DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________________
DIRECCIÓN:___________________________________________________
TELEFONO: ________________CELULAR:________________ EDAD:_____
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ PESO:________
N° DE FICHA CLÍNICA:_________CORREO:__________________________

DIAGNOSTICO:
VISUAL: TACTO:
SUDORACIÓN EXCESIVA: ______ ASPERO: _____
DUREZA: _____ LISO:_____
HERIDAS: _____ RUGOSO:______
HELOMAS: _____
DESVIACIONES ESTRUCTURALES:____
COLOR: _________________
TEMPERATURA: ___________
UÑAS: _______________________________________________________

MEDICACIÓN (INCLUYE ANTIONCEPTIVOS, REEMPLAZO

HORMONAL Y VITAMINAS).
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

DEPORTE: ENFERMEDADES PADECIDAS

CONSTANTE:____________ ____________________________
REGULAR:_______________ ____________________________
VIDA SEDENTARIA:________ ____________________________

ALIMENTACIÓN: HORARIO DE COMIDA:

DIETA DIARIA: ___________ DESAYUNO:_________________
DIETA MEDICADA:________ ALMUERZO:_________________
¿COME ENTRE COMIDAS?_______ CENA:______________________
INGESTA DE LÍQUIDOS:
LITROS DE AGUA: _____________ OTROS:_________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

SI NO SI NO
PRESION ALCOHOL
ALERGIA PROBLEMAS CARDIACOS
DIABETICO HEPATITIS
VARICES IMPLANTES
TIROIDES MARCAPASO
ARTRITIS ARTROSIS
FIEBRE ESCOLIOSIS
EDEMAS OSTEOPOROSIS
EMBARAZO HERNIAS
ASMA PIEL QUELOIDE
EPILEPSIA ACNE
EMATOMAS FOTOTIPO
FARMACO PROBLEMAS
FUMA RESPIRATORIOS

MENSTRUACIÓN: CARACTERISTICAS
REGULAR_____ IRREGULAR______ NORMAL:____ DOLOROSO:____
FECHA DE ULTIMO PERIODO: __ /__ /__
CLIMATERIO____ MENOPAUSIA____
SINTOMAS:_____________________________________________________
DESCRIPCIÓN:__________________________________________________
FRECUENCIA:___________________________________________________
FECHA APROX. DE LOS TRASTORNOS:______________________________

MOVIMIENTO INTESTINAL:
DIARIO:____ CADA 2 DÍAS:____ MAS ESPACIADO:____
CARACTERÍSTICAS:_______________________________________________
ADECUADO A LA INGESTA:_______________________________________

ORINA:
FRECUENCIA:________________ CANTIDAD:_________________
OLOR:______________________ COLOR:_____________________

SUEÑO:
CANTIDAD DE HORAS:__________________________________________
CARACTERÍSTICAS: ______________________________________________
OTRAS OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

 NOTA:
1) Todo pago se hace por adelantado
2) Todo reclamo se realizará durante el transcurso de la 1° ,2° y/o
3°semana (de acuerdo al tratamiento)
3) El cliente se compromete a seguir el tratamiento al pie de la letra.
4) Si el cliente no concluye con las sesiones indicadas dentro de la
fecha del termino no hay lugar a reclamo, ni la devolución de su
dinero

FIRMA DEL CLIENTE FIRMA DEL REFLEXOLOGO