ANATOMIA DO TRAX POR IMAGEM Prof. Dante L.

Escuissato

Figura 1. O trax composto por um conjunto de estruturas que pode ser dividido em parede torcica, espaos pleurais, pulmes, hilos pulmonares e mediastino. Superiormente o trax continua-se com o pescoo e inferiormente delimitado pelo diafragma.

Figura 2. Vrios ossos podem ser visualizados nas radiografias frontais do trax: escpulas (E), arcos costais (A), clavculas (C) e vrtebras (V).

Figura 3. Nas radiografias em perfil possvel avaliar o esterno (E) e o segmento dorsal da coluna vertebral. Os arcos costais e escpulas so tambm visveis nesta incidncia. As pores mais inferiores da coluna dorsal so mais escuras que as superiores por haver menor absoro dos raios-X nas bases.

Figura 4. As hemicpulas diafragmticas se apresentam como estruturas convexas nas radiografias do trax, sendo que a direita tem posio mais alta na maioria dos indivduos. direita o diafragma contguo ao fgado, enquanto esquerda pode-se identificar o estmago pela presena de ar em seu interior.

Figura 5. Nas radiografias em perfil o diafragma direito pode ser visualizado anteriormente at a parede torcica, enquanto esquerda visvel at encontrar o corao (seta da figura da esquerda). Observar na radiografia em perfil que o diafragma em suas pores posteriores tem inclinao acentuada no sentido inferior e que grande parte dos pulmes projetam-se posteriormente.

Figura 6. O espao pleural virtual e tem distribuio espacial complexa, envolvendo quase totalmente os pulmes, exceto nos hilos pulmonares (H) e ligamentos pulmonares (setas brancas). O espao pleural estende-se tambm entre as fissuras (setas vermelhas) que separam os lobos dos pulmes.

Figura 7. Os pulmes so compostos por elementos denominados lobulos pulmonares secundrios (LPS), os quais medem entre 10mm e 25mm, contendo de 3-5 bronquolos terminais e 30-50 bronquolos respiratrios. No centro do LPS encontram-se uma artria lobular (seta vermelha) e um brnquio (seta verde) e seus ramos. Na perifeira do LPS esto as veias pulmonares (setas azuis). Entre estes dois conjuntos de elementos h as paredes alveolares (retngulo). Vasos linfticos (setas amarelas) acompanham os compatimentos intersticiais onde esto as artrias, brnquios e veias. As paredes alveolares no contm linfticos. O conhecimento destes elementos anatmicos til para a interpretao de exames de tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR).

Figura 8. Nas radiografias do trax os vasos (artrias e veias pulmonares) so as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brnquios de maior calibre so visveis radiograficamente. As demais estruturas esto abaixo da resoluo do mtodo. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre e que esto presentes no interior do LPS, enquanto brnquios podem ver vistos at 1cm da superfcie pleural.

Figura 9. Os hilos pulmonares so a ponte entre os pulmes e o mediastino. Artrias e veias pulmonares, brnquios, linfonodos e vasos linfticos so os principais constituintes dos hilos.

Figura 10. Nas radiografias do trax ( fig. 10A) o hilos pulmonar esquerdo tm posio superior em relao ao esquerdo. No corte de TC (fig. 10B) pode-se observar que a artria pulmonar esquerda projeta-se para o hilo deste lado logo aps sua origem. Na fig. 10C nota-se que a artria pulmonar direita cruza o mediastino e ramifica-se ao atingir o hilo pulmonar. Ao = aorta; APD = artria pulmonar direita; APE = artria pulmonar esquerda.

Figura 11A. O mediastino delimitado superiormente pela regio cervical, inferiormente pelo diafragma, anteriormente pela parede torcica, posteriormente pela coluna vertebral e lateralmente pela pleura mediastinal. Esto presentes no mediastino as seguintes estruturas: corao, pericrdio, aorta e ramos, artria pulmonar, esfago, traqueia e brnquios principais, veia cava superior e suas tributrias, segmento proximal da veia cava inferior, linfonodos e vasos linfticos, nervos, tecido adiposo. Nas radiografias simples (fig. 11B) so observados os contornos mediastinais em relao aos pulmes. As estruturas mediastinais, com exceo da traqueia e brnquios principais que esto preenchidos por ar, tm densidade semelhante da gua. A gordura mediastinal vista frequentemente nos ngulos cardiofrnicos.

Figura 12. A traqueia cruza o mediastino verticalmente. Estas imagens mostram que, direita da traqueia, h uma faixa regular denominada linha paratraqueal direita, no visualizada esquerda pela presena da aorta. Esta linha fina composta pela soma da parede traqueal, tecido conjuntivo e pleuras mediastinal e visceral.

Figura 13. Na radiografia perfil (fig. 12A) possvel observar que a coluna area da traqueia e do brnquio principal direito limitada posteriormente por uma linha fina e regular. Os cortes de TC (fig. 12B e 12C) mostram que o pulmo direito projeta-se posteriormente a estes segmentos das vias areas, o que permite que se veja com nitidez suas peredes posteriores nas radiografias.

Figura 14. As margens esquerdas da aorta podem ser vistas em radiografias dos trax (fig. 14A) por sua proximidade com o pulmo adjacente. Nos cortes de TC coronais (14B e 14C) mostram a relao da aorta com o pulmo e tambm com as demais estruturas mediastinais. As setas vermelhas apontam para a croa da aorta e as setas vermelhas para o seu segmento descendente.

Figura 15. A aorta (fig. 15A) cruza o mediastino no sentido anterior para posterior e da direita para a esquerda. Na radiografia em perfil (fig. 15B) pode-se observar os contornos da aorta (setas vermelhas) em seus diferentes segmentos, sendo que o segmento ascendente tem contacto com o pulmo direito, a croa e segmento descendente com o pulmo esquerdo. Na incidncia perfil o hilo pulmonar direito (seta azul) projeta-se anteriormente ao esquerdo (seta verde), sendo que este se assemelha a um pequeno cajado em relao aorta (cajado maior).

Figura 16. Na radiografia frontal (fig. 16A) esto apontadados contornos normais do mediastino e sua correspondncia com as estruturas vistas em corte de TC coronal (fig. 16B). Seta vermelha = ventriculo esquerdo; seta azul = trio direito; seta verde = veia cava superior (em pacientes mais idosos este contorno pode corresponder aorta ascendente); seta amarela = artria pulmonar; setas brancas = veias braquioceflicas (inominadas).

Figura 17. Nestas imagens pode-se observar que no perfil o contorno anterior da sombra cardaca est relacionada ao ventrcuo direito (setas vermelhas) e o contorno posterior ao trio esquerdo (setas azuis).

Figura 18. Na radiografia frontal (fig. 18A) entre os botes artico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista uma concavidade que est relacionada janela aortopulmonar (JAP). Ver a correspondncia com o corte de TC coronal (fig. 18B). A JAP limitada medialmente pelo ligamento arterioso e lateralmente pela pleura visceral. Na JAP h tecido adiposo, cadeia de linfonodos e o nervo laringeo recurrente.

Figura 19. Abaixo da carina pode ser vista nas radiografias frontais (fig. 19A) uma interface entre o pulmo direito e o mediastino, posteriormente sombra cardaca (setas). Esta interface denominada recesso azigoesofagiano. Na fig. 19B pode-se ver o esfago contrastado e a sua proximidade em relao ao pulmo direito (linha vermelha). O corte de TC axial (fig. 19C) tambm mostra a localizao do esfago (pequena imagem oval) e a relao deste com o pulmo direito abaixo da carina. Observao: A importncia do conhecimento da morfologia normal do mediastino nas radiografias do trax explicase por as anormalidades, quando existem e apresentam efeito de massa, causerem alteraes dos contornos, ocupao de recessos e espessamento de linhas. A indefinio da janela aortopulmonar e do recesso azigoesofagiano, assim como o alargamento da linha paratraqueal direita esto relacionadas presena de leses, como as linfonodomegalias. Radiografias do trax normais no excluem a presena de leses, sejam alteraes pulmonares abaixo da resoluo do mtodo, que sejam obscurecidas por estruturas normais como ossos e hilos pulmonares, ou ainda que no determinem alteraes na morfologia do mediastino.