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Adriano Pezolato
Fisioterapeuta - UNIMEP
Mestre em Ciências da Saúde - FMRP - USP - RP
Fellowship em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Esportiva - TOSH - Utah - USA
Certificação em Fisioterapia Manipulativa Ortopédica (OMPT) - Manual Concepts Institute
Certificação no Conceito Mulligan – Instituto Mulligan do Brasil
Certificação em Treatment-Based Classification (TBC) - Evidence in Motion
Certificação em Cognitive-Functional Therapy (CFT) - Pain-ED
Certificação em Modern Pain Neuroscience - Pain in Motion
Certificação em Clinical Neurodynamics - Neurodynamics Solutions
Certificação em Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) - McKenzie International Institute
Ex-Professor da Pós-Graduação em Dor-Hospital Albert Einstein
Docente de Diversos Cursos de Pós-Graduação em Fisioterapia Manipulativa, Fisioterapia Esportiva,
Fisioterapia Traumato-Ortopedia e Fisioterapia em Dor
Palestrante em Congressos Nacionais e Internacionais
Membro da ABRAFITO (Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato-Ortopédica)
Fisioterapeuta e CEO da Effective Fisioterapia de Resultados - Ribeirão Preto

1 2

Conteúdo teórico Objetivos

§ Introdução à Terapia Manual Moderna
§ Integração do Modelo Biopsicossocial e da Neurociência da Dor na Modernização da
Terapia Manual
§ Mecanismos de ação da Terapia Manual
§ Efeitos mediadores (específicos) e moderadores (inespecíficos) da Terapia Manual
Programação

§ Especificidade da Terapia Manual (segmento, posição, direção e velocidade): Onde

estamos nas evidências?
§ Segurança em Terapia Manual: Como e até onde é possível prevenir os efeitos adversos?
§ Custo-Efetividade da Terapia Manual: Quais são as evidências? ü Apresentar o estado atual das
§ Medida de Resultados em Terapia Manual evidências em Terapia Manual
§ Há um “lugar” para a Terapia Manual no tratamento da dor crônica?
§ Adequação das técnicas para uso em populações específicas
Conteúdo prático ü Desenvolver habilidades cognitivas e
§ Procedimentos manuais de alta e baixa velocidade técnicas para o uso na prática clínica
§ Auto-mobilizações e Exercícios Terapêuticos de Amplitude de Movimento
§ Discussão de Casos Clínicos

3 4

1
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5 6

Terapia Manual Moderna

Introdução à Terapia Manual Ortopédica
Terapia Manual Moderna Fisioterapia Manipulativa Ortopédica
Fisioterapia Manual Ortopédica

7 8

2
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Terapia Manual / Fisioterapia Manual Ortopédica Especialidade Processo

É um processo de cuidados centrado num modelo

sistematizado de raciocínio clínico feito sob medida para a

apresentação clínica de cada paciente com intervenções manuais,

X
seleção cuidadosa de exercícios, interação terapeuta-
paciente, educação do paciente e reavaliação contínua

9 10

www.ifompt.org

11 12

3
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Terapia Manual Técnica Produto

Técnicas Passivas realizadas em amplitudes e velocidades diferentes,

associadas ou não ao movimento ativo, com o intento de produzir
mudanças benéficas em algum aspecto da experiência dolorosa do paciente Mecanismos de Ação
da Terapia Manual

13 14

Mecanismos de Ação

Como e porque
funcionam?
Para quem e em
quais condições ?

15 16

4
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Modelo de Bialoski

1◦ modelo a reunir um corpo de evidências

Assiste na identificação de
para explicar os mecanismos de ação da TM
[ Joel Bialosky ]
indivíduos que provavelmente Promove um uso mais
responderiam à esta abordagem apropriado e uma maior
Serve como base para a compreensão da
permitindo a priori, hipóteses aceitação e adesão pelo
interação que ocorre entre os mecanismos
como fatores preditivos praticante.

17 18

Modelo postula que um estímulo mecânico

transitório no tecido produz uma cadeia de efeitos Das referências citadas no artigo somente 8 incluíam pesquisas
essencialmente neurofisiológicos responsáveis que estudaram diretamente os mecanismos de ação da TM
pelos resultados clínicos

19 20

5
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Modelo original revisado e atualizado

Apresentar as mudanças-chave na compreensão dos

mecanismos de ação da TM

21 22

Técnicas de
neuroimagem
(CPM)

Zona 1 Zona 2
Representa o Representa a
Essas respostas também
estímulo mecânico Conceito chave do modelo é a Resposta do Sistema são contexto dependente
compreensão de como a dinâmica
produzido no tecido terapeuta-paciente interage com a Nervoso Periférico e
resposta tecidual mecânica
e o contexto, na qual Central ao Estímulo
a intervenção ocorre Mecânico e o
(ex: interação terapeuta- contexto, na qual a
paciente) intervenção ocorre

B-endorfina
endocanabinóides
Efeito direto Associação: Construto x Medida de mensuração
serotonina

23 24

6
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FATO 1
Zona 3
Representa o Efeito Alcançado e
os Resultados Clínicos

[Terapia Manual é
Neuromoduladora da Dor]

25 26

FATO 2

[Interações de Efeito Hipoálgico (Analgesia)

diversos
mecanismos da Terapia Manual
complementares] Entendendo os mecanismos
nas evidências!!!

27 28

7
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Ativação do Sistema
Descendente Inibitório

29 30

Exerce
controle pós-sináptico
sobre estímulos
nociceptivos
nas laminas I, II e V

o Revisão narrativa da evidência científica disponível relacionada a

1
estrutura e função do Sistema Descendente Inibitório de Dor
1

o Série de Hipóteses baseada em resultados de estudos de que o efeito

Controla Controla
nocicepção térmica nocicepção mecânica
2
hipoálgico da TM pode envolver a ativação deste sistema
DLF = funículo dorsolateral
VLF= funículo ventrolateral
PAG = substância cinzenta periaquedutal
RVM= medula rostral ventromedial
NRM = núcleo da rafe

31 32

8
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Analgesia Rápida
PAG Simpatoexcitação Analgesia Rápida
Resposta Luta / Fuga (Movimento) PAG Noradrenalina / Noraepinefrina
Sistema Dorsal
Reação Aversiva Sistema Dorsal (catecolamina)
Analgesia não-opióide
Simpatoexcitação

Estímulo
Analgesia
Mecânico
Inibe

Analgesia Tardia
Simpatoinibição
PAG PAG
Imobilidade e Congelamento
Sistema Ventral Comportamento de Sistema Ventral
Recuperação
(Lovick, 1989,1991, Evans,2002) (Fields e Basbaum,1989; Vicenzino et al, 1994,1998; Bialoski et al,2014)

33 34

Conclusão

§ Todos os estudos incluídos nesta RS são de alta qualidade.

§ Atividade do SNS é de importância para fisioterapeutas manuais, desde que a experiência dolorosa está
associada com atividade simpática
§ Excitação simpática é parte de uma resposta coordenada centralmente
§ Substância Cinzenta Periaquedutal Dorsal (dPAG) é instrumental em evocar esta atividade em humanos.
§ Aumento da Frequência cardiáca e Condutividade da Pele que são indicadores de função simpática
foram observados junto com aumento do PPT e melhora da função motora em estudos desta RS. Estes efeitos são
mediados pela dPAG
§ Vasoconstrição periférica também foi identificada como resultado do aumento da PA junto com redução
da Temperatura da pele em membros periféricos. Controle vascular periférico, na qual influencia diretamente
a PA é modulado pela dPAG
§ Estimulação da tronco/cadeia simpática e gânglios paravertebrais é outra explicação anatomicamente plausível
para o aumento do fluxo simpático.
§ Entre a população saudável, há uma forte evidência para mudanças na
temperatura e condutividade da pele, frequência respiratória,
ferquencia cardíaca e pressão arterial , consistente com excitação
simpática após mobilizações articulares
§ Somente 1 estudo investigou mudanças em uma população
sintomática. O nível de evidência para mudanças na condutividade da
pele e temperatura nesta população é limitada.
§ No contexto clinícco há uma implicação importante já que a excitação
simpática ocorre concomitantemte com a hipolagesia

35 36

9
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§ 1ª revisão sistemática que faz uma análise completa da evidência para os

mecanismos de ação das mobilizações em indivíduos sintomáticos (n=24 estudos)
§ Sumariza a evidência dos efeitos neurofisiológicos da HVLA-SMT (Manipulação
Thrust) em humanos sintomáticos e assintomáticos
§ Evidência suporta que mobilização produz efeitos neurofisiológicos e induz:
• Aumenta limiar de dor à pressão (hipoalgesia mecânica) § 18 estudos (n=932)
• Simpatoexcitação
• Melhora função motora (normaliza atividade muscular) § Evidência para redução da dor e mudanças no SNA induzindo simpatoexcitação

• Reduz mecanosensibilidade neural

37 38

CPM
Conditioned Pain Modulation

Examinar os efeitos da mobilização articular

em pcts com OA de joelho com disfunção na
Modulação Condicionada da Dor (CPM)
3x Pré-Estímulo
Intervalo 20 seg ou
Pré - PPT (Pain Pressure Threshold)

39 40

10
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CPM CPM
Conditioned Pain Modulation Conditioned Pain Modulation
Teste do Torniquete

3x
Intervalo 20 seg Pós-Estímulo ou Pós - PPT
Estímulo Condicionante: Mecânico
280 mmhg / 6 min intervalo desinsuflação Pós PPT Pré-PPT = Disfunção da CPM
41 42

CPM
Conditioned Pain Modulation n inicial = 40 n disf CPM= 29
2 grupos (randomização)

Estímulo cutâneo manual (ECM) x ECM+ Mobilização AP oscilatória

2 x 3 min 2 x 3 min

Exemplo 1 Exemplo 2

Pré-PPT = 4.2 kg Pré-PPT = 4.2 kg

Pós-PPT = 8.0 kg Pós-PPT = 3.5 kg

Razão 4.2 / 8 = 0,5 Razão 4.2 / 3.5 = 1,2

CPM intacto CPM Disfuncional

43 44

11
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Fluxograma

Após 1 semana

45 46

Mobilização articular melhora a CPM em

pacientes com OA de joelho dolorosa,
demonstrado pela aparente diminuição da
sensibilidade tecidual profunda à pressão Testes Sensoriais Quantitativos
(aumento do limiar pressórico doloroso)
Métodos que avaliam e quantificam funções sensoriais
Estes efeitos sugerem ativação de
Avalia respostas do Sistema Sensorial à Inputs Sensoriais
mecanismos descendentes de dor

47 48

12
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Testes Sensoriais Quantitativos Denominado Perfil Modulatório da Dor,

estes testes avaliam o equilíbrio
Avaliam Função Dinâmica de Mecanismos
Neurofisiológicos envolvidos na modulação da dor destes sistemas ajudando a
Limiar Pressórico Doloroso predizer o efeito das intervenções.
Modulação Condicionada da Dor
Somação Temporal

49 50

Como e porque medir a CPM?

§ Útil para determinar perfis de pacientes anti-nociceptivos ou pro-nociceptivos.

§ Efetividade da inibição descendente de dor implica que a sensação dolorosa em

uma área remota do corpo diminui quando um estímulo de condicionamento
Teste de doloroso constante é aplicado em outra região corporal

Modulação Condicionada da Dor § 3 Fases: (1) Pré-estímulo (2) Estímulo de condicionamento (3) Pós-estímulo

Avalia o funcionamento e a integridade da analgesia endógena § Modalidades de Estímulo Condicionante pode ser térmica, mecânica ou elétrica

§ CPM pode ser passiva (mecânica ou térmica) ou ativo (exercício e terapia manual)
ESTADO ANTI-NOCICEPTIVO
(Eficiência Modulatória Preservada) § Teste confiável e validado

(Wijk e Veldhuijen,2010 Lewis et al., 2012b; Yarnitsky et al., 2008; Yarnitsky et al., 2010, Nijs et al,2018)

51 52

13
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Como e porque medir a CPM?

§ Pré-estímulo: Avaliar o PPT em 3 localizações anatômicas usando o algômetro: (sugestões:

ventre do trapézio, palma da mão (1/2 do 1o metacarpo), tibial anterior, deltóide, aspecto medial
da panturrilha. Pressão é aumentada de 1kg/s até pessoa reportar a 1a sensação de dor. Faça a
média do PPT após 3 repetições para cada local (15 seg intervalo entre as reps)

§ Estímulo de Condicionamento:
• Térmico: Imergir a mão ou o pé em um balde de gelo com temperatura à 5º C por 6 min
(padrão-ouro). EC deve ser moderado a intenso (padrão-ouro)
• Mêcanico: Inflar um manguito ao redor do braço até 270-280mmhg. Desinflar em 6 min.

§Pós-Estímulo: Reavaliar o PPT nos 3 locais previamente testados. Se o PPT aumenta

significativamente a analgesia endógena está intacta 5o C

270-280 mmhg 5 a 6 min
(Lewis et al., 2012; Yarnitsky et al., 2008; Yarnitsky et al., 2010, Nijs et al,2018)

53 54

Limiar Pressórico Doloroso

Algômetro de Pressão
Pain Pressure Threshold (PPT)

55 56

14
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Alto limiar

Trato espinotalâmico

Ativação do
Controle das Comportas
(Gate Control) Transmissão das 2 fibras: alto e baixo limiar

Baixo limiar

57 58

Diminuição na Atividade de
Áreas Cerebrais de
Processamento Nociceptivo

59 60

15
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v Neurônios não tem reservas internas de energia em forma de glicose e

oxigênio então sua atividade requer energia, para que a transmissão
sináptica ocorra mais rapidamente.

v Este processo é chamado de resposta hemodinâmica, ou seja, o

sangue libera oxigênio numa taxa maior para neurônios ativos
comparado aos inativos.

v Isto causa uma mudança relativa nos níveis de oxihemoglobina

(sangue oxigenado) que pode ser detectado com base em sua
susceptibilidade magnética.

61 62

S1 Set-up
CF = correlação temporal de um
índice neurofisiológico
mensurado em diferentes
PAG áreas cerebrais
Conectividade Funcional

Índice Neurofisiológico: Sinal BOLD

(Blood-Oxigen-Level-Dependent)
Contraste dependente do
nível de oxigenação do sangue

Método usado em fMRI para observar atividade em

diferentes áreas cerebrais num determinado momento

Kwong e col. (1992) pioneiros no uso

do BOLD fMRI em humanos

63 64

16
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Resultados
Pré-manipulação Pós-manipulação
10 ciclos
Cada ciclo = 15 seg on
Fluxograma 15 seg off

Diferença pré x pós manipulação

Monofilamentos de Von Frey

(dor mecânica)

65 66

Resultados Resultados

Pré-manipulação Pós-manipulação
Redução na ativação de áreas
cerebrais (CCA, ínsula, amígdala, S1)
após manipulação torácica thrust

Relação pode existir entre redução da

atividade e percepção dolorosa

67 68

17
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G1
manipulação

(n=24)

G2
G1 mobilização
manipulação

G3
toque terapêutico

G2 G3
mobilização
Protocolo de Fadiga Muscular = Dor Lombar toque terapêutico

69 70

§ Conectividade Funcional no estado de repouso demonstra mudanças tratamento-

dependente após 3 tipos diferentes de TM

§ Diminuição da atividade em regiões de processamento nociceptivo como córtex

somatosensorial (S1) e cortéx insular posterior

Redução na
§ Aumento da atividade entre regiões “afetivas” como córtex cingulado posterior
(PCC) e córtex insular anterior e regiões modulatórias descendentes de dor Somação Temporal
(substância cinzenta periaqeudutal) (Modulação da excitabilidade neuronal
no corno dorsal da medula)
§ A intensidade da mialgia induzida (protocolo “lesão”- exercício) experimentalmente é
reduzida após TM. Não houve diferença entre os grupos

§ Alterações neurofisiológicas pós-TM pode ser um mecanismo de alívio da dor

71 72

18
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2011

2014 2017

2019

2017

73 74

Somação de Potenciais de ação

§ Somação Temporal é um fenômeno neurofisiológico perceptual normal, porém pode Sucessão rápida e curta
Mesma amplitude e frequência
tornar um problema quando mal-adaptativa

§ Representa uma excitabilidade dos neurônios no corno dorsal e reflete um processo

facilitatório de nocicepção

§ Na prática clínica é um fenômeno que o paciente demonstra uma percepção

crescente de dor para estímulos dolorosos repetitivos de intensidade

constante (idênticos, rápidos e curta sucessão)

§ Pode estar Facilitada ou Aumentada em pcts com dor persistente

75 76

19
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§ Manipulação thrust reduz a somação temporal (ST) em indivíduos saudáveis

(Bishop et al, 2011; Randoll et al, 2017) e com dor lombar (Bialoski et al, 2014)
o 1º estudo a comparar SMT x manipulação sham para ST
SMT
§ Inibição da ST sugere modulação da excitabilidade do corno dorsal
o SMT lombar não leva a maiores mudanças em curto prazo no PPT ou ST
comparada ao sham, o que sugere ausência de um efeito hipoálgico
específico nestes testes quantitativos sensoriais

o Estudos controlados com sham investigando SMT cervical e torácica

pode clarear diferenças nas repostas hipoálgicas entre estas regiões Sham

o Qualquer mudança no PPT e ST pode ser atribuída a efeitos

inespecíficos incluindo expectativas, interação terapeuta-
paciente, contato hands-on e posicionamento

77 78

Mobilização e Massagem podem aumentar a

(Saudáveis)
percepção de dor em pacientes pro-nociceptivos
(aumento da somação temporal) a partir de
estímulos dolorosos (nocivos) repetitivos ? § n=92

§ Desfecho primário: mudança na somação temporal (ST) (atenuação da dor

térmica) mensurada na mão e pé imediatamente após uma única sessão de TM.

§ Autores hipotetizavam que manipulação thrust demonstraria maior redução na

ST comparada a mobilização e ao não-tratamento. Suporte para a hipótese sugere
um ingrediente-chave (força-tempo) da manipulação

79 80

20
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Análise Cluster
Subgrupos ST

Permaneciam em repouso
em supino por 5 min

*Não foi observado efeitos na ST na mão

81 82

Conclusão

§ Atenuação da dor por redução da somação temporal (medida de facilitação da dor)

pode servir como um importante papel na resposta terapêutica às TMs

§ Não foi encontrado evidências que há diferenças na mudança imediata na ST entre

Teste de
manipulação e mobilização, no entanto ambas intervenções mostraram uma maior
atenuação comparada com o controle Somação Temporal
Avalia a facilitação endógena
§ Resultados sugerem que mirar pacientes que tenham uma capacidade inibitória
ESTADO PRO-NOCICEPTIVO (Fenômeno Wind Up)
preservada pode ser mais promissor. Pacientes com facilitação da dor aumentada
(Redução da Eficiência Modulatória da Dor)
(subgrupo facilitatório) podem não se beneficiar tanto quanto o subgrupo inibitório.

83 84

21
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Como e porque medir a Somação Temporal?

§ Realizado para avaliar a facilitação endógena

§ Teste consiste em aplicar uma série de estímulos idênticos e sucessivos

• Passo 1: Avalie o limiar pressórico doloroso (PPT) usando um algômetro. Também pode ser
avaliada usando microfilamentos de Von Frey

• Passo 2: Aplique 10 pressões sequencialmente até o PPT definido com pulsos de velocidade
constante. Paciente é instruído a graduar a intensidade da dor no 1◦ , 5◦ , 10 ◦ pulso de pressão

• Escore final é obtido subtraindo a 1ª e a 10ª pontuação na escala de dor. 5◦ ao invés de 10 já foi
usado (Anderson et al,2013) e Picos de ST parece ocorrer nos 1os 4 estímulos em humanos (Herrero et
al,2000)

• Quanto > a pontuação da dor na repetição do estímulo, maior é a ST e mais eficiente é a

sinalização nociceptiva ao cérebro

§ Teste confiável e validado*

(*Cathcart et al, 2009 ,Coppieters et al, 2015 )

85 86

Monofilamentos de Von Frey Aplicação Clínica Baseada no Perfil Modulatório de Dor

CPM passiva
Cenário 1 intacta
ST normal

CPM passiva
Cenário 2 disfuncional
Melhora CPM ativa
ST diminui
ST aumentada Melhora sintomática
subjetiva

CPM passiva
Cenário 3 CPM ativa disfuncional
disfuncional
ST aumentada
ST aumentada
Piora sintomática
subjetiva
* Testar 1º ST

87 88

22
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Efeito Placebo
Elementos Contextuais

89 90

2017

Placebo é um mecanismo de modulação da dor importante da TM, a

qual merece consideração como um componente importante
de efeito de tratamento

91 92

23
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§ TM é uma intervenção física realizada por praticantes entusiasmados que Para melhor servir aos nossos pacientes, devemos parar de considerar o
prontamente informam seus benefícios (sugestões verbais) aos seus pacientes.
placebo somente como referência de uma intervenção inefetiva e aceitar
§ Natureza física (toque/contato) junto com o enquadramento positivo mecanismos placebo como parte de qualquer tratamento para a dor.
proporcionado pelo profissional “empático” pode efetivamente alterar crenças e
percepções de uma intervenção influenciando os resultados
Terapia Manual como uma EXPERIÊNCIA e não
Eu sei que você vai se
sentirmuito melhor
após eu fazer isso somente como uma INTERVENÇÃO
Amei a
experiência!!

93 94

Síntese das Evidências

§ Efeitos Específicos da Terapia Manual são predominantemente neurofisiológicos

§ Estudos (nível 1) atestam que Manipulação e Mobilização produzem efeito hipoálgico
§ Diferentes mecanismos que se complementam contribuem para o efeito hipoálgico da TM
Efeitos
§ Manipulação e Mobilização produzem respostas autonômicas, estimulando o sistema nervoso
simpático, ou seja, são simpatoexcitatórias
Específicos e Inespecíficos
§ Evidência conflitante para redução da Somação Temporal após Manipulação de Alta Velocidade
§ Ausência de evidência para os efeitos da mobilização na redução da Somação Temporal em
da Terapia Manual
indivíduos sintomáticos
§ Evidência para o efeito placebo decorrente do contexto influenciando os resultados clínicos

95 96

24
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Efeitos Terapêuticos
Terapia Manual
Terapia Manual como intervenção terapêutica é formada por
2 componentes com diferentes efeitos: Mediadores de Moderadores de
Tratamento Tratamento
§ Componente biológico e específico

§ Componente psicossocial, contextual e inespecífico Efeitos Específicos Efeitos Inespecíficos

Componente Biológico Componente Psicossocial

ou Contextual

97 98

Efeitos Específicos
da Terapia Manual

99 100

25
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§Mediadores são variáveis que implicam em possíveis

mecanismos, pela qual, uma intervenção pode ser efetiva,
especialmente quando estas representam construtos plausíveis
que o tratamento está intencionado a modificá-lo.

§ Identificar mediadores de efeito de tratamento gera informação

para estabelecer como ou porque ocorrem os efeitos de
tratamento

§ Devem ser identificados antes e mensurados antes, durante e após

o tratamento para estabelecer uma precedência temporal com o tto Efeito Top-Down
Efeitos produzidos pelo contexto

§ São mediadores: ADM, Stiffness vertebral,, Atividade Muscular, Somação Efeito Down-Top
Efeitos produzidos pelo estímulo mecânico
temporal...

101 102

Efeitos Específicos Efeitos Específicos

(Mediadores periféricos): (Mediadores centrais):

§ Biomecânicos § Neurofisiológicos

• Aumento da atividade do sistema de inibição descendente (analgesia endógena)

• Aumento da ADM
• Mudanças na excitabilidade medular (somação temporal)
• Diminuição do stiffness ativo e passivo (evidência conflitante!!) • Diminuição da excitabilidade cortical
• Diminuição da atividade de áreas cerebrais de processamento nociceptivo
• Diminuição da atividade do sistema de facilitação descendente
§ Neurofisiológicos • Mudanças no estado de repouso e conectividade cerebral funcional
• Mudanças na função motora
• Mudança na concentração de mediadores inflamatórios

(Bishop et al, 2015) (Bishop et al, 2015)

103 104

26
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Efeitos Inespecíficos
da Terapia Manual

105 106

§ Moderadores são variáveis antes do tratamento

que interagem com uma intervenção específica e
influenciam um resultado de interesse.

§ Identificar moderadores de efeito de tratamento

gera informação para estabelecer para quem e
sob quais condições o tratamento é efetivo.

§ São moderadores: Expectativa, Interação

Paciente-Terapeuta (ex: empatia), Ambiente físico

107 108

27
 9/11/21

Fatores contextuais
Esta atmosfera é ativamente interpretada pelo paciente, a qual é capaz de

São elementos físicos, criar ou provocar expectativas , memórias e emoções que por sua vez
influenciam os resultados clínicos, produzindo efeitos Placebo ou Nocebo
psicológicos e sociais que
caracterizam o encontro ou relação
terapêutica com o paciente

Representam o contexto que

acompanha um tratamento

109 110

Exposição a um contexto positivo (FCs+)

produz efeito placebo (ex: analgesia)
Benefício Clínico Efeito Específico da Intervenção (ex: técnicas manuais)
interage com os Fatores Contextuais

Exposição a um contexto negativo (FCs-)

aumentando ou diminuindo o
produz efeito nocebo com a piora da efeito global do tratamento.
condição dolorosa (ex: hiperalgesia)
Piora Clínica

111 112

28
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Fatores contextuais

5 categorias
Características Características
do Profissional do Local de
Tratamento

Características Características
do Paciente do Tratamento

Interação
Terapeuta-Paciente

(Rossetini et al., 2020)

113 114

1ª Categoria
Fatores contextuais
Características do Profissional

§ Reputação

São responsáveis pela enorme eficácia no tratamento § Profissionalismo

afetando diretamente a qualidade dos resultados para dor,
§ Aparência
incapacidade, satisfação e experiência
§ Mindset

§ Comportamentos

(Testa et al., 2016; Rossetini et al.,2018; Palese et al, 2019; Rossetini et al, 2020)

115 116

29
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Equipoise Clínica Eu detesto

Terapia Manual.
Eu prefiro
exercícios

§ Falta de preferência por uma intervenção

§ Desejável em ECRs para evitar vieses

§ Falta de equipoise é desejável na prática clínica

§ Preferência do clínico por uma intervenção

tem sido associada com resultados clínicos

(Cook e Sheets,2011; Cook et al,2013)

117 118

Eu sei que você vai

Eu prefiro tratar
se sentir muito atletas !!
melhor após eu
fazer isso!

119 120

30
 9/11/21

2ª Categoria
Características do Paciente

§ Expectativa

§ Preferências

§ Experiências Prévias (memórias)

§ Baseline (intensidade dos sintomas, comorbidade, gênero, idade, condição de saúde)

(Cook et al, 2013)

121 122

Expectativa

Quando estiver contemplando o uso de

intervenções manuais, compreender que a

expectativa do paciente pode ter uma

notável influência no resultado terapêutico
mais do que a própria intervenção aplicada

(Bishop et al, 2011 ; 2013)

123 124

31
 9/11/21

§ Se o pct tinha uma expectativa específica que a Manipulação Thrust iria ajudar
e a recebia, aproximadamente 90% disseram que sua expectativa geral tinha sido
bastante, quase que totalmente ou totalmente alcançada.

§ Somente 44% atingiram estas graduações de expectativa se eles não recebiam

manipulação

Pacientes que esperavam receber Exercícios e Terapia Manual foram mais beneficiados (alívio da dor)
comparados a repouso, modalidades e medicação.

125 126

Eu acredito que esta intervenção ajudará a

melhorar significativamente meu episódio
de dor no pescoço?

127 128

32
 9/11/21

Quais resultados você espera do seu tratamento?

Expectativa em receber TM e exercícios

Mais beneficiados

Expectativa para manipulação aumenta

a probabilidade de sucesso em curto
prazo e mudanças na incapacidade a
longo prazo

Baixa expectativa geral para alívio da dor

tiveram os piores resultados em 6 meses

129 130

Alguma coisa que você

O que espera de
tem feito no passado
Eu prefiro uma mim ou deste
que te ajudou?
fisioterapeuta mulher tratamento?
para tratar da minha dor
no pescoço! Quais resultados
O que você você espera para o
gostaria que não seu tratamento?
fosse feito no seu
Eu prefiro massagem do tratamento e por
que ultrassom que?

Eu espero que minha

dor desapareça Expectativa
completamente depois
deste tratamento Preferências
Experiências prévias

131 132

33
 9/11/21

“Manipulação vertebral é aplicação de um movimento rápido em

segmentos vertebrais produzindo separação das superfícies
articulares, estímulo sensorial aferente transitório e redução na
percepção de dor. Redução na percepção de dor pós manipulação é
influenciada por mecanismos supraespinhais incluindo
expectativa de benefício”

Sugestões verbais são a maneira mais

simples e direta de modular expectativas

(McCarthy, Bialosky e Rivett,2015)

133 134

👍
Esta é uma intervenção muito eficaz
usada para tratar dor cervical e
esperamos que ela reduza sua dor
👎
Esta é uma intervenção ineficaz usada
para tratar dor cervical e esperamos
que ela temporariamente piore sua dor
🤷
Esta é uma intervenção usada para
tratar dor cervical e seus efeitos são
desconhecidos para a sua dor

135 136

34
 9/11/21

3ª Categoria
Interação Paciente-Terapeuta (Aliança Terapêutica)

Conceito emergente na prática fisioterapêutica refletindo uma mudança do

Níveis de Cortisol

paradigma do Modelo Biomédico para o Biopsicossocial

Consiste de uma combinação complexa de habilidades verbais e não

verbais, confiança, comunicação afetuosa, conexão entre terapeuta-paciente
e colaboração ativa do paciente

137 138

Como construir uma

forte aliança terapêutica? Toque Terapêutico

§ Confiança clinica também é construída através do

toque via produção de oxitocina

Empatia Ouvir atentamente (Escuta ativa)
Afabilidade Linguagem corporal
Entonação na voz Encorajamento
Clareza nas explicações
§ Produzida pelo hipotálamo e armazenada na hipófise
Transmitir confiança

Levar em
consideração § Facilita o desenvolvimento da confiança, desenvolve
a opinião
do paciente apego e empatia entre pessoas, modula o medo (inibe
a amígdala) e alivia a dor aguda
Expertise clínica
Nível de treinamento Tempo e flexibilidade
Boa educação de agendamento
(Geri et al, 2019 )

139 140

35
 9/11/21

Toque Terapêutico Toque Terapêutico

Suas Dimensões

Veículo de Conexão
entre Terapeuta-Paciente

ág ue
ico
an Toq
es
Toque
afetivo

so
m
To perc
at
qu ep
o

e tu
al
141 142

4ª Categoria
Ritualidade
Características do Tratamento

§ Ritualidade, Marca, Valor, Novidades

§ Tipo de Tratamento (hands-on ou hands-off, invasividade...)

§ Posologia (Tratamento personalizado (Modelo Centrado no Paciente), Tratamento

realizado pelo mesmo fisioterapeuta, frequência e duração adequada do atendimento,
pontualidade, follow-up)

§ Aprendizado observacional ou social

143 144

36
 9/11/21

Posologia Aprendizado e interação social

Efeito Placebo é maior quando a terapia

é mais frequente e repetitiva
(Efeito Acumulativo)

145 146

5ª Categoria
Características do Local de Tratamento
Mobiliário, cores, iluminação
natural, vista externa ou
§ Ambiente agradável
panorâmica, temperatura, música
ambiente e relaxante, decoração,
§ Design Interior / Decoração ornamentos, estacionamento
impactam positivamente a dor do
paciente criando um ambiente
§ Arquitetura
propício de “cura”

147 148

37
 9/11/21

149 150

APLICAÇÃO CLÍNICA
FATORES CONTEXTUAIS

(Rossetini et al., 2020)

151 152

38
 9/11/21

§ De 84% na variação da dor aguda, 81% foi por Fatores Inespecíficos e 3% pelo tratamento

§ Para dor crônica, 66% de 98% foi por Fatores Inespecíficos, mas tratamento influencia em 32%
dos resultados

§ Todos os tratamentos para dor lombar aguda e crônica são menos efetivos que história natural e

fatores inespecíficos

§ Todas as condições com HN preditiva e rica em fatores inespecíficos devem ser reconsiderados, ou
seja, o tratamento foi útil ou subordinado a função primária do contexto psicossocial ?

153 154

Síntese das Evidências

§ Uso da intervenção baseada na melhor evidência é inquestionável, mas clínicos não devem
esquecer do papel dos Fatores Contextuais (FCs) como tudo que gravita em torno do tratamento
específico

§ Se almejamos implementar o uso consciente dos FCs em nossa rotina clínica, a compreensão de
como funcionam tem uma importância capital

§ Possuímos informação científica suficiente que nos permite escolher o comportamento correto e
ajustar os FCs do ambiente terapêutico em uma perspectiva eticamente respeitável e baseada em
evidências.

§ Uso consciente dos FCs (Contexto Psicossocial) deve ser visto como uma estratégia terapêutica
suplementar para o tratamento da dor capaz de aumentar a analgesia e prevenir a hiperalgesia, ou
seja, usar o Placebo como estratégia de facilitação combinada com a melhor intervenção disponível
e evitar o Nocebo como estratégias clínicas promissoras

155 156

39
 9/11/21

§Fisioterapeutas Manuais devem reconsiderar os mecanismos pela qual a Terapia manual age e
se desprender de ideias arcaicas sobre a TM.

§Devem mudar sua linguagem e abandonar explicações que induzem medo e catastrofização
focadas em princípios biomédicos

§Devem tornar cientes dos efeitos inespecíficos da TM e perceber que placebo é real e que
representa um papel nos resultados do paciente, produzindo efeitos na redução da dor.

§Podemos utilizar o movimento, incluindo o passivo, como um veículo significativo para alterar
os processamentos cerebrais e positivamente mudar a experiência dolorosa do paciente.

157 158

159 160

40
 9/11/21

Precisamos ser específicos para direção,

Especificidade da Terapia Manual técnica, velocidade e nível aplicado?

Onde estamos nas evidências?

161 162

Grupo 1: correspondente a limitação do movimento (flexão ou extensão) (match)

Grupo 2: oposto a limitação de movimento (flexão ou extensão) (unmatched)

GROC
Índice global
de mudança
Dor NDI

Direção da manipulação em segmentos hipomóveis pode não ser

requerido para melhorar resultados em pacientes com dor cervical

163 164

41
 9/11/21

1º estudo a comparar técnicas manipulativas em um

subgrupo de pacientes com dor lombar que beneficiam
desta forma de tratamento (RPC manipulação +)

Ambas as técnicas reduzem a dor, aumentam o limiar pressório doloroso RPC +

e a ADM cervical.Nenhuma grande ou diferença clínica foi observada
entre os grupos.

165 166

167 168

42
 9/11/21

Dor ODI

Tanto o grupo Manipulação Lombopélvica (Chicago Roll) quanto o grupo Manipulação

Gap Neutro (Lumbar Roll) apresentaram redução pequena mas significativa na dor e
incapacidade e foram igualmente efetivas após 48 h do tratamento. Estes achados
sugerem que a RPC manipulação é generalizável para ambas as técnicas e clínicos Tipo de técnica (supino x decúbito lateral) produz
podem usar ambas para alcançar resultados similares em curto prazo o mesmo resultado em curto e médio prazo.

169 170

Resultados desta análise secundária sugere

que o clínico pode utilizar técnicas de
mobilização lombar (PAs) em pacientes com
RPC manipulação + porque os resultados para
dor e incapacidade são similares a
manipulação.

171 172

43
 9/11/21

Manipulação thrust cervical e torácica induz mudanças similares no limiar pressórico doloroso, intensidade
da dor cervical e ADM em indivíduos com dor cervical crônica bilateral. Aumento do limiar pressórico
doloroso após manipulação indica contribuição de mecanismos descendentes inibitórios de dor.

173 174

§ n=60

§ Manipulação Específica Lombar (n=29) X Manipulação Geral Lombar (n=31)

§ Medidas de resultados: PPT (algômetro) / Atividade Muscular (EMG) / Dor / ODI

§ Resultados : Não há diferença para dor auto-reportada, PPT para qualquer um dos músculos analisados e
incapacidade entre os grupos. Manipulação específica amplificou a resposta reflexa de alongamento
(EMG). Autores especulam que os indivíduos por visitas repetidas,antecipavam a realização do thrust
resultando em proteção muscular via aumento da atividade da unidade neuromotora alfa.
Mudanças imediatas na intensidade da dor e limiar de dor à pressão (algômetro) após uma
única HVLA não difere pela região manipulado assim como pela técnica utilizada em pacientes Procedimento manipulativo geral sem qualquer especificidade para o nível foi
com dor lombar crônica tão efetivo em reduzir a dor quanto as abordagens específicas

175 176

44

Nenhuma diferença foi observado entre manipulação especifica e manipulação
genérica em pessoas com dor lombar crônica
177
Há pouca ou nenhuma relação entre o estalo
que ocorre durante a HVLA e a melhora na
ADM, dor e incapacidade em indivíduos com
dor lombar. A ocorrência de um estalo não
melhora a chance de uma melhora dramática
pós-manipulação.
179
9/11/21
Menos da ½ das cavitações lombares ocorrem no nível anatômico intencionado
Um pouco mais que a ½ das cavitações torácicas ocorrem no nível anatômico
intencionado
Muitos procedimentos com múltiplas cavitações resultam no mínimo em uma
cavitação emanada do nível alvo
Efeito mecânico pode parecer irrelevante para a resposta do paciente
Talvez efeitos neurofisiológicos pode ser a explicação pela qual a intervenção exerce
seu efeito
Técnicas usadas para “target” a articulação podem não ser necessárias.
178
§ Estudo provê evidência preliminar que há pouca ou nenhuma relação entre
estalo audível frequentemente notado durante manipulação e melhora da
dor, ADM cervical e incapacidade em curto prazo em indivíduos com dor
cervical mecânica recebendo manipulação torácica thrust.
§ Além disso, o número de ocorrências de estalos não melhora a probabilidade
de uma melhora dramática após HVLA.
§ Terapeutas que usam estas técnicas devem ser cautelosos em atribuir
qualquer benefício a cavitação.
180
45
 9/11/21

Cavitação foi significativamente mais propensa a ocorrer bilateralmente. 34 de 37 manipulações o som do estalo foi
bilateral (92%). Muitos indivíduos produziam 3-4 estalos durante uma única manipulação. Praticantes de SMT devem
esperar múltiplas cavitações quando realizam manipulações em C1-C2. Focar numa única faceta ipsilateral ou
contralateral pode não ser realístico.

181 182

Durante 60 manipulações, foi mensurado 320 estalos, 176 ocorreram

Cavitação foi significativamente mais propensa a ocorrer unilateralmente e ipsilateral e 144 contralateral a articulação L5-S1.
no lado contralateral do contato do “aplicador” durante uma manipulação de
O número médio de estalos audíveis foi de 5.2 (2-9)
alta velocidade na junção cervicotorácica (T1-T2). Sugere que se aplique o
thrust no lado oposto ao sintomático Praticantes deveram esperar múltiplos estalos que muito frequentemente
ocorrem no lado de cima ou de baixo quando manipulação é feita na junção
lombosacral
Muitos voluntários tiveram 3 a 5 cavitações. Ser específico para um nível, ou
seja, esperar cavitação apenas no nível manipulado parece não ser realístico. Se os estalos emanam da mesma articulação ou dos níveis adjacentes ainda
permanece desconhecido.

Ainda deve ser elucidado se as múltiplas cavitações emanam da mesma Aplicação prática:
articulação, da faceta ipsi ou contralateral, articulações uncovertebrais ou de Abordagem de manipular especificamente uma
articulação pode não ser plausível
tecidos extra-articulares.

183 184

46
 9/11/21

Síntese das Evidências

§ Direção da manipulação pode não ser requerido para melhorar resultados em

pacientes com dor cervical
§ Tipo de técnica manipulativa não parece influenciar nos resultados
§ Técnicas usadas para “target” uma área específica parecem não serem necessárias
Examinar as crenças sobre os estalos durante HVLA em
§ Estalos audíveis são múltiplos durante uma única manipulação, e ocorrem tanto
indivíduos com ou sem experiência pessoal com a técnica
ipsilateral quanto contralateral ao nível manipulado. (recado: não é possível isolar
n=100 (60 sem história de manipulação)
o segmento)
Estudo mostrou um alta prevalência de crenças infundadas
§ Estalo audível não é necessário para produzir os resultados desejáveis
com potencial prejuízo considerando as HVLAs. Também estão

presentes naqueles que receberam manipulação prévia. Estas § Crenças do pacientes sobre os estalos devem ser ressignificadas
crenças merecem maior atenção dos profissionais que devem
explicar os reais objetivos de tratamento

185 186

Juramento Hipocrático

Segurança da
Terapia Manual

187 188

47
 9/11/21

§ Estudos tem demonstrado que há alta incidência de efeitos colaterais com a

aplicação da manipulação
§ São transitórios por natureza e não duram mais que 24 h

(Mulh
er, uso
de me
dicaçã
o e ida
de)

Senstad et al,1997 Cagnie et al,2004

189 190

Revisão de Cases Reports

Cervical • Relatos de casos (1925-1997)

• 177 casos em 116 artigos

Pseudoaneurisma, espasmo arterial e ruptura

• Somente 2% dos casos envolviam PT

• Morte em 32 casos (18%)

• Nenhuma morte atribuída a PTs Deficit visual, perda de audição, déficits de equilíbrio

191 192

48
 9/11/21

32 case-reports

Lesão mais séria: dissecção artéria vertebral

“Life-threatening Symptoms” - muitos dos 32 pacientes tiveram

recuperação completa e nenhuma morte foi reportada

193 194

Considerações importantes

§ Revisão mostrou que se todas as contraindicações e red flags forem descartadas, há um

potencial para o clínico prevenir 44,8% dos eventos adversos associados com manipulação
thrust cervical.

§ 10,4% dos eventos não podem ser prevenidos, sugerindo algum risco inerente associado om
manipulação cervical após um exame completo e raciocínio clínico adequado.

§ Exame clínico criterioso e raciocínio clínico adequado pode ser capaz de prevenir a
maioria dos eventos adversos reduzindo assim os riscos e aumentando a segurança do paciente.

195 196

49
 9/11/21

Considerações importantes

§ Dados provenientes destas revisões mostraram que manipulação de alta velocidade

particularmente quando realizada na coluna cervical alta está associada com efeitos www.ifompt.org
adversos leves a moderados. Além disso, pode resultar em complicações sérias
como dissecção arterial acompanhado de AVE.

§ Única conclusão que devemos fazer é que manipulação cervical está sujeita a
riscos. Há poucos guias de como minimizar riscos e efeitos colaterais associados com
manipulação cervical

197 198

Contraindicações absolutas

ü Fratura ü Lesão aguda de tecido mole

ü Subluxação ou Luxação ü Osteoporose

ü Ruptura ligamentar ü Espondilite Anquilosante

ü Tumor ü Doença vascular

ü Infecção ü Anormalidades na artéria vertebral

ü Mielopatia aguda ü Doença de Tecidos Conectivos

ü Cirurgia recente ü Terapia Anticoagulante

Torácica
199 200

50
 9/11/21

Considerações importantes

§ Revisão mostrou que eventos adversos sérios ocorrem na coluna torácica.

§ Mais comum: trauma da medula espinhal acompanhado de pneumotórax

§ Estudo sugere que picos de força excessivos podem ser aplicados à coluna torácica e isso
deve servir como nota de precaução para que clínicos trabalhem suas habilidades com vistas a
redução do pico de força aplicado à coluna torácica.

§ Recomenda-se a realização de um exame criterioso e uso de raciocínio clínico para reduzir a

probabilidade de eventos adversos.

201 202

Contraindicações absolutas

ü Qualquer patologia de comprometimento ósseo: tumor, infecção (tuberculose, osteomielite),

doença metabólica (osteomalácea, osteoporose), doenças congênitas (displasias, fusão congênita),
iatrrogenia (uso prolongado de corticoesteróides, fusão, cistos sinoviais), doenças inflamatórias (artrite
reumatóide, espondilite anquilosante, doença do tecido conectivo)

o N= 19 estudos (15 estudos de caso e 4 séries de casos)

ü Qualquer patologia de comprometimento neurológico: mielopatia torácica, compressão radicular
com aumento do defícit neurológico, hiperreflexia bilateral
o 21 efeitos adversos: (n=7 tecidos da medula espinhal) ; (n=6 vascular) ; (n=3 pneumotórax
ou hemotórax); (n=3 fratura) ; (n=1 ruptura do esófago) (n=1 ruptura da aorta torácica)
ü Qualquer patologia de comprometimento vascular: aneurisma aórtico, hemofilia, terapia
(n=1 transecção pancreática parcial)
anticoagulante, angina pectoris, disritmias cardíacas, dor abdominal aguda com espasmo, insuficiência
cardíaca não tratada.
o Resultados
(n=8 recuperação completa) ; (n=5 déficit neurológico permanente) ; (n=4 morte)
ü Falta de diagnóstico / Falta de expertise e habilidade do terapeuta / Falta de consenso do paciente

203 204

51
 9/11/21

Contraindicações relativas (precauções) Colocando os riscos em perspectiva...

ü Crianças em desenvolvimento
ü Reação adversa a manipulação torácica prévia
ü Cifose ou escoliose grave
ü Processo Inflamatório na região
ü Herpes Zoster
ü Osteoporose mínima
ü Vertigem
ü Herniação discal
ü Infecções sistêmicas
ü Espondilolistese
ü Dependência psicológica da manipulação
ü Hipermobilidade ou lassidão ligamentar
ü Dor com overlap psicológico
ü Calcificação arterial
ü Nenhuma mudança/piora dos sintomas com
ü HAS
múltiplas manipulações

(Carnes et al, 2010)

205 206

Síntese das Evidências

§ Manipulação thrust da coluna cervical apresenta riscos.

§ Terapeuta pode prevenir a ocorrência de eventos adversos mais sérios conduzindo um
exame subjetivo e físico abrangente e usando raciocínio clínico antes da execução
§ Eventos adversos sérios podem ocorrer na coluna torácica
§ Terapeutas devem melhorar suas habilidades para prevenir efeitos colaterais
indesejados

§ Riscos associados com a coluna lombar são negligenciáveis

§ Terapeutas acreditam que a manipulação mais segura é a manipulação torácica
§ Importante para os terapeutas ganhar mais perspectiva baseada em evidências sobre
os riscos e benefícios associada às manipulações thrust em todas as áreas da coluna

207 208

52
 9/11/21

SMT é um tratamento custo-efetivo para tratar

dor na coluna quando usada sozinha ou em
combinação com “clinico geral” e exercício
comparada com tratamento usual com “clínico
geral” e exercício sozinho ou qualquer
combinação destes (estudos Reino Unido e Noruega)

Medidas de Resultados em
Em média, SMT + Exercício resulta em melhor
resultado e menor custo comparado a exercício
domiciliar + orientações e exercício terapêutico e
exercício terapêutico sozinho Terapia Manual
TM mostra alguma vantagem econômica relacionada a
outras intervenções usada para o tratamento de
condições musculoesqueléticas
TM pode ser mais custo-efetiva que clínica geral,
exercícios de estabilização, aconselhamento clínico geral,
orientação para permanecer ativo (stay-active).

209 210

Amplitude de Movimento
Escalas de Dor

Amplitude de Movimento
Técnicas de
Limiar Pressórico Doloroso
Manipulação e Mobilização
Prática

211 212

53
 9/11/21

Recomendação
Posição Pré-Manipulativa (Pre-manipulative Hold)

o Para todas as técnicas Thrust, recomenda-se manter uma Posição Pré-manipulativa

6 características para descrever uma técnica manipulativa:
antes de aplicar o Thrust 1. Velocidade da força aplicada

2. Localização na amplitude de movimento disponível (começo, meio ou final)

o Paciente é colocado e mantido na posição que receberá o thrust por 10 seg. 3. Direção da força

o Objetivo é que na posição sustentada, presença de dor ou qualquer outra reação
adversa “severa”para a posição é um indicativo para que o clínico não vá em frente
4. Alvo da força
5. Movimento estrutural relativo: descreve qual estrutura ou região foi intencionada a permanecer estável e qual estrutura ou região foi
intencionada a movimentar sendo nomeado primeiro a que movimenta seguido do nome do segmento que permanece estável/fixo
separado pela palavra “on “

com a manipulação 6. Posição do paciente

• Uma técnica lombar pode ser descrita como “Alta velocidade, final de ADM, força rotacional à D na lombar baixa sobre a lombar
o Pode ser feita para todas as regiões da coluna e não somente para a cervical alta em uma posição de decúbito lateral à D

• Uma técnica torácica pode ser descrita como “Alta velocidade, média amplitude, força posteroanterior na coluna torácica médica
o Ainda não há estudos de confiabilidade e utilidade diagnóstica da posição pré- sobre a coluna torácica alta em posição em prono

• Uma técnica cervical pode sewr descrita como “Alta velocidade, final de ADM, força translacional lateral à D na coluna cervical
manipulativa geral baixa sobre a coluna torácica alta com a cervical em leve flexão

213 214

Técnicas de
Manipulação e Moblização
Sacroilíaca

215 216

54
 9/11/21

Thrust da Coxa Teste de Distração Teste de Compressão

Teste de Gaenslen Thrust Sacral

217 218

Cluster Dor Sacroilíaca Cluster Dor Sacroilíaca

3 testes positivos de 5
(Thrust da Coxa, Distração, Gaenslen, Thrust sacral e Compressão) 3 testes positivos de 5 + ausência
de centralização

Sensibilidade Especificidade LR + LR- Utilidade clínica Utilidade

Sensibilidade Especificidade LR + LR- QUADAS
clínica
88 78 4.2 0.8 D
91 83 6.9 0.11 D/E 13

219 220

55
 9/11/21

Variação: QUICK LEG

Joelho do terapeuta em contato com

o joelho de cima do paciente

Tornozelo do terapeuta em contato com

o joelho de cima do paciente e joelho do
terapeuta sobre a coxa de baixo

221 222

223 224

56
 9/11/21

Exercícios de
Mobilização Sacroilíaca
Amplitude de Movimento

225 226

Exercícios de Exercícios de
Amplitude de Movimento Amplitude de Movimento

227 228

57
 9/11/21

Técnicas de
Manipulação e Mobilização
Coluna Lombar

229 230

Chicago Roll Lumbar Roll

Body Drop

231 232

58
 9/11/21

Mobilização Exercícios de
Amplitude de Movimento

233 234

Manipulação JTL
Extensão em Prono

Técnicas de
Manipulação e Moblização
Junção Toracolombar

235 236

59
 9/11/21

Manipulação JTL
Rotação Sentada

237 238

Síndrome de Maigne
(Síndrome da Junção Toracolombar)

§ Descrita pela 1ª vez pelo médico reumatologista francês Robert Maigne em 1972

§ Dor referida, geralmente unilateral, para virilha, aspecto lateral do quadril e nádega superior (sintomas primários)
envolve a JTL mais precisamente as facetas de T11-T12 / T12-L1 via padrões dermatomais do ramo dorsal.
Sintomas também podem estar presentes na parte inferior do abdômen, púbis e testículos.

n=3 § Pressão posteroanterior central (PAC) e unilateral (PAU) devem ser usadas para reprodução dos sintomas

§ Sintomas podem ser reproduzidos durante o skin-rolling test, que consiste em levantar uma dobra de pele na
parte média da crista ilíaca posterior e rolar em direção ao tronco ou extremidades, provocando teoricamente o
NERVO CLUNEAL (ramo cutâneo do ramo dorsal)

§ Exame físico do quadril pode não revelar qualquer alteração (?). Exame neurológico/neurodinâmico são negativos

Áreas de dor referida para Síndrome da JTL descrita por Maigne § Estudos prévios sugerem que atividade repetitiva e esportes que envolvem rotação torácica como hóquei, futebol
(preto) e dor facetaria referida para T10-T12 (cinza) americano, golfe podem contribuir com estes sintomas por meio de uma carga excessiva nesta zona transicional

239 240

60
 9/11/21

241 242

Mobilização JTL

Open Book

Cat-cow

Cat-cow Lyon-stretch

243 244

61
 9/11/21

Tratamento direcionado a Junção

Toracolombar (JTL) para pacientes com
dor na virilha e quadril pode ser uma
importante consideração para clínicos.

Resultados desta série de casos pode

contribuir para a construção de raciocínio
clínico para esta associação

245 246

Manipulação Screw/Rotátoria

Técnicas de Manipulação
Coluna Torácica

247 248

62
 9/11/21

Manipulação Dog Manipulação Dog com Ponte

Torácica Média Torácica Alta

249 250

O porque do nome? Manipulação Dog

Thoracic manipulation Tool(TMT)

* 2ª explicação: DOG = Direct On the Ground

251 252

63
 9/11/21

Manipulação Dog Manipulação Dog

253 254

255 256

64
 9/11/21

Toa
lha

257 258

Mobilização

Pacientes que foram tratados com uma combinação de

mobilização cervical e manipulação torácica e exercícios
demosntraram uma melhora maior within group na dor e
incapacidade quando comparado ao grupo que recebeu
mobilização cervical e exercícios

259 260

65
 9/11/21

Exercícios de
Amplitude de Movimento

261 262

Técnicas de Manipulação
Costelas

263 264

66
 9/11/21

Teste de Inspiração Torácica

com Flexão e Extensão

265 266

Teste de Mobilidade Costal Manipulação Costelas

267 268

67
 9/11/21

Caso Clínico Caso Clínico

v Data da avaliação: 03/10/14

vHistória
o Paciente SA, 30 anos, artista circense (CIRCO TIHANY) – acrobata trampolim
o Dor torácica média (nível T7-T8 à E) (D2) + Dor anterior no toráx (D1) + Dor Lombar(D3)
(secundária) + Rigidez (vide mapa corpóreo)
o NPS = 5/10 (repouso)
o Início: 3 semanas com Piora Progressiva
o Produz ou Piora: D2: (1) Respiração profunda (2) Levantar peso (ex: montar estrutura
do trampolim) (3) Posição ortostática (dificuldade para manter a posição ereta) (4)
Elevação bi e unilateral do braço / D1: (1)Descarga de peso no braço E

269 270

Caso Clínico

vTratamento prévio

o UPA: RX (ausência fratura)

o (Tramal (IV) + Voltaren (IM) + Tandrilax e Profenid por 3 dias. Efeito: melhora
passageira

o Tratamento fisioterapêutico :

§ Repouso (redução no volume de treino)

§ Alongamento peitoral
§ Massoterapia
§ TENS
§ Compressa quente

o Efeito: alívio após 1 semana ao intensificar treino: reaparecimento da dor

271 272

68
 9/11/21

Caso Clínico Caso Clínico

vAvaliação vDiagnóstico Fisioterapêutico / Tratamento

o Inspeção visual: Postura compensatória (IL à D)

o Disfunção Costal (7a Costela)
o Diagrama do movimento ativo
o Manipulação costela em supino
o Teste de Mobilidade Artrocinemática

§ PAU 7a costela: Pz D2 + Hipomobilidade o Manipulação rotatória (screw) torácica

Elevação bilateral
braços
Pz D2 o Auto mobilização torácica no rolo para restabelecer extensão
Elevação unilateral
braço E
Pz D1 D2 a o Auto mobilização em DL para restabelecer inclinação lateral à
direita

273 274

Técnicas de Manipulação
Junção Cervicotorácica

275 276

69
 9/11/21

Manipulação
Junção Cervicotorácica Mobilização Torácica com cunha

277 278

Exercícios de
Amplitude de Movimento

Técnicas de
Manipulação e Mobilização
Coluna Cervical

279 280

70
 9/11/21

Mobilização AO Manipulação AO

281 282

Manipulação AO Caso Clínico

283 284

71
 9/11/21

Cervical Média e Baixa

Exercícios de
Downglide
Amplitude de Movimento

Cradle Grip

285 286

Cervical Média e Baixa Cervical Média e Baixa

Downglide Upglide

Cradle Grip
Chin Grip

287 288

72
 9/11/21

Cervical Média e Baixa Mobilização Cervical (C1-C2 a C6-C7)

Upglide

Chin Grip

289 290

Irritabilidade
o Considerar:
o Classificar em:
• Intensidade e constância da dor
Técnicas de • Alta Irritabilidade

Manipulação e Mobilização • Amplitude de movimento

Extremidades • Moderada Irritabilidade

• Índices de Incapacidade*
• Baixa Irritabilidade
• Status Psicossocial **
*SPADI (ombro), HOOS (quadril), WOMAC (quadril e joelho), IKDC (joelho)
** Catastrofização, Cinesiofobia, Hipervigilância, Ansiedade, Depressão, Baixa Auto-eficácia

291 292

73
 9/11/21

Alta Irritabilidade Moderada Irritabilidade

o Dor de alta intensidade ( 7/10) o Dor de moderada intensidade (4-6/10)

o Dor em repouso o Dor intermitente
o Dor constante o Dor no final da ADM
o Dor antes do final da ADM o Incapacidade Moderada
o Incapacidade Alta o Status Psicossocial (+ ou -)
o Status Psicossocial (+ ou -)

293 294

Baixa Irritabilidade

o Dor de baixa intensidade ( 3/10) Princípio

o Dor intermitente
o Dor com pressão adicional no final da ADM
o Incapacidade Baixa
Exposição Graduada
o Status Psicossocial (-)
da Terapia Manual

295 296

74
 9/11/21

Alta Irritabilidade

Técnicas de Mobilização
Ombro

297 298

Moderada Irritabilidade Moderada / Baixa Irritabilidade

299 300

75
 9/11/21

Moderada / Baixa Irritabilidade

Técnicas de
Alongamento Sustentado
Síndrome do Ombro Congelado

301 302

Alongamento Ligamento Coracoumeral

o IR e Ligamento Coracoumeral parecem ser estruturas anatômicas centrais na condição tanto na
avaliação radiológica quanto artroscópica
o Pacientes com Ombro Congelado apresentam diversas alterações morfológicas envolvendo as
estruturas do IR:
• Espessamento do Ligamento Coracoumeral (> 4 mm)
• Espessamento da Cápsula do IR ( > 7 mm)
• Proliferação sinovial
•Formação Tecido Cicatricial ( Triângulo de Gordura Subcoracóide é substituído por Tecido Cicatricial)
• Neovascularização

o Não há evidências para adesões capsulares por isso, o uso do rótulo CAPSULITE ADESIVA tem sido
desencorajado .

303 304

76
 9/11/21

Auto-Alongamento
Anormalidades foram encontradas envolvendo este ligamento na Síndrome da Contratura do
Ombro Congelado. Para maior entendimento da técnica é preciso entender que a mesma se
baseia em estudos com cadáveres frescos que mostraram que o ligamento coracoumeral é
colocado em tensão máxima com o braço ao lado do corpo, ou seja, com elevação de 0° com
rotação lateral (40, 50 ou máxima). Evidências atestam que o ligamento CU limita a RL da
glenoumeral. Posições de extensão combinada com RL e extensão + adução combinada com
RL também mostraram ser capazes de promover elevada tensão neste ligamento. O
alongamento do intervalo rotador já discu]do neste perfil ao combinar extensão e adução do
ombro deve alongar o ligamento CU que compõe o intervalo rotador. Nenhuma tensão foi
observada em posições previamente reportadas como abdução 90° + RL ou flexão com RL .
No vídeo ainda é possível perceber um deslizamento caudal visando afastar a cabeça umeral
do processo coracoide aumentando hipote]camente ainda mais a tensão do ligamento CU,
uma vez que o ligamento age limitando o deslizamento inferior da cabeça umeral. O estudo
realizado em cadáveres colocado em discussão teve como obje]vo indicar procedimentos
para posições de alongamento in vivo em potencial para este ligamento.

Referência: Izumi et al (2011) Stretching Posi<ons for the Corahumeral Ligament: Strain
Measurements during passive Mo<on using fresh / frozen cadáver shoulders. Sports
Medicine, Arthroscopy , Rehabilita]on (SMARTT)

305 306

Alongamento Intervalo Rotador Alongamento Intervalo Rotador

307 308

77
 9/11/21

Auto-Alongamento
Intervalo Rotador

309 310

Intervenções Caso Clínico

Home Exercises

311 312

78
 9/11/21

Deslizamento Lateral

Técnicas de
Manipulação e Mobilização
Cotovelo

313 314

Deslizamento Lateral Deslizamento Lateral

315 316

79
 9/11/21

Deslizamento Lateral Auto-mobilização

317 318

Tração Umero-Ulnar

319 320

80
 9/11/21

Tração Umero-Ulnar Tração Umero-Radial

321 322

Tração Umero-Radial Mobilização

Cabeça do Rádio
Latero-medial

323 324

81
 9/11/21

Auto-alongamento sustentado

Técnicas de Mobilização
Antebraço

325 326

327 328

82
 9/11/21

Alta Irritabilidade

Técnicas de Mobilização
Quadril

329 330

Alta Irritabilidade Moderada/Baixa Irritabilidade

Sem cinto Com cinto

de mobilização de mobilização

331 332

83
 9/11/21

Exercícios de Moderada/Baixa Irritabilidade

Amplitude de Movimento

333 334

Moderada/Baixa Irritabilidade

Técnicas de
Manipulação e Mobilização
Joelho

335 336

84
 9/11/21

Alta Irritabilidade Moderada / Baixa Irritabilidade

337 338

Moderada / Baixa Irritabilidade Moderada / Baixa Irritabilidade

Mobilização Scoop Mobilização Scoop

339 340

85
 9/11/21

Manipulação Tibiofibular Proximal

341 342

Mobilização Subtalar

Técnicas de
Manipulação e Mobilização
Tornozelo

343 344

86
 9/11/21

Manipulação Subtalar Auto-mobilização

Subtalar
Sustentáculo do Tálus

345 346

Mobilização Médio-Pé e Metatarsofalangianas

Pé Cavo

347 348

87
 9/11/21

Sinais e sintomas sugestivos para diagnóstico da síndrome do cuboide:

• Mecanismo de lesão: flexão plantar + inversão

• Localização da dor: lateral do médio pé / tornozelo
• Dor na palpação do cuboide
• Teste de mobilidade mediotarsal reproduz os sintomas (adução e supinação do médio pé)
• Teste de mobilidade dorso-plantar ou plantar-dorsal do cuboide +
• Marcha antálgica (mais proeminente na fase de apoio terminal)

Teste de adução médio-pé Teste de supinação médio-pé

349 350

Manipulação Cuboide

Estudo mostrou que pacientes com síndrome do cuboide respondem a

manipulação com resolução completa dos sintomas a curto e longo prazo com
retorno rápido ao esporte após 1 ou 2 atendimentos

Manipulação thrust do cuboide deve ser contemplada por fisioterapeutas

manipulativos mediante um exame criterioso em pacientes com dor residual após
entorses laterais de tornozelo

351 352

88
 9/11/21

Manipulação Cuboide Manipulação Cuboide

353 354

Mobilização Cuboide Caso Clínico

v História
o Paciente, 26 anos, jogador de futebol recreacional
o Dor na face lateral do médio-pé D
o NPS = 8/10 há 3 semanas após entorse lateral de tornozelo (futebol)
o Mecanismo de lesão: Travamento do antepé na grama com uma queda posterior sobre
os calcanhares (flexão-plantar + inversão)
o Estalo audível no médio-pé seguido de dor intensa e difusa com limitação funcional
para marcha e corrida
o Buscou orientação médica no mesmo dia. Descartado fratura e liberado após prescrição
de órtese (Robofoot) , medicação e uso de muletas que se mantiveram em uso até a
data da avaliação
o Piora progressiva da dor com restrição para a descarga de peso no pé afetado

355 356

89
 9/11/21

Intervenção
Manipulação Cuboide
v Exame Físico
o Palpação do cuboide dolorosa
o Exame da mobilidade acessória dolorosa e restrita

Palpação dolorosa Teste de Adução do médio-pé

Manipulação orientada na direção plantar

(cuboide subluxado dorsalmente)

Teste de Supinação do médio-pé

357 358

Resultados

o Resolução completa dos sintomas imediatamente após manipulação (0/10)

constatada durante a descarga de peso que possibilitou restabelecimento da
marcha normal assim como foi capaz de correr distâncias curtas sem sintomas

o Devido a imobilização prolongada foi orientado para exercícios de controle

neuromuscular e fortalecimento específico antes do retorno ao esporte que
ocorreu após 10 dias pós-intervenção

o Ausencia de sintomas se mantiveram após 24 h , 15 dias e 3 meses de follow up

359 360

90
 9/11/21

Terapia Manual em
Populações Específicas

361 362

Pacientes Extra-Large

363 364

91
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Pacientes Osteoporóticos Pacientes Gestantes

365 366

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