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CAT Formulario
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Emitente
1- Emitente 1 - Empregador 2 - Sindicato 4 - Segurado ou dependente 3 -Mdico 5 - Autoridade Pblica 2 - Tipo de CAT 1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em 4 - Tipo 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT
2.Tipo de CAT
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT
(LER ATENTAMENTE AS ORIENTAES ENTES DO PREENCHIMENTO)
/
5 - CNAE
3 - Razo Social/Nome
Empregado
6 - Endereo
Rua/Av/No/comp.
Bairro
CEP
7-Municpio
8 - UF
9 - Telefone
10 - Nome
11 - Nome da me
Acidentado
14 - Estado civil 1-Solt. 2-Casado 3-Vivo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN 18-UF 19-PIS/PASEP
15-CTPS/SrieData de emisso
16-UF
20-Remunerao Mensal
21-Endereo
Bairro
CEP
22-Municpio
23 - UF 28-Aposentado?
1-Sim 2-No
24 - Telefone 29-rea
1-Urbana 2-Rural
27-Filiao previdncia Social 1-Empregado 2-Trab. Avulso 3-Seg. Especial 8-Mdico resd. 32- Aps quantas horas de Trabalho? Houve afastamento?
1-Sim 2- No
Acidente ou
35-Local do Acidente
38-UF
Doena
Testemunha
CEP
47-Municpio
Rua/Av/No/comp.
Bairro
CEP
51-Municpio
52 - UF
Telefone
Local e data
53 -Unidade de atendimento mdico 54 - Data
Assinatura do emitente
55 - Hora
Atendimento
56-Houve internao?
1-SIM 2 - NO
59 - Descrio e natureza da leso
15 dias
1- SIM 2- NO
60 - Diagnstico provvel
61 - CID - 10
S.40.0
62 - Observaes
Local e data
63 - Recebida 64 - Cdigo de unidade Em / / 66 - reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matricula do servidor 65 - Nmero de acidente 67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3 - Tajeto Notas:
Assinatura do emitente
1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos Art. 171 e 299 do cdigo penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 10 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se pelos Art. 134 do Dec. 2.172/97. 4- Os conceitos de acientes do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Dec 2172/ 97