Ficha de Anamnese em Auriculoterapia

Paciente

SUS Família

Data de Nascimento Tel

Profissão Há quantos anos

Motivo(s) do tratamento

Altura Peso

É Diabético? Está Gestante? É Cardíaco? Sofre de Pressão Alta?

Usa marca passo? Usa anti-depressivos? Fuma?

Usa Analgésicos? Bebidas alcoólicas? Frequência

Doença Crônica?

Doença na família?

Dor de cabeça forte e constante? Outra dor?

Sente dores nos ossos? nas articulações? dores musculares?

Faz exercícios físicos? Como

Bebe bastante água? Vida estressada?
se alimenta?
( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria

Com que qualidade?

( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico?

Com que objetivo?

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