GRUPO DE ESTUDOS

DII
Residência de Gastroenterologia
Reunião 17/04/2023

R3 Ana Cláudia
SEXO MASCULINO, 24 ANOS, PARDO, NATURAL DE RIBEIRÃO PRETO

CASO NOVO NA PROCTOLOGIA EM DEZEMBRO/2017

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• PREVIAMENTE HIGIDO. EX-TABAGISTA. USUÁRIO DE MACONHA

• AOS 18 ANOS INICIOU ENTERORRAGIA E ALTERNANCIA DE HÁBITO

INTESTINAL

• APÓS 1 ANO ADMITIDO NA SANTA CASA DE RP COM SUSPEITA DE ABDOME

AGUDO OBSTRUTIVO

• SUBMETIDO A LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM ACHADO DE LESÃO

ESTENOSANTE EM SIGMOIDE SENDO REALIZADA RETOSSIGMOIDECTOMIA
COM RECONSTRUÇÃO A HARTMANN EM OUTUBRO 2017.
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• ANATOMO-PATOLOGICO DA PEÇA CIRURGICA PROCESSO INFLAMATÓRIO
CRÔNICO EXSUDATIVO GRANULOMATOSO, COM FREQUENTES CÉLULAS
GIGANTES MULTINUCLEADAS

• ENCAMINHADO AO AMBULATÓRIO DE DII DA PROCTOLOGIA

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• NO CASO NOVO DA PROCTO:

• AO EXAME FIBROSE CICATRICIAL CIRCUNFERENCIAL DO CANAL ANAL

• ENEMA OPACO - AUSENCIA DE FISTULAS. REDUÇÃO DE CALIBRE,

ESPESSAMENTO DAS HAUSTRAÇÕES E IRREGULARIDADE DE CONTORNO NOS
CÓLONS TRANSVERSO DISTAL E DESCENDENTE.

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DIAGNOSTICO
• DOENÇA DE CHRON
• FENÓTIPO A2 L2 B2 PELA CLASSIFICAÇÃO DE MONTREAL

• OPTADO POR INICIAR INFLIXIMABE + AZATIOPRINA EM DEZ/2017

– INDUÇÃO REALIZADA EM MARÇO DE 2018.

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PREPARO PARA INICIO DE IMUNOBIOLÓGICOS

• PPD – 0 MM (APÓS 96 HORAS)

• HBSAG NEGATIVO
• ANTI-HBS 12,82 (VR > 10)
• PRESCRIÇÃO DE ANTIPARASITÁRIO

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SEGUIMENTO
• INFLIXIMABE
INDUÇÃO:
• SEMANA 0 – 400MG
• SEMANA 2 – 400MG
• SEMANA 6 – 400 MG
MANUTENÇÃO
• 400MG A CADA 8 SEMANAS – MANTIDA DOSE ENTRE 2018 ATÉ 2020

• AZATIOPRINA 100 MG AO DIA (1,52MG/KG) --> 150 MG (2019 –

1,79MG/KG // 2020 – 1,6MG/KG)

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SEGUIMENTO
• GANHO PONDERAL

PESO 65,5KG (2018) 83,6 (2019) 93,5 (2020)

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JULHO 2020
• 7 SEMANAS APÓS A INFUSÃO DE INFLIXIMABE, EM USO DE AZATIOPRINA
1,6MG/KG

NÁUSEAS E VÔMITOS HÁ 03 SEMANAS

DOR RETRORBITÁRIA E NUCALGIA POR 2 SEMANAS

BAIXA ACUIDADE VISUAL COM DIPLOPLIA HÁ 7 DIAS

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• OFTALMOLOGIA

• PAPILEDEMA BILATERAL GRAU 4

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

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 17
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Ppd b
tbtrm

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SD DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA ASSOCIADO A BAIXA ACUIDADE VISUAL

NEUROTUBERCULOSE?

TUBERCULOSE PULMONAR?

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• INICIADO TRATAMENTO EMPIRICO PARA NEUROTUBERCULOSE

• RIPE
• DEXAMETASONA

• ANTICOAGULAÇÃO PLENA DEVIDO A TROMBOSE VENOSA DE SEIOS SAGITAL

SUPERIOR E TRANSVERSO

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• EVOLUI COM MELHORA CLINICA MANTENDO AINDA DISCRETA REDUÇÃO DE
ACUIDADE VISUAL EM OLHO DIREITO.

• PROGRAMAÇÃO:
RIPE – 2 MESES
RI – 7 MESES
DEXAMETASONA 4 SEMANAS COM DESMAME GRADUAL APÓS

• OPTADO POR MANTER ANTICOGULAÇÃO COM APIXABANA POR 1 ANO

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E A DOENÇA DE CHRON?

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 IMUNOBIOLÓGICOS AUMENTAM RISCO DE INFECÇÃO?

• CONTROVERSO
• OUTROS FATORES INFLUENCIAM O RISCO DE INFECÇÃO
• PORÉM ACREDITA-SE QUE HAJA UM AUMENTO NO RISCO DE INFECÇÃO COM O
TRATAMENTO COM ANTI-TNF

• TIOPURINAS + INFLIXIMABE  MELHORES TAXAS DE REMISSÃO LIVRE DE

CORTICOIDE PORÉM ESTÁ ATRELADO AO AUMENTO NO RISCO DE INFECÇÕES
OPORTUNISTAS

• RISCO DE REATIVAÇÃO DE TUBERCULOSE E DE HEPATITE B

Andersson P., & Karling P. (2022). Impact of treatment with immunomodulators and tumour necrosis factor antagonists on the incidence of infectious
events in patients with inflammatory bowel disease. Upsala Journal of Medical Sciences, 127(1). https://doi.org/10.48101/ujms.v127.8167

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PAPEL IMUNOLÓGICO DO TNF
Diferenciação Formação e
de monócitos integridade de
em granulomas
macrófagos

Recrutamento
Ativação de de neutrófilos
fagócitos e macrófagos

Inibe
Ativação
macrofágica TNF-α replicação
HBV nos
hepatócitos
Koo S, Marty FM, Baden LR. Infectious complications associated with
immunomodulating biologic agents. Infect Dis Clin North Am. 2010
Jun;24(2):285-306. doi: 10.1016/j.idc.2010.01.006. PMID: 20466271.
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O RISCO É IGUAL PARA TODOS OS
IMUNOBIOLÓGICOS?

Reduz ativação e proliferação linfocitica e inibe a

produção de citocinas ex IL-1, IL-2, IL-6, TNF,
causa linfopenia e monocitopenia – levando a
redução de macrofagos

Click and Regueiro et al.A Practical Guide to the Safety and Monitoring of New IBD Therapies. Inflamm Bowel
Dis • Volume 25, Number 5, May 2019

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EXISTEM OUTROS FATORES QUE INFLUENCIAM O RISCO DE
INFECÇÃO?
• CORTICOIDE
• PRINCIPALMENTE EM DOSES ELEVADAS  AUMENTO SIGNIFICATIVO DO RISCO DE
INFECÇÕES GRAVES E DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS

• KIRCHGESNER ET AL – A MAIORIA DOS ESTUDOS OBSERVACIONAIS ANALISANDO

RISCO DE INFECÇÃO COM USO DE ANTI-TNF FALHAM NÃO CONSIDERAR O USO DE
CORTICOIDES COMO FATOR INFLUENCIADOR

• OPIOIDES

Toruner M, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et  al. Risk factors for opportunisticinfections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology.
2008;134:929–936.
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EXISTEM OUTROS FATORES QUE INFLUENCIAM O RISCO DE
INFECÇÃO?
• TIOPURINAS
• ISOLADAMENTE JÁ SE ASSOCIA A AUMENTO NO RISCO DE INFECÇÃO
• MAIOR RISCO VISTO NA ASSOCIAÇÃO COM IMUNOBIOLÓGICO
• RECOMENDA-SE UMA VEZ ATINGIDA REMISSÃO – CONSIDERAR REDUZIR A DOSE DE
AZATIOPRINA

• IDADE
• PACIENTE ACIMA DE 50 ANOS APRESENTAM RISCO MAIOR DE INFECÇÕES EM USO DE
IMUNOBIOLÓGICOS

Toruner M, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et  al. Risk factors for opportunisticinfections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology.
2008;134:929–936.
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COMO AUMENTAR A SEGURANÇA NO USO DOS
IMUNOBIOLÓGICOS?
• História clinica – idade, histórico de infecções previas, DM2 etc

• Screening TB – PPD ou IGRA

• Anualmente em países com alta carga de doença

• Sorologia para Hepatite B

• Considerar testar para EBV e VZV

Click and Regueiro et al.A Practical Guide to the Safety and Monitoring of New IBD Therapies. Inflamm Bowel
Dis • Volume 25, Number 5, May 2019

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COMO AUMENTAR A SEGURANÇA NO USO DOS
IMUNOBIOLÓGICOS?
PPD OU IGRA?
• Cenário brasileiro  70000 casos novos de TB ao ano

• Afeta resultado do PPD

- Corticoterapia (> 15mg/d > 1 mês); azatioprina ( > 2mg/kg/mês)
- Outras causas de imunossupressão
- Vacinação BCG

• Maior vigilância – realização do IGRA em população selecionadas, screening com Rx

de tórax, vigilância epidemiológica
Cardoso I et al. Tubeculin skin testing in inflamatory bowel disease inpatients from endemic área of Brazil. The Brazilian Journal of Infectious diseases. Vol 18 Issue 1. Jan-Feb
2014. Pg 60 - 64
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OUTROS VIESES
PACIENTES MAIS GRAVES  TRATAMENTOS MAIS AGRESSIVOS 
MONITORIZAÇÃO MAIS RIGOROSA

• AUMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A DOENÇA

• FISTULAS, ABCESSOS, CLONAGITE ESCLEROSANTE, INFECÇÕES ASSOCIADAS À
CIRURGIA

• AUMENTO DO NÚMERO DE DIAGNOSTICOS DE INFECÇÕES

Andersson P., & Karling P. (2022). Impact of treatment with immunomodulators and tumour necrosis factor antagonists on the incidence of infectious
events in patients with inflammatory bowel disease. Upsala Journal of Medical Sciences, 127(1). https://doi.org/10.48101/ujms.v127.8167

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MANEJO
• Se infecção grave  suspender imunobiológico
• Clearance completo e restauração funcional  6 a 8 semanas sem a droga

• Exceção – vedolizumabe – suspender apenas se colite grave por CMV

• Avaliar troca terapêutica – para droga com perfil de segurança mais favorável

Click and Regueiro et al.A Practical Guide to the Safety and Monitoring of New IBD Therapies. Inflamm Bowel
Dis • Volume 25, Number 5, May 2019

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CONDUTA
• INDICADO USTEQUINUMABE

• PACIENTE SEGUE EM SEGUIMENTO EM AMBULATÓRIO DII DA PROCTO

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OBRIGADA
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