UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS

ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA

PROJETO DE INTERVENÇÃO: CONTRIBUIÇÃO PARA MELHORIA DA

QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS DA UBS CLÍNICA DA
FAMÍLIA ANTHÍDIO DIAS DA SILVEIRA, RIO DE JANEIRO - RJ

RAFAEL ANDRADE CRISTINO

ORIENTADOR: Dr. MAURI CALDEIRA REIS

Pelotas - RS
2013
1. Introdução
Brasil (2006) Carvalho; Resende e Silva (2003)

Maiores problemas

Pedrosa et al (2008) Brasil (2006)

DM (2025 - 250 milhões) HAS (17 milhões)

Brasil (2002) 35% (40 anos ou mais)

7,6% (30 e 69 anos) 4% das crianças e adolescente

População do Rio de Janeiro

6.323.037 habitantes

Prioridade (ESF) 422 hipertensos (13,6%)

Qualidade/resolutividade local 152 diabéticos (18%)

18.600 usuários

842 diabéticos/3.106 hipertensos

3.260 usuários
-Diante do exposto, os profissionais de saúde devem se conscientizar
da importância de uma assistência organizada. Para tanto, se faz jus
melhorar a qualidade da assistência;
2. Objetivo Geral
• Melhorar a qualidade da assistência aos portadores de Hipertensão Arterial
Sistêmica e Diabetes Mellitus em uma unidade básica de saúde do RJ.

3. Objetivos Específicos

1. Ampliar a cobertura da assistência aos portadores de hipertensão arterial

sistêmica e diabetes mellitus;
2. Aumentar a adesão do hipertenso e diabético ao programa Hiperdia;
3. Melhorar a qualidade da assistência ao paciente hipertenso e diabético
realizado na unidade;
4. Ampliar os registros das informações dos diabéticos no serviço de saúde da
unidade;
5. Mapear hipertensos e diabéticos de risco para doença cardiovascular;
6. Elevar o índice de adesão dos diabéticos e hipertensos em grupos educativos;
7. Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças nas famílias dos
hipertensos e diabéticos.
4. Metas

1.Rastrear 5% dos adultos com 18 anos ou mais de idade para

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);

2.Rastrear 5% dos adultos com pressão arterial sustentada maior

que 135/80 mmHg para Diabetes Mellitus (DM);

3. Cadastrar 80% dos hipertensos e/ou diabéticos da área de

abrangência detectados pelo rastreamento no Programa de
Atenção à Hipertensão Arterial e à Diabetes Mellitus da UBS;

4.Captar 80% dos adultos hipertensos e/ou diabéticos da área de

abrangência da UBS sem acompanhamento há mais de 1 ano;

5.Realizar 100% a busca ativa dos hipertensos e diabéticos faltosos

às consultas conforme periodicidade recomendada;
6. Garantir a 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos à
realização de exames complementares conforme periodicidade
recomendada;

7. Capacitar 100% dos profissionais no atendimento ao paciente

hipertenso e diabético conforme protocolo da SMSDC/RJ e MS;

8. Realizar exame clínico apropriado em 100% das consultas,

incluindo exame físico dos pés, com palpação dos pulsos tibial
posterior e pedioso e medida da sensibilidade a cada 06 meses para
diabéticos;

9. Realizar a solicitação de exames complementares periódicos em

100% dos pacientes;

10. Garantir tratamento medicamentoso para 90% dos pacientes

com prescrição de medicamentos da Farmácia Popular/Hiperdia;
11. Identificar todos os hipertensos e diabéticos descompensados de
acordo com o protocolo adotado;

12. Garantir consulta especializada a 100% dos hipertensos e/ou

diabéticos que apresentarem esta necessidade através do SISREG;

13. Manter ficha de acompanhamento e monitoramento de 100%

dos hipertensos e diabéticos acompanhados na UBS;

14. Realizar estratificação do risco cardiovascular em 100% dos

hipertensos e diabéticos acompanhados na UBS periodicamente
(pelo menos uma vez ao ano);

15. Avaliar comprometimento de órgãos alvo em 100% dos

hipertensos e diabéticos de alto risco;

16. Acompanhar 100% dos pacientes de alto risco;

17. Garantir consulta periódica com dentista a 20% dos pacientes
hipertensos e diabéticos;

18. Garantir orientação nutricional sobre alimentação saudável a

100% dos pacientes hipertensos e diabéticos;

19. Garantir orientação em relação à prática de atividade física

regular a 100% dos pacientes hipertensos e diabéticos
acompanhados na unidade;

20. Garantir orientação sobre os riscos do tabagismo a 100% dos

pacientes;

21. Investigar em 30% das famílias dos hipertensos e diabéticos a

cobertura vacinal de todos os indivíduos de sua família;
22. Investigar em 100% das famílias dos hipertensos e/ou diabéticos
a situação da prevenção do câncer de colo uterino e de mama de
todas as mulheres de sua família;

23. Investigar em 100% das famílias dos hipertensos e diabéticos a

situação do atendimento de puericultura das crianças de sua família.
5. Metodologia

Projeto de intervenção Protocolo de enfermagem

Linhas de cuidados
Quatro meses na CFADS/RJ
Cadernos 15 e 16

Aprovação

Profissionais/gestora local

Reunião de equipe

Critérios de inclusão dos usuários

 Em relação ao monitoramento e controle dos usuários no
programa Hiperdia criou-se um sistema de fichamento dos
pacientes, sendo organizado por meses.

No eixo de monitoramento e avaliação das ações, foram

trabalhados o monitoramento dos pacientes hipertensos e diabéticos
em qualquer idade, periodicamente conforme protocolo da
SMSDC/RJ, etc.

No que tange a organização e gestão do serviço foram feitas

algumas ações como: capacitação sobre acolhimento, etc.
 Em relação ao engajamento público foram feitas algumas
ações como: orientação na comunidade sobre a importância da
realização de atividade física, dieta alimentar, fatores de risco para o
desenvolvimento de complicações;

Na qualificação da prática clínica foi promovida a

capacitação da equipe multiprofissional na unidade básica de saúde
para sistematizar e padronizar o atendimento relacionado aos
diabéticos e hipertensos.
5.3. Logística
 

Protocolo/linhas de cuidado/caderno da atenção básica

Sistema de registro e controle

Organização do serviço

Apresentação à equipe

Melhorias (Acolhimento e atividade educativa)

Materiais utilizados
 6 RESULTADOS

Figura 1 – Cobertura do programa de atenção ao Figura 2 – Cobertura do programa de atenção ao

hipertenso na UBS diabético na UBS

- Meta: Rastrear 5% dos adultos com 18 anos ou mais de idade para Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM)
Figura 3 – Proporção de hipertensos com cadastro no Figura 4 – Proporção de diabéticos com cadastro no
programa hiperdia ou em planilha própria programa hiperdia ou em planilha própria

- Meta: Cadastrar 80% dos hipertensos e diabéticos da área de abrangência

detectados pelo rastreamento no Programa de Atenção à Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus da UBS
Figura 5 – Proporção de hipertensos com consulta em Figura 6 – Proporção de diabéticos com consulta em dia
dia de acordo com o protocolo de acordo com o protocolo

- Meta: Realizar 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos às consultas conforme

periodicidade recomendada
Figura 7 – Proporção de hipertensos com exames Figura 8 – Proporção de diabéticos com exames
complementares em dia de acordo com o protocolo complementares em dia de acordo com o protocolo

- Metas: Garantir 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos à realização de

exames complementares conforme periodicidade recomendada
Figura 9 – Proporção de hipertensos com exame clínico Figura 10 – Proporção de diabéticos com o exame do pé
em dia de acordo com o protocolo diabético em dia

- Metas: Realizar exame clínico apropriado em 100% durante as consultas.

Figura 11 – Proporção de hipertensos com prescrição de Figura 12 – Proporção de diabéticos com prescrição de
medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia
popular popular

- Metas: Garantir tratamento medicamentoso para 100% dos pacientes com

prescrição de medicamentos
Figura 13 - Proporção de hipertensos com prescrição de Figura 14 – Proporção de diabéticos com prescrição de
medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia
popular popular

- Metas: Garantir tratamento medicamentoso para 90% dos pacientes com

prescrição de medicamentos da Farmácia Popular/Hiperdia.
Figura 15 – Proporção de hipertensos que conseguem Figura 16 – Proporção de diabéticos que conseguem
todos os medicamentos da lista do hiperdia ou da todos os medicamentos da lista do hiperdia ou da
farmácia popular farmácia popular

- Meta: Garantir tratamento medicamentoso para 90% dos pacientes com

prescrição de medicamentos da Farmácia Popular/Hiperdia.
Figura 17 – Proporção de hipertensos que tomam todos Figura 18 – Proporção de diabéticos que tomam todos os
os medicamentos de acordo com a prescrição medicamentos de acordo com a prescrição

- Metas: Incentivar 100% dos pacientes para tomar os medicamentos de acordo

com prescrição.
Figura 19 – Proporção de hipertensos com a pressão Figura 20 – Proporção de diabéticos com a glicemia
arterial compensada capilar

- Meta: Identificar 100% dos hipertensos e diabéticos descompensados de acordo

com o protocolo adotado.
Figura 21 – Proporção de hipertensos com estratificação Figura 22 – Proporção de diabéticos com estratificação
de risco cardiovascular em dia por exame clínico de risco cardiovascular em dia por exame clínico

- Meta: Realizar estratificação do risco cardiovascular em 100% dos hipertensos e

diabéticos acompanhados na UBS periodicamente (pelo menos uma vez ao ano).
Figura 23 – Proporção de hipertensos de alto risco em Figura 24 – Proporção de diabéticos de alto risco em dia
dia com avaliação de comprometimento de órgão alvo com avaliação de comprometimento de órgão alvo

- Meta: Avaliar comprometimento de órgãos alvo em 100% dos hipertensos e

diabéticos de alto risco.
Figura 25 – Proporção de hipertensos com consulta Figura 26 – Proporção de diabéticos com consulta
odontológica periódica odontológica periódica

- Meta: Garantir consulta periódica com dentista a 20% dos pacientes hipertensos
e diabéticos.
 Figura 28 – Proporção de diabéticos que receberam
Figura 27 – Proporção de hipertensos que receberam
orientação nutricional
orientação nutricional

- Meta: Garantir orientação nutricional sobre alimentação saudável a 100% dos

pacientes hipertensos e diabéticos.
Figura 29 – Proporção de hipertensos que receberam Figura 30 – Proporção de diabéticos que receberam
orientação sobre atividade física orientação sobre atividade física

- Meta: Garantir orientação em relação à prática de atividade física regular a

100% dos pacientes hipertensos e diabéticos acompanhados na unidade.
Figura 31 – Proporção de hipertensos que receberam Figura 32 – Proporção de diabéticos que receberam
orientação sobre tabagismo orientação sobre tabagismo

- Meta: Garantir orientação sobre os riscos do tabagismo a 100% dos pacientes

hipertensos e diabéticos.
7. DISCUSSÃO

A intervenção na unidade básica de saúde contribuiu para a

melhoria da qualidade da assistência aos portadores de hipertensão
arterial sistêmica e diabetes mellitus.

Em relação à equipe multiprofissional o resultado também

foi bem positivo.

Para que fosse um sucesso, primeiramente foi elaborado um

plano estratégico.

Apoio dos integrantes do NASF.

Em relação ao serviço de saúde a intervenção ajudou a

reorganizar a assistência.
 O impacto da intervenção para a comunidade é bastante
positivo, pois antigamente não tínhamos adesão em grupos
educativos e hoje temos uma adesão muito significativa.

Outra conquista que conseguimos com a intervenção foi

reduzir o número de reclamações.

Houve uma satisfação muito grande dos usuários em relação

à Clínica da Família, pois as equipes de saúde se organizaram para
fazer os grupos na comunidade.

Pelo fato de se tratar do maior programa de saúde

implantando dentro da unidade, acredito que faltam algumas
questões.

Com a oportunidade de organizar e melhorar o processo de

trabalho, atualmente há três projetos de intervenção implantados na
unidade.
7 CONCLUSÃO

O desenvolvimento do meu trabalho ao longo do curso

superaram minhas expectativas no início do curso.

No início, fiquei bem ansioso com essa proposta de criar um

projeto de intervenção, porém, com cada desafio e obstáculo
encontrado ao longo desses meses.

Hoje, quase no final do curso, percebo a importância dessa

especialização em minha prática profissional.

Enfim, a especialização em saúde da família contribuiu muito

para minha prática profissional através dos fóruns, das
propostas de atividades...
 REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus/ Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2006. 64 p. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 16)
(Série A. Normas e Manuais Técnicos).

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de
Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 58 p. – (Cadernos
de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde. Manual de

hipertensão arterial e diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
CARVALHO, Márcio; SILVA, Leila; REZENDE, Carla. Um sistema para o
monitoramento do pé diabético. Disponível em: < http://www.uefs. br/er bas e 20
04/ documentos >. Acesso em: 20 out. 2012.

PEDROSA, Hermelinda C.. Pé diabético: aspectos fisiopatológicos, tratamento e

prevenção. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, Rio de janeiro, v. 1, n.
3, p. 131 - 135, dez. 2007. Disponível em: < http://www.scielo.b r/sc ielo.ph p?
pid=S0 10443 40199 900035y014&script=sci_arttext >. Acesso em: 20 out. 2012.

Rio de Janeiro. Protocolo de enfermagem na atenção primária à saúde. Secretaria

Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro/Conselho Regional de
Enfermagem do Rio de Janeiro. Série B. Normas e manuais técnicos. Rio de
Janeiro: 2012.