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Alfredo Julio Fernandes Neto & Marlete Ribeiro da Silva - Univ. Fed. Uberlndia - 2006
Os critrios para o sucesso de uma reabilitao oral incluem, alm das habili-dades tcnicas clnicas e laboratoriais, o conhecimento da harmonia entre os componentes fisiolgicos do aparelho estomatogntico - AE: ATMs, ocluso dentria (morfologia oclusal), sistema neuromuscular e periodonto. A morfologia oclusal em harmonia com os demais componentes do aparelho estomatogntico, promove um estmulo fisiolgico ao periodonto imprescindvel na manuteno da estabilidade oclusal. Para isto, a superfcie oclusal deve: 1. Apreender e triturar alimentos; 2. Estar em harmonia com os tecidos adjacentes; 3. Direcionar as foras no longo eixo do dente; 4. Promover conforto e, 5. Ausncia de interferncia oclusal. 1. Apreenso e corte dos alimentos. As estruturas que compem a superfcie oclusal dos dentes posteriores so: cspides (ponta, vertentes triturantes e lisas, arestas longitudinais mesial e distal), sulcos, fossas e cristas marginais mesial e distal. As cspides vestibulares superiores e linguais inferiores (cspides no funcionais ou de no conteno cntrica), exercem a funo de apreenso e corte dos alimentos. As cspides palatinas superiores e vestibulares inferiores (cspides
funcionais ou de conteno cntrica), ocluem nas fossas dos antagonistas triturando o alimento que escapa pelo trajeto dos sulcos principais e secundrios, (fig. 01).
Fig. 01 - Apresentao esquemtica da triturao e escape do alimento, pelo dentes posteriores. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
2. Harmonia com os tecidos adjacentes. O movimento articular implica em movimento mandibular. Este movimento apresenta vrios padres de diferenas individuais, entre eles, a configurao de ambas as fossas condilares, o relacionamento vertical dos dentes anteriores e o relacionamento da mandbula com o crnio atravs do sistema neuromuscular, (fig. 02). O relacionamento ideal dos elementos da ocluso deve ser tal que os dentes posteriores nunca se contatem durante o movimento mandibular, e este inicie e termine na posio fisiolgica inicial dos movimentos mandibulares, relao cntrica - RC. O contato dos dentes posteriores durante os movimentos mandibulares
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poder resultar ao sistema neuromuscular uma situao de estresse, uma desordem no periodonto de sustentao, um desgaste dentrio e ou desordem nas ATMs.
Fig. 04 - Direcionamento das foras oclusais no longo eixo dos dentes posteriores. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
Fig. 02 - Harmonia dos elementos da ocluso, e entre estes e o sistema neuromuscular. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
3. Direcionamento das foras oclusais no longo eixo dos dentes. A fora lateral que incide sobre os dentes sempre destrutiva ao periodonto. Quando os dentes naturais ocluem em uma relao cspide-fossa, os contatos devem ser do tipo tripoidismo, (fig. 03).
Fig.. 03 - Cntatos de tripoidismo na ocluso dentria. desenho modificado de THOMAS, P.K.)
4. Promover conforto. Uma restaurao fisiolgica aquela cujo paciente no tem conscincia da mesma, seja em funo ou no, no causando nenhum desconforto ao paciente. Dessa maneira, a superfcie oclusal de uma restaurao deve estar em harmonia com os movimentos mandibulares, no induzindo nenhum estresse ao sistema neuromuscular, (fig. 05).
Fig. 05 - Representao esquemtica da estabilidade condilar e oclusal, proporcionando conforto ao sistema neuromuscular. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
Dessa maneira, quando os dentes posteriores ocluem numa relao cspidefossa, a fora direcionada no longo eixo do dente (fig. 04). Assim, a fora no ser deflectiva, seja no sentido vestbulolingual ou mesio-distal.
5. Ausncia de interferncia oclusal. Assim que se inicia o movimento mandibular os dentes posteriores so separados devido funo harmoniosa entre os dentes anteriores (guia anterior) e a fossa condilar. Os dentes posteriores antagnicos no podem contatar durante os movimentos mandibulares, essa
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relao chamada de desocluso, (fig. 06B). J o contato das cspides dos dentes posteriores durante os movimentos mandibulares so referidos como interferncia oclusal, (fig. 06C).
4. 5. 6. 7.
Fig. 06 - Relacionamento oclusal, A: ORC, B: desocluso durantes os movimentos mandibulares, C: interferncia oclusal durante os movimentos mandibulares. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
Ocluso orgnica O homem adquire no decorrer da vida vrios tipos de ocluso. No entanto, estas relaes oclusais nem sempre so ideais para os dentes naturais, periodonto, ATMs e demais componentes do aparelho estomatogntico. Na busca de uma ocluso harmnica com a biologia dos tecidos e a fisiologia do aparelho estomatogntico, Stallard, Stuart e Thomas baseados nos trabalhos de McCollum, que a princpio acreditava na ocluso balanceada, estabeleceram os requisitos da ocluso orgnica para dentes naturais. Sendo aplicada pelos gnatologistas na prtica da reabilitao oral e no tratamento da ocluso patolgica, a ocluso orgnica tambm largamente reconhecida pelos periodontistas. A ocluso orgnica o arranjo fisiolgico da dentio. Requisitos de uma ocluso orgnica: 1. Ocluso em relao cntrica - ORC. 2. Estabilidade oclusal - EO. 3. Relacionamento oclusal.
Fora oclusal vertical. Tripoidismo. Guia anterior - GA. Limitao da mesa oclusal. 1. Ocluso em relao cntrica a coincidncia da relao cntrica com a intercuspidao bilateral simultnea e uniforme, na ocluso dentria. 2- Estabilidade oclusal obtida atravs dos contatos dentrios bilaterais simultneos, em RC e com a mesma intensidade quando da ocluso dentria. Pequenos movimentos mandibulares desocluem os dentes posteriores. 3- Relacionamento oclusal: 3.1- cspide x fossa: a relao de um dente contra um dente, atravs da ocluso das cspides funcionais dos dentes inferiores (vestibulares) ocluindo nas fossas dos dentes superiores (fig. 07A e 07C) e as cspides funcionais dos dentes superiores (palatinas) nas fossas dos inferiores, (fig. 07B).
Fig. 07 - Relacionamento oclusal cspide x fossa: A ocluso das cspides funcionais dos dentes inferiores (vestibulares) nas fossas dos dentes superiores; B - ocluso das cspides funcionais
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dos dentes superiores (palatinas) nas fossas dos inferiores; C- relao cspide x fossa em OCR.
A ocluso cspide-fossa direciona as foras para o longo eixo dos dentes e fisiolgica (Fig. 08).
No quadro 01 observa-se a comparao dos relacionamentos oclusais, cspide versus fossa e cspide vesus crista marginal:
Quadro comparativo dos tipos de ocluso CspideCspide-crista fossa marginal Localizao Somente nas Cristas dos contatos fossas marginais e oclusais nos oclusais fossas oclusais antagonistas Relao entre Um dente Um dente os dentes contra um contra dois antagonistas dente dentes Vantagens Foras Encontra-se oclusais no em 95% dos eixo mdio adultos longitudinal do dente Desvantagens Raramente Impaces encontrada alimentares e em dentes deslocamento naturais de dentes Aplicaes Em Na maioria reabilitaes das orais restauraes completas na prtica diria Quadro 01- Comparao dos relacionamentos oclusais.
Fig. 08 - Direcionamento das foras para o longo eixo do dente em uma relao cspide x fossa. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
3.2- Cspide x crista marginal: Este tipo de ocluso freqentemente encontrado nos dentes naturais (fig. 09A). Ao contrrio da ocluso cspide x fossa, que estvel com o tripoidismo, na ocluso cspide x crista marginal tanto a cspide de conteno, como as cristas marginais tendem a se desgastar e a impactar alimentos no espao interproximal (fig. 09B), sendo potencialmente destrutiva ao periodonto.
4- Fora oclusal vertical na ocluso dentria, o contatar uniforme dos dentes posteriores quando ocluem numa relao cspide fossa (Fig 10). Este relacionamento objetiva direcionar a fora oclusal no longo eixo mdio do dente, evitando sobrecarga lateral e produzindo uma relao fisiolgica.
Fig. 09 - A: Relacionamento oclusal cspide x crista marginal; B: relao de um dente contra dois dentes, resultando em impaco alimentar e injrias ao periodonto. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
Fig. 10 - Fora oclusal vertical na ocluso dentria. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
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5- Tripoidismo o contato tipo trip entre as cspides funcionais e as fossas antagonistas dos dentes em uma relao cspide-fossa, (Fig. 11).
Fig 11 - Desenho esquematico do trip na fossa. (desenho modificado de THOMAS, P.K.).
Numa vista vestbulo lingual, na figura 14.A, os contatos na ocluso cspide-fossa so denominados A, B, C. Sem o contato A ou C, a fora oclusal pode ser direcionada prxima ao longo eixo do dente com grau de tolerncia. No entanto sem o contato B, a fora oclusal aplicada lateralmente, criando uma ocluso patolgica, logo o contato B extremamente importante (fig. 14.B).
A B C
A fossa uma depresso criada por trs elevaes e a cspide toma a forma de uma esfera. O contato entre estas similar ao de uma bola suportada por trs dedos, criando um trip. Naturalmente, a cspide nunca toca o fundo da fossa, fig. 12.
A B Fig. 14 - Conatos na ocluso cspide fossa, A: pontos de contatos A, B e C; B: ausncia do contato B. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
Fig. 12 - Representao esquemtica do relacionamento cspide fossa (desenho modificado de THOMAS, P.K.).
Esse relacionamento produz o mximo de estabilidade no sentido vestbulo-lingual e mesio-distal, com o mnimo contato o que evita a abraso de ponta de cspide funcional, (fig. 13).
Onde ocorrer pontos de contato versus superfcie de contato, haver um aumento na eficincia de corte das restauraes e proporcionar uma desocluso imediata, fazendo com que as restauraes se tornem mais duradouras. J o contato entre duas superfcies desgastadas tem o perigo potencial de incluir fora oclusal lateral, e so sempre deteriorantes. 6- Guia anterior, ocorre durante os movimentos mandibulares, quando todos os dentes posteriores se afastam, no contatando, at que entrem em ocluso no final do ciclo mastigatrio. Na ocluso orgnica os dentes anteriores protegem os posteriores e os posteriores, os anteriores. a chamada ocluso mutuamente protegida. O termo desocluso, significando separao, utilizado em contraste com o termo ocluso. Especificamente, desocluso significa que os dentes posteriores (que ocluem por meio das faces oclusais) so separados durante os movimentos
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mandibulares pelos anteriores (que incisam por meio das faces incisais) e que os anteriores so separados quando os dentes posteriores ocluem. Por tanto em condies anatomo fisiolgicas o indivduo no oclui e incisa ao mesmo tempo. O fato dos posteriores no contatarem nos movimentos mandibulares, mantm a superfcie oclusal dos posteriores sem facetas, conservando a ocluso estvel, (fig. 15).
vez, o SNC envia uma mensagem ao msculo, e este desvia a mandbula de sua trajetria fisiolgica. Esta tendncia particularmente aparente, no movimento que antecede o retorno da mandbula para a posio fisiolgica de fechamento. 7-Limitao da mesa oclusal, em uma restaurao, a mesa oclusal no deve ser maior que a dimenso original do dente natural, diretamente relacionada ao dente antagonista, pois seu aumento resulta em uma maior dificuldade em direcionar a fora oclusal no longo eixo do dente, (Fig. 17).
Fig. - 15 Representao esquemtica da desocluso dos dentes posteriores pela ao da guia anterior. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
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Qualquer contato nos dentes posteriores feito durante o movimento mandibular, chamado interferncia oclusal. Quando esta interferncia existe, a fora oclusal aplicada lateralmente ao dente sendo destrutiva ao periodonto, Fig. 16.
Fig. 17 - Limitao da mesa oclusal para melhor direcionamento das foras oclusais no longo eixo do dente. (desenho modificado de THOMAS, P.K.) Fig. 16 - Interferncia oclusal durante movimento mandibular. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)
Quando ocorre uma interferncia oclusal durante o ciclo mastigatrio, esta reconhecida pelos sensores proprioceptivos do periodonto (aferentes), e a mensagem transmitida ao SNC. Por sua
Na superfcie oclusal, cspide, fossa e sulcos definidos proporcionam uma mastigao e desocluso mais efetivas. Para o melhor entendimento de todos estes fundamentos se faz necessrio o exerccio de escultura pela tcnica de enceramento progressivo, para o que deve-se primeiramente obter um modelo de trabalho a partir da moldagem com alginato de um modelo padro e mont-lo em um articulador semi-ajustvel. Modelo de trabalho
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Para a obteno de restauraes adequadas fundamental um modelo de trabalho de boa qualidade. Requisitos de um modelo de trabalho: 1. Abranger toda a arcada dentria. 2. Ausncia de bolhas, principalmente no trmino cervical dos preparos. 3. Inexistncia de distores. 4. Permitir a obteno de troqueis removveis e recortados, que facilite o acesso rea cervical dos preparos dentrios, durante os procedimentos laboratoriais de enceramento e selamento de borbo. Troquel a reproduo positiva da forma do dente preparado em material adequado, (figs. 18 e 19). Este material o gesso, pois possui: resistncia, compatibilidade com todos os materiais de moldagem, fcil vazamento, excelente tempo de trabalho (pode ser trabalhado em questo de horas), cor contrastante com a cera e o metal, fcil recorte e preciso dimensional (expanso aproximada de 0,1%).
Fig. 19 - Modelo de trabalho do arco dentrio superior, com troquel recortado do dente 21.
Moldagem do modelo padro Material e instrumental necessrios, (fig. 20): - Modelos padro da arcada dentria - Alginato (hidrocolide irreversvel) - Proporcionadores para o alginato - Jogo de moldeiras com reteno - Cubeta de borracha - Esptula para alginato
Fig. 18 - Modelo de trabalho do arco dentrio superior. Fig. 21 - Moldeiras metlicas com reteno
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recomendada pelo fabricante, manipulado manualmente por 45 a 60 seg. A estabilidade dimensional do modelo de trabalho est diretamente relacionada ao tempo de contato da superfcie do gesso com o molde, e expanso de presa do gesso, cujo controle est no uso da correta proporo gua/p recomendada pelo fabricante.
Fig. 26 - posicionamento do modelo padro sobre a moldeira carregada com alginato, para a obteno do molde.
Vazamento do modelo de trabalho Material e instrumental necessrios: - Gesso pedra especial, tipo IV - Gesso pedra, Tipo III - Pinos metlicos para troquel (um mdio para pr-molar e um grande para molar) - Alfinetes de cabea (quatro) - Vaselina - Pincel n 02 - Lmpada a lcool com pavio - Cera pegajosa (um basto) - Cubeta de borracha - Esptula e faca para gesso - Gotejador de cera. 1- Lavagem e secagem do molde. 2- Posicionamento e estabilizao dos pinos para troquel no molde: centralizar o pino no molde do preparo com o chanfrado voltado para a proximal, tendo a extremidade inferior do pino em nvel do trmino cervical. Em caso de
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preparos mltiplos, os pinos devem ser paralelos entre si, para facilitar a remoo dos troqueis. As opes de fixao dos pinos so: aparelho posicionador de pinos para troquel, cera pegajosa, cola superbond e alfinetes (figs. 27 e 28).
proporo recomendada pelo fabricante (qualquer alterao pode influenciar no tempo de presa, porosidade, expanso de presa e dureza final), (fig. 30).
Fig. 27 - Posicionamento e estabilizao dos pinos para troquel sobre o molde dos dentes preparados por meio de alfinetes.
A manipulao do gesso manual por 45 seg. O vazamento do gesso sobre o molde inicia-se no lado prximo aos dentes preparados, fazendo com que o gesso escoe de distal para mesial sempre num nico sentido. Utilizando-se de um pincel, com a moldeira inclinada sobre um vibrador, para auxiliar o escoamento do gesso e evitar a incluso de bolhas de ar, que dever apresentar ao final, aproximadamente 2,0 cm de altura. O gesso especial no deve ser estendido em direo ao palato ou regio lingual, (figs. 31 e 32).
Fig. 29 - Fixao dos pinos aos alfinetes suportes com cera pegajosa.
3- Vazamento da primeira camada de gesso pedra do tipo IV. Proporo gua/p: pesar 30 g. de gesso pedra tipo IV e manipular na
Fig. 31 - Incio do vazamento do gesso sobre o molde pelo lado prximo aos dentes preparados.
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Retenes com o prprio gesso ou com alas metlicas devem ser confeccionadas com a finalidade de fixar a segunda camada de gesso a ser vazada. Estas devem ser posicionadas antes da presa final do gesso, na mesial e na distal dos pinos metlicos, assim como entre eles. 4- Isolamento dos pinos e gesso adjacente: aps a presa inicial da primeira camada de gesso (30 min.), com vaselina slida e auxlio de um pincel isola-se os pinos e o gesso na rea correspondente aos dentes preparados. Nesta etapa removem-se os alfinetes, (fig. 33).
6- Vazamento da segunda camada de gesso tipo III. Proporo gua/p: pesar 100 g. de gesso pedra tipo III e manipular na proporo recomendada pelo fabricante, por 45 seg.
Fig. 33 - Isolamento dos pinos e gesso adjacente, observar as retenes com gesso.
5- Cera utilidade na extremidade dos pinos: coloca-se uma poro de cera utilidade nas extremidades dos pinos para possibilitar a posterior localizao e acesso aos mesmos, (fig. 34).
Faz-se o vazamento do gesso sobre a primeira camada, no cobrindo a cera utilidade nas extremidades dos pinos metlicos para facilitar a remoo dos troquis do modelo, (fig. 35). 7- Separao do modelo/molde e recorte: aps uma hora remove-se o modelo do molde, na direo do longo eixo dos dentes, evitando movimentos laterais, o que levaria a possveis fraturas dos mesmos, (fig. 36).
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Fig. 36 - Aps a separao do molde e modelo, o modelo padro e o modelo trabalho em gesso.
As caractersticas desejveis de um modelo de trabalho em relao aos troquis so: 1- a superfcie do gesso deve estar lisa e resistente; 2inexistncia de bolhas, distores ou partes ausentes; 3- ntida separao entre o trmino cervical do preparo e os tecidos adjacentes, permitindo visualizao da margem cervical do prepara a ser recortada. Montagem dos modelos de trabalho em articulador: Material e instrumental necessrios: - Articulador semi-ajustvel - Modelos de gesso - Cubeta de borracha - Esptula e faca para gesso - Esptula n 7 ou 31 - Pincel n 02 - Quatro palitos de madeira ou hastes metlicas - Lmpada a lcool com pavio - Gesso pedra - Vaselina slida - Cera pegajosa ou cola superbond - Cera utilidade. Ajuste do articulador: Controle posterior (guias condilares) -parede mediana: 15, (fig. 37) e parede superior: 30, (fig. 38).