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JACC Vol. 32, não. 5 1
de novembro de 1998: 1441-8
Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo em Lactentes,
Crianças e Adolescentes. Valores de referência e análise de
determinantes morfológicos e fisiológicos de sinais de fluxo
ecocardiográfico Doppler durante o crescimento e maturação
LOTHAR SCHMITZ, MD, HEIKE KOCH, MD, GEORG BEIN, MD, KONRAD BROCKMEIER, MD
Berlim, Alemanha
Objetivos. O objetivo deste estudo foi estabelecer valores de referência
para os parâmetros de enchimento ventricular esquerdo derivados do fluxo
Doppler e avaliar os determinantes fisiológicos das alterações na expressão
do sinal relacionadas à maturação.
Fundo. Nos estudos da função diastólica do ventrículo esquerdo,
observam-se modulações relacionadas à idade na expressão do sinal.
Supondo que as alterações degenerativas do miocárdio estejam ausentes
durante a infância e adolescência, os determinantes dessas modulações
devem ser diferentes daqueles suspeitos em adultos.
Métodos. Os sinais do Doppler de onda pulsada da região da ponta da
válvula mitral foram registrados em 329 indivíduos saudáveis com idades
entre 2 meses e 39 anos. A regressão linear múltipla foi utilizada para avaliar
as relações estatísticas entre os sinais de fluxo Doppler e o volume sistólico
na área da valva mitral.
Resultados. O aumento da integral da velocidade do tempo de enchimento
precoce ao longo da maturação causou uma diminuição na fração de
enchimento atrial de 0,34 6 0,06 para 0,24 6 0,04 (p < 0,005). Velocidades de pico de fluxo durante
Em adultos saudáveis, os parâmetros diastólicos de enchimento
ventricular esquerdo sofrem alterações com o envelhecimento (1,2) que
são atribuídas a processos miocárdicos degenerativos fisiológicos e
parâmetros ecocardiográficos de fluxo ventricular esquerdo desde a
que devem ser levados em consideração no julgamento da função diastólica (3).
Modulações aparentes no padrão de fluxo diastólico ecocardiográfico e
na duração do fluxo também foram observadas desde a vida fetal ao
longo da infância (4-7). Tem sido demonstrado que as modulações
maturacionais na integral do tempo de enchimento precoce e na
velocidade de pico de fluxo durante a sístole atrial podem ser
correlacionadas com a área de superfície corporal, idade e frequência
cardíaca, mas os determinantes fisiológicos e morfológicos básicos
para a expressão dos parâmetros de fluxo diastólico ainda não foram avaliados sistematicamente.
Com a suposição de que em indivíduos saudáveis, pelo menos desde
o final da infância até a segunda década de vida, os fatores miocárdicos
intrínsecos não mudam muito, as forças motrizes do
Do Departamento de Cardiologia Pediátrica, Virchow-Klinikum,
Humboldt-Universidade de Berlim, Hospital Infantil, Berlim, Alemanha.
Manuscrito recebido em 5 de setembro de 1997; manuscrito revisado recebido em 26 de junho
de 1998, aceito em 17 de julho de 1998.
Endereço para correspondência: Dr. L. Schmitz, Departamento de
Cardiologia Pediátrica, Virchow-Klinikum, Universidade Humboldt de Berlim,
Hospital Infantil, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlim, Alemanha.
©1998 pelo American College of Cardiology Publicado
pela Elsevier Science Inc.
1441
a sístole atrial diminuiu da infância à adolescência (66 6 15 a 41 6 10 cm/s).
Os principais efeitos na modulação do sinal foram causados pela frequência
cardíaca, volume sistólico e área do anel mitral com um ajuste do modelo
linear (R2 ) de 0,79 para a fase de enchimento precoce (E)-tempo integral, 0,6
para a velocidade de pico da fase de enchimento atrial 0,84 para E total
duração e 0,73 para o tempo de desaceleração E. A integral da velocidade do
tempo de fase de enchimento atrial, embora significativamente dependente
da frequência cardíaca, foi estável ao longo do crescimento.
Conclusões. Durante a infância e a infância, o volume sistólico que cruza
a valva mitral é o principal modulador da integral da velocidade do tempo da
fase de enchimento (E) e dos intervalos de tempo diastólicos durante o
enchimento inicial, enquanto os parâmetros da fase de enchimento atrial são
principalmente dependentes da frequência cardíaca. Isso resulta em um
enchimento atrial mais pronunciado durante a infância.
(J Am Coll Cardiol 1998;32:1441–8) ©1998
pelo American College of Cardiology
as alterações servidas na expressão do sinal devem ser diferentes
daquelas relatadas em adultos.
Portanto, além da elaboração de gráficos de percentis para
infância até a idade adulta jovem, os objetivos do estudo foram a
avaliação dos determinantes anatômicos e fisiológicos relacionados às
mudanças no tamanho e duração do sinal durante a maturação. Neste
estudo, testamos a hipótese de que alterações no volume sistólico que
cruzam a valva mitral desempenham um papel significativo na expressão
do sinal.
Métodos
Dos 320 indivíduos saudáveis investigados prospectivamente com
idades entre 2 meses e 19 anos, 281 conjuntos de dados preencheram
os padrões qualitativos para serem inseridos em um banco de dados
para valores de referência da função diastólica do ventrículo esquerdo.
Todos os indivíduos saudáveis visitaram nosso ambulatório para o
esclarecimento final de sopros cardíacos inocentes. Os critérios de
exclusão foram quaisquer anormalidades na história do paciente que
pudessem interferir na função circulatória normal, bem como achados
patológicos durante o exame físico no eletrocardiograma ou no exame
ecocardiográfico. Além disso, os conjuntos de dados foram rejeitados devido
0735-1097/98/$ 19,00
PII S0735-1097 (98) 00379-9
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1442 SCHMITZ ET AL.
FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE NA INFÂNCIA
Abreviações e Acrônimos
Integral da velocidade do tempo da fase de enchimento atrial A-TVI 5
Velocidade de pico da fase de enchimento atrial Avmax 5
Fração de enchimento atrial AFF 5
Integral da velocidade do tempo da fase de enchimento precoce do E-TVI 5
Velocidade de pico da fase de enchimento inicial Evmax 5
E/A 5 razão de integrais de velocidade de tempo de fase de enchimento precoce para atrial
TVI
Razão E/Avmax 5 das velocidades de pico da fase de enchimento precoce e atrial
MM 5 massa muscular
Volume de curso SV 5
à aquisição incompleta de dados e à falta de critérios qualitativos definidos
pela incapacidade de ajustar o volume Doppler para uma posição conforme
definido abaixo. Os probandos foram examinados em estado de repouso
tranquilo, sem sedação prévia. Os bebês foram autorizados a ser alimentados
com mamadeira durante o exame. Outros 48 conjuntos de dados de 50
exames realizados em voluntários saudáveis com idades entre 20 e 39 anos
foram investigados para observar a continuidade dos dados na fase adulta.
Os mesmos critérios de exclusão foram aplicados a este grupo.
Esses probandos tiveram testes adicionais de estresse de bicicleta sem
intercorrências e monitoramento de Holter. O consentimento informado foi
obtido dos participantes e/ou de seus pais.
Aquisição de dados. Todas as investigações foram realizadas em um
sistema de ultrassom cardiológico Hewlett Packard 77020AC usando
transdutores de 2,5 MHz, 3,5 MHz ou 5 MHz, conforme apropriado para o
paciente em questão. O procedimento de exame foi restrito a três
investigadores bem treinados (LS, HK, KB). As medições foram gravadas
em fita de vídeo para avaliação off-line. As investigações da visão
paraesternal do eixo longo, da visão do eixo curto e da visão apical 4
câmaras foram realizadas em decúbito lateral esquerdo. O arco aórtico foi
examinado a partir da incisura supraesternal, o septo atrial e os situs dos
vasos venosos e arteriais na visão subesternal. A imagem com Doppler
colorido foi realizada para detectar mais do que regurgitação valvar
fisiológica ou estenoses de vasos. O diâmetro do anel da valva mitral
durante a diástole foi medido a partir do corte apical de 4 câmaras.
Durante os exames de Doppler pulsado de enchimento diastólico do
ventrículo esquerdo, o volume da amostra foi posicionado na região da
ponta da válvula mitral. Nenhuma correção de ângulo foi aplicada e a
amostra Doppler foi posicionada dentro de 615° do fluxo de entrada central
verificado por imagem Doppler colorido. Nenhum filtro de parede foi aplicado
e a chave de amplificação do sinal foi ajustada para ser otimizada
automaticamente pelo sistema de ecocardiografia. Um traçado
eletrocardiográfico foi registrado simultaneamente ao ecocardiograma a
uma “velocidade do gráfico” de 100 mm/s.
Avaliação de dados. As medidas foram realizadas a partir de sinais
gravados em vídeo utilizando o software do sistema de ecocardiografia. Os
dados foram examinados por um único investigador (LS). Para a avaliação
da variabilidade intraobservador, 20 dos conjuntos de dados originais foram
escolhidos aleatoriamente para reinvestigação.
Esses 20 conjuntos de dados também foram examinados de maneira cega
por outro investigador (HK) para avaliar a variabilidade interobservador.
Para garantir que sinais idênticos fossem reinvestigados, usamos o
JACC Vol. 32, não. 5 1
de novembro de 1998: 1441-8
faixas de tempo de fita de vídeo e comparação visual de papel off-prints
simultaneamente. Para os traçados Doppler na área da valva mitral, foi feita
a média das medidas de seis ciclos cardíacos consecutivos,
independentemente do ciclo respiratório do probando. Os índices Doppler
foram calculados usando os dados médios de seus constituintes.
Parâmetros da função diastólica. Velocidades de pico de fluxo e
integrais de velocidade de tempo durante o enchimento ventricular precoce
e durante o enchimento atrial, tempo total de enchimento precoce e
enchimento atrial, o tempo de aceleração e tempo de desaceleração do
enchimento precoce foram medidos a partir de sinais do mesmo ciclo
cardíaco. As razões foram calculadas para velocidades de pico de fluxo e
para integrais de velocidade no tempo. A relação do enchimento atrial com
o ventricular total foi calculada como: AFF 5 A-TVI/(E-TVI 1 A-TVI), onde
AFF 5 fração de enchimento atrial, A-TVI 5 integral da velocidade do tempo
da fase de enchimento atrial e E-TVI 5 integral da velocidade do tempo da fase de ench
Os parâmetros das ondas E e A foram medidos e calculados usando o
software implementado do sistema de ecocardiografia, traçando manualmente
os envelopes digitalizados ao redor do sinal de fluxo Doppler iniciando e
terminando no nível de fluxo zero. Em caso de sobreposição de sinal, o E-
TVI e os respectivos intervalos de tempo foram medidos por extrapolação
manual da inclinação de desaceleração através da onda A ou através do
fluxo de diástase para a linha de fluxo zero. Quando as ondas E e A foram
separadas, o início do A-TVI foi definido como a interceptação visível do
sinal de desvio Doppler na linha de fluxo zero ou por extrapolação manual
do sinal através do fluxo de diástase para a linha de fluxo zero. No caso de
sobreposição de sinal, a onda A não foi extrapolada para trás através da
onda E, mas o ponto no eixo x correspondente à interseção do desvio
Doppler foi então definido como o início do enchimento atrial.
Para medir A-TVI, uma linha de fluxo normal a zero foi traçada através do
sinal de fluxo inicial começando na interseção do sinal e, após atingir o sinal
de deslocamento Doppler livre, o traçado foi concluído como de costume. A
técnica para obter integrais de velocidade no tempo e intervalos de tempo é
ilustrada na Figura 1.
Reprodutibilidade de dados. A variabilidade interobservador expressa
como coeficientes de correlação entre as medidas de dois investigadores
produziu R 5 0,98 para velocidade de pico da fase de enchimento precoce
(Evmax), R 5 0,94 para E-TVI, R 5 0,99 para velocidade de pico da fase de
enchimento atrial (Avmax), R 5 0,95 para A-TVI, R 5 0,9 para tempo de
aceleração de enchimento precoce, R 5 0,93 para tempo de desaceleração
de enchimento precoce e R 5 0,89 para tempo de enchimento atrial. O erro
foi aleatório e nenhuma tendência sistemática foi observada. A variabilidade
intraobservador foi geralmente menor do que a variabilidade interobservador
com coeficientes de correlação R 5 0,98 para Evmax, R 5 0,96 para E-TVI,
R 5 0,99 para Avmax, R 5 0,97 para A-TVI, R 5 0,95 para tempo de
aceleração de enchimento precoce, R 5 0,95 para tempo de desaceleração
de enchimento precoce e R 5 0,93 para tempo de enchimento atrial. Assim,
a reprodutibilidade global foi suficiente em nosso laboratório de ecocardiografia.
Tamanho da válvula mitral, débito cardíaco e massa muscular do
ventrículo esquerdo. Para investigar a influência do tamanho da válvula
mitral e do débito cardíaco nos parâmetros de fluxo, o diâmetro do anel
valvar e a integral da velocidade de tempo total durante a diástole foram
medidos a partir do corte apical de 4 câmaras. O volume sistólico (VS) e o
índice cardíaco foram calculados a partir dos sinais Doppler da valva mitral,
incluindo o fluxo de diástase (em todos os casos), e
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JACC Vol. 32, não. 5 1
de novembro de 1998: 1441-8
Figura 1. Procedimento de medição dos parâmetros de fluxo diastólico e
intervalos de tempo. O polígono densamente padronizado é a parte da integral
da velocidade do tempo total que foi escolhida para os cálculos de A-TVI em
caso de sobreposição de sinal. A parte terminal de E-TVI é extrapolada como
uma linha reta continuando a rampa de desaceleração visível terminal até o
fluxo zero. aceleração 5 aceleração, desaceleração 5 desaceleração, tempo
de enchimento ventricular precoce tE 5.
adicionalmente usando o método de comprimento de área de plano único
de Dodge na visão de 4 câmaras em um subconjunto de 62 probandos.
A VS derivada do Doppler foi o produto da área do anel mitral 3 tempo
integral da diástole total. A área do anel mitral foi calculada a partir do
diâmetro do anel mitral derivado da visão de 4 câmaras usando a equação
p 3 horas 2
área 5 onde r é metade do diâmetro.
O índice cardíaco foi calculado como SV 3 frequência cardíaca/área de
superfície corporal. O volume sistólico derivado do ecocardiograma
bidimensional foi calculado subtraindo o volume sistólico final (ESV) do
volume diastólico final (EDV) usando a equa ) 3 (área ventricular em
p diástole2
ventricular em diástole) e para ESV 5 (8/3)
/ ção
3 para
(áreaEDV
ventricular
5 (8/3 comprimento
em sístole2 /
comprimento ventricular em sístole). p entre as faixas etárias adjacentes. A sobreposição de sinais de enchimento
Os cálculos do volume sistólico da integral da velocidade do tempo
total e do ecocardiograma bidimensional mostraram uma correlação linear
com um coeficiente de correlação de 0,88. Comparando ambos os
métodos no subconjunto acima mencionado do grupo de estudo, uma
superestimação uniforme de 40% ao longo de toda a largura de banda
dos volumes sistólicos foi obtida com os volumes derivados do Doppler.
A massa muscular do ventrículo esquerdo (MM) foi calculada a partir
dos dados do modo M seguindo as recomendações da American Society
of Echocardiography, exceto que o fator de correção (214 g) foi omitido,
o que é uma prática comum em lactentes e crianças para evitar a
subestimação da MM em jovens (8,9): MM diastólico final 5 1,04 3
([dimensão ventricular interna 1 dimensão do septo interventricular 1
espessura da parede posterior]3 2 dimensão ventricular interna3 ) g.
Métodos estatísticos. Foi utilizado o Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) para Microsoft Windows 6.0. Valores medianos
e percentis ou médias e desvios padrão foram calculados para cada
parâmetro. Após análise visual de gráficos de dispersão e curvas de
regressão, a escolha de uma divisão apropriada da população de estudo
em subgrupos relacionados à idade foi baseada em
SCHMITZ ET AL. 1443
FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE NA INFÂNCIA
análise de variância unidirecional (ANOVA). A influência estatística dos
parâmetros fisiológicos e morfológicos subjacentes (variáveis
independentes) sobre os parâmetros do fluxo diastólico (variáveis
dependentes) foi avaliada por ANOVA multivariada.
O ajuste do modelo foi verificado por testes multivariados conjuntos de Bonferroni.
A regressão linear múltipla stepwise foi realizada para obter equações de
regressão (valores médios e intervalos de confiança de 95%) de todos os
parâmetros de fluxo diastólico e intervalos de tempo normalmente
distribuídos. A distribuição normal dos parâmetros foi testada pelo teste
de ajuste de Kolmogorov–Smirnov. Uma análise residual completa
incluindo estatísticas de Durbin-Watson foi realizada para reconfirmar a
validade do modelo aplicado. A significância estatística foi assumida a um
nível de erro de 5%.
Resultados
Valores de referência de enchimento ventricular esquerdo relacionados à idade.
Os dados de todos os 329 probandos foram analisados para desenhar
gráficos de percentis relacionados à idade. A maioria dos determinantes
fisiológicos e anatômicos com suposta influência nos parâmetros da
função diastólica são significativamente diferentes entre os subgrupos
desde a infância até a adolescência (Tabela 1).
O E-TVI (fig. 2) aumenta a partir do segundo mês de vida até os 19
anos de idade com diferenças estatisticamente significativas entre as
faixas etárias adjacentes. Evmax (Fig. 3) é estável entre as faixas etárias
da infância à adolescência. Mas Evmax aumenta significativamente (p,
0,01) de 62,9 6 13 cm/s em bebês menores de 4 meses para 88 6 11 cm/
s em bebês de 7 a 24 meses. O aumento da frequência cardíaca, e por
essa sobreposição das ondas E e A, não tem impacto significativo na
expressão dos sinais de enchimento precoce.
A-TVI (Fig. 4) permanece geralmente estável com tendência
ligeiramente crescente, mas com alterações estatisticamente insignificantes
precoce e atrial devido à taquicardia causa uma mudança significativa de
A-TVI para o nível do quartil superior de toda a população do estudo
apenas nas faixas etárias 3 e 4. Avmax (Fig. 5) cai significativamente
durante a infância e depois permanece em um nível estável até os 19
anos de idade. Nos grupos etários 3 e 4, a velocidade máxima de
enchimento atrial aumenta com frequências cardíacas mais altas para
valores além do quartil superior do gráfico de percentis.
Como resultado de modulações de parâmetros de seus constituintes,
as razões de parâmetros de fase precoce para atrial (E/A-TVI, Fig. 6 e E/
Avmax, Fig. 7) e a fração de enchimento atrial (AFF, Fig. 8) sofrem
mudanças significativas ao longo da maturação. O impacto da frequência
cardíaca no sinal de enchimento atrial influencia as distâncias percentuais
nas faixas etárias 3 e 4.
Devido à sobreposição das ondas E e A com frequências cardíacas
mais altas, o fluxo de diástase estava ausente em 87,5% dos bebês, 65%
das crianças de 2 a 5 anos, 35% das crianças de 6 a 13 anos e 21% dos
indivíduos com idade 14 a 19 anos.
Determinantes da função diastólica. Usando análise multivariada
(Tabela 2) e regressão linear múltipla (tabela 3), investigamos a influência
estatística das seis variáveis independentes - frequência cardíaca, volume
sistólico, área do anel mitral, MM do ventrículo esquerdo, idade e área de
superfície corporal - na
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1444 SCHMITZ ET AL. JACC Vol. 32, Nº 5

FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE NA INFÂNCIA 1º de novembro de 1998: 1441-8

Tabela 1. Parâmetros fisiológicos em indivíduos normais de 2 meses a 19 anos: comparação da mediana (intervalo) ou média 6
Valores SD entre faixas etárias

Faixa Etária Faixa Etária 2 Faixa Etária 3 Faixa Etária 4

1,2 anos 2 a 5 anos 6 a 13 anos 14 a 19 anos

n 81 93 82 25
Masculino feminino 44/37 49/44 42/40 15/10
Idade (ano) 0,5 (0,1–1,8) 4,1 (2,3–5,4)* 9,3 (6,2–13,5)* 15,6 (14,2–19,1)*
Peso (kg) 7,1 (3,5–12,9) 16,6 (12,0–22,2)* 32,5 (21–56)* 61 (39–74)*
Altura (cm) 70 (50–89) 105 (88–118)* 0,7 134,5 (118–165)* 174 (149–187)*
BSA (m2 ) 0,4 (0,18–0,57) (0,53–0,83)* 100 1,1 (0,84–1,6)* 1,7 (1,3–1,94)*
RH (bpm) 137 (103–169) (82–120)* 3,2 6 82 (58–100)* 72 (51–104)*
MVA (cm2 ) 1,8 6 0,62 0,69* 5,83 6 4,9 6 1,29* 6,6 6 2,19*

CI (L/m2 /min) 5,83 6 1,56 1,22 ns 4,95 6 1,27* 4,2 6 1,38*

SV/MVA (ml/cm2 ) 9,89 6 2,33 12,58 6 1,94* 13,83 6 2,18 ns 15,12 6 2,41†
MMI (g/m2 BSA) 53,6 6 8,9 59,4 6 10,5* 68,5 6 14* 80,8 6 19,5*

*
5 p , 0,05, ns 5 alteração vs. grupo anterior não significativa; † 5 diferenças significativas para as faixas etárias 2 e 3. BSA 5 área de superfície corporal; IC 5 índice cardíaco; RH 5
frequência cardíaca, índice de massa muscular MMI 5; MVA 5 área da valva mitral; desvio padrão SD 5; Volume de curso SV 5.

parâmetros de fluxo diastólico e intervalos de tempo. Quando o estudo embora façam parte do modelo, ou são completamente excluídos por
grupo foi truncado na idade de 19 anos, análise estatística análise de regressão ou exibir uma influência estatisticamente insignificante
revelou um modelo linear adequado para a descrição de em variáveis de fluxo.

movimentos de parâmetros ao longo do crescimento e maturação.
A regressão linear não foi realizada com as razões de tempo
integrais de velocidade e velocidades de pico e na diástole total e
duração da diástase porque essas variáveis não eram normalmente
distribuído. Da mesma forma, o tempo de aceleração do início ventricular
Um modelo de regressão linear múltipla incluindo apenas o coração
taxa, idade e área de superfície corporal como variáveis renderam R2 s com um
máximo de 0,56 em E-TVI para os parâmetros de vazão e um
máximo de 0,68 no tempo de desaceleração do enchimento inicial para o
intervalos diastólicos.

enchimento foi eliminado devido à sua dependência linear no total Os intervalos de tempo diastólicos são determinados principalmente pela frequência cardíaca

tempo de enchimento precoce. Para todas as variáveis incluídas, normalizado (Mesa 2). O volume sistólico influencia de forma moderada o total
os gráficos residuais seguiram de perto a linha de identidade com um erro duração e tempo de desaceleração durante o enchimento precoce, e mitral
máximo de 5% observado na velocidade de pico de enchimento inicial. área do anel influencia consideravelmente o tempo total de enchimento precoce e
Os coeficientes de Durbin-Watson tiveram uma média de 2,03 (mínimo de 1,79, tempo de desaceleração de enchimento precoce.

máximo 2,21), indicando ausência de autocorrelação.

Com E-TVI e Avmax, os coeficientes de correlação são altos e
o modelo aplicado explica 79% e 60% das
Discussão
alterações do desenvolvimento, respectivamente (Tabela 3). Frequência cardíaca, SV Este estudo fornece valores de referência para
e área do anel mitral são fatores de alto impacto em todos os fluxos alterações nos parâmetros diastólicos do fluxo ventricular esquerdo de
parâmetros. Idade, área de superfície corporal e MM do ventrículo esquerdo, infância até a idade adulta jovem. Além disso, pudemos

Figura 2. Gráfico de centésimos da integral da velocidade do tempo de enchimento ventricular precoce Figura 3. Gráfico de centésimos de velocidade de pico de fluxo de enchimento ventricular precoce (E
(E-TVI). Os valores numéricos são exibidos na tabela. O asterisco em Vmáx). Os valores numéricos são exibidos na tabela. O asterisco no
a tabela rotula mediana, P5 e P95 de lactentes de 2 a 5 meses (n 5 tabela de rótulos mediana, P5 e P95 de lactentes de 2 a 5 meses (n 5 42).
42). P 5 percentil. P 5 percentil.
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JACC Vol. 32, não. 5 1
de novembro de 1998: 1441-8
Figura 4. Gráfico de centésimos da integral da velocidade do tempo da fase de
enchimento atrial (A-TVI). Os valores numéricos são exibidos na tabela. As linhas
tracejadas representam P90 e P10 nas subpopulações com (EA) e sem (E_A)
sobreposição de sinal. O aumento da frequência cardíaca (FC1) influencia a
expressão dos parâmetros nas faixas etárias de 2 a 4. P 5 percentil.
demonstram que as mudanças observadas na intensidade e duração
do sinal estão estatisticamente correlacionadas com os parâmetros que
descrevem a relação fluxo-porta no nível da válvula mitral. O fato de a
frequência cardíaca em conjunto com o tamanho da valva mitral e VS
explicar uma alta porcentagem das modulações de sinal observadas
durante o enchimento precoce e atrial demonstra seu impacto fisiológico
básico na mecânica de enchimento do ventrículo esquerdo em crianças.
Em adultos, pode ser observada uma mudança contínua do
enchimento ventricular passivo para o ventricular ativo. A maioria dos
pesquisadores atribui essas alterações a processos degenerativos do
miocárdio ventricular esquerdo com aparente perda de complacência e
aumento da rigidez miocárdica com o envelhecimento. Enquanto em
adultos saudáveis há pouca ou nenhuma mudança nos pré-requisitos
morfológicos (área de superfície corporal, tamanho do coração) e
fisiológicos (frequência cardíaca, débito cardíaco) (1,3), durante a infância,
Figura 5. Gráfico de centésimos de velocidade de pico de fluxo da fase de
enchimento atrial (A Vmax). Os valores numéricos são exibidos na tabela. As
linhas tracejadas representam P90 e P10 nas subpopulações com (EA) e sem
(E_A) sobreposição de sinal. O aumento da frequência cardíaca (FC1) influencia
a expressão dos parâmetros nas faixas etárias de 3 a 5; a diminuição da
frequência cardíaca (FC2) tem impacto na faixa etária 1. P 5 percentil.
SCHMITZ ET AL. 1445
FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE NA INFÂNCIA
Figura 6. Gráfico de centésimos do quociente da integral da velocidade do tempo
da fase de enchimento precoce para atrial (E/A-TVI). Os valores numéricos são
exibidos na tabela. O asterisco na tabela indica a mediana, P5 e P95 dos
lactentes de 2 a 5 meses (n 5 42). As linhas tracejadas representam P90 e P10
nas subpopulações com (EA) e sem (E_A) posição sobreposta de sinal. O
aumento (FC1) ou a diminuição da frequência cardíaca (FC2) influenciam a
expressão dos parâmetros nas faixas etárias de 2 a 5, percentil P 5.
e adolescência tanto as condições morfológicas quanto as fisiológicas
sofrem mudanças permanentes, e uma mudança na expressão de
parâmetros com a idade oposta à observada em adultos tem sido
relatada por vários pesquisadores (3–6,10,11).
Com nosso modelo de regressão todas as variáveis podem ser
obtidas simultaneamente durante as investigações ecocardiográficas e
todas elas estão direta ou indiretamente envolvidas na mecânica de
enchimento do ventrículo esquerdo. Pudemos demonstrar que, desde a
infância até a adolescência, as modulações observadas na intensidade
e duração do sinal não estão apenas correlacionadas com alterações
na frequência cardíaca, mas também com alterações no tamanho da
válvula mitral e VS, se levarmos em conta a interação dos parâmetros,
Figura 7. Gráfico de centésimos do quociente de velocidade de pico de fluxo da
fase de enchimento precoce para atrial (E/A Vmax). Os valores numéricos são
exibidos na tabela. O asterisco na tabela indica a mediana, P5 e P95 dos
lactentes de 2 a 5 meses (n 5 42). A linha tracejada representa o P90 na
subpopulação com altas frequências cardíacas e sobreposição de sinal (EA).
A diminuição da frequência cardíaca (FC2) influencia a expressão dos parâmetros
nas faixas etárias de 2 a 5. P 5 percentil.
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1446 SCHMITZ ET AL. JACC Vol. 32, Nº 5

FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE NA INFÂNCIA 1º de novembro de 1998: 1441-8

Tabela 2. Análise Multivariada dos Parâmetros de Fluxo Diastólico e

Intervalos de tempo em indivíduos normais da idade de 2 meses até
19 anos (nº 5 281)

RH SV MVA MILÍMETROS

E-TVI 20,376 1,698 21.109 0,319

A-TVI 0,639 1,285 20.919 —

E/A-TVI 20,777 — — —

AFF 0,832 — — —

Evmax — 1,830 21.097 —

Avmax 1.013 0,719 20.416 —

E/Avmax 20.946 — — —
tE 20.596 0,553 20.317 —

t Eacc 20.368 — — —

t Edec 20.636 0,694 20.405 —

tA 20.686 0,551 20.395 —

Figura 8. Gráfico de centésimos da fração de enchimento atrial (AFF). Numérico
os valores são exibidos na tabela. O asterisco nos rótulos das tabelas
mediana, P5 e P95 dos lactentes de 2 a 5 meses (n 5 42). O traço
linha indica P90 em um subgrupo com sobreposição de sinal (EA).
O aumento da frequência cardíaca (FC1) influencia a expressão do parâmetro na idade
grupos 3 e 4. Percentil P 5.
Coeficientes de correlação padronizados (valores beta) são listados para delinear
poder relativo das variáveis independentes sobre os parâmetros de fluxo. Células vazias (—)
indicam influência insignificante (p , 0,05). A idade e a superfície corporal não têm
influência significativa em qualquer variável dependente. Uma fase de enchimento atrial 5; ace 5
aceleração; desaceleração de 5 de dezembro; E 5 fase de enchimento precoce; FC 5 frequência cardíaca;
MM 5 massa muscular do ventrículo esquerdo; MVA 5 área da valva mitral; SV 5 tempos
volume; t 5 duração.

Considerando que um modelo estatístico que inclui frequência cardíaca, idade e

área de superfície tem apenas um poder explicativo pobre. encontrado pelo menos temporariamente após a cirurgia cardíaca,
Fase de enchimento precoce. A integral da velocidade do tempo de enchimento antecipado é portanto, ser mal tolerado por lactentes e crianças mais novas.
mais fortemente relacionado diretamente ao SV e inversamente relacionado ao Intervalos diastólicos. Os intervalos diastólicos têm

área do anel mitral. O SV por unidade de área do anel mitral aumenta
com a idade em quase 50% e, portanto, poderia ser o
pré-requisito para as mudanças observadas na expressão do sinal.
Assumindo que além da rigidez miocárdica infantil e o fim
índice de volume sistólico do ventrículo esquerdo permanecem estáveis, o
SV mais alto cruzando a junção atrioventricular explica mais
do aumento da integral da velocidade no tempo. As influências fracas são
relacionadas com a frequência cardíaca, o que está de acordo com achados anteriores em
adultos saudáveis (10,11).
Fase de enchimento atrial. Frequência cardíaca e débito cardíaco causam
principais contribuições e estão diretamente correlacionados com o pico A
fortes correlações com a frequência cardíaca. Volume sistólico e mitral
área do anel estão diretamente correlacionados com a duração total, tempo de
aceleração e desaceleração do enchimento ventricular precoce, enquanto
o tempo de enchimento atrial é função exclusiva da frequência cardíaca. o
observação de que a duração total e o tempo de relaxamento dos primeiros
enchimento ventricular são parcialmente dependentes da área do anel mitral e
SV concorda com as considerações teóricas e se encaixa anteriormente
relataram estudos de simulação de computador (14).
Primeira infância e expressão de parâmetros. Nos primeiros 6
meses de vida, alterações miocárdicas intrínsecas provavelmente
um papel importante na expressão precoce do sinal de enchimento. Uma rápida mudança de

velocidade, enquanto a área do anel mitral é inversamente correlacionada com ela, tanto a velocidade de pico quanto a integral da velocidade no tempo também foram
adicionando apenas contribuições moderadas a fracas às modulações do pico de observada em fetos humanos entre 18 e 38 semanas de

fluxo durante a sístole atrial. Essa observação,
especialmente o alto impacto da frequência cardíaca na velocidade de pico do fluxo,
está de acordo com os dados publicados anteriormente em crianças e
adultos (7,12,13). Em contraste com os parâmetros de enchimento iniciais,
não foi possível observar diferentes inclinações de parâmetros entre os primeiros
e infância tardia.
Razões e fração de enchimento atrial. Durante a infância, E/Avmax
e E/A-TVI são de magnitude comparável aos de
adultos saudáveis de 50 a 70 anos. O mais forte e virtualmente
único determinante dessas alterações é a frequência cardíaca, que é
inversamente relacionado a ambos os quocientes. Fração de enchimento atrial
exibe uma imagem espelhada dos dois quocientes com uma forte
influência positiva da frequência cardíaca. Em lactentes, a contribuição atrial ativa
para o enchimento ventricular é fisiologicamente maior do que em lactentes.
adolescentes. Este fato é importante para o tratamento de
insuficiência cardíaca na infância. A coincidência da falha da bomba
e cessação do ritmo sinusal normal, que é frequentemente
gestação (15). Nossos resultados demonstram um aumento contínuo da velocidade
de pico de enchimento precoce até a idade de 6 meses, quando um
o nível de estado estacionário é alcançado até a adolescência. Essa observação
pode ser explicada, em parte, por alterações na função miocárdica
relaxamento ou outras propriedades diastólicas do ventrículo esquerdo.
Os parâmetros da fase de enchimento atrial em bebês saudáveis obviamente
não dependem dessas supostas alterações no desempenho miocárdico.
Surpreendentemente, para todos os outros parâmetros, incluindo E/A
proporções e parâmetros AFF, a variabilidade é menor no início e no final
na infância em comparação com os mais velhos. Assim, os estudos no
não são menos confiáveis quando a investigação pode ser
executado corretamente.
Limitações do Estudo. O fato de que 41 dos 370 dados
conjuntos tiveram que ser rejeitados foi devido à incapacidade de cumprir nossos
padrões de medição no que diz respeito ao posicionamento adequado do
volume de amostra ou a incapacidade de registrar claramente distinguíveis
Sinais de ondas E e A. Quase exclusivamente esta situação foi
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JACC Vol. 32, não. 5 1 SCHMITZ ET AL. 1447

de novembro de 1998: 1441-8 FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE NA INFÂNCIA

Tabela 3. Análise de regressão linear múltipla em parâmetros de fluxo diastólico do ventrículo esquerdo em indivíduos normais a partir de 2 meses de idade
Até 19 anos (nº 5 281)

Parâmetro 5 Constante 1 hora 1 ST 1 MVA 1MM R múltiplo

quer dizer
(bpm) (ml) (cm2 ) (g) R2 ajustado
97,5%
2,5%

E-TVI (cm) 13.070 20.044 0,123 21.311 20.016 0,89

11.693 20.054 0,104 21.592 20.026 0,79
14.447 20,034 0,142 21.029 20.006
Avmax (cm/s) 24.220 0,539 0,339 24.052 — 0,78
215.735 0,455 0,193 26.419 — 0,6
7.295 0,623 0,485 21.686 —

0,270 20.0011 7.9E-04 20.0063 — 0,92

t E(s)
0,249 20.0012 5.4E-04 20.0106 — 0,84
0,290 29.1E-04 0,0011 20,0021 —

0,175 27.2E-04 6,4E-04 20,0075 — 0,86

t Edec(s)
0,157 28.6E-04 4.1E-04 20.0111 — 0,73
0,193 25.9E-04 8.7E-04 20.0037 —

Coeficientes de regressão para valores médios e limites superior e inferior do intervalo de confiança de 95%. As equações de regressão podem ser escritas como a soma de
produtos com coeficiente variável, conforme mostrado no título da tabela. As células vazias (2) indicam a remoção do parâmetro por regressão múltipla passo a passo. Idade e superfície corporal
área foram totalmente excluídos (p $ 0,05). bpm 5 batimentos por minuto; FC 5 frequência cardíaca; MM 5 massa muscular do ventrículo esquerdo; MVA 5 área da valva mitral; Volume de curso SV 5.

encontrada em bebês e crianças pequenas devido a uma combinação de
freqüência cardíaca alta e posição instável da amostra Doppler.
A técnica de medição para preenchimento de integrais de velocidade de
tempo no caso de sobreposição de sinal tem sido usada em
muitas maneiras diferentes. Porque é impossível decidir qual
parte do sinal realmente pertence ao enchimento precoce ou atrial, tivemos
tomar decisões arbitrárias. A extrapolação dos primeiros
A integral da velocidade do tempo de enchimento através do sinal de enchimento atrial pode
ser justificado pelo fato de que os valores medianos e percentis em
os subgrupos com e sem sobreposição dos sinais
são idênticos. Nossa abordagem para integrais de velocidade no tempo atrial foi
conduzido por considerações técnicas. A integral da velocidade no tempo é por
definir a integral das velocidades durante uma
período de fluxo definido e implica que uma medição comece e
termina com fluxo zero. Portanto, com o uso dos pacotes de software
implementados comercialmente em ecocardiografia
máquinas, rastreando a A-TVI de volta ao longo da extrapolação
downslope da E-TVI é impossível. Por outro lado, se houver
são argumentos para a extrapolação da E-TVI através da A-TVI,
tivemos que escolher o menor erro de medição em favor de
E-TVI, sabendo que a sobreposição de sinal implica uma
erro sistemático na medição do A-TVI verdadeiro.
Comparando cálculos de SV feitos pelo método Doppler
com aqueles derivados de um método de comprimento de área de plano único, nós
encontrou uma superestimação uniforme ao longo de toda a largura de banda de
Estado. Portanto, os valores de referência são apenas representativos
para esta situação clínica típica. Atenção especial deve ser
pagos a excessos na frequência cardíaca que muito provavelmente influenciarão
a expressão dos parâmetros de fluxo atrial. Nenhuma atenção poderia ser
pagos para acionar os sinais para fases distintas do ciclo respiratório (16). Como
calculamos a média dos sinais de seis ciclos cardíacos consecutivos para a
avaliação de cada parâmetro, nosso
valores representam uma escolha aleatória de sinais representativos para
uma posição intermediária entre os pontos finais do ciclo respiratório.
Recomendamos vivamente a execução deste procedimento de média quando os
gráficos de percentis são usados.
Conclusões. Este estudo fornece valores de referência relacionados à idade
dos parâmetros de fluxo diastólico do ventrículo esquerdo na infância
e adolescência. A vantagem da referência de idade reside na
continuidade da observação de dados na idade adulta. Além da infância
até a idade de 20 anos, há pouca evidência de que
fatores da função miocárdica desempenham um papel importante na
função ventricular. Evidências estatísticas apóiam nossa hipótese de que a
mudança na relação fluxo-porta durante a maturação desempenha um papel
importante na modulação da força do sinal.
e duração. O débito cardíaco e a área do anel mitral são determinantes
significativos, especialmente relevantes na modulação do tempo
integral da velocidade durante o enchimento ventricular precoce. Para um menor
grau, esses determinantes também influenciam as velocidades de fluxo de pico
durante o enchimento atrial, que se correlaciona principalmente com a frequência cardíaca.

SVs. Isto é devido à incapacidade de velocidade de tempo simultânea

gravações integrais ao nível do anel mitral e na válvula mitral
região da ponta. Também sabemos que a área do anel mitral não é
idêntica à área funcional de abertura da válvula mitral. Mas como
esses erros sistemáticos combinados só levam a uma mudança paralela de
as curvas de regressão sem afetar seus gradientes, seria
não impede o uso de qualquer volume para regressão múltipla. Consequentemente,
decidimos usar volumes derivados de Doppler porque
apenas eles permitem a correlação fluxo-sinal simultânea.
Os probandos foram investigados em um ambiente tranquilo e não sedado.
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