SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO

SERVIÇO DE PERÍCIAS MÉDICAS E SEGURANÇA DO TRABALHO

GERÊNCIA ADMINISTRATIVA DE PERÍCIAS MÉDICAS
- GAPM-

REQUERIMENTO PARA SOLICITAÇÃO DE HORÁRIO ESPECIAL DE TRABALHO

Amparo Legal: Artigo 174-A, da Lei n.º 6.123, de 20 de
julho de 1968; Lei Complementar n.º 371, de 26 de
setembro de 2017; Decreto n.º 45.185, de 26 de
outubro de 2017.

INFORMAÇÕES DO(A) SERVIDOR(A)

Nome: _______________________________________________________________________
Matrícula: ___________________ CPF: _____________________ RG: _________________
Sexo: ____________ Data de Nascimento: ____/____/____ Estado Civil: _________________
Endereço: ____________________________________________________________________
________________________________________________________CEP:_________________
Telefone pessoal: (__)__________________ Telefone do trabalho: (__)____________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Órgão de origem: _______________________________________________________________
Cargo/Função: _________________________________________________________________
Local de trabalho: ______________________________________________________________
Possui outro(s) vínculo(s): Sim( ) Não ( ) Qual(s):__________________________________
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Matrícula(s): ___________________________________________________________________
Nome do dependente: _______________________________________________ Idade:______

Especificar o Horário Especial de Trabalho pretendido, conforme art. 2º do Decreto Nº 45.185 de

26/10/2017.
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Recife/PE, _____ de _________________ de _______.

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Assinatura do(a) Servidor(a)
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Rua Henrique Dias S/N Derby -Fone: 3183-4769/3183-4805 - CEP 52010-100 Recife-PE