CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de
acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das
lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. 1.    Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca,

bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento
sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida
incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da
lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais
profunda.                                                  

2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do
traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

3. Perfurante - são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete.
Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância
deste órgão.

4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois

orifícios, o de entrada e o de saída.

5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é

esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento
tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo
clássico as mordidas de cão.

6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume

e ponta, por exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente,
poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter
comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista
lesão no músculo cardíaco.

7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento

da pele.

8. Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem

perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma
uma cavidade.

Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE

CONTAMINAÇÃO. Esta classificação tem importância, pois orienta o tratamento
antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção.

1. Limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram

abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A
probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno      de 1 a 5%.
 2. Limpas-contaminadas –também são conhecidas como potencialmente
contaminadas; nelas há      contaminação grosseira, por exemplo, nas
ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve
abertura dos sistemas      contaminados descritos anteriormente. O risco de
infecção é de 3 a 11%.

3. Contaminadas - há      reação inflamatória; são as que tiveram contato com

material como terra,      fezes, etc. Também são consideradas contaminadas
aquelas em que já se      passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O
risco de infecção      da ferida já atinge 10 a 17%.

4. Infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

CICATRIZAÇÃO

Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos

conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados
tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o
restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância
no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima
quantidade de tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, há
necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma
infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de
quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.

1. Fase inflamatória - O      processo inflamatório é de vital importância para o

processo de      cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de
vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por     
mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e     
extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30     
minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade      de
prostaglandinas.

Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que

passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são
importantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de células
inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsável
pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e
produção de colagenase pelos fibroblastos.

Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores

de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.

2. Fase de epitelização -      Enquanto que a fase inflamatória ocorre na

profundidade da lesão, nas      bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48
 horas, toda a superfície da      lesão estará recoberta por células superficiais que
com o passar dos dias,      sofrerão fenômenos de queratinização.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão,      fibroblastos originários
de células mesenquimais, proliferam e tornam-se      predominantes ao redor do
décimo dia. Agem na secreção de colágeno, matriz      da cicatrização, e formam
feixes espessos de actina. O colágeno é      responsável pela força e integridade
dos tecidos.

4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína

insolúvel, sendo   composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina.
Para sua    formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como
oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da     
cicatrização.

Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam
modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta
ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.

Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade,
nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,
quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.

Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição
progressiva do colágeno.

Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço

nutricional adequado.

Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de

restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de
monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.

Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de

fibras de menor força mecânica.

Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à

microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é
preocupante nessas pacientes.

Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito
antiinflamatório retardam e alteram a cicatrização.

Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase

inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese
protêica.
Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há
diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.

Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo

também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido
de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se
cicatrização mais lenta em fumantes.

Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a
cicatrização.

Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e

interferem com a boa cicatrização das feridas

CUIDADOS DA ENFERMAGEM

 Lavagem das mãos antes e depois do procedimento;

 Comunicar ao paciente o procedimento que será realizado e explicar o tratamento
em curso;
 A limpeza da ferida deve ser feita com soro fisiológico 0,9%;
 Avaliar se a técnica deve ser estéril ou limpa;
 Não secar o leito da ferida;
 Utilizar coberturas que favorecem a cicatrização, mantendo meio úmido ;
 Preencher cavidades ;
 Proteger as bordas da ferida;
 Ocluir com material hipoalergênico;
 Desbridar quando necessário;
 Utilizar cobertura conforme a apresentação do tecido;
 Registrar em prontuário o procedimento realizado e a evolução da ferida.