A eDITAR eM BReVe

SRIe I

G U I A D e Bo A P R T I C A D e C U I D A D o S D e E N F e R M A ge M Pe S S o A C o M T R A U M A T I S M o Ve R T e B R o - Me D U L A R

NMeRo 1

G U I A o R I e N TA D o R D e B o A P R T I C A

CADeRNoS oE

DOR
GUIA o R I eNTAD o R
o E |

SRIe I

Edio Ordem dos Enfermeiros

D e
I

B oA
|

PR TI C A
N M e R o 1

C A D e R N o S

S R I e

DOR
GUIA ORIENTAdOR dE BOA PRTICA

Ordem dos Enfermeiros, 2008

FICHA TCNICA

Ttulo: DOR - Guia Orientador de Boa Prtica Trabalho desenvolvido por: Ordem dos Enfermeiros Conselho de Enfermagem Redactores: Grupo de Trabalho O Enfermeiro na Preveno e Controlo da Dor activo entre Fevereiro de 2005 a Dezembro de 2007 Enfermeiras: Ana Maria Lopes Mateus (coordenadora do grupo) Bebiana Maria Antunes Ferreira Elizabete Maria Murcho Monforte Filomena Maria Bravo Ferreira Margarida Isabel Cardoso dos Santos Freitas Alvarenga Maria de Ftima Vieira Silva Maria Jlia Trigo da Ponte Tavares Leite Colaborao dos peritos: Enfermeiros Ana Leonor Alves Ribeiro Ananda Maria Fernandes Henrique Jos de Oliveira Dias Jos Manuel Rodrigues Paulo Lus Manuel Cunha Batalha Edio: Ordem dos Enfermeiros Junho de 2008 Reviso: Ordem dos Enfermeiros Capa, paginao e impresso: DPI Cromotipo Depsito Legal: 277637/08 ISBN: 978-972-99646-9-5

SUMRIO
MENsAGEm..................................................................................................................................................................................... 5 PREfCIO........................................................................................................................................................................................... 7 INTRODUO............................................................................................................................................................................... 9 1. FUNDAMENTAO.......................................................................................................................................................... 11 2. PRINCPIOS DAAVALIAOECONTROLODADOR.................................................................. 13 3. RECOMENDAES PARAAPRTICAPROFISSIONAL.............................................................. 15 3.1 Prestaodecuidados......................................................................................................................................... 15 3.1.1 Avaliao da dor. ............................................................................................................................................... 15 3.1.2 Controlo da dor................................................................................................................................................ 17 3.1.3 Ensino pessoa / cuidador principal / famlia......................................................................... 18 3.1.4 Documentao.................................................................................................................................................. 18

3.2 Formao.......................................................................................................................................................................... 19 3.3 Polticas Organizacionais................................................................................................................................. 20 4. ALGORITMOPARAOCONTROLODADOR.......................................................................................... 23 GLOSSRIO...................................................................................................................................................................................... 25 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................................................... 27 ANEXOS............................................................................................................................................................................................... 29 AnexoI HistriadeDor............................................................................................................................................ 31 AnexoII Instrumentos deAvaliaodaDor....................................................................................... 35 AnexoIII Caractersticas eEfeitos Colaterais daTeraputicaAnalgsica............ 41 AnexoIV Intervenes No-Farmacolgicas...................................................................................... 47 AnexoV Mitos, Crenas e Preconceitos.................................................................................................. 51

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

MENsAGEm
Caros leitores, com muita satisfao e especial orgulho que a Ordem dos Enfermeiros (OE) d incio I srie de Cadernos OE com a publicao da primeira obra DOR Guia Orientador de Boa Prtica. Ao lanar esta iniciativa, o Conselho Directivo da OE tem como objectivo divulgar, junto dos membros e de todos aqueles que se interessam por temas de Sade e por cuidados de Enfermagem, trabalhos que se entendam como instrumentos de suporte promoo da qualidade dos cuidados de Enfermagem e que a OE vai produzindo, no quadro das suas atribuies. Assim, e na perspectiva da diversidade das matrias, decorrente da sua natureza e finalidade, a divulgao do Cadernos OE tomar a forma de sries, o que facilitar a identificao por parte dos seus utilizadores. A que agora se inicia Srie I corresponder sempre a guias orientadores de boas prticas. Estou certa de que esta obra, como outras que se seguiro, se tornaro suportes para que, no seu quotidiano, os enfermeiros reforcem a sua capacidade de deciso clnica nas respostas em cuidados de Enfermagem queles que nos confiam o seu cuidado, dando sentido imprescindibilidade da sua interveno nos cuidados de sade. Por isso, acredito que este novo instrumento que a OE disponibiliza tambm um meio de suporte ao desenvolvimento cientfico da profisso, gesto dos cuidados e das organizaes. A concretizao desta linha de interveno da OE s possvel porque colegas disponibilizam o seu saber e o seu tempo, para com dedicao e esforo, podermos todos usufruir do trabalho construdo. Assim sendo, aqui expresso, em nome do Conselho Directivo da OE, o nosso muito obrigada queles que, no mandato anterior Conselho de Enfermagem e Grupo de Trabalho O Enfermeiro na Preveno e Controlo da Dor , souberam, com persistncia e rigor, tornar possvel a publicao deste guia. Para todos e cada um, o maior agradecimento vir, seguramente, da utilizao que cada um de ns far do que agora est ao nosso dispor. Maria Augusta Sousa Bastonria da Ordem Enfermeiros


DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

PrEfcio
A publicao deste Guia de Boas Prticas tornou-se possvel pela iniciativa do Conselho de Enfermagem do mandato 2004-2007 e pelo investimento por parte dos enfermeiros do Grupo de Trabalho O Enfermeiro na Preveno e Controlo da Dor que, generosamente, disponibilizaram o seu tempo, pesquisaram e construram o Guia e para ele congregaram as opinies dos peritos consultados. Em 2008, apresentar o Guia no Dia Nacional de Luta Contra a Dor (14 de Junho), pretende assinalar a importncia da valorizao, da avaliao e do alvio da dor como elementos vitais no contributo para o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas. Partindo da premissa que a prestao de cuidados de Enfermagem s pessoas e em concreto s pessoas com sofrimento, como o caso particular das pessoas com dor , tem como finalidade a promoo do bem-estar, cabe ao enfermeiro avaliar, diagnosticar, planear e executar as intervenes necessrias, ajuizando dos resultados. Trata-se, ento, de conhecer e seguir os princpios cientficos que relevam hoje o envolvimento da pessoa na avaliao e no tratamento da sua dor, bem como a finalidade do cuidado. Sendo claro que as intervenes de Enfermagem podem ter carcter autnomo ou interdependente, destacamos as autnomas, prescritas pelo enfermeiro, e, das interdependentes, a existncia de protocolos cuja execuo fica ligada tomada de deciso casustica e concreta, adequada pessoa singular, pelo enfermeiro. A relao da dor com o sofrimento merece uma referncia particular. Sabemos que a negao ou a desvalorizao da dor do Outro um erro tico no confronto com o sofrimento e a dor, bem como uma falha na excelncia do exerccio profissional. Sendo sintoma subjectivo, a dor corre o risco de estar colocada num quadro de anlise que a considera necessria ou inevitvel e se sofrimento o consentimento humano finitude, a dor pode e deve ser avaliada, atenuada, mitigada. Ademais, seja o que for que se diga do sofrimento, ficar ainda muito distante do sofrimento vivido e da sua experincia, pois que indizvel. Assim, e com o que hoje sabemos do fenmeno da dor e dos factores que a influenciam, ao longo do ciclo vital, na diversidade de cada um, seja neonato ou idoso, em processo agudo, crnico ou paliativo, o que mais releva


CADeRNoS OE

e realmente importante, valorizar a dor, tom-la verdadeiramente como 5. sinal vital, avaliar e respeitar a avaliao que o Outro faz quando pode (pois que a intensidade da dor a que a pessoa diz que ) e a que enfermeiro realiza por ele, quando o prprio no pode. Votos que este Guia seja usado, apropriado, discutido, e que o desenvolvimento do conhecimento e da praxis conduzam melhoria da qualidade dos cuidados de Enfermagem prestados. Luclia Nunes Presidente do Conselho de Enfermagem

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

INTRODUO
AOrdem dos Enfermeiros tem como desgnio fundamental promover a defesa da qualidade dos cuidados prestados populao, bem como desenvolver, controlar e regular o exerccio profissional1 . Neste mbito, reconhece que os Guias Orientadores de Boa Prtica de Cuidados de Enfermagem constituem um contributo importante para a melhoria contnua da qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros2 . As boas prticas advm da aplicao de linhas orientadoras baseadas na evidncia cientfica disponvel e na opinio de peritos. Oobjectivo obter as melhores respostas na resoluo de problemas de sade especficos dos clientes, reflectindo um compromisso para partilhar a excelncia a nvel local e nacional3 . Este Guia Orientador de Boa Prtica toma como foco de ateno a dor, apresentando recomendaes transversais para os cuidados pessoa, cuidador principal e famlia, nas diversas fases do ciclo vital, qualquer que seja o ambiente em que esto inseridos. Cuidados especficos para o controlo da dor em funo da idade, do tipo de dor, da situao clnica e do contexto de cuidados devem ser acrescentados a estas recomendaes. Ocontrolo da dor um direito das pessoas e um dever dos profissionais de sade. Por esta razo, a Direco-Geral da Sade institui a dor como 5. sinal vital, determinando como norma de boa prtica que a presena de dor e a sua intensidade sejam sistematicamente valorizadas, diagnosticadas, avaliadas e registadas. Osucesso da estratgia teraputica depende da monitorizao regular da dor em todas as suas vertentes4 . AOrdem dos Enfermeiros reconhece a necessidade de ampliar as boas prticas e uniformizar os cuidados pessoa com dor, estabelecendo em 2005 uma parceria com a Associao Portuguesa para o Estudo da Dor no mbito da formao. Com a misso de promover a interveno do enfermeiro no controlo da dor, constitudo o grupo de trabalho OEnfermeiro na Preveno e Controlo da Dor que, entre outras iniciativas, realiza em Dezembro de 2006 um workshop nacional reunindo 45 enfermeiros de diferentes regies do pas, com experincia reconhecida na rea da dor ao nvel do ensino, investigao e prtica.


CADeRNoS OE

Ogrupo de trabalho, em colaborao com um conjunto de peritos, fez uma anlise das concluses do workshop, suportada por pesquisa bibliogrfica, da qual resulta o presente documento. As recomendaes nele contidas baseiamse em estudos descritivos no experimentais, na opinio consensual de peritos e nas evidncias apresentadas em documentos nacionais e inter nacionais publicados por diversas autoridades de sade e associaes profissionais. Este documento pretende contribuir para a qualidade do desempenho profissional dos enfermeiros atravs de uma prtica orientada e sistemtica e est organizado em quatro captulos. Neles consta uma abordagem ao conceito de dor e ao papel do enfermeiro, os princpios centrais orientadores da prtica de cuidados pessoa com dor, cuidador principal e famlia, as recomendaes para a prtica profissional na rea da prestao de cuidados, da formao e das polticas organizacionais e um algoritmo de actuao de Enfermagem no controlo da dor. Informao complementar til para a compreenso das recomendaes encontrase em anexo.

10

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

1. FUNDAMENTAO
Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal leso5 . Nos ltimos anos, a dor tem sido contextualizada como uma experincia individual subjectiva e multidimensional. Factores fisiolgicos, sensoriais, afectivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais intervm e contribuem para a sua subjectividade. Ointeresse da comunidade cientfica por esta rea crescente, permitindo avanos na sua preveno e tratamento, que colocam novos desafios prtica de cuidados. Ador, sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de auto-proteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite, compromisso do processo de pensamento 6 , perturba e interfere na qualidade de vida da pessoa, pelo que o seu controlo um objectivo prioritrio. So mltiplas as barreiras ao controlo da dor que se colocam pessoa ao longo do ciclo vital, em particular aos grupos mais vulnerveis. Apesar dos avanos, persistem mitos, falsos conceitos e informao desadequada em todos os intervenientes doentes, profissionais e instituies. Um compromisso de equipa na abordagem da dor fundamental para a sua avaliao, diagnstico, preveno e tratamento, devendo incluir a participao da pessoa que sente dor, do cuidador principal e famlia enquanto parceiros de cuidados. Estratgias de educao, formao e ensino de todos os intervenientes so essenciais para o desenvolvimento de boas prticas nos diversos contextos de interveno profissional. No mbito das suas competncias nos domnios da prtica profissional, tica e legal e do desenvolvimento profissional7, o enfermeiro toma por foco de ateno a dor contribuindo para a satisfao do cliente, o bem-estar e o auto-cuidado 2 . Enquanto profissionais privilegiados pela proximidade e tempo de contacto, os enfermeiros encontramse numa posio relevante para promover e intervir no controlo da dor.
11

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

2. PRINCPIOS DAAVALIAOECONTROLODADOR
1.  Toda a pessoa tem direito ao melhor controlo da dor8,9 ; 2. Ador uma experincia subjectiva, multidimensional, nica e dinmica5 ; 3. Ador pode existir mesmo na ausncia de causas identificadas5 ; 4.  Apercepo e a expresso da dor variam na mesma pessoa e de pessoa para pessoa, de acordo com as caractersticas individuais, a histria de vida, o processo de sade / doena e o contexto onde se encontra inserida5 ; 5.  Acompetncia para avaliao e controlo da dor exige formao contnua9 ; 6. Aavaliao da dor pressupe a utilizao de instrumentos de avaliao4 ; 7. Ocontrolo da dor requer uma abordagem multidisciplinar coordenada10 ; 8.  Os cuidadores principais e a famlia so parceiros activos no controlo da dor11 ; 9.  Atomada de deciso sobre o controlo da dor requer a colaborao da pessoa, dos cuidadores e da famlia9 ; 10.  Ador no controlada tem consequncias imediatas e a longo prazo pelo que deve ser prevenida9 ; 11.  Os enfermeiros tm o dever tico e legal de advogar uma mudana do plano de tratamento quando o alvio da dor inadequado12 ; 12.  Os enfermeiros devem participar na avaliao formal do processo e dos resultados no controlo da dor ao nvel organizacional9,13 ; 13.  Os enfermeiros tm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de sade na proposta de mudanas organizacionais que facilitem a melhoria das prticas de controlo da dor 9,12 ; 14.  Os enfermeiros devem defender a mudana das polticas e alocao de recursos que sustentem o controlo efectivo da dor 9 .

13

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

3. RECOMENDAES PARAAPRTICAPROFISSIONAL
As recomendaes para a prtica profissional dos enfermeiros dizem respeito prestao de cuidados, formao e s polticas organizacionais.

3.1 PrestaodeCuidados
Aprestao de cuidados de Enfermagem engloba dois tipos de intervenes: autnomas e interdependentes. As intervenes autnomas so de exclusiva iniciativa e responsabilidade do enfermeiro14 isto , o enfermeiro assume a responsabilidade pela sua prescrio, execuo e avaliao. As intervenes interdependentes so de complementaridade e iniciamse na prescrio elaborada por outro tcnico da equipa de sade14. o caso das prescries farmacolgicas, em que a responsabilidade pela prescrio do mdico, cabendo ao enfermeiro a responsabilidade de assegurar a sua execuo e monitorizar os seus efeitos. Aprestao de cuidados pessoa com dor inclui a avaliao, o controlo e o ensino, devendo todas as intervenes ser documentadas. 3.1.1 Avaliao da dor Aavaliao fundamental para o controlo da dor. Margo McCaffery15 salienta o caracter pessoal e subjectivo da experincia de dor dando relevncia ao autorelato, ao afirmar que dor aquilo que a pessoa que a experiencia diz que , existindo sempre que ela diz que existe. Considerada como o 5. sinal vital4 , a dor passou a ter expresso formal e regular nos padres de documentao de cuidados. Assim, recomenda-se: 1. Reconhecer que a pessoa o melhor avaliador da sua prpria dor; 2. Acreditar sempre na pessoa que sente dor11 ; 3.  Privilegiar o autorelato como fonte de informao da presena de dor na pessoa com capacidades de comunicao e com funes cognitivas mantidas16 ;
15

CADeRNoS OE

4.  Avaliar a dor de forma regular e sistemtica, desde o primeiro contacto, pelo menos uma vez por turno e / ou de acordo com protocolos insti tudos; 5.  Colher dados sobre a histria de dor considerando os seguintes parmetros (Anexo I): a) Exame fsico; b)  Descrio das caractersticas da dor: Localizao / Qualidade / Intensidade / Durao / Frequncia c) Formas de comunicar a dor / expresses de dor; d) Factores de alvio e de agravamento; e) Estratgias de coping; f) Implicaes da dor nas actividades de vida; g) Conhecimento / entendimento acerca da doena; h) Impacto emocional, scioeconmico e espiritual da dor; i) Sintomas associados; j)  Descrio do uso e efeito das medidas farmacolgicas e no farma colgicas. 6.  Escolher os instrumentos de avaliao de dor atendendo a: tipo de dor; idade; situao clnica; propriedades psicomtricas; critrios de interpretao; escala de quantificao comparvel*; facilidade de aplicao; experincia de utilizao em outros locais17; 7.  Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de autoavaliao, considerando a ordem de prioridade (Anexo II): Escala Visual Analgica (EVA); Escala Numrica (EN); Escala de Faces (EF); Escala Qualitativa (EQ). 8.  Assegurar a compreenso das escalas de autorelato pela pessoa / cuidador principal / famlia, aps ensino;

* N  o sentido de na mesma instituio se utilizarem preferencialmente escalas com o mesmo intervalo.

16

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

9.  Avaliar a dor nas crianas prverbais e nas pessoas com incapacidade de comunicao verbal e / ou com alteraes cognitivas, com base em indi cadores fisiolgicos e comportamentais, utilizando escalas de hetero avaliao; 10.  Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliaes, na mesma pessoa, excepto se a situao clnica justificar a sua mudana; 11.  Ensinar a pessoa / cuidador principal / famlia sobre a utilizao de instrumentos de avaliao da dor e sua documentao; 12.  Garantir a comunicao dos resultados da avaliao da dor aos membros da equipa multidisciplinar, mesmo que se verifique transferncia para outras reas de interveno. 3.1.2 Controlo da dor Ocontrolo da dor compreende as intervenes destinadas sua preveno e tratamento. Sempre que se preveja a ocorrncia de dor ou a avaliao evidencie a sua presena, o enfermeiro tem o dever de agir na promoo de cuidados que a eliminem ou reduzam para nveis considerados aceitveis pela pessoa. Assim, recomenda-se: 13.  Colaborar com os restantes elementos da equipa multidisciplinar no estabelecimento de um plano de interveno para o controlo da dor, coerente com os objectivos da pessoa; 14.  Contribuir com dados relevantes sobre a individualidade da pessoa para a seleco mais adequada dos analgsicos e das vias de administrao; 15.  Envolver a pessoa / cuidador principal / famlia / na definio e reajustamento do plano teraputico; 16.  Ajustar o plano teraputico de acordo com os resultados da reavaliao e com os recursos disponveis; 17.  Conhecer as indicaes, as contraindicaes e os efeitos colaterais dos frmacos utilizados no controlo da dor e as interaces medicamentosas; 18.  Prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes da teraputica analgsica (Anexo III);
17

CADeRNoS OE

19.  Vigiar a segurana da teraputica analgsica; 20.  Prevenir e tratar a dor decorrente de intervenes de Enfermagem e de procedimentos diagnsticos ou teraputicos; 21.  Conhecer as indicaes, as contraindicaes e os efeitos colaterais das intervenes no farmacolgicas (Anexo IV); 22.  Utilizar intervenes no farmacolgicas em complementaridade e no em substituio da teraputica farmacolgica; 23.  Seleccionar as intervenes no farmacolgicas considerando as preferncias da pessoa, os objectivos do tratamento e a evidncia cientfica disponvel. 3.1.3 Ensino pessoa / cuidador principal / famlia Oenvolvimento da pessoa no controlo da dor respeita o princpio tico da autonomia. Assim, recomenda-se: 24.  Ensinar acerca da dor e das medidas de controlo; 25.  Instruir e treinar para o autocontrolo na utilizao de estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas; 26.  Ensinar acerca dos efeitos colaterais da teraputica analgsica; 27. Instruir sobre as medidas de controlo dos efeitos colaterais dos opiides; 28. Ensinar sobre os mitos que dificultam o controlo da dor (Anexo V); 29.  Instruir sobre a necessidade de alertar precocemente os profissionais de sade para o agravamento da dor, as mudanas no seu padro, novas fontes e tipos de dor e efeitos colaterais da teraputica analgsica; 30. Fornecer informao escrita que reforce o ensino. 3.1.4 Documentao De acordo com o Cdigo Deontolgico10 o enfermeiro deve assegurar a continuidade dos cuidados, registando fielmente as observaes e intervenes realizadas. Nas Competncias do Enfermeiro de Cuidados Gerais7 est definido
18

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

que o enfermeiro: comunica com consistncia informao relevante, correcta e compreensvel, sobre o estado de sade do cliente, de forma oral, escrita e electrnica, no respeito pela sua rea de competncia. Aimportncia de um sistema de registos est enunciada nos Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem2 . Osistema, deve incorporar as necessidades de cuidados, as intervenes de Enfermagem e os resultados sensveis a essas intervenes. Aimportncia dos registos decorre ainda da necessidade de obter dados para a avaliao da qualidade, anlise epidemiolgica e investigao. Assim, recomenda-se: 31.  Incluir informao da histria de dor no suporte de registo da apreciao inicial; 32.  Registar a intensidade da dor no suporte de registo dos sinais vitais em uso pelos servios prestadores de cuidados4 ; 33.  Registar sistematicamente as intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas, os seus efeitos, bem como as mudanas do plano teraputico; 34.  Fornecer pessoa / cuidador principal / famlia uma estratgia simples de documentar no domiclio o efeito da teraputica analgsica e seus efeitos colaterais; 35.  Promover a utilizao de um dirio de dor como facilitador do auto controlo e da continuidade dos cuidados.

3.2 Formao
Aaquisio e actualizao de conhecimentos sobre dor uma responsabilidade que deve ser partilhada pelas instituies de ensino, de prestao de cuidados e pelos enfermeiros individualmente. Assim, recomenda-se: 36.  Incluir nos currculos da formao, pr e psgraduada em Enfermagem, as matrias recomendadas pela International Association for the Study of Pain (IASP) para a formao dos enfermeiros18 ;
19

CADeRNoS OE

37.  Planear a formao contnua de forma a garantir a actualizao dos conhecimentos, habilidades, atitudes e crenas acerca da avaliao e controlo da dor, e a incorporao de novas prticas; 38.  Incluir nos programas de integrao de enfermeiros nas instituies as polticas e as orientaes da organizao para a avaliao e controlo da dor; 39.  Incluir na formao em contexto de trabalho, a reflexo sobre as prticas de cuidados.

3.3 Polticas Organizacionais

Aefectividade do controlo da dor decorre do compromisso das instituies de sade. Os enfermeiros com responsabilidade na gesto das organizaes de sade devem promover polticas organizacionais de controlo da dor. Assim, recomenda-se: 40.  Explicitar na poltica organizacional o compromisso de promover o controlo da dor; 41.  Definir indicadores de qualidade e implementar sistemas de auditoria para avaliao da qualidade no controlo da dor; 42.  Divulgar a existncia das unidades de dor e das condies de acesso junto das instituies de sade, seus profissionais e utilizadores; 43.  Instituir a abordagem multidisciplinar no controlo da dor; 44.  Adoptar guias de boa prtica e elaborar normas de orientao clnica para a avaliao e controlo da dor; 45.  Implementar sistemas de documentao que suportem uma abordagem padronizada de avaliao e controlo da dor; 46.  Garantir a articulao e a partilha de informao entre servios e nveis de cuidados de forma a assegurar a continuidade do controlo da dor; 47.  Criar condies para o ensino e participao da pessoa / cuidador principal / famlia na avaliao e controlo da dor; 48.  Garantir a presena de enfermeiros com formao e treino adequado, a tempo completo nas unidades de dor;
20

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

49.  Adoptar na metodologia de organizao de trabalho, o enfermeiro de referncia, para o efectivo controlo da dor; 50.  Incluir os enfermeiros na elaborao e reviso das polticas, guias e normas de orientao clnica para a avaliao e controlo da dor; 51.  Proporcionar a todos os enfermeiros da organizao o acesso regular a programas de formao em servio acerca da avaliao e controlo da dor; 52.  Promover o acesso a programas de formao avanada sobre dor, em particular aos enfermeiros que trabalham em unidades de dor crnica; 53.  Promover a realizao de estudos que conduzam inovao dos cuidados de Enfermagem na avaliao e controlo da dor.

21

4. ALGORITMOPARAOCONTROLODADOR

Avaliar Dor
como 5 Sinal Vital Instrumentos de avaliao da dor Auto-avaliao Hetro-avaliao

Dor
SIM Histria da Dor No

Caractersticas da dor

Formas de comunicar a dor Factores de alvio e agravamento Estratgias de coping Impacto nas actividades de vida

Conhecimento, percepo e expectativas sobre a doena, dor e tratamento

Impacto psicossocial e espiritual

Sintomas associados

Descrio do uso e efeitos das medidas teraputicas

Diagnsticos de Enfermagem

Intervenes de Enfermagem

Monitorizar

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

No

Dor Controlada

SIM

23

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

GLOSSRIO
Autocontrolo da dor Processo dinmico de estratgias e / ou aces coordenadas, realizadas pelo prprio, que tm por objectivo eliminar, diminuir a intensidade ou aumentar a tolerncia dor, de modo a manterse confortvel.

Autorelato / auto Relato ou avaliao da dor efectuada pela pessoa que a avaliao experincia. Avaliar Controlo da dor Processo contnuo de medir o progresso ou extenso em que os objectivos estabelecidos foram atingidos. Processo dinmico de estratgias e / ou aces coordenadas, que tm por objectivo prevenir, avaliar e tratar a dor. Ajustamento que consiste em esforos cognitivos e comportamentais destinados a gerir (reduzir, minimizar, controlar ou tolerar) as exigncias internas e externas de interaco entre o indivduo e o ambiente, que ameaam ou ultrapassam os recursos da pessoa. Ocorrncia de uma sndrome de abstinncia aquando da reduo abrupta da dose de opiides aps a sua administrao regular durante alguns dias. Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidual real, ou potencial, ou descrita em termos de tal leso. Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma definio temporal e / ou causal. Dor prolongada no tempo, normalmente com difcil identificao temporal e / ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar se com vrias caractersticas e gerar diversas situaes patolgicas. Exacerbao transitria da dor, que surge sobre uma dor crnica controlada. Transmitir conhecimentos sobre alguma coisa a algum. Dar informao sistematizada a algum sobre temas relacionados com a sade. Observao de indicadores comportamentais, fisiolgicos ou ambos, efectuada por outra pessoa que no a que experiencia a dor. Comunicar alguma coisa a algum.
continua

Coping

Dependncia fsica Dor Dor aguda

Dor crnica

Dor irruptiva Educar Ensinar Heteroavaliao Informar

25

CADeRNoS OE

Instruir Intervenes farmacolgicas Intervenes no farmacolgicas

Fornecer informao sistematizada a algum, sobre como fazer alguma coisa. Administrao de frmacos para preveno e / ou tratamento da dor. Aplicao de mtodos ou tcnicas para preveno e / ou tratamento da dor que no envolvem a administrao de frmacos. Limiar de dor o estmulo de menor intensidade necessrio para o indivduo perceber a dor. Refere o ponto no qual uma dada sensao fisicamente percebida como dolorosa. Os limiares de dor tambm variam de indivduo para indivduo, mas no variam segundo factores tnicos ou culturais. Oque varia de acordo com factores culturais a resposta dor, porque um comportamento aprendido e reflecte a atitude da pessoa perante a dor. Escrutinar em ocasies repetidas ou regulares, algum ou alguma coisa. Conjunto de critrios a aplicar na tomada de decises acerca dos cuidados de sade em situaes clnicas especficas. Conjunto de regras que tornam possvel a execuo de um programa de modo eficiente e sem erros. Formular uma evidncia ou informao que constitui o testemunho do que ocorreu ou foi dito. Necessidade crescente na utilizao de doses maiores para obter o mesmo grau de analgesia. Tolerncia dor a maior intensidade de estimulao dolorosa que um indivduo capaz de tolerar (IASP). Esta tolerncia diferente entre os indivduos, mas pode tambm variar no mesmo indivduo em diferentes situaes ou contextos. Desenvolver as capacidades de algum ou o funcionamento de alguma coisa. Averiguar minuciosamente algum ou alguma coisa de forma repetida e regular ao longo do tempo.

Limiar de dor

Monitorizar Norma Protocolo Registar Tolerncia

Tolerncia dor

Treinar Vigiar

26

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. DECRETOLEI n. 104/98. D.R. I Srie A. 93 (980421) 17391757. 2. ORDEM DOS ENFERMEIROS Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Conselho de Enfermagem, 2001, 16 p. 3. NATIONAL HEALTH SYSTEM QUALITY IMPROVEMENT SCOTLAND Urinary Catheterisation & Catheter Care. Edinburgh: NHS Quality Improvement Scotland, 2004. ISBN 1844042845. 48p. 4. CIRCULAR NORMATIVAn. 9/DGCG. 2003 Ador como 5 sinal vital. Registo sistemtico da intensidade da dor. Lisboa: DGS. 4 p. 5. IASP Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. In Classification of Chronic Pain. 2 ed. Editores: Harold Merskey, Nikolai Bogduk, 1994. ISBN 0931092051. p. 210213. 6. CONSELHOINTERNACIONAL DEENFERMEIROS (CIPE/ICNP) Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem, verso 1.0. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2006. ISBN 9295040368. 210 p. 7. ORDEM DOS ENFERMEIROS Competncias do enfermeiro de cuidados gerais. Lisboa: Conselho de Enfermagem, 2003, 24 p. 8. TEXAS MEDICAL ASSOCIATION Patient Rights and Organization Ethics. JCAHOStandards for Pain Management, 2001. Disponvel em: http://www.texmed.org/ Acedido em 19.09.2007. 9. REGISTERED NURSES ASSOCIATION of ONTARIO Assessment and Management of Pain. Toronto: RNAO, 2002. ISBN 0920166342. 147 p. 10. ORDEM DOS ENFERMEIROS Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros: anotaes e comentrios. Lisboa: OE, 2003, 187 p. 11. DIRECOGERAL DASADE Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa: DGS, 2001. ISBN 9729425957. 60 p. 12. ORDEM DOS ENFERMEIROS, ConselhoJurisdicional Parecer 120/2007 perante uma pessoa com dor, o enfermeiro tem o dever de prestar cuidados que a elimine ou diminua de intensidade, sempre que o cuidado apropriado implique prescrio de frmacos, seu dever, num agir em complementaridade, no respeito pelo direito ao cuidado em tempo til da pessoa que sofre, comunicar ao mdico a avaliao feita. Se a prescrio existir previamente formalizada atravs de um plano teraputico ou protocolo que se manifeste desadequada para a situao em concreto, deve o enfermeiro, igualmente comunicar ao mdico os novos dados de avaliao recolhidos, no sentido de uma eventual alterao, se for esse o seu entendimento, no mbito da sua responsabilidade de prescritor. Cf. igualmente ROYAL COLLEGE of NURSING The recognition and assessment of acute pain in children: Technical Report. London: RCN, 2001. Disponvel em: http://www.rcn.org. uk/publications/pdf/guidelines/cpgcontents.pdf. Acedido em: 19.09.2007. 13. THEPAIN SOCIETY Recommendation for Nursing Pratice in Pain Management. London: The Pain Society, 2002, 64 p. 14. DECRETOLEI n. 161/96. D.R. I Srie A. 205 (9694) 29592962. 15. MCCAFFERY Margo, PASEROChris Pain: clinical manual. 2 ed. St. Louis: Mosby, 1999. ISBN 081515609X. 398 p.

27

CADeRNoS OE

16. FRANCK LS [et.al.]. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am. ISSN 00313955. 47: 3 (2000) 487512. 17. BATALHA, Lus Manuel Cunha. As dificuldades na quantificao exacta da dor. Servir. ISSN 53:4 (2005) 166174. 18. INTERNATIONAL ASSOCIATION for THESTUDY of PAIN Core Curriculum for Professional Education in Pain. 3 ed. Ed J. Edmond Charlton, 2005. ISBN 0931092655. Disponvel em: http://www.iasppain.org/. Acedido em: 19.09.2007.

28

ANExoS

Anexo I HIsTRIA dE dOR

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

Anexo I Histria de Dor

Informaoaobter Exemplos Evoluo: durao H quanto tempo tem dor? uma dor contnua, e padro intermitente, episdica? Caractersticas da dor Localizao Onde que di? Descreva o local da dor. Irradia? (Pode ser til o uso de um diagrama corporal). Como descreve a sua dor? (Ajuda a identificar as caractersticas de um tipo especfico de dor. Ocliente deve ser estimulado a utilizar palavras que melhor descrevem a sua dor como moedeira, tipo queimadura, facada, formigueiro, etc.) Qual a intensidade da dor? (Utilize instrumentos de avaliao da intensidade da dor) De que forma que habitualmente a pessoa expressa dor? Comunica habitualmente a sua dor e a quem? Ex.: silncio, linguagem prpria, choro, gemido, fcies, etc. Oque que alivia e / ou agrava a sua dor? Ex.: mudana de posio, calor, frio, movimento, tosse, respirao, analgesia, repouso, etc. Oque faz quando tem dor? De que forma a presena de dor afecta a sua vida? Ex: interferncia no sono, repouso, trabalho, apetite, mobilidade, sexualidade, nas actividades sociais e de lazer, no humor, etc. Aque atribui esta dor? Oque espera do tratamento? (Explorar a percepo da pessoa, crenas acerca da dor e o que espera do seu controlo). Como que a dor afecta o seu trabalho e a sua relao com os outros? Apresena da dor afectao psicologicamente? Apresena da dor afectao espiritualmente? Ex: interferncia no emprego, actividades sociais, relacionamento com os outros. Identificar preocupaes, atitudes, estados de humor. Significado da dor e sofrimento, razo de viver, mudana de papis na sociedade e famlia, confronto com as crenas acerca da vida e morte.
continua

Qualidade

Intensidade Formas habituais de comunicar / manifestar / expressar a dor Factores de alvio e agravamento Estratgias de Coping Impacto nas actividades de vida Conhecimento / Percepo acerca da doena / Expectativas acerca da dor e tratamento Impacto emocional, socioeconmico e espiritual da dor: Trabalho Actividades de lazer Relaes pessoais Estado emocional

33

CADeRNoS OE

Informaoaobter Sintomas associados

Exemplos Que outros sintomas acompanham a sua dor? Qual a sua intensidade? Identificar outros sintomas que acompanham a dor, tais como: obstipao, fadiga, nusea, insnia, perda de apetite. Que tratamento realizou? Qual a sua eficcia? Teve efeitos secundrios teraputica? Histria detalhada da medicao. Registar efeitos secundrios. Consumo de analgsicos e sua eficcia. Tcnicas nofarmacolgicas e seus efeitos.

Descrio do uso e efeito das medidas farmacolgicas e no farmacolgicas

Bibliografia
AMERICAN PAIN SOCIETY QUALITY OF CARECOMMITTEE. Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. JAMA, 1995, 23: 187480. BATALHA, Lus Manuel Cunha. As dificuldades na quantificao exacta da dor. Servir 2005, 53:4(2005) 16674. CARR DB, GOUDAS LC. Acute pain. Lancet, 1999, 20518. DIRECOGERAL DASADE Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa: DGS, 2001. INSTITUTEFOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT. Health care Guideline: assessment and management of Acute Pain. Minnesota: ICSI, 2001. McCAFFERY M, PASEROC. Pain: clinical manual. 2 ed. St. Louis: Mosby, 1999. NHS Quality Improvement Scotland. The management of pain in Patients with Cancer. Edinburgh: NHS Quality Improvement Scotland, 2004. SLEZAK J; HACOBIAN A. Histria e exame clnico. In: Ballantyne J. Massachusetts General Hospital Manual de controle da dor. 2 ed. Rio de Janeiro: Guannabara Koogan, 2004, 4151.

34

Anexo II INsTRUmENTOs dEAvAlIAOdADOR

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

AnexoII Instrumentos deAvaliaodaDor

Escala Escala visual analgica (EVA)1 Escala de avaliao numrica (EAN)2 Tipo deDor Todos os tipos Populao Alvo 6 anos de idade Comentrios Escala de referncia na avaliao da dor. Utilizao descrita na Circular Normativa n. 9/DGCG, 2003.

Todos os tipos

Pode ser usada sem instrumento 6 anos de idade fsico. (saber contar com Sensvel ao efeito de memria. noo de grandeza Utilizao descrita na Circular numrica) Normativa n. 9/DGCG, 2003. Pode ser usada sem instrumento fsico. Sensvel ao efeito de memria. Ausncia de consenso dos adjectivos a usar. Utilizao descrita na Circular Normativa n. 9/DGCG, 2003. Pode predispor a avaliar mais a dimenso emocional que sensorial da dor. Utilizao descrita na Circular Normativa n. 9/DGCG, 2003.

Escala Qualitativa3

Todos os tipos

a 4 anos de idade

Escala de Faces Wong Baker4,5 (Wong Baker Faces Pain Scale) Escala de Faces Revista6 (Faces Pain Scale Revised) Escala EDIN7,8 (chelle Douleur et dInconfort du Nouveau-N) Escala NIPS9 (Neonatal Infant Pain Scale)

Todos os tipos

a 3 anos de idade

Todos os tipos

a 4 anos de idade RN ( 25 semanas de gestao) usada (em alguns locais) at ao 1 ano de idade RN ( 24 semanas de gestao)

Recomendada pela IASP.

Todos os tipos

Escala de avaliao comportamental. Com reprodutibilidade para a populao portuguesa. No pode ser usada em RN com entubao traqueal.
continua

Dor aguda

37

CADeRNoS OE

Escala Escala NFCS reduzida10 (Neonatal Facial Coding System)

Tipo deDor

Populao Alvo

Comentrios Requer treino do profissional de sade para a sua utilizao. Dificuldades de implementao na prtica diria. Facilidade de aplicao. De referncia na validao de outras escalas. Com reprodutibilidade para a populao portuguesa. Aavaliao da TApode interferir na sua aplicao.

Dor aguda

18 meses

Escala OPS11,12 (Objective Pain Scale)

Dor aguda

18 anos

Escala FLACC13 (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Dor aguda

19 anos

Facilidade de aplicao.

DOLOPLUS 2
14,15

Dor crnica

65 anos com alteraes cognitivas

Escala multidimensional que avalia as repercusses somticas, psicomotoras e psicosociais. Apontuao obtida no subgrupo repercusses somticas a mais sugestiva de presena de dor. Validada para a populao portuguesa. Sensvel e de aplicao rpida. Escala simples e fivel para medir a dor em doentes no comunicantes.

Escala PAINAD16 (Pain Assessment in Advanced Dementia) Escala DESS17,18 (Douleur Enfant San Salvador)

Todos os tipos

Idosos com demncia

Todos os tipos

Crianas com Exige o preenchimento de um deficincia motora dossier de base.

continua

38

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

Escala Questionrio MPQ19 (McGill Pain Questionnaire) Inventrio BPI20 (Brief Pain Inventory)

Tipo deDor Dor crnica tambm aplicvel dor aguda

Populao Alvo

Comentrios Identifica bem a dor neuroptica. Identifica as implicaes afectivas da dor. Requer pessoal treinado. de difcil compreenso. Tempo de aplicao longo. Simples e de fcil interpretao.

a partir dos 10 anos

Dor crnica

10 anos

Bibliografia
1 SCOTT J, HUSKISSON EC. Graphic representation of pain. Pain. 1979, 2: 175184. 2 DOWNIEWW, LEATHAM PA, RHIND VM, WRIGHT V, BRANCOJA, ANDERSON JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis. 1978,37(4): 37881. 3 KEELEKD. The pain chart. Lancet 1948, 2: 68. 4 WONG DL, BAKER CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988, 14: 917. 5 KECK JF, GERKENSMEYER JE, JOYCEBA, SCHADEJG. Reliabilty and validity of the Faces and Word Descriptor scales to measure procedural pain. J Pedoatr Nurs. 1996, 11(6): 368374. 6 HICKS CL, BAEYER CL, SPAFFORD PA, KORLAAR IV, GOODENOUGH B. The faces pain scalerevised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001, 93: 173183. 7 DEBILLON T, SGAGGEROB, ZUPAN V, TRES F, MAGNY JF, BOUGUIN MA. Smeiologie de la douleur chez le prmatur. Arch Pediatr. 1994, 1: 10851092. 8 BATALHAL, SANTOS LA, GUIMARES H. Avaliao de dor e desconforto no recm nascido. Acta Peditrica Portuguesa. 2003, 34(3): 159163. 9 LAWRENCEJ, ALCOCK D, MCGRATH P, KAY J, MACMURRAY SB, DULBERG C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network 1993, 12: 5966. 10 LILLEY CM, CRAIG KD, GRUNAU RE. The expression of pain in infants and toddlers: developmental changes in facial action. Pain; 1997, 72:161170. 11 HANNALLAH RS, BROADMAN LM, BELMAN AB, ABRAMOWITZ MD, EPSTEIN BS. Comparison of caudal and ilioingual / iliohypogastric nerve blocks for control of post orchiopexy pain paediatric ambulatory surgery. Anesthesiology. 1987, 66, 832834. 12 BATALHAL, SANTOS LA, GUIMARES H. Avaliao da dor na criana prverbal. Sade Infantil. 2003, 25 (3):3544. 13 VOEPELLEWIS T, MALVIYAS, TAIT AR. Validity of parent ratings as proxy measures of pain in children with cognitive impairment. Pain Manag Nurs. 2005 Dec;6(4):1687.

39

CADeRNoS OE

14 LEFEBVRECHAPIROS. The DOLOPLUS 2 scaleevaluating pain in the elderly. European Journal of Palliative Care, 2001, 8(5): 191194. 15 GUARDA, H. Avaliao da Dor na Pessoa Idosa NoComunicante Verbalmente Escala Doloplus 2. in Revista DOR, 2007, Vol.I , n. 15, pg. 4247. 16 WARDEN V, HURLEY AC, VOLICER L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003, 4:915. 17 COLLIGNON, P.; GIUSIANO, B.; BOUTIN, A. M.; COMBE, J. C. Utilisation dune chelle dhtrovaluation de la douleur chez le sujet svrement polyhandicap. Douleur et Analgsie, 1997, 1: 2732. 18 FONDATION CNP POUR LASANTE. La douleur chez la personne polyhandicape. Guide pratique sur lutilisation de la grille D.E.S.S. (Douleur Enfant San Salvadour): premire chelle valide dvaluation comportementale de la douleur chez la personne polyhandicape. Disponvel em www: <http://www.cnp.fr/fre/documents/pdf/ livret2.pdf> Acedido em Setembro de 2007. 19 MELZACK R. The McGill Pain Questionnaire: Major Properties and Scoring Methods. Pain 1975, 1: 27799. 20 CLEELAND CS, RYAN KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad. Med. Singapore. 1994, 23(2): 12938.

40

Anexo III CARACTERsTICAs EEfEITOs COlATERAIs dATERAPUTICAANAlgsICA

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

AnexoIII Caractersticas eEfeitos Colaterais daTeraputicaAnalgsica

GrupodeFrmacos Caractersticas Principais Inibe a sntese central das prostaglandinas; Intervm nos mecanismos de modulao descendente. Interferem nos mecanismos de transduo; Inibidores da sntese das prostaglandinas; Antiagregantes plaquetrios Inibidores selectivos da Ciclooxigenase 2. Efeitos Colaterais Mais Frequentes Risco de hepatotoxicidade se ultrapassadas doses recomendadas. Dispepsia; Riscos: hemorragia, lcera gstrica, insuficincia renal aguda, insuficincia heptica; Menos agressivos para o tubo digestivo; Riscos: insuficincia renal aguda menor risco para os inibidores selectivos da Cox2.

NOOPIIDES PARACETAMOL AINEs (AAS, Diclofenac, Ibuprofeno, Nimesulide, Tenoxican, Naproxeno, Clonixina, Ketorolac, etc) AINEs inibidores da COX2 (Celecoxib, Etoricoxibe, etc)

Intervm nos mecanismos de modulao e de percepo; Analgesia a nvel: OPIIDES FRACOS (Tramadol, Codena, etc) FORTES (Morfina, Fentanil, etc)  Supra espinal, por activao das vias inibitrias descendentes e inibio da actividade neuronal;  Espinal, por inibio pr e ps sinptica da transmisso das fibras; predominantemente aferentes na medula espinal;  Perifrico, por ligao aos receptores opiides em tecidos inflamados.
continua

Estase gstrica, nuseas, vmitos, obstipao, sedao, sonolncia, prurido, reteno urinria; Risco de hipotenso e depresso respiratria em doentes de maior sensibilidade ou com doses desajustadas.

43

CADeRNoS OE

GrupodeFrmacos ADJUVANTES ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, etc):  Inibidores da recaptao da serotonina / noradrenalina  Inibidores selectivos da recaptao da serotonina (Paroxetina, Escitalopram)

Caractersticas Principais

Efeitos Colaterais Mais Frequentes

Oefeito analgsico independente do efeito antidepressivo.

Sedao, efeitos anticolinrgicos (reteno urinria, quadros confusionais, aumento da presso intra ocular, xerostomia, obstipao), hipotenso ortosttica, alteraes do ritmo cardaco, agravamento de diabetes prexistente.

ANTICONVULSIVANTES (Valproato de sdio, Inibem a excitao neuronal Carbamazepina, e / ou a disseminao da Gabapentina, excitao. Pregabalina, Topiramato, etc)

Anemia aplstica e agranulocitose (Carbamazepina), sonolncia, fadiga, tonturas, ataxia, nistagmo, rinite, diplopia, ambliopia e tremor (Gabapentina), variao no peso. Sintomatologia da sndrome de Cushing, miopatia, hiperglicemia, osteoporose, diminuio da resistncia a todos os agentes infecciosos, alteraes digestivas com aumento da incidncia de hemorragias ou perfurao.

CORTICIDES (Prednisolona, Dexametasona, etc)

Aco anti-inflamatria potente, resultante da inibio da sntese das prostaglandinas.

REGULADORES DO METABOLISMO DO CLCIO (Bifosfonatos Ac.Alendrnico, Ac. Ibandrnico, Ac. Zoledrnico, etc)

Bloqueio da actividade dos osteoclastos.

Pirexia, mialgias.

continua

44

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

GrupodeFrmacos RELAXANTES MUSCULARES (Diazepam, Flupirtina, Baclofeno, etc)

Caractersticas Principais

Efeitos Colaterais Mais Frequentes Sonolncia e tonturas, tremor, insnia e convulses, alteraes gastrointestinais. Sonolncia, ataxia. Risco de tolerncia e dependncia. Efeitos antimuscarnicos perifricos.

Relaxamento da musculatura.

ANSIOLTICOS Actuam sobre os receptores (Diazepam, Alprazolam, GABA, modulando a sua Hidroxizina, etc) aco. ANTIESPASMDICOS (Butilescopolamina, etc) Actuam sobre a fibra lisa, relaxandoa.

Bibliografia
MINISTRIODASADE, Infarmed. Pronturio Teraputico Online. Disponvel em: http:// www.infarmed.pt/prontuario/index.php. Acedido em: 19.09.2007. TWYCROSS R. Cuidados Paliativos. 2 ed. Lisboa: Climepsi, 2003. BAJWAZ., WARFIELD C. Pharmacologic Therapy of Cncer Pain. UpTo Date, Inc; 2007. Disponvel em: http://utdol.com/utd. Acedido em 26.06.2007. DrugDex Drug Evaluations System. In: Micromedex Healthcare Series [CDROM]. London: Micromedex, Inc., Englewood, 2007, actual. Sept. 2007. Disco A: Drug Information. Actual. Trimestral (acetaminopher).

45

Anexo IV INTERvENEs NofARmACOlgICAs

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

Anexo IV Intervenes nofarmacolgicas

Interveno Definio Combinao de tcnicas teraputicas cognitivas (ex: diverso, ateno) com tcnicas comportamentais (ex: relaxamento, treino da assertividade), reestruturao cognitiva e o treino de estratgias de coping. Tipo de TCC na qual a pessoa instruda a monitorizar e avaliar pensamentos negativos. Tipo de TCC que ajuda a pessoa a desenvolver estratgias de coping , que incluem relaxamento e tcnicas de imaginao, auto estadiamento de coping adaptativo e psicoterapia de grupo. Diminuio da tenso muscular atravs da imaginao, visualizao e meditao. Objectivos Ajudar a pessoa a alterar as suas percepes ou padres de dor (ex: diminuio de pensamentos negativos, emoes, e crenas), a aumentar a sensao de controlo e diminuir comportamentos no adaptativos. Gerar pensamentos adaptativos.

Terapia Cognitiva / Comportamental (TCC)

COGNITIVOCOMPORTAMENTAIS

Reestruturao cognitiva

Treino de habilidades de coping

Ajudar a pessoa no desenvolvimento de habilidades para controlar / gerir a dor e o stress.

Relaxamento com imaginao

Aumentar o foco nas sensaes de bemestar, assim como na diminuio da tenso, ansiedade, depresso e dor relacionada com a inactividade. Diminuir a ateno prestada dor. Diminuir a inflamao. Promover o relaxamento muscular.
continua

Distraco FSICAS Aplicao de frio e aplicao de calor

Estratgias para desviar a ateno da dor. Aplicao de frio; aplicao de calor.

49

CADeRNoS OE

Interveno

Definio

Objectivos Promover a recuperao muscular e o alongamento dos tendes, a amplitude de movimentos, a resistncia, o conforto e a funo. Minimizar a atrofia, desmineralizao. Alvio da dor com restabelecimento da postura e profilaxia de futuras dores. Manter o alinhamento apropriado para a reparao psleso. Facilitar o relaxamento e diminuir a tenso muscular. Libertar substncias analgsicas endgenas de alvio da dor. Promover a mobilidade fsica, pela interferncia na transmisso de impulsos nociceptivos das fibras nervosas. Promover o apoio e a segurana atravs do contacto pele a pele. Promover relaxamento, reduzir a ansiedade e controlar a dor, entre outros sintomas que trazem desconforto.

Exerccio

Movimentos que promovem o alongamento e a resistncia, o combate rigidez e debilidade associada com a dor e inactividade.

FSICAS

Imobilizao Massagem

Restrio e limitao de movimentos. Acto de massajar e pressionar partes do corpo. Aplicao de corrente de baixaintensidade atravs da colocao de elctrodos na pele, provocando estimulao selectiva dos receptores sensitivos cutneos a um estmulo mecnico. Processo intencional de repadronizao do campo energtico durante o qual o terapeuta usa as mos para dirigir ou modular o campo energtico com fins teraputicos. Sensao de tranquilidade fsica e bemestar corporal.

Estimulao elctrica transcutnea TENS

SUPORTEEMOCIONAL

Toque Teraputico

Conforto

Adaptado de: Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments, 2005, p.56 e 57. Disponvel em: http://www.ucp.pt/site/resources/documents/ICS/ToqueTerapeutico1.pdf.

50

Anexo V MITOs, CRENAs EPRECONCEITOs

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

AnexoV Mitos, Crenas ePreconceitos

Mitos, crenas e preconceitos Os recmnascidos so incapazes de experimentar dor devido imaturidade do seu Sistema Nervoso Central As crianas sentem menos dor que os adultos As crianas no se recordam das experincias de dor As crianas no conseguem descrever e / ou localizar a sua dor Evidncia cientfica Os trs principais eixos da dor (perifricos e centrais) esto funcionais no incio do 3 trimestre de gestao. As crianas so mais sensveis dor que os adultos. Embora no verbalizem a dor, revelam alteraes comportamentais aps actos dolorosos que nos fazem concluir o inverso. Desde muito cedo podem identificar o local e intensidade da sua dor, desde que sejam encorajadas e lhes proporcionem os instrumentos de avaliao. Todas as pessoas tm um limiar de sensao uniforme, mas o limiar de percepo dolorosa influenciado por factores fsicos, psicossociais e culturais variando de pessoa para pessoa, ou na mesma pessoa conforme a situao. Para alm do autorelato, no existe nenhum indicador fisiolgico ou comportamental especfico de dor.

Estmulos comparveis produzem o mesmo nvel de dor em todas as pessoas Ocomportamento das pessoas reflecte a sua dor

As pessoas podem negar a existncia de dor, se no conhecerem o profissional de sade, se As pessoas dizem quando tm dor tiverem medo, se recearem a via de administrao, para protegerem os familiares ou por razes scio econmicas. Ador s existe na presena de leso As pessoas devem ser encorajadas a aguentarem a sua dor As experincias anteriores de dor ensinam a pessoa a ser mais tolerante Os profissionais de sade so os peritos na avaliao da dor Toda a dor real independentemente da sua causa. Ador no controlada aumenta o sofrimento e torna as pessoas mais vulnerveis. As experincias de dor aumentam a vulnerabilidade e a morbilidade dor. Os profissionais de sade devem reconhecer a pessoa como o melhor avaliador da sua dor. Afamlia e os cuidadores principais so parceiros activos no controlo da dor.
continua

53

CADeRNoS OE

Mitos, crenas e preconceitos Ouso de opiides causa depresso respiratria e dependncia Os ansiolticos aliviam a dor No posso fazer mais nada para o alvio da dor Ador til para estabelecer um diagnstico Os costumes e as crenas da pessoa no so importantes no controlo da dor Amorfina s deve ser utilizada em ltimo recurso

Evidncia cientfica Em situao de dor, os estudos comprovam que raramente se desenvolve depresso respiratria e dependncia. Os ansiolticos diminuem a ansiedade mas no possuem aco analgsica. Valorizar o autorelato e manifestaes de dor, procurando as causas do no alvio e ajustar estratgias. Afuno da dor como sinal de alarme no perfeita nem fivel; Ador e a gravidade da doena nem sempre tm relao. Os valores socioculturais e as experincias pessoais influenciam a forma como a pessoa vivencia e expressa a dor. Amorfina um frmaco a ser utilizado consoante a necessidade teraputica e pela resposta, no segundo o prognstico.

Bibliografia
ANAND KJS, ABUSAAD HH, AYNSLEYGREEN A, et al. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. International Evidencebased Group for Neonatal Pain. Arch Pediatr adolesc Med. 2001; 155:173180. ANAND KJS, CRAIG KD. Editorial: New perspectives on the definition of pain. Pain. 1996; 67:36. FRANCK LS [et.al.]. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am. ISSN 00313955. 47: 3 (2000) 487512. GRUNAU RE. Longterm consequences of pain in human neonates. In: ANAND KSJ, STEVENS SJ, MCGRATH PJ, ed. Pain in neonates 2nd revised and enlarged edition: pain research and clinical management. Vol 10. Amsterdam: Elsevier Science; 2000: 5576. JACOX AK, CARR DB, CHAPMAN CR, et al. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma Clinical Practice Guideline No. 1. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1992. AHCPR publication 920032. MCCAFFERY M, PASEROC. Assessment: underlying complexities, misconceptions, and practical tools. In: MCCAFFERY M, PASEROC, eds. Pain Clinical Manual. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Inc; 1999:35102.

54

DoR GUIA oRIeNTADoR De BoA PRTICA

MCCAFFERY M, WONG DL. Nursing interventions for pain control in children. In: SCHECHTER NL, BERDECB, YASTER M, ed. Pain in infants, children, and adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993: 295319. MCCAFFERY Margo, PASEROChris Pain: clinical manual. 2 ed. St. Louis: Mosby, 1999. ISBN 081515609X. 398 p. NATIONAL PHARMACEUTICAL COUNCIL, JCAHO. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. editors Patricia H. Berry, et al; 2001. POKELAML. Pain relief can reduce hypoxemia in distressed neonates during routine treatment procedures. Pediatrics. 1994; 93: 379383. UPPINGTON, Jefferey. Opiides. In: BALLANTYNE, Jane. Massachusetts General Hospital Manual de controle da dor. 2 ed. Rio de Janeiro: Guannabara Koogan, 2004: 115139.

55