TUTORIA – NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE

1 – Compreender os níveis de atenção

2 – Diferenciar o fluxo de referência e contrareferência

3 –Entender os papéis do CEMAR e do NUCAAR

4 –Distinguir o SAMU e Resgate

5 –Conceituar urgência e emergência

Primeiro objetivo - Com quase 32 anos de existência, o Sistema Único de

Saúde (SUS), maior sistema público de saúde do mundo, atende mais de 190
milhões de pessoas todos os anos, sempre de forma integral e gratuita. Para
funcionar bem, um sistema dessa complexidade e que é referência global em
ações diversas – como vacinação, transplantes, doações de órgãos, de sangue
e de leite materno –, precisa ser organizado em diferentes níveis de atenção e
assistência à saúde.

Dessa forma, os serviços oferecidos são agrupados de acordo com o grau de

complexidade necessário para acolher as demandas da população.

Os níveis de atenção e assistência à saúde no Brasil são estabelecidos

pela Portaria 4.279 de 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes
para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS), sendo eles: atenção primária, atenção secundária e terciária.
Eles são usados para organizar os tratamentos e serviços oferecidos pelo SUS
a partir de parâmetros determinados pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), com o objetivo de proteger, restaurar e manter a saúde dos cidadãos,
com equidade, qualidade e resolutividade. É na atenção primária à saúde
(APS), porta preferencial de entrada do usuário no SUS, onde a maioria dos
problemas de saúde podem ser resolvidos ou encaminhados para tratamento
na rede de atenção especializada (níveis secundário e terciário), se for o caso.

Atenção Primária à Saúde

As Unidades Básicas de Saúde (UBS), estabelecimentos da APS, conhecidos

em muitos locais como postos de saúde, realizam ações e atendimentos
voltados à prevenção e promoção à saúde. Nas UBS é possível fazer exames
e consultas de rotina com equipes multiprofissionais e profissionais
especializados em saúde da família, que trabalham para garantir atenção
integral à saúde no território.
É neste nível que os profissionais se articulam para atuar não apenas nas
unidades de saúde, como também em espaços públicos da comunidade, na
oferta de práticas integrativas e complementares – como fitoterapia, yoga e
Reiki – e em visitas domiciliares às famílias.

Mais do que prover assistência clínica, o objetivo é estar próximo às pessoas e

promover a saúde e a qualidade de vida da comunidade. Esse trabalho de
prevenção e conscientização é importante até mesmo para otimizar a alocação
de recursos usados em internações e tratamentos de agravos e doenças que
poderiam ter sido evitadas, como hipertensão, diabetes, sedentarismo,
colesterol e doenças cardiovasculares.

A atenção primária caracteriza-se, muitas vezes, por atuar como a porta de

entrada do paciente para o serviço de saúde. Nesse sentido, as Unidades
Básicas de Saúde (UBSs), a Medicina de Família e Comunidade (MFC) e os
Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) emergem como parte do corpo
formador da atenção primária. Essa modalidade de atendimento atua sob uma
perspectiva mais preventiva, visando a reduzir os riscos de incidência de
doenças na população de alcance. Além disso, é caracterizada pelo
recebimento de casos de baixa complexidade.

A atenção primária é de extrema importância para a eficiência do sistema de

saúde público. Nesse nível, a anamnese costuma ser profunda e abrangente,
uma vez que o paciente, muitas vezes, chega ao consultório relatando
sintomas inespecíficos ou pouco delimitados. Nesse sentido, para a realização
de um bom atendimento, o médico precisa possuir uma visão geral do
paciente, analisando seu modo de vida, hábitos e constituição familiar, por
exemplo. Em virtude disso, na atenção primária, a relação entre médico,
sobretudo o profissional da MFC, e paciente é, geralmente, mais próxima e
consolidada. Não por acaso, o Médico de Família pode lidar com até 90% dos
problemas do paciente sem necessidade de encaminhamento para outros
níveis de saúde. Contudo, o investimento nas áreas de saúde referentes à
atenção primária, no Brasil, ainda são baixos. Por outro lado, no Canadá,
aproximadamente 95% das pessoas possuem um médico generalista de
confiança. Além disso, a atenção primária participa da organização de
campanhas de vacinação e reduz o índice de doenças facilmente evitáveis,
como diabetes e hipertensão.

Na APS, as equipes profissionais estão divididas da seguinte maneira: Saúde

da Família (47.627), Saúde da Família Ribeirinhas (202), Prisionais (316),
Consultório na Rua (156), Atenção Primária (3.869), Saúde Bucal (27.041),
dentre outras estratégias. Atualmente, são 48.161 UBS espalhadas por todo o
Brasil.

Na atenção primária, é possível atender uma média de 564.232 pessoas por

dia. As pessoas podem procurar a Unidade Básica de Saúde mais próxima da
residência para atendimentos em praticamente todas as situações, exceto
aquelas em que há risco de morte, quando deve-se procurar atendimento de
urgência e emergência em Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h),
hospitais gerais ou serviços habilitados em média e alta complexidade.
 Atenção Especializada

A atenção especializada é dividida em dois elementos (atenção secundária e

terciária), que são, respectivamente, média e alta complexidade (ambulatorial e
especializada hospitalar). A média complexidade é composta por serviços
especializados encontrados em hospitais e ambulatórios e envolve atendimento
direcionado para áreas como pediatria, ortopedia, cardiologia, oncologia,
neurologia, psiquiatria, ginecologia, oftalmologia entre outras especialidades
médicas.

As Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) se encaixam aqui e

concentram os atendimentos de saúde de complexidade intermediária, com
capacidade de atendimento de 150 a 450 pacientes por dia.

Além disso, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), que

tem como objetivo chegar precocemente à vítima após alguma situação de
urgência ou emergência que possa levar a sofrimento, a sequelas ou mesmo à
morte, cobre 85,89% da população nacional (179.077.162 pessoas), com 190
centrais de regulação, 18 aeromédicos, 13 ambulanchas, 253 motolâncias,
3.630 ambulâncias de suporte avançado e 2.971 ambulâncias de suporte
básico.

Os profissionais do SAMU 192 atendem urgências e emergências de natureza

clínica, cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras em
residências, locais de trabalho e vias públicas.

É importante observar que, caso haja um déficit de atendimento na atenção

primária e o paciente seja, precocemente, encaminhado para um médico
especialista (atenção secundária), isso poderá resultar no requerimento de
exames desnecessários, gerando transtornos financeiros públicos ou
particulares e, até mesmo, falhas de diagnóstico, de forma a dificultar o
tratamento da doença.

Distintos, porém interligados

A integração entre os dois níveis de atenção em saúde compõe uma rede

organizada em conjunto com a atenção primária, atenção hospitalar, atenção
domiciliar e o SAMU 192. É geralmente o acolhimento na atenção primária que
encaminha, quando necessário, os pacientes para atenção especializada de
média complexidade.

O exemplo mais claro do atendimento de média complexidade é a UPA 24h. As

UPAs funcionam 24 horas por dia, sete dias por semana, e podem atender
grande parte das urgências e emergências. É lá que ocorre o primeiro
atendimento de casos cirúrgicos e de trauma, estabilizando os pacientes e
fazendo a investigação diagnóstica inicial, como forma de definir a conduta
necessária para cada caso e garantir o referenciamento dos pacientes que
precisam de atendimento mais complexo.
Policlínicas, hospitais e centros de atendimento com equipamentos para
exames mais avançados, como ecocardiogramas e endoscopias, também
integram a média complexidade da atenção especializada. É onde são
tratados, por exemplo, casos de febre alta (acima de 39º C), fraturas e cortes
com pouco sangramento, infarto e derrame (atendimento inicial), queda com
torção, dor intensa ou fratura, cólicas renais, falta de ar intensa, crises
convulsivas, dores no peito, vômito constante, entre outros.

Casos não resolvidos ou não estabilizados neste nível têm a garantia de

continuidade do tratamento com internação e intervenção médico-hospitalar
mais complexa, por meio de regulação do acesso assistencial.

Alta complexidade

Hospitais gerais de grande porte, hospitais universitários, Santas Casas e

unidades de ensino e pesquisa fazem parte do nível de alta complexidade da
atenção especializada. São locais com leitos de UTI, centros cirúrgicos grandes
e complexos. Também envolve procedimentos que demandam tecnologia de
ponta e custos maiores, como os oncológicos, cardiovasculares, transplantes e
partos de alto risco.

Os especialistas da categoria estão aptos para tratar casos que não puderam
ser atendidos na atenção primária ou na média complexidade da atenção
especializada, por serem mais singulares ou complexos. Há ainda assistência a
cirurgias reparadoras, processos de reprodução assistida, distúrbios genéticos
e hereditários, entre outros tipos de cuidados para processos menos
corriqueiros.

Não é incomum, por exemplo, o uso de ferramentas tecnológicas, como

prontuários eletrônicos e sistemas de agendamento. Diante disso, esse nível
torna-se responsável por procedimentos mais invasivos, como as cirurgias, os
transplantes e as diálises. Nesta etapa, o paciente, provavelmente, já passou
pelos níveis primário e secundário, fato que pode indicar condições patológicas
mais graves.

Segundo objetivo - O Sistema Único de Saúde (SUS) veio concretizar o

sistema público de saúde no Brasil pautado por princípios de integralidade,
universalidade e equidade (BRASIL, 1990). No entanto, entre muitos desafios
que permeiam esse sistema, a integralidade se inclui, representando a
dificuldade de tratar cada indivíduo como um ser indivisível que faz parte de
uma sociedade.

A Portaria nº 4.279 de 2010 do Ministério da Saúde (MS) reafirma a

responsabilidade do SUS por um cuidado integral, apresenta a estratégia de
organização de Redes de Atenção à Saúde (RAS) e a define como “arranjos
organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e
de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”; dessa forma, as redes
viabilizam a operacionalização do SUS, promovendo cuidado contínuo e assim
vêm ganhando destaque em discussões.

Para a operacionalização das RAS pelos serviços de saúde, é preciso o

funcionamento do sistema de referência e contrarreferência (RCR), o qual se
refere ao mecanismo para o estabelecimento da comunicação. Através desse
sistema é possível perceber, nos serviços de saúde, que o usuário obtém a
continuidade no cuidado ofertado, em que cada informação sobre o usuário,
advinda por diferentes profissionais de saúde e por diferentes serviços, é
sempre válida para continuidade do cuidado desse indivíduo, visto como um
todo e recebendo atenção integral.

O sistema de RCR faz parte dos sistemas logísticos, entendidos como

tecnologias de informação que fornece a organização racional do trânsito de
informações de saúde de cada indivíduo assistido. Ou seja, são fluxos e
contrafluxos de informações dos usuários entre os serviços que formam a rede,
assim como das pessoas e produtos entre os serviços que compõem as redes,
fazendo com que seja eficaz a troca de informações ao longo dos pontos das
RAS, estabelecendo uma comunicação para a constituição da integralidade do
cuidado de cada usuário

Por referência compreende-se o trânsito do nível menor para o de maior

complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende o trânsito do
nível de maior para o de menor complexidade

Terceiro objetivo – CEMAR -Voltado para o atendimento gratuito, oferecendo

consultas, exames e atividades de prevenção, ambas as unidades do Cemar
não atendem somente os usuários de Aracaju, mas se estendem, acolhendo
também os pacientes do interior do estado. Para ter acesso a qualquer uma
das especialidades, contudo, é preciso que o usuário seja encaminhado. São
os médicos das Unidades Básicas de Saúde que identificam quais pacientes
necessitam dos serviços especializados do Cemar. Em caso de indicação, o
paciente realiza a marcação da sua consulta no próprio posto de saúde em que
foi inicialmente atendido, apresentando a sua carteira do SUS e um documento
de identificação. Depois de marcar, ele recebe um documento que confirma o
dia, hora e o profissional já designado para o atendimento.

Dividido em dois polos, um no bairro Siqueira Campos, na zona Oeste da

capital, e outro no conjunto Augusto Franco, na zona Sul, o Centro de
Especialidades Médicas (Cemar), gerido pela Secretaria Municipal da Saúde
(SMS), oferta um amplo serviço médico e odontológico e vem integrar uma
rede de saúde pública municipal que conta ainda com 44 Unidades de Saúde
da Família (USF), além dos hospitais municipais Fernando Franco e Nestor
Piva.

funcionam das 7h às 19h sem interrupção.

Com um quadro mais diversificado, cerca de 400 funcionários, e dividido em
três blocos, o Cemar do Siqueira Campos compreende serviços Hematologia,
Dermatologia , Ortopedia, Mastologia, Urologia, Geriatria, Endocrinologia,
Cardiologia, DSTs, SADT (pré-natal de auto-risco), ambulatório cirúrgico, que
oferta várias especialidades médicas, o Centro Cirúrgico, que atende pacientes
para pequenas cirurgias, o Centro de Especialidades Médicas da Criança e do
Adolescente (Cemca), serviço de Fisioterapia e laboratório.

Entre os tantos serviços, o Endocrinologia é um dos mais completos e ocupa

um setor completo com profissionais de diversas áreas como médicos
endocrinologistas, nutricionistas, enfermeiros, entre outros. “Nele há o
atendimento da enfermeira que faz todo um acompanhamento com o paciente
diabético. São oferecidos ainda aula, ensinando, por exemplo, como ele deve
usar a insulina, orientando sobre o pé diabético, além da distribuição de
aparelhos e fitas para o controle diário da glicemia. Nesse setor, trabalho com o
tratamento, mas, sobretudo, com orientação”

Cada um destes setores possui um quadro completo de profissionais, em que o

paciente recebe o total atendimento e acompanhamento para o efetivo
restabelecimento da sua saúde. Além disso, por determinação médica, uma
pessoa pode ser redirecionada de uma ala para outra, recebendo total amparo
de outros profissionais especializados, sem precisar ir para uma próxima
unidade de atendimento de saúde municipal"

Em outra região da cidade, o Cemar do Augusto Franco não abrange tantas

especialidades como o do Siqueira, mas também oferta serviços que não são
oferecidos na outra unidade. Nele, os usuários podem encontrar acupunturista,
gastrologista, cardiologista, reumatologista, angiologista, oftalmologista,
otorrino e dentista.

O serviço diferenciado que o usuário pode encontrar são os programas de

Tabagismo, este que não precisa de marcação e nem encaminhamentos
prévios, e o de Glaucoma, que apenas exige um relatório médico atestando a
enfermidade ocular.

NUCAAR

Nesse contexto, foi criado o Núcleo de Controle, Avaliação, Auditoria e

Regulação o NUCAAR ligado à Secretaria Municipal de Saúde (SMS). Sua
principal função é estabelecer parâmetros para descobrir as necessidades do
sistema e traçar estratégias para supri-las

Ele desenvolve as atividades que o próprio nome sugere, que são funções de
gestão sistêmica, atributos de município, Estado e do Governo Federal. Cada
um com a delimitação clara do tipo de atividade que vai desenvolver

Com a gestão plena, ele passa a ter controle de relações formais com todos os
estabelecimentos que prestam serviço ao SUS. Esses estabelecimentos
passam a se relacionar com a Secretaria de Saúde para fazer gestão de
contrato, regular oferta contratada, fiscalizar o seu cumprimento, auditar e
avaliar. Por isso o Núcleo foi criado
A regulação, que era uma atividade pequena, começa a ser desenvolvida, os
mecanismos de controle sobre os prestadores também, e a ainda a auditoria,
como componente fundamental desse processo. Quando a gente assume a
plena, assume os contratos com os prestadores, toda a atenção especializada,
redes de urgência e emergência, especializada e hospitalar nascem nesse
Núcleo.

Foi o NUCAAR que começou a idealizar a arquitetura do modelo de atenção

especializada. A evolução contínua até chegar a descentralizazação e
autonomia das redes, também foi possibilitada a partir do NUCAAR. A última a
passar pela etapa de desmembramento tem sido a rede hospitalar, que está se
constituindo em uma unidade administrativa que fará um trabalho mais direto
com os hospitais.Os ganhos foram enormes, porque a gente passou a atrelar a
aplicação dos recursos, que passaram a compor o teto financeiro do município,
de maneira a responder as necessidades mais prementes do sistema

Regulação Dentre as funções do NUCAAR, a Regulação é a área mais

abrangente, que atinge maior escala. Envolve vários processos, mas de um
modo geral, a regulação busca adequar a resposta do sistema às
necessidades. O SUS vai garantir que todo cidadão brasileiro tenha direito a
saúde, que implica na existência de filas onde é necessário reconhecer dentre
as pessoas quem tem maior necessidade.O sistema é universal e todos terão
acesso, porém a diferença é que eu vou reconhecer quem precisa mais para
acelerar o acesso dela a um tratamento num tempo adequado ao seu
problema. Então, quando a gente fala em regulação do acesso, é basicamente
uma estruturação necessária a produzir equidade, ou seja, resposta diferente
de acordo com a necessidade.

Esse nível de organização é para diferenciar situações e cumprir na prática um

preceito constitucional. Mas, de acordo com o coordenador, a regulação não
acontece apenas nesse nível. A todo momento é necessário regular o tamanho
da oferta e da demanda para estabelecer mecanismos de racionalização do
serviço. O sistema vai garantir o acesso a todo cidadão, mas desde que ele
tenha elementos que o justifiquem. Só para se ter uma idéia, atualmente são
feitas a rede municipal de saúde quase 150 mil solicitações de exames por
mês, dessas cerca de 10 mil são solicitações desnecessárias.

A regulação atende em 3 eixos: na Central de atendimento, diretamente com o

usuário; nas unidades básicas de saúde e também via internet, para as
secretarias dos municípios do interior, com um fluxo de documentos
informativos. Em todos os âmbitos trabalha para identificar um problema e
reordenar a capacidade de produzir serviços para resolver determinado
problema.

Controle e avaliação O NUCAAR também é responsável pela organização da

gestão de contratos. Por monitorar como o ente contratado está executando
suas ações, como as unidades prestadoras de saúde estão trabalhando e,
além disso, faz notificações e desencadeia procedimentos administrativos.
Também realiza o processamento das informações, solicitações de exames,
execução do prestador, inclusão de dados no sistema de informações,
consolidação dos dados e envio para o pagamento do prestador entre outros
procedimentos.Além disso temos a gestão de cadastro dos estabelecimentos,
que é fundamental, porque subsidia tanto o planejamento, como ele serve
como base para reconhecer que aquela produção de determinado lugar está
compatível com o número de profissionais.

O componente da auditoria, tem como eixo proteger o dinheiro público, verificar

se ele está sendo gasto de acordo com as normas e os parâmetros
estabelecidos e também apurar denúncias de fraudes, questões relacionadas
aos usuários, desempenho das instituições etc”, informou.

Atendimento de perícia mas o NUCAAR também presta atendimentos

médicos de rotina, como a realização de perícias de cirurgias eletivas e perícia
de autorização de procedimento e alto custo (Apac). Diariamente 2 médicos na
perícia por dia, atendendo das 7h ás 13h, recebem cerca de 200 pessoas.
Além disso, o coordenador do Núcleo ressalta que o NUCAAR analisa a
solicitação individual do paciente. O que diferencia o profissional da regulação
dos outros profissionais da gestão, é que ele tem uma interface direta com a
assistência ao usuário.

Ele vai fazer juízo daquela situação e vai se posicionar em relação ao cuidado,
assegurando um procedimento. Sistematicamente analisando situações reais e
concretas do usuário. A gente tem contato direto com a necessidade do
usuário, não necessariamente com a presença dele. A nossa resposta chega
até o usuário, mas é uma resposta dada ao profissional e as unidades de
saúde. Esse conjunto de processos, que envolve mecanismos jurídicos,
administrativos e de gestão, ajuda a entender um pouco da complexidade que
possui o Núcleo de Avaliação, Controle e Regulação – NUCAAR

Quarto objetivo - O que é o SAMU?

O SAMU é um serviço de atendimento móvel de urgência que tem como

objetivo oferecer assistência médica especializada às vítimas. A equipe da
Unidade móvel do SAMU é composta por médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem e condutores socorristas. O número de telefone para acionar
o SAMU é 192.

Quando chamar o SAMU?

O SAMU deve ser acionado em casos em que a vítima esteja acessível e não
haja riscos adicionais para os profissionais que realizarão o atendimento. Por
exemplo, se alguém sofreu um mal súbito, apresenta sintomas graves, como
dificuldade respiratória, dor no peito, desmaio, convulsão, parada
cardiorrespiratória ou em casos de acidentes em que a vítima esteja consciente
e não esteja presa em ferragens.
Corpo de Bombeiros

O Corpo de Bombeiros, por sua vez, é responsável pelo resgate em situações

de risco, como incêndios, afogamentos, enchentes, quedas de altura e quando
a vítima está presa em ferragens. Os bombeiros são treinados para lidar com
essas circunstâncias que envolva risco de morte e resgates de difícil acesso,
pois são preparados com equipamentos necessários para essas situações o
equipamento necessário para efetuar os resgates de maneira segura. O
número de telefone para chamar o Corpo de Bombeiros é 193.

As centrais ficam no mesmo local, se você ligar tanto no 193, quanto no 192,
os profissionais irão fazer a triagem e deslocar a viatura correta para a
ocorrência em questão.

Quarto objetivo - A principal diferença é que uma emergência apresenta

ameaça imediata para o bem-estar, enquanto a urgência é uma ameaça em
um futuro próximo, que pode vir a se tornar uma emergência se não for
solucionada.

Na emergência, o aparecimento é súbito e imprevisto, exigindo solução

imediata, e na urgência não, porém a solução deve ser em curto prazo.

Emergência Urgência

Situação onde a vida, a Uma urgência não apresenta um risco

saúde, a propriedade ou o imediato de vida, porém pode se
meio ambiente enfrentam transformar em uma emergência se
O que é uma ameaça imediata. não for solucionada rapidamente.

Aparecimento De forma súbita e imprevista. Pode haver previsão.

Solução Deve ser imediata. Deve ser em curto prazo.

Exemplos de
caso na Hemorragias, parada Luxações, torções, fraturas
medicina respiratória e parada (dependendo da gravidade) e dengue.
cardíaca.
 O que é Emergência?

A emergência é considerada uma situação em que a vida, a saúde, a

propriedade ou o meio ambiente enfrentam uma ameaça imediata. Em
situações de emergência, devem ser tomadas medidas súbitas, para evitar que
a situação se agrave.

A definição de emergência varia de acordo com os órgãos que respondem às

situações de emergência, como bombeiros, ou pronto-socorros em hospitais. O
governo é responsável por estabelecer os padrões, pois são eles que
gerenciam as emergências.

Tipos de emergências

 Perigo para a vida: quando a vida está em perigo devido a desastres naturais.
É a mais alta prioridade, uma vez que a vida humana é considerada a coisa
mais importante;
 Perigo para a saúde: quando alguém precisa imediatamente de alguma ajuda
em relação à sua saúde, para que sua vida não esteja em perigo no futuro
próximo;
 Perigo de propriedade: quando a propriedade está em perigo, como em um
incêndio na construção;
 Perigo ao meio ambiente: como incêndios florestais e vazamentos de óleo.

O que é Urgência?

A urgência é um estado em que não há risco imediato à vida, à saúde, à

propriedade ou ao ambiente. Porém, se não for atendida num determinado
período de tempo, a situação pode se transformar em uma emergência.

Os padrões de urgência também são estabelecidos pelo governo e pelos

órgãos que cuidam deles. A definição de urgência é diferente para profissionais
de medicina, para pilotos ou outros profissionais.

Urgência e Emergência na Medicina

No âmbito da medicina, emergência é a circunstância que exige uma cirurgia

ou intervenção médica de imediato, por isso, está geralmente escrito
"emergência" nas ambulâncias. Exemplos de emergência incluem:
hemorragias, parada respiratória e parada cardíaca.

Já as ocorrências de caráter urgente necessitam de tratamento médico e

muitas vezes de cirurgia, mas possuem um caráter menos imediatista.
Exemplos de urgência: luxações, torções, fraturas (dependendo da gravidade)
e dengue.