FOTOTERAPIA PARA A ICTERCIA NEONATAL

Bilirrubina total e fraes

Objetivos Avaliar as funes hpato-biliares e eritropoiticas. Auxiliar no diagnstico diferencial de ictercia e monitorar o seu progresso. Auxiliar a diagnosticar obstruo biliar e anemia hemoltica. Determinar se um recm-nascido necessita de uma transfuso ou fototerapia em razo dos nveis perigosamente altos de bilirrubina indireta ou no-conjugada. Preparo do paciente Jejum de 4 horas ou, no caso de recm-nascido, antes da prxima mamada. Valores de referncia Mtodo: colorimtrico, automatizado. Recm-nascido prematuro: 0 a 1 dia: 8,0 mg/dl. 1 a 2 dias: 12,0 mg/dl. 3 a 5 dias: 14,0 mg/dl.

Recm-nascido a termo: 0 a 1 dia: 6,0 mg/dl. 1 a 2 dias: 10,0 mg/dl. 3 a 5 dias: 8,0 mg/dl.

Nveis elevados de bilirrubina srica direta geralmente indicam obstruo biliar. Se a obstruo continuar, tanto os nveis de bilirrubina direta quanto indireta podem tornar-se elevados. Em comprometimento heptico crnico grave, as concentraes de bilirrubina direta podem retornar a nveis normais ou prximos do normal, porm os nveis elevados de bilirrubina indireta persistem. Em recm-nascidos, os nveis de bilirrubina total de 18 mg/dl ou mais indicam a necessidade de uma transfuso para troca de sangue.

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Origem: sangue Transporte: plasma Conjugao: hepatcito no fgado Eliminao: intestino 1g Hb 34 mg bilirrubina RN normal 8 a 10 mg/kg/dia bilirrubina ------75% derivada do catabolismo dos eritrcitos, 25% do heme livre, das protinas hepticas e da destruio de eritrcitos maduros Bilirrubina livre no RN 5 a 7% (adulto: < 1%)

Fototerapia para a ictercia

A ictercia, uma colorao amarelada da pele e de outros rgos, uma das caractersticas da hiperbilirrubinemia, que se refere a um acmulo excessivo de bilirrubina no sangue. A eliminao lenta ou ineficaz da bilirrubina resulta em algum graus de ictercia em cerca da metade dos recmnascidos a termo e 90% dos recm-nascidos prematuros. Felizmente, a maioria dos recm nascidos a termo evita o acmulo txico de bilirrubina porque tem locais de ligao com a albumina srica adequados e produo heptica suficiente de glicuranil transferase. Fatores que podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia noconjugada (um nvel srico elevado de bilirrubina noconjugada) incluem asfixia, estresse por frio (manuteno ineficaz do calor), hipoglicemia e ingesto materna de salicilatos. A excreo ineficaz de bilirrubina conjugada pode causar hiperbilirrubinemia conjugada (um nvel srico elevado de bilirrubina conjugada). Sempre anormal no recm-nascido.

Quatro tipos de ictercia ocorrem no neonato: ictercia fisiolgica, ictercia patolgica, ictercia do leite materno (ILM) e ictercia associada amamentao (IAA).

As clulas vermelhas de nosso sangue, as hemcias, so as responsveis pelo transporte de oxignio aos tecidos. Elas apresentam uma vida mdia de 120 dias, aps o qual so destrudas no bao e seus componentes so reaproveitados na produo de novas hemcias. Nessa destruio, o componente responsvel por carregar o oxignio, a hemoglobina, quebrada em partes menores, uma das quais convertida em bilirrubina. Essa bilirrubina capturada pelo fgado e aps sofrer alguns processos excretada (jogada fora) atravs da bile, que fica armazenada na vescula. Quando alguma parte de todo esse complexo sistema est afetada, pode ocorrer ictercia. Grande parte dos recm-nascidos apresenta ictercia nos primeiros dias de vida, sem significar, contudo, a presena de alguma doena. a chamada ictercia "fisiolgica" (ou normal) do recm-nascido. Porm, em alguns casos a ictercia decorre de alguma doena, devendo ser corretamente identificada, para permitir o tratamento adequado.

1.

Ictercia fisiolgica A ictercia fisiolgica manifesta-se 48 a 72 horas aps o nascimento. O nvel srico de bilirrubina atinge um pico de 4 a 12 mg/dl em torno do 3 ao 5 dia aps o nascimento. Em mdia, o nvel de bilirrubina aumenta menos de 5mg/dl/dia. A ictercia fisiolgica comumente desaparece ao final do 7 dia. Cinco condies que podem causar ictercia fisiolgica so circulao heptica diminuda, carga de bilirrubina aumentada , captao heptica de bilirrubina plasmtica reduzida, conjugao da bilirrubina diminuda e excreo de bilirrubina diminuda De acordo co WONG (1999), a bilirrubina um dos produtos da degradao da hemoglobina, resultado da destruio das hemcias. Depois que as hemcias so destrudas, os produtos de degradao so liberados na circulao, onde a hemoglobina se divide em duas pores, heme e globina (protena). A poro heme transformada em bilirrubina no-conjugada, uma substncia insolvel ligada albumina. No fgado, a bilirrubina e a albumina se dissociam e, na presena da enzima glucoroniltransferase, conjugada com o cido glicurnico, produzindo a bilirrubina conjugada, que excretada na bile. No intestino, atravs da ao das bactrias, a bilirrubina conjugada reduzida em urobilinognio e estercobilina, pigmento que d colorao s fezes.

A bilirrubina produzida pelo feto depurada pela placenta e eliminada pelo fgado materno. Conseqentemente, a concentrao de bilirrubina em neonatos normais ao nascimento baixa. A presena de ictercia ao nascimento patolgica e necessita de investigao. Imediatamente aps o nascimento, o fgado neonatal deve assumir responsabilidade pela depurao e excreo da bilirrubina. Entretanto, ao nascimento, muitos aspectos da fisiologia heptica no esto desenvolvidos completamente o que acarreta a passagem, por vias alternativas, de bilirrubina no-conjugada para o intestino. Como a flora intestinal que converte a bilirrubina em urobilinognio tambm no desenvolvida, acontece uma circulao entero-heptica da bilirrubina no-conjugada. Em conseqncia, a maioria dos neonatos desenvolve hiperbilirrubinemia no-conjugada leve entre 2 e 5 dias aps o nascimento. Os nveis declinam para as concentraes normais do adulto dentro de 2 semanas, medida que os mecanismos necessrios para a metabolizao de bilirrubina amadurecem.

2. Ictercia patolgica Em contraste, a ictercia patolgica ocorre dentro das primeiras 24 horas aps o nascimento; o nvel de bilirrubina srica se eleva acima de 13mg/dl. A ictercia patolgica pode se originar de condies como incompatibilidade sangunea ABO ou Rh; anormalidades hepticas, biliares ou metablicas ou infeco, destaca que o risco de hiperbilirrubinemia maior em neonatos prematuros, aqueles que esto doentes, aqueles que tm anemia hemoltica auto-imune e aqueles que sofreram um parto traumtico que leve a hematomas e policetemia. Condies como hipoxia e hipoglicemia (caracterizada por deslocamento da bilirrubina de seus locais de ligao) predispem o neonato a hiperbilirrubinemia. WONG (1999) enumera outras condies que podem causar a ictercia patolgica (relacionada a doenas) no recm-nascido e estas condies dever ser descartadas caso a ictercia persista, ou se os outros sintomas relacionados se manifestarem. Estes distrbios incluem:

Atresia biliar obstruo dos ductos biliares resultante do insuficiente desenvolvimento destes antes do nascimento (intra-tero). Galactosemia; exacerbada concentrao sangunea do monossacardeo galactose Cefaloematoma; Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase defeito hereditrio das enzimas, ligado ao sexo e que resulta na ruptura dos glbulos vermelhos quando a pessoa sofre um estresse por uma infeco ou por causa de certos medicamentos; Sepse neonatal; Infeco por citomegalovrus congnito (CMV); Toxoplasmose congnita; Sfilis congnita; Herpes congnito; Rubola congnita; Administrao de drogas a base de sulfa na me com gestao em estado avanado;

Sndrome de Crigler-Najjar distrbio hereditrio do metabolismo da bilirrubina, no qual esta no pode ser alterada para sua forma solvel em gua, a bilirrubina glucorondea. Esse distrbio causado por um desequilbrio enzimtico no fgado (deficincia de lucuronosiltransferase tipo I)

Esferocitose (anemia hemoltica congnita); Fibrose cstica; Deficincia de piruvatoquinase; Talassemia; Sndrome de Gilbert Distrbio hereditrio multifatorial que afeta a maneira que a bilirrubina processada pelo fgado e provoca ictercia; Hipotireoidismo congnito; Sndrome de Lucey-Driscol; Doena de Gaucher; Doena de Niemann-Pic

3.

Ictercia do leite materno (ILM)

A ILM foi identificada pela primeira vez na dcada de 1960. Embora vrias causas tenham sido sugeridas, a teoria atual concentra-se em nveis elevados da enzima betaglucuronidase no leite materno. Os pesquisadores acreditam que essa enzima causa uma maior absoro de bilirrubina intestinal no neonato, assim bloqueando a excreo de bilirrubina. A ILM aparece quando a ictercia fisiolgica cede (aps o 7 dia). O nvel srico de bilirrubina atinge o mximo em 15 a 25mg/dl entre o 10 e o 15 dia. A ILM pode persistir por vrias semanas ou, raramente, vrios meses. Um nvel de bilirrubina srica que diminui 24 a 48 horas aps a descontinuao da amamentao confirma o diagnstico (KENNER, 2001).

4.

Ictercia associada amamentao (IAA).

A IAA se correlaciona com o padro de amamentao do neonato. A causa subjacente da IAA uma ingesto calrica deficiente que leva a um transporte heptico e remoo da bilirrubina corporal reduzidos. Geralmente, o recm-nascido que desenvolve a IAA no foi capaz de estimular um suprimento precoce e adequado de leite materno. A IAA em geral manifesta-se 48 a 72 horas aps o nascimento. O nvel de bilirrubina srica atinge o pico em 15 a 19mg/dl por 72 horas. O nvel srico mdio de bilirrubina aumenta em menos de 5mg/dl/dia (KENNER, 2001).

Consideraes de enfermagem:
As metas de enfermagem para o recm-nascido portador de hiperbilirrubinemia e sua famlia so: Reduzir os nveis sricos de bilirrubina do recm-nascido atravs de uma terapia apropriada; O recm-nascido no dever ter complicaes decorrentes da terapia; A famlia receber sempre apoio emocional. Segundo o mesmo autor, para que estas metas sejam alcanadas indispensvel que o enfermeiro esteja atento a alguns cuidados, tais como: Observar sinais de ictercia a intervalos regulares; Evidencia de ictercia que surge antes de 24 horas de vida indicao para avaliao dos nveis sricos de bilirrubina; Em caso do recm-nascido precisar de fototerapia, ele deve ser colocado com os 0lhos vendados e genitlias cobertas, debaixo da fonte de luz e reposicionado freqentemente para que todas as reas da superfcie se seu corpo sejam exposta a luz. Devem ser tomadas as devidas precaues quanto aos olhos e efeitos adversos que podem ocorrer; A famlia deve receber apoio no que se refere a evoluo do beb. Todos os procedimentos devem ser explicados para familiariza-la com os benefcios e riscos.

RESULTADOS

Tratamento com fototerapia RN filhos de mes brancas: 36,9% RN filhos de mes negras: 25,5% RN filhos de mes asiticas : 58,6% RR para fototerapia dos RN de mes brancas foi de 1,45 e de mes asiticas 2,30

FISIOPATOLOGIA E EFEITO DA TERAPIA

A bilirrubina normalmente eliminada do corpo atravs da conjugao heptica com cido glicurnico e eliminada na bile na forma de glicurondeos de bilirrubina. A ictercia neonatal tem por base uma deficincia transitria na conjugao.

Energia luminosa (luz) penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo , transforma a bilirrubina (nas reas expostas luz) em produtos mais hidrossolveis para serem eliminados pelos rins ou pelo fgado. Somente a bilirrubina que est prxima superfcie da pele (at 2mm) ser afetada pela luz

Concentrao inicial da bilirrubina antes do tratamento quanto maior o nvel inicial de bilirrubina, maior e mais rpida a queda e o efeito diminui medida que diminui o nvel de bilirrubina;

Superfcie corporal exposta luz quanto maior a rea exposta, maior a eficcia; portanto, dupla ou tripla), nos casos graves. Pode usar superfcies refletoras (espelho parablico, filme refletor, folha de alumnio ou tecido branco) ao redor da fototerapia para aumentar a rea exposta (isso aumenta at em 35%). Entretanto, o uso desse material diminui a visibilidade e aumenta o risco de sobreaquecimento Distncia entre o paciente e a fonte luminosa quanto mais prximo o foco de luz, a maior a irradincia e maior o efeito. Na prtica, os aparelhos convencionais devem ficar a 30 cm do paciente. Se usar lmpadas halgenas, a distncia dever ser de 50 cm. A aproximao do aparelho pode causar: bloqueio da viso pelo profissional de sade, dificuldade de manuseio do RN e hiperaquecimento.

Dose e irradincia (energia luminosa) emitida quanto maior a energia liberada mais eficaz ser a fototerapia. A dose de irradincia mnima seria de 4mw/cm/nm. A dose de irradincia medida por irradimetros ou dosmetros. Motivos que impedem irradincia abaixo do recomendado:
Nmero insuficiente de lmpadas no aparelho (7-8); Aparelho com lmpada (s) queimada (s); Menor intensidade de energia de lmpadas fluorescentes nacionais; Aparelho distante do paciente.

Tipo de luz utilizada (a bilirrubina absorve luz visvel entre 400-500 nm) Luz branca sua irradincia baixa; da a necessidade de se equipar os aparelhos de fototerapia com nmero adequado de lmpadas (7-8) e as lmpadas devem ser trocadas aps 200-2 000 horas de uso; Luz azul a mais eficaz; essa produz queda mais rpida e acentuada dos nveis sricos de bilirrubinas; porm, deixa o RN com aspecto de cianosado e causa tonteiras, nuseas e vmitos equipe.

Luz verde sem diferena de eficcia em comparao azul. Podem causar eritema no RN, alm de nuseas e tonteiras no pessoal da sade.
Luz com emisso de iodo so lmpadas extremamente pequenas (5mm) agrupadas em placas contendo 100, 200 ou 300 unidades. Essas placas ficam em contato direto com o RN ou a distncias variveis.

Obs.: o uso de incubadora umidificada pode gerar alta concentrao de vapor dgua que interfere na eficcia da fototerapia, por condensar a parede da incubadora, reduzindo a eficcia em at 30%. TIPOS DE FOTOTERAPIA Convencional (geralmente com 6-7 lmpadas fluorescentes tipo daylight, 20 watts, a 30-35 cm do paciente)

** Proteo ocular e genital ** Vantagens: baixo custo, grande rea exposta luz, pode ficar prxima ao paciente. ** Desvantagens: espectro de luz muito amplo (380-770 nm; ideal: 400-500), baixa irradincia (mnimo: 4 microW/cm/nm); lmpada nacional 25% menos eficaz que as internacionais.

Para melhorar sua eficcia: Posicionar o aparelho a 30cm do paciente; Manter superfcie da incubadora e a proteo da fototerapia limpos; Verificar se todas as lmpadas esto acesas; Usar 7-8 lmpadas no aparelho; Substituir 2 lmpadas brancas por azuis, posicionando-as no centro; Verificar periodicamente a irradincia ao nvel da pele; RN nu ou com mnimo de fralda, aumentando superfcie exposta luz; Manter dieta enteral (oral ou SOG) sempre que possvel (aumenta motilidade intestinal e diminui a circulao ntero-heptica).

Equipada com luz halgena: o foco de luz tem dimetro aproximado de 20 cm, quando 50 cm do paciente. Indicada a RN com peso menor que 2 500g. Se mais que 2,5Kg, usar 2 aparelhos de tal modo que os halos luminosos se tangenciem. Aparelho deve ficar a 4050 cm do RN, pois pode provocar hiperaquecimento e queimaduras. Vida mdia das lmpadas: 500 800 h; troc-las quando irradincia < 10 mW/cm3/nm. ** Desvantagens: distribuio de energia irradiante no uniforme; gerao de calor, pequena superfcie corporal exposta luz (mximo 20 cm), s RN < 2.500g.

EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS FOTOTERAPIA: 1. Em curto prazo:

Aumento a perda insensvel de gua;

Desidratao; Instabilidade trmica; Hiperaquecimento; Hipermotilidade intestinal; Diarria; Sndrome do beb bronzeado; Erupes bolhosas ou, raramente, purpricas;

Rash eritematoso;
Dificuldade de manuseio do RN.

2. Fototerapia intensa: fator de risco para o desenvolvimento de nevos. 3. Associada a: Diabetes tipo 1; Asma; Alteraes de dbito cardaco; Alteraes na velocidade do fluxo sanguneo cerebral; Alteraes na excreo renal de clcio; Alteraes na resistncia vascular renal;

Maior risco de leucemia mielide.

4. reas de incerteza: Aumento do risco para broncodisplasia pulmonar; retinopatia da prematuridade. INDICAO DE FOTOTERAPIA Depende de: Tipo de ictercia (hemoltica ou no); Nvel srico de bilirrubina; Idade gestacional (termo ou pr-termo); Peso do RN; Dose da irradincia; Aleitamento materno; Condio clnica do RN (fatores de risco):

deficincia de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade trmica, sepse, acidose ou hipoalbuminemia.

ateno

A meta da terapia abaixar a concentrao da bilirrubina circulante ou impedir seu aumento. A absoro da luz pela bilirrubina da derme e do subcutneo induz uma frao do pigmento a passar por vrias reaes fotoqumicas que ocorrem a diferentes propores. Estas reaes geram ismeros de bilirrubina e derivados menos coloridos e de menor peso molecular.

A bilirrubina absorve a luz mais intensamente nos espectros azuis prximos a 460 nm. A velocidade de formao dos produtos de bilirrubina altamente dependente da intensidade e dos comprimentos de onda da luz utilizada.

MECANISMO DA FOTOTERAPIA

EVIDNCIAS CLNICAS
Como uma das alternativas eficazes para fototerapia em RN com ictercia grave a exsanguineotransfuso (EXT). Uma medida da eficcia da fototerapia a dramtica reduo do nmero de exsanguneotransfuses realizadas.

EVIDNCIAS CLNICAS
Estudos mostraram que quando a fototerapia era restrita 36% dos RN com peso < 1500g necessitavam de EXT. Com a fototerapia apenas 2 de 833 RN (0,24%) receberam EXT.

MANEJO CLNICO

Academia Americana de Pediatria leva em considerao no apenas o nvel de bilirrubina srica, mas tambm a idade gestacional, o nmero de horas de vida do RN e a presena ou ausncia de fatores de risco

Guidelines para fototerapia intensiva em RN hospitalizados na idade gestacional de 35 semanas ou mais

-Fatores de risco: prematuridade, doena hemoltica isoimune, deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%). Na presena de qualquer um destes dados, nos leva a preocupao quanto neurotoxicidade pela bilirrubina -Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os nveis de bilirrubina total em torno da linha de risco mdio. uma opo intervir com nveis de bilirrubina total menor para RN mais prximos de 35 semanas e para nveis maiores para RN mais prximos de 37 semanas e 6 dias

MANEJO CLNICO
A eficcia da fototerapia depende da irradincia da fonte de luz. A irradincia medida com radimetro na unidade: w/cm /nm . Academia americana de Pediatria definiu fototerapia intensiva como um espectro de irradincia de no mnimo 30 m/cm/nm irradiando a maior rea de superfcie corprea do RN possvel

A dose e a eficcia da fototerapia so afetadas pelos fatores: tipo de fonte de luz. As unidades de fototerapia mais utilizadas contm luzes com lmpadas brancas ou azuis. A Academia America de Pediatria recomenda o uso de lmpadas fluorescentes special blue ou light- emitting diod (LED). distncia entre o RN e a fonte de luz rea de pele exposta.

Fatores importantes na eficcia da fototerapia

A hemlise uma causa de hiperbilirrubinemia com necessidade de fototerapia mais comum em RN internados desde o nascimento. A fototerapia pode ser retirada seguramente nesses RN quando a bilirrubina cai a nveis mais baixos do que o nvel de indicao de incio de fototerapia.

J nos RN readmitidos no hospital para realizar fototerapia a hemlise menos comum e o tratamento geralmente comea em nveis mais altos de bilirrubina srica. Nesses casos a fototerapia pode ser interrompida quando o nvel srico de bilirrubina total cai abaixo de 13 a 14 mg/dl

Um rebote do nvel de bilirrubina srica total de cerca de 1 a 2 mg/dl e ocasionalmente mais pode ocorrer depois da interrupo da fototerapia. RN com maior risco de rebote clinicamente significativo so aqueles com idade gestacional < 37semanas, os que tm doena hemoltica e aqueles que recebem fototerapia durante hospitalizao do nascimento.

EFEITOS ADVERSOS

Relatos de toxicidade clinicamente significativa decorrente de fototerapia so raros. Em RN com colestase a fototerapia pode produzir a sndrome do beb bronzeado. Erupes purpricas e bolhosas so raras, mas h relatos em RN com ictercia colesttica. A porfiria congnita ou histria familiar de porfiria so contra indicaes absolutas de fototerapia

EFEITOS ADVERSOS

A fototerapia convencional pode produzir mudana aguda no ambiente trmico do RN, levando ao aumento da circulao perifrica e perda insensvel de gua. Estudos suecos sugeriram que a fototerapia est associada a diabetes tipo I e possivelmente asma. Estudo recente sugere que a fototerapia intensiva pode aumentar o nmero de nevus melanociticos atpicos identificados na idade escolar.

RECOMENDAES
Em relao ao caso clnico inicial este RN tem IG: 37semanas e no tem doena hemoltica documentada. Com nvel total de bilirrubina srica de 19mg/dl ele necessitar de admisso hospitalar e fototerapia intensiva.

Recomenda-se o tratamento at que o nvel caia 13 a 14 mg/dl. Em relao a perda ponderal de 11% sugere inadequada ingesta calrica e possivelmente desidratao hipernatrmica; na dependncia da medida dos eletrlitos, pode ser necessria hidratao venosa. Continuar com aleitamento materno e provavelmente ser necessrio o uso de fortificante.; a me deve receber aconselhamento e suporte para estabelecer aleitamento materno efetivo e continuado.

Dra Sandra Regina Caiado