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Nome:__________________________________________________________________________
Idade:_________________________________

Data de Nascimento: ______/______/______

Sexo:__________________________________

Estado Civil:__________________________

Nacionalidade:__________________________

Naturalidade:_________________________

RG:___________________________________

CPF:________________________________

Endereo:________________________________________________________________________
Ponto de Referncia:_______________________________________________________________
Telefone:________________________________________________________________________
Escolaridade:_____________________________________________________________________
Ocupao:___________________________

Renda:_______________________________

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( ) Rural

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( ) Casa


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( )Urbana

( ) Prprio ( ) Cedido ( ) Alugado R$:___________

)* +*,!

( ) Apartamento ( ) Cmodo ( ) Outros

(  ,$%&'!

_____________________

(-,$#* $.%!

( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Outro

( ) Rede Pblica ( ) Carro pipa ( ) Poo ( ) Outro

(%* &'!



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 $/!

( ) Relgio Prprio ( ) Sem Relgio ( ) Outro
( ) Rede Pblica ( ) Fossa Rudimentar 
( ) Fosse Sptica ( ) Cu Aberto ( ) Outro
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( ) Coletado ( ) Enterrado ( ) Queimado ( ) Cu Aberto ( ) Outro
 
BR 364 KM 02 BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL Fone: (68) 3226-3496
RIO BRANCO AC CEP: 69.914-220

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  2 !
*%*#3 #4 
( ) Sim

( ) No

5%4
( ) Auditiva ( ) Fsica ( ) Mental ( )Visual
( ) Surdo cegueira ( ) Condutas Tpicas

6


2 !

( ) Em atividade

( ) Pendente

( ) Aposentado

( ) Auxilio Doena

( ) BPC

( ) Autnomo

( ) Pensionista

( ) Sem vnculo

( ) Sem contrato h mais de um anos

( ) Em perodo de carncia

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( ) Passe Livre ( ) PBFR$__________ ( ) PETI ( ) Outro: _______________ ( ) No recebe

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( ) Sim

%*!

( ) Sim

 #$* $!
_______/_______/_______

( ) No

5% $,!
________________________

( ) No

 ,($<(!

5% $,,
* !

______________________

( ) IRA

3* %$ &4

( ) Sim

( ) No


5% $,,
* !

______________________

*-*>#*-*, ,!
( ) Sim

( ) No

=$!
( ) IRC

5%4
_________________________________

5%4

( ) Sim
( ) No
_________________________________
 
BR 364 KM 02 BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL Fone: (68) 3226-3496
RIO BRANCO AC CEP: 69.914-220

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Nome:_____________________________________

Idade:___________________________

Parentesco:______________________________ ___

Telefone:_________________________

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*

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,$ A ,# -D

 

Data da Entrevista: _______/_______/________

Assinatura: _______________________________________________
 
BR 364 KM 02 BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL Fone: (68) 3226-3496
RIO BRANCO AC CEP: 69.914-220