REUNIO TEMTICA ESTUDOS MTRICOS EM RADIOLOGIA CONVENCIONAL MSCULO-ESQUELTICA

Micael Sousa Mendes Moderao: Dr Fernanda Cruz

RADIOGRAFIA DO CRNIO DIMENSES DA SELA TURCA

- H uma grande variao nas dimenses da sela turca - Valores normais - Distncia AP = 5 - 16 mm - Altura = 4 - 12 mm

Causas de aumento da sela turca - Adenomas intra-selares (p.e. prolactinoma) - Sndrome da sela turca vazia - Quistos de Rathke e aneurismas (raros) Causas de diminuio da sela turca - Hipopituitarismo primrio - Deficincia da hormona de crescimento - Sndrome de Williams

ARTICULAO OCCIPITO - ATLANTIDEIA INVAGINAO BASILAR

- a anomalia mais comum da juno crnio-cervical e caracterizada pela projeco anormal do processo odontide acima do plano do foramen magnum - A estenose do foramen magnum pode causar compresso da medula oblonga e originar sintomas neurolgicos, hidrocefalia, seringomielia ou at mesmo morte - Pode ter uma origem congnita ou ser adquirida e est frequentemente associada a platibasia
Congnitas

Adquiridas - Artrite Reumatide (5-10%) - Doena de Paget - Hiperparatiroidismo - Osteomalcia / Raquitismo

- Osteognese imperfecta - Sindrome de Klippel-Feil - Acondroplasia - Mal-formao de Chiari I / II

INVAGINAO BASILAR

Linha digstrica

Linha de McRae

Linha bimastide (< 10 mm) Linha de Chamberlain (< 3mm) Linha de McGregor (< 5mm)

- Linha do clivus de Wackenheim - Mtodo de Ranawat

INVAGINAO BASILAR

Linha de McRae a linha que define o plano do foramen magnum e muito prtica numa avaliao inicial. O pice do processo odontide deve estar sempre localizado abaixo desta linha

Linha de Chamberlain nesta linha o processo odontide no deve estar mais do que 3 mm acima. Em indviduos normais, 50% apresentam o processo odontide abaixo ou ao nvel desta linha

INVAGINAO BASILAR Linha de McGregor

- uma modificao da linha de Chamberlain e que foi desenvolvida para situaes em que difcil a identificao da margem posterior do foramen magnum esta linha vai at ao contorno posterior osso occipital - mais fcil a sua utilizao e por isso o seu uso prefervel linha de Chamberlain - O pice do processo odontide no deve estar mais do que 5 mm acima desta linha

INVAGINAO BASILAR Linha do clivus de Wackenheim

- uma linha que traada ao longo do bordo superior do clivus (a) - O deslocamento do pice do processo odontide acima desta linha indica subluxao anterior do atlas e possvel invaginao basilar (b) - O descolamento para baixo desta linha indica subluxao posterior do atlas (c)

a)

b)

c)

INVAGINAO BASILAR Mtodo de Ranawat

- Foi desenvolvido por Ranawat devido frequente dificuldade em identificar o palato duro na radiografia convencional. Consiste: 1) Linha que une os centros do arco anterior e posterior de C1 2) Linha com origem no centro do pedculo de C2 e que desenhada ao longo do eixo do processo odontide

Distncia da 2 linha Invaginao basilar 1 2 < 15 mm () < 13 mm ()

DISSOCIAO OCCIPITO-CERVICAL
- normalmente uma leso fatal causada por hiperextenso cervical em acidentes de viao, desporto e quedas - Pode ser completa (deslocamento) ou incompleta (sub-luxao) - Um deslocamento bvio fcil de diagnosticar, mas no entanto h situaes mais subtis em que o diagnstico pode passar despercebido

DISSOCIAO OCCIPITO-CERVICAL Distncia bsion axis (Mtodo de Harris)

- a distncia entre o basin a uma linha traada ao longo do bordo posterior do axis - Quando esta distncia > 12 mm h dissociao - o mtodo mais til, sensvel e especfico para detectar a existncia de uma dissociao

< 12 mm

DISSOCIAO OCCIPITO-CERVICAL Linha do clivus de Wackenheim

- utilizada para verificar se h subluxao occipito-cervical anterior ou posterior - Se esta linha passa anteriormente ao processo odontide estamos perante uma subluxao anterior (a) - Se esta linha passa posteriormente ao processo odontide existe uma subluxao posterior (b)

a)

b)

INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL
- Refere-se perda da estabilidade na juno entre o atlas e o axis, passando a existir uma maior mobilidade entre estas vrtebras

Causas
- traumatismo - artrite reumatide - snd. de Down (25% dos doentes), - doenas congnitas (snd. de Grissel, snd. de Kippel-Feil, snd. de Mosquio, acondroplasia)

- Distncia atlanto-odontide anterior - Distncia atlanto-odontide posterior

INSTABILIDADE ATLANTO-AXOIDEIA Distncia atlanto-odontide anterior

Valores normais

< 3 mm em adultos < 5 mm em crianas

Distncia atlanto-odontide posterior (DAOP)

- Estudos sugerem que esta distncia melhor para avaliar a instabilidade atlanto-axial, uma vez que esta medida mede directamente o canal medular - Valores normais = 17 29 mm (valores < 14 mm compresso medular)

INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL

- A distncia atlanto-odontide anterior deve ser medida na extremidade inferior do arco anterior do atlas (C1)

A = 6 mm (local inadequado) B = 4 mm (local correcto)

COLUNA VERTEBRAL CIFOSE TORCICA

- Utiliza-se o mtodo de Cobb, em que duas linhas so traadas tangencialmente pelo prato superior da vrtebra superior de maior inclinao e pelo prato inferior da vrtebra inferior tambm de maior inclinao
Valores normais = 20 40

LORDOSE LOMBAR

- Tambm se utiliza o mtodo de Cobb sendo os valores normais entre 15 e 30

ESCOLIOSE

Escoliose Postural (atitude escolitica) - Curvatura reversvel no associada a alteraes sseas - Desaparece quando o doente realiza a flexo na direco da convexidade - No existe deformidade rotacional vertebral associada - Causas: postura incorrecta, encurtamento de um membro inferior

Escoliose Verdadeira - H uma deformidade rgida associada a alteraes sseas - No desaparece com as mudanas posturais - H deformidade rotacional vertebral associada

ESCOLIOSE Mtodo de Cobb

- a tcnica mais utilizada e recomendada pela Scoliosis Research Societty 1976

- So identificadas as vrtebras superior e inferior atravs de uma observao cuidadosa nestas vrtebras o espao intervertebral quase normal e a rotao praticamente no existe - ngulo de Cobb: o ngulo formado pela

intersecco de 2 linhas: - prato superior da vrtebra superior - prato inferior da vrtebra inferior

ESCOLIOSE

Valores normais < 10

Limitaes: - No avaliar adequadamente a rotao

vertebral pois mede a curvatura apenas num plano bidimensional - Existncia de variabilidade inter-observador - O valor poder variar conforme posio mais ou menos erecta do doente

- A relao entre a facilidade de aplicao do mtodo e o seu grau de confiana torna-o mtodo preferido

ESCOLIOSE Mtodo de Risser Ferguson:

1 - Identificao das vrtebras limite esto localizadas no extremo da curvatura e que se encontram menos rodadas 2 - Identificao da vrtebra apical: a vrtebra mais rodada e que se localiza no pice da curvatura 3 - Marca-se um ponto no centro de cada uma das 3 vrtebras e traam-se 2 linhas deste a vrtebra apical at cada uma das vrtebras limite

ESCOLIOSE ndice de escoliose de Greenspan

Foi desenvolvido para uma avaliao mais

* * *

compreensiva da curvatura escolitica (avaliar o grau de desvio de cada vrtebra envolvida) 1 - Liga-se o ponto mdio da vrtebra acima da vrtebra superior ao ponto mdio da vrtebra abaixo da vrtebra inferior ( )

2 - So desenhadas linhas do centro de cada vrtebra at linha vertical ( ) e os valores individuais destas

* linhas so somados e divididos pelo comprimento da

linha vertical ( )

ESCOLIOSE

Vantagens
- um mtodo superior ao de Cobb pois permite medir o desvio individual de cada vrtebra - Segmentos curtos e curvaturas pequenas que so normalmente dificeis de medir, so facilmente medidos por esta tcnica

OMBRO

Distncia da articulao acromio-clavicular

- Valor normal = 2 - 4 mm - > 7 mm leso da articulao acromio-clavicular - A diferena entre o lado esquerdo e direito nunca deve ser maior que 3 mm

Rotao neutra

Distncia acromio-umeral - Valor normal = 1 cm

- 6 mm ruptura crnica da coifa dos rotadores - Uma ruptura aguda da coifa dos rotadores no causa uma diminuio desta distncia - Outras causas: AR, DDPC

OMBRO

Distncia gleno-umeral medial

- a distncia entre o bordo da glenide e o bordo medial da cabea do mero - Valor normal = 0 - 6 mm - Um valor > 6 mm sugere luxao da cabea do mero

COTOVELO Linha umeral anterior e linha radio-capitular

- A linha umeral anterior traada ao longo do bordo anterior do mero. Se esta linha no passar pelo tero mdio do capitulo, provvel a existncia de uma fractura - A linha radio-capitular tracada pelo centro da difise do rdio, e se esta linha no cruzar o captulo, existe uma subluxao ou luxao da cabea radial

PUNHO INSTABILIDADE ESCAFO-SEMILUNAR

- a leso ligamentar mais comum e importante do punho - Factores de risco: - inclinao anormal da superfcie articular do rdio - sinostose luno-triquetrum - Engloba: - instabilidade escafo-semilunar dinmica (sem traduo radiolgica) - dissociao escafo-semilunar (+++) - instabilidade segmentar intercalada dorsal - instabilidade segmentar intercalada palmar - colapso escafo-semilunar avanado (artrite degenerativa)

PUNHO INSTABILIDADE ESCAFO-SEMILUNAR Dissociao escafo-semilunar (+++)

- Resulta da disrupo dos ligamentos escafo-semilunares intersseos e dos ligamentos extrnsecos que estabilizam a articulao - Normalmente o escafide tem uma angulao palmar devido s foras exercidas pelos msculos palmares e dorsais - ngulo escafo-semilunar normal = 30 60 - As fixaes ligamentares evitam que este ngulo seja mais acentuado
-

Na

dissociao

escafo-semilunar, do semilunar

o e

escafide palmar

separa-se

encontra-se num maior ngulo de flexo

PUNHO

Instabilidade segmentar intercalada dorsal

- Est frequentemente associada dissociao escafosemilunar quando o ngulo escafo-semilunar > 60

10 -20

- O semilunar oscila dorsalmente e o ngulo capitatosemilunar aumenta para um valor entre 10 - 20

C E L

Instabilidade segmentar intercalada palmar

- O ngulo escafo-semilunar < 30 - O semilunar oscila em sentido palmar e o ngulo capitato-semilunar aumenta para 10 - 20

10 -20

MO SINAL METACRPICO
- H uma linha que passa tangencialmente cabea do 4 e 5 metacarpo e que deve passar distalmente cabea do 3 metacarpo - Este sinal considera-se positivo quando a linha cruza a cabea do 3 metacarpo sinal til na disgenesia gonadal / sndrome de Turner

ARTICULAO COXO-FEMURAL Interlinha articular:

Valores normais

- Parte superior 4 mm - Parte supero-medial 4 mm - Parte medial 8 - 9 mm

- Limite inferior da normalidade = 3 mm

NGULO DO COLO FEMURAL (COXA VARA / COXA VALGA )

- o ngulo formado entre o eixo longitudinal do colo femoral e o eixo difisrio do mesmo osso - Varia com o crescimento (150 no nascimento 125 na idade adulta)

- Valores normais (adultos) = 120 - 130 - Aumento do ngulo ( >130) Coxa valga - Diminuio do ngulo (<120) Coxa vara - Em crianas valores entre 130 -140 so normais

JOELHO NGULO FEMORO-TIBIAL (GENU VALGU / GENU VARU)

- o ngulo formado pela interseco do eixo diafisrio do fmur com o eixo diafisrio da tibia - Este valor varia com o crescimento:

- Recm nascidos = 15 em varu - 18 meses = 0 - 2 - 3 anos = 12 em valgo

- O ngulo fisiolgico do joelho medido por muitos autores pelo ngulo complementar sendo os valores normais de 173 - 177 < 173 genu valgum > 177 genu varum

PATELA ALTA
- Refere-se rtula em posio anormalmente alta em relao ao fmur - Est associada a subluxao ou deslocamento da rtula

ndice de Insall - Salvatti

- As medidas devem ser feitas com flexo do joelho a 20 - 70 - y = distncia do tendo rotuliano; x = distncia entre os plos da rtula - Valores normais da razo y / x = 0,8 1,2
y

> 1,2 patela alta < 0,8 patela profunda

PATELA ALTA

ndice de Caton
b) a)

- a razo entre: a) Distncia do ponto mais inferior da rtula ao bordo antero-superior da prato tibial b) Comprimento da superfcie articular da rtula

- Valores normais razo a / b = 0,6 1,2 > 1,2 patela alta < 0,6 patela profunda

RELAES FEMORO-ROTULINAS EM PROJECES TANGENCIAIS ngulo femoro-rotuliano lateral

- Linha AA une os condilos femorais - Linha BB une os limites da faceta articular lateral da rtula - O ngulo formado por estas linhas quando normal est sempre aberto em direco lateral - Quando h uma subluxao paralelo ou est aberto em direco medial

RELAES FEMORO-ROTULINAS EM PROJECES TANGENCIAIS ndice femoro-rotuliano

- a razo entre a medida do espao articular femoro-rotuliano medial (a) e o espao femoro-rotuliano lateral (b) - Valor normal da razo a / b 1,6 - Em doentes com condromalcia h inclinao da rtula com aumento do espao medial e aumento do ndice femoro-rotuliano

a)

b)

a)

b)

RELAES FEMORO-ROTULINAS EM PROJECES TANGENCIAIS

ngulo do sulco troclear de Brattstrm

- Mede a profundidade do sulco troclear - Quando > 145 est associado a luxao recidivante da rtula

ngulo de congruncia de Merchant

- Relaciona a posio da rtula com o sulco troclear - Formado pela bissectriz do sulco troclear e pela linha que vai do sulco intercondiliano at ao ponto de unio das facetas articulares da rtula valor normal ligeiramente negativo - ngulos positivos laterais > 16 so anmalos e ngulos > 23 esto associados a luxao recidivante

P NGULO DE BOHLER DO CALCNEO

- Avaliar fractura do calcneo - formado pela interseco de 2 linhas: 1) linha que vai desde o ponto mais alto da articulao calcneo-cuboidea at ao ponto mais alto e posterior da articulao talocalcaneana ( ) 2) linha que vai desde o ltimo ponto referido e que passa tangencialmente ao bordo superior da tuberosidade do calcneo ( ) - Valores normais = 20 40

MEDIDA DA ESPESSURA DOS TECIDOS MOLES DO CALCANHAR Mtodo de Kho-Wright-Doyle

- Traa-se uma linha que une os ngulos anterior e posterior da superfcie superior do calcneo (a) - A medida efectuada numa linha perpendicular anterior e vai desde o ponto calcaneano mais baixo at superfcie do p (b) - Valor limite normal = 25 mm (); 23 mm () - Se aumentado a favor do diagnstico de acromeglia

a)

a)

b)

b)

P PLANUS
- Deve ser estudado com radiografias em carga, uma vez que a deformidade reduzida em radiografias que no sejam obtidas em carga

ngulo do arco plantar (Dijan Annonier)

1) Linha do ponto mais inferior do calcneo at ponto mais baixo da articulao talonavicular 2) Da articulao talo-navicular at ao bordo inferior do sesamide lateral Valores normais = 120 125 > 128 P planus

PES PLANUS b) ngulo talocalcaneano lateral (de Kite)

Valores normais = 25 - 50 Aumentado no p planus (> 50)

c) ngulo talo calcaneano (AP)

Valores normais = 15 - 30 Aumentado no p planus (> 35)

P CAVUS

- P com um grande arco com flexo plantar compensatria do antep - Raramente est presente no nascimento mas vai surgindo gradualmente

ngulo do arco plantar (Dijan Annonier)

Valores normais = 120 125 < 120 P cavus

PES CAVUS b) ngulo talocalcaneano lateral (de Kite)

Valores normais = 25 - 50 Diminuido no p cavus (< 25)

c) ngulo talo calcaneano (AP)

Valores normais = 15 - 30 Tambm est aumentado no p cavus (> 35)

HALLUX VALGUS

- a deformidade mais comum do p e est associado ao associado ao uso de calado (sexo ) - Desvio lateral da falange proximal sobre a cabea do primeiro metatarso.

ngulo do hallux valgus

1) Linha que passa pelo eixo do 1 metatarso 2) Linha que passa pelo eixo da falange proximal - Normal < 15 - 15 20 Hallux valgus ligeiro - 20 30 Hallux valgus moderado - 30 45 Hallux valgus grave

Normal

Hallux valgus

HALLUX VALGUS
- medida que se estabelece o desvio do hallux valgus vrios outros desvios secundrios se vo instalando - Estes ngulos tm importncia na escolha do procedimento cirrgico a utilizar para a correco do hallux valgus 4 ngulo intermetatrsico - Valor normal = 8 - 12 3 ngulo do metatarsus aductos - Valor normal < 15 2 ngulo do hallux valgus 1 ngulo interfalngico - incapacidade de detectar esta anomalida pode levar o cirurgio a corrigir excessivamente o hallux valgus

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES

Mtodos: 1 - Ortoradiografia 2 - Scanografia pelo mtodo de Merril 3 - Scanografia pelo mtodo de Bell Thompson (com rgua milimetrada ) 4 - Radiografia panormica (filme extra-longo)

Ortoradiograma

Scanografia

Teleradiograma

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES

1 Ortoradiografia
- So realizadas trs exposies (anca, joelho e tornozelo) num s filme que tem grandes dimenses - Este filme tem a desvantagem do custo e do uso de equipamento especial

2 - Scanografia de Merril
- So realizadas trs exposies (anca, joelho e tornozelo) mas num filme de menores dimenses e que se vai movendo entre as exposies

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES

a) Ponto mais alto da cabea femoral linha tangencial aos cndilos femorais. Diferena entre os 2 lados representa o encurtamento femoral b) Linha tangencial aos condilos femorais ao ponto mais baixo da superficie articular da tbia. Diferena entre os 2 lados representa o encurtamento tibial c) Ponto mais alto da cabea femoral ponto mais baixo da superfcie articular da tbia. Diferena entre os 2 lados o chamado encurtamento funcional

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES Anlise das diferenas das distncias

- Comparao entre as medidas directas com as medidas indirectas 1) Diferena entre os membros inferiores a mesma, tanto com as medidas directas quanto com as medidas indirectas o encurtamento real 2) As medidas indirectas indicam isometria e as medidas directas indicam existncia de diferena o encurtamento deve-se provavelmente a uma deformidade em varo ou em valgo assimtrica 3) Quando tanto as medidas indirectas quanto as directas apontam para uma diferena entre os membros inferiores existe um somatrio de deformidades (encurtamento real + deformidade em valgus / varus)

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES

Contra-indicaes / Limitaes deste mtodo - Situaes em que h impossibilidade de manter um contacto amplo de todo o membro em cima da mesa : 1) uso de fixadores externos 2) deformidades dos fmures ou das tbias no plano sagital 3) contracturas com flexo da articulao coxo-femoral ou do joelho

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES

3 - Scanografia com rgua milimtrica (mtodo de Bell Thompson)

- Sem vantagens significativas em relao scanografia sem rgua milimtrica - A rgua fica posicionada no chassis, no acompanhando a magnificao que ossos longos sofrem, podendo induzir erros de aferio - Por necessitar de imobilizao rigorosa muito dficil de realizar em crianas

MEDIO DOS MEMBROS INFERIORES 4 Radiografia panormica (filme extra-longo) Mais vantajosa:
- Pode ser feita em ortostatismo - Permite estudar doentes com encurtamentos que resultem de deformidades angulares ou desalinhamento dos membros - Estudo mais detalhado, podendo visualizar deformidades diafisrias, estreitamentos articulares ou subluxaes articulares - Permite medir os desvios angulares do joelho - Exposio nica radiao - til em situaes em que h discrepncias muito acentuadas e em que o scanograma limitado