequente do mediastino é
o tumor neurogênico. Dentre os que se localizam no medias-
tino anterior os timomas são tidos como os mais incidentes
(30%), seguidos pelos teratomas, tumores da tireoide, linfo-
mas e tumores mesênquimais.
Existem numerosas classificações para as lesões de medias-
tino; a primeira e mais importante é diferenciar os tumores
primários, derivados de estruturas anatômicas situadas no
próprio mediastino, dos secundários, por extensão metastá-
tica de neoplasias de outros lugares. Uma das classificações
mais aceitas das lesões primárias e ainda vigente é a classifi-
cação de Voriety e Coury (1958).

Subdivisão do mediastino e diagnóstico diferencial das lesões ocupantes

Anterossuperior Médio Posterior
Adultos – 55% Adultos – 20% Adultos – 25%
Criancas – 26% Crianças – 11% Crianças – 63%
Anomalias congênitas Tireoide ectópica, cisto pericárdi- Conduto torácico, cisto brocogênico Tireoide ectópica, menigocele,
e vasculares co, aneurisma, ectasia de subclávia e pericárdico conduto torácico
Linfadenopatia de sarcoidose e in-
Inflamação e infecção Linfadenopatia benigna Abscesso paravertebral
fecção por HIV
Adenoma de paratireoide, lipoma,
hemangioma, condroma, paragan- Paraganglioma, tumores neurogê-
Tumores benignos Angioma, lipoma
glioma do corpo carotídeo, mixo- nicos, mixoma, condroma, lipoma
ma
Timoma (30%), linfoma (20%),
Linfoma (21%), carcinoma bronco-
tumores germinativos (18%), car- Tumores neurogênicos (53%), lin-
gênico, câncer de traqueia, tumores
Tumores malignos cinoma de tireoide, carcinoma fomas, feocromocitomas, câncer de
neurogênicos derivados do nervo
broncogênico, metástase, rabdo- pulmão, câncer de esôfago
vago ou frênico
miossarcoma, carcinoide tímico
Resposta e.

157. O pneumotórax espontâneo primário é mais comum em adultos jovens, com a maioria dos pacientes estando com idade
entre 20 a 30 anos e 85% dos casos com idade abaixo de 40 anos. Um pneumotórax pequeno e estável, menor do que 20%, em
um paciente assintomático, pode ser mantido em observação. Alguns autores mantém o paciente em regime ambulatorial, com
controle clínico constante e radiográfico a cada 24 horas, indicada para comprovar que o pneumotórax não aumenta. Os pa-
cientes são orientados para diminuir suas atividades e permanecer nas proximidades da instituição médica. A absorção do ar
(nitrogênio) é lenta, e apenas cerca de 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente na cavidade pleural. Como resultado, pode
levar semanas até o pulmão reexpandir completamente. Durante essa observação, o retardo na expansão pulmonar, o aumento
do pneumotórax e o aparecimento de sintomas são indicações de drenagem pleural.
O pneumotórax pode geralmente ser visibilizado em uma radiografia simples de tórax, realizada em inspiração profunda. Quan-
do as manifestações clínicas sugerem fortemente um pneumotórax e não existem anormalidades ao exame radiológico feito
213
da forma convencional, deve-se repetir o exame em expiração. Na expiração o tamanho do pneumotórax parece aumentar na
 Cirurgia | Torácica
radiografia porque o volume pulmonar fica diminuído duran-
te a expiração máxima forçada. A expiração também diminui
a densidade radiológica do pulmão, aumentando, portanto o
contraste entre o pulmão e o ar no espaço pleural. Resposta b.
158. É bem verdade que a grande maioria da lesões torácicas
traumáticas (80 a 85%) são tratadas apenas com drenagem
do espaço pleural. Em poucas circunstâncias ocorre de haver
indicação para a realização de uma toracotomia de urgência.
As indicações clássicas incluem: presença de hemotórax ma-
ciço (mais de 1500 mL de sangue à drenagem, sangramento
de 200 a 300 mL/hora mantida por 3 horas seguidas); lesão
de traqueia, brônquio ou esôfago; lesão de grandes vasos; to-
racotomia traumática e tamponamento cardíaco. Resposta a.
159. Pode-se encontrar nódulos pulmonares solitários even-
tuais em cerca de 0,2% das radiografias de tórax solicitadas
para diversos fins. Cerca de 30% destas lesões são malignas.
Na maioria dos casos, trata-se de lesões benignas que po-
dem corresponder em sua maioria a adenomas brônquicos
e hamartomas. Outras lesões menos comuns como condro-
mas, fibromas, lipomas, leiomiomas, hemangiomas, terato-
mas, pseudolinfomas e endometriomas também podem se
apresentar como lesões pulmonares únicas. Os hamartomas
correspondem ao tipo mais frequente de lesão pulmonar be-
nigna, ocorrendo principalmente em adultos. As lesões em
geral estão localizadas na periferia do órgão e possuem uma
consistência firme. Resposta d.
160. A pneumonia aspirativa se associa às condições clínicas
predisponentes, como pacientes com sequelas neurológicas,
distúrbios mentais e psicomotores, e manifesta-se radiologi-
camente atendendo a uma distribuição gravitacional. Predo-
mina no pulmão direito envolvendo, sobretudo, o segmento
posterior do lobo superior, apical e basal posterior, além dos
subsegmentos axilares. Os patógenos anaeróbios são a etio-
logia usual. Considerando-se a participação de germes que
produzem necrose, é comum a presença de cavitação. Na
suspeita de pneumonia aspirativa, cobertura para anaeróbios
faz-se necessária e a utilização de amoxicilina-clavulanato,
com ou sem um macrolídeo, deve ser considerada. Uma
alternativa seria a utilização de uma quinolona associada à
clindamicina ou metronidazol. Para pacientes com pneumo-
nias adquiridas e tratadas em clínicas de repouso ou asilos,
uma quinolona respiratória (isoladamente) ou amoxicilina-
-clavulanato + macrolídeo ou, ainda, uma cefalosporina de 2ª
geração + macrolídeo, são alternativas. A melhor cobertura
disponível na questão é a opção B.
O bacilo da tuberculose é um BAAR (bacilo ácido-álcool re-
sistente), corado por Ziehl Neelser e que quase não se cora
pelo Gram, portanto a possibilidade de se tratar de uma tu-
berculose é baixa. Resposta b.
161. Adenoma brônquico corresponde a cerca de metade dos
casos de lesões benignas pulmonares. O uso deste termo vem
sendo desencorajado, pois uma série de lesões como tumores
carcinoides, carcinomas adenocísticos e carcinomas mucoe-
pidermoides são diagnosticados sob a alcunha deste termo.
Cerca de 25 a 39% dos pacientes com carcinoide pulmonar
214
são assintomáticos.
A grande maioria dos pacientes sintomáticos envolvem a
árvore traqueobrônquica. Os carcinoides que se desenvol-
vem dentro de grandes vias aéreas crescem lentamente e se
tornam volumosos. Devido a sua localização e tamanho, es-
tes carcinoides centrais podem causar obstrução bronquial.
Todas as sequelas resultantes dessa obstrução podem advir,
incluindo atelectasia persistente, pneumonia recorrente, abs-
cesso pulmonar e bronquiectasia. Carcinoides são tumores
caracteristicamente vascularizados e costumam sangrar se-
cundariamente à irritação bronquial. A irritação bronquial
persistente leva à tosse irritativa.
Apesar da maioria desses tumores ser séssil na região intra-
bronquial, alguns podem se apresentar com aspecto polipoi-
de, que se crescerem muito, podem causar um mecanismo de
válvula dentro do brônquio, levando a uma hiperinsuflação
pulmonar distal ao tumor.
Carcinoides periféricos pulmonares mais comumente são as-
sintomáticas e são descobertos incidentalmente. Devem ser
considerados como diagnóstico diferencial na avaliação de
lesões pulmonares solitárias.
Os carcinoides brônquicos podem ser visualizados como nó-
dulos na radiografia de tórax. Resposta a.
162. A embolia pulmonar ocorre como consequência de um
trombo, formado no sistema venoso profundo, que se des-
prende levando à obstrução da artéria pulmonar ou de um
de seus ramos, daí o termo adotado por muitos grupos de
doença venosa tromboembólica. Sua incidência na popula-
ção geral é estimada em 5/10.000 pacientes, com mortalidade
quatro vezes maior quando o tratamento não é instituído. A
incidência de TVP está aumentada nos pacientes submetidos
à cirurgia abdominal ou pélvica, ocorrendo em 25% dos pa-
cientes sem profilaxia anticoagulante. Na presença de doença
maligna associada, a incidência de TVP é de, aproximada-
mente, 30%, e uma das principais causas de óbito em cirurgia
de neoplasia ginecológica.
Os achados clínicos podem ser divididos de acordo com a
extensão da embolia:
Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor
torácica, dor pleurítica, dispneia, taquipneia, tosse, hemopti-
se/hemoptoicos, taquicardia, febre, cianose.
Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): síncope,
hipotensão arterial/choque, taquicardia, dispneia, cianose.
Na radiografia do tórax as principais alterações correlacio-
nadas com a embolia são: áreas de hipoperfusão pulmonar
(sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hamp-
ton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelecta-
sia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmáti-
ca. Entre as alterações descritas, a identificação de áreas de
hipoperfusão é a mais específica. A radiografia de tórax é
fundamental no subgrupo de pacientes a serem submetidos
à cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão, ajudando a
definir a probabilidade diagnóstica. Resposta b.
163. O tórax instável ou flutuante ocorre por definição quan-
do um segmento da parede torácica não tem mais conti-
nuidade óssea com o resto da caixa (no mínimo 2 costelas
subjacentes estão fraturadas e em pelo menos 2 pontos) e
há separações condocondrais e fraturas esternais, ou uma
 Residência
Médica 2014
combinação dessas lesões. Isto leva à instabilidade de pare-
de torácica, acarretando movimento paradoxal do segmento
comprometido durante a respiração. O movimento parado-
xal, somado à limitação funcional causada pela dor e pela le-
são pulmonar subjacente, produz quadro clínico de hipóxia
grave e progressiva. Resposta d.
164. A angiografia pulmonar é considerada o método pa-
drão para o diagnóstico da EP com a visualização da circu-
lação pulmonar, após a injeção de contraste iodado. O uso
de cateteres mais finos e flexíveis e a melhor definição da
imagem com a incorporação da técnica de subtração digital
têm melhorado a acurácia do método. As principais com-
plicações do método são a anafilaxia e a nefrotoxicidade in-
duzida pelo contraste, que pode ser minimizada com uma
adequada hidratação venosa.
A apresentação clínica da EP é geralmente inespecífica, difi-
cultando o diagnóstico. Os sinais e sintomas dependem, fun-
damentalmente, da localização e tamanho do trombo e do
estado cardiorrespiratório prévio do paciente. A EP pode ser
classificada em três síndromes clínicas: colapso circulatório,
dispneia não explicada e dor torácica do tipo pleurítica. Estas
formas de apresentação clínica estão correlacionadas com os
respectivos modelos fisiopatológicos: embolia maciça, em-
bolia submaciça e infarto pulmonar. Nos pacientes estáveis
clinicamente, a dispneia e a dor torácica são os sintomas mais
frequentes, estando a dispneia presente em 73%, e a dor torá-
cica tipo pleurítica, em 66% dos pacientes.
A embolectomia está indicada na EP maciça, com contrain-
dicações para o uso de trombolítico ou, mais raramente, para
aqueles que não responderam à trombólise e permanecem
instáveis a despeito do tratamento intensivo. O melhor re-
sultado cirúrgico é reservado para os casos de obstrução
subtotal do tronco da artéria pulmonar ou dos seus ramos
principais. A mortalidade dos pacientes submetidos à embo-
lectomia é elevada, principalmente pela gravidade daqueles
que realizam tal procedimento.
Os filtros de veia cava estão indicados para a prevenção da
EP em pacientes com contraindicação à anticoagulação e
naqueles que apresentam recorrência do tromboembolismo
venoso, a despeito do tratamento anticoagulante.
Em pacientes com grave disfunção cardíaca ou pulmonar
- situações de alto risco de tromboembolismo - o filtro de
veia cava é sugerido por alguns autores, bem como naqueles
submetidos à embolectomia. Não há nível de evidência que
suporte o uso de filtros de veia cava para pacientes a serem
submetidos a cirurgias para obesidade mórbida. Resposta b.
165. Vamos recordar um pouco da anatomia: o mediastino
anterior contém o timo, os gânglios linfáticos, a aorta ascen-
dente e transversa, os grandes vasos e tecido areolar. O me-
diastino médio contém o coração, o pericárdio, a traqueia, os
hilos pulmonares, os nervos frênicos, os gânglios linfáticos e
o tecido areolar. O mediastino posterior contém as cadeias
simpáticas, os nervos vagos, o esôfago, o dueto torácico, os
gânglios linfáticos e a aorta ascendente.
De acordo com a localização das massas mediastinais, pode-
mos inferir que tipo de tumor está acometendo determinado
compartimento. O quadro abaixo resume as lesões relaciona-
das aos compartimentos mediastinais. Resposta c.
Distribuição dos tumores e outras massas
tumorais do mediastino
Todas as partes do mediastino Mediastino anterior
Lesões ganglionares Teratoma
Linfangioma
Cistos broncogênicos
Angiomas
Mediastino médio Cistos pericárdicos
Teratoma
Lesões esofágicas
Timoma
Gabarito Comentado
Adenona paratireoide Mediastino posterior
Aneurismas Tumores neurogênicos
Lipoma Feocromocitoma
Mixoma Aneurismas
Cistos enterógenos
Bócio Lesões espinhais
Hérnia hiatal
166. A doença de Graves, ou bócio difuso tóxico, tem origem
desconhecida, mas sendo imputada uma causa autoimune, já
que estão presentes anticorpos contra antígenos da tireoide.
Os fatores ativadores podem ser: o consumo excessivo de iodo,
o uso de hormônio tireiodiano e os distúrbios emocionais.
Seu tratamento inicial é feito com drogas antitireoidianas,
como o propiltiouracil e o metimazol, associados a bloque-
adores beta-adrenérgicos, bem como com o uso de iodo ra-
dioativo, que tratam mais de 50% dos casos.
Quando há intolerância ou dificuldade de se adaptar às dro-
gas, ou uma contraindicação absoluta ao uso do iodo radioa-
tivo (grávidas e neonatos), indica-se o tratamento cirúrgico,
que consiste de uma tireoidectomia subtotal, onde se deixa
pequena quantidade de tecido tireoidiano.
É comum, especialmente em tireoidectomias totais, a lesão
das glândulas paratireoides, mais comumente por isquemia
das glândulas, muitas vezes transitória.
Com a lesão, os pacientes vão apresentar hipoparatireoidismo,
com diminuição do cálcio, já nas primeiras 24 horas de pós-
-operatório, com maior queda entre 48 e 72 horas após a ci-
rurgia. Assim, os doentes apresentam quadro de hipocalcemia,
que se caracteriza inicialmente por dormência e formigamento
peribucal, em dedos dos pés e mãos, parestesias e abalos mus-
culares, depressão e ansiedade, podendo ter tetania e convul-
sões. Podem apresentar o sinal de Chvostek, que é a contração
facial pela percussão do nervo facial à frente do ouvido, ou o
sinal de Trousseau, que é a oclusão do fluxo sanguíneo do an-
tebraço por três minutos, quando o paciente passa a apresentar
espasmos involuntários. O tratamento é feito pela infusão en-
dovenosa de gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio, seguidos
pela administração oral de cálcio e vitamina D. Resposta a.
167. As complicações febris pós-operatórias costumam ocor-
rer nos primeiros dois dias por causa de atelectasia, sendo
incomuns após o terceiro dia.
Em torno do terceiro dia podemos já começar a notar o compro-
metimento de ferida operatória, com febre em média até 39ºC,
hiperemia da ferida e desconforto ou dor no local da incisão.
A partir do quinto dia, não é comum a febre sem um quadro
infeccioso associado com febres mais altas, e maior compro-
metimento do pacientes começamos a pensar em abscessos
215
intracavitários. Resposta a.
 Cirurgia | Torácica
168. A presença de lesões numulares – em moeda – únicas e
periféricas deve ser sempre pesquisada, especialmente se está
se apresentando em pacientes tabagistas e homens com mais
de 40 anos, dados que aumentam a possibilidade de se tratar
de um tumor.
Forte indício de lesão maligna também é o fato de a lesão ter
aparecido no último ano.
A realização de biópsia percutânea não mudaria a conduta, já
que, se fosse negativa, a ressecção ainda estaria indicada, para
melhor estudo da lesão.
O lavado, já que se trata de lesão periférica, teria resultado
positivo em apenas 51% dos casos.
A cintilografia de nada acrescentaria e a TC estaria indicada
não para seguimento, mas para estadiamento. Resposta c.
169. O mediastino posterior é sede frequente de tumores neu-
rogênicos, que são os tumores mais comuns do mediastino.
As crianças costumam apresentar uma série desses tumores,
sendo o neuroblastoma o tumor mais comum na infância, e se
apresentando em 20% dois casos no mediastino posterior. Em
90% dos casos, o diagnóstico é feito até os 5 anos. Resposta c.
170. Os traumas torácicos são lesões graves, potencialmente
mortais se não atendidas adequadamente. Muitos dos pa-
cientes que chegam com traumas graves necessitam de intu-
bação traqueal para assistência ventilatória adequada.
A presença de alta pressão de insuflação sugere resistência
ventilatória, e a presença de choque, comprometimento he-
modinâmico.
Após a intubação, com presença de enfisema subcutâneo e
saída de material serossanguinolento pelo tubo, indicam pos-
sível lesão brônquica, onde a realização de drenagem torácica
é obrigatória. Resposta c.
171. Os empiemas pleurais e os pio-pneumotórax são com-
plicações comuns de processos pneumônicos em crianças,
necessitando tratamento com drenagem pleural fechada.
Há alguns critérios que devem ser levados em conta para a
retirada do dreno, sem que se cause recidiva do derrame.
O borbulhamento não é critério, já que pode haver drenagem
de pus sem borbulhamento.
As radiografias podem ser usadas como critério para se ob-
servar a total expansão pulmonar, mas o espessamento pleu-
ral não é indicativo de retirada ou permanência do dreno.
O tempo de permanência é dependente do funcionamento
do dreno, e o pinçamento pode ser realizado, mas também
não se trata de um critério para a retirada.
Quando o dreno parar de funcionar (ausência de oscilação)
e não houver mais saída de secreção purulenta, está indicada
sua retirada. Resposta d.
172. O pneumotórax hipertensivo é quadro de emergência
médica, necessitando diagnóstico rápido e clínico, não se po-
dendo perder tempo com exames auxiliares como raios X,
pois o paciente pode morrer nesse período.
Os pneumotórax abertos são caracterizados quando a lesão
na parede torácica tem tamanho correspondente a pelo me-
nos 2/3 do diâmetro da traqueia, levando ao mecanismo de
216 válvula, e precisando correção para tratamento adequado.
No tamponamento cardíaco, a retirada de 20 a 40 mL de sangue
por punção subxifoide (Marfan) geralmente causa alívio hemo-
dinâmico ao paciente, até a realização de uma janela pericárdica.
Nos quadros em que se suspeita de rotura aórtica, o exame de
indicação é a aortografia, já que o raio X nem sempre mostra
o alargamento de mediastino.
As hérnias diafragmáticas são mais frequentes à esquerda pela
presença do fígado, que diminui as lesões à direita. Resposta a.
173. O tratamento de pneumotórax pequeno, de cerca de
20% ou moderado, em torno de 30%, podem ser feito inicial-
mente com abordagem clínica; a punção torácica não deve
ser realizada, já que é insatisfatória na maioria dos casos, es-
pecialmente se o paciente tiver doença pulmonar prévia.
A colocação de um dreno pode ser uma possibilidade se não
houver resposta inicial ao quadro, mas não há indicação de
pleurodese com talco.
A nebulização com broncodilatadores e o uso de corticoides
não apresentam melhora no quadro, sendo a melhor aborda-
gem o uso de uma mascar de oxigênio a 100% e reavaliação
em 12 horas, pois a maioria destes casos se resolve com essas
medidas. Resposta c.
174. A presença de pneumotórax em casos de trauma deve
ser drenado após o diagnóstico clínico. A presença de borbu-
lhamento contínuo sugere uma fístula ou lesão de brônquio.
É interessante notar que o paciente não melhorou hemodina-
micamente após a drenagem e ressuscitação volêmica, bem
como permanecem os sinais clínicos e radiológicos de pneu-
motórax. Deve-se pensar fortemente em lesões traqueobrôn-
quicas, quando um pulmão não reexpande após a drenagem,
e não se consegue uma ventilação adequada do paciente.
Quadros de lesão brônquica ou traqueal cursam com a presença
de pneumotórax, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e
hemoptise. Ruptura diafragmática possui outros sinais e o tó-
rax instável ocorre quando um segmento da parede torácica não
tem mais continuidade óssea com o resto da cavidade torácica.
Ruptura de mediastino cursaria com pneumomediastino e me-
diastinite grave. A rolha de secreção no brônquio provavelmente
não levaria a colabamento total do brônquio, além de não ser
quadro comum em lesões agudas traumáticas. Resposta b.
175. Os empiemas pleurais podem ser classificados de acor-
do com a sua fase evolutiva em:
Fase exsudativa ou aguda: presença de líquido estéril, exsu-
dato, com glicose normal, LDH < 700 UI/L, discreto aumen-
to dos polimorfonucleares (10.000), com proteínas entre 1,4
a 6,1 e pH < 7,30, com mobilidade pulmonar preservada.
Fase fibropurulenta ou de transição: aumento da quantidade
do líquido pleural, com proliferação bacteriana e aumento de
LDH e de leucócitos; há queda de glicose e do pH e acúmulo
de fibrina nas pleuras. A redução da expansibilidade pulmo-
nar é reversível.
Fase de organização ou crônica: exsudato pleural espesso, fran-
camente purulento, proliferação de fibroblastos e deposição de
colágeno nas pleuras, com formação de uma membrana inelás-
tica e encarceramento pulmonar. LDH > 1000, glicose < 40 mg/
dL, pH < 7,10, leucócitos > 20.000 mm³ e proteínas > 4,5 mg/dL.
 Residência
Médica 2014

A drenagem fechada dos empiemas está indicada quando há
aspecto francamente purulento, aspecto não purulento, mas
com bacterioscopia positiva, pH < 7,10, glicose < 40 mg/dL,
LDH > 1000 UI/L. O pH < 7,20 por si só não é determinante de
drenagem fechada, mas de toracocentese e antibioticoterapia.
A pleuroscopia está bem indicada em pacientes com empie-
mas septados em fase fibrinopurulenta para a lise de septos e
retirada da fibrina espessa, permitindo a adequada expansi-
bildade pulmonar.
As decorticações pulmonares estão indicadas em: hemotó-
rax coagulado infeccioso ou não, derrame parapneumônico
Quando os tumores digestivos se encontram avançados,
a presença de gânglio na região supraclavicular esquerda é
sinal da doença e deve ser pesquisado. Diante deste achado
pensar principalmente em, câncer gástrico, adenocarcinoma
da junção esofagogástrica e pâncreas. Resposta b.
179. Jovem, previamente hígido, com quadro de pneumo-
nia adqurida na comunidade, com exame radiológico com
padrão de pneumonia lobar, tem como principal etiologia
pneumonia pneumocócica.

Gabarito Comentado
evoluindo para empiemas, pneumotórax crônico, tuberculo- As principais causas de pneumonia comunitária são:
se pleural com encarceramento, empiemas pós-operatórios,
 Streptococcus pneumoniae: 35%
fístulas broncopleurais e esofagianas persistentes e empiemas
pós-traumáticos.  Haemophilus influenzae; 10%
Os hemopneumotórax traumáticos devem ser drenados roti-  Mycoplasma pneumoniae: 2 a 15%
neiramente sob selo d´água.  Influenza A: 2 a 10%
O ultrassom é método auxiliar importante na identificação e  Chlamydia pneumoniae: 2 a 10%
localização de derrames septados, especialmente em crian-  Legionella sp: < 5%
ças. Resposta b.
 Outras viroses: < 5%
Resposta d.
176. Este paciente deve ser submetido a toracocentese para
diagnóstico e melhora da sintomatologia compressiva.
O líquido deve ser encaminhado para dosagens de proteína 180. Tratando-se de paciente sem comorbidades e levando em
e glicose, exame citopatológico e citológico diferencial, pes- conta o Escore de PORT para PAC a resposta mais adequada é
quisa direta e cultura para BK e outras bactérias, também a a opção A, uma vez que a opção B não especifica qual a peni-
atividade da adenosina deaminase. cilina. Em 2002 a primeira opção era Penicilina G ou V (oral),
A punção biópsia com agulha de Cope retirando-se dois amoxocilina e os macrolídeos ficavam como alternativas.
fragmentos de pleura parietal. O material é submetido à ci-
Escores de prognóstico (escores PORT) para PAC
topatologia, e à pesquisa de BAAR e fungos sempre que se
encontrar granuloma ou quando o paciente é imunocom- Características Pontos
prometido. Além disso, deve ser feito cultura para BAAR do Fatores demográficos
fragmento. Caso haja apenas uma inflamação inespecífica, Idade homem N° anos
faz-se uma segunda biópsia, pleuroscopia com biópsia e to-
Idade mulher N° anos – 10
racotomia mínima na sequência. Resposta b.
Residente em casa de repouso N° anos + 10
Comorbidades
177. A presença de empiema pleural sem melhora após dre-
nagem, sugere cronificação e formação de loculações, que Câncer V* + 30
não permitem a expansão pulmonar adequada. Doença hepática** + 20
A abordagem inicial pode ser feita com ultrassom para se Insuficiência cardíaca congestiva*** + 10
confirmar a localização e o diagnóstico que, mostrando a Doença cerebrovascular# + 10
formação de loculações e sugerindo um derrame fibrino- ##
Insuficiência renal + 10
purulento, faz a indicação precisa da pleuroscopia com lise
dos septos e retirada do líquido purulento, que permitem a Exame físico
expansão pulmonar posteriormente. A drenagem após o pro- Estado mental alterado### + 20
cedimento é obrigatória. Frequência respiratória > 30/minuto + 20
Observação clínica não tem indicação, já que o paciente se PA sistólica < 90 mmHg + 20
mantém febril e nova drenagem não resolverá o quadro, já
Temperatura < 35°C ou > 40°C + 15
que o mesmo está septado.
Pulso > 125/minuto + 10
Drenagem pleural aberta também não é indicada no mo-
mento, já que se pode resolver o quadro de outra forma. Laboratório e radiografia

A toracotomia com decorticação só está indicada se o paciente pH < 7,35 + 30

estiver em fase crônica do empiema, que não permite mais a Ureia > 30 mg/dL + 20
expansão pulmonar após pleuroscopia terapêutica. Resposta d. Sódio < 130 mEq/L + 20
Glicemia > 250 mg/dL + 10
178. Descrito inicialmente por Virchow e relacionado a tu- Hematócrito < 30% + 10
mores gástricos, este linfonodo se localiza onde o ducto to- PAO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 90% + 10
rácico desemboca na proximidade da união da veia jugular
Derrame pleural + 10 217
com a veia subclávia.
 Cirurgia | Torácica

* Câncer ativo ou diagnosticado no último ano (exceto câncer basocelular ou escamoso de pele); ** Quadro clínico, laboratorial
ou histológico de cirrose ou hepatite crônica ativa; *** Diagnóstico clínico, radiográfico, ecocardiográfico ou ventriculografia; #
Diagnóstico clínico (tanto de AIT quanto AVC) ou por exames de imagem RMN); ## Insuficiência renal prévia; ### Confusão
ou coma que se iniciou após a pneumonia.

Escores PORT e tratamento

PORT Pontos Tratamento Antibiótico*
I Sem preditores Ambulatorial Macrolídeo ou amoxicilina Alternativa***: quinolona respiratória#
II < 71 Ambulatorial Macrolídeo Alternativa: quinolona respiratória
Ceftriaxona + macrolídeo Quinolona
III 71-90 Internação ± 48 h** Alternativa: quinolona respiratória
respiratória
Ceftriaxona + macrolídeo Quinolona
IV 91-130 Internação Alternativa: quinolona respiratória
respiratória
Ceftriaxona + macrolídeo Quinolona
V > 130 Internação ou UTI Alternativa: quinolona respiratória##
respiratória

* Existem algumas exceções que podem tornar essas recomendações inválidas; ** A depender da evolução clínica e da com-
pensação das comorbidades (se presentes); *** Doentes alérgicos ou intolerantes aos antibióticos de 1ª escolha; # Quinolona
respiratória: gemifloxacino ou moxifloxacino; ## Segundo os Britânicos (2004), em doentes PORT V, caso seja necessário usar
uma quinolona, esta deve ser associada à penicilina.

181. A resolução radiológica pode levar até 13 semanas, mas em geral a maioria dos casos não complicados apresenta resolu-
ção em seis a oito semanas. Resposta d.

182. A esternotomia mediana é a incisão de escolha para a maioria das operações cardíacas. O esterno é totalmente seccionado no
sentido horizontal, descobrindo o mediastino anterior de alto a baixo. Aberto o pericárdio, temos ótima exposição de ventrículo
direito, artéria pulmonar, orifício aórtico e aorta descendente, bem como suficiente do átrio direito e das veias cavas.
As cavidades esquerdas são menos acessíveis.
Após a abertura da loja tímica expõe-se a aorta ascendente e o tronco venoso inominado esquerdo.
A presença de aderências do ventrículo direito pós-cirurgias prévias pode levar à sua lesão, sendo esta a lesão mais frequente
nestas reoperações.
Uma aorta aneurismática, o átrio direito ou a veia inominada podem eventualmente ser lesadas também, com hemorragias
catastróficas ocorrendo em 2 a 6% dos casos de reentradas, com mortalidade global de 37% dos casos. Resposta c.

183. O abscesso pulmonar é uma inflamação purulenta circunscrita no pulmão, caracterizada por cavidade ocupada por pus
e delimitada pelo parênquima pulmonar inflamado (excluem-se lesões escavadas provocadas por necrose, tuberculose, mico-
ses, tumores e etc.)
As causas são: evolução da pneumonia lobar ou broncopneumonia, aspiração de material séptico da boca ou das vias aéreas
superiores, septicemia, penetração de material contaminado através de fístulas esofagotaqueobrônquicas, obstrução brôn-
quica por câncer, corpos estranhos, infecção secundária em infartos ou embolia séptica, traumatismo torácico, extensão de
processo infeccioso infradiafragmático.
O tratamento dos abscessos pulmonares inclui o uso de antibióticos sistêmicos de largo espectro, fisioterapia e drenagem postural.
A broncoscopia pode ser realizada para diagnóstico, para se descartar um corpo estranho, uma estenose ou um câncer. Ela tam-
bém pode ser usada para o tratamento, auxiliando a drenagem da cavidade, diretamente, ou por meio do cateterismo transbrô-
nquico da cavidade. A maioria dos pacientes (85-95%) responde ao tratamento clínico com redução rápida no líquido, colapso
das paredes e completa cicatrização em 3 a 4 meses. Os pacientes com sintomas de longa duração, com mais de 3 meses antes do
tratamento ou cavidades maiores do que 4 a 6 cm apresentam menor probabilidade de resposta.
A terapia cirúrgica é indicada para a cavitação persistente (> 2 cm e de paredes espessas) após 8 semanas de terapia clínica,
incapacidade de se eliminar a sepse, hemoptise (frequentemente pequena hemorragia sentinela antes de uma hemorragia
maciça) e para excluir o câncer. Se um abscesso pulmonar se romper para dentro da cavidade pleural, uma simples drenagem
é suficiente, com o paciente sendo tratado como empiema ou fístula broncopleural. A lobectomia é em geral necessária; a
taxa de mortalidade é de 1 a 5%. Às vezes, pode ser necessária uma drenagem externa em pacientes criticamente enfermos se
ocorreu uma sínfise pleural. Resposta c.

218
 Residência
Médica 2014

184. Os casos de pneumotórax espontâneo são mais frequentes em pacientes jovens, sem doença pulmonar conhecida previa-
mente, com 85% dos casos ocorrendo antes dos 40 anos.
A grande maioria dos casos é devida à ruptura de bolhas frequentemente localizadas em ápices pulmonares.
O quadro costuma se apresentar com dor torácica aguda e falta de ar, com o exame físico mostrando hipertimpanismo, ausên-
cia de frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuído ou ausente.
Os pneumotórax podem ser classificados de acordo com o seu tamanho em: pequenos, quando sua área for menor do que
20%; em moderados, entre 20 e 40%; ou volumosos, com mais de 40%.
Apenas os menores do que 20% apresentam boa resposta à conduta expectante, pois são reabsorvidos.
A toracocentese esvaziadora não parece boa, pois sua eficácia está em torno de 30 a 60%.

Gabarito Comentado
A ressecção das bolhas só está indicada após o segundo episódio.
Os casos de pneumotórax espontâneo são a única exceção ao uso de drenos calibrosos, pois pode-se usar drenos finos ou
mesmo sondas de Foley, com boa resposta, ao contrário de derrames ou empiemas, em que deve-se usar drenos entre 34 a 38
Fr. Resposta a.

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