Caso Clinico: Data: 07/03

O atendimento foi realizado na residência do paciente Enrico, Jovem sexo

masculino, 20 anos, natural de Lauro de Freitas, Bahia, escolaridade ensino médio
completo, católico. Nega alergias, e comorbidades prévias, nega doenças
congênitas, nega uso de álcool, fumo e drogas. Na consulta o paciente informou a
sua queixa principal era insônia, ansiedade, palpitações há 2 meses, afirma que está
bem preocupado, e muito ansioso, pois Relata que vem tentando passar no
vestibular, sem conseguir aprovação, informa que não faz uso de ansiolíticos, não
faz uso de medicações continua, e que não costuma ir ao médico. Ao exame:
Lucido, orientado em tempo espaço, Boa aparência, bem vestido, higiene
preservada, postura sem alterações, leve agitação psicomotora, ansioso, fala rápida,
apresentando certo grau de distração. Informa ter sono irregular, dorme muito
tarde e acorda cedo demais, refere ter alimentação hipercalórica. Relata que mora
com os pais, tem namorada, vida sexual ativa, com parceira exclusiva, afirma ter boa
relação com a família. Relata pratica de atividade física, que ama o surf. Informei
pra o paciente ficar tranquilo, qua a consulta tem total o sigilo médico. Após
anamnese solicitei encaminhamento para acompanhamento psicológico e avalição
com a medica do PSF, informei a importância da pratica de atividade física e
manter uma alimentação saldável com acompanhamento nutricional.

Minha participação na entrevista da 1° consulta, no primeiro momento da

abordagem me atrapalhei entrei na residência, achei que estivesse em um
consultório, me sentir super segura, a escuta foi importante, o paciente foi bem
acolhido, solicito para falar as suas queixas, em relação a pontos de melhora sentir
que poderia ter explanado mais sua historia de vida, seus sonhos e medos, detalhes
da sua relação com os pais, se já foi internado por alguma doença se já passou por
algum procedimento cirúrgico, acredito que na próxima consulta os pontos
abordados vão ser melhorados.