CHECK-LIST DE CIRURGIA SEGURA

Nome do D.N / / ( ) Eletivo ( )

Paciente: :
Procedimento: Referenciado
Nome da Mãe

ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
Confirmado: ( ) Identificação do paciente
( ) Procedimento a ser realizado
( ) Consentimento livre realizado
Confirmado lateralidade ( ) Sim ( ) Não
ANTES DO INÍCIO DA CIRURGIA ANTES DA SAÍDA DA SALA CIRÚRGICA
( ) Confirmar que todos os membros da Procedimento realizado
equipe confirmaram nome e função
( ) Confirmar nome do paciente, Uso de Prótese ( ) Sim ( ) Não
procedimento e demarcado de sítio cirúrgico Conferência
i

( ) Antibiótico profilaxia ( ) Sim ( ) Não 60 ( ) Numero de Instrumentais

Equipamentos testados ( ) Sim ( ) Não min antes Nome do ATB ( ) Agulhas
Monitorização ( ) Oxímetro ( ) Capnógrafo Hora ATB ( ) Compressas
Alergia Conhecida ( ) Sim ( ) Não Revisão do anestesista- preocupação ( ) Gazes
se sim, qual? específica ( ) Sim ( ) Não
Via Aérea Difícil ( ) Sim ( ) Não Revisão do cirurgião- Preocupação específica ( ) Realizada Identificação das peças
Risco de Broncoaspiração ( ) Sim( ) Não ( ) Sim ( ) Não de Anatomopatológica
Risco de Perda Sanguínea ( ) Sim ( ) Não Revisão de Enfermagem:
Se sim, 2 acessos periféricos ( ) Esta presente todo material na sala Equipamentos com problemas?
( ) Material estéril ( ) Compressas ( ) Sim ( ) Não
Reserva de Sangue ( ) Sim ( ) Não
( ) Qtd de Instrumentais ( ) Agulhas Se sim, qual?
Hora da Incisão Cirúrgica:

Médico Cirurgião Anestesiologista Técnico de Enfermagem