Seção III

Andrologia

A) Sexualidade
B) Infertilidade

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 Seção III A
Capítulo 31
Disfunção do desejo sexual
Moacir Costa
A sexualidade constitui-se em componente funda-
mental do ser humano. Está vinculada à sensibili-
dade física e psíquica, à sociabilidade, à intimidade
que impulsiona e mantém aceso o amor e a qua-
lidade de vida.
A sua complexidade está relacionada às pressões,
aos julgamentos e às dificuldades ou conflitos que o
ser humano encontra desde o seu nascimento até a
morte, independente da cor, raça, religião, sexo ou
situação socioeconômica.
O desejo é uma manifestação viva das necessidades
biológicas e psicológicas da sexualidade.
A identificação da disfunção do desejo sexual nem
sempre é fácil de ser realizada, à medida que o inte-
resse sexual nem sempre é uma reação facilmente
observável, em virtude das medidas e bloqueios que
impedem a sua manifestação.
Não existem estudos epidemiológicos que mostrem
o grau ou a incidência dessa disfunção sexual masculina
na população geral.
A inibição ou falta de desejo é o carro-chefe da
resposta sexual, à medida que o processo excitador
que vai conduzir ao orgasmo ou prazer depende
fundamentalmente da motivação, da atração e das
fantasias sexuais que dão início a essas trocas interativas,
afetivas, sensuais e eróticas.
A avaliação médica da redução ou ausência do
desejo sexual deve basear-se na história clínica, exames
físicos e complementares, para afastar comprome-
timento endócrino (hipogonadismo), que provoca a
redução dos níveis de testosterona total e livre e outras
alterações como a hiperprolactinemia.
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É importante saber que qualquer doença ou mal-
estar interfere nas percepções eróticas que desencadeiam
a resposta sexual do ser humano. As causas psicológicas
são inúmeras e devem ser investigadas em uma
anamnese específica para a realização diagnóstica das
disfunções sexuais masculinas ou femininas.
A inibição, ou falta de desejo, nem sempre aparece
como um sintoma isolado; às vezes, faz parte de
um quadro psicopatológico mais amplo. Por outro
lado, o aumento do desejo não tem conotação psico-
patológica. É observado nos estados de encan-
tamento e paixão.
Causas orgânicas
A redução do desejo sexual em decorrência de
hipogonadismo primário ou secundário com compli-
cações para a obtenção e manifestação da ereção é
encontrada em torno de 6% a 9% dos homens.
Os níveis séricos de testosterona total e livre,
quando se mostram baixos, acompanhados ou não
de hiperprolactinemia e níveis normais ou elevados
de LH, devem ser repostos por meio da adminis-
tração dos andrógenos.
São importantes, como diagnóstico diferencial
de inibição ou redução do desejo sexual, de causa
orgânica dos pacientes com quadros depressivos e
ansiosos, que apresentam redução parcial dos níveis
de testosterona e que dificilmente respondem à
reposição hormonal, em decorrência do quadro de
angústia e estresse.
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 Guia Prático de Urologia
Causas psicológicas
Ansiedade diante das primeiras
experiências sexuais
Alguns jovens, que apresentam timidez ou inse-
gurança decorrentes de dependência excessiva dos
pais, mostram-se ansiosos e ao mesmo tempo dese-
josos da iniciação sexual.
Essa coexistência de sentimentos antagônicos pode
acionar o gatilho ejaculatório ou provocar dificul-
dades de manutenção da ereção.
A partir dessas ocorrências, o temor bloqueia o
interesse e a aproximação com o outro sexo, redu-
zindo o desejo sexual.
Conflitos homossexuais
Ainda na adolescência e começo da vida adulta,
as inseguranças sexuais e vivências conflitivas relacio-
nadas à homofobia podem levar a uma inibição do
desejo, tornando o homem prisioneiro dos seus me-
dos e conflitos. O casamento passa a ser valorizado
como forma de atenuar esses conflitos e preservar a
imagem social.
Discórdias conjugais
Após alguns anos de casamento, com a vinda dos
filhos e dos problemas relacionados à sobrevivência e
à falta de maturidade para enfrentamento dessas ques-
tões, observa-se uma contribuição para o afastamento
e esfriamento do relacionamento conjugal.
A redução da freqüência sexual, associada à falta de
atenção, carinho e namoro entre o casal, contribui para
um apagamento das pistas sensuais e eróticas responsáveis
pela manutenção do interesse ou desejo sexual.
Esse esfriamento conjugal agrava o clima de frus-
tração; o aumento da intolerância e irritabilidade con-
tribui para o aumento das discórdias, e a sexualidade
deixa de ser uma fonte de prazer.
Depressão
A depressão é uma doença que compromete quase
30% da população mundial. É atualmente uma preo-
cupação dentro da saúde pública.
Além do comprometimento dos aspectos afetivos
e volitivos, a depressão facilita ou agrava outras
doenças orgânicas.
A função sexual mostra-se prejudicada, à medida
que a interação homem/mulher mostra-se compro-
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metida pelo desconforto psicológico e sentimento de
incapacidade revelados pelo homem deprimido.
As trocas afetivas desaparecem e a percepção eró-
tica, quase inexistente, não é suficiente para estimular
a sedução e mesmo a conquista sexual.
O desejo sexual nessas circunstâncias mostra-se
ausente e o desinteresse passa a ser evidenciado em
outras situações da vida cotidiana.
A parceira sente-se rejeitada e isso agrava a qualidade
do vínculo conjugal, criando um círculo vicioso: redu-
ção de desejo, incapacidade de se relacionar sexual-
mente e sentimento de abandono e rejeição, com que-
da da auto-estima e qualidade de vida.
Outras disfunções sexuais: distúrbios
ejaculatórios e disfunção erétil
A ejaculação precoce é o distúrbio ejaculatório
mais comum. É crescente o número de homens com
essa disfunção.
A precocidade ejaculatória, de início pouco percebida
e valorizada, principalmente pelo homem, com o passar
do tempo, passa a se constituir em uma fonte inter-
minável de frustração, levando a falhas de ereção no
homem e incapacidade da mulher atingir um nível
satisfatório de excitação e dificilmente o orgasmo.
Com o passar do tempo, mesmo o amor entre eles
começa a se fragilizar e passam a evitar o sexo, como
forma de amenizar as frustrantes tentativas de prazer.
Nessas circunstâncias, o casamento também sofre
um desgaste e a separação é uma questão de tempo,
caso não procurem ajuda médica ou psicológica.
A ejaculação retardada também reflete no inte-
resse sexual, à medida que o grau de envolvimento
ou entrega emocional desses homens é muito baixa
ou inexistente.
Alguns revelam um perfil depressivo, e fazem uso
de tranqüilizantes e/ou antidepressivos, ou ainda car-
regam conflitos homossexuais que tornam a relação
sexual demorada, monótona e sem vibração.
Causas sociais
Desemprego e dificuldades financeiras
As incertezas relacionadas ao futuro, as dificuldades
de pagar as contas no final do mês e o fantasma do
desemprego têm-se constituído em fatores altamente
desgastantes para o equilíbrio emocional. A angústia
e a insegurança dificultam o namoro, as carícias e o
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 Guia Prático de Urologia
jogo erótico, levando à apatia e ao desinteresse pela
convivência a dois. Nessas circunstâncias, o homem
tende a se isolar, abusa mais do álcool e do cigarro e
se mostra mais agressivo e violento.
Nesse cenário, não existe clima psicológico para
manifestação da sexualidade. A redução do desejo
sexual agrava ainda mais o controle ejaculatório e a
obtenção da ereção.
Estresse profissional
Considerando que vivemos em uma sociedade
injusta e competitiva, obrigando o homem a uma
luta feroz pela sobrevivência, é inevitável que o estres-
se passe a ser uma ameaça constante.
Por outro lado, o homem aprendeu desde cedo que
não pode errar e jamais fracassar. A relação com o traba-
lho tem deixado de ser prazerosa, à medida que é reali-
zada de forma compulsiva em clima de incertezas.
Com o tempo, tudo parece sem graça e o homem
não consegue entrar em sintonia com a profissão, com
os amigos e com o sexo.
As fantasias sexuais desaparecem e o contato físico
fica resumido a beijos e abraços de despedida, sem
envolvimento e vibração. O relacionamento chega ape-
nas a ser fraternal.
Tratamento
Uma vez afastadas as causas orgânicas, partimos
para a identificação das causas psicológicas.
Na minha experiência clínica, tenho observado que
a redução do desejo sexual, na maioria das vezes, é
sintoma de um quadro amplo, em que diversos fa-
tores estão interagindo.
Um exemplo comum é verificar o impacto de uma
depressão por problemas financeiros e a existência de
discórdias ou mesmo desamor, que estão anulando a
sexualidade do casal. É importante verificar qual ponto
ou foco de intervenção psicoterápica deveria ser
realizado em uma primeira etapa.
Entretanto, o psicoterapeuta precisa estar atento para
a causa mais comum e responsável pela baixa do desejo
sexual: os estados depressivos, que, em determinadas
situações, exige o uso de medicação específica para ocorrer
a retomada da autoconfiança e estima, e somente mais
tarde é possível o retorno da atividade sexual.
Um outro ponto a ser considerado é que o uso
de antidepressivos compromete a função sexual,
reduzindo o desejo e interferindo na ereção. Isso
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precisa ser trabalhado na psicoterapia, para que o
paciente disfuncional tenha um amplo conhecimento
dessa ocorrência.
O tratamento poderá ser realizado individualmente,
quando os fatores causais estão relacionados a vivências
passadas, fonte do conflito sexual.
É importante conseguir detectar eventuais fatores
desencadeantes e trabalhar a questão, seja por meio
de técnicas cognitivas, comportamentais, analíticas ou
terapia de casal.
A escolha da técnica estará dependendo do quadro
em questão e do treinamento do profissional.
A terapia sexual, centrada nos aspectos afetivos e
sexuais, tem conseguido bons resultados, quando se
trata de distúrbios ejaculatórios ou disfunção erétil, à
medida que as técnicas comportamentais, que têm
por objetivo a redução da ansiedade, mostram-se
mais resolutivas nessas disfunções.
Repensar ou reavaliar a vida afetiva e sexual é difícil
para muitos homens, em virtude de conceitos
idealizados ou mitificados. A educação que não valoriza
o prazer, ao contrário, cobra e desqualifica o homem
desde a infância, contribui para estados de insegurança
e baixa auto-estima em relação à sua sexualidade.
A terapia sexual focada nessas questões tem
conseguido, principalmente quando se trabalha o
casal, criar um clima de encorajamento e motivação
que possibilita à parceria buscar novas maneiras de
se relacionar, valorizando os aspectos afetivos e
sensuais e assim revitalizar o desejo sexual, tornando
o relacionamento cada vez mais atraente e prazeroso.
O uso do sildenafil e outras drogas que buscam
uma melhora da ereção tem pouca eficiência nos
pacientes portadores de baixa de desejo, à medida
que a motivação sexual é baixa e praticamente não
apresentam fantasias sexuais.
Após a recuperação parcial da confiança e auto-estima
e a solidariedade da parceira, a prescrição desses medi-
camentos facilitam a retomada da atividade sexual.
O mesmo ocorre com a tentativa de reposição andro-
gênica, em homens deprimidos, com baixo desejo e
nível medianamente reduzido desse hormônio, que não
responde com melhora do interesse sexual, à medida
que os fatores depressivos não são solucionados.
Leitura recomendada
1. Costa M. Sexo o dilema do homem – Força e fragilidade. São
Paulo, SP: Ed. Gente; 1993: pp. 13-211.
2. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro, RJ: Nova
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 Guia Prático de Urologia

Fronteira: 1997: pp. 19-494. princípios de condicionamento. Belo Horizonte, MG: Inter–
3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio de Janeiro, RJ: Nova Livros; 1980: pp. 15-288.
Fronteira, 1983. 5. Munjack DJ, Onziel J. Sexologia: diagnóstico e tratamento. São
4. Lazarus AA. Psicoterapia personalista. Uma visão além dos Paulo, SP, Livraria Atheneu, 1984.

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 Seção III A
Capítulo 32
Disfunção erétil – epidemiologia
Carlos Eurico Dornelles Cairoli
Ernani Luis Rhoden
A disfunção erétil (DE) é definida como a inca-
pacidade persistente do indivíduo em obter e/ou
manter uma ereção suficiente para completar um
intercurso sexual satisfatoriamente. Este aspecto
conceitual é extremamente relevante, visto que antes
da introdução do mesmo, em 1992, pelo NIH (Insti-
tuto Nacional de Saúde dos Estados Unidos), o
termo impotência era utilizado para descrever disfun-
ções sexuais masculinas, muitas das quais não-
relacionadas à disfunção eretiva.
De uma maneira geral, é estimado que 152 mi-
lhões de homens no mundo apresentam proble-
mas relacionados à função erétil e que esta cifra
deverá se duplicar em 25 anos. Somente nos Esta-
dos Unidos, estima-se que aproximadamente 30
milhões apresentam DE.
Entre os principais estudos que se dedicaram à
prevalência da DE, podemos citar o estudo histó-
rico de Kinsey, que em 1948, pela primeira vez,
estabelece uma relação do aumento da ocorrência
de DE com o envelhecimento masculino. Nesse
estudo com 1.500 homens em idades variando entre
10 e 80 anos de idade, Kinsey descreveu “impo-
tência” em 25% dos homens com mais de 65 anos
de idade, e esta taxa elevava-se para 75% quando
indivíduos com 80 anos ou mais eram considerados.
Entre os estudos clássicos do passado, podemos
destacar o Baltimore Longitudinal Study of Aging, que,
em 1986, descreveu que 8% dos homens saudáveis
aos 55 anos de idade apresentavam DE, e estas
taxas ascendiam para 25%, 55% e 75% nas idades
de 65, 75 e 80 anos.
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Mais recentemente, talvez um dos estudos mais
importantes nesta área foi desenvolvido no estado de
Massachusetts, Estados Unidos, denominado de
Massachusetts Male Aging Study, que avaliou 1.290 homens
entre 40 e 70 anos de idade, e demonstrou uma taxa
global de 52% de DE. Estratificada por graus de
severidade, 10% apresentavam DE severa; 25%,
moderada; e 17%, leve. Entre 40 e 70 anos de idade,
a taxa de DE completa triplicou, passando de 5%
para 15%, e a DE moderada duplicou, passando de
17% para 34%. Além disso, mais recentemente, um
acompanhamento desta população no período de
1995 a 1997 demonstrou uma taxa de incidência de
DE igual a 25,9 casos/mil homens/ano, e uma relação
de aumento de incidência com a idade foi claramente
demonstrada: 12,4/1.000; 29,8/1.000; 46,4/1.000 na
quarta, quinta e sexta décadas de vida.
Na Europa, um estudo demonstrou que entre 1.983
homens com idade variando de 50 a 70 anos de idade,
somente 26% dos indivíduos apresentavam uma
função eretiva normal, sendo que 48%, 14% e 12%
referiam DE leve, moderada e severa, respectivamente.
Na Ásia, altas taxas de DE também foram repor-
tadas como, por exemplo, em um estudo no qual
1.517 homens com idades variando de 23 a 79 anos
participaram, respondendo o Índice Internacional de
Função Erétil (IIEF). Neste estudo, DE moderada e
severa foram observadas em 1,8% e 0% em homens
com idades variando entre 23-29 anos; 2,6% e 0%
para idades entre 30-39 anos; 7,6% e 1% para idades
entre 40-49 anos; 14% e 6% para idades entre 50-59
anos; e 25,9% e 15,9%; quando homens entre 60-69
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 Guia Prático de Urologia

anos eram considerados; finalmente, de 27,9% e Tabela 1: Potenciais fatores de risco para disfunção erétil, de
acordo com estudos epidemiológicos disponíveis
36,4% em homens cujas idades situavam-se entre 70-
79 anos, respectivamente.
No norte da América do Sul, no estudo conhecido
como DENSA, 53% dos homens referiam DE sendo
33% de intensidade leve, 16% de intensidade moderada
e 4% referiam DE completa.
No sul do Brasil, em 965 homens com idades
variando de 40 a 90 anos, respondendo o IIEF, a
DE foi observada em 53,9% dos homens, sendo
leve em 21,5%, moderada em 14,1% e severa em
11,9%. Além disso, nesse estudo, a estratificação por
idade demonstrou que, entre 40-49 anos, 36,4%
referiam DE leve; entre 50-59 anos, 42,5%; entre
60-69 anos, 58,1%; entre 70-79 anos, 79,4%; e 100%
dos homens com 80 ou mais anos de idade referiam
DE. Cifras semelhantes foram observadas no norte
do Brasil, onde 1.286 homens foram avaliados no
que concerne à prevalência da DE, sendo a mesma
detectada em 46,2% dos homens, com grau leve em
31,5%, moderada em 12,1% e completa em 2,6%.
Também neste estudo, a prevalência da DE aumen-
tou dez vezes entre homens de 40 a 70 anos, passando
de 1% para 11%. A DE moderada aumentou de
8% para 27% e a DE mínima permaneceu aproxima-
damente constante em 31%.

Fatores de risco para DE

A Tabela 1 sumariza as informações disponíveis
até o momento, quanto a potenciais fatores de risco
para a DE. Escolaridade, renda e ocupação diferen-
ciada têm se mostrado inversamente correlacionadas
à DE em inquéritos de prevalência e em estudos longi-
tudinais. Essas variáveis são comumente utilizadas
para avaliar condições socioeconômicas (CSE) em
inquéritos populacionais. Apesar do reconhecimento
da associação entre baixa CSE e uma vasta gama de
problemas de saúde, a relação entre CSE e DE ainda
não foi bem-estabelecida, podendo ser medida pela
influência da CSE sobre fatores individuais de estilo
de vida (como tabagismo, alcoolismo ou dieta) e con-
dições médicas (como diabete, depressão, doença
arterial coronariana ou hipertensão).
A associação entre tabagismo e DE tem sido suge-
rida em estudos de corte transversal. Recentemente,
estudos prospectivos sobre DE no Brasil e nos EUA
têm demonstrado um risco aumentado dessa disfunção
sexual entre tabagistas, especialmente entre fumantes
de mais de 40 cigarros/dia. A associação entre consu-
* Grau I: associação encontrada consistentemente em inqué-
ritos epidemiológicos, inclusive em estudos prospectivos;
Grau II: associação presente em inquéritos epidemiológicos,
sem evidências de estudos prospectivos;
Grau III: associação presente em alguns estudos epidemio-
lógicos, mas não confirmados em outros;
Grau IV: sem evidências consistentes.
mo de álcool e DE é muito clara, alguns estudos suge-
rem que o consumo moderado de álcool (três ou me-
nos doses por dia) está inversamente relacionado com
DE, enquanto que o consumo crônico de maior quanti-
dade de bebidas alcoólicas estaria associado ao
comprometimento irreversível da função erétil. Pouca
atividade física e obesidade têm sido implicadas como
fatores de risco para DE, de maneira variável, em
inquéritos populacionais e estudos prospectivos.

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 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 2. Consenso Latino-americano de Disfunção Erétil (1.: 2002, Costa

do Sauípe, BA). Latin American Chapter of International
Society of Sexual and Impotence Research (ISSIR) / Coord.
1. NIH-consensus development panel on impotence. JAMA, 270: Torres LO, Romano FU, Glina S. – São Paulo: BG Cultural,
pp. 83-90, 1993. 2002.

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 Seção III A

Capítulo 33
Disfunção erétil – fisiopatologia

Celso Gromatzky
Carlos Ricardo Doi Bautzer

Didaticamente, a disfunção erétil pode ser dividida Tabela 1: Principais fatores de risco para disfunção erétil arterial
em grupos de acordo com sua fisiopatologia: arterial,
neurogênica, de origem hormonal, por fatores penia-
nos, psicogênica e farmacogênica.

Disfunção erétil arterial

Ocorre devido ao comprometimento do aporte
sangüíneo para os corpos cavernosos do pênis. A
doença aterosclerótica é a principal causa deste tipo
de disfunção, principalmente em homens após os 50
anos de idade. A presença de disfunção erétil arterial
está relacionada a lesões das artérias coronárias, sendo
inclusive considerada como fator de risco para isque-
mia do miocárdio. Dentre os diversos fatores de risco
relacionados à insuficiência vascular, destacam-se os
principais na Tabela 1. Os traumas pélvicos e perineais,
que podem afetar as artérias pudendas e suas cola-
terais, também estão incluídos neste grupo de paci-
entes, assim como as lesões vasculares tardias rela-
cionadas a tratamentos radioterápicos.
Alterações endoteliais que acompanham algumas
doenças, como o diabete melito, podem levar à desre-
gulação ao nível dos neurotransmissores periféricos,
com aumento da endotelina e diminuição da compla-
cência dos vasos.
Disfunção erétil neurogênica
A disfunção erétil neurogênica decorre de lesões
do sistema nervoso periférico ou central que afetem a
transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
Lesões medulares sacrais, como a esclerose múltipla,
traumatismos, tumores e mielomeningocele, podem
comprometer total ou parcialmente as ereções, devido
à lesão do sistema parassimpático. Lesões supra-sacrais
medulares podem afetar a qualidade das ereções,
apesar de alguns pacientes manterem a capacidade de
ereções reflexogênicas, que são de curta duração e nem
sempre suficientes para o ato sexual. Lesões centrais,
como acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkin-
son, tumores ou traumas, podem levar ao compro-
metimento dos centros de integração cerebrais e dificul-
dades em manter as ereções. Lesões dos nervos caver-
nosos causadas por doenças, como o diabete melito,
ou por cirurgias, como nos casos das prostatectomias
radicais ou outras cirurgias pélvicas, podem levar a
graus variáveis de disfunção erétil.

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 Guia Prático de Urologia
Disfunção erétil de
origem hormonal
O hipogonadismo é o principal responsável pela
disfunção erétil de origem hormonal. Pode decorrer
devido a alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário,
congênitas ou em decorrência de cirurgias ou tumores
afetando o hipotálamo, hipófise ou testículos. A hiper-
prolactinemia causa diminuição dos níveis séricos de
testosterona devido à inibição da secreção dos hor-
mônios liberadores de gonadotrofinas. Existe frágil
correlação entre a função tireoidiana e a função erétil
e, eventualmente, tanto o hipertireoidismo quanto o
hipotireoidismo afetam a qualidade das ereções. É
importante ressaltar que o diabete melito causa dis-
função erétil devido a fatores vasculares e neuro-
gênicos, e não devido a alterações hormonais.
Disfunção erétil por
fatores penianos
Este tipo de disfunção erétil decorre de qualquer
alteração no tecido cavernoso e túnica albugínea que
prejudiquem a ereção. A doença de Peyronie é carac-
terizada pela formação de áreas de fibrose localizadas
na túnica albugínea que afetam a distensibilidade dos
corpos cavernosos e a curvatura peniana. O priapismo
leva à hipóxia tecidual devido ao tempo prolongado
de ereção e, conseqüente necrose e fibrose dos corpos
cavernosos. Cirurgias para o tratamento do priapismo
produzem comunicações entre os corpos cavernosos e
o corpo esponjoso, o que diminui a capacidade de dila-
tação dos espaços sinusoidais. Traumas penianos podem
comprometer o mecanismo venoclusivo, responsável
pela ereção, e também se enquadram nesta classificação.
Disfunção erétil psicogênica
Entre os pacientes jovens, a disfunção erétil psico-
gênica é a que apresenta maior prevalência, e um dos
mecanismos propostos decorre da ação periférica
de níveis aumentados de catecolaminas relacionados
à ansiedade ou por meio da inibição dos centros
sacrais. As alterações mais comumente encontradas
nestes casos são a ansiedade de desempenho, culpas,
medos, tensão emocional, depressão e outros fatores
psicológicos. Os pacientes portadores deste tipo de
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disfunção erétil geralmente apresentam ereções ma-
tinais ou noturnas normais.
Disfunção erétil farmacogênica
Várias classes de medicações podem levar a disfunção
erétil como efeito colateral indesejável. De um modo
geral, drogas que interfiram nos mecanismos neuro-
endócrinos centrais ou no controle neurovascular dos
corpos cavernosos podem causar disfunção erétil. As
principais drogas relacionadas à disfunção erétil estão
listadas na Tabela 2.
A ingestão de álcool pode levar à sedação e à
diminuição da libido em doses elevadas. O alcoolismo
crônico resulta em alterações hepáticas, diminuição dos
níveis de testosterona e elevação dos níveis de estrógenos.
Tabela 2: Principais drogas relacionadas à disfunção erétil farma-
cogênica
Leitura recomendada
1. Sociedade Brasileira de Urologia. II Consenso Brasileiro de
Disfunção Erétil. Campinas, BG Cultural, 2002.
2. Lue TF. Physiology of Penile Erection and Pathophysiology
of Erectile Dysfunction and Priapism. In: Campbell’s
Urology, 8a ed. Philadelphia, Elsevier Science, 2002.
3. Gromatzky C. Disfunção Erétil de Etiologia Orgânica –
Fisiologia, Fatores Predisponentes e Aspectos Diagnósticos.
In: Sexualidade Humana e seus Transtornos, 2a ed. São
Paulo, Lemos Editorial, 2000.
4. Rehman J, Melman A. Fisiopatologia das principais causas
de disfunção erétil. In: Disfunção Sexual Masculina, 1a
ed. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002.
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 Seção III A
Capítulo 34
Disfunção erétil –
avaliação diagnóstica
Geraldo Eduardo de Faria
Como a disfunção erétil (DE) não representa uma
doença que necessita obrigatoriamente de tratamento
específico, sua investigação diagnóstica deverá ser
norteada pelas condições clínicas e pela modalidade
terapêutica desejada pelo paciente.
A proposição atual é o emprego de uma avaliação
básica, menos invasiva e de menor custo, orientada
pela vontade do paciente e pela possibilidade de
melhora do seu desempenho sexual.
A história clínica, o exame físico, os exames labo-
ratoriais e o teste com droga oral constituem-se nos
instrumentos básicos para avaliação do homem com
queixas de DE.
História clínica
A história clínica deve ser criteriosa e abrangente,
com informações sobre os fatores de risco como
hipertensão, diabete, tabagismo, doenças cardiovascu-
lares, uso de drogas recreacionais e medicamentos,
antecedentes traumáticos e cirúrgicos pélvicos e peri-
neais. A história sexual deve incluir informações sobre
a qualidade e freqüência das ereções, presença de ere-
ções noturnas ou matinais e alterações da libido, or-
gasmo e ejaculação. A orientação sexual e a parceria
devem ser investigadas. Uma avaliação psicológica
baseada nas informações da anamnese poderá auxiliar
o urologista a estabelecer um diagnóstico diferencial
entre causas orgânicas ou psicológicas da DE.
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Untitled-1 121
Exame físico
O exame físico deve ser geral e específico, procu-
rando avaliar dados sobre as condições da área genital
e dos sistemas vascular, nervoso e endócrino. A ava-
liação prostática e a dosagem do PSA estão indicadas
nos pacientes acima de 45 anos de idade.
Teste da medicação oral
Após o advento dos inibidores da fosfodiesterase
tipo 5, originou-se uma nova tendência, que é a de
incluir na propedêutica inicial o teste da medicação
oral com o intuito de dimensionar a resposta já nas
primeiras visitas.
Os pacientes devem ser orientados quanto à cor-
reta forma de administração das drogas e, a realizar
no mínimo quatro tentativas com doses progressiva-
mente aumentadas de acordo com a especificação de
cada medicação (sildenafil, vardenafil ou tadalafil).
Devem ser respeitadas as contra-indicações relativas e
absolutas das drogas utilizadas.
Exames laboratoriais
Exame hematológico, glicemia, perfil lipídico e do-
sagem de testosterona e prolactina (nos pacientes que
referem diminuição da libido ou apresentam níveis
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 Guia Prático de Urologia
II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil - SBU - Abril de 2002
de testosterona diminuídos) complementam a avalia-
ção básica do paciente com queixas de DE.
Propedêutica complementar
O teste de ereção farmacoinduzida isolado ou
associado à ultra-sonografia Doppler, a avaliação da
tumescência peniana noturna com RigiScan®, a avali-
ação psicológica, vascular e neurológica específica
estão indicados em condições especiais e destinados
122
Untitled-1 122
a pacientes com potencial de tratamento por outros
métodos diferentes da terapia oral.
Leitura recomendada
1. Claro J A. Diagnóstico da disfunção erétil – abordagem atual.
Urologia Contemporânea, 2001; 7 (1): pp. 4-11.
2. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Montorsi F, Pryor J.
Vardi Y. Guidelines on erectile disfunction. European
Association of Urology (EUA), 2001.
3. II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. Sociedade
Brasileira de Urologia. São Paulo: BG Cultural, 2002.
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 Seção III A

Capítulo 35
Disfunção erétil –
tratamento clínico

Luiz Otavio Torres

Atualmente considera-se que o tratamento para Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil

DE deva ser oferecido de acordo com cada caso e
preferência do paciente (Tabela 1).
O tratamento oral para DE é o preferido pela
maioria dos pacientes e as medicações atualmente
disponíveis são mostradas na Tabela 2.

Ioimbina
É um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico e
vem sendo utilizado para se tratar a DE há mais de 100
anos, porém estudos de metanálise não demonstraram
eficácia comprovada, podendo ter bons resultados em
pacientes com DE de origem psicogênica. No Brasil, é
Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE
encontrado em comprimidos de 5,4 mg e deve ser
utilizado em intervalos de oito horas. Os efeitos colaterais
mais comuns são taquicardia, irritabilidade e náuseas.

Fentolamina
É um antagonista dos receptores alfa-1 e alfa-2-
adrenérgicos de ação curta, que bloqueia neurotrans-
missores como a adrenalina e noradrenalina, tendo
um potencial eretogênico. Inicialmente utilizado com Trazodona
entusiasmo, seu uso prático não demonstrou bons
resultados. O mesilato de fentolamina – compri- É uma medicação antidepressiva de ação seroto-
midos de 40 mg (dose máxima diária) – deve ser ninérgica que, devido a relatos de aumento da libido e
ingerido pelo menos 30 minutos antes da relação função sexual, pode ser utilizada de maneira empírica,
sexual e os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, principalmente em homens com DE decorrente de
taquicardia e hipotensão. ansiedade ou depressão, com diminuição de libido. A

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 Guia Prático de Urologia
dose diária é de 50 mg e os efeitos colaterais mais
comuns são sonolência, boca seca e náuseas.
Apomorfina sublingual
É um agonista dopaminérgico que age principal-
mente em receptores D2 em áreas cerebrais envol-
vidas com a mediação da ereção, particularmente
no núcleo paraventricular. A ativação desses recep-
tores estimula as vias do óxido nítrico e ocitocina,
originando um sinal excitatório que é transmitido aos
núcleos parassimpáticos da medula espinhal sacral, o
que possibilita a ereção. Trata-se portanto de um agen-
te de ação central. Sua administração é por via sub-
lingual (demora cerca de dez minutos para ser dissol-
vido) e deve ser utilizado em torno de 30 minutos
antes da relação sexual, não havendo interferência
com álcool e alimentação. Sua meia-vida é de aproxi-
madamente três horas, o que permite poder ser
utilizada a cada oito horas, se assim desejado. Estudos
clínicos demonstraram uma boa eficácia, porém a
prática clínica mostrou ser menos eficaz do que
inicialmente se esperava. É apresentada em compri-
midos de 2 e 3 mg, sendo esta última a dose mais
utilizada. Indicada principalmente em homens com
DE leve a moderada, não tem contra-indicação de
seu uso em pacientes que utilizam concomitantemente
nitratos. Os efeitos colaterais mais freqüentes são náu-
seas, cefaléia e tonteiras.
Inibidores da
fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5)
São os agentes mais utilizados na atualidade, devido
ao alto grau de eficácia e segurança. São medicamentos
de ação periférica, em nível peniano. Em uma ereção
normal, com o estímulo erótico há a liberação de
neurotransmissores – sendo o principal deles o óxido
nítrico. O óxido nítrico age sobre a musculatura lisa
peniana, promovendo o aumento da concentração
intracelular do cGMP ou GMP cíclico (guanilato-
monofosfato cíclico), que é um segundo mensageiro
que induz a dissociação do complexo actina-miosina,
o que promove a diminuição da concentração de cálcio
intracelular com conseqüente relaxamento das fibras
musculares lisas, o que permite a ereção. A PDE-5
está presente no tecido cavernoso peniano e ela é a
enzima responsável pela hidrólise do GMP cíclico, o
que promove o retorno do pênis ao estado flácido.
124
Untitled-1 124
Na realidade, os inibidores da PDE-5 são substân-
cias que bloqueiam a inibição da ereção, sendo por-
tanto agentes facilitadores da ereção.
O sildenafil tem elevado grau de eficácia, compro-
vado após seu lançamento no mercado, e o vardenafil
e o tadalafil da mesma maneira tiveram excelentes resul-
tados demonstrados em estudos clínicos. Esse grupo
de agentes tem a característica em comum de serem
contra-indicados aos pacientes que fazem uso de
medicamentos à base de nitratos (que são medica-
mentos utilizados pelos portadores de angina), já que
a interação entre eles pode levar a uma hipotensão
acentuada com possibilidade até de óbito.
Os efeitos colaterais também são comuns nesse
grupo e os mais freqüentes são: cefaléia, rubor facial,
congestão nasal, dispepsia e mialgia. São em geral
leves e transitórios. A taxa de descontinuação de uso
devido a efeitos colaterais é muito baixa – em torno
de 2,5%. A segurança cardiovascular desses medica-
mentos já está bem-estabelecida e estudos recentes
têm mesmo demonstrado um efeito cardioprotetor
do sildenafil.
Sildenafil
É o primeiro representante desse grupo, estando
disponível no mercado desde 1998. A concentração
plasmática máxima é obtida em torno de uma hora e
sua vida média é de aproximadamente quatro horas
(período de responsividade em torno de dez horas). É
apresentado em comprimidos de 25, 50 e 100 mg e
deve ser ingerido de 30 a 60 minutos antes da relação
sexual. Seu efeito pode ser comprometido por alimen-
tação e bebidas alcoólicas e não deve ser utilizada mais
do que uma dose máxima diária. Devido a também
inibir de uma forma bastante leve a PDE-6 – que está
presente na retina –, pode apresentar em raros casos
distúrbios visuais (fotossensibilidade, visão borrada).
Vardenafil
Possui uma composição química bastante seme-
lhante ao sildenafil, tendo portanto aproximadamente
o mesmo perfil farmacocinético e farmacodinâmico.
A concentração plasmática máxima é obtida entre
40 e 60 minutos e sua vida média é aproximada-
mente 4 horas (período de responsividade em torno
de dez horas). Apresentado em comprimidos de 5,
10 e 20 mg, deve ser ingerido de 30 a 60 minutos
antes da relação sexual e parece não ter interferência
com a ingestão de alimentos e bebidas alcoólicas. Não
deve ser utilizada mais que uma dose máxima diária.
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 Guia Prático de Urologia
Tadalafil
Sua concentração plasmática máxima é obtida em
torno de duas horas e sua vida média é de aproxima-
damente 17,5 horas, o que o diferencia dos dois
medicamentos anteriores, já que possibilita um
período de responsividade de até 36 horas. Esse
maior período de efeito possibilita ao paciente tomar
o medicamento várias horas antes da relação sexual
e recomenda-se tomá-lo também no mínimo entre
30 e 60 minutos antes. Os efeitos colaterais entretanto
não são prolongados. Apresentado em comprimidos
de 20 mg e não deve ser utilizada mais que uma
dose máxima diária. Não tem qualquer interferência
com ingestão de alimentos ou bebidas alcoólicas. Inibe
de forma leve também a fosfodiesterase tipo 11,
presente em vários locais e, dentre eles, nos testículos,
porém estudos clínicos demonstraram não haver
qualquer alteração na função testicular mesmo com
uso diário em doses máximas.
Falha do tratamento oral
Considera-se falha do tratamento oral quando o
paciente fez uso de pelo menos quatro a seis tentativas
com a medicação sem resultados positivos. Deve-se
seguir de perto os pacientes, tanto para melhorar a
comunicação médico/paciente como para se identi-
ficar possíveis causas de não funcionamento da medi-
cação. Como medidas gerais, deve-se observar: ajuste
de dose se necessário, deixar bem clara a necessidade
de estímulo sexual (são apenas facilitadoras da ereção),
deixar claro o tempo de início de ação, necessidade
de avaliação ou acompanhamento psicológico e
mesmo a necessidade de uma reavaliação diagnóstica
da DE. Em se tratando de real falha do tratamento
oral, outras opções de tratamento são:
Droga intra-uretral
Os resultados da prostaglandina são inconsistentes
e hoje poucos pacientes se beneficiam desse tipo de
tratamento.
Dispositivos a vácuo
Promovem uma pressão negativa ao redor do pênis
com aumento de fluxo de sangue e ereção, contida por
um anel na base do pênis. Método pouco espontâneo e
de pouca aceitação em nosso meio.
125
Untitled-1 125
Drogas de uso intracavernoso
Constituem uma ótima opção de tratamento na
falha dos medicamentos orais já que é um método
bastante eficaz, seguro e reproduzível. Fentolamina,
clorpromazina, papaverina e prostaglandina E1
(PGE1) são as principais drogas utilizadas isoladas ou
em associação. As associações são mais eficientes,
menos onerosas e têm menos efeitos adversos que a
monoterapia com PGE e devem ser feitas por
manipulação. O priapismo é a complicação imediata
mais freqüente e pode ser evitada com ajuste de dose
adequada (iniciar com dose baixa e ir aumentando
progressivamente) e orientações bem-feitas ao paci-
ente. A injeção deve ser feita de cinco a dez minutos
antes da relação sexual, na parte lateral do pênis, em
ângulo reto, utilizando-se agulha de insulina e se
comprimindo o local por alguns segundos. A com-
plicação tardia mais freqüente é o aparecimento de
fibrose intracavernosa: os pacientes devem ser exami-
nados a cada seis meses e o tratamento deve ser inter-
rompido em caso de fibrose. Em se utilizando a papa-
verina, deve-se dosar as enzimas hepáticas a cada seis
meses. As contra-indicações estão listadas na Tabela 3.
Tabela 3: Contra-indicações relativas à farmacoterapia intra-
cavernosa
Leitura recomendada
1. Torres LO, Wroclawski ER et al. Reunião de Diretrizes Básicas
em Disfunção Erétil e Sexualidade da Sociedade Brasileira de
Urologia – II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. São
Paulo, BG Editora e Produções Culturais Ltda, 2002. p. 111.
2. Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan
H, Rosen R. Erectile Dysfunction. United Kingdom,
Health Publication Ltd, 2000, p. 727.
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 Seção III A
Capítulo 36
Disfunção erétil –
tratamento cirúrgico
Sidney Glina
O tratamento cirúrgico da disfunção erétil engloba
basicamente três categorias: o implante de prótese
peniana, as cirurgias vasculares e o tratamento
cirúrgico da doença de Peyronie.
Neste capítulo serão abordados o implante
peniano e as cirurgias vasculares; a doença de Peyronie
será abordada em outro capítulo.
Implante de prótese peniana
Trata-se de tratamento curativo dos distúrbios da
ereção, pois restaura definitivamente a capacidade
de penetração vaginal;
Indicado para pacientes com disfunção erétil
de causa orgânica, não-responsiva ao tratamento
medicamentoso ou que não queiram utilizá-lo
indefinidamente. Por exemplo, na disfunção
erétil pós-prostatectomia radical. A indicação
em pacientes com DE psicogênica deve ser
encarada com bastante reserva, pois nestes a
disfunção sexual não decorre simplesmente da
dificuldade erétil. Nestes casos, a operação só
deve ser feita após avaliação e/ou tratamento
psicoterápico e com o endosso de profissional
da área de saúde mental.
Tipos de prótese utilizados atualmente
Maleável
Cilindro de silicone com fio metálico no seu interior.
127
Untitled-1 127
Inflável
Cilindros que podem receber líquido ativamente
de um reservatório e assim “mimetizar” a ereção e a
flacidez.
Modelos de prótese inflável:
Três volumes ou peças – cilindros penianos +
reservatório suprapúbico e bomba escrotal;
Dois volumes ou peças – cilindros penianos +
reservatório peniano e bomba escrotal.
Cuidados no implante de prótese peniana
A operação para colocação de uma prótese pe-
niana é em geral uma cirurgia de médio porte, nor-
malmente realizada em regime ambulatorial, com
anestesia local ou regional. A grande complicação é
a infecção pós-operatória que ocorre em até 15%
dos casos. Esta pode ser evitada tomando-se cui-
dados pré e intra-operatórios. Os pacientes devem
apresentar hemoglobina glicosilada e glicemia normal;
a tricotomia deve ser realizada na sala operatória e
lava-se a genitália por dez minutos com solução à
base de iodo. Utiliza-se antibioticoterapia profilática
com cefalexina na anestesia, o campo operatório é
freqüentemente irrigado com solução de vancomicina
e protamina em solução fisiológica e a hemostasia
precisa ser rigorosa. É fundamental evitar o contato
da prótese com a pele do paciente. Todo paciente
submetido a um implante de prótese deve ser orien-
tado quanto à profilaxia antibioticoterápica quando
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 Guia Prático de Urologia
tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino
grosso etc.), para evitar a ocorrência de infecção tardia
por via sistêmica, situação rara, mas que pode ser
bastante danosa.
Cuidados no implante de
prótese maleável
A incisão preferível é na região penoescrotal, po-
dendo ser incisão única ou duas incisões transversais.
A utilização de sonda de Foley durante a operação
facilita a localização da uretra, diminuindo a chance
de lesão uretral, principalmente nos reimplantes. A
incisão longitudinal na túnica albugínea deve ser
ampla, o que facilita a colocação e diminui a mani-
pulação da prótese. Os corpos cavernosos devem
ser dilatados cuidadosamente com dilatadores de
Hegar, buscando-se preservar o tecido e a artéria
cavernosa, para possibilitar tumescência deste no pós-
operatório, o que melhora o resultado. As hastes de
silicone devem ir desde a região crural até o terço
distal da glande. A sutura contínua da albugínea, com
fio 3-0 de longa absorção, previne hematomas pós-
cirúrgicos. Não há necessidade de curativo compres-
sivo e a sonda pode ser retirada imediatamente após
esvaziar-se a bexiga.
O paciente poderá retomar sua vida sexual após
30 dias.
Cuidados no implante das
próteses infláveis
O acesso pode ser infrapúbico ou penoescrotal, e
para isto as extensões têm comprimentos diferentes.
Prefiro a incisão penoescrotal transversa. Os corpos
cavernosos devem ser dilatados e o comprimento dos
cilindros deve ser escolhido cuidadosamente, usando-
se o mínimo de extensores, procurando fazer que a
conexão do cilindro saia no ângulo inferior da incisão.
Eu prefiro utilizar os cilindros de diâmetro maior (por
exemplo, 13 ou 15 mm na prótese de duas peças),
que apresentam melhor resultado estético e funcional.
O sistema deve ser testado várias vezes para se iden-
tificar possíveis maus funcionamentos. Os cilindros são
introduzidos nos corpos cavernosos por meio da tra-
ção do fio que existe em sua extremidade glandar.
Este fio é passado através da glande com a agulha
reta que acompanha o kit de inserção das próteses
infláveis. A túnica albugínea precisa ser suturada
cuidadosamente para não se danificar os cilindros. Eu
prefiro a sutura contínua com fio 3-0, de longa
128
Untitled-1 128
absorção, embora mais difícil, pois diminui a chance
de hematoma pós-operatório. A bomba escrotal deve
ficar o mais superficial possível, para facilitar a
manipulação do paciente e as conexões devem ficar
sepultadas abaixo do tecido subcutâneo.
A prótese de duas peças já vem pré-montada, é
mais fácil de ser colocada e eu prefiro utilizá-la nos
pacientes submetidos previamente à prostatectomia
radical, onde o reservatório abdominal ficaria próximo
à região da anastomose uretrovesical, caso se utilize
prótese de três peças. Nestas próteses, deixo os cilin-
dros parcialmente inflados ao final da operação e o
paciente começa a manipulá-los (inflar e desinflar) após
duas semanas.
As próteses de três peças podem vir da fábrica
já pré-conectadas, restando apenas fazer a conexão
do reservatório abdominal com o resto do sistema.
Antes de se iniciar a colocação propriamente dita,
o ar deve ser esvaziado dos cilindros, da bomba e
do reservatório. A colocação do reservatório abdo-
minal pode ser feita através do anel inguinal ou por
meio de uma segunda incisão inguinal, que deve ser
preferida nos casos de recolocação ou em pacientes
previamente submetidos a cirurgias pélvicas. Uma
vez colocado o reservatório, este é preenchido com
solução fisiológica e a conexão final é realizada,
prevenindo-se a entrada de ar no sistema. Nas pró-
teses de três peças, o reservatório abdominal é dei-
xado cheio (e os cilindros vazios) para que a pseu-
dotúnica de fibrina (que se forma ao seu redor)
não o comprima. O paciente começa a inflar e de-
sinflar o sistema após duas semanas.
O reinício das atividades sexuais ocorre ao redor
do terceiro dia de pós-operatório.
Cirurgia vascular para tratamento da DE
Desde a década de 1940, sabe-se que a obstrução
arterial em nível aorto-ilíaco pode causar DE. Em 1973,
foi proposta a realização de anastomose da artéria epigás-
trica para o corpo cavernoso e depois para a artéria
dorsal do pênis, como método para aumentar a irrigação
arterial peniana. Entretanto, estas operações apresentam
resultado apenas em curto prazo com obstrução das
anastomoses.
Hoje, em alguns centros, a revascularização micro-
cirúrgica do pênis é reservada a pacientes jovens com
insuficiência arterial, após trauma peniano ou perineal, e
mesmo assim com resultados contestados.
A revascularização peniana é possível com bons
resultados nas lesões isoladas do território aorto-ilíaco,
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 Guia Prático de Urologia

onde a desobstrução ou enxertos preservando a artéria Leitura recomendada

hipogástrica podem restaurar a função sexual.
A cirurgia de ligadura venosa para corrigir a cha-
mada “fuga venosa”, muito popular na década de
1980, está praticamente abandonada devido aos
péssimos resultados.
1. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM e Pagani E. Disfunção
sexual masculina. São Paulo, Instituto H.Ellis, 2002.
2. Damião R, Glina S e Telöken C. Eds. I Consenso Brasileiro
Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia.
São Paulo, BG Cultural, 1998.

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 Seção III A
Capítulo 37
Disfunção ejaculatória
Alister de Miranda Cará
Adriano Fregonesi
Ejaculação precoce
Afecção tão freqüente quanto à disfunção erétil.
Afeta cerca de 22% a 38% dos homens em alguma
fase da vida. São várias as definições, no entanto, a
mais aceita atualmente, proposta pela American Psychiatric
Association, é a incapacidade em controlar a ejaculação
o suficiente para que ambos os parceiros gozem a
interação sexual. Os critérios para estabelecer o diag-
nóstico são:
Ejaculação antes da estimulação sexual, durante
ou logo após a penetração vaginal, de maneira
persistente e repetida;
O distúrbio causa angústia e dificuldades no rela-
cionamento do casal.
Além destes critérios, deve-se observar se o pro-
blema é primário ou adquirido, se é generalizado ou
específico e se é devido a problemas psicológicos.
O tratamento consiste em métodos de terapia com-
portamentais cognitivas e psicológicas, cremes com anes-
tésicos locais aplicados ao pênis, medicamentos por via
oral e farmacoterapia intracavernosa. Os métodos
comportamentais baseiam-se nos trabalhos de Master
e Johnson. Esta técnica é caracterizada por uma série de
medidas para retardar a ejaculação. Necessita de um
terapeuta sexual para ensinar o casal a maneira correta
de realizar a técnica e é imprescindível a cooperação da
parceira. Os resultados relatados por Master e Johnson
eram de 90% de sucesso, taxa esta raramente repro-
duzida. O índice de recidiva é alto. Vários cremes, com
131
Untitled-1 131
diversos anestésicos locais, são utilizados para retardar
a ejaculação, obtendo resultados modestos. Uma das
associações é o creme de prilocaína e lidocaína, 2,5 g
do creme são aplicados ao pênis e mantido in locu através
de um preservativo durante 30 minutos. Consideramos
esta forma terapêutica pouco viável por dois motivos:
o tempo dispensado para a preparação da técnica e,
devido à anestesia do pênis, às vezes, há anestesia tam-
bém da vagina e clitóris da parceira. Entretanto,
trabalhos recentes demonstraram resultados encora-
jadores com spray de lidocaína e prilocaína 15 minutos
antes da relação sexual. Os medicamentos por via oral
são: antidepressivos tricíclicos, selective serotonin reuptake
inhibitors e mais recentemente os bloqueadores de
fosfodiesterase tipo 5.
Antidepressivos tricíclicos: clomipramina;
Selective serotonin reuptake inhibitors: fuoxetina,
sertralina e paroxetina.
Temos utilizado a paroxetina em dose única, ini-
ciando com 20 mg ao dia e, se necessário, aumen-
tando para 40 mg ao dia depois de uma semana de
tratamento.
A farmacoterapia intracavernosa pode ser utilizada
no tratamento da ejaculação precoce, entretanto reco-
menda-se o uso de alprostadil ou trimix. Admite-se
que o tratamento não é dirigido especificamente para
retardar a ejaculação, mas sim uma forma de manter
o pênis ereto após a primeira ejaculação. Assim, con-
cluímos que a ejaculação precoce é uma disfunção
sexual bastante freqüente que necessita de uma
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 Guia Prático de Urologia
abordagem minuciosa com orientação criteriosa e
detalhada do paciente e da parceira sexual.
Ejaculação retardada
A ejaculação retardada consiste na dificuldade ou
incapacidade de atingir a ejaculação durante o intercurso
sexual. É de origem psicossexual e a incidência é muito
baixa, variando de 1% a 10%. O tratamento consiste na
terapia sexual com exercícios de masturbação,
procurando atingir níveis altos de excitação sexual.
Anorgasmia
A anorgasmia é infreqüente e pode associar-se à
ejaculação retardada. Na maioria das vezes, a anor-
gasmia é de origem psicopatológica, entretanto, pode
ser secundária ao uso de antidepressivos. O tratamento
deve ser realizado com terapeuta sexual associado ou
não a facilitadores adrenérgicos.
132
Untitled-1 132
Ejaculação retrógrada
A ejaculação retrógrada pode ser secundária a pro-
cessos neurológicos, alterações anatômicas congênitas
ou adquiridas, endocrinopatias e o uso de fármacos. As
causas mais freqüentes são: o diabete melito e o trauma-
tismo medular. Entretanto, temos que pensar em fatores
psicogênicos e iatrogênicos como cirurgia de próstata e
de linfadenectomia retroperitonial. O diagnóstico
consiste no reconhecimento de espermatozóides na urina
e o tratamento pode ser farmacológico ou por meio
de técnicas especiais como a estimulação vibratória pe-
niana e/ou a eletroejaculação.
Leitura recomendada
1. Read S, King M. Watson J. Sexual dysfunction in primary medical
care: prevalence, characteristica and detection by the general
practitioner. J Public Health Med 1997; 19; p. 387.
2. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual
dysfunction: a critical review of the empirical literature. Arch
Sex Behav 1990; 19: p. 389.
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 Seção III A
Capítulo 38
Disfunção orgásmica
Carmita H. N. Abdo
Introdução
Disfunção orgásmica (DO) é o atraso ou ausência
persistente ou recorrente em obter orgasmo, após
fase normal de excitação sexual. Essa disfunção causa
acentuado sofrimento e dificuldades no relaciona-
mento do casal.
O diagnóstico é clínico, mas avaliações por neu-
roimagem (tomografia computadorizada e resso-
nância magnética) podem ser necessárias, depen-
dendo da etiologia.
A confirmação do diagnóstico deve levar em consi-
deração a idade e a experiência sexual do(a) paciente,
além da adequação do estímulo sexual recebido.
A DO é mais freqüente em mulheres (4% a 24%)
do que em homens (3% a 8%). A variação nos índices
de prevalência decorre de diferentes instrumentos,
amostras e definições utilizadas nos estudos.
Nas mulheres, a capacidade orgásmica tende a
aumentar na idade madura; para os homens, ocorre o
inverso: a idade leva à necessidade de estímulo sexual
mais prolongado, até que o clímax seja atingido.
É sabido que o ciclo de resposta sexual se compõe
de desejo, excitação, orgasmo e resolução, fases essas
que se sucedem, naturalmente, e resultam em satisfação,
quando o indivíduo não tem qualquer disfunção sexual.
As disfunções sexuais decorrem de inadequações
(falta, excesso, desconforto ou dor), presentes em uma
ou mais das três primeiras fases desse ciclo. Logica-
mente, a inadequação que atinge uma fase acaba por
comprometer a(s) subseqüente(s).
133
Untitled-1 133
Assim, a inibição do desejo sexual e/ou da excitação
conduz(em), secundariamente, à DO, que pode ser a
única queixa trazida pelo paciente.
No homem sexualmente saudável, a fase de orgas-
mo é concomitante à ejaculação. Por outro lado, os
casos masculinos de DO podem ser acompanhados
de distúrbios ejaculatórios.
Etiologia
A DO pode ter causas psíquicas, orgânicas ou ambas.
Destacam-se como causas psíquicas: inexperiência
sexual, ansiedade de desempenho, problemas relacionais
entre os parceiros (falta de comunicação, discórdia,
hostilidade, competição, desconfiança), estímulos sexuais
inadequados quanto ao foco, à intensidade e à duração,
durante as preliminares do ato. Essas causas determinam
bloqueios em alguma(s) etapa(s) do ciclo de resposta
sexual (desejo, excitação, orgasmo) e/ou dispareunia
(psíquica), resultando em DO.
Dentre as causas orgânicas, citam-se: uso de alguns
medicamentos psicotrópicos (inibidores de recaptação
da serotonina, antipsicóticos, benzodiazepínicos), anti-
hipertensivos e anticonvulsivantes. Lesões da medula
espinhal também podem conduzir à DO, bem como
alterações dos hormônios sexuais, as quais acarretam
dificuldades na deflagração do ciclo de resposta sexual.
Processos infecciosos/inflamatórios, tumores genitais
ou abdominais são as causas mais freqüentes de dispa-
reunia orgânica masculina.
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 Guia Prático de Urologia
A DO orgânica pode agravar-se com o compro-
metimento emocional do indivíduo, conduzindo-o
a um quadro misto de DO.
Quadro clínico
Caracteriza-se basicamente pela ausência do orgas-
mo, acompanhada ou não de ausência de ejaculação
ou outros distúrbios ejaculatórios (ejaculação precoce
ou tardia), inibição de desejo e/ou de excitação. A
dispareunia pode também acompanhar o quadro.
Diagnóstico e tratamento
Deve investigar a causa subjacente. Causas orgâ-
nicas exigem que se defina e se trate o que está deter-
minando a disfunção. Assim, por exemplo, nos casos
Para diagnóstico e tratamento da Disfunção Orgásmica (DO)
Leitura recomendada
1. Abdo, CHN (Org.) Sexualidade Humana e seus Transtornos.
São Paulo, Ed. Lemos, 2000, 2ª edição.
2. Beric A, Light JK. Anorgasmia in anterior spinal cord syndrome.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(5): 548-51.
134
Untitled-1 134
de DO decorrente de uso de medicamento, a troca
por outro com melhor perfil de efeitos colaterais, a
redução da dose até a mínima eficaz, o uso de antí-
dotos ou a suspensão temporária devem ser discu-
tidos com o paciente. Se a DO se deve à lesão da
medula espinhal, o neurologista e o urologista preci-
sam atuar em parceria. Sendo distúrbio hormonal a
origem da DO, os níveis hormonais devem ser
corrigidos, bem como a causa desse desequilíbrio.
Sendo a DO precedida de dispareunia, torna-se
necessário o diagnóstico diferencial desta última (se
orgânica ou psíquica), investigando processos inflama-
tórios/infecciosos e tumores genitais ou abdominais.
Quando as causas da DO forem psíquicas, estão
indicadas psicoterapia individual (para conflitos
pessoais), de casal (para problemas relacionais) e orien-
tação psicoeducacional (para jovens iniciantes ou
adultos com habilidade sexual insatisfatória).
3. Jannini EA, Simonelli C, Lenzi A. Sexological approach
to ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002; 26(6):
317-23.
4. Simons JS, Carey MP. Prevalence of Sexual Dysfunctions:
Results from a Decade of Research. Arch Sex Behav 2001;
30(2): 177-219.
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 Seção III A
Capítulo 39
Disfunção de Peyronie
Cláudio Telöken
Túlio M. Graziottin
Introdução
Doença de Peyronie é caracterizada pela formação
de placas fibrosas no interior da túnica albugínea.
Descrita inicialmente no ano de 1561, afeta de 0,4%
a 3,5% dos adultos masculinos. Apesar da doença na
fase clínica ser evidente e estigmatizante, estudos de
autópsias demonstram uma incidência de placas sub-
clínicas em um maior número de indivíduos.
Embora não se conheça o mecanismo de início
da doença, a hipótese atual a respeito da formação
das placas é que o processo represente uma alteração
da cicatrização da albugínea, após o trauma do pênis
em um indivíduo propenso. A ruptura de vasos na
albugínea levaria ao extravasamento de sangue e ao
início de um processo da cicatrização disfuncional,
com formação de tecido cicatricial inelástico (placas).
As placas localizadas na albugínea impedem a
expansão dos tecidos do corpo cavernoso durante a
ereção. Em casos extremos, estas placas ocasionam
curvatura peniana e deformidades em forma de
colar ou em vidro de relógio. A calcificação da placa
pode ocorrer, sugerindo que neste estágio ela difi-
cilmente desaparecerá.
Quadro clínico e diagnóstico
A doença tem sido descrita em associação com contra-
tura de Dupuytren (15% de chance de ter Peyronie),
contraturas fasciais plantares, timpanoesclerose, trauma
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peniano, instrumentação uretral, diabete melito, gota, uso
de betabloqueadores e doença de Paget. História familiar
tem sido descrita.
Clinicamente a doença apresenta duas fases: aguda
e crônica. Embora não haja uma divisão de tempo
preciso entre as duas, na fase aguda o paciente queixa-
se de um ou mais sintomas como ereções dolorosas,
placa palpável (mais comum na região dorsal) e tortuo-
sidade peniana (30% dos pacientes têm curvatura indo-
lor). Nesta fase a cicatriz é jovem e está se estabe-
lecendo. Com a evolução do processo e início da fase
crônica, a dor diminui, e a curvatura pode aumentar,
diminuir ou se estabilizar. No final de 18 meses após
o início da doença, a cicatriz está bem madura e a
doença estabiliza-se. A deformidade peniana resultante
pode levar ao encurtamento do pênis e à dificuldade
no coito, sendo esta pior quando associada a impor-
tantes curvaturas laterais ou ventrais.
A doença de Peyronie está também associada a uma
maior chance do paciente apresentar disfunção erétil,
provavelmente pela existência de uma região pouco
complacente da túnica albugínea (placa) que desfavo-
receria a cavernovenoclusão normal. Doença arterial
cavernosa está presente em 30% dos pacientes com
Peyronie. Placas circunferenciais podem ocasionar
diminuição da ereção no segmento peniano distal.
O diagnóstico é clínico, sendo o início da doença
e a presença de ereções de boa qualidade pontos
fundamentais para se nortear o tratamento. O diag-
nóstico diferencial com outras formas de curvaturas
e nódulos penianos envolve: curvaturas congênitas,
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 Guia Prático de Urologia
cordée, trombose veiodorsal, infiltração leucêmica
dos corpos cavernosos e outros. Uma fotografia do
pênis em ereção deve ser utilizada como documento
da tortuosidade. Deve-se anotar localização, número
e tamanho das placas, bem como medir o compri-
mento do pênis sob estiramento. Utilizamos ultra-
som com Doppler colorido, que tem a vantagem de
estudar, além da albugínea, a anatomia das artérias e
veias penianas. O estudo radiológico do pênis com
filmes de mamografia ajuda na identificação de placas
com tênue calcificação. Em casos especiais, a RMN
pode demonstrar mais detalhes anatômicos do pênis.
O estudo do perfil imunitário (imunoglobulinas, C3,
C4, antiestreptolisina 0, fator antinuclear, fosfatase
alcalina) ainda carece de fundamento científico sólido
para o uso rotineiro.
Tratamento
O tratamento inicial deve ser conservador. Muitos
pacientes possuem curvaturas pequenas ou somente
placas palpáveis e devem ser orientados sobre a
benignidade da doença. Em pacientes com dor,
utilizamos um teste terapêutico com colchicina 0,5 mg
de 12/12 ou 8/8 h por três meses. Outros antiinfla-
matórios podem ser utilizados. Eventuais combi-
nações da colchicina com tamoxifeno e/ou pento-
xifilina podem beneficiar alguns indivíduos. Injeção
intralesional é outra alternativa a ser tentada com
resultados benéficos oscilando de 30% a 80%. Temos
utilizado o verapamil intralesional 10 mg semanal por
oito a 12 semanas. Interferon alfa-2b intralesional está
ainda sob investigação.
O tratamento cirúrgico deve ser reservado para
pacientes com no mínimo 12 meses de evolução,
doença estável, ereção preservada ou que respondam
a fármacos via oral, curvaturas severas, dificuldade
para o coito e deformidades em vidro de relógio. A
maioria dos autores tenta tratamento clínico como
primeira alternativa.
Existem três formas de tratar a curvatura peniana:
procedimentos de encurtamento da túnica, procedi-
mentos de substituição da albugínea e implantes de
próteses penianas. Nos casos de substituição ou encur-
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Untitled-1 136
tamento, utilizamos ereção artificial para planejar e
monitorar o resultado final da cirurgia.
Dentre os procedimentos de encurtamento penia-
no, a plicatura da parte convexa do pênis traz resul-
tados satisfatórios em um grupo de pacientes que
não tenha curvaturas acentuadas (maior que 70 graus)
ou deformidades em vidro de relógio e em indiví-
duos que aceitem algum encurtamento peniano.
Utilizamos as plicaturas com ou sem ressecção da
túnica e sutura com fio inabsorvível. Encurtamento
peniano e nódulos palpáveis são queixas de alguns
pacientes no pós-operatório.
Técnicas de substituição da túnica são as preferidas
para pacientes que não querem ter seu pênis encurtado
(curvaturas exageradas). Normalmente envolvem
incisão ou excisão da placa e substituição da albugínea
retirada. Em alguns casos, é necessário o isolamento
do feixe vasculonervoso dorsal ou raramente da uretra
peniana. Até o momento não se tem o substituto
ideal para albugínea. Vários materiais orgânicos e
inorgânicos têm sido testados como substitutos, entre
eles: fáscia temporal, dura-máter, túnica vaginal, veia
safena, derme e pericárdio de cadáver, Dacron e
Goretex. Em nosso serviço preferimos o uso de
aponeurose do reto, fáscia lata ou enxerto de albugínea
da crura do próprio paciente.
Implantes penianos têm sido utilizados em paci-
entes com doença de Peyronie que não apresentam
ereções adequadas, mesmo com tratamento espe-
cífico para disfunção erétil. Devemos preferir pró-
teses semi-rígidas ou infláveis com reforço nos cilin-
dros. Caso haja importante curvatura, devemos inci-
sar a região com a placa e substituí-la com material
sintético ou orgânico, moldando a prótese, em segui-
da, nos corpos cavernosos.
Leitura recomendada
1. Graziottin TM, Resplande J, Gholami S, Lue T. Peyronie’s
disease. Braz J Urol, 27: 326-40, 2001.
2. Teloken C, Grazziotin T, Rhoden E et al. Penile straightening
with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol, 164:
107-8, 2000.
3. Rhoden EL, Teloken C, Ting HY et al. Prevalence of
Peyronie’s disease in men over 50-y-old from Southern Brazil.
Int J Impot Res, 13: 291-3, 2001.
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