Advances in Dermatology 24 (2008) 245–259

Maria Hordinsky, MD
Department of Dermatology
University of Minnesota
 É uma estrutura complexa que produz outra
estrutura igualmente complexa: a fibra capilar
 Tem a capacidade única de regenerar-se
completamente (o pêlo cresce, cai e cresce
novamente)
 Células importantes na formação dos folículos
pilosos e das fibras capilares incluem:
o Células-tronco da protuberância*
o Células das bainhas dérmicas
o Células da papila dérmica
o Células da extremidade (cusp cells? – células da
matriz?)
 Protuberância*:
o localiza-se ao nível da insersão do músculo
eretor do pêlo
o região do folículo onde se encontram células-
tronco
o as células-tronco de ciclo lento são capazes de
iniciar a renovação folicular, no final da fase de
descanso do ciclo do pêlo
 Algumas moléculas são estimuladas
positivamente, de forma seletiva, na
protuberância do folículo, na fase anágena:
o KRT15, Frizzled homolog 1, Follistatin, Dickkopf
Homolog 3, fator inibidor WNT, domínio
Pleckstrin homology-like, família A, CD146,
receptor de endotelina
 O papel destas moléculas na diferenciação do
folículo e no seu ciclo está sendo investigado
 As fibras capilares originam-se da matriz do
pêlo/papila dérmica e compõem-se de:
o Cutícula, córtex, medula
 O folículo é circundado pela bainha radicular
externa, a qual partilha de várias
características da epiderme
 Logo abaixo, encontra-se a bainha radicular
interna, separada da externa pela camada
contígua (companion layer?)
 Bainha radicular interna:
o Camada da de Henle
o Camada de Huxley
o Cutícula
 A cutícula da bainha radicular interna se
interdigita com a cutícula da fibra capilar
o Síndrome dos Cabelos Anágenos Frouxos:
interdigitações anormais entre as cutículas
 Avanços nas pesquisas científicas demonstraram
a presença de tipos de queratina específicos
cada região do folículo:
o Par de queratina K6/K16: queratinócitos
hiperproliferativos da bainha radicular externa
o Queratina K19: protuberância
 As queratinas podem ser dos Tipos I e II e têm
sido estudadas em todos os compartimentos do
folículo
Summary scheme of the expression of all hair and hair follicle-specific keratins
in the human hair follicle. K37** is found in the cortex of vellus hair and
medulla of sexual hairs. K38* is heterogeneously expressed in the cortex. The
keratin gene designations follow the new keratin nomenclature
 Queratina Tipo I: 18 tipos conhecidos
o 17: epitélio
o 11: pêlo
 Queratina Tipo II: 26 tipos conhecidos
o 20: epitélio
o 6: pêlo
 Doenças causadoras de mutações de ambas
as queratinas (do epitélio e do pêlo) foram
descritas apenas em associação com a
queratina Tipo II
 A cor do pêlo é geneticamente determinada
 Ocorre pela transferência de melanossomos
(dos melanócitos da matriz) para a fibra
capilar em desenvolvimento
 Atualmente, tem sido descrito um fator de
transcrição capaz de "marcar" quais células
receberão pigmento dos melanócitos,
contribuindo para a cor do pêlo
 Os pêlos não crescem continuamente,
havendo alternância de fases de crescimento
e repouso, que constituem o ciclo do pêlo
 Fase Anágena (ou de crescimento ativo):
o caracteriza-se por intensa atividade mitótica da
matriz
o o pêlo apresenta-se na máxima expressão
estrutural
o cerca de 90% dos folículos do couro cabeludo
estão nesta fase
o dura, em média, 3 anos
 Fase Catágena (de transição)
o Os folículos regridem a 1/3 de suas dimensões
anteriores
o Interrompe-se a melanogênese na matriz e a
proliferação celular diminui até cessar
o O bulbo se reduz a uma coluna desorganizada de
células
o O pêlo fica aderido ao saco folicular por retalhos
de queratina
o Dura, em média, 2 semanas
o Representa 1-2% dos folículos
 Fase Telógena (de desprendimento do pêlo)
o Folículos completamente quiescentes, reduzidos
à metade ou menos do tamanho normal
o Desvinculação completa entre a papila dérmica e
o pêlo em eliminação
o Dura cerca de 3-5 meses
o Representa cerca de 10% dos folículos
 Dois outros estágios têm sido recentemente
descritos
 Fase Exógena: associada com a liberação da fibra
telógena do folículo
 Fase Kenogéna: diminuto tempo entre a fase
exógena e o desenvolvimento da nova fibra
anágena
Fractures of the Hair Shaft
• Longitudinal – Trichoptilosis
• Oblique – Tapered fracture
• Transverse:
• Trichorrhexis nodosa
• Trichoschisis
• Trichoclasis
• Trichorrhexis invaginata
Extraneous Matter on Hair Shaft
• Bacteria – Trichomycosis
axillaris
• Deposits – Lacquer, paint,
glue, etc.
• Fungi – Tinea capitis, Piedra
• Pediculosis – Nits
• Peripilar Casts – Pseudonits
Irregularities, Coiling and Twisting of the Hair
Shaft
• Circle hairs
• Longitudinal ridging and grooving
• Monilethrix
• Pili annulati
• Pili bifurcati and pili multigemini
• Pili torti, including Corkscrew hair and
Menke’s disease
• Pseudopili annulati
• Pseudomonilethrix
• Tapered hairs
• Trichonodosis
• Uncombable hair or pili trianguli et
canaliculi or spun glass hair
• Woolly hair
 Atualmente tem sido descritas causas
genéticas para as seguintes doenças:

o Tricotiodistrofia (TTD)
o Síndrome de Netherton
o Cabelo Moniliforme (Moniletrix)
o Hipotricose Autossômica Recessiva Localizada
o Cabelo Lanoso (Woolly Hair)
 Tricotiodistrofia (TTD)
o Desordem neuroectodérmica autossômica
recessiva
o Pêlos escassos, curtos e quebradiços e com baixo
teor de enxofre
o Alterações sistêmicas secundárias à déficit de
enxofre
o À microscopia ótica, os cabelos são achatados,
com fraturas em tricosquizia e de superfície
irregular
o Sob luz polarizada: padrão em "cauda" de tigre,
alternando bandas claras e escuras
 Tricotiodistrofia
o É associada a mutações no gene TTDA e em 2 dos
7 genes do xeroderma pigmentoso (XP)
o Pacientes com TTD não apresentam risco
aumentado de desenvolver câncer de pele, ao
contrário daqueles com XP. Isso tem se atribuído
à:
o diferenças na função das células natural-Killer,
ativação de apoptose, expressão da molécula-1 de
adesão intracelular, e mudanças na estrutura de
proteínas
 Síndrome de Netherton
o Caracteriza-se por hipotricose difusa, cabelos raros
e frágeis, associados à ictiose linear circunflexa e
atopia
o Múltiplas anormalidades na fibra capilar tem sido
relatadas nesta síndrome
o Tricorrexis invaginada: "cabelos em bambu"
o Golftee hair
o Nódulos de torção
o Tem sido associada ao cromossomo 5q 32 e a uma
mutação no gene SPINK5 → protéina LEKTI
o Mutações na LEKTI: maturação anormal de Linf. T
e defeitos na resposta Th2
 Sparsity of eyebrow hairs

Light microscopy of eyebrow hair revealed

typical trichorrhexis invaginata. The distal
portion of the shaft is invaginated into the
proximal portion
Characteristic ichthyosis linearis
circumflexa
 Moniletrix
o pêlos com dilatações e estreitamentos
alternados, determinando aspecto em rosário
o mutação em uma queratina de Tipo II, da córtex
do pêlo (genes hHb6 e HHB1)
 Hipotricose Autossômica Recessiva
o desordem rara, com rarefação dos pêlos do corpo
e couro cabeludo
o associada a mutação no gene lipase H (LIPH)
o mutação no gene da desmogleína 4 (DSG4)
também tem sido associada às hipotricoses
hereditárias
 Woolly Hair (Cabelos Lanosos)

o Cabelos encaracolados, com textura suave ao

toque (semelhante à lã)
o Tem sido descrito como parte de várias
síndromes, como a Doença de Naxos e a
Síndrome Carvajal
 Woolly Hair (Cabelos Lanosos)
o Doença de Naxos:
o Mutação no gene da placoglobina
o Woolly hair
o Cardiomiopatia ventricular direita
o Queratodermia palmo-plantar difusa não-
epidérmolítica
o Síndrome de Carvajal:
o Mutação no gene da desmoplaquina
o Woolly hair
o Queratodermia palmo-plantar
o Doença cardíaca
 A região do folículo abaixo da protuberância,
é intimamente envolvida no ciclo do pêlo
o É a parte do folículo que "sobe e desce" durante
o ciclo
 Nesta região, NÃO há expressão de HLA I e II,
sendo este um sítio imunologicamente
privilegiado
 Esta região perde o privilégio imune na
alopécia areata e quando lesada, ocorrem as
alopécias cicatriciais
 São um importante grupo de desordens
associadas com a destruição permanente da
unidade pilossebácea
 A lesão da região de inserção do músculo
eretor do pêlo e da área onde estão as
células-tronco (protuberância), leva à injúria
permanente e cicatriz
 A destruição desta região pode ser primária
ou secundária, mas em ambos os casos, o
orifício folicular é perdido
 A classificação usual basea-se no tipo de
célula inflamatória envolvida: linfocítica,
neutrofílica ou mistas
 Alopécias cicatriciais linfocíticas:
- líquen plano pilar
- alopécia cicatricial centrífuga central
- alopécia frontal fibrosante
- pseudopelada
- LE cutâneo crônico e LE discóide
 Alopécias cicatriciais neutrofílicas:
- foliculite decalvante
- celulite dissecante

 Alopécias cicatriciais mistas:

- acne queloideana
- acne necrótica
- dermatose pústulo-erosiva do couro
cabeludo
The Cicatricial Alopecias

Lymphocytic Cicatricial Alopecias

Lichen Plano Pilaris
Central Centrifugal Scarring Alopecia
Frontal Fibrosing Alopecia
Pseudopelade
Chronic cutaneous lupus erythematosus
Discoid Lupus Erythematosus

Neutrophilic Cicatricial Alopecias

Folliculitis Decalvans
Dissecting Cellulitis

Mixed Cicatrical Alopecias

Acne Keloidalis
Acne Necrotica
Erosive Pustular Dermatoses of the Scalp
 Os achados histopatológicos nem sempre
distinguem as variantes clínicas
- um infiltrado predominantemente
neutrofílico pode tornar-se um infiltrado
misto, com muitos linfócitos
- as características histológicas podem não
corresponder aos achados clínicos
 Isso levo o médico ao desafio de decidir se
usa drogas imunomoduladoras, antibióticos
ou ambos
 O tratamento das alopécias cicatriciais
linfocíticas pode ser dividido em 3 grupos:
- grupo 1: corticóides tópicos de alta
potência ou esteróides intra-lesionais e anti-
inflamatórios não-esteroidais tópicos
- grupo 2: acitretina e anti-maláricos (dose
baseada no peso)
- grupo 3: imunossupressores orais
(ciclosporina, micofenolato mofetil,
prednisona)
 O uso de inibidores do IFN-α para o lúpus
cutâneo tem sido sugerido em ensaios
clínicos
 O uso de creme com salbutamol a 0,05%(um
β2-agonista) tem sido investigado em
pacientes com associação de LES e LE
discóide
 O tratamento das alopécias cicatriciais
neutrofílicas inclue:

- cultura das pústulas e/ou dos fragmentos

de biópsia (com antibiograma)
- antibióticos orais (guiados pela cultura)
- prednisona e retinóides (têm sido utilizados
em associação aos ATBs orais)
 O tratamento das alopécias cicatriciais
mistas inclue o uso de antibióticos e anti-
inflamatórios
 A aplicação de corticóides tópicos potentes é
particularmente benéfica nos pacientes com
dermatose pústulo-erosiva do couro
cabeludo (condição rara que ocorre após
trauma)
 CD200: proteína localizada nas células que
circundam os folículos pilosos de humanos e
ratos tem sido implicada na patogênese
das alopécias cicatriciais
 Suprime o sistema imune→folículos pilosos
de humanos e ratos que expressam a CD200,
não sofrem destruição do sistema imune
 Folículos que não expressam a CD200 são
susceptíveis a ataque imune e destruição
 Incluem:
- eflúvio anágeno
- eflúvio telógeno
- alopécia areata
- alopécia androgenética

 O eflúvio anágeno pode ser genético ou

relacionado a um distúrbio do ciclo do pêlo
secundário a medicações
 Síndrome dos cabelos anágenos frouxos
o desordem genética (autossômica dominante, com
expressão variável e penetrância incompleta) do
ciclo do cabelo
o uma mutação da queratina (E337K em K6HF) tem
sido descrita em alguns pacientes com esta
condição
o maioria dos casos: meninas louras de 2-5 nos
o caracteriza-se pela presença de fios de cabelo
esparsos, com crescimento anormal e sem
necessidade de cortes freqüentes; são facilmente
retirados do couro cabeludo, na fase anágena
 Eflúvio telógeno: excessivo desprendimento
de fibras telógenas normais
 Várias variantes do eflúvio telógeno tem sido
descritas:
- desprendimento anágeno imediato
- desprendimento anágeno tardio
- anágena curta
- desprendimento telógeno imediato
- desprendimento telógeno tardio
 Variantes mais comum:
o desprendimento anágeno tardio (que ocorre após o parto)
o eflúvio telógeno que ocorre em seguida a um evento de
estresse
o 3-5 meses após a conversão prematura de um folículo anágeno
em um telógeno
 Quando indicado, solicitar nos pacientes com eflúvio
telógeno:
- função tireoideana - perfil do ferro
- FAN - hemograma
 A relação entre baixos estoques de ferro e o
eflúvio telógeno tem sido examinada em
vários estudos
 A deficiência de ferro, mesmo na ausência de
anemia ferropriva, é descrita como associada
à queda capilar
 O tratamento da deficiência de ferro ou da
anemia ferropriva basea-se no julgamento
clínico. Usa-se: sulfato ferroso, fumarato
ferroso ou gluconato ferroso, 200-300 mg/dia
– absorção de 50 mg/dia de ferro
ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA
 Alopécia androgenética masculina
o classificação de Hamilton Norwood
o condição determinada geneticamente, que
associa-se à sensibilidade androgênica do folículo
piloso
o a inibição da atividade da 5α-redutase Tipo II
(que converte testosterona em
diidrotestosterona) leva à estabilização da
alopécia androgenética e ao recrescimento
capilar
ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA
 Alopécia androgenética feminina

Classification of female pattern alopecia based on onset

Late Onset
With androgen excess
Without androgen excess

Early Onset
With androgen excess
Without androgen excess
ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA
 Alopécia androgenética feminina
o quando o padrão de alopécia na mulher é
associado com hirsutismo e excesso de
androgênios, a causa mais comum é a Síndrome
dos Ovários Policísticos.
Policísticos Outras causas:
o tumores secretores de androgênios
o Síndrome de Cushing
o hiperprolactinemia
o deficiência de 21-hidroxilase
o deficiência de 11-B hidroxilase
ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA
 Tratamento

- cosmético: colorantes do couro cabeludo,

pedaços de cabelo
- médico:
o Minoxidil tópico a 2% (aprovado para mulheres e
homens) ou a 5% (aprovado para homens)
o Finasterida 1 mg: inibidor de 5α-redutase tipo II

- cirúrgico: transplante de cabelos (pode ser

muito efetivo e oferece uma cura
permanente)
ALOPÉCIA ANDROGENÉTICA
 Tratamento

- finasterida
o Inibidor da 5α-redutase tipo II
o tem se mostrado efetiva no tratamento
tanto da queda frontal quanto do vértex na
alopécia androgenética masculina
o não tem se mostrado efetiva na alopécia de
padrão feminino que ocorre na menopausa,
tanto natural quanto cirúrgica
CATÁGENA ANORMAL
 Mutações no gene da calvície levam a atriquia
generalizada
 O cabelo está presente ao nascimento, mas com
o primeiro ciclo, a habilidade de formar um
folículo catágeno normal desaparece
 Histologicamente, o desenvolvimento folicular é
normal, mas na catagéna a papila dérmica falha
em mover-se para cima e o ciclo cessa
ANÁGENA PROLONGADA
 Com a anágena prolongada ocorre
hipertricose
 Várias medicações e muitas síndromes são
associadas com hipertricose
 Hipertricose Adquirida Lanuginosa:
Lanuginosa condição
adquirida generalizada, considerada como
um sinal de malignidade (neoplasia maligna)
ALOPÉCIA AREATA
 Doença não-cicatricial, imuno-mediada, de
caráter genético, que ataca os folículos
pilosos anágenos em crescimento ativo
 Existe atualmente drogas não aprovadas pelo
FDA para o tratamento da alopécia areata
 É relativamente fácil de ser diagnosticada
quando se apresenta como áreas de alopécia
não-cicatricial ou como perda extensa dos
cabelos (alopécia total ou universal)
ALOPÉCIA AREATA
 Para a doença localizada em algumas áreas,
os diagnósticos diferenciais seriam:
o tinea corporis
o hipotricose localizada
o condição autossômica recessiva, cujo defeito está na
desmogleina 4
 Nos E.U.A., 50-80% dos casos são
considerados esporádicos e a doença afeta 1-
2% da população
ALOPÉCIA AREATA
 Afeta todas as idades e ambos os sexos
 Recentemente, relatou-se que:
o Pacientes com alopécia areata e dermatite
atópica, que apresentam mutações no gene da
filagrina, são mais propensos a apresentar formas
mais severas de alopécia areata, como a total ou
universal
 É considerada uma doença auto-imune
mediada por células T, direcionada contra
células pigmentares do folículo piloso
ALOPÉCIA AREATA
 Estágio agudo
o infiltrado inflamatório na região peribulbar
 Estágio subagudo
o folículos anágenos diminuídos e folículos catágenos
e telógenos aumentados
 Estágio crônico
o folículos terminais diminuídos e folículos
catágenos e telógenos aumentados
o Número diminuído de folículos terminais e
aumento dos folículos miniaturizados, numa
proporção de 1:1 (quando o normal é de 7:1)
ALOPÉCIA AREATA
 Estágio crônico
o folículos terminais diminuídos e folículos
anágenos e telógenos aumentados
o Número aumentado de folículos terminais e
aumento dos folículos miniaturizados, numa
proporção de 1:1 (quando o normal é de 7:1)
 Até recentemente, os estudos genéticos
focavam-se em associções como: alelos HLA
(gene MX1) X PTPN22 (gene que codifica a
Lymphoid Protein Tyrosin Phosphatase)
ALOPÉCIA AREATA
 Estudos mais recentes têm se focado em vários
loci de provável susceptibilidade para alopécia
areata nos cromossomos 6, 10, 16 e 18
 A influência genética parece ser de 55%,
havendo um grande papel dos fatores
ambientais:
o Viroses (vírus das hepatites, Varicella, Herpes
simplex virus, Cytomegalovirus)
o Drogas ; vacinações
o Estresse
ALOPÉCIA AREATA
 Couro cabeludo normal: queratinócitos do
bulbo do folículo NÃO expressam antígenos
HLA I e II
 Alopécia areata: queratinócitos do bulbo do
folículo expressam antígenos do HLA A, B, C e
DR
 Isso leva à perda do privilégio imunulógico e à
hipótese de que há interação entre células T e
antígenos aberrantes de HLA-DR (expressos
pelos queratinócitos do folículo piloso)
ALOPÉCIA AREATA
 Há mais de 1 século, sugere-se que a
alopécia areata seja mediada pelo sistema
nervoso
 Apenas recentemente, com as técnicas de
imuno-histoquímica e microscopia eletrônica,
têm sido relatadas alterações na expressão
de neuropeptídeos e neurotrofinas
ALOPÉCIA AREATA – TRATAMENTO
 Não há um melhor tratamento para a
alopécia areata e não há drogas aprovadas
pelo FDA para esta doença
 Doença localizada
o Corticóides tópicos ou intra-lesionais
o Solução de minoxidil a 2 ou 5%
o Antralina
o Xampus contendo esteróides
o Excimer laser
ALOPÉCIA AREATA – TRATAMENTO
 Doença generalizada
o Prednisona
o Minoxidil tópico
o PUVA
o Imunoterapia
o Pulso de Metilprednisolona
o UVB narrow band
o Combinação das terapias acima
ALOPÉCIA AREATA – TRATAMENTO
 Tratamentos adicionais citados na literatura:
o Ciclosporina
o Tacrolimus
o Dapsona
o Sulfassalazina
o Plaquenil
o Retinóides
o Biológicos
ALOPÉCIA AREATA – TRATAMENTO
 Estudos com biológicos:
o Avaliação da eficácia, segurança e tolerabilidade
de um curso de 12 semanas de Efalizumab
(Raptiva – anticorpo contra CD11a),
1mg/kg/semana x placebo, no tratamento de
pacientes com alopécia areata moderada a
severa

o Não houve evidência de que o Raptiva foi eficaz

em promover o crescimento capilar
ALOPÉCIA AREATA – TRATAMENTO

 Estudos com biológicos:

o Um recente estudo em fase II com Alefacept
(Amevive)
Amevive também não demonstrou eficácia no
manejo desta doença
o Estudos com pequeno número de pacientes
examinando a eficácia dos biológicos em inibir o
TNF-α também não têm demonstrado eficácia na
maioria dos casos
 Acredita-se que a etiologia desta doença
dependa de três fatores:
 Sebo
 Metabolismo de microorganismos (especialmente
leveduras do gênero Malassezia)
 Susceptibilidade individual
 Estudos recentes tem demonstrado que
 predominam a M. globosa e a M. restricta (cujos
genomas têm sido sequenciados)
 O ácido oléico, por si só, pode iniciar uma
descamação dermatite seborréica-símile
 Fibroblastos foliculares humanos isolados
têm demonstrado induzir o surgimento de
novos folículos
 Células foliculares humanas cultivadas têm
se mostrado capazes de induzir novo
crescimento folicular
 Desfios da engenharia tissular do cabelo,
incluem trabalhar em detalhes da fibra
capilar, como, orientação da fibra, calibre,
crescimento e viabilidade
 Tem sido feita a manipulação das células-
tronco dos folículos pilosos
o In vitro, estas células têm se mostrado capazes
de se diferenciar em neurônios, células da Glia,
queratinócitos, células musculares lisas e
melanócitos
o Células-tronco de folículos pilosos de ratos têm
sido implantadas nas fendas sinápticas de nervos
ciáticos lesados e demonstraram aumentar a taxa
de regeneração do nervo e de restauração da
função nervosa
Cell types in area of sciatic nerve joined by hair follicle stem cells. Panel A
demonstrates GFP-expressing vibrissa hair follicle stem cells growing in a
joined sciatic nerve. Panel B is a transverse section of joined nerve. In the
central area of the joined nerve, GPF-expressing cells have formed many
small myelin sheaths (white arrowheads). Implanted hair follicle stem cells
form Schwann cells that support repair of severed peripheral nerves.
 Estes excitantes resultados sugerem que as
células-tronco dos fóliculos pilosos podem
fornecer uma fonte importante, acessível e
autóloga de células-tronco adultas para a
Medicina regenerativa
 Outros estudos estão em andamento
OBRIGADA!