BASES DA AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

Edgar Nunes de Moraes

Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Coordenador do
Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Professor Adjunto do Departamento de Clínica
Médica da UFMG.

Flávia Lanna de Moraes

Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Especialista em
Medicina de Família e Comunidade. Mestrado em Medicina Molecular. Preceptora da Residência
de Geriatria do HC-UFMG.
Introdução
Avaliação geriátrica
Identificação
Raciocínio clínico em Geriatria
Revisão dos sistemas fisiológicos principais
Avaliação funcional global
Atividades de vida diária
Avaliação da cognição
Avaliação do humor
Avaliação da mobilidade
Avaliação da comunicação
Avaliação da saúde bucal
Avaliação nutricional
Avaliação do sono
Avaliação da continência esfincteriana
Avaliação sócio-familiar
Diagnóstico
Plano de cuidados
Referências bibliográficas
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Introdução
A avaliação geriátrica busca descortinar problemas que até então eram atribuídos ao processo de
envelhecimento per si (“da idade”) e, portanto, não abordados de forma adequada. É um processo
diagnóstico multidimensional que envolve o idoso, a família e a comunidade onde está inserido. Na
avaliação do idoso busca-se quantificar o grau de comprometimento funcional global (diagnóstico
funcional) e identificar a presença de disfunções/doenças nos sistemas fisiológicos principais
(diagnóstico etiológico ou doenças). A dimensão familiar (suporte familiar) e social (suporte social)
devem ser avaliadas rotineiramente.
A avaliação multidimensional do idoso é a sistematização desse “novo olhar”, a partir do qual
se pode valorizar e “enxergar” os problemas biopsicossociais trazidos pelo paciente e sua família,
apontando um plano de cuidados capaz de recuperar ou manter a sua autonomia e independência, tendo
em mente que “sempre é possível melhorar alguma coisa”, mesmo que isto signifique, pelo menos,
“não piorar a vida desse idoso” (iatrogenia). Esse plano de cuidados é composto de ações de promoção
e prevenção de doenças (primária e secundária), ações curativas, reabilitadoras e paliativas. As
habilidades exigidas são, portanto, inúmeras e impossíveis de serem contempladas integralmente por
uma única especialidade. Daí a importância do trabalho interdisciplinar, sem o qual dificilmente se
obtém sucesso na otimização da qualidade de vida. Portanto, a relação médico-equipe interdisciplinar é
indissociável.
Desta forma, a abordagem geriátrica difere da abordagem padrão ao incluir domínios não
médicos, enfatizar a habilidade funcional e a qualidade de vida e, na maioria das vezes, envolver o
trabalho interdisciplinar de preservação ou recuperação da funcionalidade (fisioterapia, serviço social,
fonoaudiologia, enfermagem, terapia ocupacional, nutrição, psicologia, odontologia, entre outras),
resgatando a integralidade e a multidisciplinaridade na atenção à saúde.
A avaliação do idoso e a formulação e implementação do plano de cuidados são, portanto,
complexas. A fragmentação do cuidado, o excesso de especialistas, o entusiasmo exagerado pelos
“consensos” e “guidelines”, a precipitação nas decisões, o “paradigma hospitalocêntrico do cuidado”, o
ímpeto pela prescrição de tratamentos duvidosos associados à maior vulnerabilidade do paciente são os
componentes básicos da maior síndrome geriátrica, a iatrogenia.
A individualização do cuidado é essencial. Não existem drogas ou atividades específicas que
devam ser utilizadas por todos. A heterogeneidade do idoso/família impede o estabelecimento de regras
gerais. A única regra que se aplica em Geriatria é a seguinte: “Na dúvida, não faça nada”. Estudar
melhor o caso, discuti-lo ou encaminhá-lo para outro profissional mais experiente ou, simplesmente,
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aguardar algum tempo até melhor definição do quadro podem ser as estratégias mais seguras para o
paciente.

Avaliação geriátrica
A avaliação do idoso deve ser individualizada. O roteiro apresentado a seguir permite a melhor
sistematização da avaliação, fornecendo os instrumentos diagnósticos mais utilizados em Geriatria.
Durante a entrevista com o paciente e sua família, a metodologia aplicada é extremamente variável e
flexível, dependendo do tipo de atendimento, da demanda do paciente e de sua família, do tempo
disponível, do objetivo da consulta, etc.

Quadro 1: Instrumentos utilizados na avaliação multidimensional do idoso

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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

Dimensões a serem avaliadas Instrumentos de avaliação
Identificação História
Queixa principal e revisão dos História e exame físico dos aparelhos/sistemas
sistemas fisiológicos principais
Atividades de Vida Diária
Básicas (Autocuidado) Índice de Katz
Instrumentais Escala de Lawton-Brody
COGNIÇÃO História + Minimental
(memória, linguagem, função Triagem completa: Fluência Verbal; Lista de 10 palavras; Reconhecimento de 10
executiva, gnosia, praxia e função Figuras; Teste do Relógio
visuo-espacial)
HUMOR Hstória + Escala Geriátrica de Depressão
MOBILIDADE Alcance, preensão e pinça: avaliação de membros superiores
(postura e marcha, condicionamento História + Levantar e caminhar 3 metros quantitativo
cardio-respiratório e fatores
ambientais) Triagem completa: Levantar e caminhar 3 metros qualitativo; Teste de
Romberg; Nudge test; Suporte unipodálico
Teste de caminhada por 6 minutos
Diagnóstico ambiental
Continência esfincteriana
COMUNICAÇÃO
Acuidade visual Snellen simplificado
Acuidade auditiva Teste do sussurro + Questionário HHIE-S
Voz Avaliação da voz, fala e motricidade orofacial
Avaliação da Cavidade Oral História + Exame da cavidade oral
Avaliação Nutricional Mini-Avaliação Nutricional
Avaliação do sono História
Avaliação de Medicamentos Listagem dos Medicamentos
História Pessoal Atual e Pregressa Anamnese familiar
Avaliação psico-sócio-familiar Anamnese familiar
Avaliação Ambiental Avaliação de riscos ambientais
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Identificação
A identificação é o ponto de partida para todo o processo de conhecimento do paciente e de sua
família, devendo ser feita de forma oportuna e, naturalmente, ao longo da consulta. Os dados
sociodemográficos são pistas diagnósticas e terapêuticas importantes:
• Idade: idosos com 80 anos ou mais apresentam maior grau de vulnerabilidade e, portanto, mais
susceptíveis à iatrogenia.
• Sexo: as mulheres apresentam risco mais alto de viuvez, solidão, isolamento social, pobreza,
violência doméstica, depressão, mais consumo de drogas psicotrópicas, polifarmácia, quedas,
osteoporose, fratura de fêmur, demência, obesidade, osteoartrose, incontinência urinária, etc.,
aumentando o risco de fragilização e dependência funcional, etc. e possuem menos suporte
social-previdenciário.
• Profissão: fornece informações importantes do potencial cognitivo pré-mórbido (escolaridade e
nível intelectual) e do grau de dificuldade na realização das atividades de vida diária.
• Estado civil: a família constitui o maior “sistema previdenciário” do idoso e a viuvez representa
risco de “fragilização”.
• Escolaridade: o nível de escolaridade é fundamental na interpretação dos testes cognitivos
aplicados rotineiramente na avaliação clínico-funcional do idoso.
• Cuidador: a avaliação completa do cuidador é parte integrante da avaliação geriátrica (binômio
idoso-família). Na presença de incapacidade cognitiva, praticamente todas as informações da
história do paciente serão fornecidas pelo cuidador. Não só as informações objetivas, como
também as impressões, sentimentos e conflitos deverão ser investigados. O cuidador pode ser
formal ou informal, familiar ou não e, eventualmente, outro idoso (cônjuge, irmã, etc), por
vezes tão frágil quanto o paciente.

Raciocínio clínico em Geriatria

As queixas apresentadas pelo paciente são habitualmente subestimadas pelos familiares e por
ele próprio, retardando o diagnóstico precoce. O hábito de atribuir-se toda sintomatologia aos
problemas “da idade” são amplamente aceitos, inclusive pelos profissionais da área da saúde.
Diferenciar as alterações fisiológicas do envelhecimento (senescência) das doenças, disfunções e
incapacidades (senilidade) que podem se acumular com a passagem do tempo é tarefa difícil. A
polipatogenia ou co-morbidade é, muitas vezes, confundida com problemas psíquicos (“paciente
poliqueixoso”), dificultando mais ainda o diagnóstico precoce dos problemas de saúde no idoso. Como
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regra geral, nenhuma sintomatologia causadora de limitação ou restrição em atividades de vida diária
deve ser atribuída ao envelhecimento fisiológico per si. A expressão “da idade” não deve ser utilizada
até que ampla avaliação diagnóstica exclua as doenças mais prevalentes nessa faixa etária.

Normalmente, o idoso ou os familiares procura assistência médica após o aparecimento da

doença ou da incapacidade. Mais raramente, a preocupação é a prevenção de doenças ou promoção da
saúde, exceto quando se buscam as terapias antienvelhecimento de eficácia questionável (vitaminas,
hormônios, etc.). Com freqüência, a queixa principal no momento da consulta não reflete, de forma
clara e direta, a verdadeira origem do problema. Na verdade, o motivo da consulta corresponde, com
mais freqüência, ao sintoma mais familiar ou mais facilmente reconhecido, ao que requer mais cuidado
ou ao problema que, na opinião do paciente ou do cuidador, permite legitimar o acesso ao sistema de
saúde. Nem sempre as condições freqüentemente associadas à velhice, como as quedas, incontinência
urinária ou incapacidade cognitiva, constituem a queixa principal, apesar de estarem freqüentemente
presentes.

Os diversos sinais e sintomas apresentados pelo paciente devem ser avaliados minuciosamente,
tentando-se diferenciar as alterações do envelhecimento fisiológico daquelas presentes no
envelhecimento anormal. O raciocínio clínico tradicional de explicar todos os sinais e sintomas por uma
única doença não se aplica ao idoso (unidade diagnóstica). A presença de co-morbidades ou
polipatogenia altera a apresentação das doenças, tornando-as atípicas, ou melhor, típicas do idoso. Na
literatura médica, é comum falar-se em “apresentação atípica das doenças no idoso”. Na verdade, a
apresentação é atípica somente quando o referencial é o jovem e típica quando se trata do paciente
idoso (Quadros 2).
Comumente, a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros,
especialmente na presença de co-morbidades, de tal forma que o órgão usualmente associado a
determinado sintoma é menos provável de ser a fonte do problema principal. Por exemplo, confusão
mental pode ser manifestação de infecção urinária e não necessariamente do comprometimento direto
do sistema nervoso central. Da mesma forma, a história de queda pode significar comprometimento do
sistema nervoso central (delirium, demência, etc.) ou ser a apresentação inicial de uma infecção
respiratória.

Várias doenças podem apresentar-se com a mesma sintomatologia, como, por exemplo, fadiga,
anorexia, insônia, emagrecimento, quedas, confusão mental, incontinência, imobilidade, síncope,
depressão, etc. e, portanto, merecem ampla investigação clínica e laboratorial. Recomenda-se sempre
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afastar, inicialmente, doenças mais graves, com maior morbimortalidade. A simplificação diagnóstica é
extremamente perigosa em Geriatria.

Alterações próprias do envelhecimento podem dificultar o diagnóstico. Por exemplo, a presença

de quarta bulha na ausculta cardíaca, sopro sistólico, edema de membros inferiores, crepitações
pulmonares não significam, necessariamente, insuficiência cardíaca. Por outro lado, na presença de
febre e/ou desidratação, o idoso pode evoluir rapidamente para um quadro de insuficiência cardíaca
aguda, pela presença de disfunção diastólica, comum nessa faixa etária.
Da mesma forma, a polifarmácia pode precipitar ou mascarar determinados sintomas e sempre
deverá ser considerada como fator causal na origem de qualquer sintomatologia recente, na ausência de
outra causa aparente.
O isolamento familiar e social, comumente observado, pode dificultar substancialmente a
percepção de um problema de saúde subjacente. A dificuldade de acesso aos serviços de saúde, tanto
pela escassez de atendimento específico ao idoso quanto pelas dificuldades de transporte, o medo da
hospitalização ou da descoberta de doença grave, o receio com os custos do tratamento ou a
coexistência de distúrbios cognitivos agravam ainda mais o problema.

Quadro 2. Variáveis que afetam que apresentação das doenças no idoso

•
A subvalorização dos sintomas pelo médico, família e paciente atrasam o diagnóstico de condições
potencialmente reversíveis, parcial ou totalmente.
•
“Da idade”: a expressão “da idade” usualmente reflete o desconhecimento das alterações da senescência e
retardam o diagnóstico precoce de problemas de saúde potencia lmente reversíveis, total ou parcialmente.

•
Co-morbidades: o raciocínio clínico tradicional de explicar todos os sinais e sintomas por uma única doença
não se aplica ao idoso, sendo mais rara a unidade diagnóstica.

•
Insuficiência de múltiplos órgãos: a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros
órgãos.

• Simplificação diagnóstica: várias doenças podem apresentar-se com a mesma sintomatologia.

•
Senescência: alterações fisiológicas do envelhecimento, como a disfunção da termoregulação, menos
resposta leucocitária, disfunção diastólica, 4a bulha, sopro sistólico dificultam o diagnóstico no idoso.

• A polifarmácia está associada a risco mais alto de iatrogenia.

•
A apresentação de um problema social pode obscurecer uma enfermidade subjacente ou complicar o seu
manejo.

• Dificuldade de acesso a serviços de saúde: inexistência, transporte, medo, custos elevados, etc.
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Revisão dos sistemas fisiológicos principais
A revisão dos sistemas fisiológicos principais deve ser ampla e cuidadosa, tentando-se
diferenciar as alterações que podem ser exclusivamente atribuídas ao envelhecimento fisiológico das
principais insuficiências responsáveis por maior comprometimento funcional no idoso.
As doenças crônico-degenerativas representam a principal causa de morbimortalidade e
incapacidade, particularmente aquelas que comprometem, direta ou indiretamente, as funções
cognição/humor, mobilidade e comunicação (Quadro 3). O diagnóstico correto e o tratamento precoce
dessas condições devem ser priorizados. Todos os profissionais da área de saúde devem estar, portanto,
amplamente familiarizados com o manejo adequado dessas condições clínicas. A multiplicidade de
doenças concomitantes ou co-morbidades (polipatogenia) dificulta o diagnóstico correto e o tratamento,
aumentando o risco de iatrogenia. Cabe, portanto, ao geriatra o gerenciamento dessas co-morbidades.
Quadro 3. Grandes insuficiências e suas principais causas
INSUFICIÊNCIAS PRINCIPAIS CAUSAS

Insuficiência Cerebral Motora AVC - Parkinsonismo

Cognitiva Demências - Delirium

Insuficiência Cardiovascular
Insuficiência Osteomuscular
Insuficiência Respiratória
Depressão - Distimia
Afetiva
Disfunção de bomba cardíaca ICC
Disfunção perfusional Insuficiência coronariana
Disfunção elétrica Bloqueio de condução
Fibrilação atrial
Osso Fratura (osteoporose)
Articulação Osteoartrose
Músculo Sarcopenia (desuso)
DPOC e Pneumonia

Insuficiência Geniturinária Incontinência urinária e Insuficiência renal

Insuficiência Endócrina Diabetes mellitus

Hipotireoidismo/Hipertireoidismo
Insuficiência Visual Catarata , Glaucoma , Degeneração senil

Insuficiência Auditiva Surdez de condução (rolha de cerúmen) e Perda neurosensorial

A revisão dos sistemas fisiológicos principais segue a mesma sistematização da avaliação

clínica habitual, lembrando-se sempre dos sintomas mais freqüentes nessa faixa etária.
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Quadro 4. Principais aspectos a serem investigados na revisão dos sistemas fisiológicos principais
Composição corporal, Aumento da gordura corporal. Redução da água, músculo e osso.
nutrição e antropometria Redução da sede, apetite, olfato e paladar. Redução na estatura de 1 a 1,5 cm/década
após os 50 anos IMC = 22 a 27

Metabolismo Mais tendência a hiponatremia e hipercalemia Mais

hidroeletrolítico alto risco de desidratação
Cavidade oral Perda dentária e uso de prótese
Xerostomia e redução da palatabilidade dos alimentos Mais
alto risco de câncer de boca
Termorregulação Mais dificuldade para elevação da temperatura corporal
Febre: Tax. ≥ 37,2ºC ou elevações de 2ºF na temperatura basal Mais
alto risco de hipotermia (temperatura axilar < 35o C)
Pele e anexos Xerodermia, leucodermia puntiforme, púrpura senil, ceratose seborrêica e actínica,
câncer de pele e úlcera de pressão
Redução da acuidade auditiva: neurossensorial (sons agudos) e de condução (rolha de
Órgãos dos sentidos cerúmen: otoscopia)
Mais alto risco de zumbido e vertigem
Redução da visão (catarata, glaucoma, retinopatia diabética, degeneração macular),
particularmente da visão espacial. Halo senil
Mais alto risco de descolamento de retina, entrópio, ectrópio (epífora) e maior irritação
conjuntival (conjuntiva mais fina e friável)
Hipertensão sistólica isolada , pseudo-hipertensão do idoso e hipotensão ortostática
Sistema Disfunção diastólica (hipertrofia de ventrículo esquerdo)
cardiovascular Sopros degenerativos e presença de B4
Mais prevalência de fibrilação atrial
Prevalência aumentada de aterosclerose e suas complicações
Sistema endócrino Hiperglicemia (pré-diabetes e diabetes mellitus). Mais prevalência de disfunção
tireoideana, clinicamente manifesta ou subclínica, e hiperparatireoidismo
Sistema digestivo Disfagia, engasgo e risco de aspiração
Mais prevalência de diverticulose (diverticulite) e colelitíase
Constipação intestinal, fecaloma e incontinência fecal Toque
retal
Sistema respiratório Redução da ventilação e efetividade da tosse .Redução do clearance mucociliar .
Aumento da aspiração orotraqueal
Aumento da colonização por bactérias gram-negativas.
Discreta redução do pO2 no repouso (redução de 1 mmHg/ano após os 60 anos)
Sistema músculoesquelético Osteoartrose e antiinflamatórios
Osteoporose e fratura
Afecções dos pés
Sarcopenia
Sistema geniturinário Redução da habilidade de adiar a micção
Presença de noctúria, urgência miccional e incontinência urinária Bacteriúria
assintomática
Prostatismo
Sexualidade
Menopausa e andropausa
Hipotrofia cerebral (10% do peso de cérebro): hidrocefalia ex-vácuo Microangiopatia
Sistema nervoso amilóide (mais alto risco de hemorragia intracraniana)
Lentificação das funções cognitivas
Redução da coordenação fina e da agilidade
Redução da força muscular (simétrica)
Menos sensibilidade vibratória de mmii (abaixo dos joelhos)
Marcha senil, tremor, parkinsonismo, déficit focal, demência, depressão, delirium
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Avaliação funcional global

A sistematização clássica da avaliação clínica do adulto, constituída basicamente por queixa
principal, história da moléstia atual, revisão dos sistemas fisiológicos principais (anamnese e exame
físico) e história pregressa, faz parte da avaliação multidimensional do idoso, mas não é suficiente para
o planejamento e implementação do plano de cuidados. A avaliação da competência ou desempenho do
idoso nas diversas funções físicas, cognitivas, emocionais e sociais é essencial para o diagnóstico
gerontológico. A capacidade funcional é a habilidade do indivíduo em desempenhar independentemente
as atividades ou tarefas cotidianas, identificadas como essenciais para a manutenção do seu bem-estar.
A qualidade de vida do idoso está diretamente relacionada à execução adequada dessas
atividades, sendo, portanto, os principais determinantes da sua AUTONOMIA e INDEPENDÊNCIA.

Quadro 5. Conceitos de autonomia e independência funcional

Autonomia Independência Funcional
É a capacidade individual de decisão e comando Refere-se à capacidade de realizar algo com
sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprios meios. Está mais ligada à mobilidade e
próprias regras. O conceito inclui os seguintes à capacidade funcional, permitindo que o
elementos: privacidade, livre escolha, indivíduo viva sem requerer ajuda para a
autogoverno e regulação, independência moral e
execução das atividades básicas e instrumentais
liberdade individual para satisfazer as próprias
necessidades e sentimentos de vida diária.

A qualidade de vida do idoso (funcionalidade global) está diretamente relacionada à execução

adequada dessas atividades, sendo, portanto, os principais determinantes da sua autonomia e
independência.
A autonomia é a capacidade de decisão e depende, basic amente, da cognição e do humor. A
independência é a capacidade de execução daquilo que foi decidido, e depende, basicamente, da
mobilidade e da comunicação (Figura 1). Portanto, a autonomia e a independência nas atividades de
vida diária dependem do funcionamento adequado e harmonioso da cognição, humor, mobilidade e
comunicação. Por outro lado, o comprometimento destas funções leva ás grandes síndromes geriátricas,
como pode ser visto na figura 2.
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Figura 1 Funcionalidade e autonomia (decisão) e independência (execução)

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Figura 2 Grandes síndromes geriátricas

O desempenho do indivíduo na execução das tarefas do cotidiano pode ser avaliado de diversas
formas. As informações fornecidas pelo paciente e confirmadas pelo acompanhante são essenciais para
o estabelecimento do grau de independência funcional prévio. É importante perguntar quais eram as
atividades realizadas pelo paciente, hábitos, distrações, esportes, lazer, capacidade de resolução de
problemas, consertos, viagens, trabalhos, etc. A partir daí, pode-se definir o potencial pré-mórbido e
avaliar se houve perda funcional ou não. Deve-se sempre ter em mente que o envelhecimento
fisiológico não impede a realização de qualquer atividade previamente executada. A senescência pode
limitar ou lentificar a execução de determinada atividade, mas não restringir por completo.
 14
Atividades de vida diária
A funcionalidade global do indivíduo é objetivamente avaliada pelo desempenho na execução
de tarefas pessoais diárias e mais simples, denominadas atividades básicas de vida diária (ABVDs).
Reflete a sua capacidade de cuidar do seu corpo ou autocuidado. Tarefas mais complexas que requerem
mais alto grau de independência e autonomia são denominadas atividades instrumentais de vida diária
(AIVDs). Refletem a sua capacidade de cuidar da sua vida ou de viver sozinho na comunidade. Todas
as informações obtidas do paciente devem ser confirmadas pelo acompanhante ou familiar. A
anosognosia é freqüente na demência e caracteriza-se pela não percepção das limitações nas atividades
de vida diária.

Autocuidado ou atividades básicas de vida diária (ABVDs)

A independência e autonomia nas atividades básicas de vida diária, como o autocuidado ou
automanutenção, representam o principal índice de gravidade ou comprometimento funcional do idoso
(incapacidade e/ou deficiência). A escala de Katz (banhar-se, vestir-se, usar o banheiro, transferir-se ou
deslocar-se, continência urinária e fecal e alimentar-se) é muito simples e de fácil aplicação, podendo
ser adotada por profissionais de nível médio, como os cuidadores de idosos. O índice avalia cinco
atividades e uma função (continência). As atividades banhar-se, vestir-se e usar o banheiro são
influenciadas pela cultura e aprendizado, portanto, mais complexas. Transferência, continência (função)
e alimentação são funções vegetativas simples, portanto, mais difíceis de serem perdidas. Esse caráter
hierárquico é extremamente útil, ou seja, o declínio funcional inicia-se com tarefas mais complexas,
como o banhar-se, e progride hierarquicamente até chegar no nível de dependência completa, quando o
paciente necessita de ajuda até para alimentar-se. O comprometimento do controle esfincteriano,
isoladamente, pode não refletir um grau mais alto de dependência, por ser uma função e não uma
atividade (Quadro 6).
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Quadro 6 AVD´s básicas

AVD’s Básicas ( Katz,1963) Independente Dependente

BANHAR-SE
Uso correto do chuveiro, sabão e/ou esponja
VESTIR-SE
Capaz de apanhar a roupa do armário ou gaveta, vestir-se e despir-se, exceto calçados.
USO DO BANHEIRO
Capaz de locomover-se até o banheiro, despir-se, limpar-se e arrumar a roupa.
TRANSFERÊNCIA
Capaz de locomover-se da cama para a cadeira e vice-versa.
CONTROLE ESFINCTERIANO
ALIMENTAR-SE
Capaz de apanhar a comida do prato ou equivalente e levar à boca.

Após avaliação das atividades básicas de vida diária, os pacientes são agrupados segundo as
seguintes categorias:
• Independente: realiza todas as atividades básicas de vida diária de forma independente.
• Sem-dependente: apresenta comprometimento de uma das funções influenciadas pela cultura e
aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro).
• Dependente incompleto: apresenta comprometimento de uma das funções vegetativas simples
(transferência e/ou continência), além de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se
e usar o banheiro. A presença de incontinência urinária de causa local ou urinária não é
considerada, pois é uma função e não uma atividade.
• Dependente completo: apresenta comprometimento de todas as AVDs, inclusive alimentar-se.
Representa o grau máximo de dependência e/ou fragilidade.

Atividades instrumentais de vida diária (AIVDs)

As AIVDs são mais complexas e são indicadoras da capacidade do idoso de viver sozinho na
comunidade. São extremamente diversificadas e influenciadas pela cultura, gênero, nível
socioeconômico, etc. Devem ser individualizadas. Lawton e Brody (1969) propuseram a observação de
atividades mais corriqueiras, como preparo de alimentos, fazer compras, manter o controle financeiro,
habilidade para usar o telefone, trabalhos domésticos, lavar e passar roupa, responsabilidade pelos
próprios medicamentos e sair de casa sozinho. Essas tarefas são cotidianas e necessárias para todas as
pessoas, na maioria dos lugares (Quadro 7).
As limitações mais comuns relacionam-se aos vieses culturais e de gênero que podem
superestimar a dependência em homens. Lawton sugere que atividades como preparo de alimentos,
 16
lavar e passar roupa e trabalhos domésticos não sejam avaliadas em homens. Outra dificuldade
freqüentemente encontrada na prática clínica é a “superproteção” de determinadas famílias, que
impedem que o idoso exerça qualquer atividade domiciliar para protegê-lo ou poupá-lo, restringindo
sua utilidade diagnóstica. Isto é comumente observado em instituições de longa permanência para
idosos.

Quadro 7 Atividades instrumentais de vida diária segundo Lawton-Brody modificadas

Atividade de vida diária, segundo Lawton-Brody Sem Com ajuda Incapaz
ajuda parcial

Você é capaz de preparar as suas refeições?

Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa
e horário correto?

Você é capaz de fazer compras?

Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças?
Você é capaz de usar o telefone?
Você é capaz arrumar a sua casa ou de fazer pequenos
trabalhos domésticos?

Você é capaz de lavar e passar a sua roupa?

Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais
distantes, usando algum transporte, sem necessidade de
planejamento especiais?

E finalmente, a questão: “o que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo?”
também fornece informações preciosas quanto às necessidades funcionais do paciente do seu ponto de
vista e, portanto, deve ser incluída na avaliação funcional global. A perspectiva do paciente é valorizada
e utilizada no planejamento do plano de cuidados a ser implementado.
A independência e autonomia nas atividades de vida diária estão intimamente relacionadas ao
funcionamento integrado e harmonioso das seguintes grandes funções ou domínios COGNIÇÃO,
HUMOR, MOBILIDADE e COMUNICAÇÃO, em maior ou menor intensidade, conforme pode ser
visto no quadro 8.

Quadro 8 Relação entre AIVD e comprometimento da cognição, humor, mobilidade e comunicação

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Atividade Instrumentais de Vida Diária Cognição Humor Mobilidade Comunicação
Você é capaz de preparar as suas refeições? +++ +++ +++ +
Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e +++ ++ + +
horário correto?

Você é capaz de fazer compras? +++ ++ +++ ++

Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? +++ ++ + +
Você é capaz de usar o telefone? +++ ++ + +++
Você é capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos ++ +++ +++ +
trabalhos domésticos ?

Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? ++ ++ ++ +

Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais +++ ++ +++ ++
distantes, usando algum transporte, sem necessidade de
planejamento especial?

Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar +++ ++ +++ +
o fogo?

Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, +++ +++ 0 ++

com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?

Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir +++ +++ 0 +++
um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma
revista?

Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, +++ +++ 0 0

acontecimentos, familiares, feriados?

Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de +++ + + +
forma segura?

O comprometimento das ABVDs e/ou AIVDs pode ser o reflexo de uma doença grave ou
conjunto de doenças que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes funções ou
domínios, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a perda de uma função no idoso previamente
independente nunca deve ser atribuída à velhice e sim representar sinal precoce de doença ou conjunto
de doenças não tratadas, caracterizadas pela ausência de sinais e sintomas típicos. A presença de
dependência funcional, definida como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, devido
a limitações físicas ou cognitivas, deve desencadear uma ampla investigação clínica, buscando doenças
que, na sua maioria, são total ou parcialmente reversíveis.

Cada uma dessas grandes funções deverá ser avaliada isoladamente, utilizando-se testes
específicos, de fácil aplicação e interpretação. A preservação ou não dessas funções relaciona-se com a
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integridade dos sistemas fisiológicos principais, representados pelo sistema cardiovascular, respiratório,
gastrintestinal, geniturinário, nervoso central, músculo-esquelético e endócrino-metabólico, pele e
anexos, enfim, por tudo aquilo que deve ser rotineiramente avaliado em todo exame clínico. A mudança
é no enfoque global que é dado e não nos procedimentos clássicos propostos para uma boa anamnese e
exame físico. Em Geriatria a revisão dos sistemas fisiológicos principais deve ser complementada pela
análise das funções globais (Quadro 9). A avaliação funcional global deve incluir a análise das
atividades de vida diária (ABVDs e AIVDs), cognição/humor, mobilidade e comunicação (ver capítulos
específicos).

Quadro 9. Revisão dos sistemas e da funcionalidade global

Identificação: binômio idoso-cuidador

Revisão dos sistemas Sistemas fisiológicos principais
(Estrutura e funções do corpo)
Atividades de vida diária: básicas e instrumentais
Revisão das funções Cognição
(Limitações de atividades e restrição da Humor
participação social)
Mobilidade
Comunicação

Avaliação da cognição
A independência e a autonomia nas atividades de vida diária, básicas e instrumentais, estão
estritamente relacionadas com a cognição e o humor. São, portanto, essenciais no processo diagnóstico
funcional. A cognição é um conceito global que permite ao indivíduo a manutenção de sua capacidade
de resolver os problemas do cotidiano. Deve ser testadas em todo paciente, particularmente no idoso
que apresenta alguma limitação nas atividades de vida diária.
A execução adequada das atividades de vida diária, particularmente as instrumentais, exige o
funcionamento integrado e harmonioso das diversas funções cognitivas, como memória, linguagem,
função executiva, percepção (gnosia), praxia e função visuo-espacial. Essas habilidades cognitivas
dependem da estrutura e função de células nervosas e suas conexões, em diferentes regiões do sistema
nervoso.
As diversas funções cognitivas estão preferencialmente localizadas em determinadas regiões do
cérebro (Figura 3). A localização topográfica é útil na avaliação da neuro-imagem nos quadros
 19
demenciais (tomografia computadorizada, ressonância magnética, SPECT), facilitando o diagnóstico
etiológico. Entretanto, as interconexões são abundantes e fundamentais no processamento cognitivo. O
humor permite a ativação e manutenção do interesse na execução das tarefas, atuando no
funcionamento de todas as funções cognitivas, particularmente, na função executiva

Figura 3 Componentes da cognição

 20

O envelhecimento fisiológico não afeta as funções cognitivas, de forma significativa. Ocorre uma
lentificação do processamento cognitivo global, sem, contudo, comprometer autonomia e
independência do idoso. Esquecimento significativo, portanto, não faz parte das alterações da
senescência. A incapacidade cognitiva é a perda de habilidades cognitivas essenciais para uma vida
independente. Triagem cognitiva
Vários testes estão disponíveis para avaliação da cognição e do humor. O critério de escolha que
adotamos foi a facilidade na aplicação, rápida duração, baixo custo e a fidedignidade quando associada
a outros instrumentos utilizados na avaliação multidimensional do idoso (Figura 4).
Mini-Mental
O Mini-mental é um instrumento extremamente útil na triagem cognitiva por ser simples e de
fácil aplicação, com duração de 5 a 10 minutos. É o teste mais amplamente utilizado para triagem
inicial de idosos com déficit cognitivo, seguimento evolutivo de pacientes demenciados e
monitoramento da resposta terapêutica.
É composto por 11 ítens e a pontuação máxima é de 30 pontos. A primeira metade do teste avalia
basicamente a memória, atenção e concentração (ítens 1 a 5). A segunda metade avalia as outras
funções corticais (linguagem, gnosia, praxia, função executiva e função visuoespacial). Portanto, é um
teste capaz de rastrear todas as funções cognitivas, de modo variável, não podendo ser utilizado
isoladamente para o diagnóstico das síndromes demenciais.
A tendência atual é considerar o ponto de corte como sendo 18 para analfabetos/baixa escolaridade e
26 para idosos com oito anos ou mais de escolaridade. Entretanto, a maior utilidade do teste não está na
pontuação obtida (avaliação quantitativa), e sim, no grau de dificuldade observado nas respostas dadas
pelo paciente (avaliação qualitativa). O score é mais um dado a ser considerado na interpretação do
teste e não pode ser avaliado isoladamente (Quadro 10).
Quadro 10 Pontos de corte utilizados no Brasi
Folstein 1975 ³ 8 anos de escolaridade 24
Bertolucci, 1994 Analfabetos 13
1 a 8 anos incompletos 18
³ 8 anos 26
Bertolucci et al, 1998 (CERAD) Escolaridade média: 6,9 anos 26
Caramelli et al, 1999 Analfabetos 18
Herrera et al, 2002 (Catanduva) Analfabeto 19
1-3 anos 23
4-7 anos 24
 21
> 7 anos 28
Quadro 11. Mini-Mental

Mini-Mental de Folstein (1975), adaptado por Brucki et al (2003)

ORIENTAÇÃO TEMPORAL Ano
Mês
Dia do mês
Dia da semana
Semestre/Hora aproximada
Dê um ponto para cada acerto (total de 5 pontos). Considera-se hora aproximada a variação de uma hora, da mesma forma que o
dia do mês.

ORIENTAÇÃO ESPACIAL Estado

Cidade
Bairro ou nome de rua próxima
Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo)
Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório, quarto, etc)
Dê um ponto para cada acerto (total de 5 pontos).
REGISTRO Repetir esta 3 palavras: GELO, LEÃO e PLANTA ou
CARRO, VASO e TIJOLO
Dê 1 ponto para cada uma das três palavra repetida corretamente. Certifique-se que o paciente memorizou as palavras.
ATENÇÃO E CÁLCULO Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65
Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM
Solicite que faça o cálculo (“sete seriado”) ou que soletre a palavra mundo “da última letra para a primeira”. Considere a tarefa
com melhor aproveitamento (1 ponto para cada acerto e total de 5 pontos). A tendência é o uso do “sete seriado”, pela menor
dependência da escolaridade.. Um ponto é dado para cada acerto na subtração, mesmo que a subtração anterior tenha sido
incorreta. É permitido terminar este ítem no primeiro erro de resposta, dependendo do grau de atenção do paciente.

MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO Repetir as 3 palavras memorizadas anteriormente

Este item deve ocorrer após uma tarefa distratora, que, habitualmente, é o item anterior (atenção e cálculo). O paciente gasta,
no máximo, 30 segundos para a evocação. Cada palavra evocada vale 1 ponto, independente da seqüência.

NOMEAR 2 OBJETOS Caneta e relógio

Aponte uma caneta (1 ponto) e um relógio (1 ponto) e peça ao paciente para nomeá-los.
REPETIR Repita a frase “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”
Repetir a frase na seqüência correta (1 ponto). Certifique-se de que o paciente ouviu a ordem com clareza.
COMANDO DE 3 ESTÁGIOS
Apanhe uma folha de papel, estenda-a para o paciente e dê a ordem: “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao
meio e coloque-a no chão”. O score é dado pela seqüência correta das 3 ações (3 pontos). O paciente pode utilizar as duas mãos
para dobrar a folha quantas vezes quiser.

ESCREVER UMA FRASE COMPLETA “Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”
 22
O ítem escrever uma frase ou sentença completa implica na presença mínima do sujeito e do verbo, devendo ter sentido. O
comando é “escreva uma frase que tenha começo, meio e fim, e faça sentido”. Gramática e pontuação corretas não são
necessárias. O termo frase pode não ser entendido. Peça ao paciente escrever “alguma frase bonita” ou ditado conhecido. Não
exemplifique para o paciente.

LER E EXECUTAR FECHE SEUS OLHOS (letras grandes)

Mostre a frase FECHE SEUS OLHOS e peça ao paciente “fazer o que está escrito”. As letras devem ter tamanho adequado.
Não se deve falar para o paciente, pois estamos tentando a leitura
COPIAR DIAGRAMA Copiar dois pentágonos com interseção
A cópia dos dois pentágonos avalia a presença dos 5 lados ou 10 ângulos e da interseção. Tremor e rotação do desenho devem
ser ignorados.

PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)

Fluência Verbal
O teste de fluência verbal também é extremamente simples e avalia a memória semântica
(conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem relação com o momento do seu
aprendizado). Consiste na avaliação de categorias semânticas pré-definidas, como por exemplo animais
e frutas. O teste avalia melhor a função executiva, linguagem e memória semântica.
Solicita-se ao paciente que enumere o máximo de animais (“bichos”) e frutas, em 1 minuto
cronometrado. O comando que se dá ao paciente é: “Você deve falar todos os nomes de animais que
se lembrar, no menor tempo possível. Qualquer animal vale: insetos, pássaros, peixes e animais de
quatro patas. Quantos mais você falar, melhor. Pode começar”. (Considere “boi e vaca” como dois
animais, mas “gato e gata” como um só. Se disser passarinho, cobra, lagarto” conte como três
animais; se disser “passarinho, canário e peixe”, conte como dois. Ou seja: a classe vale como nome,
se não houver outros nomes da mesma classe).
O teste depende também do nível de escolaridade e deve ser interpretado da seguinte forma: •
Analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas;
• 8 anos ou mais de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas.

Teste de figuras
O teste de figura é, também, simples aplicação e depende pouco do nível de escolaridade. São
apresentadas 10 figuras (figura 4) e pergunte: “Que figuras são estas? O escore é dado pelo número de
figuras corretamente identificadas mesmo que não tenham sido adequadamente nomeadas (percepção
visual e nomeação). Se não tiver identificado alguma figura, explique o que representa. Em seguida,
esconda a folha e pergunte: “Que figuras eu lhe mostrei?” O tempo máximo de evocação é de 60
 23
segundos. O escore é dado pelo número de respostas certas (Memória incidental). Mostre novamente as
figuras durante 30 segundos dizendo: “Olhe bem e procure memorizar esta figuras” . Esconda as
figuras e pergunte: “que figuras eu acabei de lhe mostrar?” (Memória Imediata). Mostre novamente a
folha que contém as figuras durante 30 segundos dizendo: “Olhe bem e procure guardar na memória”
(Memória imediata 2 ou aprendizado). Pergunte novamente as figuras e anote o score. Em seguida,
inclua qualquer distrator (provas de interferência), que pode, inclusive, ser um outro teste cognitivo
(teste do relógio, fluência verbal, etc), de tal forma que demore, no mínimo, 5 minutos, e pergunte:
“Quais as figuras desenhadas que eu lhe mostrei há 5 minutos? O escore é dado pelo número de
respostas corretas (Recordação de 5 minutos). Finalmente, avalia-se o reconhecimento das figuras,
mostrando ao paciente 20 figuras, incluindo as 10 figuras iniciais. Pergunte ao paciente quais figuras já
tinham sido mostradas (figura 5).

Figura 4 Teste de figuras

 24

Figura 5 Reconhecimento das 10 figuras

 25
A maioria dos indivíduos normais nomeia adequadamente pelo menos 9 das 10 figuras,
lembrase de 5 ou mais figuras no teste de memória incidental e de pelo menos 6 no primeiro teste de
memória imediata. Na evocação após cinco minutos, no teste de memória, os indivíduos normais
recordam-se de, pelo menos, 5 figuras. Indivíduos normais usualmente reconhecem, no mínimo, 8 das
figuras previamente vistas, dentre as 20 (Quadro 12).

Quadro 12 Interpretação do teste de figuras

TESTE DE FIGURAS
Percepção visual correta: ...........................................................................( 9 )
Nomeação correta: .....................................................................................( 9 )
Memória Incidental:....................................................................................( 5 )
Memória Imediata:......................................................................................( 6 )
Aprendizado (memória imediata 2)........................................................... ( 6 )
Recordação após 5 minutos....................................................................... ( 5 )
Reconhecimento de figuras.........................................................................( 8 )

Teste do Relógio
O teste do relógio também faz parte da triagem cognitiva pela sua simplicidade e rapidez na
aplicação. Além disso, a sua interpretação é visual e funciona como “termômetro cognitivo” para os
familiares do paciente. É um teste simples, mas que pode trazer surpresas, particularmente, quando há
comprometimento da atenção e/ou função executiva.
Consiste em solicitar ao paciente desenhar os números do relógio, marcando determinada hora (11:10),
sem mencionar a necessidade de ponteiros. O círculo pode ou não ser oferecido previamente (10 a
12cm). O teste é considerado completo quando o paciente desenha todos os números do relógio,
espacialmente bem distribuídos, e os ponteiros marcando 11:10. O teste não é cronometrado e pode ser
repetido quantas vezes forem necessárias. O comando a ser dado ao paciente é “Este círculo é um
relógio. Desenhe os números que tem no relógio marcando 11 horas e 10 minutos.”
O teste do relógio é de fácil aplicação e sofre menor influência do grau de alfabetização,
aumentando a fidedignidade do teste em pacientes com baixo nível de escolaridade. Avalia diversas
 26
funções cognitivas: memória semântica, função executiva (planejamento), praxia e função
visuoespacial.

Lista de 10 palavras do CERAD

A lista de dez palavras do CERAD é um teste simples, capaz de trazer informações importantes sobre o
funcionamento da memória de evocação.
O examinador explica ao paciente que serão lidas 10 palavras não relacionadas, lentamente (uma
palavra a cada 2 segundos), solicitando ao paciente que as repita, uma a uma (Quadro 13). Caso o
paciente tenha boa escolaridade, as palavras podem ser lidas em voz alta. Ao final, o examinador
solicita ao paciente a repetição das palavras lidas ou ditas, por um tempo máximo de 90 segundos
(evocação), em qualquer ordem. O procedimento é repetido, com as palavras em outra ordem, mais
duas vezes (memória da lista de palavras). Portanto, a lista de palavras é apresentada três vezes
consecutivas, e, em cada etapa é solicitado que o paciente evoque as palavras que se lembrar, por um
período máximo de 90 segundos. Ao final das três etapas, o examinador insere uma tarefa distratora,
que pode ser outro teste cognitivo. Após algum tempo (5 minutos), é feita a evocação da lista de
palavras, por um período máximo de 90 segundos (evocação da lista de palavras).

QUADRO 13 Aplicação da lista de palavras do CERAD

Lista de Palavras do CERAD

1a tentativa Ordem 2a tentativa Ordem 3a tentativa Ordem

Manteiga Praia Cabana

Braço Braço Bilhete
Praia Cabana Poste
Carta Manteiga Rainha
Rainha Poste Motor
Cabana Motor Carta
Poste Erva Erva
Bilhete Rainha Braço
Erva Bilhete Manteiga
Motor Carta Praia
 27
A pontuação é obtida pela soma das palavras evocadas nas três tentativas, com um escore máximo de
30 pontos A memóra da lista de palavras e a evocação da lista de palavras avaliam, basicamente, a
memória episódica e a capacidade de aprendizagem (curva de aprendizagem). Ambas as funções estão
precocemente acometidas da Doença de Alzheimer.
Normalmente observa-se uma curva ascendente de aprendizagem, nas sucessivas tentativas. O escores
obtidos em três tentativas, em um estudo realizado no nosso meio, foi de 4, 6 e 7/8, sucessivamente, ou
um total de 14 palavras nas três tentativas. Na evocação de 5 minutos, o paciente deverá lembrar-se 3 a
4 palavras (Quadro 14).

QUADRO 14 Interpretação da lista de palavras do CERAD, segundo Bertolucci 1998

Corte Sensibilidade Especificidade
Memóra da Lista de Palavras 14 83% 77%
Evocação da Lista de Palavras 4 75% 75%

Utilização integrada dos testes de triagem cognitiva

Demência é o comprometimento simultâneo de várias funções cognitivas, capazes de comprometer o
funcionamento global do indivíduo. Não há nenhum teste cognitivo que, isoladamente, defina o
diagnóstico de demência. Tais testes podem ser simples e rápidos, capazes de serem aplicados por
qualquer profissional da área de saúde (triagem cognitiva) ou mais complexos (exame
neuropsicológico), reservado para os casos onde a triagem cognitiva tenha sido insuficiente para a
definição do diagnóstico sindrômico de demência.
Cada teste ou item avalia, especificamente, uma ou mais funções cognitivas. Obviamente, a cognição
não pode ser fragmentada, pois a todas as funções são complementares para a resolução de problemas.
Há uma íntima interação entre as diversas funções cognitivas e, portanto, torna-se impossível a
dissociação entre elas. O quadro 15 tenta mostrar, didaticamente, as relações entre teste/item e função
cognitiva. A aplicação de todos estes testes da triagem cognitiva, associado à avaliação das atividades
de vida diária, permite uma excelente “varredura” da cognição, capaz de esclarecer grande parte dos
quadros de esquecimento no idoso.
 28
Quadro 15 Relação entre testes de triagem cognitiva e função cognitiva avaliada
MEMÓRIA
LINGUAGEM GNOSIA PRAXIA FUNÇÃO FUNÇÃO
CURTO PRAZO LONGO PRAZO (Secundária)
EXECUTIVA VISUOESPACIAL
(Primária) (<30”) Recente - Intermediária - Remota
Memória Imediata Semântica Episódica Implícita
Trabalho
MINI-MENTAL

Orient Temporal
Orient Espacial
Registro
Atenção/Cálculo
Evocação
Nomear
Repetir
Comando 3
estágios

Ler e executar
Escrever frase
Pentágono
TESTE DE
FIGURAS
LISTA DE
PALAVRAS
FLUÊNCIA
VERBAL
RELÓGIO
 30
3. Índice de Pfeffer
O índice de Pfeffer é uma escala de avaliação das atividades de vida diária instrumentais,
semelhante à escala de Lawton-Brody. Todavia, é mais direcionada para atividades dependentes
mais diretamente do funcionamento adequado das funções cognitivas. O desempenho satisfatório
em determinadas atividades complexas do cotidiano representa a melhor forma de avaliar a
cognição como um todo. Não é propriamente uma escala, como as demais apresentadas. Entretanto,
pontuação superior a 5 indica a presença de provável déficit cognitivo (Quadro 16).

QUADRO 16 Índice de Pfeffer

Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer

0. Normal 0. Nunca o fez, mas

poderia fazê-lo
1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora
teria dificuldade 2. Necessita de ajuda
3. Não é capaz
0 1 2 3 0 1
Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios?
Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa
sozinho?

Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?

Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os
acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?

Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um

programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?

Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos,

familiares, feriados?

Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho

de volta para casa?

Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma
segura?
0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora
1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade
2. Sim, por curtos períodos
3. Não poderia
 31
PONTUAÇÃO
Avaliação do humor
A avaliação da função psíquica busca, sobretudo, o diagnóstico de rebaixamento do humor e
depressão maior, que representam uma importante causa de incapacidade no mundo e vem se
constituindo em verdadeira "epidemia silenciosa". A prevalência de depressão maior em idosos de
comunidade varia de 1 a 16%, elevando-se para 8 a 27% para a depessão sub-sindrômica. Mais de
50% das desordens depressivas não são diagnosticadas na atenção primária. Os idosos tendem a
negligenciar os sintomas afetivos e/ou psicológicos, predominando os sintomas somáticos (cansaço,
emagrecimento ou ganho de peso, tonteira, dores em geral, etc) e/ou neurovegetativos (alteração do
ciclo sono-vigília, perda ou aumento do apetite, disfunção sexual, falta de concentração, agitação ou
retardo psicomotor, hipocondria, etc), dificultando o diagnóstico.
A repercussão da depressão no bem estar geral e no funcionamento global do paciente é
equivalente ou maior àquele observado nas doenças crônicas debilitantes clássicas, como
hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, artrite,
lombalgia crônica, DPOC e doenças gastro-intestinais.
Toda consulta geriátrica deve investigar a presença de sintomas depressivos, utilizando-se
instrumentos estruturados ou escalas de depressão. A confirmação diagnóstica requer a aplicação
dos critérios de depressão do DSM-IV.
A escala de depressão mais utilizada em Geriatria é a “Escala de Depressão Geriátrica”
(Geriatric Depression Scale – GDS), desenvolvida por Brink e Yesavage, em 1982 (versão 30 ítens)
e simplificada por Sheikh-Yesavage, em 1986 (versão 15 ítens). Em 1999, Trinidad et al sugeriram
a utilização da GDS simplificada de 5 ítens, facilitando ainda mais o diagnóstico de depressão. O
diagnóstico de depressão deve ser suspeitado em idosos com, respectivamente, 6 e 2 respostas
positivas para depressão na GDS-15 e GDS-5 (Quadro 17).
 32

QUADRO 17 Escala Geriátrica de Depressão – GDS 15 e 5

Escala Geriátrica de Depressão (GDS-15 e GDS-5)

( Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas)

Você está basicamente satisfeito com sua vida?................................ Sim NÃO

Você se aborrece com freqüência?.................................................... SIM Não
Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?............................ SIM Não
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?.................... SIM Não
Você sente que sua situação não tem saída?......................................SIM Não

Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? ...................................... .SIM Não
Você acha que sua situação é sem esperanças?..............................................SIM Não
Você acha maravilhoso estar vivo?............................................................... Sim NÃO
Você sente que sua vida está vazia?.............................................................. SIM Não
Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?.......................SIM Não
Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?............. SIM Não
Você deixou muitos de seus interesses e atividades? ................................... SIM Não
Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?................................. Sim NÃO
Você se sente cheio de energia?.................................................................... Sim NÃO
Você se sente feliz a maior parte do tempo?..................................................Sim NÃO

No Brasil, Almeida e Almeida (1999) validaram a escala geriátrica de depressão de 15 ítens

(GDS-15) e demonstrou que é indicador relativamente estável do humor do paciente, e pode ser
utilizado clinicamente para a detecção de casos de depressão no idoso e monitoramento da
gravidade dos sintomas ao longo do tempo (Quadro 18).

QUADRO 18 Interpretação da Escala Geriátrica de Depressão – GDS 15 e 5

Ponto de Sensibilidade Especificidade VPP VPN
corte

Almeida-Almeida, 1999 6 90,9% 64,5% 73,2% 86,9%

(GDS-15)
Hoyl et al, 1999 2 97% 85% 85% 97%
(GDS-5)
 33
VPP: valor preditivo positico VPN: valor preditivo negatico

Avaliação da mobilidade
A mobilidade é fundamental para execução das decisões tomadas (independência funcional). Todo
idoso deve ser submetido a uma triagem para o diagnóstico de instabilidade postural e/ou
imobilidade, assim como fazemos na incapacidade cognitiva. A função mobilidade depende,
basicamente, da postura/marcha, do condicionamento cardio-respiratório, da capacidade de alcance,
preensão e pinça, essenciais para a manipução do meio e, também, da continência esfincteriana
(Figura 6).
Investigamos a presença de quedas no último ano e aplicamos os testes específicos, para avaliar o
risco de queda relacionado a distúrbios da marcha e do equilíbrio. Além disso, avaliamos o
condicionamento cardio-respiratório, que indica a capacidade aeróbica do paciente. A avaliação da
mobilidade é complementada pela observação dos riscos ambientais (fatores extrínsecos).

Figura 6 Componentes da mobilidade e sua avaliação

 34

Avaliação da Postura e Marcha Teste Levantar e andar 3 metros (Timed Up and Go test)
O paciente deve levantar-se de uma cadeira de braço, sem o apoio de braços, caminhar três
metros com passos seguros e confortáveis, girar 180 o e retornar, sentando-se na cadeira. O tempo no
qual o idoso realiza essa tarefa é cronometrado. Algumas recomendações são necessárias na
aplicação do teste:
A altura aproximada do assento da cadeira é de 46 cm;
•
O paciente inicia o teste recostado e com os braços repousados na cadeira;
•
Sempre que possível, o paciente deverá ser treinado no teste, previamente;
•
O tempo é cronometrado à partir do comando de partida até o paciente assentar-se
• novamente na cadeira;

O paciente deve usar seu calçado usual e, até mesmo, seu dispositivo de ajuda;
•

• O trajeto deve ser sinalizado no chão com uma faixa colorida;

A proposta do teste é observar o equilíbrio do paciente assentado em uma cadeira, transferências

da posição assentada para de pé, estabilidade na deambulação e mudanças no curso da marcha sem
utilizar estratégias compensatórias. A vantagem deste teste é sua rapidez e facilidade para realizá-lo
em qualquer lugar, além das importantes informações sobre a força das pernas, a capacidade de
equilíbrio e as estratégias de que se vale o idoso para executar os movimentos, que são aspectos
determinantes para a realização adequada das atividades da vida diária.
Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo inferior a 10
segundos, ainda que apresentem um distúrbio da marcha, tem risco de queda mínimo, assim, não se
justifica qualquer avaliação adicional. Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos são, em geral,
independentes e na ausência de história de quedas ou padrão de marcha típico não necessitam ter
sua propedêutica extendida. Testes com duração igual ou superior a 20 segundos é indicativos de
instabilidade postural e alto risco de quedas. Este idoso deverá ser submetido a avaliação específica
da instabilidade postural (ver capítulo de instabilidade postural).
Além desta análise quantitativa, recomenda-se a avaliação qualitativa desta tarefa (Get up
and go test). Didaticamente, dividimos a marcha em dois componentes: equilíbrio e locomoção. O
equilíbrio é avaliado nas seguintes fases do teste: equilíbrio assentado; levantamento da cadeira;
equilíbrio ao levantar-se, nos primeiros três a cinco segundos e rotação (giro de 180º ). O início e a
 35
manutenção da locomoção (cadência, base, comprimento e altura da passada, desvio de trajeto,
swing dos braços) fornecem dados importantes para a definição do tipo e causa do distúrbio da
marcha, conforme pode ser observado no quadro 19.

Quadro 19 Análise qualitativa da marcha (get up and go test)

ANÁLISE QUALITATIVA DA MARCHA
(Get up and go test)
EQUILÍBRIO
Equilíbrio assentado Firme, constante e estável
Levantamento da cadeira Capaz de levantar em um único movimento sem usar os braços

Equilíbrio imediato ao Estável sem segurar em algum auxílio para a marcha ou outro
levantar-se (3 a 5 seg) objeto de suporte

Rotação Não segura ou cambaleia: não necessita segurar em qualquer

objeto; os passos são contínuos

Sentando-se Movimento suave, seguro

LOCOMOÇÃO
Início da marcha Inicia a caminhada imediatamente, sem nenhuma hesitação; o início da
marcha é único suave

Altura do passo Oscila o pé completamente, mas não mais do que de 2,5 ou

5cm
Comprimento do passo O pé em oscilação ultrapassa o pé em apoio

Desvio de curso ou Os pés seguem próximo à linha reta, enquanto o paciente avança
trajeto

Estabilidade do tronco O tronco não oscila, joelhos e tronco não estão fletidos; braços não são
abduzidos num esforço para manter a estabilidade

Distância dos tornozelos Tornozelos quase se tocam enquanto anda

Testes adicionais de equilíbrio (Quadro 20) Teste de Romberg

É um teste amplamente aplicado na prática clínica e em estudos relacionados com o
equilíbrio. É usado para avaliar a habilidade do paciente em manter a postura ortostática com os
olhos abertos e fechados. O paciente fica na posição ortostática com os pés bem juntos e a oscilação
do corpo é avaliada. O teste é positivo quando observamos uma acentuada oscilação ântero
 36
posterior ou lateral e uma possível tendência de cair. A análise do teste é qualitativa e o teste é
realizado com os olhos abertos e depois fechados.

Suporte Unipodal
É fácil de ser aplicado, apresentando alta confiabilidade e sensibilidade. O teste tem sido
aplicado em idosos da comunidade, institucionalizados, e em hospitais. Pede-se ao sujeito que
permaneça na posição de pé somente em uma das pernas por 5 segundos sem apoio, o teste é
realizado com olhos abertos e fechados. É um dos testes clínicos mais utilizados na avaliação do
equilíbrio em idosos.

Quadro 20 Testes adicionais para avaliação do equilíbrio

Equilíbrio de pé: estável, capaz de ficar de pé com os pés bem juntos (base estreita), sem segurar
em objetos de suporte

Equilíbrio com os olhos fechados (com os pés o mais próximo possível): estável, sem segurar
algum objeto, com os pés unidos

Nudge test: paciente de pé com os pés o mais próximo possível, o examinador empurra com pressão
uniforme 3x sobre o esterno (impulsão)

Equilíbrio unipodálico: capaz de manter-se estável sobre uma perna por 5 segundos sem apoiar-se

Quadro 21 Análise qualitativa da marcha com diagnósticos possíveis e intervenções específicas


DIAGNÓSTICOS POSSÍVEIS
Levantamento da Fraqueza de musculatura proximal de
EQUILÍBRIO
cadeira mmii
Osteoartrose de joelho ou CF
Parkinsonismo
Hemi/Paraparesia
Descondicionamento físico
Postura antálgica
Equilíbrio imediato Hipotensão postural
ao levantar-se (3 a 5 Doença cerebelar / gânglios da base
seg) Déficits multisensoriais
Fraqueza ou dor de mmii
Dor ou desconforto nos pés ou pernas Correção de problema ortopédicos nos pés
Rotação Doença cerebelar
Hemi ou paraparesia
Disfunção visual
Disfunção proprioceptiva
Sentando-se Déficit visual
Miopatia proximal
Apraxia
Postura antálgica
Início da marcha Parkinsonismo
Hidrocefalia de pressão normal
LOCOMOÇÃO
Apraxia de ignição (lobo frontal)
Parkinsonismo
Comprimento e altura do Mielopatia cervival
passo Hidrocefalia de pressão normal
Demência de Alzheimer avançada
Compensação da disfunção visual
e/ou proprioceptiva
Medo de cair
Desvio de curso ou Doença cerebelar
trajeto
37
INTERVENÇÃO PROPOSTA
Tratamento específico (L.Dopa, corticóide,..)
Exercícios para fortalecimento de mm. quadríceps
Elevação da altura da cadeira, cama e vaso
Cadeira ejetiva
Tratamento específico (suspensão de drogas da
líquidos, sal, fludrocortisona, elevação cabeceira,...)
Meias compressivas
Fortalecimento de musculatura de mmii
Adequação do calçado
Elevar-se lentamente
Dispositivos de ajuda (bengala)
Treino de marcha
Exercícios proprioceptivos
Dispositivo de ajuda
Adaptação ambiental
Adequação de calçados
Tratamento específico
Treino de equilíbrio/coordenação
Fortalecimento das pernas
Treino de transferência
Cadeira de braço, mais altas e firmes
Tratamento específico
Treino de marcha
Dispositivos de ajuda /Adaptação ambiental
Tratamento específico (L-Dopa,...)
Correção visual
Treino de marcha
Evitar tapetes (desníveis no chão)
Iluminação adequada
Calçados adequados e dispositivos de ajuda
Tratamento específico
Treino de marcha / Dispositivo de ajuda
Adaptação ambiental
 38
Avaliação do condicionamento cardio-respiratório
A avaliação da capacidade aeróbica do paciente se faz pela história de intolerância ao esforço,
dispnéia ou presença de exaustão. Está diretamente relacionado á função cardíaca, respiratória,
osteomuscular e endócrino-metabólica. Doença como a ICC, DPOC, asma, osteoartrose,
sarcopenia, anemia, hipotireoidismo, dentre outras, estão associadas à limitação da mobilidade ou,
até mesmo, restrição da participação social ou perda da independência física. O teste de caminhada
por 6 minutos é extremamente útil para avaliarmos a gravidade do comprometimento do
condicionamento cardio-respiratório.

Teste de Caminhada por 6 minutos

O teste de caminhada por 6 minutos (6-minute walk test – 6MWT) tem como principal objetivo a
avaliação da capacidade funcional global. É um teste de fácil aplicação, rápido, barato, bem
tolerado, seguro e capaz de refletir o grau de independência (capacidade de execução) nas
atividades de vida diária instrumentais. Avalia o funcionamento integrado de todos os sistemas
fisiológicos envolvidos no exercício físico, como sistema cardiovascular, respiratório, sistema
hematológico, neuromuscular e osteo-articular. Portanto, não é específico para nenhum sistema,
mas é usualmente utilizado na avaliação do desempenho respiratório e/ou cardíaco. Sua maior
utilidade em Geriatria é a sua capacidade de avaliar níveis sub-máximo de atividade física, onde sel
realizada as atividades de vida diária. Aplicação do teste
• Indicação: avaliação do condicionamento cardio-respiratório, comparação pré e
pósintervenção terapêutica e predição de morbi-mortalidade;
• Contra-indicações: presença de angina instável ou IAM recente (< 1 mês) e ICC, arritmia
(freqüência cardíaca superior a 120 bpm e hipertensão arterial (pressão arterial sistólica
superior a 180 mmHg e diastólica superior a 100 mmHg) descompensadas;
• Indicações para suspensão precoce do teste: dor torácica anginosa, dispnéia intensa,
câimbras, sudorese e palidez excessivas;
• Não é necessária a presença do médico durante o exame. O técnico deverá estar treinado
para reconhecer as complicações do teste e tomar as providências iniciais;
• Variáveis adicionais que podem ser avaliadas durante o teste: freqüência cardíaca (por meio
de frequêncímetro) e escala de Borg (percepção subjetiva do nível de esforço ou dispnéia).
A avaliação da saturação de oxigênio é opcional, porém essencial nos indivíduos que
apresentam relato de doença respiratória associada.
 39
Técnica do teste:
1. Aplicar o teste em corredor tranqüilo, superfície plana, sem obstáculos, retilíneo,
com boa iluminação e com comprimento de 30 a 50 metros com início e final
marcados por cones ou cadeira, para facilitar a medida da distância percorrida;
2. O paciente deverá caminhar sozinho, usando roupas confortáveis e calçados
adequados;
3. Instruções: solicitar ao paciente caminhar por 6 minutos, de extremidade a
extremidade do corredor circulando o cone/cadeira, com passos mais rápidos, sem
correr (“como se estivesse atrasado”). É permitido ao paciente reduzir a velocidade
da marcha e até mesmo ter uma pausa para descansar, devendo reassumir o teste tão
logo consiga. Neste caso, não interromper a contagem de tempo. Encorajamento ou
estímulos verbais padronizados deverão ser feitos a cada minuto do teste. O teste
será interrompido quando se completar 6 minutos de caminhada.
Interpretação do teste
O teste de caminhada por 6 minutos sofre influências da idade, peso, altura e sexo do paciente.
Estes fatores devem ser considerados na sua interpretação. No Brasil, ainda não temos parâmetros
de referência. Em indivíduos idosos saudáveis (50 a 85 anos), a distância percorrida varia de 383 a
820 metros (631 ±93m). A variabilidade do teste é significativa e não há consenso quanto aos
valores normais de distância percorrida. O ideal é a aplicação do teste de forma rotineira para que se
tenha um parâmetro objetivo do desempenho daquele idoso (pré-mórbido), como ocorre na maioria
das escalas utilizadas em Geriatria. Como regra geral, podemos admitir que a distância mínima
a ser percorrida durante o teste é de 400 metros. Distâncias menores sugerem a presença de
limitação da mobilidade e merecem investigação cuidadosa. Distâncias superiores a 600 metros são
consideradas ideais e são compatíveis com relativa preservação dos sistemas fisiológicos principais
envolvidos no exercício.
Avaliação da comunicação
As habilidade comunicativas compreendem quatro áreas distintas: linguagem, audição, motricidade
oral e voz (fala). A visão pode ser incluída como a quinta função comunicativa, atuando como
função compensatória, na ausência das outras habilidades da comunicação oralverbal.
Linguagem (ver avaliação da cognição) Audição
O déficit auditivo apresenta grande variabilidade, podendo comprometer determinadas freqüências
e intensidades diferentes, ou ambos, daí a dificuldade de considerá-lo, simplesmente, como
“presente” ou “ausente”. Estima-se que somente 25% dos idosos capazes de responder
favoravelmente ao uso de próteses auditivas estejam incluídos em programas de reabilitação
auditiva. A auto-percepção da presbiacusia está presente em pouco mais da metade dos casos,
provavelmente pelo início insidioso e progressão lenta, que permite a adaptação para conversação
com uma única pessoa e o apoio da leitura labial. Na presença de dificuldade para conversação com
uma ou com três ou mais pessoas, recomenda-se realização de audiometria, na ausência de rolha de
cerúmen e na aceitação do uso de prótese auditiva. O rastreamento da função auditiva deve ser feito
anualmente entre os idosos, utilizando-se os seguintes testes de triagem:

Questionário HHIE-S (Ventry e Weinstein, 1983)

Por meio de questionários que avaliam as questões emocionais e sociais decorrentes da deficiência
auditiva é possível quantificar a autopercepção do handicap de cada indivíduo. Ventry e Weinstein
(1982) desenvolveram o questionário Hearing Handicap Inventory for Eldery Screening (HHIE-S),
cujo objetivo é avaliar os efeitos emocionais, sociais e situacionais causados pela deficiência
auditiva em idosos não institucionalizados (Quadro 22). A pontuação obtida pelo paciente varia de 0
(nenhuma limitação) a 40 pontos (máximo de limitação). Pontuação de 0 a 8 indica 13% de
probabilidade da presença de déficit auditivo; 10 a 24 indica 50% de probabilidade de déficit
auditivo e pontuação de 24 a 40 indica a probabilidade de 84% de déficit auditivo. Recomenda-se a
utilização do ponto de corte situado em 10 ou mais, capaz de oferecer boa sensibilidade e
especificidade para o teste. Deve ser lembrado que o HHIE-S não é um teste que mede diretamente
a função auditiva, mas sim sua repercussão funcional.
Quadro 22. Questionário HHIE-S
QUESTIONÁRIO HHIE-S (Ventry e Weinstein, 1983)
INSTRUÇÕES: O objetivo deste questionário é identificar os problemas auditivos que sua perda auditiva pode estar lhe
causando. Responda "SIM", "NÃO" ou "ÀS VEZES" para cada questão. Não pule nenhuma questão mesmo que você
evite uma situação em virtude de seu problema auditivo.

Score: Sim (4 pontos) Ás vezes (2 pontos) Não (0 pontos)

1. Seu problema auditivo faz com que você se sinta embaraçado ao conhecer alguém?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

2. Seu problema auditivo o faz sentir-se frustrado quando conversa com membros de sua família?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES 3.
Você sente dificuldade em ouvir quando alguém fala sussurrando?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES 4.
Você se sente prejudicado em função do seu problema auditivo?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

5. Seu problema auditivo lhe traz dificuldades ao visitar amigos, parentes ou vizinhos?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

6. Seu problema auditivo faz com que você freqüente menos a igreja do que gostaria?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

7. Seu problema auditivo desencadeia brigas ou discussões com os membros da família?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

8. Seu problema auditivo leva-o a sentir dificuldades em ouvir TV ou rádio?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

9. Você sente que qualquer dificuldade com sua situação limita sua vida pessoal e social?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

10. Seu problema auditivo lhe causa dificuldades em restaurantes com parentes ou amigos?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES

Teste do sussurro
O teste do sussurro avalia a compreensão de sons de baixa intensidade (30 dB) e alta freqüência. É
um teste simples, rápido e não exige nenhum instrumental específico. O examinador deve
permanecer de pé, fora do alcance do campo visual do pacientes, para evitar a leitura labial, a uma
distância equivalente ao comprimento do braço do paciente estendido (60 cm). O examinador
sussura, enquanto, gentilmente comprime e massageia o trágus da orelha contralateral. A obstrução
do conduto auditivo, isoladamente, é incapaz de mascarar a audição do ouvido não testado. Após
uma expiração completa, o examinador sussura um conjunto de três letras/números (“5, B, 6”),
selecionados aleatoriamente. Antes do teste, o paciente deverá ter compreendido o comando,
utilizando-se a voz alta e um número simples como “99”. Cada ouvido é testado individualmente e
com combinações diferentes. O teste é considerado positivo caso o paciente não consiga repetir
corretamente o conjunto de três letras/números. Caso positivo, o paciente deverá ser submetido à
audiometria, exceto se não concordar com o uso de prótese auditiva.

Motricidade oral e voz

Durante o processo de avaliação, o profissional irá observar todas as alterações anatômicas e
funcionais ocorridas no sistema motor oral e relacioná-las com a queixa. Sabe-se que existe uma
íntima relação entre a produção oral e a deglutição. Ambas compartilham a maioria das estruturas
da cavidade oral e faríngea, além do sistema nervoso. Portanto, os aspectos a serem avaliados na
produção oral não irão se diferenciar dos aspectos avaliados na deglutição no que se refere às
estruturas anatômicas e seu funcionamento. Propomos uma avaliação básica que consiste em ouvir
um relato espontâneo, a leitura espontânea e a repetição de sílabas em seqüência (ex: PA-TA-CA).
Nessas três tarefas observam-se:
§ Respiração: com atenção para a capacidade, controle e coordenação com a produção sonora;
§ Fonação: observando-se a intensidade e a qualidade vocal;
§ Ressonância: em que avalia-se o grau de nasalidade;
§ Articulação: através da fala espontânea observam-se grupos fonêmicos específicos e sua
precisão articulatória e fonatória; na repetição observa-se a coordenação motora;
§ Prosódia: observando-se o ritmo e a velocidade tanto na fala espontânea, quanto na leitura.
O objetivo principal de uma avaliação de voz é descrever o perfil vocal básico de um
indivíduo, como também verificar a influência do comportamento vocal nos casos de um
distúrbio vocal. No momento em que a voz se deteriora, toda a personalidade sofre com isso,
gerando sentimentos de inadequação e insegurança.
A definição da conduta baseia-se no bom senso e numa decisão que envolve, em primeiro lugar e
principalmente, a queixa e o desejo do indivíduo.
A presbifonia representa um desafio no diagnóstico, principalmente em relação à distinção das
mudanças vocais e dos estados patológicos. Quando o diagnóstico correto é feito, a recompensa na
qualidade de vida e saúde é substancial.

Visão
A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso, utilizando-se os seguintes instrumentos:
• Avaliação da capacidade de reconhecimento de faces a uma distância de 4 metros,
em uso de lentes corretivas, caso necessário: a incapacidade de reconhecimento
confirma a presença de déficit visual e a necessidade de avaliação oftalmológica
específica;
• Teste de Snellen a 5 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessário: pergunte se
as hastes do "E" estão viradas para cima ou para baixo, para a direita ou para a
esquerda. A presença de visão < 0,3 confirma a presença de déficit visual e a
necessidade de avaliação oftalmológica específica (Figura 7);
• Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas, caso necessário: a
dificuldade para leitura confirma a presença de déficit visual e a necessidade de
avaliação oftalmológica específica;
Figura 7 Teste de Snellen simplificado

0,1

0,2
 0,3

0,4

0,5

Outras grandes funções determinantes da autonomia e independência do idoso são a saúde

bucal, nutrição, continência esfincteriana e sono (figura 8).
 Figura 8 Conjunto de funções a serem avaliadas no idoso.

Continência esfincteriana

COGNIÇÃO

Sono HUMOR MOBILIDADE Nutrição

AVD´s básicas
e
instrumentais

COMUNICAÇÃO

Saúde bucal

Avaliação da saúde bucal

Os profissionais da área de saúde devem estar preparados para a realização de uma boa avaliação
da cavidade bucal, particularmente em idosos frágeis.
Os dados do último levantamento epidemiológico de saúde bucal realizado pelo Ministério
da Saúde mostraram alto percentual de edentulismo nos idosos. Conseqüentemente, a percepção da
capacidade mastigatória foi descrita como ruim por 47,8% dos idosos avaliados. A partir desses
dados, percebe-se a importância de uma abordagem interdisciplinar do paciente idoso, uma vez que
a má condição da saúde bucal pode afetar diversos domínios da qualidade de vida . O principal
impacto da condição bucal na qualidade de vida dos idosos está relacionado com a alimentação. A
relação entre saúde bucal, hábitos dietéticos, condição nutricional e saúde geral é complexa.
Problemas nutricionais podem afetá-la e a má condição dentária pode influenciar a escolha de
alimentos, promovendo desequilíbrio na ingestão de nutrientes. Assim, é essencial a avaliação da
condição da saúde bucal do idoso, pelos médicos e profissionais de saúde envolvidos na atenção a
esse grupo etário.
Além dos aspectos dietéticos e nutricionais, é importante ressaltar que a cavidade bucal
possui centenas de bactérias, fungos e vírus, a maioria não patogênica em condições normais.
Entretanto, em condições de desequilíbrio do ambiente bucal, esses microorganismos são
considerados determinantes das principais doenças bucais (cárie e doença periodontal). Patógenos
bucais podem ter, também, grande impacto na saúde geral, disseminando infecções no organismo.
Entre os instrumentos elaborados para avaliar o impacto da condição da saúde bucal na
qualidade de vida, um foi desenvolvido especificamente para idosos. O Geriatric Oral Health
Assessment Index (GOHAI) é usado para determinar o impacto da condição odontológica na
qualidade de vida do idoso (Quadro 23).

Quadro 23. Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)

Nos últimos 3 meses o (a) senhor (a) ... Nunca Algumas Sempre
vezes
1 Diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de alimentação
por causa dos seus dentes?

2 Teve problemas para mastigar os alimentos?

 3 Teve dor ou desconforto para engolir os alimentos?

4 Mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca?

5 Teve algum desconforto ao comer?

6 Evitou encontrar com outras pessoas por causa de sua boca?

7 Sentiu-se satisfeito (a) com a aparência da sua boca?

8 Tomou remédio para dor ou o desconforto na sua boca?

9 Algum problema bucal o deixou preocupado (a)?

10 Chegou a se sentir nervoso por problemas na sua boca?

11 Evitou comer com outras pessoas por problemas bucais?

12 Teve dentes ou gengiva sensíveis a alimentos ou líquidos?

Fonte: Atchinson e Dolan, 1990.

A vantagem desse índice é auxiliar profissionais de outras áreas a identificar grupos ou

pessoas cuja condição bucal apresenta impacto na qualidade de vida. Entretanto, um baixo impacto
detectado por essa avaliação não dispensa o exame clínico do cirurgião-dentista, uma vez que não é
grande a concordância entre necessidades percebidas e definidas clinicamente.
Estima-se que no Brasil o uso de próteses dentárias seja necessário em mais de 50% dos
idosos, principalmente as próteses totais removíveis ou dentaduras. Além da grande utilização de
próteses, há um grande percentual de idosos com necessidade de reabilitação protética. Esse quadro
epidemiológico de saúde bucal é resultado da prática odontológica cirúrgico-restauradora que se
mostrou ineficaz na manutenção de uma dentição funcional durante o curso de vida. Por isso que
entre as pessoas nascidas até 1945 (60 anos ou mais), é freqüente o uso e/ou necessidade de
próteses fixas ou removíveis (parciais ou totais).
Quando da avaliação bucal do idoso, é importante ter em mente que a quantidade e
qualidade do rebordo ósseo residual, entre outros fatores locais, muitas vezes dificulta a reabilitação
protética desses indivíduos, quer seja com próteses convencionais (muco suportadas) ou
implantosuportada. Observa-se mais freqüência de reabsorção da cortical óssea (rebordo) em
pacientes mais idosos, principalmente entre as mulheres. Pacientes edêntulos utilizando próteses
devem ser encaminhados para avaliação profissional quanto à necessidade de reparos ou troca.
 Outro problema relacionado às próteses dentárias refere-se à sua condição de higiene. A
qualidade de limpeza das próteses odontológicas dos idosos, por motivos diversos, geralmente é
considerada ruim. A limpeza de dentaduras e próteses parciais removíveis (Fig. 6) deve ser
considerada no momento da avaliação bucal. A colonização de próteses dentárias por patógenos da
cavidade bucal está relacionada a lesões de mucosa, como a candidíase (Fig. 7).
Na avaliação da cavidade bucal, deve-se estar atendo à presença de câncer de boca. O uso de
próteses por muitos anos pode ocasionar desgastes nos dentes, fraturas e outros problemas
relacionados ao uso constante. Esses problemas podem levar ao desenvolvimento de hiperplasias e
leucoplasias, predispondo o aparecimento de lesões malignas, particularmente quando associadas ao
fumo. A estimativa de câncer do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para 2005, no Brasil,
apontou os da cavidade bucal como o oitavo mais freqüente entre os homens (com 9.985 casos
estimados) e o nono entre as mulheres (com 3.895 casos estimados). Assim, idosos que utilizam
próteses totais devem ter a integridade dos tecidos moles avaliadas periodicamente por um
cirurgião-dentista.
Em relação ao fluxo salivar, a avaliação de indivíduos idosos saudáveis mostra que o fluxo
de saliva integral estimulada não diminui com a idade. A hipossalivação é a redução no fluxo
salivar definida por mensuração (sialometria). A sensação de boca seca ou xerostomia refere-se a
uma sensação subjetiva. Diversas drogas podem reduzir o fluxo salivar, como anticolinérgicas,
antidepressivos e anti-hipertensivos, entre outras. A redução do fluxo salivar afeta funções bucais
como mastigação, fonação e deglutição. Além disso, altera o equilíbrio do processo de
desmineralização e remineralização que ocorre entre a superfície dos dentes e o fluido da placa
bacteriana, favorecendo o desenvolvimento da cárie dentária.
O paciente idoso tem risco aumentado de desenvolver cáries radiculares devido à recessão
gengival fisiológica do envelhecimento, escovação dentária incorreta e doença periodontal. No
Brasil, levantamento realizado pelo Ministério da Saúde mostrou diferenças regionais na
prevalência de lesões de cárie radicular, com maiores proporções de dentes afetados na região Norte
e menores na região Sul. No diagnóstico dessas lesões, deve-se considerar a análise visual da cor, a
condição superficial e sua localização. Lesões cariosas radiculares ativas são predominantemente
amarelas ou marrom-claro, recobertas por placa bacteriana (Fig. 8) de espessura variada, moles à
leve sondagem e localizadas próximo da margem gengival ou no espaço interproximal dos dentes.
A doença periodontal é um processo inflamatório causado por bactérias que acometem os tecidos
gengival e ósseo. Essa doença causa destruição dos tecidos de suporte dos dentes (gengiva e osso
alveolar) em surtos aleatórios e em sítios específicos, podendo levar à mobilidade e à perda do
elemento dental. Os sinais clínicos indicadores de doença periodontal são: sangramento gengival,
presença de cálculo ou tártaro dental (Fig. 9) - que representa a placa bacteriana mineralizada e que
impede a boa higienização -, presença de bolsas periodontais (sulco gengival maior que 3mm) e
perda óssea alveolar. Em pacientes idosos, a diminuição da vascularidade leva à menor capacidade
de reparação e proliferação tecidual, tendo, como conseqüência, mais predisposição à gengivite e à
periodontite.
A presença de incapacidade cognitiva e imobilidade limita a higiene bucal, causando deterioração
dos tecidos periodontais, devido ao acúmulo de placa. A recessão gengival é outra alteração
facilmente encontrada nessa faixa etária.
A relação entre infecções bucais e doenças cardiovasculares é bem conhecida,
particularmente em relação às bacteremias causadas por microrganismos da microbiota bucal que
infectam válvulas cardíacas, causando endocardite bacteriana. Recentemente, algumas evidências
relacionaram as infecções periodontais às doenças das artérias coronarianas e aos acidentes
vasculares cerebrais. Alguns estudos analisaram o papel da higiene bucal inadequada e/ou da
doença periodontal no desenvolvimento da pneumonia em pacientes de alto risco. Vários relatos
têm documentado forte associação entre a doença periodontal e a freqüência aumentada de infecção
nos residentes de asilos. Não há, no entanto, estudos identificando associação entre higiene bucal
inadequada e aumento na incidência de pneumonia.

Quadro 24 Problemas bucais mais freqüentes no idoso

Xerostomia ..................................................... .....( ) Sim ( )Não

Halitose ................................................................ ( ) Sim ( )Não Oroscopia:

Problemas de mastigação.......................................( ) Sim ( )Não

Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua...........( ) Sim ( )Não

Sangramento gengival................................ ...........( ) Sim ( )Não

Dor nos dentes, gengivas ou língua.. .............. ......( ) Sim ( )Não

Edentulismo............................................................( ) Sim ( )Não
Prótese dentária ............................................... ......( ) Sim ( )Não

Prótese bem adaptada.............................................( ) Sim ( )Não

Higienização regular da boca ou prótese....... ........( ) Sim ( )Não

Data da última visita ao dentista: _________

Avaliação nutricional
O estado nutricional pode ser definido como a condição de saúde de um indivíduo, influenciada
pelo consumo e pela utilização e necessidade de nutrientes. Entretanto, não existe um método único
e eficiente para estabelecer o estado nutricional, principalmente em idosos. Na triagem nutricional,
recomenda-se a utilização da avaliação antropométria e aplicação do mini-avaliação nutricional
(MAN).
Avaliação antropométrica
Informações sobre os tecidos muscular e adiposo do organismo humano podem ser obtidas
mediante a antropometria de forma indireta e não invasiva. Esses dados podem ser usados para
avaliar o estado nutricional atual do idoso ou para monitorar os efeitos de uma intervenção
nutricional. Devem ser complementadas pela avaliação bioquímica, que inclui a dosagem das
proteínas séricas, contagem de linfócitos e colesterol total e fracionado.
O índice de massa corporal (IMC) pode ser obtido dividindo-se o peso corporal (kg) pela
altura2 (m). É um método simples e rápido, que se correlaciona muito bem com outros métodos da
avaliação nutricional. Tanto o baixo peso quanto o sobrepeso têm efeitos deletérios conhecidos para
a saúde geral. Na população idosa, conservar o peso adequado caracteriza uma das medidas básicas
na prevenção de fraturas e na manutenção da independência e da qualidade de vida.
Os valores do IMC aumentam com o passar da idade, uma vez que a adiposidade aumenta,
mesmo com o peso estável. Conseqüentemente, para os idosos, sugerem-se diretrizes de
idadeespecífica para o IMC, que compreende o intervalo entre 22 e 27kg/m 2, segundo o NSI. É
importante estar atento aos valores de IMC abaixo de 22 e acima de 27, devido ao risco para a saúde
em geral, conforme descrito no Quadro 10.

Circunferência da panturrilha
A massa muscular e a sarcopenia podem ser avaliadas pela medida da circunferência da
panturrilha (CP). A sarcopenia – definida como “uma condição na qual a força muscular é
insuficiente para realizar as tarefas normais associadas a um estilo de vida independente" – ocorre
devido à perda involuntária de massa muscular. Ela pode aparecer com o avançar da idade e,
também, resulta no decréscimo da força e da resistência muscular. Está significativamente associada
à perda de independência. Assim, a CP é um indicador em potencial da capacidade funcional.
Tratase de um procedimento de medida simples, barato e não invasivo e parece ser relevante no
diagnóstico da condição nutricional, da capacidade funcional e de saúde.
Uma CP inferior a 31cm é considerada, atualmente, o melhor indicador clínico de sarcopenia
(sensibilidade de 44,3%, especificidade = 91,4%) e está agregada à incapacidade funcional e ao
risco de queda, pelo papel fundamental da musculatura das pernas, particularmente tríceps sural e
quadríceps, na mobilidade.

Mini-avaliação nutricional (MAN)

O objetivo da mini-avaliação nutricional (MAN) é estabelecer o risco individual de
desnutrição de modo a se poder intervir precocemente quando necessário. O desenvolvimento e a
validação desse teste foram resultado do esforço conjunto de pesquisa dos departamentos de
Medicina Interna e Gerontologia Clínica do Hospital Universitário de Toulouse/França, do
Programa de Nutrição Clínica da Universidade do Novo-México/EUA e do Centro de Pesquisa
Nestlé, em Lausanne/Suíça. A população estudada abrangeu todo o espectro de indivíduos idosos,
desde os saudáveis e muito ativos até os muito frágeis.
O questionário da MAN (Quadro 25) é composto de perguntas simples sobre medidas
antropométricas (peso, altura e perda de peso), informações dietéticas (número de refeições,
ingestão de alimentos e líquidos e capacidade de auto-alimentação), avaliação global (estilo de vida,
medicação, estado funcional) e auto-avaliação (autopercepção da saúde e nutrição) para serem
respondidas em menos de 10 minutos (Quadro 9). De acordo com a pontuação obtida, pode-se

identificar idosos com bom estado nutricional (MAN >24), em risco nutricional (MAN entre 17 e

23,5) e desnutridos (MAN <17).

Mediante a MAN, também se pode avaliar o risco de desnutrição em pessoas idosas antes
que as alterações clínicas se manifestem. É uma ferramenta útil para que médicos e outros
profissionais façam uma avaliação rápida e confiável de pacientes idosos como parte de uma
avaliação geriátrica abrangente e para reconhecer precocemente as situações de risco.
Quadro 25. Formulário da Mini-Avaliação Nutricional
TRIAGEM
Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a
perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou
deglutir?
0 = diminuição severa da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta Quantas refeições faz por dia?
0 = uma refeição
1 = duas refeições
Perda de peso nos últimos meses 2 = três refeições
0 = superior a três quilos
1 = não sabe informar
2 = entre um e três quilos O paciente consome:
3 = sem perda de peso pelo menos uma porção diária de leite ou
derivados (queijo, iogurte)? sim
não
não
não,
duas ou mais porções semanais de legumes
ou ovos? sim
Mobilidade carne, peixe ou aves todos os dias?
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas sim
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
2 = normal 0,0 = nenhuma ou uma resposta <<sim>>
0,5 = duas respostas <<sim>>
1,0 = três respostas <<sim>>
Passou por algum estresse psico
lógico ou doença aguda nos últimos
três meses?
0 = sim 2 = não O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou
vegetais?
0 = não 1 = sim
Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão graves
Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente
1 = demência leve
consome por dia? 0,0 = menos de três copos
2 = sem problemas psicológicos
0,5 = três a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos ,
Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]²)
0 = IMC < 19
Modo de se alimentar
1 = 19 £ IMC < 21 0 = não é capaz de se alimentar sozinho
2 = 21 £ IMC < 23 1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade
3 = IMC ³ 23 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade

O paciente acredita ter algum problema nutricional?

0 = acredita estar desnutrido
Escore de Triagem (subtotal, máximo de 14 pts.)
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter problema nutricional
12 pontos ou mais normal;
desnecessário continuar a avaliação
Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente
11 pontos ou menos possibilidade de desnutrição considera a sua própria saúde? 0,0 = não muito boa
continuar a avaliação 0,5 = não sabe informar
2,0 = melhor
,
Avaliação global
O paciente vive em sua própria casa (não em casa geriátrica ou Circunferência do braço (CB) em cm
hospital) 0,0 = CB < 21
0 = não 1 = sim 0,5 = 21 £ CB £ 22
1,0 = CB > 22
,
Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia?
0 = sim 1 = não

Circunferência da panturrilha (CP) em cm

Lesões de pele ou escaras? 0 = CP < 31 1 = CP ³ 31
0 = sim 1 = não
Avaliação global (máximo 16 ponto ,
Escore da triagem Menos de 17 pontos desnutrido
Escore Total (máximo 30 pontos)
,
Avaliação do Estado Nutricional
,
De 17 a 23,5 pontos risco de desnutrição

Avaliação do sono

O sono é um componente distinto e essencial do comportamento humano. Praticamente um terço

de nossa vida é gasto dormindo. O sono é um estado reversível de desligamento da percepção do
ambiente, com modificação do nível de consciência e de resposta aos estímulos internos e externos.
É um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e
comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central. O sono não é um estado
único. Ele se dividide em sono REM (do inglês rapid eyes movement=movimento rápido dos olhos)
e sono não REM. Estes dois estados se alternam durante a noite. O sono REM é caracterizado por
um padrão de baixa amplitude no EEG, por uma atonia muscular e pela presença de movimento
rápido dos olhos. O sono não REM é caracterizado por padrões de ondas bem definidos (fusos e
complexos K) e atividade de ondas lentas no EEG. O sono é distribuído de forma distinta na porção
escura do ciclo luz escuridão. Esta regulação do sono reflete mecanismos cerebrais básicos que
possibilitam a organização circadiana dos processos tanto fisiológicos quanto comportamentais.
Durante o processo de envelhecimento há alterações típicas no padrão de sono. A quantidade de
tempo gasto nos estágios mais profundos do sono diminui. Há um aumento associado de acordares
durante o sono e na quantidade de tempo total acordado durante a noite. Em parte estas mudanças
parecem representar uma perda da efetividade da regulação circadiana, por diminuição da
população neuronal.

A avaliação diagnóstica dos distúrbios do sono tem início com o reconhecimento de um

transtorno potencial pela história do paciente ou pela suspeita do médico. Perguntas para a filtragem
dos sintomas deveriam incluir: 1) satisfação do paciente com o seu sono. 2) intrusão de sono ou
fadiga nas atividades diárias. 3) queixa feita pelo parceiro ou outros observadores de
comportamento não usual durante o sono e/ou sonolência ou fadiga durante o dia. Uma resposta
positiva a estas questões deveria direcionar o clínico a obter uma história mais detalhada sobre o
início, a severidade, a duração e o padrão da queixa, e propiciar um diagnóstico diferencial.

Os três principais tipos de queixas de sono são sonolência excessiva (hiperssonia), dificuldade em
iniciar ou manter o sono (insônia) e comportamentos estranhos ou não usuais durante o sono
(parassonias). Uma história médica cuidadosa é necessária para determinar a presença e a
severidade de uma doença concomitante. A história de roncos, pausas ou esforços respiratórios,
movimentos periódicos durante o sono e comportamentos automáticos são melhor descritos pelo
parceiro de cama ou outros observadores. Medicamentos prescritos, especialmente sedativos, uso
de álcool e automedicação pode ter um efeito importante na arquitetura do sono e pode incapacitar
os mecanismos cardiopulmonares durante o sono. A história e avaliação psiquiátrica identificam
ansiedade, depressão e acontecimentos importantes da vida que são sabidos afetar os hábitos ou a
higiene do sono. Em alguns casos o uso de um diário do sono pelo paciente para avaliar os padrões
de sono/vigília são úteis para identificar os distúrbios rítmicos e circadianos ou para documentar a
magnitude da intrusão do sono nas atividades diárias. Um exame físico apropriado dependerá da
natureza da queixa e da história obtida do paciente. Por exemplo, ronco forte pode necessitar um
exame detalhado do nariz e da garganta. Da mesma forma, testes laboratoriais apropriados podem
estar indicados. Dentre os exames de sono destacam-se: a) polissonografia, b) actigrafia e c) Teste
Múltiplo de Latência do Sono (TMLS).

Avaliação da continência esfincteriana

A continência esfincteriana é decisiva para a manutenção da autonomia e, particularmente,
da independência do indivíduo. A perda da continência esfincteriana ou incontinência é causa
importante de restrição da participação social, limitando sua mobilidade, no sentido mais amplo. É
causa importante de isolamento social, daí ser considerada uma das cinco grandes síndromes
geriátricas (incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, iatrogenia e incontinência
urinária/fecal).

A prevalência varia de 30 a 60%, dependendo da idade e do grau de fragilidade do idoso.

Caracteriza-se pela perda involuntária de urina, capaz de limitar a independência do paciente. Não é
considerada conseqüência inevitável do envelhecimento fisiológico ou senescência. Apesar da sua
freqüência e das repercussões funcionais, é a queixa mais negligenciada no exame clínico usual.
Este questionamento causa desconforto tanto para o médico quanto para o paciente. Mais de 30%
dos pacientes incontinentes não relatam esta queixa para seu médico, por acharem que é “ problema
normal da idade” e que não há tratamento eficaz. A presença de incontinência urinária deve ser
prontamente reconhecida, solicitando-se ao paciente a descrição da sua micção (volume, freqüência,
intervalo, aspecto, etc), dando ênfase na presença de urgência miccional e noctúria, sintomas
comumente associados à incontinência urinária. Focalizando-se as queixas miccionais, torna-se
mais fácil a confirmação ou não da presença de perda involuntária de urina, que pode ser percebida
pelo uso de absorventes, protetores genitais ,etc. O diagnóstico de incontinência urinária deve ser
seguido por uma ampla investigação das possíveis causas (ver capítulo de incontinência urinária).
Avaliação sócio-familiar
A dimensão sociofamiliar é fundamental na avaliação multidimensional do idoso. A família
constitui-se na principal instituição cuidadora dos idosos frágeis, devendo ser privilegiada nessa sua
função. Entretanto, a transição demográfica atinge diretamente essa “entidade”, reduzindo
drasticamente a sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A redução da taxa de
fecundidade trouxe profundas modificações na estrutura familiar. O número de filhos está cada vez
menor e as demandas familiares são crescentes, limitando a disponibilidade tanto dos pais cuidarem
de seus filhos quanto dos filhos cuidarem de seus pais. Por sua vez, o aumento da participação da
mulher no mercado de trabalho, a valorização do individualismo e os conflitos intergeracionais
contribuem para as modificações nos arranjos domiciliares. Essas mudanças sociodemográficas e
culturais têm repercussões importantes na sua capacidade de acolhimento das pessoas com
incapacidades, que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A própria modificação
nas dimensões das habitações limita as possiblidades de cuidado adequado às pessoas com grandes
síndromes geriátricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e
incontinência esfincteriana. Essa fragilização do suporte familiar deu origem a outra grande
síndrome geriátrica, a insuficiência familiar, cuja abordagem é extremamente complexa.
A composição familiar e o risco psicossocial na esfera familiar devem ser investigados
detalhadamente, conforme quadros 26 e 27.

Quadro 26 Avaliação da composição familiar

Nome Parentesco Sexo Estado Reside com o idoso
civil Sim Não

Quadro 27 Risco psicossocial na esfera familiar

SIM NÃO
Se tem algum problema, sente que a família se preocupa o necessário?
 Sente que é escutado e que compartilham com você problemas e
preocupações familiares?

Sente-se compreendido?
Sente-se satisfeito com a maneira como é tratado na família?
Viuvez recente
Perda de filhos (recente)
Vive sozinho

Deve-se estar atento aos indicadores de violência domiciliar, abuso e maus tratos contra a
pessoa idosa. Lesões corporais inexplicadas, descuido com a higiene pessoal, demora na busca de
atenção médica, discordâncias entre a história do paciente e a do cuidador, internações freqüentes
por não adesão ao tratamento de doenças crônicas, ausência do familiar na consulta ou recusa à
visita domiliciar são extremamente sugestivos de violência familiar.
A rede de apoio ou suporte social é decisiva para o envelhecimento saudável. A capacidade
de socialização e integração social é considerada fator protetor da saúde e bem-estar. Participação
em clubes de terceira idade, centros comunitários, associação de aposentados, centros-dia,
organizações de voluntários deve ser estimulada a todo idoso.
A instituição de longa permanência para idosos (ILPI) deve ser indicada nos casos de
insuficiência familiar grave, onde as outras modalidades de atendimento foram insuficientes para
garantir o cuidado. Não deve ser encarada como abandono e sim como uma alternativa digna para o
idoso frágil. Devem ser equipadas com recursos humanos e materiais necessários ao atendimento
das necessidades de cuidados com assistência, saúde, alimentação, higiene, repouso e lazer dos
usuários e desenvolver outras atividades que garantam qualidade de vida. No Brasil, estima-se que
1% da população idosa resida em ILPI, número bem inferior ao que é descrito nos países
desenvolvidos.
As ILPIs devem ter como principais objetivos:
• Oferecer ambiente seguro e acolhedor para idosos cronicamente debilitados e
funcionalmente dependentes.
• Garantir aos idosos em estado de vulnerabilidade serviços de atenção biopsicossocial em
regime integral, de acordo com as suas necessidades, priorizando, sempre que possível, o
vínculo familiar e a integração comunitária.
• Restaurar e manter o máximo de independência funcional.
• Preservar a autonomia individual.
 • Maximizar o bem-estar biopsicossocial e otimizar a qualidade de vida.
• Promover o conforto e a dignidade de idosos com doença terminal e de seus familiares.
• Estabilizar ou lentificar a progressão de doenças crônico-degenerativas.
• Prevenir e reconhecer precocemente intercorrências agudas e a iatrogenia.

Diagnóstico Geriátrico-Gerontológico
O diagnóstico em Geriatria deve ser capaz de identificar todos os determinantes da saúde do idoso:
condição da saúde (doenças e fatores de risco), incapacidades (deficiências, limitações das
atividades e restrição da participação social e fatores contextuais - ambientais e pessoais) - (Fig. 1).
Requer tempo e disponibilidade do médico, do paciente e da família. Não é imprescindível que
todas as dimensões sejam avaliadas no primeiro contato com o paciente. O vínculo que se
estabelece com o idoso frágil e sua família deve ser consistente e duradouro. A Geriatria como
especialidade torna-se diferenciada pela capacidade de gerenciar a polipatogenia e as incapacidades,
buscando preservar ou restaurar o máximo da capacidade funcional do paciente. A confiança, o
interesse e o respeito mútuo são as bases desse processo de adoção recíproca (vínculo
geriatrapaciente-família) - (Fig. 9).
 Figura 9 Avaliação Multidimensional do idoso

A avaliação multidimensional do idoso deve ser capaz de identificar as grandes síndromes

geriátricas, físicas (biológicas) e as psicossociais (Quadro 28). Ambas são freqüentes e “caminham
juntas”, justificando o termo “saúde” como sendo o “maior bem-estar biopsicossocial” e não
simplesmente a ausência de doenças.

Quadro 28. Grandes síndromes geriátricas, físicas e psicossociais

Grandes Síndromes Geriátricas

Síndromes Físicas Síndromes Psicossociais
Incapacidade cognitiva Isolamento social
Instabilidade postural Indiferença
Imobilidade Incapacidade adaptativa
 Incontinência esfincteriana Insuficiência Familiar
Iatrogenia Institucionalização

O diagnóstico geriátrico divide-se em funcional global e etiológico ou de problemas

específicos. O diagnóstico funcional global identifica o comprometimento funcional: atividades de
vida diária (básicas e instrumentais), cognição, humor, mobilidade, comunicação, outras funções
orgânicas (saúde bucal, continência esfincteriana, estado nutricional e sono) e a interação social
(lazer, suporte familiar, suporte social e segurança ambiental) (Quadro 29).

Quadro 29 Diagnóstico funcional global em Geriatria

COMPROMETIMENTO
FUNÇÕES FUNCIONAL
NÃO SIM
ATIVIDADES DE Autocuidado
VIDA DIÁRIA AVDs Instrumentais
COGNIÇÃO / Cognição
HUMOR Humor
MOBILIDADE Alcance,preensão e
pinça

Marcha,postura e
transferência
 Capacidade aeróbica
Continência
esfincteriana

Visão
COMUNICAÇÃO Audição
Fala / Voz
Saúde Bucal
Outras Funções Estado Nutricional
Orgânicas:
Sono
Lazer
Interação Social Suporte Familiar
Suporte Social
Segurança Ambiental

Plano de cuidados
O plano de cuidados deve incluir todas as intervenções propostas, nas seguintes áreas:

• Estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças: compreende as ações destinadas à

prevenção da aterosclerose (definição da categoria de risco cardiovascular, dislipidemia e
uso de antiagregantes plaquetários/estatinas), imunização (antiinfluenza, antipneumocócica,
dupla tipo-adulto, antiamaralínica), rastreamento de câncer (cólon-retal, mama, colo de útero
e próstata), prevenção de fratura de fragilidade (indicação para densitometria óssea e
reposição de cálcio e vitamina D), atividade física e outras intervenções preventivas (Quadro
30 e 31).

Quadro 30 Estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças

 ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
Categoria de risco: □Alto □Moderado □Baixo
ATEROSCLEROSE Risco de Framigham: _____ /10 anos
Dislipidemia : □ sim □ não
Anti-agregação plaquetária: □ sim □ não
IMUNIZAÇÃO Antiinfluenza Antipneumocócica Dupla Tipo Antiamaralínica
Adulto

RASTREAMENTO Cólon-retal Mama Colo de útero Próstata

DE CÃNCER
PREVENÇÃO DE Cálcio / Densitometria óssea □ sim □ não
FRATURA Vitamina D Tratamento de osteoporose □ sim □ não
ATIVIDADE Indicação □ sim □ não Especificar:
Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido □ Flexibilidade
FÍSICA
Freqüência:

OUTRAS
INTERVENÇÕES

Quadro 31 Outras atividades preventivas

• Lazer.

• Atividades socializantes, ocupacionais e integradoras (clubes, grupos de convivência,

oficinas, etc.).

• Campanhas educativas: Mitos e preconceitos sobre o envelhecimento (doenças, vitaminas,

sexualidade, etc.).

• Orientações nutricionais básicas.

• Prevenção de acidentes: riscos ambientais – prevenção de quedas – idoso no trânsito –

atropelamentos.
• Violência doméstica.

• Riscos ambientais.

• Combate ao fumo, alcoolismo.

• Cuidados com a automedicação.

• Orientação familiar: cuidadores.

• Ações curativas e paliativas: consiste nas ações direcionadas a problemas específicos

identificados na avaliação multidimensional do idoso. A ênfase é no diagnóstico correto das
doenças, levando-se em conta sua apresentação “atípica”, o fenômeno do iceberg (não
reconhecimento de problemas não valorizados) e a subvalorização dos sintomas (“da
idade”). O risco de iatrogenia no idoso é mais alto pela redução da reserva homeostática,
tornando-o mais vulnerável às reações adversas. Uma regra básica na prescrição em
Geriatria é: “na dúvida, não faça nada”. As múltiplas intervenções propedêuticas e
terapêuticas devem ser desestimuladas, tendo-se como objetivo principal a funcionalidade,
sempre se a avaliando a relação risco-benefício-custo. A paliação reserva-se àquelas
doenças e/ou incapacidades em que não há possibilidade de cura. O conforto do paciente
torna-se a prioridade (Quadro 32).
Quadro 32 Ações curativas e paliativas

• Reabilitação: é o conjunto de procedimentos diagnósticos e terapêuticos aplicados aos

portadores de incapacidade, com o objetivo de preveni-la, atenuá-la ou estabilizá-la. Além
disso, busca a otimização dos sistemas não afetados, uso de equipamento adaptativo para
promover a função, modificação do ambiente social e otimização do suporte familiar/social.
É, portanto, primordial a identificação dos déficits, das capacidades residuais e quais
recursos poderão ser utilizados nessa abordagem. Reabilitar é tarefa multiangular, dada a
variedade de comprometimentos que podem coexistir em decorrência de uma lesão. O
trabalho interdisciplinar deve incluir o médico, o assistente social, o enfermeiro, o
fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o fonoaudiólogo, o nutricionista, o psicólogo e o
odontólogo, entre outros, dependendo de cada caso; e pressupõe a identificação de objetivos
e a organização de ações praticadas dentro de um cronograma viável para as necessidades
do paciente e a realidade do serviço. A qualidade do trabalho, a obtenção de resultados e o
tempo dispendido para sua efetivação são reflexo do nível de comunicação entre seus
membros. Essa comunicação diz respeito não só aos aspectos ligados ao paciente e sua
 evolução, mas também aos avanços tecnológicos de cada área, novas técnicas e estratégias
de abordagem e tratamento. Pressupõe troca de informações em seu sentido mais amplo
(Quadro 33).

Quadro 33. Equipe interdisciplinar e funções

Função Equipe Interdisciplinar
Autocuidado Enfermagem
Terapia ocupacional
ATIVIDADES DE VIDA Fisioterapia
DIÁRIA Fonoaudiologia (deglutição)
AVDs Instrumentais Fisioterapia
Terapia ocupacional
Serviço social
COGNIÇÃO / HUMOR Cognição/Humor Terapia ocupacional
Psicologia
MOBILIDADE Marcha Fisioterapia
Terapia ocupacional
COMUNICAÇÃO Visão/Audição/Fala Fonoaudiologia
Saúde Bucal Odontologia
Outras Funções Continência Urinária Fisioterapia
Orgânicas:
Enfermagem
Continência Fecal Fisioterapia
Enfermagem
Estado Nutricional Nutrição
Sono Psicologia
Lazer Terapia ocupacional
Interação Social Educação física
Suporte Familiar Serviço social
Psicologia
Suporte Social Serviço social
Psicologia
Segurança Ambiental Arquitetura
Terapia ocupacional

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