0.

INTRODUO

No tratamento de doentes/utentes com feridas crnicas a mudana constante do tipo de penso, a impacincia face aos resultados e conhecimentos insuficientes sobre a fisiologia do processo de cicatrizao por parte dos profissionais, levam no aplicao correcta dos produtos. No sendo os nicos, so factores que contribuem para tratamentos muito prolongados que por sua vez originam grande sofrimento para os utentes e desmotivao para quem deles cuida. A necessidade de aprofundar conhecimentos nesta temtica bem como de definir critrios de interveno e tratamento, foram o motivo que nos levou elaborao deste trabalho, que mais no que uma reviso bibliogrfica sobre cuidados a doentes com feridas, e cujo principal objectivo a uniformizao de critrios de actuao no tratamento de feridas crnicas. O fim ltimo ser diminuir a demora mdia do tratamento das mesmas. Pensamos que para abordar esta temtica seria til fazer uma breve reviso sobre feridas e abordar de forma mais aprofundada as feridas crnicas, dando especial ateno s U.P. e lceras de perna por serem no mbito do nosso desempenho as que mais frequentemente surgem como problema em grande numero de utentes a quem prestamos cuidados. Este trabalho surge no mbito da formao em servio e foi elaborado por 3 enfermeiros do C.S. de Vila Velha de Rdo, coordenado pela Enf. Chefe do mesmo C. de Sade. Foi organizado em 3 partes. Na 1 parte fez-se a descrio de feridas, conceito e etiologia. A 2 parte foi dedicada exclusivamente s feridas crnicas e por ltimo apresentamos uma norma de tratamento em funo de critrios de avaliao das feridas tais como a profundidade e fase de cicatrizao, no esquecendo aspectos fundamentais como so os de preveno.

1. FERIDAS Uma ferida um traumatismo dos tecidos do organismo.

1.1. Classificao das feridas Feridas abertas feridas em que a epiderme, derme e outras camadas sub-cutneas profundas podem ser afectadas em vrios graus.(ex. incisas; contusas, provocadas por armas de fogo, etc.) Feridas fechadas feridas em que no h soluo de continuidade na epiderme (ex. hematomas) As feridas podem ainda ser crnicas ou no consoante o tempo de cicatrizao e esta se faa por 1 ou 2 inteno. Feridas no crnicas, so aquelas em que a aproximao das bordas promove a

cicatrizao por 1 inteno (ex. feridas cirrgicas) Feridas crnicas, nestas a destruio tecidular no permite a aproximao dos

bordos. So exemplo de Ulceras de perna; a lcera de presso; lcera diabtica. A cicatrizao e feita por 2 inteno, ou seja gradualmente o tecido de granulao vai preenchendo o espao de ferida at completa cicatrizao.

1.2. Fisiopatologia da lcera Crnica O aspecto ou estdio da ferida crnica e a sua profundidade ou grau variam consoante a evoluo da mesma.

Aspecto ou estdio Este d-nos a indicao da fase de cicatrizao em que se encontra a ferida, bem

como da presena ou no de alguma complicao. As lceras crnicas quanto ao aspecto podem ser classificadas em: lceras Necrosada lcera com clulas mortas lcera em fase de granulao lcera em fase de epitelizao

lcera Necrosada quando uma rea de tecido sofre esqumia por algum perodo de tempo surge a necrose tecidular. Torna-se uma lcera necrosada que apresenta cor preta ou castanha. Alguns tecidos necrosados podem apresentar-se como uma camada dura de tecido morto com exsudado que pode ser castanho, verde ou branco.

lceras com Clulas Mortas a lcera apresenta-se com colorao triplicamente esbranquiada ou amarelada, que representa clulas mortas que se acumulam na forma de exsudado. Ocupa habitualmente uma mancha na superfcie da lcera, no entanto pode cobrir largas reas. Pode estar relacionada com o fim da fase inflamatria do processo de cicatrizao.

lcera em fase de Granulao relacionada com a fase de reconstruo no processo de cicatrizao. Tem colorao vermelha com aspecto granuloso devida presena de ns capilares. extremamente frivel sangrando com facilidade.

lcera em fase de epitelizao apresenta uma colorao rosa plida e a lcera apresenta um aspecto mais superficial. O epitlio aparece nas margens da lcera espalhando-se ao longo de toda a superfcie da mesma. O processo de epitelizao pode ser avaliado atravs da observao de novas clulas do tecido adjacente.

Classificao quanto profundidade (graus) a classificao da lcera em funo das camadas de tecidos lisados ou

destrudos. Esta classificao quanto profundidade feita em graus Grau I; Grau II; Grau III e Grau IV e destina-se principalmente classificao das lceras de Presso.

1 Grau Eritema cutneo e ou hipermia no reversvel ao alivio da presso (em doentes de pele escura observa-se edema, tumefaco e descolorao bem como calor local)

2 GRAU- Destruio da epiderme ou derme e presena de flictenas.

3 GRAU Extensa destruio tecidular envolvendo msculo, tendes, e s vezes osso, com presena de tecidos necrosados

2. LCERA DE PRESSO; LCERA DE PERNA E LCERA DIABTICA So leses localizadas na pele provocadas por deficiente irrigao sangunea e/ou associadas presso contnua. Incluem-se nas feridas crnicas por serem de difcil cicatrizao associada aos factores de risco que as originam e pela frequente recorrncia.

2.1.- lcera de Presso (U.P.)

2.1.1- ETIOLOGIA: A U.P. surge geralmente em reas localizadas sobre proeminncias sseas sujeitas a presso intensa, de durao curta, moderada ou prolongada, contra uma superfcie (cama, cadeira, aparelho gessado, etc.). Toda a superfcie corporal pode ser atingida conforme a posio do doente. As localizaes mais frequentes so A regio sagrada, trocantrica, malolar, isquitica calcanhares, ombros, orelhas, regio occipital e face interna do tero mdio da perna. O indivduo saudvel sente o desconforto devido presso prolongada e procura mudar voluntariamente de posio permitindo o restauro da irrigao sangunea. A falta de mudana de posio no indivduo doente ou com diminuio da sensibilidade origina U.P.. O tempo de presso contnua em que pode originar leso irreversvel varia de
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pessoa para pessoa, mas geralmente vai de duas a quatro horas e os factores de risco so os seguintes:

2.1.2- FACTORES DE RISCO

Externos: Presso- o mais importante dentro dos factores externos para o desenvolvimento de U.P..A presso contnua exercida por um perodo de tempo prolongado suficiente para desencadear um processo de esqumia que impede o aporte de oxignio e nutrientes aos tecidos provocando alteraes cutneas que por sua vez podem originar necrose e morte celular. Frico- A frico dos tecidos pode levar esqumia por destruio das arterolas e msculos superficiais. A frico pode tambm ser causada por movimentos espsticos no caso de doentes com patologia neurolgica. Humidade- A humidade excessiva criada pela transpirao e pela incontinncia (fecal ou urinria) ou ainda por uma secagem inadequada da pele aps a higiene um factor de risco importante pois diminui a resistncia da pele conduzindo macerao dos tecidos.

Internos: Idade- medida que o processo de envelhecimento avana a pele torna-se fina e menos elstica devido reduo do colagnio que um promotor de proteco. Poder haver diminuio da massa corporal com consequente diminuio da elasticidade da pele. Existe geralmente uma maior probabilidade de surgiram doenas crnicas muitas das quais podem predispor ao desenvolvimento de U.P.(doenas descamativas, exantemas...). Limitao da mobilidade- A imobilidade o factor de risco mais importante a considerar j que o aparecimento e desenvolvimento das U.P. depende da fora e capacidade para aliviar a presso. Por isto se compreende que se o doente estiver acamado ou numa cadeira de rodas h uma maior predisposio para o desenvolvimento das U.P.. A diminuio da mobilidade pode estar tambm associada a um dfice neurolgico como o caso de uma paraplegia ou de uma neuropatia perifrica no caso de um doente com diabetes. Sendo nestes casos a perda ou diminuio da sensibilidade o facto mais importante a considerar.
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Desidratao- O desequilbrio polielectroltico contribui para o agravamento do estado geral do doente aumentando a predisposio formao de U.P. Desnutrio- Doentes desnutridos com hipoproteinmia, anemia, e deficincias vitamnicas esto mais sujeitos formao de U.P:. importante promover a adequada concentrao de protenas sricas uma vez que favorecem o processo de cicatrizao de U.P. e ajudam a prevenir a formao das mesmas. O cido ascrbico essencial para a formao de colagnio e este um elemento essencial para a cicatrizao dos tecidos. Peso corporal- Os doentes emagrecidos por se encontrarem desprovidos de gordura localizada sobre as proeminncias sseas tm uma maior predisposio para U.P. Tambm os doentes obesos por apresentarem grandes dificuldades na mobilidade apresentam igual risco de desenvolverem U.P. habitualmente originadas por frico. Outro problema nestes ltimos o excesso de humidade na pele resultante da sudorese que tende a acumular-se nas pregas cutneas causando macerao. Incontinncia- A incontinncia e a consequente macerao da pele faz aumentar o risco de desenvolver U.P. para alm disso as lavagens constantes tambm provocam a remoo dos leos naturais da pele secando-a excessivamente. O peso adequado um factor extremamente importante par a preveno de U.P. Deficiente irrigao sangunea- Com um deficiente aporte de sangue perifrico observa-se uma diminuio da presso capilar local com consequente m nutrio dos tecidos. Esta deficiente irrigao local pode estar associada a doenas cardacas ou vasculares perifricas como o caso da Diabetes ou outras. Existem ainda algumas patologias que constituem factor de risco para o desenvolvimento de U.P. nomeadamente Anemia, Insuficincia Renal, Diabetes j referida, alteraes neurolgicas, patologia neoplsica e leses ortopdicas.

AVALIAO DE RISCOS DE U.P.

Para fazer uma avaliao objectiva dos factores de risco do doente para o desenvolvimento de U.P. existem instrumentos de trabalho de fcil utilizao e muita utilidade especialmente para os enfermeiros. Estes instrumentos, as escalas de avaliao so vrias e informam-nos acerca do grau de risco existente (Norton, Waterlow, Braden, etc.). Entre ns a que utilizamos a Escala de Norton que tambm a recomendada pela D.G.S.

Escala de Norton (1962) : Permite pontuar de uma forma objectiva um somatrio de caractersticas referenciadas no mbito da patogenia da lcera. So quantificados diferentes nveis dos parmetros de avaliao tais como a condio fsica, o estado mental, actividade e a incontinncia. Pontuao verificada:

05-09

Nvel de Risco I- Alto Risco de desenvolver U.P.

10-15

Nvel de Risco II- Mdio Risco de desenvolver U.P.

16-20

Nvel de Risco III- Baixo Risco de desenvolver U.P.

Segundo a Circular Informativa da D.G.S. n 25/DSPCS de 19998, um score menor ou igual a 14 sempre sinnimo de risco de U.P. Esta escala apresenta a vantagem de ser conhecida por muitos profissionais, sendo de aplicao rpida e fcil.

2.1.3- INTERVENES DE ENFERMAGEM NA PREVENO

O alvio da presso- a medida preventiva mais importante. Estabelece-se um esquema de mudanas frequentes de posio do doente acompanhadas de cuidadosa inspeco da pele para despiste de sinais precoces de isqumia. Recomenda-se a mudana de posio de qualquer doente acamado, cada duas horas pelo menos at que demonstre tolerncia a maiores intervalos o que pode tambm ser conseguido pelo uso criterioso de acessrios anti-escara. Muito importante- na presena de reas ruborizadas que correspondem a hipermia local poder aplicar-se gelo com as devidas precaues. Mas sobretudo no voltar a exercer presso ou seja decbito enquanto o rubor persistir. igualmente importante a mobilizao suave dos membros e articulaes atravs de movimentos activos e passivos. Esta reduz a estase e edemas consequentes diminuio da actividade muscular que so muitas vezes os factores desencadeantes das U.P. O uso de colches e almofadas de ar ou gel, carneiras de l, e out ros materiais para proteger proeminncias sseas como calcanhares, cotovelos, trocanteres, etc. no
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despensa a mudana e alternncia de decbito que assim a medida mais eficaz na preveno das U.P. A manuteno de posturas correctas em decbito ou sentado so medidas tambm importantes na preveno de contraturas e anquiloses que tambm elas conduzem ao aparecimento de U.P. Os segmentos articulares devero estar sempre apoiados e sobretudo devero ser eleitos posicionamentos que se tornem confortveis para os doentes.

Levante e deambulao precoce- necessrio encorajar o levante para o cadeiro e a deambulao precoce porque preserva o tnus muscular melhoram a circulao e sobretudo evitam a presso prolongada nas reas de maior risco.

Evitar a frico- necessrio uma tcnica correcta para voltar, posicionar e transferir o doente. Deve utilizar-se a tcnica do resguardo para movimentar o doente no leito. Enrolando as partes laterais do resguardo procede-se primeiro movimentao do doente para um dos lados da cama e posteriormente lateraliza-se. O ideal que este procedimento seja efectuado por duas pessoas. Na impossibilidade de assim ser poder ser feito por uma pessoa s afastando ligeiramente as pernas e com as costas direita far a fora com os braos em extenso. A qualidade da roupa da cama deve ser em algodo bem como o cuidado em manter os lenis bem esticados e sem rugas so tambm importantes neste contexto.

Higiene da pele- A pele dever manter-se limpa sem humidade nem secura excessiva. preciso evitar a macerao principalmente na zona das fraldas se o doente for incontinente. A pele e sobretudo as pregas cutneas, virilhas ou outras devero ser cuidadosamente secas absorvendo sem esfregar.

Estado nutricional- necessrio vigiar o estado nutricional do doente, proceder correcta reposio hdrica e monitorizar a ingesto de lquidos. As necessidades hdricas so de aproximadamente de 30 cc de gua dia/kg. As necessidades nutricionais so de 30 a 35 kcal por Kg/dia enquanto que as necessidades proteicas so de 1.5 a 2 gr dia/kg. Igualmente importante fornecer legumes ricos em fibras e vitaminas.

2.2- lcera da perna; lcera diabtica Etiologia: So lceras que ocorrem por compromisso ou dfice circulatrio arterial ou venoso.

lcera arterial- Ocasionada como o nome indica por um dfice circulatrio perifrico. Esta lcera caracteriza-se por apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante. Aparece sobretudo nos ps.

lcera venosa- Habitualmente conhecida por lcera varicosa tem como causas a estase venosa associada ao dfice da circulao de retorno. uma lcera com bordos irregulares e na pele circundante revela-se uma dermatite tpica. Habitualmente localizam-se nos membros inferiores entre o joelho e o malolo. Pelo que foi referido, o enfaixamento compressivo adequado uma medida de grande eficcia que no dever ser esquecida no tratamento destas lceras, tornando-se mesmo de uso obrigatrio desde que o doente deambule.

lcera diabtica- Ocorre por dfice da circulao arterial associado neuropatia perifrica. Os factores de risco destas lceras so os que esto associados ao dfice circulatrio entre eles o excesso de peso, diminuio da actividade fsica, exposio prolongada a fontes de calor (sol e gua quente) e uso de peas de vesturio que dificultem a circulao. Tambm o consumo do tabaco igualmente responsvel pela deficincia circulatria perifrica.

2.2.1- INTERVENES DE ENFERMAGEM NA PREVENO

As intervenes de enfermagem na preveno destas lceras, dirigem-se sobretudo ao incentivo em modificar comportamentos de risco. Este incentivo pode ocorrer de duas formas: Formalmente atravs de aces organizadas de sensibilizao e incentivos dirigidos a grupos (diabticos, fumadores, alcolicos) e informalmente enquanto se avalia uma T.A. ou se administra um injectvel e que na presena de um

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comportamento menos saudvel aproveitamos a oportunidade para sugerir formas de o corrigir.

3- FISIOPALOGIA DA CICATRIZAO

A cicatrizao um processo de elevada complexidade. importante termos o conhecimento do processo fisiolgico envolvido, por vrias razes, nomeadamente : o conhecimento do processo fisiolgico normal facilita o reconhecimento do anormal; o conhecimento das diferentes etapas de restabelecimento da integridade cutnea permite seleccionar os pensos apropriados. A cicatrizao consiste numa srie de etapas encadeadas interdependentes e de elevada complexidade. So elas: a fase da inflamao; fase da reconstruo; fase de epitelizao e a fase da maturao. A fase inflamatria varia entre zero e cinco dias, uma reaco local no

especfica destruio do tecido e/ou invaso bacteriana. Constitui uma parte importante dos mecanismos de defesa do organismo sendo essenc ial no processo da cicatrizao. Nesta fase o organismo recorre energia e reservas nutricionais. Se esta fase se prolongar por maior perodo normalmente por factores externos ferida como seja a infeco, presena de corpo estranho ou leses causadas pelo penso, este facto ir atrasar o processo da cicatrizao podendo originar granulao excessiva num estadio posterior.

Fase da reconstruo: Os macrfagos tm um papel pivot na passagem da fase

inflamatria para a de reconstruo. Estes produzem os factores de crescimento que atraem os fibroblastos para a leso e estimulam a sua diviso e posterior produo de fibras de colagnio. O colagnio pode ser visto na ferida ao segundo dia. A actividade dos fibroblastos depende do grau de oxignio. Se os tecidos esto deficientemente irrigados a cicatrizao no se ir processar normalmente. Ao macrfagos aceleram a actividade dos fibroblastos ao estimularem o crescimento de novos vasos sanguneos Angiognese. Os capilares no lesados que esto por baixo da ferida produzem ns que crescem ao longo da superfcie dos capilares. Os ns capilares formam uma rede que fornecem oxignio e nutrientes ferida. Alguns fibroblastos tm um papel acrescido, eles so especializados em favorecer a contraco da ferida. Assim que a ferida est preenchida com novo tecido uma nova rede de capilares est formada, gradualmente o
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nmero de fibroblastos e macrfagos diminui. O tecido de granulao consiste numa densa malha de macrfagos, fibroblastos e ns capilares, envolvidos por uma matriz de fibropectina, colagnio e cido hialurnico- fase de granulao.

Fase de epitelizao: Nesta fase a ferida est j coberta com clulas epiteliais. As

clulas escamosas da ferida e volta dos folculos pilosos migram e posteriormente proliferam sobre a superfcie da leso num processo designado por salto de r. Quando as clulas se encontram, quer no centro da lcera, quer nas margens param, num processo denominado inibio por contacto. As clulas epiteliais s podem deslocar-se por tecidos viveis e necessitam de um ambiente hmido.

Fase de maturao: Durante a maturao a lcera torna-se menos vascularizada

uma vez que h menor necessidade de levar oxignio s clulas. As fibras de colagnio esto organizadas de forma a disporem-se em ngulos certos em relao aos ngulos da ferida, em vez de se disporem arbitrariamente. O tecido reconstruindo torna-se comparvel ao tecido normal aps m longo perodo de tempo e a ferida diminui gradualmente.

3.1-Caractersticas do penso ideal Durante muito tempo considerou-se o penso como uma simples barreira de proteco impedindo a infeco da lcera. Com os pensos tradicionais verifica-se uma predisposio para a formao de crosta o que constitui uma barreira mecnica para a migrao das clulas dificultando a cicatrizao. Igualmente a adeso do penso ferida prejudicava as tecidos novos e acarretava dor para o doente. Aps vrios estudos Turner no incio dos anos 80 enumerou sete critrios aos quais deveria obedecer o penso ideal: Manter a humidade da lcera contrariamente ao que inicialmente se pensou a lcera hmida coberta desenvolve mais facilmente tecido de granulao e epitelizao. Isto porque as clulas epiteliais se movem mais rapidamente ao longo da superfcie da lcera do que sobre a crosta. Assim o processo da cicatrizao realiza-se mais rpida e eficazmente. Apesar de se ter sugerido que o ambiente hmido o meio ideal para o desenvolvimento bacteriano e que os pensos oclusivos poderiam promover a infeco da lcera, estudos feitos ao exsudado mostram que o fludo que fica colectado sobre a leso rico em neutrfilos com actividade bactericida e elevados nveis de lisoenzimas.
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Remover o excesso de exsudado: O penso deve ser adequado quantidade de exsudado. Apesar da superfcie da leso se dever manter hmida o excesso de exsudado pode causar macerao da pele adjacente. Permitir trocas gasosas: As necessidades de oxignio no so constantes ao logo do processo de cicatrizao. Na fase da reconstruo dever existir uma rea de baixa tenso de oxignio na superfcie da leso estimulando os macrfagos a produzir o factor estimulante para a angiognese. UM aumento moderado da tenso de oxignio estimula os fibroblastos mas aumentos grandes podem reduzir a sua actividade. O oxignio necessrio para uma cicatrizao rpida e eficaz mas a sua presena em excesso pode inibir o tecido conjuntivo. Promover insolao trmica: Uma temperatura prxima dos 37 C promove a macrofagocitose e a actividade mittica. Arrefecer a lcera atravs de mudanas constantes de penso reduz a temperatura superficial da mesma em vrios graus. Estar livre de partculas e contaminantes txicos: Muitos dos antigos pensos como o tecido de gaze libertavam partculas nas leses abertas. Estas partculas tm demonstrado serem responsveis pelo reaparecimento ou prolongamento da fase inflamatria influenciando o processo da cicatrizao de forma negativa. Ser facilmente removvel sem causar trauma para a ferida: O uso de pensos secos directamente sobre a superfcie da lcera, para alm de doloroso provoca a remoo dos tecidos jovens que se formaram. A prtica de uso de pensos secos deve ser desencorajada. Sempre que se imponha necessidade de uma compressa seca esta no deve ser removida sem primeiro ser humedecida.

3.1.1- TIPOS DE PENSOS PARA TRATAMENTO DE LCERAS Penso em pelcula. Penso hidrocolide. Penso de hidropolmero. Penso de carvo activado. Hidrogel ( carbometilcelulose sdica e alginato de clcio).

Penso em pelcula:

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Indicaes: Preveno de lceras de presso, eritema, flictena, e U.P. com tecido de epitelizao. Este penso permevel ao vapor de gua e ao oxignio mas impermevel gua e s bactrias.

Penso hidrocolide preveno: Indicaes: preveno de lceras de presso; eritema e flictena e U.P. com tecido de epitelizao. Contra-indicaes: lceras de presso infectadas; lceras de presso com tecido necrosado e lceras de presso com exsudado.

Penso hidrocolide: Indicaes: lceras de presso com tecido de granulao e epitelizao; lceras de presso com moderado e/ou pouco exsudado. Formas de aplicao: apsito- para U.P. superficial e pasta para U.P. profunda e grnulos para U.P. profunda com exsudado moderado. Contra-indicaes: U.P. infectada e U.P. com tecido necrosado.

Penso de hidropolmero: Indicaes: U.P: com pouco a moderado exsudado e U.P. com tecido de granulao ou epitelizao.

Penso de carvo activado: Indicaes: U.P. com odor intenso; U.P. infectadas e U.P. com exsudado elevado a moderado. Aplica-se penso suplementar de compressa absorvente e adesivo ou ligadura. Frequncia da mudana do penso: diariamente se feridas infectadas; trs a quatro dias dependendo do exsudado.

Hidrogel: Indicaes: U.P. com tecido necrosado duro ou viscoso e U.P. com tecido morto. Penso suplementar de compressa absorvente apropriada quantidade de exsudado e adesivo ou ligadura.

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3.2- Intervenes de enfermagem no tratamento de doentes com lceras crnicas O sucesso do tratamento de lceras crnicas assenta em dois aspectos fundamentais: Avaliao correcta da lcera pelos profissionais que cuidam dos doentes. Continuidade do tratamento institudo.

Esta avaliao que engloba a lcera e o estado do doente tem por objectivos fornecer informao inicial sobre o estado da lcera e o modo de monitorizar o seu progresso e assegurar a seleco apropriada dos produtos a utilizar. muito importante conhecer as diferentes fases da cicatrizao a fim de seleccionar o penso apropriado. Os critrios de seleco do penso baseiam-se tambm na da localizao da lcera, tamanho e forma da mesma.

Localizao da lcera A localizao da lcera pode ser um factor indicativo de potenciais problemas como por exemplo o risco de contaminao de feridas localizadas na regio sagrada ou de problemas de mobilidade pela presena de lceras nos ps.

Forma e tamanho da lcera crnica Estas variam ao longo do processo de cicatrizao. Nas fases iniciais, quando o tecido necrosado ou o exsudado so removidos a ferida aparentemente aumenta de tamanho. Isto acontece porque a verdadeira extenso da lcera encontra-se mascarada pelo tecido necrosado. Para avaliar o processo da evoluo da lcera so necessrios registos precisos. Estes registos devem incluir o tamanho, a presena ou no de exsudado, a presena ou no de sinais inflamatrios ou infeco, o grau e ainda a fase de cicatrizao. Em lceras de aspecto regular pode-se fazer a medio da maior largura e do maior comprimento e ainda da profundidade se possvel. Nas de aspecto irregular este mtodo pouco preciso embora seja o mais usado pelas enfermeiras por ser de conhecimento universal e de fcil utilizao. Por exemplo: ferida grau III; com 3x4 cm sem exsudado; sem odor em fase de granulao.

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Delineadores de feridas Podem ser utilizados acetatos ou pelculas transparentes estreis onde se demarca a forma da lcera. A fotografia tambm possibilita a avaliao da ferida sobretudo em relao ao aspecto e ao tamanho. Convm utilizar uma rgua com escala para uma avaliao mais objectiva.

Aspecto das U.P. (ver em classificao de lceras crnicas) Se a lcera se apresenta com tecidos necrosados e antes de proceder sua medio importante proceder remoo do tecido necrosado. Se este no for removido a leso continuar a crescer permitindo a proliferao de microorganismos anaerbios assim torna-se imperioso recorrer ao desbridamento. Este consiste na eliminao do tecido necrosado presente nas feridas. Desbridamento enzimtico ou autolticoRealizado mediante agentes

enzimticos com capacidade de destruir os tecidos desvitalizados sem lesionar os tecidos viveis. Trata-se do processo de desbridamento mais natural e a sua aco acentua-se se mantiver a leso em ambiente hmido. O seu uso requer uma vigilncia constante porque se usados continuamente no s podero destruir os tecidos viveis como ainda originar reaces sistmicas, Logo que a ferida se apresente limpa deve ser utilizado outro tipo de tratamento.

Desbridamento cirrgico- Indicado na presena de tecidos desvitalizados em lc eras muito extensas. Requer o uso de tcnicas cirrgicas assim como a utilizao de analgesia em alguns casos.

Desbridamento qumico- Durante muito tempo foi o mtodo de eleio porque para alm do baixo custo era de fcil utilizao. So vrios os utilizados mas o mais usado entre ns o Hipoclorito de sdio a 0.48% (Soluto de Dakin), porm estes produtos para alm de provocarem a destruio de tecido vo impedindo que o processo de cicatrizao avance, em contacto com a matria orgnica perdem a actividade. Da que actualmente no se preconize a sua utilizao.

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3.2.1- REGISTO E MONITORIZAO

muito importante o registo de todos os factores que identificam as feridas, tamanho; presena ou no de exsudado e sua colorao; presena ou no de sinais de inflamao ou infeco; estadio de evoluo; grau e tratamento utilizado. Por tudo aquilo que foi dito o tratamento de feridas crnicas demorado, requer pacincia e persistncia. importante que cada servio adopte um instrumento de registos de fcil utilizao e que se adapte s necessidades dos doentes do servio. No menos importante a existncia de normas e protocolos que permitam aos profissionais no s uma orientao tcnica como tambm a continuidade dos tratamentos institudos, que como j vimos a no continuidade do tratamento e a mudana constante dos produtos so os dois aspectos que mais contribuem para o aumento do insucesso e do tempo de cura. Na elaborao destas normas e protocolos de tratamento no pretendemos esgotar nem os produtos nem as possibilidades de tratamento. Inclumos estes produtos porque na sua maioria so aqueles de que podemos dispor a nvel da Sub-Regio de Sade de Castelo Branco

3.2.2- NORMAS DE INTERVENO DE ENFERMAGEM NAPREVENO DE LCERAS DE PRESSO EM UTENTES DEPENDENTES Avaliao escrita do grau de risco Escala de Norton Circular normativa da D.G.S. N. 25/ DSPcs de 23/06/98 Se score 14 Factores de Risco planear MEDIDAS DE PREVENO: J Hidratao adequada 30 c.c. de H2 O / Dia Kg peso Ex.: Peso corporal 50 Kg 1.500 c.c./ Dia J Correco Nutricional Necessidades Nutricionais Calorias 30-35 Kcal Kg peso / Dia Protenas 1.5-2g / Kg peso / Dia Xe: Peso corporal 50 Kg 100g de carne ou peixe / Dia Legumes fibras
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J Higiene -

Vitaminas

Banho 2 semana Lavagem diria do rosto, genitais, pregas cutneas Limpar e secar bem Aplicar leo de amndoas doces Mudana de fraldas 4 Dia e S.O.S. lavagem dos genitais tambm noite

J Permanncia no leito Mudana de decbito de 3/3H Vigiar superfcies de apoio Se rubor, aplicar Hidrocoloide de preveno por um perodo de 7 Dias, precedido de aplicao de gelo No fazer Decbito ou presso sobre a rea ruborizada. Levante dirio 2 perodos de 3H no inicio podendo posteriormente ser alargado. Vigiar regio isquitica Alinhamento dos segmentos articulares utilizar almofadas Colocar pele de carneira no leito Evitar quedas colocao de grades no leito e/ou faixa na cadeira para imobilizar J Observao e vigilncia Diria de proeminncias sseas, sacro, calcanhares, regio trocantrica direita e esquerda, tornozelos, cotovelos, occipital e omoplatas.

Nota : esta norma pode ser utilizada no internamento ou no domicilio, neste caso a enfermeira dever fazer ensino dos procedimentos famlia e proceder ao acompanhamento e superviso posteriores, em visitas programadas. Nestes casos a enfermeira deixa famlia um suporte escrito com o ensino feito e avalia o ensino ao fim de uma semana. No havendo dificuldades, ou aparecimento de reas ruborizadas a prxima visita poder ser programada para um ms depois e posteriormente de 3 em 3 meses. A enfermeira deixa o contacto telefnico famlia com indicao para ser contactada na eventualidade de surgirem dvidas, ou alteraes avaliao inicial, no

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sentido de poder actualizar o plano de cuidados e eventualmente antecipar visita ou sugerir outras medidas.

NORMAS PARA TRATAMENTO DE ULCERAS DE PRESSO

Avaliao de lceras de presso Aspecto ou Estdio Ferida Necrosada lcera com clulas mortas lcera em fase de granulao lcera em fase de epitelizao

Grau Grau I Grau II Grau III Grau IV

Presena ou no de exsudado Dimetro e profundidade Ex: lcera grau II, com clulas mortas, exsudativa com 24 e 2 de profundidade

Instituir tratamento em funo da avaliao feita segundo protocolo No fazer decbito sobre feri da, e em caso algum exercer qualquer tipo de presso sobre a rea de ferida antes da sua completa cicatrizao Implementar normas de preveno Reavaliar ao 5 Dia (Grau, estadio, dimetro, exsudado) Reavaliar de 5 em 5 dias, mantendo ou readequando o tratamento Registar nos impressos prprios.

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PROTOCOLOS DE TRATAMENTO

1. lcera Necrosada ou com tecidos Necrosados, ou Clulas Mortas Lavagem com soluo salina istonica Remoo dos tecidos necrosados a) Desbridamento autoltico Hidrogel substituio Nu-gel do penso 2 em 2 ou 3 em 3 dias penso semi-oclusivo(ou convencional)

b) Desbridamento enzimtico Ulcerase + S.F. penso hmido (convencional) substituio do penso diariamente

c) Remoo cirrgica) -

mecnica

dos

tecidos

necrosados

(limpeza

Ferida seca penso oclusivo com hidrocoloide ou Hidropolmero (Varihesive, Tielle) Ferida exsudativa ou com odores Penso com carvo activado* (actissorb) directamente sobre a ferida seguido de penso convencional Diariamente se a ferida infectada

- Substituio do penso 2, 3 ou 4 dias dependendo da quantidade de exsudado

Nota : *Este penso no pode ser cortado, se necessrio deve ser dobrado.

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2. lcera em Fase de Granulao

- Lavarem com S.F. esguicho ou seringa - Secar regio circundante - Seleccionar apsito que ultrapasse pelo menos 2cm do bordo da ferida - Preencher cavidade da ferida at 1 a 2 mm da superfcie com pasta hidrocoloide - Aplicar apsito de hidrocoloide ou hidropolmero plano - Substituio do penso entre 4 podendo chegar a 7 dias dependendo do exsudado e fase da cicatrizao.

Nota : Se o penso descolar e deixar verter o seu contedo, ou se aumentar de tamanho (fizer bolha ) deve ser substitudo. No domicilio alertar os familiares para este facto e incentiv- los a comunica- lo enfermeira.

3. lcera/ferida em fase de epitelizao (Grau II e Grau III)

Lavagem com S.F. cautelosa e atraumtica (para no destruir as clulas no vas)

Secar a regio circundante da ferida Aplicar apsito de hidrocoloide ou hidropolmero

Nota : Nesta fase habitualmente as feridas j no so cavitrias dispensando a pasta de hidrocoloide Substituio do penso 5-8 dias.

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4. lcera varicosa Norma de Actuao.

Identificao e caracterizao em funo de grau e estadio:

Protocolo de tratamento segundo identificao feita. Aplicao de ligadura elstica desde a raiz dos dedos at ao joelho. Ensino sobre a forma de colocar a ligadura: Colocar diariamente antes de sair da cama e retirar ao ditar. Manter o membro elevado e a fazer perodos de repouso.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: FLANACIAN, Madeleine- Uma Estrutura Prtica Para a Determinao de Ferimentos, Nursing, Lisboa, N. 131, Maro de 1999, pag. 11-18

FONTES Ribeiro et al- Feridas e lceras Cutneas, Formasau, Formao e sade Lda, Coimbra, 1999 JEFFREE, Pauline e SCOTT Kenneth- Feridas Fechadas, Nursing, Lisboa

PREVENO E TRATAMENTO DAS LCERAS DE PRESSO- SubGrupo Hospitalar Capuchos/Desterro, Ed. Dr Eleine Pina, 2 edio, Outubro 1999 ROBINSON, Hrcules- lceras Varicosas, Mtodo de Ligaduras de Compresso em Trs Camadas, Nursing, Lisboa, N 131, Maro 1999, pag. 18-20

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