Ham 4

HAM 4
Aula 1 - Aspectos éticos do atendimento ao adolescente. Peculiaridades na abordagem da criança

nas diferentes faixas etárias.
Aspectos Éticos do Atendimento ao Adolescente
Atendimento da Criança
-Informante não é o paciente
-Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
PREVENÇÃO e EDUCAÇÃO
-“Ambiente estranho” (10 meses a 3 anos)
-Diferentes atendimentos para cada faixa etária:
◦ RN: 0 a 28 dias
◦ Lactente: 28 dias a 2 anos
◦ Pré-escolar: 2 anos a 5 anos
◦ Escolar: 5 anos a 10 anos
◦ Adolescente: 10 anos a 20 anos
O Adolescente
“Atuar com adolescentes é:
◦ Atender suas necessidades de saúde
◦ Acompanhar seu crescimento e desenvolvimento
◦ Respeitar sua diversidade e singularidade
◦ Escutá-los
◦ Sanar suas dúvidas
◦ Orientá-los a se protegerem
◦ Apoiá-los na busca por um projeto de vida”
Adolescência x Puberdade
Adolescência:
◦ ECA/MS: [12 ~ 18[ anos
◦ SBP: [10 ~ 20[ anos
Início da Puberdade:
◦ Meninas: 8 a 15 anos
◦ Meninos: 9 a 16 anos
A Consulta do Adolescente
Os desafios da 1ª consulta
◦ Empatia
◦ Confiança
Privacidade
- Procurar separar o espaço dos adolescentes das crianças
- O exame físico deve ser realizado em sala reservada
- É recomendável a presença de um acompanhante durante o exame físico
◦ Tendência fantasiosa
Lucas Machado – HAM IV
- Sem necessidade de um responsável durante a anamnese
Na Anamnese
- Atividade sexual
◦ Orientar sobre proteção, doenças e gravidez indesejada
- Uso de álcool ou drogas
- Conflitos
- Tristezas e angústias
- Pensamentos suicidas ou tentativas de automutilação
Confidencialidade e Sigilo
- Não transmitir aos pais, exceto:
◦ Consentimento
◦ Possibilidade de acarretar danos
Quebrar o sigilo?
Autonomia
- Responsável e capaz de avaliar seus próprios problemas
- Optar e assumir a responsabilidade sobre tratamentos
- Não exime o médico de suas responsabilidades!
- Aumenta o cuidado e o bom senso
“Menor Maduro”
-Avaliar cada paciente sob os aspectos:
◦ Cognitivos
◦ Emocionais
◦ Comportamentais
◦ Socioculturais
Pudor
- Comunicar sobre as etapas do exame físico e adquirir consentimento
- Evitar retirar peças de roupa sem necessidade
- Usar avental, sempre que possível
- Evitar ser desnecessariamente invasivo, especialmente na 1ª consulta
Ao Médico
1. Entender que o adolescente é progressivamente capaz
2. Renunciar a seus próprios valores e não tentar impor valores
3. Respeitar a individualidade
4. Saber quais condições podem necessitar de quebra de sigilo, e sempre informar ao adolescente
por que é necessário
5. Promover a participação da família, com consentimento do adolescente

Aula 2 - Avaliação geriátrica ampla e particularidades no exame do idoso. Contribuições para a
integralidade em saúde: Processos de referência e contrarreferência – compreensões e práticas.
Idoso
Segundo a OMS idoso são os indivíduos com >= 65 anos;
!!! Estatuto do idoso BR: >= 60 anos
Classificação por idade:
-Idosos jovens: 60 – 69 anos;
-Idosos velhos: 70 – 79 anos;
-Muito idosos: >= 80 anos;
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
INTRODUÇÃO
▪ O aumento da expectativa de vida foi uma das principais conquistas do desenvolvimento médico,
social e econômico do século 20, trazendo como consequência, quase que invariavelmente,
multimorbidade e incapacidade. Essas situações, apesar de não serem exclusivas da velhice, têm
prevalência que aumenta de forma substancial com a idade (Banerjee, 2015).
▪ Tendem a apresentar grande complexidade e vulnerabilidade.
▪ Requerem acompanhamento constante no sistema de saúde, através de um cuidado

interdisciplinar e avaliação ampla de seus vários domínios.
HISTÓRICO
Os princípios básicos da avaliação geriátrica surgiram há mais de 60 anos, no Reino Unido, com a
médica inglesa Marjory Warren.
CONCEITO
▪ É um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, que determina as
deficiências, incapacidades e desvantagens do idoso e planeja o seu cuidado a médio e longo
prazos, tanto do ponto de vista médico como psicossocial e funcional.
▪ Também conhecida como avaliação geriátrica multidimensional (AGM), objetiva uma avaliação
clínica mais detalhada, fundamentada numa anamnese criteriosa que busca realizar um
diagnostico global e desenvolver um plano de tratamento individualizado, gerenciando recursos
necessários para a recuperação da funcionalidade e da saúde do idoso.
▪ É aplicada não só no contexto hospitalar, mas também em instituições de longa permanência,

emergências, ambulatórios e atendimento domiciliar.
POR QUÊ DIFERENCIAR UMA AVALIAÇÃO PARA O IDOSO ?
▪ A diferença da AGA para um atendimento médico habitual é que ela prioriza o estado funcional e
a qualidade de vida, utilizando instrumentos de avaliação (testes, índices e escalas), facilitando a
comunicação entre os membros da equipe interdisciplinar e a comparação evolutiva.
▪ É utilizada preferencialmente nos idosos frágeis, a fim de se determinar as vulnerabilidades em

cada uma das diversas dimensões (biológico, psíquico, social, funcional e ambiental) que
conduzem ao declínio funcional, e planejar intervenções para conseguir otimizar a sua saúde,
evitando sofrimentos e mortes reversíveis.
BENEFÍCIOS E EVIDÊNCIAS
▪ Complementa a avaliação clínica tradicional e melhora a precisão diagnóstica
▪ Detecta problemas médicos inaparentes
▪ Identifica riscos de iatrogenia
▪ Avalia os riscos nutricionais

▪ Identifica o risco de declínio funcional
▪ Prediz desfechos desfavoráveis, como fragilização e mortalidade
▪ Orienta para as medidas de preservação e restauração da saúde
▪ Define os parâmetros de acompanhamento do paciente
▪ Direciona para as modificações e adaptações ambientais
▪ Define critérios para hospitalização e institucionalização
PARÂMETROS AVALIADOS PELA AGA

Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas
Função cognitiva e condições emocionais
Deficiências sensoriais
Capacidade funcional
Estado e risco nutricional
Condições socioambientais
Polifarmácia e medicações inapropriadas
Comorbidades e multimorbidades
Atendimento ao idoso
Tentar objetivar o atendimento em três pontos:
1. O que mais incomoda o paciente naquele momento?
2. O que mais interfere em sua capacidade funcional?
3. O que o coloca em risco de vida neste momento?
Anamnese
- Idoso pode se apresentar com manifestações atípicas para patologias usuais;
- Coexistência de múltiplas patologias - Considerar sobreposição de sintomas;
- Impacto de poli farmácia - Possível origem de novos sintomas - Impacto de auto medicação
(própria ou de terceiros)
- “Inventário de medicações” → uso de medicações em doses dobradas, soma de receitas,
EQUILÍBRIO, MOBILIDADE E RISCO DE QUEDAS
Com o envelhecimento, o aparelho locomotor sofre importantes modificações:
Redução da amplitude dos movimentos dos braços (mantem-se mais próximos do corpo) e
alteração da marcha (passos curtos e arrastados), deslocamento do corpo em bloco quando
mudar de direção.
O centro de gravidade corporal adianta-se e a base de sustentação amplia-se, busca do maior

segurança e equilíbrio. Postura mais rígida, coluna vertebral com certo grau de cifose torácica e
flexão do quadril e joelhos. A grande propensão de idosos à instabilidade postural e à alteração de
marcha aumenta o risco de quedas, sendo então, fundamental obter informações acerca do
equilíbrio e mobilidade para se quantificar este risco.
▪ A princípio, avalia-se perguntando as queixas destes pacientes quanto a ocorrência de quedas
no último ano, dores articulares, dificuldade de deambulação, levantar e sentar, avaliar o ambiente
domiciliar.
▪ Para se ter algo mensurável lança-se mão de alguns testes que podem ser aplicados frente
alguma queixa ativa:
- Get up and Go (teste de levanter e andar)
- Timed Get up ad Go (teste de levantar e andar cronometrado)
- Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)
Avaliação do idoso
Avaliação de risco de queda:
-Get up and go
-Timed get up and go;
< 10 seg normal;
> 11 e < 20 seg → Risco baixo;
> 20 → Risco alto;
-POMA;
Causas de queda: Sarcopenia ( > ou = 31 cm panturrilha ou teste da prensão palmar mulher > = a
20 kgf e homem > = a 30 kgf);
Levanta → Anda 3 m → Gira 180º → Anda 3 m → Senta;
GET UP AND GO (teste de levantar e andar)
É realizado com o paciente levantando-se de uma cadeira reta e com encosto, caminhando três
metros, voltando, após girar 180 graus, para o mesmo local e tornando a sentar.
TIMED GET UP AND GO (teste de levantar e andar cronometrado)

É uma variante do teste anterior, que mensura o tempo de realização da tarefa.
Interpretação:
• menor ou igual a 10 s – independente, sem alterações;
• entre 11 e 20 s – independente em transferências básicas, baixo risco de quedas;

• maior ou igual a 20 s – dependente em várias atividades de vida diária e na mobilidade,
alto risco de quedas.
PERFORMANCE ORIENTED MOBILITY ASSESSMENT (POMA)
Realizado por meio do protocolo de Tinneti, o teste detecta alterações na locomoção, diagnostica
a fonte do problema se equilíbrio ou marcha e quantifica a gravidade do comprometimento,
predizendo o risco de quedas.
Interpretação: quanto menor o escore, maior é o problema (escore < 19 pontos: alto risco de
quedas)
SARCOPENIA
A sarcopenia interfere no equilíbrio e na marcha e tende a aumentar o risco de quedas, sendo
importante avaliar a sua presença.
Segundo o Consenso do European Working Group on Sarcopenia in Older People, o diagnostico
de sarcopenia é definido com a diminuição de massa muscular associada a baixa função muscular
(força e/ou desempenho).
▪ A mensuração mais sensível e utilizada para avaliação da massa muscular em idosos é a
medida da circunferência da panturrilha (normal ≥31cm);
▪ A força muscular é avaliada pela preensão palmar (≥ 20kgf mulheres e ≥30kgf homens);
▪ O desempenho muscular é avaliado principalmente pelo teste do levantar e andar cronometrado
(Timed Get up And Go);
FUNÇÃO COGNITIVA E CONDIÇÕES EMOCIONAIS
▪ A cognição é o processo de aquisição de conhecimentos e inclui, atenção, raciocínio,
pensamento, memória, juízo, abstração, linguagem, entre outros.
▪ Por meio da avaliação cognitiva podem ser identificadas as principais alterações da saúde
mental do idoso – demência e depressão.
▪ Existem várias escalas e testes para a avaliação inicial do estado cognitivo.
▪ É importante que os testes sejam simples, rápidos e reaplicáveis, além de dispensarem material
complementar e conhecimento especializado para serem utilizados por toda equipe
interdisciplinar.
Avaliação estado mental:
-Minimental;
-Teste de fluência verbal;
> 8 anos escolaridade → 13 palavras;
< 8 anos escolaridade → 9 palavras;
-Teste do desenho do relógio;
-Escala depressão geriátrica;
Miniexame do Estado Mental
Interpretação (pontuação mínima de

acordo com a escolaridade):
analfabetos – 20 pontos
1 a 4 anos de estudo – 25 pontos
superior a 11 anos de estudo – 29
pontos
Teste de Fluência Verbal

Solicita-se ao paciente relacionar o maior número de itens de uma categoria semântica (p.ex.:
animais/minuto).
“Você deve falar todos os nomes de animais que se lembrar, no menor tempo possível. Qualquer
bicho vale: insetos, pássaros, peixes e animais de quatro patas. Quanto mais você falar, melhor.
Pode começar.” Acionar imediatamente o cronômetro e marcar 1 minuto.
A interpretação é a contagem do número de itens, excluindo-se as repetições e oposições de

gêneros:
< 8 anos de escolaridade é de no mínimo 9 itens
≥ 8 anos de escolaridade é de no mínimo 13 itens
Teste do Desenho do Relógio
Avalia as funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas, abstração e compreensão
verbal.

Para realiza-lo, forneça ao paciente papel em branco, lápis ou caneta. Em seguida, solicite ao
indivíduo que desenhe um relógio com todos os números e os ponteiros marcando 2:45 (duas
horas e 45 min).
Devido à limitação deste teste em indivíduos com baixa escolaridade, recomenda--se utilizar
naqueles com no mínimo 4 anos de escolaridade.
Escala de Depressão Geriátrica (EDG)

DEFICIÊNCIAS SENSORIAIS AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL
Solicita-se ao idoso que leia palavras de diversos tamanhos impressas em uma revista ou jornal.
Outra opção é o cartão de Jaeger, colocado a uma distância de 35 cm da pessoa idosa que se
possuir óculos deve mantê-los durante o exame. A visão deve ser testada em cada olho em
separado e depois em conjunto.
Objetivo: Identificar possível disfunção visual. Avaliações dos resultados: as pessoas que lerem
até o nível 20/40 serão consideradas sem disfunção. Providências com os achados/resultados: em
caso de alterações, encaminhar para avaliação no oftalmologista.
Avaliação deficiência sensoriais
Avaliação acuidade visual: Objetivo: Identificar possível disfunção visual.
Cartão de Jaeger, colocado a uma distância de 35 cm. A visão deve ser testada em cada
olho em separado e depois em conjunto.
Sem disfunção 20/40; Com disfunção encaminha para oftalmologista;
Avaliação da acuidade auditiva

Observa perda função; feito apenas após otoscopia;
-A mais conivente é a subjetiva;
-Teste do sussurro pode ser feito;
-Se não bom desempenho encaminhar para audiometria no otorrinologista;
Capacidade funcional
-Feito a partir de tarefas diárias;
AVALIAÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA
Os testes de triagem para perda auditiva devem ser realizados somente após a otoscopia. A
avaliação mais conveniente é a subjetiva, perguntando-se ao paciente se há qualquer dificuldade
com a audição, durante um diálogo. Naqueles sem queixas, a acuidade auditiva pode ser avaliada
verificando-se se o paciente identifica os sons de um relógio analógico e de dois dedos sendo
friccionados perto de seu ouvido, ou ainda, se ele é capaz de repetir as palavras pronunciadas por
alguém localizado atrás dele (teste do sussurro).
O paciente que não teve bom desempenho deve ser encaminhado para avaliação de um
otorrinolaringologista (audiometria).
CAPACIDADE FUNCIONAL
A funcionalidade do idoso é determinada pelo seu grau de autonomia e independência, sendo
avaliada a partir da análise das tarefas realizadas no cotidiano:
Atividades básicas de vida diária (ABVD)
Tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira e vice versa, ter
continência, capacidade de alimentar-se e deambular.
Escala de Katz e o Índice de Barthel.
Escala de Katz

Interpretação:
0 –Independente em todas as seis funções;
1 – Independente em cinco funções e dependente em uma função;
2 – Independente em quatro funções e dependente em duas funções;
3 – Independente em três funções e dependente em três funções;
4 – Independente em duas funções e dependente em quatro funções;
5 – Independente em uma função e dependente em cinco funções;
6 – Dependente em todas as seis funções;
Índice de Barthel
Interpretação:
< 20 pontos: dependência total
20 a 35 pontos: dependência grave;
40 a 55 pontos: dependência moderada;
60 a 95 pontos: dependência leve;
100 pontos: independente.

Atividades instrumentais da vida diária (AIVD)
Realização de tarefas mais complexas, como lavar roupas, preparar os alimentos, arrumar a casa,
controlar e tomar os remédios e administrar as finanças, telefonar, viajar, utilizar meios de
transporte, deslocar-se para compromissos e fazer compras.
Escala de Lawton e o Questionário de Pfeffer.
Escala de Lawton
Interpretação:
9 pontos – totalmente dependente;
10 a 15 pontos – dependência grave;

16 a 20 pontos – dependência moderada;
21 a 25 pontos – dependência leve;
25 a 27 pontos – independente.
Questionário de Pfeffer
Mostre ao informante as opções e leia as perguntas.
Anote a pontuação:
0 – Sim, é capaz;
1 – Com alguma dificuldade, mas faz;
2 – Necessita de ajuda;
3 – Não é capaz.
Interpretação:
< 6 pontos – normal;
≥ 6 pontos – comprometido
Atividades avançadas de vida diária (AAVD)

O dirigir automóvel, praticar esportes, pintar, tocar instrumento musical, participar de serviços
voluntários ou atividades políticas, entre outras.
-Não são fundamentais para uma vida independente;
Estado e risco nutricional
A MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN) de Guigoz et al. (1994), foi o primeiro e é ainda o único
instrumento validado para avaliação nutricional especificamente do idoso. O objetivo é avaliar o
risco de desnutrição para poder intervir quando necessário.
Inclui 18 itens, atingindo um escore máximo de 30 pontos:
▪ ≤ 17 caracteriza desnutrição;
▪ entre 17 e 23,5 há risco de desnutrição;
▪ ≥ 24 significa bom estado de nutrição.

CONDIÇÕES SOCIOAMBIENTAIS
Devem ser avaliados os recursos disponíveis de suporte (social/familiar/
financeiro), sabendo com que tipo de ajuda o idoso pode contar.
▪ A ausência de suporte social para o idoso piora as condições de saúde e reduz capacidade
funcional.
▪ Os sistemas de suporte social podem ser informais, que são as relações entre membros de uma
família, entre amigos e vizinhos, e sistemas formais que são os centros--dia, instituições de longa
permanência, cuidadores capacitados e bem treinados.
▪ Deve-se utilizar o APGAR da família para aferir a situação de sua rede de proteção.
APGAR da Família
Interpretação:
▪ 7 a 10 pontos – boa funcionalidade familiar;
▪ 5 a 6 pontos – moderada disfunção familiar;
▪ 0 a 4 pontos – elevada disfunção familiar.
POLIFARMÁCIA
> de 4 medicamentos (5 ou mais);
▪ Definida como o uso regular de múltiplos medicamentos e, com o envelhecimento, o número
deles aumenta pela necessidade de controlar várias crônicas coexistentes.
▪ A polifarmácia, muitas vezes, não é errada e até necessária, porém não deixa de ser uma
situação de risco, pois existe uma relação direta entre o número de medicamentos usados e
o risco de eventos adversos, incluindo aqueles mais graves com óbito.
▪ Cinco ou mais medicamentos seriam o número mais adequado para definir polifarmácia.
MEDICAÇÕES INAPROPRIADAS
Critérios de Beers: Listas com medicamentos inapropriados para idosos.
Sociedade Americana de Geriatra (AGS, 2015).
Teste da sacola de remédios

COMORBIDADE E MULTIMORBIDADE
• Multimorbidade é a ocorrência em um mesmo indivíduo de duas ou mais doenças
crônicas.
• Comorbidade descreve os efeitos combinados de doenças adicionais sobre uma condição
principal (doença índice).
APLICAÇÃO DO MÉTODO
-Não deve ser feito em todos os idosos;
-É a aplicação do AGA;
VES
o VES-13 (inquérito de idosos vulneráveis residentes na comunidade). O escore máximo é de 10
pontos, sendo que valores ≥ 3 indicam fragilidade, suscitando a aplicação da AGA

Aula 3 - Como preencher uma declaração de nascido vivo. Entendendo a classificação de
APGAR. Achados clínicos da insuficiência cardíaca na criança.
Peculiaridades na consulta em pediatria
Pode ser em:
✓ Ambulatorial/ consultório
✓ Urgência e Emergência
✓ Unidade de terapia Intensiva
✓ Alojamento conjunto
✓ Sala de parto
✓ Centro cirúrgico
✓ Domiciliar
✓ Na rua
Ambiente acolhedor do consultório:
O ambiente deve ser claro, ventilado, PRIVATIVO, confortável, com objetos que distraiam criança
(decoração infantil, livros ou brinquedos).
Comunicação e apresentação efetiva
• Antes de iniciar a anamnese o médico deverá apresentar-se, dizendo o seu nome.

• Deverá ficar claro o seu papel: se é médico, estudante, se faz parte de uma equipe ou não.
Para um estudante é sempre melhor que fique esclarecida sua condição, pois isto lhe
poupará situações constrangedoras no futuro.
• No primeiro contato deve-se perguntar o nome da criança e dos pais. Evitar sempre
dirigir-se aos pais com expressões impessoais, tais como: “mãe/mãezinha” ou
“pai/paizinho”. Isto tende a despersonalizá-los e colocá-los em situação de inferioridade.
• Com crianças maiores, perguntar como gostam de ser chamadas ou se têm um apelido,
tratando-as da forma à qual estejam habituadas.
• Dar especial atenção a estes aspectos quando se tratar de adolescentes poderá facilitar
muito a relação médico-paciente.
CONDUZIR CORRETAMENTE A ENTREVISTA
• Existem alguns métodos que facilitam o relato dos pais ou do paciente e ajudam a mantê-
los na mesma linha de pensamento sem interferir na história.
• São eles:
• Facilitação.
• Reflexão.
• Esclarecimento.
• Respostas empáticas.
• Confrontação.
• Interpretação.
Como conversar com crianças
• Não tentar ser engraçado demais.
• Não caçoar ou rir delas, exceto quando já estiver estabelecido um certo clima de
intimidade, ou realmente for para rir.
• Não dar a impressão de que se considera a criança apenas uma “criancinha”.
• Não ser condescendente.
• Eventualmente pode-se usar o cochicho para tratar de assuntos que digam respeito à
relação privada do médico com a criança.
• Procurar discutir com a criança sintomas, diagnósticos e tratamentos numa linguagem ao
nível do seu entendimento.

Anamnese pediátrica professoras UNIPTAN

Pediatria
Crescimento
• Uso de curvas padronizadas para monitorização do crescimento.
• Velocidade do crescimento: muito rápida ou muito lenta?
• Tendência à obesidade ou emagrecimento.
• Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
Usa-se a caderneta da criança para auxiliar.
Desenvolvimento infantil
• Idade de aquisição dos principais marcos:
• firmar a cabeça → 4 meses;
• sorriso espontâneo → 4 meses;
• segurar objetos → 2-4 meses;
• sentar sem apoio → 6-9 meses;
• engatinhar
• andar sem apoio,
• controlar esfíncteres,
• primeiras frases,
• correr sem dificuldade,
Exame de físico
O exame físico se inicia quando a criança/adolescente entram no consultório.
Às vezes ainda na sala de espera.
Informações provenientes da linguagem corporal podem fornecer muitos dados úteis.

Higienização das mãos
• Lavar as mãos com técnica correta antes e após o exame.
• Aquecer as mãos se necessário.
Instrumentos necessários
Habilidades necessárias
• Evitar deitar a criança de imediato.
• Evitar voz elevada e movimentos bruscos.
• Examinar Ouvido e garganta no final.
• Sucesso do exame físico – COOPERAÇÃO.
• Conquista x Abordagem.
• Boa iluminação do ambiente.
• Examinador à direita do paciente.
Sequência
• EM TODAS AS CONSULTAS, MESMO SEM QUEIXAS, DEVE SER FEITO UM EXAME
FÍSICO COMPLETO e RIGOROSO.

• Usualmente, o exame deve ser iniciado pela cabeça e terminar nos pés, tentando-se
examinar por segmentos corpóreos (cabeça, pescoço, MMSS, tórax, abdome, MMII)
• Se não há cooperação, o roteiro deve ser flexibilizado.
• A descrição do exame físico no prontuário deve ser feita com detalhes; assim como o
registro das limitações/dificuldades na execução.
Ectoscopia.
• COONG (cabeça, olhos, orelhas, nariz, cavidade bucal e pescoço).
• Membros Superiores (MMSS).
• Tórax.
• Abdome.
• Genitália.
• Membros Inferiores (MMII).
• Coluna Vertebral, Joelhos e Pés.
• Sistema Nervoso.
• Mensuração.
Definições de pediatria
• Período neonatal é aquele que começa ao nascimento e termina após 28 dias completos
de vida.
• Período neonatal precoce vai do nascimento até o 7º dia de vida, e período neonatal tardio
vai do 8º ao 28º dia de vida.
• Nascido vivo: produto de concepção que, após expulsão ou extração completa do corpo
materno, apresente qualquer sinal de vitalidade (respiração, batimento cardíaco, pulsação
de cordão umbilical ou contração muscular voluntária), estando ou não desprendida a
placenta.
• Óbito fetal ou natimorto: produto de concepção com idade gestacional de 22 semanas ou
mais, ou peso de 500g ou mais, que, após expulsão ou extração completa do corpo
materno, não apresente qualquer sinal de vitalidade.
• Aborto: produto de concepção com menos de 22 semanas completas de idade gestacional
ou peso menor que 500g.
SEMIOLOGIA AO NASCIMENTO
• Anamnese materna.
• Reanimação neonatal.
• Exame físico geral.
• Antropometria.
• Cálculo da idade gestacional.
• Classificação do RN.
Anamnese materna
As consultas de pré natal devem ser realizadas em 6 ou mais consultas, sendo a primeira feita até
a 12ª semana.
Atendimento ao recém-nascido na sala de parto.

Escore de Apgar ampliado
As avaliações deverão ser realizadas a cada 5 minutos, enquanto o índice permanecer abaixo de
7.

Exame físico geral.
( Deve ser realizado de forma sistematizada – crânio - caudal)
• Avaliação do estado geral
• Ectoscopia
• Bom, regular ou grave estado geral.
• Hidratação ou desidratado.
• Corado ou hipocorado
• Cianótico ou acianótico
• Pele
• Manchas mongólicas.
• Descamações – ictiose.
• Petéquias.
• Manchas salmão.
• Eritema tóxico.
• Icterícia.
• Cabeça e pescoço
• No exame do crânio observa-se sua
forma e dimensões, e realiza palpação
para avaliar partes moles, suturas e fontanelas.

Cabeça e pescoço
• Alterações decorrentes do nascimento.
• Bossa serossanguínea (Caput sucedaneum) – derrame seroso que ocorre entre o
couro cabeludo e periósteo.
• Cefalohematoma – hemorragia entre o osso e o periósteo, não transpõe nenhuma
sutura ou fontanela.
• FONTANELAS
• A fontanela posterior (Lambdóide) - mede cerca de 0,5 cm ao nascimento, fechando-se
pouco tempo depois.

• A fontanela anterior (bregmática) - mede +/- 2,5 cm ao nascimento, e normalmente
fecha entre 8 e 18 meses de idade.
• Deve-se avaliar tensão na fontanela (abaulada, normotensa ou deprimida).
Cabeça e pescoço
Fáceis - atípica ou sindrômica

Ortolani e Barlow
Displasia do desenvolvimento do quadril

Avaliação da idade gestacional

Classificações
• QUANTO A IDADE GESTACIONAL
• Classificação (OMS)
• Termo: 37 - 41 semanas e 6 dias
• Pós-termo: a partir de 42 semanas
• Pré-termo: <37 semanas
• Limítrofe ou tardio - 34 - 36 semanas e 6 dias.
• Moderado – 29 -33 semanas.
• Extremo < 28 semanas.
• QUANTO AO PESO DE NASCIMENTO

• Idealmente, pesar até a primeira hora de vida.
Classificação:
• Peso normal: >2500g
• Baixo peso:<2500 g
• Muito baixo peso:< 1500 g
• Extremo baixo peso:< 1000g
• QUANTO AO PESO PARA A IDADE GESTACIONAL
• Adequado para a Idade Gestacional (AIG): p10 < peso < p90;
• Grande para a Idade Gestacional (GIG): peso > p90;
• Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): peso < p10

Triagem neonatal

Sala de Parto, APGAR e DNV
Consultas de pré-natal (cartão)
◦ Morbidades maternas (hipertensão, diabetes gestacional, abortos anteriores);
◦ Sorologias (HIV, sífilis, hepatite B)
◦ USG (Morfológico)
◦ Idade Gestacional (DUM x USG);
Consulta pediátrica pré-parto
◦ 3º trimestre – Irá informar como é o parto, como será a primeira semana do nenê, para
tranquilizar a gestante.
Exames maternos:
Sangue:
-Sorologia para VDRL (SIFILIS);
-Teste rápido HIV, Sífilis; Hepatite B (AntiHBs);
-Combs direto;
-Toxoplasmose;
-Hemoglobina
-Hematócrito;
-ABO-RH;
Diabetes:
-Teste oral de tolerância a glicose;
-Glicemia de jejum;
-Exame de urina:
-Urina-EAS;
-Urina-Cultura;
Idade Gestacional
DPP: DUM +7 dias -3 meses ou para os meses de Janeiro, Fevereiro e Março: DUM +7 +9
◦ 40 semanas
Classificação:
◦ Prematuro: <37 semanas (36 semanas e 6 dias)
◦ A termo: [37 a 42[ semanas (41 semanas e 6 dias)
◦ Pós-termo: ≥42 semanas
Na sala de parto: Existem outros testes para obter a IG mesmo que não se saiba a DUM;
◦ Ballard;
◦ Capurro;
Quando reaminar uma criança?
Faz-se 3 perguntas:
1) O neonato é a termo?
2) Está respirando ou chorando?
3) Tem bom tônus muscular?
APGAR 1 minuto: normal 9 por causa da cianose;

Faz-se no primeiro e no quinto minuto.
ABCD da Ressuscitação neonatal

Clampeamento de Cordão
AT e Boa vitalidade: 1 a 3 minutos;
Prematuro e Boa vitalidade: 1 minuto;
Não está respirando e/ou apresenta-se hipotônico: IMEDIATO
Aparência (Cor)
Pulso (Ausculta Cardíaca)
Gestos: Observar a face, membros, e corpo;

Atividade (Tônus)

Inspeção
Identificação (pulseira): Obrigatório, com o nome da mãe.
Observação da cabeça:
Observar a cabeça da criança, pela presença de líquido (sangue ou transudato) gerado pelo
impacto de saída da criança pelo canal do parto.
◦ Bossa serosanguínea: É abaixo da pele;
◦ Hemorragia: É bilateral;
◦ Cefalohematoma: É unilateral;
Observação Olhos e Orelhas
Observar faces sindrômica
Boca e Palato
◦ Lábio Leporino e Fenda Palatina
◦ Nódulos de Bohn e Pérolas de Epstein;
Língua
Anquiloglossia
Pescoço
◦ Torcicolo Congênito: Aponeurose dos músculos do pescoço: Fazer liberação miofascial;
Clavícula e Tórax
Abdome
Genitália
• Hiperplasia Adrenal Congênita
Quadril: Displasia de quadril.
Manobra de Ortolani: detecta o deslizamento posterior do quadril para dentro do acetábulo.

Manobra de Barlow: detecta o deslizamento do quadril para fora do acetábulo.
Coluna Lombar
Ânus
Exame Neurológico
Reflexos Primitivos:
◦ Busca;
◦ Sucção;
◦ Rotação / Tônico cervical (“esgrimista”);
◦ Preensão palmar e plantar;
◦ Moro;
◦ Reação da marcha;
◦ Galant (paravertebral);

Ao Nascer
Vacina contra Hepatite B
Vitamina K
◦ Previne doença hemorrágica do RN
Nitrato de Prata 1% colírio (Credé)
Declaração de Nascido Vivo (DNV)

A Declaração de Nascido Vivo (DN) é um documento padronizado pelo Ministério da Saúde, pré-
numerado e apresentado em três vias, de distintas cores.
A DN deve ser preenchida, em todo o território nacional, para todos os nascidos vivos:
São 3 vias;
-Branca (SMS);
-Amarela (Família → Cartório);
-Rosa (Unidade de Saúde – hospital);

A DNV pode ser preenchida por médico, por membro da equipe de enfermagem da sala de
parto ou do berçário, ou por outra pessoa previamente treinada para tal fim.
Não é obrigatória a assinatura do médico responsável pelo recém-nascido.
Letra legível e a caneta.
Evitar rasuras.
Nenhum campo deve ser deixo em branco.

Aula 4 - Manifestações clínicas do refluxo gastroesofágico nas diferentes fases da vida.
Manifestações clínicas do refluxo gastroesofágico nas diferentes fases da vida
Refluxo Gastroesofágico
Conceito: É a passagem de material gástrico para o esôfago, gerando sintomas desconfortáveis
ou complicações, ao menos 1 vez por semana.
Epidemiologia e fatores de risco
Prevalência:
10 – 20% em países ocidentais;
< 5% em países asiáticos.
Fatores de risco:
-Obesidade;
-Envelhecimento;
-Componente genético > HF, maior prevalência entre monozigóticos.
Fisiopatologia:
Mecanismos protetores
-Mecânicos: Esfíncter esofágico inferior, diafragma, ligamento frenicoesofágico e
ângulo de His.
-Funcionais: Peristaltismo esofágico, saliva levemente alcalina (deglutição), mucosa
esofágica (barreira pré-epitelial, epitelial e pós-epitelial).
-Em indivíduos saudáveis: pode haver refluxo de pequena monta, associado ao relaxamento do
EEI devido a reflexo vagal associado a distensão gástrica.
DRGE ocorre por:
-Em indivíduos com DRGE: Disfunção EEI, piorada em situações de aumento de pressão intra-
abdominal.
-Mecânico: Hérnia hiatal, lesões do EEI, obesidade ou situações de aumento de PIA.
-Funcionais: Alterações de peristaltismo, alterações salivares (Sd Sjogren).
Fisiopatologia
Dano é causado pelo conteúdo ácido e a pepsina, que promovem lesões nas junções
intercelulares, que levam o aumento e a permeabilidade intracelular, dilatando espaços
intercelulares.
O Processo persistente culmina em lesão celular acumulada, com processo inflamatório local.
Contato do material do refluxo com epitélio lesado, gera os sintomas clínicos.
Manifestações Clínicas
-Clássicos:
Queimação retroesternal (pirose) e regurgitação ácida.
-Atípicos:
Dor torácica, disfagia de condução, odinofagia.
Dor torácica:
-Importante diferenciar dor esofágica X dor anginosa (aumenta com a atividade física e cessa em
repouso).
-Sem relação com esforço, mais frequente em momentos pós prandiais, pode haver outros
comemorativos de alterações esofágicas.
-Atenção com nitrato em situações de espasmo esofageano.
Disfagia:
Disfagia de transferência:
-Dificuldade de transferir o alimento da boca para o esôfago proximal;
-Queixa-se de tosse ao se alimentar, regurgitação nasal ou impactação do alimento.
-À avaliação pós deglutição, percebe-se que o alimento permanece todo ou em partes, na
cavidade oral.
-Em etiologias neuromusculares pode haver a postura de “Pelicano”: Cabeça elevada, afasta o
ombro para trás e eleva o queixo para facilitar transferência do alimento.
Postura de “Pelicano”

Disfagia de condução:
-Dificuldade de transporte do bolo através do esôfago.
-Queixa-se de que alimento “para” após a deglutição.
Por vezes ele indica o local onde o alimento para (sensação subjetiva).
-Subclassificada em:
-Obstrutiva: Etiologia intrínseca ou extrínseca gera redução da luz do órgão.
-Motora: Patologias que alteram a atividade peristáltica e/ou a função do esfincter
esofageano inferior, seja por lesão nervosa ou muscular.
Odinofagia ou Deglutição dolorosa:

-Sensação de queimação, dor constritiva ou em cólica que ocorre APENAS na deglutição;
-Intensidade variável, podendo limitar alimentação;
-Usualmente decorre do contato do bolo alimentar com alguma lesão da mucosa esofágica;
-Outras causas: Medicamentos; consumo de substancia caustica ou ácida; infecções (HSV, CMV,
candidíase esofágica).
-Extra esofágicas:
Tosse, fibrose pulmonar, asma, laringite, ulceras orais, erosões dentárias.
Reflexo gastroesofágico:
Retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, a boca e as
vias aéreas superiores.
É considerado patológico e referido como DRGE quando o refluxo leva a sintomas e/ou
complicações, como esofagite ou estenose.

Regurgitação do lactante – REG FISIOLÓGICO
Refluxo gastroesofágico fisiológico ou “happy spitter” – cuspidor feliz.
Primeiros meses de vida e geralmente finda antes do final do primeiro ano.
Critério de Roma IV – REG FISIOLÓGICO
-Dois ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos três semanas;
-Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade
para alimentação ou deglutição, postura anormal.
DRGE em Crianças – REG PATOLÓGICO
Os principais sintomas gastrintestinais são regurgitações frequentes, acompanhadas muitas vezes
por vômitos propulsivos, recusa da alimentação, irritabilidade, baixo ganho ponderal, sintomas
disfágicos e alterações de sono.
!!! Nestas situações, quando ainda é mantida, boa aceitação alimentar e ganho ponderal
adequado, o diagnóstico pende para o RGE fisiológico
Sintomas
✓ Regurgitações frequentes
✓ Vômitos propulsivos;
✓ Recusa da alimentação;
✓ Irritabilidade;
✓ Baixo ganho ponderal;
✓ Sintomas disfágicos;
✓ Alterações do sono;

Informações na história clínica
-Idade de início dos sintomas;
-Padrão de regurgitação;
-Alimentação completa;
-História alimentar:
✓ Duração do período de alimentação;
✓ Volume de cada mamada;
✓ Tipo de fórmula;
✓ Qualidade do fornecimento de leite durante a amamentação;
✓ Métodos de mistura da fórmula;
✓ Tamanho da alimentos;
✓ Aditivos nos alimentos;
✓ Restrição de alérgenos;
✓ Intervalo de tempo entre as mamadas;
-Histórico médico familiar;
-Fatores ambientais – exposição passiva ao tabaco;
-Trajetória de crescimento do paciente;
DRGE em criança e adolescente
-Dor epigástrica;
-Pirose retroesternal;
-Náuseas;
-Plenitude pós-prandial;
Exames Diagnósticos
✓ Ultrassonografia;
✓ Contraste de bário;
✓ Endoscopia digestiva alta;
✓ Cintilografia;
✓ Manometria;
Não há comprovação e indicação para diagnóstico de DRGE em lactentes.
Tratamento
Regurgitação do lactente
✓ Posição vertical após a mamada;
✓ Durante o sono - elevação da cabeceira 30 a 40º;
✓ Lactentes em aleitamento materno exclusivo – corrigir erros técnicos de amamentação;
✓ Espessamento de fórmula;
✓ Fracionamento da dieta;
DRGE do lactente
✓ Fórmulas anti-regurgitação
✓ Exclusão da proteína do leite de vaca na dieta alimentar, caso APLV.
✓ Antiácidos e procinéticos devem ser utilizados em situações mais graves.
DRGE em crianças e adolescentes
✓ Teste de 4 a 8 semanas de inibidores de bomba de prótons para sintomas típicos (azia, dor
retroesternal ou epigástrica).
DRGE em Adultos
Sintomas típicos:
-Pirose retroesternal;
-Regurgitação;
Sintomas atípicos:
-Tosse crônica;
-Sensação de globus;
-Pigarro;
-Dor torácica;
-Disfonia;
-Asma;
-Pneumonia recorrente.
Sintomas de alarme: Hematêmese, emagrecimento, disfagia.
Diagnóstico:
-Endoscopia digestiva alta: EDA se suspeita de complicações, falha ao tratamento inicial ou
sinais de alarme.
- Manometria;
-pHmetria esofágica 24 h;
Complicações:
-Esôfago de Barrett:
Escamoso substituído por epitélio glandular intestinal, com células de Paneth;
-Alteração metaplásica da camada distal do esôfago - escamoso para colunar.
-Ocorre de 5-15% do DRGE não tratados.
-Associação com adenocarcinoma de esófago.
-Mais comum em homens caucasianos de 40- 50 anos, mas pode ocorrer em mulheres e
mais jovens.
-Importante identificação para definir frequência de EDA, ressecção endoscópica ou
abordagem agressiva.
-Adenocarcinoma esofageano:
Associação com displasias associadas ao Barrett. Acometimento de esôfago distal.
-Estenose péptica;
-Hemorragias, úlceras e perfurações;
-Erosões ou ulcerações esofágicas;
-Graduação de Los Angeles;
-Indica lesão celular associada ao refluxo;
-Pode anteceder complicações mais graves.
Classificação endoscópica – Los Angeles
-Estreitamento cicatricial OU PEPTICO:

-Associa-se com DRGE de longa data;
-Principal sintoma: Disfagia de condução, com sintomas piores para sólidos.
-Diagnostico diferencial: lesão caustica, medicações, traumática, pós RT, doença
sistêmica e neoplasias - TTO com dilatação esofágica e trincinolona local;
Tratamento:
-Inibidores da bomba de prótons: de 4-8 semanas, 1x dia 40 min antes café;
Medidas comportamentais
✓ Perda de peso;
✓ Não deitar após as refeições;
✓ Elevação da cabeceira da cama (30-40º) ou uso de travesseiro antirrefluxo;
✓ Se alimentar a cada 3 horas;
✓ Não ingerir líquidos junto com a refeição;
✓ Evitar refeições copiosas;
✓ Evitar alimentos que favorecem o relaxamento do EEI: álcool, café, chocolate, alimentos
condimentados...
✓ Cessação do tabagismo.
Aula 5 - Manifestações clínicas das dispepsias - Corpo estranho em esôfago de crianças –

quando suspeitar? Aspectos clínicos relacionados e algoritmo do manejo na ingestão de corpo
estranho.
Ingestão de corpo estranho (CE)
A ingestão de corpo estranho (CE) ocorrepredominantemente na faixa etária pediátrica.

◦ 75% ocorre abaixo de 5 anos;
◦ Predomínio de evento acidental;
◦ A remoção endoscópica é necessária em 10-20% dos casos;
◦ Baixa mortalidade (1:2.200 crianças).
Localização do CE:
◦ Orofaringe – 5 a 10% ◦ Esôfago – 20% ◦ Estômago – 60% ◦ Pós estômago – 10%
Sintomas da ingestão
◦ Em sua maioria é assintomática
◦ dor retroesternal,
◦ cianose,
◦ dispneia,
◦ disfagia,
◦ sialorreia,
◦ estridor,
◦ sibilância,
◦ engasgo,
◦ vômito,
◦ soluços
◦ diminuição da ingesta.
Avaliação inicial:
◦ História clínica – qual o provável objeto ingerido, se alguém visualizou a ingestão, tamanho do
objeto, tempo de evolução e sintomas associados.
◦ Exame físico.
Avaliação inicial

◦ Rx cervical, tórax e abdome.
◦ Avaliar TC em casos de pacientes sintomáticos ou CE de risco**.
◦ **Características do CE de risco: >2cm de largura, >5cm de comprimento, afiado.
Objetos comumente ingeridos

◦ Baterias
◦ Moeda
◦ Ímã
◦ Objetos pontiagudos (palito de dente, prego, alfinete, ossos de peixe)
◦ Objetos longos (escova de dentem, colher...).
Sinal do duplo halo

-Imã:
-Complicações:

◦ Aspiração e obstrução de via aérea;
◦ Formação de fístula ou estenose;
◦ Obstrução, perfuração ou sangramento do trato gastrointestinal;
◦ Erosão no esôfago, aorta ou outras estruturas;
◦ Fístula traqueoesofágica;
◦ Perfuração esofágica;
◦ Estenose esofágica;
◦ Paralisia de cordas vocais por lesão do nervo laríngeo recorrente;
◦ Mediastinite, pneumotórax, fístula aortoentérica.
Prevenindo a ingestão
◦ Prevenção primária é a medida mais eficaz!
◦ Manter objetos de risco fora do alcance das crianças.
◦ Políticas públicas para a prevenção.
Dispepsia
Presença de um ou maus dos seguintes sintomas:

◦ Empachamento pós prandial
◦ Saciedade precoce
◦ Dor epigástrica
◦ Queimação epigástrica
Doença ulcerosa péptica – epigastralgia
◦ Moderada/forte intensidade

◦ Íntima relação com o ritmo alimentar, ocorrendo 2 a 3 horas após a alimentação ou à noite
◦ Alívio ao se alimentar
Infecção por Helicobacter pylori
◦ Dor ou queimação epigástrica

◦ Empachamento gástrico
◦ Náuseas e/ou vômitos
◦ Hiporexia
Tratamento
-Inibidor de bomba de prótons por 30 dias.

-Se presença de H. pylori:
Amoxicilina + Claritromicina + IBP
Aula 6 - Sopros na infância. Manifestações clínicas da pericardite na infância. (Falta)
Aula 7 - Manifestações clínicas da constipação intestinal na infância. Critérios de ROMA IV.

SINTOMAS DE ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL
Hábito intestinal - Se relaciona com:
✓ Frequência – correlacionado com a idade.
✓ Consistência (líquidas, semilíquidas, pastosas e endurecidas).
✓ Formato
-Fezes caprinas (cíbalos)– caroços pequenos.
-Cilíndricas com ou sem rachaduras.
-Forma em fita.
✓ Quantidade.
✓ Sinais e sintomas associados ao ato defecatório (dor, desconforto, sensação de
esvaziamento retal incompleto).
✓ Presença de sangramento.
✓ Prolapso retal.
✓ Características.
Definição de constipação:
Constipação consiste em dor ou dificuldade para a passagem das fezes, fezes endurecidas ou
sensação de evacuação incompleta.
Constipação intestinal é um distúrbio gastrintestinal frequente em crianças, sendo uma queixa
frequente nos consultórios e até mesmo nos prontos-socorros.
É uma condição clínica debilitante caracterizada por evacuações dolorosas e pouco frequentes,
escape fecal e dor abdominal.
O número de evacuações por dia diminui conforme a idade e atinge a frequência do adulto
durante o período pré-escolar.

A média do número de evacuações normais é de:
Primeira semana de vida: 3 a 8 vezes ao dia.
3 a 4 anos de idade: 2 vezes ao dia.
Fase da pré-escola: 1 vez ao dia ou em dias alternados.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Nos lactentes, duas situações clínicas podem ocorrer sem qualquer indício de anormalidade.
1- Pseudoconstipação do lactente — é caracterizada pelo aumento no intervalo de
evacuações em bebês saudáveis que recebem aleitamento materno exclusivo ou
predominante; as evacuações são amolecidas e sem desconforto, ocorrem em
intervalos de 3 dias e, raramente, no máximo, de 2 a 3 semanas; não há necessidade de
qualquer intervenção;
2- Disquesia do lactente — o critério de Roma IV inclui os seguintes itens em lactente com
idade inferior a 9 meses:
• no mínimo, 10 minutos de esforço e choro antecedendo eliminação, com êxito ou
não, de fezes amolecidas;
• ausência de problemas de saúde.
ANAMNESE
A anamnese da constipação intestinal deve incluir informações sobre:
• frequência e consistência das fezes.
• tipo das fezes (a escala de Bristol é útil).
• comportamento de retenção, dor ou esforço para evacuar.
• presença de sangue nas fezes e frequência de incontinência fecal.
• presença de dor abdominal.
• presença de sintomas urinários associados.
• Eliminação de mecônio ao nascimento > 48h de vida - doença de Hirschsprung.
• Hábitos alimentares, incluindo a ingestão de fibras e água.
• Fatores desencadeantes, como estresse familiar, social, viagens, mudança de ambiente,
pós operatório, infecções agudas.
Recomenda-se, ainda, que o médico investigue os seguintes antecedentes familiares:
• Constipação.
• doença de Hirschsprung – Eliminação de mecônio com > 48 h de vida.
• doenças tireoidianas.
• fibrose cística.
• doença celíaca.
Exame físico
O exame físico deve ser completo, incluir avaliação antropométrica e busca por sinais que
possam indicar doenças associadas.
Na inspeção abdominal avaliar presença ou não de distensão abdominal - doença de
Hirschsprung.
A palpação abdominal deve ser dirigida para pesquisar impactação fecal.
Deve-se realizar inspeção da região lombossacra - disrafismo espinhal oculto (dimple, tufos de
cabelo, etc.).
A inspeção anal é fundamental para avaliar alterações como posição anormal do ânus,
fissuras, eritema ou edema perianal, hemorroidas e lesões traumáticas ou abuso sexual.
Toque retal – quando possível.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL

A grande maioria dos casos de constipação em pediatria é de origem funcional, ou seja, não
existe uma doença orgânica que justifique os sintomas.
A constipação intestinal funcional é de origem multifatorial.
• fatores hereditários e constitucionais;
• fatores alimentares;
• fatores emocionais;
• alteração da motilidade colônica.
FISIOPATOLOGIA
A incontinência fecal por retenção provoca impacto social muito negativo na vida da criança,
com grande prejuízo na qualidade de vida, e acarreta problemas emocionais, como
depressão, ansiedade, comportamento opositor, mau desempenho escolar, fobia social,
entre outros.

Critérios de Roma IV
A constipação intestinal funcional é um dos distúrbios gastrintestinais funcionais dos critérios

de Roma, criados com o objetivo de padronizar os diagnósticos para todas os distúrbios
gastrintestinais funcionais da criança e do adulto, em todas as faixas etárias, por meio de dados
uniformizados.
Critérios de Roma IV >4 anos
Presença de duas ou mais das seguintes características durante as últimas 4 semanas:

a) Menor ou igual a duas evacuações (< e = a 2) por semana.

b) Mais do que um episódio de incontinência fecal por semana.
c) Fezes calibrosas no reto ou palpáveis no abdome.
d)Eliminação de fezes grandes o suficiente para obstruir o vaso sanitário.
e) Comportamento de retenção fecal.
f) Defecação dolorosa.

Critérios de Roma IV <4 anos
Presença de duas ou mais das seguintes características durante as últimas 4 semanas:

a) Menor ou igual a duas evacuações (< e = a 2) por semana.
c) Fezes calibrosas no reto ou palpáveis no abdome.
e) Comportamento de retenção fecal.
f) Defecação dolorosa.
***Com controle esfincteriano
b) Mais do que um episódio de incontinência fecal por semana.
d)Eliminação de fezes grandes o suficiente para obstruir o vaso sanitário (usa fralda).
SINAIS DE ALERTA

Tratamento
-Farmacológico;
-PEG 3350 e 4000;
-Treinamento à toalete;
-Mudanças do hábito (dieta + exercícios);
Aula 8 - Manifestações clínicas de parasitoses intestinais e interpretação dos achados no exame

parasitológico de fezes e no hemograma.
Parasitoses intestinais
- Helmintos
-Nematelmintos
-Ascaris lumbricoides (ascaridíase)
Ciclo de Loss
NASA - Ancilostoma duodenale ou Necator americanos (ancilostomíase)
- Strongyloides stercoralis (estrongiloidiase) Síndrome Loeffer
- Enterobius vermiculares (enetrobíase ou oxiuríase)

- Trichuris trichiura ( trichiuríase ou tricocefalíase)
-Platelmintos
- Taenia saginata e Taenia solium (teníase)
- Hymenolepis nana (himenolapíase)
- Diphylobothrium latum (difilobotríase)
- Protozoários
- Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar (amebíase)
- Balantidium coli (balantidíase)
- Giardia lamblia (giardíase)
- Isospora belli (isosporíase)
- Cryptosporidium sp. (criptosporidiose)
- Blastocystis hominis (blastocistose)
- Cyclospora cayetanensis (ciclosporose)
Parasitoses intestinais
- Helmintíases transmitidas pelo solo (HTS).

- Impacto em saúde pública.
- Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Necator americanus e Ancylostoma duodenale.
HTS
- Maior incidência em locais com falta de saneamento básico e baixas condições socioeconômicas

- África subsaariana, nas Américas, na China e no leste da Ásia
- No mundo, estima-se que 1,5 bilhão de pessoas, ou 24% da população mundial necessitarão de
medidas de tratamento ou prevenção contra HTS.
OMS: Recomendação periódica de anti-helmínticos em áreas de alta prevalência de HTS.
- Brasil deixou de ser área de alta prevalência em 2016.
Ascaridíase (Ascaris lumbricoides)
- Helminto mais prevalente e de maior letalidade.

- É o maior dos nematelmintos: fêmea → 30 – 40 cm; machos 13 – 30.
- Local da infestação: intestino delgado, principalmente jejuno e íleo.
- A transmissão se dá pela ingestão do ovo com larva madura, pela contaminação das mãos na
terra, geofagia, contaminação de água e alimentos.
Manifestações clínicas
- Larvas:
-Necrose hepática (infestações mais intensas).
-Síndrome de Löeffler – Pneumonite larvária, com febre, tosse, expectoração, dispneia,
eosinofilia periférica - duração de uma ou duas semanas.
-Vermes adultos:
- Assintomático ou sintomas inespecíficos.
- Ação espoliadora (competição por nutrientes – divisão dos nutrientes), com desnutrição
proteico-energética, baixa estatura e alterações de desenvolvimento (crianças).
- Semi-obstrução ou obstrução intestinal (bolo de áscaris) – cólicas, distensão abdominal,
vômitos. Pode haver eliminação de vermes. Pode haver massa cilíndrica na palpação periumbilical
ou flancos. Achados ao US típicos.
- Migração do áscaris – apendicite, pancreatite, colestase e colangite, abcesso hepático e
asfixia (crianças).

Ancilostomíase
(Necator americanus nas Américas, África, sul da Índia e China; Ancylostoma duodenale na
Europa, costa do Mediterrâneo, Japão, norte da China e Índia – OBS: No Br as duas
coexistem!)
- Tamanho - 5 a 18mm de comprimento
- Fêmea é maior que o macho
- A. duodenale é quase o dobro do N. americanus.
A larva filarioide é a infectante → penetra a pele do hospedeiro e por via linfática ou venosa é
transportada até os pulmões.
- Pode haver contaminação sem ciclo pulmonar se deglutição.

Local da infestação: principalmente o duodeno e jejuno
-A. duodenale
-Cada adulto → perda diária de 0,05 a 0,3ml de sangue.
-N. americanus
-Cada adulto → perda de 0,01 a 0,04ml de sangue.
- Dermatite larvária - prurido, eritema, edema, erupção papulovesicular  mais frequente com a
espécie N. americanos
- Pneumonite larvária - Menos intensa que no Ascaris;

- Parasitismo intestinal
- Fase aguda: dor epigástrica, náuseas, vômitos, flatulência ou diarreia.
- Fase crônica: anemia hipocrômica e microcítica (mais grave se A. duodenale), anorexia,
hipoproteinemia e edema por enteropatia perdedora de proteínas.

Estrogiloidíase (Strongyloides stercoralis)
Atenção em imunossuprimidos!
- Cerca de 2mm de tamanho.
- Na primo-infecção, as larvas presentes no solo penetram através da pele e depois migram para o
ciclo pulmonar.
- Manifestações clinicas
- Dermatite larvária
- Pneumonite larvária (menos frequente que no Ascaris)
- Quadro abdominal (acometimento de delgado – Sd pseudoulcerosa): náuseas, vômitos,
distensão abdominal, dor em cólica ou queimação
- Diarréia crônica
- Estrongiloidíase disseminada;
Teníase (Taenia solium e Taenia saginata)
- Homem é o hospedeiro definitivo

- Hospedeiro intermediário → porco - T. solium; gado - T. saginata.
- Acometimento de delgado.
- Vermes achatados.
- Comprimento de 3 a 10 metros, sendo a T. saginata mais longa que a T. solium.
- Consumo de carne mal cozida contaminada.
Manifestações clinicas
- Maior parte: assintomático
- Sintomas inespecíficos: fadiga, irritação, náuseas, vômitos, dor abdominal,
perda de peso, diarreia e/ou constipação, eosinofilia.
- Sub-oclusão e movimentação do verme: raro.
- Neurocisticercose → ingestão de ovos ou auto infestação de T. solium.
Ovos – Tênia solium → Penetração parede intestinal → Se transformam em cisticerco dentro do

corpo (Olho, cérebro e, principalmente, músculo) → Cisticercose → Neucisticercose
Cisticerco → Desenvolvimento larvário → Tênia → Teníase → Proglótides → Produção de ovos →

Solo

Amebíase (Entamoeba histolytica)
Protozoário
Contaminação - ingestão de cistos (forma de resistência) maduros presentes em alimentos ou
água contaminada.
- E. histolytica x E. díspar;
Manifestações clínicas
-Assintomática: grande parte dos portadores;
-Colite não disentérica: cólicas abdominais, períodos de diarreia, raramente com muco
ou sangue, intercalados com períodos de acalmia;
- Colite disentérica (sangue e muco): febre, distensão abdominal, flatulência, cólicas
abdominais difusas ou na fossa ilíaca direita, disenteria com mais de 10 evacuações muco
sanguinolentas por dia, tenesmo.
- Colite necrosante: úlceras profundas, isquemia, hemorragia, megacólon tóxico, colite
fulminante e às vezes perfuração do hemicolon D.
Amebíase extra intestinal
- Abcesso amebiano hepático:

-A febre alta, dor intensa no hipocôndrio direito com irradiações típicas de cólica biliar
e hepatomegalia muito dolorosa à palpação.
-Sinal de Torres Homem.
- Outras localizações descritas: pulmão, pericárdio, pele, aparelho geniturinário e cérebro.
Giardíase (Giardia duodenalis, Giardia lamblia)
- Parasita intestinal mais prevalente no mundo (4% a 8%).

- Fonte de transmissão:
- Água não potável
-Estima-se cerca de 200 milhões os portadores sintomáticos.
- Locais de acometimento:
-Duodeno e jejuno.
Manifestações clinicas:
- Portadores assintomáticos;
- Sintomas diarreicos agudos, subagudos e eventualmente crônicos, com achados
disabsortivos (esteatorreia).
- Sintomas dispépticos.
Exame de fezes Parasitoses intestinais
A- Microscopia direta
- Permite observação de ovos e larvas de helmintos
- Métodos de concentração: Hoffman, Pons e Janer (HPJ), Blagg, Ritchie e Coprotest...
- Métodos de contagem de ovos (Kato-Katz): útil para contagem de ovos e avaliação de
carga parasitária.
B- Métodos de Graham (Fita adesiva)
- Pesquisa de ovos de Taenia sp. e Enterobius vermicularis
C- Cultura
-Coprocultura;

Hemograma
- Exame barato, de fácil acesso.

- Anemia (micro/hipo), com achados de Hb ≤ 5 g/dL pode ocorrer em infestações maciças por
ancilóstomo.
- Achado de eosinofilia (>600/mm3 ou > 6%) SUGERE possibilidade de parasitoses intestinais.
- 47% em ascaridíase, 78% em tricuríase, 82% em estrongiloidíase e 60% na infecção por
ancilóstomo.

- Importante causa de agravos em saúde, com impacto em saúde pública.
- Manifestações atípicas e graves em imunossuprimidos.
- Morbimortalidade em Tx e HIV.
- Profilaxias e abordagens pré corticoide e QT
Aula 9 - Manifestações clínicas das síndromes diarreicas, estado de hidratação e nutrição.
Diarreia
Definição: diarreia - aumento da concentração de água, volume ou frequência das evacuações,
com diminuição da consistência fecal ou eliminação de mais de 250 g de fezes não formadas/dia;
■ Segundo a OMS diarreia é a ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou
líquidas durante 24 horas.
■ Diarreia é uma das queixas mais frequentes na prática pediátrica.
■ De acordo com a OMS a doença diarreica é a terceira principal causa morte em
crianças abaixo de 5 anos de idade, apesar de poder ser prevenida e tratada.

■ Podendo levar a desidratação e desiquilíbrio hidroeletrolítico, sendo esses os
principais fatores determinantes de morbimortalidade.
-Crianças / adultos: 3 ou + evacuações em 24h;

-(Rn/lactentes): Consistência diminuída;
Classificação:
-Aguda: <14 dias;
-Persistente: >14 dias e <30 dias;
-Crônica: >30 dias;
-Disenteria: Diarreia com sangue/muco.
!!! 90% dos casos são de causa infecciosa, acompanhada por vômitos, febre e dor abdominal;
Há diferença entre países desenvolvidos e em desenvolvimento na causa da diarreia;
-Outras causas para diarreia são: toxinas, medicações, medicamentos;
Diarreia Aguda: ETIOLOGIA
A maioria dos episódios diarreicos agudos é de origem infecciosa ou parasitária.
Pacientes imunocomprometidos.
Doença inflamatória intestinal.
Alergia a proteína do leite de vaca.
Deficiência de lactase.
Uso de laxantes e antibióticos por tempo prolongado.
Intoxicação por metais pesados.
Etiologia PRINCIPAL: Infecciosa
- Vírus (Norovírus, rotavírus, adenovírus, ...)
- Bactérias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli enterotoxigênica, Clostridioides
difficile,)
- Toxinas bacterianas*
- Protozoários (Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora, Entamoeba.
Características clinicas e da diarreia podem sugerir o agente:
-Tempo de incubação de sintomas pós exposição.
- 2-7 horas: Toxina
> 14-16 horas: Agente viral ou bacteriano
-Coexistência de vômitos
-Gastroenterite – provável etiologia viral;
-Diarreia de características colônicas
-Salmonella, Shigella, Campylobacter *, Entamoeba histolytica, C. difficile
- Diarreia com sangue
- E. coli enterotoxigênica produtora de toxina Shiga-like (O157:H7)*
Divisão quanto a Fisiopatologia

Secretora:
-Mediada por enterotoxinas;
-Estimulação de secreção de fluidos e eletrólitos;
-Bloqueio da reabsorção nas vilosidades;
Citotóxica:
-Destruição das células mucosas das vilosidades;
-Diminuição da capacidade de absorção de fluidos e eletrólitos no intestino delgado
aumento relativo da função secretória das criptas remanescentes;
Osmótica:
-Presença de substância mal absorvida no lúmen intestinal, que se torna osmoticamente
ativa, induzindo movimentos de água do plasma para a luz intestinal e retardo na absorção de
água e eletrólitos.
Disentérica:
-Inflamação da mucosa e da submucosa do íleo terminal e intestino grosso, com edema,
com sangramento da mucosa e infiltração leucocitária, com diminuição da absorção de
fluidos, aumento da motilidade, evacuações e tenesmo.
• Shinguela: Essa bactéria pode causar manifestações extraintestinais: síndrome hemolítica

urêmica (plaquetopenia, anemia microangiolpastica, diminuição das escórias renais) e
convulsões.

• Campilobacter: pode ter inflamação desmielinizante (síndrome de GuilanBarret) que
acomete primeiro membros inferiores e pacientes podem ser encaminhados para UTI.
• Salmonela: tem facilidade de causar um quadro mais intenso, principalmente em
imunodeprimidos, menor de 3 meses e com doença falciforme. Osteomielite em crianças.
• E. Coli enterohemorrágica: quadro de anemia hemolítica, plaquetopenia e IRA após um
quadro de diarreia febril com sangue.
Quadro clínico
- Maioria é auto limitada e não procuram atendimento médico: Aumento de frequência
evacuatória ou redução de consistência das fezes, sem sintomas
de depleção volêmica, dor abdominal importante, sangue ou muco nas fezes
-Comorbidades: Oncológicos, em uso de imunossupressores, PVHIV.
-Sintomas de depleção volêmica: Redução de DU, urina concentrada, pele com turgor reduzido,
sintomas de hipotensão postural
-Alteração fecal importante: Fezes liquidas e muito volumosas, sangue, muco ou pus.
DIARREIA AGUDA AQUOSA

Diarreia que pode durar até 14 dias.
Ocorre perda de grande volume de fluidos e pode causar desidratação.
Pode ser causada por bactérias e vírus, na maioria dos casos.
Etiologia infecciosa (Rotavirus).
Autolimitada - Tem duração de 4 a 7 dias.
A desnutrição eventualmente pode ocorrer se a alimentação não é fornecida de forma adequada e
se episódios sucessivos acontecem.
DIARREIA AGUDA COM SANGUE - (DESINTERIA)
É caracterizada pela presença de sangue nas fezes.
Representa lesão na mucosa intestinal.
Pode associar-se com infecção sistêmica e outras complicações, incluindo desidratação.
Bactérias do gênero Shigella são as principais causadoras de disenteria.
DIARREIA PERSISTENTE
Ocorre quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais.
Pode provocar desnutrição e desidratação.
Pacientes que evoluem para diarreia persistente constituem um grupo com alto risco de
complicações e elevada letalidade.
Epidemiologia Diarreia
Epidemiologia - Diarreia aguda

Pode ocorrer em todas as idades, mas atinge principalmente crianças menores de 5 anos.
Fatores de risco para mortalidade:
✓ Baixo peso ao nascer.
✓ Desnutrição grave.
✓ Desidratação grave.
✓ Lactente jovem precocemente desmamado.
✓ Crianças que habitam Moradias insalubres, sem saneamento básico.
✓ Pais com baixo grau de instrução.
DIARREIA FUNCIONAL - Crônica
Diarreia funcional é uma diarreia crônica observada na presença de critérios como:
• As fezes são pastosas ou aquosas em 75% das evacuações
• Os sintomas estão presentes nos últimos três meses
• Os sintomas iniciaram pelo menos seis meses antes do diagnóstico
• Não há dores abdominais, ou elas não são sintomas preponderantes
• Não há lesão orgânica do intestino
• Não há sintomas de síndrome do intestino irritável.
Pode ser causada pela ingestão de determinado alimento, uso de alguns medicamentos
ou procedimento cirúrgico no aparelho digestivo.
Lactantes
O número de evacuações diárias considerado normal, principalmente no lactente, pode variar
bastante.
O aleitamento materno exclusivo geralmente está relacionado a um maior número de evacuações
assim como de fezes menos consistentes.
Crianças
Entre 1 e 4 anos, a maioria das crianças evacua entre 3 vezes ao dia e dias alternados.
Avaliação Clínica
Anamnese
✓ Número de evacuações.
✓ Tempo de duração da diarreia.
✓ Presença de sangue nas fezes.
✓ Associada a vômitos ou não, quantidade de vômitos por dia.
✓ Presença de febre ou outros sintomas associados.
✓ Hábitos e consumo alimentar durante o quadro agudo.
✓ Uso de medicamentos.
✓ Imunização.
✓ Contato com casos similares.
Exame Físico
➔ Estado geral do paciente.
✓ Alerta
✓ Irritado
✓ Agitado
✓ Letárgico
✓ Inconsciente
→ Estado de Hidratação e nutricional.
→ Observar presença diurese.
→ Avaliar capacidade de ingestão de líquidos via oral.
→ Peso atual e com o recente (avaliar hidratação).
Quadro clínico:
Sintomas de leve intensidade a piora clínica progressiva.
Aula 10 - Manifestações clínicas da diarreia aguda. Prevenção e reidratação oral.

Tratamento da diarreia e desidratação
Oral: Solução glicosalina.
-Soro caseiro: 1L de água fervida, usa-se 1 colher de sopa de açúcar (20g) e 1 colher
de café de sal (3,5g);
-Solução padronizada pela OMS;
Parenteral: Solução cristaloide;

Planos de tratamento pelo SUS

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional é muito importante na abordagem da criança com doença diarreica.
Desnutrição é um importante fator de risco.
O peso é fundamental no acompanhamento tanto de internação hospitalar como no ambulatório.
O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação.
Considera-se que perda de peso de até 5% represente a desidratação leve; entre 5% e 10% a
desidratação é moderada; e perda de mais de 10% traduz desidratação grave.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais comuns associadas ao quadro de diarreia são:
- Desidratação
- Distúrbio hidroeletrolítico
- Desnutrição
- Dermatite na área de fralda
- Síndrome hemolítico urêmica
- Choque séptico
PREVENÇÃO
Orientar o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida.
Orientar a melhora de práticas alimentares.
Orientar uso de água potável.
Orientar a lavagem adequada das mãos.
Instruir sobre a segurança dos alimentos.
Orientar cuidados na eliminação de dejetos.
Orientar imunização.
Orientar a suplementação de vitamina A.
Orientar a ingestão adequada de zinco.

Dieta e Hidratação
Plano A
• Normalmente o quadro é autolimitado - reposição de fluidos, contendo carboidratos e eletrólitos;
• Ingerir mais líquidos que o habitual para prevenir a desidratação, tanto líquidos caseiros quanto
soro de reidratação oral;
• Não deve consumir refrigerantes ou bebidas adoçadas como forma de hidratação.
• Após cada evacuação diarreica, pacientes adultos devem consumir pelo menos 200mL de
líquido. Crianças de 5 a 10 anos podem consumir de 100 a 200mL de líquido após cada
evacuação diarreica.
• Atenção a casos que necessitam de intervenção mais contundente.
Plano B
O soro para a reidratação oral é recomendado pela OMS e geralmente é vendido sem prescrição;
Maioria vem sob a forma de pó, que será misturado com água;

Dissolve-se um pacote de SRO em 1 L de água para produzir uma solução salina contendo o
seguinte (em mmol/L): sódio 90, potássio 20, cloreto 80, citrato 10 e glicose 111.
Plano A
-Aumentar ingesta de líquidos;
Após cada evacuação:
< 1 ano: 50 a 100 ml
> 1 ano a 10: 100 a 200 ml
-Dieta habitual;
-Zinco 10 dias (diminui a incidências de quadros de diarreias, recuperação intestinal- 10 mg dia
menos de 6 meses e 20 mg dia acima de 6 meses);
-Retornar (sinais de gravidade);
Plano B
TRO: unidade básica de saúde
-75 ml/kg em 4 horas
-Manter aleitamento materno, evitar alimentos;
-Reavaliar depois de 4 hora;
Plano C
-Hidratação venosa;
SF a 0,9% e 5% glicosado - 100 ml/kg;
>1 ano: fazer em 3 horas;
< 1 ano: fazer em 6 horas;
Avaliação do paciente ao final, por pelo menos 6 horas;
CDC: 20 ml/kg de ringer ou SF a 0,9% EV
Tratamento - antibiótico
1) Disenteria + estado geral comprometido (MS);
2) Salmonelose + fator de risco (ceftriaxona ou cipro)
Primeira escolha: fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 500mg 12/12 horas - MS - 3 a 10 dias)
3) Cólera (azitromicina);
Outras medicações
ANTIEMÉTICA (MS: apenas ondansetrona);
PROBIÓTICOS (SBP): Floratil;
RACECADOTRILA (SBP): A Racecadotrila protege as encefalinas de degradação enzimática
prolongando a sua ação nas sinapses encefalinérgicas do intestino delgado e reduzindo a
hipersecreção. A Racecadotrila é um antissecretor intestinal puro.
Manejo

Uso prévio de ATB ou hospitalização nos últimos 3m?
-Presença de sangue?
-Sinais de gravidade ou alto risco?

Aula 11 - Manifestações clínicas das hemorragias digestivas.
Hemorragia digestiva
✓ Hemorragia digestiva alta (acima do ângulo de Treitz);
✓ Hemorragia digestiva baixa (abaixo do ângulo de Treitz);
✓ Hemorragia digestiva de foco não definido;
Hemorragia digestiva alta
-Sangramento em TGI que ocorre a montante do ângulo de Treitz.
-Manifesta-se como hematêmese ou melena*.
-Aspectos na anamnese
-Hematêmese franca sugere sangramento mais importante → Pode se associar a hematoquezia
(exceção).
-Diagnóstico diferencial de melena: TGI x Via Aérea Superior;
-Melena → 90% Treitz;
Etiologias:
-Varizes gastroesofágicas;
-Ulceras gástricas ou duodeinais;
- Esofagite, gastrite ou duodenite erosiva;
- Angiodisplasias;
- Lesão de Dielafoy;
-Sd de Mallory Weiss;
Anamnese
- Inicio dos sintomas
- Episódios prévios 60% de recorrência na mesma lesão
- Fatores desencadeantes
- Hábitos de vida: etilismo, relações sexuais não protegidas, uso de drogas
injetáveis, uso de AINEs, antiplaquetários.
- HP de H. pylori, estenose de aorta (Sd de Heydes),
- HF de cirrose > Hemocromatose, Wilson, ....
Exame físico
-Taquicardia;
-Hipotensão postural;
-Hipotensão;
-Exame retal. Sangue em dedo de luva.
Tratamento
-Suporte geral;
-Buscar causa para tratamento especifico;
-Até definição do problema, faz tratamento sindrômico
-IBP EV dose full ou Análogo de somatostatina ou terlipressina → EDA.
Foco em varizes gastroesofágicas.
Mesmo com tratamento padrão ouro, mortalidade em 6s após evento é de 10-20%.
-Termos:
-Episódio de sangramento agudo: Desde admissão até D5.
-Novo sangramento: Sangramento após D5.
-Sangramento clinicamente significativo: Necessidade transfusão >= 2CH, PAS <=100, FC >= 100,
hipotensão postural.
-Cerca de 50% dos cirróticos desenvolverão varizes e 1/3 destes apresentará sangramento
associado > alto risco de mortalidade.
-Pressão portal > 12mmHg possibilita a formação das varizes.
-Doença hepática não estável >> progressão varizes (Ex: HCV).
-Localização das varizes – QUALQUER parte do TGI:

-Esôfago distal;
-Estômago;
-Reto.
Screening
- EDA:
- Se ausência de varizes: repetir em 2-3 anos;
- Se varizes pequenas (F1): Repetir em 1-2 anos;
- Se cirrose descompensada: Repetir em 1 ano.
Risco de sangramento
- Grau de disfunção hepática
-Child A > B > C.
-Localização:
-Esofágica, GOV 1 e 2, IGV 1 e 2.
-Tamanho:
-F1 > F2 > F3
-Sinais de pontos hemorrágicos em suas paredes.
Hemorragia digestiva baixa
-Sangramento que ocorre a jusante do ângulo de Treitz.
-Hematoquezia (fezes com sangue vivo) ou enterorragia (sangue saindo pelo ânus).

Anamnese
- Início dos sintomas
- Episódios prévios
- Sintomas associados
- Hábitos de vida: etilismo, uso de AINEs, antiplaquetários.
- HP de tratamento oncológico, patologias GI, ...
- HF de DII,
-Tratamento
- Medidas iniciais como HDA
- Avaliar fonte do sangramento
- Colonoscopia
Hemorragia digestiva de foco ND
- Sangramento em áreas “cegas”.
- Avaliação com métodos adicionais de imagem.
Aula 12 - Gestação na adolescência – riscos e reflexões sobre quebra de sigilo.

ADOLESCÊNCIA
ECA: período entre os 12 e os 18 anos, podendo em casos específicos se estender até os 21
anos.
OMS: 10 a 19 anos
Reconhece que adolescentes são sujeitos de direitos, em processo de desenvolvimento a quem
os governos, as famílias e a sociedade em geral devem tratar como prioridade absoluta.
É um conceito socialmente construído, marcado por condições históricas, culturais e territoriais.
Adolescência: Período marcado por um momento bastante complexo, no qual ocorre uma série
de mudanças, no corpo, no jeito de pensar, de se relacionar, de compreender o mundo.
Acotece:
• AUTO CONHECIMENTO
• DESCOBERTAS DA SEXUALIDADE
• DESCOBERTA DE VÍNCULOS AFETIVOS
• MAIOR INDEPENDÊNCIA
• TROCA DE INFORMAÇÕES E CONHECIMENTOS
-Gravidez na ADOLESCÊNCIA:
-Com a tendência secular de diminuição na idade da menarca, as meninas estão se tornado aptas
para a reprodução mais precocemente. (FUZII, 1989; TAVARES,1999)
-Há 100 anos: 14,2 anos / Hoje: 12 anos (Alimentação, ganho de peso, apelo sexual...)
-Com o início da atividade sexual mais cedo, é comum que a adolescente não seja acompanhada
de métodos adequados para a prevenção da gravidez e de DST.
Brasil : Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc/ DATASUS)
A cada sete crianças que nascem, uma é de mãe adolescente.
Ano 2019: 19.333 nascidos vivos / mães até 14 anos
-399.922 nascidos vivos / mães entre 15 e 19 anos
-Média diária de 1.149 crianças nascidas de mães adolescentes.
A gravidez na adolescência é multicausal:

-Fatores Biológicos
-Fatores de Ordem Familiar
-Fatores Sociais
-Fatores Psicológicos
FATORES BIOLÓGICOS
Idade da primeira menstruação (menarca).
95% das mulheres menstruam com idade entre 11 e 15 anos
Quanto mais precocemente uma menina menstruar mais exposta estará a gravidez
Aumento do número de adolescentes na população em geral.
FATORES DE ORDEM FAMILIAR
Início da atividade sexual.
Famílias desestruturadas, falta de dialogo, pais extremamente severos ou permissivos, podem
influenciar o inicio precoce das atividades sexuais dos adolescentes.
A maioria dos pais prefere educar seus filhos com relação a sexualidade como foram educados,
com repressão e silêncio...falar abertamente pode despertar precocemente para a vida sexual...
FATORES SOCIAIS
Aceitação da sexualidade na adolescência, o sexo sem casamento e consequentemente, a
gravidez, confundem as escolhas e o caminho a ser seguido pelos adolescentes.
Tabus, estigmas e inibições estão diminuindo enquanto a atividade sexual e a gravidez vem
aumentando entre os adolescentes.
FATORES PSICOLÓGICOS
Dificuldades para uso contínuo de contraceptivos.
Encontros sexuais casuais, eventuais, não justificam conforme acreditam, o uso rotineiro de
contraceptivos.
A posse do contraceptivo é prova formal de vida sexual ativa perante a família.
Decisões perante a gravidez?
Continuar a gravidez, casar com o pai da criança e criar o filho em casa;
Continuar a gravidez e criar a criança, com a ajuda de membros da família;
Continuar a gravidez e dar a criança para adoção;
Continuar a gravidez e criar a criança, permanecendo solteira;
Interromper a gravidez.
RISCOS BIOLÓGICOS E PSICOSSOCIAIS
Gravidez de risco é <15 anos.
O Ministério da Saúde (2006) caracteriza a idade inferior a 15 anos como um fator de risco
para a gravidez.
INFLUÊNCIA SOBRE O CRESCIMENTO
Os hormônios gravídicos consolidam mais rápido as cartilagens de conjugação óssea.

RISCOS REPRODUTIVOS – Principais patologias da gestante adolescente
Desenvolvimento físico da adolescente X Demanda nutricional da gravidez.
ANEMIA
Aumento da demanda de ferro durante o estirão de crescimento X Aumento volêmico fisiológico da
gravidez e suscetibilidade à anemia.
-BAIXO PESO AO NASCER / CIUR ou Restrição de Crescimento Intra-Uterino (RCIU)
-Baixo nº de consultas de pré-natal, baixa renda e estado nutricional materno inadequado.
-HIPERTENSÃO GESTACIONAL
-DIABETES GESTACIONAL
-PARTO PREMATURO
-DEPRESSÃO
-ABORTO / MORTES POR ABORTO INSEGUROS
Fatores que aumentam os riscos na gestação na adolescência:
-Idade < 16 anos ou menarca < 2 anos antes de engravidar (fenômeno do duplo anabolismo:
competição biológica entre mãe e feto pelos mesmos nutrientes)
-Altura < 1,50m ou peso <45kg
-Usuária de álcool ou de outras drogas lícitas ou ilícitas
FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Intercorrências na gravidez ou no parto geram 70 mil mortes de meninas com menos de 14
anos no mundo a cada ano.
RN suscetíveis a atrasos de desenvolvimento neuro motor, além de problemas psíquicos.
Fatores que aumentam os riscos na gestação na adolescência:
• Atitudes negativas quanto à gestação ou rejeição ao feto

• Tentativa de interromper a gestação por quaisquer meios.
• Dificuldades de acesso e acompanhamento aos serviços de pré-natal.

• Não realização do pré-natal ou menos do que seis visitas de rotina.
• Doenças crônicas: diabetes, doenças cardíacas ou renais; IST; HAS
• Pré-eclâmpsia ou desproporção pélvica-fetal, gravidez de gêmeos, complicações
obstétricas durante o parto, inclusive cesariana de urgência;
• Falta de apoio familiar à adolescente.
Riscos para a mãe adolescente e para o filho recém-nascido:
• RN com anomalias graves, problemas congênitos ou traumatismos durante o parto (asfixia,

paralisia cerebral, outros)
• Abandono do RN em instituições ou abrigos
• Ausência de amamentação por quaisquer motivos
• Mãe adolescente com transtornos mentais ou psiquiátricos antes, durante ou após a
gestação e o parto
• Abandono, omissão ou recusa do pai biológico pela responsabilidade da paternidade
• RN resultado de abuso sexual incestuoso ou por desconhecido, ou relacionamento
extraconjugal
• Quando a família rejeita ou expulsa a adolescente e o RN do convívio familiar
• Quando a família apresenta doenças psiquiátricas, uso de drogas, álcool ou episódios de
violência intrafamiliar
REFLEXÕES SOBRE QUEBRA DE SIGILO
• PRIVACIDADE: direito do adolescente ser atendido sozinho, em um espaço privado de

consulta.
• CONFIDENCIALIDADE: traduz-se por direito a sigilo – as informações discutidas durante e
depois da consulta do adolescente não poderão ser repassadas a seus pais e/ou
responsáveis sem sua permissão e isto deverá ser mantido por todos os membros da
equipe de saúde.
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
É vedado ao médico:
- Artigo 74 – Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus
pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de
conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa
acarretar danos ao paciente.
- Artigo 78 – Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar sigilo profissional e zelar para
que ele seja mantido.
O sigilo deverá ser mantido frente a:
• Atividade Sexual
• IST
• Experimentação de drogas

• Contracepção
O sigilo é quebrado quando existir:
•Gravidez
•Diagnóstico de HIV
•Drogadição
•Recusa a uso de medicamento
•Tendência suicida / homicida
•Violência*
Como os profissionais podem atuar para evitar a gestação na adolescência?
• Planejamento familiar;
• Métodos contraceptivos adequados;
• Orientação sobre riscos de gestação precoce e aborto espontâneo;
• Esclarecimento sobre riscos da indução de aborto;
• Chances de mortalidade materna;
• Índices de mortalidade fetal e infantil;
• Consequências de nascimento prematuro.
CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Aula 13 - Manifestações clínicas das hepatites. Avaliação da insuficiência venosa periférica.

HEPATITES
O termo HEPATITE refere a lesão inflamatória do fígado independente da causa.

Na fase aguda pode ocorrer icterícia, colúria, acolia fecal, hepatomegalia, dor abdominal, mal
estar, vômitos e outros sintomas gerais.
A palpação do fígado pode ser dolorosa.
A elevação das aminotransferases (TGO e TGP) será proporcional ao acometimento celular
hepático.
O fluxo alterado da bile eleva as enzimas fosfatase alcalina e gama GT.
A avaliação seriada da função hepática é feita pela dosagem do tempo de protombina, INR,
albumina, presença de hipoglicemia e hiperalbuminemia e também pela avaliação da
alteração do sensório e encefalopatia hepática.
PERFIL SOROLÓGICO

PREVENÇÃO
A vacinação contra a hepatite A e B está incluída no PNI (Plano Nacional de Vacinação).
Vacina da Hepatite B
Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida.
O esquema de quatro doses pode ser adotado quando é utilizada uma vacina combinada
que inclua a vacina hepatite B.
Se mãe HBsAg+, administrar também HBIG o mais precocemente possível (até sete dias
após o parto).
Vacina da Hepatite A
Recomendado esquema de 2 doses, com intervalo de 6 meses, par crianças a partir de 12
meses de vida.
São vacinas seguras e eficazes.
Aula 14 - Semiologia da dor abdominal.

Regiões anatômicas

Princípios do exame do abdômen
- Inspeção geral (Ectoscopia)

- Inspeção específica
- Ausculta
- Percussão
- Palpação

- Superficial
- Profunda
- Manobras especiais
- Inspeção:
- Abdomen plano? Escavado? Globoso? Assimétrico? Batráquio? Globoso? Presença de

equimoses? Circulação colateral? Presença de lesões de pele?
Intestino delgado
- Sinais e sintomas:
- Diarréia
- Esteatorréia (má absorção)
- Dor abdominal:
Associado a eventos inflamatórios ou obstruções;
Apresentação de abdômen agudo.
- Distensão abdominal e flatulência
- Hemorragia digestiva
- Exame do abdômen:
- Inspeção:
- Abdômen escavado, em síndromes disabsortivas;
- Abdômen globoso em distensão de alças;
- Peristaltismo visível, em obstruções.
- Ausculta:
- Aumento de ruídos hidroaéreos em peristaltismo de luta, síndromes disabsortivas.
- Redução de ruídos em situações de isquemia intestinal ou peritonite.
- Palpação:
- Palpação superficial: Contração muscular involuntária, dor.
- Palpação profunda:
- Perceber alças de delgado, mas quando dilatadas ficam bem
evidentes;
- Massas abdominais (neoplasias, extensão de processos inflamatórios,
...)
- Percussão:
- Timpanismo em distensão abdominal.
Cólon e reto
- Sintomas:
- Dor:
- Associado a eventos inflamatórios ou obstruções;
- Distensão assimétrica → considerar volvo;
- Apresentação de abdômen agudo.
- Diarreia
- Constipação
- Distensão abdominal
- Exame do abdômen:
- Inspeção:
- Abdômen escavado, em neoplasias por ex;
- Abdômen distendido, podendo ser assimétrico (sigmoide);
- Abdômen globoso, em ascite carcinomatosa por ex.
- Ausculta:
- Aumento de ruídos hidroaéreos em diarreias.
- Redução de ruídos em situações de isquemia intestinal, peritonite ou obstrução.
- Palpação:
- Palpação superficial: Contração muscular involuntária, dor.
- Palpação profunda:
- Palpação de ceco e TENTAR palpação de ascendente;
- Palpação do sigmoide;
- Dor em FIE, sugerindo doença diverticular;
- Massas em alças (fecaloma por ex.)
- Percussão:
- Timpanismo em distensão colônica, respeitando a localização do segmento.
Fígado e vias biliares
- Sintomas relevantes:
- Icterícia
- Sinais associados a hepatopatia crônica
- Dor abdominal
- Origem hepática:
- Associado a processos que levam a distensão da cápsula hepática;
- Dor continua, “surda”, em hipocôndrio D.
- Origem vesícula e VBs:
- Dor intermitente;
- Em crescente e descente;
-Cólicas;
- Associado a náuseas e vômitos;
- Associação com alimentação.
- Exame físico:
- Ectoscopia:
- Icterícia
- Anel de Kayser-Fleischer em Doença de Wilson: acúmulo de cobre no organismo.
Causado por cirrose, que gera o acúmulo de cobre no fígado.
-Eritema palmar: causada por cirrose e gravidez.
- Redução de pelos;
- Ginecomastia: redução dos níveis de testosterona e aumento do estradiol, gerado
pela aromatização da testosterona, gerando a ginecomastia.

!!! O mau funcionamento do fígado também altera o balanço dos hormônios sexuais. O aumento
do estrogênio leva ao aparecimento de mamas e perda de pêlos corporais nos pacientes
masculinos.
-Contratura de Dupuytren: dedos em garra pela fibrose da fáscia
- Inspeção
- Telagiectasias
- Aumento de volume abdominal (ascite)
- Circulação colateral Anel de medusa → Hipertensão portal

Circulação colateral tipo cava inferior: consiste na obstrução da veia cava inferior por conta de
uma trombose.
- Ausculta:
- Redução do peristaltismo próximo à topografia da vesícula biliar pode indicar
processo inflamatório local
- Percussão:
- Dígito-digital, diferenciando som sub-maciço, maciço e timpânico
- Útil para estimar dilatação de vísceras ocas, presença de ar em locais
anormais e estimar tamanho de vísceras sólidas
- Fígado:
- Sentido crânio caudal a partir da linha axilar anterior, na altura do 4-5
EIC
- Sentido crânio caudal apenas em linha hemi-clavicular e linha media
esternal
- LD 6-12cm; LE 4-8cm
- Sinal de Torres-homem: Dor intensa, bem localizada, durante a percussão hepática, indicativo
de abscesso hepático

- Palpação:
- Principais técnicas:
- Palpação bimanual
- Palpação bimanual com mãos sobrepostas
- Palpação com auxílio de compressão lombar (Lemos-Torres)
- Palpação em garra (Mathieu)
Palpação bimanual --------------------Palpação com auxílio de compressão lombar (Lemos-Torres)

Palpação em garra (Mathieu) Palpação bimanual com mãos sobrepostas
- O que avaliar na palpação hepática?

- Borda hepática (lisa, macia, não dolorosa, sem nódulos, borda fina, não ultrapassando 2-3 dedos
do rebordo costal).
Vesícula biliar
Vesícula biliar usualmente NÃO é palpável em condições normais.

Caso palpável, há dilatação da vesícula por processo obstrutivo.
Mais frequente é neoplasia de via biliar ou pancreática.
Se associado a icterícia: Sinal de Couvoisier-Terrier
- Avaliação de ascite
- Piparote (1ª)
- Macicez móvel (2ª)
-Semicírculo de Skoda;

Baço
- Anamnese muito ampla

- Acometimento esplênico secundário a quadros infecciosos, alterações hematológicas,
neoplasias ou situações de hipertensão portal
- Em casos de esplenomegalia importante pode haver dor abdominal, em hipocôndrio E.
- Exame físico
- Inspeção
- Ausculta:
Duas localizações de percussão para avaliar esplenomegalia:
1) Espaço de Traube Área triangular (semilunar) delimitada entre o 6º EIC,
linha axilar anterior e rebordo costal
2) Áreas entre a linha axilar anterior e a posterior, entre o nono e o décimo-
primeiro arcos costais esquerdos
- Percussão
- Palpação:
Baço NÃO é palpável em condições fisiológicas Palpação com baço 2x
tamanho normal
- Duas técnicas:
- Palpação com mão dominante, associado à compressão da
região lombar pela mão contra lateral
- Manobra de Schuster (maior sensibilidade): Mesma manobra
abaixo, mas com paciente em decúbito lateral direto, com flexão de
coxa E, apoiando o joelho E sob a maca.
Pâncreas
- Sintomas
- Dor abdominal
- Em barra ou em faixa, progride para região posterior
- Associaçao com sintomas de colecistite prévio.
- Esteatorreia
- Icterícia
- Exame físico
- Inspeção
- Icterícia, sinal de Grey Turner, sinal de Culen
- Ausculta
- Redução de RHA em agudos
- Percussão
- Palpação
- Dor em andar superior de abdômen, Sinal de Couvoisier-Terrier. SEM manobras
específicas.
Sinal de Cullen Sinal de Grey Turner
Abdômen agudo
- Toda condição dolorosa, de início súbito, demandando tratamento clínico e ou cirúrgico.
- Classificação:
- Perfurativo:
- Úlcera péptica perfurada
Irritação peritoneal
- Corpo estranho
- Obstrutivo:
- Secundário a brida, fecaloma, neoplasia.
- Inflamatório:
- DII, infecções.
- Hemorrágico:
- Ruptura aneurismática de aa renal, ....
- Vascular:
- Isquemia mesentérica
Manobras especiais
Sinal do Psoas é indicativo de irritação do músculo psoas, sendo um dos sinais de

apendicite aguda. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve
realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência).

Sinal de Cullen: Equimose em região periumbilical. Indicativo de hemorragia
retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica.
Sinal de Gray-Turner: Equimose em região de flancos.
Sinal de Jobert: Timpanismo na percussão hepática, indicativo de pneumoperitônio.
Sinal de Torres-Homem: Percussão dolorosa do fígado, indicativo de abcesso hepático.

Sinal do obturador: Rotação interna da coxa, indicativo de apendicite.
Sinal de Murphy: Sinal de palpação da vesícula. Interrupção brusca da respiração ao palpar o

ponto cístico.
O local de palpação da vesícula biliar (ponto cístico) é determinado de duas maneiras: (1) nas
pessoas não obesas corresponde à interseção do arco costal com a borda externa do músculo
reto abdominal direito (A); (2) nas pessoas obesas corresponde à interseção da linha que une a
crista ilíaca anterossuperior esquerda ao arco costal, passando pelo umbigo (B).

Sinal de Curvosier: Vesícula palpável. Por CA de cabeça de
pâncreas.
É um sinal médico que define a presença de icterícia e de

uma vesícula biliar distendida sem a presença de dor.
Sinal de Blumberg: Dor a descompressão súbita do ponto de MCBurney, indicativo de

apendicite.
Sinal de Rovsing: Compressão de FIE com dor em FID.
!!! Descompreesão brusca: Peritonite na região da dor.

Sinal Giodarno: Punho percussão percussão lombar.
!!! Percussão dolorosa: Indicativo de irritação peritoneal.
1- Sinais de Irritação Peritoneal

• Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney. Pode ser indicativo
de apendicite.
• Sinal de Rovsing: Dor no quadrante inferior direito ao realizar a palpação do quadrante
inferior esquerdo do abdome. Pode indicar apendicite aguda.
• Sinal de Dunphy: Dor à percussão do ponto de McBurney ou dor ao tossir. Pode ser indicativo
de apendicite.
• Sinal de Lapinski: Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto
o doente eleva o membro inferior direito. Pode ser indicativo de apendicite.
• Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa direita sobre o quadril contra a resistência em
decúbito lateral esquerdo. Pode ser indicativo de apendicite.
• Sinal do Obturador: Dor à rotação interna do quadril direito flexionado em decúbito. Pode ser
indicativo de apendicite.
• Sinal do Martorelli: Dor referida no abdome ao realizar a punho percussão do calcâneo.
• Sinal de Murphy: Interrompe a respiração por dor à palpação do hipocôndrio direito. Indica
peritonite local e colecistite aguda.
2- Sinais de Hemorragia Peritoneal
• Sinal de Cullen: Equimose em região periumbilical. Indicativo de hemorragia retroperitoneal.
Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica.
• Sinal de Gray-Turner: Equimose em região de flancos. Indicativo de hemorragia
• Sinal de Fox: Equimose em região inguinal e base do pênis. Indicativo de hemorragia
• Sinal de Laffont: Dor referida no ombro direito. É indicativo de hemorragia retroperitoneal, pois
o sangue na cavidade peritoneal irrita o nervo frênico.
• Sinal de Kehr: Dor referida na região infra escapular. O sinal de Kehr no ombro esquerdo é
um sinal clássico de ruptura de baço.
3- Sinais de Perfuração/Pneumoperitônio
• Sinal de Jobert: Perda da macicez hepática na percussão. Pode ser indicativo de
pneumoperitônio.
Método de palpação do fígado
Método de Lemos-Torres: Em que o examinador com a mão esquerda na região lombar direita
do paciente. Tenta evidenciar o fígado para frente e com a mão direita espalmada sobre a parede
anterior. Tenta palpar a borda hepática anterior durante a inspiração profunda.
Método de Mathieu: A segunda técnica é a “manobra em garra” ou processo de Mathieu, no qual
o examinador deve estar à direita do paciente, e apoia as polpas digitais no rebordo costal, como

se estivesse tentando “entrar por baixo do rebordo”, e pede-se que o paciente inspire, para que
assim ocorra a descida do fígado.
Aula 15 - Propedêutica nas síndromes ictéricas na infância: icterícia fisiológica, colestase neonatal
e hepatites virais - estado vacinal e sorologia para hepatites.
As síndromes ictéricas são caracterizadas por aumento da bilirrubina no organismo devido à
diminuição ou interrupção da excreção de bile por obstrução do fluxo através da árvore biliar intra
ou extra-hepática ou por alteração funcional do hepatócito.
Existem inúmeras doenças que cursam com esse quadro, sendo necessário uma avaliação
clínica minuciosa para chegar ao diagnóstico correto.
ICTERÍCIA
A icterícia apresenta-se como a coloração amarelada da pele, esclera e membranas mucosas,
indicando aumento da bilirrubina sérica com acúmulo de bilirrubina nos tecidos.
SÍNTESE DA BILIRRUBINA
Para investigação adequada devemos lembrar as etapas da formação da bilirrubina no organismo
Captação: a bilirrubina formada a partir da degradação do grupo heme das hemácias é captada
pelos hepatócitos. Essa bilirrubina é ligada à albumina para ser transportada pelo sangue, já que é
insolúvel, sendo denominada BILIRRUBINA INDIRETA (não conjugada).
Conjugação: dentro do hepatócito a bilirrubina é convertida em um composto solúvel pela enzima
glucoroniltransferase, sendo denominada BILIRRUBINA DIRETA (conjugada).
Excreção: a bilirrubina é excretada no lúmen intestinal e é metabolizada por bactérias formando
o urobilinogênio. Uma parte desse composto é reabsorvida e excretada na urina e o restante é
excretado nas fezes dando a coloração característica.

HIPERBILIRRUBINEMIA
A hiperbilirrubinemia não conjugada é definida como bilirrubina indireta (BI) na concentração
igual ou superior a 2mg/Dl.
A hiperbilirrubinemia conjugada é considerada se a bilirrubina direta (BD) foi superior a 1
mg/dL.
A manifestação clínica da hiperbilirrubinemia (Icterícia) se desenvolve, geralmente, quando o
nível ultrapassa 5 mg/dL.
ETIOLOGIA
Diversas etiologias da icterícia podem ser classificadas de acordo com a bilirrubina

predominante, ou seja, as que causam hiperbilirrubinemia direta e as que causam
hiperbilirrubinemia indireta.
ETIOLOGIA - HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
ETIOLOGIA- HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA

A bilirrubina direta já passou pelas fases de captação e conjugação, então nos casos de
hiperbilirrubinemia à custas de direta o problema está na excreção
QUADRO CLÍNICO
ANAMNESE
✓ Idade: a idade de início do quadro pode auxiliar na determinação da etiologia.
Exemplo: hepatite A em crianças e adolescentes e Icterícia fisiológica ou patológica em recém
nascidos.
✓ Profissão: exposição a infecções virais (hepatites B e C e HIV), como ocorre com médicos,
enfermeiros, dentistas, técnicos de laboratório e estudantes da área de saúde, ou a tóxicos.
✓ Procedência/viagens: o paciente pode proceder, ter residido ou viajado para regiões
endêmicas de esquistossomose, hepatites, febre amarela, leptospirose e outras doenças
que cursam com Icterícia.
✓ Raça: negros apresentam maior incidência de anemia falciforme.
✓ Antecedentes: transfusões de sangue ou derivados, contacto com ictéricos, história
familiar de hepatite, Icterícia ou anemia, antecedente de cirurgias, particularmente em vias
biliares, antecedente de tumores, tatuagens, tratamento dentário, entre outros.
✓ Pródromos de hepatite: queixas de náusea, anorexia e aversão ao cigarro, precedendo o
aparecimento de Icterícia, sugerem hepatite viral.
✓ Uso de medicamentos e exposição a tóxicos: uso ou exposição crônica, recente ou
esporádica. Lembrar de chás ou medicamentos feitos a partir de plantas ou ervas, pois
podem produzir lesão hepatocelular ou hemólise.
EXAME FÍSICO
✓ Icterícia
✓ Febre - Hepatites virais, sepse e colangite.
✓ Esplenomegalia - hemólise.
✓ Ascite e Edema periférico.
✓ Vesícula biliar palpável – obstrução de vias biliares (neoplasia ou coledocolitíase.
✓ Colúria - presença de pigmento biliar na urina indica hiperbilirrubinemia conjugada.
✓ Acolia fecal - deficiência ou obstrução à excreção de bilirrubina para o intestino sugere
obstrução biliar extra-hepática
✓ Dor abdominal.
✓ Prurido - secundário à retenção de sais biliares.
✓ Perda de peso.
✓ Esteatorreia – obstrução de vias biliares.

✓ Anemia
Os sinais e sintomas podem variar de acordo com a etiologia.
QUADRO CLÍNICO
Por meio da história e do exame físico, o médico já pode ter uma boa ideia da etiologia da
Icterícia, tentando responder principalmente as seguintes questões:
✓ A Icterícia é secundária a uma obstrução biliar?
✓ Existem evidências de doença hepática crônica?
✓ A Icterícia é possivelmente induzida por drogas, álcool ou agentes infecciosos?
✓ Existe alguma evidência de hemólise?
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
✓ Bilirrubina Tota e Frações.
✓ AST, ALT, fosfatase alcalina e gama GT.
✓ Coagulograma
✓ Sorologias para Hepatite A, B, C.
✓ Hemograma Completo.
✓ Teste Coombs
✓ Urina – urobilinogênio e hemoglobinúria.
✓ Fezes – urobilinogênio.
Exames de Imagem.
✓ Ultrassonografia abdominal.
✓ TC de abdome.
✓ Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) e Colangiografia Percutânea
Trans-hepática (CPT).
✓ Colangiorressonância.
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
A icterícia aparece em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) termos e 80% dos RN pré-
Termos na primeira semana de vida.
Na maioria das vezes, reflete uma adaptação, considerada fisiológica, do metabolismo da
bilirrubina no período de transição fetal para a vida neonatal.
Entretanto, algumas vezes, decorre de um processo patológico, podendo alcançar
concentrações elevadas e ser lesiva ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia
bilirrubínica que, ao exame anatomopatológico, caracteriza-se por coloração amarelada dos
gânglios da base, denominada kernicterus.

Icterícia fisiológica
-Produção exagerada de hemoglobina;

-Captação e conjugação débeis: baixa ação do fígado;
-Aumento da circulação entero-hepática;
-Betaglicuronidase (alta atividade): converte bilirrubina direta em indireta para ser
excretada pela mãe;
-Ocorre após 48h e antes do 5º a 7º dia.
A hiperbilirrubinemia indireta é denominada de fisiológica nos RN termo quando a manifestação
clínica ocorre após 24 horas de vida E ANTES DO 5º AO 7º DIA.
A icterícia fisiológica decorre de limitações do metabolismo da bilirrubina, tanto pela sobrecarga
de bilirrubina ao hepatócito e a menor capacidade de captação hepática, como também pela
conjugação e excreção hepática deficientes.
A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito sofre influência da produção e da circulação êntero-
hepática aumentadas devido ao menor tempo de vida média das hemácias e à maior
quantidade de hemoglobina do RN.
A hiperbilirrubinemia fisiológica ocorre em RNs potencialmente saudáveis, que iniciaram o
aleitamento materno na primeira hora (66%) ou até a quarta hora (44%) após o parto,
permanecer em alojamento conjunto enquanto hospitalizados e mamar em livre demanda. A
perda máxima de peso foi de 5% entre 2º-3º dias de vida, com recuperação do peso ao nascer
no 5º dia de vida, considerados valores médios. A alta hospitalar ocorreu entre 48 e 72 horas.
Icterícia patológica
-Início precoce (24/36 horas) ou tardio (prematuro - após 10 a 14);
-Icterícia persistente (dura mais que 7 a 10 dias);
-Aumento >5mg/dL/dia;
-Nível de BT >12mg/dL;
→ Sinais de doença ou colestase (aumento de BD);
Exames:
-Bilirrubina total e frações, tipagem sanguínea, Combs direto/indireta, hemograma, hematoscopia,
reticulócitos.
HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICANTE
O aparecimento de icterícia antes de 24-36 horas de vida ou de níveis de BT ≥12 mg/dL,
independentemente da idade pós-natal, alerta para a investigação dos fatores de risco para
desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante em RN de termo e investigação etiológica.
A história, o exame físico e a evolução clínica permitem detectar a presença desses fatores
clínico epidemiológicos de risco associados ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante
na primeira semana de vida.
Causas da Hiperbilirrubinemia significante
Icterícia por Incompatibilidade materno-fetal Rh.

Icterícia por Incompatibilidade materno-fetal ABO.
Icterícia devido prematuridade.
Icterícia devido à dificuldade no aleitamento materno.
Icterícia por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD).
A hiperbilirrubinemia indireta prolongada, desde que afastadas doenças hemolíticas,
deficiência de G-6-PD e hipotireoidismo congênito, pode ser decorrente da Síndrome da Icterícia
do Leite Materno.
Síndrome da Icterícia do Leite Materno
A Síndrome da Icterícia do Leite Materno é aparente desde a primeira semana de vida com
persistência por duas a três semanas, podendo chegar ao 3º mês.
Nessa síndrome chama atenção o bom estado geral do RN e o ganho de peso adequado.
A causa ainda não está muito bem estabelecida na literatura, mas esta associada a fatores
presentes no próprio leite materno maduro (enzima betaglicuronidase e metabólito da
progesterona) que parecem ter a capacidade de aumentar a absorção intestinal e reduzir a
excreção de bilirrubina e a fatores genéticos, como mutação de gene.

A presença dessa mutação em associação à adição do metabólito da progesterona poderia
explicar a icterícia prolongada em RN em aleitamento materno.
A interrupção temporária da amamentação para diagnosticá-la e tratá-la não é mais
recomendada.
Apenas o acompanhamento clínico dos valores é suficiente, mas para os recém-nascidos com
índices de bilirrubina mais aumentados, recomenda-se a fototerapia.
Casos que cursam com aumento significativo da bilirrubina devem ser discutidos
separadamente.
Métodos clínico-laboratoriais de triagem
• A icterícia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progressão céfalo-caudal.

• Dois métodos são usados para determinar o nível de BT: o invasivo com dosagem sérica da
bilirrubina, considerada o padrão ouro; e o não invasivo, cuja mensuração transcutânea é
feita na pele do RN
Etiologia
Anemia hemolítica:
-Incompatibilidade materno-fetal;
-Incompatibilidade RH (DHRN): Mãe RH-/ RN RH+/ Pai RH+ → Combs indireta + e
direto +;
-Incompatibilidade ABO: Mãe O e RN A ou B → Combs direto + ou -;
-Esferocitose e deficiência de G6PD;
-Combs direto NEGATIVO;
-2º e 3º dia de vida;
-Hematoscopia: Corpúculos de Heinz (DG6PD);

Icterícia persistente:
-Icterícia do leite materno;
Mãe produz enzimas aumentam a betaglicuronidase.
É raro, mas acredita-se que 1 % da mães produzem substancia que vai induzir a
Betaglicuronidase que vai levar a desconjugação da bilirrubina. Pode ser resolvido
espontaneamente, e pode suspender a amamentação por 48 hrs.
-Resolução espontânea;
-Teste: Suspender amamentação por 48h;
Diferente do aleitamento materno:
A icterícia do aleitamento é diferente, é a dificuldade na amamentação, a criança não se alimenta

direito, não evacua com normalidade, então diminui trânsito intestinal e diminui a excreção de
bilirrubina.
-Atresia de vias biliares: Bilirrubina direta aumentada. Colúria e acolia fecal.

-Cirurgia de Kasai (primeiras 8 semanas).
Avaliação Clínica

Tratamento:
-Fototerapia;
É uma terapia com luzes artificiais que podem estimular ou inibir a atividade celular.
-Exanguíneotranfusão:
A exsanguineotransfusão do recém-nascido é um procedimentomédico pelo qual o sangue do
bebê é removido e substituído por outro, de um doador compatível, para tratar condições clínicas
determinadas.
TRATAMENTO
FOTOTERAPIA
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

ICTERÍCIA COLESTÁTICA – Hiperbilirrubinemia direta
A icterícia colestática é sempre patológica.

Indica disfunção hepatobiliar.
A presença de hiperbilirrubinemia direta, fezes acólicas ou hipocoradas e urina escura
indicam hepatite ou obstrução das vias biliares.
O diagnóstico precoce da atresia de vias biliares é fundamental para que a cirurgia seja
realizada em tempo hábil, ou seja, antes de 6 semanas de vida para o melhor prognóstico do
paciente.
Aula 16 - Manifestações clínicas e peculiaridades nas Infecções do Trato Urinário em bebês e

crianças.
Definição de ITU
▪ A ITU consiste na presença de germes patogênicos no sistema urinário resultando em

processo inflamatório sintomático.
▪ É a segunda infecção bacteriana mais prevalente em pediatria, atingindo 8,4% das
meninas e 1,7% dos meninos menores de sete anos de idade.
▪ No primeiro ano de vida afeta igualmente meninos e meninas.
▪ Primeiros 6 meses: meninos;
▪ >6 meses e <12 meses: Menino = menina
▪ Os picos de incidência ocorrem no lactente, na segunda infância e na adolescência.
!!! Fatores predisponentes em lactentes incluem refluxo vesicoureteral (RVU) e outras anomalias
estruturais e funcionais do trato urinário.
A ITU pode ser dividida em três categorias:
▪ Cistite (infecção urinária baixa).
▪ Pielonefrite (infecção urinária alta).
▪ Bacteriúria assintomática.
Clinicamente a distinção entre elas pode ser difícil, mas nos auxilia na tomada de decisão em
relação ao tratamento e investigação
Etiologia
-Escherichia Coli (75 a 90%);
-Proteus Mirabilis;
-Outros Gram-negativos/positivos;
-Vírus;
-Fungo;
Fatores de risco
-Sexo feminino;
-Higiene inadequada;
-Ausência de circuncisão;
-Obstrução urinária;
-Constipação;
-Refluxo vesicoureteral;
HISTÓRIA CLÍNICA
▪ O quadro clínico pode variar desde sintomas leves até quadros graves de bacteremia.
▪ A idade da criança é outro fator importante na avaliação dos sintomas.
▪ Nos menores de dois anos devemos descartar/investigar malformações do trato
urinário e na anamnese o questionamento sobre alterações na ecografia antenatal devem
ser lembradas.
▪ Nas crianças com controle esfincteriano as disfunções intestinais e vesicais devem ser
abordadas.
▪ A disfunção intestinal e urinária está presente em 30% a 50% das crianças na
apresentação do primeiro episódio de ITU e a utilização de questionários facilitam seu
diagnóstico clínico.
▪ Quadro anterior de ITU e história familiar de doenças renais sempre devem ser
questionados.
▪ Nas adolescentes do sexo feminino, atentar para o início da atividade sexual.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
▪ Recém-nascidos e lactentes: febre sem foco aparente, vômitos, diarreia, icterícia
persistente, recusa alimentar, irritabilidade, quadro de septicemia.
▪ Pré-escolares: urina fétida, dor abdominal, disúria, polaciúria, incontinência, urgência
miccional, febre.
▪ Escolares: sintomas miccionais descritos acima, enurese secundária, além de dor lombar e
febre nos casos de pielonefrite.
▪ Adolescentes: disúria, polaciúria, urgência miccional. Nos casos de pielonefrite dor lombar
e febre.
DIAGNÓSTICO
A urocultura segue sendo o padrão ouro para diagnóstico de ITU.

A coleta adequada de urina é de extrema importância para um correto diagnóstico e
abordagem clínica.
Deve ser realizada por cateterismo vesical ou punção suprapúbica (PSP) nas crianças sem
controle esfincteriano.
Outro método possível é o “clean catch” descrito por Fernandes.
!!! Após 25 minutos de ingestão de líquidos (25ml/kg) o lactente é seguro pelas axilas e
recebe estímulos na região sacral e suprapúbica para estimular a micção e coletar o jato
intermediário.
A coleta por saco coletor só deve ser utilizada para descartar diagnóstico (se negativa) se o
quadro clínico for leve e a demora no diagnóstico não piorar a evolução do paciente (se
positivo, o exame precisa ser repetido por método invasivo).
Nas crianças com controle esfincteriano podemos utilizar jato intermediário.
Se o teste da fita reagente for sugestivo de ITU, ou não realizado, mas a suspeita diagnóstica
for alta, deve-se prosseguir com a avaliação do sedimento urinário (exame físico e químico),
bacterioscópico (Gram) e urocultura para confirmação diagnóstica.
Teste da fita reagente for sugestivo de ITU → suspeita diagnóstica for alta → prosseguir com
a avaliação do sedimento urinário (exame físico e químico), bacterioscópico (Gram) e
urocultura para confirmação diagnóstica.
EAS - Sedimento urinário

▪ Piúria acima de 5-10 leucócitos por campo de grande aumento,
▪ Nitrito positivo,
▪ Esterase leucocitária positiva,
▪ Presença de bactérias.
Urocultura
▪ Na amostra obtida por punção suprapúbica, qualquer contagem de colônias;
▪ Por cateterismo vesical acima de 1000UFC/ml,
▪ Jato intermediário acima de 50 a 100 mil UFC/ml.
Métodos de coleta da urina - urocultura

▪ -Jato médio >100.000 ou 105;
▪ -Saco coletor >100.000 ou 105;
▪ -Punção suprapúbica > Qualquer/50.000;
▪ -Cateterismo >1.000

TRATAMENTO
▪ Não existe um antibiótico padrão ouro.

▪ A via de administração preferencial nos maiores de três meses de vida é a oral.
▪ Na presença de febre é necessário que o nível de concentração do medicamento no
parênquima renal seja suficiente para tratar pielonefrite, sendo então contraindicado o
uso de nitrofurantoína e ácido nalidíxico.
▪ A revisão da terapia precisa ocorrer em 48 a 72 horas, apoiada no antibiograma.
▪ Na falta de melhora clínica em 48 horas é importante descartar anormalidades do trato
urinário e ampliar a cobertura antibiótica.
▪ Havendo resposta terapêutica e confirmação de sensibilidade no antibiograma, não
há necessidade de exame cultural de controle.
Resistência antimicrobiana
O uso de antibiótico nos 90 dias anteriores ao quadro (em terapia ou profilaxia) aumenta a chance
de resistência bacteriana, sendo maior o risco se intervalo inferior a 30 dias.
Outros fatores associados à maior resistência incluem anomalias do trato urinário (refluxo
vesicoureteral, hidronefrose, displasia, litíase), hospitalização prévia e alteração funcional da
bexiga e intestino.
Tempo de tratamento
Na infecção urinária febril o tempo de tratamento com antibiótico é de 10 dias, em acordo com as
diretrizes inglesa (NICE), italiana (ISPN) e australiana (KHA-Cari). As diretrizes Canadense e
Americana (AAP) sugerem sete a 14 dias e a Colaboração Cochrane afirma serem necessários
novos estudos para definir tempo de tratamento.
Indicações de hospitalização
• Idade inferior a dois meses;

• Pacientes criticamente doentes;
• Risco de não adesão ao tratamento.
Tratamento Cistite:
-3 a 5 dias;
-Bactrim (Sulfametoxazol com Trimetoprima);
-Nitrofurantoína;
-Amoxicilina;
-Cefalecina;
Tratamento Pielonefrite:
-7 – 14 dias;
Grave ou < 2 meses = hospitalar;
-Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina, estreptamicina);

-Ceftriaxona, cefotaxima;
Ambulatorial
Amoxicilina + Clavulanato;
-Bactrim (Sulfametoxazol com Trimetoprima);
-Cefalecina, cefuroxima;
Recorrência risco de cicatrizes
Se ocorrer recorrência do caso de ITU.

SBP: < 2 anos
1. USG e Uretrocistografia miccional;
2. Se Refluxo vesicoureteral: DMSA (ácido dimercaptosuccínico
marcado com tecnécio-99m),
3. Se hidronefrose sem RVU: DMSA, DTPA ou EU;
SBP: > 2 anos
1. USG;
2. Alterado: UCM;
PROFILAXIA
O objetivo da profilaxia é reduzir os episódios recorrentes de pielonefrite e a formação ou piora de

cicatrizes renais.
Ainda não existe consenso sobre este tópico. A avaliação deve ser individualizada e com bom
senso, discutindo com familiares os riscos e benefícios.
Crianças que devem iniciar profilaxia até o término da investigação.
▪ Crianças com alterações na ultrassonografia (antenatal ou atual).

▪ ITU febril com PCR positivo.
▪ RVU graus 4 ou 5.
▪ Uropatias obstrutivas.
▪ ITU recorrentes (dois ou mais episódios de pielonefrite, um episódio de cistite e um
de pielonefrite, três ou mais episódios de cistite).
▪ Não deve ser utilizado em reinfecção (novo episódio de ITU < 2 semanas).
▪ Sempre preferir drogas com alto nível urinário e baixo nível sérico, menos efeitos colaterais,
baixo custo, bom sabor, ecológica (poucos efeitos na flora intestinal), ativa contra
uropatógenos, pouca resistência bacteriana.
▪ Utilizar na dose de 1/3 a 1/2 da dose terapêutica, uma vez ao dia (melhor à noite).
▪ As drogas atualmente mais efetivas em nosso meio são:
▪ nitrofurantoína e sulfametoxazol e trimetroprima.

Aula 17 - O exame abdominal na infância – toque retal. (Falta)
Aula 18 - Correlação clínico-funcional do Estudo Urodinâmico e os achados nas principais

patologias miccionais. (Falta)
Aula 19 - Manifestações clínico-laboratoriais das glomerulopatias na infância Técnicas de aferição

da pressão arterial na criança.
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNDA)
Processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins
- Após infecção por Estreptococo Beta
- Hemolítico do Grupo A: Criação de autoanticorpos: Proteína M.
Patogenia e Fisiopatologia
-Deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) → Ativação do sistema
complemento → Secreção de proteases e/ou substâncias oxidantes, alterando integridade da
MBG.
-Passagem de elementos anormais:
-Hemácias (hematúria), leucócitos, proteínas (proteinúria)
-Redução do ritmo de filtração glomerular
-Reabsorção de Na+ e H20 mantida nos túbulos renais: Oligúria (>100 mL e <400 mL/24 horas),
HAS, congestão circulatória, aumento do volume extracelular circulante.
Crianças entre 5 e 12 anos (raro <3 anos).

Após infecção estreptocócica
Vias Aéreas: Faringoamigdalite Bacteriana Estreptocócica – 1 a 2 semanas
Pele: Impetigo (S. pyogenes) – 3 a 6 semanas
Evolução da Doença
Maioria dos casos, sem complicação:
-Melhora em 7 a 15 dias do edema e hipertensão
-Melhora completa em 3 a 4 semanas
Complicações:
-Congestão Circulatória: Taquicardia, dispneia, estertores subcrepitantes em bases
pulmonares, hepatomegalia.
-Encefalopatia Hipertensiva: Cefaleia, vômitos, alt. visuais, convulsões, coma.
-Insuficiência Renal Aguda (IRA): Oligoanúria intensa, retenção de escórias, HIPER K+.
Exames Complementares
EAS
-Hematúria macro ou microscópica;
-Cilindros hemáticos, leucocitários
-Proteinúria subnefrótica (< 50mg/kg/dia);
Complemento Sérico (C3) diminuído
-Importante marcador de prognóstico e ddx;
Ureia e Creatinina discretamente elevadas
Muito aumentadas: GNRP?
Antiestreptolisina O (ASO) pode estar aumentado
Anti-DNase B (melhor para infecção cutânea)
Tratamento
-Ambulatorial é preferencial
- Hospitalização se:
◦ Oligúria intensa, insuficiência cardíaca ou encefalopatia hipertensiva
- Restrição dietética
◦ Dieta de arroz e frutas nos primeiros dias;
◦ Reduzir ingestão de sódio;
- Repouso relativo (paciente-dependente)

Fármacos
Infecção estreptocócica
◦ Penicilina G Benzatina (DU): Alérgicos: Eritromicina (10 dias)
-Diuréticos
◦ Furosemida
Em casos de: Congestão, oligoanúria, hipertensãosintomática
-Hipotensores
◦ Hidralazina / Nifedipina
-Hipertensão sintomática ou persistente;
Síndrome Nefrótica na Criança
Introdução e Conceitos
80-90% são primárias/idiopáticas
10-20% secundárias
◦ doenças sistêmicas, metabólicas, infecciosas, doenças autoimunes, drogas, entre outras
-Meninos (pp): 2 a 6 anos.
Quadro Clínico

EDEMA (intenso, mole, frio, depressível, sujeito à ação da gravidade)
- Proteinúria nefrótica (≥50mg/kg/dia)
- HIPO albuminemia (≤2,5g/dL)
- HIPER lipidemia
- Lipidúria
Evolução Clínica
Edema palpebral e de membros inferiores

- Edema generalizado
-Ascite
-Derrame pleural
-Pressão arterial NORMAL
Diagnóstico Laboratorial
Tratamento
- Restrição de Sódio
- Repouso relativo

- Prednisona / Prednisolona (8 semanas)
◦ 2 mg/kg/dia durante 4-6 semanas
◦ 1 mg/kg/dias alternados 4 semanas
- iECA: se proteinúria persistente
- Estatinas: se hiperlipidemia
- Diuréticos (HCTZ): se Anasarca
◦ Devem ser evitados: hipovolemia
Aferição da Pressão Arterial na Criança/Adolescente

Aula 20 - Quando suspeitar de câncer de próstata? Como avaliar clinicamente este paciente?
(Falta)
O paciente com câncer de próstata
• Referências Anatômicas
• Sintomatologia urinária
• Exame físico – posicionamento
• Exames complementares
Quais estruturas anatômicas estão envolvidas ao investigar doenças da prostata?


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