Gastroenteropatia

diabética
José Walison Mainart Jr. – R4 Gastroenterologia - HC-UFU
 Introdução
• A associação entre esvaziamento gástrico retardado (EGR) e diabetes
(DM) é conhecida há quase um século.
• O EGR foi observado pela primeira vez em pacientes com DM e
subsequentemente relatado por Boas em 1925.
• Em 1958, o termo 'Gastroparesis diabeticorum' foi cunhado por Kassender
para descrever a retenção gástrica assintomática em pacientes diabéticos.
• Muito se aprendeu sobre o complexo de sintomas desde então, incluindo
a disfunção funcional, contrátil, elétrica e sensitiva do estômago associada
ao DM.
• Mais recentemente, o termo gastroparesia diabética (GpD) tem sido usado
para descrever uma complicação grave do DM resultando em EGR com
sintomas gastrointestinais superiores associados na ausência de
qualquer obstrução mecânica.
 Visão geral do DM e complicações
• Em 2013, a prevalência de DM entre adultos (20 a 79 anos) foi de 382 milhões em
todo o mundo e aumenta exponencialmente.
• O mais recente relatório da IDF estima que 425 milhões de adultos em todo o mundo
(8,8% da população mundial) têm DM -> 629 milhões em 2045.
• A DM é a principal causa de doença cardiovascular e renal, e a causa evitável mais
comum de cegueira em todo o mundo entre os adultos em idade ativa (20 a 65 anos). O
diabetes também é a principal causa de amputações não traumáticas nos EUA .
• Cerca de 12% dos gastos globais com saúde (727 bilhões de dólares) são gastos em
DM. Quando expandido para a faixa etária entre 18 e 99 anos, o custo seria de 850
bilhões de dólares. Em conjunto com a crescente prevalência, espera-se que o custo
suba para impressionantes 958 bilhões de dólares em 2045.
• É imperativo estar familiarizado com os padrões atuais de triagem para complicações
relacionadas ao diabetes.
• Estudos de referência mostram que o controle glicêmico precoce retarda a progressão
e o desenvolvimento de neuropatia autonômica diabética (NAD) e complicações
microvasculares
 Neuropatia autonômica diabética

• A neuropatia é responsável por uma parcela substancial da

mortalidade e morbidade no diabetes e pode ser dividida em
muitas anormalidades, incluindo neuropatia periférica e
neuropatia autonômica (NAD).
• Por serem pouco ou nada mielinizados, os nervos autonômicos
podem ser especialmente suscetíveis a insultos vasculares e
metabólicos.
• A NAD afeta vários sistemas de órgãos, incluindo os sistemas
cardiovascular, geniturinário, neuroendócrino e gastrointestinal.
Neuropatia Autonômica Diabética do Trato
Gastrointestinal

NAD, que pode ter muitas manifestações, pode ser dividida em grupos de
condições da seguinte forma:

1. Dismotilidade Esofágica
2. Gastroparesia
3. Enteropatias diabéticas, incluindo síndromes de dismotilidade do intestino
delgado, diarreia diabética e incontinência fecal

• Complicações intestinais do diabetes, incluindo diarréia e incontinência

diabética, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, doença hepática
gordurosa não alcoólica e pancreatite exócrina, têm um grande impacto nos
resultados de saúde em indivíduos com diabetes de longa duração mal
controlada.
GASTROPARESIA
DIABÉTICA
Definição
• Um consenso claro sobre a definição de DGp não existe. No passado, os
termos gastropatia diabética e gastroparesia eram usados ​de forma
intercambiável.
• A gastropatia diabética foi descrita como uma neuropatia que ocorre no
sistema gastrointestinal de pacientes diabéticos.
• Koch et al. usaram o termo para descrever uma condição clínica que
apresenta sintomas do TGI superior sugestivos de um distúrbio de
motilidade em pacientes com DM, com ou sem retardo do esvaziamento
gástrico, pois alguns pacientes com essa síndrome podem ter
esvaziamento gástrico rápido.
• As diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) para o
diagnóstico e tratamento do GpD afirmam que uma combinação de
sintomas e sinais apropriados, juntamente com o esvaziamento
gástrico retardado na ausência de obstrução ou ulceração da saída
gástrica, é necessária para estabelecer o diagnóstico de GpD.
 Epidemiologia e História Natural
• A gastroparesia é uma complicação relativamente comum do
diabetes, mas muitas vezes não é reconhecida.
• Nos EUA, 5 milhões de pacientes sofrem com gastroparesia.
Cerca de um terço destes tem DM.
• A razão feminino: masculino é de 4: 1
• Embora a gastroparesia tenha múltiplas etiologias, em um grande
estudo de 146 pacientes com gastroparesia, em um único centro,
29% foram diagnosticados com DM, 13% desenvolveram
sintomas após a cirurgia gástrica e 36% eram idiopáticos
• No entanto, pouco se sabe sobre a epidemiologia da GpD, em
parte porque a fraca associação entre sintomas e estudos
objetivos do esvaziamento gástrico confunde o diagnóstico.
Epidemiologia e História Natural
• Diabetes afeta a função motora gástrica mais do que o trânsito
intestinal, indicando um aumento da sensibilidade do estômago à
lesão diabética.
• Aproximadamente 75% dos pacientes com DM tem alguma forma de
sintomas GI e cerca de 18% apresentam sintomas gastrointestinais
superiores.
• A GpD está associada a maior morbidade, incluindo aumento de
internações hospitalares e de emergência e visitas
hospitalares. Hospitalizações atribuídas à gastroparesia
aumentaram 138% de 1995 a 2004.
• Em um estudo epidemiológico australiano, o DM foi associado a um
aumento da prevalência de sintomas gastrointestinais superiores e
inferiores, que estavam ligados ao controle glicêmico inadequado,
mas não à duração do diabetes ou ao tipo de tratamento.
Epidemiologia e História Natural
• GpD afeta 20-50% da população diabética, especialmente
aqueles com DM tipo 1 ou aqueles com DM tipo 2 de longa
duração (≥ 10 anos).
• A idade média de início é de aproximadamente 34 anos e a
prevalência aumenta com o aumento da idade.
• A GpD é menos comum em crianças, dado que uma duração
maior de DM e hiperglicemia e NAD prediz DGp.
• Geralmente está associada a retinopatia, neuropatia e nefropatia,
assim como um mau controle glicêmico precoce, como observado
no estudo DCCT-EDIC
• O esvaziamento gástrico retardado é encontrado em 27 a 65%
dos pacientes com DMT1 e em até 30% dos pacientes com
DMT2.
 Epidemiologia e História Natural
• A crescente prevalência de DMT2 resultou em um maior número
de pacientes com GpD.
• Em uma série de casos de 146 pacientes com DMT2 da Índia, a
prevalência de retardo no esvaziamento gástrico foi de 29%, e
HbA1c e IMC mais altos foram preditores independentes de
retardo do esvaziamento gástrico.
• Enquanto GpD pode apresentar como uma complicação da NAD
em ambos os tipos de DM, algumas diferenças clínicas
sobressaem-se entre esses grupos.
• Não está claro se existe uma predisposição étnica para as
gastroenteropatias relacionadas ao diabetes.
Anatomia e fisiologia do estômago
Fisiologia da função gástrica
As três principais funções móveis associadas à digestão, nas
quais o estômago desempenha um papel central, incluem:

• Atua como reservatório de alimentos ingeridos

• Mistura comida com secreções gástricas
• Esvazia o conteúdo gástrico no duodeno
 *m. longitudinal
*m. circular

*m. oblíquo
*
Anatomia e fisiologia do estômago
• A camada longitudinal: apenas nos 2/3 distais do estômago, enquanto a
camada oblíqua é distinguível apenas na metade proximal do estômago.
• A camada circular está presente por toda parte com espessura máxima
no antro onde a força de contração é a maior.
• A coordenação da atividade muscular lisa depende do plexo neural
entérico (p. mioentérico), e a intensidade da contração depende da
atividade neural eferente simpática e parassimpática.
• O estômago proximal atua como um reservatório que acomoda o volume
da refeição modulando a atividade contrátil tônica.
• O estômago distal gera ondas peristálticas fásicas de contração para
misturar, moer e propelir o conteúdo.
• Atividade neural e hormonal pode alterar a amplitude das ondas lentas,
geração de potencial de pico e, portanto, a força de contração
peristáltica.
SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO
• O SNE consiste de neurônios intrínsecos do trato gastrointestinal e
se organiza em plexos ganglionares (submucoso e mioentérico)
com circuitos intrincados excitatórios e inibitórios.
• Esses desempenham papeis essenciais no controle da peristalse e
do complexo motor migratório. O reflexo peristáltico é estimulado
pela distensão intestinal ou por massagem na mucosa.
• Esse reflexo se caracteriza pelo relaxamento dos músculos
circulares e pela contração dos músculos longitudinais, abaixo do
ponto de estimulação, e pela contração do músculo circular, acima
do ponto de estimulação.
• Ele dá suporte à motilidade propulsiva na direção e vai se
distanciando da boca, desde o esôfago até o intestino grosso.
• Outras características devem ser ajustadas com base no feedback
sensorial e no feedback neural de ordem mais elevada.
Circuito neural mediando o reflexo peristáltico. A distensão mecânica e os estímulos químicos estimulam a liberação
de serotonina (5-hidroxi-triptamina [5-HT]) das células enterocromafins mucosas. A 5-HT estimula os neurônios
sensoriais intrínsecos com corpos celulares nos gânglios mientéricos e a distensão. A ativação sincronizada dos nervos
motores excitatórios e inibitórios resulta na coordenação da contração e do relaxamento que, em última análise, é o
reflexo peristáltico.
Sistema nervoso entérico
• Circuito peristáltico: neurônios sensoriais intrínsecos que se conectam
diretamente aos neurônios motores ou através de cadeias de interneurônios
que percorrem por via oral e anal o interior do plexo mientérico.
• Medicamentos como a acetilcolina e o tacrolimo participam da transmissão
excitatória, enquanto que o óxido nítrico (NO), o peptídeo intestinal vasoativo
(VIP) e nucleotídeos contribuem para a transmissão inibitória.
• Neurônios motores excitatórios e inibitórios agem sobre as células
intersticiais de Cajal (ICC) que estimulam a atividade muscular através de
junções elétricas com as células musculares (transmissão indireta).
• ICC também são ativadas espontaneamente e agem como marca-passos que
influenciam o potencial elétrico da membrana celular dos músculos lisos para
produzir contração e relaxamento. Os nervos entéricos aferentes transmitem
informações do trato GI para o sistema nervoso central (SNC).
• Os nervos extrínsecos modulam a atividade neural intrínseca. De maneira
geral, o SN simpático gera uma entrada inibitória tônica na atividade motora
no lúmen e estimula o esfíncter, ao passo que o SN parassimpático exerce o
efeito oposto.
Modulação neural extrínseca da
motilidade gastrointestinal (GI). O
sistema nervoso entérico, que tem um
excedente de 100 milhões de neurônios,
é o principal responsável pela regulação
da motilidade gastrointestinal. A entrada
nervosa simpática tem origem nos
segmentos espinhais T5-10, enquanto
que o nervo vago produz inervação
parassimpática para o intestino delgado.
As células intersticiais de Cajal são as
células marca-passo intestinais e são
também responsáveis pela transmissão
de mensagens do nervo para o músculo
liso.
Suprimento nervoso
parassimpático do estômago
Reimpresso com permissão da Elsevier (copyright
2003). Mercer DW, Liu TH (2003) Vagatomia troncular
aberta. Oper Tech Gen Surg 5 (2): 80–85
Esvaziamento gástrico
• O esvaziamento gástrico é o processo primário pelo qual as
necessidades metabólicas são atendidas
• É um processo de duas fases: a fase de latência e o esvaziamento
linear
• É afinado pelos níveis metabólico (glicemia), neuronal (vago) e
sinalização hormonal (grelina, GLP-1), atuando principalmente para
retardar o processo de esvaziamento após a ingestão de alimentos
• A taxa de esvaziamento gástrico pode servir como fator no controle
dos processos metabólicos
• Esvaziamento gástrico é um novo alvo terapêutico em desarranjos
metabólicos
Características da atividade
motora gástrica pós-prandial. O
relaxamento do fundo e do corpo
gástrico possibilita a acomodação
da refeição, criando espaço para a
digestão (a e b). As contrações
antrais gástricas rítmicas migram
na direção do piloro, que está
fechado, facilitando a trituração
antral dos alimentos em partículas
menores que poderão ser
esvaziadas do estômago entre as
contrações após a abertura do
piloro (c). Enquanto o
esvaziamento dos líquidos não
calóricos é rápido, o esvaziamento
dos alimentos sólidos é mais
demorado e se caracteriza por
uma fase de latência inicial
seguida pelo esvaziamento linear
(d).
Motilidade gástrica normal
Devido aos potenciais rítmicos
de marcadores de ritmo, existe
um padrão cíclico e coordenado
para as fases. Quando a onda
peristáltica se move sobre o
antro proximal, o antro terminal
se contrai, permitindo assim que
o quimo seja impulsionado para
o antro terminal (fase de
propulsão).
Estado de gastroparesia
Avaliação
• A avaliação de pacientes com gastroparesia é baseada na gravidade dos sintomas.
• Os dois sistemas de pontuação mais utilizados são o Gastroparesis Cardinal
Symptom Index (GCSI) que é um sistema de pontuação quantitativa amplamente
utilizado, e outro sistema de pontuação multidisciplinar que é qualitativo.
 Diagnóstico
• GpD é diagnosticada pela presença de sintomas gastrointestinais superiores
sugestivos de esvaziamento gástrico retardado em um paciente diabético,
exclusão de obstrução mecânica que poderia causar sintomas gastrointestinais
superiores e a demonstração de esvaziamento gástrico retardado.

Além da história médica e do exame físico, várias técnicas de diagnóstico podem

ser usadas:

• Obstrução causada por uma massa intrabdominal pode ser excluída por
diagnóstico por imagem.
• A EDA é necessária para excluir a presença de estenose, massa ou úlcera.
• Testes que podem ser necessários para excluir causas infecciosas, metabólicas
e imunológicas dos sintomas do trato GI superior incluem hemograma
completo; painel metabólico abrangente que consiste em eletrólitos e teste de
função hepática; exame de urina; VHS e TSH.
 Testes radiográficos
• A cintilografia de esvaziamento gástrico de uma refeição sólida
radiomarcada é o padrão ouro para o diagnóstico de gastroparesia, pois
quantifica o esvaziamento de uma refeição calórica fisiológica e, como tal,
pode avaliar a função motora do estômago.
• Fornece uma medida fisiológica, não invasiva e quantitativa do esvaziamento
gástrico.
• A técnica envolve a incorporação de um traçador radioisótopo em uma
refeição padrão e, posteriormente, o rastreamento de sua passagem pelo
estômago usando uma câmara gama.
• A cintilografia é mais sensível à medição do esvaziamento de sólidos devido
ao fato de que o esvaziamento de líquido pode permanecer normal apesar da
doença avançada, mas os líquidos também podem ser radiomarcados com
um isótopo adicional.
• Marcação dupla isotópica das fases sólida e líquida também pode ser
realizada. Esvaziamento de sólidos exibe uma fase de latência seguida por
uma fase de esvaziamento linear prolongado.
Cintilografia Esvaziamento Gástrico
• Deve ser realizada após a exclusão de causas mecânicas ou estruturais
de esvaziamento gástrico anormal.
• Os pacientes devem descontinuar todos os medicamentos que alteram a
motilidade, incluindo procinéticos, opiáceos e anticolinérgicos por pelo
menos 2 a 3 dias antes do teste, e por mais tempo, se possível.
• Os GLP-1 RAs também retardam o esvaziamento gástrico, e é razoável
considerar terapias alternativas que não atrasem o esvaziamento gástrico.
• Os agonistas de GLP1 de ação prolongada devem ser interrompidos por
pelo menos 1 semana antes do procedimento
• Os pacientes devem abster-se de fumar e consumir álcool no dia do teste,
pois ambos podem retardar o esvaziamento gástrico.
• A hiperglicemia significativa retarda o esvaziamento gástrico, e a glicemia
de jejum deve ser <275 mg / dL no dia do teste
Uma região de interesse é desenhada ao
redor do estômago em imagens anteriores e
posteriores em cada ponto de tempo usando
um software computadorizado. As médias
geométricas das contagens anterior e
posterior são calculadas e corrigidas para
atenuação de tecido e decaimento
isotópico. Os resultados são expressos como a
porcentagem de radioatividade retida no
estômago em cada ponto de tempo,
normalizada para o valor da linha de base. O
esvaziamento gastrointestinal é considerado
tardio se houver retenção maior que 60% em
2 h ou retenção de 10% em 4 h
Marcadores radiopacos

• Marcadores indigestíveis, ou seja, dez pequenos pedaços de

sonda nasogástrica, são ingeridos com uma refeição.
• Nenhum dos marcadores deve permanecer no estômago em um
raio-x tirado 6 horas após a ingestão.
• Este teste simples correlaciona-se com gastroparesia clínica e é
prontamente disponível e barato.
• As desvantagens do teste incluem falta de padronização da
refeição e tamanho dos marcadores e dificuldade em determinar
se os marcadores estão localizados no estômago ou em outras
regiões que se sobrepõem ao estômago, como o intestino
delgado proximal e o cólon transverso
Ultrassonografia

• A ultrassonografia transabdominal tem sido usada para medir o esvaziamento de uma

refeição líquida avaliando seriamente as mudanças transversais no volume
remanescente no antro gástrico ao longo do tempo.
• O esvaziamento é considerado completo quando a área / volume antral retorna à linha
de base do jejum. A ultrassonografia tridimensional é uma técnica recentemente
desenvolvida que tem sido relatada recentemente como útil na determinação da
função do estômago, e a ultrassonografia duplex pode quantificar o fluxo transpilórico
do conteúdo gástrico líquido.
• Essas técnicas são preferidas em relação à cintilografia em certos pacientes, como
mulheres grávidas e crianças, para minimizar a exposição à radiação. As
desvantagens do teste incluem a dependência do operador, confiabilidade comprovada
apenas para a medição das taxas de esvaziamento de líquido e menor confiabilidade
em pacientes obesos ou na presença de ar gástrico excessivo. Além disso, o
esvaziamento líquido raramente é prejudicado em pacientes com gastroparesia grave.
Imagem de ressonância magnética

• A ressonância magnética (RM) com gadolínio pode medir com precisão o

esvaziamento gástrico semissólido e a acomodação usando varreduras abdominais
transaxiais sequenciais.
• MRI oferece excelente resolução com alta sensibilidade. Também é não invasivo e
livre de radiação. Ondas de propagação antral podem ser observadas e sua
velocidade calculada.
• Na gastroparesia, observa-se redução significativa na velocidade dessas ondas. A
ressonância magnética também pode diferenciar o volume da refeição gástrica e o
volume gástrico total, permitindo, assim, que as taxas de secreção gástrica sejam
calculadas.
• Novas técnicas rápidas permitem medições cuidadosas do movimento da parede a
serem feitas no estômago proximal e distal durante o esvaziamento, e os
marcadores sólidos agora permitem a medição do esvaziamento sólido da
refeição. A desvantagem deste teste é sua despesa e falta de disponibilidade
TC de emissão de fóton único

• Esta técnica utiliza pertecnetato 99-Tc administrado por via

intravenosa que se acumula dentro da parede gástrica em vez
do lúmen e fornece um contorno tridimensional do estômago. A
medição dos volumes gástricos regionais em tempo real para
avaliar acomodação fúndica e distribuição intragástrica pode
ser feita. A desvantagem deste teste é a necessidade de
grandes doses de radiação e sua ampla indisponibilidade
Teste de Respiração de Estômago Gástrico com Isótopo
Estável

• O teste de respiração de esvaziamento gástrico (GEBT) usando um isótopo estável,

ou seja, 13 substratos C-rotulados, tipicamente 13 ácido C-octanóico ou 13 C- Spirulina
platensis (algas azuis-verdes), é uma modalidade de diagnóstico alternativa
promissora a cintilografia.
• É um método não invasivo, fácil de executar e não envolve exposição à radiação. No
GEBT, a taxa de esvaziamento gástrico do substrato 13 C incorporado em uma refeição
sólida é refletida pela excreção da respiração de 13 CO 2
• As indicações para o GEBT são semelhantes às da cintilografia; no entanto, o primeiro
pode ser especificamente indicado em pacientes nos quais a cintilografia não é viável.
• O GEBT tem uma vantagem sobre a cintilografia, pois não requer exposição à
radiação e pode ser usado em mulheres grávidas, mulheres que estão amamentando
e crianças. É também menos dispendioso e mais fácil de realizar do que a cintilografia
de esvaziamento gástrico. As amostras podem ser transferidas para um laboratório
central, para que o teste possa ser realizado em qualquer lugar
 Cápsula de motilidade sem fio
• SmartPil foi aprovada pelo FDA dos Estados Unidos para avaliação do
esvaziamento gástrico, tempo de trânsito colônico em pacientes com suspeita de
constipação por trânsito lento e para medição de pH, temperatura e pressão em
todo o trato gastrointestinal.
• É uma alternativa segura e prática à cintilografia. Consiste em uma cápsula
transmissora sem fio de 2 cm de comprimento que tem a capacidade de registrar
e transmitir dados sobre pH, pressão e temperatura para um receptor portátil que
pode ser usado ao redor do pescoço do paciente.
• Os dados podem ser adquiridos continuamente por até 5 dias, e eventos
significativos (por exemplo, ingestão de refeições, sono ou sintomas
gastrointestinais) podem ser registrados com um botão. O esvaziamento gástrico
é refletido por uma mudança abrupta de pH à medida que a cápsula se move do
ambiente ácido do estômago para o ambiente alcalino do duodeno.
• O procedimento deve começar pela manhã depois de um jejum durante a
noite. Antes do teste, os medicamentos que suprimem a produção de ácido
gástrico devem ser interrompidos, como os IBP por 1 semana e os anti-H2 da
histamina por 3 dias, pois podem interferir na medida do esvaziamento gástrico
dependente do pH.
• Da mesma forma, os medicamentos que podem afetar a motilidade GI são
interrompidos 2 a 3 dias antes do teste. O paciente consome uma refeição
nutritiva padronizada na manhã do teste, seguida pela ingestão do WMC com 50
mL de água. O paciente jejua pelas próximas 6 horas .
Os dados detectados são
transmitidos pela cápsula de uso
único para o receptor usado pelo
paciente, e os valores de pH de
0,5 a 9,0 unidades de pH,
atividade de pressão e
temperatura são registrados. O
tempo de esvaziamento gástrico
é definido como o tempo desde
a ingestão da cápsula até um
aumento do pH da linha de base
gástrica para 4,0 unidades de pH,
marcando a passagem da
cápsula do antro para o
duodeno. O esvaziamento
normal da cápsula deve ocorrer
dentro de 5 horas após a
ingestão. Se isso não ocorrer
dentro de 6 horas, é atribuído
um valor máximo do tempo de
esvaziamento gástrico de 6 horas
Eletrogastrografia
• O EGG mede a atividade mioelétrica da onda lenta gástrica, tipicamente através
de eletrodos cutâneos posicionados ao longo do longo eixo do estômago.
• Uma gravação pré-prandial é capturada por aproximadamente 45-60 min, em
seguida, o paciente recebe uma refeição, seguido por um registro pós-prandial
de 45 a 60 minutos, embora períodos de registro mais curtos também possam
ser usados.
• Controles saudáveis ​produzem registros EGG que exibem formas de onda
uniformes de três ciclos por minuto, que aumentam de amplitude após a ingestão
de uma refeição, e tanto a frequência quanto a amplitude do EGG podem ser
medidas importantes, bem como a propagação entre canais de sinal EGG.
• A eletrogastrografia cutânea pode ser amplificada pelo uso de medidas mais
diretas, como os eletrogramas da mucosa ou da serosa. Novos trabalhos com
sistemas de EGG de alta resolução oferecem o potencial para medições elétricas
mais sensíveis e possível utilização e aceitação mais amplas.
Manejo da Gastroparesia diabética
• O desenvolvimento de gastroparesia está associado a um controle
inadequado da glicose, e o objetivo do controle glicêmico ideal precisa ser
enfatizado.
• Os tratamentos usuais para DGp incluem avaliação nutricional e modificações
dietéticas, controle glicêmico, agentes procinéticos e agentes antieméticos
• Embora a maioria dos pacientes tenha doença leve a moderada, que pode ser
tratada de forma eficaz usando essas medidas, uma pequena porcentagem
de pacientes tem DGp grave, que é caracterizado por ingestão oral
inadequada, desnutrição, perda de peso e hospitalizações freqüentes.
• DGP freqüentemente requer uma abordagem interdisciplinar com o
envolvimento de uma equipe de especialistas, incluindo o médico da atenção
primária, gastroenterologista, endocrinologista, nutricionista, psicólogo,
radiologista intervencionista e cirurgião.
• Questões endócrinas não glicêmicas relacionadas a GpD incluem deficiência
mineral e por vitamina, baixa massa óssea, hipogonadismo e amenorréia
relacionadas à desnutrição em gastroparesia grave.
Intervenção no Estilo de Vida, Modificação do
Comportamento e Terapias Alternativas

• A educação do paciente e da família e a conscientização aprimorada da

condição formam uma parte integral do plano de tratamento.
• Os sintomas crônicos incapacitantes da gastroparesia têm um profundo
impacto na sensação de bem-estar e vida pessoal e social do paciente.
• A empatia com as necessidades do paciente, a abordagem humanista da
equipe clínica e o aconselhamento psicológico comportamental ajudarão
o paciente a lidar com a deficiência.
• Os pacientes devem ser informados que um número de drogas pode ser
tentado em uma tentativa de descobrir o melhor regime terapêutico e
que o objetivo do tratamento é controlar, em vez de curar o distúrbio.
• Abordar o condicionamento físico, peso e questões relacionadas à
nutrição é imperativo para o tratamento da DGp
 Manejo glicêmico
• É imperativo otimizar o controle glicêmico para minimizar os sintomas agudos do DGp e
melhorar o esvaziamento gástrico para impactar os resultados gerais relacionados ao
diabetes.
• O esvaziamento gástrico rápido pode causar hipotensão postural, precipitando assim
quedas, especialmente em pacientes idosos com NAD.
• A hiperglicemia atrasa o esvaziamento gástrico, mesmo na ausência de neuropatia ou
miopatia, que provavelmente é mediada pela contratilidade antral fásica reduzida e pela
indução de ondas de pressão pilórica.
• A hiperglicemia pode inibir os efeitos aceleradores dos agentes procinéticos. Os níveis de
glicose devem ser mantidos abaixo de 180 mg / dL para evitar a inibição do controle e da
motilidade mioelétrica gástrica.
• Uma abordagem multidisciplinar com uma equipe formada por um educador certificado em
diabetes, um nutricionista que esteja familiarizado com a avaliação nutricional da
gastroparesia e um psicólogo comportamental é essencial para a implementação de uma
estratégia de atendimento individualizado ao paciente.
• Além disso, membros da família compassivos / cuidadores que entendem a dinâmica e a
complexidade do controle da glicemia em pacientes com disfunção autonômica intestinal
 Tratamentos Farmacológicos para Gastroparesia Diabética

Procinéticos:

• Metoclopramida (antagonista central e periférico dos receptores da dopamina-2 (D2) :

• um dos agentes mais comumente usados ​no manejo da DGP
• dose diária total de 40 mg / dia e usar a formulação líquida para melhorar a sua
farmacocinética equilibra a balança eficácia x efeitos colaterais

• Domperidona (antagonista da dopamina tipo II):

• menos efeitos colaterais no sistema nervoso central (BHE)
• doses 10 mg - 30 mg VO 30 min antes das refeições e ao deitar são eficazes
• ECG basal para avaliar intervalo QT
Tratamentos Farmacológicos para Gastroparesia Diabética

• Eritromicina (ATB macrolídeo c/ efeito agonista nos receptores de motilina no TGI)

• aumenta o esvaziamento gástrico de uma forma dose-resposta, com 3 mg / kg IV
• demonstrou estimular o esvaziamento gástrico em gastroparesia diabética,
idiopática e pós-vagotomia.
• 50-100 mg 3x/dia em combinação com uma dieta de baixo volume foi considerada
eficaz no controle dos sintomas de gastroparesia em 83% dos doentes
• Avaliação com ECG antes e durante uso (prolongamento QT)
• Cisaprida
• A cisaprida é uma droga procinética potente que acelera o esvaziamento gástrico
dos sólidos e melhora os sintomas dispépticos.
• Atua no estômago através dos receptores 5-hidroxitriptamina (5-HT4).
• Este medicamento foi retirado do mercado em muitos países, incluindo os EUA,
devido ao risco de arritmias ventriculares,
Tratamentos Farmacológicos para Gastroparesia Diabética
• Betanecol (agonista do receptor muscarínico)
• Geralmente administrado na dose de 25 mg 4x/dia.
• Seus efeitos colaterais relatados incluem dor de cabeça, taquicardia, rubor, hipotensão
e urgência urinária.
• Tegaserod
• Demonstrou aumentar o esvaziamento gástrico; no entanto, também foi retirado do
mercado devido a uma associação com isquemia intestinal e possíveis efeitos
colaterais cardiovasculares.
Antieméticos:

• Fenotiazinas (antagonistas dos receptores de dopamina e colinérgicos)

• São os antieméticos tradicionais mais comumente prescritos e incluem proclorperazina
e tiethyperazina.
• Os efeitos colaterais incluem sedação e efeitos extra-piramidais, como sonolência,
boca seca, constipação, erupções cutâneas e discinesia tardia tipo parkinsoniana.
Tratamentos Farmacológicos para Gastroparesia Diabética

• Antagonistas dos Receptores da Serotonina 5-HT3

• incluem o ondansetron, o granisetron e o dolasetron, e atuam na zona de disparo
dos quimiorreceptores, bem como nas fibras nervosas aferentes periféricas no
nervo vago.
• Eles podem ser usados ​no DGP quando todos os outros medicamentos falharam
em fornecer alívio dos sintomas.
• Anti-histamínicos (antagonistas receptores H1 efeitos antieméticos centrais)
• incluem difenidramina, dimenidrinato e meclizina.
• Esses agentes são usados ​com mais frequência para tratar sintomas relacionados
à doença do movimento.
• Os efeitos colaterais incluem sonolência, boca seca, visão turva, dificuldade em
urinar, constipação, palpitações, tonturas, insônia e tremores.
Tratamentos Farmacológicos para Gastroparesia Diabética

Antidepressivos tricíclicos com baixa dosagem:

• Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) prejudicam a motilidade
gastrointestinal através de sua atividade anticolinérgica, mas
também demonstraram aliviar náuseas, vômitos e dor na dispepsia
funcional.
• Em um estudo, 88% dos pacientes diabéticos com náusea e vômito
relataram benefícios com os ACTs.
• Os efeitos colaterais associados a ATCs de baixa dosagem são
incomuns, embora a sedação excessiva e a secura da boca
ocasionalmente limitem o uso.
• No entanto, um recente estudo controlado randomizado de
nortriptilina não encontrou benefício na gastroparesia idiopática.
 DROGAS EM DESENVOLVIMENTO
1. Agonistas de Motilina . Os agonistas da motilina têm sido
explorados como um tratamento para a gastroparesia, mas nenhum
composto atual está disponível para uso experimental.
2. Agonistas da grelina. A grelina é um peptídeo produzido
predominantemente pelas células enteroendócrinas da mucosa
gástrica. Sua concentração plasmática aumenta com o jejum, e é
vista como um "hormônio da fome", porque é um peptídeo
estimulante do apetite. A grelina estimula a secreção do hormônio
adrenocorticotrófico, hormônio de crescimento e prolactina e inibe a
secreção de insulina. Eficácia limitada, testes clínicos interrompidos.
• Relamorelin. A droga está em fase 3 de testes.
3. Novos agonistas de 5-HT4 . Os agonistas de 5-HT4 de nova
geração têm alta seletividade para os receptores 5-HT4, com pouca
afinidade para outros serotoninérgicos e outras classes de receptores
Outras terapias

• Injeção botulínica intrapilórica

• Acredita-se que o pilorospasmo contribua para o desenvolvimento da GPD. A toxina
botulínica, um potente inibidor da transmissão neuromuscular, tem sido relatada para
melhorar o esvaziamento e os sintomas por vários meses em DGp e gastroparesia
idiopática em vários estudos abertos.
• Recomendações do ACG de 2013 sobre a gastroparesia desaconselham fortemente o
uso de botox para o tratamento dessa condição.

• Piloroplastia
• A piloroplastia pode ser feita cirurgicamente ou endoscopicamente; este último é
conhecido como G-POEM (miotomia endoscópica gástrica peroral)
• Interesse renovado no papel do piloro no esvaziamento gástrico retardado resultou em
várias maneiras de abrir o esfíncter pilórico, incluindo abordagens cirúrgicas e
endoscópicas.
• Embora a analogia do esfíncter pilórico do estômago com o esfíncter esofágico inferior
para o esôfago seja atraente, existem poucos estudos controlados nessa área, e
atualmente não há diretrizes publicadas para terapia pilórica
Estimulação Elétrica Gástrica
• Para um subconjunto de pacientes com gastroparesia refratária grave que não responde
à terapia médica, a estimulação elétrica gástrica (GES) pode ser uma opção.
• GES melhora náusea, vômito, qualidade de vida e estado nutricional em pacientes com
DGp refratário.
• Três métodos principais de GES foram descritos: estimulação elétrica gástrica, GES de
alta freqüência e estimulação elétrica neural seqüencial.
• Com base no número de eletrodos de estimulação, o GES pode ser classificado em GES
de canal único e GES multicanal.
• A estimulação gástrica por GES (pulsos longos) de alta energia e baixa frequência tenta
restaurar o ritmo regular de ondas lentas de 3 ciclos / min de atividade mioelétrica
gástrica normal e foi encontrada para melhorar os sintomas e o esvaziamento gástrico
• Somente o GES de alta frequência é aprovado pelo FDA dos EUA, e esta terapia foi
recomendada para certos pacientes refratários a drogas, particularmente aqueles com
DGp, na revisão do ACG de 2013. Um ensaio randomizado de GES endoscópico
temporário mostrou a eficácia desta estratégia; pode ser útil como método de triagem
GES
• Um procinético seguro e eficaz é o objetivo para pacientes com gastroparesia, e medicamentos em
desenvolvimento, incluindo agonistas da grelina e agonistas 5-HT4 de nova geração, são
promissores.
• GES de alta frequência usados ​atualmente em pacientes com sintomas graves devem ser
considerados para uso mais amplo. Além disso, as condições ótimas para a incorporação dos
pacificadores elétricos que controlam a função motora gástrica ainda estão sendo desenvolvidas, e
é possível que os avanços na estimulação elétrica possam alcançar a promessa clínica que tem
sido uma meta há pelo menos três décadas.
• Melhores métodos para detectar o sinal elétrico subjacente, incluindo eletrogramas da mucosa,
podem esclarecer o papel do eletrogastrograma, bem como prever a resposta ao GES. Também é
pragmático determinar se a mesma abordagem de tratamento pode ser usada em gastroparesia
idiopática e diabética, ou se essas condições precisam ser tratadas de maneira diferente.
• O tratamento com células-tronco do ICC e o uso de interleucina-10 ainda estão em fase preliminar [
57 , 139
]. É importante ressaltar que o manejo de pacientes com gastroparesia diabética requer
atendimento multidisciplinar e cooperação. Portanto, ensaios clínicos randomizados e bem
planejados com investigadores multidisciplinares são necessários para determinar o manejo ideal
dessa condição
Opções cirúrgicas no manejo da GPD

• Um número significativo de pacientes apresenta gastroparesia

refratária ao tratamento clínico.
• A cirurgia é o último recurso devido ao risco de complicações
associadas a esses procedimentos.
• O principal papel da cirurgia é atenuar os sintomas,
descomprimir o estômago, proporcionando assim acesso à
nutrição enteral e melhorando o esvaziamento gástrico.
Ventilação Gastrostomia ou Jejunostomia

• Em pacientes com distúrbios significativos de motilidade do

trato GI superior, constatou-se que a gastrostomia ventilada
cirurgicamente, com ou sem uma enterostomia de ventilação,
reduz as hospitalizações.
• Portanto, esses procedimentos podem ser uma opção, mas
precisam de avaliação adicional.
Gastrectomia

• Gastrectomia subtotal ou completa é realizada com mais

freqüência para gastroparesia que se seguiu à cirurgia gástrica
para a doença ulcerosa péptica.
• Tem sido sugerido que grandes cirurgias gástricas, como
reconstruções em Y de Roux, que podem ser úteis para amenizar
sintomas como vômitos em pacientes com gastroparesia intratável
e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida.
• No entanto, não foram realizados ensaios controlados de
gastrectomia completa para gastroparesia e permanecem as
preocupações sobre os efeitos nutricionais a longo prazo da
gastrectomia.
Terapia Alternativa
• Acupuntura mostrou ter algum benefício em um pequeno
estudo de 35 pacientes com DGp
• O gengibre demonstrou, em alguns estudos, melhorar os
sintomas em gastroparesia de etiologia variada; no entanto,
estudos maiores e bem planejados são necessários para
explorar os benefícios de terapias alternativas complementares.