Viviane Teixeira L.

de Alencar

Definio

Anormalidade, em quantidade ou no aspecto fsico, do contedo vaginal, que se exterioriza atravs dos rgos genitais externos. Pode ser um sintoma referido pela paciente ou apenas um sinal identificado pelo ginecologista. Pode ser decorrente do exagero das secrees normais ou em virtude de exsudato inflamatrio. Leucorria = Corrimento?

Secreo vaginal fisiolgica

Muco cervical, clulas vaginais e cervicais esfoliadas, secrees das glndulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, pequena quantidade de leuccitos, e microorganismos da flora vaginal. Cor branca ou transparente. pH cido (abaixo de 4,5). Volume varivel.

Odor.

Pausa para a Anatomia

Vestbulo Vulvar:
regio anatmica limitada pelos pequenos lbios, o clitris e a frcula da vulva. Compreende: - Meato urinrio - Orifcio externo da vagina - Pequenas glndulas vestibulares, parauretrais ou de Skene - Grande glndula vestibular, de Bartholin ou de Duvarney

Diagnstico
1. Anamnese:
-histria patolgica pregressa e doenas familiares - estado geral - medicamentos de uso recente - vida sexual, parceiro - hbitos higinicos - profisso, tipo de trabalho - histria ginecolgica e obsttrica e tratamentos ginecolgicos prvios.

2. Exame Genital: examinar aspectos vulvares

em relao a:
- Higiene - Laceraes e escoriaes (prurido/ permanncia de vulva molhada) - Aumento das glndulas vestibulares * Mcula de Snger - Aumento da secreo que flui atravs da vagina: avaliar caractersticas do corrimento - Observao do trofismo vulvar

Coleta de material do colo uterino

Alguns exames devem ser realizados nesse momento para esclarecimento do corrimento: * Citologia a fresco: na grande maioria dos casos, consegue-se identificar o agente causal. * Citologia corada: esfregao corado pelos mtodos de Papanicolaou, Shorr ou Giemsa. * Colorao pelo Gram: de fcil realizao e baixo custo; muito til no diagnstico de gonococcia. * Culturas: de rotina quando h suspeita de gonococcia e Chlamydia. Em outros corrimentos, o exame direto a fresco e/ou corado superior e de menor custo.

* Determinao do pH vaginal: Gardnerella vaginalis tem preferncia por pH elevado e Candida albicans pelo pH cido. * Teste das aminas: mistura de soluo de hidrxido de potssio a 10% com uma gota de secreo vaginal. Muito til para pesquisa de germes anaerbios e Gardnerella vaginalis. Positivo quando h odor de peixe, gerado pela liberao de putrescina e cadaverina.

* Colposcopia: complemento propedutica empregada.

Toque uni ou bidigital

Vulvovaginites

Em geral, termo utilizado para representar o principal motivo da maioria das consultas ginecolgicas : o corrimento.
Processo inflamatrio e/ou infeccioso que acomete o trato genital inferior, ou seja, envolve a vulva, paredes vaginais e o epitlio escamoso estratificado do colo uterino (ectocrvice).

Tipos

Infecciosa:
- Candidase vulvovaginal - Vaginose bacteriana - Infeco bacteriana - Trichomonase - Infeco viral - Vaginite inflamatria descamativa (secundria a clindamicina) - Infeco bacteriana secundria (corpo estranho ou vaginite atrfica) - Parasitria

Tipos

No Infecciosa:
- Vaginite atrfica - Vaginite alrgica - Corpo estranho - Vaginite inflamatria descamativa (secundria a estride) - Doena do colgeno, sndrome de Behet, pnfigo

95% dos casos: candidase, tricomonase e

vaginose bacteriana

Vaginose Bacteriana

um conjunto de sinais e sintomas resultante de um desequilbrio da flora vaginal, que culmina com uma diminuio dos lactobacilos e um crescimento polimicrobiano (aumento da ordem de 100 a 1000 vezes) de bactrias anaerbias (Prevotella sp., Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Peptoestreptococcus sp.), Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis.

Epidemiologia: a principal causa de corrimento vaginal. Incide em aproximadamente 45% das mulheres.

Quadro clnico:
- Cerca de metade das mulheres assintomtica - No h processo inflamatrio (presena de sintomas inflamatrios como dispareunia, irritao vulvar e disria exceo).

- Corrimento vaginal fluido, homogneo, branco-acinzentado ou amarelado, normalmente em pequena quantidade e no aderente, e pode formar microbolhas.

Sintoma tpico: queixa de odor ftido,

semelhante a peixe podre, o qual piora aps o coito ou durante a menstruao, condies na qual o pH vaginal se eleva.

Diagnstico: Baseado na presena de 3 dos 4 critrios de Amsel.

- Corrimento acinzentado ou brancoacinzentado, homogneo, fino. - pH vaginal > 4,5 (presente em 80 a 90% das VB). - Teste das Aminas ou Teste de odor da secreo vaginal (Whiff-test) - Visualizao de Clue Cells ou clulas guia no exame microscpico a fresco da secreo vaginal.

Clue Cells

Clulas epiteliais vaginais com sua membrana recoberta por bactrias, que aderem membrana celular e tornam o seu contorno granuloso e impreciso.

Tratamento:

* Segundo o CDC 2006:

Regimes recomendados: 1. Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias 2.Metronidazol gel, 075%, um aplicador cheio (5g), via vaginal, por 5 dias. 3. Creme de Clindamicina, 2%, um aplicador cheio (5g), noite, por 7 dias. Regimes alternativos: 1. Clindamicina 300mg, VO, 12/12h por 7 dias. 2. vulos de Clindamicina 100mg, via vaginal, noite, por 3 dias.

* Segundo o Ministrio da Sade 2006:

1 Opo: 1- Metronidazol 400-500 mg VO de 12/12h por 7 dias 2 Opo: 1- Metronidazol 2g VO dose nica. 2- Metronidazol gel, 075%, um aplicador cheio (5g), via vaginal, por 5 dias. 3- Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h por 7 dias 4- Creme de Clindamicina, 2%, um aplicador cheio (5g), noite, por 7 dias.

Acompanhamento: desnecessrio se os sintomas se resolvem. S indicado em mulheres com mltiplas recorrncias. Abordagem da VB e HIV: Tratamento de soropositivas igual ao de soronegativas. A VB, entretanto, parece mais persistente nas HIV positivas. Alergia ou intolerncia terapia recomendada: nesse caso, usa-se, preferencialmente, o creme de Clindamicina vaginal. Gravidez: gestantes com doena sintomtica devem ser tratadas para diminuio dos efeitos perinatais. O uso de Metronidazol seguro (sem efeitos teratognicos ou mutagnicos em recm-natos, mas seu uso ainda evitado no primeiro trimestre da gestao).

Candidase Vulvovaginal

a segunda causa mais comum de corrimento vaginal. uma infeco da vulva e da vagina causada por um fungo comensal gram-positivo, saprfita, que habita a mucosa vaginal e digestiva e que, sob determinadas condies , multiplica-se por esporulao, tornando-se patognico. Na maioria dos casos, a espcie C. albicans est envolvida. Entretanto, em 15 a 20% dos casos, outras espcies, como a C. glabrata e a C. tropicalis, podem produzir idnticas manifestaes clnicas. A via sexual no a principal forma de transmisso na candidase, visto que os organismos a ela relacionados podem fazer parte da flora endgena. Contudo, embora no seja a principal, pode ocorrer.

Quadro clnico: Depende do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado. - Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade varivel) - Queimao vulvovaginal - Dor mico (disria) - Dispareunia - Hiperemia e edema vulvar - Escoriaes de coadura - Fissuras e macerao da vulva - Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas mucosa

- Corrimento branco grumoso, semelhante a leite talhado.

Diagnstico Clnico Diagnstico laboratorial:

- Teste do pH vaginal menor ou igual a 4,5; - Exame direto a fresco com KOH a 10%: soluo adstringente que mostra com facilidade a presena de psudo-hifas na secreo vaginal (em cerca de 70% dos casos). - Bacterioscopia pelo gram: Tambm mostra as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. - Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes.

Tratamento: * Segundo o CDC 2006: 1. Butoconazol creme a 2% - 1 aplicador (5g) via vaginal em dose nica. 2. Clotrimazol creme a 1% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 a 14 noites. 3. Miconazol creme a 2% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 noites 4. Nistatina 100.000 UI 1 aplicador via vaginal por 14 noites 5. Tioconazol creme a 6,5% 1 aplicador (5g) via vaginal em dose nica. 6. Terconazol creme a 0,4% 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 noites. 7. Fluconazol 150 mg VO dose nica.

*Segundo o Ministrio da Sade 2006:

1 Opo: 1. Miconazol creme a 2% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 7 noites. 2. Clotrimazol creme a 1% - 1 aplicador (5g) via vaginal por 6 a 12 noites. 3. Clotrimazol vulos 100 mg 1 aplicador via vaginal por 7 noites. 4. Tioconazol creme a 6,5%, 1 aplicador via vaginal em dose nica. 5. Tioconazol vulos 300 mg, 1 aplicador via vaginal em dose nica. 6. Nistatina 100.000 UI 1 aplicador via vaginal por 14 noites. 2 Opo: 1. Fluconazol 150 mg VO dose nica 2. Itraconazol 200 mg VO 12/12h por 1 dia 3. Cetoconazol 400 mg VO por 5 dias

Acompanhamento: Desnecessrio se os sintomas forem resolvidos. Indicado apenas no caso de persistncia dos sintomas ou nos casos de recorrncia dos sintomas nos 2 primeiros meses aps o aparecimento inicial dos sintomas. Interaes Medicamentosas: podem ocorrer quando os agentes azlicos so administrados com outras drogas, em especial antagonistas do canal de clcio, agentes hipoglicemiantes orais, cisaprida, ciclosporina, entre outros.

Tricomonase

Causada pelo protozorio Trichomonas vaginalis

Homens so, em geral, assintomticos, enquanto mulheres, em sua maioria, so sintomticas. Relacionada atividade sexual desprotegida.

Quadro clnico:
- Corrimento
- Prurido vulvar intenso

- Hiperemia e edema de vulva e vagina

- Disria, polaciria e dor suprapbica

Principal queixa: corrimento abundante,

amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso e bolhoso.

Duas observaes importantes

1. Tricomonase pode alterar resultado de citologia onctica. 2. Tricomonase apresenta um achado peculiar: Colpite focal ou difusa Colo em framboesa.

Diagnstico:
- Anamnese e achados ao exame fsico - Exame a fresco - pH vaginal - Teste de Whiff

Tratamento:
- Metronidazol 2g, VO, dose nica. - Tinidazol 2g, VO, dose nica.

IMPORTANTE!

Agora com vocs!

Obrigada!

Bibliografia

Atualizao teraputica 2007: manual prtico de diagnstico e tratamento / Felcio Cintra do Prado, Jairo de Almeida Ramos, Jos Ribeiro do Vale ; editora Durval Rosa Borges, Hanna A. Rotschild. -- 23. ed. So Paulo : Artes Mdicas, 2007.
Freitas, Fernando [et al ]. Rotinas em ginecologia 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Halbe, Hans Wolfgang. Tratado de ginecologia - 2 ed. So Paulo: Roca, 1993.

http://www.aids.gov.br