Anlise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliar do Trabalho de Auditores Fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego:

Contribuies para a definio de orientaes sobre a anlise de acidentes conduzida por auditores fiscais

Ildeberto Muniz de Almeida1 Prof. Ass Dr. Ildeberto Muniz de Almeida Disciplina de Medicina do Trabalho, Depto de Sade Pblica Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

O autor agradece a colaborao da Prof Ass Dr Maria Ceclia Pereira Binder.

ndice

1) Introduo 2) O relatrio de anlise de acidentes ampliados ou acidentes industriais maiores 3) A anlise de acidentes em stios de instituies equivalentes ao Ministrio do Trabalho: 3.1) A viso do Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS): 3.2) A anlise de acidentes no stio do Health and Safety Executive (HSE) do Reino Unido. 4) As anlises de acidentes em cursos oferecidos no MTE. 5 ) Resistncias s concepes mais abrangentes de acidentes 6) Descumprimento de normas e acidentes 7) Recomendaes finais Anexos Anexo 1) Fontes de consulta que podem servir de suporte anlise de acidentes. Anexo 2) Sugesto de ficha de solicitao / requisio de informaes que podem ser teis na anlise de acidentes Anexo 3) Exemplos de uso de dispositivos de busca Anexo 4) Quadro 1 Anexo 5) Anlise de acidentes do trabalho

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A Anlise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliar do Trabalho de Auditores Fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego

1. Introduo Nos ltimos anos, as anlises de acidentes do trabalho realizadas por auditores fiscais do trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), vm sendo progressivamente valorizadas como ferramenta auxiliar na preveno desses eventos. O nmero de auditores interessados na anlise de acidentes do trabalho tem crescido, levando ao aumento da oferta de cursos de atualizao, bem como realizao de reunies para discusso de acidentes, de modo a propiciar que diferentes experincias possam ser compartilhadas. Recentemente, o Ministrio do Trabalho e Emprego procedeu a incluso de relatos de anlises de acidentes no SFIT, definindo mecanismos de valorizao dessa atividade em mbito institucional. O interesse pelo tema tambm evidenciado pela criao de um grupo de trabalho dedicado discusso e difuso de conhecimentos sobre os acidentes industriais maiores ou acidentes ampliados. O objetivo deste texto o de contribuir para as anlises dos acidentes do trabalho realizadas por auditores fiscais do trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego. Ele parte do pressuposto que a melhoria dos conhecimentos sobre a rede de fatores causais envolvida na gnese desses fenmenos de grande importncia para a preveno. Mostra que a discusso acerca da anlise de acidentes est presente em organismos governamentais de outros pases e que grande o leque de opes disposio dos auditores. Mostra tambm que a definio de estrutura mnima a ser adotada nessas anlises vista como necessria por diversas razes: para evitar relatos sucintos e incompletos, para possibilitar uniformidade a sistemas de informao baseados nessas anlises, para facilitar a utilizao desses relatos em banco de dados que subsidiem anlises posteriores otimizando o trabalho de auditores de outras localidades, etc. Os auditores encontraro a seguir texto que procura associar aspectos conceituais e prticos relativos anlise de acidentes. De modo deliberado procurou-se evitar o prolongamento dos aspectos conceituais remetendo os interessados a fontes de consulta em que podero aprofundar-se. Da mesma forma, face ao grande nmero de stios de

instituies afins, foi impossvel explorar todos e optou-se por indicar aos interessados outros stios que podero consultar para continuidade da linha adotada neste texto. Para finalizar a parte conceitual do texto, no item Recomendaes finais, preferimos apresentar alternativas de abordagem que podem ser escolhidas pelo Ministrio. Nossa compreenso que, dada a heterogeneidade de abordagens e de recursos disponveis no Ministrio, as alternativas no so excludentes. Como profissionais de fora do Ministrio os autores deste trabalho preferem indicar algumas vantagens e desvantagens associadas s escolhas possveis. A seqncia adotada no texto a seguinte: inicialmente, apresenta-se aspectos do tema com base em achados de explorao de stios de instituies equivalentes ao Ministrio do Trabalho e Emprego sediadas no Canad e no Reino Unido. Em seguida discorre-se acerca da forma como o tema abordado em relatrio de anlise distribudo em curso organizado pelo grupo de trabalho que dedica-se ao tema dos acidentes ampliados e por fim, maneira como o tema vem sendo discutido nos cursos organizados para os auditores fiscais nos ltimos anos acrescentando-se referncias a aspectos da abordagem desses eventos na literatura cientfica que dedica-se s prticas de anlises de acidentes. 2. O relatrio de anlise de acidentes ampliados ou acidentes industriais maiores Como o tema da anlise de acidentes abordado pela equipe que estuda os acidentes ampliados?2 Existe um documento denominado Report Profile que recomendado internacionalmente para anlises de acidentes que envolvem substncias perigosas (Conveno OIT 174 e Recomendao OIT 181) e que j vem sendo utilizado, principalmente em pases europeus, cujo objetivo a constituio de um banco de dados internacional minimamente uniformizado. O Report Profile, entretanto, no se aplica a instalaes nucleares ou militares, bem como ao transporte de substncias perigosas fora das instalaes (exceto quando por tubulaes). O relatrio, cujo preenchimento incorpora sugestes da Diretiva de Seveso, constitudo das seguintes partes:
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Na resposta a essa questo adota-se como principal fonte de informaes documentao distribuda em curso, organizado pelo MTE com apoio da OIT, oferecido no segundo semestre de 2001, em So Paulo, capital.

a) Identificao da empresa em que ocorreu o acidente b) Resumo ou perfil do acidente (em uma pgina): inclui campos para descrio do tipo de acidente, substncia diretamente envolvida, origens imediatas do acidente, causas suspeitas (da fbrica ou equipamentos, humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, seqncia de eventos, etc), efeitos imediatos, medidas emergenciais adotadas e lies imediatas aprendidas a partir da ocorrncia. c) Anlise do acidente organizada em trs partes: ocorrncia, conseqncias e resposta. A ocorrncia subdividida em tipo de acidente, inventrio de substncias perigosas direta e indiretamente envolvidas, origens do acidente, condies meteorolgicas, causas principais (tcnicas, humanas e organizacionais) e discusso. As orientaes de preenchimento enfatizam cuidadosa descrio das condies fsicas e operacionais do sistema assim como a necessidade de identificar as substncias envolvidas, suas quantidades e esclarecer os aspectos tcnicos do acidente (materiais iniciadores, intermedirios, produtos finais, possveis produtos anormais, etc). A descrio da origem do acidente deve incluir ilustraes com mapas, fotos e outras informaes relativas instalao e sua vizinhana. Alm disso deve indicar, com uso de classificao internacional, o tipo de indstria, atividade e de componente. No campo destinado a observaes deve expandir as informaes indicando a ltima modificao ou manuteno sofrida e o tempo decorrido desde ento, design dos padres, condies de processo ou armazenamento, se em operao ou manuteno ou outra influncia especial. As concluses acerca das causas principais so firmadas em termos de 5 categorias: o operacionais: falhas de componentes materiais ou equipamentos, reaes

aceleradas ou inesperadas, perdas de controle etc., o ambientais: mudanas climticas, falhas ou deficincias de protees,

interferncia de outro acidente, etc., o organizacionais: inadequaes no gerenciamento da organizao ou de

atitudes, falhas em procedimentos, treinamentos, superviso, suporte, anlise de

processos, construo de instalaes, sistema de isolamento de equipamentos, manuteno, etc., o pessoais: erros, problemas de sade, desobedincias, interveno

maliciosa e outras. Recomenda-se que, sendo necessrio, sejam detalhados aspectos relativos a treinamento, experincia etc. As conseqncias so sistematizadas de acordo com a extenso e tipo de rea afetada; nmero de pessoas atingidas, tipo de pessoas atingidas (trabalhadores da empresa, pessoal de emergncia, populao externa); tipos de danos ambientais suspeitos, sob ameaa e afetados; prejuzos para stios histricos, monumentos, peas de arte, etc; perdas materiais; danos na vida comunitria (fbricas, escolas, hospitais, abastecimento de gua, eletricidade, gs, vias de transporte, etc). As respostas adotadas so descritas como emergenciais (medidas imediatas tomadas, ainda requeridas, contnuas); exigncias segundo a diretiva de Seveso II (indicar adequao da empresa s exigncias da diretiva nas fases anterior e posterior ao acidente, idem para avaliao da organizao da segurana e para avaliao do controle do impacto ecolgico); aes oficiais e concluso em termos de lies aprendidas para evitar recorrncia de evento com aspectos assemelhados, mitigar conseqncias e outras referncias teis (uso, reviso ou crtica a modelos destinados predio de conseqncias? Relatrios ou publicaes tcnicas relevantes e teis para entender o que aconteceu?). Outras informaes acerca da resposta. Em relao aplicao do Report Profile, cabe comentar que, conforme informao verbal de um membro do grupo de tcnicos do MTE encarregado do estudo e acompanhamento da Conveno 174 e da Recomendao 181, o grupo brasileiro no adotou o relatrio como modelo para anlise de acidentes. Isto, no entanto, no invalida ou impede sua utilizao como referncia. Entre os aspectos positivos do relatrio podemos destacar: Adotar descrio sistematizada. Ser alvo de revises constantes3, inclusive incentivando reavaliaes de aspectos da diretiva de Seveso por ocasio de cada anlise.

A ocorrncia de novos acidentes, principalmente na Europa, tem levado autoridades, organismos sociais e tcnicos interessados na preveno de acidentes a elaborarem sugestes de reviso de diversos aspectos relativos a esses eventos, inclusive no que toca sua anlise.

Descrever de modo abrangente as conseqncias e respostas dadas, no se limitando aos impactos no interior da empresa e tampouco apenas aos prejuzos humanos e materiais propriamente ditos.

Entre os aspectos que mereceriam mais ateno destacam-se: O relatrio d nfase aos aspectos tcnicos do acidente incluindo as substncias envolvidas, as reaes possveis e seus resultados. Este aspecto do acidente fundamental mas insuficiente para esclarec-lo. As decises tcnicas e gerenciais que explicam a presena dessas substncias e as condies de sua utilizao no sistema, em condies habituais e na situao que resultou no acidente, precisam ser identificadas. Elas remeteriam o analista explorao de interaes entre componentes tcnicos e sociais cuja elucidao fundamental para a formulao das concluses da anlise, evitando que estas sejam apresentadas apenas na forma de referncias a ausncias ou insuficincias de mecanismos de controle desconsiderando aqueles que o sistema realmente adotava e as razes tcnicas e gerenciais que explicavam essas escolhas. As orientaes de preenchimento sugerem que o processo de conduo da anlise seja uma atribuio exclusiva dos tcnicos. No h qualquer referncia participao dos trabalhadores no processo de anlise: da coleta de dados ao acompanhamento das medidas de preveno a serem implementadas. O relatrio adota idia de explorao de causas imediatas e principais (sem adotar a denominao causas bsicas ou razes mais usual) e sem explicitar claramente a que nvel de causao se refere, fato que merece registro uma vez que na literatura e nas prticas de anlises vigentes h vrias definies para as expresses causas principais, bsicas ou razes. No fica claro para o leitor como a equipe de anlise deve se conduzir para checar identificao das causas principais. O fato dele incluir referncias a natureza do defeito, erro, falha etc; seqncia de eventos sugere que isso decorre da existncia de diferentes tcnicas e formas de conduo das anlises que

podem permitir concluses como as pretendidas, embora muitas deles no adotem a classificao de causas em imediatas e principais4. As causas principais so classificadas em tcnicas, humanas e organizacionais revelando compreenso multicausal de acidente. No entanto, no h referncia a mtodos a serem usados pela equipe de anlise com vistas identificao dessas causas principais. Deixar as equipes decidirem a forma de conduo da anlise parece constituir uma vantagem, na medida em que possibilita a adoo de tcnicas de anlises que efetivamente dominam alm de permitir compatibilizar o uso do Report Profile com outros sistemas de informao como, por exemplo, o SFIT. No entanto, essa vantagem embute o risco de anlises que no se estendam at as causas principais. A equipe de anlise precisa estar atenta para no cair nesse tipo de armadilha. 3. A anlise de acidentes em stios de instituies equivalentes ao Ministrio do Trabalho: 3.1. A viso do Canadian Center of Occupational Health and Safety (CCOHS): Em seu stio o CCOHS (vide endereo de acesso em anexo a este documento) aborda o tema anlise de acidentes por meio de uma srie de perguntas e respostas. Dentre as orientaes apresentadas nesse stio, merecem destaque: A - Necessidade de imparcialidade: evitar opinies pr concebidas. Por exemplo, se a investigao (aspas no original) conclui que o acidente decorreu de falta de cuidado do trabalhador, perguntas importantes devem, impreterivelmente, ser formuladas a seguir: O trabalhador estava distrado? Se sim, por que? Havia um procedimento de trabalho seguro sendo seguido? Se no, por que? Os dispositivos de segurana estavam em ordem? Se no, por que? O trabalhador era treinado? Se no, por que? B - Sugesto de modelo de anlise com utilizao de cinco categorias de fatores - pessoa, tarefa, material, ambiente e gesto (gerenciamento), cujas caractersticas so definidas no texto que contm ainda sugestes de questes visando a diminuio ou eliminao de omisses na anlise.

Alguns aspectos conceituais relativos ao tema das causas bsicas so retomados adiante no item A anlise de acidentes no stio do Health and Safety Executive (HSE) do Reino Unido.

C - Orientaes para a coleta de dados: entrevistas, coleta de evidncias no local do acidente, documentos que tragam subsdios para esclarecimento do ocorrido. D - Recomendaes acerca da formulao de concluses: realiz-la somente aps encerramento da coleta de dados e da anlise. E - Sugestes quanto s concluses: efetuar espcie de passo a passo do acidente que propicie a verificao das bases de cada uma das concluses: baseia-se em evidncias? trata-se de evidncia direta (fsica, documento) trata-se de evidncia indireta (fala de entrevistado, relato de testemunha)? baseia-se em suposio (assumption)? F - Nunca (grifo no original) fazer recomendaes disciplinares em relao a pessoas que possam ter cometido falhas. A punio, alm de contrria aos propsitos de preveno, poderia comprometer o livre fluxo de informaes numa prxima coleta de dados. interessante destacar que as noes de ato inseguro e condio insegura so tratadas de modo ambguo no texto. Em primeiro lugar, no so usadas na descrio do modelo causal cujo uso indicado. No entanto, so usadas para ilustrar exemplo de aspecto que precisa ser evitado (exemplo no item a acima), ou seja, associado a noo de opinies pr-concebidas sobre as causas de um acidente. Alm disso, continuam sendo usadas em outros momentos do texto. 3.2. A anlise de acidentes no stio do Health and Safety Executive (HSE) do Reino Unido. A busca da expresso accident investigation5 no stio do HSE nos remete a mais de 150 arquivos cujo texto integral de livre acesso aos interessados. Boa parte dos arquivos refere-se a relatrios de estudos realizados por pesquisadores externos ao HSE contratados especificamente para aquele fim. O conjunto de documentos pode ser dividido em 3 grupos: a) Documentos sobre anlise de acidentes, destacando-se arquivos relativos a pesquisas acerca de necessidades de mudanas nas recomendaes legais no Reino Unido e arquivos contendo reviso de literatura sobre anlise de
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O termo utilizado no site investigao. Este texto d preferncia ao termo anlise, por razes j explicitadas.

causas razes (bsicas). (vide endereo de acesso a alguns dos arquivos em anexo) b) Documentos que tratam da anlise e preveno de algum grupo de acidentes, como, por exemplo, quedas em altura, acidentes em rodovias, acidentes com motoristas, acidentes ampliados, etc. c) Documentos que tratam de outros assuntos como, por exemplo, gesto de riscos, informao para a segurana, etc. Os achados dessa busca mostram que esse stio disponibiliza grande nmero de documentos cuja leitura/consulta pode ser extremamente til para os mais diferentes grupos de trabalho criados no mbito do Ministrio. Neste documento nos limitaremos a comentar alguns aspectos de parte do material que trata especificamente da anlise de acidentes. Como exemplo de documentos disponveis no site mencionado, destaca Proposals for a new duty to investigate accidents, dangerous occurrences and diseases, que descreve as caractersticas da denominada anlise de sucesso: Adota modelo sistmico. Envolve pessoas relevantes na anlise (diversos nveis hierrquicos). Utiliza protocolos para estruturar e dar suporte anlise. Identifica causas imediatas e bsicas (underlying). Desenvolve recomendaes direcionadas a ambos os grupos de causas (imediatas e bsicas). Implementa as recomendaes e atualiza as avaliaes de riscos relevantes. Acompanha o resultado das aes implementadas visando reduo de risco de acidentes futuros. Providencia retro-alimentao (feed-back) e compartilha o aprendizado imediato. O desenvolvimento de bancos de dados acessveis.

Nesse mesmo stio, um outro documento intitulado Root causes analysis: literature review destaca, entre outros, os seguintes aspectos. A definio de causa bsica ou raiz adotada a de Paradies & Busch (1988): causa bsica a que pode ser razoavelmente identificada e que a gerncia tem meios de controle para corrigir. Ao justificar sua escolha os autores destacam a importncia

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de evitar causas genricas como erro do operador, afirmando que Se os investigadores chegam a recomendaes vagas tais como Lembrar operador para estar sempre alerta, provavelmente, no foi encontrada a causa bsica, o que indica necessidade de mais esforos no processo de anlise. De acordo com essa concepo existiriam 3 nveis de causalidade a serem considerados nas anlises de acidentes: Nvel 1: onde localizam-se as causas bsicas, entendidas como polticas, planejamento e superviso, avaliaes de desempenho, revises de desempenho e organizao de aspectos como controles, cooperao, comunicao e competncias. Os aspectos citados devem ser alvo de auditorias constantes. Nvel 2: refere-se s entradas (input), processo e sadas (output) do sistema. inputs referem-se ao design e a construo, s compras, ao recrutamento e seleo de pessoal e de fornecedores, s informaes, etc. No processo ressaltam-se operaes rotineiras e no rotineiras, manuteno, mudanas na planta e ou processos, emergncias previsveis, demolies, etc. Nos outputs do sistema temos o design de produtos e servios, empacotamento e rotulagem, armazenamento e transporte, controles de poluio, etc. Nvel 3: neste nvel que se encontram os aspectos do cho de fbrica propriamente ditos. Como inputs aparecem os trabalhadores, as ferramentas e recursos fsicos, as informaes, no processo esto as aes ou interaes e comunicaes que ocorrem durante o trabalho e como outputs , os produtos, servios e informaes resultantes. O documento enfatiza a necessidade de crtica ao processo de modo a capturar de pontos de aprendizado cuja adequada explorao possa servir de base melhoria contnua das anlises e da atividade em desenvolvimento quando da ocorrncia do acidente. Para os autores um dos primeiros passos deve ser a obteno de uma descrio completa da seqncia de eventos que resultaram na falha observada, citando diversas tcnicas, dentre as quais, as de anlise de barreiras, anlise de mudanas e rvore

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de falhas. Tais tcnicas fornecem um arcabouo que ajuda a equipe a estruturar e sistematizar a coleta de informaes. Os defensores da anlise de barreiras partem do pressuposto de que por ocasio de um acidente ocorre a liberao (descontrole) ou fluxo de alguma forma de energia que estava presente de modo controlado na situao de trabalho. Nem sempre as tcnicas que recomendam sua utilizao apresentam como efetu-la. Nesse documento resgatam-se as questes propostas por Paredies et al (1993) para isso: Que meios de controle fsico, humano, natural e/ou administrativo esto colocados como barreiras para evitar esse acidente? Em que ponto da seqncia de eventos essas barreiras poderiam ter evitado o acidente? Quais as barreiras que falharam? Quais as barreiras que obtiveram sucesso? H algum outro meio de controle fsico, humano, natural e/ou administrativo que poderia ter evitado esse acidente se estivesse presente? A anlise de mudanas baseia-se na idia de que a ocorrncia do acidente sempre inclui a presena de alguma mudana a ser detectada atravs da comparao entre as situaes de trabalho sem e com acidente. Identificada tal ou tais mudanas, o passo imediato pesquisar suas origens integrando-se as informaes obtidas no processo de anlise e de informao de acidentes. Segundo o documento uma limitao dessas tcnicas sua dependncia em relao experincia dos membros da equipe no seu uso. Analistas inexperientes poderiam encerrar suas investigaes em causas dos nveis 1 e 2, deixando de identificar as verdadeiras causas bsicas. Esses mtodos tambm so dependentes do conhecimento que o analista tem acerca das falhas possveis no sistema e, na falta desse conhecimento, deve-se buscar a colaborao de especialistas. O documento apresenta outras tcnicas de anlise de causas bsicas, dividindoas em: a) Tcnicas de rvores: o mtodo MORT (management oversight risk tree), a tcnica adotada na Savannah River Plant (SRP) e sua variante TAPROOT, a Human Performance Investigation Process (HPIP), o Mtodo de rvore de

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Causas, o REASON Root Cause Analysis, o Event Root Cause Analysis Procedure. b) Mtodos de Checklist: o Human Performance Evaluation System (HPES), a Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic of Operation Review (TOR), a Systematic Accident Cause Analysis (SACA). c) Outras metodologias. Concluindo os autores afirmam que h trs componentes chaves que precisam ser aplicados para assegurar uma efetiva anlise de causas bsicas de incidentes: 1) um mtodo de descrever e de representar sistematicamente o incidente e as condies que contriburam para sua ocorrncia; 2) um mtodo de identificao de eventos crticos e condies na seqncia de aspectos do incidente; e 3) com base na identificao de eventos crticos e falhas ativas, um mtodo para, sistematicamente, investigar os fatores organizacionais e gerenciais que permitiram a ocorrncia das falhas ativas, ou seja, um mtodo de anlise de causas bsicas. Duas premissas devem estar associadas a esses componentes: O acidente concebido como fenmeno multicausal e no qual sempre ocorre uma transferncia de energia. Vale ressaltar que a noo de causa bsica adotada pelos autores frisa o entendimento de que nas origens de acidentes tm maior importncia, ou peso, os aspectos causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados distncia em relao leso, que permitem a origem de falhas diretas ou ativas mais prximas do acidente propriamente dito, da leso ou perdas materiais. A busca da identificao desses aspectos pode ser feita usando diferentes tcnicas de anlise comentadas no texto. Apesar de recente, o documento no menciona contribuies de autores que se dedicam ao estudo de aspectos subjetivos (cognitivos e afetivos), culturais ou sociolgicos de acidentes em sistemas complexos. Com relao aos demais documentos acessados nesse site vale a pena destacar um aspecto que chama a ateno no arquivo Slips, trips and falls from heigh offshore. A reviso de literatura sobre fatores que contribuem para escorreges, tropees e

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quedas mostra lista de aspectos organizacionais (gesto e superviso, procedimentos, concepo de tarefas, treinamento), humanos (comportamentos, cultura, comunicaes, equipe de trabalho, percepo de risco, erros, cargas de trabalho, estresse), concepo (Design) (pisos, degraus, corrimos, equipamentos de proteo individual, acessos) e ambientais (clima). Os autores propem a anlise da rede de influncias de risco (RIN: risk influence network) que descrita como constituda pelo evento, pelo nvel da falha propriamente dita (que inclui os componentes humano, hardware e externo) e nveis direto (disponibilidade de recursos, ambiente de trabalho, comunicao, qualidade de hardwares, etc), organizacional (recrutamento, treinamento, comunicaes, organizao de trabalho, inspeo e manuteno, etc), corporativo (cultura da empresa, relaes de trabalho, gesto de segurana, desempenho financeiro, etc) e ambiental (influncias polticas, de legislao, mercado e da sociedade externas empresa). Para ilustrar o refinamento das anlises desse tipo de acidentes lembra-se que, entre os aspectos contributivos dos acidentes, esto citados: a) tarefas concebidas com freqentes movimentaes de cargas aumentam o risco de escorreges, tropees e quedas; b) erros de planejamento, durante a execuo de aes e violaes explcitas (conscientes) de normas existentes aumentam a chance desses acidentes6; c) tarefas realizadas de modo automtico, tarefas montonas ou pouco estimulantes e tarefas com grande exigncia de fora fsica aumentam as chances de escorreges, tropees e quedas; d) estresse aumenta as taxas de acidentes. A comparao de aspectos citados com alguns dos observados em anlises de acidentes envolvendo quedas de altura no Brasil revelam que, entre ns, particularmente na construo civil, as quedas envolvem aspectos de claro desrespeito s exigncias legais de proteo. J no documento citado predominam aspectos organizacionais e gerenciais nem sempre sequer pensados como fatores de risco em nossas anlises. Esse achado serve para ressaltar o fato de que em anlises de acidentes aparentemente simples naquele pas j esto sendo explorados aspectos organizacionais e subjetivos no abordados em acidentes brasileiros. 4. As anlises de acidentes em cursos oferecidos no MTE

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Como a anlise de acidentes vem sendo abordada nos cursos oferecidos no MTE e na literatura especfica nos ltimos anos? Nos cursos que vm sendo oferecidos pelo MTE nos ltimos anos, tem-se discutido os acidentes do trabalho e a conduo de sua anlise a partir das seguintes bases: a) Compreenso da empresa como sistema scio tcnico aberto onde so

realizadas atividades que evoluem no tempo e possuem variabilidade normal e incidental. b) nfase em diferenas entre trabalho prescrito e trabalho real e a

importncia de considerar os dois na descrio da atividade. c) Concepo de acidente como evento que resulta de rede de mltiplos

fatores em interao e que desencadeado quando as mudanas ocorridas no sistema ultrapassam as capacidades de controle deste. Nesse sentido os acidentes indicam a existncia de disfuno no sistema. d) Crtica s prticas de atribuio de culpa s vtimas de acidentes. Nos

cursos enfatizou-se o papel que o uso de categorias como ato inseguro, condio insegura, condio ambiente de insegurana ou equivalentes tiveram e tm na construo dessa atribuio de culpa. Considerando-se a evoluo ocorrida em outros pases, bem como a experincia vivenciada durante o desenvolvimento dos cursos de Preveno de Acidentes do Trabalho Fatais, a evoluo dessa concepo ultrapassada para a de que os acidentes do trabalho constituem eventos multicausais, que revelam disfuno do sistema em que ocorrem, provavelmente ser lenta. No entanto, possvel afirmar que na atual equipe de AFT h pessoas que j esto trabalhando com conceitos dos mais atuais. importante salientar que, semelhana do que ocorreu em alguns pases europeus, tambm no Brasil a adoo de concepo mais avanada de acidentes do trabalho pelos auditores do MTE tenha impacto na empresas, contribuindo para melhorar a forma como estas analisam esses fenmenos..

A anlise cognitiva das atividades pode identificar operaes em que h maior chance de ocorrerem omisses e outros tipos de erros exigindo o desenvolvimento de programas especficos para seu controle.

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Considera-se fundamental que a anlise dos acidentes do trabalho, a partir das bases explicitadas7: seja iniciada pela descrio do funcionamento do sistema e, ou do sub-sistema no qual ocorreu o acidente (parte da literatura destaca a importncia do estudo das situaes normais de trabalho para a compreenso das origens de acidentes); que essa descrio seja realizada de forma sistemtica, sugerindo-se a utilizao das categorias do mtodo de rvore de Causas ADC, (como se ver frente); procurando identificar, em cada um dos componentes do sistema, (utilizando as categorias do mtodo ADC), o que variou ou mudou na situao em que ocorreu o acidente. identificada(s) a(s) variao(es) ou mudana(s) ocorrida(s), buscar as condies que a(a) originou(aram). Esta forma de conduzir a anlise do acidente contrape-se s anlises centradas na identificao de desvios em relao ao trabalho prescrito por parte dos trabalhadores ou dos operadores por ocasio do acidente. Freqentemente, observa-se que a preocupao com a obedincia s prescries e, ou ao cumprimento de normas surgiu apenas depois que o acidente ocorreu e que, muitas vezes, as prticas adotadas eram do conhecimento de superiores hierrquicos. Os conhecimentos a respeito do perfil dos acidentes do trabalho no Brasil, aliado a numerosas discusses realizadas nos ltimos anos, com auditores fiscais do trabalho e, principalmente a leitura de relatos de acidentes includos no SFIT, levam s seguintes constataes: A maioria dos acidentes graves e fatais analisados e, ou discutidos por auditores fiscais do trabalho ocorrem em situao de flagrante desrespeito s normas legais vigentes. Grande parte das descries efetuadas, nesses casos, pelos auditores fiscais (SFIT) so sumrias, no possibilitando a compreenso de como o acidente ocorreu.

O documento anexo descreve os principais aspectos sugeridos para a anlise de acidentes nos cursos oferecidos aos AFT nos ltimos 2 anos.

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Tais descries no explicitam que, nesses casos, a forma habitual de realizao do trabalho j vinha implicando em exposio a fatores de risco evidentes, facilmente reconhecveis por meio de inspeo. A adoo da concepo pluricausal dos acidentes do trabalho, j aceita por

parcela considervel de auditores fiscais do trabalho, ainda encontra, entretanto, resistncias, cujas origens, muito provavelmente encontram-se na concepo dicotmica dos acidentes de trabalho, durante dcadas, hegemnica no Brasil. Por essa tica acidentes resultariam, sobretudo, de comportamentos inadequados dos acidentados, isto , da prtica de atos inseguros pelos trabalhadores. 5) Resistncias s concepes mais abrangentes de acidentes Por que a difuso de concepes mais abrangentes encontra resistncias entre profissionais da rea de sade e segurana no trabalho? Por que as crticas s abordagens comportamentalistas so muito pouco difundidas entre os tcnicos responsveis pela anlise de acidentes do trabalho e entre gestores de segurana? As respostas a estas questes so importantes para o diagnstico da situao atual e, principalmente, para a superao dos entraves que cerceiam o avano de concepes mais abrangentes e adequadas preveno dos acidentes do trabalho. Reason, Carthey e de Leval (2001), elaboraram algumas respostas possveis a estes questionamentos, a partir de anlises de desastres em sistemas complexos, mas que podem ser estendidas para outras situaes que resultam em atribuio de culpa. Segundo esses autores: Investigaes de acidentes [...] sugerem que um grupo (cluster) de patologias organizacionais a Sndrome do Sistema Vulnervel- torna alguns sistemas mais propensos que outros a eventos adversos. Essa sndrome tem trs elementos que interagem e que se autoperpetuam: a atribuio de culpa aos indivduos da linha de frente, a negao da existncia de erros sistmicos provocando seu enfraquecimento e a perseguio cega (blinkered pursuit) de indicadores financeiros e de produo. Discutindo as origens desses elementos, esses autores acrescentam que a atribuio de culpa origina-se de quatro grupos de fatores psicolgicos: atribuio fundamental de erro (fundamental atribution error), isto , a tendncia de atribuir erros de desempenho a aspectos da personalidade e, ou das

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capacidades da pessoa que os comete, considerada descuidada, irresponsvel, incompetente; iluso de vontade livre, entendida como a crena de que as pessoas so, em larga escala, as controladoras de seus prprios destinos e capazes de escolher entre os cursos corretos ou incorretos/errados de suas aes; hiptese do mundo justo (just world attribution), ou seja, a crena de que as coisas ruins acontecem s pessoas que as merecem; e distoro da anlise retrospectiva, isto , a tendncia de acreditar que eventos passados eram mais previsveis do que realmente o eram. Svedung e Rasmussen (2002)8 afirmam que, embora as anlises de acidentes tendam a evidenciar que cenrios potencialmente acidentognicos constituem efeitos colaterais de decises tomadas em diferentes momentos ao longo do tempo, por atores diferentes, pertencentes a organizaes diversas e a diferentes nveis sociais. Na maioria dos casos, as atividades desses atores so funcionalmente desconectadas e somente os acidentes revelam a estrutura de suas relaes. E enfatizam que, apesar disso, no dia a dia, as decises continuam sendo tomadas com desconhecimento de possveis efeitos colaterais potencialmente perigosos. Para Llory a abordagem comportamentalista no esclarece - ao contrrio -, obscurece a compreenso de como o acidente ocorreu. Esse autor, a partir da concepo sistmica (sistema scio-tcnico), desenvolveu a noo de acidente organizacional. Para ele O acidente organizacional na medida em que , antes de tudo, o produto de uma organizao scio tcnica. No mais somente como resultado de uma combinao azarada de falhas passivas e latentes com falhas ativas e diretas, no mais somente como resultado de uma combinao especfica de erros humanos e de falhas materiais. Mas, entendendo o acidente como algo [...] enraizado na histria da organizao: uma srie de decises, ou ausncias de decises; a evoluo do contexto organizacional, institucional, cultural que interfere no futuro do sistema; a evoluo (a degradao) progressiva de condies ou fatores internos organizao; alguns eventos particulares que tm um impacto notvel sobre a vida e funcionamento do sistema scio-tcnico, criando uma situao desfavorvel: um terreno no qual o

Svedung I, Rasmussen J Graphic representation of accident scenarios: mapping system structure and the causation of accidents. Safety Science; 40 (2002): 397 417.

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acidente (ou um incidente) poder se inserir e se desenvolver. [...] o acidente incuba. O perodo de incubao pode ser longo [...]. As resistncias concepo mais abrangente dos acidentes de trabalho resultado de uma rede de fatores em interao no interior de um sistema scio-tcnico aberto podem tambm estar relacionadas com modelos de anlise que destacam a concomitncia de falhas de barreiras de proteo situadas em diferentes nveis do sistema. Embora a maioria desses modelos enfatize a necessidade de explorar os componentes scio-tcnicos do sistema, visando identificar a rede de fatores cuja interao resultou no acidente, boa parte dos profissionais de segurana restringe-se evidenciar inexistncia ou falhas nas barreiras de proteo. A interrupo da anlise sem buscar as origens dessas ausncias ou falhas, amputa a identificao da rede de fatores causais do acidente, com conseqncias negativas para a preveno. E, com isto, contribui para a manuteno da concepo simplista, dicotmica acerca dos fatores causais desses fenmenos. No prefcio que escreve para Acidentes industriais. O custo do silncio, de Michel Llory (1999), Grard Mendel considera surpreendente a persistncia da concepo restrita de fator humano e afirma. Pode-se achar que, nessa cegueira macia, existe mais do que a nica preocupao, sem dvida presente, de poupar a hierarquia. [...] O primeiro elemento tem a ver com [...] o princpio a partir do qual se pde fundar e desenvolver a cincia. [...] construiu-se a cincia fracionando-se cada vez mais a realidade, em campos disciplinares distintos e separados, mas apesar disso a realidade s existe de forma global. [...] o esprito do cientista atual no est preparado para transitar nesses campos interdisciplinares Mendel aponta ainda a falta de sintonia entre a cultura tcnica, prevalente nas empresas, e os aspectos relativos sua (das empresas) dimenso organizacional. Essa dicotomia manifesta-se, seja em conflitos entre engenheiros e administradores (sobretudo de recursos humanos), seja na ausncia de reconhecimento- por parte da alta hierarquia, da percepo dos operadores, que representa verdadeira cultura prtica, centrada nas suas vivncias. 6 Descumprimento de normas e acidentes

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A opinio central emitida at aqui a de que, analisar um acidente, com finalidades de preveno de novos eventos com aspectos assemelhados, identificar mudanas no sistema, em relao situao sem acidentes e, ao mesmo tempo, identificar as condies do sistema que permitiram o surgimento dessas mudanas. Partindo desse pressuposto ao deparar-se com acidente numa atividade em que, habitualmente, exigncias legais eram sistematicamente desrespeitadas (aumentando o risco de acidentes na atividade) o auditor fiscal colocado diante de um aparente paradoxo: no considerar como aspectos do processo causal daquele acidente o descumprimento das normas que constata com relativa facilidade. Por que o paradoxo acima apenas aparente? Na verdade porque, de acordo com a idia central desse texto, a concluso da anlise deve explicitar, como causas do acidente, os fatos presentes no sistema e que participaram das origens do evento e que foram constatados durante a anlise. Isso significa que a apresentao de informao complementar acerca do possvel enquadramento legal daqueles fatos representa aspecto distinto daquele da anlise propriamente dita do acidente. Numa descrio, ao substituir os fatos constatados durante a anlise, pela sua interpretao luz da legislao vigente, o auditor fiscal arrisca-se a no considerar, nas recomendaes de preveno que adota, aspectos causais observados. Ou seja, redige as recomendaes usando como modelo clusulas da legislao. Um achado semelhante apontado em estudo de Almeida (2001)9. Ele mostrou que, em materiais didticos usados em cursos de preveno de acidentes, o motivo, explcito ou implcito, ao qual se atribui a ocorrncia de todos os acidentes porque se ignoraram determinadas regras e normas que os preveniriam ou porque no se analisou (ou se analisou de forma deficiente) o meio ambiente. Ao aceitar, a priori, que os acidentes decorrem do descumprimento de regras o condutor da anlise (auditor fiscal ou outro especialista em segurana) passa a ser influenciado por essa crena de modo que as concluses de suas anlises passam a mostrar exatamente aquilo que ele j pensava antes. Os aspectos que participam das origens de um acidente podem ser diferentes daqueles constantes das normas vigentes,
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Almeida IM Construindo a culpa e evitando a preveno. So Paulo, [Tese de Doutorado, FSPUSP]. 2001. (disponvel em www.fsp.usp.br)

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mas isso no permite concluir que o acidente decorre dessa diferena e nem que, se a regra tivesse sido cumprida o acidente no teria ocorrido. Uma das conseqncias dessa confuso, entre aspectos do processo causal de um evento e aspectos em desrespeito lei, a adoo de uma forma de investigao que consiste exatamente em comparar os achados presentes na situao do acidente com aqueles que, segundo a norma legal, deveriam estar presentes. Na prtica, as clusulas da lei so transformadas em check list e as diferenas evidenciadas so interpretadas como causas do acidente, independentemente do que realmente tenha ocorrido por ocasio do evento. Em alguns casos, tais anlises, por exemplo, em casos de exploso ou de incndio, no informam o que explodiu ou incendiou. Nesses casos, a desconsiderao de fatores presentes na situao real de trabalho e que contriburam para o desencadeamento do episdio analisado, limita enormemente a preveno. Dentre tais fatores, incluem-se os mecanismos de controle de acidentes que o sistema efetivamente utilizava e cuja fragilidade pode, e deve, ser evidenciada tanto luz da legislao, quanto dos conhecimentos existentes. Nossa experincia em cursos com auditores fiscais e ou profissionais do SUS que se dedicam s anlises de acidentes permitiu acesso a grande nmero de relatrios e concluses em que fica evidente interveno do analista direcionada apenas para a identificao de pontos de desrespeito legislao (notadamente s normas regulamentadoras). Considerando que a atividade dos AFT tem como principal sustentculo justamente a verificao do cumprimento ou no da legislao como conciliar a relao entre aspectos causais de um acidente e as normas relativas a esse tipo de situao? No mbito deste texto pretende-se apontar os limites da investigao de acidentes que se restringe verificao do cumprimento da lei. 7) Recomendaes finais A reviso apresentada neste texto mostra que a anlise de acidentes processo complexo que varia na dependncia de aspectos do acidente analisado (nmero e gravidade das conseqncias do acidente, natureza de eventuais implicaes jurdicas, complexidade tcnica do sistema, etc), da evoluo dos conhecimentos, da concepo de acidente adotada pela equipe, etc.

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Os aspectos relativos evoluo dos conhecimentos citados neste texto e resumidos no Quadro 1 poderiam, numa primeira leitura, ser entendidos como indicao de que o Ministrio deveria recomendar a todos os seus auditores a imediata incorporao do estado da arte do conhecimento em todas as anlises de acidentes que realizassem a partir de agora. No entanto, parece-nos mais prudente que qualquer recomendao a ser adotada tambm leve em considerao aspectos de outra natureza, em particular, a heterogeneidade dos eventos a serem analisados e as especificidades de objetivos e de recursos disponveis no mbito do Ministrio para a realizao dessa atividade. Face a esses aspectos parece importante sugerir a necessidade de algumas escolhas considerando o conjunto de aspectos citados. Um primeiro tipo de questo a ser alvo de deciso : 1) Que recomendao deveria ser feita acerca da anlise de acidentes cuja origem mostra grande nmero de fatores ou aspectos que representam desrespeito explcito, e facilmente identificvel, a exigncias da legislao vigente de Sade e Segurana do Trabalho? 2) Considerando que as razes associadas s decises gerenciais implicadas nesse tipo de acidente (disponibilizar para a atividade recursos materiais e humanos em condies de descumprimento sistemtico da lei no adotando protees clssicas contra acidentes) continuam intocadas, numa abordagem que conclui apenas com exigncias ou recomendaes relativas ao cumprimento da lei, h necessidade de alguma medida complementar nessas anlises? 3) Considerando o fato de que a evoluo dos conhecimentos revela com relativa facilidade a existncia de aspectos subjetivos associados a aes ou omisses dos trabalhadores h necessidade de alguma recomendao relativa explorao de alguns desses aspectos nesses acidentes? Face constatao de que algumas anlises desse tipo de acidentes conduzidas, inclusive por auditores fiscais do MTE, mostram-se superficiais e so conduzidas de modo totalmente improvisado, sem adoo de estrutura mnima de aspectos a serem descritos ou roteiro de anlise, parece-nos importante que a instituio adote formalmente uma posio acerca do como o auditor deve proceder nesses casos.

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A orientao adotada nos cursos oferecidos aos auditores fiscais10 nos ltimos anos parece-nos atender s exigncias mnimas de anlise desse tipo de acidentes. A breve reviso de literatura mostrada neste documento permite sugerir que uma das formas possveis de ampliao dessas anlises o acrscimo de anlise de barreiras usando as questes sugeridas por Paredies et al (apud HSE 2001). Caso essa alternativa seja escolhida parece importante esclarecer que um de seus inconvenientes, quando comparada com a abordagem baseada exclusivamente na noo de empresa vista como sistema scio tcnico aberto que varia e evolui no tempo, seu carter esquemtico. Ou seja, a vantagem didtica da explorao de barreiras tem, como outra face, a ausncia de referncias variabilidade do trabalho e enorme flexibilidade (margens de manobras no uso de recursos disponveis, margens de autonomia para conceber planos de ao e de reao s mudanas, possibilidades de cooperao etc) do componente humano do sistema para fazer face a essa variabilidade. Ou seja, o apego excessivo idia das barreiras pode diminuir o permetro das anlises. Tendo em vista a existncia de nmero relativamente elevado de acidentes graves e fatais em nosso pas tambm cabe, ao Ministrio, avaliar a necessidade ou no, de roteiro mnimo de anlise a ser adotado para casos definidos como prioritrios. A ttulo de exemplo, pode-se citar: acidentes com soterramento, queda em altura, choque eltrico, etc. Outra forma de ampliao do permetro das anlises de acidentes o acrscimo de explorao direcionada para a elucidao dos chamados aspectos invisveis, ou subjetivos, dos sistemas scio-tcnicos abertos. Atualmente isso vem sendo feito com base em contribuies da Psicologia e da Ergonomia Cognitivas, da Psicodinmica, da Antropologia e da Sociologia sobretudo na anlise de acidentes ocorridos em atividades de manuteno, mas no s. Nessas anlises explora-se a importncia das estratgias cognitivas de antecipao de riscos e elaborao de planos ou estratgias que orientam a realizao do trabalho a ser feito, ao mesmo tempo em que so atualizadas durante sua realizao. Nessas anlises considera-se que a definio da atividade a ser realizada implica em:
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Vide texto anexo: Anlise de Acidentes do Trabalho

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a) objetivos (prescritos, pelas chefias envolvidas, e re interpretados, pelos operadores envolvidos na execuo da atividade), b) planos de ao que incluem antecipao de riscos e a definio de estratgias de recuperao a serem adotadas na sua vigncia, c) na utilizao desse plano como orientao para a realizao da atividade e, com base no desenvolvimento que esta vem a ter, na atualizao desse plano. A compreenso do que est ocorrendo fundamental para os operadores e sua existncia tambm depende de grande nmero de fatores. O estudo da variabilidade normal e incidental do sistema passa a incorporar elementos relativos construo dinmica dessa compreenso e ao surgimento de aspectos que a fragilizam, ou que impedem que os operadores continuem entendendo o que est ocorrendo no sistema. O advento de um acidente visto como sinal, no apenas de uma disfuno no sistema, mas, tambm, de uma ruptura das estratgias cognitivas que os operadores usavam para controlar o desenvolvimento da atividade. A literatura refere-se explorao dos aspectos subjetivos envolvidos no acidente como oportunidade para aprendizado por parte das organizaes. E que aquelas que aprendem com esses eventos costumam caracterizar-se pela criao e implementao de polticas e estratgias que praticamente eliminam esse tipo de acidentes. As questes que sugerimos sobre a adoo desse tipo de estratgia de ampliao do permetro das anlises incluem, entre outras: a) Existe estratgia de anlise desses aspectos (subjetivos) factvel para utilizao por todos os AFT? ou por parte deles, como complemento das exigncias pontuais que se aplicam ao caso? b) possvel definir prioridades, formular e implementar estratgias complementares para, pelo menos, alguns tipos desses acidentes? Essas estratgias devem ser de aplicao universal ou apenas para uso de alguns estados e equipes definidas do Ministrio? c) Qual a eficcia esperada de uma interveno que desconsidera essa dimenso? Ou em outras palavras: Pode-se afirmar que a estratgia baseada na exigncia do cumprimento da lei tende a mostrar-se insuficiente como medida de preveno desse tipo de acidentes?

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d) Como a articulao inter institucional pode ser utilizada nesses casos? possvel compatibilizar a associao de estratgias punitivas (denncia de Ministrio Pblico, aes regressivas e indenizatrias etc) com outras de carter educativo avaliadas com base na implementao de controles e diminuio de acidentes? A experincia dos acidentes com queda em altura, relatada em documento encontrado no stio do HSE, do Reino Unido, pode ser til no enfrentamento das questes acima listadas. Seria possvel organizar check list de aspectos como os ali apresentados que, uma vez identificados como presentes na situao que originou o acidente, deveriam implicar sempre na solicitao, por parte do AF, de estudo complementar sobre sua presena no sistema em questo? Os aspectos apontados no estudo em questo sugerem que o grau de aprofundamento da anlise de acidente tambm uma construo social e que a elevao do grau de conhecimento na sociedade pode tornar inaceitveis escolhas de abordagens que deliberadamente deixam de lado esses aspectos subjetivos. Ser que, com relao s omisses, a lista de aspectos apontados por Reason (20 ) como associados ao aumento das chances de sua ocorrncia no poderia ser utilizada da mesma forma, refinando a anlise conduzida pelos auditores e difundindo sua utilizao para as empresas? A deciso quanto ampliao do permetro de anlises de acidentes at os seus aspectos subjetivos precisa levar em considerao entre outros os seguintes aspectos: a) Considerando que a adoo das correes tcnicas exigidas por lei pode mostrar potencial preventivo capaz de praticamente eliminar acidentes em que so constatadas grande nmero de irregularidades no sistema h necessidade de recomendar a extenso de suas anlises at a dimenso de seus aspectos subjetivos? b) Os auditores fiscais esto tecnicamente preparados e pessoalmente comprometidos com a idia ou deciso de refinar a anlise at esse ponto? Por fim, tendo em vista a existncia de auditores que j analisam acidentes usando aspectos como os mostrados acima parece importante incentivar a disseminao dessas experincias. Uma das estratgias para tanto poderia ser a criao de grupo reunindo esses auditores e definindo situaes em que sua experincia poderia ou

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deveria ser utilizada, por exemplo, como suporte para anlises complementares em tipos especficos de acidentes. Os resultados dessas anlises deveriam ser amplamente divulgados e o Ministrio deveria incentivar a oferta de cursos especficos para auditores interessados no domnio dessas tcnicas.

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Anexo 1 - Fontes de consulta que podem servir de suporte anlise de acidentes.

Atualmente a internet constitui-se numa fonte de acesso a informaes que pode ser extremamente til aos interessados na anlise de acidentes. Alm de propiciar contato livre e direto a material institucional, em particular das reas do Trabalho e ou da Sade de diversos pases, inclui organismos de difuso de informaes, ensino e pesquisa que tambm disponibilizam acesso a muitas publicaes. Neste texto inclui-se relao de stios (sites) considerados teis. Todos eles, regra geral, incluem link que permite acesso a outra lista de endereos eletrnicos. O pesquisador interessado deve procurar aprender a familiarizar-se com o uso dos mecanismos de busca desses stios de modo a poder utiliz-los diante de uma necessidade. Dois exemplos de busca sero acrescentados como anexo para ilustrar como faz-lo. Um dos problemas da internet a enorme quantidade de informaes hoje disponvel. Assim que muitos desses stios acabam no selecionando os links a que oferecem acesso. Cabe ao interessado adotar seus prprios filtros. A maioria dos organismos internacionais possui mecanismos de acesso a perguntas mais comuns e de encaminhamento de dvidas dos interessados que s devem perguntar sobre temas cujas respostas no esto disponveis na literatura de mais fcil acesso. Outra forma de uso da internet adeso a uma lista de discusso em so abordados temas de seu interesse. Alguns stios institucionais publicam boletins peridicos (Newsletters) cuja subscrio gratuita e permite acompanhamento de novidades da rea e do prprio stio. A incluso de lista de nomes de revistas, particularmente internacionais, que tambm podem representar fonte de consulta adicional acrescentada e pode ser til caso o Ministrio venha a assin-las disponibilizando senhas para acesso dos auditores interessados s verses em meio eletrnico. A maioria dessas revistas possui sistema de alerta que informa aos assinantes a lista de artigos dos nmeros que acabam de ser publicados. Alm disso, as editoras oferecem sistemas de busca que podem ser usados em caso de necessidade. No caso das universidades os stios costumam oferecer livre acesso para consulta ao acervo disponvel em suas bibliotecas sendo que boa parte dos arquivos, como por exemplo, teses e artigos de revistas da instituio, podem ser baixados pelos

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interessados. Um dos stios que permite livro acesso a diversas revistas (inclusive nacionais) o do sistema scielo. Qual o tipo de informao que pode ser encontrado nesses stios? No caso do interessado na anlise de acidentes possvel encontrar textos que tratam especificamente do tema, correspondendo a recomendao da instituio ou estudo encomendado como fonte de subsdio s atividades em curso. Tambm possvel encontrar relatos de acidentes em sistemas ou situaes assemelhados, assim como descries daquele tipo de processo ou atividade com nfase em aspectos da Sade e Segurana. As instituies correspondentes ao Ministrio do Trabalho e ou da Sade costumam disponibilizar a legislao pertinente ao tema e, em vrios casos, bancos de dados com exemplos de solues prticas e simples consideradas teis. Alguns bancos de dados permitem livre acesso a fichas de informaes sobre propriedades fsicoqumicas e toxicolgicas de grande nmero de produtos qumicos. Organismos que atuam na preveno, regra geral, oferecem acesso aos documentos e publicaes que elaboraram acerca do tema. Enfim, h grande diversidade de materiais e caber ao interessado montar suas prprias estratgias de busca e seleo de materiais. A busca de informaes em qualquer stio pode ser agilizada pelo uso dos seus dispositivos (ou links) de busca ou por busca inicial no seu ndice alfabtico (quando presente). Para fazer isso o interessado deve escolher, na lngua oficial adotada no stio, palavras chaves que refiram-se diretamente ao seu interesse e sejam especficas, como por exemplo: Accident and analysis Accident and investigation accident analysis ou accident investigation Occupational accident Nomes completos ou sobrenomes de autores. Tema especfico escolhido como por exemplo: chemical accident, lock out, tag out, etc. Em muitos casos a busca simples usa a expresso and (sem as aspas) para associar duas palavras. O sistema de busca verifica se encontra arquivos em que as duas palavras aparecem. Por sua vez, o uso de expresses entre parnteses costuma ser adotado para busca da expresso como tal (se as palavras aparecerem separadas o

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arquivo no ser selecionado). Quando o sistema de busca oferece mais recursos o interessado pode selecionar, na pgina de busca, se quer a pesquisa em ttulos de artigos ou revistas ou documentos, resumos (abstract), no corpo de artigos, etc. Em outros casos possvel selecionar perodo que se deseja pesquisar. Quando se quer saber se o texto completo ou resumo de um artigo est disponvel para consulta os sistemas ideais so os que permitem combinar informaes, como por exemplo, o ttulo exato de um artigo com o(s) nome(s) de seu(s) autor(es) e da revista ou srie em que foi publicado. Vrios sistemas de busca mostram, junto com as informaes buscadas, link para acesso a outros textos assemelhados ao que foi pedido. Sua explorao tambm pode ser til. Sites de interesse e comentrio Acesso ABERGO Associao Brasileira de Ergonomia www.abergo.org.br Agncia de proteo ambiental (EPA - USA ) www.epa.gov http://www.epa.gov/swercepp/acc Chemical Accident prevention and risk pre.html management programs http://www.epa.gov/swercepp/ap Chemical Accident histories chan.htm http://www.epa.gov/swercepp/ap Investigaes de acidentes qumicos acin.htm Agncia de Energia Atmica Reino Unido www.ukaea.org.uk AirSafe.Com 2000 (Acesso entre outros a Fatal www.airsafe.com McDonnel Douglas Event) ANACT Frana. Corresponde ao Ministrio do www.anact.fr/ Trabalho. Acesso a textos integrais da coleo tudes et documents. Busca via link Rechercher ANAMT Associao Nacional de Medicina do www.anamt.org.br Trabalho www.anamt.org.br/links.html H link em organismos internacionais para acesso a texto integral de enciclopdia da OIT ANEST Associao Nacional de Engenheiros de Segurana Biblioteca Virtual de Sade Pblica www.saudepublica.bvs.br Bureau technique syndical europen pour la sant et http://www.etuc.org/tutb / la scurit (BTS) Canadian Center of Occupational Health and Safety www.ccohs.ca www.ccohs.ca/search.html Sistema de busca http://www.ccohs.ca/oshanswers/h Anlise de acidentes sprograms/investig.html Department for Transport Marine Accident http://www.maib.dft.gov.uk Investigation Branch (MAIB) (Inglaterra)

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Desastres areos (EUA) (Acesso entre outros a www.airdisaster.com Kilroy C & Morrel D Top 100 Aviation disasters European Union Occupational Safety and Health www.europe.osha.eu.int/ system European Union Occupational Safety and Health http://pt.osha.eu.int system (pgina em portugus e link para outras verses) Departamento de Fogo e exploses Universidade http://www.leeds.ac.uk/fuel/resear de Leeds ch/exp.html Acidentes envolvendo mergulhos http://www.iucrr.org/aa.htm Freemedical journals: Publicaes com acesso a www.freemedicaljournals.com texto integral gratuito on-line (em geral, s nmeros com atraso de 6 a 12 meses) Journal des accidents et catastrophes (em francs) http://www.iutcolmar.uha.fr/intern et/recherche/Jcerdacc.nsf/LE/$first ?Opendocument Injury prevention http://ip.bmjjournals.com/cgi/colle ction/occupational_health

Finish Institute of Occupational Health (FIOH / http://www.occuphealth.fi/e Finlande) Glasgow accident analysis group http://www.dcs.gla.ac.uk/research/ gaag / Google sistema de busca do Netscape (No http://www.google.com.br endereo do Brasil h opo de tradues) Workshop on Investigating and reporting of http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson /iria2002/IRIA_2002.pdf incidents and acidents (IRIA 2002) Health and Safety Executive (HSE) Reino Unido www.hse.gov.uk Proposals for a new duty to investigate http://www.hse.gov.uk/foi/hsc_me etings/2001/papers/c010b.htm workplace accidents, dangerous occurrences and diseases.: Regulatory impact assessment: consultation. Summary conclusions of the economic analysis www Root causes analysis: literature review http://www.hse.gov.uk/pubns/eleci Hazards at Work - Electrical Safety ndx.htm http://www.hse.gov.uk/pubns/slipi Preventing slips trips and falls at work ndx.htm www.hse.gov.uk/research/otopdf/2 Slips, trips and falls from heigh offshore 002/oto2001.pdf HSE: Safety Case Assessment Criteria - Section http://www.hse.gov.uk/railway/crit eria/section9.htm 9 Health and Safety Promotion in the European Union http://hsa.ie/hspro (HSPRO-EU / Union Europenne)

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ILO Internacional Labour Agency (vide OIT) www.ilo.org A Opo links inclui acesso a arquivos powerpoint http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt. de temas diversos (Safety PowerPoint Presentation html Library) Institut National de Recherche et Scurit INRS www.inrs.fr/ Frana. Acesso a textos integrais em links ................ Institut de Recherche en Sant et Scurit du Travail http://www.irsst.qc.ca (IRSST / Canad) The Investigation Process Research Roundtable and www.iprr.org Libray (stio sobre anlise de acidentes coordenado por Ludwig Benner, criador do mtodo STEP) Japan Industrial Safety and Health Association http://www.jisha.or.jp/english/inde (JISHA / Japon) x.html Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro gli http://www.inail.it Infortuni sul Lavoro (INAIL / Itlia) Major Accident Hazards Bureau (Acidentes http://mahbsrv.jrc.it industriais maiores) Ministrio da Sade www.saude.gov.br MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia www.previdenciasocial.gov.br ou Social www.mpas.gov.br MTE - Ministrio do Trabalho e Emprego www.mte.gov.br ou www.trabalho.gov.br National Institute for working life http://www.niwl.se/default_en.asp (Arbetslivsinstitutet) (NIWL / Sucia) Nordic Institute for Advanced Training in http://www.occuphealth.fi/niva / Occupational Health (NIVA / Finlndia) NOSHC Austrlia www.noshc.gov.au/ NIOSH National Institute of Occupational Safety www.cdc.gov/niosh and Health www.cdc.gov/niosh/database.html Bancos de dados (database) http://www.cdc.gov/niosh/elcosh.h Electronic Library of Construction Safety and tml Health www.cdc.gov/niosh/search.html Search Occupational accident Investigation and reporting http://www.rpi.edu/dept/rmia/webp age/risk_mgt/p&p_manl/loss_prev/ occacc OIT Organizao Internacional do Trabalho www.ilo.org / http://www.ilo.org/public/english/p OIT safe work rotection/safework/index.htm http://www.mtas.es/Publica/encicl Acesso a texto integral da Enciclopdia (em o/default.htm espanhol) (Ministrio do Trabalho Espanha) A Opo links inclui acesso a arquivos http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt. html powerpoint de temas diversos (Safety

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PowerPoint Presentation Library) OSHA Occupational Safety and Health Agency11 OSHA Anlise de acidentes OSHA Anlise de acidentes fatais na construo civil OSHA pgina de acesso a documentos disponveis gratuitamente OSHA relatos de acidentes fatais. Acesso a relatos de acidentes fatais

Acesso a diversas apresentaes em power point E-tool sobre Protees de mquinas E-tool sobre Montagem industrial (steelerection) Occupational Safety and Health Administration (Sucia) Quality Health Care Root Cause LIVE, THE Web Site for Root Cause Analysis Search Edu: Busca em sites universitrios norte americanos USP Universidade de So Paulo UNESP Universidade Estadual de So Paulo Revistas nacionais Cadernos de Sade Pblica Revista Brasileira de Sade Ocupacional Revista de Sade Pblica

www.osha.gov/ http://www.osha.gov/SLTC/accide ntinvestigation/index.html http://www.osha.gov/Publications/ Construction_Fatalities/index.html http://www.osha.gov/OshDoc/Add itional.html http://www.osha.gov/FatCat/index. html http://www.osha.gov/OshDoc/toc_ FatalFacts.html http://www.osha.gov/SLTC/multi media.html http://www.osha.gov/SLTC/machi neguarding_etool/index.html http://www.osha.gov/SLTC/steeler ection_etool/index.html http://www.arbsky.se/arbskeng.ht m www.qualityhealthcare.com http://www.rootcauselive.com http://www.searchedu.com www.usp.gov.br www.btu.unesp.br/biblioteca Acesso www.scielosp.org.br www.fundacentro.gov.br www.fsp.usp.gov.br ou www.scielosp.org.br

Revistas Internacionais Accident Analysis & Prevention (Elsevier) Acesso tambm via provedor universitrio em: Revistas da Editora Elsevier ProBe Programa Biblioteca Eletrnica Fapesp Revistas da CAPES Ergonomics International Journal of Cognitive Ergonomics Journal of Contingencies and Crisis Management
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Acesso http://www.elsevier.com/locate/issn/000 14575 http://www.probe.br / www.periodicos.capes.gov.br

Permite subscrever o Quick takes, publicao quinzenal com informaes, atualidades e resultados oriundos da OSHA acerca da segurana e da sade em ambientes de trabalho nos USA.

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Journal of Loss Prevention Journal of Safety Research (Elsevier) Performances Humaines & Techniques Quality & Safety in Health Care Risk analysis Safety Science (ex Journal of Occ Accidents)

http://www.elsevier.com/locate/issn/002 24375 http://www.elsevier.com/locate/issn/002 24375 www.qualityhealthcare.com

Sugestes de livros a serem adquiridos para Biblioteca especfica Amalberti R La conduite des systmes risques. Paris: Le Travail Humain / Presses Universitaires de France; 1996. Birkland TA After disaster: Agenda Setting, Public Policy and focusing Events.

Washington, DC: Georgetown University press; 1997. Dejours C A falha Humana. So Paulo: Fundao Getlio Vargas; 1997. Dwyer T Life and death at work. Industrial accidents as a case of socially

produced error. New York: Plenum Press; 1991. Rasmussen J, Duncan K, Leplat J. New Technology and Human Error. Chichester, John Wiley & Sons 1987. Llory, M Acidentes industriais. O custo do silncio. Rio de Janeiro: MultiMais

editorial; 1999 a. Llory, M LAccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris:

LHarmattan; 1999 b. Sperandio J-C (Direction) LErgonomie face aux changements technologiques et

organisationels du travail humain. Tolouse: Octares ditions; 1996. Perrow C Normal Accidents: Living With High-Risk Technologies. 2nd edtion. New Jersey: Princeton University Press; 1999. Sagan SD The Limits of Safety: Organizations, Accidents, and Nuclear Weapons. New Jersey: Princeton University Press; 1993. Turner R Man-made Disasters. London: Wykeham; 1978. Vaughan D The challenge launch decision: risky technology, culture and deviance at NASA. Chicago IL: University of Chicago Press; 1996. Weil-Fassina A, Rabardel P, Dubois, D. Octares ditions, 1993. p 237-245. Reprsentations pour laction Toulouse;

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Wisner A A inteligncia no trabalho. So Paulo: Fundacentro / Editora Unesp; 1994.

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Anexo 2 - Sugesto de ficha de solicitao / requisio de informaes que podem ser teis na anlise de acidentes Documentos (cpias) requeridos empresa como subsdio para anlises de acidentes Comunicao de acidente de trabalho (CAT) Carto de ponto referente aos 3 ltimos meses de trabalho Ficha de pessoal das vtimas/pessoas diretamente envolvidas no AT com dados sobre: Histrico de cargos, funes e atividades desenvolvidas desde a contratao. Formao prvia contratao e na empresa (detalhar contedos de aspectos potencialmente relacionados ao AT) Normas de segurana e prescries pertinentes atividade com informao relativa sua forma de difuso para os trabalhadores. Procedimentos, normas operacionais, passo a passo ou outros relativos (s) atividade(s). Manuais de mquinas, equipamentos ou dispositivos envolvidos no AT Histrico de manuteno de mquinas, equipamentos ou dispositivos envolvidos no AT relativo aos 12 ltimos meses. Informaes acerca de estado da mquina, equipamento ou dispositivos aps o acidente inclusive relativas a defeitos identificados, substituio de componentes, ajustes ou outras intervenes realizadas visando sua liberao para o trabalho. Lay-out da rea (indicando reas de circulao, equipamentos etc) Anlise de acidente realizada por equipe tcnica da empresa (com respectivos anexos especialmente registros fotogrficos, filmes, esquemas, etc) Ata de reunio de CIPA em que o acidente foi discutido Medidas preventivas recomendadas e adotadas aps o acidente. Outros documentos

Documentos ou informaes requeridos ao SESMT ou responsvel pelo PCMSO empresa como subsdio para anlises de acidentes Pronturio mdico de vtima ou pessoas diretamente envolvidas no AT inclui dado (diagnstico, referncia a medicamento ou hbitos pessoais, etc) que sugira aspecto pessoal capaz de contribuir no acidente em questo? Documentos ou informaes requeridos Polcia Tcnica, IML, famlia da vtima ou outros agentes externos empresa como subsdio para anlises de acidentes Descrio de leses em pronturio de servio responsvel pelo primeiro atendimento s vtimas Atestado de bito Laudo de necrpsia (IML) Cpia de anlise / percia realizada pela Polcia Tcnica. Cpia de fotos do local do AT por ocasio da percia tcnica.

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Anexo 3 - Exemplos de uso de dispositivos de busca.

Exemplo 1: Acidente: exploso em cilindro de oxignio (regulador de fluxo rompido e sua parte traseira lanada contra a cabea de um trabalhador que falece alguns dias depois). Como iniciar a busca? Selecionando palavras chaves e fazendo tentativas. As palavras oxignio e cilindro isoladamente nos dariam uma busca muito genrica mas pode-se tentar oxygen cylinder. Tambm possvel tentar com compressed gas, gas cylinder; compressed gas cylinder safety Escolher sites para realizar a busca: Sugerimos que faa sua busca inicial em pelo menos 3 sites: www.cdc.gov/niosh/ www.osha.gov/ www.hse.gov.uk No site do CDC a entrada da expresso oxygen cylinder diretamente no sistema de busca da pgina de entrada encontrou 38 arquivos referentes ao tema, quase todos relatando acidentes com cilindros de oxignio. H documento em que o NIOSH adverte empregados e empregadores acerca do risco de acidentes com reguladores de fluxo feitos (ou contendo) alumnio. A escolha da opo More search options abre pgina em que voc pode escolher busca exclusiva nos arquivos da NIOSH, exclusivos para agricultura ou construo e opo que explora as trs bases de dados. A escolha dessa opo abre pgina de busca em que voc deve digitar a expresso de seu interesse. Nessa pgina h dicas acerca da forma de digitar a expresso que voc que buscar (uso de palavras separadas pela preposio e, uso de expresses entre aspas). A busca com a expresso gas cylinder mostrou 16 outros documentos a maioria dos quais no se refere a acidentes com cilindros de oxignio. Isso mostra que se nossa opo inicial fosse a Segunda perderamos a informao relativa primeira busca que muito mais til neste caso. No site da OSHA a entrada da expresso oxygen cylinder no dispositivo de busca no encontrou arquivos. A busca com gas cylinder safety encontra dois

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documentos, um dos quais oferece links para continuidade da pesquisa. Do ponto de vista especfico de acidentes a busca neste site pobre. No site do HSE a pgina principal no mostra diretamente dispositivo de busca. Mas, se clicarmos, por exemplo, no link research abre-se pgina que mostra link search no canto inferior da pgina, esquerda do leitor. A busca com a expresso oxygen cylinder no encontrou nenhum documento, mas com a expresso gas cylinder mostra 16 arquivos, parte dos quais refere-se segurana com esses cilindros. Na pgina principal, no canto superior, direita do leitor, h link para busca de A a Z no site. Se escolhermos a letra C abre-se pgina que mostra link para compressed air. Isso permitiria continuar a explorao. O processo de busca poderia continuar em outros sites. sempre bom lembrar que pessoas que dedicam-se ao estudo deste tipo de dispositivo, trabalham em empresas que convivem com este risco ou colegas que j analisaram acidentes semelhantes podem ter dicas importantes que ajudem a direcionar a busca. Sites de empresas ou associaes de fabricantes e textos atuais da literatura especfica tambm podem indicar links cujo acesso seja til.

Exemplo 2: Acidente dentro de silo de gros. Escolha de palavras chaves: Como se trata de palavra de uso mais restrito podese iniciar com a palavra silo. Havendo dvida acerca da melhor estratgia de busca pode-se optar por acessar o ndice alfabtico do site e realizar rpida busca pelas entradas que o site oferece. Neste caso, na letra G encontra-se Grain and silage handling. A busca no site do CDC com a palavra silo encontra 108 arquivos a maioria dos quais relativos a relatos de acidentes (arquivos FACE) em silos em diversos estados dos USA. A busca no mesmo site com a expresso storage grain (usada sem aspas) encontra dois documentos um dos quais uma cartilha intitulada Safe grain and sillage storage. As mesmas expresses poderiam ser usadas para buscas nos demais sites.

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