Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: A AM ESE E!AME F"SICO GERAL DIAG S#ICO CL" ICO

CORPO DOCE #E: Responsvel pela Disciplina: Prof.Waldo Lus Leite Dias de Mattos Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof. Gustavo Glotz de Li a Prof. Waldir Castro Prof. Cassiano tei!eira Profa. Mara R"bia #lves Prof. Paulo $ei!eira Prof. %or&e # ilton '()er Prof. %osu* #l eida +itorino Prof. Gilberto ,ried an Prof. %os* Geraldo $aborda Prof. #naluiza Ca ozzato Padua Prof. -&or #rzeno ,err.o Prof. %uliana ,ernandes $ra ontina Prof. Do in&os +itola Prof. Luiz Carlos Correa da /ilva Prof. Geraldo /antana Prof.%os* Lubianca Prof.0talo Marcon Profa.Marlise de Castro Ribeiro Prof.#irton ,ran1ini Prof.Renan 2ona i&o Profa.Ma&da Weber Profa.#na 3lisa 4isze5s1i 2a" Prof.Cludio $el(1en Prof.Gustavo P6 /ilveira Prof.%"lio Pereira li a Prof.$atiana $ourin)o Profa.Maria L"cia Lopes Profa.'elena /c) id Profa.%"lia Pereira Li a Prof. #irton Golbert

I #RODU$%O 7 dia&n8stico *dico envolve tr9s ele entos bsicos: a )ist8ria obtida do paciente: os sinais detectados no e!a e fsico e os resultados da investi&a;.o co ple entar. #pesar do sur&i ento de novos e precisos e!a es laboratoriais e de i a&e : * funda ental anter a busca dos dados se iol8&icos na sua profundidade: obtendo u a )ist8ria clnica inuciosa e u e!a e fsico detal)ado: na busca de possveis altera;<es su&eridas pela ana nese. = a aborda&e >ue inte&re os tr9s ele entos para u dia&n8stico acurado * funda ental. # 9nfase na )ist8ria clnica be diri&ida deve ser feita na aborda&e inicial: onde co e;a o estabeleci ento da rela;.o *dico?paciente: outro ele ento c)ave no processo de dia&n8stico e trata ento *dico. @o estudo de 'a pton et al ABC e pacientes a bulatoriais: a concordDncia do dia&n8stico inicial obtido atrav*s da ana nese co o dia&n8stico definitivo foi de EF:GH: sendo o e!a e fsico e o laborat8rio ele entos funda entais para o dia&n8stico e apenas E:IH dos pacientes: respectiva ente. $a b* no estudo prospectivo de Ros)an e Rao AFC: a )ist8ria clnica levou ao dia&n8stico correto e JE:IH dos pacientes: o e!a e fsico e E:FH e a avalia;.o laboratorial e BK:FJH dos casos: e nvel a bulatorial. @esse estudo: e u a escala de L a BL: a confiabilidade para o dia&n8stico correto au entou de I:KI ap8s a ana nese para J:GJ ap8s o e!a e fsico: e para M:EN ap8s os resultados laboratoriais. 3stes dados n.o di inue a i portDncia do e!a e fsico co pleto e detal)ado e de e!a es co ple entares selecionados: as ressalta >ue os tr9s &randes ele entos do dia&n8stico clnico ? ana nese: e!a e fsico e investi&a;.o co ple entar t9 a sua relevDncia e li ita;<es e cada etapa da investi&a;.o *dica: e e cada conte!to clnico especfico. &' CO #E(DOS &'&' RELA$%O M)DICO*PACIE #E

O o vnculo >ue se estabelece entre o *dico e a pessoa >ue o procura: estando doente ou n.o. /.o aspectos funda entais desta rela;.o bilateral: 7 paciente desePa ser ouvido 7 paciente n.o * u a doen;a: as u indivduo doente Aco preens.o do todoC 7 paciente necessita de infor a;<es =sar lin&ua&e co preensvel na co unica;.o co o paciente e sua fa lia 7 paciente espera co pet9ncia de seu *dico Princpios da 2io*tica: benefici9ncia: n.o? alefici9ncia: Pusti;a e autono ia Respeitar a liberdade individual para decis<es dia&n8sticas e terap9uticas /i&ilo das infor a;<es 3vitar Puzo de valor 3vitar >ue senti entos pessoais prePudi>ue o atendi ento 3nvolver a fa lia no anePo da doen;a

&'+'

A AM ESE *todo )ipot*tico?dedutivo: recon)eci ento de padr<es.

B.F.B. $*cnicas de entrevista:

B.F.F. Estr,t,ra da anamnese: B. Qdentifica;.o: @o e: idade: se!o: cor: estado civil: profiss.o: naturalidade: proced9ncia Re&istrar a fonte da )ist8ria Apaciente: aco pan)anteC F. Ruei!aAsC PrincipalAaisC: /ucinta ente re&istrarAsC o otivoAsC >ue levouAara C o paciente ao *dico ou )ospital

K. 'ist8ria da Doen;a #tual: Descri;.o cronol8&ica e or&anizada dos fatos >ue trou!era o paciente ao *dicoS)ospital: incluindo dados anteriores sobre a doen;a atual e trata entos feitos previa ente para o entendi ento da evolu;.o do paciente. N. 'ist8ria M*dica Pre&ressa: aC Relatar as doen;as da infDncia e doen;as da vida adulta Adia&n8sticos pr*vios: >ue n.o o da doen;a atualC: cirur&ias: trau as: )ospitaliza;<es: edica;<es Aanteriores e atuais co doses e fre>u9nciaC bC #ler&ias: edica;<es: ali entos: insetos: ani ais: ocupacional cC 'bitos e vcios: taba&is o: usoSabuso de lcool: cafena: dro&adi;.o: co porta ento e atividade se!ual: dieta: atividade fsica dC l uniza;<es: triplice: polio ielite: influenza: ca!u ba: pneu ococo: t*tano: )epatite # e 2: 2CG: PPD. G. 'ist8ria ,a iliar: Qdade e condi;<es de sa"de de fa iliares Apai: .e: ir .os: av8s: tios: pri osCT ar&Uir sobre diabete: )ipertens.o arterial: cardiopatia is>u9 ica AinfartoC: acidente vascular cerebral: dislipide ia: as a: nefropatias: atopia: neoplasias: doen;as &en*ticas: p8lipos intestinais: doen;as psi>uitricas: tuberculose: artrite. I. 'ist8ria pessoal e social: ,or a;.o: educa;.o: ocupa;.o: reli&i.o: proble as sociais: fa iliares e profissionais. J. Revis.o de siste as: O a "lti a parte da )ist8ria clnica >uando o e!a inador ir revisar todos os sinto as especficos li&ados aos diversos aparel)os: siste as e re&i<es do corpo. #l&u aspecto relevante n.o infor ado ou n.o valorizado na )ist8ria da doen;a atual ou pre&ressa poder aparecer na revis.o de siste as. ? &eral: estado atual de sa"de: anore!ia: e a&reci ento ou au ento de peso: febre: sudorese: astenia: cansa;o. ? cabe;a: cefal*ia: tontura: verti&e : trau atis os ? ol)os: diplopia: vis.o turva: dor ocular: cataratas: &lauco a: perda do ca po visual ? ouvidos: acuidade auditiva: verti&e : zu bido ? nariz e seios da face: epista!e: coriza: infec;<es recorrentes: obstru;.o e prurido nasal: rinite al*r&ica: sinusite ? boca e &ar&anta: dor de &ar&anta: &en&ivites: estado dos dentes: pr8teses: boca seca: dor dentria: farin&ites: rou>uid.o. ?pesco;o: n8dulos: &Dn&lios: altera;<es de tire8ide. ?pul <es: tosse: e!pectora;.o: )e optise: dispn*ia: dor torcica: c)iado: as a: bron>uite: pneu onia: enfise a: tuberculose: e!posi;.o ocupacional. ?cardaco: an&ina: palpita;<es: ortopn*ia: dispn*ia paro!istica noturna: ede a: )ipertens.o arterial: febre reu tica: sopros cardacos: dislipide ia.

? trato &astrointestinal: disfa&ia: odinofa&ia: dor abdo inal: apetite: nuseas e vV itos: diarr*ia: constipa;.o: dietas: eructa;<es: )e at9 ese: elena: enterorra&ia: )e orr8idas: tenes o: : doen;a p*ptica: endoscopias: ictercia: )epatites. ?&9nito?urinrio: dis"ria: )e at"ria: polaci"ria: noct"ria: nict"ria: poli"ria: altera;.o do Pato urinrio: incontin9ncia: nefrolitiase: infec;<es. Na mulher: enarca: enopausa: ciclo enstrual: dis enorr*ia: etrorra&ia: leucorr*ia: anticoncep;.o: dor a ria: secre;.o a ilar: &ravidez: dispareunia: vida se!ual. No homem: )*rnia: dor ou assa testicular: secre;.o uretral: les.o &enital: prostatite: disfun;.o se!ual. ?neurol8&ico: tontura: sincope: convuls<es: parestesias: fra>ueza uscular: tre or: altera;<es da for;a uscular e da sensibilidade. ?reu tico: artrites: ede a e ri&idez articular: ial&ias: &ota: lo bal&ia. ?vascular: flebite: varizes: claudica;.o: c.i bras: fenV eno de Ra6naud ?end8crino: poli"ria: polidipsia: polifa&ia: intolerDncia ao frio e calor: b8cio: osteoporose: diabete. ?)e atopoi*tico: ane ia: san&ra entos: transfus.o pr*via: &rupo san&Uneo: linfonodos Aau ento: dorC. ?der atol8&ico: anc)as: erup;<es: pele seca: ras)es: prurido: pi& enta;.o anor al: altera;.o de cabelos e un)as. ?psi>uitrico: depress.o: tristeza: a&ita;.o: pDnico: ansiedade: altera;<es de e 8ria: altera;<es de personalidade: alucina;<es. B.F.N. $er inolo&ia &'-' E!AME F"SICO =so do instru ental para o e!a e fsico: avental: esfi& o anV etro: estetosc8pio: ter V etro: fita *trica: abai!adores de ln&ua: lanterna: balan;a: oftal osc8pioSotosc8pio: artelo de refle!os. $*cnica do e!a e fsico: Conceitos &erais: Qnspe;.o Palpa;.o Percuss.o #usculta. Elementos do e.ame /0sico geral: 3stado &eral: bo : re&ular: au Aapar9ncia: desenvolvi ento corporal: &rau de nutri;.o: disfun;.o aparenteC @vel de consci9ncia: aten;.o: orienta;.o: e 8ria Padr.o respirat8rio #titude: ativa: passiva: indiferente: preferencial ,scies: tipica?atipica Ade dor: cus)in&8ide: i!ede atosa: leonina: par1insonianaC ,ala e lin&ua&e Movi entos involuntrios: fascicula;<es: ioclonias: ti>ues: cor*ia:atetose: balis o 3stado de )idrata;.o: ucosas: tur&or cutDneo: u idade das a!ilas: fontanela na crian;a Mucosas: cor Aict*rica: cianose: palidezC: " idas: pouco " idas: secas Pele e fDneros: anc)as: ppulas: vesculas: bol)as: eros.o: "lcera: fissura: crosta: esca a: atrofia: cicatrizC: estado dos pelos e das un)as. $ecido celular subcutDneo: ede a Aface: MsQs: pr*?sacro: anasarcaC: infiltra;.o: flo&ose localizada ou difusa 3!a e dos linfonodos: consist9ncia: dor: obilidade: ader9ncia aos planos profundos 2iotipo: nor olneo: brevilneo: lon&ilneo /inais +itais: ,re>u9ncia de pulso ,re>U9ncia respirat8ria Press.o arterial $e peratura corporal *dica e principais sinais e sinto as de doen;as

Medidas antropo *tricas: Peso #ltura 0ndice de assa corporal Rela;.o cintura?>uadril 3stado de nutri;.o Elementos do e.ame /0sico espec0/ico: I.B. Cabe;a e pesco;o: @or oceflico: couro cabeludo: ol)os Aaspecto: pupilas: retina: plpebras: esclera: ca po visual e acuidade visualC: orel)as Aaspecto: canal auditivo: otoscopia: teste de Rinne e Weber: acuidade auditivaC: nariz A ucosa: septo: p8liposC: cavidade bucal Albios: ucosa: plato: Qln&ua: a &dalas: &en&ivas: dentes: refle!o da de&luti;.oC. pesco;o ?tra>u*ia: larin&e: tire8ide An8dulos: b8cio: soprosC: Pu&ulares Apress<es e pulso venosoC: linfonodos Asub entoniano: sub andibular: auricular: occipitais: cervicaisC I.F. $8ra!: Qnspe;.o esttica e dinD ica: e!pans.o torcica e do diafra& a: palpa;.o Aelasticidade: ,$+: linfonodos supraclaviculares e a!ilaresC: percuss.o Aso claro: acicez: sub? acicez: ti panis oC e ausculta A ur "rio vesicular: sibilos: roncos: crepita;<es: sopros: atrito pleural: e&ofonia: vozC. I.K. Cora;.o: Qnspe;.o esttica e dinD ica Aictus cordis e bati entosC: palpa;.o: ausculta Abul)as nor ais e acess8rias: 2B: 2F: 2K: 2N: estalidos: clic1sT rit o: re&ularidade: te pos: fre>u9nciaT sopros: sist8licos: diast8licosT atrito pericrdicoC T altera;<es da P#. I.N. Ma as: /i etria: altera;<es cutDneas: retra;<es: sensibilidade. a ilos e ar*ola: secre;.o arnilar: assas e n8dulos:

I.G. #bdo e: Qnspe;.o Aaspecto: for a: cicatrizesC: ausculta dos ruidos peristlticos e sopros: percuss.o Ati panis o: acicez: f&ado e ba;o: pun)o?percuss.o lo barC: palpa;.o superficial e profunda Apes>uisa de ascite: f&ado: ba;o: aorta: sensibilidade: defesa: dor e resist9ncia W co press.o?desco press.o: assas abdo inais: )*rnias: be!i&a: rins: linfonodos in&uinaisC. I.I. M"sculo?es>uel*tico: #specto: ede a uscular e articular: defor idades: dor: for;a: postura vertebral: arc)a: linfonodos epitrocleares. ovi ento: atrofia? )ipertrofia: espasticidade:

I.J. +ascular: Pulsos arteriais Aradiais: ulnares: bra>uiais: carotdeos: aorta abdo inal: fe orais: popllteos: tibiais posteriores: pediososC: varizes: sinais de insufici9ncia venosa Aede a: "lceras de estase: pi& enta;.oC. I.E. 3!tre idades: 'ipocratis o di&ital: cianose: ede a: cor: pi& enta;.o: tur&or: te!tura: te peratura: les<es: enc)i ento capilar. I.M. @eurol8&ico: 3stado ental: orienta;.o: e 8ria: fala: pares craneanos: otricidade Afor;a: tVnus: atrofia: fascicula;<es: clonus: arc)a: coordena;.o: ovi entos involuntriosC: sensibilidade Adolorosa: t*r ica: fina: profunda: vibrat8riaC: e>uilbrio: refle!os Asuperficiais e profundos: 2abins1iC.

I.BL. Genital: 'o ens ?p9nis: escroto: testculos: varicocele: )idrocele. Mul)eres ? &enitlia e!terna: vulva: uretra: e!a e especular Ac*rvi!: "tero: va&ina: ane!os: to>ue va&inal?retalC I.BB. Retal: Les<es e!ternas: )e orr8idas: fissuras: tVnus e sensibilidade esfincteriano: pr8stata: aspecto das fezes. I.BF. +aria;<es do e!a e fsico do adolescente e do idoso &'1' E!AMES COMPLEME #ARES 7 estudante de Medicina est e!posto cada vez ais a u a enor e variedade de e!a es laboratoriais e de i a&e : cuPa valoriza;.o e!cessiva deve ser evitada pois a observa;.o clnica * o instru ento pri eiro para o dia&n8stico e aco pan)a ento clnico. Deve?se inte&rar a investi&a;.o co ple entar a partir dos dados obtidos pela )ist8ria clnica e e!a e fsico: o >ue contribui para a acurcia do dia&n8stico *dico. &'2' ELA3ORA$%O DO DIAG S#ICO CL" ICO #pesar da ana nese: e!a e fsico e e!a es co ple entares selecionados orientare a decis.o do dia&n8stico final: torna?se necessrio >uantificar e definir el)or as etapas do raciocnio dia&n8stico. #l&uns conceitos epide iol8&icos constitue atual ente a base para o desenvolvi ento racional do dia&n8stico clnico: instru entando o *dico co recursos valiosos e custo?eficientes para o anePo do paciente e sua doen;a. 3sses instru entos ser.o conceituados a se&uir: aC /ensibilidade: propor;.o de pacientes co a doen;a >ue te Asinal presente no e!a e fsico: por e!e ploC. bC 3specificidade: propor;.o de pacientes se a doen;a >ue n.o te Asinal ausente no e!a e fsico: por e!e ploC. resultado positivo no e!a e clnico resultado positivo no e!a e clnico assas: estreita ento:

cC +alor preditivo positivo A+PPC: se o ac)ado * positivo: >ual a probabilidade do paciente ter a doen;aX O a raz.o entre ? casos co ac)ados positivos e pacientes co a doen;aSso a de todos os casos co ac)ados positivos Averdadeiros e falsos positivosC. Conceito "til: por e!e plo: para dia&n8sticos ais rpidos e unidades de e er&9ncia. dC +alor preditivo ne&ativo A+P@C: se o ac)ado * ne&ativo: >ual a probabilidade do paciente n.o ter a doen;aX O a raz.o entre ? casos co ac)ados ne&ativos e pacientes se a doen;aSso a de todos os casos co ac)ados ne&ativos Averdadeiros e falsos ne&ativosC. Conceito "til: por e!e plo: para decis<es sobre investi&a;.o e dia&n8stico e nvel a bulatorial. # tabela abai!o resu e e facilita o entendi ento do clculo destes N parD etros: #c)adoSDoen;a Presente #usente $otal Positivo a b aYb @e&ativo c d cYd $otal aYc bYd aYbYcYd /ensibilidade: aSaYc 3specificidade: dSbYd +PP: aSaYb +P@: dScYd

eC Padr.oouro: * o teste refer9ncia co alta sensibilidade e especificidade para deter inada doen;a: adotado co o crit*rio definitivo de dia&n8stico.

fC #curcia: * a fre>U9ncia co >ue u ac)ado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. O a so a dos ac)ados ou testes verdadeiro?positivos co os verdadeiro? ne&ativos Aa Y dC dividida pelo total de pacientes avaliados Aa Y b Y c Y dC &C Probabilidade pr* teste: probabilidade de doen;a antes da aplica;.o dos resultados do e!a e clnico. #l&uns ac)ados >uando positivos ApresentesC au enta a probabilidade de doen;a as >uando ne&ativos n.o a odifica si&nificativa enteT outros ac)ados s.o ais "teis >uando ne&ativos AausentesC: pratica ente e!cluindo a doen;a: e >uando positivos n.o odifica a probabilidade substancial ente. )C Raz.o de probabildades ARPC ou de verossi il)an;a: a raz.o de probabilidades ou de verossi il)an;a e!pressa >uantas vezes o dia&n8stico de u a doen;a se torna ais ou enos provvel e fun;.o de u ac)ado clnico ou laboratorial ser positivo ou ne&ativo. Parte se pre da probabilidade pr*?teste: >ue * a preval9ncia da doen;a na popula;.o. # RPY * definida pela propor;.o de pacientes co a doen;a >ue te o ac)ado positivo dividido pela propor;.o de pacientes se a doen;a >ue te o es o ac)ado positivo ARP positiva ARPYC Z sensibilidadeSB ? especificidadeC. # RP ne&ativa * a propor;.o de pacientes co a doen;a >ue n.o te o ac)ado positivo dividido pela propor;.o de pacientes se a doen;a >ue ta b* n.o te o ac)ado positivo ARP ne&ativa ARP?C Z B sensibilidadeSespecificidadeC. #c)ados clnicos co RPs [ B au enta a probabilidade de doen;a: e >uanto aior a RPY ais forte * o ar&u ento a favor da doen;a. RPs entre B e L di inue a probabilidade de doen;a: e >uanto ais pr8!i a do zero for a RP? para a presen;a do ac)ado ais forte o ar&u ento contra a doen;a. iC Probabilidade p8s?teste: * o produto da probabilidade pr*?teste pela raz.o de probabilidades ou de verossi il)an;a positiva Aac)ado positivoC ou ne&ativa Aac)ado ne&ativoC. u Procurar respostas a >uest<es &en*ricas para a resolu;.o de u proble a clnico Ae!.: co o e!a inar cora;.o: u t8ra! ou u abdo eC envolve deter inadas estrat*&ias de busca de infor a;<es:

e livros te!to Ae!.: 2ates: Porto: 3pstein: 'arrison: CecilC e diretrizes ou consensos A\&uidelines]CT por e!e plo 555.&uidelines.&ov Aa ericanosC: 555.c a.caScp&s AcanadensesC e sites de revistas i portantes na rea de clnica *dicaT por e!e plo 555.neP .co ANew England Journal of Medicine): 555.acponline.or& AAnnals of Internal MedicineC. % infor a;<es referentes W >uest<es especficas Ae!.: >ual a sensibilidade e especificidade da palpa;.o abdo inal para o dia&n8stico de aneuris a de aortaC e!i&e outra estrat*&ia: co acesso a:

bancos de dados co infor a;.o \pr* filtrada]: ou sePa: a>ueles >ue incorpora estudos atualizados co aior ri&or cientfico e estatstico. 3!e plos s.o o Up to Date A555.uptodate.co C: Cochrane Collaboration A555.updateusa.co Scoc)rane.)t C. #l&uns desses sites e!i&e pa&a ento anual para acesso. bancos de dados &erais: co o o Pub Med A555.ncbi.nl .ni).&ovSpub ed: &ratuitoC e a 2ire e A555.bire e.br: &ratuitoC: a bos co a pla biblio&rafia disponvel.

# revista %#M# Arevista da American Medical Association: 555.Pa a.co C: atrav*s de u a s*rie de arti&os de revis.o siste tica publicados periodica ente: tenta avaliar a sensibilidade: a especificidade e o valor preditivo do e!a e clnico: colocando a se iolo&ia e u a perspectiva baseada e evid9ncias: o >ue certa ente i plica e u a edicina ais acessvel e custo?efetiva.

&'4' LIS#A DE PRO3LEMAS # lista de proble as * funda ental para a or&aniza;.o do pronturio *dico orientado aos proble as: desenvolvido por La5rence Weed e BMIM. O u re&istro de todos os proble as relevantes relacionados W sa"de do paciente: e * colocada na frente do pronturio para todos tere acesso rpido e na for a de su rio dos proble as clinica ente relevantes. Cada anota;.o * datada: )avendo u a cronolo&ia l8&ica e duas colunas: proble as atuais e ativos Aes>uerdaC e proble as inativos e passados AdireitaC. Qnclue ?se nesta lista de proble as ativos: sinto as: sinais fsicos: resultados de e!a es co ple entares: dia&n8sticos estabelecidos: proble as sociais ou fatores de risco si&nificativos. @os proble as inativos inclue ?se procedi entos e cirur&ias pr*vias e doen;as co resolu;.o co pleta. &'5' PRO #U6RIO M)DICO 7r&aniza;.o e re&istro dos dados coletados relativos W ana nese: e!a e fsico: dados laboratoriais: lista de proble as: elabora;.o do dia&n8stico e evolu;.o *dica do paciente. Dividido e duas se;<es: o atendi ento a bulatorial Aana nese: e!a e fsico: evolu;.o *dica e de enfer a&e : e!a es co ple entaresC e a interna;.o )ospitalar Anota de bai!a: prescri;<es *dicas e de enfer a&e : evolu;.o *dica: e!a es co ple entares: nota de altaC. &'7' PACIE #E 8OSPI#ALI9ADO VERSUS PACIE #E AM3ULA#ORIAL $radicional ente o ensino da /e iolo&ia * feito co pacientes )ospitalizados. # enfer aria ainda * u local privile&iado para o ensino de t*cnicas de e!a e fsico pois usual ente ele * alterado: face as co ple!idades das doen;as >ue leva W interna;.o. 4ira e Martins su&ere : entretanto: >ue a )ist8ria clnica poderia ser e!ercitada a partir de pacientes de a bulat8rio: >ue apresenta proble as enos co ple!os: per itindo >ue o raciocnio )ipot*tico?dedutivo possa ser e!ercitado pelos alunos desde o pri eiro contato na disciplina de /e iolo&ia. &': REFERE CIAS 3I3LIOGR6FICAS BC 2ates Proped9utica M*dica. 2ic1le6 L/: 'oel1el an R#. J ed.: Rio de %aneiro: Guanabara 4oo&an: FLLB: p. F?BFG. FC Porto: CC. /e iolo&ia M*dica. N ed.: Rio de %aneiro: Guanabara 4oo&an: FLLB: p. K?BGE. KC 3pstein 7: Per1in GD: de 2ono DP: Coo1son %. 3!a e Clnico. F ed.: Porto #le&re: #rtes M*dicas: BMME: p. B?GL. NC 2ense^or Q: #tta %#: Martins: M#. /e iolo&ia Clnica. B ed.: /.o Paulo: /arvier: FLLF: p. J?KE. McGee: /. 3vidence2ased P)6sical Dia&nosis. B ed.: P)iladelp)ia: W2 /aunders Co pan6: FLLB: p. K?KK. NC 'a pton %R: 'arrison M%G: Mitc)ell %R#: Pric)ard %/: /e6 our C. Relative contributions of 'istor6? ta1in&: P)6sical 3!a ination: and Laborator6 Qnvesti&ation to Dia&nosis and Mana&e ent of Medical 7utpatients. 2M% BMJGT F: NEI?NEM. GC Ros)an M: Rao #P. # /tud6 on Relative Contributions of t)e 'istor6: P)6sical 3!a ination and Qnvesti&ations in Ma1in& Medical Dia&nosis. %#PQ FLLLT NEAEC: JJB?JJG. IC Martins '/: 7l os RD. /e iolo&ia 2aseada e 3vid9ncias. Qn: 2ense^or Q: #tta %#: Martins: M#. /e iolo&ia Clnica. B ed.: /.o Paulo: /arvier: FLLF: p. FNK?FGF. JC /andler G. $)e i portance of t)e )istor6 in t)e edical clinic and t)e cost of unnecessar6 tests. # 'eart % BMELT BLLAIC: MFE?MKB. EC 4ira CM: Martins: M#. 7 3nsino e o #prendizado das 'abilidades Clnicas e Co pet9ncias M*dicas. Revista de Medicina de Ribeir.o Preto BMMIT FM: NLJ?NBK.