Manual de Etica para Futuros Medicos - Medicina

1
tica para os futuros mdicos
Nedy Cerqueira Neves
tica para os futuros mdicos.

possvel ensinar?
2006
Conselho Federal de Medicina SGAS 915 Lote 72 - CEP 70390-150 - Braslia DF Telefone (61) 3445-5900 Fax (61) 3346-0231 Homepage: www.portalmedico.org.br Email: cfm@cfm.org.br Equipe Tcnica: Simone Ribeiro (1539 DRT-BA) Patrcia lvares (DF 03240 JP) Impresso, diagramao e reviso de texto: Estao Grfica Ltda.
2006 - Conselho Federal de Medicina

Tiragem de 2000 exemplares Catalogao na fonte: Eliane Maria de Medeiros e Silva CRB 1 regio/1678
Neves, Nedy Cerqueira. tica para os futuros mdicos: possvel ensinar? / Nedy Cerqueira Neves. Braslia : Conselho Federal de Medicina, 2006. 104 p. ; 21 x 15cm.
I. Ttulo. 1. tica mdica. 2.tica mdica ensino. 3.Biotica. 4.Cdigos de tica mdica. 5. Ensino mdico. CDD 174.2
A todos os colegas mdicos que alm do comportamento tico na arte de curar, descobriram tambm o significado da arte de ensinar.
Apresentao
Historicamente a tica Mdica sempre foi ensinada aos alunos das escolas de Medicina e aos mdicos jovens atravs do exemplo dos verdadeiros Mestres, na maneira com que se aproximavam dos pacientes, com que os abordavam e os examinavam, seja nas visitas s enfermarias ou nas consultas ambulatoriais. Na verdade, o ensino da tica Mdica como disciplina formal curricular nas escolas mdicas muito recente, havendo necessidade de buscar-se a melhor metodologia pedaggica para a obteno do melhor resultado ensino-aprendizagem. O livro da professora Nedy Cerqueira Neves, oriundo de sua dissertao de Mestrado perante a UFBA, preenche claramente esta lacuna, apontando os caminhos para a formao de mdicos no s com elevada competncia tcnica, mas tambm, com conscincia crtica e reflexiva sobre sua responsabilidade social, alm da necessria sensibilidade ao sofrimento humano, suas paixes e suas mazelas fsicas, metafricas ou no. Como conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, a autora pode perceber a frustrao do educador mdico na constatao de inmeras denncias contra mdicos, de todas as idades, tendo como pano de fundo a precria relao mdico-paciente, a insensibilidade aos dramas humanos e a mercantilizao da Medicina. Com exemplar disciplina e aplicao de metodologia cientfica adequada extraiu de sua pesquisa os elementos necessrios para uma proposio de um ensino mdico fundamentado e rico em cultura humanstica, absolutamente essencial na formao de um novo mdico para um novo mundo. O Conselho Federal de Medicina congratula-se com a professora Nedy pelo trabalho em prol de uma Medicina melhor e mais humana. Edson de Oliveira Andrade Presidente do Conselho Federal de Medicina
Prefcio
A leitura do livro de Nedy Cerqueira Neves, tica Para os Futuros Mdicos: Possvel Ensinar?, permite-nos conhecer a histria do ensino da disciplina tica Mdica (EM) nas escolas de medicina brasileiras e de vrios pases do Ocidente. Mais ainda: pelo fato de ter aplicado pesquisa a professores e estudantes da graduao do curso mdico, buscando elementos e crticas, a autora pde formular mudanas para o ensino da EM na formao dos mdicos brasileiros, com o objetivo de, usando suas prprias palavras, formar mdicos no s competentes tecnicamente, mas tambm sensveis e solidrios. A publicao nos surpreende ao denunciar que, apesar de a EM ter 2.500 anos de histria, s h 30 anos est includa no currculo da graduao mdica de maneira formal. Pior, revela que 14,6% das escolas mdicas no Brasil ainda no tem docentes de EM. Este descaso parece no ser privilgio do Brasil, j que nos informa que a World Medical Association precisou recomendar, em resoluo, a incluso do ensino de EM no currculo das escolas mdicas de todo mundo. O livro tambm nos d informaes para que possamos pensar e melhor entender a crise de identidade pela qual passa a medicina cientfica ocidental e quais as sadas possveis. Ressaltaria dois elementos, entre outros, que retratam esta crise: de um lado, o elevado nmero de denncias de pacientes insatisfeitos junto s justias tico-profissional e comum; o outro, a crescente procura das pessoas pelas ditas medicina ou terapias alternativas (TA). A medicina que, no passado, era simples, ineficaz e razoavelmente incua, com a revoluo tecnolgica se tornou complexa, eficaz, mas potencialmente perigosa. Publicao recente da American Hospital Association aponta o nmero de 98 mil para as mortes anuais nos EUA em conseqncia de erros cometidos na prtica mdica. Assinala que, naquele pas, morrem mais pessoas a cada ano em resultados de erros cometidos nos atos mdicos do que em acidentes rodovirios (43.458), cncer de pulmo (42.297) ou AIDS (16.516). Estes nmeros assustadores revelam que as iatrogenias e os erros profissionais do mdico podero se tornar o maior problema de sade no sculo XXI. Este cenrio trgico poder ser revertido se formarmos mdicos alm de tecnicamente competentes, que sejam portadores de slido embasamento tico-humanstico, capazes, portanto, de estabelecer uma relao mdico-paciente generosa, solidria, emptica e prudente. O desencanto expresso pela sociedade com a medicina oficial tem no consumo crescente das TA um indicador incontestvel. Pesquisas revelam que dois em cada trs franceses j utilizaram algum tipo de TA. Nos EUA, pesquisa da Universidade de Stanford indica que 69% dos norte-americanos usaram algum tipo de terapia alternativa no ano de 1997, despendendo US$ 21,2 bilhes em 629 milhes de consultas. No Brasil, tambm se verifica o crescimento destas prticas.
sabido que a maioria dos pacientes que freqenta os ambulatrios/consultrios constituda pelos denominados pacientes funcionais ou psicossomatizados e pelos portadores de afeces crnicas. Esta clientela majoritria, pela complexidade e subjetividade dos seus sofrimentos, somente pode ser aliviada adequadamente por mdicos equipados com elevada cultura humanstica. Para a construo desta competncia humanstica essencial necessrio a incluso na grade curricular de matrias como histria da medicina, fundamentos de antropologia, filosofia, psicologia, tudo isso permeado pelo cimento da tica mdica e da biotica. Tenho convivido com Nedy Neves nos ltimos sete anos, ambos conselheiros do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia. Nestes anos, pude testemunhar a sua impressionante dedicao, capacidade de trabalho e sabedoria no trato dos dilemas ticos. Acompanhei sua crescente paixo pelo estudo e ensino da EM nas duas escolas de medicina mais tradicionais da Bahia. Este livro, resumo de sua tese de Mestrado, brilhantemente apresentada Universidade Federal da Bahia, produto natural desta dedicao existencial. Cumpriu com excelncia seu objetivo principal, que foi o de avaliar o ensino da EM no Brasil e propor sugestes visando legitimar sua insero na grade curricular da graduao em Medicina nas escolas brasileiras. Ao findar a leitura deste trabalho, pairaram sobre a minha mente dois sentimentos. De um lado, profunda gratido a Nedy Neves pelo seu enorme esforo pessoal, conseguindo preencher importante espao para reflexo intelectual e avano concreto da luta por uma medicina sempre dedicada ao ser humano. De outro, a alegria de ver o sistema conselhal brasileiro, liderado pelo Conselho Federal de Medicina, produzindo e promovendo a EM na formao dos nossos mdicos, na busca eterna de melhor servir a sociedade no alvio e na cura dos sofrimentos e elevao da qualidade de vida.
Jec Freitas Brando Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia
Sumrio
Introduo .............................................................................................................. 09 Captulo 1 tica Mdica ....................................................................................... 11 Captulo 2 Biotica .............................................................................................. 27 Captulo 3 Cdigos de tica ................................................................................ 37 Captulo 4 Ensino mdico no Brasil: origens ....................................................... 53 Captulo 5 O Ensino de tica Mdica .................................................................. 71 Resultados .............................................................................................................. 95 Estratgias emergentes ........................................................................................ 103
10
11
Introduo
A proximidade com o ensino da Disciplina de tica Mdica, em duas Escolas Mdicas geograficamente localizadas na regio metropolitana de Salvador Bahia Brasil, suscitaram questionamentos a respeito do desempenho da transmisso destes ensinamentos. Surgiu ento, o desafio de aprofundar os conhecimentos deste ensino, atravs de um levantamento de suas caractersticas desde a sua criao e da anlise das alteraes introduzidas no currculo e na abordagem metodolgica deste trabalho. Pesquisas e leituras adicionais levaram a constatao que muitos conceitos precisavam ser revistos, porque a disciplina se origina e se embasa em questes filosficas, no rotineiras ao currculo da graduao em Medicina. Alm disso, o ensino de tica Mdica encontrou resistncia nas faculdades, sendo subjugado a pequenas cargas horrias e no recebendo a necessria importncia, tanto do corpo docente quanto do discente. Como matria, a tica Mdica se prope a desenvolver valores no aluno, orientando para os aspectos ticos e humansticos da profisso, propiciando a formao de preceitos morais, alm de possibilitar o conhecimento de filosofia, sociologia e direito. O Conselho Regional de Medicina da Bahia (CREMEB), recebe mensalmente entre 30 e 40 denncias contra mdicos, demonstrando que a sociedade clama por mudanas. A justificativa da escolha do tema conseqente a reflexo sobre humanizao da Medicina, que segundo Pereira (1985:185): O humanismo que capaz de fazer do mdico no um tcnico especializado na mquina humana, mas um ser que compreende a integrao perfeita entre a matria e o esprito. Desse modo, o interesse passou a ser como ocorreu o processo de criao, construo e evoluo da Disciplina de tica Mdica nas Escolas Mdicas. Atualmente a Medicina tem um cunho tcnico-cientfico muito grande, gerador de uma gama de exames e procedimentos dando um novo direcionamento Medicina cientfica ocidental contempornea. Este modelo no deve evoluir para o distanciamento da relao mdico-paciente, mas para auxiliar o diagnstico e a teraputica. Desta forma o percurso da disciplina contextualiza este significado norteado pelo aprendizado do saber-ser, saber se conduzir frente aos inmeros problemas interpostos pela atividade profissional. Este aprendizado to importante quanto o saber-fazer e o saber-saber, que estaria relacionado ao conhecimento tcnico-profissional. A disciplina, portanto, possibilita a reflexo, tirando o aluno da alienao e levando a tomada de conscincia para os aspectos sociais e das transformaes societrias. Vale a pena incentivar o desenvolvimento do pensamento crtico sobre o papel do mdico na comunidade, assim como sua atitude frente a determinados dilemas ticos e morais. Desta maneira, se conduziu o estudo que deu origem a Dissertao de Mestrado da Faculdade de Educao, da Universidade Federal da Bahia, sob a orientao do prof. dr. Robinson Tenrio e com o ttulo: Avaliao do Ensino de tica Mdica nas Escolas
12
Mdicas de Salvador-Bahia: elementos contributivos para a humanizao da medicina; recomendada para publicao na forma de livro. A pesquisa bibliogrfica foi realizada atravs de textos e de artigos publicados no LILACS e MEDLINE, entre 1994 e 2004 referentes ao tema. A pesquisa de campo foi realizada atravs de um levantamento utilizando um questionrio administrado aos discentes e a avaliao qualitativa foi atravs de questionrios semi-estruturados dirigidos aos docentes da Disciplina de tica Mdica nas Escolas Mdicas pesquisadas. Foi tambm realizada uma pesquisa documental nas bibliotecas e nas atas da Congregao das Faculdades pesquisadas. O levantamento priorizou a amostra estratificada e a seleo da mesma teve como base os estudantes de Medicina que j tinham cursado a Disciplina de tica Mdica. O Captulo I, tica Mdica, mostra os embasamentos conceituais e diferenciais entre tica, moral, deontologia, diceologia e tica Mdica. No Captulo II, Biotica, est descrita sua evoluo, assim como sua contextualizao e sua gnese recente. No Captulo III, Cdigos de tica, est exposta a construo dos cdigos de conduta e dentro do contexto histrico cultural. No Captulo IV, O Ensino mdico no Brasil, est relatada a trajetria deste ensino desde a criao das primeiras EM brasileiras. No Captulo V, O ensino de tica Mdica, est descrito a importncia do mesmo atravs de sua insero, assim como seu contedo e competncias. Nos Resultados esto a apresentao e a anlise dos dados coletados na avaliao qualitativa e quantitativa a partir dos instrumentos utilizados, com o seu relativo tratamento atravs de relatrio. Nas estratgias emergentes h a discusso e avaliao dos resultados depois de agrupados por pontos de convergncia e divergncia. Espera-se que este estudo atenda aos objetivos propostos, atravs dos seus construtos descortinados nos captulos que se seguem e possibilite que outros se desenvolvam a partir dos questionamentos que possam suscitar. Consideramos que o tema instigante, envolvente e extremamente pertinente, em tempos cuja metanarrativa o sistema capitalista, distante dos interesses do sujeito (des)encantado com as conquistas da tecno-cincia.
13
Captulo 1
TICA MDICA
Antes de conceituar tica Mdica, necessrio construir algumas referncias sobre tica, moral, deontologia e diceologia, para posteriormente conceituar tica Mdica. A dificuldade para encontrar tais elementos, ocorre a partir da percepo que estes pressupostos esto de certa forma imbricados e format-los um trabalho extremamente complexo. possvel conceituar tica? Conceituar tica no tarefa fcil, com suas mltiplas categorias e de acordo com a espacialidade, temporalidade e historicidade. No h pretenso de fazer um aprofundamento na rea filosfica, mas sim sistematizar os saberes viabilizando o entendimento dos conceitos, elencando as possibilidades de estudar os pressupostos fundamentais para a compreenso do tema. Pretende-se fazer a tessitura das relaes conceituais que so interpostas no exerccio profissional mdico atravs de sua conduta, analisando sua transdisciplinaridade, sustentabilidade e contextualidade sobre o assunto. Quando a tica comeou e como se originou? A tica propriamente dita, i.e., como estudo sistemtico sobre os conceitos relativos ao bem e ao mal, supe-se que nasceu quando o ser humano comeou a refletir como seria a melhor maneira de viver e conviver. Este estgio reflexivo, provavelmente, iniciou-se aps o desenvolvimento de algum tipo de moralidade nas sociedades humanas, na forma de padres de comportamento de conduta certa e errada. Origem etmolgica A palavra tica, do latim thicus e do grego thiks, etimologicamente o ramo de conhecimento que estuda a conduta humana, estabelecendo os conceitos do bem e do mal, numa determinada sociedade em uma determinada poca (CUNHA et al., 1986:336). De acordo com McFaden (1961:164) a palavra tica deriva do grego ethos, que significa costume ou prtica, maneira caracterstica de agir nos atos deliberados do ser humano. De acordo com o Dicionrio de Filosofia (BLACKBURN, 1997:129) tica (do gr., ethos: carter) o estudo dos conceitos envolvidos no raciocnio prtico: o bem, a ao correta, o dever, a obrigao, a virtude, a liberdade, a racionalidade, a escolha. tambm o estudo de segunda ordem das caractersticas objetivas, subjetivas, relativas ou cticas que as afirmaes feitas nesses termos possam apresentar. Pode tambm ser definida como os estudos dos juzos de apreciao que se referem conduta humana suscetvel de qualificao do ponto de vista do bem e do mal, seja de determinada sociedade numa determinada poca, seja de modo absoluto. tica hbito, arte, de fazer o bem, que torna bom aquilo que feito e quem o fez (PLATO, 428 a. C., apud ROSAS, 2004:1).
14
Constata-se nesta citao que Plato s percebia tica relacionada com o bem, no integrava os dois conceitos antagnicos num pensamento nico compondo a natureza humana. J Aristteles1 (384-350 a. C.) defende o conhecimento do mundo plural. Sua tica se interpe como um ramo da histria natural dos seres humanos, revelando uma anlise sutil das complexidades da motivao humana (BLACKBURN, 1997:256). No Dicionrio do Pensamento Social no Sculo XX, Outhwaite; Bottomore (1996:278) descrevem tica como a avaliao normativa das aes e do carter de indivduos e de grupos sociais. Consubstanciam a tica utilitarista e a tica baseada em direitos. O utilitarismo2 clssico tem dois componentes: o consequencialismo3 a justeza de uma ao deve ser julgada por suas conseqncias; e o hedonismo4 a nica coisa boa seria a felicidade, concebida como prazer e ausncia de dor. J a tica baseada em direitos prioriza os princpios da justia, diferentemente do utilitarismo que trata como derivativos. H um conflito entre as perspectivas ticas utilitria e baseadas em direito, dominando o debate terico e extrapolando para as polticas de ao. Estes autores relacionam o juzo de valores com o bem e o mal, o certo e o errado com as escolhas individuais. Esta idia traz a compreenso que previamente ocorre formao dos primeiros e a partir deste fundante o sujeito da ao decide baseado em seu sistema de valores. Segundo Lopes (1980:46) tica, de modo tcnico, a cincia que estuda a moralidade dos atos humanos, exercidos luz da razo e de modo especfico: uma cincia, um sistema de conhecimentos, estabelecidos claramente e baseados em princpios comprovados; uma cincia natural, pois se norteia pela razo natural do ser humano; uma cincia prtica e normativa. Categorias da tica Zajdsznajder (1993:16-17) classifica como os espaos da tica as seguintes categorias: da atividade humana propriamente dita; da reflexo tica; das normas ou cdigos; dos conceitos ticos; das teorias ticas. Da atividade humana propriamente dita, trata-se do ato em si, ou seja, relativa a escolha. A escolha entre o bem e o mal. Este o espao de base, o plano onde se colocam a diviso interior e o sentimento. O segundo item trata da reflexo tica. Este espao um subconjunto do anterior. o espao em que examinamos as questes que esto em jogo, justificando nossas atitudes. O espao das normas ou cdigos o do discurso e das instituies sociais em que se afirmam os deveres e as expectativas. So normas que permitem o distanciamento daquelas de natureza mais universal. A quarta categoria trata dos conceitos ticos que se constituem o universo dos trs espaos assinalados anteriormente. So conceitos de natureza terica e ao mesmo tempo prtica. As teorias ticas so elaboraes filosficas que se encaminham na elucidao da natureza da situao tica, na elucidao conceitual e nos questionamentos. A terceira
1 2
Aristteles (384-322 a.C.) Filsofo grego, considerado figura central no pensamento tico e metafsico (COLLINSON, 2004:42-49). Utilitarismo teoria tica proposta por Bentham et al. Que responde as questes em termos de maximizao da utilidade ou da felicidade (BLACHBURN, 1997:396). 3 Consequencialimo a idia de que o valor de uma ao provem inteiramente do valor de suas conseqncias (BLACHBURN, 1997:73). 4 Hedonismo busca do prazer prprio como um fim em si. Em tica a perspectiva de que essa busca a prpria finalidade de toda ao (BLACHBURN, 1997:178).
15
categoria a que mais se aproxima do tema relacionado Disciplina de tica Mdica, porque trata da normatizao de condutas. A tica retrata o acordo entre a conscincia e os preceitos consagrados. Seria uma avaliao acerca dos costumes, podendo aceit-los ou reprov-los, de acordo com os valores da cultura que a sociedade estabeleceu como padro de comportamento. Dessa forma a tica traz em seu bojo a idia que seu aprendizado se faz juntamente com o processo de aculturao, com os valores que determinam a conduta humana (CUNHA, 1994:7). Na definio deste autor a deciso estaria relacionada a um processo racional, fazendo com que as atitudes humanas se definam de acordo com a formao individual. Rosas (2000:1) afirma que: tica o estudo do comportamento humano visando a sua valorizao, ou seja, atribui-se significados e valores aos atos, com a finalidade de se avaliar o que bom e o que mau. O ser humano nasce sem juzo e os adquire durante a vida, com os ensinamentos da famlia, nas experincias vividas na comunidade e na postura na sociedade que est inserido. Este conceito abarca os aprendizados que o indivduo traz a partir das experincias vividas. De acordo com Gomes (1996:54): tica se constitui no princpio e fim da prpria vida, no sentido que se torna o prprio sentido da existncia, a razo essencial de ser e haver, o motivo pelo qual a existncia se relaciona com o todo, pelo qual se transforma e por sua vez transforma o prprio meio agente e sujeito dessa mudana. O pensamento descrito acima, traz a rede relacional dos conceitos com a prpria vida, portanto, no existiria vida sem tica. De acordo com o autor, a tica inerente ao indivduo pensante. O conceito de tica remete a algo mais vasto, implica em uma anlise crtica dos costumes que podem ser aceitos ou questionados pelo sujeito da ao. Estes valores formam o Axiograma de cada pessoa, que seria a autodeclarao de valores e antivalores, de acordo com a teoria dos valores, Axiologia. (Fernandes, 1998: 137). Para falar de tica deve-se ter conscincia de que qualquer tentativa de construo de uma cincia de valores ter a espinhosa tarefa de romper com a poltica (BIGNOTTO, 1992:36). Assim, tica implica em juzo de valores e vem de dentro para fora do indivduo, est imbricada com o seu prprio eu e depende das opes dadas ao sujeito, portanto, precisa de liberdade. Pelo exposto, entende-se que diante de uma determinada situao, o ser humano age de uma determinada maneira, de acordo com seus valores e com as alternativas que tem no momento, fazendo portanto, suas escolhas. Alm de necessitar de liberdade, o exerccio da tica implica em responsabilidade. A tica, deste modo, convida o indivduo a tomar parte na elaborao das regras de sua conduta. Os comandos ticos engajam sempre a liberdade do sujeito, afirmando sua autonomia, condio, si ne qua non, para o dilogo da tica. Desta forma, a tica individual e crtica, implica em liberdade de escolha e responsabilidade. Neste sentido, a tica ser sempre fruto de um debate societrio, entre sujeitos conscientes e livres para definirem valores, condutas e regras concernentes ao seu futuro e ao futuro da sociedade em que vivem (Gomes, 1996:54). Desta maneira, de
16
acordo com o autor impossvel o exerccio da tica na ausncia do estado de direito democrtico, quando h cerceamento de pensamento e da palavra e, por conseguinte, impossibilidade de escolhas. A tica alvo em movimento, cuja posio espao-temporal determinada por variveis sciopolticas a cada sociedade, no sendo possvel, assim, associar a tica absoluta arte mdica. Muitas intervenes mdicas estiveram fora do universo tico em algum momento histrico. Questiona-se como possvel proteger o individuo e ao mesmo tempo rejeitar preconceitos e no sucumbir ao medo (SANTOS, 2004:16-17). A edificao de preconceitos realizada de forma inconsciente e antecede a formao universitria, deste modo, refletir sobre o tema uma boa prtica para a eliminao de conjunes rgidas. A identificao dos valores permite classific-los, assim como atribuir diferentes pesos a cada um, buscando os que facilitam as inter-relaes humanas e valorizando os que trazem mais benefcios aos cidados. Segre (2000:1) diz que: tica o estudo do comportamento humano visando sua valorao. Valorar, significa atribuir valores, estabelecer o que bom e o que mau. A tica avaliando os comportamentos, distingue-se da Etiologia, que simplesmente os analisa. A busca do Bem e do Mal preocupao do homem, desde que existe. Essa busca pragmtica, visando a permitir o convvio dos indivduos dentro de uma famlia, de um cl, de uma sociedade. Este pensamento descreve a preocupao humana em reconhecer o bem e o mal, assim como defini-lo para melhor convivncia societria. Esta necessidade de respeito mtuo permite melhor inter-relao entre os indivduos. A tica seria, conseqentemente, fundamental na crena e a crena o resultado do que vai sendo inculcado na personalidade do ser humano. As regras ticas, cdigos deontolgicos, so resultado de algum consenso em relao aos dilemas mais comuns para um determinado grupo de pessoas. Assim como as religies, passadas de gerao em gerao, com seus valores intocveis, nada mais trazem em seu bojo do que cdigos de regras, supostamente destinados preservao da comunidade, mas acabam se tornando instrumentos de estagnao ou retrocesso (SEGRE, 1991:10). Nesta linha de pensamento, a tica difere da religio no sentido da possibilidade de escolha atravs de discernimento e de pensamento crtico. Esta idia traz a dimenso de mutao, de transformao da tica com a possibilidade de se adequar, sem obrigatoriamente cristalizar-se. A postura tica individual precede todas e quaisquer normatizao (COHEN, 1999:14). A tica pode ser viva, mutvel e livre acompanhando a evoluo do mundo cientfico e das diversas culturas societrias. Entretanto, necessrio estar atento aos cdigos de conduta que podem estar atrelados a uma resistncia evoluo do pensamento humano, impondo-lhe normas e impedindo o processo evolutivo. Ideologizao No existe aspecto da filosofia que seja isento de divergncias e contradies de todas as magnitudes e profundidades. Segundo S Jr (2002:69) exatamente esta situao que se
17
encontra a tica, mesclada de incertezas e inquietaes. uma matria fortemente ideologizada e atravs dos tempos tem sido campo de confronto das mais diversas tendncias polticas e sociais. Este autor conceitua filosofia como cincia ideal, que tem como objeto a viso de mundo de algum que determina suas atitudes intelectuais, afetivas, psicomotoras e sociais diante das demais coisas e acontecimentos e condicionando sua conduta. Percebe-se a dificuldade do autor quando tenta significar os elementos no campo da conceituao do tema, pela pluralidade de opinies e pensamentos. Cada ser humano pode atravs de suas experincias e em plena conscincia estabelecer juzos ticos. Assim, os valores preestabelecidos seja por religies, divindades, profetas, ministros ou legisladores podem ser questionados em qualquer ocasio, por qualquer cidado livre, trazendo a questo da autonomia para o debate. [...] como no se pode permitir que cada um seja a sua tica, respeitando as suas prprias hierarquias de valores, h que se ter uma Lei, ajustada moral vigente (SEGRE, 2002:4). De acordo com a citao, apesar da liberdade de escolha individual, h necessidade de normas para regular o comportamento grupal. Este conceito remete idia de uma tica coletiva, com maior peso que a individual. Segundo Matos (2000:13) tica no uma identidade que dita regras ou as justifica, contudo, se faz da linguagem que so os sinais entre si, sintaxe, semntica. Como tal, formal e segue uma coerncia, que seria a seqncia dos fatos. Lgica dialtica, portanto, vitalizando a anttese a cada passo. tica um estado exclusivo do ser humano e o estado que provoca, sustenta e discute esse dilogo. A tica desce do altar da cincia e reduz-se dialtica profissional na inferncia da deduo e do debate. O comportamento faz o ato, a tica faz que o ser humano, por conexo, o catalogue ou no. tica seria uma reflexo terica que analisa, critica ou legitima os fundamentos e princpios que regem um determinado sistema moral, ou seja, tica seria a teoria sobre a prtica moral. Correa (2000:10) define que tica a mais alta construo da razo humana. A lgica da tica se diferencia da moral a partir da descoberta que o bem no determinado por um ser superior ou pela natureza, mas construdo a partir da cultura e reconstrudo atravs do tempo. Todas as formas concretas do bem so parte de um jogo de mltiplas determinaes, econmicas, polticas, sociais, religiosas, que a subjetividade em particular o desejo e as objetividades se entrelaam. O ser humano contemporneo sabe que o bem uma inveno dele mesmo, pela qual deve responder e cuidar. Desta maneira, nota-se que o significado das coisas para o sujeito e para o grupo, lembrando o que ressoa a partir deste conjunto, sujeito-grupo, para a sociedade. tica e liberdade Sartre5 (1905-1980) escreveu: O homem est condenado a ser livre, logo, condenado a assumir a responsabilidade de suas escolhas. No entender do autor no h limite
5 Jean Paul Sartre, (1905-80) Filsofo, romancista expoente do existencialismo atesta e posteriormente desenvolveu seu prprio estilo de sociologia marxista (COLLINSON, 2004:271-280).
18
para esta liberdade, exceto o de que no somos livres para deixarmos de sermos livres, porque no h qualquer plano divino que resolva o que deve acontecer, no existe determinismo. O ser humano livre. Nada o fora a fazer o que faz. Ns estamos sozinhos, sem desculpas. O homem no pode desculpar sua ao dizendo-se forado por circunstncias ou movido pela paixo (SARTRE, apud COLLINSON, 2004:278). Todo este pensamento de Sartre demonstra a responsabilidade do sujeito na determinao de seus atos, como ator e no como expectador resignado e passivo. Sartre defendeu a capacidade de cada indivduo escolher suas atitudes, objetivos, valores e formas de vida. Definiu como iluso a crena de que os valores existem objetivamente no mundo, em vez de serem criados apenas pela escolha humana. Recomendou que as escolhas individuais sejam feitas com plena conscincia de sua autenticidade e nada nem ningum as determina. Desta maneira, de acordo com as premissas de Sartre, o homem que elege devotar a vida ao extermnio dos judeus, faz esta escolha com plena conscincia, sendo assim, responsvel por seus atos e conseqncias. O nico valor fundamental e universal para o existencialismo a liberdade. Dizia Sartre: No pode haver uma justificativa objetiva para qualquer outro valor. A nica recomendao positiva que Sartre pode fazer que deveramos evitar a m f e procurar fazer escolhas autnticas (SARTRE, apud COLLINSON, 2004:277). Toda esta reflexo remete responsabilidade que cada indivduo tem perante o mundo e a sociedade, no cabendo se eximir diante delas. De acordo com estas definies, a liberdade um dos conceitos fundamentais da tica, pois sem a mesma no seria possvel seu exerccio. Esta proposio implica em repensar o conceito de liberdade. s vezes parece que ser livre, ser livre e nada mais, para nada. Como dizia Gide (1859-1951) [...] escolher perder a liberdade (GIDE, apud CORREA, 2000:11). Quando se fala em liberdade preciso compreend-la com o poder fundamental que cada ser humano tem de ser o sujeito de suas aes e experincias (CORREA, 2000:11). Isto lembra o conceito de autonomia como um dos princpios da Biotica. Outhwaite e Bottomore (1996:424) questionam se a liberdade deve ser uma noo abstrata e vazia ou se devem existir condies para o seu exerccio possibilitando que o indivduo alcance o grau mximo de auto-realizao e autocomando. Liberdade no sentido mais universal depende de um complexo de relaes sociais. Os seres humanos no nascem livres, nascem dentro de uma rede relacional preexistente na conjuntura social, numa casta ou classe, de um gnero, de uma comunidade religiosa e os limites de sua liberdade so condicionados por essas circunstncias. De acordo com esta argumentao a liberdade absoluta inexiste, ela regulada pelas relaes grupais como descrito acima e cobe os excessos que possam acometer terceiros, limitando a liberdade destes ltimos. Kierkegaard6 (1813-1855) refere-se liberdade com o termo ursprung, que seria uma auto-inveno, como um salto original, um batismo de escolha, significando que sem liberdade no h humanidade. A liberdade pois destino, enigma, trama, drama. Sem ela no possvel se falar de autonomia da pessoa, muito menos em dignidade humana. Sem liberdade no possvel construir sujeitos autnomos, senhores de sua prpria vida (KIERKEGAARD, apud BLACHBURN, 1997:216). Este autor somente cogita a
6
Kierkegaard, (1813-1885). Filsofo e telogo dinamarqus, considerado o primeiro existencialista. Rejeitou o sistema hegeliano como tentativa de colocar o homem no lugar de Deus (BLACKBURN, 1997:216).
19
vida com liberdade, isto , seria uma condio elementar. Depreende-se dos estudos anteriores que sem liberdade no h tica, deste modo, para haver uma vida digna, necessria a coexistncia das duas. tica universal Segundo Singer (1998:20) a tica se fundamenta num ponto de vista universal, o que no significa que um juzo tico particular deva ser universalmente aplicvel. A tica exige a extrapolao entre o eu e o voc para chegar lei universal, ao juzo universalizvel, do ponto de vista do espectador imparcial, ao observador ideal. Este autor faz uma abordagem sobre tica que passa ao largo da religio, se contrapondo a alguns testas que acreditam que tica no pode prescindir da religio (Singer, 1998:11). H necessidade de desvincular a teologia da filosofia para a iseno do trabalho. Morin (2000:17) postulou que tica no pode ser ensinada por meio de lies de moral, deve ser formada nas mentes com base na conscincia de que o humano , ao mesmo tempo, indivduo, parte da sociedade e parte da espcie. Defende que a tica est relacionada ao indivduo, sociedade e espcie e necessita do controle mtuo da sociedade pelo indivduo e do indivduo pela sociedade, convocando todos cidadania terrestre. Nesse entendimento o autor se refere ao cuidado com a parte pelo todo, assim como o compromisso do coletivo com o individual. A preocupao com o planeta trazida aqui, hoje vista como questo, si ne qua nom, para a sobrevivncia humana. Outro ponto relevante neste estudo diz respeito ao sistema econmico vigente, que tem como fundante o sistema capitalista, hegemnico e totalitrio. A tica contempornea aprendeu a preocupar-se com o julgamento do sistema econmico como um todo. O bem e o mal no existem apenas nas conscincias individuais, mas tambm nas prprias estruturas institucionalizadas de um sistema (VALLS, 1994:73). H de se ter tambm uma preocupao tica nas instituies. E por que no no poder econmico? De acordo com Vsquez (2000:216) o carter do indivduo est sob influncia do meio social em que vive e age, suas atitudes e conseqentemente suas virtudes como a sinceridade, a justia, a amizade, a modstia, a solidariedade, a camaradagem, etc. exigem condies sociais favorveis para florescerem nos indivduos. Valores Outra questo valiosa para ser discutida o elo entre tica e valores, trazido por alguns autores. A origem etimolgica da palavra valor provm do latim valere, ou seja, que tem valor, custo (CUNHA, 1986:810). O conceito de valor est freqentemente vinculado noo de preferncia ou de seleo. Rokeach (1973:198) define valor como uma crena duradoura ou em um modelo especfico de conduta ou estado de existncia que pessoalmente ou socialmente adotado, o que est embasado em uma conduta preexistente. Os valores podem expressar os anseios da vida, tornando-se muitas vezes as bases para lutas e compromissos. A cultura, a sociedade e a personalidade antecedem aos valores e as atitudes, sendo conseqentemente, os geradores do comportamento. Por conseguinte, segundo este autor, a constituio dos valores fundamental como elemento para contextualizao da tica no sentido mais amplo. Ou seja, a tica se formata a partir da inculcao dos valores nos sujeitos e na sociedade em que estes esto inseridos e a partir deste conjunto cada um prope suas aes.
20
Pela dificuldade em conceituar a palavra valor, Hessen (apud ARAJO, 1993:88-89) a desdobra e a analisa em pelo menos sete teses sendo: uma corrente psicolgica; uma corrente neokantiana; uma corrente neofichteana; uma corrente fenomelgica; uma corrente derivada da escola de Remke e finalmente uma corrente neoescolstica. Deste modo: [...] valor algo que objeto de uma experincia, de uma vivncia. Para o autor quando se utiliza palavra valor, pode-se querer balizar entre trs coisas distintas: [...] a vivencia de um valor; a qualidade de valor de uma coisa, ou a prpria idia de valor em si mesma. No se pretende aprofundar na discusso sobre valores, o tema apenas foi trazido para a compreenso na gnese da tica. Segundo Cohen & Segre (1999:15) a eticidade est na apreenso dos conflitos da vida e na condio procedente a esses conflitos. Logo, a tica se fundamenta em trs princpios bsicos: conscincia, que seria, a percepo dos conflitos; autonomia, que permitiria a escolha, prescindindo de liberdade e coerncia, relacionada lgica ou a razo da escolha. Inicialmente parece ter havido omisso da emoo que perpassa pelas escolhas, no entanto, num segundo olhar nota-se que razo e emoo se imbricam, ao tempo que se contrapem. Matizes da tica A palavra tica vulgarizou-se, tornando-se amplamente utilizada em nosso meio como sinnimo de correto, certo. Entre os mdicos o termo ficou atrelado historicamente ao Cdigo de tica Mdica (CEM), criando uma linguagem prpria, universal, cmoda e de interpretao falsa, como um vcio ou dogma. Ele prprio indevidamente denominado, inicia com a expresso: contm as normas ticas (MATOS, 2000:13). A inadequao do termo deve-se ao fato dele se contrapor ao conceito da palavra tica, poderia ser traduzido como: contm as normas do bem e do mal. No entanto, pretende dizer: contem as normas de conduta ou de comportamento. Considera-se pertinente a crtica feita pelo autor no qual a denominao Cdigo de tica Mdica (CEM) no mnimo equivocada. Poder-se-ia sugerir que do CEM emanam as normas de conduta destinadas aos mdicos brasileiros durante seu exerccio profissional. Abarcar todos estes conceitos de tica trazidos pelos diversos autores e aqui avaliados implica em tecer uma teia para configurar a sua fundamentao terica. O mosaico de contribuies aqui construdos tentam interpretar os diversos elementos e categorias. A pluralidade de pensamentos e pressupostos impossibilita a formao de um conceito nico de tica absoluta. O processo de compreenso dificultado pelos questionamentos, dvidas e incertezas que permitem repensar em novas perspectivas e paradigmas. A civilizao humana pode ser compreendida a partir da tessitura de cada vida e da trama das relaes humanas em tempos diversos, que se constri e se reconstri de forma cclica, ressoando sua histria. Conseqentemente, a historicidade humana seria edificada a partir do construto de seus atores dentro de um espao relacional, num determinado lugar e numa determinada poca. Os sujeitos desta construo a fazem com o exerccio de sua prpria liberdade nas relaes entre si, fazendo suas escolhas. Esta seria a dimenso tica, mais que natureza, seria o ser humano sujeito inventor de seu prprio sentido. H dificuldade em conceituar tica dentro de um sentido nico com tantos diferentes pensamentos sobre o tema. Entretanto, possvel discernir que ela no sempre a
21
mesma, sofre mutaes de acordo com a temporalidade e espacialidade, tornando-se por isto, dinmica e viva. importante fundamentar tambm os pensamentos em torno do conceito de moral. Muitas vezes tica e moral esto to juntos e imbricados, que os pensadores tm dificuldade de conceitu-los separadamente e a sociedade de um modo geral os une e os confunde. Moral Moral, do latim Moralis, que significa, ou relativo a costumes, conjunto de regras de conduta. Segundo o dicionrio etimolgico, moral o conjunto de regras de conduta consideradas como vlidas, quer de modo absoluto para qualquer tempo e lugar, quer para grupo ou pessoa determinada (CUNHA, et al., 1986:46). Conduta por sua vez seria o comportamento, procedimento, norma de uma pessoa, ou grupo ou comunidade (FERNANDES, 1998:226). Nesta conceituao h pouca ou nenhuma diferena em relao ao conceito de tica. No Dicionrio de Filosofia, Blackburn (1997:256) sugere que embora a moral das pessoas e sua tica acabem por ser a mesma coisa, h um uso do termo que restringe a moral dos sistemas kantinianos,7 baseados em noes de dever, obrigao e conduta. O imperativo categrico de Kant (1724-1804) estabeleceu como pressuposto de sua moral a condio de livre escolha, fundamentando essa escolha na razo, prope que todo indivduo deve agir somente, segundo uma mxima tal, que possa querer ao mesmo tempo que se torne lei universal. Ficando reservada a tica para a perspectiva mais aristotlica do raciocnio prtico, baseado na noo de virtude, a moral seria cristalizada na sociedade (BLACKBURN, 1997:256; COLLINSON, 2004:160). Desta maneira, moral fica entendido como alguma coisa que se impe de fora para dentro, baseada nos costumes, de um determinado grupo ou sociedade, logo, variam com o tempo e o lugar. Diz respeito a algo que se deve ou no se deve fazer em vista de determinaes emanadas de instncias exteriores ao sujeito da ao, conduzindo quase sempre formao de sentimentos de culpabilidade (CORREA, 2000). Desta forma, moral est mais ligada aos costumes do lugar e do tempo em que os sujeitos esto inseridos. Os comportamentos cobrados pelo grupo, so regras que na maioria das vezes, no esto dispostos em cdigos ou leis. Para Barton & Barton (1984:30) o estudo da filosofia moral consiste no questionamento do que certo ou errado, o que uma virtude ou uma maldade nas condutas humanas. A moralidade seria um sistema de valores, do qual resultam normas que so consideradas corretas por um determinado grupo social. A lei moral ou suas normas e cdigos tm por finalidade ordenar um conjunto de direitos e deveres do indivduo em uma determinada sociedade. Para que estas normas sejam exeqveis necessria presena de um comando, seja Deus, Juiz ou Governo, que as imponha e em caso de desobedincia, esta autoridade ter o direito de castigar o infrator. A postura moral de uma determinada comunidade no difere muito da religiosa. Na religio, entretanto, a postura tem origem divina.
7
Immanuel Kant, (1724-1804). Filsofo alemo, fundador da filosofia crtica (COLLINSON, 2004:153-163).
22
Normas bsicas de moral Gert (1970:12), prope cinco normas bsicas de moral: no matar; no causar dor; no inabilitar; no privar da liberdade ou de oportunidades; no privar do prazer. Assim como na maioria dos cdigos de moral, as proibies vm precedidas pelo no, explicitando que todos possuem esses desejos e que eles devem ser reprimidos e em caso contrrio, haver castigo. Esta idia traz o conceito, muito difundido na categoria mdica, de no prejudicar, no causar dano a outrem, seria um dos princpios da Biotica, a No-maleficncia. Ferrell et al. (2002:33) conceituaram as filosofias morais como idias que podem justificar ou explicar as aes humanas. Atravs destes conceitos teria diretrizes para se decidir frente a conflitos morais. No h uma filosofia moral aceita por todos, em uma determinada instituio ou sociedade, at porque, no se trata de uma cincia exata. Toda ao humana nica e inexata, portanto, repleta de mltiplas configuraes. Desta maneira, fica claro que no h codificao neste conjunto de normas e condutas demarcadas pela moral, o que no impede que sejam posteriormente legisladas. O grupo social obedece s normas emanadas por ele mesmo como um cdigo no codificado, contudo, obedecido medida que o no acatamento leva a excluso. Neste sentido, o sujeito perde o direito de escolha, podendo at violentar seus valores. Porque so clusulas pragmticas e paradigmticas norteadoras do comportamento humano, configurando-se de aceitao obrigatria. Deontologia e Diceologia De acordo com o dicionrio etimolgico, deontologia o estudo dos princpios, fundamentos e sistemas de moral. Do ingls, deontology, termo criado por volta de 1826 pelo filsofo Jeremy Bentham8 (1748 1832), que publicou o livro Deontology, em 1834, com base no grego don ontos, que traduz por dever, obrigao (CUNHA et al., 1986:247). Corra (2000:8) afirma que o termo deontologia designa a cincia moral que ensina a conhecer os deveres. Esta reflexo moral seria elaborada a partir do prisma do princpio do interesse, centrando a ateno do sujeito no que lhe til. Benthan foi considerado o pai do utilitarismo, seria o utilitarismo pragmtico. A origem semntica de deontologia grega e a raiz don define conceitos como necessidade, convenincia e dever. Assim, o saber referente ao que devido, ao que necessrio, ao que oportuno. A filosofia demonstra o parentesco da palavra deon com deo que significa medo, respeito, reverncia. So idias fortes na histria da deontologia pela sua preocupao em ditar comportamentos. Estes, por sua vez, seriam um conjunto de direitos e deveres, que exercidos e observados, resultariam numa maior reverncia social aos seus protagonistas, aumentando seu prestgio. A deontologia passou a indicar, no mbito de cada profisso, o conjunto de comportamentos teis e oportunos que devem ser praticados por todos os seus membros (CORREA, 2000:8). Sendo assim, a deontologia no decorrer da sua histria afastou-se do seu ideal de converter-se em cincia da moralidade, para a partir da observao da prtica cotidiana de suas atividades especficas, passar a codificar normas para o melhor
8
Jeremy Bentham - Filsofo ingls do direito, da linguagem e da tica. Foi o fundador do utilitarismo e tornou famosa a frmula que o objetivo correto da ao consiste em produzir a maior felicidade para o maior nmero de pessoas. (BLACHBURN, 1997:40)
23
desempenho profissional. Assim, cuidava de observar e preservar comportamentos que respeitassem deveres e mantivesse direitos especficos da profisso, aumentando o brilho da imagem de uma determinada categoria. Desse modo, a deontologia caminhou para um estreitamento de sua perspectiva moral, tornando-a corporativa e pragmtica. Seria a prtica do comportamento profissional, emanada por cdigos de conduta de cada profisso. Deontologia mdica A deontologia mdica evolui de maneira semelhante. Todavia, ocorreu um grande desenvolvimento, uma verdadeira revoluo nas chamadas cincias da vida, uma exploso cientfica, teraputica e biolgica que conduziu a uma mudana da perspectiva da deontologia mdica, alargando os horizontes e retornando aos grandes temas da tica aplicados s cincias biolgicas. De acordo com Correa (2000:8) a deontologia mdica traz uma perspectiva limitada sobre as aes do mdico, seria necessrio ultrapass-la para adequ-la aos saberes atuais frutos de uma constante e veloz mudana do mundo contemporneo, plural, conflitado e globalizado. Assim, no se trata apenas de conhecer os deveres e os direitos dos mdicos, mas sim transcender estas discusses luz das necessidades impostas pelo avano do conhecimento cientfico. O autor acredita que os grandes desafios da chamada revoluo biolgica ultrapassam o olhar deontolgico, sendo necessria uma reflexo mais ampla sobre os problemas resultantes da evoluo tecno-cientfica ocorrida nesta rea. No Brasil, existem instrumentos deontolgicos reguladores da conduta mdica, no exerccio da profisso e que apontam para valores ticos essenciais, para normas gerais que devem guiar o comportamento e estabelecer regras de conduta que fixam as proscries e prescries morais que devam ser atendidas por todos. O dever de um o direito do outro e vice-versa. Porque no h nem pode haver direito sem dever, nem dever sem direito (CORREA, 2000:8). De acordo com este pensamento os direitos e deveres so complementares e inseparveis, alm disso a deontologia e diceologia seguem como categorias axiolgicas dialticas. A tica deontolgica seria aquela oriunda do compromisso imposto ao individuo, aos grupos e ao sistema social pela autoridade, este tipo de determinao j aparece nos cdigos da antiguidade, como o Cdigo de Hamurabi.9 Existe quem subestime a expresso tica derivada da tica deontolgica, por julg-la desinteressante ao tratar de normas fixadas, regras de conduta impostas. Isto poderia corresponder verdade caso estas regras deontolgicas fossem ptreas, imutveis e jamais substitudas. De acordo com Camargo (1996:49) a deontologia no atende a um dos objetivos primordiais da educao, que seria o desenvolvimento de comportamento moral nos alunos dos cursos mdicos. Ela trata da questo das obrigaes morais e do dever que deve ser conhecido por todo cidado, entretanto, no dispe de recursos formativos do carter, que funo da escola, principalmente, de uma EM que recebe, em sua maioria, adolescentes e os abriga em tempo integral durante os ltimos anos de sua adolescncia, devolvendo-os adultos, para a sociedade. Deste modo, observa-se a importncia do compromisso social dos professores das EM com a formao tcnica, moral e tica dos futuros mdicos. Cabe o questionamento: que mdicos queremos formar para a sociedade.
9
Cdigo de Hamurabi (2.000 a.C.) cdigo mais conhecido da Antiguidade, exposto no Museu do Louvre.
24
Todos os conceitos referidos neste conjunto so relevantes para a formao de uma teia fundante e integradora do sistema de condutas profissionais, auxiliando na viso analtica do problema proposto. tica Mdica Importante referendar a interface de todos os conceitos abordados anteriormente integrando as definies de tica, moral, deontologia e diceologia para compor a unidade de tica Mdica, com uma identidade prpria e com o engajamento de todos os elementos anteriormente tratados. A combinao destes componentes, dentro de uma atividade profissional cujo eixo central o ser humano e cujo objetivo diminuir seu sofrimento, fazem o bojo dos temas que devem ser relacionados e definidos. Naturalmente os pressupostos da tica Mdica so direcionados aos mdicos no seu exerccio profissional, ou seja, durante o ato mdico. Moura F (2000:1) imagina que a Medicina nasceu com o homem. Cita que: Quando o primeiro ser humano se queixou de dor, a mo de algum se estendeu para trazer alvio. Ali ocorria o primeiro ato mdico. Assim sendo, acredita que o nascimento da Medicina tem uma ligao muito ntima com o sofrimento humano e a tentativa de minimiz-lo. A fora propulsora que gerou a atividade mdica foi o desejo de curar as doenas. Todavia, nem sempre isto possvel, e o mesmo autor orienta que a conduta mdica deve: curar quando possvel, mas aliviar sempre. Neste sentido , o foco da Medicina sai da cura e passa a ser o cuidado, buscando aliviar o sofrimento. Segre (2000:1) define tica Mdica como o conjunto dos estudos dos direitos e deveres dos mdicos. De acordo com Dutra (1992:15-6) tica Mdica uma modalidade da moral prtica e tem como funo determinar as normas necessrias, ao profissional de sade, dentro dos limites da retido e da proibio. Parece-nos que o autor une todos os conceitos anteriormente dispostos para orientar a prtica profissional. Segundo Lopes (1980:46) tica Mdica uma forma especial de tica, que se preocupa com os problemas morais da profisso mdica. Para aprimorar o exerccio profissional da Medicina, a tica Mdica traduzida em formato de Cdigo de tica Mdica (CEM), composta atravs de diversos captulos contendo artigos que devem ser adotados pelos profissionais. A tica Mdica se coloca entre os valores de conhecimento mais aprofundados e oferecidos a grupos selecionados da sociedade urbano-industrializada moderna (MEIRA, 1990:12). A partir do momento que o mdico age sobre o organismo de terceiros, surge a necessidade da regulamentao desta atividade, seja estabelecendo posturas ou colocando limites na sua atuao e assegurando seus direitos. Quais so os limites da interveno sobre o ser humano? Este questionamento nos leva a pensar que realmente necessria e fundamental a existncia de um cdigo que normatize as condutas profissionais e limite suas aes, garantindo a dignidade e a integridade do ser humano. O cuidar Cuidar do ser humano a misso maior da profisso mdica, neste sentido, Gomes (1996:53) defende que a tica Mdica vem a ser o tecido conjuntivo da Medicina, ou o plasma germinativo da conduta que oferece o sentido benemerente da ao e preenche os vazios do conhecimento, alm de resguardar o bem maior da vida, acima da prpria
25
vontade humana. A Medicina, ento, ganha o contorno do cuidado com o semelhante, ampliando suas possibilidades ticas de zelo com a prpria espcie Este autor traz discusso o cuidado, o zelo, valor que tem a maior relevncia no trato do mdico com o paciente. Esta dedicao pode trazer grandes benefcios para a sade, diminuindo o sofrimento humano. Em algumas culturas o mdico adquiria um poder divino e por isto, estava a salvo de punies. A cultura grega deu destaque especial a deontologia, tirando o mdico dos braos dos deuses e cobrando responsabilidades profissionais. Cita-se como exemplo, Hipcrates,10 conhecido como o pai da Medicina e nascido em 485 a.C., que escreveu largamente sobre a matria. de sua lavra o juramento que ainda hoje proposto aos egressos, na formatura. De acordo com S Jr. (2002:71) a tica Mdica pode ser apresentada de forma reduzida a deontologia, ou mais restritamente a deontologia codificada, ou a mera tica mercantil, como instrumento moral da dimenso econmico-financeira da relao profissional, que poderia chamar-se de business ethics. Esta dimenso seria mais aplicada rea da sade, enquanto sua contraposio doutrinria seria a Biotica ocupando um espao mais amplo, imaginando a Biotica como filosofia autnoma, continente de todas as manifestaes das cogitaes ticas, profissionais ou no, que se passam nas cincias da vida. Entre o espao ontolgico limitado por estes dois extremos, podem se situar numerosas opinies intermedirias. Faz-se necessrio um momento de reflexo sobre questes verdadeiramente ticas suscitadas pela vida e as que so os reais alicerces dos cdigos morais e de conduta da rea mdica. Diferenciar conduta moral pessoal de conduta moral profissional invivel e disto tm conhecimento os profissionais que trabalham com os conceitos de pessoa, responsabilidade, respeito, verdade, conscincia, autonomia, justia entre outros, presentes no cotidiano da prtica mdica e que devero ser interiorizados, como valores, para que possam balizar o comportamento mdico. No apenas o paciente deve ser visto como pessoa na totalidade de seu ser, liberto de processos alienantes, mas tambm o mdico e o estudante de Medicina (CAMARGO, 1996:50). Fundamentos ticos da Medicina hipocrtica S Jr. (2002:71) tece algumas consideraes sobre a Medicina hipocrtica e o prprio Juramento de Hipocrtes. A Medicina hipocrtica inaugura o pensamento tico contemporneo, respeitando a autonomia do paciente e prevenindo danos. Esta abordagem permite delinear a construo da tica Mdica a partir da evoluo histrica como embasamento do aperfeioamento tecno-cientfico. Deste o Juramento de Hipcrates j ficava evidente o trplice compromisso dos mdicos: com os doentes, com os colegas e com a sociedade, dentro desta ordem hierrquica. O mdico hipocrtico contentava-se como premio de uma vida digna e eficaz, com a boa fama, com o reconhecimento dos seus colegas e com o legado que deixaria a seus descendentes de um nome honrado e digno de ser homenageado. Atualmente, o mdico se compromete com a humanidade e com o paciente. S depois com a sociedade ou com o Estado.
10
Hipcrates (c.sc.V a.C.) mdico grego, contemporneo de Scrates e responsvel pelo juramento que obriga os mdicos a curar e a no fazer o mal (BLACHBURN, 1997:183).
26
A filosofia hipocrtica defende que a ao do mdico deve ser realizada inicialmente em benefcio do paciente, esta postura evita a caracterizao de uma ao primariamente comercial e sim numa relao de ajuda e confiana, sendo este princpio denominado de principio da obrigao fiduciria 11 e posteriormente princpio da lealdade prioritria ao paciente, que se constitui um dos componentes essenciais da tica Mdica. Trs valores hipocrticos merecem considerao para o exerccio da profisso: a filantropia, a filosofia e a filotcnica12. O primeiro a filantropia cujo significado amor s pessoas, amor aos seres humanos, trata-se de gostar de gente. O mdico deve no mnimo gostar dos pacientes para ao menos consolar quando no consegue curar ou aliviar o sofrimento humano. Vale ressaltar que o oposto da filantropia, ou seja sua negao, seria a indiferena, que tambm pode ser relatada como a falta de indignao com atitudes descabidas, socialmente prejudiciais. J o termo filosofia significa amor ao conhecimento, seria gostar de aprender. Refere-se a uma pessoa desejosa de saber cada vez mais, de se atualizar, de descobrir, seria o prazer do conhecimento. O princpio da filotcnica refere-se ao amor a arte, no sentido de oficio, ocupao, profisso, seria gostar do seu trabalho, amor pelo que faz. Neste sentido seria dedicar-se ao trabalho com amor (S JR, 2002:80). Este conjunto de valores poderia formar o ideal de mdico como formao primria seria um arcabouo para receber posteriormente o substrato. Princpios basilares da Medicina hipocrtica A Medicina hipocrtica a origem da Medicina ocidental contempornea, de ascendncia grega, ela foi adaptada de acordo com a evoluo do conhecimento cientfico moderno. Os conceitos que se seguem clareiam o significado desta terminologia (S JR, 2002:80-81). a) b) Favorecer e no prejudicar (primo non nocere, primeiro, no fazer o mal) que significa estar escolhendo o mal menor; Abster-se de tentar procedimentos inteis (os mdicos gregos no atendiam aos moribundos e aos doentes considerados incurveis, porque o consideravam fora do alcance de sua profisso); O dever de dedicar lealdade prioritria ao paciente (fidelidade e altrusmo, colocando sempre em primeiro lugar os interesses do doente e depois, os interesses da cidade, inclusive os interesses dos demais mdicos, todos estes postos acima dos prprios interesses); Acatar, de preferncia, as causas da enfermidade (o tratamento dos efeitos sempre considerado pelos hipocrticos uma pobre alternativa teraputica etiolgica); Princpio da dignidade especial do homem, diante dos demais seres da natureza e da Medicina, diante das outras atividades humanas na sociedade, e que produziu o humanismo greco-romano;
c)
d)
e)
11
FIDCIA confiana, segurana (CUNHA, 1998:457) FILOTECNIA significa amor a arte, com o sentido de ocupao ou profisso; quer dizer prazer, que o profissional deve dedicar-se ao seu trabalho com amor; o amor do mdico pela Medicina (S JR, 2000:73).
12
27
A tica hipocrtica essencial para o entendimento do desenvolvimento e criao dos cdigos de tica Mdicas. Ela atual no que tange ao respeito ao sigilo, mas obsoleta no respeito autonomia do paciente, se integrando ao paternalismo. O captulo sobre tica Mdica, procura abarcar os conceitos de tica, moral, deontologia e diceologia, para finalmente enfocar a questo da tica Mdica. Os conceitos de tica e moral esto muito prximos e imbricados, dificultando sua definio. A deontologia e diceologia apesar de sempre juntas so facilmente desembaraadas por terem significados que se ope. A exposio de conceitos sobre tica finalizada sem revelar uma definio sinttica e absoluta sobre o tema, no entanto, possvel percebla dinmica e mutvel de acordo com o tempo e o espao analisado. tica Mdica seria, por conseguinte, o estudo da deontologia e diceologia dos mdicos. Nesta configurao estaria implcita a moral prtica e determinante das normas da prxis profissional, formatando seus limites. Poderia-se dizer que tica Mdica seria uma dimenso especial da tica, voltada para as questes morais da Medicina. A literatura aponta para a necessidade de regulamentao da atividade, visto que a profisso interage sobre o organismo de terceiros. A repercusso destes conceitos estudados neste captulo conduz necessidade da criao de normas de condutas para que o exerccio profissional no extrapole o direito do paciente e respeite sua autodeterminao. Este contorno permite que a Medicina possa ser exercida de forma digna, atravs de doutrinamento apropriado.
28
Referncias:
Arajo, R. W. B. A tica do ensino mdico e o ensino da tica Mdica. In: Assad, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Barton, W. G. & Barton, G. M. Ethics and law in mental health administration. New York: International Universities, 1984. Bignotto, N. As fronteiras da tica: Maquiavel. In: NOVAIS, A. (Org.) tica. So Paulo: Companhia das Letras; Secretaria Municipal de Cultura, 1992. Blackburn, S. Dicionrio Oxford de filosofia. Consultoria da edio brasileira, Danilo Marcondes; [traduo, MURCHO, D. et al.].- Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1997. Cohen, C; Segre, M. Definio de valores, moral, eticidade e tica. In Segre, M.; Cohen, C. Biotica 2 ed. Ampliada. So Paulo: EDUSP, p.1322, 1999. Corra, J. A. Da deontologia mdica a Biotica. In: Petroianu, A. tica, moral e deontologia mdicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000. Cunha, L. A. A universidade tempor. Rio de Janeiro: Editora: Livraria Francisco Alves, 1986. Collinson, D. 50 grandes filsofos. So Paulo: Contexto, 2004. Camargo, M. C. Z. A. O ensino da tica Mdica e o horizonte Biotica. Biotica, 1996; 4(1): 47-51. Braslia, Conselho Federal de Medicina. http://www.portalmedico.org.br/revista/bio1v4/ensino.html. Acesso em: 22 mar 2004. Fernandes, F. Dicionrio de sinnimos e antnimos da lngua portuguesa: de acordo com a ortografia oficial brasileira. So Paulo: Globo, 1998. Ferrel, O. C; Fraedrich, J. P; Ferrel, L. tica empresarial. Ed. Reihmann e Affonso, 2002. Gert, C. The moral rules: A new rational foundation for morality. New York: Harper and Row, 1970. Gomes, J. C. M. O atual ensino da tica para os profissionais de sade e seus reflexos no cotidiano do povo brasileiro. Braslia: Revista de Biotica, Conselho Federal de Medicina, CFM, 4(1):53-64, 1996. Lopes, J. L. A tica Mdica na formao profissional de Medicina. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Mdica, Associao Brasileira de Educao Mdica, ABEM, 4(2): 45-52, 1980. Matos, A. V. O mdico diante da tica como coerncia do bem. In Petroianu, A. tica, moral e deontologia mdicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, , 2000. Mc Faden, C. J. Medical ethics. Philadelphia, 1961. Morin, E. Os sete saberes necessrios educao do futuro. Braslia: Cortez, UNESCO, 2000. Outhwaite, W; Bottomore, T. Dicionrio do pensamento social do sculo XX. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1996. Rokeach, M. The nature of human values. New York: Free Press, 1973. Rosas, C. F. tica Mdica. www.ipas.org.br/cristiao/etica.doc. Acesso em: 30 mar 2004. S Jr, L. S. tica do professor de Medicina. Braslia: Revista de Biotica e tica Mdica, CFM, 10(1): 49-84, 2002. Snchez Vsquez, A. tica. tica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2000. Santos, A. O. Juramento hipocrtico. Folha de So Paulo, So Paulo, 7 mar. 2004. Mais cincia, Caderno Mais, p.16-17. Segre, M. tica. Braslia: Revista Mdica, CFM, 1991. ______. Deontologia em Medicina. In Petroianu, A. tica, moral e deontologia mdicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000. Singer, P. tica prtica. So Paulo: Ed. Martins Fontes, 1998. Valls, A. L. M. O que tica? So Paulo: Brasiliense, 1994. Zajdsznajder, L. a tica uma cincia? In: Assad, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993.
29
Captulo 2
BIOTICA
A abrangncia da Biotica como disciplina nas diversas reas do conhecimento humano, principalmente nas cincias da vida, faz com que sua discusso e insero no currculo mdico sejam quase obrigatrias. interessante a pluralidade de opinies de profissionais oriundos de diferentes campos de atuao, discutindo temas que interessam conjuntamente a todos e ao mesmo tempo ao ecosistema. As descobertas cientficas atuais e as que esto por vir podem trazer inmeras transformaes ao mundo. Nesta linha de pensamento que os grupos de discusso de bioeticistas se mantm atentos, para que o progresso das cincias, seja consciente e coerente com o benefcio da coletividade humana. Contextualizao Antes de fazer um recorte histrico, importante contextualizar o problema, para entender melhor como ocorreram os fatos. As novas tecnologias trouxeram para a rea mdica, inmeros dilemas ticos. Questes relativas engenharia gentica, fertilizao in vitro, intervenes na herana gentica, transplantes de rgos e tecidos, assistncia em unidades de terapia intensiva com equipamentos de ltima gerao para manuteno e prolongamento da vida, colocaram o mdico diante de situaes inusitadas no relatadas especificamente em tratados de condutas. Como agir em situaes de risco em que dois pacientes necessitavam de um nico aparelho ventilatrio existente na unidade? Ou como lidar com famlias que so contrrias a transfuses sanguneas por crenas religiosas? Todos estes questionamentos extrapolam a cena privada da Medicina e dizem respeito ao ser humano como um todo na cena social, transformando questes que eram do foro profissional para o mbito poltico e social, pois se trata do destino da prpria humanidade. Como sujeito e inventor, o ser humano insacivel na curiosidade de novas descobertas e conhecimentos que inexoravelmente sero utilizados. As pesquisas cientficas no campo das cincias da vida no podem, nem devem ser obstaculizadas, porque seria um cerceamento da prpria liberdade do ser criador. Deste modo, no se trata de promover um estatuto tico no campo da pesquisa, porque anularia a liberdade criadora, motor de toda pesquisa. A eticidade sem limites levaria a uma indevida maleficao do prprio conhecimento (CORREA, 2000:9). H controvrsias neste entendimento, simultaneamente sinaliza para a colocao de limites e dificulta mant-los, porque dificultaria a evoluo do conhecimento. Entretanto, mantm a liberdade com responsabilidade como soluo plausvel para contornar estas dificuldades. Buarque (1993:20-3) no texto Da modernidade tcnica modernidade tica, descreve que a mudana de direcionamento do final do sculo XX, levou a humanidade
30
a preocupar-se com problemas ticos foi devido a dois sustos. O primeiro foi um susto positivo, derivado da concretizao das realizaes tcnicas atingidas nos cem ltimos anos, muito alm da expectativa. O segundo decorrente do primeiro, foi um susto negativo relativo ao fracasso da utopia das realizaes tcnicas que no corresponderam s melhoras esperadas na vida da maioria dos seres humanos. As cincias mdicas conseguiram quase que dobrar a vida das pessoas, adiando o envelhecimento, entretanto, no conseguiu fazer com que estas vidas mais longas fossem certamente mais felizes. O autor ainda reflete sobre a segregao que ocorre entre pases ricos e pobres, afirmando que os ricos dos pases ricos aceitam com naturalidade os ricos oriundos dos pases pobres. Entretanto, internamente nos pases pobres os ricos recusam aproximao com seus compatriotas pobres. Desta forma, forma-se uma nao de ricos e outra de pobres independente da localizao fsica dos Estados. H apenas dois caminhos para a sociedade atual: a explicitao de uma sociedade de apartheid ou de uma modernidade alternativa subordinada a princpios ticos (BUARQUE, 1993:33). As dvidas trazidas pelo autor so relevantes na medida em que se sabe que a tecnologia tem custo e s est disponvel para algumas camadas da sociedade. Na Medicina tambm os elevados gastos das novas tcnicas de diagnstico e teraputica trouxeram para a humanidade as mesmas dificuldades apontadas pelo autor. Ou seja, as descobertas cientficas no se transformaram na panacia esperada, tornando a Medicina cara e inacessvel para os menos favorecidos. Todos estes problemas esto interligados com a apropriao da medicina pelo capital, fazendo com que a sade, assim como a educao, faa parte da mesma categoria de bens de consumo. Origem A histria da Biotica ao mesmo tempo recente e contraditoriamente longa, devido ao mosaico de proposies e com a perspectiva de tantas reas de estudo. Ao contrrio da cincia moderna que tende a compartimentalizar o conhecimento, a Biotica abarca tudo e a todos, entretanto, dentro de um pensamento crtico e contextualizado. Segundo o Dicionrio de tica e Filosofia Moral de Canto-Sperber: Biotica uma palavra nova surgida por volta de 1970 nos Estados Unidos da Amrica, cristalizando movimentos, aspiraes, discursos e prticas que questionam e pem em causa os avanos das tcnicas biomdicas. Quer seja descrita como campo de questes, disciplina nova ou cincia das interfaces, a Biotica suscita ainda muitas discusses sobre seu estatuto, seus mtodos e seus objetivos, tanto nos Estados Unidos como na Europa (CANTO-SPERBER, 2003:165). A Biotica pode ser definida como uma cincia que une temas muitas vezes distantes e polmicos. Foi criada em 1971 pelo mdico americano Van Rensselaer Potter13 com o intuito de orientar o uso dos avanos tecno-cientficos nas reas mdicas e biolgicas, antevendo o conjunto de desafios que emergiam para a humanidade (REICH, 1994:4). Da bios representando o conhecimento biolgico e ethos o conhecimento dos valores humanos. Nasce em pocas de profundas transformaes na Medicina e agregou-se
13
Van Rensselaer Potter mdico, oncologista da Universidade de Winsconsin, Estados Unidos.
31
matria de tica Mdica na tentativa de solucionar questes atuais que possam atingir direta ou indiretamente o bem-estar do ser humano (ATHANZIO et al., 2004; MUOZ et al., 2003). Ambos os autores referem-se a Biotica apenas na viso da Medicina, outras fontes demonstram que todos os conhecimentos cientficos podem estar entranhados com a Biotica e no apenas s cincias mdicas. Potter cunhou o neologismo bioethics utilizando-o em dois escritos. Primeiramente, num artigo intitulado Bioethics, science of survival (1970: 27-153) e em 1971 no livro Bioethics bridge to the future, publicao que Potter dedicou a Aldo Leopold, renomado professor na Universidade de Wisconsin, que pioneiramente comeou a discutir uma tica da terra. Na contracapa do seu livro lemos: Ar e gua poluda, exploso populacional, ecologia, conservao muitas vozes falam, muitas definies so dadas. Quem est certo? As idias se entrecruzam e existem argumentos conflitivos que confundem as questes e atrasam a ao. Qual a resposta? O homem realmente colocou em risco o seu meio ambiente? Ele no necessita aprimorar as condies que criou? A ameaa de sobrevivncia real ou trata-se de pura propaganda de tericos histricos? (POTTER apud PESSINE, 2001: 348). Atravs desta leitura percebe-se nitidamente que Potter tinha preocupaes com a sobrevivncia do ser humano no planeta. Estas questes lhe fizeram refletir e questionar sobre os avanos da cincia distantes das normas, sistematizaes e principalmente, da conscientizao. importante registrar que existe uma outra pessoa que reivindicou a paternidade do termo Biotica: Andr Hellegers14, que seis meses aps a apario do livro pioneiro de Potter, utilizou a expresso no nome do novo centro de estudos: Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics. Hoje, este centro conhecido simplesmente como Bioethics Kennedy Institute. Hellegers animou um grupo de discusso de mdicos e telogos (protestantes e catlicos) que viam com preocupao crtica o progresso mdico tecnolgico que apresentava enormes e intrincados desafios aos sistemas ticos do mundo ocidental. Para Reich15 (1978, 1995) o legado de Hellegers est no fato de que ele entendeu sua misso em relao a Biotica como uma pessoa ponte entre a Medicina, a filosofia e a tica. Este legado o que acabou se impondo nos ltimos vinte e cinco anos, tornando-se um estudo revitalizador da tica Mdica. Portanto, no momento de seu nascimento, a Biotica teve uma dupla paternidade e um duplo enfoque (PESSINE, 2001:349-50). Neste tpico, nota-se que o aparecimento da Biotica foi simultneo e em lugares diferentes, por dois autores que demonstraram preocupao com as questes relativas ao desenvolvimento descontrolado e desmedido das cincias. Diego Gracia (apud PESSINE, 2001: 349-50) fala de problemas de macro-Biotica, com inspirao na perspectiva de Potter, e de problemas de micro-Biotica ou Biotica clnica, com clara inspirao no legado de Hellegers. Potter no deixou de expressar sua decepo em relao ao curso que a Biotica seguiu. Reconheceu a importncia da
14 15
Andr Hellegers mdico, obstetra, fisiologista e demgrafo holands, da Universidade de Georgetown, em Washington, DC. Reich historiador e organizador da Encyclopedia of Bioethics.
32
perspectiva de Georgetown, no entanto, afirmou que: minha prpria viso da Biotica exige uma viso muito mais ampla. Pretendia que a Biotica fosse uma combinao de conhecimento cientfico e filosfico, o que mais tarde chamou de Global Bioethics e que no fosse simplesmente um ramo da tica Mdica aplicada, como vinha sendo entendida em relao Medicina. Assim sendo, a Biotica foi criada para orientar o uso dos avanos cientficos e tecnolgicos na rea mdica e biolgica, enfatizando as novas tecnologias disponveis para os seres humanos, em todas as reas. Desde o seu surgimento atravs de um contedo que abrange os conhecimentos de tica Mdica e de sua caracterstica de transdisciplinaridade, traz prxis cientfica um horizonte de humanidade e a possibilidade da extino das posturas legalistas em relao prtica mdica (CORREIA, 1994:34). A contundncia dos avanos cientficos e tecnolgicos no campo da Biomedicina, somada com a longa tradio da tica Mdica, ajudou a fazer crer que a Biotica era uma nova considerao da tica Mdica. Nova, quase que apenas porque introduzia as questes ou casos trazidos pela recente tecno-cincia, os quais no estavam previstos em consideraes anteriores. Alm disso, a enorme produo cientfica nesse mbito fortalecia a idia de que realmente a Biotica era uma questo de tica biomdica (ANJOS, 1996:131-43). Este autor justifica o entendimento inicial de Biotica como disciplina exclusiva da rea mdica, apesar disso, com a evoluo e a abrangncia dos conhecimentos, percebeu-se que todos os campos cientficos poderiam abra-la, ou o inverso, ela poderia abarcar todas as reas de estudo e pesquisa. Potter fez uma crtica contundente compartimentalizao e ao distanciamento social da produo cientfica, contudo, o mais importante da proposta futurista de Potter a idia da constituio de uma tica aplicada s situaes da vida, como o nico caminho para a sobrevivncia da espcie humana (DINIZ, 2002:12). No perodo inicial de surgimento da Biotica dois acontecimentos contriburam para que ela fosse definida como um novo campo disciplinar: as denncias cada vez mais freqentes relacionadas s pesquisas cientficas com seres humanos e a abertura gradual da Medicina que de uma profisso fechada e autoritria, passou a dialogar com os que David Rothman (1991:40-2) denominou de estrangeiros em seu livro: Estrangeiros beira do leito: uma histria de como a Biotica e o direito transformaram a Medicina: Primeiro foram os filsofos, os telogos e os advogados, depois, os socilogos e os psiclogos, que passaram a opinar sobre a profisso mdica, entretanto, sob outras perspectivas profissionais. O autor refere que, de amigos e confidentes os mdicos e seus pacientes tornaram-se distantes, passando por um processo que ele denominou de estranhamento moral, que impulsionou de forma decisiva o nascimento da Biotica. Micro-histria da Biotica Diniz (2002:14-20) descreve o que ela chama de micro-histria da Biotica, quando o filsofo Albert Jonsen16 (1998) pontua trs acontecimentos que exerceram um papel importante na consolidao da disciplina. Primeiro foi a divulgao do artigo de Shana Alexander17, que contava a histria da criao de um comit de tica hospitalar em Washington, nos Estados Unidos (Comit de Admisso e Polticas do Centro
16
Albet Jonsen Professor emrito de tica em Medicina, da Escola de Medicina da Universidade de Washington. ltimos livros publicados: A Short History of Medical Ethics (Oxford University Press, 1999). e The Birth of Bioethics. The New Medicine and the Old Ethics (Harvard University Press, 1990) e Responsibility in Religious Ethics (Corpus Books, 1971). 17 Shana Alexander - jornalista americana, que publicou o artigo Eles decidem quem vive, quem morre, na revista Life, em 1962 (DINIZ, 2002:15).
33
Renal de Seattle), o Comit de Seattle, como se tornou conhecido, tinha como objetivo definir as prioridades para a alocao de recursos para os pacientes renais. Para Jonsen, esse, mais que qualquer outro evento, assinalou a ruptura entre a Biotica e a tradicional tica Mdica. Em 1966 ocorreu o segundo evento dessa micro-histria, quando Beecher18 compilou cinqenta artigos envolvendo seres humanos em condies de desrespeito, foram os chamados, cidados de segunda classe que eram: internos em hospitais de caridade; adultos e crianas com deficincias mentais; idosos; pacientes psiquitricos; recmnascidos; presidirios; etc., enfim, pessoas incapazes de assumir uma postura moralmente ativa diante do pesquisador e do experimento. Beecher publicou em Ethics and clinical research, vinte e dois relatos destas pesquisas realizadas com recursos provenientes de instituies governamentais e companhias de medicamentos, em que o alvo das pesquisas eram estes cidados acima citados, sem autonomia e sem direito de fazer escolhas. Alguns exemplos destes casos ficaram famosos, como o caso da retirada intencional do tratamento base de penicilina em operrios com infeces por estreptococos, para permitir o estudo de meios alternativos de prever suas complicaes (BEECHER, 1996:1354-60). O terceiro evento que Jonsen selecionou como significativo para a histria da Biotica um outro avano mdico. Em 1967, Christian Barnard, um cirurgio cardaco da frica do Sul, transplantou o corao de uma pessoa com doena cardaca terminal, porm, ainda com vida. Esta situao levou a Escola Mdica da Universidade de Harvard, em 1968, a procurar definir critrios para a morte enceflica, a fim de controlar casos semelhantes a esse (DINIZ, 2002:18). No Brasil o CFM baixou uma resoluo (CFM n1346/ 97) que define estes critrios. Diniz (2002:20) descreve que por conta dos avanos cientficos [...] a Medicina estava cada vez melhor, mas que os pacientes estavam cada vez piores. Foi deste modo que ocorreu a ruptura com o padro da tica beira do leito, permitindo o surgimento da Biotica como uma instncia mediadora e democrtica para os conflitos morais. Todos estes episdios precipitaram o nascimento da Biotica, fazendo uma distino bem clara entre tica Mdica e Biotica. A tica Mdica restrita aos profissionais mdicos, j a Biotica sem impor limites participao de diversos profissionais interessados em seu estudo e em suas discusses. Vale ressaltar que se abria para a humanidade naquele momento, outro ambiente de vida com novas perspectivas. Este novo espao, cada vez mais se tornaria o resultado de aes humanas que interferem nos processos biolgicos em geral. Talvez seja til lembrar a descoberta do DNA na dcada de 50 como um dos importantes elos da cadeia de evolues cientficas que constituiu a revoluo biolgica subseqente. Os transplantes, a reproduo assistida, a biogentica foram avanando gradativamente nas pesquisas e aplicaes cientficas e tecnolgicas, descortinando inmeras dificuldades na sua utilizao. Hellegers assumiu o termo Biotica como campo de estudo e como movimento social. Via as questes que ali se levantavam como um desafio pertinente aos mundos da academia, das cincias biomdicas, do governo e da mdia. O trajeto que a Biotica seguiu no foi a imaginada por Hellegers. A proposta de Potter que evoluiu definindo o entendimento atual sobre o assunto.
18
Beecher - mdico anestesiologista, colecionador de relatos de pesquisas cientficas publicadas em peridicos internacionais, como: New England Journal of Medicine; Journal of Clinical Investigation; Journal of American Medical Association; (DINIZ, 2002:15).
34
Em ambas as percepes e nfases ficam evidenciadas uma abrangncia global do termo Biotica para alm das aes biomdicas. Potter e Hellegers embora no empreguem o termo de globalidade, entendem a Biotica como global em trs sentidos: a) enquanto diz respeito a toda a terra; uma tica referente ao bem de todo o mundo; b) enquanto conjunto includente de todos os temas ticos nas cincias da vida e cuidados de sade, temas clssicos da tica do meio-ambiente e da Biomedicina; c) enquanto viso abrangente dos mtodos de aproximao desses temas, incorporando todos os valores relevantes, conceitos, modos de pensar e disciplinas (REICH, 1994:24). Esta concepo abrangente de Biotica intua a necessidade de se pensar a vida incluindo a tica ecolgica e ambiental, as questes ticas das cincias ligadas vida e as prprias concepes e fatores que fundam os valores ticos. Os anos seguintes, isto , as dcadas de 80 e 90, ampliaram ainda mais a percepo da implicao dos campos aludidos por Potter e Hellegers, para a construo de uma sobrevivncia digna e de qualidade. interessante notar em um ambiente norte-americano, onde a polarizao em torno da tica biomdica tem sido to grande, a valorizao de perspectivas mais globais para a Biotica: Sem uma pauta global para a Biotica, a Biotica concebida mais estreitamente, orientada para a Medicina, mais facilmente se torna uma restrita lista de assuntos desconexos e de argumentos sobre tais assuntos; tende a medicalizar todo o campo da Biotica, caracterizando questes e percepes segundo a cultura mdica americana dominante. Uma orientao mdica excessiva tem tambm levado a marginalizar a tica do cuidado, outros profissionais da sade e especialmente as ticas no-profissionais do doente e do povo simples, suas famlias, amigos e comunidades que deles cuidam (REICH, 1994:28). Esta citao traduz a preocupao do autor em que o assunto no ficasse restrito aos meios mdicos e de outros profissionais da sade, impossibilitando a participao dos envolvidos no caso, como o prprio paciente e seus familiares. A busca pela autonomia do paciente necessita sobretudo do esclarecimento sobre o caso, permitindo sua preferncia. A pauta global referida pelo autor pertinente aos temas relacionados com a Medicina e uma viso muito contextualizada do modos vivendi, da populao e dos mdicos estadunidenses. Mais claramente ainda se apontam as ingerncias polticas e ideolgicas que se introduziriam na Biotica para que a mesma tivesse abertura e abrangncia suficientes para detectar os condicionamentos culturais e polticos com que a vida tratada. Sintetizando esses conceitos, Reich (1994:28-9) afirma que: A Biotica concebida mais estreitamente corre o perigo de se caracterizar moral e intelectualmente pelo meio que estimula seu desenvolvimento. Sua invadente preocupao com a sobrevivncia do indivduo humano em momentos crticos de cuidados (mdicos) drena as energias morais da Biotica dos temas mais amplos da sobrevivncia hu-
35
mana e qualidade de vida e sade em perspectivas demogrficas e ambientais. Alm disso, sem a perspectiva global quanto sade e s cincias da vida, o trabalho dos bioeticistas mais facilmente se torna definido por instituies mdicas. O autor defende a inexistncia de regras para a Biotica, propondo muitos caminhos e possibilidades. H tambm uma clara preocupao para que a Biotica no seja exclusividade do meio mdico. Esta inquietao parece demasiada, demonstrando seu receio com a tentativa da limitao da interferncia de no mdicos em assuntos mdicos, por parte dos ltimos. Ou seja, o autor acredita que possvel pessoas de fora da rea mdica opinarem e discutirem temas mdicos. Quanto a este entendimento h controvrsias, nas diversas situaes e cada uma tem uma singularidade prpria. Em algumas circunstncias possvel ampliar os debates com profissionais de fora da rea, outras vezes torna-se difcil pelas obrigaes impostas pelo prprio sigilo profissional e tambm por questes de conhecimento tcnico. Princpios Em 1974, formou-se nos Estados Unidos, a Comisso Nacional para a Proteo de Sujeitos Humanos na Pesquisa Biomdica e Comportamental, responsvel pela tica das pesquisas relacionadas s cincias do comportamento e Biomedicina. Aps quatro anos, o resultado do trabalho da comisso ficou conhecido como Relatrio BELMONT,19 um documento que ainda hoje um marco histrico e normativo para a Biotica. Por meio desse relatrio foi possvel identificar a proposta da comisso: articular os princpios ticos, supostamente universais, que promoveriam as bases conceituais para a formulao, a crtica e a interpretao de dilemas morais envolvendo a pesquisa cientfica (REICH, 1995: 2767-73). Os participantes do Relatrio Belmont justificaram a eleio de trs princpios ticos, dentre um universo de possibilidades, argumentando que a escolha baseava-se em uma estrutura profunda do pensamento moral. Para eles, os princpios ticos escolhidos pertenciam histria das tradies morais do ocidente, havendo uma relao de dependncia mtua entre eles, fato que garantiria sua harmonia quando aplicados, Foram, portanto, escolhidos os seguintes princpios: a) Autonomia: Respeito pelas pessoas; este princpio carrega consigo pelo menos outros pressupostos ticos: os indivduos devem ser tratados como agentes autnomos e as pessoas com autonomia diminuda (os socialmente vulnerveis) devem ser protegidas de qualquer forma de abuso. Do ponto de vista prtico, isso significa que a vontade deve ser um pr-requisito fundamental para a participao na pesquisa cientfica, fazendo com que a concesso do consentimento somente tenha validade aps a informao e a compreenso sobre a totalidade da pesquisa a ser realizada; b) Beneficncia e No-Maleficncia: dentre os trs princpios escolhidos, esse o que maior referncia faz histria da deontologia mdica no ocidente. A beneficncia deve ser vista como um compromisso do pesquisador na pesquisa cientfica para assegurar o bem-estar das pessoas envolvidas direta ou
19
National Commission for the Protecton of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report: ethical principles and guidelines for the protection of the human subjects of research.
36
indiretamente com o experimento. A No-Maleficncia - remete ao princpio hipocrtico primo non nocere, ou seja, primeiro no se deve causar dano. Na prtica, estes princpios propem uma avaliao sistemtica e contnua da relao risco-benefcio para as pessoas envolvidas; Justia: esse princpio o que mais intimamente est relacionado s teorias c) da filosofia moral em vigor nos Estados Unidos por ocasio da elaborao do relatrio. Eqidade social, entendida como o filsofo John Rawls20 (1999) vinha propondo, isto , como o princpio do reconhecimento de necessidades diferentes para a defesa de interesses iguais, era uma das grandes novidades apresentadas pelos membros da comisso. (DINIZ, 2002:21-3). Vale resgatar que o significado de eqidade no o mesmo de igualdade. A igualdade, tal como proposta pela revoluo francesa e incorporada s estruturas simblicas do Ocidente h mais de 200 anos, no pode continuar sendo o ponto de partida ideolgico para a construo de relaes ticas. A igualdade ignora as desigualdades concretas e aviltantes que marcam hoje a vida da maior parte das populaes do mundo (GARRAFA, 2002:3). Neste sentido a justia social no pode ficar horizontalizada, para ser autntica teria que tratar desiguais de diferentes formas. Conseqentemente, dando mais a quem precisa mais e menos a quem precisa menos. Seria o reconhecimento da cidadania atravs da promoo dos direitos humanos mais elementares. A teoria principialista, como ficou conhecida esta teoria baseada nos princpios, ocorreu a partir da publicao dos Princpios da tica e Biotica, da autoria do filsofo Tom Beauchamp e do telogo James Childress, em 1979. Foi quando a Biotica consolidou sua fora terica, especialmente nas universidades estadunidenses. Este livro foi a primeira tentativa de instrumentalizar os dilemas relacionados s opes morais das pessoas no campo da sade e da doena ou, nas palavras dos autores, [...] este livro oferece uma anlise sistemtica dos princpios morais que devem ser aplicados biomedicina [...]. A proposta terica de Beauchamp e Childress seguia a trilha aberta pelo Relatrio Belmont alguns anos antes, defendendo a idia de que os conflitos morais poderiam ser mediados pela referncia a algumas ferramentas morais, os chamados princpios ticos (DINIZ, 2002:25). A teoria principialista tornou-se hegemnica e somente ao final da dcada de setenta que apareceram as primeiras crticas, combatendo arduamente a viso limitada e normativa do principialismo. Estes princpios no esto de acordo com o esprito original da disciplina, de gerar uma nova perspectiva filosfica e prtica sobre o conflito moral (DINIZ, 2002:34-5). As tendncias atuais da Biotica se formataram a partir das crticas contra a teoria principialista. Esta nova abordagem ampla e abriga muitos conceitos. Foi construda a partir da tessitura da cultura e da contra-cultura contempornea e contempla a diversidade humana. Tendncias atuais Como ficou documentado a Biotica no ficou restrita a teoria principialista, evoluindo atravs do contexto histrico de seus 35 anos de criao. Atualmente, estes princpios esto sendo criticados por autores contemporneos, pelo fato de terem sido importados dos pases hegemnicos, sem considerar o contexto scio-cultural e econmico do pas receptor.
20
John Rawls - filsofo que defende em A Theory of Justice, a mesma tcnica construtiva semelhante usada por Kant., na formulao da sua categoria moral (RAWLS, 1999).
37
As preocupaes fundamentais esto relacionadas s diferenas entre os pases desenvolvidos, chamados centrais e os demais, chamados perifricos. Central seria o pas onde os problemas bsicos com sade, educao, alimentao, moradia e transporte j esto resolvidos ou bem encaminhados. Os perifricos, por outro lado, so aqueles que os organismos internacionais insistem em afirmar que esto em desenvolvimento e que a maioria da populao continua lutando pela obteno de condies mnimas de sobrevivncia e dignidade e que a concentrao de poder e de renda encontra-se nas mos de um pequeno nmero representativo de pessoas. Esta caminhada ocorreu com o questionamento sobre a escolha dos princpios morais da coletividade, ou seja, em que tipo de sociedade queremos viver. A teoria principialista foi importada para os pases perifricos como uma frmula pronta a ser seguida, com a transferncia de teorias morais. Sob o ponto de vista de conduta no houve preocupao com o contexto e nem com as crenas dos grupos societrios destinados. O Brasil com sua multiculturalidade pode ser um exemplo. A cultura americana, branca, classe mdia, educada e individualista, foi construda a partir da tradio filosfica anglo-sax, bem diferente da brasileira (DINIZ, 2002:36-40). No discurso de abertura do Sexto Congresso Mundial de Biotica 21 o ento presidente da Sociedade Brasileira de Biotica (SBB), Volnei Garrafa, defendeu uma pauta de trabalho para uma Biotica transformadora, comprometida e identificada com a realidade dos pases em desenvolvimento. O mesmo autor cita ainda que a partir dos anos 90 novas perspectivas tericas crticas emergiram no contexto da Biotica. Problemas persistentes constatados no quotidiano dos pases perifricos como a excluso social e a concentrao de poder; a globalizao econmica internacional e a evaso de divisas das naes mais pobres para os pases ricos; a inacessibilidade dos grupos economicamente vulnerveis s conquistas do desenvolvimento cientfico e tecnolgico; e a desigualdade de acesso das pessoas carentes aos bens de consumo bsicos indispensveis sobrevivncia humana com dignidade. A Biotica Brasileira , como se tornou conhecida a partir das afirmativas do citado autor, a Biotica de interveno que defende uma ao social concreta e prtica junto s comunidades mais carentes, diminuindo o desequilbrio social. A partir do Hemisfrio Sul poder-se-ia propor um novo arcabouo de pensamento crtico engajado nas polticas de desenvolvimento social e objetivando diminuir a excluso. Garrafa (2002) avana no contexto internacional propondo uma discusso diferente das abordagens tradicionais e elitistas, de forte conotao anglo-saxnica. Ele pondera que: Este novo enfoque terico prope uma aliana concreta com o lado historicamente mais frgil da sociedade, incluindo a re-anlise de diferentes dilemas, entre os quais: autonomia versus justia/eqidade; benefcios individuais versus benefcios coletivos; individualismo versus solidariedade; omisso versus participao; mudanas superficiais e temporrias versus transformaes concretas e permanentes (GARRAFA, 2002:1). O autor acredita que as diferenas culturais entre os latino-americanos e os anglosaxes podem entre outras coisas, justificar a mudana do enfoque biotico. Para
21
Sexto Congresso Mundial de Biotica - realizado em Braslia, em novembro de 2002, com o tema: Biotica, poder e injustia: por uma tica de interveno.Sexto Congresso Mundial de Biotica - realizado em Braslia, em novembro de 2002, com o tema: Biotica, poder e injustia: por uma tica de interveno.
38
exemplificar esta idia parte do pressuposto de que a autonomia tem grande valor em alguns pases, diferentemente da brasileira que privilegia a solidariedade. No raciocnio dos anglo-saxes a solidariedade muitas vezes pode ser compreendida como intromisso ou invaso de privacidade. Garrafa (2002:2) afirma ainda que nos pases pobres, persistem as mesmas condies humanas da Antiguidade, ou seja: a excluso social, a discriminao das mulheres, o racismo, a iniqidade na alocao e distribuio de recursos sanitrios, o abandono de crianas e idosos, o aborto, a eutansia, entre outras. J nos pases ricos as preocupaes dos bioeticistas dizem respeito aos problemas decorrentes ao acelerado desenvolvimento cientfico e tecnolgico que emergiram nos ltimos cinqenta anos. Pode-se exemplificar as novas tcnicas de reproduo assistida (incluindo a clonagem reprodutiva e a teraputica), o Projeto Genoma Humano e os avanos no campo da engenharia gentica, os transplantes de rgos e tecidos humanos, entre outros. Portanto, hoje a Biotica avana atravs da interveno, com aes duras em direo de mudanas concernentes s necessidades bsicas indispensveis sobrevivncia digna de determinadas sociedades, consolidando a construo de realidades diferentes a partir da problemtica de cada regio. Esta idia transformadora de uma Biotica comprometida vai de encontro s frmulas tericas prontas, com a transferncia de teorias morais dos pases ricos para os menos favorecidos. Muitas lacunas no foram preenchidas, pela amplitude e importncia dos conhecimentos gerados a partir da evoluo tcnico-cientfica. Novos trabalhos podero ser desenvolvidos para melhor explorar e aprofundar os conceitos desta disciplina que ainda est em franca transformao.
Referncias:
Anjos, M.F. Biotica: abrangncia e dinamismo. Espaos, 4/2, 131-143, 1996. Athanazio, R. A; Lemos, K. M; Fonseca, D. C; Cunha, M. S; Braghiroli, M. I; Almeida, A. M; Nuez, G. R; Ramos, A. C; Barbetta, M. C; Bitencourt, A. G; Lordelo, M. R; Rocha, I. M; Soares, A. S; Cerqueira Neves, N; Nery Filho, A. ACADEMTICA: Um novo mtodo de estudo continuado sobre tica Mdica e Biotica. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Mdica, ABEM, v.28, n1, p.73-78, jan./abr. 2004. Beecher, H. Ethics and clinical research. The New England Journal of Medicine, v. 274, n. 24, June, 16, p. 1354-1360, 1996. Buarque, C. Da modernidade tcnica modernidade tica. In: Assad, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Canto-Sperber, M. Dicionrio de tica e filosofia moral. Vol. 1, Ed. UNISINOS, So Leopoldo, RS, 2003. Conselho Federal de Medicina, Resoluo CFM n 1346/97, Braslia, 1997. Corra, J. A. Da deontologia mdica a Biotica. In: Petroianu, A. tica, moral e deontologia mdicas. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000. Correia, F. A. A alteridade como critrio fundamental e englobante da Biotica. [Tese]. Campinas: Departamento de Filosofia, UNICAMP, 1994: 22. Diniz, D. O que Biotica? So Paulo: Ed. Brasiliense, 2002. Garrafa, V. 6 Congresso mundial de Biotica. Biotica, poder e injustia : por uma tica de interveno, discurso de abertura, Braslia, 2002. Muoz, D. R.; Muoz, D. R. O ensino da tica Mdica nas faculdades de Medicina do Brasil. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Medica, Associao Brasileira de Educao Mdica, ABEM, 2003; 1(1): 114-124. Pessine, L. Problemas atuais da Biotica. Ed. Centro Universitrio So Camilo & Loiola, 5 ed., 348-355, 2001. Reich, W. T. The word bioethics: its birth and the legacy of those who shaped it in Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 4: 319-335, 1994.
39
Captulo 3
CDIGOS DE TICA
No basta o ser humano conhecer o que certo e errado para escolher o certo, necessrio haver limites legais e punies para a regulamentao profissional. Logo, as relaes sociais necessitam ser intermediadas por leis, resolues e cdigos de comportamento para que os cidados se respeitem reciprocamente e possam conviver de maneira harmnica. Esta afirmativa ganha ainda mais fora quando se trata de uma atividade como a Medicina, que permite a um ser humano, o mdico invadir o corpo e mente de outro ser humano, o paciente. Nestas circunstancias nada absoluto, porque se trata da pessoa humana. Trata-se de gente, gente que cuida de gente. Gente que precisa de limites para respeitar seu semelhante. Histrico Aguiar (1993:60-1) lembra que na filosofia e nas cincias sociais o movimento e a transformao se impem diante das situaes imutveis. Isto , o ser humano um ser no tempo, que nele se transforma e se constitui. O tempo humano denomina-se histria. O entendimento que os seres humanos tm em si, individual ou coletivamente, varia no tempo e nas culturas. As sociedades esto em permanente mutao a partir dos conflitos e das contradies que as fazem mover e se transformar. Assim, estes grupos societrios funcionam muito mais pela lgica das contradies do que pela lgica da identidade. Autores como Tenrio (1989:8) defendem a historizao dos fatos descrevendo que as caractersticas da totalidade de cada momento histrico permeiam cada uma das suas partes, evidenciando que o todo est contido na parte. A Histria faz uma demarcao dinmica e indissociada da totalidade. Quando a demarcao congelada, o conhecimento se torna a-histrico, se afastando da prxis da produo. Dessa forma, importante captar a teoria como se produziu no passado, interpretada de forma ativa e no simplesmente a contemplao passiva do processo. Por outro lado, [...] no se poderia dizer que existe uma histria, mas vrias, tantas quantas forem os espritos que as criam. No s cada poca teria sua prpria viso da histria sua prpria histria como cada nao, cada classe social, cada historiador, enfim (CUNHA, 1984:13 apud TENRIO, 1989:14). A Enciclopdia Britnica (2004) traz um artigo que apresenta a origem mtica da tica e dos cdigos de tica, narrativa rica em mitos religiosos, descrevendo como os cdigos foram criados.
40
Cdigo de Hamurabi Segundo a citao acima, a sociedade humana tem, virtualmente, alguma forma de mito para explicar a origem da moralidade. No Louvre, em Paris, h uma coluna babilnica, negra, onde se v em alto relevo mostrando o deus do sol Shamash, apresentando o cdigo de leis Hammurabi. No Velho Testamento, a passagem que relata a apresentao dos dez mandamentos de Deus a Moiss, no monte Sinai, pode ser considerado outro exemplo. No clssico Protgoras, de Plato, h um relato mtico proftico, de como Zeus teve compaixo dos infelizes humanos, que vivendo em pequenos grupos e com dentes inadequados, garras fracas e desprovidos de velocidade, no eram preo para as demais feras. Para compensar estas deficincias, Zeus deu aos humanos, um senso de moral e a capacidade para estabelecer leis e justia, de tal forma que eles poderiam viver em grandes comunidades e em cooperao mtua. Esta referida moralidade revestida de mistrio e poder de origem divina, nada mais poderia prover razes to fortes para aceitao dessas leis morais. Atribuindo uma origem divina moralidade, o clero tornou-se seu intrprete e guardio, assegurando para si um poder que no poderia facilmente abrir mo. Esta ligao entre moralidade e religio tornou-se to forte, que ainda hoje a moralidade est ligada religio, no imaginrio popular. De acordo com esta viso, a tica deixa de ser um campo de estudo independente, tornando-se desta forma, teologia moral. Esta apropriao inadequada da moralidade pela Igreja Catlica foi responsvel pelo domnio da mesma no perodo medieval. Este aspecto algo que preocupa, porque percebe-se ausncia de iseno e em seu lugar o doutrinamento religioso. Este relato corresponde a origem religiosa, existem outras como a tica pr-humana, comportamento no humano, familiaridade e reciprocidade. O enfoque religioso est mais intimamente relacionado cultura ocidental, do que as demais. Ainda na Enciclopdia Britnica (2004) possvel averiguar a origem histrica dos cdigos. impressionante como na Antiguidade j havia preocupao com os cdigos de conduta, nome melhor empregado aos chamados hoje de cdigos de tica. O Cdigo de Hamurabi, foi considerado por muito tempo como o primeiro e nico documento no gnero, atribuindo-se a seu codificador uma originalidade indevida. Este conceito perdurou at meados do sculo XX, quando foram descobertos os cdigos de Bilalama e do de Lipit-Ishtar (1945-1947). O cdigo de Hamurabi retorna assim a seu lugar, na grande tradio jurdica sumero-acdica ou mesopotmica. A originalidade de Hamurabi, foi de ter sido legislador de um imprio e de ter entrado na tradio jurdica, consolidando-a. Ele conseguiu harmonizar os costumes, estendendo o direito e as leis a todos os sditos do seu vasto imprio. O estudo das antigas legislaes do Oriente revela atualmente sete delas. O mais antigo cdigo at hoje conhecido o de Ur-Namu, que viveu 2050 a.C. Segue-se o de Bilalama, um dos primeiros reis do primeiro estado de Eshnuna, que viveu em 1950 a.C. O terceiro cdigo atribudo a Lipit-Ishtar, quinto rei da dinastia de Isin. Em quarto lugar vem o cdigo de Hamurabi, sem dvida o mais importante e o mais conhecido do antigo oriente. Seguem-se as leis medo-assrias (1114/1076 AC), cujo contedo remonta a dois ou trs sculos anteriores. Dos hiitas tambm subsiste um cdigo de leis, cujas datas oscilam de 1400 a 1225 a.C. Finalmente a poca neobabilnica (880/500 a. C), deixou uma tbula com nove artigos de sua legislao.
41
O monumento relativo ao Cdigo de Hamurabi est no acervo do Museu do Louvre, em Paris e provm do templo de Ebabbara, em Sippar. Consiste em um tronco em forma de cone, de uma pedra negra e dura, com 2,25 m de altura e com 1,60 m de circunferncia na parte superior e 2 m na base. Toda superfcie do bloco est recoberta por um texto cuneiforme, denso e elegante, de escrita acdica. No topo, em alto relevo, v-se Hamurabi, tambm chamado de Khamu-Rabi, em atitude de inspirao, aprendendo as leis da equidade, redigidas na parte inferior da pedra, dispostas em 46 colunas, com um texto de 3.600 linhas. Hamurabi, toca seu corao com a mo direita, como se o quisesse despertar para receber as palavras divinas. O texto est encimado pela figura de Shamash, deus do Sol, que bafeja o esprito de equidade da justia, no ato de ditar as leis ao rei babilnico. Aparece representado por dois feixes de luz atrs dele, tem na cabea uma espcie de tiara ornada com quatro ordens de chifres e est majestosamente sentado, segurando em sua mo esquerda um pequeno cetro e um crculo, smbolo do ciclo dos tempos regulados pelo sol. Diante dele est Hamurabi, em atitude de submisso e ateno, vestindo uma tnica de pregas lisas, presa ao corpo na altura da cintura e leva um gorro especial na cabea. Este monumento foi encontrado em 1901, por uma delegao francesa na Prsia, sob a direo de Jacques de Morgan,22 que o desenterrou das runas da acrpole de Susa. sabido que, aps a morte do guerreiro legislador, os povos do Elam invadiram a Babilnia. Teriam levado a coluna diortica das suas leis, possivelmente, porque temiam mais aquela coluna com suas inscries cuneiformes do que as armas dos defensores da cidade. Levaram-na cuidadosamente, talvez temerosos dos seus sortilgios e em Susa acabou sendo sepultada. Sob o ponto de vista tico e social e pela segurana de sua data, o Cdigo de Hamurabi pode ser considerado um documento universal, possibilitando conhecer uma codificao clara e breve do direito privado numa poca histrica remotssima, que simultaneamente fixava os costumes e as tradies jurdicas j seculares para o pas e ao mesmo tempo, estipulava bases para futuros Estados. O Cdigo de Hamurabi, foi institudo no ano de 2000 a.C., para orientao do povo do Imprio Sumerino. Este Cdigo, no seu captulo XII, trata de honorrios e penalidades profissionais, (mdicos, veterinrios, barbeiros, mestres-de-obras, bateleiros, etc.), assim como a pena de talio (olho por olho, dente por dente), no caso de erro mdico. Era sem dvida um Cdigo muito severo e provavelmente originou-se na Mal-practice. Os escritos antigos dos Chineses, Hinds, Gregos e Romanos, j salientavam a importncia social da prtica mdica. Os aspectos morais do exerccio da Medicina esto sob o controle social e profissional. As normas oriundas do direito romano ainda no foram superadas alterum non laedere, honeste vivere e suum cuique tribuere -, isto , no lesar a outrem, viver honestamente e dar a cada um o que seu, dispensam consideraes mais prolixas na observncia da tica na aplicao do direito, conduzindo a justia (DIAS, 1993:56). A necessidade da construo de legislaes especficas parece ser imperativa para a manuteno das relaes humanas e possibilitando a convivncia entre pares. A lei um dos construtos que compe com o bem e a liberdade, a edificao da tica. A lei como instituio de limites, no reduzida a cdigos e constituies humanas, mas, como
22
Jacques De Morgan (1857-1924) engenheiro civil, arquelogo e gelogo francs, responsvel pelas escavaes que descobriram o Cdigo de Hamurabi.
42
raiz fundante da expresso do ser humano como ser de finitude. Limites que transcendem as duas barras que compe a vida humana, o nascimento como o comeo e a morte como o fim. (AGUIAR, 1993:60-1). Martin (1993:28) refere que no s os mdicos criaram cdigos de comportamento, outros grupos profissionais tambm produziram os seus como o caso de grupos religiosos, governos civis, outras classes profissionais e grupos de consumo. Esta questo revela o pluralismo de idias e a diversidade de valores, normas e questes ticas. Cdigos de tica Mdica Os cdigos de tica Mdica se debruam sobre um conjunto de normas ligadas ao comportamento do mdico durante o chamado ato mdico, ou seja, em cabal atividade profissional. Ele tem um enfoque educativo e outro punitivo, sendo que ambos convergem para a construo da cidadania. A estrutura destes cdigos disposta em captulos que por sua vez compreendem artigos, que abordam mltiplos temas relativos ao relacionamento dos mdicos com seu entorno. Todas estas iniciativas foram legitimadas por conselhos ou ordens que integram as categorias profissionais do pas, e posteriormente foram promulgadas pelos governos federais, tornando-se lei para a classe. A lei do Talio Segundo Gomes (1998:245) o Cdigo de Hamurabi j estabelecia que: O mdico durante o tratamento que mata ou cega algum livre, ter suas mo cortadas; se morre o escravo, paga seu preo, se ficar cego, a metade do preo. Outros cdigos antigos, como o livro dos Vedas, o Levtico, j estabeleciam penas para os mdicos que no aplicassem com rigor a Medicina da poca. Podendo ter as mos decepadas ou perder a prpria vida, se o paciente ficasse cego ou falecesse. Tambm entre os egpcios e os gregos havia a tradio de punir o mdico, inclusive com a pena de morte. Em Roma os mdicos culpados poderiam pagar uma indenizao pela morte de um escravo e eram condenados morte quando o cidado fosse livre. Na Idade Mdia a rainha Astrogilda exigiu que fossem enterrados com ela os dois mdicos que a trataram, aos quais atribua o insucesso de seu tratamento. O mais antigo Cdigo de tica Mdica conhecido o tradicional juramento de Hipcrates, apesar dos seus 25 sculos, os princpios nele contidos permanecem vivos at hoje e tem com uma representao simblica muito grande. Martin (1993:25) descreve que no comeo do sculo XIX Thomas Percival (18031827) produziu o primeiro cdigo de tica Mdica, motivado pelo clima de tenso e briga no meio hospitalar e na tentativa de amenizar este ambiente de trabalho. Este primeiro cdigo tenta superar conflitos profissionais, moralizar a profisso e a formao do carter dos mdicos novos. Percival persistiu na idia de que o mdico deveria ser um cidado virtuoso, corts, um verdadeiro gentleman. O cdigo de tica de Thomas Percival (1803) destinou-se a guiar os membros das profisses de sade de Manchester e considerado mais como um guia de comportamento social propriamente dito, do que uma orientao sobre princpios bsicos de moral. Grandes avanos cientficos trouxeram muitas dificuldades para o comportamento mdico diante das novas reas de conhecimento e de procedimentos. Conflitos foram criados entre a Medicina popular e a erudita, entre a Medicina de inspirao religiosa e a cientfica, entre a Medicina tecnolgica e a humanstica. Todos estes elementos juntamente com as notcias do comportamento dos mdicos nazistas nos campos de concentrao
43
e suas experincias com pessoas humanas foram o caldo de cultura necessrio para a gerao de cdigos de comportamento nacionais e internacionais para os mdicos. Assim nasceram a Declarao de Nurenberg (1946, apud CFM, 1988), a Declarao de Genebra (1948, apud CFM, 1988), o Cdigo Internacional de tica Mdica (1949, apud CFM, 1988), a Declarao de Helsinque (CFM, 1983:57) adotada em 1964 e revisada em Tquio em 1975 e os Princpios de tica Mdica relativos com Tortura e Crueldade com Prisioneiros e Detentos das Naes Unidas (CFM, 1983). A Declarao de Genebra, nada mais do que a reformulao do Juramento de Hipcrates. Esta, foi promovida pela Associao Mdica Mundial como conseqncia s transgresses ticas ocorridas durante a Segunda Guerra Mundial e adotada pela Assemblia Geral da Associao Mundial em Genebra, em setembro de 1948. Baseado nessa Declarao de Genebra foi ento redigido o Cdigo Internacional de tica Mdica. Todos este cdigos privilegiam o bem-estar do doente, mas ainda assim dada nfase aos direitos e obrigaes do mdico (MARTIN, 1993:29). Donald Konold (apud MARTIN, 1993:27) descreve que os valores so tambm transmitidos atravs de oraes e juramentos. Segundo este autor as oraes do mdico reafirmam seu compromisso pessoal com seu dever profissional e os juramentos obrigam publicamente o mdico recm formado a assumir as reconhecidas responsabilidades da profisso e sua responsabilidade social, enquanto os cdigos fornecem guias de comportamento. Cohen & Segre (1999:17) questionam a razo kantiana absoluta, visto que razo um pressuposto passvel da avaliao interna, pessoal, e externa, do grupo, portanto demonstram que so favorveis elaborao dos cdigos de tica Mdica, todavia acreditam que a simples criao deles no torna as instituies ticas, pois esses cdigos mostram os valores que a cultura de uma determinada sociedade considera necessrios para que seu membro possa interagir e trabalhar. Os cdigos podem tambm traduzir um moralismo extremado e podem ser utilizados como exerccio do poder institucionalizado. Por outro lado, nem sempre quando o individuo apenado automaticamente se torna tico, ele pode temer as punies, entretanto, isto no significa que adquiriu um aprendizado tico. De acordo com estes autores o cdigo que mais se aproxima de um cdigo de tica a Declarao Universal dos Direitos Humanos.23 Estados Unidos O primeiro Cdigo de tica Mdica apresentado pela Associao Mdica Americana (1847), somente pode ser compreendido, luz do trabalho de tica Mdica desenvolvido pelo ingls Thomas Percival (1978:1738-46). Ele escreveu o primeiro cdigo moderno compreensvel, em resposta s solicitaes de uma parte dos monoplios de Manchester Infirmary, para desenvolver um esquema de conduta profissional relativa aos hospitais e aos mdicos, evitando conflitos. Depois de escrever e rever durante trs anos, finalmente distribuiu um livro com o ttulo Medical Ethics. Foi publicado em 1803, com o subttulo: Um Cdigo de Atitudes e Princpios, Adaptados Conduta Profissional de Mdicos e Cirurgies. O Cdigo de tica Mdica de Percival, consistia em quatro captulos intitulados: Conduta relativa aos hospitais e outras caridades mdicas profissionais, Conduta
23 Declarao Universal dos Direitos Humanos - Resoluo da III Sesso Ordinria da Assemblia Geral das Naes Unidas, aprovada em Paris, no dia 10 de dezembro de 1948.
44
profissional na prtica privada e pblica, Conduta dos mdicos frente a seguros, e Deveres profissionais em certos casos que requerem o conhecimento da lei. Este Cdigo de tica serviu durante muitos anos como modelo para os cdigos de tica de sociedades mdicas na Inglaterra e nos Estados Unidos (PERCIVAL, 1978:1738-46). Quando a Associao Mdica Americana foi fundada, em 1847, sua primeira tarefa foi estabelecer padres para a educao mdica e formular um Cdigo de tica, preservando grande parte do Cdigo de tica de Percival, principalmente no captulo referente prtica privada. O Cdigo de tica Mdica adotado pela Associao Mdica Americana e a Academia de Medicina de Nova York foi assinado em 1847 contm trs captulos referentes aos deveres dos mdicos, deveres dos pacientes para com os mdicos e deveres dos mdicos com seus colegas (LUDWIG & Co., 1848). Frana O Cdigo de tica Mdica da Frana (1979:35-46) foi assinado em 1977 e est relacionado ao decreto de 1966. Ele divide-se no aspecto da Medicina pblica e privada, sendo diferente os deveres e direitos dos mdicos nestas duas circunstncias. Trata de assuntos referentes cobrana de honorrios, Medicina de controle, que est relacionada a empresas, experincias na rea mdica, testagem medicamentosa consentida, relaes com outros profissionais da rea de sade, existe tambm orientaes aos jovens mdicos, etc. Argentina O Cdigo de tica Mdica da Argentina (1964:1-24) data de 17 de abril de 1955, trata dos mais diversos assuntos e um dos mais completos entre os cdigos estudados. Entre os captulos h o que trata dos deveres dos mdicos com a sociedade, com os pacientes, com seus colegas e com os profissionais da rea mdicas e auxiliares. H tambm captulos que tratam de consultas e juntas mdicas, dos casos de urgncia, dos especialistas, do segredo profissional, da publicidade e anncios mdicos, da funo hospitalar, dos honorrios mdicos, das incompatibilidades, dicotomias e outras faltas mdicas, da responsabilidade profissional, do aborto teraputico, da eutansia, do mdico como funcionrio pblico, os direitos dos mdicos, dos estatutos e regulamentos internos. Portugal O cdigo de conduta mdica portugus chama-se Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos publicado em 1985 e tem com base orientar a conduta profissional em todos os nveis de atuao. Este cdigo substitui o velho cdigo consagrado no Decreto n 32.171 por exigncia da evoluo da tcnica mdica. O editorial da revista da publicao ressalta que no houve mudanas nos princpios fundamentais da tica, mas sim novas interpretaes a luz dos novos conhecimentos e procedimentos. Este cdigo contm 153 artigos, distribudos em seis ttulos principais com captulos secundrios, que variam em nmero de acordo com o ttulo. No prembulo, tambm h referncia da necessidade de lembrar categoria mdica a importncia destes princpios norteadores da profisso, face a degradao de valores
45
morais cada vez mais acentuada e as tentativas de eliminar as noes de bem e mal da sociedade. Finaliza solicitando aos mdicos a adeso aos princpios estabelecidos pelo cdigo, em prol de honrar o compromisso de cuidar dos doentes e da comunidade com dignidade. Cdigos de tica Mdica brasileiros Os cdigos de tica Mdica brasileiros tiveram suas razes histricas e o contexto da evoluo dos seus princpios, a partir da tradio hipocrtica at o desenvolvimento tcnico-cientfico da atualidade. Grande parte da influncia destes cdigos foi contextualizada com os acontecimentos do mundo ocidental e seu aparecimento foi tardio, somente no incio do sculo XX e seu enriquecimento ocorreu a partir da criao do Conselho Federal de Medicina, em 1945. Os princpios do cdigo de tica Mdica no so leis imutveis, destinadas a controlar o mdico, mas sim, um norte ao qual ele deve guiar sua conduta. Aos Conselhos Federal e Regionais de Medicina, cabe interpretar esses princpios de acordo com cada circunstncia. O Brasil conheceu os seguintes Cdigos de tica Mdica (MARTIN, 1993:305-99): a) Cdigo de thica Mdica Adoptado pela Associao Mdica Americana (1867), (MARTIN, 1993:305-15); b) Cdigo de Moral Mdica (1929), (MARTIN, 1993:316-29); c) Cdigo de Deontologia Mdica (1931), (MARTIN, 1993:330-42); d) Cdigo de Deontologia Mdica (1945), (MARTIN, 1993:343-56); e) Cdigo de tica da Associao Mdica Brasileira (1953), (MARTIN, 1993:357-68); f) Cdigo de tica Mdica (1965), (MARTIN, 1993:369-81); g) Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica (1984), (MARTIN, 1993:382-88); h) Cdigo de tica Mdica (1988) (Anexo A). De acordo com Martin (1993:24-5) a emergncia dos cdigos de tica Mdica no Brasil se situa na tradio ocidental da Medicina marcada pela escola de Hipcrates e modificada por influncias judaico-crists no perodo medieval. Eles se desenvolveram numa matriz secular e filosfica e se tornaram independentes de qualquer formulao de valores religiosos. Refletem a situao pluralista da prtica mdica do mundo contemporneo, com princpios embasados e aceitos na Medicina humanstica e cientfica (MARTIN, 1993:35). Desde a poca do Imprio, no Brasil, h inmeras tentativas de regulamentar e organizar a profisso mdica seja atravs do Estado, seja por iniciativa dos prprios mdicos (MARTIN, 1993:38). O Cdigo atual necessita de uma srie de mudanas provocadas pela evoluo das novas tecnologias. Urge um reestudo do Cdigo para rever situaes novas e/ou omissas. No captulo referente Publicidade Mdica por exemplo, no h referncia a Internet, porque na poca de sua criao do cdigo no haviam sites fazendo publicidade de mdicos, clnicas e seus servios. Martin (1993) fez um estudo muito detalhado sobre o surgimento e a evoluo dos cdigos de tica Mdica brasileiros, no livro intitulado A tica Mdica diante do paciente terminal. Ele cita trs autores que traaram elementos cronolgicos importantes da tica Mdica brasileira: Jayme Landmann, Heitor Prez e Guaraciaba Quaresma Gama. Landmann (1984:220-9) assume uma posio bastante crtica diante da tica Mdica codificada e acredita que uma tica centrada nos interesses profissionais dos
46
mdicos, relegando ao segundo plano os interesses da sociedade e dos doentes. Aponta para a dificuldade em articular e avaliar as tenses entre a beneficncia, o paternalismo e a autonomia do paciente. J Prez (1974:51-66) adota uma posio menos negativa em relao aos cdigos brasileiros, ele atribui aos mesmos o papel de mentores da etiqueta mdica. Gama (1985:33-45) faz uma relao dos cdigos de tica Mdica com a lei civil, fornecendo dados histricos. Ela reconhece que a maioria dos cdigos de tica Mdica vigente na Amrica Lantina, do a impresso de manuais de etiqueta e cortesia profissionais entre os mdicos e as entidades de classe. Segundo Prez (1974:58) a primeira organizao brasileira que zelou pela tica Mdica foi a Academia Nacional de Medicina, fundada em 1829 com o nome de Sociedade de Medicina, que por decreto de 1835, passou a ter o nome de Academia Imperial de Medicina. Esta instituio testemunhou a fundao das Faculdades de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro e o primeiro decreto sobre o exerccio legal da profisso de mdico em 1851. O primeiro cdigo de tica Mdica brasileiro A primeira publicao do cdigo de tica Mdica no Brasil, foi uma traduo portuguesa do Cdigo da Associao Mdica Americana, na Gazeta Mdica da Bahia em 1867 (MARTIN, 1993:39). Este cdigo trata em forma de artigos os seguintes temas: os deveres dos mdicos para com os seus doentes; as obrigaes dos doentes para com os mdicos; os deveres dos mdicos entre si e para com a profisso em geral; os deveres dos mdicos quando um interfere no campo de atuao do outro; os deveres do mdico para com o pblico e as obrigaes do pblico para com a profisso. Em 1927 foi fundado o Sindicato Mdico Brasileiro e apesar do movimento sindicalista da poca, o novo sindicato no se preocupou apenas com os interesses classistas. Preocupou-se tambm com as questes ticas florescendo o interesse em cdigos de tica Mdica no Brasil e em 1929 publicou o Boletim do Syndicato Mdico Brasileiro, traduo do Cdigo de Moral Mdica (1929) aprovado pelo Congresso Mdico LatinoAmericano (MARTIN, 1993:39). Este Cdigo de Moral Mdica se organiza em 106 artigos, distribudos entre 11 captulos e em 14 preceitos que se encontram no Captulo XII. Os temas tratados so: dos deveres dos mdicos para com os enfermos (Captulo I); dos deveres relativos manuteno da dignidade profissional (Captulo II); dos servios profissionais entre mdicos (Captulo III); dos deveres dos mdicos ao se substiturem (Captulo IV); das conferencias ou consultas mdicas (Captulo V); dos casos acidentais e de substituio mdica (Captulo VI); dos especialistas (Captulo VII); deveres mdicos em certos casos de obstetrcia (Captulo VIII); do segredo mdico (Captulo IX); dos honorrios profissionais (Captulo X); do Conselho de Disciplina Profissional (Captulo XI) e preceitos que se recomendam o pblico seguir em benefcio dos enfermos e da harmonia que deve reinar entre o grmio mdico (Captulo XII) (MARTIN, 1993:40). Em 1931 durante o primeiro Congresso Mdico Sindicalista foi aprovado o Cdigo de Deontologia Mdica (1931). Este cdigo se assemelha ao anterior com a mesma estrutura, porm com a incorporao de algumas modificaes. O captulo XI tem o ttulo: O mdico e a sade pblica e o captulo XII se denomina: O mdico e a justia (MARTIN, 1993:41). No seu comentrio sobre o Cdigo de 1929, Prez (1974:51-66) destaca o Captulo XI que foi absorvido pelo Cdigo de 1931 e o Captulo XII que foi descartado. O
47
captulo descartado tratava das obrigaes e no dos direitos do paciente. Em tom irnico, o autor comenta que o captulo exige que o paciente seja pontual e no importune o mdico fora do horrio. Deve ser grato, pagar na hora certa, no deve atrasar o mdico e no deve incomod-lo a no ser quando estritamente necessrio (MARTIN, 1993:42-3). No Cdigo de 1945, Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica, o modelo dominante da relao mdico-paciente parece ter sido o paternalismo benigno, marcado pela solidariedade e fraternidade (MARTIN, 1993:54-5). Este modelo foi dominante por muito tempo em todo o mundo, mesmo antes deste cdigo ser editado, assim, ele est absolutamente de acordo com a moral da poca em que prevalecem os valores do mdico e no do paciente. Os paradigmas dos cdigos de tica Mdica O paternalismo, citado no pargrafo anterior, pode ser conceituado como a interferncia do profissional de sade sobre a vontade da pessoa autnoma, mediante aes justificada por razes referidas ao bem estar da pessoa que est sendo tratada. Por vezes o paternalismo mdico reconhecido como privilgio teraputico (MUOZ, FORTES, 1998:61). Uma das caractersticas marcantes do paternalismo uma relao de dependncia que se manifesta na tendncia do mdico tomar as decises pelo seu paciente, assumindo o papel de pai (MARTIN,1993:81). O paternalismo se caracteriza no sentido de o mdico estar convencido de que ele quem sabe o que melhor para o paciente e que este tem a obrigao de obedecer e seguir seus conselhos (MARTIN, 2002:19). A benignidade do paradigma predominante na tica Mdica na primeira metade do sculo XX baseada em duas regras: fazer o bem e evitar fazer o mal, ao paciente (MARTIN, 2002:22). Estas normas ganham fora na Biotica, conforme visto no captulo anterior, nos princpios de Beneficncia e No-maleficncia. O Cdigo de 1953, Cdigo de tica, tem um perfil de benignidade humanitria e j no v a tica apenas como etiqueta, mas uma preocupao com o comportamento dos mdicos e o Conselho torna-se o tutor desta conduta (MARTIN, 1993:78). O artigo 2, da Lei n 3.26824, de 30 de setembro de 1957, diz explicitamente que: O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina so rgos supervisores da tica profissional em toda a repblica em ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe mdica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo prestgio da profisso e dos que a exeram legalmente. De acordo com a lei citada nota-se nitidamente que o Cdigo segue novo iderio. A lei 3.268 legitima os Conselhos e d autonomia para os mesmos para fiscalizar o exerccio profissional, tornando-o julgador e fiscalizador do comportamento dos mdicos. O Conselho Federal de Medicina de 1952, de origem sindical e pressionado pela AMB (1953) preparou um projeto-lei que foi enviado ao Congresso Nacional pelo Governo Caf Filho em 1955. Em 1957, o Presidente Juscelino Kubitschek promulgou a lei n
24
Lei 3.268 de 30 de setembro de 1957.
48
3.268 de 30 de setembro de 1957, criando o atual Conselho Federal de Medicina e os Conselhos Regionais de Medicina, at a elaborao do Cdigo de tica Mdica de 1953 da Associao Mdica Brasileira (MARTIN, 1993:46). No Cdigo de 1953 o paternalismo j se encontra enfraquecido, porque alguns artigos que fazem referncia ao mdico como pai ou educador, tratando o paciente como criana foram retirados (MARTIN, 1993:81). O crescente desenvolvimento de novos conhecimentos cientficos destacou dois elementos da tica mdica no perodo: a virtude e a competncia do mdico. Na medida em que a Medicina evoluiu tecnicamente, mais nfase foi dada competncia e diminuiu o valor dado ao carter do mdico. O profissional liberal benigno comea a trabalhar ao lado de mdicos funcionrios pblicos e de empresas, neste trajeto costumes antigos, como atender aos pobres de forma gratuita deixam os cdigos, como obrigao (MARTIN, 2002:26-7). Estes acontecimentos denotam claramente uma mudana de paradigma, do modelo paternalista benigno, descrito anteriormente, para outros que ainda esto por vir. Os mdicos de formao ampla em humanidades, tornam-se altamente bem formados cientfica e tecnologicamente, com crescente tendncia especializao (MARTIN, 2002:42). A partir da criao do Conselho Federal de Medicina foram criados trs Cdigos de tica Mdica (MARTIN, 1993). O primeiro foi o Cdigo de tica Mdica (1965), o segundo foi o Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica (1984) e o Cdigo de tica Mdica (1988), em vigor at os dias de hoje (MARTIN, 1993). O Cdigo de 1984 teve uma vida relativamente curta e foi substitudo em 1988, pelo cdigo atual. Este ltimo, foi elaborado a partir da Primeira Conferncia Nacional de tica Mdica25 realizada em novembro de 1987, no Rio de Janeiro e neste evento, Francisco lvaro Barbosa Costa, ento presidente do Conselho Federal de Medicina, recordou que a publicao deste cdigo fazia parte do processo de redemocratizao do Brasil e fez questo de frisar que: Sade no apenas a ausncia de doena, mas a resultante das adequadas condies de alimentao, habitao, saneamento, educao, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso e servios de sade (COSTA, apud MARTIN, 1993:49). Esta citao resultado da pluralidade de opinies que a partir de diversos profissionais dirigiram o atual Cdigo de tica Mdica para um caminho humanista. Esta composio com outras classes profissionais e a participao da sociedade como um todo opinando no cdigo dos mdicos um fato novo e nos leva a crer que uma grande evoluo. A sociedade civil foi ouvida e contemplada nas suas reivindicaes, permitindo que a apreciao do que bem e mal, bom e mau, no fosse apenas um juzo de um grupo profissional, no caso dos mdicos. Martin (2002:14), j em seu novo livro Os direitos humanos nos cdigos brasileiros de tica Mdica afirma que o paternalismo benigno, encontrado nos primeiros cdigos de tica Mdica brasileiros, foi gradativamente sendo substitudo pelo menos
25
A Ata desta Conferencia datilografada, encontra-se no Conselho Federal de Medicina, em Braslia, sob o ttulo: Primeira Conferencia de tica Mdica, Rio de Janeiro, 1987.
49
por trs paradigmas em conflito: o tecno-cientfico, o comercial-empresarial e o benigno-humanitrio. Paradigma tecno-cientfico O paradigma tecno-cientfico se desenvolve com a demanda da competncia e da excelncia profissional. Neste modelo os valores da cincia e da tecnologia predominam os demais e h uma tendncia em conceituar sade como ausncia de doena. Neste paradigma a morte o inimigo e todos os meios tcnicos e cientficos devem ser usados para afast-la ou venc-la (MARTIN, 2002:44). Este conceito amplamente adotado a partir das novas descobertas e com o desenvolvimento de aparelhagens e equipamentos de ltima gerao esqueceu da pessoa humana e do doente. O paciente no era visto como pessoa, o que era estudado era a doena. Contrrio a este princpio, h um senso comum que costuma afirmar que seria da autoria do Prof. Miguel Couto o adgio que: No existem doenas, existem doentes. o modelo em que a cincia passa a dominar, obrigando o mdico a se atualizar freqentemente e a comprar sempre os ultimos modelos, tornando-se refm de equipamentos mdicos e da indstria farmacutica. Paradigma comercial-empresarial O paradigma comercial-empresarial emerge como conseqncia dos altos custos da Medicina tecnolgica e cientfica. Neste modelo predominam os valores econmicos. S atendido quem pode pagar pelos servios prestados e o mdico deixa de ser um profissional liberal para tornar-se assalariado e nem sempre bem pago. Para os adeptos deste paradigma os valores relativos ao doente s interessam medida que geram lucro. Este conceito a privatizao da Medicina, dos hospitais e clnicas, dominados pelos planos de sade (MARTIN, 2002:45-6). O paciente perde a autonomia, tornando-se um joguete na mo dos manipuladores dos exames e procedimentos, sejam mdicos, tcnicos ou outros profissionais da rea de sade e administradores das empresas mantenedoras dos planos de sade. Neste caso observa-se a apropriao dos servios mdicos, ou da Medicina pelo capital. Este modelo est em absoluta consonncia com o sistema vigente. O mdico deixa de ser um profissional autnomo, determinando o valor de sua consulta para tornar-se um funcionrio de empresas capitalistas, bancos ou seguradoras, que resolvem quanto o mdico deve receber pelo seu trabalho. A precarizao do emprego atravs de cooperativas mdicas e de convnios, tambm fazem parte da realidade atual. Atravs de uma teia bem articulada, o profissional liberal deixa espao para o trabalhador em regime de plantes. Este se obriga a mltiplos empregos, nem sempre em condies ideais para o bom desempenho profissional, com a finalidade de prover o auto-sustento e o sustento da famlia, fazendo, desta forma, a roda do capitalismo rodar. Paradigma benigno-humanitrio A benignidade reflete o mdico virtuoso. O paradigma benigno-humanitrio uma crtica aos outros dois, ao tecno-cientfico e ao comercial-empresarial. Neste modelo h uma semelhana com ao paternalismo benigno, j descrito anteriormente, que diz respeito benignidade. No paradigma benigno humanitrio h uma dignidade fundamental, como valor universal que exige respeito no trato com todos os cidados e no somente com os pacientes. O mdico inserido neste contexto o faz, porque esta a
50
forma dele se relacionar com qualquer ser humano, respeitando os casos que percebe vulnerabilidade e emprestando proteo. Martin ( 2002:56) acredita que: [...] a mudana de foco do sujeito da benignidade (o mdico virtuoso) para o objeto dessa benignidade (o ser humano portador de direitos e dignidade fundamentais) um dos motivos que nos permite afirmar que estamos na presena de um novo paradigma emergente. Esta citao, assim como a configurao do novo paradigma pode consubstanciar uma problematizao conceitual ampla, lanando o paradigma benigno-humanitrio como uma nova conduta para esta caminhada. o caminho da dignidade, do respeito ao outro, vista com entusiasmo pelos defensores dos direitos humanos. A dificuldade se referencia ao entendimento da diferena entre o paternalismo benigno e o benignohumanitrio. O que seria o acolhimento da dignidade? No seria uma virtude? No seria tambm virtuoso o mdico que respeita as pessoas, independentes de serem pacientes e as trata com dignidade? Acredita-se que, o que difere entre os dois paradigmas, ora em discusso, no a presena ou a ausncia de virtude e sim da autonomia. A benignidade une os dois modelos. O novo conceito respeita a autonomia do paciente e o mdico j no trata o paciente como se fosse seu pai, ou seu professor, exigindo do mesmo o acatamento de suas determinaes. Neste modelo observa-se a ausncia da autonomia. No modelo emergente apesar da fragilidade do doente sua autonomia est garantida e seus desejos respeitados. Ainda Martin (2002:59-60) defende que a sociedade pode se organizar e desenvolver uma poltica que acabe com as situaes de injustia social. Refere que o Brasil, em sintonia com este pensamento, preparou a Oitava Conferncia Nacional de Sade26 que estabeleceu como conceito de sade no s a ausncia da doena, mas acima de tudo a aquisio de uma srie de benefcios como alimentao e moradia, no intuito de promover o bem estar pessoal e social. Esta formulao influenciou demasiadamente o CEM de 1988 quando cita: A Medicina, enquanto profisso, tem por fim a promoo, preservao e recuperao da sade, e seu exerccio uma atividade eminentemente humanitria e social. misso do mdico zelar pela sade das pessoas e da coletividade, aliviar e atenuar o sofrimento de seus pacientes, mantendo o mximo de respeito pela vida humana, no usando os seus conhecimentos contrariamente aos princpios humanitrios (MARTIN, 2002:59-60). O cdigo de 1988 supra citado tem suas razes e est centrado numa viso humanista e por este motivo, acredita-se que este eixo desencadea o paradigma emergente, da benignidade humanitria. Esta doutrina se distancia dos dois outros paradigmas, que no encontram guarita no CEM atual. Esta ideologia norteadora do comportamento dos mdicos e admite o dilogo com o paciente, desaguando na edificao da cidadania.
26
Oitava Conferncia de Sade - realizada em 1986.
51
No paradigma da benignidade humanitria a morte deixa de ser a inimiga a ser vencida. Todo esforo em salvar o doente fica mantido, no entanto, em ocasies em que se instala um processo irreversvel de morrer e esgotam-se todas as possibilidades de tratamento, esta situao no encarada como um fracasso tecno-cientfico, levando ao abandono do paciente. Neste caso possvel transpor da terapia curativa para a paleativa, seriam os cuidados, promovendo e mantendo o bem estar e conseqentemente a sade do paciente (MARTIN, 2002:60). A benignidade entra no mundo do outro, sofre com ele (ou com ela) e forja novos laos de solidariedade baseada na fraternidade universal e nos direitos fundamentais reconhecidos como sendo de todos. J que tal parceria no mecnica, mas um relacionamento entre seres humanos que se complementam mutuamente, parmetros ticos so fundamentais (MARTIN, 2002:62). Outro fato de extrema relevncia a ser descrito o descuidado e o distanciamento com a tica, observado nos paradigmas tecno-cientfico e comercial-empresarial (MARTIN, 2002:61). perceptvel um certo receio do controle que a tica possa fazer com o lucro e com a o conhecimento cientfico, que so os valores supremos destes dois paradigmas. O paradigma benigno humanitrio, contrariamente aos outros dois, anda de mos dadas com a tica, sem claro abandonar a boa tcnica. Martin (2002:61) relata ainda: uma cincia que procura saber no apenas o que possvel fazer, mas, tambm, o que se deve fazer ou deixar de fazer, e o porque dessa ao ou dessa omisso. Um cdigo humanista A Declarao de Genebra27, de franco teor humanitrio, sustenta na primeira linha que o mdico deve consagrar sua vida a servio da humanidade. A partir do cdigo de 1988 emerge a figura do mdico cujo mundo no se restringe ao universo do paciente e que tem uma conscincia social. Abre a possibilidade de uma reflexo sobre os direitos humanos como categoria fundamental para a atuao tica do mdico (MARTIN, 2002:76). Este axioma visvel no artigo 1/1988 do CEM, quando diz: A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza (CEM, 1988). Frana (2000:1) descreve que o cdigo atual foi produzido de maneira que ele no representa apenas um repositrio de tica codificada, analisando o significado e a natureza do comportamento mdico, mas acima de tudo um compromisso do mdico em favor da sociedade e, em particular, do ser humano assumindo uma dvida com a
27
Declarao de Genebra (1948) - adotada pela World Medical Association.
52
comunidade. Este pensamento descrito pelo autor citado flagrante nos princpios do CEM e tambm no prembulo v-se esta linha bem demarcada. Os cdigos de tica representam a consolidao dos princpios ticos assumidos por uma sociedade, entretanto, deve-se considerar que estes princpios so mutveis e os cdigos habitualmente tornam-se retrgrados em relao ao pensar tico, portanto, recomendvel sua analise crtica e reviso peridica. Martin (2002:83) analisa ainda que a doutrina dos direitos humanos est to imbricada nos cdigos de tica Mdica brasileiros, influenciando os mdicos a tratarem com benignidade, humanidade e solidariedade qualquer ser humano, que se espera que ocorra o mesmo no exerccio profissional fazendo da relao mdico-paciente o que a sociedade e seus atores esperam do mdico, ou seja, a presena do acolhimento que de certa forma j est codificado. Dvila (2002:116) acredita que o Cdigo de tica Mdica deve deixar de ser denominado deontolgico ou diceolgico ou de tica, para ser um cdigo de princpios da profisso mdica ou um cdigo de conduta ou de comportamento moral dos mdicos. Concorda-se com o pensamento do autor quanto proposio de mudana do nome de Cdigo de tica Mdica para cdigo de conduta. Martin (2002) fez um estudo detalhado e aprofundado desvendando a essncia dos cdigos de conduta mdica brasileiros. Neste trabalho detecta-se a presena e a evoluo de alguns paradigmas. Inicialmente, estes princpios foram orientados pela tradicional Medicina Hipocrtica e posteriormente, foram mudadas para contemplar as influncias judaico-crists. Isto pode ser notado nos juramentos dos formandos em Medicina, que se baseava nos Santos Evangelhos no perodo da criao das EM brasileiras. No cdigo atual h uma flagrante contribuio humanista, atravs do paradigma benigno-humanitrio. Este novo paradigma pode evoluir de forma articulada, transformando o comportamento mdico frente ao paciente e sociedade. Apesar do fundante deste conjunto de normas ser bem aceito, sinaliza-se para uma atualizao decenal, para que as novas descobertas tecno-cientficas possam estar contempladas neste material. O CEM brasileiro atual j uma grande conquista para a sociedade brasileira contempornea. A despeito da necessidade de atualizao para considerar novos procedimentos inerentes a evoluo tcnico-cientfica, porque ele abarca a mentalidade e a linha de pensamento humanista que emerge no mundo neste incio de sculo.
53
Referncias:
Aguiar, R. A. R. tica e direitos humanos. In: ASSAD, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Code De Dontologie Mdicale. Dcret n 79-506 du 28 juin 1979 portant Code de dontologie mdicale (J. O. du 30 juin 1970), remplaant le dcret n 55-1591 du 28 novembre 1955 modifi par le dcret n 77-683 du 21 juin 1977. Cdigo de Ethica Mdica Adoptado pela Associaao Mdica Americana. Gazeta Mdica da Bahia, ano 2, n 32, 31 de outubro de 1867, p.867. Cdigo de Moral Mdica, traduo do Cdigo de Moral Mdica aprovado pelo VI Congresso Mdico Latino-Americano feita pelo Dr. Cruz Campista, Boletim do Syndicato Mdico Brasileiro, n8, agosto de 1929, p. 114-123. Codigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos. Conselho Nacional de Deontologia Mdica. Revista Ordem dos Mdicos, Lisboa, 1985. Cohen, C; Segre, M. Definio de valores, moral, eticidade e tica. In Segre, M.; Cohen, C. Biotica 2 ed. Ampliada. So Paulo: EDUSP, p.1322, 1999. Confederation Medica de la Republica Argentina. Cdigo de tica. Buenos Aires, 1964. 24p. Conselho Federal De Medicina. Resoluo CFM n 1246/88, Braslia/Rio de Janeiro, 1988. Dvila, R. L. possvel ensinar tica Mdica em um curso formal curricular? Braslia: Revista de Biotica e tica Mdica, CFM, 10(1): 11526, 2002. Dias, J. A. A tica e o direito. In: ASSAD, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Enciclopdia Britnica. Disponvel em: <http://www.britannica.com/eb/article>. Acesso em: 25 jul. 2004. Gama, G. Q. A legislao da tica Mdica. Academia Nacional de Medicina, tica Mdica: Frum Nacional, Rio de Janeiro, 1985. Gomes, J. C. M. Erro mdico. In: COSTA, S. I. F.; OSELKA, G.; GARRAFA, V. Iniciao Biotica. Braslia, DF, 1998. Landmann, J. A outra face da Medicina: um estudo das ideologias mdicas. Salamandra Editora, Rio de Janeiro, 1984. Ludwig, H. & Co., Code os Medical Ethics. New York: 1848. Martin, L. M. A tica Mdica diante do paciente terminal nos Cdigos Brasileiros de tica Mdica. Editora Santurio, SP, 1993. Muoz, D. R.; Fortes, P. A. C. O princpio da autonomia e o consentimento livre e esclarecido. In: COSTA, S. I. F; OSELKA, G; GARRAFA, V. Iniciao a Biotica. Braslia, DF, 1998. Percival, T. Medical ethics; or a code of institutes and precepts, adapted to the professional conducts of physicians and surgeons. London, Manchester, 1803. Perz, H. Conselhos de Medicina: origens, evoluo e finalidades. CREMEG, tica Mdica, Rio de Janeiro, 1974. Tenrio, R. M. Computadores no ensino: mquinas abstratas para um ensino concreto. 1989. 174p. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Educao, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
54
55
Captulo 4
ENSINO MDICO NO BRASIL: ORIGENS O ensino dos jesutas no Brasil
O contexto histrico e os determinantes socioeconmicos-polticos da poca da criao das primeiras escolas mdicas brasileiras, ajudam a ponderar a organizao escolar na conjuntura da consolidao do modelo agrrio-exportador dependente (15491808) que compreende a fase jesutica da escolarizao colonial e na fase joanina28. Esta ultima, j na crise do modelo agrrio-dependente e do incio da estruturao do modelo agrrio-comercial exportador (1808-1850), quando ento foram criadas as primeiras EM brasileiras. No perodo do Brasil colnia os portugueses se dispuseram a vir para organizar a escravido e buscar satisfazer aos interesses da burguesia mercantil portuguesa, porque possibilitavam a produo a baixo custo. Foi desta maneira que a produo aucareira tornou-se a nica base econmica colonial at meados do sculo XVII. Diante desta contextualidade social, a instruo interessava a camada dirigente, ou seja, a pequena nobreza (pequena burguesia) e a seus descendentes, que segundo o modelo de colonizao adotado, deveria servir de articulao entre os interesses metropolitanos e as atividades coloniais. Verifica-se desta maneira a formao dos colgios jesutas, como instrumento da elite colonial (RIBEIRO, 2003:20-23). A vinda dos padres jesutas para o Brasil, em 1549, inaugura a primeira e mais longa fase da educao brasileira. Importante no apenas pelo vulto da obra realizada, mas, sobretudo pelas conseqncias para a cultura e civilizao. Na chegada do primeiro governador-geral Tom de Sousa Bahia, aportaram com ele seis jesutas da Companhia de Jesus, cujas bases foram lanadas em 1534, na capela de Mont-martre por Incio de Loiola e seus companheiros (AZEVEDO, 1976:9-10). Segundo Serafim Leite: [...] enquanto se fundava a cidade do Salvador, quinze dias depois de chegarem os jesutas, j funcionava uma escola de ler e de escrever, incio daquela sua poltica de instruo, que eles haviam de manter inaltervel atravs dos sculos de abrir sempre uma escola onde quer que erigissem uma igreja (SERAFIM LEITE apud AZEVEDO, 1976:11). Este grupo de religiosos tinha o objetivo claro da educao e atravs dela perpetuar seus valores e crenas, assim como, possibilitar o domnio da populao. Foi inacreditavelmente precoce a insero dos jesutas no Brasil. Eles trouxeram coragem e
28
Fase Joanina refere-se ao perodo de D.Joo VI
56
determinao em sua bagagem e antecederam a todas as outras tentativas de ensino portuguesas. A cultura escolar jesutica foi sistematizada e ordenada no sculo XVII, pelo Ratio Studiorum atque Institutio Societatis Jesu29, que se associou poltica catlica portuguesa para definir o conjunto de normas, condutas e saberes a serem inculcados nos cidados (HANSEN, 2001:13). O ensino dos jesutas era elitista e livresco, apartado da realidade, sinalizando para a proximidade entre a cultura escolar e o ideal de homem do perodo. A educao seiscentista pretendia fazer os ndios viverem sob a lei natural e sob as leis do Imprio portugus (VIDAL et al., 2001:10). O plano elaborado visava instruir os descendentes dos colonizadores e apenas catequizar os indgenas. Vale ressaltar, que a formao intelectual dos jesutas era marcada por uma imensa rigidez de pensamento, e conseqentemente, de interpretao da realidade (RIBEIRO, 2003:23-25). Pode-se constatar esta afirmativa com um trecho das regras do Ratio, que dizia: Se alguns forem amigos de novidades ou de esprito demasiado livre devem ser afastados sem hesitao do servio docente (PAIM, 1967:28 apud RIBEIRO, 2003:25). A educao jesutica teve inicialmente o objetivo da catequese, porm, foi logo substitudo pela educao restrita dos filhos da elite, que posteriormente concluiriam os estudos na Europa. Os chamados tempos hericos dos primeiros 21 anos (1549-70) da educao jesutica foram comandados pelo Padre Manuel da Nbrega e era destinada aos mamelucos, os indgenas (especialmente os filhos de caciques) e os filhos dos colonos brancos dos povoados (ZOTTI, 2004:16). Em 210 anos, aproximadamente dois sculos, eles foram praticamente os nicos educadores no Brasil. Outros religiosos como os carmelitas, os franciscanos e beneditinos, se fixaram mais tardiamente, em torno de 1580, no entanto estes se dedicavam mais pregao, no valorizando a funo educadora no plano de atividades dos jesutas (AZEVEDO, 1976:10-11). Os recursos econmicos da Companhia de Jesus eram resultantes do Padro de Redzima, cobrados desde 1564, e calculados a partir de 10% dos dzimos (impostos) reais, em todas as capitanias da colnia e seus povoados. Alm disso, destacamos que as misses jesuticas foram base da economia florestal amaznica, durante a primeira metade do sculo XVII, com grande lucro (RIBEIRO, 2003:28). Em relao aos jesutas, Ribeiro (2003:28) afirma que: A importncia social destes religiosos chegou a tal ponto, que se transformaram na nica fora capaz de influir no domnio do senhor de engenho. O domnio dos jesutas foi atingido atravs dos colgios, do confessionrio, do teatro e particularmente do terceiro filho, que deveria seguir a vida religiosa (o primeiro seria o herdeiro e o segundo, o letrado). Gilberto Freire (apud AZEVEDO, 1976:21) descreve: No primeiro sculo de colonizao o colgio dos jesutas chegara a fazer sombra casa-grande e aos sobrados patriarcais, na sua autoridade sobre o menino, a mulher e o escravo. Procuraram enfraquecer a autoridade do pater-familias em duas de suas razes mais poderosas.
29
Ratio significa plano, ordem, regra, razo, etc; institutio modo, maneira. Podemos traduzir Ratio Studiorum atque Institutio por Ordem e Maneira dos Estudos.
57
Esta citao traz subsdios para compreender o domnio dos padres jesutas poca. Atravs da educao inculcavam valores que permitiam e lhe consignavam procurao para tencionar o poder hegemnico dos senhores de escravos. De acordo com Azevedo (1976:24) os jesutas, apesar de humanistas por excelncia, seguiam o esprito da Idade Mdia formando letrados e eruditos, contudo com total distanciamento pelas cincias e repugnncia pelas atividades artsticas. A educao dominada pelo clero na pennsula ibrica era apegada aos dogmas catlicos e autoridade, mantendo fechado o esprito crtico e de anlise experimental, tudo estava sob o manto das trevas. A reforma pombalina Portugal chegou em meados do sculo XVII, com a Universidade de Coimbra com os mesmo moldes medievais de sua origem. A filosofia moderna, a cincia fsico-matemtica e os novos estudos lingsticos eram completamente desconhecidos em Portugal. O ensino jesutico mantinha ainda os moldes do Ratio Studio. Contrrio a este pensamento, a intelectualidade sugere programas de modernizao originrios no movimento iluminista que toma corpo no final do sculo XVII. O ento ministro de Estado, Marques do Pombal, em 1772, tenta tornar este programa concreto atravs de reformas na rea da educao (RIBEIRO, 2003:32). Podemos notar esta determinao nos escritos de Carvalho (1952:15) que se segue: As reformas, entre as quais as da instruo pblica, traduzem, dentro do plano de recuperao nacional, a poltica que as condies econmicas e sociais do pas pareciam reclamar (CARVALHO apud RIBEIRO, 2003:32). O Marques de Pombal30 em 1759, expulsou os jesutas do reino e dos seus domnios. Este fato originou-se numa srie de medidas radicais de outros pases e que culminaram, na supresso total da Companhia de Jesus pelo Papa Clemente, em 1773. A conseqncia desta medida de expulso representou no apenas numa reforma, mas na destruio de todo sistema colonial do ensino jesutico (AZEVEDO, 1976:46). O motivo da expulso, segundo Ribeiro (2003:33) era o fato da Companhia ser um empecilho na conservao da unidade crist e da sociedade civil. Na poca o Estado invocou que a Companhia era detentora de um poder econmico que deveria ser devolvido ao governo e que educava o cristo a servio da ordem religiosa e no dos interesses do pas. O ardor apostlico, a disciplina, a capacidade de organizao, assim como a serenidade e a resignao, fizeram com que os jesutas partissem para o exlio, segundo Azevedo (1976:47): [...] silenciosos como soldados que dobram suas tendas [...]. Para se ter uma idia da grandeza do trabalho dos jesutas e da extenso da sua aparelhagem educacional, quando o Marques de Pombal dispersou os padres da Companhia, expulsando-os e confiscando seus bens, foram fechados de um momento para
30
Marques de Pombal Sebastio de Carvalho e Melo.
58
o outro 24 colgios no Reino e 25 na Colnia, alm das residncias, seminrios e misses (AZEVEDO, 1976:47). Segundo Cunha (1986:38) a Companhia de Jesus por manter um intenso comrcio sem se sujeitar aos impostos ditados pelo rei e por defenderem abertamente o feudalismo dificultando a ascenso do capitalismo, foi expulsa do imprio portugus acarretando grandes transformaes no panorama escolar. De acordo com Azevedo (1976:45) as alegaes e justificativas para as aes descritas se fizeram a partir das denncias de que a Companhia de Jesus perdera o esprito de seu fundador e entrara em decadncia, dominada pela ambio do poder e de riquezas. Desta forma, procurava manobrar os governos como instrumento poltico ao sabor de suas convenincias e contrariava os interesses nacionais. A orientao educacional adotada a partir da reforma pombalina era simplificar e abreviar os estudos, fazendo que um maior nmero de pessoas se interessasse pelos cursos superiores. Surge ento, o ensino pblico propriamente dito. No mais aquele financiado pelo Estado e que formava o indivduo para a Igreja, e sim o financiado pelo Estado e com fins para o Estado (RIBEIRO, 2003:33-5). Assim, acredita-se que esta reforma faz a ruptura definitiva entre Estado e Igreja, deixando o sistema medieval no passado e adentrando para o sistema capitalista. A reforma pombalina, na opinio de Azevedo (1976:53), golpeou profundamente o ensino bsico geral, sem qualquer plano sistemtico de substituio dos estudos, e ainda cortou o desenvolvimento do ensino para os planos superiores, na evoluo pedaggica. De acordo com Zotti, (2004:25) a reforma pombalina teve como objetivo a recuperao econmica de Portugal, na tentativa de modernizar o ensino e a cultura. Isso demonstra que no foi somente um movimento anti-religioso, mas sim uma remodelao dos mtodos educacionais. Esta assertiva pode ser ressaltada por Carvalho quando afirma: As reformas foram [...] um esforo no sentido de colocar as escolas portuguesas em condies de acompanhar com xito o progresso do sculo (CARVALHO, 1978:26 apud ZOTTI, 2004:25). O desmonte da educao jesutica ocorreu num momento crtico quando a Colnia se preparava para a urbanizao e a diversificao das atividades, dessa forma se depara com a amarga realidade de nada ser colocado, no lugar deste ensino. Foi o desmantelamento completo da educao brasileira (ZOTTI, 2004:27-32). No governo seguinte, de D. Maria I, ocorre o movimento de combate ao pombalismo na tentativa de retornar tradio. Esta agitao ficou conhecida com o nome de Viradeira (RIBEIRO, 2003:36). Durante a primeira metade do sculo XIX, a tenso entre submisso e emancipao da Colnia vai dando lugar segunda, reivindicando a abertura dos portos que poderia trazer a autonomia poltica. Quando Portugal invadido pelas tropas francesas, em 1807, a famlia real e a corte se vm obrigadas a virem para o Brasil, antecipando a decretao da desejada abertura, que acaba acontecendo em 1808. A necessidade da instalao imediata do governo portugus em territrio colonial obrigou uma reorganizao administrativa, principalmente no Rio de Janeiro, que contava na poca com aproximadamente 45.000 habitantes e veio a receber mais de 15.000 pessoas (RIBEIRO, 2003:39-40).
59
A partir desta nova realidade e em razo da defesa militar, so criadas, a Academia Real de Marinha (1808), a Academia Real Militar (1810), a Escola Politcnica (1874) e em 1808 o curso de cirurgia na Bahia que se instalou no Hospital Militar, alm dos cursos de cirurgia e anatomia, no Rio de Janeiro. Estes cursos representam a inaugurao do nvel superior de ensino no Brasil (RIBEIRO, 2003:41). O ensino mdico no Brasil As origens do ensino mdico no Brasil, por bvio, so portuguesas. Inicialmente, antes da criao das EM brasileiras, os mdicos brasileiros se formavam em Portugal. Os caminhos do currculo das EM desde a sua formao at a atualidade, passam pelas diversas reformas introduzidas neste perodo. O fato de no existirem faculdades de Medicina no Brasil no eliminava a presena de mdicos no pas. Santos Filho (1977:277) ressalta que a grande maioria dos mdicos era oriunda da Faculdade de Coimbra, Portugal.31 O ensino de Medicina nessa faculdade at o final do sculo XV era feito por apenas um lente, 32 quando foi introduzida uma nova cadeira e o nmero de docentes passou para dois. Os alunos faziam as leituras de Galeno pela manh e Hipcrates tarde. At o sculo XV o ensino da Medicina era atribudo e destinado aos religiosos, mas a partir de ento leigos, na sua grande parte judeus, passaram a se interessar por ela. Apenas em 1540 foi introduzida a leitura de autores rabes. A Medicina era denominada fsica e os mdicos eram chamados de fsicos (REGO, 2003:24). No perodo da Santa Inquisio, por questes de princpios religiosos, a cirurgia foi relegada a um plano inferior e abominada. As pavorosas epidemias assolaram toda Europa, at porque no se conheciam os preceitos elementares de higiene e um fanatismo religioso dominou os espritos da poca. Em 1562 foi introduzida a prtica hospitalar, modificando, portanto o modelo baseado apenas na leitura de textos. A despeito destas modificaes os mdicos que chegaram ao Brasil vinham impregnados pelo obscurantismo religioso que dominava a Pennsula Ibrica (REGO, 2003:24-5). A reforma pombalina, j citada e discutida anteriormente, realizou mudanas tambm no currculo mdico exigindo ao candidato no ingresso na escola mdica o conhecimento prvio do grego, da filosofia e pelo menos de uma lngua estrangeira podendo escolher entre ingls e francs (REGO, 2003:26). Destaca-se as mudanas ocorridas, atravs dos escritos de Santos Filho (1977: 291) que descreve: Cursaria ento, as matrias das faculdades de Filosofia e Matemtica, matriculando-se, aps os exames, no curso mdico, composto de cinco cadeiras, uma em cada ano: matria mdica e farmcia no primeiro; anatomia, prtica das operaes e arte obsttrica, no segundo; instituies (teoria mdica) com a prtica da Medicina e da cirurgia no hospital, no terceiro; aforismos (de Hipcrates e Galeno), continuando com a prtica no hospital, no quarto; prtica da Medicina e da cirurgia, novamente no hospital, no quinto e ltimo ano. De acordo com Pereira (1985:182) o marco histrico do ensino mdico no Brasil foi a criao da primeira Faculdade de Medicina brasileira, na oportunidade da chegada da
31 32
A universidade de Coimbra foi criada em 1290 e alternou sua localizao entre Lisboa e Coimbra (REGO, 2003:24). Os professores eram chamados de lentes, porque apenas liam os textos (REGO, 2003:24).
60
famlia imperial. Esta faculdade foi criada em 18 de fevereiro de 1808, por ato de D. Joo VI, na Bahia e resiste ao tempo, ainda localizada no Terreiro de Jesus, no Centro Histrico de Salvador. No mesmo ano, foi criada atravs de decreto, a segunda Faculdade de Medicina, no Rio de Janeiro. A criao de EM brasileiras foi um importante fator para a construo do currculo e da qualificao de mdicos brasileiros. Essa sistematizao suspendeu a ida de alunos a Portugal para a formao mdica e no evento causou grande impacto no contexto acadmico da poca. A faculdade baiana foi denominada poca de Colgio Mdico Cirrgico da Bahia e a carta rgia de criao foi assinada por D. Fernando Jos de Portugal, ento Marques de Aguiar e Ministro e Secretrio do Estado dos Negcios do Brasil e do Conselho do Estado de D. Joo VI. Este Colgio funcionava no Real Hospital Militar da Bahia e foi instalado no convento que anteriormente era ocupado pelo Colgio dos Jesutas (TORRES, 1946:10). O decreto de fundao do ensino mdico na Bahia seguia algumas instrues. Selecionamos duas a conhecer: O professor de cirurgia dar as lies no vero pelas sete horas da manh, no inverno pelas oito, as quais duraro hora e meia, trs quartos para tomar as ditas lies explicadas no dia antecedente e outros trs para a nova explicao (PEREIRA, 1923:5). O curso cirrgico deve durar quatro anos. He de lei, os quaes terminados podero passar as certides competentes, declarando se o Discpulo est capaz de fazer o seu exame e de dignamente encarregar-se da sade publica e tudo com juramento dos Santos Evangelhos [...] (PEREIRA, 1923:6). Para matricular-se no 1 ano era necessrio que o candidato soubesse ler e escrever e no 2 ano era exigido o exame de lngua francesa (TORRES, 1946:12). Em 1812 ocorreu a primeira reforma do ensino mdico brasileiro, quando o curso passou de quatro para cinco anos (LAMPERT, 2002:50). Os cursos mdico e cirrgico eram separados e em 1884 foram unificados, sofrendo grandes alteraes. Foram realizadas mudanas no nome, tornando-se o Curso de Cincias Mdicas e Cirrgicas e de acordo com Cunha (1986:102-3) com as seguintes disciplinas: Fsica Mdica, Qumica Mineral e Mineralogia Mdicas, Botnica e Zoologia Mdicas; Anatomia Descritiva, Histologia Terica e Prtica, Qumica Orgnica e Biologia; Fisiologia Terica e Experimental, Anatomia e Fisiologia Patolgica, Patologia Geral; Patologia Mdica, Patologia Cirrgica, Matria Mdica e Teraputica, Especialmente Brasileira; Obstetrcia, Anatomia Cirrgica, Medicina Operatria e Aparelhos, Farmacologia e Arte de Formular; Higiene e Histria da Medicina, Medicina Legal e Toxicologia; Clnica Mdica de Adultos, Clnica Cirrgica de Adultos, Clnica Obstetrcia e Ginecologia; Clnica Mdica e Cirrgica de Crianas, Clnica Oftalmolgica, Clnica de Molstias Cutneas e Sifilticas, Clnica Psiquitrica; Nesta proposta a Disciplina de tica Mdica se mantm ausente, entretanto, j se pode vislumbrar a incluso do curso de Medicina Legal, que tomava para si as discusses ticas e os comentrios relativos ao comportamento mdico.
61
Em 1826 a Lei de 9 de setembro outorga s escolas brasileiras o direito de conferirem cartas de cirurgio e de mdico aos alunos por ela formados. Em 1828, esta lei foi ampliada determinando que s mdicos diplomados podiam clinicar, desaparecendo as cartas de licenciamento. Em 1832, as EM foram denominadas de Faculdades de Medicina e o curso de graduao foi estendido para seis anos. Em 1879 foi promulgada a chamada lei do ensino livre, porque abriu as portas para a iniciativa privada (LAMPERT, 2002:48). A criao do Conselho Federal de Medicina (1945) e dos Conselhos Regionais trouxe uma nova ordem categoria, atravs da autarquia federal. Posteriormente, foram criados os estatutos por meio dos Cdigos de tica Mdica. Em 1969 o Conselho Federal de Educao - MEC ditou as diretrizes para a reviso dos currculos tradicionais, estabelecendo o currculo mnimo. Em 1997 o edital do MEC SESu expe parmetros para as Instituies de Ensino Superior e comunidades interessadas apresentarem propostas de novas Diretrizes Curriculares, para definirem as competncias e habilidades necessrias para a formao do mdico. O primeiro Exame Nacional de Curso para Medicina foi realizado em 1999, pelo MEC. Finalmente, em 2001, homologada a Resoluo33 do CNE CES pelo MEC, instituindo as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao de Medicina (LAMPERT, 2002:48-51). A formao atual dos mdicos brasileiros est a cargo das EM que hoje ultrapassam o nmero de 100 unidades, entre pblicas e privadas e esto reunidas em torno da ABEM (LAMPERT, 2002:47). A Reforma Flexner e seus impactos A reforma Flexner passou a ser um novo paradigma da educao mdica, a partir das novas descobertas da era moderna. Estas mudanas ocorreram no incio do sculo XX baseada no cientificismo da poca e trazidas para o Brasil como condio categoricamente necessria dos novos tempos. O conceito de paradigma descrito por Kuhn (LAMPERT, 2002:63) seriam as seqncias de entendimentos tcitos compartilhados. De acordo com Chaves (1996, apud LAMPERT, 2002:63) este conceito, stricto sensu, no se aplica educao das profisses de sade, ou mesmo educao mdica em particular. Entretanto, o termo paradigma vem sendo usado, lato senso, para designar o modelo dominante de educao mdica influenciado pelos estudos de Flexner34. A reforma Flexner ocorreu em 1910, nos Estados Unidos e deflagrou um processo de transformaes na educao mdica naquele pas, de acordo com o Conselho de Educao Mdica35 (REGO, 2002:29). Nas EM brasileiras predominava a influncia da Medicina francesa e a partir da Reforma Universitria de 1968 (Lei 5.540/68) passaram a adotar oficialmente o modelo americano. As ctedras foram substitudas pelos departamentos e o ensino ficou dividi33
Resoluo n 4 de 07 de novembro de 2001. Abraham Flexner foi um educador, graduado em Qumica, que fez um estudo da situao das escolas e da educao mdica americana e canadense, por encomenda da Americam Medical Association (AMA), Fundao Carnagie para o Progresso do Ensino, resultando no Relatrio Flexner, publicado em 1910 (Medical Education in the United States and Canad A Report to the Carnagie Foundation for the Advancement of Teaching. Nova York, 576 p.) (LAMPERT, 2002:64). 35 A AMA estabeleceu a reforma do ensino mdico como prioridade e criou um Conselho de Educao Mdica composto por cinco docentes mdicos das principais universidades do pas (REGO, 2003:31).
34
62
do em dois ciclos principais, o bsico nos dois primeiros anos e o ciclo profissionalizante, nos anos subsequentes (LAMPERT, 2002:65). As repercusses do relatrio Flexner no Brasil foram tardias, de acordo com Rego (2003:33). O modelo universitrio brasileiro imagem do modelo europeu foi oficialmente reformulado em 1968, com a imposio da reforma universitria, iniciativa da poca do governo militar. At este perodo observa-se a completa indiferena s disciplinas da rea de humanas e no h referncia ao curso de tica Mdica. Segundo Kuhn (apud LAMPERT, 2002:64), duas condies devem ser preenchidas pelo novo paradigma: Resolver problemas detectados que o paradigma anterior no tenha conseguido resolver; Preservar uma parte substantiva do que foi construdo pelo paradigma velho. O paradigma flexneriano, como a grande maioria das transies paradigmticas, no foi simples. At porque, de acordo com Chaves (2000:11 apud LAMPERT, 2002:64) a transio paradigmtica trata-se de uma desconstruo e reconstruo a serem feitas sincronicamente. Este autor afirma: como reformar uma casa que continua sendo habitada. O modelo de ensino mdico brasileiro atual foi fundamentado nos princpios baseados na reforma flexneriana, que incluiu em seu relatrio sugestes para transformar o ensino nas EM (REGO, 2003:31-2): exigncia da graduao de nvel superior para o ingresso na faculdade de Medicina e extenso do curso para quatro anos com mais um ano de internato aps a graduao; obrigatoriedade do ensino laboratorial; estmulo contratao de docentes, mesmo clnicos, em tempo integral; expanso do ensino clnico, principalmente em hospitais; vinculao das EM s universidades; nfase na pesquisa biolgica como forma de adequar a educao mdica ao desenvolvimento das cincias mdicas; estmulo pesquisa e sua vinculao ao ensino. O nome de Flexner passou a ser associado a um modelo rgido de ensino mdico que privilegiava a formao cientfica de alto nvel, baseado no modelo moderno, estimulando a especializao profissional. Este modelo altamente criticado por Camargo (1996:48) quando diz: [...] a pessoa humana, antes vista como sujeito do processo teraputico, respeitada em sua dignidade, vontade, liberdade e razo, transformase em objeto de estudos, consumidora de tecnologia, [...]. Na citao h uma profunda crtica ao modelo flexneriano pelo enfoque cientificista e ao descaso com a abordagem humanista. Hoje, busca-se justamente resgatar o humanismo esquecido e abandonado neste perodo. Rego (2003:39) faz questo de ressaltar que: Lembremos que a grande transformao observada na Reforma Flexner foi justamente busca da adequao do ensino mdico aos avanos do conhecimento cientfico de seu tempo. Lampert (2002:65) acredita que: [...] no basta que Flexner tenha exortado ao humanismo, pois a estrutura paradigmtica com a qual trabalha essencialmente individualista, biologicista, hospitalocntrica e com nfase nas especializaes.
63
Segundo Lampert (2002:67) a forma de ensino de Medicina no contexto do paradigma flexneriano se caracteriza por: pela predominncia de aulas tericas, enfocando a doena e o conhecimento fragmentado; pelo fato do processo de ensino-aprendizagem estar centrado no professor em aulas expositivas e demonstrativas; pela prtica desenvolvida predominantemente no hospital; pela capacitao docente centrada unicamente na competncia tecno-cientfica; pelo mercado de trabalho referido apenas pelo tradicional consultrio, onde o mdico domina os instrumentos de diagnstico e os encaminhamentos. Este modelo enfatiza as especializaes precoces, fazendo que o estudante de Medicina se torne um pseudo-especialista ainda no perodo de graduao. Este arqutipo pode ser o responsvel pela dificuldade de formar um mdico generalista. Na conferencia de abertura do 38 Congresso Brasileiro de Educao Mdica, em setembro de 2.000, em relao s reformas e ao cientificismo citados, o professor Jos Paranagu Santana (2000:5) manifestou as seguintes consideraes: O avano cientifico e tecnolgico realizado nos marcos da concepo flexneriana, especialmente na segunda metade do sculo XX, uma evidncia que dispensa argumentao comprobatria; por outro lado, e tambm sobre esse aspecto no pairam discordncias, tem-se observado, mais que estagnao, franca deteriorao dos padres ticos no curso de prestao de servios mdicos. O modelo da reforma aludida o modelo tecnicista que privilegiou a criao das especialidades. Este modelo incompleto, a medida que exclui as cincias humanas do processo e a viso do ser humano como um todo, um ser bio-psico-social, com sua rede de relaes e sua diversidade. Concorda-se com Camargo (1996:48) que lana um olhar sobre o sujeito e no sobre o objeto, respeitando as subjetividades individuais. Reformas curriculares Diversos modelos foram propostos at chegar ao que est sendo preconizado atualmente, com seis anos de graduao para a formao bsica, alm de trs a seis anos para a especializao, a depender da rea escolhida. A maioria dos cursos de Medicina, no Brasil, est organizada de acordo com o preconizado pela resoluo n 8, de 8 de outubro de 1969. A recente publicao das Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduao em Medicina36 ainda no foi posta em prtica pela maioria das EM. Assim, os cursos ainda tm a durao de seis anos e durante os dois primeiros anos esto dedicados ao estudo das chamadas matrias bsicas, definidas como: biologia, cincias morfolgicas, cincias fisiolgicas e patologia (traduzidas nos currculos como: anatomia, fisiologia, histologia, fisiopatologia, gentica, parasitologia e higiene) (REGO, 2003:33-4). Algumas disciplinas so includas de forma estratgica neste perodo, a saber: psicologia mdica e tica Mdica (REGO, 2002:40). Somente neste perodo, tardiamente, observa-se que a Disciplina de tica Mdica foi includa no currculo mdico.
36
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina - Conselho Nacional de Educao, Resoluo n 4, de 7 de novembro de 2001.
64
Aps os dois primeiros anos, o curso segue no chamado ciclo profissional. Neste momento os estudantes passam a freqentar as aulas nos hospitais universitrios ou de ensino (REGO, 2003:34).37 Podem-se identificar cinco tipos de atividades prticas de clnica aos quais os estudantes de Medicina podem ser submetidos durante o processo de formao profissionalizante: prtica em enfermarias, aulas prticas, geralmente em ambulatrios, estgio em internato, estgios extracurriculares (via de regra a revelia das EM) e atividades de extenso curricular, promovida atravs das Pr-Reitorias de Extenso (REGO, 2003:35-7). Arajo (1993:90) descreve que o ensino mdico tradicional sofreu a influncia de dois fatores que contriburam para uma perspectiva moral caracterstica dos novos tempos. O primeiro foi o alcance da viso cartesiana de mundo, inaugurando a possibilidade de um mecanismo dualista. Ou seja, a separao mente-corpo e a lgica de que para cada efeito corresponde uma causa. O segundo foi o domnio do aspecto cientificista na prtica mdica. De acordo com esta tendncia, o currculo foi criado a partir da filosofia utilitarista e pragmtica. Este modelo difere profundamente do modelo mdico hipocrtico, com mais tempo dedicado ateno mdico-paciente. A Medicina moderna no dispe a mesma dedicao que antes e os exames complementares passaram a ocupar este espao, subtrados da anamnese e do exame fsico. O autor afirma: O que ganhamos em tcnica perdemos em tica. Morin (1996, apud LAMPERT, 2002:71) descreve que o conhecimento foi dividido em reas para ser mais bem estudado e que isto produziu uma incomunicabilidade entre eles, mesmo dentro das universidades, permitindo zonas enormes de desconhecimento. Afirma que Descarte formulou o grande paradigma ocidental, quando dividiu a cincia, produzindo disjuno e reduo. Lampert (2002:72) acredita que: Na educao mdica o modelo flexneriano dominante est assentado nesse paradigma que produziu a disjuno e reduo. Dando sinais de exausto, abre espao para um modelo que preencha falhas e equilibre as oscilaes entre tecnologia e humanismo. Novo paradigma curricular Novos modelos vm sendo elaborados, desde a dcada de 60, a idia de formular um novo paradigma que possa se contrapor ao modelo hospitalocntrico e com a viso reducionista. A ateno primria em sade para todos indistintamente at o final do sculo XX, foi um marco poltico de mbito mundial sob o lema Sade Para Todos no ano 200038 (LAMPERT, 2002:66). Infelizmente, estas iniciativas no lograrem xito apesar dos esforos dispensados. Testemunha-se tantos outros empreendimentos, assim como este, serem vtimas do descaso, da ineficincia e da ineficcia no alcance dos resultados. Lamentavelmente, chega-se ao final do sculo XX absolutamente distantes do lema de Sade Para Todos no ano 2000.
37 Hospitais Universitrios - so aqueles vinculados administrativamente a uma universidade. Hospitais de ensino so aqueles que, no tm uma vinculao com as universidades, mas acolhem formalmente os estudantes de faculdades de Medicina atravs de convnios com este propsito (REGO, 2003:35). 38 Sade Para Todos no ano 2000 - foi o lema da Declarao de Alma-Ata, em 1978 (LAMPERT, 2002:66).
65
A proposta do novo paradigma a composio de uma abordagem dialtica assimilando contribuies de varias cincias. Esse enfoque deve abarcar trabalhos interdisciplinares, transdisciplinares e multiprofissionais, descortinando campos de pesquisa ainda no trilhados (LAMPERT, 2002:72). Para atingir estas metas, faz-se necessria comunicao entre os estudos epistemolgicos. Importante fazer um circuito, ligar em cadeias as competncias previamente estabelecidas para formar um anel completo e dinmico, o anel epistemolgico (PRIGOGINE, 1996, apud LAMPERT, 2002:72). Chaves (1996, apud LAMPERT, 2002:73-4) enumera em dez itens, as necessidades que o novo paradigma deve atender: a) Racionalizar a diviso do trabalho da equipe de sade, atravs da complementaridade do trabalho do generalista e do especialista; b) Equilibrar o controle da alta tecnologia e a compaixo que devem permear o atendimento; c) Definir os perfis profissionais, atravs da coerncia dos currculos e das competncias necessrias para a prtica; d) Avaliar o desempenho e certificao dos profissionais e da creditao das instituies formadoras; e) Integrar os currculos e fazer a articulao entre a teoria e a prtica; f) Desenvolver os debates da Biotica; g) Aumentar a ateno unidade corpo e mente, na formao e na prtica profissional; h) Compreender outras racionalidades mdicas, teraputicas complementares ou alternativas; i) Dar maior ateno, na prtica clnica, qualidade de vida e ao desejo de uma morte boa e digna, no sendo a longevidade e a sobrevivncias metas suficientes por si ss; j) Aumentar a explorao das fronteiras entre a cincia e a religio, em aspectos filosficos, transcendentais e teraputicos, dada a importncia da religiosidade na sade e na doena. Concorda-se com a grande maioria dos pressupostos sugeridos pelo autor, entretanto, os conhecimentos cientficos no devem ser classificados em planos de maior ou menor importncia. Todo conhecimento adquirido ao longo dos sculos no pode ser subjugado as questes religiosas, ou anlises filosficas. A incluso das cincias humanas fundamental para contextualizar o binmio mdico-paciente numa espacialidade social, todavia, no deve imprimir valores da ordem emprica s condutas diagnsticas e teraputicas a serem escolhidas pelos profissionais. Portanto, o entendimento que h necessidade de conhecer as especificidades do ser humano inserido no mundo, como ator social do processo histrico, contudo, sem deixar de utilizar todas as tcnicas cientficas atuais para possibilitarem a diminuio de seu sofrimento. O modelo do novo paradigma supra mencionado, recentemente denominado paradigma da integralidade 39 indica mudanas na formao do mdico na graduao que apontam para:
39
Paradigma da integralidade - seria o novo paradigma em sade, que busca contrapor e equilibrar o paradigma flexneriano (CAMPOS, 2001, apud LAMPERT, 2002:68).
66
a) O processo sade-doena enfatizar mais a sade do que a doena (a promoo, a preservao e a recuperao da sade, sendo a doena um desvio, uma incoerncia da sade, que deve ser evitada e, quando diagnosticada, eliminada em qualquer estgio evolutivo em que se encontre com o restabelecimento da sade); b) O processo ensino-aprendizagem estar mais centrado no aluno e em seu papel ativo na prpria formao; c) O ensino da prtica se dar no sistema de sade existente em graus crescentes de complexidade, dentro de uma viso intersetorial de seus determinantes e da importncia das referencias entre os nveis de ao; d) A capacitao docente voltar-se tanto para a competncia didtico-pedaggica quanto para a participao e comprometimento no sistema pblico de sade; e) O acompanhamento da dinmica do mercado de trabalho mdico estar orientado pela reflexo e discusso crtica dos aspectos de sade e de suas implicaes ticas (LAMPERT, 2002:68). De acordo com Campos (2001:53-9) o paradigma da integralidade tem como objetivo uma formao mais contextualizada no que se refere aos programas de graduao do profissional da sade. Esta contextualizao deve levar em conta as dimenses sociais, econmicas e culturais da vida da populao. Lampert (2002:89) aps comparar os dois paradigmas afirma que o paradigma flexneriano prestigia o processo fisiopatolgico e focaliza o indivduo no contexto global e o outro focaliza as causas da doena do indivduo no contexto global, deste modo, o paradigma da integralidade visa produo social da sade. No se pode desprezar o papel da subjetividade e do sujeito na construo de sua sade, dando a dimenso do esforo que necessita ser despendido para alcanar a utopia dos que acreditam numa mudana de modelo. O paradigma da integralidade induziria construo de um novo modelo pedaggico, visando interao e o equilbrio entre excelncia tcnica e relevncia social. A operacionalizao deste princpio seria norteada pela construo de um currculo integrado aos modelos pedaggicos mais interativos, atravs da adoo de metodologias de ensino-aprendizagem centradas no aluno como sujeito da aprendizagem e no professor como facilitador do processo de construo de conhecimento (FEUERWERKER & SENA, 1999, apud LAMPERT, 2002:69). Aprendizagem baseada em problemas No ltimo quarto do sculo XX, surgiram no cenrio mundial da educao e da prtica mdica, duas novas abordagens. Uma essencialmente clnica, a Evidence Based Medicine, Medicina Baseada em Evidencias (MBE) e outra pedaggica, a Problem Based Learning (PBL), Aprendizagem Baseada em Problemas. A ltima como incorpora fundamentos do construtivismo em sua base terica e prtica vem merecendo mais ateno e respeito dos profissionais da rea de educao (REGO, 2003:29). A Aprendizagem Baseada em Problemas (PBL) vista como uma filosofia educacional, aproximando-se da Pedagogia da Autonomia em que Freire afirma: No h docncia sem discncia, ensinar exige: respeito aos saberes dos educandos; criticidade; esttica e tica; corporeificao das palavras pelo exemplo; risco, aceitao do novo e rejeio a qualquer
67
forma de discriminao; reflexo crtica sobre a prtica; reconhecimento e a assuno da identidade cultural; ensinar no transferir conhecimento; ensinar uma especificidade humana (FREIRE, 1998:28). Todos estes preceitos sugeridos por Freire em sua Pedagogia da Autonomia, fazem da educao uma tarefa que transcende ao cognitivo, buscando um significado mais amplo para a atividade e prope uma mudana de paradigma. Muitas crticas tm sido realizadas a MBE, visto que o enfoque estatstico e quantitativo no pode ser elevado condio de mtodo para a obteno da certeza absoluta, porque a relao profissional se d no encontro entre duas pessoas, o mdico e o paciente (DRUMOND & SILVA, 1998:16-7). A legislao vigente nas EM brasileiras permanece inscrita na Reforma Universitria40 na estruturao de departamentos com disciplinas e na Resoluo n 8/69 do MEC41 que se baseou na necessidade de reviso dos currculos tradicionais dos cursos de Medicina poca. Essa resoluo vem do perodo de crescimento desordenado das EM no Brasil (Grfico 1), tendo sido criadas 35 novas EM no perodo de 1966 a 1971 (LAMPERT, 2002:92). Do incio da dcada de 60 at os dias de hoje, ocorreu um enorme crescimento do nmero de EM no Brasil e conseqentemente do nmero de estudantes de Medicina e de graduandos. Segundo Rego (2003:40-1) a poltica adotada pelo governo Fernando Henrique Cardoso admitiu a livre criao destes cursos estabelecendo critrios apenas para sua avaliao atravs de um exame nacional, o provo, para todos os graduandos no final do curso. As EM passaram a ter autonomia na determinao do currculo mdico e o governo federal passou apenas a limitar o perfil desejado para o graduando em Medicina.
Fonte: Grfico original (1900-1990) elaborado por LAMPERT (2002:92) e ampliado pela autora (at 2000). Esta adaptao foi realizada de acordo com o Ministrio da Educao (2004).
40 41
Reforma Universitria Lei 5.540/69 (LAMPERT, 2002:92). O Ministrio da Educao, denominado de Ministrio da Educao e Cultura, na poca (LAMPERT, 2002:92).
68
Estas afirmativas podem ser verificadas atravs da Portaria 126/9942 o perfil delineado para os graduandos em Medicina : a) cidado com atitude tica, formao humanstica e conscincia da responsabilidade social; b) capacidade de compreender, integrar e aplicar os conhecimentos bsicos prtica mdica; c) formao para atuar em nvel primrio de ateno e resolver, com qualidade, os problemas prevalentes da sade; d) formao para o atendimento das urgncias e emergncias; capacidade de lidar com os mltiplos aspectos da relao mdico-paciente; e) formao para a aquisio e produo do conhecimento, com capacidade de aprendizado contnuo durante toda vida profissional; capacidade de atuar em equipe interdisciplinar e multiprofissional (Brasil, f) 1999 apud REGO, 2003:41). O primeiro artigo refere-se competncia tica e humanstica do mdico que se deseja formar. Apesar de estar colocado de forma ampla, achamos essencial que este pr-requisito esteja includo nestes princpios. Em seu artigo 5, as diretrizes curriculares apontam os contedos essenciais na perspectiva desse perfil e habilidades definidas: a) Cincias morfolgicas: Anatomia, Biologia celular e molecular, Embriologia, Gentica, Histologia; b) Cincias fisiolgicas: Bioqumica, Biofsica, Farmacologia e Fisiologia; c) Mecanismos de defesa e agresso aplicadas sade: Imunologia, Microbiologia, Parasitologia e Patologia Geral; d) Cincias do comportamento aplicadas sade: Psicologia Mdica; e) Sade Coletiva, Epidemiologia, Bioestatstica, Sade do Trabalhador; f) Cincias sociais aplicadas sade: tica, Biotica e Deontologia; g) Iniciao ao exame clnico: Propedutica e Imagenologia; h) Metodologia cientifica; i) Contedos bsicos das especialidades clnicas: Anestesiologia, Cardiologia, Dermatologia, Emergncias Clnicas, Endocrinologia, Gastroenterologia e Nutrio, Geriatria, Hematologia, Imunologia Clnica e Alergia, Infectologia, Nefrologia, Neurologia, Oncologia, Patologia Especial, Pneumologia, Psiquiatria, Reumatologia, Medicina Legal; j) Aspectos clnicos das seguintes especialidades: Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia e Urologia; k) Cirurgia: Bases da Tcnica Cirrgica e Anestsica, Cirurgia Ambulatorial, Prtica em Centro Cirrgico e Propedutica Cirrgica; l) Ginecologia e Obstetrcia: aspectos clnicos e cirrgicos da Ginecologia Geral e Obstetrcia Geral; m) Pediatria: Medicina geral da criana, Puericultura e Nutrio (Brasil, 1999 apud REGO, 2003:42). Na alnea f esto contempladas as competncias e habilidades referentes tica Mdica e Biotica.
42
Portaria 126 de 1 de fevereiro de 1999, do ministro da Educao, publicada no DOU de 2 de fevereiro de 1999.
69
Avaliao da CINAEM As diversas entidades representativas dos mdicos brasileiros, Conselho Federal de Medicina (CFM); Associao Mdica Brasileira (AMB); Academia Nacional de Medicina; Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM); Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR); Conselho de Reitores das Universidades Brasileiras (CRUB); Conselho Regional de Medicina de So Paulo (CREMESP); Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ); Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM); Federao Nacional dos Mdicos; Sindicato Nacional dos Docentes de Ensino Superior; reuniram-se para criar um sistema de avaliao do ensino mdico em torno do que foi denominada Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM), 43 em 1999, para elaborar o Relatrio Geral de Avaliao das EM brasileiras (REGO, 2003:42-43). Como objetivo geral o projeto se propunha a desencadear um processo de avaliao do ensino da Medicina, buscando uma nova conscincia coletiva do ato de avaliar, tendo como perspectiva transformar a educao mdica brasileira. Na primeira fase do projeto tiveram os seguintes objetivos especficos: Avaliar o ensino mdico brasileiro visando sua qualidade, para atender s necessidades mdicosociais da populao; Propor medidas a curto, mdio e longo prazo que venham sanar as deficincias hoje encontradas; Criar mecanismos permanentes de avaliao das EM; Criar mecanismos para desenvolver programas de Educao Mdica Continuada (BASILE, 1999:308). O trabalho foi executado em trs fases, a primeira em 1990, constou de uma anlise global dos cursos, avaliando os seguintes componentes: vnculo jurdico; data da criao da escola; estrutura econmico-administrativa; estrutura poltico-administrativa; infra-estrutura material; recursos humanos; modelo pedaggico e o papel da escola na assistncia e na investigao (REGO, 2003:43). A segunda fase foi atravs de um corte transversal com uma avaliao estratgica do curso e do currculo. Essa avaliao buscou informaes referentes formao dos docentes, o regime de trabalho, atividades de pesquisa e administrativas, alm da produo acadmica (REGO, 2003:43). A terceira fase seguiu com o objetivo de estimular a manuteno e ampliao do movimento social desenvolvidos nas fases anteriores e promover a transformao da EM de acordo com os novos paradigmas, capazes de viabilizar a formao de um mdico adequado s demandas sociais contemporneas (REGO, 2003:43). As linhas de ao do trabalho foram norteadas pelos seguintes itens: Avaliao transformadora; docncia mdica profissionalizada; gesto transformadora da EM; novo processo de formao. Aps dez anos de avaliao a CINAEM no conseguiu produzir os resultados esperados e propostos em seus objetivos. O debate em torno da terceira fase foi arrastado com a resistncia das equipes tcnicas em aceitar as crticas e sugestes de mudanas e as escolas demoraram a aderir a uma proposta to complexa e impositiva (REGO, 2003:43). A Declarao de Edimburgo (1988) determina que as EM devem: [...] organizar os programas de ensino e os sistemas de avaliao de modo a garantir a aquisio das competncias profissionais e dos valores sociais e no somente a memorizao da informao (CHAVES & ROSA, 1990:138).
43
CINAEM Relatrio Geral de Avaliao das Escolas Mdicas Brasileiras.
70
Esta idia, versa sobre valores sociais, estimulando a reflexo e a conscientizao dos problemas contextualizados onde a sociedade est submersa. A construo de modelos alternativos ao adotado no Brasil, no foi alcanada. De acordo com Martini (1990, apud REGO, 2003:43) persiste a total falta de criatividade. Entretanto, mais do que a falta de vontade de mudar, prevalece a total falta de direo e sentido de para onde e como ir.44 Durante o perodo analisado, da metade do sculo XIX at os dias de hoje, percebe-se que as transformaes foram pouco significativas do ponto de vista de mudanas curriculares e metodolgicas. A fundamentao das matrizes tericas continuou sendo transmitida em aulas tericas e prticas e com nfase nos impactos da evoluo tecnocientfica. O currculo brasileiro foi importado sem avaliar as especificidades locais. Depois disto, muitas reformas foram realizadas no ensino mdico brasileiro, sendo a Reforma Flexner responsvel por grandes transformaes nesta rea. Esta mudana importou para o Brasil o modelo cientificista distante do humanista, impossibilitando a convivncia entre as duas categorias e conseqentemente excluindo a segunda. Esta abordagem foi responsvel pelo arqutipo do especialista precoce, alm de ser essencialmente individualista e hospitalocntrica. O paradigma flexneriano fragmentou o conhecimento conflitando com a viso holstica, to importante para o paciente. Surge, ento, o paradigma da integralidade buscando se contrapor e equilibrar ao paradigma flexneriano. Este paradigma enfatiza mais a sade que a doena e prope o ensino centrado no aluno, ampliando seu papel ativo no aprendizado. Todos estes fatores devem andar juntos para formatar uma estrutura harmnica, contemplada na proposta do Ministrio da Educao que desenha o perfil desejado para o mdico, como cidado e cidad de atitude tica, formao humanstica e conscincia de responsabilidade social.
44
No ano de 2002, os Ministrios da Educao e Sade, em parceria com a Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM), criaram o Programa de Incentivo para Mudanas Curriculares para Faculdades de Medicina, respeitando as peculiaridades de cada EM (REGO, 2003:44).
71
Referncias:
Arajo, R. W. B. A tica do ensino mdico e o ensino da tica Mdica. In: ASSAD, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Azevedo, F de. A transmisso da cultura brasileira. Ed. Melhoramentos, So Paulo, 1976. Basile, M. A. Uma experincia nacional: CINAEM. In: MARCONDES, E. & GONALVES, E. L. (orgs.) So Paulo: Educao Mdica, Sarvier, 1999. Camargo, M. C. Z. A. O ensino da tica Mdica e o horizonte Biotica. Biotica, 1996; 4(1): 47-51. Braslia, Conselho Federal de Medicina. http://www.portalmedico.org.br/revista/bio1v4/ensino.html. Acesso em: 22 mar 2004. Chaves, M. & Rosa, A. R. (Orgs.) Educao mdica nas Amricas: o desafio dos anos 90. So Paulo: Cortez, 1990. Drumond, J. P. & Silva, E. Medicina baseada em evidencias: novo paradigma assistencial e pedaggico. So Paulo: Atheneu, 1998. Freire, P. Pedagogia da Autonomia: Saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz e Terra, 1996. Hansen, J. A. Ratio Studiorum e poltica catlica ibrica no sculo XVII. In: VIDAL, D. G; HILSDORF, M. L. S. Brasil 500 anos: tpicos em histria da educao. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 2001. Lampert, J. B. Tendncias de mudanas na formao mdica no Brasil. So Paulo: Hucitec / Associao Brasileira de Educao Mdica, 2002. Pereira, A. P. Memria sobre a Medicina na Bahia. Imprensa Official do Estado, Bahia, 1923. Rego, S. A formao tica dos mdicos: saindo da adolescncia com a vida (dos outros) nas mos. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. Ribeiro, M. L. S. Historia da educao brasileira: a organizao escolar. Campinas, SP: Autores Associados, 2003. Santana, J. P. O paradoxo da educao mdica. Rio de Janeiro: Boletim da ABEM, 2000; 28(4):5. Santos Filho, L. Histria geral da Medicina brasileira. So Paulo: HUCITEC-EDUSP, 1977. Torres, O. Esboo histrico dos acontecimentos mais importantes da vida da faculdade de Medicina da Bahia (1808-1846). Ministrio da Educao e Saude, Salvador, BA, 1946. Zotti, S. A. Sociedade, educao e currculo no Brasil: dos jesutas aos anos de 1980. Campinas, SP: Autores Associados; Braslia, DF: Editora Plano, 2004.
72
73
Captulo 5
O ENSINO DE TICA MDICA
A recente publicao da World Medical Association, WMA45, recomenda de forma contundente que as EM do mundo inteiro incluam o ensino de tica Mdica e direitos humanos como um curso obrigatrio em seus currculos, considerando que esses dois temas constituem uma parte integrante do trabalho e cultura da profisso mdica, da histria, estrutura e objetivos da Associao Mdica Mundial, AMM (WMA, 1999). Martin (1993:32) descreveu que o Frum Nacional promovido pela Academia Nacional de Medicina em 1985 foi outro sinal da renovao do interesse pela tica Mdica no Brasil. Nesse sentido podemos notar a contribuio de Assaf Hadba sobre o ensino da tica Mdica e sua preocupao com relao aos rumos da Medicina no Brasil: Entendemos que o enfraquecimento da Medicina atual nada mais , em boa parte, do que a desconsiderao das normas ticas, que a conscincia profissional explicitou em nossos cdigos e que no chegaram em tempo til para os estudantes de Medicina. O ensino mdico ministrado nas escolas mdicas, ou fora delas, leva erudio tcnica, pelo acmulo de conhecimentos absorvidos, sem, no entanto, aprimorar o esprito em razo do que se aprende, o que nos leva a afirmar que, embora pleno de cincia, o mdico no encontra a sabedoria. A sabedoria est com aquele que cultivou a moral e os conhecimentos e transformou a razo da vida na dimenso do seu prprio ser e no altrusmo de sua misso. O mdico erudito, acumulado de cincia, geralmente rido enquanto aquele que basificou na moral os seus conhecimentos mais aberto e mais sensvel a todas as palpitaes da vida. O ensinamento da tica nas escolas mdicas dever ser uma das pilastras a suportarem a reciclagem modernamente necessria para retornar a Medicina brasileira aos seus verdadeiros destinos, vestida com a dignidade que a sociedade sempre lhe exigiu (HADBA, apud MARTIN, 1985:66). O autor traz a discusso formao moral como parte dos ensinamentos possveis de serem includos no ensino de tica Mdica, permitindo atingir outra dimenso de conhecimentos e atitudes. A tica Mdica tem 2500 anos de histria na educao mdica, entretanto, somente h 30 est includa formalmente no currculo mdico (GOLDIE, 2000:108; MIYASAKA, 1999:514). Assiste-se hoje a uma mudana radical nos paradigmas ticos em funo das transformaes tecno-cientficas enfrentadas pela Medicina nos ltimos anos. As razes
45
Resolution on the Inclusion of Medical Ethics and Human Rights in the Curriculum Schools World-Wide.
74
para essa mudana vo desde fatores sociais como a desvalorizao do trabalho mdico e a autonomia da relao mdico-paciente, at ao acentuado progresso tecnolgico dos mtodos de diagnstico e tratamento de doenas (MUOZ et al., 2003:115; MIYASAKA, 1999:514). Tudo isso se reflete negativamente na qualidade dos servios prestados aos pacientes, com conseqente descontentamento dos mesmos. Este tipo de desservio compromete o aprendizado dos alunos de Medicina, visto que so crescentes os fatores capazes de dificultar o ensino da tica Mdica nos cursos mdicos. Nicholas (1999:507) argumenta que tica Mdica nunca neutra e que os professores atravs de exemplos influenciam seus alunos de muitas maneiras na abordagem com seus pacientes. Deste modo a educao de tica Mdica necessita tornar-se mais reflexiva sobre sua prpria tica, ou seja, a tica dos professores-mdicos de acordo com a posio social e poltica, dada a importncia da construo e transmisso da tica Mdica. Deve haver uma aproximao crtica entre os preceitos mdicos e a explorao de um contexto poltico nas EM. De acordo com a autora, os educadores desta rea no ensinam somente o que est posto nos cdigos, h tambm um forte empenho de ensinar a capacidade de analisar, refletir e argumentar, fornecendo aos estudantes oportunidades de adquirirem competncias para examinar o mundo e sua prtica profissional. A chance de obter um novo olhar, oferecida aos estudantes nestas lies, ir orient-los na tomada de decises e em direo a uma distribuio de poder e valorizao do relacionamento interpessoal. Desta maneira, ensinar uma atividade poltica e tica que exige grande responsabilidade docente. Os alunos miram-se em seus mestres e anseiam por seus saberes. H uma extensa literatura que incentiva a educao como um processo emancipatrio que se encoraje e que se explore o ensino e a prtica de reflexes crticas e das diferenas polticas, atravs de prticas alternativas que estimulem a participao (NICHOLAS, 1999:507). Importncia O ensino de tica Mdica no Brasil foi ministrado classicamente, desde o final do sculo XIX, pela disciplina de Medicina Legal, atravs de grandes mestres como Oscar Freire, Flamnio Fvero, Estcio de Lima entre outros. Esta ligao era justificada pela ntima relao entre a lei e o exerccio profissional (REGO, 2002:103). Portanto, grande parte destes princpios era transmitida pela Disciplina de Medicina Legal. Segundo Siqueira (2002:86) o ensino da tica Mdica nas Escolas Mdicas brasileiras passa por um momento de transformao, mas ainda se baseia num olhar deontolgico, necessrio, no entanto, no abrangente, sem contemplar as necessidades do ensino contemporneo. H uma conscincia geral da limitao de cdigos e normas imposta sociedade. O rpido crescimento do ensino da tica Mdica nas EM na dcada de 60, estimulou uma reunio com os seus lderes em julho de 1983, em Dartmouth College para proporem as bases curriculares da disciplina da tica Mdica e sua posterior publicao (GLICK, 1994:239). Inicialmente tmida, a disciplina contava com uma pequena carga horria e era tratada com pouca importncia pelo corpo docente e discente (LOVETT, 1990:38; PARKER et al., 1997:181). Neste sentido percebe-se a necessidade de buscar atravs do ensino de tica Mdica a conscientizao dos estudantes de Medicina, a respeito das dificuldades encontradas para
75
se enfrentar as injustias observadas no sistema de sade brasileiro, condizente com o atual sistema hegemnico. Estas aes so conseqncia ao crescente nmero de denncias contra mdicos que chegam aos Conselhos Regionais de Medicina, nas ltimas dcadas. Esta pode ser a principal causa da tendncia mundial da incluso da Disciplina de tica Mdica nos currculos de graduao mdica, como matria obrigatria para a formao mdica (MUOZ et al., 2003:115; GRISARD, 2002:100; DVILA, 2002:120). O ensino de tica Mdica tem sido uma das preocupaes dos Conselhos Regionais de Medicina com a valorizao do trabalho docente nas EM, e talvez por este motivo recentemente o Conselho Regional de Medicina de So Paulo, CREMESP, decidiu em sesso plenria de janeiro de 2002,46 contribuir com a educao de tica Mdica e Biotica, colaborando com os cursos das EM. O Conselho Federal de Medicina, CFM, decidiu em 1975,47 que tica Mdica deve ser ensinada ao longo de todo o curso de Medicina. Ao exercer sua atividade judicante, definida por lei federal, os Conselhos de Medicina se debatem com problemas de punio a mdicos que infringiram os artigos do Cdigo de tica Mdica (CEM) por desconhecerem a existncia de normas ticas que regulam o exerccio profissional, como fica patente durante o processo disciplinar. A adoo de condutas eticamente inaceitveis muitas vezes ocorre, porque no receberam na EM o conhecimento do CEM que poderia evitar o delito. Segundo Muoz (2003:115) o ensino de tica Mdica deve assumir um carter prioritrio para esses rgos, buscando o ideal expresso pela mxima instruir para no punir. A educao de tica Mdica pode enfocar na formao do estudante o desenvolvimento de um carter particular. Pode juntar foras a princpios humanitrios mdicos e ser orientada na direo da formao de atitudes, valores, moral, desenvoltura e comportamento e por fim, reformulando seu axiograma. De acordo com Siqueira (1993:95) fundamental que o conjunto de atores sociais (professores, funcionrios e alunos) em torno do ensino mdico persiga o aprimoramento de suas atitudes e comportamentos, porque: A tica Mdica o lcus privilegiado das atitudes e comportamentos que o estudante trouxe de sua famlia e tambm para permitir a formao de novas atitudes e comportamentos inerentes profisso. Esta citao reflete que apesar dos alunos j trazerem determinados conceitos ticos de suas famlias, ainda assim se faz necessrio reexaminar o assunto. De qualquer forma a primeira vez que ele, aluno, passa a se posicionar como profissional, sendo oportuno uma releitura sobre determinadas atitudes e comportamentos. Segundo Pereira (1985:184) o estudante de Medicina a partir do quarto ano, sai da sala de aula, para os diversos setores da integralidade humana e no final, conclui o curso totalmente voltado para um determinado departamento orgnico e habituado ao manuseio de traados, de exames avanados de imagem e completamente desligado do
46 47
Resoluo CREMESP - n 101, de 29 de janeiro de 2002. Resoluo CFM - n 664/75.
76
todo, e principalmente: sem a humanizao necessria arte. O autor ressalta que necessrio que se reconsidere de forma premente a incluso do humanismo na formao acadmica do mdico. O humanismo que capaz de fazer do mdico no um tcnico especializado na mquina humana, mas um ser que compreende a integrao perfeita entre a matria e o esprito (PEREIRA, 1985:184). O mesmo autor defende ainda que de nada vale um diagnstico bem elaborado atravs de sofisticados exames, sem a aproximao efetiva e afetiva do mdico. Muitas vezes a dedicao suficiente para dirimir a angstia e o padecimento dos dias restantes de um paciente terminal. Mais vale, por vezes, uma palavra de carinho, um afago, do que medicaes de ltima gerao. Marcondes (2001:41) comenta que a expresso humanstica uma redundncia perigosa e que deve ser banida do dicionrio mdico, pois, ao us-la se aceita que a Medicina pode no ser humanstica. Como ressaltou Hernandez (1995:1-8) uma falsa dicotomia, pois sendo a Medicina uma atividade que diz respeito essencialmente a dois seres humanos, o mdico e o paciente, seria insustentvel que ela no fosse inexplicavelmente humanstica. As questes discutidas no trabalho de Marcondes (2001:41) so as questes pertinentes s humanidades mdicas, presentes nas disciplinas de Sociologia, Antropologia, Histria da Medicina, Literatura, Filosofia, Teologia, tica Mdica e Biotica. Neste raciocnio elas contribuem para o aprimoramento da conduta do mdico, certamente humanstico por princpio. Portanto, o humanismo mdico pode ser aprimorado atravs da insero das humanidades mdicas no currculo de graduao. A prtica mdica foi fortemente influenciada por uma viso reducionista e mecanicista atravs de correntes filosficas que se associaram estreitamente cincia moderna, reduzindo o paciente a um somatrio de genes, enzimas e molculas, desconsiderando emoes, sentimentos e crenas pessoais. Desta maneira, a Medicina perdeu seu carter humanista, que no nosso entendimento deve ser resgatado. Formao humanista Pessoti (1996:440-8) chama a ateno para a formao humanstica versus a informao humanstica. Considera que a formao humanstica no comea no curso mdico, porque: [...] os significados das coisas, eventos ou pessoas, so produto da experincia pessoal de cada um. A formao do homem comea com seus primeiros sofrimentos e prazeres, sustos e alegrias (PESSOTI, 1996:441). Na verdade o aluno que cria seus valores e os cria a partir de suas experincias pessoais. A escola seria responsvel para atravs de textos, teorias, eventos e dramas concretos da vida do paciente propiciar debates e discusses que possam repensar e reavaliar os valores esperados por um profissional da rea mdica. Arruda (1996:28) prope que o passo inicial para qualquer programa de formao humanstica seria:
77
[...] desenvolver no aluno a conscincia de seus prprios valores, de sua prpria humanidade. Pois essa conscincia que filtrar a informao (curricular ou no) sobre a natureza e a histria do homem. Acredita-se que os autores sinalizam para que o curso de tica Mdica no deva ficar restrito ao aprendizado do Cdigo de tica Mdica (CEM) que se refere s sanses, porque estes apenas imprimem regras e criam as penalidades. Neste sentido a tica est acima de foras coercitivas, portanto deve ser discutida e refletida. Marcondes (2001:35-40) desenvolveu uma pesquisa utilizando informaes dos currculos de quatro EM de universidades do Estado de So Paulo, analisando e comentando a formao humanstica no ensino mdico. Foram apresentados dados referentes Faculdade de Medicina da USP, a Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade So Francisco (Bragana Paulista) e o Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade de Santo Amaro demonstrando a fraca insero da tica Mdica, assim como das humanidades. Neste trabalho o autor demonstra sua preocupao em discutir as humanidades mdicas, atravs da insero de disciplinas de carter humanstico no currculo mdico. Arruda (1996:24) coloca os seguintes temas gerais para um programa de humanidades no currculo de graduao mdica, com a finalidade de aprimorar o humanismo no processo de ensino-aprendizagem: Estimular o aluno a refletir sobre a escolha da profisso mdica; a) Promover uma viso crtica sobre as expectativas e as frustraes inerentes b) condio de estudante de Medicina; Abordar situaes difceis para o primeiro anista, como o contato com o c) cadver, didtica ineficiente e o fato de ser difcil ser o primeiro aluno da turma; Promover reflexo acerca do ser universitrio; d) Promover reflexo sobre a relao aluno-professor; e) Promover reflexes acerca da posio social do aluno de Medicina em relao f) sociedade; ao cadver; g) ao paciente; h) ao estudante de Medicina e a tica Mdica; i) competio vestibular versus faculdade. j) Nesta proposta h a preocupao da incluso de matrias que possibilitam a abordagem da reflexo humana, tirando o estudante de Medicina de uma alienao. Este tipo de abordagem bem aceito, sendo questionando apenas sua operacionalizao. O mesmo autor acredita que, o que uma escola pode dar, para a formao humanstica so: cursos sobre a filosofia do homem ou sobre a doutrina das cincias humanas a) (Histria da Cincia, Psicologia, Antropologia Cultural, Psicologia, etc.). b) exemplos de como se entende e se trata um paciente de forma humana. Estes ensinamentos podem tornar-se um aprendizado de comportamento profissional, de como deve o mdico portar-se frente s diversas circunstncias que este grupo de atores sociais estiver submetido. Concorda-se com o autor que a EM deve aperfeioar o
78
papel de modelo e atravs de exemplos, trazer para os graduandos a conduta adequada do profissional de acordo com as normas vigentes e com os princpios ticos, tendo como prioridade o benefcio do paciente. Arajo (1993:88) delimita a tica do ensino mdico e o ensino da tica Mdica, buscando a capacidade da formao mdica em gerar, reproduzir ou mesmo inculcar valores. Tais valores foram preocupao de grandes filsofos da antiguidade como: Scrates, Plato e Aristteles. Sobre a questo da formao de valores, Hafferty e Franks (1994:862) escreveram que os determinantes da identidade do mdico operam no no currculo formal, mas no currculo oculto48. Acredita-se que h muitas maneiras de formar valores nos estudantes e que tanto o currculo formal quanto o oculto podem ser responsveis pela gerao do comportamento profissional. Situao atual do ensino de tica Mdica O recente trabalho publicado por Muoz & Muoz em 2003 (117-122) que avaliou o ensino de tica Mdica em 103 EM no Brasil, demonstrou que o curso ministrado em 93 escolas e na grande maioria lecionado dentro da disciplina de Medicina Legal. Observaram que na ltima dcada foi introduzido o ensino da Biotica em um nmero significativo de EM e que h uma tendncia de mudana na filosofia do ensino refletindo-se no contedo programtico. Observa-se que a avaliao sobre o ensino de tica Mdica no Brasil carece de estudos. Muitas variveis no foram analisadas e parece que h um certo desinteresse sobre o assunto pelo pouco material encontrado comparado ao farto contedo das cincias de experimentao. Glick (1994:239) descreve que h autores e instituies que no acreditam na necessidade da presena da disciplina tica Mdica no currculo mdico. No entanto, quase a totalidade das EM vem incluindo-a formalmente nos ltimos 30 anos (GOLDIE, 2000:108). De acordo com Arajo (1993:92) h um relativo desprezo pelas questes ticas percebida pelos que se defrontam com o ensino da tica Mdica, principalmente quando o tema abordado numa perspectiva terica. A hiptese para esta atitude a idia pr-concebida e vigente de que os assuntos filosficos so estreis e, portanto, no tem um carter de praticidade, despertando pouco interesse nos alunos. Esta uma limitao sofrida pela disciplina inserida num currculo utilitarista e pragmtico. O autor declara ainda que: Os valores que so repassados so os mesmos de uma sociedade com base no individualismo e na competio, valores que devem ser substitudos pela necessidade de uma nova forma de viver em sociedade (ARAJO, 1993:92). consenso internacional que a tica Mdica sempre exigir muita ateno das EM em todos os encontros clnicos e em todas as comunidades (PARKER et al, 1997:182).
48
Currculo oculto o currculo que no est explcito, ele transmitido atravs do discurso e do modelo dos professores
79
Apesar da tendncia mundial e nacional de admitir a disciplina de tica Mdica no curso de graduao das universidades e faculdades de Medicina, esse quadro ainda no faz parte da realidade de muitas instituies de ensino. No Congresso Brasileiro de Educao Mdica, de 1993, dedicado tica Mdica e ao seu ensino, houve alguns relatos propondo a extino da disciplina isoladamente, em prol de uma vivncia prtica ao longo de todo curso (GRISARD, 2002:97). Por outro lado, algumas EM nem sequer fazem meno ao trabalho desenvolvido pelos professores de tica Mdica, ignorando-o. Para muitos educadores, o processo pedaggico se inicia na famlia e no na faculdade. Ou seja, o aprendizado de determinados valores, formao do carter pessoal e capacidade para discernir o certo e o errado adquirido na infncia, a partir das informaes, das aes e das condutas dos pais, parentes e amigos (S JR, 2002:50). Segundo essa corrente de educadores, o ensino da tica Mdica em cursos de graduao desnecessrio para no dizer insignificante, em razo da pouca importncia dada a esta disciplina. Discorda-se da opinio deste grupo, porque entende-se que sempre vale a pena tentar estimular a reflexo, repensar sobre o comportamento humano. Neste caso especfico, vale ressaltar que a maioria dos estudantes no aprendeu como se comportar enquanto mdicos. Partindo-se da idia base de que a tica Mdica ajuda a clarear valores que dizem respeito aos mdicos e a Medicina, a introduo de rigores ticos atravs da prvia noo da Diceologia e Deontologia Mdicas, ramos da tica prtica, imprescindvel o ensino da tica Mdica no universo mdico. H quem argumente que o modelo tradicional, tambm, deva fornecer aos estudantes uma competncia clnica futura, com conhecimentos e habilidades cognitivas necessrias para as tomadas de deciso (NICHOLAS, 1999:5). Grisard (2002:99) demonstra que na introduo da matria no currculo mdico, na UNIVALE49, so passados os pensamentos morais e jurdicos aos estudantes por intermdio dos cdigos e tambm estimulada a capacidade de argumentar e analisar o trabalho mdico. Todos esses pr-requisitos tm a finalidade de promover reflexes cerca da posio dos alunos sobre os assuntos sociais e at mesmo polticos, pertinentes aos casos debatidos. Este estilo de educao uma tima alternativa para oferecer um bom ensino de tica Mdica, j que ela comea a desenvolver uma viso mais crtica dos subjacentes pilares da sociedade e do discurso mdico (DVILA, 2002:118; PERKINS et al. 2000:273). Alm disso, so transmitidos conceitos com o intuito de que no futuro, quando os estudantes j tornados mdicos possam realizar um trabalho de forma racional e condizente com os preceitos ticos esperados pela sociedade (DVILA, 2002:118). Segundo Dvila (2002:119) o desenvolvimento da cidadania e da conscincia do consumidor de servios, somados ao modelo americano querelante e ainda as facilidades de acessar a justia, aumentaram consideravelmente o nmero de denncias contra mdicos, na atualidade. A populao mdica aumentou muito e as relaes urbanas tornaram-se mais distantes e desumanizadas. DAcompora (1996:42) Assad (1993:104) e Montoya e col. (1993:403) relatam que o aumento do nmero de mdicos contribuiu para uma formao tcnica deficiente e para o excesso de oferta de mo-de-obra mdica, resultando no aviltamento da profisso e no aumento das denncias e processos ticoprofissionais contra mdicos.
49
UNIVALE Universidade do Vale do Itaja, SC.
80
O estudo da tica Mdica concentrado em reflexes filosficas e como disciplina se prope formao da personalidade crtica do aluno desenvolvendo valores humanitrios e morais com a finalidade de atingir as dimenses interpessoais (BICKEL, 1987:369). Alm disso, propicia um embasamento sociolgico e antropolgico, sem esquecer de mencionar o direito constitucional atravs do seu Cdigo de tica Mdica (CEM). O modelo tradicional caracterizado significantemente de habilidades e de conhecimentos que nutrem os estudantes para anlises clnicas de situaes ticas e para tomar suas prprias decises. Porm, crticas educacionais e morais aboliram esse modelo em diversas EM devido falta de distino entre aspectos ticos e no-ticos, semeados pelos alunos no exerccio da atividade profissional (PARKER et al., 1997:182). A razo motivadora da proposta de mudana lanada por Grisard (2002:100) disciplina de tica Mdica e Biotica, na UNIVALE, foi carncia de conhecimento sobre tica Mdica, observada em boa parte dos mdicos e a freqncia de denncias por infrao tica, junto ao Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina, CREMESC. Assim, devido a todos os argumentos apresentados sobre os objetivos e princpios da tica que o cenrio mundial tem demonstrado uma maior inclinao para introduo do curso de tica Mdica na grade curricular. Tendncia essa, facilmente, difundida entre as universidades ocidentais (GRISARD, 2002:99; DVILA, 2002:121) e acompanhada por muitas EM brasileiras (MUOZ et al., 2003:115) nos ltimos anos. Hoje, temse pensado e at observado uma reforma na estrutura da disciplina em decorrncia das constantes transformaes enfrentadas na Medicina. Pelo exposto, acredita-se que valioso o ensino de tica Mdica pela necessidade de inculcar valores nos futuros mdicos. Valores que faro do mdico um ser humano com um conhecimento tcnico e cientfico diferenciado e com padres de tica e moral ainda mais distintos, permitindo adquirir a confiana dos doentes. Aceitando o paciente com todas as suas crenas, sua cultura e acima de tudo com sua fragilidade no momento da doena. Insero na grade curricular Quando ensinar? Em que perodo deve estar inserido o curso de tica Mdica outra indagao que se faz presente nos diversos trabalhos estudados e entre os responsveis pelas reformas curriculares. De acordo com os estudos, observa-se que no existe um consenso sobre em que ano a disciplina de tica Mdica deveria ser lecionada. H uma inclinao a faz-la no primeiro ano do curso de Medicina ou a partir dele (GOLDIE et al., 2000:468; NEITZKE, 1999:100). Os docentes observaram que o carter do futuro mdico vem sendo formado desde o seu ingresso na faculdade, e que menos dispendioso alicer-lo nos moldes da boa conduta mdica a tentar remediar um carter pr-formado ou deformado (GLICK, 1994:241). Concorda-se com esta inteno, visto que os estudantes esto se deparando pela primeira vez com a relao mdico-paciente e devem ter bons exemplos de atitudes. Goldie (2000:110; 2002:490) relata em seu trabalho realizado na Austrlia, que atualmente, delineia-se a tica Mdica de forma ascendente, ou seja, o aprendizado deveria acontecer progressivamente do primeiro ao ltimo semestre. Essa inovao complementada com a leitura de casos problema que so designados para facilitar o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade do futuro profissional e que requer do estudante uma prtica clnica e um conhecimento cientfico atualizado.
81
Parker & col. (1997:181) propuseram uma mudana curricular na Universidade de Queensland, Austrlia, baseado num estudo investigatrio do ensino de tica Mdica. O projeto foi desenvolvido no contexto de uma substituio do curso de seis anos para quatro anos de durao. Este estudo baseou-se inicialmente no modelo estadunidense onde todas as EM ensinam tica Mdica, como parte do currculo mnimo. H ainda um consenso internacional de que tica Mdica deve receber uma completa ateno nas EM, nos encontros clnicos e na comunidade cientfica, o que lhe atribui importncia dentro da grade curricular. Esta escola decidiu optar pelo ensino baseado em problemas e seu programa teria como objetivo transferir habilidades aos seus graduandos de modelos do mais alto nvel de tica Mdica na sua prtica mdica. Acredita-se que esta uma tentativa que tem grande possibilidade de alcanar sucesso no que tange a transferncia de habilidades e competncias. Quanto questo de reduo do curso, v-se com certa apreenso pela vastido de contedos que devem ser apreendidos durante a graduao em Medicina, portanto, neste sentido considerase esta proposta uma temeridade. A proposta da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) lana mo da tica clnica no internato, que na literatura americana denominado como tica na enfermaria. Atravs da utilizao de casos reais vivenciados na clnica mdica e nas enfermarias dos hospitais possvel perceber os problemas ligados aos mdicos e aos pacientes e seus familiares. Os alunos discutem estes casos que se constituem em dilemas morais e por seu intermdio constroem uma postura humanstica, sobretudo porque a metodologia utilizada no a aula e sim a experincia da situao, sobretudo da emoo vivenciada naquela determinada circunstncia. Transdisciplinaridade Em relao durao do curso, observa-se nos estudos pesquisados que tambm no h um acordo. A tendncia atual a de se ter um curso de tica Mdica integrado a outras disciplinas, se estendendo para toda graduao mdica, tornando-se, portanto, interdisciplinar (GOEDIE et al., 2002:491; GOEDIE et al., 2000:111; NEITZKE, 1999:101; PARKER et al., 1997:183), visando uma maior relao terica-prtica. Na Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia, poder-se-ia discutir os problemas ticos relacionados reproduo assistida ou aborto. Quando for estudada a AIDS ou DST em epidemiologia, ou infectologia, poder-se-ia enfocar questes relativas ao segredo mdico (GLICK, 1994:2401), assim por diante. Esse o mtodo utilizado nas Universidades de Negev (GLICK, 1994:240), Glasgow (GOEDIE et al., 2002:490; 2000:111) e Queensland (PARKER et al., 1997:182). Uma grande vantagem desse processo que ele seria ministrado por uma maior variedade de professores, que poderiam concordar ou discordar de um determinado assunto, sem chegar a uma consonncia. Isso demonstra que a tica Mdica no uma matria exata, com verdades absolutas, mas sim uma discusso contnua e com muitas possibilidades de apreciao. Contudo, h o entrave da fragmentao do assunto, j que nesses casos no existe um mdulo formal de ensino. Entende-se que esta sugesto pode gerar um trabalho profcuo permitindo a continuidade do curso e enfocando os problemas ticos de cada disciplina. Todavia, necessrio um fio condutor para que o trabalho tenha continuidade nos objetivos a serem alcanados. Outro entrave o treinamento dos professores, porque a maioria no est
82
preparada para este tipo de debate nas suas disciplinas. Espera-se que os estudantes de Medicina tenham habilidade para lidar com os pacientes e respectivos problemas. Esta competncia pode ser considerada parte da identidade profissional, formando o mdico ao longo de toda a graduao e no apenas como parte de uma determinada matria. Portanto, tica Mdica deveria ser relembrada a cada disciplina ministrada, dentro claro, das perspectivas e dos contextos de cada uma (GOLDIE, 2000:116; FOX et al., 1995:767). Os objetivos da disciplina de tica Mdica e Biotica da Faculdade de Medicina da UNIVALE, so entre outros oferecer j no primeiro semestre do curso mdico, as primeiras letras sobre tica Mdica e Biotica, de forma a incutir na mente dos alunos a importncia da tica Mdica em Medicina. Ao final do curso os alunos devero possuir bons conhecimentos a respeito da importncia do sigilo mdico; das anotaes no pronturio; do consentimento livre e esclarecido, e suas implicaes em pesquisa com seres humanos; da importncia da boa relao mdico-paciente-famlia (GRISARD, 2002:99). Estes objetivos so basilares e devem nortear todos os cursos de tica Mdica nas EM, portanto, devem fazer parte da disciplina. Muoz (2003:123) relatou em sua pesquisa que a disciplina de tica Mdica existe formalmente no currculo, como disciplina independente, em 37,7% das EM brasileiras, em 62,3% ministrada por outra(s) disciplina(s), sendo associada disciplina de Medicina Legal na grande maioria dos casos (81,5%). O ensino de tica Mdica se d em uma nica serie da graduao (76,1%) na maior parte das EM brasileiras, sendo que 27,8% concentram seu ensino no 4 ano e 60% o ministram no 3, 4 ou 5 ano. A tica Mdica ensinada em dois anos em 11% da EM brasileiras e includa em trs anos letivos somente em 2,2% das EM estudadas. Apenas em 3,1% das EM tm tica Mdica nos seis anos do curso mdico. A carga horria no mximo 45 horas em 63,4% das EM e em 20,4% apenas 15 horas so destinadas ao estudo de tica Mdica. Em compensao em 9,1% das EM envolvem 76 horas para a disciplina. Acrescentou ainda que em 33,3% da EM brasileiras a disciplina de tica Mdica era autnoma h uma dcada, sendo denominada de Deontologia em 68%. A disciplina tornou-se independente em 4,4% das EM e em 40% o termo Deontologia foi mantido, sendo adotada a designao de Biotica somente em 26,7%. A prpria autora conclui seu trabalho afirmando que apesar de observar um discreto aumento na carga horria, os dados so insignificantes quando comparados aos de outras disciplinas. Estes dados nos levam a acreditar que a pequena carga horria da disciplina responsvel pela pouca importncia muitas vezes dada ao curso. Outra dificuldade deve-se ao fato de que os alunos revelam maior empenho por assuntos das reas das cincias exatas e biolgicas ou por temas que eles j tenham contato e conhecimento no seu cotidiano. Howe (1987:343) evidenciou em seu trabalho que a satisfao dos estudantes com relao ao curso adequada ao tempo do mesmo. Observa-se tambm que algumas faculdades lecionam tica Mdica no sexto ano do curso (LOVETT, 1990:40). Neste caso, alm dos obstculos supracitados o aluno poderia trazer condutas inadequadas de m prtica mdica adquirida desde o incio da faculdade. Outras universidades, como a PUC de Ribeiro Preto, do o curso nos trs primeiros anos de faculdade, os chamados anos pr-clnicos. Entende-se que pertinente a continuao do ensino de tica Mdica nos semestres mais adiantados do curso, no devendo se restringir a um semestre do curso mdico. A dificuldade formatar um currculo ideal que contemple todo contedo e a formao
83
dos professores. Estudo realizado por Satterwhite et al. (1998:529), avaliou a percepo dos estudantes de Medicina sobre o comportamento tico nas atividades atravs de um corte em quatro turmas na Wake Forest University School of Medicine. Os estudantes relataram a existncia de comportamento eticamente inaceitvel que iniciava-se cedo e aumentava num crescendo a cada ano do curso mdico. O trabalho conclui que a orientao tica deva comear logo no primeiro ano do curso e que a faculdade deve promover mudanas no ensino de clnica mdica e semiologia, para uma contribuio positiva na cultura mdica dos futuros profissionais. De acordo com os trabalhos estudados observa-se uma tendncia mundial de inserir a Disciplina de tica Mdica e Biotica nos currculos das EM. flagrante este pensamento que indubitavelmente ser gerador de impacto na construo do perfil dos jovens graduandos e em suas trajetrias. Ao final do curso os graduandos devero possuir bons conhecimentos de tica Mdica e Biotica, assim como as especificidades da profisso, permitindo um comportamento digno de um profissional que lida com vidas humanas e que se preocupa em aliviar o sofrimento. Professores de tica Mdica Quem deve ensinar tica Mdica? Esta outra pergunta colocada em muitos estudos sobre o assunto. A reflexo gira em torno da questo de quais profissionais devem participar do ensino de tica Mdica e quais as competncias devem dominar para que o ensino-aprendizagem seja profcuo. Qual o mnimo de didtica necessria para que o professor da EM desempenhe bem as suas funes? Mesmo que o mdico no seja um pedagogo, h alguns elementos bsicos para a ao educativa, como por exemplo: objetivos, contedo, mtodo e avaliao; que caracterizam a finalidade da tarefa educativa (MARCONDES, 1985:44). Ensinar no um processo simples, requer a capacidade de adaptar ou criar procedimentos para atender as demandas mutveis da situao de aprendizagem; exige do professor a habilidade de oferecer experincias que possibilitem aos alunos aprender e utilizar o aprendizado. O processo de ensino-aprendizagem deve possibilitar ao aluno lembrar, pensar, sentir, acreditar e realizar (ROITMAN, 1983 apud MARCONDES, 1985:44). No seminrio promovido pela ABEM50, em 1985, em relao formao docente, houve consenso sobre o despreparo da maioria dos professores que de um modo geral so especialistas em algumas reas mdicas. No h um modelo de formao para o mdico-professor (LAMPERT, 2002:111). Isto demonstra claramente que os professores tm grande conhecimento tcnico sobre o contedo, entretanto, nem sempre esto preparados como professores conhecedores das formas de ensinar. Existe uma conformidade muito difundida atualmente referendando a interdisciplinaridade e multiprofissionaridade para que o curso de tica Mdica atinja seus extensos objetivos (GOLDIE, 2000:116). Relativa a questo proposta, h dvidas sobre esta necessidade, at porque a obrigatoriedade pode inviabilizar a proposta. Siqueira (1993:94) defende que o verdadeiro docente deve possibilitar o aprendizado de habilidades psicomotoras, ao tempo em que fornece parmetros socialmente justos e eticamente aceitos de relacionamento mdico-paciente. O estudante de Medici50
Seminrio promovido pela ABEM e Comisso de Ensino Mdico do MEC, sob os auspcios da Fundao Kellogg, em 1985 (Documentos da ABEM, n 11, 1986, apud LAMPERT, 2002:110).
84
na, por sua vez, no deve aceitar que na EM exista patamares diferenciados de cidadania entre os atores sociais que convivem no mesmo ambiente, estudantes, colegas, professores, pacientes, funcionrios, etc. O relacionamento mdico-paciente o ponto central da profisso mdica. S pode haver ensino mdico de qualidade quando existe uma boa relao aluno-paciente-comunidade. Afirma que desta forma o paciente torna-se: Paciente sujeito e no objeto de estudo, entendido e tratado de acordo com sua cultura. Perfil dos professores Na capacitao docente Lampert (2002:254) relata que as EM mantm o seguinte formato: a) A predominncia no exigir formao pedaggica do corpo docente; b) A grande nfase na formao tem-se limitado atualizao tcnico-cientfica; c) Aumenta a tendncia de aproximao dos docentes dos servios de ateno, na busca de integrao da EM, sobretudo e mais recentemente, mediante convnios com o governo municipal, refletindo o processo de municipalizao de sade. Benatar (1994:760-1) descreve que professores de tica Mdica precisam ter conhecimento amplo das cincias humanas, entendimento de filosofia, teorias e princpios morais. Relativo aos professores de tica Mdica tambm so necessrios conhecimentos a cerca da prtica mdica, das relaes interpessoais e da legislao, principalmente os cdigos de tica Mdica e seus princpios. Nesse contexto, difcil imaginar uma nica pessoa com experincia to vasta (FOX, 1995:762). Uma estratgia que vem sendo bastante aplicada ter uma equipe composta por mdicos e no-mdicos ensinando cooperativamente (GOLDIE, 2000:116; FOX, 1995:762). Os educadores da rea de tica Mdica pensam em rever o seu papel na Medicina, at porque pouco se discute a esse respeito. necessrio que esta reflexo ocorra, porque muitas vezes estes professores so acusados de somente introduzirem as normas da prtica mdica e se esquivando da difcil questo relativa politizao. Trs importantes tarefas cabem aos educadores de tica Mdica: preciso ensinar as habilidades e competncias tradicionais, associadas com questes ticas; necessrio certificar-se que os estudantes esto familiarizados com os cdigos de tica Mdica, assim como com o perfil do profissional que se deseja formar; preciso que os professores desta disciplina reconheam o papel social da Medicina e da tica Mdica (S JUNIOR, 2002:50). Muitos dos pioneiros no ensino formal de tica Mdica iniciaram suas carreiras como professores de filosofia moral e teologia (GOLDIE, 2000:116). indubitvel a necessidade de professores mdicos no ensino de tica Mdica, no entanto, a participao de outros profissionais especialmente: filsofos, tericos (eticistas) e telogos, vm sendo freqentemente documentada. A presena desses ltimos controversa, visto que alguns estudos relatam a presena efetiva de padres participando do curso de tica Mdica (HART, 1995:59). Outros acreditam que pode haver conflitos entre as crenas religiosas e a conduta mdica, principalmente quando se trata de temas polmicos como aborto e eutansia entre outros (MIYASAKA et al., 1999:519). Observa-se uma grande quantidade de publicaes na rea de Biotica, de autoria de padres e telogos. Em relao presena destes
85
profissionais no ensino de Biotica, no se encontra demrito, todavia, concorda-se com o autor quando afirma que podem ocorrer conflitos entre as crenas religiosas e os avanos cientficos. Pellegrino et al. (1985 apud HOWE, 1987:340) relataram que os estudantes de Medicina preferem mdicos a eticistas na disciplina, designando os primeiros como professores mais efetivos de tica Mdica. Outro estudo demonstrou que os estudantes preferem a contribuio de ambos, eticistas e mdicos no ensino (HOWE, 1987:340-1). Considera-se que convidados de diversas reas so bem vindos para complementarem algumas lacunas, contudo, a responsabilidade da conduo da disciplina de tica Mdica deve ser feita por um mdico, porque h necessidade de vivncia de situaes reais, que por sua vez podem ser conflituosas, e outros profissionais teriam dificuldades de expor estas experincias. No existe um padro definido ou um esteretipo de professor de tica Mdica. Existem vrios relatos com diferentes metodologias e ideologias variando de acordo com a instituio e nesta perspectiva alguns foram bem sucedidos, outros no. Logo, no existe certo ou errado quando se trata de quem deve ensinar tica Mdica. Todavia, a tendncia atual que o ensino seja cada vez mais multidisciplinar e, portanto, aberto s discusses destacando o reconhecimento das cincias sociais nesse campo (MIYASAKA et al., 1999:520). Quem deve ensinar tica Mdica? Muoz (2003:123) relata que a maioria dos professores responsveis pelo ensino de tica Mdica nas EM brasileiras so mdicos (94,5%) e alguns (5,6%) alm de mdicos, so tambm advogados. Isto demonstra o interesse dos mdicos pelo assunto demonstrando sua prxis para elucidar os casos estudados. Segundo a mesma autora, 41,7% das EM brasileiras tm somente um professor de tica Mdica, 67,4% tm no mximo dois e 14,6% no os tem, sendo a disciplina ensinada por docentes de outras disciplinas. Em 42,7% das EM os professores de outras disciplinas participam do ensino de tica Mdica. Este resultado levanta a suspeita de que pouco caso dado disciplina de tica Mdica se comparados os nmeros de professores contratados por outras disciplinas. Em relao formao e vivncia dos princpios e diretrizes pedaggicas, os mdicos docentes podem ser classificados em trs nveis: professores com excelente formao e vivncia tcnico-pedaggica; professores em busca de atualizao, com alguma formao e vivncia pedaggica e os que no tm preparo especfico para o exerccio do magistrio, chamados autodidatas, estes ltimos com certeza so a grande maioria (FERREIRA, 1983 apud MARCONDES, 1985:44). Estes dados no se referem competncia profissional na rea de especializao e conhecimentos mdicos. O recrutamento dos mdicos para ensinarem nas EM est condicionado a aptides especficas, qualidades de formao e nveis de competncia profissional, bem como o sucesso obtido em reas profissionais alheias ao magistrio (MARCONDES, 1985:44). Segundo S Jr (2002:54) o educador mdico mantm compromissos pessoais, morais e sociais que lhe atribuem responsabilidades tcnicas, cientficas e ticas. Destacando-se o carter essencialmente altrusta, de solidariedade, de ajuda e de proteo que deve estar presente em toda relao pedaggica e em toda conduta mdica, formando o ncleo comum do compromisso social de eticidade. A tarefa do professor de
86
Medicina costuma ter a obrigao de manter o ensino mdico atualizado e ao mesmo tempo utilizar tcnicas didtico-pedaggica modernas e eficazes para o teor desejado. O contedo deontolgico da disciplina justifica a presena macia de professores mdicos e sua alocao nos departamentos de Medicina Legal (CAMARGO, 1996:48). Importante mencionar que na avaliao da conduta mdica e do desempenho pedaggico do professor de Medicina, pelos alunos, no h separao entre os aspectos tcnicos dos ticos, nem os pessoais dos profissionais, levando a crer que os professores so avaliados no seu conjunto, no todo. Acredita-se que no h melhor nem pior professor por conta de sua formao profissional, mas sim pela sua formao sobre o tema e sua experincia frente s dificuldades que se interpe no atendimento mdico. Os estudos aquilatados revelam algumas experincias em EM brasileiras e em outros pases, entretanto seus resultados ainda no foram analisados ao longo do tempo. Contedo, competncias e habilidades O que ensinar? A escolha do contedo a ser trabalhado na disciplina merece um destaque especial. Qual contedo seria considerado importante para despertar o interesse dos alunos e que simultaneamente seria pertinente para sua formao humanista? Marcondes (1985:43) chama a ateno para o compromisso tico de redefinio do papel do mdico na sociedade atravs do uso racional dos contedos curriculares. Refere que os contedos desenfreadamente atualizados esto massacrando os alunos com conhecimentos especializados e de tecnologias complexas, tornando o estudante de Medicina equipamento dependente e restringindo o aprendizado de competncias e habilidades de como ser mdico, portanto, no restando tempo para o crescimento como seres humanos. O autor cita Goldberg (1973:63-72) que diz: Um programa educacional ser, pois, tanto mais eficaz quanto maior responder s demandas do sistema social [...]. O princpio geral para a construo dos temas faz-se a partir da Medicina hipocrtica. Ensina-se que o exerccio da Medicina deve ser fundamentado em aspectos humansticos e holsticos,51 partes importantes de uma boa educao mdica (MC KNEALLY et al., 2001:1164). De acordo com Souza e Dantas (1985:7-9), estes deveriam ser os temas adotados na disciplina: [...] Assim so privilegiados os seguintes temas: introduo tica Mdica, responsabilidade profissional mdica, segredo mdico, honorrios profissionais, relacionamento com o doente, relacionamento com colegas e entidades mdicas, charlatanismo e curandeirismo e deveres fundamentais do mdico. O contedo supra citado mais adotado nas disciplinas de tica Mdica nas EM brasileiras (MUOZ, 2003:123-4). Busca-se no apenas a aplicao e execuo da compreenso crtica da deontologia e diceologia mdicas, mas sobretudo, a discusso de dilemas ticos e morais contemporneos,
51
Unio dos conceitos gregos holos (que significa totalidade) e o sufixo on (que significa parte ou partcula) criando um neologismo para explicar as inter-relaes existentes nos sistemas complexos como a mente humana e as ambincias humanas.
87
como a questo da clonagem de rgos e tecidos, assim como dos transplantes que to bem ilustram a vida mdica neste incio de sculo (GLICK, 1994:240; GOLDIE, 2002:490). O trabalho realizado por Muoz (2003:123) descreve que os professores apontam trs objetivos mais importantes do curso de tica Mdica assim descritos: formar profissionais mais humanos; formar profissionais com postura tica compatvel com os elevados ideais da profisso; ensinar as normas que regem a profisso mdica. Enfoque disciplinar Os elementos considerados na escolha dos objetivos e do contedo programtico so: a importncia do tema salientado pela literatura especializada; o programa tradicional da disciplina; problemas e dvidas ou sugestes de alunos e professores. Rego (2003:155) defende a incluso de filosofia da moral e da cincia como base consistente para a reflexo moral autnoma, condizente com os prprios objetivos do curso. Com a definio do objetivo da educao moral como o favorecimento ao desenvolvimento da capacidade do indivduo e do grupo de liderarem de forma respeitosa com a diversidade de opinies e ao mesmo tempo exprimirem suas convices pessoais. As humanidades mdicas, tal como Carson (1994:235-8) preconiza e foram implementadas no Institute for Medical Humanities da University of Texas Medical Branch, em Galveston (UTMB), incluem desde a literatura clssica e moderna at a psicologia, direito, filosofia e tica. Apesar da introduo da Biotica ao ensino da tica Mdica e conseqentemente demandar uma crescente atualizao da disciplina, o seu ensino distancia-se do ideal. Contribui dentre outros fatores para essa finalidade, o corporativismo mdico, as diferentes formas de interpretao do conceito de tica pelos alunos e professores e a moral neoliberal assentada no sistema capitalista contemporneo, em detrimento da realizao profissional e a desvalorizao do ato mdico (S JR, 2002:65). Outros tpicos introdutrios da Biotica so transmitidos aos estudantes ao longo do curso de tica Mdica: os princpios de tica; eutansia e distansia; aborto; exerccio profissional, charlatanismo e curandeirismo; toxicologia; sexologia forense; pesquisa em seres humanos; alocao de recursos de sade e sobre a morte e o morrer (SIQUEIRA et al., 2002:86; MX KNEALLY et al., 2001:1164; MIYASAKA et al., 1999:520; GLICK, 1994:240). Os contedos apresentados tentam reforar o compromisso mdico com os doentes, os colegas e a sociedade sob a perspectiva da Deontologia e Diceologia Mdica. dada tambm nfase aos princpios gerais do CEM ao qual atua como mecanismo de fiscalizao dos mdicos, uma vez que todos os praticantes legais da profisso mdica esto sujeitos juridicamente ao Conselho. O CEM contm normas e regras de condutas para os praticantes da arte mdica que podem se adequar s diversas culturas, porm, prev penas legais que se estendem desde uma simples advertncia reservada, at a cassao pblica do registro profissional para os mdicos infratores (DVILA, 2002:117). De acordo com Grisard (2002:107) o ensino da tica Mdica e da Biotica deve ser organizado de forma sistemtica e em uma disciplina hierarquizada visando formao do conhecimento dos alunos sobre o conceito de Medicina, a complexidade da relao mdico-paciente-familiares, o segredo mdico e demais atividades que entremeiam o ato mdico.
88
Observa-se que no existe consenso sobre o contedo abordado pela disciplina de tica Mdica das diversas EM avaliadas e de acordo com os artigos estudados. Cada professor juntamente com sua equipe de trabalho e de acordo com o contexto regional sugere a incluso de determinados temas. Aqui no Brasil a maioria dos trabalhos adota o Cdigo de tica Mdica, como contedo programtico abraando-o como princpios a serem seguidos. Acredita-se que esta uma boa escolha, visto que necessrio ter conhecimento das normas que regem a conduta mdica, para posteriormente discutir os diversos temas relacionados. Abordagens metodolgicas Como ensinar? A diversidade de formas utilizadas e a experincia de muitas escolas sugerem um universo de mtodos de aprendizagem nesta complexa rea do desenvolvimento humano. Lampert (2002:253-254) descreve que relativo abordagem pedaggica observou: As EM mostram-se ainda predominantemente estruturadas em ciclo bsico e profissionalizante, com disciplinas fragmentadas, introduzindo, timidamente, algumas atividades integradoras. Poucas so as que tm um currculo integrado; A orientao didtica dessas instituies ainda est bastante voltada para as aulas terico-expositivas, lecionadas para grandes grupos de alunos. As prticas so ministradas a pequeno nmero de acadmicos, que passam por vrios docentes, em curto espao de tempo, sem caracterizar um trabalho de tutoria. Uma integrao entre os mtodos multi e interdisciplinares so geralmente os preferidos (BENATAR, 1994:761). Essa disparidade de formas resultado da existncia de mltiplos objetivos, presentes na educao da tica Mdica. A educao formal em sala de aula se baseia em intenes cognitivas e utiliza-se, principalmente, de leituras formais a cerca das diferentes questes que permeiam as relaes mdicas (GOLDIE, 2000:113). Contudo, certo que a maioria das instituies de ensino administram conjuntamente, pelo menos duas ou mais tcnicas educacionais que a rigor incluem seminrios, aulas expositivas e prticas, discusso de casos e julgamentos simulados. Muoz (2003:123) revela em seu trabalho que os principais mtodos de ensino utilizados pelas EM brasileiras para lecionar tica Mdica so as aulas magistrais, mesasredondas, discusso de casos e apresentao de seminrios. Segundo Siqueira (2002:86) h uma real necessidade de reestruturar o aparelho formador, particularmente pela escolha da metodologia de ensino que se adeque aos novos questionamentos apresentados pela sociedade e que permita reconhecer o ser humano em sua complexidade e realidade biopsicossocial. O modelo clssico do ensino de tica Mdica atravs da disciplina de Medicina Legal tornou-se insuficiente para atender necessria formao humanstica do mdico. Seminrios A escolha de seminrio como mtodo de ensino, permite que sua estruturao fique a cargo dos alunos do curso. Geralmente a atividade se inicia com uma sesso introdutria dos princpios fundamentais do Cdigo de tica Mdica (CEM) pelo corpo docente da disciplina para em seguida haver uma rotao pelos diversos campos da tica Mdica e da Biotica (ATHANAZIO, 2004:73-8; HART, 1995:56). medida que a apresentao vai evoluindo, os estudantes tornam-se aptos a avaliar e a julgar as atitudes e argumentos controversos dos seus futuros colegas.
89
Existem situaes especficas que fazem parte do cotidiano do mdico que podem ser discutidas de forma hipottica pelos estudantes, como a situao de ser obrigado a noticiar para a famlia que o paciente faleceu ou est numa fase terminal da doena. Estas situaes podem ser o cenrio dos seminrios. (NEITZKE, 1999:103). Este mtodo permite que os alunos sejam capazes de identificar uma deciso moralmente aceitvel e ao mesmo tempo buscar a melhor forma de dar a notcia para as pessoas envolvidas no problema. J as aulas expositivas so feitas pelos mestres ao ensinar suas condutas ticas, quando estes se relacionam com os seus pacientes (currculo-oculto). A exposio prtica do contedo didtico confunde-se muitas vezes com o estudo de casos, parecendo ser a mesma coisa, visto que os dois se baseiam em um dilema tico e moral do mdico. Esse, por sua vez, envolve uma mistura de ensino didtico e uma ativa participao dos estudantes no jogo que lhes oportuniza definir os fatos importantes para uma escolha posterior (LOVETT, 1990:38). Julgamento simulado Os julgamentos simulados nos quais os alunos participam como se fossem conselheiros de um Conselho Regional vem a completar todos esses recursos didticos atravs da apresentao de aes punitivas e de suas possveis conseqncias diante da sociedade, dos seus pares e para o exerccio profissional da Medicina, previstos previamente no CEM (GRISARD, 2002:100). Os mtodos didticos utilizados pelos professores de diversas EM aliados aos recursos de multimdias tm contribudo para facilitar o ensino de tica Mdica e seu aprendizado por parte dos alunos. Somam-se a isso, uma maior participao do corpo discente nas aulas e uma constante troca de conhecimentos e experincias entre os mestres e os aprendizes. As tcnicas mais utilizadas como os seminrios, as discusses de casos e os julgamentos simulados por serem atividades dinmicas tm obtido resultados mais efetivos que outros mtodos puramente tericos (ATHANAZIO, 2004:73-8). Um consenso entre os diversos autores como: SELF et al. (1998); TYSINGER et al. (1997); PARKER (1995) e CALMAN & DOWNIE, (1987) dedicados a estudarem os mtodos de ensino da tica Mdica a defesa da utilizao de pequenos grupos para as aulas e as discusses. Esta forma de abordagem de ensino possibilita aos estudantes uma participao ativa e uma troca de opinies mais intensa entre seus pares, promovendo um aprendizado dinmico e uma construo coletiva das informaes. A necessidade de organizao em pequenos grupos de alunos faz-se necessria em quase todos os cursos de graduao, com o objetivo de obter um melhor resultado e conseqentemente um melhor aprendizado por parte dos alunos (GOLDIE, 2000:115; PERKINS et al., 2000:278; NEITZKE, 1999:104; HART, 1995:56; BENATAR, 1994:762;). evidente a vantagem da diviso da turma em grupos de quatro ou cinco membros, pois h uma maior integrao e participao dos estudantes nas aulas, alm de uma maior consolidao de conceitos morais, jurdicos e filosficos encontrados nos princpios gerais da tica Mdica e Biotica. Acredita-se que a discusso s tenha valor efetivo aps a realizao de mesasredondas entre os diferentes grupos da sala, mdicos, advogados, telogos e professores com o objetivo de promover discusses a partir das divergncias e conseqentemente formar opinies. Assim, h passagem de um caso-papel para uma perspectiva real,
90
muito mais atraente e pedagogicamente interessante. A vida real torna o assunto mais claro, logo, bem-sucedido no contexto da identificao do aluno com o trabalho mdico e com a situao de sofrimento do paciente em cada caso (GOLDIE, 2000:115; NEITZKE, 1999:102; BENATAR, 1994:762). Athanzio e colaboradores (2004:73-8) apresentaram a ACADEMTICA como uma nova abordagem didtica no ensino de tica Mdica e nas discusses de Biotica. Este modelo foi adotado a partir de 2002, por um grupo de alunos da EM pblica, inicialmente, e da EM privada, posteriormente, que de forma voluntria se renem no Conselho Regional de Medicina da Bahia, CREMEB, sob a coordenao de professores da disciplina das EM. Este trabalho est em desenvolvimento e pretende dar continuidade aos estudos da disciplina, que ficam limitados a um semestre nas EM citadas. Esse desejo de continuar e aprofundar os estudos da disciplina tambm resultado da carncia observada pelos alunos diante do curso, que se pretende mais tcnico. De acordo com os estudos analisados no existe uma forma ideal a ser seguida como mtodo de escolha para o ensino de tica Mdica. Diversas possibilidades podem ser desenvolvidas variando com os interesses e as condies de trabalho de cada grupo. Defende-se as atividades e o desenvolvimento de interao com os estudantes, criando situaes-problema que estariam prximas realidade. Nestas circunstncias as discusses so mais ricas, com a tendncia de maior participao a partir dos educandos possibilitando a construo do seu aprendizado. Avaliao Como avaliar o ensino-aprendizagem da Disciplina de tica Mdica? Quais os mtodos avaliativos ideais? Este tema tem sido um desafio e no poderia ser diferente na disciplina de tica Mdica. A avaliao tem sido muito discutida e Glick (1994:243) diz em seu trabalho que est convencido de que os estudantes necessitam de um exame como estmulo, para que a disciplina adquira mais seriedade no curso. Concorda-se com o autor, porque quando no h avaliao a tendncia do alunado desvalorizar o curso, inferiorizando-o numa escala hierrquica. Entende-se que o assunto avaliao muito vasto, sendo necessrio um aprofundamento para uma maior compreenso ao que se prope e ao que se pretende estudar. Desta forma, importante inserir alguns conceitos versando sobre avaliao. Santanna (1995:28-9) pesquisou algumas definies sobre avaliao que demonstram a diversidade de opinies de acordo com cada autor: Avaliar : Ver se valer a pena! Ver se vale a pena! Ver se valeu a pena! Avaliar no rotular alguma coisa e muito menos algum! Avaliar atribuir um valor! (SANTANA, 1995:16). A avaliao essencialmente um processo centralizado em valores (PENNA FIRME, 1976:17). Avaliao significa atribuir um valor a uma dimenso mensurvel do comportamento em relaao a um padrao de naturaza social ou cientfica (BRADFIELD & MOREDOCK, 1963). um processo contnuo, sistemtico, compreensivo, comparativo, cumulativo, informativo e global, que permite avaliar o conhecimento
91
do aluno (MARQUES, 1976). Avaliao a coleta sistemtica de dados, por meio da qual se determinam as mudanas de comportamento do aluno e em que medida estas mudanas ocorrem (BLOOM et al, 1971) Todos estes conceitos traduzem a idia da dificuldade em elaborar uma definio nica. Percebe-se tambm a amplitude do tema, parecendo que avaliao faz parte da vida, no s acadmica. A finalidade da avaliao ajudar o aluno a conhecer seu real progresso no caminho da aprendizagem. Deve ser centrada em valores, da o seu carter tico, com sentido completamente distinto de medio. Medir o ato de colher informaes e orden-las e avaliar o ato de interpretar os dados obtidos, julgando-os luz de parmetros preestabelecidos (MARCONDES, 1985:45). De acordo com Marcondes (1985:45) o procedimento tico no campo da avaliao deve seguir algumas caractersticas, que se seguem: Do processo (programa) e do produto (alunos), buscando relao de causa e efeito entre ambos; Vlida quando se avalia o que foi proposto avaliar: procurando afastar erros sistemticos, ou constantes; Confivel quando os resultados so reprodutveis: procura afastar os fatores sorte e azar; Objetiva quando diferentes observadores obtm os mesmos resultados: procura afastar o eu acho; Constante quando fornece os mesmos resultados em diferentes pocas; Prtica quando factvel no meio em que se trabalha. O mesmo autor ainda prope que a avaliao pode ser: Competitiva interalunos (quem o melhor?); Cooperativa intra-aluno (um determinado aluno vem melhorando?); Por critrio identifica o desempenho em relao a um padro do qual decorre sim ou no como resultados; Por normas identifica e classifica o desempenho em relao ao de outros alunos no mesmo mecanismo de mensurao (ordena e classifica: h comparao com algum grupo normativo); Diagnstica identifica se determinados pr-requisitos foram cumpridos, envolvendo eventuais programas de recuperao; Formativa acompanha o aluno durante o percurso, detectando falhas e as corrigindo em tempo; Somativa avalia o desempenho terminal. Cipriano Luckesi (1994:180) defende que: O ato de avaliar, por sua constituio mesma, no se destina a um julgamento definitivo sobre alguma coisa, pessoa ou situao, pois que no um ato seletivo. A avaliao se destina ao diagnstico e, por isso mesmo, incluso; destina-se a melhoria do ciclo de vida. Deste modo, por si, um ato amoroso. Fato que no se concretiza na realidade dos educadores e educandos. O ato amoroso muitas vezes est distante da relao professor- aluno. Perrenoud (1999:66) afirma que: A avaliao freqentemente absorve a melhor parte da energia dos alunos e dos professores e no sobra muito para inovar e que o sistema tradicional de avaliao participa de uma espcie de chantagem, de uma relao de fora mais ou menos explcita, que coloca professores e alunos e, mais, geralmente, jovens e adultos, em campos opostos, impedindo sua cooperao .
92
Esta citao demonstra que existem movimentos dificultadores da aprendizagem, porque colocam professores e alunos como inimigos, reacendendo as tenses de fora e relaes de poder contrrios. A avaliao permeia toda vida do educador e do educando e independente da vontade dos dois. Variam os entendimentos do que seja avaliao, de acordo com o enfoque adotado. Na literatura foram encontrados diversos significados atribudos avaliao educacional. Algumas concepes enfatizam a dimenso medida, outras esto mais voltadas para o aspecto de julgamento, ou juzo de valor, enquanto outras ainda permeiam as duas (SANTANNA, 1998:176). Segundo Flvia Santana (1998:175) a avaliao dos resultados do ensino-aprendizagem de grande relevncia, porque eles proporcionam informaes fundamentais para o processo de tomada de deciso (administrao escolar; planejamento curricular; etc) e tm condies de melhorar o processo ensino-aprendizagem (planejamento do ensino; atividades; etc). Lampert (2002:253-4) descreve que: a avaliao ainda tem a forte presena da prova escrita sem muita nfase na avaliao de habilidades e na avaliao interativa. Tipos de mtodos avaliativos Outros mtodos avaliativos foram pesquisados para substituir to debatida prova escrita, buscando analisar outras competncias e habilidades, difceis de serem medidos nesta tipologia. Acredita-se que pertinente este tipo de avaliao, porque estas categorias podem se adequar disciplina de tica Mdica. A tabela que se segue tenta avaliar competncias e habilidades qualitativas, que normalmente no so avaliadas nas provas escritas. Produto Habilidades Hbitos de trabalho Atitudes sociais Atitudes cientficas Interesses Apreciao Ajustes Comportamentos representativos
Falar, escrever, escutar, leitura oral, realizar experimentos no laboratrio, desenhar, tocar um instrumento musical, habilidade de trabalhar, de estudo e habilidades sociais. Uso do tempo, uso do equipamento, uso de recursos; demonstra iniciativa, capacidade criadora, persistncia. Preocupao com o bem estar dos outros, respeito s leis, propriedade alheia, sensibilidade ante as questes sociais, preocupao com as instituies sociais, desejo de trabalhar em prol da melhoria social. Mente aberta, sensibilidade para as relaes de causa e efeito, mente indagadora. Sentimentos expressos com respeito a varias atividades educacionais, mecnicas, estticas, cientficas, sociais, recreativas, vocacionais.
Sensao de satisfao e prazer que se expressa com respeito pela natureza, msica, arte, literatura, habilidades fsicas, contribuies sociais notveis.
Relao com os iguais, reao ante o que se pensa e a crtica; reao ante a autoridade, estabilidade emocional, adaptabilidade social.
Tabela 1: Avaliao de procedimentos que vo alm da prova escrita. Fonte: Groumlund, (1970:468 apud SANTANNA, 1995:67)
A tabela 1 ressalta as atitudes sociais e hbitos de trabalho, alm da atitude cientfica. O professor pode selecionar alguns dos itens propostos na tabela para referendar sua
93
avaliao. Ela demonstra que estes comportamentos podem ser adaptados para a Disciplina de tica Mdica, possibilitando avaliar os estudantes de maneira qualitativa. Quando se trata de procedimentos de avaliao entra-se no domnio da medida educacional. Os limites entre avaliao e medida no so ntidos e nem precisos. De um modo geral, pode-se dizer que a avaliao um processo mais amplo e abrangente do que a mensurao. Portanto, a avaliao pode ser a descrio quantitativa do desempenho do aluno (medida) e/ou a descrio qualitativa do desempenho do aluno (nomedida) e o julgamento de valor (SANTANNA, 1998:187). As funes da avaliao esto intimamente relacionadas s funes da educao, que so integrativa e diferenciada (Vasconcelos, 2003). A funo integrativa busca tornar pessoas semelhantes em idias, valores, linguagem, ajustamento intelectual e social. Unificando o grupo. A funo diferenciada visa salientar as diferenas individuais, preparar as pessoas segundo suas competncias particulares, formando-as para profisses e atividades especficas. So funes gerais da avaliao: fornecer as bases para o planejamento; possibilitar a classificao e seleo de pessoal (professores, alunos, especialistas, etc); ajustar polticas e prticas curriculares. So funes especficas da avaliao: facilitar o diagnstico; melhorar a aprendizagem e o ensino controle; estabelecer situaes individuais de aprendizagem; promover e agrupar alunos, promovendo uma classificao entre eles (Santana, 1998:178-82). A avaliao tem que ter um carter flexvel. Apesar das dificuldades de seguir um projeto, h de se respeitar uma linha tradicional de metodologia. As variaes decorrem de acordo com os critrios, dependem da rea da pesquisa e da maturidade dos avaliadores. Qualquer avaliao segue uma escala, uma forma, tem os instrumentos, variam as metas, a extenso e o tipo, mas no se pode perder de vista que o objetivo principal fazer um diagnstico. E este diagnstico que vai orientar a escolha do tratamento, vai determinar as mudanas, elaborar as transformaes. Cada vez mais se aceita avaliar pensando no benefcio final do trabalho. No avano que pode trazer para aquela escola, instituio ou comunidade. Finalmente vai trazer um avano, um crescimento profissional. O carter da avaliao Quando o assunto tica tudo polmico, no existem dicotomias, pragmatismos, mas debates, argumentos e razes. Guardando as devidas propores, isto tambm ocorre na tica Mdica, apesar de haver codificaes os assuntos suscitam muitas dvidas. Por isso, a forma dos professores avaliarem os estudantes extremamente difcil e muito discutida, no havendo consenso. Alguns modelos vm sendo experimentados, porm, com muita dificuldade, pela complexidade do problema. Como medir objetivamente procedimentos mdicos repletos de valores e crenas? Assim sendo, muitas vezes a avaliao deve ser, obrigatoriamente, qualitativa e de forma subjetiva (GOLDIE, 2000:116). O fato que sendo tica Mdica uma disciplina independente, necessrio estabelecer critrios para avaliar aspectos cognitivos da capacidade dos alunos para resolverem problemas. Estes podem ser exemplificados como a habilidade de compreender conceitos, de construir argumentos racionais e de reconhecer questes morais (FOX, 1995:767). Para medir o nvel dessas competncias e habilidades, tm se avaliado atravs
94
de questionrios e entrevistas e com pacientes simulados. Os testes so a nica forma de analisar se o aluno desenvolveu a criticidade necessria para o exerccio da profisso e se capaz de questionar e buscar solucionar os problemas. A observao do professor no atendimento do aluno a um determinado paciente pode demonstrar se ele o faz de forma tica (BICKEL et al., 1987:374-5). Inexiste uma resposta clara e exata para todas as questes, muito menos para os testes. Podendo inclusive haver mais de uma resposta correta a depender da perspectiva. Porque so problemas que esto sendo vivenciados a cada dia, sendo cada caso um caso. Os dilemas so permanentes, dinmicos e dialticos, portanto no h possibilidade destes conceitos se firmarem de forma cristalizada, fechada ou em bloco. Muoz (2003:123) demonstrou que nas EM brasileiras as formas de avaliao mais citadas pelos professores foram: prova escrita dissertativa (77,5%), a apresentao de seminrios (60,7%), prova escrita atravs de testes (58,4%) e trabalho escrito sobre tema escolhido pelo professor (56,2%). Estes dados sugerem que a avaliao continua embasada nos moldes tradicionais, ou seja, no h relatos alvissareiros de mudanas ou de novidades na rea. Na Universidade de Chicago foi desenvolvida uma espcie de escala: as provas no so corrigidas com certo ou errado, mas baseando-se no nvel dos argumentos apresentados, estes so pontuados de acordo com uma escala previamente estabelecida pelo corpo docente. Esta escala tambm avaliada por duas pessoas independentes e que no tenham tido nenhum acesso a sua criao (NEITZKE, 1999:104; SIEGLER et al., 1982:384). Vrias EM americanas tambm utilizam mtodos para aprovao. Para obter os resultados, combinam testes orais e escritos, objetivos e subjetivos, na forma de resposta a casos pacientes (BICKEL, 1987:374-5). H ainda exemplos como a Universidade de Liverpool, onde o exame de tica Mdica realizado juntamente com o de Psiquiatria (LOVETT, 1990:41). Deve-se evitar que a dificuldade em avaliar seja um impedimento para a formalizao da disciplina de tica Mdica (BICKEL, 1987:374-5). Vencer o desafio de medir o progresso cognitivo dos alunos em relao ao incio do curso possvel atravs de instrumentos como a utilizao de casos-problema, desta forma pode-se fazer uma avaliao do aprendizado observando as sugestes para os problemas propostos (GOLDIE et al., 2002:490). Nos estudos analisados conclui-se que diversas formas de avaliao so adotadas no ensino mdico e quando se trata do ensino de tica Mdica ainda mais evidente a disparidade de formas Acredita-se que esta dificuldade deve ser causada pelo problema em medir o aprendizado de temas que no tem obrigatoriamente uma resposta correta, mas um conjunto de possibilidades e escolhas. Assim sendo, o formato deve ser amplo e no reduzido como propem algumas EM.
95
Referncias:
Arajo, R. W. B. A tica do ensino mdico e o ensino da tica Mdica. In: ASSAD, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Arruda, P. V. Proposta de programa para a disciplina. Bases Humansticas da Medicina. So Paulo, 1996. Assad, J. E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Athanazio, R. A; Lemos, K. M; Fonseca, D. C; Cunha, M. S; Braghiroli, M. I; Almeida, A. M; Nuez, G. R; Ramos, A. C; Barbetta, M. C; Bitencourt, A. G; Lordelo, M. R; Rocha, I. M; Soares, A. S; Cerqueira Neves, N; Nery Filho, A. ACADEMTICA: Um novo mtodo de estudo continuado sobre tica Mdica e Biotica. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Mdica, ABEM, v.28, n1, p.73-78, jan./abr. 2004. Benatar, S. R. Teaching medical ethics. Q. J. Med, 87(12): 759-67, 1994. Bickel, J. Human values teaching programs in the clinical education of medic students. Journal of Medical Education, 62(5): 369-78, 1987. Calman, K. C. & Downie, R.S. Pratical problems in the teaching of ethics to medical students. Journal of Medical Ethics, 13: 153-159, 1987. Camargo, M. C. Z. A. O ensino da tica Mdica e o horizonte Biotica. Biotica, 1996; 4(1): 47-51. Braslia, Conselho Federal de Medicina. http://www.portalmedico.org.br/revista/bio1v4/ensino.html. Acesso em: 22 mar 2004. Carson, R. Teaching ethics in the context of medical humanities. Journal of Medical Ethics, 20: 235-238, 1994. Dacompora, A. J.; Correa, G. Erro mdico: uma abordagem. Rio de Janeiro: Acta Cirrgica Brasileira, 1996. Dvila, R. L. possvel ensinar tica Mdica em um curso formal curricular? Braslia: Revista de Biotica e tica Mdica, CFM, 10(1): 11526, 2002. Fox, E.; Arnold, R. M.; Brody, B. Medical ethics education: past, present, and future. Academic Medicine, vol. 70(9): 761-769, 1995. Glick, S. M. The teaching of medical ethics to medical students. Journal of Medical Ethics, 20(4): 239-243, 1994. Goldberg, M. A. A. A avaliao e planejamento educacional: problemas conceituais e metodolgicos. Cad. Pesq., (7):63-72, jun. 1973. Goldie, J.; Schwartz, L.; Mc Connachie, A.; Morrison, J. The impact of three years ethics teaching, in an integrated medical curriculum, on students proposed behavior on meeting ethical dilemmas. Medical Education, 36(5): 489-497, 2002. Goldie, J; Schwartz, L.; Morrison, J. A process evaluation of medical ethics education in the first year of a new medical curriculum. Medical Education, 34(6): 468-73, 2000. Grisard, N. tica Mdica e Biotica: a disciplina em falta na graduao mdica. Braslia: Revista de Biotica e tica Mdica, CFM, 10(1): 97-114, 2002. Hafferty, F. W.; Franks, R. The hidden curriculum, ethics teaching and structure of medical education. Acad. Med. Vol 69, p. 861-71, 1994. Hart, C. W. From innocence to experience: Teaching medical ethics to medical students. Journal of Religion and Health, 34(1): 55-60, 1995. Hernandez, O. M.; Espinosa, J. G.; Garcia-Manzo, N. T. Humanismo e cincia mdica: uma falsa dicotomia. Rev. Md. IMSS (Mex), vol.33, p. 1-8, 1995. Howe, K. R. Medical students evaluations of different levels of medical ethics teaching: implications for curricula. Medical Education, 21(4): 340-9, 1987. Lampert, J. B. Tendncias de mudanas na formao mdica no Brasil. So Paulo: Hucitec / Associao Brasileira de Educao Mdica, 2002. Lovett, L. M. & Seedhouse, D. An innovation in teaching ethics to medical students. Medical Education, 24(1): 37-41, 1990. Luckesi, C. Avaliao da aprendizagem escolar. 11 So Paulo: Cortez, 2001. Marcondes, E. A tica no ensino mdico. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Mdica, ABEM, 9 (1): 42-46, jan./abr. 1985. Marcondes, E. Humanidades no currculo mdico: fundamentos humansticos na formao geral do mdico. So Paulo: Rev. HU-USP, v.11, n. 1/2, p.34-43. jan/dez. 2001. Martin, L. M. A tica Mdica diante do paciente terminal nos Cdigos Brasileiros de tica Mdica. Editora Santurio, SP, 1993. Mc Kneally, M. F.; Singer, P. A. Bioethics for clinicians: Teaching bioethics in the clinical setting. Canad: Canadian Medical Association Journal, 164(8): 1163-7, 2001.
96
Miyasaka, M.; Akabayashi, A.; KAI, I.; OHI, G. An international survey of medical ethics curricula in Asia. Journal of Medical Ethics, 25(6): 514-21, 1999. Montoya, D.; Rosmanich, A.; Lpez, J. Aspectos clnicos y evaluzcin mdico-legal em demandas por responsabilidade mdica em obstetrcia y ginecologia. Chile: Revista Chilena de Obstetrcia y Ginecologia, 1993. Muoz, D. R.; Muoz, D. R. O ensino da tica Mdica nas faculdades de Medicina do Brasil. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Medica, Associao Brasileira de Educao Mdica, ABEM, 2003; 1(1): 114-124. Neitzke, G. Teaching medical ethics to medical students: moral, legal, psychological and philosophical aspects. Med Law, 18(1): 99-105, 1999. Nicholas, B. Power and the teaching of medical ethics. Journal of Medicine Ethics, 25(6): 507-513, 1999. Parker, M. H.; Price, D. A.; Harris, P. G. Teaching of medical ethics: implications for an integrated curriculum. Australia: Medical Education, 31:181-187, 1997. Pereira, G. O ensino mdico no Brasil. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Mdica, ABEM, 9 (3):182-186, set./dez. 1985. Perkins, H. S.; Geppert, C. M.; Hazuda, H. P. Challenges in teaching ethics in medical schools. The American Journal of the Medical Sciences, 319(5), 273-8, 2000. Perrenoud, P. Avaliao: da excelncia regulao das aprendizagens entre duas lgicas. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. Pessoti, I. A formao humanstica do mdico. Ribeiro Preto: Medicina, vol. 29, p. 440-8, 1996. Rego, S. A formao tica dos mdicos: saindo da adolescncia com a vida (dos outros) nas mos. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. S Jr, L. S. tica do professor de Medicina. Braslia: Revista de Biotica e tica Mdica, CFM, 10(1): 49-84, 2002. Santanna, F. M; Enricone, D; Andr, L. C; Turra, C. M. G. Planejamento de ensino e avaliao. Porto Alegre: Sagra Luzzatto, 1998. Santanna, I. M. Por que avaliar?: Como avaliar?: critrios e instrumentos. Petrpolis, RJ: Vozes, 1995. Satterwhite, W. M.; Satterwhite, R. C.; Enarson, C. E., Medical students perceptions of unethical conduct at one medical school. Acad. Med. 1998. Self, D. J; Baldwin, D. C. Does medical education inhibit the development of moral reasoning in medical students? A cross-sectional study. Academic Medicine, 73(10): S91-S93, 1998. Siegler, M; Rezler, A. G.; Connell, K. J. Using simulated case studies to evaluate a clinical ethics course for junior students. Journal of Medical Education, 57(5): 380-5, 1982. Siqueira, B. P. A tica do estudante de Medicina. In: ASSAD, J.E. Desafios ticos. Braslia: CFM, 1993. Siqueira, J. E.; Sakai, M. H; Eisele, R. L. O ensino da tica no curso de Medicina: a experincia da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Braslia: Revista de Biotica e tica Mdica, CFM, 10(1):85-95, 2002. Souza, E. G.; Dantas, F. O ensino da deontologia nos cursos de graduao mdico do Brasil. Revista Brasileira de Educao Mdica, Vol. 9, n 1, janeiro-abril, 1985. Tysinger, J. W. et al. Teaching ethics using small-group, problem-based learning. Journal of Medical Ethics, 23: 315-318, 1997. Vasconcellos, C dos S. Avaliao da aprendizagem: prticas de mudana por uma prxis transformadora. So Paulo: Libertad, 2003. World Medical Association. Declaration of Geneva, 1948, amended 1968, 1983, in Warren T. Reich (ed.), Encyclopedia of bioethics Revised Edition, Simon and Schuster Macmillan, vol. 5, pp. 2646-2647, New York, 1995.
97
Resultados
O trabalho de campo foi realizado por meio de uma pesquisa quantitativa, atravs da aplicao de questionrios, com os alunos das duas EM de Salvador, Bahia. A pesquisa qualitativa foi realizada utilizando-se entrevistas semi-estruturadas, com o corpo docente. Todos os estudantes includos neste trabalho j tinham cursado a Disciplina de tica Mdica, aps as transformaes metodolgicas inseridas no currculo a partir do ano de 2000 na Universidade Federal da Bahia e 2001 na Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, ficando com uma amostra estratificada de 240 (n = 240). As entrevistas e os questionrios s foram realizados a ps a leitura e a anuncia em participar depois de lido e apreendido os termos do consentimento livre e esclarecido. foi assumido o compromisso de manuteno do sigilo da identidade dos sujeitos pesquisados. A seguir esto descritos os resultados encontrados neste trabalho. O primeiro ponto a ser mencionado a resoluo da World Medical Association, recomendando a incluso do ensino de tica Mdica no currculo das EM de todo mundo. Esta recomendao fundamenta a importncia destinada ao assunto e a preocupao em formar uma cultura em torno da profisso. Muitas entidades mdicas nacionais seguem o mesmo caminho, buscando que este ensino configure como disciplina obrigatria da graduao em Medicina. Pode-se observar que a tica Mdica tem 2.500 anos de histria, entretanto somente h trinta est includa no currculo, de maneira formal. Vale destacar que h um grande crescimento do nmero de denncias contra mdicos, que se avolumam nos Conselhos Regionais e na Justia brasileira, fato que desperta sobre o tema. Quanto s informaes encontradas nos documentos pesquisados nas EM de Salvador, Bahia, Brasil, observa-se que a carga horria atual, assim como a creditao pequena, ou seja, 30 horas na EM privada e 51 horas na EM pblica. Estes dados permitem acreditar que h um crescimento na importncia, assim como um maior engajamento da disciplina dentro da grade curricular, visto que anteriormente este tempo era ainda menor e que somente em 1991 na EM pblica e 1995 na EM privada, a disciplina desvinculou-se da Disciplina de Medicina Legal, tornando-se independente. Na Disciplina de Medicina Legal, apenas uma ou duas aulas eram dedicadas Deontologia. Relativo aos dados quantitativos, encontrados no levantamento dos discentes atravs da pesquisa descrita no captulo referente metodologia, o primeiro dado que nos chamou ateno na amostra foi referente caracterizao quanto ao gnero (Grfico 2). O nmero de mulheres se apresentou mais elevado que o de homens, entre os estudantes de Medicina pesquisados e este dado o mesmo nas duas EM.
98
Grfico 2: Caracterizao da amostra quanto ao gnero (em percentagens)
A pesquisa encontrou que a maioria dos alunos de ambas as EM consideram adequado o ensino da disciplina durante o primeiro ano do curso mdico (Tabela 2), podendo ter relao desse resultado com a boa aceitao da disciplina pelos alunos. Mesmo assim as turmas demonstraram conscincia da necessidade de extenso do curso j que uma grande parcela sugeriu a sua presena em todos os semestres. Este resultado vai ao encontro de projetos e idias pesquisadas na literatura, inclusive foi encontrado que na maioria das EM brasileiras o curso ministrado no quarto ano (MUOZ, 2003; GOLDIE, 2002; PARKER, 1997).
Tabela 2: Insero da disciplina no primeiro ano da grade curricular (em percentagem)
Pblica Sim No 73,5 26,5
Privada 64,7 35,4
Total 67,8 32,2
Quanto carga horria da disciplina difcil analisar qual seria a considerada ideal, todavia, a pesquisa obteve um resultado intrigante. Uma maior parcela dos alunos da EM pblica considerou insuficiente esta carga horria quando comparado aos da EM privada, apesar de na EM esta carga horria ser maior. Ou seja, apesar da carga horria ser maior na EM pblica, ainda assim os estudantes a consideram insuficiente, enquanto, os estudantes da EM privada acharam que a carga horria suficiente tendo um horrio menor. Em relao ao nmero de profissionais, observa-se que 97,5% considerou suficiente. Contudo, na poca da pesquisa, a EM privada possua trs professores, enquanto que na EM pblica tinha apenas dois, sendo que um deles era comum para as duas EM. Apesar de no ter se observado uma diferena significativa, a EM privada parece acompanhar as tendncias relatadas pela literatura (GOLDIE, 2002; CULVER, 1985; FOX, 1995; BENATAR, 1994) que apontam para a necessidade de mais de um professor para ensinar
99
e questionar os temas bioticos e ticos da prtica mdica. Em relao capacitao dos professores, eles foram considerados capacitados e julgados como bem qualificados em ambas as EM, com dados que vo alm da expectativa, 94,5% na EM pblica e 99,5% na EM privada. Quando questionados sobre quais os temas mais relevantes de Biotica (Grfico 3), os alunos demonstraram uma certa diferena entre as duas EM. Temas mais prticos, intimamente relacionados ao exerccio mdico, como doao de rgos, eutansia/ distansia, aborto e Medicina alternativa foram considerados mais relevantes pelos estudantes da EM privada. Por outro lado, temas mais tericos, com maior aprofundamento na Biotica, como dignidade e sacralidade da vida e seus princpios gerais foram considerados de maior importncia pelos estudantes da EM pblica. Acredita-se que esta diferena pode ser justificada pela diferena de conhecimento dos professores. de fcil percepo que os temas selecionados abrangem diretamente o limite entre a vida e a morte, revelando assim, a conscincia dos estudantes do quo complicado e muitas vezes, polmico lidar com a profisso. O interesse demonstrado pela Biotica confirma os dados observados nos trabalhos de Athanazio et al. (2004) e Muoz (2003), j anteriormente relatados.
Grfico 3: Temas mais relevantes da Biotica (em percentagens)
No houve diferena entre os dois grupos quanto a: avaliao do contedo programtico; qualidade dos debates sobre os temas referentes ao Cdigo de tica Mdica; importncia de discusso de temas de Biotica e como esses temas so tratados. No curso, so abordados assuntos inerentes ao dia-a-dia do profissional mdico, tais como o segredo mdico e a relao mdico-paciente-famlia. Os contedos apresentados tentam reforar o compromisso mdico com os pacientes, os colegas e a sociedade sob a perspectiva da Deontologia e Diceologia Mdica. Alm disso, os alunos das EM estudadas conceituaram a metodologia do curso como boa. Os mtodos pedaggicos utilizados pelos professores das duas EM tm contribudo para um melhor ensinoaprendizagem de tica Mdica por parte dos alunos. Essa diversidade de formas o resultado da existncia de mltiplos objetivos, presentes na educao de tica Mdica em cada momento. Somam-se a isso uma maior participao do corpo discente nas aulas
100
e uma constante troca de conhecimentos e experincias entre os mestres e os aprendizes. Estes resultados eram esperados, em virtude das semelhanas entre a metodologia utilizada, os contedos, os temas de discusso e os assuntos debatidos nas duas EM. Os alunos consideraram a discusso de casos, o mtodo mais apropriado para a aprendizagem (Grfico 4). Esta designada para facilitar o desenvolvimento de atitudes de responsabilidade do profissional e que requer do estudante a prtica clnica. Isto confirma uma tendncia muito atual no ensino mdico que de se valorizar cada vez mais as formas dinmicas de aprendizagem que exijam a participao ativa dos estudantes e estimulem a interatividade e troca de informaes e experincias entre alunos e professores. Outras metodologias que tambm obtiveram boa aceitao nas duas EM foram o julgamento simulado, os seminrios e a utilizao de filmes, o que confirma a hiptese anterior. Grfico 4: Metodologias mais apropriadas (em percentagens)
Na tica Mdica e Biotica trabalha-se mais com argumentos e menos com verdades, por isto a necessidade de promover discusses. Dessa forma, o mtodo utilizado pelos professores para avaliar discutvel. Desta maneira, torna-se difcil afirmar qual o melhor mtodo de avaliao, devido complexidade de se medir posturas e comportamentos que muitas vezes envolvem valores e crenas. Nas duas EM, os seminrios foram considerados como o mtodo de avaliao ideal (Grfico 5). Muoz demonstrou em sua pesquisa realizada nas EM brasileiras, em 2003, que 60,7% dos alunos preferem a avaliao atravs de seminrios. Resultado semelhante foi encontrado neste estudo com 64,4% na EM pblica e 55,4% na EM privada. Isto indica uma tendncia muito grande na aceitao deste tipo de avaliao pelos discentes. A prova subjetiva foi o segundo mtodo considerado ideal pelos alunos. Justamente os dois mtodos que so utilizados nas EM. A avaliao por meio de casos clnicos e consultas um mtodo que foi recentemente includo como forma de avaliao e tem trazido bons resultados. Esse mtodo no foi utilizado nos cursos mais adiantados da EM privada, sendo essa uma provvel hiptese para explicar a razo desse mtodo no ter sido apontado nessa instituio.
101
Grfico 5: Mtodo de avaliao ideal para o curso (em percentagens)
Vale ressaltar que as provas escritas, objetivas, que normalmente tem grande receptividade (77,5%) nas EM, (MUOZ, 2003), apresentaram baixos ndices de aceitao na nossa pesquisa, 9,6% na EM pblica e 13,9% na EM privada. Esta diferena talvez seja atribuda ao enfoque dado s questes subjetivas, nas EM estudadas e que so difceis de serem quantificadas em provas descritivas e objetivas. Verifica-se atravs de relatos na literatura que os testes so a nica forma de comprovar que o aluno crtico e capaz de questionar e solucionar problemas ticos (BICKEL, 1987). A questo que nem sempre h uma resposta clara e exata para cada questionamento, nem mesmo para as questes dos testes. No entanto, a dificuldade em estabelecer critrios para avaliar os aspectos cognitivos do progresso dos alunos, como a capacidade de construir argumentos e de reconhecer questes morais, no deve impedir a concretizao do curso, nem da avaliao de tica Mdica. A forma de avaliao na disciplina um grande desafio possvel de ser superado. Outra questo importante a ser destacada a relevncia dessa disciplina na opinio dos estudantes, que ficou conceituada com o grau mximo pela maioria. Esse resultado demonstra a conscincia dos alunos quanto importncia da disciplina que vai servir como guia para sua vida profissional. Isso pode ser conseqncia aos problemas enfrentados pelos Conselhos Regionais de Medicina com as recentes denncias de erros mdicos proporcionados pela carncia de postura tica dos profissionais da rea nas ltimas dcadas. Entretanto, quando questionados se j cursaram uma disciplina mais importante do que tica Mdica a maioria deles respondeu que sim, com uma diferena significativa entre os dois grupos. Um nmero maior de alunos da EM privada achou que existem disciplinas mais importantes. Uma hiptese para esse resultado que os alunos ainda esto no incio do curso e so muito jovens, muitos deles ainda no tiveram contato com o paciente, nem com a realidade mdica, o que faz com que dem maior valor s matrias menos subjetivas e com enfoque utilitarista, como Anatomia, Fisiologia, Bioqumica, etc. Como foi documentada, essa disciplina tem uma boa aceitao pelo alunado, que est ciente da sua importncia. Os estudantes acham que ela deveria ser abordada mais
102
vezes ao longo do curso, principalmente perto de sua formao, uma vez que muito do que se aprende esquecido ao longo dos anos. A partir deste levantamento possvel repensar todo o ensino a partir da percepo dos estudantes. A anlise qualitativa foi realizada a partir dos trechos escolhidos dos discursos dos docentes da EM. Em relao ao primeiro quesito que trata da importncia da Disciplina de tica Mdica verifica-se que h consenso no pensamento dos docentes que ela fundamental, de primeira grandeza, incomensurvel e deve ser ensinada ao longo de toda graduao. Essa tendncia observada atravs dos discursos selecionados, principalmente no trecho que refere a disciplina como um norte, como um pilar e que o entrevistado acredita que a tica Mdica possa estar iluminando as outras disciplinas. H inclusive diversas sugestes sinalizando para a transdisciplinaridade do curso, respondendo ao item que se refere ao semestre em que o curso deva ser ministrado. Muitos professores concordam em que o curso est corretamente inserido no primeiro ano, outros discordam, contudo, todos so unnimes em afirmar que o mesmo deve continuar nos semestres subseqentes e que, de alguma forma, deve ser includo nas demais disciplinas. Quanto ao formato que tomaria para atingir este escopo, h diversas sugestes, que podem ser analisadas per si. Este item tambm est relacionado carga horria, praticamente todo grupo acredita que insuficiente. No que se refere aos professores h uma tendncia formao multidisciplinar com abrangncia nas cincias humanas. Houve sugestes de formar ncleos de Humanidades, relevando inclusive os conhecimentos da prtica profissional e da legislao vigente, principalmente no que tange ao Cdigo de tica Mdica. Ainda neste tpico, observa-se que os monitores so bem aceitos como atores coadjuvantes no auxlio do processo ensino-aprendizagem, alm de possibilitar a formao de um novo celeiro de professores. De um modo geral a maioria dos docentes entrevistados sugeriu que o nmero de professores fosse maior do que se tem observado nas EM estudadas. Tratando-se do contedo programtico percebe-se que os professores acham necessrio o primeiro contacto com o Cdigo de tica Mdica e a partir da poderem discutir tantas outras questes da ordem prtica. De acordo com um dos entrevistados, este contedo no pode ser esttico, ele tem que mudar com a evoluo do mundo. Muitos defendem a extenso para abordagem de outros domnios de saberes como a Filosofia, Antropologia, Sociologia, entre outros. Referente s questes da abordagem metodolgica do ensino, observa-se que os professores concordam que a metodologia ativa a mais adequada, na qual o aluno constri seu conhecimento. Naturalmente, h muitas sugestes, entretanto, os debates foram considerados de grande valia para a formao do senso crtico dos aprendizes. No que diz respeito aos mtodos avaliativos, foi observado que h um descontentamento geral. Praticamente nenhum professor est satisfeito com as avaliaes adotadas. Muitos acreditam que necessrio avaliar, contudo, ainda distantes de um mtodo ideal, portanto, usa-se o que estaria mais prximo. Algumas sugestes caminham no sentido de as avaliaes serem individualizadas, no entanto, parece impossvel no contexto atual. Buscou-se auferir o que os professores pensam a respeito da transmisso de valores da disciplina e percebeu-se um mosaico de opinies. Muitos destes valores passam pelos princpios da Biotica: Beneficncia, No-Maleficncia, Justia e Autonomia. Outros elencaram os que dizem respeito ao trato com o outro, o respeito, a dignidade, a capacidade de ouvir, enfim, pontos relevantes aos valores sociais e humanos. H ainda sugestes relativas a competncia profissional, como seriedade e responsabilidade. Um
103
dos entrevistados revelou que h necessidade de educao domstica na formao dos acadmicos, porque sem a mesma o sujeito no abriga as normas ticas, nem morais. Esta anlise procurou depreender os pensamentos evidenciados nos discursos dos docentes entrevistados, fazendo interferncias com as matrizes tericas atravs do olhar da pesquisadora. Como avaliao qualitativa, acredita-se que seus objetivos foram alcanados, na medida em que foi possvel enfocar toda a dinmica do ensino-aprendizagem da disciplina e ainda abarcar seu entorno, atravs da construo das razes e contrarazes.
Referncias:
Athanazio, R. A; Lemos, K. M; Fonseca, D. C; Cunha, M. S; Braghiroli, M. I; Almeida, A. M; Nuez, G. R; Ramos, A. C; Barbetta, M. C; Bitencourt, A. G; Lordelo, M. R; Rocha, I. M; Soares, A. S; Cerqueira Neves, N; Nery Filho, A. ACADEMTICA: Um novo mtodo de estudo continuado sobre tica Mdica e Biotica. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Mdica, ABEM, v.28, n1, p.73-78, jan./abr. 2004. Benatar, S. R. Teaching medical ethics. Q. J. Med, 87(12): 759-67, 1994. Bickel, J. Human values teaching programs in the clinical education of medic students. Journal of Medical Education, 62(5): 369-78, 1987. Culver, C. M., et al. BasicmCurricular Goals in Medical Ethics. N. Engl. J. Md. 1985; 312:253-6. Fox, E.; Arnold, R. M.; Brody, B. Medical ethics education: past, present, and future. Academic Medicine, vol. 70(9): 761-769, 1995. Goldie, J; Schwartz, L.; Morrison, J. A process evaluation of medical ethics education in the first year of a new medical curriculum. Medical Education, 34(6): 468-73, 2000. Muoz, D. R.; Muoz, D. R. O ensino da tica Mdica nas faculdades de Medicina do Brasil. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Educao Medica, Associao Brasileira de Educao Mdica, ABEM, 2003; 1(1): 114-124. Parker, M. H.; Price, D. A.; Harris, P. G. Teaching of medical ethics: implications for an integrated curriculum. Australia: Medical Education, 31:181-187, 1997. World Medical Association. Declaration of Geneva, 1948, amended 1968, 1983, in Warren T. Reich (ed.), Encyclopedia of bioethics Revised Edition, Simon and Schuster Macmillan, vol. 5, pp. 2646-2647, New York, 1995.
104
105
Estratgias Emergentes
O objetivo principal do trabalho era avaliar o ensino da Disciplina de tica Mdica nas EM de Salvador, Bahia, Brasil. tentando investigar elementos no sentido de contribuir com a humanizao da Medicina. Como questes norteadoras foi categorizado o formato da transmisso deste ensino e seu entorno, atravs do olhar dos atores sociais que compe esta espacialidade, assim como da anlise dos documentos que consubstanciam a estrutura. Compartilhar estas informaes faz parte da ideologia de mudana, implcita no discurso de sugestes. As principais sugestes dizem respeito ao desafio de legitimar a insero da Disciplina de tica Mdica de forma definitiva, na grade curricular da graduao em Medicina de todas as EM brasileiras. Esta proposta est de acordo com os estudos analisados e sustenta os anseios das entidades mdicas brasileiras. O formato do ensino deve ser o mais dinmico possvel, de preferncia dialgico e a luz das novas tecnologias educacionais, valorizando a ludicidade. Todo o aprendizado deve ser centrado no aluno e o professor seria um intermediador deste processo, cabendo-lhe a funo de explicitar as dvidas surgidas neste caminhar. Os professores deveriam desencadear as discusses, possibilitando a construo do aprendizado. A formao dos professores deve ser a mais ecltica possvel, abarcando mltiplos saberes das cincias da sade e das cincias sociais. Devido dificuldade de encontrar tantos requisitos num nico profissional, seria interessante a formao de uma equipe multidisciplinar em torno de um ncleo de contedos, que possibilitasse alm do ensino da disciplina, tambm a formao de outros professores de Medicina. Isto poderia facilitar a incluso destes contedos dentro de outras disciplinas, permitindo que eles fossem lembrados dentro da realidade de cada uma. Desta forma, poderia permitir a ligao do problema tico com a prtica mdica. A partir deste elemento tambm torna-se possvel que a educao de tica Mdica seja continuada, no ficando distanciada do contexto. Acredita-se que a apresentao do contedo nos perodos iniciais da graduao fundamental, contudo, ele no deve ficar compartimentalizado e desarticulado da realidade dos estudantes de Medicina, nem dos mdicos. Por isto, o ensino deve ser continuado em toda a graduao na residncia mdica e ps-graduao, ocorrendo uma atualizao peridica dos profissionais formados h mais de 10 anos atravs da educao continuada. Quanto s competncias e habilidades que devem ser apropriadas durante a evoluo do curso, elas devem compreender o saber ser, to difcil de ser consolidado quanto os demais saberes. Esses saberes devem inculcar valores que permitam transformar a conduta do mdico no exerccio profissional. Esta interface nos encaminha aos procedimentos avaliativos e suas dificuldades, porque implicam contedos to subjetivos. Diversas formas avaliativas devem ser mes-
106
cladas, desconsiderando a hierarquizao entre elas. A operacionalizao desta proposta dificultada pela prpria complexidade, entretanto, possibilita uma maior justia ao avaliar. Entre as possibilidades avaliativas estudadas sinaliza-se com a avaliao de um determinado problema real, vivido numa comunidade e trazido para o papel. Esta situao-problema deve ser analisada anteriormente por um grupo de professores que proporia respostas. Neste sentido se construiria um gabarito que no absoluto, mas relativisado dentro de um contexto e que poderia ser resignificado a partir das mltiplas interpretaes. Atravs destas configuraes, finaliza-se a transcrio das sugestes articuladas com os objetivos e com as questes norteadoras iniciais do trabalho. Os elementos que possibilitam a humanizao da Medicina esto intimamente compartilhados com a doutrina da Disciplina, recriando um ambiente discursivo. Esta reflexo pode promover e instrumentalizar os discentes para o conhecimento do ser humano, imerso nas relaes societrias e profissionais. Acredita-se que os objetivos propostos neste estudo foram atingidos, tratando dos elementos analisados sob diversos ngulos e atravs de diversas leituras. As limitaes do trabalho so reconhecidas, entretanto, almeja-se poder contribuir para ampliar caminhos e possibilidades de transformao. possvel alterar a graduao mdica no Brasil, atravs de aes que abarquem o conhecimento tcnico-cientfico, contudo, sem desprezar a afetividade e a subjetividade, necessria e vital para o bom relacionamento entre pessoas que acima de tudo so humanas, com todas as crenas que lhe so peculiares. Este trabalho resultado de uma teia de interaes entre as diversas pesquisas efetuadas, naturalmente intermediadas pela perspectiva da inquietude do nosso olhar. Este olhar fruto do que construmos e reconstrumos ao longo de nossa histria, como atores sociais. Nossa identidade, o que somos, o que queremos, o que pensamos tm muito do outro, que anda ao nosso lado, ressoando esta significao. Neste sentido caminha o ensino de tica Mdica, ocasionalmente, por trajetrias laboriosas. Entretanto, com o escopo da construo de aes comprometidas e contextualizadas com a contemporaneidade e espacialidade social, para possibilitar a metamorfose da realidade e a concretizao do sonho. Sonho de formar mdicos no s competentes tecnicamente, mas tambm, sensveis e solidrios.
107
108

Manual de Etica para Futuros Medicos - Medicina

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de Etica para Futuros Medicos - Medicina

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

1

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

Nedy Cerqueira Neves

tica para os futuros mdicos.

tica para os futuros mdicos

2006 - Conselho Federal de Medicina

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

Jec Freitas Brando Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

Van Rensselaer Potter mdico, oncologista da Universidade de Winsconsin, Estados Unidos.

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

Lei 3.268 de 30 de setembro de 1957.

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

Oitava Conferncia de Sade - realizada em 1986.

tica para os futuros mdicos

Declarao de Genebra (1948) - adotada pela World Medical Association.

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

tica para os futuros mdicos

Fase Joanina refere-se ao perodo de D.Joo VI