Arq Neuropsiquiatr 1998;56(4):852-858

TRATANEhTC A ESPASTlClAE
uNA ATuALl/AAC
ILIU A.. 7IV`, MAFI5 ZUA7A``, YLMI KLMAAI```
RESUMO - Apresentamos reviso sobre o tratamento atual da espasticidade, enfocando a teraputica
farmacolgica, fisioterpica e atravs da utilizao de toxina botulnica.
PALAVRAS-CHAVE: espasticidade, fisioterapia, toxina botulnica.
Treatment of spasticity: an update
ABSTRACT - We present an update about the treatment of spasticity, stressing the pharmacological treatment,
physical therapy and botulinum toxin therapy.
KEY WORDS: spasticity, physical therapy, botulinum toxin.
A espasticidade pode ser definida como o aumento, velocidade dependente, do tnus muscular,
com exacerbao dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento.
A espasticidade associa-se, dentro da sndrome do neurnio motor superior, com a presena de
fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presena de reflexos cutneo-musculares patolgicos,
como o sinal de Babinski
1-4
.
Dentre os vrios mecanismos fisiopatolgicos, originados em vrios pontos da via do reflexo
do estiramento, envolvendo os motoneurnios alfa, gama, interneurnios da medula espinhal e vias
aferentes e eferentes, sobressai a teoria clssica do aumento do tnus, secundrio perda das
influncias inibitrias descendentes (via retculo-espinhal), como resultado de leses comprometendo
o trato crtico-espinhal (piramidal, agora melhor definido como vias mediadoras de influncias
supra-espinhais sobre a medula espinhal). A perda da influncia inibitria descendente resultar em
aumento da excitabilidade dos neurnios fusimotores gama e dos moto-neurnios alfa
1-5
. Os principais
neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tnus muscular so: cido gamaminobutrico
(GABA) e glicina (inibitrios) e glutamato (excitatrio), alm da noradrenalina, serotonina e de
neuromoduladores como a adenosina e vrios neuropeptdeos.
A espasticidade nos membros superiores predomina nos musculos flexores, com postura em
aduo e rotao interna do ombro, flexo do cotovelo, pronao do punho e flexo dos dedos. Nos
membros inferiores, a espasticidade predomina nos msculos extensores, com extenso e rotao
interna do quadril, extenso do joelho, com flexo plantar e inverso do p. Esta postura caracterstica
recebe a denominao de atitude de Wernicke-Mann
1-6
. Na prtica as etiologias mais frequentemente
*Professor Assistente de Neurologia da Universidade Federal do Paran (UFPR); **Fisioterapeuta,
Responsvel pela U.I. de Neurologia do Hospital de Clnicas (HC) da UFPR; ***Fisioterapeuta, Chefe do Servio
de Reabilitao do HC/UFPR. Aceite: 25-agosto-1998.
Dr. Hlio A.G. Teive - Pa. Santos Andrade 37-A apto. 112 - 80020-300 Curitiba PR - Brasil. Fax 041 244 5060.
E-mail: hagteive@mps.com.br
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encontradas tm sido a esclerose mltipla, o trauma crnio-enceflico e raqui-medular, a paralisia
cerebral e o acidente vascular enceflico (AVE)
1-4
. Ao exame fsico os membros espsticos de-
monstram aumento de resistncia ao movimento passivo, que mais acentuado com o aumento da
amplitude e da velocidade imposta. O aumento de resistncia ao estiramento passivo maior no incio
do movimento e diminui com a continuao dele, caracterizando o chamado sinal do canivete
1-4,6
.
A espasticidade pode ser avaliada atravs de escalas. Dentre estas citamos a de Ashworth
(Tabela 1) e a de espasmos (Tabela 2)
1,2
. Outras escalas de avaliao so, dentre outras, as de Barthel,
a de avaliao do movimento (EAM), a de medio da locomoo independente funcional (EMLIF)
1,2
.
Podem-se utilizar manobras semiolgicas para melhor caracterizao dos grupos musculares
espsticos, como: as provas de Duncan-Ely diferenciando a espasticidade do msculo reto femural
daquela do msculo ileopsoas (com o paciente em decbito ventral, com a articulao coxo-femural
extendida, o examinador flexiona o joelho do paciente provocando o estiramento do msculo reto
femural; se existir flexo da articulao coxo-femural e a ndega elevar-se, deve haver espasticidade
do reto femural), a de Thomas caracterizando a espasticidade do msculo ileopsoas (com o paciente
em decbito dorsal, com uma articulao coxo-femural totalmente flexionada: se houver espasticidade
do msculo ileopsoas observar-se- a elevao da articulao coxo-femural oposta) e a de Silverskiold
diferenciando a espasticidade do msculo gastrocnmio do msculo sleo (o examinador orienta o
paciente a realizar movimentos de flexo e extenso do joelho; se o examinador mantiver o p do
paciente em posio de dorsiflexo mxima e obtiver uma maior dorsiflexo com o joelho do paciente
flexionado do que estendido, deve haver espasticidade do msculo gastrocnmio; se a dorsiflexo
do p estiver limitada tanto durante a flexo como a extenso do joelho, deve haver espasticidade do
msculo sleo). A anlise quantitativa da marcha (laboratrios de marcha), e a utilizao da
eletromiografia convencional e dinmica tambm contribuem para melhor avaliao da espasticidade
2
.
Dentre os tratamentos disponveis incluem-se: a fisioterapia, os agentes farmacolgicos (por
via oral ou intratecal), a quimiodesinervao dos msculos com o uso de injees de fenol, a utilizao
de injees de toxina botulnica e os tratamentos cirrgicos como o alongamento de tendes,
transferncia de tendes, liberao capsular, neurotomia, cordotomia e a rizotomia
1-3,7-21
.
TRATANEhTC llSlCTERPlCC
O tratamento fisioterpico visa inibio da atividade reflexa patolgica para normalizar o
tnus muscular e facilitar o movimento normal, devendo ser iniciado o mais breve possvel. Por
inibio da atividade reflexa patolgica se entende evitar e combater os padres de movimento e
posturas relacionadas aos mecanismos reflexos liberados, adotando posies e guias adequadas e
empregando os mtodos inibidores. Desta forma a fisioterapia pode prover condies que facilitem
o controle do tnus prestando ajuda nos movimento e na aquisio de posturas, oferecendo estmulos
que favoream os padres normais
18-21
. Para se inibir o padro patolgico necessrio conhecer suas
formas de instalao, que variam de acordo com o tipo e o local da leso. O grau de hipertonia vai
indicar o quanto de inibio ser necessria. Com a inibio se facilita o movimento normal e, por
Tabela 1. Escala de Ashworth.
Escore Grau do Tnus Muscular
1 Sem aumento de tnus
2 Leve aumento de tnus (canivete)
3 Moderado aumento do tnus
4 Aumento do tnus acentuado
5 Rigidez em flexo ou extenso
Tabela 2. Escala de espasmos musculares.
Escore Frequncia dos espasmos
0 Sem espasmos
1 Espasmos induzidos por estmulos vigorosos
2 Espasmos espontneos: < 1/hora
3 Espasmos espontneos: 1-10/hora
4 Espasmos espotneos: >10/h
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sua vez o movimento normal inibe a espasticidade
17-21
. Cada padro patolgico ter a sua inibio,
no s no posicionamento mas em todos os movimentos passivos ou ativos utilizados desde as
primeiras sesses de fisioterapia. Muitas vezes ser necessrio o uso de talas ou splints para auxiliar
no posicionamento ou facilitar os movimentos dentro de um padro mais prximo de normal
7,19
.
A espasticidade evidenciada pelo grau de excitabilidade do fuso muscular que depende
fundamentalmente da velocidade com que os movimentos so feitos. Portanto, os movimentos lentos
tm menor possibilidade de induzir a hipertonia espstica. Da mesma forma, os alongamentos
msculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento
e reduzir o tnus muscular
18,21
. Exerccios frente a grande resistncias podem ser teis para fortalecer
msculos dbeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com leses centrais, pois nestes se
reforaro as reaes tnicas anormais j existentes e consequentemente aumentar a espasticidade
18,21
.
Dentre os diferentes mtodos fisioterpicos existentes para o tratamento da espasticidade
sobressai o mtodo neuroevolutivo (Bobath). Outras alternativas que podem ser utilizadas para
reduzir a espasticidade seriam a aplicao de calor e frio durante perodos prolongados e massagens
rtmicas profundas, aplicando presso sobre as inseres musculares
7
. Na atualidade a estimulao
eltrica tem sido usada com maior frequncia na reabilitao neurolgica. Entre as modalidades
teraputicas disponveis esto: a estimulao eltrica teraputica (EET), que principalmente usada
na reduo da espasticidade, principalmente de msculos antagonistas; a estimulao eltrica funcional
(EEF), que pode ser utilizada para estimular o sistema nervoso perifrico e o central, com a finalidade
de aliviar a espasticidade. Uma outra forma de estimulao eltrica a tcnica de biofeedback. Mais
recentemente a estimulao nervosa eltrica transcutnea (ENET) tem sido sugerida para o tratamento
da espasticidade, ainda com mecanismo de ao no conhecido
7,8
.
O tratamento fisioterpico tem como metas, em resumo, preparar para uma funo, manter as
j existentes ou aprimorar sua qualidade, atravs da adequao da espasticidade.
TRATANEhTC NElCANEhTCSC
Os medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade so o baclofen, o diazepam,
dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clorpromazina e tambm a morfina. Estas medicaes atuam
por diferentes mecanismos, que resultam em diminuio da excitabilidade dos reflexos espinhais
2,3,8,9,13
.
O baclofen agonista do GABA, atuando em nvel de receptores GABA-B, inibindo o influxo
pr-sinptico de clcio, que bloqueara a liberao de neurotrasmissores excitatrios, na medula
espinhal. O baclofen mais eficiente para reduzir a espasticidade causada por leses da medula
espinhal do que por leses cerebrais. So utilizados doses progressivas, de at 80-120 mg ao dia,
podendo chegar a 160 mg ao dia. Os efeitos colaterais, so sonolncia, tontura, mal-estar, ataxia,
confuso mental, cefalia, depresso respiratria e cardiovascular e alucinaes
2,3,8,9,13
. Uma alternativa
a utilizao de baclofen por via intratecal, com a implantao de bomba, de liberao gradual. Os
critrios recomendados para a utilizao de baclofen intratecal so: espasticidade grave, refratria a
medicaes por via oral (ou quando estas desencadeiam efeitos colaterais intolerveis em doses
efetivas), deve haver resposta positiva a administrao de dose menor que 100 mcg, em geral 50
mcg de dose teste. Deve-se refazer a dose de baclofen no reservatrio a cada 4-12 semanas. As
doses recomendadas variam de 12-1200 mcg/dia, sendo menores nos casos de espasticidade de
origem cerebral. Os efeitos colaterais mais comuns decorrentes do uso de baclofen intratecal so:
hipotenso ortosttica, sedao, dificuldades de ereo peniana, pseudomeningocele ps-cirrgica,
e obstruo do catter
8,13
. Recentemente vrios estudos enfatizaram a melhora da espasticidade
decorrente de paralisia cerebral, esclerose mltipla, e trauma raqui-medular, aps o uso de baclofen
intratecal
8,13
. Em nosso meio, contudo, o custo extremamente oneroso do baclofen intratecal impede
a sua utilizao rotineira.
Os benzodiazepnicos atuam em nvel de receptores GABA pr e ps-sinpticos (aumentado
a afinidade dos receptores GABA por GABA endgeno), aumentando a inibio sinptica ao nvel
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espinhal e supra-espinhal. Utilizam-se o diazepam e o clonazepam. O diazepam em doses de at 60
mg ao dia, enquanto o clonazepam em doses de at 18mg/dia. Os efeitos colaterais so muito
semelhantes aos do baclofen, principalmente a sedao, sonolncia, astenia e agitao paradoxal
2,3,8,9,13
.
O dandrolene sdico medicamento de ao perifrica, em nvel muscular, atravs do bloqueio
da liberao de clcio no retculo sarcoplasmtico, com subsequente inibio da despolarizao. As
doses preconizadas esto entre 50 a 800 mg ao dia. Os efeitos colaterais mais comuns so tontura,
sonolncia, letargia e diarria. Contudo, em face de efeitos colaterais mais raros de hepatotoxicidade
(1%), foi retirado do mercado em nosso pas
2,3,8,9,13
.
A clonidina agonista de receptores alfa-2 adrenrgicos, localizados principalmente na
substncia gelatinosa e nas colunas de clulas intermdio-laterais da medula espinhal torcica. A
clonidina medicao coadjuvante para o tratamento da espasticidade, principalmente a de origem
espinhal. As doses podem chegar at 0,4 mg ao dia. O efeito colateral mais frequente a hipotenso
postural
2,3,8,9,13
.
A tizanidina um agonista alfa-2 adrenrgico que provoca depresso indireta nos reflexos
polissinpticos, por facilitar a ao da glicina, um neurotransmissor inibitrio, e por reduzir pr-
sinapticamente a liberao de neurotransmissores excitatrios. As doses devem ser aumentadas de 2
mg ao dia at 36 mg ao dia. A tizanidina tem sido considerada to eficaz no tratamento da espasticidade
quanto o baclofen e o diazepam, talvez com menos efeitos colaterais, os quais so: sedao, boca
seca, sonolncia, astenia, tontura, alucinaes visuais e hipotenso
2,8,9,13
.
Os fenotiaznicos, tais como a clorpromazina, tm demonstrado eficcia no tratamento da
espasticidade, provavelmente por atuarem bloqueando os receptores alfa-adrenrgicos. Os efeitos
colaterais mais comuns, como sedao e a possibilidade de discinesia tardia, contra-indicam
frequentemente a utilizao destas drogas
8,13
.
A morfina pode ser utilizada por via intratecal para o tratamento da espasticidade. Promove a
inibio dos reflexos polissinpticos da medula espinhal, atravs da ao em receptores opiides. A
possibilidade de provocar o desenvolvimento de tolerncia e dependncia reduz sobremaneira a sua
utilizao
8,13
.
Grande parte dos medicamentos para o tratamento da espasticidade apresenta limitaes de
uso, principalmente pela necessidade frequente de doses elevadas e/ou o desenvolvimento de efeitos
colaterais incapacitantes.
TRATANEhTC ClRuRClCC
Os tratamentos cirrgicos para a espasticidade mais comumente utilizados so divididos em
neurocirrgicos e ortopdicos.
Os tratamentos neurocirrgicos mais comuns so a rizotomia dorsal e, eventualmente, as
mielotomias e cordotomias, alm da estimulao da coluna dorsal da medula espinhal
2,7,12,15
.
A rizotomia dorsal promove a ablao de radculas dorsais, em nvel de L2-S2 (seccionam-se
40-50% das radculas em cada nvel), que esto diretamente envolvidas nos circuitos reflexos
anormais. Os efeitos colaterais mais comuns so parestesias, disestesias nos membros inferiores
2,7,15
.
A mielotomia e a cordotomia devem ser restringidas a casos de espasticidade grave e refratria
a outras modalidades de tratamento menos invasivos e com menor incidncia de efeitos colaterais
graves (paraplegia flcida e bexiga neurognica, por exemplo)
2,7,15
.
A estimulao da coluna dorsal da medula espinhal um mtodo alternativo que tem sido
usado h vrios anos. Colocam-se os eletrodos no espao epidural da medula espinhal cervical ou
torcica, na coluna dorsal, com a estimulao eltrica atravs da implantao de um transmissor.
No h ainda consenso quanto a utilizao deste mtodo
12,15
.
Os procedimentos ortopdicos so: a tenotomia, a transferncia e o alongamento de
tendes
2,7,12,15
. A tenotomia deve ser reservada para liberao de tendo em msculos intensamente
espsticos. O alongamento de tendo utilizado para enfraquecer msculos espsticos e melhor
posicionar as articulaes. J a transferncia de tendo utilizada em msculos que se apresentam
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parcialmente funcionais e podem assim produzir movimentos teis. A transferncia e o alongamento
de tendes so mais utilizados nos membros inferiores, para melhorar a deambulao dos pacientes.
A utilizao de procedimentos ortopdicos nos membros superiores mais controversa
2,7,15
.
BLCuElC E hERVC PERllRlCC CCN lEhCL
O fenol atua como agente neuroltico de duas formas: como anestsico local em nvel de
fibras gama e provocando axonotmese qumica. A conduo nervosa bloqueada e o arco reflexo,
interrompido, provocando diminuio do tnus muscular e paresia muscular. A durao do efeito
pode variar de 2 a 743 dias, em mdia 300 dias. As doses utilizadas variam de 1 a 5 ml de uma
soluo a 3% em diferentes pontos de bloqueio. Os msculos mais comumente tratados com fenol
incluem o triceps sural, o tibial posterior, os posteriores da coxa e os flexores do punho e dos dedos.
As complicaes incluem parestesias dolorosas (10-30%), fraqueza muscular permanente,
tromboflebite e aumento da espasticidade em msculos antagonistas.
A utilizao de fenol, ou eventualmente de lcool, deve ser reservada para casos de
espasticidade que no respondem aos tratamentos conservadores
2,7,12
.
TRATANEhTC CCN TCXlhA BCTuLlhlCA
As indicaes para o uso da toxina botulnica vm progressivamente se expandindo, sendo
uma das armas teraputicas no tratamento da espasticidade
1,7,10-12,14,16,22-30
. A toxina botulnica
neurotoxina produzida pela bactria Clostridium botulinum, que atua na juno neuromuscular,
bloqueando a liberao do neurotransmissor acetilcolina, em nvel pr-sinptico e provocando paresia
muscular. Existem diversos tipos de toxina botulnica, sendo a do tipo A o mais potente veneno
biolgico conhecido e tambm a mais utilizada para fins teraputicos
1,7,12,23-26,28,29
. A neurotoxina
botulnica protena formada por cadeias de polipeptdeos (pesada e leve), cujo modo de ao
caracterizado por processo de ligao (nas terminaes nervosas perifricas colinrgicas),
internalizao (endocitose) e ao txica (atravs da lise de protenas que participam do processo de
exocitose das vesculas que contem acetilcolina), promovendo a inibio da liberao de acetilcolina
na fenda sinptica
1,12,26,28,29
.
A partir dos estudos de Scott, publicados a partir de 1980, iniciou-se a utilizao de toxina
botulnica para casos de estrabismo e, posterioremente, blefaroespasmo, espasmo hemi-facial e
distonia cervical
1,12,24
. Em 1990, a Academia Americana de Neurologia aprovou a utilizao de toxina
botulnica para os casos de distonia (blefaroespasmo, distonia cervical, distonia laringia, distonia
oro-mandibular, outras distonias focais e para o espasmo hemi-facial
10
. Em 1994, a Academia
Americana de Neurologia estabeleceu as normas para o uso de toxina botulnica no tratamento de
doenas neurolgicas, enfatizando os pr-requisitos bsicos e os princpios do tratamento
11
.
A toxina botulnica o tratamento de eleio para distonias focais (blefaroespasmo, distonias
oromandibular, cervical, laringia e de membros) bem como para condies no distnicas, (espasmo
hemi-facial, sincinesias, espasticidade, tremores, tiques, distrbios do assoalho plvico, distrbios
de motilidade gastrointestinal,como a acalsia). Pode haver indicaes cosmticas (tratamento de
rugas de expresso) e para o tratamento de hiperidrose
1,23
.
A utilizao de toxina botulnica nos msculos estriados com espasticidade provoca
desnervao controlada, com fraqueza muscular temporria e eventual atrofia.
Os cuidados primordiais da utilizao de toxina botulnica nos distrbios dos membros so:
injetar sempre a dose mnima efetiva e evitar a aplicao de doses elevadas (como acima de 300-400
unidades) em menos de 3 meses; objetiva provocar fraqueza muscular, para melhorar o controle
motor, aliviar dor, acabar com posturas incapacitantes e prevenir contraturas
1,12,23,24
. Encontram-se
disponveis duas apresentaes do tipo A. A mais utilizada a Botox (Allergan, EUA) e a menos a
Dysport (Porton, UK).
A dose especifica depende de uma srie de fatores que incluem: idade e peso do paciente,
grau e padro de espasticidade. Contudo, podem-se utilizar doses padres de referncia, que
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encontram-se definidas na Tabela 3
1
. Nos mscu-
los espsticos selecionados para a aplicao da
toxina, podem-se aplicar injees em vrios
pontos, variando em geral de 1 a 4 pontos.
Em crianas as doses de toxina botulnica
podem ser calculadas por kg de peso. A dose
preconizada inicialmente foi 4 unidades por kg
de peso, distribuda nos msculos espsticos.
Posteriormente, a dose foi sendo progressiva-
mente elevada, com definio de 6, 8, 10, at 12
unidades por kg de peso, como recentemente
proposto
1,2,12,14,22,24-29
.
A medicao (Botox) encontra-se em fras-
cos com 100 unidades, conservadas a -5
o
C de
temperatura, sendo realizada diluio com soro
fisiolgico, em doses especficas, como por
exemplo: 1 ml de soluo salina = 10,0 U/0,1 ml;
2 ml de soluo salina = 5,0 U/0,1 ml; 4 ml de
soluo salina = 2,5 U/0,1 ml.
O efeito da toxina botulnica tem incio
entre 24-72 horas, com incio da melhora clnica
entre 7-10 dias da aplicao. A durao do efeito
varivel, entre 2 e 6 meses, em mdia 3 meses.
Os efeitos colaterais podem ser dor,
formao de equimoses ou hematomas nos locais
de aplicao, acentuada fraqueza muscular
transitria, astenia. Existe a possibilidade da
induco de formao de anticorpos contra a toxina
botulnica, impedindo a sua ao teraputica
1,12,23,28,29
. No existem contra-indicaes para a utilizao
de toxina botulnica, contudo deve-se ter precaues em determinadas situaes como: uso
concomitante com antibiticos aminoglicosdeos, pacientes com doenas do neurnio motor e da
juno neuromuscular, gravidez e lactao. No h contra-indicao quanto a associao a
anticoagulantes
1,12,23
. Existem relatos de raros casos de falta de eficcia da utilizao de toxina
botulnica, provavelmente relacionados formao de anticorpos contra protenas estranhas ao
organismo.
A toxina botulnica deve ser considerada o tratamento de escolha para a espasticidade quando
os mtodos tradicionais falham. Quando a espasticidade interfere com as atividades funcionais do
paciente e atividades da vida diria, a toxina botulnica pode ser utilizada
1,12,24,28,29
. Pullman e col.
24
,
publicaram estudo sobre a utilizao de toxina botulnica como tratamento de distrbios dos membros.
Foi aplicada em 187 pacientes com espasticidade e distonia, durante um perodo de 8 anos. Deste
grupo, 136 pacientes tinham distonia e 14, espasticidade. A toxina botulnica mostrou-se mtodo
teraputico seguro e eficaz na maioria dos pacientes, com o uso de baixas doses em pequeno nmero
de msculos selecionados
24
.
A utilizao da toxina botulnica em pacientes espsticos com paralisia cerebral e com
espasticidade em membros decorrentes de AVE, trauma craniano e raqui-medular, tem demonstrado
ser de grande valor teraputico
1,12,24,26,28,29
.
Na atualidade discute-se a utilizao de eletromiografia (EMG) como exame de auxlio na
definio dos msculos espsticos para aplicao de toxina botulnica, definindo-se com mais clareza
o ponto motor. A experincia obtida em vrios centros de referncia tem demonstrado que a utilizao
Tabela 3. Espasticidade: tratamento com toxina
botulnica. Doses preconizadas por msculos
(pacientes adultos)*.
Msculo Dose (U)
Extremidade Superior
Deltide 75(50-100)
Biceps 100(50-150)
Triceps 75(50-100)
Braquirradial 50(25-75)
Flexor radial do carpo 40(20-60)
Flexor ulnar do carpo 30(15-45)
Extensor radial do carpo 20(10-30)
Extensor ulnar do carpo 15(10-20)
Flexor profundo dos dedos 20(10-30)
Flexor superficial dos dedos 20(10-30)
Flexor curto do polegar 15(05-25)
Flexor longo do polegar 15(05-25)
Extensor comum dos dedos 15(05-25)
Extensor do indicador 10(05-15)
Intersseo dorsal 2.5(1.25-05)
Extremidade inferior
Quadriceps 150(50-250)
Adutores do quadril 150(50-250)
Posteriores da coxa 150(50-250)
Tibial anterior 50(25-75)
Tibial posterior 50(25-75)
Triceps sural 150(100-200)
*(Adaptado de Brin
1
).
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da toxina botulnica com auxlio de EMG tem resultados mais adequados do que a aplicao orientada
atravs do exame clnico neurolgico
14,30
. Quanto ao membro superior, a melhor indicao seria para
o caso de espasticidade dos msculos flexores do punho e do antebrao. Nos membros inferiores, as
indicaes de toxina botulnica para espasticidade seriam nos msculos adutores do quadril, flexores
do joelho e do p, como, por exemplo, nas crianas com paralisia cerebral e marcha com
equinismo
1,2,12,14,24,28,29
.
Aps a aplicao da toxina botulnica, pode-se utilizar tala, rtese e o gesso, para melhor
definir a posio funcional do membro
1,12,16,24,28,29
.
A eficcia da toxina botulnica no tratamento de membros espsticos baseia-se primordialmente
na correta escolha dos msculos envolvidos e na utilizao de doses eficaz.
RElEREhClAS
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