Livro Straigth Wire

STRAIGHT
WIRE
ALEXANDRE PONCE
2a Edição Revista e Atualizada
Niterói - Abril/2010
5
ÍNDICE
CAPÍTULO 1 O APARELHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Características Individuais dos braquetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Prescrição dos tubos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Seqüência de montagem do aparelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
CAPÍTULO 2 COLAGEM DIRETA E INDIRETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Determinação do posicionamento dos braquetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Materiais de colagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Técnica de colagem direta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Técnica de colagem indireta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Possíveis erros de colagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
CAPÍTULO 3 BIOMECÂNICA DOS FIOS ORTODÔNTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Características dos Fios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Tipos de fios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Forma e tamanho dos arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Seqüência de arcos de nivelamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Fases do tratamento ortodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Tempo de uso de cada arco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Planificação da curva de Spee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Confecção da curva reversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
CAPÍTULO 4 FORMA DOS ARCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Recidiva na alteração da forma do arco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Coordenação dos arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
O diagrama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
CAPÍTULO 5 EXTRAÇÃO EM ORTODONTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Extrair ou não extrair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Necessidade de espaço nas arcadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Estética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Estabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Casos bordeline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Sistema de retração de canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Quais dentes extrair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
CAPÍTULO 6 UTILIZAÇÃO DOS ELÁSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Tamanhos dos Elásticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Forças dos Elásticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Elásticos intermaxilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Elásticos em cadeia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
CAPÍTULO 7 HISTOFISIOLOGIA DO AVANÇO MANDIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Função e remodelação do côndilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Função e remodelação na fossa mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Indicação do avanço mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Estabilidade do avanço mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
CAPÍTULO 8 PROPULSOR MANDIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Indicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Ação ortodôntica, ortopédica e muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Aplicações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
CAPÍTULO 9 ARCO VESTIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Indicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Descrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Ativação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
CAPÍTULO 10 MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM ORTODÔNTICA . . . . . . . . . . . . . . . 123

Características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Densidade óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Critérios para seleção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Linha de ação da força . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Técnica Cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Complicações com o mini-implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Protocolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
CAPÍTULO 11 MESIALIZAÇÃO DE MOLARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Extração e perda de molares permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Técnica para o fechamento de espaço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Extração de primeiros molares permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Perda dos primeiros molares permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
CAPÍTULO 12 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Pontos e planos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Descrição dos fatores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Interpretação da cefalometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
CAPÍTULO 13 RELAÇÃO DA ATM COM A ORTODONTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Más oclusões relacionadas à DTM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Fatores desencadeantes de DTM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Deslocamento do disco articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Variações nas formas dos côndilos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Posição do côndilo na fossa em relação as más oclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
CAPÍTULO 14 DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

Da descrição da má oclusão ao diagnóstico final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Definindo os objetivos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Fases do tratamento sem extração na dentição permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Duração do tratamento ortodôntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
CAPÍTULO 15 PLANO DE TRATAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Mordida aberta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Sobremordida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Biprotrusão, apinhamento e canino ectópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Desvio de linha média . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Atresia maxilar e mordida cruzada posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Plano de Tratamento de Classe II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Plano de Tratamento de Classe III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
CAPÍTULO 16 TRAVAMENTOS MANDIBULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Travamentos mandibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Tendências rotacionais da mandíbula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Efeitos da mecânica ortodôntica na rotação mandíbular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
Rotações Indesejáveis da mandíbula durante o tratamento ortodôntico . . . . . . . . . 238
CAPÍTULO 17 PREPARO ORTODÔNTICO PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA . . . . . . . . . . . . . 245

Indicação para a cirurgia ortognática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Objetivos do preparo pré-cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Avaliação pré-cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Finalização ortodôntica pós-cirúgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
CAPÍTULO 18 FINALIZAÇÃO E CONTENÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Lista de verificações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Auxiliares de finalização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Estabilidade e recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Planejando a fase de contenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Tipos de contenção e tempo de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
CAPÍTULO 19 BRAQUETES AUTOLIGADOS: O QUE MUDA NA ORTODONTIA . . . . . . . . . . 269

Autoligado BioQuick® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
QuicKlear® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Prescrição dos braquetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Sequência de fios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
By pass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Passivos ou interativos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Tipo de atrito e respectiva importância no movimento ortodôntico . . . . . . . . . . . . . 279
Vantagens operacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Mudanças na biomecânica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Travamento do fio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
CAPÍTULO 20 ANTES DE CHAMAR A ASSISTÊNCIA TÉCNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Problemas, motivos e soluções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
STRAIGHT WIRE
O APARELHO 1
ALEXANDRE PONCE
STRAIGHT WIRE
Características Individuais dos Braquetes
Prescrição dos Tubos
Seqüência de Montagem do Aparelho
O APARELHO
HISTÓRICO
O aparelho ortodôntico é composto pelo mecânica ortodôntica utilizada na época. Este estudo,
conjunto braquetes, fios e ligaduras. Tem sido assim realizado entre 1965 e 1971, o levou às conclusões
desde que Edward H. Angle3 criou o seu terceiro descritas nas seis chaves para a oclusão ideal, o que
modelo, que conhecemos como aparelho de Edge- trouxe objetivos claros que deveriam ser perseguidos
wise, em 1928. O que o diferenciava dos outros pelos ortodontistas a fim de se criar uma oclusão mais
dois aparelhos anteriores – o arco E (o seu primeiro estável e funcional. Este estudo também o levou a
protótipo) e o Arco e Cinta – era o fato de que concluir que, durante as fases iniciais dos tratamentos
neste o fio é adaptado frontalmente dentro do slot com o aparelho de Edgewise, as raízes dos dentes se
dos braquetes e mantido aí devido à ação das moviam para posições não desejáveis devido à falta
ligaduras metálicas ou elásticas. de controle mecânico, e na última fase de tratamento
Apesar de Angle não ter utilizado amplamente o este erro precisaria ser corrigido através de dobras e
aparelho Edgewise, ele buscava neste novo modelo torques de difíceis obtenção. Após chegar a estas
facilitar a obtenção das inclinações vestíbulo-linguais conclusões, Andrews se aprofundou no estudo de um
que conhecemos como movimento de torque, as novo sistema de tratamento ortodôntico que pudesse
quais eram muito difíceis de serem obtidas e de se facilitar a obtenção de uma oclusão ideal, com menos
controlar no aparelho arco e cinta. Com o esforço e com resultados mais estáveis, e o nomeou
aparecimento do aparelho Edgewise, a ortodontia de Straight-wire (arco reto). Passados mais de trinta
entrou em um novo momento, que perdurou por anos de sua criação, sabemos que a maioria dos
vários anos, no qual os clínicos controlariam os ortodontistas do mundo utilizam alguma variação do
movimentos nas três dimensões do espaço, apoiados aparelho Straigth-wire. Dentre estas variações existe
principalmente em sua habilidade manual, já que a prescrição de Alexander, que tem sido a nossa
seria necessário realizar dobras verticais e escolha por apresentar as seguintes características:
horizontais, alem de torções nos fios, a fim de se
alcançar os objetivos mecânicos propostos pelo 1. Braquetes simples e geminados
plano de tratamento.
Utilizamos braquetes geminados nos incisivos
Nos anos 1970, L. Andrews percebeu que havia centrais e laterais superiores; e simples nos demais
uma diferença significativa entre a oclusão dos dentes. Os geminados proporcionam mais
pacientes que foram tratados ortodonticamente e a estabilidade aos movimentos dos dentes anteriores
oclusão normal encontrada na população que não superiores; enquanto os simples possuem maior
havia se submetido a tratamento. A percepção desta distância inter-braquete, o que proporciona a
diferença o levou a estudar profundamente a oclusão diminuição da força aplicada. Outra vantagem do
normal e compará-la à oclusão que resultava da braquete simples é que ele proporciona maior
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STRAIGHT WIRE ALEXANDRE PONCE
agilidade no nivelamento da curva de Spee e no 2. Braquetes com aletas rotacionais

alinhamento, além de menor tendência de se
A partir do momento em que o primeiro fio é colocado
desprender, já que por ser de tamanho inferior,
no slot, este passa a "trabalhar" para corrigir as giroversões,
possui menos contato com o antagonista.
e, na grande maioria dos casos, esse procedimento agiliza
a correção no início da nossa mecânica. Sabendo da
Características individuais grande memória elástica das fibras transversais e do seu
potencial de trazer o dente de volta à sua posição ante-
dos braquetes rior após o movimento (recidiva), usamos esse recurso
Incisivos Centrais e Laterais Superiores já incorporado no braquete para aumentar a estabilidade
São braquetes geminados de base plana e já na fase inicial do tratamento.
facilmente posicionados no longo eixo dos dentes.
Caninos
O desenho dos braquetes dos caninos foi criado
pelo Dr. H. Lang e modificado pelo Dr. Alexander1.
É um braquete simples com aletas de rotação
planas e longas, o que, além de corrigir
automaticamente os torques, proporciona um
grande controle à rotação durante a retração dos
caninos em casos de extração. O contato do fio com a aleta de rotação, corrige
automaticamente a posição do canino
Quando algum dente se encontra rotacionado e

o fio adaptado, uma pressão na aleta de rotação no
local específico, seguida de uma correção automática
da giroversão, é proporcionada. Quanto mais precoce
for a correção da rotação, mais estável ela será.
3. Os braquetes com ângulos e torque

incorporados
O torque, como já explicado, refere-se à inclinação
vestíbulo-lingual, e este começa a ser aplicado a partir
do momento em que o primeiro arco retangular é
adaptado aos braquetes; já a angulação se refere à
inclinação mésio-distal. A necessidade de buscarmos
Braquetes Simples com aletas de rotação o torque ideal e a inclinação correta se dá pela
necessidade de observação da morfologia de cada
dente. Por exemplo, a inclinação de 80 para os incisivos
Incisivos Inferiores e Pré-molares laterais superiores se deve à sua anatomia. Assim, para
Assim como os braquetes dos caninos, têm aletas a incisal do incisivo lateral superior ficar na mesma
laterais que podem ser utilizadas para controle de direção do central superior, a raiz do lateral precisará
rotação ou para provocar a giroversão, desde que estar inclinada para a distal.
apenas uma aleta seja ativada para tal. Outra Se os braquetes forem colados com perfeição, serão
vantagem destes braquetes reside no fato de serem raros os casos em que necessitaremos fazer dobras
simples e não-geminados, o que aumenta a de primeira e segunda ordem nos fios. O uso de fios
distância inter-braquetes, diminuindo a força com memória para nivelamento em slots pré-angulados
aplicada aos dentes. e pré-torqueados possibilita uma formatação nas
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ALEXANDRE PONCE STRAIGHT WIRE
arcadas muito próxima do que chamaríamos de ideal, das cúspides em uma visão oclusal. Para corrigir
na maioria dos casos, e os torques proporcionam um este problema, nas prescrições mais modernas,
encaixe excelente entre os dentes superiores e os as espessuras das bases dos braquetes são
inferiores. Uma das principais razões para individualizadas.
continuarmos utilizando os braquetes de Alexander
em nossos casos é a ótima engrenagem final que O in/out dos braquetes pode ser observado
conseguimos obter através das trocas dos arcos. principalmente na diferença de espessura entre o
incisivo central superior, o lateral e o canino. Por já
estarem incorporados aos braquetes, os in/outs
facilitarão bastante a obtenção da linha de oclusão
para um encaixe mais fácil do dentes superiores com
os inferiores.
4. Braquetes com in/out 5. Ganchos nos incisivos laterais e

O in/out diz respeito à diferença de espessura
caninos e primeiro pré-molar.
vestíbulo-lingual dos dentes, quando vistos pela A presença dos ganchos nestes dentes tem a função
oclusal. Cada dente possui uma distância específica: de facilitar a adaptação de elásticos triangulares, de
os incisivos laterais são menos espessos que os classes II e III, elásticos verticais e de finalização, que
centrais, e menos ainda que os caninos. Os pré- serão utilizados em várias etapas do tratamento.
molares são mais espessos que os caninos e menos
que os molares. Assim, quando adaptamos os fios 6. Slot .018
por vestibular, todos os dentes têm a tendência
A utilização de braquetes com slots .018" tem
de se posicionar anteriormente, alterando a linha
sido nossa opção há muito tempo. Entendemos que
dessa forma obtemos torque suficiente, sem a
necessidade de utilizarmos fios muito espessos. Estes
fios são de mais fácil adaptação, pois são mais
flexíveis e provocam menor pressão em braquetes
recém-colados, diminuindo assim a queda. No
entanto, a vantagem mais clara talvez seja a de que
com um número reduzido de arcos, podermos chegar
ao último fio que irá encaixar de forma mais justa
no braquete, proporcionando o torque ideal e
preparando o encaixe com o seu antagonista.
27
Prescrição dos tubos

Utilizamos basicamente três tipos de tubos5: Controle de rotação dos molares
Tubo Triplo Conversível, Tubo Duplo Conversível Devido à diferença na anatomia dos molares
e Tubo Simples. superiores e inferiores, diferentes posicionamentos dos
Os tubos podem ser comprados já aderidos às mesmos serão requeridos em uma oclusão ideal. Nos
bandas, para facilitar a montagem do aparelho. molares superiores, a superfície vestibular deve formar
um ângulo com o plano oclusal, com a cúspide mésio-
Todos os tubos são slot .022". Utilizamos tubos
vestibular mais proeminente do que a disto-vestibular.
de Roth, que são mais fáceis de serem encontrados
Por isto, os tubos superiores devem apresentar um offset
no mercado nacional e por um preço mais acessível,
de 140; já na mandíbula, os molares devem apresentar o
porém apresentam uma desvantagem: os torques
offset de 40. Com isto, eliminamos a necessidade de
incorporados aos mesmos são muito negativos, o que
dobras de compensação de 1ª ordem, e por este motivo,
atrapalharia a finalização, já que os molares estariam
é preciso toda atenção na seleção dos tubos simples
muito lingualizados no final do nivelamento. Com a
utilizados nos segundos molares superiores e inferiores.
intenção de perder torque e finalizar mais facilmente,
O tubo superior apresenta uma forma mais trapezoidal,
escolhemos os tubos slot .022".
enquanto o inferior é mais retangular.
Tubo Triplo Conversível TRAPEZOIDAL RETANGULAR
Adaptado nos primeiros

molares superiores
SUPERIOR INFERIOR
Apesar de não utilizarmos freqüentemente o AEB, o tubo

E.O serve para a adaptação do Arco Vestibular, que é o
Posicionamento dos tubos
nosso expansor de escolha. Normalmente utilizamos tubos pré-soldados nas
bandas de 1º e 2º molares superiores e inferiores.
Tubo Duplo Simples Todos os tubos devem ser soldados de acordo
Conversível com o seguinte critério:
Adaptado nos primeiros
molares inferiores • quanto ao posicionamento horizontal, os tubos
deverão estar paralelos à superfície oclusal;
• quanto ao posicionamento vertical, os tubos
devem ser soldados com altura de 3mm nos
molares, deixando aproximadamente 2mm de
dente exposto;
• quanto ao posicionamento mésio-distal, devem
Tubo Simples
estar no centro da coroa do molar.
Adaptado aos segundos
molares superiores e Em alguns casos de pacientes adultos colaboradores
inferiores e que não utilizarão aparelhos auxiliares superiores
tais como expansores, barras e botões de Nance e
nem propulsores mandibulares, fazemos uso de tubos
duplos conversíveis e simples, colados com o mesmo
posicionamento dos tubos soldados.
28
Seqüência de montagem
do aparelho
Normalmente montamos os aparelhos seguindo
uma seqüência básica:
1a consulta:
- colagem dos dentes superiores, do 15 ao 25;
- adaptação do fio de nitinol .012", do 15 ao 25;
- colocação de separadores nos molares
superiores.
2a consulta: Plano de mordida colado
- adaptação de bandas nos 1os molares
superiores;
- separadores nos 2os molares superiores.
3a consulta:
superiores;
- adaptação do fio termo .016" x .022".
4a consulta:
- colagem dos dentes inferiores, do 35 ao 45;
- adaptação do fio de nitinol .012"; Paciente antes da adaptação do plano de mordida
- colocação de separadores nos molares
inferiores.
5a consulta:
inferiores;
- separadores nos 2os molares inferiores.
6a consulta:
inferiores;
- adaptação do fio termo .016" x .022". Depois da adaptação do plano de mordida
Existem algumas variações na montagem do

aparelho ortodôntico:
a) Em pacientes com muita sobremordida, só
poderemos montar o aparelho inferior após criarmos
overjet com o estabelecimento do torque nos incisivos
superiores. Se após a adaptação do termo .016" x. 022"
nos superiores ainda não existir espaço, deveremos
aumentar a mordida verticalmente com um plano de
mordida fixo colado na oclusal dos pré-molares
superiores. Se o paciente não se adaptar bem ao plano Após a colagem dos braquetes inferiores
de mordida, poderemos optar apenas, pela adição de

resina fotopolimerizável nos primeiros pré-molares
superiores. Na opção de se colocar resina na oclusal
dos pré-molares superiores, lembre-se de que a resina
29
deve ser de cor escura, para na hora da remoção haver

fácil distinção entre a resina e o dente.
b) Quando tratamos pacientes com grandes diastemas
entre os incisivos superiores, principalmente nos
adultos que apresentam problemas periodontais,
montamos primeiro o aparelho inferior, criamos over-
jet com o fechamento dos espaços inferiores ou com
desgastes interproximais, e então montamos o supe-
rior para fechar os espaços.
c) Em casos orto-cirúrgicos de classe III nos quais

iremos reduzir o tamanho da mandíbula e o paciente
apresenta atresia, apinhamentos ou dentes ectópicos
na maxila, iniciamos o tratamento pelo arco supe-
rior, e só montamos o aparelho inferior após
nivelarmos os superiores para diminuir o efeito
estético negativo na descompensação.
REFERÊNCIAS
1. ALEXANDER, R.G. A disciplina de Alexander. São Paulo: Santos, 5. PONCE, A.L.Q; PONCE, S.W.Q. Ortodontia Princípios
1997. Importantes. Rio de Janeiro: Ortolivros, 2001, pp.45-49.
2. ALEXANDER, R.G. The evolutionary tidal wave. Am J Orthod. v. 6. RINCHUSE, D.J; RINCHUSE, D.J; KAPUR-WADHWA, R.
117, n. 5. St. Louis:, 2000, pp.604-605. Orthodontic appliance design. Am J Orthod. v. 131, n.1. St. Louis.
2007, pp. 76-82.
3. ASBELL, M.B. A brief history of orthodontics. Am J Orthod. v. 98,
n.3. St. Louis, 1990, pp. 206-213.
4. BERNSTEIN, L. Edward H. Angle versus Calvin S. Case: Extraction
versus nonextraction. Part I. Historical revisionism. Am J Orthod. v.
102, n. 5. St. Louis. 1992, pp. 464-470.
30
STRAIGHT WIRE
COLAGEM DIRETA 2
E INDIRETA
JAIRO GROSS
31
STRAIGHT WIRE
Determinação do Posicionamento dos Braquetes
Materiais de Colagem
Técnica de Colagem Direta
Técnica de Colagem Indireta
Possíveis Erros de Colagem
COLAGEM DIRETA E INDIRETA
A colagem dos braquetes de maneira precisa e anteriores e pré-molares e na metade das cúspide
personalizada é determinante na excelência da mésio-vestibular dos molares. Esta indicação, no que
prática ortodôntica nos dias atuais. Colar com se refere ao posicionamento mésio-distal, ainda é
precisão é uma meta a ser alcançada e para isto, mantida por nós.
além de muito treino, necessitamos conhecer as
características morfológicas de cada dente e buscar Determinação da altura
observá-lo em mais de um plano.
Quanto à altura da colagem, preferimos utilizar
Se trabalhamos com uma técnica de arco reto, uma tabela com valores definidos previamente, ao
com braquetes pré-angulados e pré-torqueados, o invés de simplesmente colar na metade da coroa
ideal também é minimizar a necessidade de dobras, clínica, a qual, como já explicado, pode sofrer
a fim de agilizar as consultas. Outro aspecto a ser alterações na sua altura. Se o paciente apresentar a
considerado é a possibilidade de delegação de gengiva irritada e hiperplásica, a coroa clínica
algumas funções, dentro da dinâmica que requer a aparecerá diminuída; por outro lado, se ele apresentar
prática clínica atual. Se pudermos diminuir nosso retração gengival, a coroa clínica poderá se apresentar
trabalho e dividir com nossa equipe uma parte dele, aumentada.
sem dúvida nossa tarefa diária será mais agradável.
O gráfico abaixo apresenta uma média de altura
Concordamos com a afirmação do Dr. Roth, que pode ser utilizada na maioria dos casos.
segundo a qual a finalização começa quando colamos
os braquetes. Se os braquetes forem colados com
precisão, as etapas seguintes serão executadas com
maior facilidade e a oclusão ideal será obtida mais
facilmente no momento de finalizarmos os casos.
Determinação da posição mésio-distal

Inicialmente, quando a filosofia do arco reto foi
introduzida por Andrews1, ele determinou que, para
o bom funcionamento de sua prescrição, os
braquetes deveriam estar posicionados no centro da TABELA 1 - Altura vertical de colagem dos braquetes e tubos.
coroa clínica, além de usar o longo eixo desta como

referência vertical, mais precisamente na metade da Mesmo tendo como definidas as alturas de
distância mésio-distal das coroas clínicas dos dentes colagem (tabela1) , em determinadas situações
35
poderemos posicionar os braquetes fora deste padrão, c) Coroas clínicas proporcionalmente longas ou
como naqueles casos nos quais os dentes não curtas no sentido vertical
irrupcionaram totalmente, mordidas abertas
Apesar de não ser muito freqüente, é possível
anteriores, coroas de dentes muito longas, coroas
encontrar pacientes que apresentam dentes com coroas
de dentes muito curtas, coroas com cúspides muito
clínicas muito longas em relação à média. Quando isto
afiladas, bem como dentes fraturados, os quais
ocorre, se a colagem for realizada no padrão (tabela 1),
comprometem a altura da coroa do dente caso não
isto poderá acarretar um posicionamento errado, que
estejam devidamente restaurados .
funcionalmente criará interferências com os dentes
a) Infra-oclusão antagonistas. Nestes casos, é indicado acrescentar em
todos os dentes 0,5 mm para compensar o maior
Em casos nos quais os dentes estão parcialmente tamanho da coroa clínica. Entretanto, se as coroas
irrupcionados e não têm sua coroa clínica totalmente clínicas se apresentarem muito diminuídas, será
evidenciada, sugerimos esperar a completa irrupção necessário diminuir em 0,5 mm o valor na altura verti-
para depois posicionar os braquetes. Gengivas cal de colagem dos braquetes em todos os dentes, para
hiperplásicas e inflamadas também diminuem o adequar a relação da altura dos braquetes à coroa
comprimento da coroa clínica. As hiperplasias clínica, visto que os dentes ficariam fora de oclusão se
devem ser removidas cirurgicamente e o processo o padrão fosse seguido (tabela 1). Quando necessários,
inflamatório deve ser extinto, para que a gengiva esses procedimentos podem melhorar a estética e
adquira o seu aspecto normal. diminuir os procedimentos na fase de finalização.
b) Mordida aberta anterior d) Coroas com cúspides muito afiladas

Nos casos de mordida aberta anterior, em que os ou dentes conóides
dentes se encontram em infra-oclusão, os braquetes Dentes como os caninos e pré-molares podem
podem ser posicionados com 0,5mm a mais na se apresentar com coroas clínicas afiladas,
altura de colagem nos dentes anteriores (incisivos e necessitando de reanatomização antes do
caninos). Para que se consiga com maior facilidade procedimento de colagem. Esse fenômeno pode
a extrusão dos segmentos anteriores, contribuindo ocorrer assimetricamente, e por isso, devemos
assim, significativamente, para a correção da mordida proceder ao ajuste com cautela, a fim de adaptar o
aberta durante o nivel amento3, devemos sempre tamanho da cúspide que não sofreu desgaste
avaliar a porção posterior da oclusão, visto ser muito fisiológico, sem comprometer os contatos normais
comum uma mordida aberta estar presente devido à de desoclusão.
extrusão dos dentes posteriores.
Em pacientes com sorriso gengival acentuado ou e) Dentes fraturados
em casos de mordida aberta esquelética nos quais a É muito comum encontrarmos dentes com fraturas
maxila sofreu rotação ântero-superior devido a hábitos tanto no terço incisal como nas regiões de ângulo de
como sucção digital ou respiração bucal, este tipo de dentes anteriores. Nesses casos a visualização do
procedimento não é recomendado. Fazer a colagem tamanho da coroa clínica ficará dificultada e, por isso,
dos dentes mais para cervical deve ser evitado em a correção deste problema poderá ser realizada com
casos nos quais os incisivos superiores estejam a restauração prévia do dente envolvido. Se este
verticalizados, porque quanto mais para cervical for procedimento não puder ser realizado, devido à
a colagem, maior será a tendência de inclinação da extrusão do dente antagonista, deveremos prever o
coroa para lingual. Outra situação em que não tamanho do fragmento perdido e proceder à colagem,
devemos fazer esta alteração na colagem é em casos porém, muitas vezes fora do padrão no dente
de extração de pré-molares, já que durante a retração envolvido. Em casos de fraturas incisais menores, elas
dos incisivos haverá uma tendência de extrusão dos freqüentemente podem ser ajustadas com uma broca
mesmos. diamantada de granulação fina ou com um disco de
lixa antes do posicionamento e colagem do braquete.
36
Materiais de colagem
A colagem de braquetes tornou-se realidade na adesividade, um imbricamento mecânico. A escolha
Ortodontia a partir da década de 70, com a técnica do material de colagem no caso dos braquetes e
de condicionamento ácido do esmalte4, que criou a tubos, está condicionada ao tipo de estrutura na qual
adesão mecânica, significativamente maior, entre estes acessórios serão fixados. No entanto, a prática
esmalte e o material adesivo. Na superfície do clínica nos leva a escolher o material que nos parece
esmalte condicionado criam-se irregularidades, ter melhores condições de trabalho e adesão, em
abrindo poros microscópicos através dos quais o detrimento às pequenas variações existentes nos
material adesivo pode penetrar criando, além da diversos tipos de materiais disponíveis no mercado.
Colagem em esmalte
O esmalte dentário é considerado a melhor superfície para colagem de peças
e acessórios, devido à possibilidade e efetividade do condicionamento com
ácido fosfórico a 37%, variando de 15 a 60 segundos sem perder a
efetividade, além dos adesivos e resinas de última geração (Consise® 3M, Fuji
Ortho LC® GC Corp, Transbond XT® 3M, Fill Magic Ortodontic® Vigodent,
Lite Cure® Ortho Surce, OrtoFix® Biodinâmica), alguns tendo valores de
resistência ao arrancamento por tração (MPa) variando entre 4,68 e 7,63, o
que facilita o procedimento, além de torná-lo mais efetivo e seguro para o
ortodontista7.
Colagem em cêramica
Em determinadas situações nos deparamos com dentes reabilitados com
coroas de cerâmica. Esse tipo de material necessita de procedimentos
diferenciados: primeiramente a asperização da superfície com uma ponta
diamantada ou jateamento da superfície, seguida de condicionamento com
ácido fluorídrico de concentração variando entre 8 e 20% durante 1 a 3
minutos. A segunda é a aplicação de um agente silanizador8, conforme é
recomendado, para que aumente a resistência de união deste material à
resina composta de colagem.
Colagem em amálgama ou resina

Muita vezes há a necessidade de se aderir o acessório ortodôntico a resinas
compostas ou amálgama, quando estes materiais se encontrarem em
restaurações na face vestibular dos dentes que receberão colagem de
braquetes. Assim sendo, deverão ser criadas retenções mecânicas na
superfície da restauração com pontas diamantadas ou microporosidades, a
partir de um jateamento com partículas de óxido de alumínio (microetcher),
ou ainda por uma confecção de pequenos orifícios com o auxílio de uma
broca esférica n° ¼. Posteriormente segue-se o condicionamento com ácido
fosfórico a 37%, além do adesivo e resina, a fim de se obter uma colagem
mais efetiva9.
37
Técnicas de colagem
Colagem direta
A colagem direta dos braquetes facilitou em muito a capacidade do
ortodontista trabalhar de forma mais rápida e, ao mesmo tempo, de
posicionar os seus acessórios. No entanto, este tipo de procedimento é
realizado diretamente no paciente, o que dificulta o acerto de todos os
itens descritos anteriormente neste capítulo. Todavia , mesmo não sendo
a técnica de eleição por nós preconizada, temos de lembrar que usamos
este tipo de procedimento quando existe a necessidade de recolagem de
braquetes soltos ou mal posicionados. Para proceder a este tipo de
colagem, seguimos esta seqüência clínica:
1°) isolamento de campo adequado com afastador bucal, associado a um

sugador de saliva;
2°) profilaxia com escova de Robinson e pedra pomes levemente umedecida,
através de um motor de baixa rotação, se possível;
3º) condicionamento conforme a superfície do dente, já explicado
anteriormente neste capítulo (itens a, b e c), seguido de lavagem e
secagem. Quando a superfície condicionada for o esmalte, este ficará com
aspecto de giz.
4°) evitar lavar com spray de água e ar conjuntamente, pois danifica o
condicionamento;
5°) aplicar o selante, também chamado de adesivo, que dependerá da
superfície do dente. Algumas resinas não necessitam de selante: é
preciso avaliar o que o fabricante instrui; em casos de amelogênese
imperfeita, deverá ser utilizado um adesivo para dentina; em caso de
esmalte o adesivo poderá ser apenas de esmalte; já nos casos de
superfície cerâmica, resina e metálica, o uso de um agente silano
previamente ao adesivo é altamente recomendado;
6°) colocar a resina nos braquetes e posicioná-los com um instrumento
apropriado, no longo eixo, no padrão de altura vertical da tabela 1 e no
meio da coroa no sentido horizontal (mesio/distal);
7°) remover os excessos de resina com a espátula 146 e utilizar um sistema
de fotopolimerização com um aparelho de comprimento de onda
adequado durante 40 segundos, sendo 20" por vestibular e 20" por
incisal ou oclusal.
Colagem indireta
A colagem indireta de braquetes tem se destacado na montagem dos
aparelhos, considerando-se a melhora no posicionamento e facilitando a fase
de finalização, além da possibilidade de se delegar funções na nossa clínica
diária, como já falamos anteriormente.
Antes de descrever a técnica que utilizamos, faremos uma breve revisão da
literatura para compreender sua evolução.
38
O procedimento de colagem indireta foi descrito pela primeira vez por

Silverman10 e colaboradores em 1972. Desde então, vários autores têm
descrito algumas técnicas diferentes de colagem indireta. Em 1975, Silverman e
Cohen14 utilizaram um sistema adesivo foto-ativado com as mesmas
propriedades físico-químicas que as quimicamente ativadas, aumentando
assim o tempo de trabalho, pois a polimerização não ocorreria antes da
ativação da luz halógena.
Em 1982, Aguirre, King e Waltron11 compararam as técnicas de colagem direta
e indireta com relação ao posicionamento de braquete, resistência de colagem,
taxa de fratura e tempo envolvido nos procedimentos clínico e laboratorial, e a
colagem indireta apresentou melhor precisão, principalmente no
posicionamento dos caninos, além da diminuição pela metade do tempo
clínico. Em 1982, Scholz e Swartz13 relataram que a colagem indireta era o
melhor meio para o posicionamento na técnica ortodôntica lingual; em 1991 já
se comentava que menos de 10% dos ortodontistas usavam a técnica de
colagem indireta. Então, em 1993 Hickman12 descreveu as vantagens e
desvantagens da colagem direta e indireta , chegando à conclusão de que há
uma melhora no posicionamento dos braquetes particularmente na área
posterior, onde os acessos são visualmente limitados. É extremamente difícil de
entender, segundo o mesmo autor, por que muitos ortodontistas não usam
uma técnica com vantagens tão óbvias. Entretanto, é sabido que muitos fatores
limitam a aceitação das técnicas de colagem indireta, devido à dependência da
fase laboratorial e o não-cumprimento de todas as etapas.
Descrição do método de colagem indireta

Este método é dividido em duas fases: Laboratorial e Clínica.
I) FASE LABORATORIAL
Essa fase é a do posicionamento de maneira correta segundo cada prescrição
ortodôntica dos braquetes, acessórios e confecção dos guias de transferência e
preparo para a colagem nos dentes do paciente:
1) Obtenção de bons moldes do paciente, seguida de um vazamento de
gesso de maneira adequada, evitando bolhas nos dentes e bases muito
grandes. Caso os modelos tenham um formato grande, terão de receber
um desgaste no recortador de gesso previamente à colagem nos modelos.
Posteriormente, devem-se remover as bolhas positivas e negativas, lavar e
aguardar a secagem total do modelo de gesso.
2) Iniciar a marcação
das alturas conforme
a tabela, riscando o
gesso com a estrela
de bone e depois
com a lapiseira.
Traçar o longo eixo
do dente. Modelos com longo eixo e altura traçados
39
3) Usando cola branca solúvel em água posicionamos os braquetes como se

estivéssemos realizando uma colagem direta. Nesse procedimento é
necessário muito cuidado para que não fique uma camada de cola muito
grossa, que interfira
na posterior
colagem com a
resina fotoativada.
Após este passo, é
necessário deixar a
cola secar por
aproximadamente
uma hora. Modelos com os braquetes posicionados
4) O próximo passo é inserir uma pequena quantidade de cera branca

siliconizada sobre o braquete, para tirar as retenções da asa de rotação e
das aletas.
5) Aquecer uma placa de acetato de espessura 0,2 a 0,3 mm em uma

plastificadora, preferencialmente com vácuo próprio, até que a placa de
acetato forme uma ondulação. Assim, colocamos o modelo em posição e
baixamos a placa para que plastifique o modelo. Devemos ser cuidadosos
e não colocar o
modelo com a
cera embaixo da
plastificadora
enquanto estiver
aquecendo, a fim
de não derreter
previamente a cera
que está aderida Após a plastificação, a cera derrete e forma as “bolhas”onde
aos braquetes. os braquetes estão inseridos
6) Depois desta etapa retiramos o excesso da placa de acetato, deixamos o

modelo dentro da água para a cola soltar do modelo e facilitar a remoção
do acetato. Posteriormente colocamos os “casulos” mergulhados na água
por mais 10 minutos e removemos todo o excesso de cola branca com o
auxílio de um pincel microbrush®. Em seguida secamos a região de
retenção do braquetes, cortamos a moldeira em três partes e passamos à
fase clínica.
II) FASE CLÍNICA

1) Realizar um isolamento relativo, com um afastador adequado e sugador de
saliva eficiente.
2) A profilaxia segue o mesmo princípio da colagem direta, com uma escova
de Robinson e pedra pomes misturada com água. Em seguida fazemos o
condicionamento com ácido fosfórico a 37%, seguido de lavagem com
água e secagem com ar isento de óleo.
40
Livro STRAIGHT WIRE 2ªEd.pmd 40 6/4/2010, 23:14

3) Após a secagem, o esmalte ficará com aspecto de giz e estará pronto para
receber uma camada de adesivo para esmalte ou outro adesivo,
dependendo da superfície, conforme mencionado anteriormente neste
capítulo.
4) Insere-se uma fina camada de resina fotoativada em cada braquete, leva-se
o conjunto em contato com os dentes de vestibular para lingual e o
mantém pressionado de um lado pela ponta do fotopolimerizador e do
outro com a ponta dos dedos, a fim de não haver movimentação na hora
da polimerização. Acreditamos que este é um detalhe fundamental para o
sucesso desta técnica de colagem, pois além de manter o braquete na
posição ideal, não deixa que a camada de resina se torne muito espessa.
A resina deve ficar “espalhada”

sobre a base do braquete
Durante a
polimerização, a
placa deve ser
mantida sobre
pressão
5) Finalizada a polimerização, procede-se a remoção da placa de acetato, em

um movimento de lingual para vestibular.
6) Após a polimerização por vestibular e por lingual, o fio poderá ser
adaptado.
Fio adaptado
nos braquetes
recém-colados
Acreditamos que a colagem indireta apresenta vantagens em relação à

direta, entre as quais podemos destacar: melhor posicionamento dos
braquetes, principalmente os posteriores; menor tempo de cadeira; menor
estresse para o profissional e o paciente no momento da colagem; e
diminuição do tempo na fase de finalização.
41

Possíveis erros de colagem

O posicionamento mésio-distal e a altura de colagem são fatores fundamentais para que os tratamentos
tenham bons resultados. Entretanto, não podemos deixar de lado a espessura do material de colagem e o
longo eixo do dente ao qual o braquete deverá ser coincidente.
Erro horizontal
A visão do posicionamento mésio-distal deverá ser respeitada, pois se isto
ocorrer quando o braquete for colado mais para mesial, haverá rotação
indevida para distal; inversamente, se colado mais para distal, a rotação será
Braquete para mesial. Para evitar este tipo de erro, recomendamos a simulação do
colado para longo eixo vertical, desenhando esta linha com um lápis. Outro auxiliar
distal, em
relação ao importante é a visualização do dente por incisal ou oclusal, para verificar
centro da coroa esta posição.
Erro vertical
Este tipo de erro é minimizado se o profissional seguir o padrão da tabela 1.
Isso facilita o tratamento.
Erro de espessura do material de colagem

Ocorre quando há excesso de material de colagem debaixo do braquete ou de
uma parte do braquete. Esse erro pode movimentar o dente como um todo
mais para a lingual no arco (alteração de torque e do in/out), pode causar
rotações indevidas apenas em um lado, além de aumentar a região de retenção
de biofilme nos dentes, contribuindo para desmineralização dentária.
Erro de posicionamento no longo eixo do dente

Não menos importante que os outros, esse erro poderá movimentar os
dentes de maneira incorreta, deslocando a coroa e a raiz do dente, além de,
muitas vezes, deslocar a raiz de um dente sobre a de outro adjacente,
causando até reabsorções dentárias por pressões indevidas. Manter o longo
eixo é de fundamental importância, pois os braquetes programados desta
técnica possuem angulações mésio-distal bem-definidas em cada elemento
dentário, conhecidas por TIP, ou angulação mésio-distal.
42

REFERÊNCIAS
1.ANAGNOSTOPOULOS, T. Composition reactivity and surface 9.PIAZAN, C.R.M. Estudo comparativo da resistência às forças de
interations of three dental silane primers. Dent. Mater. v. 9. cisalhamento, de colagem de braquetes ortodônticos, testando dois
Baltimore. 1993, pp.182-190. tempos diferentes de condicionamento ácido, com e sem
homogeneização prévia das pastas. Rev Dent Press. v. 6, n. 6.
2.AGUIRRE, M.J; King, G.J; WALTRON, J.M. Assessment of bracket Maringá. 2001, pp.45-49.
placement and bond strength when comparing direct bonding to
indirect bonding techniques. Am J Orthod . v. 82, n. 4. St. Louis. 10.PONCE, A.L.Q; PONCE, S.W.Q. Ortodontia Princípios
1982, pp. 269-276. Importantes. Rio de Janeiro: Ortolivros, 2001, pp.45-49.
3.ANDREWS, L.F. The six keys to normal occlussion. Am J Orthod. 11.SANTOS, P. C. F. Colagem em ambiente úmido: Avaliação da
v. 62. St. Louis. 1972, pp.296-309. capacidade de resistência à tração de braquetes metálicos. Rev Dent
Press. v. 5, n. 6. Maringá. 2000, pp.33-43.
4.ANDREWS, L.F. Straight wire - O conceito e o aparelho. Curitiba:
Apoio Didático, 1999. 12.SCHOLZ, R. P.; SWARTZ,M. L. Lingual Orthodontics: A status
report, part 3 indirect bonding- laboratory and clinical procedures. J
5.BUONOCORE, M.G. A simple method of increasing the adhesion
Clin Orthod. v. 16, n. 12. Boulder. 1982, pp. 812-820.
of acrilic filling materials to enamel surface. J Dent Res. v. 34, n. 6.
Chicago. 1955, pp. 849-853. 13.SILVERMAN, E; COHEN, M; GIANELLY, A; DIETZ,V.S. A
universal direct bonding system for both metal and plastic brackets.
6.HICKHAM, J.H. Predictable indirect bonding. Boulder: J Clin Am J Orthod. v. 62, n. 3. St.Louis. 1972, pp. 236-244.
Orthod, 1993, pp.216-217.
14.SILVERMAN, E.; COHEN, M. A report on a major improvement
7.MCLAUGHLIN, R.P; BENNETT, J.C. Bracket placement whit the
in the indirect bonding technique. J Clin Orthod. v. 9, n. 5. Boulder.
preajusted appliance. Am J Orthod. v. 29. St. Louis. 1995, pp. 302-311.
1975, pp.270-276.
8.PASCOTTO, R. Materiais de colagem e cimentação em ortodontia
parte II - Sistemas adesivos resinosos. Rev Dent Press. v. 7, n. 3.
Maringá. 2002 pp.121-128.
43

STRAIGHT WIRE
BIOMECÂNICA 3
DOS FIOS
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Características dos Fios
Tipos de Fios
Forma e Tamanho dos Arcos
Seqüência de Arcos de Nivelamento
Fases do Tratamento Ortodôntico
Tempo de Uso de Cada Arco
Planificação da Curva de Spee
Confecção da Curva Reversa

BIOMECÂNICA DOS
FIOS ORTODÔNTICOS
Características dos fios

Os fios metálicos utilizados em ortodontia têm Os fios ortodônticos podem ser classificados de
características inerentes que são fundamentais na acordo com a composição química, microestrutura
escolha de cada um para o respectivo uso. Antes de ou propriedades mecânicas, sendo que os dois
definirmos qual fio iremos utilizar e com que primeiros fatores determinam o terceiro. Podem ser
intervalo de tempo devemos trocá-lo, é necessário utilizadas várias propriedades físicas e mecânicas para
entender suas principais características. se descrever os fios ortodônticos, mas serão realmente
importantes aquelas ligadas ao uso clínico.
As características desejáveis para um bom desempenho clínico são:

1) Biocompatibilidade
Todos os materiais utilizados na cavidade oral essa característica. O ideal é que as ligas apresentem
precisam passar por testes de resistência à corrosão alto potencial de tenacidade.
e de biocompatibilidade. Os fios, quando inseridos
na cavidade oral, devem exercer sua função sem 3) Rigidez
agredir o organismo. No entanto, alguns Está relacionada ao limite de elasticidade. No
pesquisadores têm observado alterações teciduais, início do nivelamento o ideal é a utilização das
devido ao aumento do nível de níquel tanto nas ligas mais flexíveis possíveis, com o objetivo de
ligas quanto nos braquetes. Estas alterações têm se diminuir a força. Os fios mais rígidos, como o aço
apresentado apenas em pacientes com inox, são os escolhidos para terminar o
hipersensibilidade ao níquel. Apesar de ausência nivelamento e para aumentar a ancoragem, quando
de dados estatísticos, observamos que essa isto se torna necessário.
condição é bastante incomum.
4) Resiliência
2) Tenacidade Refere-se à quantidade de energia absorvida pelo
É a capacidade do fio de sofrer grandes fio ortodôntico. Quanto mais um fio absorve energia,
deformações permanentes sem fraturar ou, ainda, maior será a sua elasticidade, já que a sua energia
indica a dificuldade de se fraturar um fio ortodôntico. será dissipada lentamente. Os fios de nitinol são os
Os fios que receberão dobras e alças precisam ter que apresentam maior resiliência. Por isso são tão
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utilizados atualmente na fase de nivelamento, já que, à quantidade de movimento que ocorrerá. Quanto
uma vez adaptados nos braquetes, irão oferecer por mais fricção (atrito), menor é o movimento e maior
muitas semanas uma força leve e contínua, a perda de ancoragem. Um exemplo clássico é o do
proporcionando uma movimentação mais próxima sistema que utilizamos para retrair o canino, em
do ideal biológico. casos de extração dos primeiros pré-molares.
Retraímos os caninos sempre no fio de aço inox,
5) Deflexão elástica que é o menos friccional e possibilita o
Também conhecida como “alcance de deflexão”, tracionamento sem forçar muito os dentes
é a relação de força de rendimento ao módulo de posteriores para mesial.
elasticidade do fio15.
A quantidade de movimento obtido dependerá
Na prática, se o fio apresenta uma deflexão elástica diretamente da quantidade de fricção causada du-
grande, é possível realizar ativação que proporcione rante a retração. Se utilizamos um sistema de baixa
maior tempo de trabalho, fazendo com que o aparelho fricção, o movimento será conseguido mais fácil e
permaneça ativado por mais tempo. Deflexão elástica rapidamente, e com necessidade de menos força.
também é uma medida de como o fio pode ser A fricção depende de vários fatores: materiais que
inclinado sem sofrer deformações. constituem o fio, forma dos fios (redondo,
quadrado ou retangular), tipos de ligadura, tipos
6) Fricção de braquetes e angulação mésio-distal dos dentes
Durante o fechamento de espaços, a fricção que estão sendo tracionados (ver capítulo V, sobre
(atrito) entre os fios e os braquetes será proporcional sistema de retração).
Tipos de fios
I. Aço inox
Um dos primeiros fios utilizados em Ortodontia, fase laboratorial. Se destemperarmos o fio de aço,
o aço inox é encontrado em todas as formas e ele ficará excessivamente maleável e não será
tamanhos. O aço se caracteriza por sua ótima utilizável nem durante a fase de nivelamento, nem
biocompatibilidade e rigidez acentuada, o que o como aparelho auxiliar. Por isso, quando soldamos
qualifica para uso em todos os finais de o fio de aço nas bandas (como, por exemplo, na
nivelamento, além de ser o fio mais adequado para confecção do Botão de Nance), não podemos deixar
realizar todas as mecânicas de deslize, tais como a chama do maçarico atingir o fio além de sua área
mesialização de molar, distalização e retração de de solda; a chama só pode atingir o fio na região
caninos e incisivos. que será coberta com a solda, e então, ao
confeccionar qualquer aparelho auxiliar,
Utilizamos fios mais espessos de aço inox
precisaremos proteger o fio com gesso ou
também para a confecção de aparelhos auxiliares,
revestimento no momento da solda.
como arco vestibular, botão de Nance, barra
transpalatina, barra de intrusão e arco vestibular. O procedimento que chamaremos de “temperar
o fio” diz respeito ao que alguns ortodontistas
Os fios de aço sofrem alterações térmicas que
conhecem como revenido. Sempre que realizamos
precisam ser observadas, para isto precisamos
dobras (ômega ou alça de Bull), ou quando
entender o que significa “temperar ou destemperar”
formatamos no diagrama o fio de aço, mudamos
os fios.
permanentemente a forma do fio, promovendo um
Destemperar o fio é o que acontece quando deslocamento dos átomos na grade espacial. Após
aquecemos o fio além do seu ponto de fusão, esse deslocamento, os átomos tendem a voltar à sua
fazendo com que ele fique “rubro”. Isso é o que posição de origem e o fio tende a voltar à sua forma
geralmente não queremos que aconteça durante a inicial. Esse fenômeno caracteriza a memória que
50

existe no fio de aço. Por esse motivo, todos os fios 1ª Geração

de aço devem ser temperados antes de serem NITINOL CONVENCIONAL
adaptados na cavidade oral, para que eles (o fio originalmente distribuído pela Unitek
permaneçam com a mesma forma depois que em 1971);
confeccionarmos os ômegas, alças de Bull ou, ainda, 2ª Geração
após formatarmos os arcos no diagrama. CHINESE NITI, JAPANESE NITI E
Para esse procedimento utilizamos a mesa de SUPERELÁSTICOS; e
têmpera das máquinas de solda, na qual adaptamos 3ª Geração
o fio e o aquecemos até que ele mude da coloração NITINOL TERMOATIVADO;
mais prateada para a cor castanha ou dourada.
II.Cromo-cobalto
Antes de adaptar o
O cromo-cobalto foi introduzido na década de nitinol termo .016" x .022"
70, pela Rock Mountain, com o nome comercial de
Elgiloy®. Esse fio logo se tornou popular como o fio
ideal para fazer helicóides e alças. É um fio bastante
maleável, com ótima tenacidade e hoje o utilizamos
na dentição mista, para confecção de arcos com alças
e dobras, como o arco base de Ricketts e suas
variações.
Se necessário, o Elgiloy® pode ser endurecido
por meio de tratamento térmico, quando o fio é
aquecido “ao rubro” a uma temperatura em torno Depois de adaptar o
de 480ºC. Isso torna o Elgiloy® quase tão rígido nitinol termo .016" x .022"
quanto o aço inox.
III. Níquel-titânio
A Liga de níquel-titânio foi introduzida na
ortodontia por Andreasen3 em 1971, seguindo as
pesquisas originais de Buehler5, e ficou conhecida
como Nitinol (“NI” de níquel, “TI” de titânio e NOL
de Naval Ordinance Laboratory, lugar onde a liga
foi desenvolvida originalmente). O nitinol termoativado, além da grande
elasticidade e memória de forma, que é característica
Com o início do uso desta liga, a ortodontia
das ligas de nitinol, quando mantido no congelador
experimentou mudanças significativas na mecânica
se torna incrivelmente maleável, permitindo sua
ortodôntica. Devido à sua grande elasticidade e
adaptação mesmo entre dentes efetivamente
memória de forma, este fio se tornou o ideal nas
desalinhados, sendo ativado pelo calor da cavidade
fases iniciais do nivelamento.
oral (36ºC). Esse fio também pode ser encontrado
Essa liga demonstra significativas mudanças em com as seguintes variações:
suas propriedades mecânicas e arranjo
Tipo I (15º C): age com força e velocidade,
cristalográfico, causadas por alterações térmicas.
ou seja, fica rígido na temperatura de 15ºC;
Através dessas observações desde sua descoberta o
nitinol tem sido desenvolvido e seu uso, ampliado. Tipo II (27º C): intermediário;
Seguindo uma ordem cronológica, podemos separar Tipo III (35º C): é o mais usado. Libera
didaticamente em: forças leves em descargas constantes;
51

Tipo IV (40º C): o fio só atinge a sua rigidez quais será necessário diminuir a força durante o
total quando a cavidade oral atinge esta tracionamento.
temperatura. Quando isso acontece, produz
uma força intermitente com movimento
mais lento, e por esta razão seria o fio mais
indicado para pacientes com problemas
periodontais, para quem a movimentação
deve ser lenta, utilizando forças leves.
4ª Geração
COPPER NITI® e BIOFORCE IONGUARD®
Comparação entre as ligas metalicas utilizados atualmente
COPPER NITI® em Ortodontia e as suas características
O copper é um tipo de nitinol termoativado
com a adição de cobre, com o objetivo de
tornar a liga ainda mais maleável.
Forma e tamanhos
Clinicamente é possível notar a maior dos arcos
flexibilidade desse fio, o que proporciona
Quase todos os tipos de fios, sejam de Nitinol,
mais conforto ao paciente com um ótimo
Aço Inox, T.M.A.® ou Elgiloy, podem ser encontrados
nivelamento.
em quase todos os tamanhos e formas, dependendo,
BIOFORCE IONGUARD® entre outras coisas, do tipo de slot (.018" ou .022")
O bioforce ionguard é um fio de nitinol escolhido. Como trabalhamos com o slot .018", o
termoativado que passa por um processo de maior fio que utilizamos é o .017" x .025".
bombeamento de íons de nitrogênio, tornando
a superfície do fio mais lisa e com menor
coeficiente de fricção.
IV - Beta-titânio
O fio de beta-titânio também é conhecido como
T.M.A.® (liga de titânio molibdênio), nome comercial
Forma e tamanho dos arcos utilizados na técnica
dado pela Ormco, companhia que o introduziu no
mercado. Pode ser utilizado em vários momentos: Utilizamos o Aço Inox .016" x .022" para:
em aparelhos auxiliares como o Pendex; como um • mesialização de molares;
dos arcos de transição na seqüência mecânica du- • distalização de molares;
rante o nivelamento e alinhamento; ou ainda para a • retração de caninos; e
confecção da alça. Caracteriza-se por ser mais rígido • retração de incisivos (alça de Bull).
que os arcos de nitinol e mais maleável que os arcos
de aço inox. Apesar destas qualidades, o T.M.A.® As medidas dos fios geralmente são feitas em
apresenta um alto coeficiente de fricção, o que o polegadas, no entanto, os fios de aço inox .024", 028"
desqualifica para ser utilizado durante o fechamento e .036" são mais conhecidos por 0,6 mm; 0,7 mm; e
de grandes espaços na mecânica de deslize. 0,9 mm, e são utilizados nos aparelhos auxiliares.
Quando comparado ao aço, o T.M.A.® apresenta

metade da rigidez e o dobro da resiliência e pode Seqüência de arcos
sofrer deflexões 105% maiores que o aço, sem sofrer durante o nivelamento
alterações permanentes.
Mesmo sabendo que poderíamos realizar
®
Indicamos o T.M.A. para a produção do arco de inúmeras variações nas seqüências dos arcos du-
retração (alça de Bull), principalmente em casos rante o nivelamento, optamos por utilizar apenas 4
como perdas ósseas ou reabsorções radiculares, nos ou 5 fios continuamente. Entre as vantagens dessa
52

conduta de padronização da seqüência está a maleável o suficiente para que seja adaptado ao
possibilidade de se conhecer os efeitos da mecânica, braquete do dente rotacionado.
um controle de estoque mais simples e a facilidade O arco intermediário de nivelamento é o Niti-
do pessoal auxiliar em seguir o tratamento sugerido. nol termoativado .016" x .022", que deverá ser
Por isso, essa técnica já é utilizada há vários anos. mantido no congelador para ficar bem flexível e
ser retirado de lá apenas na hora de ser adaptado
Seqüência sem Extração
aos braquetes.
• Nitinol .012";
Uma das vantagens desta técnica está em iniciar
• Nitinol Termo Ativado .016" x .022";
o controle de torque precocemente, e com isto
• Nitinol .017" x .025";
destravar a oclusão e facilitar a obtenção da classe I.
• Aço .017"x.025".
Final de nivelamento
Início de nivelamento Nos dois meses finais do nivelamento, os arcos
O início de nivelamento é um momento deverão ser ligados aos braquetes com amarrilho,
importante para o tratamento, pois é o momento em para conseguirem completar o torque que está
que o paciente terá de se adaptar à presença do proposto no braquete. Completar o torque é de
aparelho fixo. Após essa consulta, normalmente os grande importância para que a intercuspidação ideal
dentes apresentam um pouco de mobilidade e o seja obtida.
paciente sente um pequeno desconforto ao mastigar. Outra importante função é completar a forma
A função dos arcos iniciais de nivelamento é levar dos arcos. Só com arcos mais rígidos e de maiores
o movimento dentário rumo ao alinhamento e espessuras, adaptados de forma bem “justa” nos
nivelamento, e por isto, devem ser muito flexíveis e slots dos braquetes, é que se define uma forma
resilientes, para promover uma força leve e ideal de arco.
constante, diminuindo a sintomatologia com o início Os arcos finais de nivelamento são o de Nitinol
de movimento. .017" x .025", que serve para preparar o arco para a
adaptação do aço .017"x .025".
O arco mais indicado para este início é o Nitinol .012".
O aço .017" x .025" é o último arco a ser adaptado
Intermediário - O objetivo do arco intermediário nas arcadas, para finalizar o nivelamento. Por ser
de nivelamento é continuar o nivelamento, iniciar de aço inox, para ser adaptado a arcada esse arco
os torques (já que é retangular) e começar o necessita ser preparado, diferentemente dos outros
movimento de rotação dos dentes que tenham que são de nitinol. Esta preparação se refere a:
braquetes com aletas de giro. Para utilizar tais aletas,
a) confeccionar o ômega, com o objetivo de amarrar o
será necessário encaixar completamente o arco de arco no tubo da banda após fecharmos todos os
nitinol termoativado no slot dos braquetes e amarrar diastemas, para manter o arco consolidado e impedir
com amarrilho. Este procedimento é mais facilmente a protrusão dos incisivos. Assim ficará até o final do
realizado com a ajuda de um instrumento que tratamento;
denominamos de “polar”, o qual é mantido no
b) formatar o arco no diagrama, com o objetivo de lhe
congelador e, quando em contato com o arco, o torna
dar uma forma final ao arco, coordenando as duas
arcadas e evitando a expansão excessiva da distância
intercanina;
c) temperar, ou seja, aquecer o arco, para reorganizar a
grade molecular, evitando assim que ele volte á sua
forma inicial e altere as formatações nele realizadas e
d) fazer o tie-back, isto significa amarrar o ômega do
arco no tubo com amarrilho .030" para que não abra
Utilizando o “polar” mais diastemas na arcada e não protrua os incisivos.
53

Função das
espessuras
e objetivo
da
utilização
dos arcos
Fases do tratamento ortodôntico

Dividimos o tratamento amplo na dentição Tempo de uso de cada arco
permanente em três fases distintas, cada uma com
A troca dos fios dependerá de alguns fatores. Se
os seus objetivos.
a arcada não estiver com apinhamento, poderemos
trocar o arco após montar os segundos molares
(exceto em casos de mordida aberta) e adaptar o
nitinol termoativado .016" x .022".
Em casos nos quais temos apinhamento leve,
Os problemas verticais são resolvidos esperamos um mês para fazer essa troca. Em casos
concomitantemente em cada fase ou prevenidos com apinhamento moderado, fazemos o slice nos
através do controle vertical. incisivos e depois adaptamos o nitinol .012", para
não protuir.
A primeira fase do tratamento ortodôntico é a
fase de nivelamento e alinhamento; nessa fase Depois de utilizarmos o nitinol termoativado
também realizamos as expansões, como veremos .016" x .022" por dois meses, aproximadamente, já
nos capítulos a seguir. poderemos fazer a troca dos arcos e adaptar o niti-
nol .017" x .025", desde que não tenha qualquer
Temos como alvo dessa primeira fase terminar a
dente girado.
seqüência no período de seis a oito meses. Se
conseguirmos este objetivo, teremos tempo Após utilizarmos o nitinol .017" x .025" por mais
suficiente para colocar os pacientes em classe I na dois meses, se houver necessidade de deslizes
segunda fase e, na última, finalizar bem os casos. dentários (retração de canino, distalização ou
mesialização de molares), primeiro adaptamos o aço
Se perdermos muito tempo na primeira fase,
.016" x .022" e depois realizamos a última troca de
dificilmente terminaremos o tratamento antes de
arcos, adaptamos o aço .017" x .025" com ômega,
dois ou três anos. Então, atenção ao tempo de troca
formatado no diagrama, temperado e amarrado atrás
dos arcos!
(tie- back). Ainda na última fase do tratamento
retiramos as ligaduras e amarramos cada dente
individualmente, a fim de completar o torque,
encaixando bem o arco dentro do slot.
Se o aço inox .017"x .025" já está adaptado à
arcada há um mês, consideramos terminada a
primeira fase do tratamento ortodôntico. Agora será
o momento de iniciarmos a segunda fase, que é a
54

obtenção da classe I. Se o paciente já era classe I, inferiores; extrusão dos dentes posteriores na maxila
iniciaremos a fase de finalização. ou mandíbula ou a combinação dessas opções.
Enquanto autores que trabalham com arco
Podemos resumir nossos objetivos de acordo
seccionado7 sugerem a intrusão de incisivos como
com os seguintes critérios:
a mecânica de escolha, outros sugerem que a
I. Realizar a 1a fase em, no máximo, oito extrusão dos posteriores seria mais estável17,11.
meses, ou seja, iniciar com o fio nitinol .012" e
A ação do arco de curva reversa é a
terminar com o aço .017" x .025";
verticalização do molar, extrusão dos pré-molares
II. Dependendo de cada caso, obter a relação e intrusão de incisivos 18. Se o segundo molar
molar e canino por meio de avanço mandibu- também estiver bandado, será possível obter
lar, avanço maxilar, distalização superior, também extrusão do primeiro molar. A força gerada
extração de pré-molares ou cirurgia pelo arco é distribuída ao redor das raízes dos
ortognática; molares e incisivos10.
III. Completar o tratamento com a fase de A planificação da curva na arcada superior
finalização, que normalmente pode ter a acontece com mais facilidade do que na arcada in-
duração de até seis meses. ferior. A maxila apresenta um trabeculado ósseo
com grandes espaços medulares e com muita
irrigação; a mandíbula é constituída de osso mais
Planificação da curva cortical com menor vascularização, o que dificulta
de Spee a diferenciação dos osteoclastos e, conseqüen-
A curva de Spee foi descrita por F. Graff Spee em temente, a movimentação dentária. Clinicamente isso
1890 e representa uma curva formada por uma linha explica o fato de que, se chegamos ao fio .017" x
que se inicia na borda incisal dos incisivos inferiores .025" de aço após seqüência de fios de nivelamento
e termina na cúspide disto-vestibular do último na maxila, tal seqüência é suficiente para nivelar a
molar inferior. Sua profundidade varia de uma curva, enquanto na mandíbula será necessário fazer
superfície plana a ligeiramente côncava, algo em a curva reversa para que a planificação seja obtida.
torno de 1,5 mm, mas entre 0 (zero) e 2,5 mm ainda A planificação da curva de Spee tem uma
pode ser considerada normal. tendência protrusiva para os incisivos4 na razão de
1/1, ou seja, para cada milímetro de nivelamento da
curva de Spee será necessário 1mm de ganho no
Arco de curva reversa perímetro do arco, ou acontecerá 1mm de protrusão
nos incisivos inferiores. Quando a planificação é
realizada com fios retangulares, essa tendendência
A curva de Spee pode se apresentar plana, invertida de vestibularização pode ser diminuída2.
ou acentuada. Uma curva acentuada, que se apresenta
Quando utilizamos a curva reversa conseguimos
como um travamento oclusal, constitui um obstáculo
controlar a tendência protrusiva dos incisivos devido
e pode impedir o movimento funcional normal da
madíbula, tanto para os movimentos verticais quanto a três fatores:
para os laterais e os ântero-posteriores. Por esta razão, a) Os braquetes de Alexander têm torque
indicamos a planificação da curva de Spee ainda na negativo de -50, e ela será confeccionada no
primeira fase do tratamento. aço .017" x .025", que é retangular, isto tende
A curva de Spee acentuada tem sido amplamente a lingualizar os incisivos inferiores.
relacionada aos casos de sobremordida e sua b) O arco está amarrado no ômega, e para
planificação, descrita como forma de corrição desse haver protrusão ele teria de deslizar para
problema. A sobremordida pode ser corrigida anterior, mas não existe possibilidade disso
basicamente por intrusão dos incisivos superiores e acontecer.
55

c) Quando adaptamos o arco de aço .017"x Confecção da curva reversa

.025", ele já foi formatado no diagrama,
promovendo, na maioria das vezes, expansão A curva reversa é feita no aço .017"x .025", que
no arco, o que ajuda a suprir a necessidade de já é o último arco na seqüência normal de
espaço para a planificação da curva de Spee. nivelamento. Depois de permanecer um mês já
adaptado na arcada, retiramos o arco e fazemos uma
curva no arco inferior para baixo com o alicate
conformador .
Quando adaptamos o arco de curva reversa nos
molares, o setor incisivo do arco tende a ir para cer-
vical. A curva pode ser feita de uma extremidade à
outra do arco, ou a partir do ômega até os incisivos.
Quando o paciente tem os segundos molares já
irrupcionados e bandados, o arco deverá ir até o
segundo molar inferior. Se for assim, o arco de curva
reversa irá provocar pequena extrusão no primeiro
molar inferior e no segundo pré-molar. Se o segundo
molar não estiver ainda irrupcionado, o arco irá
produzir extrusão na região dos pré-molares, e em
ambos os casos ocorrerá pequena rotação da
mandíbula para baixo, corrigindo a sobremordida e
destravando a oclusão anteriormente.
REFERÊNCIAS
1. ACKERMAN, J.L; CHANDA, L.H; CREEKMORE, T.C; MEYER, M; 10. CLIFFORD, P. M; ORR J.F; BURDEN D. J. Os efeitos do
NELSON, G. Round table: Nitinol wire. J Clin Orthod. v. 12. aumento da curva de spee reversa em um arco inferior examinados
Boulder. 1978, pp. 479-485. por intermédio de um modelo gelatinoso Fotoelástico Dinâmico. R
Clín Ortodon Dental Press. v. 21, n. 3. Maringá. 1999.
2. ALQABANDI, A.K; SADOWSKY, C; BEGOLE, E.A. A comparison
of the effects of rectangular and round arch wires in leveling the 11. DAVE, M.L; SINCLAIR, P.M. A comparison of the Ricketts and
curve of Spee. Am J Orthod. v. 116, n. 5. St Louis. 1999, pp. 522- tweed-type arch leveling techniques. Am J Orthod .St. Louis. 1989,
529. pp. 72-78.
3. ANDREASEN, G.F; HILLEMAN, T.B. An evaluation of 55 cobalt 12. DAVIS, C.A; HEMBREE, J.H; McKNIGHT, J.P. The force
substituted nitinol wire for use in orthodontics. J Am Dent Assoc. v. constancy of Blue Elgiloy wire after heat treatment. Arizona Dent J. v.
82. [s.l.]. 1971, pp.1373-1375. 22. [s.l.]. 1976, pp. 20-22.
4. BALDRIDGE, D.W. Leveling the curve of Spee. J Pract Orthod. v. 13. DE PRAETER, J; DERMAUT, L; MARTENS, G; KUIJPERS-
3. [s.l.]. 1969, pp. 24-41. JAGTMAN, A.M. Long-term stability of the leveling of the curve of
Spee. Am J Orthod. v. 121, n. 3. St. Louis. 2002, pp. 266-272.
5. BUEHLER, W.J. Proceedings of 7th Navy Science (ONR-16 Office
of Technical Services, US Department of Commerce, Washington, 14. GARCIA, R. Leveling the curve of spee: a new prediction
DC). v. 1, [s.l.]:[s.n.], 1963. formula. J Tweed Found. v. 13. Tucson. 1985, pp. 65-72.
6. BURSTONE,C.J. Deep overbite correction by intrusion. Am J 15. KAPILA, S; SACHDEVA, R. Mecanichal properties and clinical
Orthod. v. 72. St. Louis:, 1977, pp.1-22. applications of orthodontic wires. Am J Orthod . St. Louis. 1989.
7. BURSTONE, C. J; GOLDBERG, A. J. Beta titanium: A new 16. LOPEZ, I; GOLDBERG, J; BURSTONE, C.J. Bending characteris-
orthodontic alloy. Am J Orthod. St. Louis. 1980, pp. 121-132. tics of Nitinol wire. Am J Orthod. v. 75. St. Louis. 1979, pp. 569-
575.
8. BURSTONE, C.J. Variable-modulus orthodontics. Am J Orthod.
v. 80. St. Louis. 1981, pp. 1-16. 17. SCHUDY, F.F. The control of vertical overbite in clinical
orthodontics. Angle Orthod. v. 38. Appleton. 1968, pp.19-38.
9. CHEN, Y.J; YAO, C.C.J; CHANG, H.F. Nonsurgical correction of
skeletal deep overbite and class II division 2 malocclusion in an 18. SHANNON, K.R; NANDA, R.S. Changes in the curve of Spee
adult patient. Am J Orthod. v. 126, n. 3. St. Louis. 2004, pp. 371- with treatment and at 2 years posttreatment. Am J Orthod. v. 125, n.
378. 5. St. Louis. 2004, pp. 589-596.
56

STRAIGHT WIRE
FORMA 4
DOS ARCOS
ALEXANDRE PONCE
57

STRAIGHT WIRE
Recidiva na Alteração da Forma do Arco
O Diagrama
Coordenação do Arcos

FORMA DOS ARCOS
O estudo a respeito de como deveria ser a forma uma curva catenária. Se observarmos apenas os
das arcadas dentárias dos seres humanos teve início autores citados, a arcada pode se apresentar de forma
com Bonwill 2 em 1885. Na época, buscava-se elíptica, semi-elíptica em forma de parábola, de U
entender qual era a forma de arcada mais freqüente. ou, ainda, em forma de uma curva catenária. O fato
é que quando estudamos estas figuras geométricas,
Nos anos seguintes, esse tipo de busca foi
observamos que elas ainda apresentam variações:
ampliada, representando parte significativa de uma
podem ser mais largas ou mais estreitas. Ainda hoje
época em que se tentava consolidar as informações
tem sido difícil encontrar unanimidade nesse assunto.
referentes à oclusão e à morfologia dos dentes e
Na realidade, a arcada humana pode apresentar-se
arcadas. Já nessa época, os achados de diferentes
com muitas variações e está sujeita a muitas
autores eram conflitantes. Segundo Bonwill 2, “a
variáveis, tais como etnia e tipologia facial. Já que
mandíbula forma um triângulo equilátero com a base
não podemos descrever uma forma mais frequente,
voltada de um côndilo ao outro e os lados se
talvez devêssemos perguntar: Existe alguma forma
estendendo de cada côndilo até a linha média entre
de se estabelecer uma arcada mais estável? Construir
os incisivos”. Black9 (1902) dizia que “os dentes
um arco personalizado para cada paciente trará mais
superiores são arranjados em forma semi-elíptica e
estabilidade do que utilizar arcos pré-formados?
os dentes mandibulares em forma similar ou de uma
curva menor”. Já para Hawley8 (1905), “o arco ideal Em um estudo sobre os tipos de arcos mais
apresenta um triângulo equilátero com base comuns encontrados à venda no Estados Unidos,
apresentando a largura dos côndilos, os dentes Felton 7 e colaboradores (1987) descreveram 17
anteriores inferiores dispostos no arco de um círculo diferentes modelos. Analisando as técnicas
com o raio determinado pela largura combinada dos ortodônticas mais utilizadas no Brasil, percebemos
incisivos inferiores e caninos, tendo os pré-molares que cada autor tem uma escolha nesse sentido. Os
e caninos alinhados com os segundos molares arcos da Técnica de Roth são mais abertos
voltados para o centro”; enquanto Broomell4 (1905) anteriormente e Ricketts13 utiliza os arcos chamados
achava que “os dentes são arranjados nos maxilares “pentamórficos”, que são escolhidos de acordo com
em forma de duas curvas parabólicas, com o arco o formato da face do paciente. Na técnica de Edge-
superior apresentando um círculo maior que o infe- wise personalizam-se os arcos por meio da
rior, resultando em uma arcada na qual os dentes utilização do diagrama de Hawley-Bonwill 2.
superiores ficam um pouco mais expandidos em Alexander 7 utiliza um arco mais estreito
relação aos inferiores”. Para Izard10 (1927), as formas anteriormente e largo posteriormente. Quem está
dos arcos encontrados nas arcadas humanas são 75% certo, então? Nesse ponto não existe o certo e o
elípticas; 25% parabólicas e 5% em forma de U e, errado; cada autor tem seus motivos para fazer uma
para Burdie & Lilie5 (1966), elas se apresentam como escolha.
61

Com relação à questão sobre a existência de maior Coordenação dos Arcos

ou menor estabilidade com a personalização
Durante o tratamento ortodôntico precisamos
(individualização) do arco nada ainda foi
coordenar a arcada superior com a inferior, quando
comprovado e, por uma questão de praticidade,
procedemos assim, já estamos preparando os arcos
temos optado pela utilização de arcos pré-formados
para o encaixe que será necessário para boa
enquanto utilizamos os arcos de nitinol e terminamos
finalização. O arco superior do diagrama é maior
com os arcos de aço diagramados em uma forma de
que o inferior, em toda a sua extensão, em média 2
arcada por nós escolhida, partindo da distância
mm, os quais representam, posteriormente, a
intercanina inferior.
distância de oclusão das cúspides vestibulares
superiores aos sulcos principais e crista marginal
dos inferiores e, anteriormente, a distância entre as
Recidiva na alteração faces incisais dos superiores e inferiores. Em casos
de classe II ou III não temos como observar de forma
da forma do arco correta a relação de tamanho da arcada superior
O objetivo de todo tratamento ortodôntico é com a inferior. Se mantivermos as arcadas
atingir metas terapêuticas e proporcionar aos coordenadas já nesses casos, estaremos preparando-
pacientes um tratamento com o mínimo de recidiva. as separadamente para facilitar a obtenção de um
Em relação à forma do arco, parece existir uma encaixe perfeito em classe I, o que deverá ocorrer
tendência dele voltar à sua forma inicial após o na segunda fase do tratamento. Quando adaptamos
período de contenção. Outro problema muito os arcos de nitinol, mesmo não tendo como formatá-
evidente é que a estabilidade dos arcos depende do los, devemos utilizar arcos da mesma marca e com
equilíbrio entre as forças musculares externas e o mesmo desenho para obter esta coordenação.
internas, e estas não podem ser controladas por nós, Mesmo sabendo que os arcos de nitinol não
ortodontistas. Entre os fatores que podemos apresentam força transversal suficiente para formatar
controlar, encontra-se a “distância intercanina”. as arcadas, é importante utilizá-los com este
Talvez esse seja o tópico da Ortodontia que espelha cuidado.
a maior convergência de opiniões entre os autores:
uma regra quase universal em relação à estabilidade
é que devemos evitar a expansão da distância
intercanina inferior, pela grande recidiva que esta
expansão poderia sofrer. Já há muitos anos os
ortodontistas, ao removerem o aparelho fixo,
procuram deixar uma contenção colada pela lingual
dos dentes inferiores como parte desse cuidado. A
distância intercanina aumenta durante a troca da
dentição mista para a permanente, fase durante a
qual os caninos irrupcionam no “espaço primata”
localizado na distal dos caninos inferiores, e, assim,
proporcionam o único aumento esperado para a
referida distância. Inversamente, no decorrer dos
anos teremos uma inevitável diminuição fisiológica
dessa distância em, pelo menos, 1,5mm, devido à
inclinação lingual dos caninos, resultante das forças
geradas durante a guia do canino nos movimentos
laterais. Então, a regra básica da estabilidade parece
ser a de se evitar o aumento da distância intercanina
quando escolhemos o arco que iremos utilizar.
62

Diagrama
Maxila
Mandíbula
Ponce
Para utilizar o diagrama devemos observar a seguinte seqüência:
1. Colocamos o 2. Escolhemos, dentre 3. Após a escolha do 4. Formatamos o arco de

diagrama da mandíbula os três arcos arco inferior, aço inox (.016" x.022"
sobre o modelo inferior mandibulares, aquele selecionamos o seu ou .017" x.025") sobre o
inicial do paciente; que melhor se adapta à correspondente de desenho do diagrama
distância intercanina, mesma cor no diagrama escolhido e o adaptamos
sem expandi-la; da maxila para o modelo no paciente.
superior do paciente;
63

Escolha do Diagrama
ESTREITO - É utilizado principalmente para
pacientes adultos com retrações gengivais, os quais
não serão tratados nem com expansão nem com
disjunção assistida cirurgicamente. Nesses casos
aceitamos uma arcada mais atrésica.
Simulação Após a Arco ao final do tratamento.Pode-se

do arco fase de observar na figura central que,
escolhido nivelamento mesmo tendo sido escolhido o arco
(verde) sobre mais estreito (verde), este irá
o modelo promover expansão da distância
intercanina dentro de um limite
aceitável. Se o arco escolhido fosse
mais largo, seria necessário manter
uma contenção colada e permanente
nos dentes anteriores inferiores.
NORMAL - Utilizado em pelo menos 80% dos

casos, apresenta uma forma média de arcada na qual
se pode posicionar os caninos dentro de uma faixa
de 26 a 28mm, que é considerada a mais estável.
Nos últimos anos temos tratado um grande número
de pacientes com este arco, e o seu resultado, além
da boa estabilidade, tem proporcionado um sorriso
largo e agradável.
LARGO - Para ser utilizado em pacientes que

apresentam macrodontia, que foram tratados
precocemente com superexpansão, ou, ainda,
naqueles que apresentam suas arcadas com formatos
quadrados.
64

REFERÊNCIAS
1.BOLEY, J.C; MARK, J.A; SACHDEVA, R.C.L; BUSCHANG, P.H. 9.HNAT, W.P; BRAUN, S; CHINHARA, A; LEGAN, H.L. The
Long-term stability of class I premolar extraction treatment. Am J relationship of arch length to alterations in dental arch width. Am J
Orthod. v. 124, n. 3. St. Louis. 2003, pp. 277-287. Orthod. v. 118, n. 2. St. Louis. 2000, pp. 184-188.
2.BONWILL, W.G; Hawley C. Individual arch form. Mosby, 1966, 10.IZARD, G.New method for the determination of the normal arch
pp. 84-86. by the function of the face. Int Orthod. v.13. [s.l.]. 1927. pp. 582-
552.
3.BRAUN, S; HNAT, W.P; LESCHINSKY, R; LEGAN, H.L. An
evaluation of the shape of some popular nickel titanium alloy 11.KAGEYAMA, T;DOMÍNGUEZ-RODRÍGUEZ, G.C;VIGORITO,
preformed arch wires. Am J Orthod. v. 116, n. 1. St. Louis. 1999, J.W; DEGUCHI, T. A morphological study of the relationship
pp. 1-12. between arch dimensions and craniofacial structures in adolescents
with Class II Division 1 malocclusions and various facial types. Am J
4.BROOMELL, I. N. Anatomy and Histology of the Mouth and Orthod. v. 129, n. 3. St. Louis. 2006, pp. 368-375.
Teeth. 2nd ed. Philadelphia, PA. Blakiston. 1902.
12.LEE, R.T. Arch width and form: A review. Am J Orthod. v. 115, n.
5.BURDI, A.R; LILLIE, J.H. A catenary analysis of the maxillary 3. St. Louis. 1999, pp. 305-313.
dental arch during human embryogenesis. Anat Rec. v.154. 1966
,pp.15-20. 13.RICKETTS RM. Provocations and perceptions in craniofacial
orthopedics. Denver: Jostens;1989.
6.CURRIER, G.F; MCCUNE, D.E; HOUSLEY, J.A; NANDA, R.S.
Stability of transverse expansion in the mandibular arch. Am J 14.RODEN-JOHNSON, D; GALLERANO, R; ENGLISH. J. The
Orthod. v. 124, n. 3. St. Louis. 2003 pp. 288-293. effects of buccal corridor spaces and arch form on smile esthetics.
Am J Orthod. v. 127, n. 3. St. Louis. 2005, pp. 343-350.
7.FELTON, J.M; SINCLAIR, P.M; JONES, D.L; ALEXANDER, R.G. A
computerized analysis of the shape and stability of mandibular arch 15.TANER,T; CIGER, S; EL, H; GERMEC, D; ES, A. Evaluation of
form. Am J Orthod. v. 92, n. 6. St. Louis. 1987, pp. 478-483. dental arch width and form changes after orthodontic treatment and
retention with a new computerized method. Am J Orthod. v. 126, n.
8. HAWLEY, C. A. Determination of the normal arch and its 4. St. Louis. 2004, pp. 463-474.
applications to orthodontia. Dent Cosmos. v. 47. [s.l.]. 1905. pp.
541-552. 16.WOODS, M.G. Mandibular arch dimensional and positional
changes in late mixed-dentition Class I and II treatment. Am J Orthod.
v. 122, n. 2. St. Louis. 2002, pp.180-188.
65

STRAIGHT WIRE
EXTRAÇÃO EM 5
ORTODONTIA
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Extrair ou Não Extrair
Necessidade de Espaço nas Arcadas
Estética
Estabilidade
Casos Bordeline
Sistema de Retração de Canino
com Baixa Fricção
Quais Dentes Extrair

EXTRAÇÃO EM ORTODONTIA
Extrair ou não extrair?

As extrações em Ortodontia foram indicadas pela Nos anos seguintes, Charles Tweed, um dos mais
primeira vez em 1757 por Bourdet7, discípulo de fiéis seguidores de Angle, após utilizar por alguns
Pierre Fauchard, o primeiro autor a descrever um anos a técnica que aprendeu com seu mestre e tendo
aparelho ortodôntico, no ano de 1728. No início do tratado 100 casos sem extração, observou que o perfil
século XX a Ortodontia presenciou a mais acirrada deles se apresentava muito biprotruso e os retratou
batalha de sua história: de um lado Angle, que com extrações. Surgia assim uma nova era na
defendia a idéia de que o tratamento ortodôntico não Ortodontia, na qual o aparelho de Edgewise, criado
poderia em nenhuma hipótese ser realizado com por Angle3 em 1928, foi adaptado para casos de
extração de dentes permanentes; do lado oposto se extração. Assim, nos anos que se seguiram, na
encontrava outro famoso ortodontista, chamado maioria dos casos, quase como uma regra, seriam
Cavin Case, que sugeria que as extrações deveriam realizadas extrações.
ser realizadas quando fosse necessário. Após uma Atualmente, os critérios para definir a
série de publicações de ambos os lados aconteceu conveniência ou não da extração são muito mais
um dos mais fascinantes capítulos da história da claros e estão apoiados em três conceitos:
Ortodontia5, imortalizado como o “Debate de 1911”. necessidade de espaço, estética e estabilidade.
Necessidade de espaço na arcada

Inicialmente é preciso observar a existência de Inclinação vestibular dos
espaço para o posicionamento de todos os dentes incisivos inferiores
na arcada: em caso afirmativo, se é possível fazê-lo
Sempre que adaptamos um arco contínuo no
sem protruir os dentes anteriores excessivamente; e,
paciente e seus incisivos estão lingualizados ou
em caso negativo, se poderemos criar um
apinhados, existe a tendência de vestibularização
espaçamento suficiente para evitar as extrações.
dos incisivos inferiores. Quando isto acontece, são
Clinicamente, os maiores desafios em se abrir espaço
abertos espaços na arcada na proporção de 1:2,
para os dentes apresentam-se na arcada inferior.
ou seja, a cada 1º de inclinação são criados 2mm
Na dentição permanente existem, pelo menos, de espaço para posicionar os dentes. Por outro
três maneiras diferentes de se criar espaço na arcada lado, avançar os incisivos inferiores mais do que
inferior: inclinação vestibular dos incisivos inferiores; a cefalometria permite irá causar provável recidiva
expansão e desgaste interproximal. do apinhamento, uma vez retirado o aparelho.
71

Expansão b) pacientes com boa higiene, já que existe a

tendência de aumentar a impactação de
A expansão tem sido largamente utilizada como
alimentos no espaço interproximal;
meio de se conseguir espaços nas arcadas para
posicionar os dentes. No entanto, precisamos c) apinhamentos moderados (3 a 8mm): em
observar com cuidado esta possibilidade. Expandir apinhamentos maiores provavelmente serão
é possível, mas devemos lembrar que existe grande necessárias as extrações e
tendência de recidiva sempre que realizamos d) discrepância na Análise de Bolton: para
expansões nas arcadas. No início do século XX corrigir alterações morfológicas relacionadas
Case5 já observava que “mesmo expandindo os arcos ao tamanho dos dentes.
a ponto de ficarem alinhados, nem sempre a estética
e a estabilidade são satisfatórias em longo prazo para
muitos pacientes”. TÉCNICAS
Ricketts20, em 1982, mensurou este ganho como: SLICE
a cada 1mm de expansão da distância intercanino Retira-se apenas 0,5mm de cada face proximal dos
existe um aumento de 1mm no perímetro do arco; a dentes anteriores (1mm por dente), com tira de lixa
cada 1mm de expansão na distância entre os pré- metálica ou disco diamantado. Só esse procedimento
molares, o arco ganha 0,5mm; e a cada 1mm de já proporcionaria um adicional de 4mm, quando feito
expansão na distância entre os molares, o arco ganha nos quatro incisivos.
0,25mm, totalizando assim um ganho possível de RECONTORNO
1,75mm de espaço para cada 1mm de expansão na Coloca-se um elástico separador entre o segundo pré-
arcada superior. Como já visto anteriormente no molar e o primeiro molar e, após três dias, ele é retirado;
capítulo sobre a forma dos arcos, na arcada inferior os dentes apresentam-se, então, um pouco separados;
não é recomendável a expansão da distância com uma broca cilíndrica fazemos um pequeno desgaste
intercanino. Assim, podemos esperar em média um e rompemos o ponto de contato. Após realizar-se o
ganho de 0,75mm para a mandíbula para cada 1mm recontorno, é indicado polir as superfícies desgastadas
de expansão. Podemos então concluir que a expansão com a broca 30 lâminas.
na arcada inferior é possível, mas não devemos esperar
A técnica de desgaste proximal tem sido utilizada
grande aumento de espaço. A expansão pode
há vários anos para obtenção de espaço nas arcadas,
aumentar o perímetro do arco e ajudar a corrigir o
e diferentes autores têm relatado que sua utilização
apinhamento, mas este alinhamento não será estável
não provoca nem aumento de cáries nem de
após a retirada da contenção.
problemas periodontais, quando observada em
longo prazo.
Desgaste interproximal
Com o objetivo claro de diminuir a necessidade
de extração, temos observado o crescimento das
Estética
técnicas de desgaste interproximal e, para facilitar Estética facial
a explanação das mesmas, dividimo-las Aos olhos humanos, uma face esteticamente
didaticamente em duas: “slice”, a técnica empre- agradável é aquela que se apresenta de forma mais
gada nos dentes anteriores e “recontorno”, a proporcional. Apesar de o conceito de beleza ser
utilizada nos dentes posteriores. muito individual, invariavelmente concordamos que
pessoas com faces equilibradas são bonitas. O
Indicações do slice e recontorno. ortodontista precisa ir além e exercitar sua
a) Dentes com formato triangular. Se os dentes percepção quando observa a face. A análise dos
têm o formato triangular, não indicamos o terços faciais é um caminho para se observar esta
slice para não correr risco de compressão proporcionalidade, mas não podemos nos limitar
excessiva da papila e da crista óssea; somente a isso.
72

Perfil facial Avaliação dos lábios em repouso

Uma boa análise do perfil do paciente será funda- O lábio inferior normalmente é cerca de 25%
mental para decidirmos sobre a necessidade de extrações. maior que o superior. Em repouso, o espaço entre
Entre os muitos ângulos e planos que poderiam ser os lábios deve ser de aproximadamente 1,5mm.
observados, destacamos o plano estético de Ricketts e o A reversão excessiva do lábio inferior em repouso
ângulo nasolabial. é um reflexo da redução na altura facial, muito
1) Plano Estético de Rickets comum em pacientes braquifaciais, os quais
apresentam deficiência mandibular.
O plano estético de
Ricketts descreve a Os lábios precisam ser analisados quanto à
relação do nariz, espessura e tonicidade. Lábios finos se apresentam mais
mento e lábios. hiperativos e respondem mais ao tratamento com
Pacientes que extração; se o paciente apresenta lábios finos, as
extrações tendem a diminuir drasticamente o seu
apresentam os lábios
tamanho. Lábios mais espessos são mais hipotônicos
aquém do plano
e não se alteram muito se o caso for tratado com
estético não devem
extração e retração de incisivos. Resumindo,
ser tratados com
poderíamos dizer que as extrações seguidas de
extrações.
retrações de incisivos em paciente com lábios
Norma: lábio infe- hipotônicos (espessos) não provocarão grande
mudança estética quanto aos lábios, mas devem ser
rior 2mm aquém do
evitadas em pacientes com lábios finos.
plano estético.
Avaliação dos lábios durante o sorriso

Ao sorrir, as medidas ideais de exposição são ¾
Plano estético de Ricketts da altura da coroa dos incisivos superiores e 2mm de
gengiva. Pacientes com mordida aberta que
apresentam diminuição na exposição da coroa dos
2) Ângulo Nasolabial
dentes ou aqueles em que a face cervical se apresenta
O ângulo nasolabial coberta pelos lábios (sorriso baixo), poderiam ser
relaciona os lábios tratados com extrusão dos incisivos e, se associada a
superiores com o esta condição houver biprotrusão, com extrações de
nariz, e sua abertura pré-molares seguidas de retração dos incisivos, pois
depende da posição toda retração tem tendência extrusiva.
dos incisivos e da
tonicidade dos lábios.
Se o paciente
apresenta o ângulo
nasolabial muito
diminuído, sugerimos
extrações na arcada
superior. Para cada Sorriso normal
milímetro de retração
dos incisivos
superiores aumenta-se
1.630.
Angulo nasolabial
Norma: 85 a 1100. Sorriso baixo
73

O problema do sorriso gengival Estabilidade

O sorriso gengival é um problema muito comum O tratamento sem extração dos grandes
na clínica de Ortodontia. Entre os principais fatores apinhamentos inferiores muitas vezes está sujeito à
que dão origem ao problema destacamos o lábio recidiva. Isso se deve a vários aspectos, como as
superior curto, excesso vertical maxilar, coroa mudanças normais que ocorrem durante o
clínica curta e elevação labial excessiva ao sorrir. crescimento, com tendência de diminuição do
Algumas atitudes precisam ser tomadas em comprimento do arco inferior e a diminuição da
pacientes que apresentam essas características, para distância intercanino. Em relação ao tratamento com
não piorar o sorriso gengival. Precisamos evitar ou sem extração, o principal problema relacionado
qualquer mecânica que provoque rotação do plano com a recidiva parece estar na posição dos incisivos
oclusal para baixo e extrusão dos incisivos, como inferiores. Terminar o tratamento com o incisivo infe-
a utilização de elásticos de classe II. Evitar extrações rior muito protruído trará como conseqüência quase
inevitável a recidiva do apinhamento, já que, após a
também seria uma boa conduta, mas se for
retirada das contenções, os dentes tenderão a se
inevitável realizá-las, é preciso ter muito controle
inclinar para lingual, devido às prematuridades
durante a retração dos incisivos superiores, para
anteriores que ocorrerão durante as excursões e a força
não provocar extrusão e piorar o sorriso e, para isso
do lábio inferior. Já em 1944, Tweed25, ao passar por
será necessário acentuar a curva do arco superior,
este dissabor, deu ênfase na sua cefalometria à posição
a fim de se ter maior controle vertical.
do incisivo, assim como Ricketts. Sempre que forçamos
os incisivos para vestibular para evitar as extrações, o
caso precisa ser retratado.
Casos Borderline
Casos bordeline são aqueles que podem ser
tratados com ou sem extração. Sem dúvida são os mais
Sorriso gengival
difíceis de se planejar, porque estão no limite entre as
duas opções. Quando o paciente apresenta classe I,
grande apinhamento (maior que 10mm), grande
Os melhores tratamentos para grandes sorrisos
biprotrusão (ângulo interincisivo menor que 100o), falta
gengivais ainda são os cirúrgicos, já que é difícil
de vedamento anterior e lábio inferior à frente do plano
realizar grandes intrusões com controle na arcada
estético, é fácil observar a necessidade de extração.
superior. Recentemente, foram publicados na
Por outro lado, se ele apresenta apinhamento ou
literatura científica alguns casos de sorriso gengival
pequena biprotrusão, provavelmente será tratado sem
tratados com intrusão de dentes superiores
extração; se apresenta um pouco de biprotrusão,
utilizando-se mini-implantes para ancoragem (ver o
pequeno apinhamento e, ainda, canino ectópico,
capítulo sobre ancoragem com mini-implantes).
talvez ele possa ser tratado com ou sem extração.
Temos tido a oportunidade de observar o
Vedamento labial
desenvolvimento de vários ortodontistas e
A falta de vedamento labial quando em repouso percebemos que existe entre eles uma tendência,
também pode ser resultado da biprotrusão e indica quando estão no início da carreira, de lutar com todas
tratamento com extração. as forças para não realizar extrações. Com o passar
É importante ainda ressaltar que, mesmo que uma do tempo, descobrem que é muito mais fácil fazer
boa oclusão não determine uma boa estética, algumas as extrações, criar espaço e realizar o tratamento.
más oclusões, como biprotrusão, apinhamentos, Sinceramente esta também tem sido a nossa
experiência. Em casos bordeline, desde que não traga
dentes muito inclinados para lingual ou para vesti-
prejuízos à estética, normalmente temos optado pela
bular, irão influenciar negativamente a estética.
extração: é mais fácil de se tratar e de se obter uma
boa posição para os incisivos inferiores.
74

Sistema de retração de canino e) Tipo de Ligadura: uma comparação entre

ligadura elástica e ligadura metálica, nos mostra
com baixa fricção que a primeira produz alto grau de fricção em
Quando adaptamos esse sistema de retração, o comparação à segunda, desde que esta não seja
objetivo foi diminuir a fricção durante a mecânica de apertada em demasia. A melhor opção, no
deslize, para obtermos um tratamento mais controlado, entanto, é a utilização das “ligaduras passivas”,
como veremos a seguir.
com força adequada e sem a necessidade de utilizar o
aparelho extra-oral para controle de ancoragem. O aumento da fricção não apenas retarda ou im-
A resistência friccional ao deslizamento pode ser pede o movimento ortodôntico, como também
proporcionada por vários fatores: produz maior perda de ancoragem (mesialização dos
posteriores) durante a retração. As extrações de pré-
a) Rugosidade do fio: quanto mais rugosidade,
molares são realizadas nessa técnica, com o objetivo
mais fricção. O aço é o mais liso; o TMA (beta- de retração dos dentes anteriores; a perda de
titânio), intermediário; e o Nitinol (níquel- ancoragem é um efeito secundário indesejável.
titânio), o mais rugoso;
b) Espessura do fio: quanto maior a espessura, Sistema de retração
menor será a folga do fio dentro do braquete e
maior a fricção. No entanto, se o fio for muito do canino
flexível ou muito fino, o controle vertical será O Sistema de Retração é composto por mola
muito mais difícil e, durante a retração, o canino fechada de nitinol, fio de aço .016"x.022", braquete
irá inclinar para distal e haverá um inevitável de Alexander e botão de Nance ou microimplante.
aumento da sobremordida e a formação da Cada um desses elementos tem uma função diferente
mordida aberta posterior (conhecido como dentro do sistema, com veremos a seguir:
“efeito montanha russa”);
Mola fechada de nitinol
c) Material que constitui o braquete: pesquisas
As molas de nitinol são capazes de proporcionar
comparando o coeficiente de fricção entre os
força leve e contínua e permanecem inalteradas em
braquetes metálicos e de porcelana ou de
sua forma por vários meses. Utilizamos a mola
plástico demonstram que os metálicos
fechada de 9mm ou 12mm de extensão e a força
produzem menos fricção;
será controlada utilizando-se um dinamômetro para
d) Angulação entre o braquete e o fio: talvez esse se manter entre 100 e 150 grama. As molas serão
seja um dos fatores mais estudados e um dos colocadas no gancho dos primeiros molares e nos
mais importantes; quanto maior a angulação caninos superiores.
entre o fio e o braquete, maior será a fricção e
Quando metade da retração já tiver sido realizada,
menor o movimento conseguido. Isso nos indica
poderemos adaptar a mola no segundo molar, para
que quanto menos o canino inclinar no sentido
que a retração ocorra mais rapidamente e com a
mésio-distal durante a retração, melhor e
mesma magnitude de força.
Sistema de
retração
75

A força ideal, também definida por vários autores Botão de Nance

como força ótima, “é a força que mantém a vitalidade
O Botão de Nance é o auxiliar de ancoragem
do tecido durante todo o movimento, com a máxima
escolhido por nós, por ser de fácil confecção e de
resposta celular, com ausência de dor e mobilidade
grande eficiência. Em alguns casos, podemos
mínima”. Quinn & Yoshikawa estimam que uma força
utilizar os mini-implantes, posicionados entre as
entre 100 e 200 gramas é suficiente para se retrair um
raízes dos segundos pré-molares e primeiros
canino. Segundo Reitan, a força de retração ideal poderia
molares, durante a retração. Para informações sobre
chegar a 250 grama. Apesar de ocorrerem respostas
os microimplantes consulte o capítulo 8.
biológicas individuais, decorrentes de variações
metabólicas em cada paciente, com a utilização dessa As vantagens do Sistema de Retração são:
força é possível prever movimentação em torno de 1,5
a 2mm de retração por mês. • Total controle tridimensional durante a retração;
• Não requer ativações constantes;
Realizamos a retração dos caninos no final da • Não é notado aumento de reabsorções dentárias
primeira fase (fase de nivelamento) utilizando o aço durante a retração;
.016"x 022", para maior controle vertical, com o qual • Não são relatados casos de dor, e a mobilidade é
é mais fácil se conseguir o movimento de translação mínima.
do canino. O aço é o metal que provoca menor
fricção entre o fio e o braquete, e em uma “mecânica Sistema de Retração dos Incisivos
de deslize” como essa que utilizamos, é fundamen-
Os incisivos superiores são os dentes mais
tal o controle da fricção. Utilizamos o aço .016"x
.022" em todas as outras mecânicas de deslize, para susceptíveis às reabsorções radiculares. Por isto,
quando se realiza a retração dos incisivos, deve-se
que sejam realizadas de forma mais rápida e sem
necessidade de se aumentar a ancoragem. controlar a força de retração para que não exceda a
50 grama por dente e diminua assim a possibilidade
Braquete de Alexander de reabsorção radicular.
O braquete de Alexander utilizado nos caninos Os incisivos devem ser retraídos com a alça de Bull,
é uma modificação dos braquetes de Lang no fio TMA® .016"x .022". A alça deve ter um tamanho
utilizados anteriormente, e a vantagem de sua ideal entre 10 e 11 mm e ser confeccionada fechada.
utilização é o total controle de rotação do canino Para se ativar a alça, deve-se puxar o fio com o alicate
durante a retração do mesmo. Weingart na distal do tubo do molar superior até a alça
abrir 2mm. Esta ativação vai proporcionar uma força
media de apenas 100 grama ( 25 grama por dente).
Alça de Bull no fio

TMA® .016"x.022"
76

Quais dentes extrair?

Habitualmente realizamos extrações durante o problemas de espaço são encontrados na parte an-
tratamento ortodôntico buscando atingir os terior da arcada inferior; as desarmonias estéticas
objetivos já descritos anteriormente, como re- também estão relacionadas aos dentes anteriores,
solver problemas de espaço, melhorar a estética e assim como a estabilidade. Outros problemas que
obter melhor estabilidade. Se observarmos poderiam levar à extração são os caninos ectópicos
detalhadamente, esses três objetivos estão ou inclusos ou a necessidade de se obter a relação
relacionados a aspectos anteriores. Os maiores molar e canina de classe I.
Classe I
Em nossa técnica, na maioria das vezes, dos primeiros pré-molares inferiores, devido à
realizamos extrações em pacientes classe I quando força dos lábios contra os dentes inferiores
encontramos casos de biprotrusões e apinhamentos, anteriores, haverá grande tendência de o canino
nos quais o perfil está claramente convexo e ser direcionado para o espaço onde estava o
desagradável. Assim, como as extrações são primeiro pré-molar que foi extraído.
realizadas com o objetivo de retruir o perfil,
extraímos os quatro primeiros pré-molares e
trabalhamos com um sistema de baixa fricção,
buscando não permitir a perda de ancoragem dos
dentes posteriores durante a retração dos caninos
e incisivos. Utilizamos, assim, todo o espaço obtido
com as extrações para a melhora do perfil do
paciente, dentro dos conceitos observados
anteriormente.
OBS: É importante observar que quando
realizamos o tratamento com as extrações dos
quatro primeiros pré-molares, os segundos A arcada inferior antes da extração apresenta apinhamento
anterior e completa falta de espaço para o nivelamento
pré-molares deverão estar fixados com a altura
de 4,5mm e não com a altura de 4mm, como
fazemos em casos sem extração, para que os
caninos não fiquem muito extruídos em
relação aos pré-molares.
Tendência de Movimentação
Espontânea dos Dentes
Quando se realiza a extração dos primeiros pré-
molares superiores, é indicado adaptar o Botão de
Nance o mais rápido possível, para que não
aconteça mesialização dos dentes posteriores. Na
Após a extração dos 1os pré-molares inferiores, os caninos
mandíbula, a tendência de mesialização dos vão espontaneamente para distal e ocupam o local da
posteriores é muito pequena em relação à extração
distalização dos dentes anteriores, principalmente
nos casos em que existem apinhamentos nos
incisivos e caninos mandibulares. Com a extração
77

Classe II
Normalmente só realizamos extrações em os caninos em chave de classe I e os molares
“pacientes classe II” quando apresentam classe II engrenados em classe II.
maxilar, ou seja, a maxila posicionada anteriormente. O espaço da extração é utilizado para diminuir
Também podemos extrair quando as bases ósseas o overjet e a mecânica de retração é a mesma da
estão equilibradas, ou quando os dentes posteriores classe I. Poderemos ainda optar pela extração do
mesializaram. Nesses casos, extraímos os primeiros segundo pré-molar inferior, para obtermos também
pré-molares superiores e terminamos os casos com a chave de classe I de molar.
1 2
Antes da extração Início da retração do canino

com a mola fechada
3 4
Durante a retração do canino Final da retração dos caninos
OBS: Nos casos nos

5 6
quais os molares
terminarão em chave de
classe II, seria apropriado
posicionar o tubo do
molar algo em torno de
2mm mais para distal,
para promover a rotação
da cúspide disto-
vestibular mais para
Retração dos incisivos Após o fechamento total “fora” e facilitar a
com a alça de Bull dos espaços engrenagem da cúspide
do molar inferior no
superior.
78

Classe III
Em “pacientes classe III” são realizadas extrações Esse tratamento só poderá ser realizado em
apenas quando se busca corrigir a mordida cruzada pacientes com pequeno overjet negativo ou em topo,
anterior e colocar os caninos em classe I. Em casos quando as bases ósseas estão próximas.
nos quais os incisivos inferiores estão compro-
O tratamento de “pacientes classe III” adultos é
vadamente vestibularizados, será possível optar pela
muito limitado e só deve ser feito em situações em
extração dos primeiros pré-molares inferiores.
que o paciente já está devidamente esclarecido sobre
as mudanças estéticas, que serão suaves. Tais
pacientes geralmente demonstram muita expectativa
de mudança estética com o tratamento, o que, muitas
vezes, só a cirurgia ortognática pode oferecer.
Se os incisivos inferiores estão vestibularizados pode-se Se os incisivos inferiores estão lingualizados, o tratamento
tentar a “camuflagem” com a extração dos 10 pré-molares através de extração na arcada inferior é contra-indicado
79

REFERÊNCIAS
1. ALEXANDER, R.G. A disciplina de Alexander. [s.l.]: Ed. Santos, 16. PEREZ C.A; ALBA, J; CAPUTO, A.A; CHACONAS, S.J. Canine
1997, pp.209-212. retraction with J hook headgear. Am J Orthod. St. Louis. 1980, pp.
538-547.
2. ANDREAASEN, G.F; ZWANZIGER, D. A clinical evaluation of
the differential force concept as applied to the edgewise bracket. Am 17. PONCE, A.L.Q; JUNQUEIRA, A.L.F. Comparação entre a mola
J Orthod. v. 78. St. Louis. 1980, pp.25-40. fechada de Nitinol e a mola de retração de Ricketts na retração do
canino. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Curitiba.
3. ANGLE, E. H. The latest and best in orthodontic mechanism. 1998, pp. 35-39.
Dental Cosmos, 1929. v. 71, pp. 164-174,260-270,409-421.
18. PROFFIT, R.W; FIELDS, H.W. Ortodontia Contemporânea. [s.l.]:
4. BENNETT, J.C; MCLAUGHLIN, R.P. Controlled space closure Guanabara Koogan, 1995, pp.455-470.
with a preadjusted appliance system. J Clin Orthodont. v. 24.
Appleton. 1990, pp. 684-696. 19. QUINN, R.S; YOSHIKAWA, DK. A reassessment of force
magnitude in orthodontics. Am J Orthod. v. 88. St. Louis. 1985,
5. BERNSTEIN, L; EDWARD, H. Angle versus Calvin S. Case: pp.252-260.
Extraction versus nonextraction. Part I. Historical revisionism. Am J
Orthod. v. 102, n. 5. St. Louis. 1992, pp. 464-470. 20. RICKETTS, R.M; ROTH,R.H; CHACONAS,S.J;SCHULHOF,R.J;
ENGEL,G.A. Orthodontic diagnosis and planning. Rock Mountain
6. CAMPORESI, M; BACCETTI, T; FRANCHI, L. Forces released by Data Systems,1982.
esthetic preadjusted appliances with low-friction and conventional
elastomeric ligatures. Am J Orthod. v. 131, n. 6. St Louis. 2007, pp. 21. RIEDEL, R.A; LITTLE, R.M; BUY, T.D. Mandibular incisor
772-775. extraction: post retention evaluation of stability and relapse. Angle
Orthod. v. 62. Appleton. 1991, pp. 103-116.
7. CANUT, J.A. Mandibular incisor extraction: indication and long-
term evaluation. Eur J orthod. v.18. London. 1996.pp . 485-489. 22. SCOTT, C.R; GOONEWARDENE, M.S; MURRAY, K. Influence
of lips on the perception of malocclusion. Am J Orthod. v. 130, n. 2.
8. DASKALOGIANNAKI, J; McLACHLAN, K.R. Canine retraction St. Louis. 2006, pp. 152-162.
with rare earth magnets: An investigation into the validity of the
constant force hypothesis. Am J Orthod. St. Louis. 1996. 23. STOREY, E; SMITH, L. Force in orthodontics and its relation to
tooth movement. Aust J Dent. v. 56. [s.l.]. 1952, pp.11-18.
9. DUTRA, E.H; MARUO, H; VIANNA-LARA, M.S. Electromyo-
graphic activity evaluation and comparison of the orbicularis oris 24. TANNE, K; MATSUBARA, S; SHIBAGUCHI T; SAKUDA, M.
(lower fascicle) and mentalis muscles in predominantly nose- or Wire friction from ceramic brackets during simulated canine
mouth-breathing subjects. Am J Orthod. v. 129, n. 6. St. Louis. 2006, retraction. Angle Orthodontist. v. 4. Boulder. 1991, pp. 285-292.
pp. 722-729.
25. TWEED, C.H. The Frankfort-mandibular plane angle in orth-
10. EDEN, J. D; WATERS, N.E. An investigation into the characteris- odontic diagnosis, classification, treatment planning and prognosis.
tics of the PG canine retraction spring. Am J Orthod. St. Louis. 1994, Am J Orthodo Oral Sur. v. 34, [s.l.]. 1946. pp. 175 - 230.
pp. 49 -60.
26. TURNBULL, N.R; BIRNIE, D.J. Treatment efficiency of
11. FRANCHI, L; BACCETTI, T; CAMPORESI, M; LUPOLI, M. conventional vs self-ligating brackets: Effects of archwire size and
Maxillary arch changes during leveling and aligning with fixed material. Am J Orthod. v. 131, n. 3. St. Louis. 2007, pp. 395-399.
appliances and low-friction ligatures. Am J Orthod. v. 130, n. 1. St
27. VIAZIS, A.D. Ortodontia Avançada. [s.l.]: Ed. Santos, 1999, pp.
Louis. 2006, pp. 88-91.
91-99.
12. HAIN, M; DHOPATKAR, A; ROCK, P. A comparison of
28. ZACHRISSON, B.U; NYØYGAARD, L; MOBARAK, K. Dental
different ligation methods on friction. Am J Orthod. v. 130, n. 5. St.
health assessed more than 10 years after interproximal enamel
Louis. 2006, pp. 666-670.
reduction of mandibular anterior teeth. Am J Orthod. v. 131, n. 2. St.
13. JOONDEPH, D.R; RIEDEL, R.A. "Retention". In: GRABER, T.M; Louis. 2007, pp. 162-169.
SWAIN, B. F. Orthodontics: current principles and techniques. St.
29. ZIEGLER, P; INGERVALL, B. A clinical study of maxillary canine
Louis: C. V. Mosby, 1985, pp. 857-898.
retraction with a retraction spring and with sliding mechanics. Am J
14. LITTLE, R.M. Stability and relapse: Early treatment of arch length Orthod. St. Louis. 1989, pp. 99-106.
deficiency. Am J Orthod. v. 121, n. 6. St. Louis. 2002, pp. 578-581.
15. LOTZOF, L.P; FINE A.H; CISNEROS. Canine Retraction: A
Comparison of two preadjusted bracket systems. Am J Orthod. St.
Louis. 1996.

STRAIGHT WIRE
UTILIZAÇÃO 6
DOS ELÁSTICOS
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Tamanhos dos Elásticos
Forças dos Elásticos
Elásticos Intermaxilares
Elásticos em Cadeia

UTILIZAÇÃO DOS ELÁSTICOS

EM ORTODONTIA
A utilização de elásticos em Ortodontia foi Força dos Elásticos

introduzida por Backer18 em 1893 e logo se tornou
Os elásticos ainda podem ser subdividos pela
bastante popular entre os primeiros ortodontistas.
quantidade de força: leve, média e pesada, de acordo
Em 1907, Angle, que até aquela época utilizava
com a força desenvolvida. A força deriva da espessura
somente a ancoragem extrabucal, passou a fazer
de banda da qual são confeccionados. Assim,
uso18 e divulgar entre seus alunos a possibilidade
podemos ter três elásticos de mesmo tamanho
de correção das discrepâncias maxilo-mandibulares
(diâmetro) e com forças diferentes.
através dos elásticos (látex), os quais têm sido
amplamente utilizados na Ortodontia devido as
suas propriedades mecânicas e por serem
biocompativelmente aceitáveis6.
Tamanhos dos Elásticos Três elásticos do mesmo diâmetro (1/4) podem

Os elásticos são classificados por seu diâmetro e, apresentar diferentes forças quando adaptados ao
como sugiram nos EUA – onde a unidade métrica aparelho fixo, é preciso estar atento à indicação de
utilizada é a polegada (inches) – são conhecidos pela cada um.
fração de uma unidade de polegada. Uma polegada
A força elástica precisa ser bem controlada para que
corresponde a 2,54cm ou 25,4mm. Para obtermos os
se obtenha a máxima resposta mecânica sem causar
valores de cada elástico convertido para milímetro,
qualquer dano aos tecidos e aos elementos dentários.
basta utilizar o valor da polegada multiplicado pelo
Se perdermos o controle da força elástica, poderemos
numerador e dividido pelo denominador. Assim, um
causar ou aumentar as reabsorções radiculares, perdas
elástico 1/4" representa 25,4 ÷ por 4 = 6,35mm. No
ósseas e recessões gengivais. Os elásticos são potenciais
total, são utilizados na Ortodontia sete medidas
causadores desses danos e, quando utilizados
diferentes de elásticos que, em ordem crescente de
principalmente contra os incisivos superiores, requerem
tamanho, são: 1/8", 3/16", 1/4", 5/16", 3/8, 1/2" e 3/4".
especial cuidado, já que tais dentes são mais suscetíveis
Cada técnica utiliza os elásticos de maneira a atingir
às reabsorções radiculares.
seus objetivos. Dos tamanhos existentes, utilizamos
apenas quatro: 1/8" (3,2mm), 3/16" (4,8mm), 1/4" Para cada tipo diferente de mecânica com
(6,4mm) e o 3/4 “ (19mm). Trabalhamos com os valores elásticos iremos sugerir uma força ideal, a qual poderá
em milímetros inteiros para facilitar o entendimento. ser medida por meio de dois instrumentos: o
85

tensiômetro ou o dinamômetro. Apesar de o b) Elástico para mordida cruzada posterior

tensiômetro ser mais conhecido e mais acessível –
Corrigir mordidas cruzadas posteriores com
por causa do seu custo –, o dinamômetro permite
elástico não é a nossa primeira opção; preferimos
maior precisão na mensuração da força liberada.
fazê-lo com o arco vestibular (expansor), pois, além
Os elásticos também podem ser classificados de ser muito eficiente, não necessita de colaboração
quanto à utilização em intermaxilares, intramaxilares por parte do paciente. No entanto, se estivermos
e extrabucais. diante de um paciente realmente colaborador, o
elástico poderá ser empregado. A maneira mais
simples de utilizá-lo é soldando um botão na banda
Elásticos intermaxilares do molar superior que está cruzado (na sua face
a) Elástico para mordida aberta
palatina) e adaptar o elástico 1/8" médio desse
Antes de se optar pelo elástico para corrigir a acessório ao tubo vestibular do molar inferior
mordida aberta, é preciso fazer um diagnóstico correspondente. Alguns cuidados precisam ser
diferencial entre a mordida aberta causada por observados, como adaptar sempre um fio contínuo
problemas posteriores como extrusão e atresia para evitar a extrusão excessiva e a rotação ínfero-
maxilar, e a causada por infra-oclusão dos dentes posterior da mandíbula, o que traria como
anteriores. Só utilizamos elásticos para corrigir conseqüência mordida aberta anterior. Outro
mordidas abertas quando observamos que a causa cuidado seria o de buscar sempre o sobre-tratamento,
desse problema é a infra-oclusão dos dentes já que a tendência de recidiva é grande.
anteriores, a qual clinicamente pode ser percebida
pela linha de sorriso do paciente. Quando, no sorriso
amplo, o paciente apresenta exposição de mais de
3mm de gengiva na arcada superior, o tratamento
não poderá ser por elástico; por outro lado, se, no
sorriso amplo, o paciente cobre o colo dos dentes
com o lábio superior, pode-se lançar mão desta
terapêutica. O elástico que utilizamos para mordida
aberta é o triangular, que é mais aquele posicionado
entre o canino superior, canino inferior e primeiro
pré-molar inferior. Quando utilizamos o elástico
nessa posição, há extrusão desses dentes, o que
provoca a extrusão de todo o arco e o conseqüente
Elástico para mordida cruzada posterior (1/8 médio)
fechamento da mordida. Podemos utilizar tanto o
elástico 3/16" como o 1/4". Se a mordida aberta
for mais severa (> 3mm), iniciamos o tratamento c) Desvio de linha média
com elástico 1/4"; a força de 100 a 150 gramas é a O desvio de linha média pode ser dentário supe-
mais indicada. rior, inferior ou por rotação da mandíbula. O desvio
dentário é normalmente fácil de ser observado, porque
sempre se apresenta relacionado a outros problemas
no arco, como dente conóide, agenesia ou um lateral
posicionado mais para a palatina. O desvio de linha
média que é causado por rotação mandibular pode
se apresentar de forma mais simples quando, apesar
de um pequeno desvio, os caninos ainda se encontram
em classe I dos dois lados, ou, de maneira mais grave,
quando a rotação levou um dos lados para a classe II,
Elástico triangular utilizado para fechar a mordida aberta permanecendo o outro em classe I. Para corrigir os
86

desvios mais simples, basta utilizarmos o elástico de de classe II de um lado e classe I do outro. Se
linha média anterior 1/4" ou 3/16" médios, que deve encontrarmos desvio de linha média e classe III do
ser posicionado de um canino superior ao canino in- lado oposto ao desvio, provavelmente o desvio será
ferior do lado oposto. Devido a sua posição muito tratado com elástico de classe III de um lado e classe
anterior no arco, esse elástico pode ser utilizado I do outro.
apenas à noite.
É importante lembrar que a rotação da mandíbula
Quando o paciente apresenta grande desvio de só será obtida se o paciente for destravado tanto
linha média mandibular, normalmente o lado para o transversal quanto verticalmente. Então, antes de
qual ocorre o desvio se encontra em classe II. utilizarmos esses elásticos, precisaremos corrigir as
Quando isso acontece, devemos utilizar o elástico mordidas cruzadas posteriores e as sobremordidas.
Antes do tratamento
Rotacionando a mandíbula com elástico de classe II do lado esquerdo, e de classe III do lado direito
Após o tratamento
d) Elástico de classe II
O elástico de classe II se posiciona
do primeiro molar inferior até o canino
superior do mesmo lado. Para um
tratameto ideal, devemos aplicar uma
força de 200 a 250 gramas, com elásticos
1/4" ou 3/16" médios. Existem duas
utilizações básicas dessa mecânica: para Elástico de classe II
avanço mandibular ou para aumentar a (1/4" ou 3/16"
ancoragem na maxila. médios)
87

1. Avanço Mandibular
Podemos fazer a tentativa de avanço
em duas situações: quando estamos
tratando pacientes jovens (o
crescimento ósseo pode ser
estimulado) e nos casos de pacientes
Antes do
adultos que estão com a mandíbula avanço com
travada posteriormente, o que pode elástico de
classe II
ser percebido pela cefalometria,
através do fator posição do ramo e/
ou pela radiografia transcraniana ou,
ainda, pela tomografia das ATMs.
Quando formos avançar a man-
díbula, devemos corrigir a arcada
verticalmente, utilizando para isso a
curva reversa no arco inferior, antes Depois do
avanço com
de iniciarmos o avanço. elástico de
classe II
2. Reforço de ancoragem na maxila

Em algumas situações os elásticos
de classe II podem ser utilizados para
aumentar a ancoragem na arcada su-
perior e, dentre elas, a mais habitual
é quando utilizamos a alça de Bull,
que tem o objetivo de retrair os
incisivos, mas tem como efeito
colateral uma tendência de mesializar
os dentes posteriores. Se isso ocorrer,
haverá inevitável piora na engre-
nagem das arcadas. A vantagem desse tratamento é o elástico de classe II em pacientes com overbite
a curta duração: o elástico de classe II neste caso, só normal ou aumentado, é importante fazer curva
é utilizado enquanto a retração está sendo realizada. reversa na arcada inferior e acentuar a curva na
Por ter tendência extrusiva para os incisivos arcada superior, para se ter maior controle da
superiores e, conseqüentemente, por inclinar o sobremordida.
plano oclusal para baixo, sempre que utilizarmos
Reforço de
ancoragem com
elástico de classe II,
durante a retração
dos incisivos com a
alça de Bull
88

e) Elásticos de classe III

A utilização do elástico de classe III tem sido muito Com o objetivo de diminuir os efeitos negativos
discutida como mecânica para correção dessa má dos elásticos de classe II e III e melhorar a estabilidade
oclusão, devido à sua relação com a DTM. A razão do arco, as arcadas superior e inferior deverão estar
para isso é que, ao contrário do elástico de classe II, com os fios de aço .017" x.025" adaptados durante
sua utilização deve ser limitada aos casos nos quais sua utilização.
os pacientes apresentam os côndilos posicionados
Sempre após o uso do elástico de classe II ou III
anteriormente na fossa mandibular. Se o utilizamos
utilizamos elástico triangular, para estabilizar a
em casos em que o côndilo está posicionado
mandíbula.
posteriormente ou no centro da fossa mandibular,
podemos provocar dor na articulação, por compressão
do nervo aurículo-temporal. Esse posicionamento do
côndilo pode ser facilmente observado através de
uma radiografia transcraniana da ATM. Se o paciente
é do tipo classe III mandibular, com a maxila e os
dentes maxilares bem posicionados, e o côndilo está
para trás na fossa, pode ser que o mesmo precise de
cirurgia ortognática para solucionar melhor o caso,
pois esta irá lhe proporcionar melhor ganho estético,
oclusal e funcional.
Utilização do elástico de classe III
Em classes III mandibulares esqueléticas, os
elásticos intermaxilares têm se mostrado menos
efetivos que a mecânica disjuntor/máscara facial.
Assim sendo, os elásticos devem ser utilizados
principalmente nos casos não-esqueléticos16.
Após o elástico de classe III, utilizamos o elástico triangular.

Podemos também observar nesta imagem, a rotação supero -
anterior da mandíbula.
Elástico de classe III (1/4" médio)
Podemos utilizar o elástico 1/4"

médio com uma força em torno de
200 gramas e por um período de 14
horas diárias, em média. Para maior
controle, precisamos conhecer
também seus efeitos nos dentes
superiores, inferiores e no plano
oclusal.
89

f) Elásticos para finalização

Na finalização dos casos ortodônticos podemos Se o paciente apresentava, no início do tratamento,
utilizar várias modalidades de elásticos, como os má oclusão de classe III, partiremos do canino ou
de intercuspidação, os triangulares, em caixa, o lateral inferior até o molar superior (configuração de
simples vertical e ainda os elásticos de finalização um “M” com perna).
em zigue-zague.
Se o paciente apresentava, no início do tratamento, classe
I, poderemos iniciar tanto pela arcada superior quanto
pela inferior (configuração de um “W” ou de um “M”).
Poderemos, também, seccionar o arco superior ou

inferior, a partir do canino ou lateral, caso haja
necessidade de mais extrusão em determinada arcada.
O paciente é instruído a usar o elástico 24 horas

lástico de finalização ( 3/4" leve)
por dia, durante 4 semanas, quando, então, faremos
Por ser o elástico de finalização adaptado a vários a remoção do aparelho. Por ser de difícil utilização,
dentes, precisamos que ele seja grande (3/ 4" = 19 devemos motivar o paciente, já que dependerá dele
mm de diâmetro) e bem fino (força leve), para que a a finalização do tratamento.
força não seja excessiva.
O elástico é indicado para completar a
intercuspidação, promovendo os ajustes finais no
tratamento. Para que a finalização seja satisfatória, é
necessário seguir a seqüência abaixo:
Se o paciente apresentava, no início do tratamento, má
oclusão de classe II, iniciaremos o uso desse elástico
fazendo um zigue-zague desde o canino ou lateral supe-
rior até o primeiro molar inferior. Essa intercuspidação
terá a configuração de um “w” com perna.
Utilização do elástico
de finalização
Após a finalização
90

Troca dos Elásticos Intermaxilares

A degradação da força dos elásticos itermaxilares O elástico em cadeia apresenta três diferentes
tem sido demonstrada com certa freqüência em tes- formatos: curto, médio e largo. O largo tem a maior
tes laboratoriais, mesmo sem a presença de distância entre um círculo e outro. Isso faz com que
saliva 9,1,12 .Quando utilizados na mecânica este seja o mais indicado para ligarmos dois dentes
ortodôntica, sua degradação é muito aumentada que estejam um ao lado do outro (principalmente
pelas condições intrabucais18,10. Por estas razões, incisivos), a fim de que a força não ultrapasse os 60
sugerimos sua troca constante, para diminuir a grama. Nesses casos, a utilização do elástico em cadeia
perda da magnitude da força aplicada. Orientamos curto provocaria força excessiva, o que poderia
os pacientes a trocarem os elásticos intra-orais duas desencadear dor, perda da crista óssea e até reabsorção
ou três vezes por dia. radicular. O médio e o longo podem ser utilizados em
várias mecânicas, como veremos a seguir.
Elástico em Cadeia (Chain) Curto

O elástico em cadeia também é conhecido como Tamanhos do
Médio elástico em
cadeia elástica ou chain. É um tipo de elastômero cadeia (chain)
sintético muito utilizado em Ortodontia e se Largo
caracteriza por ser muito simples de se adaptar ao
aparelho fixo. Atualmente, com o crescimento do
uso dos micro-implantes, esse tipo de força elástica Indicações dos Elásticos em Cadeia
tem sido largamente utilizado.
Fechar diastemas: é sempre oportuno lembrar que
A força do elástico em cadeia tende a sofrer o fechamento de diastemas, principalmente dos
diminuição da sua magnitude em pouco tempo de incisivos superiores, só acontecerá se o paciente
uso17, caracterizando-se por declinar muito entre apresentar overjet suficiente para que os incisivos
uma consulta e outra. O problema do controle da superiores sejam retraídos.
força é que trabalhamos com muitas variáveis, tais
Mesializar molares: a mesialização dos molares
como formato do elástico, espessura e material do
é possível com elástico em cadeia, desde que a
qual é constituído (elastômero ou elastômero-
força seja bem controlada e estejamos utilizando
poliuretano). Para maior controle, preconizam-se
fio .016" x .022" de aço.
sempre dois critérios que não podem ser
desprezados ou esquecidos quando se utiliza o Corrigir giroversões através de binário de força:
elástico em cadeia: medimos sempre a força com pequenas rotações podem ser corrigidas
dinamômetro – para ver se está de acordo com a simplesmente colando-se o braquete de Alexander
indicação – e não trocamos esses elásticos em com aleta de rotação no centro do dente e adaptando
menos de três semanas. o fio termoativado de nitinol .016"x.022". Para
corrigir giroversões maiores, o ideal é utilizar o
binário feito com elástico em cadeia.
Durante o uso do elástico em cadeia, devemos

ter cuidado com sua manipulação, para evitar
contaminação por fungos ou bactérias3. O ideal seria
contar os módulos que serão utilizados, cortá-los e,
depois, adaptá-los ao aparelho.
Os elásticos em cadeia podem ser desinfetados
com solução de glutaraldeido alcalino a 2%, durante
30 minutos. Para serem esterilizados, devem ser
submersos por 10 horas nesta solução8.
91

REFERÊNCIAS
1.BEATTIE, S; MONAGHAN, P. An In Vitro Study Simulating Effects 11.KERSEY, M.L; GLOVER, K; HEO, G; RABOUD, D;
of Daily Diet and Patient Elastic Band Change Compliance on MAJOR, P.W. An in vitro comparison of 4 brands of nonlatex
Orthodontic Latex Elastics. Angle Orthod. v. 74, n.2, Appleton, orthodontic elastics. Am J Orthod. v. 123, n. 4. St Louis, 2003, pp.
2004, pp. 234-239. 401-407.
2.BOURAUEL, C; KÖKLÜ, S.O; VARDIMON. A.D. Integrated 12.RUSSELL, K.A; MILNE, A.D; KHANNA, R.A; LEE, J.M. In vitro
magnetic and elastic force systems. Am J Orthod. v. 122, n. 2. St. assessment of the mechanical properties of latex and non-latex
Louis, 2002, pp. 155-163. orthodontic elastics. Am J Orthod. v. 120, n. 1. St Louis, 2001, pp.
36-44.
3.CASACCIA, G. R; GOMES, J.C; ALVIANO, D.S; DE OLIVEIRA,
R.A.C; SANT’ ANNA, E.F. Microbiological Evaluation of Elastomeric 13.SCHIEHLL, P.E; PEYRÉ-TARTARUGA, L.A; DE MATOS, Z. G;
Chains. Angle Orthod. v. 77, n. 5. Appleton,2007, pp. 890-893. FAGUNDES, L.J. Estimation of the quantification of the elastics loads
on the jump fit circuit. J of Biomech.v.39 n. 1. [s.l.], 2006, p. 555.
4.FERRO, A; NUCCI, L.P; FERRO. F; GALLO. C. Long-term stability
of skeletal Class III patients treated with splints, Class III elastics, and 14.STEVENSON, J.S; KUSY, R.P. Force application and decay
chincup. Am J Orthod. v. 123, n. 4. St. Louis, 2003, pp. 423-434. characteristics of untreated and treated polyurethane elastomeric
chains. Angle Orthod. v. 64, n.6. Appleton, 2004, pp. 455-466.
5.GIOKA, C; ZINELIS, S; ELIADES, T; ELIADES, G. Orthodontic
Latex Elastics. Angle Orthod. v. 76, n. 3, Appleton, 2006, pp. 475- 15.STORIE, D.J; REGENNITTER, F; VON FRAUNHOFER, J.A.
479. Characteristics of a fluoride-releasing elastomeric chain. Angle
Orthod, v. 64, n. 3. Appleton, 1994, pp. 199–209.
6.HANSON, M; LOBNER, D. In vitro neuronal cytotoxicity of latex
and nonlatex orthodontic elastics. v. 126, n. 1. St Louis: Am J 16.ÜÇEM, T.T; ÜÇÜNCÜ, N.Y. Comparison of double-plate
Orthod, 2004, pp. 65-70. appliance and facemask therapy in treating class III malocclusions.
Am J Orthod. v. 126, n. 6. St Louis, 2004, pp.672-679.
7.JANSON, G; PRADO, S. J.E; ALVES, F.A; ANDRADE, J.R.P;
NAKAMURA, A; FREITAS, M.R;HENRIQUES, J.F.C. Extreme 17.VON FRAUNHOFER, J.A; COFFELT, M.T.P; ORBELL, G.M. The
dentoalveolar compensation in the treatment of Class III malocclu- effects of artificial saliva and topical fluoride treatments on the
sion. Am J Orthod. v. 128, n. 6. St. Louis, 2005, pp. 787-794. degradation of the elastic properties of orthodontic chains. Angle
Orthod. v. 62, n. 4. Appleton, 1992, pp. 265-274.
8.JEFFRIES, C.L; VON FRAUNHOFER, J.A. The effects of 2% alkaline
gluteraldehyde solution on the elastic properties of elastomeric 18.WAHL, N. Orthodontics in 3 millennia. Chapter 2: Entering the
chain. Angle Orthod v. 61, n. 1. Appleton, 1991, pp. 26-30. modern era. Am J Orthod. v.127, n. 4. St. Louis, 2005. pp. 510-515.
9.KANCHANA, P; GODFREY, K. Calibration of force extension and 19.WANG, T; ZHOU, G; TAN, X; DONG, Y. Evaluation of Force
force degradation characteristics of orthodontic latex elastics. v. 118, Degradation Characteristics of Orthodontic Latex Elastics in Vitro and
n. 3. St. Louis: Am J Orthod, 2000, pp. 280-287. In Vivo. Angle Orthod.v. 77, n. 4. Appleton, 2007, pp. 688-693.
10.KERSEY, M.L; GLOVER, K.E; HEO, G; RABOUD, D; MAJOR,
P.W. A Comparison of Dynamic and Static Testing of Latex and
Nonlatex Orthodontic Elastics. Angle Orthod. v. 73, n. 2. Appleton,
2003, pp. 181-186.

STRAIGHT WIRE
HISTOFISIOLOGIA 7
DO AVANÇO
MANDIBULAR
ALEXANDRE PONCE

94

STRAIGHT WIRE
Função e Remodelação do Côndilo

Função e Remodelação da Fossa Mandibular
Indicação do Avanço Mandibular
Estabilidade do Avanço Mandibular
95

HISTOFISIOLOGIA DO
AVANÇO MANDIBULAR
O avanço mandibular tem sido proposto para o perior e mesialização dos dentes na mandíbula, e
tratamento da classe II desde o início do século por isso, a estabilidade do avanço tem sido
passado. Na Europa seu desenvolvimento ocorreu questionada por diversos autores. Com o objetivo
precocemente com o surgimento de alguns aparelhos de entender melhor a remodelação nessas estruturas
ortopédicos funcionais, como o ativador de Andresen e os aspectos relacionados à estabilidade do avanço,
e o monobloco de Pierre Robin15. será preciso estudar os tecidos e células envolvidas
nesse processo.
Temos utilizado os aparelhos ortopédicos para
avanço mandibular em muitas crianças entre 7 e 11 Quando observamos o côndilo histologicamente,
anos de idade para a correção das classes II verificamos a superposição de quatro camadas
mandibulares e podemos constatar sua eficácia não só distintas à primeira; a superfície articular é de tecido
na correção desse tipo de má oclusão, como também conjuntivo denso fibroso (TCDF) e contém
na manutenção do ganho ortopédico obtido por eles. fibroblastos, fibrócitos e um grande número de fibras
colágenas entrelaçadas, apesar de apresentar muito
Após experimentarmos vários propulsores
mais fibras colágenas do que células (fibroblastos e
mandibulares, atualmente utilizamos em nossa
fibrócitos). O TCDF é o tecido que melhor suporta
clínica o Aparelho Propulsor Mandibular (APM),
as pressões que a articulação está sujeita, e por isso
criado por Coelho Filho, no qual efetuamos algumas
protege as outras camadas subjacentes. Outra função
poucas modificações para atingirmos objetivos
desse tecido é nutrir e oxigenar as camadas
específicos. A montagem do APM, indicações, tempo
cartilaginosas que estão abaixo dele, já que o tecido
de uso e todas as demais informações sobre ele estão
cartilaginoso não possui vasos e nervos. A segunda
no capítulo XVIII.
camada é de proliferação de células mesenquimais
ou indiferenciadas, as quais possuem grande
Função e remodelação quantidade de células que irão formar o tecido
do côndilo cartilaginoso. Logo abaixo podemos observar a zona
A utilização dos aparelhos para avanço mandibu- de pré-condroblastos, seguida de zona de
lar, sejam eles de uso contínuo ou intermitente, condrócitos hipertróficos na área de fibrocartilagem
provoca aumento tecidual tanto nos côndilos quanto e redução na matriz cartilaginosa; e nas camadas
na fossa mandibular, além de efeitos relativos aos mais inferiores ocorre mineralização da cartilagem,
deslizes dos dentes no osso alveolar, com a seguida da apoptose (morte programada) dos
tendência de distalização dos dentes da arcada su- condrócitos, abrindo espaço para o início da
97

ossificação endocondral, na qual os osteoblastos Pesquisas em animais com aparelhos de avanço

depositarão matriz óssea nas cavidades antes mandibular têm demonstrado similaridades quanto
ocupadas pelos condrócitos. às respostas nos humanos. Quando acontece o
avanço mandibular, os tecidos retrodiscais são
TECIDO CÉL. estirados reciprocamente, como uma grande banda
CONJUNTIVO INDIFERENCIADAS CONDRÓCITOS
DENSO (PROLIFERATIVA) HIPERTRÓFICOS elástica estimulando o crescimento ósseo em cada
FIBROSO
(TCDF)
região16. As alterações induzidas pelo avanço man-
dibular no côndilo são percebidas pelo aumento na
camada pré-condroblástica e condroblástica
subjacente à área de condrócitos hipertróficos,
podendo estimular também o crescimento ósseo
FIBROCARTILAGEM endocondral do côndilo. Essa resposta tecidual é,
na verdade, uma adaptação ao aumento de carga ao
qual a ATM está sujeita durante o avanço para
OSSO ENDOCONDRAL proteger a cartilagem de danos.
O crescimento da cartilagem condilar parece estar
Crescimento do côndilo
relacionado ainda com fatores de crescimento e
Partindo dessa simples descrição, podemos alguns hormônios12, e não somente como resposta
observar que o TCDF é responsável por proteger a funcional ao aumento de carga, sendo que esses três
zona de fibrocartilagem junto a ele. fatores (de crescimento, hormonal e funcional)
podem induzir o crescimento e a ossificação
A cartilagem do côndilo tem sua origem a partir endocondral do côndilo.
das membranas ósseas durante a embriogênese e
por isso é considerada secundária, enquanto as
primárias se originam do condro-esqueleto3. Por Função e remodelação na
apresentar dois tipos distintos de cartilagem – a fossa mandibular
fibrocartilagem na superfície relacionada à função
Histologicamente a fossa mandibular se assemelha
articular e a cartilagem hialina envolvida no
muito ao côndilo mandibular, no qual o TCDF
crescimento, mais abaixo, esse tipo de cartilagem
recobre a superfície supradiscal da cápsula
secundária se adapta melhor às forças do que as
“encharcado” pelo líquido sinovial, que tem a
cartilagens primárias10.
capacidade de lhe fornecer a viscosidade necessária
Uma característica importante que precisa ser para diminuir o atrito entre as superfícies articulares.
avaliada na cartilagem condilar é que, enquanto nos Logo abaixo do TCDF é possível encontrar a área de
ossos longos a função articular e a relacionada ao proliferação, seguida da zona pré-condroblástica e
crescimento acontecem em dois locais distintos, nela de uma zona de fibrocartilagem mais fina, quando
o crescimento e a função acontecem no mesmo local. comparada ao côndilo. Na qual se adere à lâmina
Isso explica, em tese, sua grande resposta adaptativa e retrodiscal.
seu alto potencial de remodelação. A cartilagem condilar
Normalmente o crescimento na fossa mandibu-
também está sujeita a alterações em função da idade,
lar é para trás e para baixo, mas com o uso do
que tem início com uma camada hipertrófica espessa
propulsor essa direção de crescimento é invertida,
no nascimento, cuja atividade decresce drasticamente
devido ao direcionamento das forças. Essa força
até os trinta anos, quando a cartilagem hialina é
contrária ajuda a restringir o crescimento da fossa e
totalmente substituída por osso endocondral. A relação
tem como efeito um crescimento adicional, com a
da idade com a resposta de crescimento na cabeça da
finalidade de corrigir a classe II16,2.
mandíbula tem sido descrita por diferentes autores11,4
e isso poderia explicar os resultados clínicos mais Quando submetidos ao avanço mandibular, os
limitados em pacientes com mais idade. tecidos retrodiscais, principalmente a lâmina
98

retrodiscal superior, com suas fibras elásticas, claro que quanto mais jovem for o paciente e quanto
tensionam o periósteo anterior, promovendo estímulo mais posteriormente e rotacionado estiver o côndilo,
para que os osteoblastos depositem matriz óssea não- mais fácil será a correção e melhor a estabilidade
mineralizada na área adjacente. Pelo fato de o pós-tratamento. Entretanto, se o paciente tiver mais
estiramento do periósteo e das fibras de Shapey serem idade e tiver o côndilo centralizado na fossa, ou
mantidos por vários meses distendidos, o tecido não- posicionado anteriormente, ele poderá não re-
mineralizado, basicamente colágeno começa a se sponder de forma positiva à mecânica com o
mineralizar com a deposição dos sais de cálcio em propulsor mandibular.
torno dos osteoblastos, isolando-os no meio da matriz
óssea agora mineralizada e fazendo com que os
osteoblastos, antes células em grande produção,
Estabilidade do avanço
transformem-se nos osteócitos que passam a ser mandibular
nutridos não mais em função do periósteo, mas através A estabilidade do avanço mandibular induzido a
dos seus prolongamentos (gap junction) pela matriz partir do uso do propulsor ou dos aparelhos
óssea mineralizada. ortopédicos tem sido largamente estudada. Para que
haja mineralização da matriz óssea não-mineralizada,
Com base nessas afirmações, podemos supor que
a estabilidade do crescimento na fossa estaria precisaremos observar alguns fatores:
relacionada à manutenção do avanço por tempo
1. Manutenção da posição anteriorizada da
suficiente para ocorrer a mineralização da matriz
mandíbula
óssea. Outros autores relacionam ainda a
Após o avanço mandibular, a mandíbula
manutenção do avanço por no mínimo um ano e a
deverá ser mantida em uma posição mais
estabilidade oclusal pós-tratamento ao sucesso
avançada por pelo menos um ano. Se o
clínico dessa opção terapêutica16,18. Apesar de o
paciente estiver utilizando o propulsor ou o
crescimento na fossa não ser muito grande, ele
elástico de classe II após a obtenção da
colabora para o aumento póstero- anterior e para a
posição ideal, iremos mantê-lo com elástico
obtenção da classe I.
triangular até que seja completado um ano de
avanço. Se o avanço foi feito com aparelho
Indicação do avanço ortopédico funcional, devemos continuar seu
uso pelo mesmo tempo.
mandibular
Indicamos o tratamento com propulsores 2. Manter a estabilidade oclusal
mandibulares para todos os casos de classe II man- Para isso, precisaremos checar se existe
dibular. Nessas situações clínicas, os pacientes alguma interferência na área dos incisivos ou
geralmente estão submetidos a algum tipo de algum contato prematuro logo após o avanço
travamento dentário transversal ou vertical, o qual e, caso haja, teremos de retirá-los.
precisa ser corrigido antes do uso dos propulsores. A instabilidade oclusal pós-avanço tem sido
Rotineiramente, pedimos radiografias transcranianas descrita como a maior causa de recidiva do
da ATM ou tomografia computadorizada, buscando avanço.
observar a posição em que se encontra o côndilo. 3. Contenção específica
Em um paciente com o côndilo mais Pacientes que foram submetidos a avanço
posteriorizado, o simples fato de destravar a mandibular deverão utilizar uma placa de
mandíbula pode ser o suficiente para que ele alcance acrílico superior com batente nos incisivos
a posição de classe I. Se o paciente apresenta o inferiores ou aparelho de Planas durante a fase
côndilo posicionado mais anteriormente, ou de contenção.
centralizado, a possibilidade de remodelação será
maior, devido ao contato do côndilo com a superfície
da eminência articular. Clinicamente, nos parece
99

REFERÊNCIAS
1.ANGELOPOULOS, G. Long-term stability of temporomandibular 10.LUDER, H.U. Posnatal development, aging, and degeneration of
joint remodeling following continuous mandibular advancement in the temporomandibular joint in humans, monkeys and rats. Ann
the juvenile Macaca fascicularis: a histomorphometric, cephalomet- Arbor: University of Michigan. [s.l.], 1993.
ric and electromyographic investigation. Tese. Canadá: Universidade 11.MCNAMARA, J.A. Neuromuscular and skeletal adaptations to
de Toronto, 1991. altered function in the orofacial region. Am J Orthod. v. 64. St. Louis,
2.BUSCHANG, P.H; SANTOS-PINTO, A. Condylar growth and 1973, pp. 578-606.
glenoid fossa displacement during childhood and adolescence. Am J 12.RAMIREZ-YAÑEZ, G. Cartilagem condilar da mandíbula: uma
Orthod. v. 113, n. 42. St. Louis, 1998. revisão. Rev Int Ortop Func. v. 1. [s.l.], 2004, pp.85-94.
3.DURKIN, J.F. Secondary cartilage: a misnomer? Am J Orthod. v. 13.RAMIREZ-YAÑEZ, G.O; YOUNG, W.G; DALEY, T.J; WATERS,
62. St. Louis, 1972, pp.15-41. M.J. Influence of growth hormoneon the mandibular condylar
4.ELGOYHEN, J.C; MOYERS, R.E; MCNAMARA, J.A; RIOLO, M.L. cartilage of rats. Arch Oral Biol. [s.l.], 2004.
Craniofunctional adaptation to protrusive function in young rhesus 14.ROWLERSON, A; RAOUL, G; DANIEL, Y; CLOSE, J;
monkeys. Am J Orthod. v. 62. St. Louis, 1972, pp. 469-80. MAURAGE, C.A; FERRI, J; SCIOTE, J.J. Fiber-type differences in
5. FERRER, K.J.N; NOUER, D. F. Avaliações estruturais da ATM, masseter muscle associated with different facial morphologies. Am J
através de imagem por ressonância magnética na maloclusão de Orthod. v. 127, n. 1. St. Louis, 2005, pp. 37-46.
classe II divisão 1a, com terapia do aparelho Twin-block. 15.SCHMUTH, G. Milestones in the development and practical
Ortodontia, [s.l.]. 2002, pp. 34-46. application of functional appliances. Am J Orthod .v. 84, n. 1. St.
6.FUENTES, M.A; OPPERMAN, L.A; BUSCHANG, P; BELLINGER, Louis, 1983, pp.48-53.
L.L; CARLSON, D.S; HINTON, R.J. Lateral functional shift of the 16.VOUDOURIS, J.C; WOODSIDE, D.G; ALTUNA, G;
mandible: Part I. Effects on condylar cartilage thickness and KUFTINEC, M.M; ANGELOPOULOS, G; BOURQUE, P.J. Condyle-
proliferation. Am J Orthod. v. 123. St. Louis, 2003, pp.153-159. fossa modifications and muscle interactions during herbst treatment,
7. ______. Lateral functional shift of the mandible: Part II. Effects on part 1: new technological methods. Am J Orthod. v. 123, n. 6. St.
gene expression in condylar cartilage. Am J Orthod. v. 123. St. Louis, Louis, 2003, pp. 604-613.
2003, pp.160-166. 17.WEISLANDER, L. Intensive treatment of severe Class II malocclu-
8.HINTON, R.J; MCNAMARA, J.A. Temporal bone adaptations in sions with a headgear-Herbst appliance in the early mixed dentition.
response to protrusive function in juvenile and young adult rhesus Am J Orthod. v. 86. St. Louis, 1984, pp.1-13.
monkeys (Macaca mulatta). Eur J Orthod. v. 6. [s.l.], 1984, pp.155- 18. WOODSIDE, D.G; METAXAS, A; ALTUNA, G. The influence of
174. functional appliance therapy on glenoid fossa remodeling. Am J
9.KANTOMAA, T; HALL, B.K. On the importance of cAMP and Orthod. v. 92, n. 3. St. Louis,1987, pp. 181-198.
Ca++ in mandibular condylar growth and adaptation. Am J
Orthod. v. 99, n. 5. St. Louis, 1991, pp. 418-426.

STRAIGHT WIRE
PROPULSOR 8
MANDIBULAR
TASSO DORCHETE COUTINHO

STRAIGHT WIRE
Indicação
Ação Ortodôntica, Ortopédica e Muscular
Aplicações Clínicas

PROPULSOR MANDIBULAR
A maior parte dos pacientes que buscam O propulsor promove, durante a terapia de
tratamentos ortodônticos apresentam má oclusão correção da classe II, um distanciamento entre
classe II, a qual pode ser o resultado de inúmeras os pontos de apoio, proporcionando uma
combinações de componentes esqueléticos e dento- alteração da postura da mandíbula para anterior
alveolares15. pela ação da força muscular e a distalização dos
A maioria dos indivíduos com uma relação dentes da maxila.
esquelética de classe II possuem um componente
de deficiência mandibular causado por uma Histórico
mandíbula pequena ou por uma mandíbula de Em 1905, Emil Herbst6 apresentou, no Congresso
tamanho normal localizada posteriormente. Uma Internacional de Odontologia de Berlim, um aparelho
possibilidade de tratamento pressupõe a utilização fixo funcional para tratamento da classe II com
de aparelhos funcionais que irão estimular o retrognatia mandibular, que se propunha a manter a
crescimento mandibular17. mandíbula em uma posição continuamente
Por mais paradoxal que possa parecer, até a protruída.
década de 1970 as más oclusões classe II eram, via Em 1934, Herbst e Schwarz6 apresentaram uma
de regra, tratadas apenas com exodontia ou AEB, série de artigos, nos quais o aparelho era usado com
independentemente do componente afetado, o qual mais freqüência: em indivíduos com classe II por
passou a ser identificado a partir dos anos 1980, retrusão mandibular; para facilitar a cicatrização após
para direcionar a terapia. fratura do ramo, como estímulo na formação de uma
Ao longo da história, uma série de sistemas de nova articulação, após cirurgia da cabeça do côndilo
aparelhos fixos e removíveis para correção desse tipo mandibular.
de má oclusão tem sido indicada. Entretanto, após 1934 muito pouco foi publicado
Alguns autores justificam a utilização de ou mencionado sobre o Aparelho de Herbst, e então
aparelhos funcionais fixos (Herbst, APM, Jasper seu método de tratamento foi esquecido. Somente
Jumper), por acreditarem que eles podem em decorrência das investigações e publicações de
proporcionar um crescimento mais harmônico en- trabalhos de autores como Pancherz e Hagg6 (1985),
tre as bases ósseas. Muitas vezes também atribui- entre outros, é que a partir de 1979 houve maior
se a esses dispositivos a capacidade de divulgação e utilização desse aparelho. Esses
redirecionar e estimular o crescimento mandibu- trabalhos parecem ter incentivado a criação de
lar, proporcionando uma sensível melhora no diversos outros tipos de aparelho que utilizam a
perfil facial3,14,19. mesma concepção mecânica.
105

Em 1995, Coelho Filho1 publicou um artigo em Indicações e objetivos

que apresentava um dispositivo de sua criação,
denominado Aparelho de Protração Mandibular (APM), do propulsor
cujas características eram muito simples, que logo O Aparelho de Protração Mandibular é um
evolui para uma versão mais avançada. Os resultados dispositivo ortodôntico/ortopédico fixo utilizado
clínicos do emprego do aparelho tornaram-se evidentes concomitantemente com o aparelho fixo no
no que se referia às facilidades de construção, de sua tratamento das má oclusões da classe II, mandibular
instalação e do conforto do paciente. ou mista uni ou bilateral, cujo tempo de utilização é
Em 1997, o autor publicou uma segunda versão de seis a oito meses. Todo avanço mandibular, seja
do aparelho, que foi empregada com outros ele com elástico de classe II, com aparelho ortopédico
objetivos, tais como manutenção da ancoragem funcional ou com propulsor, deverá ser mantido por
ântero-inferior, ancoragem póstero-superior e ajustes no mínimo um ano. Após a utilização do propulsor,
de desvio de linha média, além de correção da utilizamos um elástico triangular (1/4" ou 3/16"
discrepância ântero-posterior entre maxila e médio) até completar um ano de avanço, para que
mandíbula2. aconteça a mineralização da matriz óssea (colágeno,
proteoglicano e glicoproteína) depositada pelos
Em 1998, o APM foi modificado para sua terceira osteoblastos, na parte porterior da fossa, como
versão, transformando-se em um aparelho mais resposta ao estímulo causado pelo estiramento dos
confortável e estável e no qual foram corrigidas tecidos retrodiscais durante o avanço.
muitas das deficiências dos modelos anteriores, tais
como estabilidade e limitação na abertura da boca.
No final de 1998 o APM foi novamente alterado para Ação ortodôntica e
uma versão mais prática3. Como o aparelho se tornou ortopédica e muscular
mais estável no funcionamento, o conforto do
paciente também melhorou. As alterações provocadas pelo avanço mandibu-
lar com o aparelho APM no tratamento das má
Buscando diminuir alguns problemas oclusões de classe II de Angle, envolve, predomi-
encontrados com o APM, realizamos algumas nantemente, movimento para distal da maxila, sem
pequenas alterações, a fim de aumentar o conforto a rotação da mesma, pois a ação muscular que tenta
do paciente, facilitar a instalação e diminuir o reposicionar a mandíbula na sua posição original
índice de quebra de acessórios ortodônticos. Dessa funciona como um Aparelho Extrabucal (AEB) de uso
forma, criou-se uma alternativa simples, com um diário, que age 24 horas sobre a maxila. Uma rotação
protocolo de instalação que pode ser realizado por anti-horária da mandíbula, movimento para distal dos
profissionais com pouco treinamento e sem incisivos e molares superiores e intrusão dos molares
qualquer tipo de prática anterior com esse tipo de superiores, inclinação dos incisivos inferiores para
dispositivo. vestibular, com intrusão dos mesmos e extrusão dos
molares inferiores. Com isso, a correção da classe II
por meio da mecânica com o APM poderá ainda,
como já citado no capítulo anterior, dependendo do
potencial de crescimento do indivíduo, estimular o
crescimento condilar e atuar na remodelação ante-
rior da fossa mandibular.
As alterações musculares promovidas pelo
propulsor mostram uma rápida e significante
adaptação dos músculos mastigatórios, princi-
palmente os pterigóideos laterais, que ficam em
hipofunção, readaptando-se à nova forma no período
pós-tratamento.
106

Vantagens: c) Tubo telescópico de 1,0mm de diâmetro

interno, com a finalidade de manter um
• Não necessita de colaboração;
distanciamento entre a maxila e a mandíbula.
• Fácil de confeccionar;
Para a construção do APM, selecionou-se um tubo
• Pode ser usado unilateralmente. telescópico de 1mm de diâmetro interno, com um
Pré-requisitos para adaptação do aparelho: comprimento aproximado de 27mm. Em uma das
extremidades do tubo foi inserido e soldado um arrebite,
• Tubo extra-oral superior;
com solda de prata e angulado de 90º em relação ao
• Nivelamento prévio do alinhamento até o fio longo do eixo do tubo, tornando-se agora uma peça
de aço .017"x.025", em ambas as arcadas; única, que passou a ser chamada de haste maxilar”.
• Na arcada superior, ao invés de adaptar o No tubo do AEB, introduz-se a trava molar, presa
ômega, optar por dobrar o fio 900 atrás do tubo na haste maxilar no sentido disto-mesial. Orienta-
do segundo molar; se, então, ao paciente protruir a mandíbula até a
• Curva reversa na arcada inferior (se relação de incisivo topo a topo, e nessa posição fica
necessário para aumentar o overjet); mantida. Na seqüência, deve-se marcar a haste
maxilar na mesial do helicóide e cortar o excesso
• Realização de helicóide entre o canino com o disco de carborundum.
inferior e o primeiro pré-molar voltado para
oclusal.
Detalhes importantes:
• As bandas precisam estar bem adaptadas para
suportar as cargas que incidirão sobre elas;
• Reforçar as soldas nos tubos superiores;
• Jatear as bandas por dentro com óxido de
alumínio, para aumentar a retenção.
Marcar a haste na mesial do helicóide inferior
Componentes do propulsor
O propulsor é composto de: Dobra-se a ponta da haste mandibular em 90º e
a introduz no helicóide, no sentido línguo-vestibu-
a) Haste mandibular confeccionada com fio de aço lar, medindo-a com a haste maxilar para cortá-la e
de 1,0mm, de comprimento aproximado de inserindo-a posteriormente na mesma.
30mm, no qual se adiciona solda prata em uma
das extremidades. Uma dobra de 90o será feita e
servirá para adaptá-la ao helicóide do fio de aço
.017"x .025" inferior;
Componentes do propulsor
b) Trava molar com fio de aço 1,0mm, no qual

ocorre a fixação maxilar; Inserção da haste mandibular no helicóide inferior
107

Em seguida, introduz-se a trava molar preso à Aplicações clínicas

haste maxilar no tubo molar do AEB, e então
confecciona-se com um fio de amarrilho .030" um
O aparelho de protração mandibular mostra-se
enlaçamento ao redor do tubo triplo, para sua
bastante versátil quanto às possibilidades de
fixação.
emprego. Pelo fato de o aparelho ser muito eficiente
na preservação da ancoragem, ele também tem sido
usado no tratamento da classe I, além de ser muito
eficiente na má oclusão classe II dentária, na qual
poderá ser usado como aparelho para promover
distalização.
Entre os itens de aplicação clínica em que se tem
mostrado eficiente, merecem ser citados:
a) Correção da classe II por protrusão mandibu-
lar, por meio de modificações dentoalveolares
ou esqueléticas;
b) correção da classe II dentoalveolar superior,
por meio da distalização dos molares
Inserção da trava maxilar por distal do tubo extra-oral superiores e
superior
c) correção do desvio da linha média, já que
pode ser utilizado unilateralmente, permitindo
com relativa facilidade a correção das relações
dos molares nos casos de subdivisão.
Propulsor adaptado em classe I
108

CASO CLÍNICO I - PROTRUSÃO MANDIBULAR
Fotos da face antes do tratamento Oclusão inicial. Paciente apresenta travamento

vertical
Modelos antes do tratamento
Final do nivelamento da arcada superior.Arcada inferior com helicóide na distal do canino
Adaptação do propulsor
6 meses após o início do avanço com o propulsor
109

Fase de finalização
Face pós-tratamento
Oclusão pós-tratamento

CASO CLÍNICO II – CORREÇÃO DA LINHA MEDIA INFERIOR
Fotos da face antes do tratamento
Oclusão inicial
Adaptação do propulsor
Face pós-tratamento
Oclusão pós-tratamento

REFERÊNCIAS
1. COELHO FILHO, C.M. Mandibular Protraction Appliance for 12. HIYAKMA, S; ONO, T; ISHIWATA, Y; KURODA, T;
Class II treatment. v. 29. J Clin Orthod. Appleton, 1995, pp.319-336. MCNAMARA JR, J. A. Neuromuscular and skeletal adaptations
following mandibular forward positioning induced by the Herbst
2. COELHO FILHO, C.M. Clinical applications of the Mandibular
appliance. Angle orthod. v. 70, n. 6, Boulder, 2000, pp.442-450.
Protraction Appliance. v. 31. J Clin Orthod. Appleton,1997, pp.92-
102. 13. SFONDRINI, G; REGGIANI, C; GANDINI, P; BOVENZI, R;
PELLEGRINO, M. A. Adaptations of masticatory muscles to a
3. COELHO FILHO, C.M. Mandibular Protraction Appliance. J Clin
hyperpropulsive appliance in the rats. Angle orthod. v. 110, Boulder,
Orthod. v. 32, n. 3, Appleton,1998, pp.379-384.
1996, pp.612-617.
4. PANCHERZ, H .Muscle activity in Class II, Division 1 malocclu-
14. JASPER, J.J, Mc NAMARA, J.A.JR. The Correction of interarch
sions treated by bite jumping with the Herbst appliance:An
malocclusions using a fixed force modulo. Am J Orthod. v. 108, n. 6,
electromyographic study. Am J Orthod.v. 78, n. 3, St. Louis, 1980,
St. Louis, 1995, pp. 641-650.
pp.321-329.
15. GRABER, T; VANARSDAL, L. Ortodontia Princípios e Técnicas
5. PANCHERZ, H. The mechanism of Class II correction in Herbst
Atuais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
appliance treatment:A cephalometric investigation. Am J Orthod. v.
82, n. 2, St Louis, 1982, pp.104-113. 16. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1991.
6. PANCHERZ, H. The Herbst appliance—Its biologic effects and
clinical use. Am J Orthod. v. 87, n. 1, St. Louis, 1985, pp.1-20. 17. PROFFIT, W. R. Ortodontia Contemporânea. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
7. PANCHERZ; ANEHUS-PANCHERZ, M. Headgear effect of the
Herbst appliance. Am J Orthod. v.103, n.6, St. Louis,1993, pp.510- 18. McNAMARA JR, J. Components of class II malocclusion in
520. children 8-10 years of age. Angle orthod. v. 51, n. 3, Boulder, 1981,
pp.177-202.
8. PANCHERZ, H; FISCHER, S. Amout and direction of temporo-
mandibular joint growth changes in Herbst treatment: a cephalomet- 19. URSI, W.J.S; McNAMARA JR, J. Crescimento craniofacial em
ric long-term investigation. Angle orthod. v. 73, n. 5, Boulder, 2003, pacientes apresentando maloclusões de Classe II e oclusão normal,
pp.493-501. entre os 10 anos e aos 12 anos de idade. Rev Dental Press. v. 2, n.
5. Maringá,1997.
9. RUF, S; PANCHERZ, H. Temporomandibular joint remodeling in
adolescents and young adults during Herbst treatment: a prospective 20. CARELS, C. Concepts on functional appliance mode of action.
longitudinal magnetic resonance imaging and cephalometric Am. J Orthod v. 92, n. 2, St. Louis, 1987, pp.162-168.
radiographic investigation. Am J Orthod. v. 115, n. 6, St. Louis,1999,
pp.607-618. 21. MOSS, M. The functional matrix hypothesis revisited 2. The role
of an osseous connected cellular network. Am J Orthod. v. 112, n. 2,
10.______. Does bite-pumping damage the TMJ? A prospective St. Louis, 1997, pp.221-224.
longitudinal clinical and MRI study of Herbst patients. Angle orthod.
v. 70, n. 3, Boulder, 2000, pp.183-199. 22. MOSS, M. The primary role of functional matrices in facial
growth. Am J Orthod. v. 55, St. Louis, 1969, pp. 20-31.
11. XIONG, H; HAGG, U; TANG, G; RABIE, A. B. M;
ROBINSON, W. The effect of continuous bite-jumping in adult rat: 23. OPPENHEIM, A. Prognathism from the antropological and
A morphological study. Angle orthod. v. 74, n. 1, Boulder,2004, orthodontics viewpoints. Dent Cosmos, v. 70, n. 12, 1928, pp.
pp.86-92. 1170-1184.

STRAIGHT WIRE
ARCO 9
VESTIBULAR
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Indicação
Descrição
Ativação

ARCO VESTIBULAR
A expansão maxilar é prática muito comum na ainda, os aparelhos para expansão rápida da maxila,
Ortodontia e tem sido utilizada há muitos anos. O que são ativados com mais freqüência e utilizados
primeiro tratamento com expansor, que era um tipo em casos nos quais se deseja a abertura da sutura
de arco lingual, foi realizado por Lefoulon10 em palatina mediana.
1841.Quando Angle1, em 1890, apresentou o “arco
A maioria dos aparelhos expansores tem a
E”, ele sugeriu que o mesmo fosse ativado
tendência de vestibularizar os dentes em que estão
transversalmente, no sentido de expandir as arcadas
apoiados durante suas ativações e, com isso criar
e corrigir discrepâncias transversas.
prematuridades nos dentes posteriores. Outro
Entre as discrepâncias transversas encontramos a problema que afeta a maioria dos expansores é a
atresia maxilar e a mordida cruzada posterior. A recidiva da expansão, cuja quantidade pode variar
correção dessas más oclusões deve ser realizada dependendo do protocolo que foi utilizado, mas
ainda na primeira fase do tratamento na dentição sempre alguma recidiva é esperada.
permanente. Se necessário, em conjunto com a
O expansor que utilizamos com mais
correção dos problemas verticais, mas sempre antes
freqüência é o Arco Vestibular, que se caracteriza
da correção dos problemas ântero-posteriores.
por ser de confecção bastante simples e muito
Existem vários tipos de aparelhos fixos e eficiente. Na realidade, ele pode ser comparado à
removíveis capazes de realizar esse tipo de parte interna do arco do aparelho extra-oral, com
tratamento: entre os removíveis, os mais utilizados algumas poucas modificações. Esse também é o
são as placas com torno expansor, que são motivo desse aparelho ser tão pouco divulgado,
estabilizadas com grampos; e entre os expansores uma vez que muitos ortodontistas utilizam o arco
fixos, temos o Porter, o Quadrihélice, o Bihélice ou, interno do extra-oral para fazer expansão.
Arco Vestibular em visão frontal
117

Descrição
Indicação
O arco vestibular é confeccionado com
fio de aço 1.0mm contornando o maxilar O arco vestibular é para pacientes em
aproximadamente 3mm acima da cervical dentição permanente com atresia maxilar
dos dentes. Na mesial do tubo do primeiro acompanhada ou não de mordida cruzada
molar superior serão realizadas duas posterior uni ou bilateral, durante a fase de
dobras de 90 0: a primeira para baixo nivelamento, logo após a adaptação do arco
(oclusal) e a segunda para trás (distal), com de nitinol .017" x .025", principalmente em
a finalidade de facilitar a adaptação no pacientes que apresentam a base da maxila
tubo extra-oral (.051") dos tubos triplos ampla (sem palato ogival) e os molares
superiores, os quais têm a respectiva inclinados para lingual.
entrada posicionada mais para oclusal.
Arco Vestibular em visão lateral
Confecção do Expansor Ativação

A confecção do arco vestibular deve ter início A ativação é obtida posicionando-se o arco no
a partir da referência do modelo de gesso da tubo de um dos lados e abrindo o arco vestibular em
arcada superior. Em uma vista oclusal, conforma- média 2cm para o outro lado.Com essa ativação,
se o arco vestibular com a mesma forma do geraremos força de aproximadamente 250 grama,
modelo inicial. Depois, faz-se uma marca 3mm distribuída em todo o arco. A reativação do expansor
antes do tubo do molar e se executam as duas poderá ser realizada a cada três semanas, de acordo
dobras, as quais formarão um degrau que deve ter com esse mesmo critério.
aproximadamente 6mm.
Após este procedimento, deve-se adaptar o arco
na boca do paciente, encaixá-lo até o degrau encostar
no tubo e marcar do outro lado o ponto onde serão
realizadas as duas dobras.
É importante que o arco fique ligeiramente Ativação do arco
afastado da gengiva, algo em torno de 2mm. vestibular
118

Ação e efeitos do Arco Vestibular

Controle da tendência de vestibularização Tendência de correção da classe II por
Os movimentos gerados por esse tipo de reposicionamento anterior dos côndilos
mecânica são normalmente expansão e inclinação A utilização do arco vestibular tem por finalidade
vestibular dos dentes8 com a extrusão da cúspide corrigir a mordida cruzada poster ior uni ou bilateral,
palatina, assim como em qualquer outro expansor. através da expansão bilateral do arco, durante sua
Se adaptarmos o arco vestibular somente quando ativação. Quando a mordida cruzada é unilateral
tivermos um fio retangular rígido e espesso, como o funcional e o paciente é jovem, é possível, em muitos
nitinol .017" x .025" dentro do slot do tubo oclusal, casos, observar a auto-correção da classe II mandibu-
esses efeitos serão gradativamente minimizados pelo lar ao final do descruzamento. Se após o
torque negativo (-100) presente no referido tubo descruzamento não houver esta auto-correção
utilizado na técnica. espontânea e se for verificado que o côndilo do lado
O arco vestibular não deve ser utilizado com fios cruzado está posicionado posteriormente, o elástico
redondos e nem em arcos muito flexíveis, para que de classe II poderá ser utilizado naquele lado para
o controle de torque não seja prejudicado. corrigir a classe.
Tendência de rotação póstero-inferior Poderíamos destacar como principais vantagens

da mandíbula que encontramos no uso desse auxiliar:
Todos os casos que apresentam mordidas • a facilidade de confecção sem necessidade de

cruzadas posteriores estão sujeitos à abertura da utilizar grande tempo no laboratório;
mordida durante o descruzamento, gerando • pode ser utilizado em todos os pacientes que
mordida aberta anterior momentânea. Essa tendência apresentam dentição permanente;
é resultante da rotação mandibular para baixo e para • é muito simples de ativar e de se readaptar na
trás, principalmente quando as cúspides palatinas arcada;
dos molares superiores e as vestibulares dos molares • proporciona total controle durante a
inferiores se tocarem em determinado momento, expansão;
antes da finalização do descruzamento. Após a • não precisa de moldagem de transferência;
correção, é esperado que a nova situação oclusal, • não necessita de cooperação por parte do
com as cúspides inferiores articulando nos sulcos paciente;
principais dos dentes superiores, promova o • não provoca alteração na fala;
fechamento da mordida aberta espontaneamente; se • não machuca o paciente.
isto não acontecer, provavelmente será necessário
optar pela intrusão dos molares, a fim de normalizar Desvantagens:
a situação. Para minimizar esse efeito, o ideal é
adaptar o quanto antes o arco .017" x .025" de aço • prejudicial à estética na hora do sorriso amplo;
na arcada superior, ainda durante a expansão ou logo • pode apresentar algum desconforto para o lábio
no final da mesma. do paciente, caso o arco fique mal adaptado.
119

CASO CLÍNICO
Mordida cruzada posterior funcional do lado direito e desvio de linha média inferior para a direita
Expansão e descruzamento do 10 molar direito. Sobretratamento no lado não cruzado
Após a expansão, ocorreu o destravamento.

A mandíbula se posicionou anteriormente e foi obtida a classe I e a auto-correção da linha média inferior

Face após o tratamento
Oclusão após o tratamento
Sorriso três anos pós-tratamento
Oclusão três anos pós- tratamento

REFERÊNCIAS
1. ANGLE, E.H. Treatment of malocclusion of the teeth. Angle

System. Philadelphia.S.S. WHITE.1907.
7. MILLER, J.R. A second look at differences in palatal expansion by
2. ERI, H; ÖZSOY, S. Semirapid Maxillary Expansion - A Study of type of appliance. Am J Orthod. v. 127, n. 3. St. Louis. 2005, pp.
Long-Term Transverse Effects in Older Adolescents and Adults. Angle 276.
Orthod. v. 74, n. 1. Appleton. 2004, pp. 71-78.
8. MULLIGAM, T.F. Common Sense Mechanics. J.C.O, Appleton.
3. FENDERSON, F.A; MCNAMARA JR, J.A; BACCETTI, T; VEITH, 1979.
C.J. A Long-term Study on the Expansion Effects of the Cervical-pull
9. OSTYN, J.M; MALTHA, J.C; VAN'T HOF, M.A; VAN DER
Facebow With and Without Rapid Maxillary Expansion. Angle
LINDEN, F.P.G.M. The role of intercuspation in the regulation of
Orthod. v. 74, n. 4. Appleton. 2004, pp. 439-449.
transverse maxillary development in Macaca fascicularis. Angle
4. JACOBSON, A. Changes in clinical crown height as a result of Orthod. v. 65, n. 3. Appleton. 1995, pp. 215-222.
transverse expansion of the maxilla in adults. Am J Orthod. v. 130, n.
10. PHILIPPE, J. The origin of treatment expansion. Am J Orthod. v.
2. St. Louis. 2006, pp. 269.
131, n. 4. St. Louis. 2007, p. 446.
5. LIMA, A.C; LIMA, A.L; LIMA FILHO, R.M.A; OYEN,O.J.
11. VARGO, J; BUSCHANG, P.H; BOLEY, J.C; ENGLISH, J.D;
Spontaneous mandibular arch response after rapid palatal expansion:
BEHRENTS, R.G; OWEN, A.H. Treatment effects and short-term
A long-term study on Class I malocclusion. Am J Orthod. v. 126, n.
relapse of maxillomandibular expansion during the early to mid
5. St Louis. 2004, pp. 576-582.
mixed dentition. Am J Orthod. v. 131, n. 4. St. Louis. 2007, pp. 456-
6. MCNAMARA JR., J.A.Maxillary transverse deficiency. Am J 463.
Orthod. v. 117, n. 5. St. Louis. 2000, pp. 567-570.

STRAIGHT WIRE
MINI-IMPLANTES 10
COMO ANCORAGEM
ORTODÔNTICA
DALMIR SIGNORI
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Características
Densidade Óssea
Critérios Para Seleção
Força Ideal
Aplicações Clínicas
Técnica Cirúrgica
Complicações com Mini-implantes

MINI-IMPLANTES COMO
ANCORAGEM ORTODÔNTICA
Atualmente é cada vez maior a procura de Os mini-implantes surgiram da necessidade de

adultos por tratamento ortodôntico, e o ortodontista aumentar a ancoragem nos casos ortodônticos, e em
deve estar preparado para atender suas poucos anos se tornou uma ferramenta indispensável
necessidades, uma vez que muitas vezes eles no dia-a-dia clínico.
apresentam falta de dentes, principalmente por Desde as primeiras publicações a seu respeito,
perda prematura dos primeiros molares foi possível observar a grande variedade de sistemas
permanentes, problemas periodontais, extrusão de de utilização, tamanho, forma e diâmetro. Além
dentes, entre outros problemas característicos. disso, os autores têm se reportado a ele com diversas
Então, é necessário que o profissional tenha nomenclaturas: o termo Dispositivo de Ancoragem
conhecimento de mecânica de intrusão, extrusão, Temporária (DAT) refere-se a todas as formas de
verticalização, ancoragem etc. Muitas vezes é difícil implantes colocados especificamente, com o
realizar tratamentos protéticos para molares propósito de criar uma forma de ancoragem
precocemente perdidos, devido à extrusão do dente adicional, sendo removidos após o tratamento.
antagonista, e realizar a mecânica de intrusão com Podemos ainda encontrar termos como mini-
ortodontia convencional é muito complicado e implante, mini-parafuso, microimplantes,
demorado. Com o surgimento dos mini-implantes, microparafuso ou ortoimplantes.
muitos desses problemas puderam ser contornados, Paralelo à evolução natural do produto,
porque a aplicação clínica desse dispositivo de resultante das pesquisas científicas, é possível notar
ancoragem proporcionou inúmeras indicações de o empenho das empresas que o fabricam no sentido
utilização, o que facilitou o caminho e a técnica de enaltecer as qualidades dos seus produtos em
para resultados satisfatórios dentro da ortodontia. relação aos dos concorrentes, o que é normal em
Dentro de suas indicações clínicas podemos citar um mercado aquecido como esse; isto gera também
a intrusão, distalização e mesialização de molares, mais confusão e exige de nós ortodontistas maior
retração de caninos e dentes anteriores sem perda entendimento do assunto.
de ancoragem, intrusão de incisivos tanto Se fôssemos descrever cada sistema, tamanhos,
superiores como interiores, correção de linha formas e diâmetros, necessitaríamos de um livro
média, tracionamento de dentes inclusos, entre apenas para isso. Assim, o objetivo deste capítulo é
outras. Portanto, conhecer a mecânica de utilização demonstrar de maneira prática nossas preferências
de mini-implantes é absolutamente necessário nos e o que aprendemos nestes últimos anos utilizando
dias atuais. esse excelente auxiliar de ancoragem.
127

Características tempo ele ficar adaptado ao osso, maior a possibilidade

de alguma osteointegração e mais difícil pode se tornar
O mini-implante é um parafuso produzido a partir a sua retirada. Sugerimos que o mini-implante não
de uma liga de titânio grau V (Ti-6Al-4V), a qual o
seja adaptado precocemente, mas sim apenas quando
torna mais resistente à fratura e menos propenso à ele for ser utilizado, e que seja retirado quando a sua
osteointegração, além de sua instalação mais segura
presença não for mais necessária.
e remoção mais fácil, se comparado ao produzido
com titânio comercialmente puro. Sempre que possível, escolhemos a área de gengiva
inserida como o sitio ideal para adaptação. Se for
É composto de três partes, definidas como cabeça,
necessário fazer a adaptação em área de mucosa
perfil transmucoso e ponta ativa. A cabeça geralmente gengival, precisaremos fazer uma pequena incisão
pode ter a forma de um braquete, uma bola ou um
antes de inserir o mini-implante e depois será
botão com uma perfuração central e uma área necessário cobrir esta área com o próprio tecido
sextavada, onde a chave será adaptada. O perfil
gengival deixando apenas o fio de amarrilho saindo
transmucoso estará em contato com o tecido mole. A da ferida cirúrgica.
ponta ativa é a parte que contém a rosca do implante.
Quando os mini-implantes surgiram, eles foram
Cabeça classificados como um tipo de ancoragem absoluta,
Perfil
Transmucoso mas após alguns estudos12 descobriu-se que, apesar
Ponta Ativa de se manterem clinicamente estáveis, eles não se
mantêm completamente imóveis no osso, quando
observados histologicamente, após sofrerem cargas
ortodônticas.
Partes do microimplante
Densidade óssea
Podemos utilizar cabeças de qualquer formato, A densidade óssea é um fator determinante para
desde que adequado para a necessidade do caso. Os a estabilidade primária13. Se a densidade óssea for
primeiros mini-implantes utilizados apresentavam a baixa e a cortical muito fina, o mini-implante não
cabeça muito grande e provocavam mais ulcerações suportará cargas sobre ele, e o sucesso do caso estará
na mucosa em contato com a cabeça, depois comprometido.
surgiram alguns com a cabeça extremamente
A densidade óssea foi classificada em cinco
pequenas, que também causavam o mesmo
grupos, chamados D1, D2, D3, D4, D5. O osso com
problema. O ideal é utilizar um mini-implantes de
densidade D1 é um osso que apresenta uma cortical
cabeça média e bem arredondada. Quanto ao perfil
bastante espessa, com trabeculado ósseo denso e
transmucoso, optamos pelos curtos e médios. Em
pouca irrigação. Uma vez obtida a estabilidade
relação à ponta ativa, escolhemos as mais agudas,
primária, suporta grandes cargas, por ser altamente
denominadas autoperfurantes, o que dispensa, a
mineralizado.
utilização de brocas para sua instalação.
O osso D2 apresenta a cortical densa e porosa.
Os implantes são fixados e mantidos no osso
Com boa vascularização e ótima cicatrização, é o
através da osteointegração, enquanto os mini-
melhor tipo de osso para realizar o mini-implante e
implantes são mantidos por estabilidade primária,
obter uma estabilidade primaria satisfatória.
que é a quantidade de fixação do implante ao osso
conseguida logo na sua adaptação. Estudos com No osso D3, a cortical é fina e o trabeculado é
animais16 sugerem que um osteointegração parcial composto de trabeculado fino também no seu inte-
pode acontecer em alguns casos de microimplante, rior. Apresenta-se muito poroso, e, por isso, com
mas sem chegar a dificultar a retirada do mesmo, na maior risco de não se obter estabilidade após a
maioria dos casos. Observamos que quanto mais implantação do mini-implante.
128

O osso D4 apresenta um trabeculado fino e cuja Força ideal de inserção

cortical é mínima ou está ausente. Nesse tipo de osso
Quando inserimos o mini-implantes no osso e
o mini-implante é completamente contra-indicado.
estamos perto de finalizar a adaptação, devemos
Finalmente, no quinto grupo o osso é classificado evitar excesso no rosqueamento do parafuso. Se o
como não-mineralizado ou imaturo. torque de rosqueamento for excessivo, perderemos
em adesão. A força ideal de torque é de 15 New-
tons, a qual pode ser medida através de um
torquímetro. Clinicamente, o mini-implante deve ser
inserido até que a cabeça toque a gengiva, sem que
no entanto, aconteça uma isquemia.
Carga
O mini-implante tem várias aplicações clínicas
que iremos descrever em nosso protocolo e suporta
cargas de até 450g. Entretanto, em ortodontia, forças
intra-bucais, não devem exceder a 300g, portanto,
Densidade óssea iremos trabalhar com forças abaixo deste limite.
Linha de ação da Força

Durante o planejamento da mecânica
ortodôntica a ser utilizada, o profissional deverá
observar a linha de ação de força que vai utilizar
Critérios para a seleção em cada caso. Como já comentamos
dos mini-implantes anteriormente, optamos por utilizar o mini-
implante, na maioria dos casos, por vestibular e
Tamanhos e diâmetros na área de gengiva inserida. No entanto, a carga
pode ser aplicada mas para cervical ou para
Há uma grande variedade de tamanhos e
oclusal. Quanto mais para cervical for fixado o
diâmetros de mini-implantes. Tem sido reportada17
mini-implante, mais teremos um vetor intrusivo.
uma variação no comprimento de 5 a 12mm e no
Para aumentarmos as nossas possibilidades
diâmetro de 1,2 a 2,5mm. Em nosso protocolo atual,
mecânicas utilizamos diferentes auxiliares como:
optamos pelos mini-implantes de 1.5 mm de diâmetro
tubo cruzado com braços de alavanca, gurins de
e com tamanhos de 6 ou 8 mm, na maioria dos
aste curta ou longa, ou braços de alavancas fixados
casos. Em alguns casos específicos de áreas diretamente nos tubos molares.
edêntulas, podemos utilizar diâmetros de 1.8 mm.
Pesquisas mais recentes sobre a relação do diâmetro Como sabemos, sempre que planejamos transladar
do mini-implantes e a estabilidade primaria, sugerem um ou mais dentes sem promover inclinações,
que o diâmetro é mais importante que o comprimento precisaremos aplicar a força ao centro de resistência
destes, com esta finalidade utilizamos em alguns casos
quando analisamos a estabilidade. Desta forma,
os gurins de aste longa e os braços de alavanca. Se
temos optado em utilizar mini-implantes menores
optamos por aplicar a força com vetores intrusivos,
com diâmetros maiores.
podemos aplicar a força diretamente sobre os braquete
Nestas áreas, mesmo se utilizando este diâmetro ou utilizar os gurins de aste curta. A seguir vamos
maior, ainda não for possível obter uma estabilidade descrever de forma resumida a mecânica, a carga
primária, isso significa que a densidade óssea pode ideal, o angulo de inserção, o diâmetro, o comprimento
ser muito baixa, e é melhor realizar o tratamento por dos mini-implantes e os auxiliares utilizados em cada
outros métodos de ancoragem. caso em nosso protocolo.
129

Técnica Cirúrgica vai perceber uma pressão durante a inserção.

Os mini-implantes autoperfurantes geralmente são
cônicos e penetram fazendo mais pressão.
Guia cirúrgico
Para que durante a inserção não ocorra a
Inserção do mini-implante
perfuração da raiz ou invasão na área do ligamento
periodontal, podemos utilizar o fio de cobre 0.8” Na maxila geralmente optamos pela inserção
como cursor que nos auxiliará tanto no que se através da gengiva inserida por vestibular. O local
refere à posição mésio-distal, quanto na altura. da inserção deverá ser na altura da metade da raiz
Após adaptarmos o fio de latão, realizamos uma dos dentes adjacentes, e nesses casos, devemos
radiografia periapical, para confirmar se estamos fazê-lo em um ângulo de 450, no qual será mais
no local escolhido. O uso do posicionador de difícil acontecer uma perfuração na raiz, já que
radiografia é essencial para obtermos uma tomada normalmente ela fica posicionada mais para
sem angulações o poderia nos dar imagem “falso palatino do que a coroa. O limite vertical de
positiva”, neste caso perderíamos a referencia de inserção é a linha mucogengival. Pacientes com
posicionamento. pouca gengiva inserida apresentam a linha
mucogengival muito para oclusal. Em casos como
estes, se o mini-implante está sendo inserido com
450, a cabeça vai ficar na gengiva inserida e o corpo
do mini-implante ficará no osso por baixo da área
da gengiva inserida, o que é aceitável.
Se o local de inserção escolhido for mais perto
do ápice das raízes, a inserção deverá ser feita
no ângulo de 90 0, para evitar perfurar o seio
maxilar, e o mini-implante deverá ser um pouco
Guia cirúrgico (fio de cobre) menor (6mm).
Mesmo em casos onde o profissional vai "abrir Elástico em cadeia ou da mola fechada de nitinol
mão" do guia cirúrgico, fazer uma radiografia peri-
Apesar de o elástico em cadeia ser mais
apical antes do procedimento cirúrgico é obrigatório.
barato e simples de se colocar, ele produz forças
Em alguns casos não existe nenhum espaço possível
mais pesadas, que declinam rapidamente em
para a inserção do mini-implante.
poucas horas, devido à degradação do elástico
pelos componentes da saliva. A mola fechada
Anestesia
de nitinol proporciona uma força mais leve e
Como na maioria dos procedimentos cirúrgicos constante, no entanto, os dois sistemas podem
intra-orais, inicialmente aplicamos o anestésico ser utilizados, dependendo das características
tópico e, em seguida, a anestesia infiltrativa. pessoais de cada caso.
Geralmente com pouco anestésico (1/3 do tubo)
será possível anestesiar o tecido mole no local de
inserção, o que é o nosso objetivo. O anestésico
deverá ser injetado até que haja uma isquemia do
tecido gengival. Se durante a inserção houver dor
por parte do paciente, provavelmente o mini-
implante pode estar tocando no ligamento periodon-
tal ou está muito próximo dele. Se isto ocorrer, o
melhor é reavaliar a posição de inserção. O paciente
deve ser informado antes do procedimento que
130

Complicações com o PROTOCOLO

Mini-implante 1. Retração de Dentes Anteriores
Quando os mini-implantes começaram a ser
Os dentes anteriores podem ser retraídos de duas
utilizados, os ortodontistas se viram diante de um
formas: caninos individualmente e depois os incisivos
excelente método de ancoragem, mas também
ou os incisivos e caninos juntos (retração em massa).
começaram a enfrentar um novo problema: o
A retração do canino individualmente requer menos
insucesso na estabilidade de alguns parafusos que
ancoragem em relação a retração em massa que não
haviam sido fixados. Em verdade, palavras como
deve ser realizada sem um dispositivo de ancoragem
estabilidade primária, perimplantite e fratura não
máxima como o mini-implante.
faziam parte do nosso "vocabulário". Passados
alguns anos, já é possível conhecer os fatores Em ambos os sistemas, podemos utilizar
relacionados aos insucessos na utilização dos mini- ancoragem direta ou indireta. Ancoragem indireta é
implantes, dentre os quais podemos destacar: feita simplesmente travando o molar superior no mini-
implante com fio de amarrilho .030”. Se optamos por
• Dano radicular ou aproximação excessiva do
este tipo de ancoragem podemos utilizar a alça de
mini-implantes na raiz;
Bull normalmente como fazemos nos casos em que
• Perimplantite decorrente de má higienização,
utilizamos Botão de Nance. Ancoragem direta é
contaminação do mini-implante e dos
realizada aplicando a força diretamente entre o mini-
elásticos em cadeia;
implante e os dentes que serão retraídos.
• Fratura na colocação ou na retirada;
• Fatores relacionados à densidade óssea.
1.1. Retração de caninos e incisivos
A adaptação do mini-implante deve seguir uma separadamente.
seqüência a seguir que chamamos de checklist.
Se optamos pela ancoragem direta, podemos
adaptar uma mola fechada ou elástico em cadeia
CHECK LIST diretamente entre o mini-implante e o tubo
• Orientar o paciente sobre os cuidados com a cruzado com braço de alavanca (confeccionado
higiêne do M.I. em aço .017" x .025")
• Administrar a medicação analgésica pré- 1.1.a - Retração de Canino
operatório.
• Fazer bochecho com 15 ml de gluconato de
clorexidina 0,12% para reduzir a flora
bacteriana intra-oral.
• Utilizar o anestésico tópico.
• Inserir a agulha com anestésico de forma
angulada e injetar até isquemiar o
periodonto.
• Inserir o mini-implante, com movimentos
Retração do canino utilizando tubo cruzado
simples de rotação apenas do chave com as com braço de alavanca.
pontas do dedo indicador e o polegar, com
cuidado para não fazer movimentos laterais Área de Inserção: Mesial de Molar
com a mão. Tamanho e Diâmetro: 6 mm / 1.5 mm
Ângulo de inserção: 450
Carga: 100 gramas
Auxiliar: Tubo cruzado com braço de alavanca
131

1.1.b- Retração de incisivos canino e incisivos, o que pode aumentar o risco

Se optamos pela retração dos incisivos de reabsorção radicular nos incisivos. Ao optarmos
separadamente, podemos utilizar a mola fechada por esta forma de retração, precisamos estar cientes
ou o elástico em cadeia adaptado ao gurin com deste risco. Assim, a utilização da mola de nitinol
gancho longo fixado no aço 0.016" x.022". é mais indicada por apresentar menor variação na
Sabendo-se que os incisivos superiores são os força durante a retração, enquanto o elástico em
dentes mais susceptíveis a reabsorção radicular, cadeia, libera uma força muito grande nas
sugerimos que a carga ao quais os incisivos estão primeiras horas. Acreditamos que nestes casos o
submetidas seja medida com o dinamômetro e não ideal é iniciar a carga de 180g com a mola no
ultrapasse a 120 gramas. primeiro mês e a partir da segunda consulta,
aumentar para 240 g, mantendo esta magnitude
até o final do fechamento.
Retração de incisivos utilizando o gurin de aste longa
Área de Inserção: Mesial de Molar Retração de canino e incisivos em massa

Tamanho e Diâmetro: 6 mm / 1.5 mm
Ângulo de inserção: 450 Área de Inserção: Mesial de Molar
Carga: 120 gramas Tamanho e Diâmetro: 6 mm / 1.5 mm
Auxiliar: Gurin com gancho longo Ângulo de inserção: 450
Carga: 240 gramas (em massa)
Auxiliar: Gurin com Gancho (Longo)
Gurin de aste longa associado a mola de nitinol fechada
1.1.c - Retração de canino e incisivos (em massa)

A retração dos caninos e incisivos em massa Retração em massa com gurin de aste longa
e mola fechada de nitinol
representa algumas vantagens, como a diminuição
do tempo de fechamento de espaço e melhor
condição estética já que não vai abrir um diastema
entre canino e incisivos. Por outro lado, necessita
de maior força aplicada que será distribuída entre
132

2. Mesialização Molares 3. Distalização de molares

A necessidade de mesialização de dentes A distalização dos molares é um movimento
posteriores, principalmente do segundo molar infe- muitas vezes necessário na ortodontia, e existem
rior, é muito comum. Ao mesializarmos o segundo inúmeras técnicas e aparelhos com essa finalidade,
molar para o espaço do primeiro, existe uma grande tanto extra como intrabucais. Além disso, é um
tendência de extrusão e lingualização dos dentes processo que exige colaboração do paciente, muitas
anteriores. Quando optamos por utilizar os mini- vezes é incômodo e pode levar a efeitos indesejáveis.
implantes nestes casos, estes efeitos secundários Nesses casos, a ancoragem esquelética
tendem a diminuir já que a carga não será proporciona um movimento mais seguro e sem os
direcionada a eles. efeitos indesejáveis. Assim como os achados da
Os molares inferiores e também os superiores literatura 1, observamos movimentos distais de
podem ser retraídos utilizando um mini-implante molares de até 5mm em nossa experiência clínica.
na mesial do canino e direcionando a força através Se a distalização dos molares superiores
de um braço de alavanca na mesma direção, como necessária for pequena, esta pode ser obtida através
o objetivo de transferir a força ao centro de da instalação do mini-implante entre o primeiro
resistência do dente. Não devemos mesmo assim, molar e o segundo pré-molar superior. Neste caso
abrir de mão de uma pequena curva reversa (no recomendamos o uso de um "slide jig", que pode
caso de retração inferior) para melhorar o controle ser confeccionado com um fio de aço 0.9 mm
de torque durante a retração. utilizando-se mola de nitinol ou elástico em cadeia,
com uma força sugerida de 240g .
Distalização do molar com Slide Jig

Mesialização do molar
Área de Inserção: Mesial de molar
Área de Inserção: Mesial de Canino Tamanho e Diâmetro: 6 mm / 1.5 mm
Tamanho e Diâmetro: 6 mm / 1.5 mm Ângulo de inserção: 450
Ângulo de inserção: 450 Carga: 240 gramas
Carga: 200 gramas Auxiliar: Slide Jig
Auxiliar: Braço de alavanca
Mesialização do molar com braço e alavanca
133

O Slide Jig é mais utilizado em casos onde Verticalização de molar

necessitamos de pouca distalização já que ao Área de Inserção: Distal do segundo molar
distalizarmos o segundo pré-molar, este tende a ir de Tamanho e Diâmetro: 6 mm ou 8 mm / 1.5 mm
encontro ao o mini-implante. Nestes casos, seria Ângulo de inserção: Vertical
preciso retirar o mini-implante e posiciona-lo mais Carga: 150 a 200 gramas
para distal, para continuar o movimento. Outra opção Auxiliar: elástico em cadeia e botão
interessante seria inserir o mini-implante na distal do

segundo molar superior e realizar a distalização
utilizando o tubo cruzado com braço de alavanca
5. Intrusão
entre o segundo pré-molar e o primeiro molar.
A utilização de ancoragem esquelética
proporciona a intrusão de incisivos, tanto superiores
como inferiores, sem efeitos indesejados em outros
grupos de dentes, o que simplifica a mecânica
ortodôntica. O mini-implante podem ser utilizados
para diversas situações de intrusão como
demonstrado a seguir:
5.1 - Intrusão para corrigir o plano oclusal

Quando ocorre a extrusão de apenas um
Distalização do molar
segmento do arco, produzindo o desnivelamento do
Área de Inserção: Distal do segundo molar
plano oclusal, podemos utilizar o mini-implante
Tamanho e Diâmetro: 8 mm / 1.5 mm inserido apenas de um lado entre os dentes que
Ângulo de inserção: 450 sofreram esta extrusão. Como auxiliar podemos
Carga: 200 gramas utilizar um gurin de aste curta adaptado ao arco e
Auxiliar: Tubo cruzado + braço de alavanca elástico em cadeia para intrusão deste setor.
4. Verticalização e desimpacção de
molares
Em casos de inclinação dos segundos molares por
perda precoce dos primeiros, podemos verticalizar
estes dentes, utilizando um mini-implante na distal
do segundo molar e um botão colado na vestibular
dos mesmos.
Intrusão para correção o plano oclusal
Área de Inserção: Entre os dente que extruiram

Carga: 90 a 120 gramas
Auxiliar: Gurin com gancho (aste curta)
Verticalização de molares
134

Intruindo com microimplante e elástico em cadeia
Intrusão com protrusão dos incisivos
Área de Inserção: Entre os incisivos

Carga: 120 gramas
Auxiliar: Gurin com gancho (aste curta)
Após a intrusão
5.2 - Intrusão dos incisivos

A intrusão dos incisivos pode ser realizada
dependo da necessidade do caso. Se for necessário
manter o torque durante a intrusão, o ideal é utilizar
dois mini-implantes adaptados na mesial dos caninos
na arcada a ser intruída.
Intrusão com protrusão dos incisivos

Intrusão dos incisivos
Área de Inserção: Mesial do canino

5.3 - Intrusão dos molares
Ângulo de inserção: 900 A intrusão de molares superiores é um dos
Carga: 120 gramas movimentos mais difíceis de ser realizado sem o
Auxiliar: Gurin com gancho (aste curta) auxílio de ancoragem esquelética. Entretanto, sabe-
se que é possível conseguir alguns resultados com
Se o objetivo for intruir os incisivos e ao mesmo ajuda de aparelhos auxiliares como o AEB com
tempo aumentar o torque, o ideal é inserir apenas puxada alta, bite blocks, entre outros, os quais, no
um mini-implante entre os incisivos. entanto, necessitam da colaboração do paciente.
135

Podemos utilizar os mini-implantes das mais

variadas formas, dependendo do número de
dentes que se deseja intruir. Geralmente sugerimos
a instalação de dois mini-implantes por vestibu-
lar, um entre o segundo pré-molar e o primeiro
molar superior; e outro entre o primeiro molar e o
segundo molar superior. Se o nivelamento já estiver
completo e o molar que será intruído se apresentar
com torque negativo de -200 (coroa inclinada para
lingual), a intrusão ocorrerá sem que o molar
vestibularize. Se houver dúvidas quando a isso, é
possível adaptar uma barra transpalatina para
controlar o torque do molar ou adaptar um mini-
implante por vestibular na mesial e outro por Intrusão de molares
palatina na distal do dente a ser intruído.
Área de Inserção: Mesial e distal dos molares
O nível de força sugerido para a mecânica de
intrusão é em torno de 150 a 200g, distribuídos en- Ângulo de inserção: 900
tre os dois mini-implante e com a utilização de Carga: 90 a 120 gramas
elástico em cadeia. Auxiliar: tubo com gancho ou botão
Inicial
Início da intrusão
136

6. Tracionamento de caninos inclusos difícil por causa do posicionamento, e necessidade

de um contra-angulo de baixa rotação específico e
A literatura nos mostra muitas formas para
por causar um pouco mais de desconforto no
tracionamento de caninos inclusos, utilizando-se para
procedimento, mas sabemos que este é um local de
isso vários dispositivos, tanto fixos como removíveis,
excelente estabilidade e muitos ortodontistas
e o maior problema que podemos encontrar são os
experientes o utilizam com freqüência.
efeitos indesejáveis nos dentes vizinhos e
antagonistas. Com a utilização de mini-implantes
estrategicamente instalado, muitos problemas
provenientes dos outros dispositivos podem ser
contornados e, conseqüentemente, o tempo de Considerações
tratamento para esses casos também diminui. O lo- Entendemos que a utilização dos mini-implantes
cal sugerido para a instalação irá depender da posição para ancoragem tem muitas indicações, além de
em que se encontra o canino incluso, por vestibular favorecer e simplificar a mecânica, principalmente
ou palatino. por não haver necessidade de colaboração do
paciente. Entretanto, muitos estudos ainda devem ser
feitos para que cada vez mais possamos utilizar esses
recursos com segurança e eficiência. Nossa
experiência com esses dispositivos já vem de alguns
anos e temos atualmente um grande número deles
instalados em nossa clínica, com um índice de
sucesso elevado, sendo que a grande maioria das
perdas desses parafusos foi por inflamação peri-
implantar. Sendo assim, é nossa obrigação informar
Tracionamento do canino incluso nossos pacientes sobre todos os cuidados que devem
ser tomados na manutenção do dispositivo. Após a
Área de Inserção: Abaixo do canino
instalação do mini-implante, o ideal é que o paciente
realize a higienização através da utilização do gel de
Carga: 120 gramas clorexidina com uma escova infantil (super macia)
Auxiliar: Gurin com gancho (aste curta) diariamente durante um mês e faça bochechos
noturnos com clorexidina a 0,12%.
Este protocolo que acabamos de apresentar é o Os locais de inserção sugeridos nesse capítulo
que indicamos para o ortodontista que está iniciando foram feitos de acordo com a experiência de muitos
no uso de mini-implantes. Inúmeras variações profissionais citados na literatura, como também em
podem ser feitas a partir destas idéias propostas. nossa prática diária. Portanto, o local de inserção e
Algumas variações serão exigidas pelas limitações o nível de força podem variar de paciente para
dos casos. Por exemplo, algumas vezes sugerimos a paciente, dependendo do tipo de densidade óssea
inserção na mesial dos primeiros molares superiores, de cada indivíduo e o nível de perda óssea que
mas em certos casos após o rx inicial percebemos porventura seja encontrado.
que não existe espaço suficiente para inserção neste
nicho, o que fazer ? provalvelmente vamos optar
por inserir o mini-implante na distal do primeiro
molar e não na mesial como está proposto no
protocolo.
Ao ler este protocolo, é fácil observar que em
nenhum caso sugerimos a inserção pelo palato por
considerarmos este procedimento um pouco mais
137

REFERÊNCIAS
1.ARAÚJO, T.M. Ancoragem esquelética em Ortodontia com 16. OHMAE, M; SAITO, S; MOROHASHI, T. A. Clinical and
miniimplantes. Rev Dental Press Ortodon. v. 11, n. 4. Maringá, histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for
2006, pp.126-156. orthodonticintrusion in the beagle dog. Am J Orthod. v. 119. St.
Louis, 2001, pp. 489–497.
2.CORNELIS, M; SCHEFFLER, N; CLERCK, H; J.F. TULLOCH, C;
BEHETS; C.N. Systematic review of the experimental use of 17. OHASHI, E; PECHO, O. E; MORON, M; LAGRAVERE, M. O.
temporary skeletal anchorage devices in orthodontics. Am J Orthod, Implant vs Screw Loading Protocols in Orthodontics. Angle Orthod.
v. 131, n. 4. St. Louis, 2007, pp. S52-S58. v. 76, n. 4. Appleton, 2006,pp. 721–727.
3.CHUNG, K; KIM, S; KOOK, Y. C. Orthodontic Microimplant for 18. OHNISHI, H; YAGI, T; YASUDA, Y; TAKADA, K. A Mini-
Distalization of Mandibular Dentition in Class III Correction. Angle Implant for Orthodontic Anchorage in a Deep Overbite Case. Angle
Orthod. v. 75, n. 1. Appleton,2005, pp. 119–128. Orthod. v. 75, n. 3. Appleton, 2005, pp. 444–452.
4.GELGOR, I; KARAMAN, A; BUYUKYILMAZ, T. Comparison of 2 19. PARK, H; KWON, T; KWON, O. Treatment of open bite with
distalization systems supported by intraosseous screws. Am J Orthod. microscrew implant anchorage. Am J Orthod. v. 126, n. 5. St. Louis,
v. 131, n. 2. St. Louis, 2007, pp.161 -168. 2004, pp. 627-636.
5. HYO-SANG PARK, SEONG-HWA JEONG, OH-WON KWON. 20. PARK, H; KWON, O; SUNG, J. Nonextraction treatment of an
Factors affecting the clinical success of screw implants used as open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod. v. 130,
orthodontic anchorage. Am J Orthod v. 130. St. Louis, 2006, pp 18- n. 3. St. Louis, 2006, pp.391-402.
25.
21. PARK, Y; CHOI, Y. CHOI, N; LEE, J. Esthetic segmental
6. KANG, S; LEE, S; AHN, S; HEO, M; KIM, T. Bone thickness of the retraction of maxillary anterior teeth with a palatal appliance and
palate for orthodontic mini-implant anchorage in adults. Am J orthodontic mini-implants. Am J Orthod .v. 131, n. 4. St. Louis,
Orthod. v. 131, n. 4. St. Louis, 2007, pp. S74-S81. 2007, pp. 537-544.
7. KEITH H. SHERWOOD; JAMES G. BURCH; WILLIAM 22. SCHNELLE B.A; M. A; BECK, F.M; JAYNES, R; MHUJA, S.S. A
J. THOMPSON. Closing anterior open bites by intruding molars Radiographic Evaluation of the Availability of Bone for Placement of
with titanium miniplate anchorage. Am J Orthod. v. 122, n. 6. St. Miniscrews. Angle Orthod. v. 75. Appleton, 2004, pp. 832–837.
Louis, 2002, pp. 593-600.
23.SONG, Y; CHA, J; HWANG, C. Mechanical Characteristics of
8. KIM, T; KIM, H; LEE, S. Correction of deep overbite and gummy Various Orthodontic Mini-screws in Relation to Artificial Cortical
smile by using a mini-implant with a segmented wire in a growing Bone Thickness. Angle Orthod. v. 77, n. 6. Appleton, 2007, pp.
Class II Division 2 patient. Am J Orthod. v. 130, n. 5. St. Louis, 979–985.
2006, pp. 676-685.
24. SUGAWARA, J; KANZAKI, R; TAKAHASHI, I; NAGASAKA, H;
9. KIM, J; AHN, S; CHANG; Y. Histomorphometric and mechanical NAND,, R. Distal movement of maxillary molars in nongrowing
analyses of the drill-free screw as orthodontic anchorage. Am J patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod. v. 129, n.
Orthod. v. 128, n. 2. St. Louis, 2005,pp. 190-194. 6. St. Louis, 2006, pp. 723-733.
10.KONNO, Y; DAIMARUYA, T; IIKUBO, M; KANZAKI, R; 25.SUGAWARA, J; DAIMARUYA, T; UMEMORI, M; NAGASAKA,
TAKAHASHI, I; SUGAWARA, J; SASANO, T. Morphologic and H; TAKAHASHI, I; KAWAMURA, H; MITANI,H. Distal movement
hemodynamic analysis of dental pulp in dogs after molar intrusion of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage
with the skeletal anchorage system. Am J Orthod. v. 132, n. 2. St. system. Am J Orthod. v. 125, n. 2. St. Louis, 2004, pp. 130-138.
Louis, 2007, pp. 199-207.
26. UPADHYAY, M; YADAV, S. Anchorage loss with and without
11. KURODA, S; YAMADA, K; DEGUCHI, T; HASHIMOTO, T; implants during canine retraction. Am J Orthod. v. 131, n. 1. St.
KYUNG, H; TERUKO; YAMAMOTO, T. Root proximity is a major Louis, 2007, pp. 6.
factor for screw failure in orthodontic anchorage. Am J Orthod. v.
27. UPADHYAY, M; YADAV, S. Mini-implant for intrusion: Is it
131, n. 4. St. Louis, 2007, pp. S68-S73.
always justified? Am J Orthod. v. 131, n. 3. St. Louis, 2007, p. 298.
12.LIOU E.J; PAI B.C; LIN J.C. Do miniscrews remain stationary
under orthodontic forces? Am J Orthod. v. 126. St. Louis, 2004, pp. 28. YANAGITA, T; KYUNG, H; TAKANO-YAMAMOTO, T;
42-47. KURODA, S. Titanium screw anchorage for traction of many
impacted teeth in a patient with cleidocranial dysplasia. Am J
13.MISCH, C.E. Density of bone: effect on treatment plans, surgical Orthod. v. 131, n. 5. St. Louis, 2007, pp. 666-669.
approach healing, and progressive bone loading. Int J Oral Implant.
29.YAO, C; LEE, J; CHEN, H; CHANG, Z; CHANG, H. CHEN, Y.
v. 6, 1990, pp. 23-31.
Maxillary Molar Intrusion with Fixed Appliances and Mini-implant
14. __________. Contemporary implant dentistry. 2 ed. Mosby, 1998. Anchorage Studied in Three Dimension. Angle Orthod. v. 75, n. 5.
Appleton, 2005, pp. 754–760.
15. MIYAWAKI, S; KOYAMA, I; INOUE, M; MISHIMA, K;
SUGAHARA, T; TAKANO-YAMAMOTO, T. Factors associated with
the stability of titanium screws placed in the posterior region for
orthodontic anchorage. Am J Orthod. v. 124, n. 4. St. Louis, 2003,
pp. 373-378.

STRAIGHT WIRE
MESIALIZAÇÃO 11
DE MOLARES
DALMIR SIGNORI

STRAIGHT WIRE
Extração e Perda de Molares Permanentes
Técnica para o Fechamento de Espaço
Extração de Primeiros Molares Permanentes
Perda dos Primeiros Molares Permanentes

EXTRAÇÃO E PERDA DOS PRIMEIROS

MOLARES PERMANENTES
Em 1889 Angle classificou o primeiro molar ou restaurações extensas, com lesões periapicais,
permanente como dente “Chave de Oclusão”, com próteses e até mesmo com sua ausência. Sendo
certamente por se tratar do dente mais importante assim, devemos avaliar a possibilidade de extrair
para a estabilidade da dentição e também por servir esses dentes comprometidos, ao invés dos primeiros
de guia para a irrupção dos demais dentes pré-molares saudáveis, desde que seja executado um
permanentes. A perda deste elemento dentário pode diagnóstico minucioso e observando-se as indicações
trazer conseqüências sérias para o desenvolvimento para cada caso.
da oclusão.
Existem, entretanto, casos em que a perda
Há muito tempo fala-se em extrações de molares prematura dos primeiros molares permanentes
permanentes para tratamento ortodôntico, mas induzirá à migração dos dentes adjacentes para o
devemos considerar a condição clínica deste dente espaço do dente perdido, com extrusão dos dentes
e sua má oclusão. Existem poucos relatos na antagonistas, aumento da curva de Spee, contatos
literatura a respeito desse assunto: se indicava a prematuros, problemas periodontais etc.
extração dos primeiros molares permanentes
Muitas vezes o fechamento desse espaço por
quando os mesmos apresentavam cáries – e as
meio de tratamento ortodôntico é viável e favorável
extrações deveriam ser realizadas em época ideal,
para o paciente, uma vez que não haverá necessidade
antes da irrupção do segundo molar permanente,
de implantes ósteo-integrados e próteses.
porque estes assumiriam rapidamente a posição
do primeiro molar, facilitando assim a mecânica Serão abordadas a seguir as indicações, contra-
ortodôntica – ou em casos discrepantes, com indicações, vantagens e desvantagens de tais
grandes apinhamentos e na presença de mordida procedimentos, além da técnica para o fechamento
aberta anterior. do espaço, na qual o principal fator a considerar será
a oclusão final balanceada e funcional, aliada a um
No tratamento ortodôntico no qual são
resultado facial satisfatório.
necessárias extrações, normalmente os dentes
extraídos são os primeiros pré-molares permanentes.
Entretanto, algumas situações deveriam ser
consideradas, principalmente no que diz respeito à
condição de saúde dental do indivíduo. Muitas vezes
nos deparamos com os primeiros molares com cáries
143

Técnica para o fechamento Perda dos primeiros

do espaço molares permanentes
Há algum tempo procuramos aperfeiçoar a É preciso considerar alguns fatores: questionar o
técnica para o fechamento do espaço deixado pela paciente quanto sua preferência por fechar os espaços
extração ou pela perda prematura do primeiro mo- com o aparelho ou com implantes.
lar permanente inferior. A maior dificuldade que Muitas vezes o que julgamos ser a melhor conduta
encontramos é fazer com que os segundos e os para esse paciente pode não ser o desejo dele.
terceiros molares inferiores mesializem sem,
contudo, haver distalização do segmento anterior, É preciso também considerar a saúde periodon-
ou seja, perda de ancoragem anterior. tal: se existem grandes perdas ósseas verticais, lesões
de furca e grande mobilidade, a mesialização está
Em primeiro lugar, precisamos considerar contra-indicada; nos casos de inflamação, devemos
exatamente qual o melhor plano de tratamento para indicar o periodontista antes de iniciarmos o
os pacientes. O estudo minucioso do caso requer tratamento ortodôntico.
habilidade do profissional para diagnosticar a
melhor conduta, principalmente quando tratamos Outro fator primordial a ser considerado é, sem
indivíduos com perda prematura do primeiro mo- dúvida, a má oclusão presente, pois este é o ponto prin-
lar inferior permanente. cipal para o correto plano de tratamento. Por exemplo:
podemos ter paciente classe II com perfil desfavorável
Sendo assim, teremos duas situações: verticalizar
e com perda dos primeiros molares inferiores, no qual,
o segundo molar e abrir espaço para um implante
para mesializar o segundo molar inferior e colocar o
ou fechar esse espaço com a mesialização dos
canino em chave, será necessário extrair os pré-molares
segundos e terceiros molares.
superiores. Nesse caso, o fechamento do espaço infe-
Existem muitos casos em que a melhor conduta é rior pode piorar o padrão facial desse indivíduo.
a verticalização e posterior a colocação de implantes, Devemos considerar como regra a finalização dos casos
como também muitos casos em que devemos fechar com os caninos em classe I.
os espaços.
Extração dos primeiros

molares permanentes
Como dito anteriormente, há autores que indicam
a extração de primeiros molares em casos de
mordidas abertas, nos quais esses dentes apresentam
cáries, restaurações extensas, lesões periapicais,
endodontias mal sucedidas, problemas periodontais
e em casos com grande apinhamento.
Preferentemente executamos esse tipo de
procedimento nos casos em que os primeiros molares
apresentam algum tipo de comprometimento, desde
que os pacientes apresentem os terceiros molares
em boas condições, porquando poderemos substituir Sistema de
o dente comprometido por dentes saudáveis. mesialização
utilizado
É preciso considerar, também, a queixa principal para fechar
o espaço de
do paciente e procurar informá-lo de que esse tipo
extração do
de tratamento exigirá um pouco mais de tempo e de primeiro
colaboração por parte dele. molar
144

Técnica para fechamento de espaço

em casos com perda e/ou extração
dos primeiros molares permanentes
inferiores
Experimentamos vários tipos de técnicas para o
fechamento de espaço. Atualmente, com o advento
dos microimplantes para ancoragem, os efeitos
indesejáveis para a mesialização dos molares
inferiores foram superados pela ancoragem óssea,
porém, nos casos em que por algum motivo esses
recursos não serão utilizados, deveremos realizar
o tracionamento utilizando os demais dentes da
arcada como apoio.
Quando utilizamos esta técnica, procuramos
aplicar forças suaves, biológicas, respeitando a
integridade do periodonto.
Existem casos, entretanto, em que a perda
prematura do primeiro molar inferior ocasiona
inclinação do segundo molar para mesial, e a
mesialização desse dente se torna mais difícil, uma
vez que precisaremos verticalizar e mesializar ao
mesmo tempo, porém não impossível.
Nesses casos, será necessário conjugar a coroa
do molar inclinado ao segmento anterior. Assim,
o movimento distal da coroa do molar inclinado
será inibido e a resposta será a mesialização das
raízes ao espaço do dente perdido. De acordo com Três momentos durante a verticalização do molar
Marcote17, o Centro de Resistência de um molar (a) Início da verticalização com a mola de verticalização;
localiza-se na área de furca, variando de acordo (b) durante reativação da mola de verticalização, pode-se
observar que o braço de alavanca deve ser posicionado
com o tamanho e o número de raízes, e a magni- paralelo ao fio continuo e
tude do momento de força necessário para (c) o molar já verticalizado e o espaço inferior preparado
verticalizar um molar é em torno de 1.000 a para a inserção do implante
1.500mm/g, dependendo do sistema de força

utilizado. Uma vez que Momento de força é o Antes de iniciar o fechamento do espaço propri-
produto da força versus a distância perpendicular amente dito, devemos iniciar com o alinhamento e
ao centro de resistência (M = f.d), devemos aplicar nivelamento das arcadas dentárias, conforme
essa regra cada vez que desejamos verticalizar um preconiza a técnica:
molar utilizando acessórios como cantilevers (arco
segmentado). Temos optado pela mola de
verticalização de Ricketts, confeccionada com o
fio de aço .016"x.022".
Normalmente após a utilização do arco Nitinol

.017" x.025" a etapa de alinhamento e nivelamento
estará quase concluída. Utilizaremos, então, o arco
.016"x .022" de aço inferior com curva reversa.
145

Sistema de mesialização de molares

(a) Nivelamento até o aço .016"x .022".
(b) Início da mesialização utilizando o aço .016"x .022" com ômega na distal do segundo pré-molar e curva reversa inferior.
(c) Elástico de classe II para melhorar a engrenagem e apoiar a mesialização do molar.
(d) Caso finalizado.
É importante conjugar com amarrilho 0,30mm do segundo Como os braquetes de Alexander

pré-molar inferior direito até segundo pré-molar inferior esquerdo. possuem torque negativo de -5 0 na
Na distal dos segundos pré-molares iremos confeccionar o ômega região dos incisivos e estamos
bem justo ao pré-molar, para evitar que esses dentes sofram utilizando um arco retangular .016" x
distalização e, na mesial do ômega, confeccionaremos curva .022" de aço com curva reversa para
reversa no arco inferior. mesializar o segundo molar isso fará
com que os incisivos inferiores
recebam, ao mesmo tempo, a força do
torque negativo dos braquetes e a força
do efeito da curva reversa que irá se
opor à força do torque negativo dos
braquetes na região dos incisivos
inferiores, fazendo um sistema de
ancoragem na região dos incisivos e
minimizando a tendência dos incisivos
de sofrerem movimento para a lingual.
Associado a isso, muitas vezes
devemos utilizar o elástico de classe II,
Arco .016"x .022" de aço com curva reversa inferior e para ajudar a manter a ancoragem e os
ômega na distal do segundo pré-molar caninos em classe I.
146

REFERÊNCIAS
1. ARTUN, J; MIRABELLA, A.D. Case report WI: treatment of arch 10. FREITAS, J.R. Verticalização dos segundos molares inferiores. J
length deficiency in an adult male: the extraction of compromised Bras Ortodontia Ortop Facial. v. 6, n. 36. Curitiba, 2001/2002, pp.
molars rather than healthy premolars. Angle Orthod. v. 64, n. 5. 449-456.
Appleton, 1994, pp. 327-332.
11. GEBECK, T.R; MERRIFIELD, L.L. Orthodontic diagnosis and
2. BENNETT, J.C; MCLAUGHLIN, R.P. As mecânicas do tratamento treatment analysis concepts and values: part II . Am J Orthod
ortodôntico e o aparelho pré-ajustado. São Paulo: Artes Médicas, Dentofacial Orthop. v. 107, n. 5. Saint Louis, 1995, pp. 541-547.
1994.
12. HENRIQUES, J.F.C; JANSON, G; HAYASAKI, S.M. Parâmetros
3. BRANDT, S; SAFIRSTEIN, G.R. Different extractions for different para a extração de molares no tratamento ortodôntico: considerações
malocclusions. Am J Orthod. v. 68, n. 1. Saint Louis, 1975, pp. 15- gerais e apresentação de um caso clínico. Rev Dental Press Ortodon
41. Ortopedi Facial. v. 7, n. 1. Maringá, 2002, pp. 57-64.
4. DAUGAARD-JENSEN, I. Extractions of first molars in discrepancy 13. HERNANDES POZO, M.E; LIANO MONET, M; DIÁZ
cases. Am J Orthod. v. 64, n. 2. Saint Louis, 1973, pp. 115-136. NARVÁEZ, V.P. Maloclusiones y su relacion con la perdida
prematura de molares temporales y del primer molar permanente.
5. DIAZ, M.C.A; PINZAN, A; FREITAS, M.R. Extração de primeiros
Rev Cuba Estomatol. v. 23, n. 1. [s.l.], 1986, pp. 23-31.
molares permanentes: apresentação de um caso.Ortodontia. v. 25, n.
1. São Paulo, 1992, pp. 47-53. 14. HIROSHI, M. Tratamento ortodôntico da maloclusão Classe III
com exodontias dos primeiros molares inferiores. Rev Dental Press
6. FERES, M.A.L. Tratamento ortodôntico com extração de primeiros
Ortodon Ortopedi Facial. v. 6, n. 5. Maringá, 2001, pp. 81-90.
molares. Ortodontia. v. 19, n. 1-2. São Paulo, 1986, pp. 34-43.
15. HOM, B.M; TURLEY, P.K. The effects of space closure of the
7. FERREIRA, D; TOLEDO PIZA, P. Extração de primeiros molares
mandibular first molar area in adults. Am J Orthod. v. 85, n. 6. Saint
em ortodontia. Ars Curandi Odontol. v. 4, n. 7. São Paulo, 1977,
Louis, 1984, pp. 457-469.
pp. 53-59.
16. JANSON, G.R.P; MARTINS, D.R. Estudo longitudinal e
8. FERRO, A; VITALE. G. L’estrazione dei primi molari permanenti,
comparativo do crescimento facial dos 13 aos 18 anos de idade em
senza trattamento: reflessi sulla direzione di crescita. Arch Stomatol.
jovens brasileiros leucodermas utilizando a analise Mcnamara.
v. 29, n. 5. Napoli, 1988, pp.1109-1116.
Ortodontia. v. 25, n. 3. São Paulo, 1992, pp. 4-18.
9. FRANCISCHONE, C. E; GRAZIADEI, S. M; NAVARRO, M.F.L.
17. MARCOTTE, M. R. Biomecânica em Ortodontia. São Paulo: Ed.
Perda prematura do primeiro molar permanente superior: resolução
Santos, 1998. p. 102-103 e pp. 147-15.
ortodôntica do caso. Estomatol Cult. v. 15, n. 2. São Paulo, 1985,
pp. 41-46.
147

18. MITCHELL, W. The extraction of the first permanent molars: a 26. SANDLER, P.J; ATKINSON, R; MURRAY, A.M. For four sixes.
beneficent conservative operation. Dental Cosmos. v. 41. Philadel- In: Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 117, n. 4. Saint Louis, 2000,
phia, 1899, pp. 524-533. pp. 418-434.
19. MODESTO, A. MIRANDA, D. K. B.; BASTOS, E. P. dos S; 27. SCHONHERR, E. Extraction of the first molars in orthodontic
ASTURIAN, C; GARCIA, E. S. Prevalência da perda do primeiro practice. Rep Congr Eur Orthod Soc. [s.l.], 1970, pp. 389-402.
molar permanente. Rev Bras Odontol. v. 50, n. 3. Rio de Janeiro,
28. STEPOVICH, M.L. A clinical study on closing edentulous spaces
1993, pp. 52-54.
in the mandible. Angle Orthod. v. 49, n. 4. Appleton, 1979, pp.
20. NICODEMO, R.A; MIRANDA, P. Freqüência de perdas dos 227-233.
primeiros molares permanentes entre brasileiros. Rev Fac Odontol
29. TOLLENDAL, M.E; LEITE, I.C.G. Índice de mortalidade do
São José dos Campos. v. 2, n. 2. São José dos Campos, 1973, pp. 97-
primeiro molar permanente. Rev Odontopediatr. v. 2, n. 4. São
101.
Paulo, 1993, pp. 195-201.
21. ORTON, H.S; CARTER, N.E. Initial management of first molar
30. WEILAND, F.J; BANTLEON, H.P; DROSCHL, H. Molar
extraction cases. J Clin Orthod. v. 22, n. 4. Boulder, 1988, pp. 230-
uprighting with crossed tipback springs. J Clin Orthod. v. 26, n. 6.
234.
Boulder, 1992, pp. 335-337.
22. RAVELI, D.B ; MARTINS, J. C. R ; CARVALHO, D. A. ;
31. WILKINSON, A.A. The early extraction of the first permanent
CHIAVINI, P.C. Tratamento de uma maloclusão de Classe II divisão
molar as the best method of preserving the dentition as a whole.
2 com perda dos primeiros molares permanentes inferiores. J Bras
Dent Pract Dent Rec. v. 64, n. 1. Bristol, 1944, pp. 1-8.
Ortodontia Ortop Maxilar. v. 1, n. 2. Curitiba, 1996, pp. 29-34.
32. WILLIAMS, R. Single arch extraction: upper first molars or what
23. SAFIRSTEIN, G.R. Case report S B: long-term follow-up on
to do when nonextraction treatment fails. Am J Orthod. v. 76, n. 4.
Classe II treatment with first molar extractions. Angle Orthod. v. 66,
Saint Louis, 1979, pp. 376-393.
n. 2. Appleton, 1996, pp. 89-94.
33. SIGNORI, D.J; VEDOVELLO FILHO, M; JUNQUEIRA, J.L;
24. SAKIMA, T; OZAWA,T.O. Alternativas mecânicas na
PEREIRA NETO, J. S.; VEDOVELLO, S. A. S. Perda dos primeiros
verticalização de molares: sistemas de força liberados pelos aparelho.
molares inferiores permanentes. Uma alternativa para fechamento
Rev Dental Press Ortodon e Ortopedi Facial. v. 4, n. 1. Maringá,
de espaço. Revista Ortodontia. v. 35, n. 4. São Paulo, 2002, pp. 123-
1999, pp. 79-100.
129.
25. SALZMANN, J.A. A study of orthodontic and facial changes, and
34. SIGNORI, D.J; VEDOVELLO FILHO, M; TUBEL, C. A. M.;
effects on dentition attending the loss of first molars in five hundred
MIYMOTO, Z. Y; CUNHA, F. L. Alterações cefalométricas
adolescents. J Am Dent Assoc. v. 25. Chicago, 1938, pp. 892-905.
decorrentes da extração dos primeiros molares permanentes. Revista
RGO. v. 52, n. 4, 2004, pp. 284-289.
148

STRAIGHT WIRE
ANÁLISE 12
CEFALOMÉTRICA
JOÃO BOSCO VAZ LANNA
ALEXANDRE PONCE
149

STRAIGHT WIRE
Pontos e Planos
Descrição dos Fatores
Interpretação da Cefalometria

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE RICKETTS
Pontos Pontos selecionados por construção

A O ponto mais profundo da face anterior da 1. CF Centro da face: intersecção entre os planos
maxila entre a espinha nasal anterior e o PTV e Frankfurt;
alvéolo dentário; 2. CC Centro do crânio: intersecção entre o plano
B O ponto mais posterior da concavidade da do eixo facial e a base do crânio (Ba - Na);
face anterior da sínfise mandibular; 3. DC Centro do côndilo mandibular, sobre o
Na Násio: limite anterior da sutura fronto-nasal; plano básio-násio;
O Orbitário: o ponto mais inferior do rebordo 4. Gn Gnátio (virtual): intersecção entre o plano
facial e o plano mandibular;
orbital;
5. Xi Centro geométrico do ramo mandibular;
Pt Pterigóideo: localizado na interseção da borda
inferior do forame redondo do esfenóide com 6. Go Goníaco (virtual): intersecção entre o plano
a parede posterior da fossa pterigomaxilar; mandibular e a tangente à face posterior
do ramo mandibular.
P Pório: ponto localizado na porção mais supe-
rior do conduto auditivo externo;
Planos
Ba Básio: ponto mais inferior e posterior da região
1. Plano de Frankfurt – Plano passando pelos
anterior do forame magno do occipital;
pontos pório e orbitário;
Po Pogônio: ponto mais anterior da sínfise man-
2. Plano Pterigóideo Vertical – Plano perpendicu-
dibular;
lar a Frankfurt passando por Pt;
Pm Protuberância Mentoniana: um ponto 3. Plano de Base de Crânio – Plano passando
selecionado na borda anterior da sínfise, en- pelos pontos básio-násio;
tre os pontos B e Po, onde a curvatura passa
4. Plano Facial – Násio ao pogônio;
de côncava para convexa;
5. Plano A-Po – Plano dento-maxilar entre ponto A
Ena Ponta da espinha nasal anterior da maxila;
e pogônio;
Enp Espinha nasal posterior da maxila;
6. Plano Estético – Plano que tangencia a ponta do
Me Mentoniano: ponto médio inferior situado nariz e o mento (tecidos moles);
sobre a curvatura da sínfise; 7. Plano Mandibular – Plano que tangencia a
Go Gônio: ponto mais inferior e posterior do ramo borda inferior da mandíbula na sua porção mais
ascendente. posterior, passando pelo ponto mentoniano;
153

8. Plano do Eixo Facial – Plano que passa entre Planos que utilizam o ponto Xi
gnátio virtual e pt;
16. DC – Xi: Eixo do côndilo mandibular;
9. Plano Oclusal Funcional – Plano que passa pela
17. Xi – PM: Eixo do corpo da mandíbula;
intercuspidação dos segundos pré-molares e
primeiros molares; 18. Xi – ENA;
10. Plano Palatino – Passa por ENA e ENP; 19. CF – Xi;
11. Plano de Longo Eixo do Incisivo Superior –

LOCALIZAÇÃO DO PONTO XI
Passa pela ponta da raiz e a incisal do incisivo
superior; Para localizar o ponto XI, será necessário
construir os pontos R1, R2, R3 e R4.
12. Plano de Longo Eixo do Incisivo Inferior –
Passa pela ponta da raiz e a incisal do incisivo R1 – Ponto mais posterior da face anterior do
inferior; ramo da mandíbula;
13. Plano Na – Ponto A; R2 – Projeção de R1 na face posterior do ramo

da mandíbula;
14. Plano NA – CF;
R3 – Ponto mais inferior da chanfradura da
15. Plano CF – Ponto A;
mandíbula;
16. Plano CF – Go.
R4 – Projeção de R3 na base da mandíbula.
A. Construa planos perpendiculares e paralelos ao

Plano de Frankfurt passando por estes pontos e
Localização do
formando um retângulo.
ponto XI
B. Localize o ponto XI na intersecção das duas
diagonais desse retângulo.
Campo I
O Problema Dentário
1. Relação molar
É a distância entre as superfícies distais dos molares superiores e inferiores,
medida ao longo do plano oclusal.
Norma Clínica: CL I = -3 mm;
CL II = maior que 0 mm;
CL III = -6 mm.
DC = ±3.0 mm
Interpretação: Define se o molar está em classe I, II ou III. Se o
molar está de topo é = 0, o que já é considerado classe II.
154

2. Relação canina
É a distância entre as cúspides dos caninos superiores e inferiores,
medida ao longo do plano oclusal.
Norma Clínica: CL I = - 2.0 mm;
CL II = +1.0 mm;
CL III = - 5.0 mm.
DC = ±3 mm
Interpretação: Define a relação canina; infelizmente em pacientes jovens esta medida
dificilmente é visualizada, devido à posição muito alta do canino.
3. Overjet
É a distância entre as borda incisais dos incisivos, medida ao longo do plano oclusal.
Norma Clínica: 2.5mm.
DC = ±2.5 mm
Interpretação: Um valor negativo indicará uma mordida cruzada anterior.
4. Overbite
É a distância vertical entre as bordas incisais dos incisivos,
medida perpendicularmente ao plano oclusal.
DC = ±2.0 mm
Interpretação: Valores negativos indicam mordida aberta anterior;
valores positivos indicam sobremordida.
5. Extrusão do incisivo inferior

É a distância entre a borda do incisivo central inferior e o plano oclusal.
DC = ±2.0 mm
Interpretação: Permite saber se a extrusão é devido aos incisivos inferiores ou superiores.
Nos casos de curva de Spee acentuada, normalmente esta medida estará aumentada.
6. Ângulo interincisivo
É o ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos centrais superior e inferior.
Norma Clínica: 130º – Caucasianos
120º – Negros
125º – Latinos
DC = ±6 mm
< 124 º = Biprotrusão
> 136º = Biretrusão
155

Campo II
O Problema Esquelético
7. Convexidade
É a distância do ponto A ao plano facial, medida perpendicularmente ao mesmo.
Norma Clínica: 2.0 mm (diminui 0.2 mm ao ano)
DC = ±2.0 mm
Interpretação: Medida aumentada indica padrão esquelético de classe II.
No entanto, na classe II maxilar, quando a profundidade facial se
apresentar normal, esta medida será importante para definir se
a maxila está avançada.
O ponto A, por ser alveolar, pode ser modificado por:
1. torque e inclinação dos incisivos e
2. atresia maxilar (4/4 diminuído)
8. Altura facial inferior

É o ângulo formado pelos planos Xi-ENA e Xi-PM.
Norma Clínica: 47º (permanece constante com a idade).
DC = ±4º
Interpretação: Esse ângulo está relacionado ao tipo facial
do paciente; a diminuição dele indica tendência
ao tipo braquifacial e/ou sobremordida e seu aumento
indica tendência ao tipo dolicofacial e/ ou mordida aberta.
Campo III
Relação Dentes / Maxilares
9. Posição do molar superior
É a distância do PTV à superfície distal do molar superior.
Norma Clínica: Idade +3.0 mm.
Idade Limite: Masculino até 18.5 anos;
Feminino até 15.5 anos
DC = ±3 mm
10. Protrusão do imcisivo inferior

É a distância da borda do incisivo inferior ao plano A-Po.
Norma Clínica: 1.0 mm.
DC = ±2.0 mm
156

11. Protrusão do incisivo superior

É a distância que vai da borda do incisivo superior até o plano A-Po.
Norma Clínica: 3.5 mm.
DC = ±2.0 mm
12. Inclinação do incisivo inferior

É o ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e o plano A-Po.
Norma Clínica: 22º
Braquifacial = 27º
Dólicofacial = 15º
DC = ±4º
Interpretação: Esta medida é a mais importante, quando analisamos a estabilidade
pós-tratamento; manter a posição do incisivo nesses parâmetros será
muito importante para prevenir a linguoversão dos incisivos inferiores
e o apinhamento.
13. Inclinação do incisivo superior

É o ângulo formado entre o longo eixo do incisivo superior
e o plano A–PO.
Norma Clínica: 28º.
DC = ± 4
Interpretação: O longo eixo do incisivo superior deve estar paralelo ao eixo facial.
Terminar o caso com os incisivos superiores paralelos ao eixo facial
aumenta a estabilidade.
14. Distância Xi– plano oclusal

Medida linear entre o ponto Xi e o plano oclusal, o qual,
se passa acima de Xi, a distância é positiva; e se passa
abaixo, é negativa.
Norma Clínica: 0 mm (zero aos 9 anos).

O Plano Oclusal abaixa em relação ao Xi 0.5 mm/ano.
DC = ±3 mm
Interpretação: Plano oclusal com um valor alto em relação à Xi
indica extrusão dos molares inferiores; e com valor reduzido,
extrusão dos molares superiores.
157

15. Inclinação do plano oclusal

É o ângulo formado pela interseção do
plano oclusal com o corpo corpo
da mandíbula.
Norma Clínica: 22º aos 9 anos

Diminui 0.5 mm por ano
Dc = ±4º
Interpretação: Diminuição nesse ângulo pode aumentar o
sorriso gengival, devido à inclinação do plano oclusal para baixo.
Campo IV
O Problema Estético
16. Protrusão do lábio inferior
É a distância linear entre o lábio inferior e o plano estético de Ricketts.
Norma Clínica: -2.0 mm (diminui 0.2 mm/ano).
DC = ±2.0 mm
Interpretação: Com o envelhecimento normal, a distância entre o lábio inferior e

o plano estético é aumentada. É importante lembrar também que o
lábio inferior está apoiado sobre a superfície vestibular dos incisivos
inferiores e que a retração destes irá provocar aumento dessa medida.
Por outro lado, pacientes que já apresentam o lábio inferior muito atrás do plano estético
não devem ser tratados com extração dos pré-molares e retração de caninos e incisivos
anteriores, pois isso irá promover envelhecimento precoce.
17. Comprimento do lábio superior

É a distância entre ENA e comissura labial (Estômio).
Norma Clínica: 24 mm.
DC = ±2.0 mm
Interpretação: Lábio superior curto contra–indica extrusão dos incisivos superiores,

devido à possibilidade de formação de um sorriso gengival.
18. Relação estômio–plano oclusal

É a distância entre a junção dos lábios ao plano oclusal, o qual, se passar acima
do estômio, o valor é positivo; se passar abaixo, é negativo.
Norma Clínica: -3.5 mm
(PO sobe 0.1 mm/ano)
DC = +1 mm
Interpretação: Se o plano oclusal for muito abaixado pelo tratamento, poderá resultar
também em sorriso gengival.
158

Campo V
Relação Crânio / Face
19. Profundidade facial
É o ângulo formado entre o Plano de Frankfurt e o Plano Facial.
Norma Clínica: 87º aos 9 anos (aumenta 1º a cada 3 anos)
DC = ±3º
Interpretação: Esta é a medida que melhor demonstra a posição da

mandíbula na face. Assim, ela é fundamental para analisar
se as classes II ou III ocorrem devido à maxila ou à mandíbula.
Por exemplo, na classe II causada pelo travamento da mandíbula
durante a fase de crescimento, temos essa medida diminuída e, na classe III causada pelo
crescimento anormal da mandíbula, essa medida estará aumentada. Devemos lembrar que,
por ser uma medida angular (ela determina a “posição” da mandíbula), é necessário analisar
o comprimento do corpo; para saber se a mandíbula está “posicionada” à frente ou atrás; ou
se seu tamanho está aumentado ou diminuído.
20. Eixo facial

É o ângulo formado pelo Eixo
Facial e o plano Ba–Na.
DC = ±3º
Interpretação: Mostra a direção de crescimento do mento. Medida
aumentada indica crescimento do tipo braquifacial, assim
como medida diminuída pode indicar crescimento do tipo
dolicofacial. Apesar dessa medida também poder ser utilizada para
definir a posição da mandíbula na face, achamos que o melhor uso dela é
realmente para a definição do tipo facial.
21. Cone facial

É o ângulo formado entre o Plano Facial e o Plano Mandibular.
DC = ±4º
Interpretação: É importante para saber o tipo facial; medida

diminuída indica crescimento tipo dolicofacial
e medida aumentada indica crescimento
tipo braquifacial.
159

22. Ângulo do plano mandibular

Ângulo formado pelo Plano Mandibular e a projeção do Plano de Frankfurt.
Norma Clínica:
26º aos 9 anos (diminui 0.3º/ano)
DC = ±4º
Interpretação: Medida aumentada indica tendência dolicofacial;
diminuída, braquifacial. Em casos de mordidas
abertas ou sobremordidas, esse fator é determinante
em relação ao comprometimento do corpo
mandibular, mas não podemos nos esquecer de
que essa medida será alterada se a posição do
ramo também estiver.
23. Profundidade maxilar

Ângulo formado pelo Plano Na-Ponto A e o Plano de Frankfurt.
DC = ±3
Interpretação: Nas Cl II esqueléticas devido à maxila,
esse ângulo estará aumentado e, nas Cl III
esqueléticas devido à maxila, ele estará
diminuído. Não podemos esquecer que
esse ângulo sofre influência direta da
ausência de dentes anteriores; é possível
termos classe II maxilar esquelética e esse
ângulo não estar aumentado, pelo fato de
o canino estar ectópico ou por haver agenesia
de lateral: isso poderia “camuflar” essa classe II
maxilar. Muitas classes III maxilares esqueléticas
também são causadas por agenesia de incisivos
superiores e sub-desenvolvimento da pré-maxila.
24. Altura maxilar

É o ângulo formado pelo plano NA-CF e o Ponto A.
Norma Clínica: 53º (aumenta 0.4 /ano)

DC = ±3
Interpretação: Utilizamos este ângulo associado à
inclinação do Plano Palatino, a fim de
observarmos as mordidas abertas e
sobremordidas causadas pela maxila.
Em mordidas abertas esqueléticas esse
ângulo estará diminuído e em
sobremordidas estará aumentado.
160

25. Inclinação do plano palatino

É o ângulo formado entre o Plano Palatino e o Plano de Frankfurt.
Norma Clínica: 1º
DC= ±3º
Interpretação: Ângulo positivo indica inclinação
do palato com maxila elevada anteriormente
e possível mordida aberta esquelética.
Essa situação é muito freqüente em pacientes
que fazem sucção digital.
Campo VI
Estruturas Internas
26. Desvio craniano
Ângulo formado pelos Planos BA–NA e Frankfurt.
DC = ±3º
Interpretação: O ângulo aumenta quando o ponto
Pório “sobe”; se o Pório sobe, também
leva consigo a fossa mandibular e, conseqüentemente,
o côndilo. Neste caso, teremos a mandíbula retroposicionada.
Ângulo aumentado: Classe II estrutural;
Ângulo diminuído: Classe III estrutural.
27. Comprimento craniano anterior

É a distância entre o ponto CC e o Ponto Na.
Norma Clínica: 55 mm aos 9 anos (aumenta 0,8 mm/ano).
DC = ±3 mm
Interpretação: Classe II esquelética = base craniana longa;

Classe III esquelética = base craniana diminuída.
28. Comprimento do ramo

É a distância entre Gônio (virtual) e CF.
Norma Clínica: 55 mm aos 9 anos (aumenta 1mm/ano).
DC = ±4mm
Interpretação: Ramos curtos podem levar à classe II mandibular, por
colocar a mandíbula em posição mais posterior em relação
à maxila, assim como ramos longos indicam crescimento
mandibular anormal, podendo levar a classe III. Também
pode indicar a tipologia facial: dolicofaciais apresentam
ramos curtos e braquifaciais, ramos longos.
161

29. Posição do ramo

Formado pelo Plano de Frankfurt e a linha CF–XI.
Norma Clínica: 76º.
DC = ±3
Interpretação: Esse ângulo, quando diminuído, pode indicar
que a mandíbula sofreu rotação no sentido horário
ou apresenta-se mais para posterior na fossa
mandibular, levando o paciente para classe II ou,
em situação inversa – na qual esse ângulo
apresenta-se aumentado –, podemos ter a
mandíbula em classe III.
Classe II está associada à posição + posterior (<76º)
Classe III está associada à posição + anterior (>76º)
30. Localização do pório

É a distância Pório - PTV.
Norma Clínica: -39mm aos 9 anos (aumenta 0.8mm/ano).
DC = ±2.2 mm
Interpretação: Distância diminuída indica crescimento
tipo classe III devido à implantação mais
anterior do côndilo mandibular.
31. Arco mandibular

É o ângulo formado pelos planos Xi-PM
(eixo do corpo mandibular) e Xi-DC (eixo do Côndilo).
Norma Clínica: 27º aos 9 anos
(aumenta 0.5/ano).
DC = ±4
Interpretação: É a medida que melhor define a força muscular.
Se a medida estiver aumentada indica tendência
braquifacial e, diminuída, tendência dolicofacial.
Uma outra importante utilização dessa medida é
para diagnosticar se a mordida aberta ou a sobremordida
foram causadas pela mandíbula. Ângulos baixos indicam
a possibilidade de mordida aberta causada pela mandíbula,
e ângulos altos indicam a possibilidade de a sobremordida
ser causada ou agravada pela posição mandibular.
162

32. Comprimento do corpo

É a medida entre o XI e o PM.
Norma Clínica: 65mm aos 9 anos
(aumenta 1.6 mm ao ano).
DC = ±2.7 mm
Interpretação: Por esse padrão de normalidade de aumento
de 1.6 ao ano, podemos afirmar que a mandíbula
é o osso que apresenta o maior potencial de
crescimento quando observamos a face no plano sagital.
Essa medida também é muito útil para avaliar o crescimento
anormal ou o subdesenvolvimento do corpo da mandíbula;
quando a medida linear está diminuída, temos grande probabilidade
de o paciente desenvolver classe II mandibular e, quando está aumentada, temos tendência
à classe III mandibular.
Interpretação da análise
cefalométrica de Ricketts
Em 1960, quando Dr. Robert M. Ricketts iniciou isso, devemos buscar dentro dos dados cefalomé-
a publicação de seus artigos que iriam em conjunto tricos apenas os fatores relacionados aos problemas
formar sua cefalometria nos moldes atuais, ele tinha encontrados no modelo de estudo e que, na sua
como preocupação principal que ela fosse uma quase totalidade, podem ser divididos em três
ferramenta importante no diagnóstico e plano de grupos distintos:
tratamento de seus pacientes, bem como um
1. Problemas horizontais: alterações na relação
mecanismo que o ajudasse a realizar uma análise
entre o arco superior e inferior no sentido
do padrão de crescimento. Por ter sido aluno do Dr.
ântero-posterior. Ex.: chave de molar e
Willian Downs por um ano e fazer parte de seu staff
overjet.
por mais quatro, ele seguiu uma das idéias de
Downs, que dividira a cefalometria em duas: análise 2. Problemas verticais: diferenças no
dos problemas dentários e análise dos problemas relacionamento entre as arcadas no sentido
esqueléticos. Desta forma, Ricketts divide sua vertical. Ex.: sobremordida exagerada e
cefalometria em seis campos de avaliação, com trinta mordida aberta anterior.
e dois fatores. 3. Problemas transversos: apinhamento e
Ao nos depararmos pela primeira vez com uma atresia.
cefalometria que possui trinta e duas medidas
Para uma melhor compreensão dos dados
diferentes normalmente ficamos confusos, pois é
cefalométricos relacionados aos problemas
evidente que são dados demais. No entanto,
encontrados nos modelos de estudo e nas fotografias,
entendemos que a cefalometria não deve ser o ponto
dividimos a interpretação da análise cefalométrica
de partida do diagnóstico, mas uma ferramenta
de Ricketts em três partes:
auxiliar para definição dos problemas encontrados
através da análise descritiva das más oclusões vis- 1. Análise dentária: avaliação dos fatores
tas nos modelos de estudo, bem como dos seus relacionados à análise descritiva das más
efeitos sobre os tecidos moles do perfil do paciente, oclusões apresentadas nos modelos de
avaliados através da análise das fotografias. Por estudo.
163

2. Análise esquelética: observação do c) Em caso de overjet negativo devemos observar

comprometimento esquelético dos também a protrusão dos incisivos superior e infe-
problemas encontrados na análise dentária, rior, pois poderá apresentar como causa os seguintes
tanto no sentido ântero-posterior quanto no problemas:
sentido vertical. • Retrusão do incisivo superior com protrusão
3. Análise estética: observação de qual é o do incisivo inferior;
reflexo nos tecidos moles dos problemas • protrusão do incisivo inferior com superior
encontrados nas análises dentária e normal e
esquelética e também percebidos nas • retrusão do incisivo superior com o inferior
fotografias. normal.
As medidas de protrusão dos incisivos superior e
Análise Dentária inferior variam de acordo com a etnia e podem ter
I. Avaliação dos problemas ântero- os seguintes valores:
posteriores (horizontais) a) Protrusão do incisivo superior:
1. Relação molar • caucasiana: 3,5mm;
Esse fator confirma a classificação de Angle • negra: 7,0mm e
encontrada no modelo de estudo, pois mostra a • mista: 6,0mm.
relação entre a face distal dos molares inferior e su-
perior em chave de classe I, II ou III. b) Protrusão do incisivo inferior:
• caucasiana: 1,0mm;
2. Overjet
• negra: 4,5mm e
Avalia a relação entre o incisivo superior e infe-
rior no plano horizontal. • mista: 3,5mm.
Pode ser classificado como: 3. Ângulo interincisivo

• Overjet normal; O ângulo interincisivo avalia a relação de
• overjet acentuado; inclinação entre o longo eixo dos incisivos superior
• mordida de topo (overjet igual a zero) e e inferior. Quando alterado, ele gera diagnóstico de
• overjet negativo ou mordida cruzada anterior. “biprotrusão ou birretrusão”, preferivelmente
denominados biproinclinação e birretroinclinação
Em conjunto com o overjet devemos observar os por um motivo muito simples: os valores encontrados,
valores dos fatores 10 e 11, protrusão do incisivo na verdade, se referem à inclinação dos dentes, e
superior e protrusão do incisivo inferior, para definir não à sua posição.
a posição no plano horizontal desses dentes.
Seus valores considerados normais sofrem
Observação: variação de acordo com a etnia e a tipologia facial
a) Mesmo que o overjet esteja normal, os incisivos do paciente, podendo ter as seguintes medidas:
superior e inferior podem aparecer com a
a) De acordo com a tipologia:
protrusão alterada, apresentando-se biprotrusos ou
biretrusos. • mesofacial 130o;
• dolicofacial 140o e
b) Em caso de overjet acentuado devemos definir
qual dos incisivos está causando essa alteração, • braquifacial 120o.
pois poderemos ter as seguintes situações: b) De acordo com a etnia:
• Incisivo superior protruso com inferior normal; • caucasiana 130o;
• incisivo inferior retruso com superior normal e • negra 120o e
• protrusão do superior com retrusão do inferior. • mista 125o.
164

No entanto, afirmar que o paciente possui Diante das afirmações acima chegamos a algumas
biproinclinação ou birretroinclinação quando conclusões:
encontramos alteração do ângulo interincisivo não Devemos avaliar a inclinação dos incisivos su-
é correto, pois essas alterações podem ser causadas perior e inferior para definir a causa da variação no
por alteração na inclinação do longo eixo de apenas ângulo interincisivo ou se sua normalidade está
um dos incisivos. Da mesma forma, quando o correta. Podemos observar as seguintes situações:
ângulo interincisivo expõe seu valor dentro da faixa
a. Ângulo interincisivo aumentado causado
de normalidade, não significa que tanto o incisivo
pela diminuição da inclinação dos longos eixos
superior quanto o incisivo inferior estejam com
dos incisivos superior e inferior:
suas inclinações de longo eixo normais. Sendo
birretroinclinação verdadeira;
assim, concluímos que a avaliação da medida do
ângulo interincisivo deve estar sempre associada b. ângulo interincisivo aumentado causado pela
aos fatores 12 e 13 (inclinação do longo eixo do diminuição severa da inclinação do longo eixo
incisivo inferior e superior). de somente um dos incisivos: retroinclinação
superior ou inferior;
4. Inclinação do incisivo inferior
c. ângulo interincisivo diminuído causado pelo
Esse ângulo mede a quantidade de inclinação aumento dos valores da inclinação dos longos
dos incisivos inferiores para vestibular e lingual. eixos dos incisivos superior e inferior:
Ângulo aumentado: proinclinação; ângulo biproinclinação verdadeira;
diminuído: retroinclinação. Seus valores de
d. ângulo interincisivo diminuído causado pelo
normalidade variam de acordo com a etnia e
aumento dos valores da inclinação de somente
tipologia facial do paciente.
um dos incisivos: proinclinação superior ou
a) Paciente dolicofacial severo: até 15o e inferior e
braquifacial severo: até 27o;
e. o ângulo interincisivo pode estar com seus
o o
b) Indivíduos caucasianos: 22 ; negros: 26 e valores normais, mas com proinclinação
misto: 24o. superior e retroinclinação inferior ou, ao
contrário, retroinclinação superior com
5. Inclinação do incisivo superior
proinclinação inferior; em ambos os casos,
Esse ângulo mede o grau de inclinação do incisivo devemos avaliar as arcadas isoladamente.
superior para vestibular e lingual. Ângulo aumentado:
proinclinação; diminuído: retroinclinação. Também II. Avaliação dos problemas verticais
possui variação de normalidade de acordo com a
1. Overbite
etnia e a tipologia facial.
Essa medida define em milímetros a relação en-
a) Indivíduos caucasianos: 28o; negros: 34o e
tre o incisivo superior e o inferior no plano vertical.
misto: 31o;
Valores maiores que a faixa de normalidade
b) o longo eixo do incisivo superior significam sobremordida exagerada, enquanto que
normalmente está paralelo ao eixo facial, valores negativos significam mordida aberta anterior
ficando mais retroinclinado nos indivíduos e ambos devem confirmar o que foi observado nos
dolicofaciais e proinclinado nos indivíduos modelos de estudo.
braquifaciais.
Quando encontramos valores alterados tanto para
Pacientes que apresentam variação no sobremordida quanto para mordida aberta, devemos
posicionamento ântero-posterior da mandíbula ou verificar o fator cinco da cefalometria de Ricketts,
da maxila poderão gerar alteração nos valores de ou seja, a extrusão do incisivo inferior – a qual serve
inclinação e protrusão dos incisivos superiores e para avaliar se o problema da sobremordida ou
inferiores. mordida aberta é causado pelo incisivo inferior –,
165

através da relação entre a incisal do incisivo inferior mordida aberta; mas, caso esteja diminuído,
e o plano oclusal. Valor aumentado significa significa uma infra-oclusão do molar superior,
sobremordida, valor negativo, mordida aberta. Em podendo ser causa de sobremordida.
caso de valor normal, concluímos que a má oclusão
de sobremordida ou mordida aberta foi causada pelo Análise Esquelética
incisivo superior.
I. Problemas ântero-posteriores (horizontais)
Entretanto, para que o valor encontrado na
Para melhor compreensão dos problemas
extrusão do incisivo inferior seja válido, precisamos
esqueléticos do paciente no plano horizontal
ter certeza de que o plano oclusal se encontra numa
dividimos esta avaliação em três áreas:
posição normal; para isso, devemos observar três
fatores da cefalometria de Ricketts que avaliam o 1ª) Perfil esquelético;
plano oclusal de diferentes formas: 2ª) Avaliação maxilar e
3ª) Avaliação mandibular.
1- Inclinação do plano oclusal
Avalia a inclinação do plano oclusal em relação
ao plano do corpo da mandíbula. Valor 1. Perfil esquelético
diminuído significa que o plano oclusal está Um dos pontos mais importantes da montagem
inclinado para baixo; do diagnóstico ortodôntico é a relação do perfil do
2- distância Xi-plano oclusal paciente – aquele que tanto o profissional quanto o
Mostra a posição vertical do plano oclusal. Valores paciente observam e que costumeiramente é a queixa
abaixo do ponto Xi mostram o plano oclusal principal – com o perfil ósseo. Qual a relação entre
muito baixo na região posterior, que é a base óssea e os tecidos que a recobrem? Qual o
característico de infra-oclusão dos molares reflexo nos tecidos moles de um problema ósseo?
inferiores e Qual a responsabilidade da posição das bases ósseas
sobre um problema do perfil mole do paciente?
3- relação estômio/ plano oclusal
Nossas áreas de atuação são dentes, maxila e
Determina a posição do plano oclusal na região
mandíbula. Por isso, precisamos relacionar a análise
anterior. Plano oclusal muito baixo em relação
cefalométrica com a análise do perfil.
ao estômio é característico de curva de Spee
acentuada, causada por inclinação dos molares Entre os fatores da cefalometria de Ricketts, a
e segundos pré-molares. medida que melhor define o perfil esquelético é a
convexidade. Ela é verificada através da distância
Observação:
entre o ponto A, que se localiza na maxila, e o plano
a) Através da medida da extrusão do incisivo facial, que é formado por outros dois pontos: o ponto
inferior e os fatores relacionados à avaliação da násio (localizado na base do crânio) e o ponto
posição do plano oclusal, podemos ter um pogônio (localizado na parte mais anterior da sínfise
diagnóstico diferencial entre a sobremordida da mandíbula). Através dessa medida podemos
causada por supra-oclusão dos incisivos observar a relação entre três pontos de regiões
inferiores ou pela infra-oclusão dos molares distintas da face, que podem ou não mostrar a har-
inferiores. monia do perfil esquelético do paciente.
b) As mordidas abertas e sobremordidas podem Dentre os possíveis resultados dos valores da
ser causadas pela supra-oclusão ou infra- convexidade, podemos classificá-los em três tipos
oclusão dos molares superiores. O ápice das de perfis ósseos:
raízes dos molares superiores deve estar 2 a
1º) Tipo I: perfil reto, característico de classe I, em
3mm abaixo do véu palatino, sendo observado
que o valor da convexidade está normal e existe
facilmente através da radiografia de perfil. Se
harmonia entre a base do crânio, a maxila e a
esse valor estiver aumentado, significa uma
mandíbula;
supra-oclusão do molar, podendo causar
166

2º) Tipo II: perfil convexo, característico de classe II C. perfil tipo III mandibular: protrusão da
e biprotrusão, em que o valor da convexidade maxila, mas com protrusão mais severa da
está aumentado e existe desarmonia entre as bases mandíbula, a qual deixa o perfil côncavo e
ósseas e D. perfil tipo III maxilar: boa posição da
3º) Tipo III: perfil côncavo, característico de classe mandíbula com a maxila retruída.
III, biretrusões severas e mordida cruzada simples Observação: Para concluirmos a classificação do
anterior, em que o valor da convexidade está perfil ósseo do paciente, precisamos realizar análise
negativo e existe desarmonia entre as bases ósseas. isolada da maxila e mandíbula, sem negligenciar seu
No entanto, após descobrirmos o tipo de perfil posicionamento ântero-posterior.
do paciente, ficamos com alguns questionamentos:
perfil tipo I, harmônico, significa boa posição das
Avaliação Maxilar
bases ósseas? Em casos dos tipos II e III, qual das 1. Profundidade maxilar
bases ósseas seria a causadora da desarmonia? Define a posição da porção anterior da maxila
Buscando respostas, podemos subdividir os três através do ângulo formado entre o plano Na/ ponto
tipos de perfil da seguinte forma: A e o plano de Frankfurt. Valores aumentados
significam protrusão maxilar, e valores diminuídos
Perfil Tipo I: significam retrusão maxilar.
A. Ortoinclinado: maxila e mandíbula bem
2. Distância 6-PTV
posicionadas em relação à base do crânio;
Medida linear entre a distal do 1o molar superior
B. retroinclinado: maxila e mandíbula
e o plano PTV; define a posição posterior da maxila.
retroposicionadas, mas com boa harmonia
no perfil esquelético e Observação: Embora essa medida seja dentária,
C. proinclinado: maxila e mandíbula protruídas, podemos considerá-la uma forma de avaliação
mas com boa harmonia no perfil ósseo. ântero-posterior da posição posterior da maxila,
quando não observarmos no modelo de estudo
Observação: Os casos de perfil retroinclinado e
migrações mesiais das hemiarcadas superiores.
proinclinado podem gerar, na avaliação dos tecidos
moles, aparência de tipos II e III, respectivamente.
Avaliação Mandibular
Perfil Tipo II: 1. Profundidade facial
A. Perfil tipo II mandibular: boa posição da Ângulo formado entre o plano facial e o plano de
maxila com retrusão mandibular; Frankfurt; define a posição da sínfise mandibular
B. perfil tipo II misto: maxila protruída com (pogônio) no sentido ântero-posterior. Valores
retrusão da mandíbula; aumentados significam protrusão mandibular e
valores diminuídos significam retrusão mandibular.
C. perfil tipo II mandibular: retrusão da maxila,
mas com retrusão mais severa da mandíbula, Observações:
o que deixa o perfil convexo e a) Numa avaliação horizontal da mandíbula,
D. perfil tipo II maxilar: boa posição da quando temos valores normais de profundidade
mandíbula com a maxila protruída. facial, não existe necessidade de observarmos
outros fatores que avaliam outras regiões da
Perfil tipo III: mandíbula no plano horizontal.
A. Perfil tipo III mandibular: boa posição da b) Alterações na profundidade facial podem
maxila com protrusão mandibular; estar associadas à rotação tanto anterior quanto
B. perfil tipo III misto: maxila retruída com posterior da mandíbula, as quais serão
protrusão da mandíbula; confirmadas através do fator 29 (posição do
167

ramo) ou por problemas no crescimento. Para 5. Localização do pório

saber se o crescimento da mandíbula está Indica a posição do pório no osso temporal e,
normal podemos observar os fatores 28 em conjunto, a fossa mandibular e o côndilo.
(comprimento do ramo) e o 32 (comprimento Quando a distância está diminuída, significa que o
do corpo). côndilo está posicionado mais anteriormente, o que
2. Posição do ramo mandibular torna as classes III mais severas; quando a distância
está aumentada, significa que o côndilo está
Ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o
posicionado mais posteriormente, o que torna as
plano Cf - Xi; mostra a posição do ramo mandibu-
classes II mais severas.
lar. Quando esse fator está com valores aumentados,
ramo protruído; valores diminuídos, ramo retruído.
6. Desvio craniano (deflexão craniana)
Observação: analisando esse fator em conjunto com
a profundidade facial, podemos chegar às seguintes Outra forma de avaliar a posição do osso tem-
conclusões: poral e, em conjunto, a fossa mandibular e o
côndilo. Quando os valores estão diminuídos,
a) Posição do ramo e profundidade facial
significa que o côndilo está mais baixo, o que torna
aumentados: protrusão mandibular
as classes III mais severas; quando os valores estão
posicional;
aumentados, significa que o côndilo está
b) posição do ramo e profundidade facial posicionado mais superiormente, o que torna as
diminuídos: retrusão mandibular posicional e classes II mais severas.
c) quando os dois fatores possuem valores que
geram diagnósticos diferentes, devemos Observação: A medida do comprimento craniano
avaliar o tamanho do corpo e do ramo e anterior, que é medida entre os pontos Cc e Na ao
possíveis rotações da mandíbula. longo do plano Ba-Na, define o tamanho anterior da
base craniana. A alteração desse fator influencia o
valor da convexidade, profundidade facial e
3. Comprimento do corpo
profundidade maxilar por causa da alteração da
Medida linear entre o ponto Xi e o ponto Pm; avalia posição do ponto násio. Assim, valor aumentado
o tamanho do corpo da mandíbula. Valor aumentado torna a classe II mais severa e valor diminuído torna
significa crescimento do corpo mandibular maior que a classe III mais severa.
o normal e valor diminuído significa crescimento do
corpo mandibular menor que o normal. Problemas Verticais
Observação: As alterações nesse fator devem ser Para melhor compreensão dos problemas
avaliadas em conjunto com outras medidas para se esqueléticos do paciente no plano vertical, dividimos
concluir se a alteração de crescimento teve alguma esta avaliação em três áreas:
influência na posição da mandíbula.
1ª) Relação maxilo-mandibular;
4. Comprimento do ramo (altura facial posterior) 2ª) Avaliação maxilar e

Medida linear entre os pontos Cf e Go virtual; 3ª) Avaliação mandibular.
permite avaliar o tamanho do ramo, mas, na verdade,
ela pode estar alterada por uma posição do ramo 1. Relação maxilo-mandibular
mais para cima ou para baixo. Altura facial inferior: ângulo formado pelos
Observação: Valores alterados nesse fator podem planos Ena-Xi e Xi-Pm; define a relação vertical en-
significar rotações mandibulares no sentido anterior tre a maxila e a mandíbula e as características do 1/3
ou posterior, as quais devem ser confirmadas por inferior da face. Essa medida permanece estável du-
outras medidas que avaliem melhor a mandíbula no rante todo o crescimento, pois está muito relacionada
sentido vertical. com a tipologia do paciente.
168

Valor aumentado indica base óssea mandibular Observação: Não podemos dizer que a altura maxilar
e maxilar divergentes, o que caracteriza a mordida maior ou menor serve como diagnóstico de mordida
aberta; já valor diminuído significa bases ósseas aberta ou sobremordida, respectivamente.
convergentes, o que é uma característica das Acreditamos que o ângulo da altura maxilar serve
sobremordidas. para comparar uma harmonia entre o terço médio e
inferior da face.
Observações:
1ª) Quando temos mordida aberta anterior ou
3. Avaliação vertical mandibular
sobremordida exagerada, devemos fazer avaliação
da maxila e da mandíbula no plano vertical, para Ângulo do plano mandibular: medida angular
que possamos determinar qual das bases ósseas é a entre os planos mandibular e de Frankfurt, que nos
causadora da má oclusão e, no caso da mandíbula, mostra a relação vertical entre a mandíbula e a base
determinar se o problema é causado por rotação do crânio.
mandibular ou por crescimento alterado. Observações:
2ª) De acordo com o resultado das avaliações da 1ª) Quando o valor está aumentado significa que a
maxila e mandíbula podemos chegar aos seguintes mandíbula está inclinada para baixo, o que é uma
resultados: característica das mordidas abertas esqueléticas
a. Mordida aberta ou sobremordida causada mandibulares. No entanto, quando os valores estão
pela inclinação da maxila; diminuídos, significa que a mandíbula está inclinada
b. mordida aberta causada por rotação poste- para cima, o que é uma característica das
rior da mandíbula; sobremordidas esqueléticas mandibulares.
c. mordida aberta causada por crescimento 2ª) Valor aumentado relacionado com dolicofacial
vertical mandibular; e diminuído característico de braquifacial.
d. sobremordida causada por rotação anterior
da mandíbula; Arco mandibular: medida angular entre o eixo
e. sobremordida causada por crescimento do corpo da mandíbula e o eixo do côndilo man-
horizontal mandibular e dibular. Esse fator mostra a relação de crescimento
f. mordida aberta ou sobremordida mista, entre o corpo e o ramo mandibular.
causada por problemas mandibulares e
Observações:
maxilares.
1ª) Quando o valor está diminuído temos uma
mandíbula em que houve crescimento com
2. Avaliação vertical maxilar
predominância vertical entre o corpo e o ramo, tendo,
Inclinação do plano palatino: ângulo medido en- dessa forma, o ângulo goníaco mais aberto e
tre o plano palatino e o plano de Frankfurt; indica a podendo levar à mordida aberta esquelética. Isso
inclinação da maxila. Valor aumentado indica maxila também está relacionado à tipologia dolicofacial.
inclinada para cima, o que é uma característica das
mordidas abertas; valor diminuído indica maxila 2ª) Quando o valor está aumentado houve
inclinada para baixo, característica das crescimento de corpo e o ramo com predominância
sobremordidas maxilares. horizontal, levando a ângulo goníaco mais fechado
e à característica de sobremordida esquelética. Essa
Altura maxilar: ângulo formado pelos planos Na- alteração também é característica da tipologia
Cf e Cf-ponto A; esse fator mostra a relação entre a braquifacial.
maxila e a base do crânio no sentido vertical. Valores
aumentados mostram a maxila mais baixa e terço Conclusões sobre a análise vertical mandibular:
médio da face maior, que é característico dos a. As alterações na inclinação do plano man-
pacientes dolicofaciais; valores diminuídos mostram dibular nos mostram que existe mordida
a maxila mais alta e terço médio da face menor, aberta ou sobremordida exagerada esquelética
encontrado nos pacientes braquifaciais. devido à posição vertical da mandíbula;
169

b. para podermos determinar se essa alteração 2. Comprimento do lábio superior
foi causada por rotação ou alteração no
Mostra o tamanho do lábio superior e relaciona-
crescimento entre o corpo e o ramo man-
se com a quantidade de exposição do incisivo supe-
dibular, devemos olhar a medida do arco
rior. Importante nos casos de sorriso gengival.
mandibular;
c. quando não temos alteração no arco man- 3. Relação estômio/ plano oclusal
dibular, significa que houve um crescimento • Define a posição do plano oclusal em relação
normal da mandíbula. Assim, as alterações à comissura;
no ângulo do plano mandibular nos levam a • Medida que ajuda a formar bom sorriso no
concluir que foram causadas por uma paciente, no caso em que overjet, o overbite e
rotação da mandíbula. Rotação posterior a extrusão do incisivo inferior estão normais.
quando o ângulo do plano mandibular está Se o plano oclusal estiver bem posicionado em
aumentado; e rotação anterior quando o relação ao estômio, teremos correta exposição
ângulo esta diminuído; dos incisivos durante o sorriso.
d. Quando o valor do arco mandibular está
Tipologia Facial
alterado, a medida da inclinação do plano
mandibular não pode classificar a mordida Através dos fatores de sua cefalometria, Ricketts
aberta ou sobremordida causada por rotação, criou uma forma de determinar a tipologia facial e
e sim por crescimento vertical ou horizontal sua intensidade. Ele separou cinco dos seus trinta e
dois fatores que eram mais influenciados pelas
da mandíbula;
variações dos tipos faciais e observou em cada um
e. A importância de definirmos se houve
deles se a alteração de seus valores significava
rotação ou crescimento anormal da
modificação no tipo facial, determinando o que cada
mandíbula está na nossa expectativa quanto
alteração significaria e qual fator era característico
ao resultado de nossa terapêutica de braquifacial ou dolicofacial.
ortodôntica. O prognóstico de tratamento das
rotações é muito melhor do que o do De acordo com suas observações, ele concluiu o
tratamento das más oclusões por problemas seguinte:
no crescimento. a. Se os fatores profundidade facial, eixo facial,
altura facial inferior, ângulo do plano man-
Análise Estética dibular e arco mandibular não apresentassem
variações nas medidas fora da faixa de
1. Protrusão do lábio inferior
normalidade, ou seja, não apresentassem
Distância entre a parte mais anterior do lábio desvio cefalométrico maior ou menor, então
inferior e o plano estético. Esse fator mostra a o fator seria considerado mesofacial;
harmonia entre o nariz, o lábio e o mento. Essa b. se a profundidade facial apresenta desvio
medida tem influência dos seguintes problemas: maior, significa braquifacial; se o desvio for
a. Protrusão e proinclinação do incisivo infe- menor, será dolicofacial;
rior; c. se o desvio do eixo facial for maior será
b. tonicidade: lábios hipotônicos são grossos, o braquifacial; se for menor, será dolicofacial;
que levará ao aumento no valor da protrusão. d. altura facial inferior com desvio maior
Esse fator varia de acordo com a etnia: significa dolicofacial; menor, braquifacial;
• caucasiano: -2mm, e. ângulo do plano mandibular com desvio
aumentado, dolicofacial; diminuído,
• negro: 5,1mm e
braquifacial e
• misto: 2,3mm. f. se o arco mandibular apresenta desvio maior,
c. pacientes com incompetência labial tendem a significa braquifacial; se for menor,
apresentar maior protrusão do lábio inferior. dolicofacial.

Após a avaliação desses cinco fatores, poderemos
chegar às seguintes conclusões sobre o tipo facial
apresentado:
a. Será considerado dolicofacial, mesofacial ou
braquifacial quando apresentar três ou mais
fatores enquadrados em uma só tipologia;
b. se apresentar cinco fatores braquifaciais ou
dolicofaciais, o tipo facial será considerado
severo e
c. se houver equilíbrio (por exemplo: dois
fatores braquifaciais, dois dolicofaciais e um
mesofacial), será considerado mesofacial.

STRAIGHT WIRE
RELAÇÃO DA ATM 13
COM A
ORTODONTIA
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
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Fatores Desencadeantes de DTM
Deslocamento do Disco Articular
Variações na Forma do Côndilo
Posição do Côndilo na Fossa em
Relação as Más Oclusões
Diagnóstico Clínico e Radiográfico

RELAÇÃO DA ATM COM A

ORTODONTIA
A relação da DTM com a Ortodontia tem sido (ou disjunção) e a cúspide palatina do primeiro mo-
estudada já há muitos anos e o tema continua lar superior faz grande interferência com o molar
controverso. Apesar de não haver consenso por parte inferior a ponto de abrir a mordida anteriormente?
dos pesquisadores, os ortodontistas se encontram as Se são situações tão freqüentes, por quê alguns
vezes em dificuldade, já que as DTMs podem surgir pacientes respondem a este quadro com dor e outros
antes, durante ou após o tratamento ortodôntico. se adaptam e passam sem sintomas musculares e
articulares? Como saberemos quem vai disfun-
O tratamento ortodôntico provoca alterações nos
cionar? Ainda que não tenhamos todas as respostas,
posicionamentos dos côndilos nas fossas man-
precisamos começar a discutir um pouco mais sobre
dibulares. Por vezes, na articulação potencialmente
este assunto.
inflamada, um aumento das prematuridades pode
ser o suficiente para gerar dor na ATM ou nos Sadowsky e Polson 13, pesquisando a presença
músculos mastigatórios. Existem também casos nos de sinais e sintomas de DTM em 107 pacientes que
quais o paciente se encontra com dor por foram submetidos a tratamentos ortodônticos na
compressão da zona bilaminar e uma mudança na adolescência e comparando a um grupo de adultos
posição do côndilo seja no sentido vertical, trans- com idades similares que não haviam utilizado
versal ou anteroposterior, gerada pela mudança aparelho ortodôntico, observaram que as diferenças
na posição dos dentes, pode aliviar os sintomas não eram estatisticamente significantes e concluíram
de DTM. que o tratamento ortodôntico por si só não é um
fator desencadeante de DTM.
Okeson10, sugere relação direta ao afirmar que
“quando existe qualquer contato irregular (prematuro,
interferência), o sistema neuro-muscular entra em Más oclusões
ação mudando o eixo de fechamento da mandíbula”.
Um exemplo bem claro desta situação é a
relacionadas à DTM
prematuridade decorrente da perda precoce do Ao longo dos anos, algumas más oclusões têm
primeiro molar inferior que causa a extrusão do sido mais relacionadas à DTM do que outras.
primeiro molar superior e inclinação do segundo e, Thilander e colaboradores17, em estudo sobre a
às vezes, terceiro molar inferior. Qual a diferença relação da DTM com as más oclusões, examinaram
deste tipo de prematuridade para as que ocorrem 4724 crianças e encontraram associação direta.
durante os tratamentos ortodônticos, como, por Neste estudo os autores verificaram que pacientes
exemplo, quando uma banda é adaptada muito para portadores de: sobremordida, classe III, mordida
cervical provocando linguoversão dos molares? Ou cruzada posterior e overjet maior do que 6 mm,
ainda quando estamos realizando a expansão maxilar apresentam maiores riscos de DTM. Estes resultados
177

analisados separadamente talvez não pareçam tão e mordida cruzada posterior unilateral ou que
evidentes, já que muitos dos nossos pacientes apresentam muitas prematuridades oclusais tem
apresentam estas más oclusões e não tem sintomas maior possibilidade de apresentar DTM. Entre os
de DTM. Por outro lado, são coincidentes com dolicofaciais apenas os classe III, principalmente
muitos de nossos achados clínicos. Pacientes os candidatos a cirurgia ortognática, apresentam
braquifaciais ou que fazem apertamento dental e sintomas quando submetidos ao exame clínico pré-
apresentam: classe II segunda divisão, sobremordida tratamento4.
Fatores desencadeantes de DTM

As etiologias das DTMs têm sido descritas
como multifatoriais. Algumas destas situações
podem estar presentes em pacientes que serão
submetidos a tratamento ortodôntico:
a) Sobrecarga das estruturas articulares: a longo período, poderá até provocar osteoartrite
sobrecarga nas ATMs, causada por manutenção ou osteoartrose na ATM. Pacientes com muita
do apertamento dental, excedem a capacidade instabilidade ortopédica e que fazem
funcional e pode deslocar anteriormente o apertamento são os mais susceptíveis a estes
disco articular e, se esta situação continuar por problemas.
Osteoartrose causada por sobrecarga nas estruturas articulares
b) Atividades parafuncionais: apertamento contrações, levando-os à fadiga e às

dental, bruxismo noturno, hábitos posturais inflamações.
inadequados, onicofagia e mordiscamento de
bochecha, lábios e línguas estão entre as c) Doenças degenerativas: a artrite reumatóide,
principais atividades parafuncionais. Dentre principalmente a artrite reumatóide juvenil,
elas, o apertamento dental tem sido pode ser detectada em alguns pacientes
considerado o mais comum e mais deletério ortodônticos adolescentes. Esta, mesmo sendo,
hábito presente na etiologia da DTM. Os às vezes, assintomática pode promover a
contatos dentários fisiológicos se caracterizam reabsorção dos côndilos e até de parte dos
por serem de intensidade variável, mas de curta ramos da mandíbula7. Quando se manifesta
duração. O apertamento dental, no entanto, por bilateralmente pode provocar retrognatia e
se manter constante, provoca nos músculos mordida aberta anterior16.Quando se manifesta
mastigadores uma série quase ininterrupta de de forma unilateral, pode causar grave
178

assimetria facial e mordida cruzada posterior d) Estresse emocional: O estresse emocional é

unilateral funcional. Percebemos que é considerado causa indireta já que o mesmo
imprescindível observar a forma dos côndilos induz às atividades parafuncionais. O controle
nos pacientes que se apresentam para o do nível de estresse tem sido proposto como
tratamento ortodôntico, principalmente terapia coadjuvante durante a fase intermediária
naqueles que tem mordida aberta ou grandes de tratamento e também para tratamento
assimetrias faciais. Se este problema for definitivo da DTM. A presença do psicólogo é
percebido já na radiografia panorâmica ou na fundamental para conscientizar o paciente da
de ATM, deve-se solicitar uma tomografia necessidade do “autotratamento”, assim como
computadorizada e indicar o paciente para introduzi-lo nas terapias cognitivo-
avaliação do reumatologista. comportamentais.
CASO 1
Mordida cruzada posterior

unilateral causada pela
reabsorção do côndilo direito
Lado cruzado
No lado esquerdo pode-se observar a extensa reabsorção do côndilo

direito e parte da chanfradura (radiografia panorâmica)
179

CASO 2
Fotos da face sorrindo, de frente e de perfil
Fotos da oclusão
Rx panorâmico. Pode se observar a reabsorção quase total dos

côndilos pela Artrite Reumatóide Juvenil
180

Deslocamento do disco articular

O deslocamento do disco articular pode ocorrer se a c) Deslocamento do disco sem redução
lâmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais (DDSR) é quando o côndilo, em boca fechada,
alongarem-se. O disco articular se desloca anteriormente está mais posteriorizado apoiado nos tecidos
pela contração do músculo pterigóideo lateral superior. retrodiscais e o disco anteriorizado e a
elasticidade da lâmina retrodiscal está perdida.
a) Desalojamento é quando o paciente tem o
Durante o movimento de abertura da boca o
côndilo deslocado posteriormente e o disco
disco continua anteriorizado, o que provoca a
posicionado anteriormente em boca fechada.
diminuição da abertura. A abertura normal gira
Em boca aberta o disco se posiciona
em torno de 40 a 45 mm; neste casos podemos
normalmente entre o côndilo e a eminência
encontrá-la variando entre 25 e 30 mm.
articular. Clinicamente apresenta click e pode
apresentar dor ou não. Em muitos casos, isto É importante observar, que os pacientes podem
representa o início de processo patológico que ser portadores de ruídos na articulação sem
pode se estabilizar nesta fase ou evoluir. necessariamente apresentar dor. Por outro lado, a
b) Deslocamento do disco com redução ausência de ruídos na ATM , não garante também
(DDCR) representa uma evolução do estágio que o paciente não é portador ou desenvolverá DTM.
anterior (Desalojamento); nesta situação o Será necessário um exame clínico bem objetivo para
paciente tem click e pode apresentar dor se saber em que condição articular e muscular o
articular durante a função. paciente se encontra.
Variações nas formas dos côndilos

As variações encontradas nas formas dos côndilos podemos descrever o direcionamento das forças as
são claramente adaptações às funções alteradas du- quais o côndilo esteve submetido, mas temos
rante os movimentos mandibulares. Os côndilos, entendido que quaisquer que sejam as formas com
quando estão submetidos a forças horizontais ou que ele se apresente, o ideal é que esteja sempre no
transversas, podem responder com remodelação a centro da fossa; esta afirmação se torna mais clara
este estímulo; neste caso, a função define a forma. ainda quando estudamos os músculos mastigadores,
Tanto com reabsorção quanto com aposição nas principalmente os de fechamento. As pesquisas com
paredes posterior e anterior. Por isso, eles podem se animais nos sugerem a forma como estas
apresentar sob diversas formas; em cada forma remodelações acontecem 2,14.
Posição do côndilo na fossa mandibular

Os côndilos mandibulares podem estar situados provocar dor e inflamação nos tecidos retro-discais.
em diferentes locais dentro da fossa mandibular. Se estiver posicionado muito para cima, não haverá
Se observarmos no plano sagital, em uma relação espaço para o disco articular que provavelmente
posteroanterior, poderemos encontrá-los mais an- se encontrará deslocado para frente. Se estiver muito
terior, posterior ou no centro. Se observarmos anteriorizado na fossa, durante as excursões
quanto ao posicionamento vertical, poderão estar anteriores poderá provocar luxação ou sub-luxação.
mais para cima, para baixo ou para o centro. Parece Se estiver muito para baixo, poderá provocar
haver concordância da maioria dos autores de que alongamento nos ligamentos capsulares ou
o côndilo deveria se apresentar no centro da fossa desequilibrar a relação côndilo-disco e provocar
quando visto no plano sagital. Se o côndilo estiver dor, como é percebido em casos nos quais a
posicionado para trás, poderá pressionar a zona dimensão vertical posterior é aumentada
bilaminar (que é inervada e vascularizada) e repentinamente.
181

Placa oclusal
confeccionada de forma
errada. A placa não cobria
a superfície dos segundos
molares inferiores e nem
dos incisivos
Após utilizar a placa por 1 ano, houve a extrusão dos segundos molares e a mandíbula
rotacionou para baixo e provocando a mordida aberta
Teleradiografia de perfil:
(1) antes da placa e
(2) após utilizar as placas
182

A extrusão dos segundos molares, posicionaram os côndilos mais para baixo. Quando foi solicitada esta radiografia da ATM, a
paciente apresentava: capsulite, sinovite e espasmos musculares
Os músculos mastigadores não reagem bem aos côndilos superiormente na fossa, o masseter e o
aumentos repentinos na dimensão vertical posterior. pterigóideo medial anterosuperiormente e os
Outro fator sugestivo deste posicionamento ideal nos pterigóideos laterais posicionam os côndilos
é revelado pela ação conjunta dos músculos horizontalmente contra o disco na parede posterior
mastigadores, na qual os temporais posicionam os da eminência articular.
Posição dos côndilos nas fossas

em relação às más oclusões
RICKETTS 12 foi o primeiro a sugerir a relação classe II2, enquanto que nos indivíduos Classe III,
direta entre as más oclusões e as posições dos principalmente quando associados a mordidas
côndilos nas fossas mandibulares, em uma série de cruzadas anteriores, os côndilos se apresentavam
publicações entre 1950 e 1966. Em seus trabalhos habitualmente anteriorizados e com formato fino e
realizados a partir da observação das radiografias alongado. Nas mordidas cruzadas posteriores
transcranianas das ATMs, ele percebeu que, apesar unilaterais funcionais (MCPUF) os côndilos se
das variações esperadas, havia um padrão nos encontravam mais posteriorizados no lado cruzado
posicionamentos dos côndilos nas fossas, que viriam e anteriorizados ou no centro no lado oposto.
a coincidir com o padrão encontrado posteriormente
por vários outros autores11,15,20,6,18 que encontraram CLASSE I e DTM
posicionamentos semelhantes nas más oclusões de Apesar de apresentar o padrão oclusal mais
Classe I, Classe II, Classe II2 e Classe III e mordida próximo do ideal, a classe I não representa
cruzada posterior. Os côndilos apresentavam-se obrigatoriamente a oclusão normal mas se pudermos
localizados concentricamente na fossa mandibular fazer uma previsão da localização dos côndilos nestes
nos casos de classe I, no centro da fossa ou casos, poderemos dizer que esperamos encontrá-los
ligeiramente anteriorizados nas classe II; em posição no centro da fossa, como é encontrado na grande
mais posterior nos casos de classe II mandibular ou maioria dos casos de classe I. Apesar de posicionado
183

no centro da fossa, isto não significa que este
paciente não apresentará DTM. Pacientes com
oclusão ideal e em classe I também estão sujeitos à
DTM, desde que apresente algum tipo de atividade
parafuncional. Quando isto ocorre, uma disfunção
articular ou muscular poderá ser percebida,
principalmente em braquifaciais.
REFERÊNCIAS:
1. AKAHANE, Y; DEGUCHI, T; HUNT, N.P. Morphology of the 11. PULLINGER, A.G; SOLBERG, W.K; HOLLENDER. L;
temporomandibular joint in skeletal Class III symmetrical and PETERSSON, A. R1lationship of mandibular condylar position to
asymmetrical cases: a study by cephalometric laminography. J dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J
Orthod. v.28, 2001, pp. 119-127. Orthod. v.91. St. Louis,1987, pp. 200-206.
2. CHOLASUEKSA, P; WARITA,H; SOMA, K. Alterations of the Rat 12. RICKETTS, R.M: Clinical implications of the temporomandibular
Temporomandibular Joint in Functional Posterior Displacement of joint. Am J Orthod. v. 52. St. Louis., 1966, pp. 416-439.
the Mandible. Angle Orthod. v. 74, no. 5. Appleton, 2004, pp. 677–
683. 13. SADOWSKY, C.; POLSON, A. M. Temporomandibular
disorders and functional occlusion after orthodontic treatment :
3. COHLMIA, J.T; GHOSH, J; SINHA, P.K; NANDA. R.S;CURRIER. results two long - term studies. Am J Orthod .v. 86, no. 5. St.
G.F. Tomographic assessment of temporomandibular joints in Louis.1984. pp. 386-390.
patients with malocclusion. Angle Orthod .v.66. Appleton, 1996,
pp. 27-35. 14. SATO, C; MURAMOTO,T; SOMA. K.: Functional Lateral
Deviation of the Mandible and Its Positional Recovery on the Rat
4. GÖKALP, H. Magnetic Resonance Imaging Assessment of Condylar Cartilage during the Growth Period. Angle Orthod. v. 76,
Positional Relationship Between the Disk and Condyle in Asymp- no. 4, Appleton. 2006, pp. 591–597.
tomatic Young Adult Mandibular Prognathism. Angle Orthod. v. 73,
no.5. Appleton, 2003. pp. 550-555. 15. SEREN, E; AKAN,H;TOLLER,M.O. Evaluation of condylar
position of TMJ by computerized tomography in class III malocclu-
5.___________; KURT, G. Magnetic Resonance Imaging of the sions. Am J Ortho. v.105. n.5. St. Louis. pp. 483-488. 1994.
Condylar Growth Pattern and Disk Position after Chin Cup Therapy:
A Preliminary Study. Angle Orthod. v.75. no.4. Appleton, 16. SIDIROPOULOU-CHATZIGIANNI, S. Dentoskeletal Morphol-
2005,pp.568-575. ogy in Children with Juvenil Idiopathic Arthitis Compared with
Healthy Children. British Orthod Society.v.28.n.1. 2001. pp. 53-58.
6. KATSAVRIAS,E,G; HALAZONETIS, D.J. Condyle and fossa shape
in Class II and Class III skeletal patterns: A morphometric tomo- 17. THILANDER, B; RUBIO, G; PENA, L; MAYORGA, C. Preva-
graphic study. Am J Orthod .v.128, no.3. St. Louis,2005, pp.( 337- lence of Tmporomandibular Dysfunction and Its Association With
346 Malocclusion in Children and Adolescents: An Epidemiologic Study
Related to Specified Stages of Dental Development. Angle Orthod. v.
7. LARHEIM, T.A; HAANES,H.R. Micrognathia, temporomandibular 72. no. 2. Appleton. 2002 , pp. 146–154.
joint changes and dental occlusion in juvenile rheumatoid arthritis of
adolescents and adults. European Journal of Oral Sciences. v.89 , no. 18. VITRAL,R.W.F; TELLES, C.S. Computed tomography evaluation of
4, 1981, pp.329-338. temporomandibular joint alterations in Class II Division 1 subdivi-
sion patients: Condylar symmetry. Am J Orthod. v.121.no 4. St.
8. MONGINI, F. Anatomical and clinical evaluation of the relation- Louis. 2002, pp.369-375.
ship between the temporomandibular joint and occlusion. J Prosthet
Dent .v.38,1977, pp. 539-51. 19. WILLIANSON, E. H. The role of craniomandibular dysfunction
in orthodontic diagnosis and treatment planning .Dent Clin North
9. MORRANT, D. G.; TAYLOR, G. S. The prevalence of temporo- Am. v. 27, no. 3. Philadelphia. 1983. pp. 541-560
mandibular disorder in patients referred for orthodontic assessment.
Br J Orthod. v. 23. no. 3. London. 1996, pp. 261-265. 20. ZHOU, D; HU,M;LIANG,D; Relationship between fossa-
condylar position, meniscus position, and morphologic change in
10. OKESON, J. P. Fundamentos de Oclusão e DTM. Artes Médicas. patients with class II and III malocclusion. Chin J Res. v.2 . no 1.
São Paulo. 1992. New Malden. 1999, pp.45-49.

STRAIGHT WIRE
DIAGNÓSTICO 14
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Da Descrição da Má Oclusão
ao Diagnóstico Final
Definindo os Objetivos do Tratamento
Fases do Tratamento sem Extração
na Dentição Permanente
Duração do Tratamento Ortodôntico
187

DIAGNÓSTICO E PLANO
DE TRATAMENTO
Fazer o plano de tratamento e cumpri-lo é, talvez, As fotos de frente e lados direito e esquerdo servem
uma das mais importantes metas que precisamos para verificar se o paciente é classe I, II ou III, se ele
observar no nosso dia-a-dia de clínica ortodôntica. apresenta mordida cruzada anterior e problemas
Esse processo tem início a partir do momento em verticais ou transversais. Dentre as extra-orais, as
que o paciente entra em nossa clínica, quando, então, fotografias da face de frente servem para observarmos
observamos sua face, sua postura e seu sorriso. Con- as assimetrias faciais; a do paciente sorrindo é
tinua quando descrevemos sua má oclusão e termina imprescindível para observarmos a linha média e se
com a execução de um plano de tratamento que a exposição do dente e gengiva estão normais. Já a
requer monitoração durante todo o tratamento. Nosso fotografia do perfil é muito importante para definir
objetivo ao iniciar um tratamento é poder saber qual se o caso será tratado com ou sem extração.
será seu resultado e para isso precisamos também O estudo de modelos é outra ferramenta que
prever detalhadamente cada fase. podemos e devemos utilizar no processo de
Começar o procedimento ortodôntico sem um diagnóstico. Entre os tipos de estudos mais comuns
planejamento adequado é o mesmo que construir temos a Análise de Moyers, que serve principalmente
uma casa sem um projeto arquitetônico. Pode ser para quantificar o apinhamento existente na arcada
feito, mas, com certeza, o custo será maior e o e que ajuda muito na decisão contra ou a favor das
resultado não será o mesmo. Mesmo na fase de extrações; a Análise de Chateau, que se refere à
nivelamento necessitamos definir objetivos claros necessidade de expansão dos arcos e ainda a Análise
antes de realizar as trocas de cada fio. No final da de Bolton, que é importante na determinação da
primeira fase precisamos definir quando a arcada está discrepância dento-dentária, a qual, por sua vez, será
realmente destravada, para prosseguirmos para a de grande utilidade na decisão de se aumentar dentes
segunda etapa. com resina ou diminuí-los através de desgaste inter-
proximal. Apesar de reconhecermos essas
importantes análises, descrevemos outros métodos
Da descrição da má oclusão diretos com objetivos semelhantes, que utilizamos
ao diagnóstico final rotineiramente em nossa clínica.
Todo diagnóstico tem início com a descrição da Após a observância de todos esses fatores,
má oclusão e quanto mais detalhistas formos, melhor. estaremos aptos a descrever a má oclusão.
Para isso utilizamos fotografias intra e extra-orais. Didaticamente, iniciamos a descrição pela
Dentre as fotografias intra-orais, as oclusais superior classificação de Angle: se nosso paciente apresenta
e inferior servem para observarmos o alinhamento má oclusão de classe I, II ou III. Provavelmente os
dos dentes, apinhamentos, atresias e forma do arco. casos mais fáceis que iremos tratar serão os de
189

pacientes classe I que, devido à supressão da segunda Quando a descrição é finalizada e somada à anamnese
fase (obtenção da relação de classe I), tendem a ser os e a cefalometria, chamamos de Diagnóstico Final.
casos tratados em menor tempo, enquanto os do tipo
classes II e III serão tratados em três fases.
Definindo os objetivos do
Após a classe, descreveremos os problemas
ósseos, porque alguns tipos de má oclusão podem
tratamento
estar relacionados a problemas ósseos, dentre os Nessa etapa de estudo do caso, provavelmente
quais destacamos a mordida aberta, a sobremordida já devemos estar certos de como iremos tratar o
e a mordida cruzada posterior. Na seqüência paciente. Se vamos ou não realizar extrações,
descreveremos os problemas dentários, tais como avançar ou recuar a mandíbula e/ou a maxila, ou
apinhamento, giroversão, dentes ectópicos, se vamos preparar o caso para a cirurgia ortognática.
biprotrusão, agenesias etc. Muitas perguntas já estarão respondidas, mas não
todas; precisaremos agora estabelecer os objetivos
As radiografias também serão de grande utilidade
a serem alcançados e dividir o tratamento em duas
para a descrição. As panorâmicas serão úteis para
ou três fases.
observar se todos os dentes estão presentes na
arcada, se o paciente apresenta os terceiros molares Definir os objetivos do tratamento nada mais é
inclusos, ou ainda para pesquisar a presença de do que descrever de maneira clara como iremos tratar
alguma lesão, como cistos e tumores. As periapicais os principais problemas encontrados no caso que
de toda a arcada (radiodôntica) serão fundamentais estamos trabalhando. O principal motivo de
para observar a saúde periodontal, principalmente procurar definir o objetivo é poder, a qualquer
para avaliar perda óssea e reabsorção radicular. Nos momento durante o tratamento, olhar o plano
casos de classes II e III, as radiografias da ATM estabelecido previamente e tirar qualquer dúvida
deverão ser utilizadas para conhecermos a posição sobre como prosseguir com o paciente.
dos côndilos. Essa informação sem dúvida aumentará Para facilitar a definição desses objetivos,
nossas possibilidades terapêuticas, além de fornecer podemos nos questionar:
informações relacionadas à estabilidade da posição
1) A má oclusão é uma classe I, II ou III?
mandibular, quando a associamos à cefalometria.
2) O problema é ósseo, dentário ou ambos?
A radiografia cefalométrica servirá como princi-
pal diretriz na tomada de decisões relacionadas ao 3) O problema é principalmente na mandíbula
plano de tratamento, tanto no que diz respeito ao ou na maxila?
tratamento de problemas ósseos, quanto 4) Os caninos estão em classe I?
simplesmente ao dos problemas dentários.
5) Se os caninos não estão em classe I, como
Durante a descrição da má oclusão, naturalmente vou fazer para corrigi-los?
começamos a pesquisar as diferentes possibilidades que 5.a) Distalizando molares?
teremos para tratá-la. Essa descrição ainda será somada 5.b) Avançando a mandíbula?
às observações resultantes da anamnese, a qual deve 5.c) Extraindo pré-molares?
abordar principalmente a análise funcional e enfatizar
os aspectos relacionados ao tipo de respiração (bucal 6) Existe algum travamento que possa estar
ou nasal), deglutição (normal ou atípica) e hábitos provocando deslocamento da posição do
deletérios que o paciente possa apresentar. côndilo na fossa mandibular?
Podemos, então, afirmar que o diagnóstico se Após definirmos o objetivo do tratamento,

iniciará a partir da descrição da má oclusão. Para devemos descrevê-lo da maneira mais simples
descrever corretamente a má oclusão vamos utilizar: possível. Por exemplo, o objetivo do tratamento de
as fotografias, estudo de modelos, radiografias, um paciente classe II mandibular pode ser definido
deglutição, tipo de respiração e análise facial. como: “nivelar as arcadas, destravar e avançar a
190

mandíbula com elástico de classe II ou propulsor rotação súpero-anterior da mandíbula”. É importante

mandibular fixo”, ou, ainda, em um caso de mordida que nessa parte do planejamento não sejamos
aberta causada por extrusão dos molares e rotação detalhistas a ponto de descrever minuciosamente
póstero-inferior da mandíbula, o objetivo poderia ser como iremos tratar o paciente; isso será feito na
descrito como: “intruir os molares superiores com descrição final do plano de tratamento para a
Barra de Intrusão ou microimplante e provocar mandíbula e maxila.
Fases do tratamento sem

extração na dentição permanente
Didaticamente dividimos o tratamento com e) formatar a arcada, conformando o arco de
Ortodontia fixa em três fases distintas. Iniciamos pela aço .017"x.025" de acordo com o diagrama
fase de nivelamento; depois buscamos estabelecer a escolhido previamente e utilizando como
relação de classe I e finalmente finalizamos o caso. referência a arcada inferior e
1) Fase I f) completar o torque. Como nessa técnica o
Denominada fase de nivelamento e alinhamento, torque é aplicado ao braquete, torna-se
mas poderia também ser chamada de fase de imprescindível a utilização de um arco o mais
destravamento da oclusão. Destravar a oclusão justo possível dentro do slot, com a finalidade
significa planificar as arcadas, expandir e corrigir a de imprimir todo o torque que está previsto no
curva de Spee, para que os músculos mastigadores braquete, a fim de se posicionar corretamente o
possam posicionar os côndilos no centro da fossa. dente em relação a sua base óssea.
Apesar de ser a fase mais simples e fácil, nela teremos
O objetivo da primeira fase é preparar as arcadas
de cumprir vários compromissos:
nos três planos do espaço para que elas tenham um
a) Fazer o nivelamento, ou seja, posicionar encaixe perfeito na fase seguinte. Principalmente nos
todos os dentes nas alturas prestabelecidas casos de pacientes classe II e III, ao realizarmos essa
verticalmente, sem que um dente esteja mais etapa, mesmo trabalhando em cada arcada
intruído ou extruído em relação aos outros; individualmente, tudo tem que ser feito com o intuito
de prepará-las para o encaixe perfeito. O nivelamento
b) realizar o alinhamento da arcada, ou seja,
e o alinhamento preparam para o encaixe dentário
corrigir transversalmente todos os dentes que
básico; a expansão coloca a arcada superior
estejam vestibularizados ou lingualizados em
externamente à inferior e a planificação da curva de
relação aos demais;
Spee impede que os incisivos inferiores toquem na
c) observar a necessidade de expansão das palatina do superior. A formatação da arcada permite
arcadas. Se formos utilizar um expansor, como o encaixe das cúspides inferiores nos sulcos principais
por exemplo, o Arco Vestibular, adaptamo-lo dos dentes superiores e o torque, quando é aplicado,
no arco de nitinol 017"x.025", mas se formos melhora ainda mais essa intercuspidação, já que
utilizar um disjuntor soldado nas bandas dos inclina os dentes inferiores posteriores para receberem
molares superiores, podemos e devemos fazê-lo as cúspides palatinas dos superiores, sem que
antes de montar o aparelho fixo; prematuridades sejam causadas.
d) planificar a curva de Spee, que é feito Quanto ao tempo necessário para completar a
curvando-se o arco de aço .017"x.025" na primeira fase, normalmente nosso objetivo é de seis
direção cervical dos dentes. Esse procedimento a oito meses. Isso só não será possível em casos de
é extremamente importante para destravar dentes inclusos ou ectópicos, ou quando houver
verticalmente o caso; dentes com muita giroversão.
191

2) Fase II 3) Fase III

Essa etapa tem início, em média, um a dois meses Essa etapa dura aproximadamente seis meses. É
após a adaptação do fio de aço.017"x.025" na arcada. necessário, confirmar se a arcada está pronta para a
Normalmente é a fase mais trabalhosa. Se estivermos retirada do aparelho. Geralmente iniciamos
diante de pacientes classe II, deveremos optar por observando se há necessidade de recolagem de
avanço mandibular com elástico de classe II ou braquetes; na seqüência, se há dentes rotacionados
propulsor mandibular, extração de pré-molares e espaços abertos, o nivelamento dos arcos e a
superiores ou distalização de molares superiores, o presença de interferências oclusais.
que normalmente fazemos utilizando ancoragem Em casos de pacientes do tipo classe I,
através de microimplantes. Se a primeira fase não provavelmente passaremos direto da primeira para
for bem realizada e, conseqüentemente, a arcada não a terceira fase. Isso significa que, habitualmente,
estiver bem nivelada, alinhada e formatada, pacientes classe I são mais fáceis de tratar e o
provavelmente será muito difícil realizar essa etapa. tratamento costuma ter menor duração.
O tempo de duração da segunda fase pode chegar
a um ano, principalmente em casos sem extração.
Avançar a mandíbula é possível, mas, se após o
avanço houver muitas prematuridades, sua
estabilidade estará correndo sérios riscos.
Pacientes classe III poderão ser tratados com
disjunção palatina associada à máscara facial. Nesse
caso, essa mecânica será realizada antes de montarmos
o aparelho fixo. Em outros, existe a possibilidade de
tratamento com elásticos de classe III ou através de
extração de pré-molares inferiores. Dependendo da
discrepância no posicionamento da maxila em
relação à mandíbula, pode haver necessidade de
tratamento orto-cirúrgico.
192

Duração do tratamento ortodôntico

Um dos erros mais comuns que observamos na qual seria a média de tempo? Acredito que de três
Ortodontia está relacionado à falta de gerenciamento anos; alguns casos podem ser realizados em dois
dos casos e o tempo que necessitamos para terminar anos ou até um pouco menos, mas para realizar o
bem o trabalho. O tempo passa muito rápido e muitas tratamento em pouco tempo e terminar com oclusão
vezes nossas previsões são falhas. Há pouco tempo, em classe I, bem intercuspidada e estável, será
enquanto ministrava um curso em uma sociedade necessário gerenciar muito bem o caso, estabelecer
de Ortodontia próxima à nossa cidade, perguntei aos metas, cumprí-las, não se distrair com as trocas de
participantes quantos exerciam a prática ortodôntica arcos e motivar muito o paciente, para que ele seja
há mais de seis anos e vários levantaram suas mãos. um parceiro leal e, com isso, ajude no uso de
Em seguida, perguntei quantos deles ainda tinham elásticos e outros aparelhos auxiliares, além de não
casos que os acompanhavam desde o início e a faltar às consultas e de não danificar o aparelho com
maioria deles concordou que tratavam casos com freqüência.
mais de cinco e até com seis anos. Então, por que a Apesar das variações que podem ocorrer,
maioria dos ortodontistas informa aos pacientes que descrevemos abaixo o tempo médio que temos
os casos duram somente dois anos? Acredito que o observado na clínica para a realização de vários tipos
fazem para que os seus pacientes não desanimem de procedimentos. Essa tabela tem como objetivo
de realizar o tratamento. Quanto tempo perdura um apenas sugerir uma média, para que sirva de
tratamento ortodôntico? Varia de caso em caso, mas referência para quem se inicia na técnica.
193

STRAIGHT WIRE
PLANO DE 15
TRATAMENTO
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Mordida Aberta e Sobremordida
Biprotrusão, Apinhamento e Canino Ectópico
Desvio de Linha Média
Atresia Maxilar e Mordida Cruzada Posterior
Plano de Tratamento de Classe II
Plano de Tratamento de Classe III

PLANO DE TRATAMENTO
Mordida aberta A mordida aberta anterior pode ser subdividida
em dois tipos: aquelas que atingem apenas incisivos
A mordida aberta, nas dentições decídua e mista,
e caninos; e as que só os pré-molares e/ou molares
tem origem em problemas funcionais relacionados
se tocam na máxima intercuspidação. Com a
a hábitos como a sucção digital, chupeta ou
finalidade de simplificar esse estudo, classificamos
respiração bucal. Qualquer uma dessas situações
como mordida aberta anterior simples e mordida
clínicas, se mantidas por longo período, irá interferir
aberta anterior complexa.9
na irrupção dos dentes anteriores, podendo gerar
uma mordida aberta anterior. É interessante notar A mordida aberta anterior simples está
ainda que o papel da deglutição atípica nesse relacionada a hábitos como sucção e chupeta, e é
processo parece ser mais o de manter a mordida mantida, na maioria das vezes, pela deglutição
aberta e atrapalhar a irrupção dos dentes anteriores atípica que impede a irrupção normal, fazendo com
do que propriamente gerá-la. Concluímos, assim, que os incisivos e/ou caninos fiquem intruídos em
que a correção da mordida aberta anterior nos relação à linha de oclusão. Como já observamos,
pacientes jovens se dá muitas vezes pela esses hábitos precisam ser interceptados
interceptação – o mais precocemente possível – precocemente.
desses hábitos. A mordida aberta anterior complexa está
O tratamento da respiração bucal precisará ser relacionada a fatores como extrusão de molares, atre-
mais amplo. A principal causa é a obstrução das vias sia maxilar e rotação póstero-inferior da mandíbula.
aéreas superiores, por problemas como rinite alérgica, Um exemplo claro dessa seqüência de eventos é o
desvio de septo e aumento das adenóides. Em alguns que acontece em pacientes com respiração bucal. A
casos, a resolução do problema só será possível através obstrução de vias aéreas superiores por rinite
de cirurgia. Alguns autores têm sugerido a expansão alérgica, desvio de septo ou adenóide faz com que o
rápida da maxila, com o intuito de aumentar a paciente abra a boca para poder respirar e assuma
passagem de ar pelas vias aéreas superiores. Apesar uma posição mais baixa da língua. Se esse quadro
de fazer parte da rotina da ortodontia, o ideal parece for mantido por longo período, iremos observar três
ser conjugar essa mecânica a outros tipos de tipos de conseqüências: atresia maxilar, rotação
tratamentos, para se obter maior sucesso. É importante póstero-inferior da mandíbula e rotação ântero-su-
a inter-relação com profissionais da medicina, como perior da maxila. A sucção digital por longo período
um otorrinolaringologista e um alergista. também poderia trazer conseqüências semelhantes.
199

As grandes mordidas abertas anteriores estão

sempre relacionadas à extrusão de dentes posteriores,
atresia maxilar, rotação mandibular e rotação
maxilar. Esses quatro problemas podem se manifestar
em conjunto ou isoladamente.
Tratamentos na dentição mista

A mordida aberta anterior simples na dentição não tem uma função punitiva, e sim educativa;
permanente, como já observamos, está relacionada normalmente os orientamos dizendo que “isso é
a hábitos e pode ser tratada com os seguintes apenas para que você se lembre de que não deve
aparelhos auxiliares: chupar o dedo”.
a) Grade Palatina – nos casos de sucção digital, b) Grade Lingual – a função da grade é interceptar
poderíamos utilizar grade palatina soldada nos a deglutição atípica e permitir a extrusão normal
molares superiores. A grade, quando apoiada no dos dentes anteriores. Após o fechamento
palato, suprime o prazer do contato digital e completo da mordida aberta, os pacientes deverão
desmotiva a sucção. No entanto, ao utilizar este ser direcionados para o tratamento fonoau-
aparelho auxiliar, devemos sempre lembrar que diológico, com a finalidade de reeducar a postura
nossos pacientes precisam entender que a grade da língua.
Tratamentos na dentição permanente

A mordida aberta anterior na dentição permanente pode ser simples ou complexa. Para se ter um entendimento
maior da escolha terapêutica, iremos utilizar a cefalometria e o estudo da linha do sorriso.
MORDIDA ABERTA E SOBREMORDIDA

ÂNGULO PROTRUSÃO DO INCISIVO SUP. PROTRUSÃO DO INCISIVO INF.
INTERINCISIVO INCLINAÇÃO DO INCISIVO SUP. INCLINAÇÃO DO INCISIVO INF.
POSIÇÃO DO RAMO EXTRUSÃO DO INCLINAÇÃO DO P.

INCISIVO INF. PALATINO
Fatores cefalométricos relacionados à mordida aberta e a sobremordida.
200

Avaliação da linha do sorriso movimentos póstero-anteriores precisa estar muito

clara na hora de tomar essas decisões.
Avaliar a quantidade de exposição dos dentes
superiores no sorriso amplo é muito importante na Toda retração dos dentes anteriores tem tendência
escolha terapêutica. Os pacientes podem apresentar extrusiva e aumenta a sobremordida, enquanto a
a linha do sorriso baixa, média ou alta (sorriso protrusão excessiva dos incisivos tende a diminuir o
gengival)14. overbite e a aumentar a mordida aberta anterior.
O sorriso gengival pode ser causado por vários fatores:
Mordida aberta anterior complexa
1. lábio superior curto;
2. extrusão dentária; Quando apenas os molares se tocam, é possível
3. desenvolvimento ósseo vertical excessivo; observar grandes mordidas abertas anteriores. Nesses
4. dentes com coroa clínica muito pequena. casos, é possível que tenha ocorrido a rotação ântero-
superior da maxila, devido à persistência de hábitos
Quando tratamos pacientes com mordida aberta, como sucção digital ou respiração bucal. Outra causa
uma das avaliações clínicas mais importantes é poderia ser a extrusão de dentes posteriores,
observá-los em sorriso amplo. Se o paciente apresenta resultando numa rotação póstero-inferior da
a linha do sorriso baixa, podemos extruir os dentes mandíbula. Não podemos descartar ainda a
anteriores, com a finalidade de solucionar o caso. Se possibilidade de associação desses dois fatores, o
a linha do sorriso é média, podemos ainda extruir um que agravaria muito o problema.
pouco durante o nivelamento da curva de Spee. Se a O tratamento da rotação ântero-superior da maxila
linha do sorriso for alta, o melhor tratamento pode ser camuflado pela extrusão dos incisivos
provavelmente será a intrusão dos dentes posteriores, superiores, se o paciente não apresentar linha do sorriso
com barra de intrusão ou com microimplante. alta com tendência a sorriso gengival e se a inclinação
for suave. Em caso contrário, o tratamento deverá ser
Mordida aberta anterior simples realizado através de cirurgia ortognática na maxila.
(comprometimento apenas dos dentes anteriores)
O tratamento da rotação póstero-inferior da
Na maioria dos casos em que os pacientes mandíbula poderá ser realizado mais facilmente
apresentam mordida aberta anterior de canino a canino através da expansão maxilar (com arco vestibular), se
ou de primeiro pré-molar a primeiro pré-molar, o for constatada a atresia maxilar com prematuridades
tratamento de escolha será colagem dos braquetes para posteriores. Na maioria dos casos, a expansão é
mordida aberta (do 13 ao 23) 0,5mm mais para cervi- seguida de intrusão dos dentes posteriores com barra
cal. Nesses casos, colamos os caninos na altura de de intrusão afastada do palato ou com microimplantes.
5,5mm; os incisivos laterais com 4,5mm; e os incisivos Ambos os tratamentos deverão ser precedidos pela
centrais com 5,0mm. Realizamos a seqüência de fios seqüência dos fios de nivelamento e planificação da
de nivelamento e utilizamos elásticos triangulares ¼ curva de Spee.
médio (100g) no canino superior, canino inferior e
primeiro pré-molar inferior. Apenas essa seqüência Sobremordida
mecânica já será suficiente para extruir os incisivos com A sobremordida pode estar relacionada
uma força indireta sobre eles. O uso da força elástica diretamente com a tipologia facial, com a extrusão
diretamente sobre os incisivos aumenta a possibilidade dentária e dento-alveolar e ser afetada também pela
de reabsorção radicular e, portanto, deve ser evitada. inclinação dos incisivos superiores e inferiores.5
Em casos nos quais a mordida aberta anterior Os pacientes braquifaciais são caracterizados por
simples está associada à biprotrusão dentária, o ramo curto e tendência de rotação ântero-superior
tratamento poderá ser realizado através da extração da mandíbula. Neles, a altura dento-alveolar é
dos quatro primeiros pré-molares (se o paciente for diminuída por influência da força de mordida8,
Classe I) ou dos primeiros pré-molares superiores sugerindo que quanto mais braquifacial, maior a
(se o paciente for classe II). A resultante vertical dos tendência de sobremordida.
201

Face e sorriso antes do tratamento
Oclusão antes do tratamento
Elástico triangular (1/4” médio ) bilateral
A mordida aberta foi fechada por extrusão dos dentes anteriores

Face e sorriso após o tratamento
Oclusão após o tratamento
O uso da força elástica

diretamente sobre os incisivos
aumenta a possibilidade de
reabsorção radicular e,
portanto, deve ser evitada. O
elástico para mordida aberta
deve ser adaptado sobre os
caninos e primeiros pré-
molares inferiores.

Outro aspecto importante da sobremordida é que ômega que já estávamos utilizando no final do
ela é a má oclusão mais relacionada à DTM, pois nivelamento, dando a ele uma inclinação em
tende a provocar uma prematuridade anterior e, se o torno de 5mm no total. Adaptamos na arcada
paciente for braquifacial, essa tendência irá aumentar inferior e avaliamos novamente em trinta dias. Se
a possibilidade de rotação posterior da mandíbula e necessário, podemos aumentar um pouco mais na
os sintomas de DTM muscular e/ou articular. segunda consulta, até obtermos o overbite ideal.
No que se refere à inclinação dentária, podemos É muito importante entender os componentes do
observar que quanto mais retroinclinados os incisivos arco de curva reversa e suas características:
estiverem, maior será a tendência de verticalização. 1. Ser confeccionado em um fio retangular
É importante ainda observar que casos tratados (.017"x.025") para realizar o controle de torque,
com extração de pré-molares têm maiores evitando a tendência de vestíbulo-versão dos
tendências a aumentar as sobremordidas, incisivos, já que o torque é negativo (-50).
principalmente na classe I.7 2. Ter ômega na mesial do molar para que seja feito
o tie-back (amarrar o fio ao tubo), evitando assim a
Diagnóstico diferencial
protrusão dos incisivos.
A sobremordida pode ser causada por infra-
3. Temperar o fio para reorganizar a grade molecu-
oclusão dos dentes posteriores, rotação ântero-su-
lar e evitar que a memória dele diminua sua ação.
perior da mandíbula e extrusão excessiva dos dentes
Cada vez que ativamos a curva de Spee devemos
anteriores, e ser agravada pela retroinclinação dos temperar o fio.
incisivos. Antes de realizar nossa escolha terapêutica,
precisamos entender quais dessas possibilidades Em casos de sobremordida, bandamos sempre
estão gerando o problema. os segundos molares inferiores. O segundo
molar inferior geralmente (por estar mais perto
O tratamento da sobremordida poderá ser do ramo) irrupciona mais inclinado e tende a
realizado basicamente pela extrusão dos dentes ficar mais extruído em relação ao primeiro.
posteriores ou intrusão dos dentes anteriores, ou pela Assim, só em bandá-lo e incluí-lo no arco já
combinação de ambos. estaremos diminuindo a sobremordida.
Tratamentos na dentição mista Utilizar um plano de mordida na arcada supe-

rior: o plano de mordida é útil nos casos em
A sobremordida pode ser tratada precocemente
que não é possível colar os braquetes na arcada
na dentição mista, utilizando-se um aparelho
inferior, devido à sobremordida. Pode ser
ortopédico funcional como por exemplo o adaptado às bandas dos molares e ter a parte de
monobloco ou bionator, aparelhos nos quais as acrílico com altura suficiente, para que
pistas de acrílico que estão em contato com as promova um levante na oclusão.
superfícies oclusais dos dentes são removidas, para
permitir a extrusão dos dentes posteriores. Se o aparelho inferior não estiver montado, o
plano de mordida irá provocar a extrusão dos dentes
Tratamentos na dentição permanente posteriores e a intrusão dos inferiores, ajudando a
corrigir o problema.
O tratamento da sobremordida na dentição
permanente tem como objetivo provocar uma Em casos de extrações com sobremordida
pequena extrusão dos dentes posteriores, intrusão aumentada, será necessário promover o controle
dos anteriores e rotação para baixo da mandíbula. vertical, confeccionando o arco de retração com alça
Algumas estratégias podem ser utilizadas: de Bull e inserindo curva reversa no arco inferior e
curva acentuada no arco superior.
Fazer a curva reversa no arco inferior é a maneira
mais fácil e mais estável de se corrigir a
sobremordida. Podemos começar produzindo
uma pequena curvatura no mesmo arco com
204

BIPROTRUSÃO, APINHAMENTOS
E CANINOS ECTÓPICOS
Quando observamos as más oclusões que afetam superior, pode significar perda de espaço para
o perfil e a arcada na sua região mais anterior, o posicionamento de todos os dentes no arco.
percebemos que existem alguns tipos que são apenas
uma manifestação da falta de espaço nas arcadas. Quando encontramos casos que apresentam esses
Dentre estes problemas, podemos destacar a tipos de má oclusão, precisamos observar os fatores
biprotrusão, o apinhamento e os caninos ectópicos cefalométricos descritos abaixo, para podermos
e inclusos. As etiologias relacionadas a estas más completar nosso diagnóstico e estabelecer um plano
oclusões geralmente são: de tratamento seguro.
a) A discrepância entre os ÂNGULO INCLINAÇÃO DO INCLINAÇÃO DO

tamanhos dos dentes e dos INTERINCISIVO INCISIVO SUPERIOR INCISIVO INFERIOR
arcos, quando o paciente
apresenta dentes grandes
com arcada pequena, ou
vice-versa;
b) desequilíbrio entre a
pressão da língua e o apoio
dos lábios. Lábios
hiperativos (finos) tendem a
lingualizar os dentes durante PROTRUSÃO DO PROTRUSÃO DO PROTRUSÃO DO
LÁBIO INFERIOR INCISIVO SUPERIOR INCISIVO INFERIOR
a irrupção, enquanto lábios
hipotônicos (espessos), por
serem mais flácidos, tendem
a permitir que os incisivos
vestibularizem e o perfil se
torne mais protruso;
c) perda precoce dos
decíduos e mesialização do
segmento posterior, a qual, Fatores cefalométricos relacionados à birprotrusão,
principalmente na arcada apinhamento e caninos ectópicos
205

Biprotrusão Apinhamento
A biprotrusão dentária caracteriza-se pela O apinhamento ocorre quando o espaço
inclinação axial dos incisivos superiores e inferiores requerido para o alinhamento dos dentes excede o
e é demonstrada pela diminuição do ângulo espaço disponível no arco dentário.
interincisivo, o qual, em pacientes caucasianos, pode
O apinhamento dentário anterior pode estar
variar entre 125º e 135º; em pacientes negros sua
associado a diferentes fatores, como discrepância
norma clínica pode variar em torno de 120º. Como
entre o tamanho dos dentes e das arcadas, pressão
já observado anteriormente, diminuição acentuada
póstero-anterior durante a irrupção dos terceiros
desse fator afeta negativamente o perfil e impede o
molares, diminuição da distância intercanina, e
vedamento natural dos lábios. Quanto ao perfil, o
diminuição do perímetro da arcada1. Infelizmente
plano estético de Ricketts irá servir como uma
alguns desses fatores não podem ser controlados
referência, uma vez entendido que o lábio inferior
pelo ortodontista, principalmente as mudanças que
deve se posicionar sempre atrás desse plano: com o
ocorrem na arcada inferior dos 12 anos até a
passar dos anos ele tende a se posicionar mais atrás,
maioridade4.
visto que o tecido mole do nariz e do mento
continuam crescendo. Procurando minimizar a necessidade de
extrações para solucionar os apinhamentos,
Outro fator preocupante nesses casos de
principalmente os inferiores, podemos optar por
biprotrusão está relacionado à posição dos incisivos
desgaste interproximal, expansões das arcadas,
inferiores nas bases ósseas. Desde que Tweed10 criou
inclinação vestibular dos incisivos e verticalização
sua cefalometria, em 1946, uma de suas maiores
dos molares8. Muitas vezes esses tratamentos serão
preocupações era estabelecer parâmetros para o
suficientes para resolver os apinhamentos, desde
posicionamento dos incisivos inferiores, devido à
que estes sejam pequenos ou médios (de 3 a 7 mm).
importância deles na estabilidade pós-tratamento. O
Em apinhamentos maiores que 10mm, geralmente
que foi observado, e ainda é uma referência para
os casos são tratados com extração, a fim de se
nós, é que se os incisivos inferiores terminarem mais
obter melhor harmonia na arcada.
protruídos que o normal, enfrentaremos sérios
problemas de estabilidade. Quando há apinhamento associado à biprotrusão,
também indicamos extrações, porque, na maioria dos
O que temos percebido na prática ortodôntica
casos, além de colocar cada dente ao lado do outro
é que se há pequena biprotrusão que não esteja
no arco, também devemos corrigir a inclinação ves-
afetando muito o perfil do paciente, podemos criar
tibular excessiva e, para isso, precisamos de muito
espaço na arcada e tentar corrigir o problema com
mais espaço.
expansões e desgaste interproximal. No entanto,
se o ângulo interincisivo do nosso paciente for Após a correção do apinhamento e a retirada do
menor que 100º, o melhor tratamento é optar pelas aparelho, verifica-se6 melhora acentuada da condição
extrações, a fim de não comprometer a estética e gengival.
a estabilidade.
206

CASO CLÍNICO
Fotos da face, do sorriso e do perfil.
Biprotrusão com apinhamento superior e inferior.
Retração dos caninos superiores. Extração dos pré-molares inferiores com o objetivo de esperar a movimentação espontânea dos
caninos para estas posições
Os espaços das extrações dos pré-molares inferiores praticamente se fecharam.
207

Curva reversa na mandíbula para aumentar o overjet e permitir a retração dos incisivos superiores.
Fotos da face e sorriso ao final do tratamento.
Oclusão final.
208

Dente incluso
O dente que mais sofre alteração na sua trajetória computadorizada em cortes transversais, frontais e
durante a irrupção na maxila é o canino superior. sagitais da maxila11. O mesmo método de diagnóstico
Quando o espaço necessário para sua irrupção natu- pode ser utilizado também na mandíbula. Por ser o
ral não se encontra na arcada, o canino fica incluso, último dente a irrupcionar antes dos segundos
em geral com sua coroa na direção do espaço entre molares, o segundo pré-molar inferior é o dente que
o lateral e o primeiro pré-molar, ou, ainda, na direção mais sofre desvio de irrupção ou fica incluso.
do incisivo lateral. A
posição do canino
incluso na maxila
aumenta conside-
ravelmente o risco
de reabsorção radi-
cular dos incisivos
laterais e centrais,
respectivamente,
devido à pressão
exercida pela coroa
do canino contra a
raiz dos incisivos, e
essa reabsorção
pode inclusive atin-
gir a polpa desses
dentes5. As radiogra-
fias periapicais não
são suficientes o
bastante para eviden-
ciar esse quadro;
assim, o exame mais
indicado atualmen-
te é a tomografia
(a) Cortes tomográficos

realizados nos sentido
póstero-anterior
209

(b) Cortes realizados no sentido vestíbulo-lingual
210

Canino ectópico
Quando iniciamos o tratamento do canino e abriríamos a mordida nessa região. Com o by pass,
ectópico, a pergunta que devemos fazer é: Como obtemos melhor controle no tracionamento sem
abrir espaço para os caninos e posiciona-los em perder o alinhamento da arcada. O espaço para o
classe I? O tratamento será baseado na relação mo- canino poderá ser obtido mais facilmente pela
lar, inclinação dos incisivos e perfil. extração do primeiro pré-molar.
Se o canino está ectópico e o paciente está em Em casos de classe II mandibular com caninos
classe II maxilar, podemos imaginar que houve uma ectópicos, pode ter acontecido o travamento man-
mesialização do segmento posterior, o que explicaria dibular devido à linguoversão dos incisivos
a falta de espaço, neste caso, devemos distalizar superiores. Nestes casos, o ideal é vestibularizar
utilizando micro-implante até abrir espaço para os os incisivos e fazer o by pass, após abrir espaço
caninos ou realizar a exodontia dos primeiros pré- para os caninos e corrigir a classe II com auxilio
molares superiores. A retração do canino superior do elástico de classe II ou propulsor mandibular.
deverá ser realizado utilizando-se o sistema by pass, De acordo com a idade que o paciente apresenta,
que pode ser descrito da seguinte maneira: e com o seu perfil, poderemos ainda optar pela
extração dos primeiros pré-molares, camuflando
1. Fazemos o nivelamento da arcada superior
a classe II.
sem incluir o canino até a adaptação do fio de
nitinol .017"x .025"; Se os incisivos superiores estiverem com a
inclinação diminuída (linguoversão), devemos
2. Retraímos o canino para a sua
vestibularizar os incisivos com a mola aberta de
posição utilizando o fio de nitinol .012",
nitinol .010"x.030" e depois tracionar os caninos
posicionado dentro do braquete, sobre o fio
com o by pass, após abrir espaços. Se os Incisivos
nitinol .017"x .025".
superiores estiverem vestibularizados (perfil
Nesse sistema, todos os dentes são utilizados para convexo), optaremos pela extração dos primeiros
estabilizar o arco, enquanto o fio nitinol .012" pré-molares.
deflexiona, tracionando o canino para a sua posição.
Poderíamos colocar apenas um fio para tracionar o
canino, mas isso provocaria muito mais
desnivelamento na arcada até o canino se posicionar
Tracionamento do canino ectópico utilizando o sistema by pass
1. Realizamos a extração do 2. Fazemos o nivelamento 3. Retraímos o canino para a

primeiro pré-molar antes da arcada superior sem sua posição utilizando o fio
do início do tratamento; incluir o canino até a de nitinol .012", posicionado
adaptação do fio de dentro do braquete, sobre o
nitinol .017"x .025"; fio nitinol .017"x .025".
211

DESVIO DE LINHA MÉDIA
Estabelecer linhas médias dentárias e faciais

coincidentes é uma meta a ser alcançada ao final do
tratamento ortodôntico, não só pelo fator estético,
mas também pelo funcional10. Quando o caso é
finalizado sem que a linha média esteja coincidente
com o centro do lábio superior (filtro), ocorre uma
percepção estética negativa, principalmente em
desvios de mais de 4mm8.
A linha média facial pode ser definida como uma
linha que passa na glabela, ponta do nariz, filtro la-
bial e mento. Uma forma segura de avaliar a relação
da linha média facial com a linha média dentária é
com a visualização da fotografia da frente da face do
Avaliação da
paciente sorrindo. Marca-se um ponto central entre
linha média
os olhos e outro no centro do lábio superior (filtro) e na face
é feita uma linha passando por esses dois pontos,
indo até o mento. 1. Mordida Cruzada Posterior Unilateral
Funcional (MCPUF): é a mordida cruzada
A correção da linha média não é uma questão causada por uma atresia maxilar que gera um
meramente estética, ela nos ajuda a definir o plano desvio mandibular, com conseqüente desvio de
de tratamento, indicando assim a causa da má linha média inferior para o lado cruzado, o que
oclusão, para que possamos estabelecer um é bastante comum;
protocolo de tratamento objetivo.
2. Ausências de dente: quando não há
Tratamos basicamente dois tipos de desvios de manutenção do espaço, é bastante comum que
linha média: os leves, nos quais os pacientes as perdas dentárias ocasionem desvios
apresentam desvios pequenos e às vezes significativos de linha média. Podemos citar
imperceptíveis; e os significativos, em que, como exemplo os casos de perda precoce de
associados ao desvio, o paciente apresenta uma molar inferior ou segundo pré-molar. Quando
diferente má oclusão em cada lado. esses dentes são perdidos, ocorre distalização
Vários fatores podem causar desvios de linha dos dentes anteriores e dos caninos e pré-
média superior ou inferior, e dentre as causas molares para esse espaço, podendo estabelecer
principais, podemos citar: até uma classe II do lado da perda dentária.
212

3. Irrupção ectópica: um canino ectópico, por Protocolos de tratamento para o

exemplo, pode levar a desvio de linha média desvio tipo 1 (inferior)
superior ou inferior;
Em primeiro lugar, precisamos definir se o desvio
4. Discrepâncias dentárias: o tamanho mésio- é ósseo ou dentário. Como diagnóstico diferencial,
distal de algum dente pode estar fora do podemos determinar que nos desvios dentários há
padrão, levando à discrepância, a qual, por sua perda dentária, ou discrepância de tamanho dentário,
vez, poderá causar desvio de linha média que, no lado do desvio. Também é interessante perceber
de acordo com a severidade, será desvio que no desvio inferior a linha média dentária inferior,
significativo ou leve; provavelmente, não estará coincidindo com o centro
5. Travamentos mandibulares: atresias da sínfise.
maxilares, curva de Spee acentuada, Desvio inferior dentário
sobremordida acentuada, extrusões dentárias e
retrusão dos incisivos superiores poderão a) Extração de três pré-molares
causar rotação mandibular e, por conseqüência, Extrairemos os dois primeiros pré-molares do lado
desvio de linha média inferior; contrário ao desvio e um pré-molar superior do
lado do desvio. Para esse tipo de tratamento ser
6. Perdas precoces de dentes decíduos: nesses
escolhido com maior tranqüilidade, obviamente
casos, é indispensável que se faça a
o ideal é que haja protrusão dos incisivos ou
manutenção do espaço ou haverá migração
apinhamento. Sem dúvida é a escolha mais fácil
indesejável de dentes e alteração das linhas
nos casos de subdivisão.
médias, prejudicando, na dentição permanente,
a obtenção da chave de classe I e; b) Extração de um incisivo inferior
Esse tipo de tratamento é uma boa escolha quando
7. Assimetrias faciais: normalmente apresentam
há presença de apinhamento inferior e não há over-
desvios de linha média, ocasionando estética
jet acentuado. Extraímos o incisivo de acordo com
facial desequilibrada.
a discrepância e mesializamos o canino que está
Após diagnosticarmos o desvio e qual o fator em classe II e o restante dos dentes posteriores
causador do problema, pela observação das linhas deste lado. Nesse tratamento não nos preocu-
médias dentárias superior e inferior em relação ao pamos com a linha média, mas sim com o
plano sagital mediano, estabelecemos o plano de estabelecimento da classe I de caninos. Em alguns
tratamento. Para isso, classificamos didaticamente casos é melhor não corrigir a linha média inferior,
os desvios em: para não alterar um perfil que está equilibrado.
I. Desvio Tipo 1 (inferior): linha média c) Recuperação do espaço perdido através de mola
superior coincidente e inferior desviada em Esse tipo de tratamento é muito trabalhoso e
relação ao plano sagital mediano. É importante requer muito tempo e cuidado. Por isto, só o
lembrar que nosso ponto anatômico principal escolhemos quando o perfil não permitir os dois
é o filtro labial. tratamentos citados anteriormente. Então,
seguiremos os seguintes passos:
II. Desvio Tipo 2 (superior): linha média
superior desviada e inferior coincidente com o Aço .016" x .022" diagramado, temperado e
plano sagital mediano. dobrado atrás do tubo do molar+mola aberta de
nitinol .010" x .030" entre o canino e incisivo
III. Desvio do Tipo 3 (combinado): linha média
lateral (fazer slice entre os incisivos para “criar”
superior para um lado e inferior para o outro.
mais espaço). Após protruir os incisivos,
De acordo com o tipo de desvio, escolhemos o corrigindo a linha média, faremos um novo aço
protocolo de tratamento para o problema. É impor- .016" x .022" diagramado, temperado e com
tante ressaltar que os tratamentos a seguir são para “stop” na distal do braquete do lateral. Após isso,
os casos de desvios significativos. faremos a mesialização dos posteriores.
213

Desvio inferior ósseo Protocolos de tratamento para o

a) Rotação da mandíbula com elástico
desvio tipo 2 (superior)
Elástico de classe II no lado que está em classe II, Desvio dentário superior
elástico de classe III no lado que está em classe
a) Extração do lado contrário ao desvio
III, e elástico de linha média do canino inferior
Quando o desvio é superior, fazemos a
no lado do desvio ao canino superior do lado
extração do primeiro pré-molar do lado que está
contrário. A prescrição dos elásticos é a seguinte:
em classe II, que é também o lado contrário ao
Elástico de classe II e III: ¼ médio 24 horas/ desvio. Após a retração do canino, utilizamos
dia, trocando três vezes ao dia. a alça de Bull, ativando somente para o lado
contrário ao desvio.
Elástico de linha média: ¼ médio, somente
para dormir. b) Distalização do lado que está em classe II
Escolhemos a distalização em detrimento da
Para que esse tratamento seja bem-sucedido, é
extração quando o paciente está na fase de
necessário que se faça o destravamento da
crescimento ou em alguns casos em topo. Sem
mandíbula. Então, antes de colocar o aço,
dúvida, a distalização é um tratamento mais
devemos fazer a moldagem, simular a oclusão em
lento e mais trabalhoso e atualmente optamos
classe I e checar se há algum contato prematuro,
por realizá-la com microimplante, por ser muito
overjet adequado, curva de Spee nivelada e
mais eficiente.
expansão maxilar corrigida. Posteriormente à
checagem, corrigimos os travamentos ainda No tratamento do desvio do tipo combinado,
existentes e, assim, iniciamos os elásticos. Após devemos diagnosticar corretamente e estabelecer
corrigir a classe II (isto deve ocorrer em, o plano de tratamento mesclando as alternativas
aproximadamente, seis meses), devemos utilizar para desvio inferior e superior.
três meses de elástico triangular.
b) Propulsor mandibular no lado que está em
classe II
Uma segunda opção para o tratamento dos
desvios ósseos é a utilização do propulsor
somente de um lado. Seguimos a mesma
checagem citada acima, ou seja, destravamos a
mandíbula para depois girá-la. As vantagens deste
tratamento são a curta duração e o fato de não
exigir a cooperação do paciente.
214

ATRESIA MAXILAR
A etiologia da atresia maxilar pode estar compressão unilateral da maxila por hábitos e não
relacionada a fatores ósseos, dentários ou ambos. existe desvio da linha média inferior. Quando a
Sempre que falta algum dente no alinhamento da mordida cruzada posterior está acompanhada de
arcada superior, provoca-se diminuição do desvio de linha media inferior, chamamos de
perímetro do arco e do tamanho da maxila. Dentre mordida cruzada posterior unilateral funcional
as situações mais comuns, podemos destacar os (MCPUF). A MCPUF é encontrada em
desvios de irrupção (dentes ectópicos), dentes aproximadamente 70 a 80% dos casos de mordida
inclusos e agenesias. O desequilíbrio entre a língua, cruzada posterior unilateral7,1,16, na maioria das vezes
lábios e bucinador também pode estar presente em acompanhada por posição assimétrica dos côndilos
casos de respiração bucal, deglutição atípica e nas fossas mandibulares, localizando-se para distal
sucção digital, aumentando a possibilidade de atre- e para cima no lado cruzado. No lado não-cruzado,
sia maxilar. os côndilos podem se localizar mais para mesial e
para baixo ou permanecer no centro da fossa, como
Existe significativa relação entre a mordida cruzada
ocorre na maioria dos casos10,14,19,11,5. Se os côndilos
posterior e desvio de linha média e a atresia maxilar.
vão para distal e para cima no lado cruzado, temos
Esta pode causar aumento na dimensão vertical, pode
toda a mandíbula se deslocando para distal, o que
deslocar a mandíbula lateralmente e causar, além de
leva o paciente para uma classe II do lado cruzado,
mordida cruzada posterior unilateral funcional, o enquanto o lado não-cruzado, na maioria das vezes,
desvio da linha média inferior. irá se apresentar em classe I. Observando-se a
seqüência dos eventos, podemos perceber que a
MCPUF é nada mais que resultante da atresia
MORDIDA CRUZADA maxilar moderada que provoca aumento nos
POSTERIOR contatos posteriores anormais (cúspide-cúspide) e
aumento repentino na dimensão vertical posterior e
A mordida cruzada posterior pode ser classificada
termina por deslocar o côndilo para distal em um
em uni ou bilateral. Sua etiologia está intimamente
dos lados, provocando assim a MCPUF. Esse
relacionada à atresia maxilar com suas diferentes
conceito é corroborado por Planas15, a qual sugere
causas. Quando a atresia maxilar é severa,
que “o sistema neuromuscular busca sempre a menor
normalmente encontramos mordida cruzada poste- dimensão vertical”.
rior bilateral e grande diminuição no perímetro do
arco. Em casos nos quais a atresia maxilar é menor, Uma vez entendido que a MCPUF é apenas uma
geralmente nos deparamos com mordida cruzada acomodação funcional que resulta em uma posição
posterior unilateral. Classificamos como mordida posterior dos côndilos no lado cruzado, precisamos
cruzada posterior unilateral os casos onde houve também entender o efeito dessas alterações a longo
215

prazo, no que se refere à adaptação muscular e à medial e o não-cruzado para lateral, como uma
remodelação da fossa e côndilo mandibular. tentativa de reposicio-namento funcional dos mesmos.
Langberg e colaboradores8, analisando a assimetria Apesar de a MCPUF promover o deslocamento
e os contatos dentários em adultos com mordida do côndilo na fossa, isso não provoca o
cruzada posterior, perceberam que nesses pacientes deslocamento do disco, pois este tende a
os côndilos não se apresentam deslocados ântero- acompanhar o côndilo. Trabalhos recentes 12
posteriormente nas fossas, o que sugere a utilizando crianças com mordida cruzada
remodelação de ambos. Outros efeitos da MCPUF demonstraram não haver relação direta entre a
estão relacionados à assimetria nas atividades dos MCPUF e a DTM; como já explicamos, na maioria
músculos: masseter, pterigóideos, temporal e das vezes má oclusão, sozinha, não é causa de DTM.
digástrico4,15,6,2 Para haver sintoma de DTM, geralmente será
Myawaki e colaboradores 11 analisaram os necessário estar presente um outro componente,
movimentos dos pólos laterais dos côndilos durante como o apertamento dental ou alguma parafunção.
a mastigação em pacientes com mordida cruzada A mordida cruzada posterior uni ou bilateral
posterior e concluíram que durante os movimentos poderá ser tratada por pelo menos duas opções
no lado cruzado os côndilos se moviam mais para terapêuticas: Arco Vestibular ou Disjuntor Palatino.
Seqüência de eventos que podemproduzir a MCPUF: (A) maxila normal, (B) atresia maxilar e (C) MCPUF
Arco Vestibular Disjuntor Hirax ou Haas

O arco vestibular é indicado para pacientes com Os aparelhos para expansão rápida da maxila
o aparelho fixo completo. Inserimos o arco vesti- (disjuntores) são indicados principalmente naqueles
bular quando o terceiro arco da seqüência de casos em que ela precisa ser muita expandida;
nivelamento, o nitinol .017"x.025", já está adaptado reservamos esse aparelho principalmente para casos
à boca. Isso porque o Arco Vestibular, assim como de mordida cruzada posterior bilateral de pacientes
os outros expansores, tende a vestibularizar os jovens, os quais apresentam palato profundo, além
molares superiores e provocar extrusão da cúspide daqueles casos em que o paciente apresenta classe
palatina; como o tubo do primeiro molar superior, III maxilar e iremos utilizar máscara facial após a
no qual está inserido o nitinol .017"x.025", disjunção maxilar. Ativamos o disjuntor duas vezes
apresenta torque negativo de -10º, o Arco Vestibu- por dia com ¼ de volta e mantemos essa ativação
lar expande o molar com controle de torque, sem até que seja observado um diastema de mais ou
que esse efeito negativo seja necessariamente menos 4mm entre os incisivos superiores. Após o
observado. A ativação pode ser realizada a cada aparecimento desse diastema, travamos o torno
três semanas, abrindo o arco para gerar força média expansor com resina fotopolimerizável.
de 250 a 300 grama. (ver capítulo 9)
216

PLANO DE TRATAMENTO DE CLASSE II
A classe II é uma das más oclusões mais bula menor que o normal ou, ainda, a rotação poste-
frequentes entre os pacientes que buscam rior da mandíbula, em resposta a problemas
tratamento ortodôntico e por isso, vários dis- anteriores de prematuridades anteriores.
positivos com a finalidade de auxiliar nesse Inversamente, a classe II maxilar caracteriza-se pela
tratamento têm surgido. Dentre os mais conhecidos posição mais anterior da maxila na face em relação
poderíamos citar os aparelhos extra-orais, os à mandíbula, que está normal; esta pode ser
elásticos, os distalizadores, os propulsores observada nos casos em que houve mesialização
mandibulares e, recentemente, os microimplantes. dos dentes superiores e/ou da maxila. Por fim, a
Outra opção bastante divulgada é a possibilidade classe II mista ocorre quando a maxila ou os dentes
de tratar esta má oclusão por meio da extração dos superiores estão posicionados anterior-mente e a
pré-molares e da retração dos caninos e incisivos. mandíbula se encontra posicionada posteriormente
Entretanto, antes de escolhermos quais os auxiliares ou é menor que o normal.
que iremos utilizar, é
FATORES RELACIONADOS A CLASSE II
necessário que obser-
vemos de maneira PROFUNDIDADE COMPRIMENTO DO COMPRIMENTO DO RAMO
bem clara qual tipo FACIAL CORPO
de classe II estamos
tratando: para um
diagnóstico criterioso,
não podemos abrir
mão da cefalometria e
da análise facial.
Existem basicamen-
te três tipos de classe II:
a mandibular, a maxilar POSIÇÃO DO RAMO DISTÂNCIA 6-PTV PROFUNDIDADE
MAXILAR
e a mista. A classe II
mandibular caracteriza-
se pela localização
mais posterior da man-
díbula na face em rela-
ção à maxila; sua causa
pode ser uma mandí-
217

Se a profundidade facial estiver diminuída, Se optarmos pela extração dos pré-molares

percebemos classe II mandibular; o próximo passo é superiores (14 e 24), iniciamos pela seqüência de
verificar se é porque o corpo da mandíbula está nivelamento (niti .012"/termo .016"x.022"/niti
pequeno (comprimento do corpo) ou se a mandíbula .017"x .025"), adaptação do Botão de Nance,
está rotacionada para trás (posição do ramo). O extração dos pré-molares, adaptação do aço .016"
primeiro fator a se observar na maxila é a distância 6- x .022", retração do canino, retração dos incisivos
PTV: se ela está aumentada, houve mesialização de (alça de Bull) com TMA .016"x.022"e adaptação
molar. Na maxila, podemos ainda ver se a do aço .017" x.025". Não podemos esquecer que,
profundidade maxilar está aumentada, o que em todos os casos de extração do primeiro pré-
comprovaria a classe II maxilar, não apenas dentária. molar, o braquete do segundo deverá ser colado
Para completar esse diagnóstico, podemos ainda pedir na altura de 4,5mm.
uma radiografia da ATM, a fim de observar se o côndilo A opção pela distalização dos molares costuma
está posicionado mais para posterior ou anterior. aumentar bastante o tempo de tratamento e ser
mais trabalhosa. Mesmo com o auxílio dos
Classe II Maxilar microimplantes, essa não é a escolha mais usual,
Quando o paciente apresenta a maxila ou os mas é uma boa opção para casos de retratamento,
dentes superiores posicionados anteriormente, nos quais os primeiros pré-molares já não estão
classificamo-lo como classe II maxilar; nesses casos, presentes e o paciente ainda está em classe II.
os côndilos poderão se apresentar mais
anteriorizados. Existem duas situações que produzem
a excursão anterior mais longa da mandíbula:
incisivos superiores vestibularizados e maxila
mesializada. Ambas, mesmo isoladamente, podem
provocar a posição mais anterior dos côndilos nas
fossa, uma vez que quem limita a excursão anterior
é a guia incisiva, ou seja, quanto mais anterior a guia
se dá, mais os côndilos são trazidos para frente e
para baixo. Essa condição acarretará a distensão lenta
e progressiva dos ligamentos acessórios, com
conseqüente deslocamento anterior do côndilo em
máxima intercuspidação. Quando a maxila está Na classe II maxilar os côndilos geralmente se apresentam
mesializada e os incisivos vestibularizados, temos a anteriorizados; ao corrigir a classe através de retração do
segmento anterior, diminui-se a protrusiva e a excursão
potencialização desses fatores e deslocamento ainda excessiva dos côndilos
maior. Clinicamente é freqüente encontrarmos em
pacientes adultos do tipo classe II maxilar, Em relação à ATM, a classe II pode ainda levar à
principalmente nos que apresentam grandes overjets, hipermobilidade, sub-luxação e afinamento na borda
hipermobilidades mandibulares, côndilos com posterior do disco.
achatamentos anteriores e eminências articulares
planas, resultantes desses tipos de remodelamentos Classe II Mandibular
funcionais. Assim, nesses casos, buscamos diminuir
A classe II mandibular, como já descrito, é
a excursão excessiva através da retração dos dentes
observada quando a mandíbula está retroposicionada
superiores anteriores, após a distalização dos
ou tem o tamanho menor que o normal. Uma
segmentos posteriores ou extração dos pré-molares
manifestação clara dessa situação foi classificada
e retração dos caninos e incisivos.
como classe II2, a qual se caracteriza por apresentar
A classe II maxilar pode ser tratada de duas formas classe II de molar e canino e linguoversão dos
diferentes: através da exodontia dos pré-molares ou incisivos centrais superiores. Essa linguoversão pode
por distalização dos molares superiores. ser causada pelo ação dos lábios hipertônicos sobre
218

os incisivos superiores durante a irrupção. Temos percebido, ainda, que é possível ter
Freqüentemente, a inclinação dos incisivos para estabilidade nesse avanço, desde que ele seja
palatina está acompanhada de extrusão e aumento mantido por, no mínimo, 1 ano e, posteriormente, o
da sobremordida. Como já citado, o aumento da paciente obtenha bom equilíbrio oclusal,
sobremordida rotaciona a mandíbula para trás e principalmente sem prematuridades nos dentes
desloca o disco para frente, nessa que é uma das anteriores durante a máxima intercuspidação.
relações da ATM com as más oclusões mais citadas
Se estamos diante de paciente adulto que não terá
na literatura científica. Esse posicionamento poste-
mais remodelação, podemos optar pela camuflagem,
rior do côndilo pode provocar uma série de
extraindo os primeiros pré-molares superiores. No
transtornos articulares que se iniciam com o
entanto, um cuidadoso estudo do perfil deverá ser
deslocamento anterior do disco com redução,
feito, para que este não fique comprometido. Uma
podendo passar a sem-redução e, em alguns casos,
outra opção para esses casos é o avanço cirúrgico
evoluir até à ósteoartrite da ATM. Como efeitos
da mandíbula.
dessa classe II, os pacientes pode descrever dores
na face, ouvido e limitação de abertura da boca.
Como visto anteriomente, o paciente que
apresenta classe II mandibular geralmente tem algum
tipo de travamento vertical (sobremordida e curva
de Spee acentuada) ou transversal (atresia ou mordida
cruzada posterior).
O tratamento da classe II mandibular deve ser
realizado, se possível, através de avanço mandibu-
lar. Se o paciente é colaborador e apresenta face meso
ou dolicofacial, podemos optar pelo elástico de
classe II. Em pacientes braquifaciais, principalmente, Na classe II mandibular, os côndilos geralmente se
e quando precisamos de avanço mandibular maior, apresentam posteriores na fossa
a melhor opção é o propulsor mandibular (ver
capítulo 7 e 8). Em ambos os casos será necessário,
Classe II Mista
na primeira fase, promover o destravamento, A classe II mista se apresenta quando o paciente
expandindo e nivelando as arcadas até chegar ao fio tem a mandíbula travada posteriormente ou menor
de aço .017"x.025". Em praticamente todos os casos que o normal, e a maxila está posicionada
de classe II mandibular será necessário fazer a curva anteriormente.
reversa no arco inferior, para promover o Nesses casos, a melhor opção de tratamento é,
destravamento vertical. sem dúvida, o propulsor mandibular, porque, ao
Em nossa experiência, costumamos avançar a mesmo tempo, avança a mandíbula e distaliza todos
mandíbula em pacientes adultos com até 30 anos. os dentes posteriores.
219

CASO CLÍNICO
Classe II do lado direito e Classe I do lado esquerdo.
Início do nivelamento com o termo .016"x .022".
Após a curva reversa inferior e com o início do uso do elástico de classe II a mandíbula já começou a se posicionar mais anteriormente.
O elástico de classe II rotacionou a mandíbula para frente e se obteve a relação de classe I.
Fotos intra-orais finais.
220

PLANO DE TRATAMENTO DE CLASSE III
Classificamos a classe CLASSE III

III em maxilar ou man- PROFUNDIDADE COMPRIMENTO COMPRIMENTO
dibular, as quais podem FACIAL DO CORPO DO RAMO
ser subdivididas em
dentária (quando existe
apenas um cruzamento
dentário anterior) ou
óssea (quando existe uma
deficiência óssea real).
Para diferenciá-las, utili-
zamos os seguintes fato-
res da cefalometria de POSIÇÃO LOCALIZAÇÃO PROFUNDIDADE
DO RAMO DO PÓRIO MAXILAR
Ricketts:
Fatores cefalométricos relacionados à classe III.
A idade do paciente e a influência hereditária têm Entre as classes III, as maxilares representam a
importante relação no prognóstico da classe III. grande maioria dos pacientes que buscam tratamento
ortodôntico e, apesar da maior possibilidade de tratá-
A classe III maxilar que apresenta deficiência
las sem cirurgia, sua correção não se torna mais
óssea no desenvolvimento da arcada superior
simples e necessita de um bom planejamento.
geralmente está relacionada à atresia maxilar óssea
e a fatores de desenvolvimento (como as fendas Nos casos de classe III maxilar óssea, em pacientes
palatinas) que tornam a maxila subdesenvolvida, jovens optamos por disjunção palatina, seguida de
quando comparada à mandíbula. Já a classe III máscara facial. A disjunção palatina com disjuntor
maxilar dentária acontece devido à diminuição do de Haas ou Hyrax deve ser realizada na primeira
perímetro do arco, resultante de agenesias ou perdas fase do tratamento, antes mesmo da colagem dos
dentárias precoces. braquetes.
221

CASO CLÍNICO
Face antes do tratamento.
Oclusão antes do tratamento.
Início do nivelamento ( nitinol .012")
Aço .017"x .025"na maxila com ômega e tie-back. Na mandíbula nitinol termoativado .016"x .022".

CASO CLÍNICO
Uso da máscara facial

durante 14 horas por dia
(600 gramas).
A máscara foi
adaptada no gancho
do canino superior.
Com o uso contínuo da máscara facial o paciente foi sobretratado até ficar de topo.
Após o uso do elástico triangular 3/16"médio, foi atingida a relação de classe I de molar e canino.

Face no final do tratamento.
Oclusão ao final do tratamento.
224

O disjuntor deve ser ativado duas vezes ao dia, tratamento com rotação posterior utilizando-se
com ¼ de volta pela manhã e outro à noite, até que mecânica com elástico de classe III. Nesta opção,
apareça um diastema em torno de 4mm entre os sugerimos que o tratamento seja precedido de uma
incisivos superiores. Quando chegamos nesse análise da posição dos côndilos. Para observarmos
momento da disjunção, travamos o parafuso com o aspecto rotacional, poderíamos utilizar o fator
resina fotopolimerizável. Após ocorrer a abertura da “posição do ramo” na cefalometria de Ricketts. Se
sutura, o disjuntor deverá permanecer instalado por ela estiver aumentada, significa que a mandíbula está
noventa dias, até que o osso imaturo (colágeno, rotacionada para frente e para cima; se diminuída,
proteoglicano e glicoproteína) comece a ser estaria para trás e para baixo. Utilizando as
mineralizado. Uma vez travado o disjuntor com re- radiografias transcranianas das ATMs, podemos
sina, adaptamos a máscara facial de Petit nos ainda observar se os côndilos estão para frente, para
ganchos externos do disjuntor. trás ou no centro da fossa; se estiverem para frente,
podemos posicioná-los para trás, até que cheguem
O ideal é que a adaptação da máscara facial seja
ao centro da fossa.
realizada logo após a disjunção maxilar. O disjuntor
deverá ter ganchos soldados na direção da distal dos Quando optamos pela retração da mandíbula com
caninos superiores. Nos ganchos, aplicaremos uma elástico de classe III, precisamos, antes, nivelar as
força elástica inicial de 450g e final de 600g, para, arcadas, até chegar ao fio de aço .017"x.025". Não
assim, realizarmos a protração da maxila e podemos esquecer que o elástico de classe III tende
conseqüente correção da classe III. Uma outra opção a rotacionar a mandíbula para trás e para cima.
é realizar a disjunção, nivelar e alinhar até o aço Temos tido ótimos resultados no uso dessa mecânica
.017"x.025" com ômega e tie back e adaptar a nos casos de classe III com mordida aberta.
máscara diretamente nos ganchos dos caninos
Um grande número de pacientes classe III chega
superiores. Se o over jet negativo não for muito
à nossa clínica com dores articulares e musculares
grande, esta poderá ser a nossa escolha terapêutica.
nas ATMs. O desarranjo do complexo côndilo-disco
As classes III mandibulares podem ter sua origem e as pressões anormais dentro da fossa já seriam
tanto no crescimento mandibular excessivo quanto suficientes para provocar inflamações e edemas,
na rotação mandibular para frente. Se for mandibu- isso sem relacionar o aspecto muscular, no qual a
lar por crescimento excessivo, o tratamento sobrecarga no músculo temporal poderia gerar
provavelmente passará por preparo ortodôntico, fadiga e até inflamação do mesmo, com dores
seguido de cirurgia ortognática. Se a classe III for por localizadas ou irradiadas para outras áreas da
rotação mandibular para frente, existe a opção de um cabeça e da face.
Quando o paciente chega à clínica apresentando
sintomas de DTM, precisamos primeiramente
promover o alívio dos sintomas, através de
medicamentos, placa estabilizadora ou fisioterapia.
Quando ele já estiver sem qualquer sintoma,
iniciamos a montagem do aparelho, e o tratamento
ortodôntico propriamente dito. Temos percebido que
os pacientes cirúrgicos de classe III, principalmente,
apresentam sinais e sintomas de DTM. Essa situação
clínica pode ser evidenciada com um simples exame
das ATMs, através de palpação no pólo lateral do
côndilo e nos músculos mastigadores.
O côndilo nas classes III normalmente está posicionado mais As classes III maxilar ou mandibular podem ser
anterior e tem o formato longo e estreito. Se o côndilo estiver
nessa posição, haverá uma boa resposta para o uso de apenas dentárias. O que caracteriza esses casos é a
elástico de classe III presença de bases ósseas bem posicionadas, dentes
225

superiores lingualizados ou os inferiores Tratamento Cirúrgico

vestibularizados. Há duas formas de tratamento para
Se o paciente já finalizou o crescimento e
esses casos:
apresenta grande overjet negativo, estética facial
a) Protruir os incisivos superiores ou retrair os comprometida e tem o côndilo já no centro da fossa
inferiores. Se a opção for protruir os superiores, ou posterior, optamos pelo tratamento orto-cirúrgico
isso poderá ser feito com a colocação de uma (ver capítulo 17).
mola aberta de nitinol entre os laterais e
caninos superiores em ambos os lados.
b) Extrair o pré-molar inferior. No entanto, essa
opção apresenta uma limitação: só poderá ser
realizada se o paciente tiver os incisivos
inferiores comprovadamente vestibularizados.
1 2
Pode ser tratado É contra- indicado
com extração de o tratamento com
pré-molar inferior. extração inferior.
Qualquer que seja a maneira de fazer a

camuflagem da classe III, é importante observar que
a melhora da estética dentária pode não ser ainda o
suficiente para satisfazer as necessidades de melhora
na estética facial por parte do paciente.
226

REFERÊNCIAS PARTE I - MORDIDAS ABERTAS E REFERÊNCIAS PARTE II - BIPROTRUSÃO, APINHAMENTOS E

SOBREMORDIDAS CANINOS ECTÓPICOS
1. BURFORD, D.; NOAR, J. H. The causes, diagnosis and treatment 1. BERNABE, E; CASTILLO, C; FLORES-MIR, C. Intra-arch occlusal
of anterior open bite. Dent Update, London, v. 30, n. 5, p. 235-24 indicators of crowding in the permanent dentition. Am J Orthod. v.
1, jun. 2003. 128, n. 2. St. Louis, 2005, pp. 220-225.
2. DE FREITAS, M. R.; BELTRAO, R. T.; JANSON, G.; HENRIQUES, 2. BILLS, D.A; HANDELMAN, C.S; BEGOLE. E.A. Bimaxillary
J. F.; CANCADO, R. H. Long-term stability of anterior open bite Dentoalveolar Protrusion: Traits and Orthodontic Correction. Angle
extraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Orthod. v. 75, n. 3. Appleton, 2005, p. 333.
Dentofacial Orthop. St. Louis, v. 125, n. 1, p. 78-87, jan. 2004.
3. CHOI, N; PARK, Y; LEE, H; LEE, K. Treatment of Class II Protrusion
3. DUNN, W. J.; MURCHISON, D. F.; BROOME, J. C. Esthetics: with Severe Crowding Using Indirect Miniscrew Anchorage. Angle
patient perceptions of dental attractiveness. J Prosthodont, Orthod. v. 77, n. 6. Appleton, 2007, pp. 1109-1118.
Copenhagen, v. 5, no. 3, p. 166-171, Sept.1996
4. ERDINC, A.E; NANDA, R.S; ISIKSAL, E. Relapse of anterior
4. FUJIKI, T.; INOUE, M.; MIYAWAKI, S.; NAGASCKI, crowding in patients treated with extraction and nonextraction of
T.;TANIMOTO, K.; TAKAMO, Y. T. Relationship between premolars. Am J Orthod. v. 129, n. 6. St. Louis, 2006, pp. 775-784.
maxillofacial morphology and deglutitive tongue movement in
patients with anterior open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 5. ERICSON, S; KUROL, J. Resorption of Incisors After Ectopic
St. Louis, v. 152, n. 2, p. 160-167,feb. 2004. Eruption of Maxillary Canines: A CT Study. Angle Orthod. v. 70, n.
6. Appleton, 2000, pp. 415-423.
5. KUITERT, R; BECKMANN, S; VAN LOENEN, M; TUINZING, B;
ZENTNER, A.?Dentoalveolar compensation in subjects with vertical 6. GLANS, R; LARSSON, E; ØGAARD, B. Longitudinal changes in
skeletal dysplasia. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. gingival condition in crowded and noncrowded dentitions subjected
129, no. 5, p. 649-657. May. 2006. to fixed orthodontic treatment. Am J Orthod. v. 124, n. 6. St. Louis,
2003, pp. 679-682.
6. PARK, H.S; KWON, O.W; SUNG, J.H. Nonextraction treatment
of an open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod 7. HUSSEIN, E; ABU MOIS, M. Bimaxillary Protrusion in the
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 130, no. 3, p. 391-402. September. Palestinian Population. Angle Orthod. v. 77, n. 5. Appleton, 2007,
2006. pp. 817-820.
7. PARKER, C.D; NANDA, R.S; CURRIER, G.F. Skeletal and dental 8. RHEE, S.H; NAHM, D.S. Triangular-shaped incisor crowns and
changes associated with the treatment of deep bite malocclusion. Am crowding. Am J Orthod. v. 118, n. 6. St. Louis, 2000, pp. 624-628.
J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 107, no. 4, p. 382-393. 9. SHOICHIRO, IINO, SUMIO SAKODA, SHOUICHI MIYAWAKI.
April. 1995.
An Adult Bimaxillary Protrusion Treated with Corticotomy-Facilitated
8.PEPICELLI, A; WOODS, M; BRIGGS, C. The mandibular muscles Orthodontics and Titanium Miniplates. Angle Orthod. v. 76, n. 6.
and their importance in orthodontics: A contemporary review. Am J Appleton, 2006, pp. 1074-1082.
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 128, no. 6, p. 774-780.
10. TWEED, C.H. The Frankfort-mandibular plane angle in orth-
December. 2005.
odontic diagnosis, classification, treatment planning and prognosis.
9. PROFFIT, W. R. Ortodontia contemporânea. 3 ed. Rio deJaneiro: Am J Orthod Oral Surg. 1946; 34: 175-230.
Guanabara Koogan,. cap. 5, p. 105-137. 2002.
11. VARGO, J; BUSCHANG, P.H; BOLEY, J.C; ENGLISH, J.D;
10. RODRIGUES, C. D. T. Percepção da atratividade do sorriso em BEHRENTS, R.G; OWEN III, A.H. Treatment effects and short-term
função de variações nas normas estéticas, nível de conhecimento dos relapse of maxillomandibular expansion during the early to mid
avaliadores e enquadramento fotográfico. 2005. 151 f. Dissertação mixed dentition. Am J Orthod. v. 131, n. 4. St. Louis, 2007, pp. 456-
(Mestrado em Dentística Restauradora) - Faculdade de Odontologia, 463.
Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2005.
12. WALKER, L; ENCISO, R; MAH, J. Three-dimensional localization
11. ROWLERSON, A; RAOUL, G; DANIEL, Y; CLOSE, J; of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J
MAURAGE, C.A; FERRI, J; SCIOTE, J.J.? Fiber-type differences in Orthod. v. 128, n. 4. St. Louis, 2005, pp. 418-423.
masseter muscle associated with different facial morphologies. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 127, no. 1, p. 37-46.
January. 2005. REFERÊNCIAS PARTE III - CORREÇÃO DA LINHA MÉDIA
12. SARVER, D. M.; ACKERMAN, M. B. Dynamic smile visualiza- 1. AKYALÇN, S; DOAN, S; DINÇER, B; ERDINC, A.M.E; ÖNCA.
tion and quantification: Part 1. Evolution of the concept and dynamic G. Bolton Tooth Size Discrepancies in Skeletal Class I Individuals
records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Presenting with Different Dental Angle Classifications. Angle Orthod.
Louis, v. 124, no. 1, p. 4-12, July 2003.
v. 76, n. 4. Appleton. 2006, pp. 637-643.
13. SHERWOOD, K.H; BURCH, J.G; THOMPSON, W.J. Closing
2. ALCAN, T; CEYLANOÐLU, C. Upper midline correction in
anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate
conjunction with rapid maxillary expansion. Am J Orthod. v. 130, n.
anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.122, no. 6,
5. St. Louis. 2006, pp. 671-675.
p. 593-600. December. 2002.
3. BAIK, H; JEON, J; LEE,H. Facial soft-tissue analysis of Korean
14. TJAN, A. H.; MILLER G. D.; THE J.P.G. Some esthetic factors in
adults with normal occlusion using a 3-dimensional laser scanner.
a smile. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 51, no. 1 p. 24-28, Jan. 1984.
Am J Orthod. v. 131, n. 6. St. Louis. 2007, pp. 759-766.
15. ZACHRISSON, B. U. Esthetic factors involved in anterior tooth
display and the smile: vertical dimension. J Clin Orthod, Boulder, v. 4. BECKER, A; KARNEI-R’EM, R.M; STEIGMAN, S. The effects of
32, n. 9, p. 432-445, Sept. 1998. infraocclusion: Part 3. Dental arch length and the midline. Am J
Orthod. v. 102, n. 5. St. Louis.1992, pp. 427-433.
5. GROB, D.J. Extraction of a mandibular incisor in a Class I
malocclusion. Am J Orthod. v. 108, n. 5. St. Louis. 1995, pp. 533-541.
6. JERROLD, L; LOWENSTEIN, L.J. The midline: Diagnosis and
treatment. Am J Orthod. v. 97, n. 6. St. Louis. 1990, pp. 453-462.
227

7. KOKICH, V. Esthetics and Anterior Tooth Position: An Orthodon- 13. O’BYRM, B.L; SADOWSKY, C; SCHNEIDER, S. An evaluation
tic Perspective Part III: Mediolateral Relationships. Journal of Esthetic of mandibular asymmetry en adults with unilateral posterior
and Restorative Dentistry. v. 5, n. 5. [s.l.]. 1993, pp. 200-207. crossbite. Am J Orthod. v.107, n. 4. St. Louis. 1995, pp. 394-400.
8. KOKICH, V.O; KOKICH, V.G; KIYAK, H.A. Perceptions of dental 14. PELLIZONI, S; SALIONI, M; JULIANO, Y; GUIMARÃES. A.S;
professionals and laypersons to altered dental esthetics: Asymmetric ALONSO. L.G. Temporomandibular joint disc position and
and symmetric situations. Am J Orthod. v. 130, n. 2. St. Louis. 2006, configuration in children with functional unilateral posterior
pp. 141-151. crossbite: A magnetic resonance imaging evaluation. Am J Orthod. v.
129, n. 6. St. Louis. 2006, pp. 785-793.
9. ROSENSTIEL, S; RASHID, R.G. Public Preferences for Anterior
Tooth Variations: A Web-Based Study. Journal of Esthetic and 15. PINTO, A.S; BUSCHANG, P.H; THROCKMORTON, G.S.
Restorative Dentistry. v. 14, n. 2, [s.l.]. 2002, pp. 97-106. Morphological and positional asymmetries of yong children with
functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod. v. 120, n. 5.
10. THOMAS, J.L; HAYES, C; ZAWAIDEH, S. The Effect of Axial St. Louis. 2001, pp. 513-520.
Midline Angulation on Dental Esthetics. Angle Orthod. v. 73, n. 4.
Appleton. 2003, pp. 359-364. 16. PLANAS, P. Reabilitação Neuroclusal. Medsi. 2a ed .Rio de
Janeiro, 1988.
11. BARTZELA, T; JONAS, I. Long-term Stability of Unilateral
Posterior Crossbite Correction. Angle Orthod. v. 77, n. 2. Appleton. 17. PULLINGER, A.G; THURSTON, M; SOLBERG, W.K. Condilar
2007, pp. 237-243. adaptation to unilateral posterior crossbite in adults. General session
of IARDR. 63. J Dent Res. Apud v. 64, n. 229. Las Vegas. 1985.
12. TRPKOVA, B; PRASAD, N.G; LAM, E.W.N; RABOUD, D;
GLOVER, K.E; MAJOR, P.W. Assessment of facial asymmetries from 18. MIYAWAKI, S; TANIMOTO, Y; ARAKI, Y; KATAYAMA,
posteroanterior cephalograms: validity of reference lines. Am J A; KUBOKI,T; TAKANO-YAMAMOTO, T. Movement of the lateral
Orthod. v. 123, n. 5. St. Louis. 2003, pp.512-520. and medial poles of the working condyle during mastication in
patients with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod. v. 126. n.5
. St. Louis. 2004, pp. 549-554.
REFERÊNCIAS PARTE IV - ATRESIA MAXILAR
19. TROELSTRUP, B; MØLLER, E. Electromyography of the
1. AHLGREN, J; POSSELT. U. Need of functional analysis and temporalis and masseter muscles in children with unilateral cross-
selective grinding in orthodontics. A clinical and electromyographic bite. Scand J Dent Res. v. 78. [s.l.]. 1970, pp. 425-30.
study. Acta Odont Scand. v. 21. [s.l.]. 1968, pp.187-226. 20. THILANDER, B; RUBIO, G; PENA, L. Prevalence of temporo-
2. ALARCÓN, J.A; MARTÍN, A. C; PALMA, J.C. Effect of unilateral mandibular dysfunction and its association with malocclusion in
posterior crossbite on the electromyographic activity of human children and adolescents: A epidemiologic study relates to specified
masticatory muscles. Am J Orthod. v. 118. St. Louis. 2000, pp. 328-334. stages of dental development. Angle Orthod. v.72, n.2. Appleton.
2002, pp. 146-154.
3. LIU, C; KANEKO,S; SOMA, K .Effects of a Mandibular Lateral Shift
on the Condyle and Mandibular Bone in Growing Rats. Angle 21. THILANDER, B; WAHLUND, S; LENNARTSSON, B. The effect
Orthodont. v. 77. n. 5. Appleton. 2007, pp. 787-793. of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite.
Eur J Orthod. v. 6. [s.l.]. 1984, pp. 25-34.
4. GRIBEL, M. N. Tratamento de mordidas cruzadas unilaterais
posteriores com desvio postural mandibular com Pistas Diretas Planas. 22. YOSHIKANE, T.T; PULLINGER, A.G; TURLEY, P.K. Characteris-
v. 4. n. 5. Rev Dental Press de Ortod, Maringá. 1999, pp. 47-54. tics of functional posterior crossbite in deciduous and mixed
dentitions. Thesis. Los Angeles: UCLA, 1987.
5. HARALABAKIS, V; LOUTFY, S. An electromyographic analysis of
a series of fifty treated posterior crossbites. Trans Eur Orthod Soc.
[s.l.]. 1964, pp. 206-220. REFERÊNCIAS PARTE V - PLANO DE TRATAMENTO CLASSE II
6. NAKANO, H; MAKI, K; SHIBASAKI, Y; MILLER A.J. Three- 1. AGHABEIGI, B.; HIRANAKA, D.; KEITH, D. A.; KELLY, J. P.
dimensional changes in the condyle during development of an Effect of orthognathic surgery on the temporomandibular joint in
asymmetrical mandible in a rat: A microcomputed tomography patients with anterior open bite. Int Adult Orthodon Orthognath
study. Am J Orthod. v. 126, n.4. St. Louis. 2004, pp. 410-420. Surg, Chicago, v. 16, no. 2, p. 153-160, 2001.
7. HESSE, K.L; ARTUN, J; JOONDEPH, D.R. Changes in condylar 2. COHLMIA, J.T; GHOSH, J; SINHA, P.K. Tomographic assessment
position and occlusion associated with maxillary expansion for oftemporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle
correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod. Orthodontist, Appleton, v.66, no.1, pp. 27-35. 1996.
v. 111. n. 4. St. Louis. 1997, pp. 410-418.
3. DEGUCHI, T; KURODA,T; MINOSHIMA,Y;
8. INGERVALL, B; THILANDER, B. Activity of temporal and GRABER,T.M.?Craniofacial features of patients with Class III
masseter muscles in children with lateral forced bite. Angle Orthod. abnormalities: Growth-related changes and effects of short-term and
n. 45. Appleton. 1975, pp. 249-258. long-term chincup therapy. Am J Orthod. St. Louis. 2002 .v. 121,
9. KÜROL, J; BERGLUND, L. Longitudinal study and cost-benefit no. 1, pp. 84-92.
analysis of the effect of early treatment of posterior crossbites in the 4. GÖKALP,H; KURT.G. Magnetic Resonance Imaging of the
primary dentition. Eur J Orthod. v. 14. [s.l.]. 1992, pp. 173-179. Condylar Growth Pattern and Disk Position after Chin Cup Therapy:
10. LANGBERG, B.J; ARAI, K.R; MINER, M. Transverse skeletal and A Preliminary Study. Angle Orthodontist, Appleton. v. 75, no. 4, pp.
dental asymmetry in adults with unilateral lingual posterior crossbite. 568-575. 2005.
Am J Orthod. v. 127, n. 1. St. Louis. 2005, pp. 6-15. 5. HISANO,M; CHUNG,C.J; SOMA,K.?Nonsurgical correction of
11. MIYAWAKI, S; TANIMOTO, Y; ARAKI, Y; KATAYAMA, A; skeletal Class III malocclusion with lateral shift in an adult. Am J
KUBOKI, T; TAKANO-YAMAMOTO, T. Movement of the lateral Orthod. St. Louis. 2007. v. 131,no. 6, pp.797-804.
and medial poles of the working condyle during mastication in 6. JACOBSON,A. Patient satisfaction following orthognathic surgical
patients with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod. v. 126. St. correction of skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod. St. Louis
Louis. 2004, pp. 549-550. .2001.v. 120, Issue 6, pp. A1.
12. MYERS, D.R; BARENIE, J.T; BELL, R.A. Condylar position in 7. JACOBSON,A. Stability of sagittal split ramus osteotomy used to
children with functional posterior crossbites: before and after correct Class III malocclusion: Review of literature. Am J Orthod. St.
crossbite correction. Pediatr Dent. [s.l.]. v.2. 1980, pp. 190-194. Louis. 2001. v. 120, no. 6, pp. A1.
228

8. JANSON,G; SOUZA, J.E.P; ALVES, F.A; ANDRADE, P; REFERÊNCIAS PARTE VI - PLANO DE TRATAMENTO CLASSE III
NAKAMURA, A; FREITAS,M.R; HENRIQUES.J.F.C. Extreme
dentoalveolar compensation in the treatment of Class III malocclu- 1. AGHABEIGI, B; HIRANAKA, D; KEITH, D.A; KELLY, J.P. Effect of
sion. Am J Orthod. St. Louis , 2005. v. 128, no.6, pp. 787-794. orthognathic surgery on the temporomandibular joint in patients
with anterior open bite. Int Adult Orthodon Orthognath Surg. v. 16,
9. MIYATAKE, E; MIYAWAKI, S; MORISHIGE, Y; NISHIYAMA, A; n. 2. Chicago, 2001, pp. 153-160.
SASAKI, A; TAKANO-YAMAMOTO, T. Class III malocclusion with
severe facial asymmetry, unilateral posterior crossbite, and temporo- 2. COHLMIA, J.T; GHOSH, J; SINHA, P.K. Tomographic assessment
mandibular disorders. Am J Orthod. St. Louis. v. 124, no. 4, pp. oftemporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle
435-445. 2003. Orthodontist. v. 66, n. 1. Appleton, 1996, pp. 27-35.
10. THILANDER, B; RUBIO, G; PENA, L. Prevalence of temporo- 3. DEGUCHI, T; KURODA, T; MINOSHIMA, Y; GRABER,T.M.
mandibular dysfunction and its association with malocclusion in Craniofacial features of patients with Class III abnormalities: Growth-
children and adolescents: A epidemiologic study relates to specified related changes and effects of short-term and long-term chincup
stages of dental development. v.72, n.2. Appleton: Angle Orthod, therapy. Am J Orthod. v. 121, n. 1. St. Louis, 2002, pp. 84-92.
2002, pp. 146-154.
4. GÖKALP, H; KURT. G. Magnetic Resonance Imaging of the
Condylar Growth Pattern and Disk Position after Chin Cup Therapy:
A Preliminary Study. The Angle Orthodontist. v. 75, n. 4. Appleton,
2005, pp. 568–575.
5. HISANO, M; CHUNG, C.J; SOMA, K. Nonsurgical correction of
skeletal Class III malocclusion with lateral shift in an adult. Am J
6. JACOBSON, A. Patient satisfaction following orthognathic surgical
correction of skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod. v. 120, n.
6. St. Louis, 2001, pp. A1.
7. ______. Stability of sagittal split ramus osteotomy used to correct
Class III malocclusion: Review of literature. Am J Orthod. v. 120, n.
6. St. Louis, 2001, pp. A1.
8. JANSON, G; SOUZA, J.E.P; ALVES, F.A; ANDRADE, P;
NAKAMURA, A; FREITAS, M.R; HENRIQUES, J.F.C. Extreme
dentoalveolar compensation in the treatment of Class III malocclu-
sion. Am J Orthod. v. 128, n. 6. St. Louis, 2005, pp. 787-794.
9. MIYATAKE, E; MIYAWAKI, S; MORISHIGE, Y; NISHIYAMA, A;
SASAKI, A; TAKANO-YAMAMOTO, T. Class III malocclusion with
severe facial asymmetry, unilateral posterior crossbite, and temporo-
mandibular disorders. Am J Orthod. v. 124, n. 4. St. Louis, 2003, pp.
435-445.
10. THILANDER, B; RUBIO, G; PENA, L. Prevalence of temporo-
mandibular dysfunction and its association with malocclusion in
children and adolescents: A epidemiologic study relates to specified
stages of dental development. Angle Orthod. v. 72, n. 2. Appleton,
2002, pp. 146-154.
229

STRAIGHT WIRE
TRAVAMENTOS 16
MANDIBULARES
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Travamentos Mandibulares
Tendências Rotacionais da Mandíbula
Efeito da Mecânica Ortodôntica na Rotação
da Mandíbula
Rotações Indesejáveis da Mandíbula
Durante o Tratamento Ortodôntico
233

TRAVAMENTOS MANDIBULARES
Quando descrevemos a má oclusão que iremos terá como objetivo a obtenção da relação de classe I
tratar, normalmente o fazemos observando-a de de molar e canino e a coincidência da linha média.
forma estática em máxima intercuspidação; no
entanto, precisamos estudá-la também de maneira Tendências rotacionais
dinâmica, simulando as guias do canino, incisiva, da mandíbula
abertura máxima e lateralidade. Muitas más oclusões
1. Crescimento Rotacional
que tratamos representam travamentos mandibulares
nos quais, por contatos dentários irregulares no A direção do crescimento da mandíbula e da
fechamento, a mandíbula se desloca do seu trajeto maxila foi descrito por Enlow 4 como um
habitual e termina se encaixando mais para poste- deslocamento para baixo e para frente, resultante de
rior, para anterior ou para um dos lados, durante o um crescimento para cima e para trás do côndilo e
movimento rotacional final dos côndilos. Um da maxila. Em 1969, Bjork1descreveu o crescimento
pequeno deslocamento do côndilo dentro da fossa rotacional da maxila e mandíbula, no qual o
talvez não cause nenhuma irregularidade nestas crescimento mandibular teria maior resultante.
estruturas, mas pode representar um deslocamento Depois relacionou esta rotação ao crescimento
no encaixe dentário e gerar más oclusões. condilar em relação à base do crânio. Proffit 8
acrescentou que a posição dos incisivos e o tipo fa-
Constatamos que os tipos mais comuns de
cial também influenciariam nesta rotação. Schudy11
travamentos mandibulares são os transversais,
relacionou a rotação à extrusão do molar e ao
causados por atresias maxilares e mordidas cruzadas
crescimento condilar.
posteriores; os verticais, causados por curva de Spee
acentuada ou extrusão de incisivos superiores; os Entre os fatores que influenciam a rotação man-
causados por linguoversão de incisivos superiores e dibular podemos destacar o crescimento condilar, o
vestíbuloversão de incisivos inferiores. Por esse tipo facial e os contatos dentários anteriores e
motivo, quando realizamos a primeira fase do posteriores. Apesar de alguns destes fatores não
tratamento ortodôntico, preocupamo-nos priorita- estarem sujeitos à mecânica ortodôntica, outros terão
riamente em promover o destravamento da oclusão, relação direta com nossas escolhas terapêuticas.
nivelando e alinhando os dentes, planificando a
curva de Spee, expandindo as arcadas atrésicas, 2. Tipologia Facial
descruzando mordidas cruzadas posteriores e, ainda, Os tipos faciais são morfologicamente divididos
diagramando a arcada superior, para que tenha um em Mesofacial, Dolicofacial e Braquifacial, aos
encaixe coordenado com a inferior. Após destravar, quais chamaremos de meso, dólico e braqui,
passamos para a segunda fase, que, em alguns casos, respectivamente.
235

A tipologia facial tem grande

influência na tendência rotacional
e na posição vertical dos côndilos.
Para entendermos as diferenças
entre as três tipologias, que podem
ser percebidas através de diferentes
tópicos, primeiro caracterizaremos
os dois extremos.
Várias outras diferenças entre os tipos faciais anteriores e os de ramos curtos tendem a rotações
foram observadas, como, por exemplo, o côndilo posteriores. É preciso observar que, na maioria das
nos braquifaciais cresce mais para trás durante o vezes, as rotações posteriores dos dólicos de ramos
avanço mandibular do que no dólico 6 ; e os curtos podem estar associadas à perda de dentes
braquifaciais permitem maior expansão durante o posteriores ou, ainda, a degenerações no tecido
tratamento10,15. conjuntivo denso fibroso que reveste o côndilo, ou à
Quando observadas em relação à tendência deformação na matriz cartilaginosa, de origem infecciosa
rotacional, as tipologias faciais podem ser ou adaptativa regressiva. Nesses casos, a rotação pos-
subdivididas em braqui, dólico de ramo curto e dólico terior parece estar intimamente relacionada à direção
de ramo longo. de inserção das fibras superficiais do masseter.
Os mesos podem sofrer rotações mandibulares Profitt e Fields 8 observaram ainda que os
anteriores ou posteriores, mas na dependência de outros dólicos , por terem a força de mordida diminuída,
fatores. Os dólicos de ramos longos tendem a rotações têm maior tendência de rotação posterior.
a) braqui, (b) dólico de ramo curto e (c) dólico de ramo longo
236

Alguns autores6 acreditam que a pequena força mandíbula rotaciona para trás, provocando aumento
de mordida do dólico permite a extrusão dos na altura facial posterior13.
dentes posteriores, resultando na rotação da
mandíbula no sentido horário; já os braquifaciais 4. Prematuridades nos dentes anteriores e
parecem resistir ao crescimento dentoalveolar dos rotação posterior
dentes posteriores2,13,14 , apresentando tendência A relação dos incisivos com a rotação posterior
rotacional anterior. da mandíbula é bastante conhecida. Em casos de
Os dolicofaciais também são classificados como classe II2 essa relação é muito clara, como já falamos
hiperdivergentes – ou ângulos altos – e os braquifaciais anteriormente, mas existem outras situações clínicas
como hipodivergentes – ou ângulos baixos. muito comuns que favorecem a rotação posterior,
dentre as quais podemos citar: aumento da curva de
3. Crescimento do côndilo e
Spee, vestibularização descontrolada dos incisivos
extrusão do molar
inferiores e verticalização excessiva dos incisivos
Quando o crescimento condilar é maior que o superiores. Cada uma delas pode surgir em
crescimento na região do molar, a mandíbula conseqüência do tratamento ortodôntico rotineiro e
rotaciona para frente, resultando em maior dificultar sobremaneira a obtenção da classe I, já que
movimento horizontal do mento e diminuição da a mandíbula pode se encontrar travada mais
altura facial anterior; quando o crescimento condilar posteriormente. O quadro abaixo apresenta algumas
é menor que o crescimento na região do molar, a situações clínicas que resultam nestes erros:
Importância de definir a tendência rotacional

Descrever a tendência rotacional durante o Em uma classe II mandibular com travamento
diagnóstico facilitará muito nossa montagem do anterior, após o nivelamento das arcadas, podemos,
plano de tratamento, já que, após o nivelamento em muitos casos, observar uma autocorreção da
dos arcos, em algumas situações, a mandíbula classe II, levando o paciente para a classe I sem
poderá mudar de posição e isso poderá acontecer necessitar de outros dispositivos ortodônticos. Nesse
na direção inversa da qual ela já estava se caso, teríamos a mandíbula rotacionando de forma
dirigindo; ou continuar sua rotação na mesma inversa à que ia enquanto estava travada, facilitando
direção. o tratamento.
237

Em uma classe III, na qual temos o paciente com a ainda – e aumento da mordida cruzada anterior,
mandíbula rotacionando anteriormente, após destravá- podendo, assim, dificultar o tratamento. Em casos como
la poderá haver uma piora nesse quadro e será inevitável esse, será de grande importância observar a posição
que haja aumento do overjet –tornando-o mais negativo dos côndilos para definir o plano de tratamento.
Efeitos da mecânica ortodôntica na rotação mandibular
Rotações indesejáveis da mandíbula

durante o tratamento ortodôntico
Más oclusões como sobremordida, mordida 1. Correção da mordida cruzada posterior
cruzada posterior, classe II mandibular, classe III,
Durante a expansão da arcada superior,
atresia e mordida cruzada posterior podem ser,
enquanto existir prematuridade entre a cúspide
muitas vezes, resultantes de travamentos
palatina do molar superior e a vertente interna da
mandibulares. Nesses casos, a má oclusão que se
cúspide vestibular do molar inferior, podemos ter
apresenta é apenas a “ponta do iceberg”, comparada
uma rotação da mandíbula para trás e para baixo,
à complexidade das adaptações (ou falta delas) a
provocando temporariamente uma mordida aberta
que todo o sistema neuromuscular e o complexo
anterior. Após a correção e o estabelecimento de
côndilo-disco estão sujeitos.
um contato cúspide-fossa normal, há tendência de
Algumas mecânicas utilizadas irão provocar rotação ântero-superior da mandíbula
mudanças na posição dos côndilos dentro das fossas
Se na mordida cruzada posterior houver um
e rotações anteriores ou posteriores da mandíbula,
cruzamento total dos dentes posteriores,
levando o paciente a uma situação indesejável, dentre
provavelmente a correção da mordida cruzada irá
as quais destacamos:
promover uma rotação póstero-inferior da
mandíbula, para que o molar superior possa se
posicionar sobre o inferior. Nesses casos, o
esperado é pequena mordida aberta após o
descruzamento.
238

2. Extrusão dos molares superiores ou inferiores

a) Na maioria dos casos, a extrusão dos molares provoca rotação posterior da mandíbula.
Oclusão inicial, paciente em classe I
Rotação da mandíbula para baixo e para trás causada pela extrusão dos segundos molares superiores
O fio foi cortado na distal do primeiro molar superior; foram adaptados a barra de intrusão e o elástico de classe II
para reposicionar a mandíbula mais anteriormente
Após o reposicionamento da mandíbula e o renivelamento
b) Em pacientes com tendência rotacional anterior, a extrusão dos molares e o aumento da dimensão
vertical posterior poderão causar a rotação anterior e baixar o côndilo na fossa.
Oclusão inicial
Após a adaptação do termo .016"x.022", as prematuridades nos molares provocaram aumento da mordida aberta. Observando
os molares no lado direito, é possível perceber que houve pequena rotação também no sentido anterior
239

3. Mesialização de segundo molares

Quando ocorre a perda do primeiro molar infe- tentativa de mesialização do segundo molar, é preciso
rior, habitualmente obtemos a extrusão do primeiro intruir o primeiro molar superior. Se não estivermos
molar superior e a inclinação do segundo molar in- atentos a esse detalhe, a prematuridade gerada
ferior. Essa seqüência de eventos pode promover provocará uma rotação posterior, o paciente poderá
uma grande prematuridade posterior.No entrar em classe II e, mais ainda, abrir a mordida
planejamento ortodôntico, antes de qualquer anteriormente.
Oclusão inicial
Durante a mesialização do molar inferior, aconteceu o contato prematuro com o molar superior. A mandíbula
rotacionou para trás e para baixo
O sistema de mesialização foi retirado e a mandíbula voltou a sua posição inicial

através do uso do elástico de classe II
4. Protrusão dos incisivos inferiores,

verticalização dos superiores e aumento da
sobremordida
Protrusão dos incisivos inferiores, verticalização
dos incisivos superiores ou aumento da
sobremordida podem provocar rotação posterior e
deslocamento distal dos côndilos na fossa. Quando
acontece a rotação posterior, a mandíbula, além de
rotacionar, poderá se posicionar posteriormente e
o paciente, que chegou ao consultório com má
oclusão de classe I, agora poderá apresentar má
oclusão de classe II.
240

CASO CLÍNICO
Face antes do tratamento
Oclusão antes do tratamento

Observa-se a birretrusão dos incisivos superiores e inferiores
Início do nivelamento com o termo .016"x.022"

Os incisivos inferiores, que estavam apinhados e lingualizados, foram protruídos e criaram uma prematuridade com os
superiores. Com o contato anterior excessivo, a mandíbula se posicionou mais posteriormente e o caso entrou em "topo"do
lado direito
Optamos por continuar o nivelamento com a adaptação de fios retangulares mais rígidos, buscando a obtenção do torque
vestibular dos incisivos superiores e torque lingual (-5) dos incisivos inferiores
241

Com a adaptação do aço .017"x.025" a rotação mandibular indesejável foi corrigida
Face e sorriso final
Oclusão final

REFERÊNCIAS
1. BJORK, A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J 9. RICKETTS, R.M; ROTH, R.H; CHACONAS. S.M; SCHULHOF,
Orthod. v. 55, n. 6. St. Louis, 1969, pp. 585-599. R.J; ENGEL, G.A. Orthodontic diagnosis and planning.
Bioprogressive therapy- book 1. Denver: Rocky Mountain Orthodon-
2. CREEKMORE, T.D. Inhibition or stimulation of the vertical growth
tics, 1982.
of the facial complex; its significance to treatment. Angle Orthod. v.
37. Appleton, 1967, pp.285-297. 10. ROWLERSON, A; RAOUL, G; DANIEL, Y; CLOSE, J;
MAURAGE, C.A; FERRI, J; SCIOTE, J.J. Fiber-type differences in
3. ENLOW, D.H. Biological targets in the control process of facial
masseter muscle associated with different facial morphologies. Am J
growth - physiologic principles of functional appliances. St. Louis:
Orthod. v. 127, n. 1. St. Louis,,2005, pp. 37-46.
Mosby, 1985.
11. SHUDY, F.F. Vertical growth versus anteroposterior growth as
4.______________. Crescimento facial. 3 ed. São Paulo: Artes
related to function and treatment. Angle Orthod. v. 34, n. 2.
Médicas, 1993.
Appleton,,1964, pp. 75-93.
5. KONNO, M; SATO, K; MITO, T; MITANI, H. Relationship
12. SHUDY, F.F. The rotation of the mandible resulting from
between the direction of mandibular growth and masseter muscle
growth: its implications in orthodontic treatment. Angle Orthod. v.
conduction velocity. Am J Orthod. v. 128, n. 1. St. Louis, 2005, pp.
35, n. 1. Appleton, 1964, pp. 36-50.
35-43.
13. __________. The control of the vertical overbite in clinical
6. PANCHERZ, H; MICHAILIDOU, C. Temporomandibular joint
orthodontics. Angle Orthod. v. 38. Appleton, 1968, pp. 19-39.
growth changes in hyperdivergent and hypodivergent Herbst
subjects. A long-term roentgenographic cephalometric study. Am J 14. __________. Posttreatment craniofacial growth: its implications in
Orthod. v. 126, n. 2. St. Louis, 2004, pp. 153-161. orthodontic treatment. Angle Orthod. v. 65, n. 1. Appleton, 1974,
pp. 39-57.
7. PROFFIT, W.R; FIELDS, H.W. Occlusal forces in normal and long-
face children. In: J Dent Res. v. 62. [s.l.], 1983, pp. 571–574. 15. ZAHER, A.R; BISHARA, S.E; JAKOBSEN, J.R. Posttreatment
changes in different facial types. Angle Orthod. Appleton, 1994, pp.
8. ________. Contemporary Orthodontics. St. Louis: Mosby, 1986,
425-436.
pp. 312-353.

STRAIGHT WIRE
PREPARO 17
ORTODÔNTICO
PARA CIRURGIA
ORTOGNÁTICA
ANA LUIZA PONCE

STRAIGHT WIRE
Indicação Para a Cirurgia Ortognática

Objetivos do Preparo Pré-cirúrgico
Avaliação Pré-cirúrgica
Finalização Ortodôntica Pós-cirúgica
247

PREPARO ORTODÔNTICO PARA

CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Há alguns anos, a possibilidade de Cirurgia

Ortognática era muito limitada para a maioria dos
Indicação para cirurgia
pacientes que chegavam ao consultório dentário. A
ortognática
pequena quantidade de profissionais habilitados a Apesar das amplas possibilidades da Cirurgia
planejar e executar tal tarefa e o alto custo do Ortognática, as indicações mais comuns são para
tratamento faziam com que os ortodontistas tentassem os casos de:
camuflar casos cirúrgicos. A imprevisibilidade dos
1. Classe III por excesso mandibular, deficiência
resultados também era um risco tanto para os
maxilar ou ambos;
profissionais quanto para os pacientes. Além disso,
2. Classe II por deficiência mandibular em
Cirurgia e Ortodontia eram especialidades muito
pacientes que já finalizaram a fase de crescimento
separadas e cada uma vivia dentro do seu universo
ou classe II por excesso de maxila, associada a
particular. Após ambas sofrerem com algum tipo
sorriso gengival;
de insucesso, surgiu o entendimento de que o
paciente deveria receber o melhor cuidado; era 3. Mordida aberta na qual a estética facial está
preciso um tratamento mais integrado. muito comprometida;
Ortodontistas e cirurgiões foram beneficiados, 4. Sorriso gengival;
aumentando e melhorando as possibilidades de 5. Assimetria facial;
tratamento que poderiam propor aos pacientes, os
6. Atresias maxilares severas em adultos.
quais, hoje, têm acesso a um tratamento de
excelência, que lhes permite melhorar não só a
imagem e função, mas também, muitas vezes, suas
Objetivos do preparo
vidas e as relações com o mundo que os cerca.
pré-cirúrgico
Alguns podem perguntar se é possível obter o
sucesso na Cirurgia sem o preparo ortodôntico. É
importante lembrar que a oclusão correta ajuda a
estabilizar a mandíbula e que se, após a cirurgia,
ela não estiver adequada, trará instabilidade ao
tratamento, podendo ocorrer recidiva. Assim,
descrevemos os objetivos do preparo, para que
fique bem definida nossa função nesse tratamento
tão minucioso.
249

1. Alinhamento e nivelamento adequados “criando” o overjet necessário (definido previamente

com o cirurgião), das seguintes maneiras:
Como já descrito em outros capítulos, as técnicas
de “arco reto” (straight wire) não necessitam de a) Lingualizando os incisivos superiores, o que
muitas dobras, mas é preciso muito cuidado na poderá ser obtido com desgaste interproximal
colagem dos braquetes. Assim, para um correto + chain ou, de acordo com o overjet solicitado,
alinhamento e nivelamento, temos de “checar” a extraindo o pré-molar superior. A decisão de
altura, a posição mésio-distal e a inclinação de cada um ou dos dois primeiros pré-molares
braquete e tubo, o que será feito após moldarmos o dependerá da linha média.
paciente e articularmos os modelos em classe I.
b) Vestibularizando os incisivos inferiores os
Se posicionarmos os braquetes acima da altura quais deverão estar apinhados ou lingualizados
correta, ocorrerá extrusão e lingualização dos dentes na cefalometria.
envolvidos, o que poderá gerar contato prematuro,
impedindo a estabilidade da oclusão.
Se os braquetes estiverem abaixo da altura correta
poderá ocorrer intrusão e vestibularização do dente
envolvido, que, nesse momento, é menos prejudi-
cial que a extrusão.
2. Correção dos problemas transversos

As atresias maxilares causam travamento da
mandíbula: portanto, temos de avaliar o modelo su-
perior medindo a atresia, depois, ocluir com o
modelo inferior, para assim projetar o tratamento
para o problema.
As atresias mais leves (discrepância de 4mm)
poderão ser tratadas apenas com a seqüência de
arcos, desde que não haja presença de mordida
cruzada posterior. Já nas atresias moderadas (5 a
Antes e após o nivelamento
6mm), poderemos usar arco vestibular ou elástico
1/8” médio. As atresias severas (acima de 7mm) talvez
Em classe II falamos que os dentes estão
necessitem de disjunção cirúrgica, a qual poderá ser
compensados quando os incisivos superiores estão
realizada no momento da Cirurgia Ortognática ou
lingualizados e os inferiores, vestibularizados. O
antes dela. Caso a disjunção seja realizada antes da
objetivo, nesse caso, é criar overjet positivo. Assim,
cirurgia, será necessário esperar 3 meses após a
podemos descompensar das seguintes formas:
disjunção para a completa ossificação e só após esse
intervalo voltar à movimentação dentária. a) Vestibularizando incisivos superiores, o que
será alcançado quando os incisivos estiverem
3. Eliminar as compensações dentárias e obter apinhados ou lingualizados.
overjet adequado
b) Lingualização dos incisivos inferiores, que
Em classe III consideramos que os dentes estão poderá ser obtida através de desgaste interproxi-
“compensados” quando os incisivos superiores estão mal dos incisivos ou extração de pré-molar.
vestibularizados e os inferiores, lingualizados. O
4. Planificação da curva de Spee
objetivo no preparo cirúrgico é “descompensar” para
se obter overjet negativo e posicionar corretamente A planificação da curva de Spee é indispensável,
o dentes em relação às suas bases ósseas. Assim, pois, caso ela esteja acentuada, poderá impedir que
podemos descompensar os incisivos na classe III, o cirurgião estabilize as bases ósseas, obtendo a
250

classe I. Faremos a correção da curva como num 7. Colocar todos os dentes alinhados no arco
tratamento convencional, ou seja, com o nivelamento
Todos os dentes deverão ser alinhados e
adequado, até chegarmos ao aço .017"x.025" com
nivelados. Dentes ectópicos, precisarão ser
curva reversa.
tracionados para o perímetro normal do arco.
Para avaliarmos a quantidade de correção
necessária, devemos moldar e articular os modelos
em classe I. Repetiremos a moldagem quantas vezes
forem necessárias, até que o objetivo seja alcançado.
5. Correção da curva de oclusão da arcada superior

A curva superior será normalmente corrigida
somente com a seqüência dos arcos. Se necessário,
faremos curva acentuada superior no aço
.017"x.025".
6. Correção das linhas médias

As linhas médias dentárias superior e inferior
deverão estar alinhadas com a linha média facial.
Assim, exceto nos casos de assimetria facial severa,
devemos planejar o tratamento de acordo com o
Antes e depois do tracionamento do incisivo
desvio de linha média, a qual, ao ser corrigida,, lateral que estava lingualizado
automaticamente irá igualar os dois lados da arcada.
Início do tratamento. Desvio de linha média inferior para o lado direito
Foi realizada a extração do 34. Retração do canino com mola de nitinol e dos incisivos com alça de Bull ativada apenas do lado
inferior esquerdo para corrigir a linha média
251

Avaliação Finalização ortodôntica

pré-cirúrgica pós-cirúrgica
A avaliação pré-cirúrgica é a última “checagem”; A finalização ortodôntica pós-cirúrgica deverá ser
avaliamos os modelos de gesso (tipo IV), ocluindo- iniciada efetivamente três ou quatro semanas após a
os em classe I, e conferimos cada ítem citado acima: cirurgia. É importante que nos dois primeiros meses
colagem de braquetes, atresias, curva de Spee, over- acompanhemos o paciente semanalmente, a fim de
jet e overbite e linhas médias. instruí-lo sobre o elástico adequado a ser utilizado,
o qual é indispensável no pós-cirúrgico para evitar
Ela será feita pelo ortodontista e, principalmente,
recidiva.
pelo cirurgião. Assim, quando os modelos forem
aprovados para cirurgia, adaptaremos os ganchos A finalização pós-cirúrgica tem como objetivo
cirúrgicos. estabilizar e terminar a “engrenagem” da oclusão. É
óbvio que quanto menos erros tiverem ocorrido no
preparo pré-cirúrgico, mais rápida será a finalização.
Caso ainda haja alguma prematuridade, como
extrusão de molar ou de qualquer outro dente,
reposicionaremos as bandas ou braquetes que forem
necessários e, então, voltaremos ao fio de nitinol
termoativado, sendo imprescindível o uso do elástico
triangular para manter a oclusão em classe I.
Adaptação dos ganchos cirúrgicos
Cirurgia Ortognática
No momento da cirurgia, alguns cirurgiões
discutem a necessidade da presença do ortodontista.
Temos percebido que a questão será decidida de
acordo com a relação dos profissionais durante o
preparo. Assim, se o ortodontista e o cirurgião
estiveram juntos (pessoalmente ou não) durante a
preparação, ou seja, mantiveram um contato pelo
menos de quatro em quatro meses, com certeza não
haverá necessidade do ortodontista na cirurgia.
Entretanto, se isso não aconteceu, é bom que os dois
estejam juntos, a fim de definirem o caminho
adequado para o paciente.
252

RECUO MANDIBULAR
FOTOS FRONTAIS FOTOS DO PERFIL

Antes e depois do recuo mandibular. Antes e depois do recuo mandibular.
253

AVANÇO MAXILAR

Antes e depois do avanço maxilar Antes e depois do avanço maxilar

AVANÇO MAXILAR E RECUO MANDIBULAR

Antes e depois do avanço maxilar e recuo Antes e depois do avanço maxilar e recuo
mandibular. mandibular

AVANÇO MANDIBULAR

Antes e depois do avanço mandibular Antes e depois do avanço mandibular

STRAIGHT WIRE
FINALIZAÇÃO E 18
CONTENÇÃO
ALEXANDRE PONCE

STRAIGHT WIRE
Lista de Verificação
Auxiliares de Finalização
Estabilidade e Recidiva
Planejando a Fase de Contenção
Tipos de Contenção e Tempo de Uso

FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
A fase de finalização tem sido considerada pela mesmas. Se estivermos diante de más oclusões como
maioria dos ortodontistas como a mais difícil do classe II e III, iniciaremos logo após a obtenção da
tratamento. Engrenar perfeitamente a oclusão na classe I, desde que o tratamento já esteja
etapa final é muito mais do que um simples desejo: estabilizado.
é um desafio! A não observância de certos critérios Se nosso paciente realmente se encontra na fase
dificulta esta fase. Temos percebido que alguns de finalização, ela terá início pela observação
casos não finalizam bem devido a fatores como detalhada de sua oclusão, através de modelos
duração excessiva do tratamento nas outras fases, superiores e inferiores, nos quais iremos realizar uma
não cumprimento dos objetivos e falta de motivação série de checagens para que possamos definir por
por parte do paciente, do profissional ou de am- onde iniciá-la. Podemos lançar mão também de uma
bos. Se demorarmos muito para trocar os arcos, radiografia panorâmica, com o objetivo de verificar
recolar os braquetes mal posicionados ou para o paralelismo radicular.
utilizarmos os auxiliares que nos ajudarão na
obtenção da classe I, como poderemos iniciar a
última fase? Talvez esses também sejam os motivos Lista de verificações
do por quê de alguns tentarem em vão finalizar os 1. Exame das inclinações das raízes
casos, sem chegarem a tal momento.
Os dentes, quando observados através da
O momento certo para iniciar a fase de finalização radiografia panorâmica ou da radiodôntica, devem
precisa ser observado a partir de certos critérios: se estar paralelos ou ligeiramente divergentes. A
nosso paciente apresentava má oclusão de classe I, importância destas radiografias está na possibilidade
por exemplo, iniciaremos a finalização quando os de observar, através das convergências radiculares,
principais problemas ósseos, dentários ou funcionais pequenas inclinações das coroas, as quais não
já tiverem sido resolvidos. Ou, se o paciente poderiam ser percebidas clinicamente; pequena
apresentava mordida aberta, sobremordida, mordida inclinação na coroa pode ser o suficiente para
cruzada posterior ou grandes problemas dentários atrapalhar o encaixe do dente com o seu antagonista.
(como canino ectópico, apinhamentos, Pequenas inclinações nos incisivos, que poderiam
biprotrusões), iniciaremos a terceira fase tão logo passar despercebidas apenas observando-se os
esses problemas estejam solucionados. Se estivermos modelos, ficam mais evidentes quando comparamos
tratando um caso de quatro extrações, iniciamos a o paralelismo radicular na panorâmica.
fase logo após fecharmos todos os espaços das
261

(a) raízes paralelas, (b) inclinação errada do primeiro pré-molar, (c) incisivo central errado, (d) inclinação errada do primeiro pré-
molar, (e) raízes paralelas.
2. Registrar os contatos em oclusão cêntrica 3. Adaptações de braquetes e tubos

Para obtermo visão detalhada da oclusão que o Os erros nas colagens de braquetes e adaptações
paciente apresenta, é muito importante marcar os dos tubos são, indubitavelmente, os mais freqüentes
pontos de contato que foram observados na oclusão que enfrentamos na hora de finalizar o tratamento.
e transferir os registros feitos para o modelo de gesso. Ao examiná-los, devemos observar separadamente os
A maneira mais fácil de conseguir isso é visualizando erros de altura, de inclinação e posição mésio-distal.
os pontos, através do uso do carbono nas arcadas, e
a) Erros de altura podem causar extrusões,
transferindo-os para o modelo de gesso do mesmo
intrusões e, conseqüentemente, provocar
paciente, obtido previamente. Podemos marcar os
mordidas abertas ou rotações mandibulares
contatos com caneta tipo hidrocor e compará-los à
indesejáveis. O torque também será alterado
mesa oclusal. Utilizando essa visão oclusal do
pela colagem errada: se o braquete for colado
modelo, ficará mais fácil determinar quais pontos
mais para cervical, maior será o torque negativo
estão certos, quais estão errados e quais dentes
e, se mais para incisal, maior o positivo. Uma
deverão ser reposicionados. O objetivo principal
situação que observamos com freqüência é que
deste procedimento é facilitar essa visualização.
se os tubos dos molares inferiores são
adaptados mais para cervical, os molares
ficarão inclinados para a lingual, desnivelando
o arco inferior e dificultando a intercuspidação.
b) Erros de inclinação podem dificultar a
engrenagem dos dentes e causar diastemas
onde as superfícies estão convergentes ou
divergentes e impedir o paralelismo radicular.
c) Erros na posição mésio-distal provocam
rotações indesejáveis dos dentes e criam
prematuridades.
Se o tubo for adaptado

mais para distal o dente
irá rotacionar para
Contatos oclusais dos dentes posteriores (mesa oclusal) mesial e vice-versa
262

4. Observar a linha vestibuloclusal rior, provavelmente o desvio será pequeno e poderá

ser corrigido por meio de desgaste interproximal
A linha vestibuloclusal passa pelas cúspides
(slice) entre o canino e o incisivo lateral do lado
vestibulares de todos os dentes de cada arcada,
oposto ao desvio e pela tração dos dentes para aquele
quando vistos a partir da face oclusal. Quando
lado, através de ativação na Alça de Bull somente
utilizamos um aparelho de Arco Reto o que se espera
para aquele lado.
é que os braquetes apresentem boa relação in/out.
No entanto, se houver excesso de adesivo ou
alterações na anatomia, como, por exemplo, uma 7. Examinar as guias
cúspide mais volumosa, ao terminarmos a fase de Antes de remover o aparelho, é necessário conferir
nivelamento o paciente poderá apresentar linha se existe algum contato prematuro durante a guia do
vestibuloclusal incorreta e a oclusão não-equilibrada. canino e a guia incisiva. Se ocorrer algum pequeno
Se o problema for constatado, será necessário recolar contato, podemos eliminá-lo através de pequeno
os braquetes e fazer o renivelamento do caso ou a desgaste com broca. Se o contato prematuro for
realização de dobras de primeira ordem. grande, provavelmente será necessário intruir o
dente que está causando o problema.
Auxiliares de finalização
Dobras nos arcos
As dobras nos arcos podem ser divididas em
horizontais (1ª ordem), verticais (2ª ordem) e o torque
(3ª ordem). Apesar de não serem muito utilizadas
por nós, realizar dobras nos arcos pode facilitar o
caminho em busca da finalização ideal. Se um
braquete for colado mais para incisal ou para cervi-
cal e quisermos extruir ou intruir o dente no qual
Observando a linha vestibuloclusal percebe-se que os pré- está colado, poderemos recolá-lo ou fazer pequena
molares precisam ser um pouco vestibularizados e o molar dobra vertical para corrigí-lo.
lingualizado
As dobras horizontais podem ser utilizadas para
aumentar ou diminuir o in/out, especificamente em
5. Curva de Spee acentuada
casos nos quais foi aplicado adesivo em excesso, ou
Se quando chegamos a última fase do tratamento naqueles em que os dentes apresentam alterações
a curva de Spee ainda está acentuada, precisamos anatômicas e modificam essa relação.
corrigí-la através da curva reversa, para que o
Para realizar as dobras perfeitamente o
paciente tenha overbite normal e possa ter as guias
ortodontista precisará de muito treinamento.
restabelecidas durante as excursões mandibulares.
Se a curva de Spee está aumentada, a guia do canino
não será possível.
6. Observar se existe coincidência entre as linhas

médias
Ao finalizarmos os tratamentos, as linhas médias
dentárias superior e inferior devem apresentar
coincidência entre si e o ponto central do “V” do
lábio superior (filtro). Se o paciente se apresenta em As dobras verticais foram necessárias para corrigir erros na
classe I e há desvio de linha média superior ou infe- colagem dos incisivos
263

Elásticos de finalização Estabilidade e recidiva

No capítulo 6, sugerimos o uso de elásticos de
A necessidade de contenção pós-tratamento foi
finalização (3/4” leve) para promover o assentamento
sugerida precocemente na Ortodontia. Em 1888,
final da oclusão. Entre os elásticos que também
Farrar8 já previa que “os dentes vão voltar à posição
utilizamos na finalização estão o simples vertical e
inicial”. A forte tendência de recidiva começou a
o triangular. O elástico triangular (1/4” ou 3/16”
ser melhor entendida a partir dos trabalhos do “grupo
médio) pode ser utilizado sempre que a oclusão não
de Seattle”, composto por Wallen, Riedel e
estiver bem assentada, quando o dente que está no
Little14,15,16,23. Em seus artigos, eles observaram a
ápice do triângulo deverá ser extruido em relação
possibilidade de recidiva em casos tratados há vários
aos outros. As combinações podem ser várias, desde
anos, relacionaram-na a casos com extração e sem
que consigamos atingir nossos objetivos.
extração e assustaram o “mundo da Ortodontia”,
Os elásticos simples verticais (1/8” médio) servem demonstrando que ambos os tipos de tratamento
para extruir apenas um dente. Por exemplo, em casos eram instáveis. O foco principal desses estudos foi o
em que os tubos foram adaptados muito para a apinhamento nos incisivos inferiores.
oclusal e o molar ficou em infra-oclusão.
A recidiva do tratamento ortodôntico apresenta-
se relacionada a vários fatores:
a) As anormalidades musculares que não
podem ser controladas pelo tratamento
ortodôntico. Toda vez que o equilíbrio entre a
força da língua e dos lábios é quebrado, existe a
tendência de se perder estabilidade. Casos com
hipertonicidade ou hipotonicidade dos lábios
apresentam problemas no pós-tratamento. A
deglutição atípica também é um importante
fator de instabilidade, principalmente nos casos
que apresentavam mordida aberta antes do
tratamento.
b) Distância Intercanina. Manter a distância
intercanina é vital para a estabilidade pós-
tratamento. Expansões de até 2mm para cada
lado podem ser consideradas razoavelmente
estáveis; no entanto, se houver necessidade de
expandir além desse limite, sugerimos que a
contenção seja mantida por, pelo menos, 10 a
15 anos.
c) Comprimento do arco. Existe a tendência de
Elástico simples vertical (1/8” médio) diminuição fisiológica do comprimento do arco
durante o crescimento normal, algo em torno
de 2 a 2,5mm, que, associada a outros fatores,
Finalização estética aumentará a possibilidade de recidiva.
Em alguns pacientes para que consigamos a d) Irrupção dos terceiros molares. A presença
finalização estética ideal, será necessário utilizar re- do terceiro molar também aumenta a
sina fotopolimerízável, a qual pode ser aplicada para possibilidade de recidiva, mas a agenesia do
corrigir formas anômalas (ex: dente conóide) e fechar germe do terceiro molar, isoladamente, não
diastemas em casos com discrepância de Bolton. garante a estabilidade.
264

f) Densidade do osso trabeculado e cortical. segundo o seguinte conceito: pacientes

Estudos recentes23 sobre a influência da caucasianos podem apresentar ângulo entre 300
espessura do osso cortical na recidiva sugerem e 350; negros, 200 e latinos algo em torno de
que quanto mais fina a cortical óssea mandibu- 250. As regras são bem claras: se o paciente
lar, maior é a tendência de recidiva. apresentar esse ângulo com menos de 1000,
sugerimos tratar o caso com extrações de pré-
Apesar de os fatores relacionados acima poderem molares, para facilitar o posicionamento correto
interferir na estabilidade pós-tratamento e os mesmos, dos incisivos.
muitas vezes, não poderem ser controlados pelo
4. Terminar com as raízes paralelas ou
tratamento ortodôntico, a observância a certas
ligeiramente divergentes. Se as raízes se
“regras” irá nos ajudar decisivamente na manutenção
apresentam divergentes, a distribuição de forças
do equilíbrio e da estabilidade:
sobre elas pode tornar o caso mais instável.
1. Um conceito que deve estar sempre presente
quando nos preocupamos com a estabilidade é
o de sobretratamento. Sobretratar é passar do Planejando a fase de
ponto que seria o ideal, já esperando alguma contenção
recidiva. Poderíamos dar vários exemplos de
sobretratamento, mas um dos mais evidentes é A fase de contenção talvez seja uma das mais
o caso de avanço mandibular com o propulsor. difíceis de ser monitorada pelo ortodontista. É muito
No momento em que adaptamos o propulsor, comum, nessa fase, o paciente colocar o aparelho
avançamos a mandíbula do paciente até ir para de contenção e desaparecer, voltando muito tempo
classe III e ficar com os incisivos de topo. Após depois e, em algumas vezes, já apresentando alguma
o período ativo do propulsor, mantemos o recidiva, por não utilizar a contenção móvel ou por
avanço com o elástico triangular e com o molar ter desprendido a barra colada. Uma vez terminado
em classe I. O conceito de sobretratamento o tratamento ativo, o paciente precisará ser muito
pode ser utilizado ainda em situações como o bem orientado quanto a essas possibilidades. Se a
uso do arco vestibular (já que toda expansão contenção não permanecer o tempo suficiente para
tem tendência à recidiva), durante a correção o qual foi planejada, parte do sucesso obtido no caso
das rotações dentárias e em qualquer situação será perdida. É preciso ficar bem claro que, se isso
que sugira instabilidade. acontecer, a responsabilidade será do paciente e ele
terá de arcar com as conseqüências (inclusive
2. Observar a posição correta para os incisivos
financeira) de um novo tratamento.
mandibulares. Nos anos 40, quando idealizou
sua cefalometria, Charles Tweed29 se preocupou
em descrever a posição estável para os incisivos Tipos de contenção
inferiores, deixando já claro para as futuras
gerações de ortodontistas que a instabilidade
e tempo de uso
nessa posição levaria o caso a provável Na maioria dos casos, optamos pela contenção
apinhamento, quando da retirada do aparelho. básica colada de canino a canino, que chamamos
Ricketts, algumas décadas depois, sugeriu que a de “contenção colada 3 a 3”, tanto para o arco infe-
melhor posição para os incisivos inferiores seria rior quanto para o superior. Realizamos a contenção
1mm à frente do plano A-PO. O bom com fio de aço .016"x.022". Podemos utilizar dois
posicionamento dos incisivos inferiores com modelos básicos: com o fio reto ou com alças
essa técnica está relacionado ao torque negativo múltiplas. O fio reto é mais fácil de confeccionar,
de -50 e à excelente relação in/out que os porém dificulta o uso do fio dental. Se utilizarmos o
braquetes de Alexander apresentam. fio com alças múltiplas o paciente poderá fazer a
3. Ter bom ângulo interincisivo ao final do higiene com o fio dental com mais facilidade, mas o
tratamento. O ângulo interincisivo pode variar mesmo apresenta a desvantagem de ser mais difícil
265

de se confeccionar e de se adaptar. Um princípio Variações nos tipos de contenção

que temos observado é o de que se o paciente tem
a) Casos de extrações de pré-molares: Nesses casos
bons hábitos de higiene bucal e é colaborador, opta-
sugerimos iniciar a contenção no segundo pré-mo-
se por este último modelo.
lar direito e terminar no esquerdo.
b) Diastemas Superiores: Sempre que fechamos
Confecção: O multialças não deve apresentar alças
diastemas em pacientes adultos, precisamos nos
muito profundas para que não fique retendo
lembrar de que as fibras transeptais (que mantêm os
alimentos.
dentes unidos) provavelmente já estão frouxas, o que
aumenta a possibilidade desse espaço se abrir de
novo. Para evitar esse tipo de recidiva, devemos colar
um fio reto por lingual dos incisivos e mantê-lo pelos
próximos 20 anos.
c) Atresia Maxilar: Sabendo que toda expansão tem
forte tendência de recidiva, ao terminar o tratamento
em que foi utilizado expansor ou propulsor, o
paciente deverá utilizar uma placa de contenção com
stop para manter o avanço, por mínimo, dois anos.
d) Dente Rotacionado: Todo dente rotacionado
Contenção multialças confeccionada deverá ser corrigido no início do tratamento, já que
com fio de aço .016" x .022"
as fibras elásticas supra-alveolares ficarão estiradas
por aproximadamente 232 dias.
Adaptação: O único cuidado que precisamos ter na
adaptação desse tipo de contenção é na arcada su-
Adaptação funcional da oclusão
perior, por palatina dos incisivos; devemos fazê-lo
mais para a cervical, para que não atrapalhe o contato No período em que o paciente se encontra em
normal dos incisivos. contenção, geralmente é notada uma melhora na
engrenagem da oclusão, a qual se deve a alguns
fatores, e principalmente, à adaptação dos contatos
durante os movimentos funcionais da mandíbula.
Um importante sinal de estabilidade é o aumento
do número de contatos oclusais ideais encontrados
no período de contenção7, quando seria apropriada
nova avaliação dos pontos de contato, a fim de que,
se necessário, um ajuste oclusal possa ser indicado.
266

REFERÊNCIAS
1.ADES, A.G; JOONDEPH, D.R; LITTLE. R.M; CHAPKO, M.K. A 16. LITTLE, R.M; RIEDEL, R.A; STEIN, A. Mandibular arch length
long-term study of the relationship of third molars to changes in the increase during the mixed dentition: Postretention evaluation of
mandibular dental arch. Am J Orthod. v. 97, n. 4. St. Louis, 1990, stability and relapse. Am J Orthod. v. 97, n. 5. St. Louis, 1990, pp.
pp. 323-335. 393-404.
2.ADLC, R; SAMPSON, P; LITTLE, R.M; ÅRTUN, J; SHAPIRO, P.A. 17. MAILANKODY, J. Letters to the editor: Enigma of Class II molar
Long-term changes in arch form after orthodontic treatment and finishing. Am J Orthod. v. 126, n. 6. St. Louis, 2004, pp. A15-A16.
retention. Am J Orthod. v. 107, n. 5. St. Louis, 1995, pp. 518-530.
18. MELROSE, C; MILLETT, D.T. Toward a perspective on orthodon-
3.BASÇIFTÇI, F.A; UYSAL,T; SARI, Z; INAN, O. Occlusal contacts tic retention? Am J Orthod. v. 113, n. 5. St. Louis, 1998, pp. 507-
with different retention procedures in 1-year follow-up period. Am J 514.
19.ORMISTON, J.P; HUANG, G.J; LITTLE, R.M; DECKER, J.D;
4. BLAKE, M; BIBBY, K. Retention and stability: A review of the SEUK, G.D. Retrospective analysis of long-term stable and unstable
literature. Am J. Orthod. v. 114, n. 3. St. Louis, 1998, pp. 299-306. orthodontic treatment outcomes. Am J Orthod. v. 128, n. 5. St.
Louis, 2005, pp. 568-574.
5. BOESE, L.R. Fiberotomy and Reproximation Without Lower
Retention, Nine Years In Retrospect: Part I. Angle Orthod. v. 50, n. 20. PARKHOUSE, R.C. Rectangular wire and third-order torque: A
2. Appleton, 1980, pp. 88–97. new perspective. Am J Orthod. v. 113, n. 4. St. Louis, 1998, pp.
421-430.
6. BOLLEN, A.M; HUANG, G; KING, G; HUJOEL, P; MA, T.
Activation time and material stiffness of sequential removable 21. POLING, R. A method of finishing the occlusion. Am J Orthod.
orthodontic appliances. Part 1: Ability to complete treatment. Am J v. 115, n. 5. St. Louis, 1999, pp. 476-487.
22. REITAN, K. Tissue Rearrangement During Retention Of
7. DINÇER, M; MERAL, O; TÜMER, N. The Investigation of Orthodontically Rotated Teeth. Angle Orthod. v. 29, n. 2. Appleton,
Occlusal Contacts During the Retention Period. Angle Orthod. v. 73, 1959, pp. 105–113.
n. 6. Appleton, 2003, pp. 640–646.
23. RIEDEL, R.A. A Review Of The Retention Problem. Angle
8. FARRAR, J.N. A treatise on the irregularities of the teeth. Orthod. v. 30, n. 4. Appleton, 1960, pp. 179–199.
Appleton, 1878.
24. ROTHE, L.E; BOLLEN, A.M; LITTLE, R.M; HERRING, S.W;
9. FINK, D.F; SMITH, R.J. The duration of orthodontic treatment. CHAISON, J.B; CHEN. C.S.K; HOLLENDER, L.G. Trabecular and
Am J Orthod. v. 102, n. 1. St. Louis, 1992, pp. 45-51. cortical bone as risk factors for orthodontic relapse. Am J Orthod. v.
130, n. 4. St. Louis, 2006, pp. 476-484.
10. HOCKEL, J.L. Crowding: timing of treatment. Angle Orthod. v.
65, n. 2. Appleton, 1995, p. 84. 25. SARVER, D.M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics:
Part 1. Shape and proportionality of anterior teeth. Am J Orthod. v.
11. JACOBSON, A. Maxillary retention: is longer better?:D. L. 126, n. 6. St. Louis, 2004, pp.749-753.
Destang and W. J. S. Kerr European Journal of Orthodontics. Am J
Orthod. v. 123, n. 5. St. Louis, 2003, p. 587. 26. SARVER, D.M; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry
in orthodontics: Part 2. Soft tissue laser technology and cosmetic
12. KAPLAN, H. Maxillary bonded retention. Angle Orthod. v. 63, gingival contouring. Am J Orthod. v. 127, n. 1. St. Louis, 2005, pp.
n. 1. Appleton, 1993, p. 7. 85-90.
13. LIOU, E.J.W; CHEN, L.I.J; HUANG, C.S. Nickel-titanium 27. SKIDMORE, K.J; BROOK, K.J; THOMSON, W.M;
mandibular bonded lingual 3-3 retainer: For permanent retention HARDING, W.J. Factors influencing treatment time in orthodontic
and solving relapse of mandibular anterior crowding. Am J Orthod. patients. Am J Orthod. v. 129, n. 2. St. Louis, 2006, pp. 230-238.
v. 119, n. 4. St. Louis, 2001, pp. 443-449.
28. TANER, T; CIGER, S; EL, H; GERMEÇ, D; ES, A. Evaluation of
14. LITTLE, R.M. Stability and relapse: Early treatment of arch length dental arch width and form changes after orthodontic treatment and
deficiency. Am J Orthod. v. 121, n. 6. St. Louis, 2002, pp. 578-581. retention with a new computerized method. Am J Orthod. v. 126, n.
15. LITTLE, R.M; RIEDEL, R.A. Postretention evaluation of stability 4. St. Louis, 2004, pp. 463-474.
and relapse—Mandibular arches with generalized spacing. Am J 29. TWEED, C.H. The Frankfort-mandibular plane angle in
Orthod. v. 95, n. 1.St. Louis, 1989, pp. 37-41. orthodontic diagnosis, classification, treatment planning and
prognosis. Am J Orthod Oral Surg. [s.l.], 1946, pp. 175-230.
267

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BRAQUETES 19
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O QUE MUDA NA ORTODONTIA
ALEXANDRE PONCE

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Prescrição dos Braquetes
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By Pass
Passivos ou Interativos?
Tipo de Atrito e Respectiva
Importância no Movimento Ortodôntico
Vantagens Operacionais
Mudanças na Biomecânica
Travamento do Fio

BRAQUETES AUTOLIGADOS:
O QUE MUDA NA ORTODONTIA
Introdução convencional. Hoje já existem mais de 30 modelos

diferentes destes braquetes e esta tendência está em
Podemos definir os autoligados como braquetes crescimento devido à percepção dos ortodontistas de
que não necessitam de ligaduras elásticas ou que a diminuição no atrito favorece a biomecânica
metálicas para fixar o fio e que geralmente têm do movimento dental em várias situações clínicas,
inclusos um mecanismo de abrir e fechar. como vamos observar neste capítulo.
O primeiro braquete autoligado foi desenvolvido no

início dos anos 30. Neste sistema pioneiro o braquete Autoligado BioQuick®
possuía uma rosca interna e um parafuso achatado, os
quais permitiam manter o fio dentro do slot sem a
necessidade de ligadura. Seu criador, Dr. Jacob
Stolzenberg, o chamou de “braquete de Russel” 6.
Os braquetes autoligados não eram fabricados
com o objetivo de diminuir o atrito ou trazer
quaisquer outras vantagens em relação aos
convencionais. A intenção inicial era apenas a
de substituir as ligaduras como dispositivos de
fixação do fio. A partir da década de 70 a
evolução foi maior com o surgimento de modelos
como o Edgelock ® (Ormco) e o Mobil- BioQuick®
lock ®(Forestadent) 6. Em 1980 surgiu o primeiro
braquete autoligado interativo, o Speed ® (Strite
Industries), cujo sistema, comprovado por Característica dos braquetes
estudos posteriores, possibilitou a redução do
Após estudarmos os braquetes autoligados,
atrito que ocorre no conjunto braquete-fio 4.
optamos pelos interativos e entre eles pelo BioQuick®
Nos anos subsequentes surgiram vários outros (Forestadent). Utilizamos o slot 0.018" devido as
sistemas, sendo que a maior evolução ocorreu a partir vantagens já observadas no capítulo 1. O BioQuick®
do ano 2000 com o aparecimento do Inovation® (GAC) lançado em 2010, é um braquete livre de níquel em
e do Damon® (Ormco) e já com o conhecimento das sua composição (níquel free), fabricado de aço
vantagens do sistema autoligado sobre o injetado (monobloco) com torque na base e in/outs
273

incorporados. Possui um clipe de cromo-cobalto que

corrige automaticamente as rotações e apresenta um
sistema de travamento a fim de evitar que o clipe se
solte durante os movimentos de abertura e
fechamento.
A abertura dos braquetes é feita sempre para
oclusal, tanto nos superiores quantos nos inferiores.
O BioQuick® deve ser aberto fazendo pressão com
o instrumento na parte superior do mesmo, pois o
braquete possui uma canaleta nesta região que ao
Abertura correta do BioQuick®
ser pressionada abre facilmente o clipe.
QuicKlear®
Em 2008 surgiu o QuicKlear®: é a versão estética Vista Oclusal: Observe que o espaço para o
do BioQuick®. Este braquete é fabricado em cerâmica lateral, foi criado espontaneamente durante o
translucente e proporciona ótimo efeito estético. nivelamento.
(a) inicio
(c) 60 dias depois
(b) montagem do aparelho
274

Sequência de Fios
Acompanhando a evolução dos braquetes
autoligados, sugiram novos fios com características
que também permitem diminuir o atrito. Estes fios
são chamados de BioStarter® e Titanol Low Force®.
Iniciamos o nivelamento com o BioStarter® 0.012",
que é um fio de nitinol redondo termoativado com
tratamento antiatrito. A função deste fio é iniciar o
nivelamento e o alinhamento dos dentes.
A base do QuicKlear® apresenta retenção invertida Se possível, os fios termoativados devem ser
e, por isto, quando é descolado, a resina tende a armazenados na geladeira para fornecer mais
ficar no dente, evitando assim as micro-fraturas do “tempo de trabalho”. Este fio começa a ficar rígido
esmalte, que são um dos principais problemas dos quando a temperatura está em torno de 35ºC;
braquetes cerâmicos. assim, quando adaptados nos braquetes, iniciam
sua ação.
Estes fios são bastantes flexíveis e liberam forças
Prescrição dos Braquetes suaves e intermitentes. Por serem termoativados
Quando começamos a utilizar os braquetes variam a força de acordo com a temperatura, o que
autoligados pedimos a Forestadent que nos permite sua inserção mesmo em casos com grandes
fornecesse uma prescrição Straigth Wire, de acordo desnivelamentos. Quando deflexionados, liberam
com o que consideramos ideal. Assim foi produzida uma força de apenas 30 grama.
a prescrição, por nós denominada BioQuick® Ponce, Em casos de pacientes com problemas
a partir de outras prescrições existentes. Utilizamos periodontais ou quando vamos tracionar dentes
nesta prescrição os braquetes com os seguintes muito distantes em relação ao arco, podemos utilizar
torques e ângulos: o BioStarter® 0.010" que fornece força de apenas 10
grama quando deflexionados.
Se o paciente apresenta a arcada já bem nivelada
antes de iniciar o tratamento, podemos iniciar com
BioStarter® 0.012" para adiantar o nivelamento.
O fio intermediário é o Titanol Low Force® 0.016"
x 0.022", que também é um fio de nitinol retangular
termoativado. Este é o principal fio do nivelamento;
além de grande memória, este fio, por ser retangular,
inicia o torque e prepara a arcada para a adaptação
do fio de aço.
O fio final é o Aço 0.017" x 0.025", o qual será
utilizado para formatar a arcada. Antes de ser
adaptado na arcada, é necessário formatá-lo no
diagrama, temperar na mesa de têmpera da
máquina de solda e fazer uma dobra de 90o na
distal do molar.
Em todos os casos em que se faça necessário
mecânica de deslize, utilizamos o fio de Aço 0.016"
x 0.022".
275

Em casos pouco desnivelados a sequencia de fios

e o tempo de uso de cada um deles pode ser
resumida como:
Sequencia de Fios
a) Inicial Biostarter 0.012" b) Biostarter 0.012" após 60 dias
c) Titanol Low Force 0.016"x 0.022" d) aço 0.017x 25"
Observe que com a sequencia de nivelamento

houve correção espontânea do canino que estava
rotacionado.
276

Em casos muito desnivelados... By Pass

Quando utilizamos dois fios na arcada ao mesmo
tempo chamamos de by pass . Este sistema é
composto por um fio retangular e um outro redondo
de pequeno diâmetro. Normalmente o fio retangular
tem a função de estabilizar a arcada, enquanto o fio
redondo trabalha tracionando para o arco o dente
*Se a arcada estiver muito desnivelada, mantemos o fio
BioStarter® 0.010" por 90 dias.
que está ectópico.
Quando temos um dente muito afastado do arco,
como nos casos de caninos ectópicos, inclusos ou
de dentes lingualizados, este tipo de sistema mostra-
se eficiente, porque corrige o desnivelameto da
arcada.
Em certos casos será necessário, numa primeira
ação, abrir espaço com uma mola aberta no arco
contínuo e, após ter espaço suficiente, utilizarmos o
a) Inicial fio de nitinol 0.010" ou 0.012" termoativado para
tracionar o dente até o alinhamento normal da arcada.
O BioQuick® apresenta slot duplo, o que é o
ideal para o by pass. O fio retangular é adaptado
no slot principal e o BioStarter®.012" ou .010" é
inserido no slot auxiliar que tem 0.016" de largura
por 0.016" de altura. Como o fio fica
completamente solto, a resposta a esta mecânica
costuma ser muito favorável.
b) Biostarter 0.010"
c) Titanol Low Force 0.016"x 0.022"
By pass
A utilização contínua de um braquete que tem

dois slots, tem facilitado o nivelamento também em
d) aço 0.017x 25"
situações onde encontramos dentes rotacionados ou
277

ainda em casos onde existe descolamento de

braquetes em estágios onde já estamos trabalhando
com fios retangulares.
a) Início d) Renivelamento
b) BioStarter .012 e) readaptação do segundo premolar no arco retangular

Titanol Low Force 0.016 x 0.022
c) O braquete do segundo premolar se descolou, e foi feito o

“by pass” para renivelar este dente, sem precisar voltar para
o fio anterior.
278

Passivos ou Interativos? casos em que os dentes estão rotacionados sobre os

seus próprios eixos em até 30º. Por apresentar slot
Apesar da grande variedade de forma e sistemas duplo, nos casos de rotação, temos observado uma
de abertura e fechamento dos clipes, os braquetes ótima resposta quando utilizamos os dois slots. Por
autoligados podem ser classificados simplesmente exemplo: o fio Titanol Low Force® 0.016" x .0.022"
como Passivos ou Interativos. no slot principal e um segmento do fio BioStarter®
Os autoligados passivos apresentam clipes rígidos 0.012" no slot auxiliar. Em rotações mais acentuadas
que, ao serem fechados, ajudam a manter o fio podemos utilizar um binário de força com elástico
dentro do slot e a obtenção do torque nestes em cadeia e botões colados, como no sistema
braquetes se dá através da inserção de fios de maior convencional.
calibre, como nos braquetes convencionais.
2. Grande desnivelamento no sentido
Os autoligados Interativos possuem um mésio-distal
componente ativo que é flexível e maleável; nestes A primeira fase do tratamento será realizada pelo
a participação do clipe é bem maior, porque, ao fio BioStart ® 0.012" (nitinol termo-ativado com
se pressionar o fio para dentro do slot, este tratamento anti-fricção). O braquete BioQuick® que
participa ativamente dos movimentos de rotação, utilizamos possui todas as bordas de saída do slot
torque e angulação. arredondadas, o que diminui o atrito.
Comparados aos braquetes convencionais, os 3. Controle de torque
autoligados apresentam menor atrito durante a É maior nos interativos; este controle será
mecânica de deslize, principalmente se o fio não necessário na fase de fechamento de espaço (fase II)
estiver angulado dentro do slot (binding).23, 8, 27, 8 .No e principalmente na fase de finalização (fase III). O
entanto, isto não é observado em todos os modelos torque que está “previsto” nos braquetes precisa ser
de braquetes autoligados disponíveis no mercado17. aplicado aos dentes, do contrário será necessário mais
Quando analisados separadamente, os interativos tempo e mais trabalho nesta fase.
apresentam menor resistência ao deslocamento do 4. Resistência ao deslocamento
que os convencionais e necessitam de menor força Durante a mecânica de deslize a resistência ao
aplicada para se movimentarem4. deslocamento será semelhante a dos braquetes
Nas mecânicas de deslize os interativos passivos, já que a face interna do BioQuick® apresenta
apresentam força de atrito em torno de 22 a 54cN, apenas 4 pontos de contato: 2 pontos na parte supe-
enquanto nos passivos esta força é desprezível25; no rior e 2 pontos na parte inferior. Enquanto os passivos
entanto, os autoligados ativos expressam menos apresentam toda a superfície interna do slot atritando
torque que os interativos 2. contra o fio.
Quando os dentes que serão retraídos apresentam
angulação de 3º a 5º, a movimentação destes será Tipo de Atrito e Respectiva
prejudicada pelo aumento da força de atrito, tanto
para os autoligados passivos quanto para os
Importância no Movimento
interativos 1, 27. Ortodôntico
Qual sistema então é o mais indicado? O dos O papel do atrito durante a movimentação
passivos ou o dos interativos? ortodôntica tem sido discutido por diferentes autores
7, 15, 11
A nossa opção têm sido por um sistema . A razão de tal preocupação é que o atrito, por
interativo, porque entendemos que ele apresenta ser uma força contrária ao movimento dentário,
maiores vantagens; dentre elas podemos citar: precisa ser controlado.
1. Controle de rotação No estudo da mecânica são descritos dois tipos

O clipe de cromo-cobalto do BioQuick® corrige de coeficiente de atrito: o estático e o dinâmico. O
automaticamente a maioria das rotações daqueles coeficiente de atrito estático é a força máxima
279

necessária para iniciar o movimento enquanto o entalhes no fio, causando um tipo de efeito é
dinâmico é a força existente num determinado objeto conhecido como notching.
em relação a uma superfície em situação de
Se o dente que será movimentado não estiver
movimento13. desnivelado ou desalinhado em relação aos outros
Podemos descrever “atrito” como uma força natu- dentes, a nossa única preocupação será com os
ral que atua apenas quando um objeto (fio) está em fatores relacionados ao atrito clássico.
contato com uma superfície (slot do braquete) e sofre O atrito não é propriamente um vilão quando nos
ação de outra força que tende a colocá-lo em referimos à mecânica de deslize. Será necessário
movimento. Durante o tratamento ortodôntico estas algum atrito para que aconteça o binário de forças
forças podem ser obtidas com elásticos ou molas . entre braquete e fio e se controle o torque durante o
Se houver uma grande quantidade de atrito entre tracionamento.
o slot do bracket e o fio será necessário aplicar uma Como já afirmamos anteriormente, os
força maior para podermos deslocar o dente. Este autoligados interativos possuem maior atrito que
tipo de atrito é chamado de atrito clássico. Para se os passivos pela ação do clipe durante a mecânica
ter um movimento ortodôntico mais eficiente é de deslize, no entanto possui melhor controle de
importante controlar este tipo de atrito, torque durante a retração. Como optamos pelo slot
principalmente durante as mecânicas de deslize que 0.018", o fio que sugerimos para as mecânicas de
utilizamos para abertura ou fechamento de espaços deslize (retração de caninos e incisivos e
já existentes ou que surgiram devido a extração de mesialização de posteriores) será sempre o fio de
dentes permanentes. aço 0.016" x 0.022", o qual nos fornece algum
Entre os fatores relacionados ao atrito clássico torque, mas sem preencher o slot completamente e
podemos citar: o tamanho dos braquetes, a distância provocar muito contato angular. Esta combinação
interbraquetes, os materiais que constituem os seria a melhor alternativa entre controle razoável e
braquetes (metálicos, cerâmicos, policarbonatos ou menor contato angular 13.
compósitos); os materiais que constituem os fios -os Para diminuir o atrito, o BioQuick® possui quatro
quais apresentam variações quanto a textura, dureza apoios internos que serão os únicos lugares onde os
e rugosidade- (cromo-cobalto, aço, nitinol, titânio- fios irão tocar. As bordas arredondadas diminuem
molibidênio); os tipos de ligaduras utilizadas os atritos tipo binding e notching.
(metálicas ou elásticas) e a dimensão dos fios em
relação aos braquetes .
A resistência ao deslocamento é causado não só
por este tipo clássico de atrito, mas também pelas
angulações ou pequenos torques que eliminam a
folga entre o braquete e o fio. Este tipo de efeito é
conhecido como binding13. Para tracionar um dente
que está muito angulado seria necessário aumentar
muito a força e, ainda assim, o resultado não poderia
ser totalmente favorável. Por isto, quando iniciamos
o tratamento, realizamos primeiramente o
nivelamento e alinhamento e, na segunda fase,
utilizarmos as mecânicas de deslize.
Efeito de atrito “Binding” e “Notching”. No BioQuick® os
O mesmo conceito pode ser utilizado quando
degraus internos diminuem o efeito “Binding” e as bordas
temos o fio inclinado dentro do slot. Se forçamos o arredondadas diminuem o efeito “Notching”.
deslizamento de um fio rígido contra a superfície
interna do slot, este pode se deformar e produzir
280

Vantagens Operacionais gengival. Os autoligados são mais higiênicos,

proporcionando melhor resposta, por prescindir
Os braquetes autoligados apresentam algumas delas.
vantagens em relação aos convencionais. Entre elas 6. Número de consultas menor
podemos destacar: Os pacientes que utilizam o Sistema Autoligado
1. Menor Atrito podem e devem ser agendados com intervalos
Os autoligados apresentam menor atrito do maiores entre as consultas após o término da
braquete com o fio 12,21,10 e, com isto, menor montagem do aparelho 9 . De acordo com a
resistência ao deslocamento dos dentes. Uma necessidade das trocas dos arcos, os intervalos en-
vantagem a mais deste sistema é a possibilidade de tre as consultas podem ser de 8 ou 10 semanas.
aplicação de força de menor intensidade com 7. Reabsorção Radicular
resposta mais eficiente. Apesar de se obter movimentação mais rápida,
2. Movimentos mais rápidos não tem sido observado aumento de reabsorção
Alguns tipos de movimento podem ser obtidos radicular nos casos tratados com estes braquetes 19 .
de forma mais rápida e eficiente com os autoligados.
A fase de nivelamento e alinhamento, correção de Mudanças na Biomecânica
apinhamentos18, os movimentos de rotação 3, as
Menor tendência de projeção dos incisivos
mecânicas de deslize (retraçao de dentes posteriores
(autocinese)
ou mesialização) e o tracionamento de dentes
ectópicos geralmente podem ser realizadas em O desenvolvimento dos aparelhos autoligados
tempo menor. tem demonstrado algumas mudanças importantes na
biomecânica. Uma destas está relacionada à
3. Facilidade na troca dos arcos
tendência de projeção dos incisivos quando
As pesquisas 26,28 e a prática clínica têm
adaptamos o arco em pacientes com o canino
demonstrado que a troca de arcos é muito mais
ectópico. Se utilizamos braquetes convencionais com
rápida neste sistema. Mais rápido, mais fácil e mais
ligaduras elásticas, existe grande tendência de
confortável para o paciente, para o profissional e para
vestibularização dos incisivos. Este efeito protrusivo
a equipe.
acontece porque o fio se mantem “fixado” nos slots.
4. Tempo de tratamento menor No sistema Autoligado, como os fios estão “soltos”,
Alguns autores chegam a quantificar, sugerindo estes tendem a se deslocar porteriormente enquanto
que o tempo de tratamento com o autoligado tende os caninos atingem sua posição ideal no arco, sem
a ser de 4 a 9 meses mais rápido9,26. No entanto, que haja protrusão dos dentes anteriores. Este
esta diminuição do tempo pode apresentar variações fenômeno foi descrito por Voudouris em 1997 e ele
dependendo da filosofia de tratamento. No Sistema o chamou de autocinese. Neste artigo ele sugere que
Autoligado, a primeira fase do tratamento poderá ser na área dos incisivos existe uma zona de maior atrito,
realizada em tempo menor realmente. No entanto, além do apoio dos lábios superiores, enquanto que
isto só ocorrerá se o ortodontista estiver atento às na área dos dentes posteriores o atrito é praticamente
trocas dos arcos. Se as trocas não forem realizadas nulo, já que o fio não está “fixado” dentro dos
no periodo determinado, o tratamento irá se alongar braquetes. No entanto, temos percebido que para
e o paciente será tratado com a duração de tempo se obter o melhor efeito de extrusão do canino
semelhante a do tratamento convencional. ectópico sem protrusão dos incisivos, não devemos
5. Melhor higiene retirar o fio redondo (Biostart 0.012") até que o
As ligaduras elásticas são facilmente canino atinja a linha de oclusão. Se adaptarmos nesta
contaminadas pelo streptococos mutans 16 e a fase inicial o fio retangular (Titanol 0.016"x 0.022"),
manutenção destas entre as consultas aumenta a vamos ter mais atrito e consequentemente mais
tendência de formação de placa e inflamação protrusão dos incisivos.
281

Expansão Travamento do Fio

Algumas empresas que fabricam braquetes
autoligados têm alardeado a obtenção de grandes Como os fio iniciais e intermediário ficam
expansões com a utilização destes braquetes, praticamente soltos , pode acontecer deslocamento
sugerindo, em suas publicidades vinculadas à do fio dentro do slot para um dos lados e provocar
mídia ou em seus catálogos eletrônicos, que, com uma situação na qual o fio fica “sobrando de um
a utilização destes dispositivos, os ortodontistas lado e faltando do outro”. Com a finalidade de evitar
poderiam dispensar outros métodos largamente este deslize podemos travar o fio ao se utiliza um
utilizados para expansão, como os expansores e stop, o qual é pressionado na distal dos caninos. Se
os disjuntores palatinos. Temos percebido que os o caso apresentar lingualização dos dentes anteriores
aparelhos autoligados apresentam mais expansão ou apinhamento inferior, haverá tendência de
com a sequencia de fios do que os aparelhos protrusão dos dentes; então, nestes casos, a melhor
convencionais que até então vínhamos utilizando, posição para fixar o stop é na mesial e distal do
o que também tem sido percebido por outros canino de um dos lados.
autores18. Sempre que adaptamos o aço 0.016" x 0.022" ou
O motivo de se obter mais expansão com os 0.017" x 0.025", dobramos o fio na distal dos molares,
aparelhos autoligados seria a melhor resposta fazendo uma dobra de 90o bem próximo ao tubo. O
biológica à utilização de força mais leves e o melhor objetivo deste procedimento é consolidar o arco e
fluxo de oxigênio no ligamento periodontal com esta evitar que se abram diastemas nas próximas fases do
mecânica. No entanto, com base em nossa tratamento. Como neste sistema os tubos também
experiência atual com o autoligado, não podemos “abrem a tampa”, se for necessário retirar o fio para,
concluir que não utilizaremos mais expansores e por exemplo, fazer uma curva reversa, poderemos
disjuntores em todos os casos. recolocar os mesmos facilmente. Sempre é bom
lembrar que, ao fazermos a curva reversa, esta tende
Nivelamento Progressivo a causar protrusão nos incisivos e, assim, dobrando o
Quando utilizamos os braquetes autoligados fio na distal do tubo, evitamos esta tendência.
percebemos que o fio tende a atuar primeiramente
nos setores que estão mais desalinhados. Após
corrigir parcialmente os dentes destes setores, os fios
começam a fazer pressão para corrigir os setores
menos alinhados. O motivo de tal fenômeno ocorrer
está relacionado ao fato de que os fios ficam “soltos
dentro do slot”. Esta característica é percebida por
alguns pacientes que relatam perceber o início de
pressão em determinado parte da arcada, mesmo
meses após a inserção do fio.
Dobrar o fio na distal do molar
282

REFERÊNCIAS
1. ARTICOLO, L.C; KUSY,R.P. Influence of angulation on the 16. MAGNO, A.F.F; ENOKI, C; YOKO ITO, I; MATSUMOTO,
resistance to sliding in fixed appliance. Am J Orthod. V.115, n.1, pp. M.A.N; FARIA, G; NELSON-FILHO, P. In-vivo evaluation of the
39-51, 1999. contamination of Super Slick elastomeric rings by Streptococcus
mutans in orthodontic patients. Am J Orthod. v. 133, pp 104-109.
2. BADAWI, H.M; TOOGOOD, R.W; CAREY,J.P.R; HEO,G ; 2008.
MAJOR, P.W. Torque expression of self-ligating brackets. Am J
Orthod. N. 133, pp. 721-728. 2008. 17. MILES, P. G. Self-ligating vs conventional twin brackets during
en-masse space closure with sliding mechanics. Am J Orthod. v.132,
3. BEDNAR, J.R; GRUENDEMAN, G.W. The influence of bracket no 2, pp. 223-225. 2007.
design on moment production during axial rotation.( Am J Orthod.
v.104, no 3, pp. 254-261. 1993. 18. PANDIS,N; POLYCHRONOPOULOU,A; ELIADES,T. Self-
ligating vs conventional brackets in the treatment of mandibular
4. BERGER, J.L. The influence of the speed barcket’s self-ligating crowding: A prospective clinical trial of treatment duration and
design on force leves in tooth movement: a comparative in vitro dental effects. Am J Orthod. v. 132, no 2, pp. 208-215. 2007.
study . Am J Orthod. v.97, pp. 219-228, 1990.
19. PANDIS, N; NASIKA, M; POLYCHRONOPOULOU, A;
5. BERGER, J. L. The SPEED appliance: A 14-year update on this THEODORE ELIADES.External apical root resorption in patients
unique self-ligating orthodontic mechanism. Am J Orthod. ( v. 105, treated with conventional and self-ligating brackets. Am J Orthod.
no 3, pp. 217-223. 1994. v.134, no 5, pp. 646-651.2008.
6. BERGER,J.L. Self-ligation in the 2000. J Clin Orthod, v.34, n. 2, 20. PICHIONI, M, S. Análise comparativa dos níveis de atrito em
p.74-81, 2000. bráquetes convencionais e autoligados. Dissertação apresentada à
7. BURROW, S. J. Friction and anchorage loading.( Am J Orthod. Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo
v.134, no 2, pp. 177-178. 2008. para obtenção do grau de Mestre em Odontologia ( Ortodontia),
2007.
8. HAIN,M; DHOPATKAR, A; ROCK, P. ( A comparison of different
ligation methods on friction. Am J Orthod. v.( 130, no 5, pp. 666- 21. PIZZONI, L; RAVNHOLT, G; MELSEN, B. Frictional forces
670. 2006. related to self-ligating and conventional orthodontic bracket systems.
British J Orthod, v.24, n.4, pp. 309- 317, 1994.
9. HARRADINE, N,W. Self-ligating brackets and treatment efûciency.
Clin Orthod Res. no. 4: pp.220-227. 2001. 22. PIZZONI, L; RAVNHOLT, G; MELSEN, B.( Frictional forces
during related to self-ligating brackets .( Eur. J. Orth. pp. 283 – 291.
10. HENAO, S.P; KUSY, R.P. Evaluation of the frictional resistance 1998.
of conventional and self-ligating bracket designs using standardized
archwires and dental typodonts. Angle Orthod. v. 74. 2004. 23. READ-WARD, G.E; JONES,S.P; DAVIES,E.H. A comparison of
pp.202-11. self-ligating and conventional orthodontic bracket systems. British J
Orthod, v.24, n.4, pp. 309-317, 1994.
11. IWASAKI, L.R; BEATTY, M.W; RANDALL, C.J; NICKEL, J.C.
Clinical ligation forces and intraoral friction during sliding on a 24. THORSTENSON, G.A; KUSY,R.P. Effect of archwire size and
stainless steel archwire. Am J Orthod. ( v. 123, no 4, pp. 408-415. material on the resistance to sliding of self-ligating brackets with
2003. second-order angulation in the dry state. Am J Orthod. v. 122, n.3 ,
pp. 295-305, 2002.
12. KIM, T; KIM, K; BAEK, S. ( Comparison of frictional forces
during the initial leveling stage in various combinations of self- 25. THORSTENSON, G.A ; KUSY,R.P. Comparison of restance to
ligating brackets and archwires with a custom-designed typodont sliding between different self-ligating brackets with second-order
system. American Am J Orthod. v.( 133, no 2, pp. 187.e15-187.e24. angulation in the dry and saliva states. Am J Orthod. v.121,n.5, pp.
2008. 472-482, 2002.
13. KUSY, R.P; Whitley JQ. Assessment of second-order clearances 26. TURNBULL, N.R; BIRNIE, D. J. Treatment efficiency of
between orthodontic archwires and bracket slots via the critical conventional vs self-ligating brackets: Effects of archwire size and
contact angle for binding. Angle Orthod. v. 69.; pp 71-80.1999 material. Am J Orthod. v. 131, no 3, pp.395-399. ( 2007.
14. KUSY, R. P ; Whitley JQ. Friction between different wire- 27. YEH, C; KUSNOTO, B; VIANA, G; EVANS, C. A;
braquete configurations and materials. Semin Orthod, v.3, n.3, pp DRUMMOND, J.L. In-vitro evaluation of frictional resistance
166-77, 1997. between brackets with passive-ligation designs. ( ( Am J Orthod.
v.131, no 6, pp. 704.e11-704.e22. 2007.
15. LOFTUS, B.P; ÂRTUN, J; NICHOLLS, J.I; ALONZO,T.A;
STONER, J.A. Evaluation of friction during sliding tooth movement in 28. VOUDOURIS, J.C. Seven clinical principles of Interactive Twin
various bracket-arch wire combinations. Am J Orthod. v. 116, no 3, mechanisms. J. Clin. Orthod. v.31.1997. pp. 55-65.
pp. 336-345.1999.
283

STRAIGHT WIRE
ANTES DE CHAMAR 20
A ASSISTÊNCIA
TÉCNICA
ALEXANDRE E ANA LUIZA PONCE

STRAIGHT WIRE
Problemas,
Motivos e
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ANTES DE CHAMAR
A ASSISTÊNCIA TÉCNICA...
Nossos alunos estão cientes de que, sempre que Temos percebido que algumas das dificuldades
precisarem, podem se comunicar conosco, o que apresentadas são basicamente as mesmas. Por isso,
geralmente acontece por e-mail, telefone, ou quando separamos este último capítulo para descrever, o
voltam à nossa escola trazendo seus primeiros motivo que as ocasionou e as soluções que devem
casos,para que os auxiliemos a planejar ou a ser empregadas.
solucionar algum problema.
PROBLEMA MOTIVO SOLUÇÃO

“A alça de Bull não está O botão de Nance não foi Retirar o botão de Nance
funcionando e não consigo retirado após a retração do
retrair os incisivos” canino
“Após a retração do canino, este 1) Houve excesso de força no Recolar o braquete do canino
se apresentou muito momento da retração com atenção à inclinação e
verticalizado e houve um renivelar a partir do termo .016"
2) Erro na inclinação do
aumento de tecido gengival entre x.022"
braquete do canino
o canino e o pré-molar”
“Não consigo mais retrair os 1) O paciente não tem overjet 1) O overbite excessivo tem de
incisivos com a alça de Bull e suficiente para continuar a ser corrigido antes do overjet.
ainda existe um espaço entre o retração Fazer uma curva de Spee reversa
canino e o incisivo lateral.” 2) Pode haver discrepância de no aço 017" x.025" inferior,
tamanho dos dentes anteriores. diagramado, temperado,com
ômega amarrrado na mesial do
molar, até criar overjet suficiente
2) Slice na arcada inferior
(somente do 33 ao 43) +
elástico em cadeia para retrair
um pouco os inferiores.
289

”Quando coloquei o arco vestibu- Todo expansor tem a tendência Se estava no fio termoativado,
lar, os molares vestibularizaram de vestibularizar os molares. O adaptar o fio de nitinol .017"
muito e o paciente está com que diminui esta tendência é x.025" para dar mais torque
mordida aberta” controlar o torque, utilizando um negativo no molar. Se já estava
fio não muito flexível no tubo do no nitinol .017"x .025", adaptar
molar, para se obter o torque de - o aço .017"x .025"
100. Provavelmente o fio não está
adequado ou a ativação do
expansor foi excessiva
“Já estou no último fio (aço O ômega não foi feito no aço 1) Se foi causado pelo amarrilho
.17”x.025") e encontro diastemas .017"x.025" ou não foi que não estava bem justo,
entre os incisivos” devidamente amarrado com devemos ativar os ômegas,
amarilho .030" pressionando-os contra as
bandas e depois amarrando sem
deixar “folga”
2) Fazer novo aço 017"x.025"
diagramado, temperado,com
ômega amarrado
3) Voltar ao nitinol .017"x.025"
juntamente com um elástico em
cadeia
“Terminei o nivelamento e o Provavelmente a banda e/ou o Reposicionar a banda mais para

molar inferior está muito tubo estão posicionados muito oclusal e voltar ao fio de nitinol
inclinado para lingual” para cervical termo-ativado (se ficar “folgada”,
fazer outra banda mais justa). Se
o tubo estiver muito para a
cervical, o ideal é fazer nova
banda
“Terminei o nivelamento e o caso 1) Os fios de aço não foram Registrar os contatos oclusais
está cheio de prematuridades” formatados no diagrama ou não com carbono em classe I, com
foram temperados linhas médias coincidentes.
2) Erros na colagem Moldar o paciente e transferir os
contatos encontrados para o
modelo, para visualizar os
contatos prematuros. De acordo
com o resultado:
a) Diagramar e temperar
adequadamente os fio de aço e
voltar a adaptá-los
b) Recolar os braquetes que
estão errados e voltar ao
termoativado
290

“Ao retrair os incisivos “Toda retração tem tendência Adaptar o aço .017"x.025"
superiores, aumentou o sorriso extrusiva” diagramado, temperado com ômega
gengival” amarrado e curva acentuada
“Estou na finalização e ainda não 1) Ainda há atresia maxilar 1) Utilizar o arco vestibular
há overbite adequado, ou seja, a 2) Algum dente superior pode 2) Reposicionar mais para oclusal o
mordida está tendendo a abrir estar extruído ou lingualizado braquete do dente que está extruído
anteriormente” 3) Os Incisivos inferiores podem ou fazer dobra no aço para intruir
estar vestibularizados e/ou vestibularizar
4) Hábitos deletérios, como por 3) Desgaste interproximal do 33 ao
exemplo deglutição atípica 43, seguido de elástico em cadeia
4) Iniciar o tratamento com
fonoaudiólogo para controlar o
hábito.Após realizar um dos
tratamentos acima:Elástico triangu-
lar 3/16” médio ou elástico em box
(1/4") por dois meses
“Estou finalizando e já está tudo Discrepância de tamanho, ou Slices superiores, do 13 ao 23,

engrenado, porém ainda há seja, incisivos superiores largos seguido de elástico em cadeia
overjet acentuado” ou inferiores estreitos
“Os incisivos ainda apresentam Erro na angulação durante a Reposicionar braquetes dos
um diastema, porém na cervical colagem ou o incisivo tem um incisivos superiores seguindo o
está fechado” formato anômalo longo eixo, ou desgaste na cervical
destes incisivos com lixa, seguido
de elástico em cadeia.
“Perdi ancoragem no momento Não usou ancoragem, que é Distalizar os dentes superiores
em que usei a alça de Bull” obrigatória na retração dos
incisivos, como por exemplo o
elástico de classe II, ou não havia
overjet suficiente.
“Coloquei o chain e ocorreu Não havia espaço entre os Fazer desgaste interproximal entre
apinhamento dos incisivos” dentes os dentes apinhados e amarrá-los
individualmente com amarrilho
.025"
“Os caninos e pré-molares já O molar deve estar girado ou há Girar a banda do primeiro molar
estão em classe I e o molar não” discrepância de tamanho dos superior, a fim de que o tubo fique
molares ou dos pré-molares mais para mesial, ou recontorno na
mesial do molar ou pré-molar, para
depois mesializá-lo
291


“A oclusão estava em classe I e 1) Caninos superiores podem Moldar, ocluir o modelo em classe
de repente entrou em classe II estar extruídos e/ou lingualizados I e checar qual dos motivos citados
2) Molares superiores extruídos e/ ocorreu
ou lingualizados 1) Recolar os caninos mais para a
3) Atresia maxilar ainda presente incisal ou invertidos, para intruir e/
4) Incisivos inferiores podem estar ou dar torque positivo e voltar ao
vestibularizados termoativado
5) Extrusão de pré-molares.A 2) Refazer banda mais para oclusal
presença de uma dessas causas ou dobra, para intruir o molar que
pode levar a uma rotação da está extruído
mandíbula para trás, ocasionando 3) Arco vestibular ou conferir a
a “perda da classe I” formatação do aço
4) Desgaste interproximal do 33 ao
43, seguido de elástico em cadeia.
Após corrigir os ítens acima,
utilizar o elástico de classe II, para
que a mandíbula volte à sua
posição.
“Adaptei a mola aberta de nitinol A mola pode estar muito grande Sempre que adaptar a mola aberta,
e o dente ao lado girou” para o espaço ou gerou muita amarre o dente que está antes e o
força que está depois da mola com
amarrilho individual
292

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Tel.: 21 2721 0894 - 2717 5631

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CAPÍTULO 2 COLAGEM DIRETA E INDIRETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

CAPÍTULO 3 BIOMECÂNICA DOS FIOS ORTODÔNTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CAPÍTULO 4 FORMA DOS ARCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

CAPÍTULO 5 EXTRAÇÃO EM ORTODONTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

CAPÍTULO 6 UTILIZAÇÃO DOS ELÁSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

CAPÍTULO 7 HISTOFISIOLOGIA DO AVANÇO MANDIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

CAPÍTULO 8 PROPULSOR MANDIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

CAPÍTULO 9 ARCO VESTIBULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

CAPÍTULO 10 MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM ORTODÔNTICA . . . . . . . . . . . . . . . 123

CAPÍTULO 11 MESIALIZAÇÃO DE MOLARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

CAPÍTULO 12 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

CAPÍTULO 13 RELAÇÃO DA ATM COM A ORTODONTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

CAPÍTULO 14 DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

CAPÍTULO 15 PLANO DE TRATAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

CAPÍTULO 16 TRAVAMENTOS MANDIBULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

CAPÍTULO 17 PREPARO ORTODÔNTICO PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA . . . . . . . . . . . . . 245

CAPÍTULO 18 FINALIZAÇÃO E CONTENÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

CAPÍTULO 19 BRAQUETES AUTOLIGADOS: O QUE MUDA NA ORTODONTIA . . . . . . . . . . 269

agilidade no nivelamento da curva de Spee e no 2. Braquetes com aletas rotacionais

Quando algum dente se encontra rotacionado e

3. Os braquetes com ângulos e torque

4. Braquetes com in/out 5. Ganchos nos incisivos laterais e

Prescrição dos tubos

Tubo Triplo Conversível TRAPEZOIDAL RETANGULAR

Adaptado nos primeiros

Apesar de não utilizarmos freqüentemente o AEB, o tubo

Existem algumas variações na montagem do

de mordida, poderemos optar apenas, pela adição de

deve ser de cor escura, para na hora da remoção haver

c) Em casos orto-cirúrgicos de classe III nos quais

Determinação da posição mésio-distal

coroa clínica, além de usar o longo eixo desta como

b) Mordida aberta anterior d) Coroas com cúspides muito afiladas

Colagem em amálgama ou resina

1°) isolamento de campo adequado com afastador bucal, associado a um

O procedimento de colagem indireta foi descrito pela primeira vez por

Descrição do método de colagem indireta

3) Usando cola branca solúvel em água posicionamos os braquetes como se

4) O próximo passo é inserir uma pequena quantidade de cera branca

5) Aquecer uma placa de acetato de espessura 0,2 a 0,3 mm em uma

6) Depois desta etapa retiramos o excesso da placa de acetato, deixamos o

II) FASE CLÍNICA

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A resina deve ficar “espalhada”

5) Finalizada a polimerização, procede-se a remoção da placa de acetato, em

Acreditamos que a colagem indireta apresenta vantagens em relação à

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Possíveis erros de colagem

Erro de espessura do material de colagem

Erro de posicionamento no longo eixo do dente

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Características dos fios

As características desejáveis para um bom desempenho clínico são:

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existe no fio de aço. Por esse motivo, todos os fios 1ª Geração

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Quando comparado ao aço, o T.M.A.® apresenta

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