Edio: VFBM Comunicao, Lda. Av. Infante D. Henrique, 333-H, 4. Sala 45 1800-282 Lisboa Tel.: 218 532 916 E-mail: vfrias@vfbm.com
Ilustraes e capa: Eduardo Esteves
Apoio: AstraZeneca
Impresso: Focom XXI, Lda.
Dep. Legal: 281734/08
1. Edio Lisboa, Setembro 2008
Vtor Ramos
ISBN 978-989-8160-22-5 Um agradecimento Padres Culturais Editora pela colaborao prestada.
4 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 4 Prefcio
Lxiste crescente reconhecimento de que uma boa interacao entre mdico e doente, no decurso da consulta, tem uma considerael inluncia no bem-estar deste. A natureza deste relacionamento tem, ainda, um papel ital nas decisoes que dizem respeito ao diagnstico e a teraputica. lrequentemente, o doente nao capaz de colocar as questoes que deseja er esclarecidas, nao consegue transmitir a sua ansiedade, o seu embarao e desconorto, por diiculdade em expressar os seus medos e descreer os sintomas de que padece. Inelizmente, esta situaao , muitas ezes, acompanhada pela alta de receptiidade do mdico em perceber os sinais de angstia que lhe sao transmitidos, o que traz como consequncia a incapacidade de compreender o erdadeiro problema que lea o doente a consulta. Ora, como escreeu Balint, uma das mais importantes tareas do mdico a de compreender, atras do que o doente lhe expressa, o que ele realmente pretende dizer. Criar uma atmosera que permita ao doente expressar os seus problemas ajuda nao s o mdico, na sua tarea de ixar o diagnstico desses problemas, como o doente a lidar com eles, o que assume especial releancia nas situaoes de doena crnica e incapacitante. Para os mdicos, a doena algo que pode ser aaliado e compreendido atras de testes laboratoriais e obseraao clnica. Ja para o doente, a doena signiica, nao raro, uma ida destroada. O mdico preocupa-se mais em manter-se actualizado sobre os constantes aanos da cincia mdica do que em tentar compreender os sentimentos e as preocupaoes do doente. Contudo, ha muito que se sabe que a satisaao dos doentes , primariamente, induzida pela sensaao de ser escutado e compreendido. Ora, de uma orma geral, os mdicos alam mais do que ouem e subestimam a quantidade de inormaao que os doentes querem sobre a sua situaao clnica. Mas se os mdicos tm problemas, os doentes tambm nao sao pereitos. 1odos os mdicos ja passaram pela experincia de lidar com doentes diceis, com caractersticas muito complicadas de gerir. Os 5 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 5 doentes descritos pelos mdicos como frv.travte., apresentam algumas das seguintes especiicidades: nao coniam e nao concordam com o mdico, apresentam muitos problemas em cada consulta, nao seguem o aconselhamento que recebem, sao muito exigentes ou controladores. Os mdicos sao senseis e inluenciaeis pelo comportamento, comentarios e atitudes dos seus doentes, razao pela qual o doente, que de orma consistente se reela indelicado e irritael, nao recebera, seguramente, o mesmo tipo de cuidados mdicos que outro, que assume uma atitude mais positia. Para melhorar a adesao dos doentes, necessario aumentar a coniana recproca, pois a qualidade da relaao mdico-doente o actor que melhor prediz se o doente cumprira as instruoes e o aconselhamento mdicos. Doentes inormados terao, muito proaelmente, uma participaao mais actia na prestaao dos cuidados, tomarao decisoes mais adequadas, chegarao mais acilmente a um entendimento com o mdico e aderirao melhor ao tratamento. Contudo, nao dispomos ainda de normas de orientaao, baseadas em eidncia cientica, de como abordar os doentes sobre as eidncias clnicas disponeis no processo de tomada de decisoes clnicas. Deemos respeitar os doentes enquanto peritos na sua doena. 1radicionalmente, os mdicos oram ensinados a olhar com cepticismo o que o doente reere e a registar as suas airmaoes com uma linguagem tipo o doente acredita` ou o doente nega`, que traduz alguma desconiana quanto a objectiidade dessas queixas. 1odaia, numa relaao mdico-doente centrada no segundo, tem que se aceitar o conhecimento que o doente tem da sua doena, como tao importante para o resultado inal, como o conhecimento cientico do mdico. Por isso que se diz que a consulta mdica um erdadeiro encontro entre dois peritos. Nos ltimos anos, tem-se indo a encorajar uma crescente participaao das pessoas nas tomadas de decisao relatias a sua sade. Os mdicos de amlia, dadas as caractersticas especicas da sua actiidade, estao particularmente bem posicionados para enatizar mais a sade, do que a doena. 6 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 6 Os cidadaos olham para os mdicos como uma onte respeitada e de coniana, de onde obtm inormaao sobre sade, o que sugere que o aconselhamento dado pelo mdico de amlia tem maior impacto que o obtido por outros meios. A eectiidade do mdico de amlia neste papel de educador esta, todaia, muito dependente da sua capacidade de comunicar e de conseguir ajudar o doente a ajudar-se a si prprio, dado que, em ltima analise, cabe ao indiduo a responsabilidade de adopao de estilos de ida saudaeis. A consulta , pois, um acontecimento central na pratica da medicina e tem sido estudada e inestigada intensiamente desde os anos 0. Contudo, o nosso entendimento sobre a consulta tem eoludo, quer pelos resultados da inestigaao nesta area, quer pelos desenolimentos na maneira como emos o mundo. Mudanas culturais e na pratica da medicina tm indo a introduzir uma maior tensao na relaao mdico-doente. Neste mundo ps-moderno em que todas as perspectias sao contestaeis, em que se reconhece a existncia de mltiplas agendas e se constata a prolieraao de enorme quantidade de inormaao de qualidade muito ariada, inmeras alteraoes tm sido deendidas. Para os mdicos de amlia, representa o desaio de perceber que o tempo da abordagem paternalista esta ultrapassado, que temos que adoptar um noo e multiacetado papel na resoluao de problemas, de guias de interpretaao de sintomas, acilitadores de recolha de inormaao e, sempre que releante, acilitadores de decisoes e preerncias, no complexo espao de tempo em que se tornou a nossa consulta. O liro A consulta em passos` coordenado pelo Vtor Ramos e com contributos de mdicos de amlia de arias geraoes, ai tornar-se, seguramente, um instrumento undamental para melhorar aquele que o pilar central da medicina geral e amiliar - a consulta.
Luis Augusto Pisco Pre.iaevte aa ...ociaao Portvgve.a ao. Meaico. ae Ctvica Cerat
7 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 7 ndice
Pg. Nota pria ........................................................................................................................... 11 1. A consulta - pilar central da medicina geral e amiliar ............................................. 13 2. Capacidades e competncias a desenoler .............................................................. 20 2.1. Capacidades .................................................................................................. 20 2.2. Competncias .............................................................................................. 29 2.3. Desenolimento pessoal e proissional contnuos ............................... 36 3. Registos clnicos - objectios, mtodos, tecnologias e qualidade .......................... 38 4. Instrumentos ,erramentas de apoio a consulta ...................................................... 41 5. A consulta em passos ................................................................................................ 44 5.1. Passo 1 - Preparao da consulta ......................................................... 51 5.2. Passo 2 - Os primeiros minutos ............................................................ 59 5.3. Passo 3 - Lxplorao ................................................................................ 69 5.4. Passo 4 - Avaliao ................................................................................... 5.5. Passo 5 - Plano de cuidados .................................................................. 85 5.6. Passo 6 - Lncerramento da consulta ................................................... 95 5.. Passo - Reflexo e notas finais ......................................................... 101 6. Reerncias bibliograicas .......................................................................................... 10 . Notas sobre as histrias, testemunhos e relexoes ................................................. 111
Anexos AJ Relaao entre os passos e as notas de seguimento do RMOP ....................... 115 A2 lichas de apoio ao exerccio pratico - Grelhas de obseraao ......................... 11 A3 A Consulta em Passos` - licha-resumo de anotaao .................................... 125
Lste liro propoe uma estrutura e um contedo-guia para a realizaao de consultas de veaiciva gerat e favitiar. Pode, eentualmente, ser til para outras especialidades, em especial para as mais generalistas. Nao prescritio, nem normatio. L uma proposta de trabalho. O mtodo, as tcnicas e o estilo hao-de ser personalizados por cada mdico, em unao das suas prprias caractersticas, experincias pessoais e proissionais. L, sobretudo, podem e deem ariar consoante cada doente, cada contexto, cada situaao apresentada, cada momento da histria biograica e biomdica em que uma dada consulta realizada. Compete a cada mdico percorrer o seu itinerario pessoal de procura, de tentatia, de aprendizagem e de apereioamento contnuos. Durante dcadas, os estudantes de medicina oram treinados na elaboraao de histrias clnicas durante o internamento hospitalar, seguindo uma estrutura e um guiao consolidados ao longo de geraoes. la que manter esse patrimnio precioso no cuidar do doente hospitalizado. Porm, este modelo inadequado para consultas realizadas em cuidados de sade primarios num perodo de tempo com duraao mdia entre 15 e 30 minutos, embora beneiciando de uma relaao de proximidade e de continuidade de cuidados ao longo do tempo. Assim, porque as consultas sao a grande maioria dos actos que a maior parte dos mdicos realiza ao longo da sua ida proissional, necessario desenoler o treino de realizaao de consultas neste contexto de exerccio particular. O presente texto comeou, em 2005, por ser um exerccio de apoio a ormaao de internos do 1. ano de medicina geral e amiliar do Centro de Sade de Cascais ,Lstagio MGl 1,. Lm 2006, oi partilhado com internos e orientadores dos Centros de Sade de Cascais e da Parede, no ambito da respectia LIO ,equipa integrada de orientadores,. 11 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 11 Nessa altura era um exerccio baseado em cinco etapas`. Lm 200, o texto oi desenolido na recm-criada Unidade de Sade lamiliar Marginal, em S. Joao do Lstoril ,Cascais,, para apoio de todos os estagios mdicos nesta USl ,estudantes de medicina, internos do ano comum e internos de especialidade,. loi nesse ano que se ixaram os seus passos` e se decidiu desenoler alguns aspectos tericos e acrescentar exemplos, ilustraoes e pequenas histrias. Lm 200 e 2008 o exerccio oi tambm testado e apereioado em Coimbra com arios grupos de internos de MC do 1. e do 3. anos do internato da especialidade, com recurso a rote pta,, durante o mdulo de ormaao . Cov.vtta organizado pela Coordenaao do Internato da Zona Centro. Pouco a pouco, o texto acabou por se transormar num liro, ao longo de 2008. Um liro inacabado, sempre susceptel de ser melhorado, de eoluir, de ser transormado. L uma obra colectia aberta, produto da compilaao e da integraao de numerosos contributos, quer sob a orma de sugestoes, de ideias e crticas, quer pela reisao do texto quanto a sua orma e contedo, quer com exemplos, testemunhos, pequenos relatos de incias do dia-a-dia, comentarios, relexoes pessoais e outras ormas de participaao criatia. L uma maniestaao do gosto de procurar melhorar o que azemos no nosso dia-a-dia. Mesmo quando paream ser pequenas coisas.
O qve vai. ivporta vao tavto o qve faevo., va. o voao covo o faevo..
O projecto esta e continuara aberto a noos contributos, os quais deem ser eniados para: ramosensp.unl.pt ou USI Marginal ,Centro de Sade de Cascais,, Unidade de S. Joao do Lstoril - Piso 2, Rua Dr. Lgas Moniz, 265-458 Sao Joao do Lstoril - 1el. 214 643 10 - lax. 214 643 19
Agradecimentos Sao deidos agradecimentos a todos os que, por diersas ormas, tm contribudo para concretizar este projecto. Um agradecimento especial deido a Proessora Doutora Isabel Santos pela leitura crtica detalhada dos rascunhos do liro e pelas numerosas crticas e contributos que deu ao longo de todo o texto. Para alm dos colaboradores nomeados no incio da obra, sao ainda de destacar Lduardo Lstees, autor da capa e ilustraoes e Miguel Mauritti, pelo apoio na ediao. linalmente, uma palara de agradecimento a lundaao Astra Zeneca pelo patrocnio dado a ediao e diulgaao do liro. 12 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 12 1. A consulta pilar central da medicina geral e familiar Lste liro dedicado a consulta, enquanto acto discreto com avteceaevte., privcipio, veio, fiv e cov.eqvvcia., que se repete milhares de ezes em cada ano de trabalho do mdico de amlia. Sendo um processo em si mesmo, a cov.vtta tambm uma componente do processo mais amplo e continuado que o do cuidar da sade de cada pessoa, onde o principal intereniente e protagonista o prprio utente. Isto dee ser reconhecido, apoiado e incentiado pelo mdico e por toda a equipa de sade amiliar 1 . A consulta em 7 passos tem por base um modelo clnico integrado, o qual esta centrado na pessoa e, ao mesmo tempo, presta atenao ao mdico, a relaao mdico-paciente e ao contexto em que tudo decorre. Lste modelo procura superar o modelo classico centrado no mdico, em que este tende a er` o doente como objecto de estudo e de interenao, esquecendo requentemente de se enxergar a si prprio como elemento com limitaoes pessoais, proissionais e de conhecimentos, que inluencia e inluenciado por numerosos actores na complexa relaao mdico-paciente. Um mdico de amlia em tempo completo, com uma lista de utentes de dimensao mdia, pode realizar entre 3000 e 5000 consultas, de arios tipos, em cada ano. Cada uma destas consultas pode ser um acto singelo, til e bem sucedido - se or correctamente conduzida, ou uma oportunidade perdida com desgaste e rustraao, tanto para o utente como para o mdico.
1.1. Principais reas de desempenho em medicina geral e familiar A consulta a principal e a mais complexa actiidade do mdico de amlia. L a partir dela que se elabora o restante edicio da sua actiidade proissional. L em redor deste ncleo central que se estruturam outras areas de desempenho proissional, como as listadas no Quadro I 2 . Lste liro abordara apenas a primeira das doze areas a seguir descritas. As restantes sao enumeradas e sucintamente explicadas para enquadrar a area da consulta no mapa mais asto e complexo do desempenho proissional em veaiciva gerat e favitiar. 13 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 13 Quadro I reas de desempenho em medicina geral e familiar 1. Consulta modelo clnico integrado 2. Gesto do processo clnico individual 3. Gesto do processo familiar 4. Gesto da prtica clnica - lista de utentes 5. Orientao para a comunidade 6. Participao na equipa de sade familiar (USF ou outra) 7. Interligao e cooperao com outras unidades e servios 8. Governao clnica e qualidade (clinical governance) 9. Formao (formao contnua prpria, inter-pares e em equipa, tutor de estgios, orientador de alunos e de internos, etc.) 10. Investigao (procurar respostas para perguntas do dia-a-dia, investigao-aco, projectos locais, projectos multicntricos, etc.) 11. Participao social, poltica e de cidadania 12. Ateno sade do prprio mdico e da sua famlia Gesto do processo clinico individual A gestao do processo clnico indiidual pressupoe a compilaao e a organizaao de dados e de inormaao clnica que permitam ter um conhecimento razoael, em cada momento, da situaao de sade de cada pessoa: seus recursos, oras e pontos ortes, seus problemas e pontos racos, principais riscos e ameaas para a sade, principais oportunidades para proteger e aumentar o seu potencial de sade, acoes e interenoes de sade em curso, etc.
Gesto do processo familiar A gestao do processo amiliar entende a amlia como um sistema complexo, dinamico e aberto. Aplica conhecimentos e mtodos de analise da sua estrutura e da sua dinamica. 1al como para o indiduo, tambm para a amlia possel e desejael proceder a analise da sua histria e ciclo de ida, ao balano dos seus recursos e oras, a analise dos seus problemas, diiculdades e pontos racos, das oportunidades e potencialidades que contem em si para proteger e promoer a sade dos seus elementos.
Gesto da prtica clinica A gestao da pratica clnica diz respeito a organizaao dos cuidados a prestar aos utentes da lista, no seu todo. Inclui a gestao dos perodos de 14 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 14 consulta, da acessibilidade, dos cuidados a grupos com necessidades especiais, quer por maior ulnerabilidade, quer por estarem expostos a actores de risco especicos para determinadas doenas, acidentes ou problemas de sade. Dee dar ainda atenao a organizaao da preenao e a aaliaao de processos e de resultados, entre outros aspectos.
Orientao para a comunidade O mdico de amlia dee enoler-se nos esoros de protecao e de promoao da sade de ambito colectio e comunitario. Lmbora a MGl seja, essencialmente, uma medicina da pe..oa e da favitia, dee participar em projectos de interenao comunitaria orientados para os contextos em que estas pessoas e amlias iem, aprendem e trabalham.
Integrao na equipa de sade familiar A participaao numa equipa de sade amiliar pode ter lugar sob arios igurinos organizacionais de integraao, de cooperaao e de entreajuda no contexto de uma vviaaae ae .avae favitiar ou de outras unidades do centro de sade. A MGl moderna tende, cada ez mais, a ser uma pratica lexel de grupo, integrada em equipas multiproissionais. Mesmo nos locais em que predomine a pratica a .oto sempre desejael encontrar ormas de interligaao e de cooperaao interproissional. Para isso pode recorrer-se as tecnologias de inormaao e de comunicaao disponeis.
Interligao e cooperao com outras unidades, servios e recursos da comunidade (referenciao) Lsta interligaao diz respeito aos restantes serios e unidades dos centros de sade ou dos agrupamentos de centros de sade ,ACLS, e tambm aos serios de reerenciaao hospitalares e outros. Inclui ainda a interligaao e a cooperaao com organizaoes e recursos da comunidade, indispensaeis para garantir uma resposta correcta e completa aos ariados problemas de sade.
Governao clinica (qualidade e clinical governance) A goernaao clnica ,ctivicat gorervavce`) isa garantir que sao atingidos objectios relacionados com a eectiidade e a qualidade dos cuidados. Implica promoer as melhores praticas proissionais, garantir processos de melhoria contnua da qualidade, aumentar a eectiidade dos cuidados, gerir riscos organizacionais e clnicos. Inclui tambm o recurso judicioso a eriaevceba.ea veaicive` ,LBM,.
15 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 15 Iormao A area da ormaao em MGl inclui a auto-ormaao contnua do prprio mdico, a ormaao inter-pares e em equipa, e alarga-se a tutoria de estagios de estudantes de medicina, de internos do ano comum` e, em especial, a orientaao de internos da especialidade de MGl - isto , a ormaao dos uturos mdicos de amlia. Inclui ainda a ormaao de internos de outras especialidades como, por exemplo, de pediatria, na ertente dos cuidados de sade primarios.
Investigao As actiidades de inestigaao isam procurar respostas para perguntas do dia-a-dia da pratica da MGl e dos cuidados de sade primarios. Podem comear como actiidades simples de perguntar e de procurar responder, de um modo bastante inormal, recorrendo aos dados e a inormaao disponel nos sistemas de inormaao em uso nos centros de sade ou aos relatos de casos clnicos. Pode ainda assumir o ormato de projectos de inestigaao-acao, de projectos locais, de projectos multicntricos, ensaios clnicos, etc.
Participao social, politica e de cidadania O mdico de amlia tambm cidadao. L, como tal, dee reconhecer que tem direitos e deeres muito especicos quanto a sua interenao e participaao social, poltica e de cidadania.
Ateno sade do medico e da sua familia A atenao a sua sade pessoal e da sua amlia dee ser preocupaao permanente do prprio mdico. Se nao cuidar da sade e do bem-estar prprios e dos seus, como pode o mdico az-lo adequadamente em relaao aos outros
* Lste conjunto de areas pode ser isto como um sistema de camadas concntricas em que as mais exteriores dependem, incluem ou apoiam as mais interiores. Por isso, deemos procurar atingir um equilbrio entre as obrigaoes para com os nossos pacientes, para com a sociedade, para com a nossa amlia e para connosco prprios. Cada uma destas areas tem um enoque preciso, uma lgica prpria, bem como objectios, indicadores e processos de aaliaao distintos. 1odas requerem inestigaao e desenolimento uturos. 16 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 16 1.2. A consulta como sistema e como processo A consulta pode ser considerada um sistema complexo aberto, com entradas`, interacoes e transormaoes internas, sadas` e eeitos` ou impactos. Sob esta perspectia podemos estudar aspectos e indicadores de e.trvtvra, de proce..o e de re.vttaao. ,ligura 1,.
Os aspectos e indicadores de e.trvtvra dizem respeito, por exemplo a elementos arquitectnicos e de mobiliario, disposiao de cadeiras e de mesas, interposiao de computador, sala de espera, modo de chamar os pacientes, tempos preistos, entre muitos outros, como as regras de marcaao de consultas e de renoaao de receituario. Incluem-se tambm nos aspectos de estrutura os suportes sicos dos registos clnicos ,dossier clnico A4 de papel, processo clnico electrnico, etc., bem como os mltiplos impressos e ormularios em uso. Os aspectos e indicadores de proce..o podem incidir sobre a comunicaao e a relaao mdico-paciente, estratgias de conduao da consulta ,estruturada por passos rer.v. desorganizada, linear e nao-linear, nel de directiidade, etc.,, mtodo de raciocnio clnico, processos de enolimento, participaao e negociaao com o paciente, registos clnicos eectuados, etc. Os aspectos e indicadores de re.vttaao. sao muitas ezes associados ao conceito de critrios de sucesso e podem ser istos sob duas perspectias: os objectios do mdico e os objectios do paciente e respectios critrios de sucesso. L, todos eles, podem ser istos em termos imediatos, a mdio prazo ,ou intermdios, e a longo prazo 3-5 . Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao iveaiato. - satisaao, compreensao das explicaoes e do plano acordado, tranquilizaao, etc.
Estrutura
(Elementos fsicos, organizacionais e tecnolgicos) Processo (Comunicao e relao mdico-paciente, mtodos de consulta, etc.) Resultados
(Critrios e indicadores de sucesso de uma consulta) 17 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 17 Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao. ivterveaio. - adesao ao tratamento, alio do sorimento, controle de ariaeis e de actores de risco, etc. Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao. a tovgo prao - melhoria da qualidade de ida, traagem ou abrandamento da eoluao da histria natural das doenas, diminuiao do nmero de episdios de doena, reduao das exacerbaoes ou agudizaoes de doenas crnicas, reduao de episdios de descompensaao ,insuicincia cardaca crnica, por exemplo,, end- points` eitados, tempo iido sem incapacidades, adaptaao as incapacidades, superaao das incapacidades, etc. Porm, na consulta, apenas podemos ter controlo directo e, at certo ponto, garantir a e.trvtvra e o proce..o. Nao podemos garantir os re.vttaao.. Por isso, o processo tem de ser exemplar. A consulta pode ser ista tambm como um encontro relacional entre dois sistemas: o .i.teva veaico` e o .i.teva vtevte`, ambos azendo parte de um sistema contextual` que os inclui, recebendo e emitindo inluncias entre si ,ligura 2,. O mdico , antes de mais, uma pessoa. Uma pessoa no seu contexto, com incias nicas, com aspiraoes, com crenas, com emooes e sentimentos 6-8 . 1em uma ida amiliar e social, tal como as pessoas com quem e para quem trabalha. O mesmo acontece com o utente.
Contexto
# - . cov.vtta evqvavto .i.teva retaciovat ev covteto Mdico Cultura - famlia - amigos - escolaridade - crenas - etc Utente Cultura - famlia - amigos - escolaridade - crenas - etc. Relao mdico-utente 18 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 18 O que se passa numa consulta proundamente inluenciado pelos contextos sociais e culturais do mdico e do paciente e tambm pela estrutura, organizaao e regras do sistema ou subsistema de sade no seio do qual decorre a consulta ,medicina priada, medicina conencionada, serios pblicos especicos, Serio Nacional de Sade, etc., Assim, pode dizer-se que a MGl uma medicina altamente contextualizada e que a compreensao do que se passa nas suas consultas implica a compreensao do paciente, a compreensao do mdico, a compreensao do sistema de sade - o que s pode conseguir-se se tiermos em conta os contextos de cada um destes elementos ,ligura 2,. A consulta pode tambm ser analisada enquanto processo histrico com antecedentes, princpio, meio, im e consequncias. Cada consulta tem os seus prprios determinantes, tem entradas` ou inputs`, tem um agora, um presente, que a consulta propriamente dita e tem consequncias que, como ja imos, podem ser imediatas, a mdio prazo e a longo prazo. Por sua ez, as consequncias de uma consulta podem passar a constituir antecedentes e determinantes de prximas consultas ,ligura 3, 3, 4 . # - . cov.vtta evqvavto proce..o bi.trico cov avteceaevte., privcipio, veio, fiv e cov.eqvvcia.
Determinantes e antecedentes
(Antes) Consulta propriamente dita
(Durante) Consequncias
(Depois) Prximas consultas 19 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 19 2. Capacidades e competncias a desenvolver A especialidade MGl , talez, a mais complexa e abrangente de todas as especialidades clnicas. Mas tambm das mais estimulantes e compensadoras, tanto do ponto de ista intelectual, como tcnico- proissional e humano. Lxige ocaao, orte motiaao e um conjunto amplo de capacidades e de competncias. 2.1. Capacidades O mdico de amlia necessita desenoler arias capacidades teis no dia-a-dia e indispensveis para o exerccio da MGl, tais como as enumeradas no Quadro II 9-15 . Quadro II Capacidades a desenvolver Prestar ateno ao outro e olh-lo com serenidade Ouvir/escutar Perguntar Sorrir Ler emoes Compreender os modos de pensar, de reagir e de sentir do outro Respeitar os valores do outro, sem desrespeitar os seus Imaginar-se na pele do outro (empatia) Negociar - propor, aceitar, ceder e ser firme (consoante o que estiver em causa) e procurar pontos de encontro com o outro Analisar criticamente o que dito e escrito Aprender com os outros (com os pacientes, em especial) Reconhecer a prpria ignorncia e saber dizer no sei Reconhecer e corrigir erros Aprender com os prprios erros e com os dos outros Contar, suscitar e ouvir estrias e metforas Contextualizar Ajudar a ver sob outros ngulos e a reinterpretar a realidade Manter uma distncia saudvel entre a vida profissional e a vida pessoal Ser capaz de dizer no! Ser capaz de compaixo 20 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 20 Prestar ateno ao outro e saber olh-lo com serenidade Ser capaz de prestar atenao ao outro e saber olha-lo com serenidade a capacidade primordial sobre a qual assentam todas as outras. L muito mais dicil do que parece a primeira ista. Os motios de distracao sao muitos e diersiicados. Damos atenao as nossas preocupaoes, a nossa pressa, aos nossos compromissos, as nossas certezas`, as nossas inseguranas, ao jeito de compor` a nossa imagem e autoridade perante o outro, etc. Damos atenao as notas ainda por acabar do doente anterior. L crucial abrir um espao de silncio psicolgico para dar atenao a um noo ,outro, paciente. Se o queremos compreender temos de estar serenos. Lsta quietude nao pode ser imposta, nem disciplinada. Decorre naturalmente de nos dispormos a prestar ateno ao outro. A capacidade de olhar o outro directa e imparcialmente, de olhar` os actos aqui e agora, no presente, ajudar-nos-a a eitar cair no erro de pensar que ja o conhecemos bem, e de interpretar e explicar prematuramente todas as queixas e sintomas apresentados. Um dos problemas da continuidade de cuidados baseada no mesmo mdico` ao longo do tempo o de este cegar` em relaao a sinais incipientes de doenas graes que surjam de noo` nos seus pacientes. A colaboraao e entreajuda inter-pares, numa pequena equipa, atenua este problema, mas nao dispensa a competncia pessoal de cada mdico neste saber olhar` 16, 1 . Quando consideramos a outra pessoa na sua singularidade, emos sempre alguma coisa que nao tnhamos percebido at entao.
Ouvir/escutar . arte ae catar e vaior e vai. aificit ao qve a arte ae fatar. Arthur Schopenhauer Criai ev viv evbor vv coraao qve e.cvte. Salmos Quem pode dizer que pereito na arte de saber ouir,escutar Varios estudos sobre comunicaao na consulta eidenciam que os mdicos tendem a interromper os pacientes muito precocemente, e nem se dao conta disso. Acham, pelo contrario, que sao os pacientes que alam demais! Um estudo eidenciou que a interrupao espontanea, pelo mdico, do relato do motio de consulta, tee como consequncia que 54 dos doentes nao chegaram a reerir a erdadeira razao da consulta e 45 nao alaram das suas preocupaoes 18 . 21 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 21 L, portanto, indispensael que o mdico de amlia seja capaz de apereioar continuamente a arte de escutar, de icar atento, cov o coraao qvieto, a atva receptira, .ev paioe., .ev ae.e;o, precovceito ov opiviao. como lerman lesse tao poeticamente descreeu 19 . Perguntar labitualmente airmamos muito mais do que perguntamos. lazemos prematuramente juzos de alor. Interpretamos e damos explicaoes quase de modo automatico e, no entanto, quanto aprenderamos se perguntassemos mais Pergvvtar tem antagens sobre afirvar. Saber perguntar uma capacidade essencial durante a consulta e, por isso muito importante apereioar permanentemente a arte de perguntar. Perguntar, perguntar, perguntar. mas sem deixar de ser oportuno, temporizado, e respeitador dos silncios do paciente. A arte de perguntar Para obter inormaao releante preciso encontrar os modos certos` de ormular as perguntas, de estimular a relexao e o pensamento do outro, sem pressoes, nem constrangimentos... Por qve .era qve.. Qve epticaao tbe parece.. Qve .evtiao tev para .i.. Covo ae.crere.. e tbe peai..e qve ve ae.crere..e a qve .e a..evetba a .va aor, ov o qve .evte, o qve ve re.povaeria. Por qve receia qve.. .. ateve .obre .i. Para covpreevaer vetbor o .ev probteva go.taria qve ve fata..e vv povco vai. ae .i.. IS 2008
Transformar afirmaes em perguntas labitualmente, durante as consultas, produzimos mais airmaoes, sentenas e admoestaoes do que azemos perguntas. la uns tempos atras em conersa com internos de MGl, ocorreu-nos azer um pequeno exerccio: - durante uma consulta, tentar transormar as nossas airmaoes em perguntas, sempre que possel e releante. Lxperimentem. VR 2008
Sorrir O sorriso cria um ambiente ameno que aorece a comunicaao, emite um conjunto de mensagens implcitas e desencadeia em ns e no outro 22 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 22 emooes, sentimentos, atitudes e comportamentos aoraeis a uma boa comunicaao numa relaao de ajuda. 1ambm se pode alar de treino da arte de sorrir. O sorriso dee ser oportuno, ajustado e doseado, sem o que a pessoa doente pode sentir que nao deidamente alorizada.
Ler emoes As emooes deinem-se pela sua exteriorizaao corporal. Sao iseis`, enquanto os sentimentos sao representaoes mentais, requentemente associadas as emooes, mas iniseis`. Pela leitura das emooes podemos captar sinais de perturbaao psicolgica nas pessoas que procuram a nossa ajuda ou, simplesmente, o nosso conselho, ou alguma inormaao. O corpo, o rosto, os olhos, a postura sao ontes de inormaao riqussimas sobre o estado psicolgico e emocional dos nossos pacientes, e nossas para eles. L habitual dizer-se que as mulheres sao mais intuitias que os homens na capacidade de ler emooes, mas esta capacidade pode aprender-se, treinar-se e apereioar-se continuamente, apesar da sua complexidade ser muito eleada. A paralinguagem, a linguagem nao erbal e as pistas erbais que o paciente nos deixa sao erramentas preciosas para o compreender. Responder adequadamente as emooes ortalece a aliana teraputica e nao deemos recear lidar com elas. A existncia de emooes intensas na relaao mdico-doente, nao um acto bom ou mau em si mesmo, mas apenas a consequncia natural de lidarmos com acontecimentos itais.
Compreender o pensar, o reagir e o sentir do outro Pre.crerer vv veaicavevto e facit covpreevaer vv aoevte vao e! Kaka 1ao importante como conhecer os mecanismos isiopatolgicos das doenas saber compreender como que cada pessoa ie o seu estado de sade. Como pensa a sua doena, como reage a ela, o que esta a sentir - que medos, que apreensoes, que didas tem. Dar-se conta das respostas emocionais pode alargar o conhecimento e proporcionar respostas adaptatias undamentais para enrentar os problemas. Lm situaoes mais diceis, podemos sempre perguntar ao paciente: - o qve pev.a ao .ev probteva ae .avae., - o qve acba qve tbe e.ta a acovtecer., - por qve .era qve a .va aoeva vao e.ta covtrotaaa.; - o qve e.ta ai.po.to a vvaar.. Por ezes o mdico tentado a prescreer um medicamento ou a modiicar a teraputica armacolgica anterior, em ez de prestar ao doente a atenao de que este necessita. 23 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 23 Respeitar os valores do outro sem desrespeitar os seus O reconhecimento global do outro, incluindo os seus alores acilita a compreensao do processo de adoecer e de se reequilibrar. Uma relaao de proximidade acilita a ormulaao de pedidos inapropriados que podem ir contra os alores pessoais do mdico enquanto pessoa. Quando nos sentimos desconortaeis com um pedido de um doente deemos parar e pensar porque que aquele pedido nos az sentir daquele modo ou entao conrontar o doente com esse sentimento, dizendo-lhe, simplesmente, - Lsse pedido az-me sentir desconortael. Por que sera`. Como princpio deemos ser honestos connosco, com o paciente e com o bem comum20, 21.
Imaginar-se na pele do outro (empatia) Ser capaz de imaginar-se na pele do outro` uma capacidade essencial e dicil de alcanar. Nao por acaso que nos mais acil lidar com problemas de sade dos quais ja tiemos experincia pessoal ,cealeia, por exemplo,. A empatia o resultado de uma tensao entre o enolimento pessoal e a distancia proissional. Lste imaginar-se na pele do outro` designado por empatia, juntamente com o saber sorrir, azem o outro sentir-se bem recebido e mostram-nos disponeis. Lsta capacidade muito complexa e exige a mobilizaao das restantes capacidades at aqui descritas. la que ter cuidado com as precipitaoes e o querer acudir rapidamente a quem nos procura! Deemos entender primeiro a pessoa e a sua incia para podermos, erdadeiramente, ter empatia. vpatia nao dee ser conundida com .ivpatia. Os processos de trav.fervcia e de covtratrav.fervcia tm sido relacionados com a capacidade de evpatia 22, 23 . Negociar Saber negociar signiica saber propor, saber aceitar, saber ceder e, ao mesmo tempo, ser irme no que se considerar intransigel , e procurar sempre, incessantemente, pontos de encontro, areas de interesse e objectios comuns. A a..ertiriaaae inerente a este processo integra a capacidade complexa do saber negociar. Analisar criticamente o que e dito e escrito Para ser capaz de analisar criticamente o que dito e escrito necessario desenoler uma literacia cientica relexia que se sobreponha as atitudes dogmaticas e de arrogancia ainda presentes na educaao mdica classica. A presena de terceiros ,ormandos, na consulta acilita esta atitude relexia que um dos motores de procura da melhoria contnua da qualidade. 24 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 24 Aprender com os outros (com os pacientes tambem!) Ser capaz de aprender com os doentes pressupoe atributos de inteligncia, curiosidade e humildade suicientes para tal. Cada paciente tem muito para nos ensinar, que mais nao seja sobre a orma de apresentar, de exprimir o seu sorimento, o seu mal-estar, enriquecendo deste modo o quadro clnico` que temos interiorizado como representaao de determinada doena. Podemos mesmo airmar que aprendemos mais com os nossos pacientes do que lhes ensinamos, em especial do ponto de ista humano e sobre a incia das suas doenas. Como mdicos de amlia e com um sistema democratico de acesso uniersal aos centros de sade, temos o priilgio de conier com todos os estratos sociais e com muitas culturas e religioes. Reconhecer a prpria ignorncia e saber dizer no sei 1entaram conencer-nos que o mdico dono da erdade. Que nao pode nem dee errar, sob pena de ser castigado ,entenda-se castigo, em sentido igurado, quer pelos seus pares, quer pelos doentes! No entanto, temos de aprender a gerir o nosso saber e a nossa ignorancia, e perceber que a MGl tem uma caracterstica mpar em relaao as outras especialidades - a covtivviaaae ae cviaaao. - ... ou seja, temos a possibilidade de dizer ao doente que o que nao sabemos hoje e agora, amos tentar saber logo que possel e tentar resoler o problema! Lsta postura de erdade, honestidade, rigor e humildade digna ortalecera seguramente a coniana entre mdico e doente. 1. Quando estamos perante uma situaao que nao sabemos resoler mais honesto dizer nao sei` e procurar ajuda, do que tentar remediar`. Podemos usar o tempo como recurso! A relaao mdico-doente reora-se. Os doentes apercebem-se que o seu mdico .abe o qve vao .abe dando-lhes deste modo mais coniana em relaao aquilo que ele sabe. Reconhecer e corrigir os erros Deemos encarar os erros como actos naturais que podem acontecer e que deem ser reconhecidos e imediatamente corrigidos ou minorados. L, sobretudo, que deem ser analisados quanto aos actores que os determinaram, para que possam ser preenidos e eitados no uturo. Aprender com os prprios erros e com os dos outros Os erros podem e deem ser istos como oportunidades de aprendizagem pois sugerem ou apontam noos caminhos e soluoes. A pedra que causou a queda pode tambm ser um degrau para alcanar mais alto... e muitas descobertas cienticas decorreram de erros. 25 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 25 A gestao do risco de errar um dos arios pilares da goernaao clnica e diersos pases tm implementados sistemas de notiicaao de erros. A participaao do erro pode lear a acoes para eitar a sua repetiao e um instrumento de qualidade. Aprendamos a partilhar O erro no dia-a-dia da consulta de MGl pode ocorrer pela rotina de procedimentos! L preciso parar quando nos apercebemos que algo nao ai bem, quando o interno nos questiona insistentemente sobre o que estamos a azer, ou quando algum outro colega nos chama a atenao! Aprendamos a partilhar com os colegas as didas que nos assolam, sem qualquer pudor! AS 2008 Contar, suscitar e ouvir estrias e metforas . aor e covo vv pvvbat craraao va. vivba. co.ta. .. Os doentes usam requentemente metaoras, sendo erdade que ns e os pacientes compreendemos melhor certos enmenos e actos se recorrermos a analogias, a metaoras e, tambm, a histrias. A sua utilizaao pode ser teraputica pois pode propiciar descobertas importantes, conscientes ou inconscientes, geradoras de comportamentos produtios 24, 25 . A arte da metaora teraputica oi desenolida por Lrickson ,1901-1980,, um psiquiatra norte-americano 26 . Quando recorremos a uma histria, socorrendo-nos de contos tradicionais ou de outras narratias iccionadas, podemos designa-la de estria, termo usado na linguagem coloquial. Uma estria bree, criteriosamente escolhida e bem contada, pode ajudar a recordar e a azer recordar a importancia de um gesto, de um comportamento, de uma decisao, etc. Conseguir tempo e pacincia para ouir alguns doentes contarem episdios das suas idas, por ezes tao rocambolescos, bizarros ou dramaticos como os que lemos em muitos dos escritores classicos ,1olstoi, Camilo, 1cheko, Balzac, La.,, pode inspirar-nos para um melhor conhecimento e compreensao sobre a pessoa em presena, acilitando a adequaao de atitudes no sentido do bem azer teraputico. De acordo com o mdico de amlia ingls John Salinsky, tambm a leitura das estrias contadas por esses escritores pode ajudar a compreender melhor a realidade de ida de muitos dos nossos actuais pacientes. 2
A linguagem e os ditos populares, no contexto certo, podem ser meios eicazes para simpliicar o contedo e melhorar a eectiidade da mensagem que queremos passar ao nosso paciente, acilitando a 26 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 26 construao de um terreno comum que porta aberta para o estabelecimento ou reoro da relaao mdico-doente. Contar histrias, mesmo que sejam da nossa ida, desde que deidamente doseadas, pode tambm ajudar os doentes a modiicar a percepao dos seus problemas, leando-os a pensar que as coisas` acontecem a todos... Contextualizar Uma orma de abordar o contedo de uma entreista ou um motio de consulta meter os actos e as situaoes dentro da sua` realidade. Sem colocar os actos e as situaoes num ambiente determinado nao compreenderemos as suas relaoes com outros actores, as suas implicaoes, possibilidades de interenao e eentual eoluao utura. Lste procedimento ajuda tambm a relatiizar e a propor,acilitar a reinterpretaao das realidades`. Ajudar a ver sob outros ngulos e a reinterpretar a realidade L sempre possel er a realidade, ou o que supomos ser a realidade, o que nos acontece, sob arios angulos e pontos de ista. Isso ajuda-nos a mudar de perspectia e, muitas ezes, a reescreer` as nossas narratias e a reinterpretar as realidades. A ligura 4 ilustra as inter relaoes entre os modos de er, de reagir, de sentir, de pensar e de agir. Manter uma distncia saudvel entre a vida profissional e a vida pessoal Para manter uma boa sade mental e um bom desempenho proissional necessario gerir com sensibilidade e bom senso a distancia entre a ida proissional e a ida pessoal. Nao existem rmulas magicas para lidar com esta tensao sempre presente no nosso dia-a-dia, mas necessario conseguir manter um equilbrio saudael entre estes dois domnios da ida do mdico. Ser capaz de dizer no A condiao humana do mdico az com que por ezes nao tenha disponibilidade temporal ou emocional para responder a todos os pedidos dos pacientes. O reconhecimento dos seus limites pessoais e proissionais e, tambm, deontolgicos, pode justiicar a recusa a algumas solicitaoes ou a pactuar com algumas situaoes. Dizer nao` uma das tareas mais diceis mas pode ser uma estratgia de preenao do erro e de acidentes ,como por exemplo, a recusa de ultrapassar os limites do tempo de oo na aiaao ciil,. Ser capaz de compaixo A compaixao a capacidade de acompanhar algum no seu sorimento. Decorre do latim cvv pa..io que signiica .evtir cov. Compaixao nao ter peva, ser capaz de se aproximar do outro, de partilhar a paixao do 27 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 27 outro. L, de certo modo, uma dimensao mais aanada da evpatia ,talez mais racional, e pressupoe a capacidade de ressonancia emocional e de resposta aectia adequada e oportuna. 1udo isso sem cair numa perturbaao psico-aectia desajustada e anuladora da eicacia proissional pretendida.
E evitar adjectivar ou julgar as pessoas
L despersonalizante dizer, por exemplo, e.te aiabetico., em ez de, com mais gentileza, dizer e.te bovev, o evbor ravci.co, qve tev aiabete... Rotular um modo coneniente para ordenar objectos, e tambm pessoas, tomando-as como coisas. Mas, se nao pusermos rtulos nas pessoas, somos orados a olhar para elas com mais atenao, para a singularidade de cada uma. Ser diabtico` ou ser outra doena qualquer` dierente de ter um problema de sade ou uma doena deinida. Alm de que, ter aiabete.` pode signiicar situaoes muito diersas. Lsta diersidade pode respeitar tanto as causas e actores determinantes subjacentes, como ao estadio e aos actores condicionantes da expressao e da eoluao da doena, aos dados de contexto e ao prognstico de cada situaao em particular. De igual modo necessario estar atento a eentuais preconceitos ou reacoes contra` o utente ,porque nos parece eio`, porque continua a umar, porque nao cumpre o que preconizamos, porque nao as coisas como ns, porque ja o conhecemos de ginjeira`, porque nao ie segundo o nosso modelo de irtudes, porque tem uma orientaao sexual que nos causa rejeiao.,. Se estiermos agitados com juzos e preconceitos, se nao ormos capazes de por de lado as nossas comparaoes, julgamentos, ideias pessoais e. conclusoes`, para nos encontrarmos ace-a-ace com uma pessoa, como se osse ,nao sendo, a primeira ez`, nao conseguiremos compreender o que quer que seja nela. Desta plataorma, somos leados a olhar cada pessoa no rosto, recusando inclu-la num catalogo` ou num amontoado sem rosto. Seremos assim melhores obseradores, mais compreensios e teremos um sentido mais proundo da compaixao. VR e PB 2008
28 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 28 2.2. Competncias Lxiste asta bibliograia sobre os ingredientes` indispensaeis para a realizaao de boas consultas 9-15, 28-30 . No entanto, menos numerosa a bibliograia especiicamente dedicada a consulta enquanto processo estruturado complexo, mas necessariamente lexel. Dos autores que tm publicado sobre este processo, destaca-se Pendleton 3, 4 . Coloca-se noamente o desaio de integrar as partes, os ingredientes` ou competncias parcelares` ,Quadros II e III, e o todo, isto , o processo global da consulta.
Quadro III Competncias a desenvolver biomdicas clnicas comunicacionais em contexto clnico relacionais (relao mdico-doente) pedaggicas (incluindo competncias para promover a literacia, a capacitao e o empowerment dos utentes no que respeita sua sade) socioculturais em sade auto-percepo e autocrtica pessoal gesto (de equipas, de unidades, de servios e de projectos) desenvolvimento da qualidade (clinical governance, incluindo gesto do risco clnico) mtodos de investigao Ao considerar as partes, comeamos por identiicar competncias biomdicas e clnicas, supostamente adquiridas ao longo dos anos da ormaao mdica basica. A estas ha que acrescentar e desenoler:
- competncias de comunicaao interpessoal, - competncias relacionais ,relaao mdico-doente, - modelo clnico centrado no paciente - modelo clnico integrado 29 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 29 Comunicao em contexto clnico A comunicaao em contexto clnico esta permanentemente presente ao longo de toda a consulta. Para aproundar a teorizaao sobre comunicaao e identiicar aspectos tcnicos e praticos sobre este ingrediente` indispensael, propoe-se como leitura de reerncia o liro de Jos Mendes Nunes Covvvicaao ev covteto ctivico`,
complementada com leituras seleccionadas da bibliograia sobre o tema 9-15, 31-35 . Relao medico-doente A relaao mdico-doente constitui o ncleo central da veaiciva gerat e favitiar e de toda a medicina clnica. Lm relaao a esta componente surge imediatamente o nome de Michael Balint e a sua obra O veaico, o aoevte e a aoeva 6 . 1ambm sobre este tema existe hoje asta bibliograia disponel, a par do moimento internacional dos Grupos Balint 8 . De acordo com as ideias de Michael Balint, a participaao continuada em grupos Balint proporcionara aos mdicos um alargamento e aproundamento da compreensao sobre o seu papel na relaao, contribuindo para o seu equilbrio emocional e conduzindo a mudanas de atitudes, que jogarao tambm a aor do doente, pois as noas qualidades adquiridas terao consequncias gerais. Pode ser uma mudana silenciosa e lenta, eentualmente imperceptel, at que, em momentos de relexao ou de seguimento de casos, se demonstra uma maior maturidade e acilidade em lidar com as situaoes anteriormente apelidadas de aificei.. Lssencialmente, a tarea do grupo Balint centra-se na analise do que se passa na relaao mdico-doente. Nao apenas na aaliaao do modo de sentir do mdico, mas tambm no que isso pode indicar quanto aos sentimentos do doente. O grupo deera ajudar o mdico a permitir que seja reconhecida ao doente a possibilidade de expressar as suas prprias emooes. Ao promoer-se a interacao especulatia no seio do grupo, cujo uncionamento obedecera a uma dinamica democratica, procuram-se explicaoes para as razoes que motiaram a inda do doente a consulta, como se sentira ace ao mdico, que tipo de mdico lhe podera ser mais til ou porque se estara a comportar de determinado modo. Simultaneamente, tenta-se compreender por que que o mdico se sente incomodado com alguma situaao ou determinar a dimensao da diiculdade sentida ao lidar com o caso, ajudando-o a reencontrar o seu prprio bem-estar. A tarea do grupo Balint promoe a imaginaao dos interenientes, induzindo a incorporaao de diersidade nas praticas clnicas dos seus participantes. 30 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 30 Metodo clnico centrado na pessoa A veaiciva gerat e favitiar , por excelncia, a medicina da pessoa 1 . Requer um saber lidar com a complexidade da condiao humana, com o asto leque de actores que condicionam a dinamica de sade-doena de cada pessoa, de cada amlia e de grupos com necessidades especiais. O primado da PLSSOA implica o estudo da relaao de cada elemento indiidual, com o seu meio enolente, numa perspectia ecossistmica: amlia, contextos ocupacional, scio-cultural e comunitario. George Lngel oi pioneiro a deinir e a propor esta abordagem na literatura cientica internacional, no seu histrico artigo na Science, em 19 36 . O modelo clnico centrado no paciente corresponde ao conceito de medicina da pessoa. O seu objecto a singularidade de cada indiduo, isto no seu contexto biopsicosocial e cultural. Isto relecte- se na orma como apreendemos o que cada paciente diz e no modo como explicamos os problemas, situaoes, procedimentos, em unao do grau de dierenciaao e literacia indiiduais. L tambm importante perceber at que ponto o indiduo esta preparado para receber inormaao. Perceber at onde deemos ir nas nossas explicaoes, tendencialmente longas. Sera talez melhor perguntar-lhe o que que quer saber sobre a sua doena, sobretudo numa ase inicial do diagnstico. Reere-se ainda aos medos, as crenas e as ideias associadas a uma determinada doena,diagnstico e na orma como deemos abordar a experincia do estar doente` e explorar os sentimentos desenolidos nesse processo. Mas o modelo clnico centrado no paciente diz sobretudo respeito ao modo como o mdico sai do pedestal autoritario e paternalista de quem manda azer seja o que or e espera ser obedecido. Lm ez disso, procura estabelecer uma relaao de mutualidade - desaiando a pessoa para uma espcie de jogo, em que lhe ai passando as cartas para a mao, ajudando-a a encontrar as prprias respostas. Pergunta-lhe, por exemplo, O qve pev.a qve poae e.tar a acovtecer., Por qve .era qve a .va aoeva vao e.ta covtrotaaa., O qve e.ta ai.po.to a vvaar.. O paciente deixa de ter um papel de espectador, receptaculo passio da inormaao e das orientaoes do mdico, para interir nas decisoes diagnsticas e teraputicas. 1era sempre alguma palara a esse respeito. Pode, por ezes, surgir alguma incredulidade - O;a) .evbor;a) aovtor;a) e qvev .abe.` ou e ev .ovbe..e vao rivba ca. ou ei ta, o;a) aovtor;a) aqvi vao .ov ev!` - mas importante criar uma atmosera de co- responsabilizaao. O doente quem ai, ou nao, concordar, aderir e cumprir o plano teraputico acordado, da a necessidade de eneredar pelo caminho da negociaao e com ele perceber as suas erdadeiras motiaoes, o que se sente capaz de azer e de mudar. 31 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 31 Compreender o(a) paciente e lev-lo(a) a envolver-se Lsta noao aplica-se muito bem as doentes com excesso de peso, por exemplo. Vm pedir comprimidos para emagrecer. Procuram soluoes rapidas e eicazes - milagrosas... Para as compreender necessario explorar a orma como cada uma se , sem leantar barreiras, ao rejeitar logo os tais comprimidos - Qvavto pe.o .evte qve tev a vai.. Qve pe.o go.tara ae ativgir para .e .evtir bev. O qve tev feito para tevtar atcavar aqvete pe.o. Qvai. o. .ev. babito. ativevtare.. o eercicio fi.ico. Qve iaeia. tev .obre o. aito. covpriviao. e .obre a .va eficacia ;qve aviga,riivba o. tovov).. O qve acba poaer vvaar vo. .ev. babito..! - A ideia ir pensando o problema com a pessoa e chegar as respostas com ela. Procurar os pontos de encontro para objectios comuns, em unao dos recursos mobilizaeis. MT 2008 Lste mtodo acilita a compreensao do doente, da sentido a toda a consulta e direcciona-a para o evporervevt, ortalecendo a capacidade de decisao conjunta perante os problemas do indiduo com que nos amos deparando no decorrer da consulta. As reerncias centrais do voaeto ctivico cevtraao va pe..oa sao as publicaoes da equipa de Ian Mc\hinney, designadamente a obra PatievtCevterea Meaicive, de Moira Stewart e outros autores ,ligura 4, 3-39 . Explorar tanto a doena como a experincia do padecimento (illness) Compreender a pessoa no seu todo Chegar a um entendimento comum QUEIXAS E INDCIOS APRESENTADOS PELO PACIENTE DECISO PARTILHADA Reforar a relao mdico-doente Incluir preveno e promoo da sade Ser realista PROBLEMAS OBJECTIVOS PAPIS Mtodo Clnico Centrado no Paciente DOENA Ideias, expectativas, sentimentos, impactes na funcionalidade Anamnese, E.O., EAD ILNESS CONTEXTO Ilness Doena PESSOA
Iigura 4 - Diagrava itv.travao a.pecto. e..evciai. ao Metoao ctivico cevtraao vo pacievte ,Adaptado de diagrama de Lus lilipe Gomes - Re.' : Stewart M. et al, 2003 38 , 32 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 32 E a minha consulta? ,., ja estaamos ali ha um bom bocado, sentia-me desgastado, mas aidoso. linalmente chegara a ase boa do internato, aquela em que sentimos que ja sabemos quase tudo. L esta consulta tinha sido tao completa: cuidados preentios, curatios, paliatios, incentios, sugestoes e todos os cuidados que azem parte do curriculum obrigatrio de um interno dedicado. Leantei-me para encerrar a consulta e exclamei com um sorriso simpatico e algum alio na oz: - ov, .evbor Cataeira, bo;e ficavo. por aqvi! O Senhor Caldeira olhou para mim com ar simples ,o de sempre,. Parecia agradado com os cuidados prestados, mas algo estaa ora do stio. - Ob .evbor aovtor, o .evbor ;a fe a .va cov.vtta. va. agora fatta a vivba!! ;.) B: 66 33 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 33 Modelo clnico integrado O voaeto ctivico ivtegraao um desenolimento do modelo clnico centrado na pessoa. Lsta cevtraao va pe..oa e, ao mesmo tempo, presta atenao aos aspectos biomdicos, ao mdico, a relaao mdico-paciente e ao contexto em que tudo decorre. Integra, assim, as arias abordagens ja mencionadas anteriormente, procurando equilibra-las e harmoniza-las, sem negar nem menosprezar nenhuma delas. At porque estas diersas abordagens intersectam-se, interpenetram-se, e tm entre si relaoes de inclusao. Assim oram tidos em conta: O modelo medico ou biomedico - cujos undamentos remontam aos postulados da causalidade, de Koch,
O modelo social ou biopsicossocial - cujos undamentos remontam aos estudos sobre o declnio acentuado da morbilidade e da mortalidade por tuberculose e por outras doenas transmisseis, muito antes do incio da utilizaao de antibiticos e de acinas, colocando o enoque nos actores sociais e ambientais 36, 40 . A abordagem balintiana - auto relexia, sobre o actor mdico ,o veaico covo veaicavevto`, e sobre a relaao mdico-doente 6-9 , O metodo clnico centrado no paciente - undamenta-se no modelo biopsicosocial de George Lngel 34 . A sua ormulaao, como mtodo clnico, dee-se ao trabalho desenolido por Ian Mc\inney, Moira Stewart e col. , que ja oi sucintamente reerido 3-39 , O modelo sistemico - que procura aplicar a teoria geral dos sistemas a pratica clnica e desenoler abordagens mais holsticas dos enmenos de sade-doena, da consulta e do processo de prestaao de cuidados de sade 41, 42 . O voaeto ctivico ivtegraao materializa assim a aplicaao da teoria da complexidade a pratica clnica, em especial a MC 42-48 . Compreensao de actores psicossociais, culturais e ambientais Compreensao do paciente Compreensao de actores biolgicos e isiopatolgicos Compreensao do mdico e da relaao mdico-doente Compreensao dos sistemas enolidos, no seu todo 34 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 34 Aplicando este modelo o mdico tende a deixar de er` o doente como objecto de estudo e de interenao. O doente passa a ser sujeito intereniente e central de todo o processo. Ao mesmo tempo, o mdico tratara de estar atento a si prprio e a mltiplos actores que intererem e inluenciam a complexa relaao mdico-paciente.
Competncias socioculturais O mtodo clnico centrado no paciente e o modelo clnico integrado exigem, por parte do mdico, o desenolimento de competncias scio-culturais. Viemos hoje numa sociedade de grande diersidade cultural, de orte imigraao, muitas iagens e muitos iajantes, com uma economia globalizada a permeabilizar todas as ronteiras. loje, nos centros de sade portugueses, cuidamos de portugueses, de brasileiros ,e o Brasil um pas imenso e dierso,, de aricanos oriundos de pases de lngua oicial portuguesa, de aricanos oriundos de outros pases, de ucranianos, de moldaos, de romenos, de russos, de timorenses, de chineses, de ilipinos, de espanhis, de ranceses, de irlandeses, de boliianos, de ciganos . Sao tantos e tao diersos sistemas de crenas, de modos de representaao das doenas, de modelos explicatios e de causalidade, de expressao do sorimento, de modos de lidar com a enermidade. Para muitos doentes, indos de uma cultura animista, ha um animal que causa a doena, para outros sao as correntes de ar` ou o copo de agua ria`. Com muitos, temos a barreira do idioma`. No entanto, com todos eles podemos explorar e tentar compreender, de alguma orma, as suas experincias e os seus sentimentos. Lsta exploraao permite-nos adequar a entreista e ormular objectios realistas em termos de resultados esperados, que sejam tambm claros para os doentes. Muitas ezes, nestas circunstancias, pergunto ao doente vtao ve..a .itvaao qve ve e.ta a ae.crerer, o qve e qve e.pera ae viv. Covo acba qve ev o po..o a;vaar.. )" 667
35 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 35 2.3. Desenvolvimento pessoal e profissional contnuos O desenolimento das competncias atras enumeradas implica um processo contnuo de transormaao pessoal. Um processo que desaia os modos tradicionais de er o mundo, de olhar para os outros, de pensar e de nos pensarmos, e de agir. L este mundo pessoal complexo que transportamos todos os dias para as nossas consultas, que pretendemos que nunca estagne, que se mantenha em permanente desenolimento. Por isso tao releante que lhe prestemos atenao, que cuidemos permanentemente do nosso auto-conhecimento. Conhecemo-nos e desenolemo-nos atras dos outros, na relaao com os outros, embora nas nossas circunstancias. A relaao mdico- doente na consulta apenas um caso particular deste processo. Alterar o nosso modo de pensar equiale a modiicar todo o nosso complexo sistema de interagir com o mundo e com o outro`. L, neste sistema, as emooes ,modos de reagir, e sentimentos ,modos de sentir, tm um papel modulador e regulador essencial ,ligura 5,. Modos de ver de sentir de reagir de agir de pensar incerteza e complexidade Ambiente, contexto, circunstncias, relao memria
Iigura S Moaificar o vo..o voao ae pev.ar eqvirate a voaificar toao o vo..o covpteo .i.teva ae ivteragir cov o vvvao e cov o. ovtro.. , ve.te .i.teva, a. evooe. ;voao. ae reagir) e o. .evtivevto. ;voao. ae .evtir) tv vv papet voavtaaor e regvtaaor e..evciat. ,Pentagrama elaborado a partir de elementos de conhecimento obtidos na obra de Antnio Damasio Ao Lncontro de Lspinosa` 42, 49 ,. 36 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 36 L tentador traar paralelismos entre as estratgias de transormaao pessoal usadas nos processos de ormaao e algumas estratgias psicoteraputicas. No essencial, todas isam modiicar alguma coisa na pessoa. Nesta linha de raciocnio, parece-nos apelatia a ideia de que as modiicaoes no nosso toao podem ser induzidas ou inluenciadas por modiicaoes em qualquer um dos cinco plos ilustrados na ligura 5. De acto, a estratgia e os mtodos da terapia comportamental isam intererir com a pessoa no plo agir para atras dele entrar` e inluenciar os restantes plos. A terapia cognitia tenta a porta de entrada` do plo pensar. O mesmo se pode aplicar aos esoros para alterar perspectias ou modos de ver, designadamente recorrendo a metaoras e a analogias 26 . Quando tentamos modiicar percepoes, em ns ou nos outros, sobre situaoes, acontecimentos ou pessoas, acabamos por intererir tambm com as ormas de reagir ,emooes,, de sentir ,sentimentos, subsequentes as emooes, e de pensar relatiamente aquelas situaoes, pessoas ou actos, o que condicionara tambm as nossas atitudes e comportamentos ,agir, relatiamente a eles. Lstes processos passam-se constantemente connosco, no nosso dia-a- dia, nos nossos processos de ormaao e. nas nossas consultas. O desaio o de os estudar e compreender melhor, para retirar deles a utilidade tcnica e os benecios posseis na nossa actiidade proissional. O pensamento integrador ou complexo e as noas abordagens propostas pela teoria,cincia da complexidade podem ajudar-nos a islumbrar noos horizontes nestes domnios 42-48 . Actualmente, nos cuidados de sade primarios, os processos de desenolimento pessoal e proissional contnuos estao estreitamente ligados ao trabalho em grupo dos mdicos de amlia, integrados em equipas multiproissionais, designadamente nas vviaaae. ae .avae favitiar ,USl,. Lsta eoluao organizatia potencia maior enolimento, responsabilizaao, interacoes criatias e inoaao a arios neis. A elas se podem aplicar os conceitos de organizaoes que aprendem ;tearvivg orgaviatiov., e de comunidades de praticas 50-53 . Lsta matriz organizacional por equipas intensiica as dinamicas de ormaao, de aprendizagem e de transormaao de atitudes, de saberes e de praticas de cada proissional, dos grupos e das equipas. Neste contexto de pratica, a ormaao e as transormaoes pessoais acontecem momento a momento, em cada dia. L estas transormaoes traduzem-se tambm em descoberta de noos modos de er, de estar, de interagir, de trabalhar, de cooperar, de azer dierente e melhor.
37 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 37 3. Registos clnicos objectivos, mtodos, tecnologias e qualidade O dossier clnico de cada pessoa e amlia constitui uma memria preciosa para o mdico e um instrumento de apoio a qualidade do seu raciocnio e das suas decisoes clnicas. Aos registos sao atribudas unoes nao apenas mnsicas ,que garantem a longitudinalidade dos cuidados,, como tambm comunicacionais ,proporcionando a inormaao necessaria ao trabalho em equipa, e analticas ,permitindo o arquio de dados-base do paciente, ornecendo dados para inestigaao ou proa para diligncias mdico-legais 54 . Os registos ou anotaoes clnicas soreram uma eoluao notael, especialmente a partir de Lawrence \eed, na dcada de 60 do sculo passado 55, 56 . O Probtev Orievtea Meaicat Recora ,POMR, ou Regi.to Meaico Orievtaao por Probteva. ,RMOP,, diulgado em 1968, e a sua componente SOAP ,.vb;ectiro, ob;ectiro, aratiaao, ptavo,, introduzida em 1969 para estruturar na estrutura de anotaao da inormaao clnica 56-60 . Lsta noa estrutura induz um pensamento lgico e lea a um registo menos descritio,narratio, mas mais claro. Lste mtodo oi criado no ambito da pratica da veaiciva ivterva nos LUA. Posteriormente, a veaiciva favitiar acadmica aproeitou-o e desenoleu-o, incorporando-lhe noos elementos, designadamente em relaao a dimensao amiliar e scio-relacional de cada pessoa, a integraao das narratias biomdica e biograica de cada paciente, entre outras 54, 60, 61 . O RMOP possui trs areas undamentais de armazenamento de inormaao: os dados-base do paciente, as notas clnicas progressias ,tambm conhecidas por notas SOAP`, e a lista de problemas. Bem utilizado, um mtodo altamente eiciente em termos de recuperaao da inormaao que necessaria para garantir a continuidade de cuidados. Para essa eicincia ser ptima, teremos que ser sistematicos e precisos no registo, tao completos quanto a pertinncia o exija, sem sermos contudo redundantes ou detalhistas. Quer no que diz respeito as notas clnicas progressias, quer quanto a lista de problemas, a parcimnia de inclusao de inormaao necessaria se desejamos, por exemplo, manter uma lista acilmente legel e uncional nas tareas para que oi concebida - a de ornecer um retrato` acil e rapido dos problemas de sade do paciente 54, 60, 61 . Lmbora concebido para uso em papel, o mtodo de \eed adapta-se bem a prestaao de cuidados em MGl e marca presena, actualmente, na quase totalidade dos suportes electrnicos de registo clnico em 38 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 38 cuidados de sade primarios, mantendo-se como o gota .tavaara para o mdico de amlia. O sistema de classiicaao em CSP ,ICPC-2, oi tambm desenolido com base no Mtodo de \eed. Quando registamos, deemos az-lo como se nao o izssemos para os nossos olhos, mas para os de outros. A pressao para gerir o tempo da consulta de uma orma mais ritmada nao dee impedir-nos de colocar qualidade nos registos que azemos - ainda que tenhamos de os concluir mais tarde, ja com a consulta encerrada. Deemos esse cuidado aos nossos pacientes. Posteriormente, os problemas com o armazenamento ou arquio dos processos clnicos, a complexidade crescente dos cuidados administrados, a utilizaao dos registos mdicos como ontes de inormaao, juntamente com as possibilidades criadas pela inormatica, conduziram ao desenolimento do registo de sade electrnico. O conceito e o .oftrare de dossier clnico electrnico ,electronic health record - LlR, representaram uma noa iragem neste mundo. Sao indiscuteis as antagens a arios neis de ter bons registos clnicos. Porm, tanto em relaao ao dossier em papel, como ao uso de meios inormaticos, ha que acautelar e preenir um risco va;or que o da mudana na direcao do olhar e da atenao do mdico durante a consulta.
Deixou de gostar de mim? Quando iniciei os meus registos inormaticos, passei a olhar menos para os doentes. Um dia, um doente que azia parte da minha lista ha cerca de 20 anos, ira-se para mim e diz: evbora aovtora, aeiov ae go.tar ae viv.....ta avgaaa covigo....1ai vavaarve para o bo.pitat. A percebi o quanto azia alta aquele olhar nos olhos a que os meus doentes estaam tao habituados. loje, quando ejo que o registo esta mais demorado, deixo de o azer, acabo a consulta, e s depois registo! Lu estaa zangada era com a maquina, nao acertaa nos registos, e tinha perdido a pacincia...e conesso que isso continua a acontecer- me com alguma requncia! " 667 39 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 39 Para onde olha o mdico? ,., eu notei isso e arios colegas dizem-me o mesmo: passam, por ezes, mais tempo a olhar para o computador que para o doente. L certo que antes se passaa bastante tempo a olhar para baixo, para o papel, a registar as notas da consulta ou a transcreer os resultados dos LCD. Mas agora o computador absore mais a nossa atenao. Quando consulto a inormaao das consultas anteriores, as prescrioes, o estado dos pedidos de reerenciaao hospitalar, os dados do processo amiliar, a disponibilidade de agenda para uma prxima consulta, etc. o doente ica pendurado` enquanto eu nao obtenho as inormaoes que procuro. Criam-se momentos de pausa e de silncio que para mim sao desagradaeis e que procuro preencher continuando a alar com o doente. Por ezes relatando simplesmente os meus passos no computador ou lendo em oz alta o que estou a ler ou a escreer no ecra. L, como trago da USl onde iz o internato o habito de codiicar os sintomas, problemas e procedimentos, comeo logo no incio a registar o ou os motios de consulta no %"'. Os doentes, neste centro de sade, nao estao muito habituados a que os mdicos utilizem o computador ao longo da consulta e notei a sua estranheza inicial. L claro que poderia deixar as anotaoes para o inal da consulta, mas isso coisa que nao consigo azer. Quantos doentes m com arios motios de consulta, alguns dos quais se identiicam, por ezes, apenas em etapas aanadas da consulta Ou a quem, durante a consulta, nao identiicamos mais um problema importante que receamos esquecer- nos de anotar posteriormente na respectia lista Nao acil conciliar a atitude de escuta e de apoio e decisao com o computador na consulta. Mas, se os momentos lires de computador` orem de qualidade, a consulta corre bem. Ou seja, se o olhar or nos olhos do doente, se or demonstrada compreensao e empatia e se o doente or recebido e despedido com um sorriso. BA 667 Como manter o contacto visual? Veriiquei que se colocar o ecra e o teclado do computador a direita da secretaria, irados para mim, e se o paciente se sentar a minha rente, possel ir mantendo o contacto isual durante os perodos de registo no computador. Costumo tambm ir alando com o doente e, sobretudo, ir ouindo o que diz, enquanto introduzo dados de orma mais mecanica` ,por exemplo MCD1s, ou quando renoo receituario. Alm disto, sempre que o doente me traz resultados de MCD1, antes de os registar, traduzo os seus resultados em linguagem compreensel para o doente, que assim ica mais calmo e depois explico-lhe que ou demorar algum tempo a regista-los. # 667 40 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 40 4. Instrumentos / ferramentas de apoio consulta
O consultrio do mdico de amlia e a unidade de sade no seu conjunto deem dispor de um conjunto de equipamentos e de instrumentos lees`, quer clnicos quer educacionais. Lste conjunto dee ser periodicamente reisto e actualizado e estar deidamente explicitado e inentariado em cada unidade para permitir a respectia gestao e manutenao 1 . A utilizaao de noas tecnologias de inormaao e comunicaao: processo clnico electrnico, computador, Internet, e-mail, PDA, etc. hoje uma realidade inelutael nos cuidados de sade primarios de qualidade e pode ser equacionada sob dois pontos de ista: - na ptica do raciocinio clinico e da deciso medica - na ptica do apoio e do empowerment do utente 52 Dee existir em cada unidade de sade uma base de dados e de inormaao sobre os recursos existentes na comunidade ou acesseis noutros locais, que permita disponibilizar em tempo til, durante ou aps a consulta, endereos e contactos de centros, de serios, de instituioes de apoio e auto-ajuda, etc.. As possibilidades tecnolgicas actuais de acesso e gestao da inormaao e do conhecimento contrastam com as barreiras burocraticas e os controlos autoritarios que ainda existem nos serios de sade e que os asixiam. Actualmente, at para as isitas domiciliarias podemos lear um pequeno computador que se chama PDA ,Per.ovat Digitat ...i.tavt,. O acesso a Internet durante a consulta actualmente um requisito indispensael para a pratica qualiicada da MGl. Cada mdico e unidade deem deinir e gerir a lista dos portais e dos sites seus farorito. e eitar cair na enxurrada catica de inormaao que, inelizmente, a Internet tambm proporciona. Sao exemplos interessantes: Prograva. ae ge.tao ae .ite.: www.myhq.com www.ikeepbookmarks.com 41 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 41 vforvaao para o. vtevte.: www.patient.co.uk,index.asp www.amilydoctor.org vforvaao para o. ria;avte.: www.saetrael.go.nz www.itg.be,I1G,GeneralSite,GeneralPage.asp www.co.go.uk,en,traeling-and-liing-oerseas, ^orva. ae orievtaao ctivica: www.guidelines.go www.ebscohost.com,dynamed,deault.php De.evbar gevograva.: www.genopro.com,amily-tree-sotware www.mgfamiliar.net A preocupaao em actuar de acordo com a eidncia que interessa` ,eidence that matters`, na abordagem e tratamento dos diersos problemas de sade requer muito tempo e disponibilidade. A actuaao de acordo com a melhor medicina baseada na eidncia exige procura de inormaao. Lsta dee estar organizada de orma a optimizarmos o tempo de duraao da consulta. A organizaao em arquios, no computador, exige dedicaao e uma actualizaao constante. Para nos ajudar neste processo, Carlos Martins construiu e mantm um site ,www.mgamiliar.net,, que constitui um instrumento precioso de apoio a consulta, muito til em qualquer consultrio de medicina geral e amiliar. Aqui se encontra concentrada, num nico stio, inormaao e instrumentos pertinentes e teis nas consultas do dia-a-dia. Nele se encontram stios de pesquisa e motores de busca da Internet, liros e documentos importantes, designadamente Circulares Normatias da Direcao-geral da Sade e de outras instituioes de reerncia, material de educaao para a sade e inormaao escrita para os utentes, com qualidade, e outra inormaao interessante. Apresenta tambm inmeras erramentas para a pratica clnica que melhoram substancialmente a qualidade cientica da consulta. Nesta secao podemos encontrar um calendario de graidez com as datas desejaeis para a realizaao de exames, o Interactie Risk Calculator ,instrumento de aaliaao do risco de desenoler doena coronaria ao im de 10 anos, de acordo com o estudo de lramingham,, o Llectronic Preentie Serices Selector ,erramenta disponibilizada pela United States Preentie Serices 1ask 42 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 42 lorce desenhada para auxiliar o mdico na selecao de actiidades preentias, entre outros. O site recomenda o programa Lpocrates, que tem inormaao completa sobre medicamentos e princpios actios, indicaoes, contra-indicaoes, posologia, peril de segurana, e pesquisa acil de interacoes medicamentosas. Lsta ltima uncionalidade permite conjugar toda a medicaao, constituindo um instrumento essencial na gestao da polimedicaao em situaoes de multimorbilidade, contribuindo para a preenao quaternaria, tao importante nos dias de hoje. Utilidade dos programas de conversao Um dos rudos` na consulta o toque do teleone ou o bater na porta para azer algum pedido ,geralmente questoes administratias,. A utilizaao de programas de conersaao do tipo Coogte 1at/ pode resoler alguns destes rudos. Por exemplo: se um colega precisa de alar connosco urgentemente liga-nos para o consultrio interrompendo a consulta. A comunicaao entre mdicos, administratios e enermeiros tem e dee existir. No entanto, se simplesmente teclarmos igave togo qve pvaere.. vrgevte, ou r. Dovtor a criava varcaaa para a. 1b e.ta provta` ou 1ev vva vtevte a peair vva cov.vtta vrgevte, vo aovicitio, recebemos a mensagem sem interrompermos a consulta. Lm situaoes raras, mas posseis, tambm pode serir como pedido de ajuda perante uma ameaa sica no consultrio. $$ 667
43 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 43 5. A consulta em 7 passos Cada episdio de consulta pode ser decomposto em trs fases e sete passos ,ligura 6 e Quadro IV,: Iase inicial preparao e primeiros minutos Lsta ase corresponde a uma descolagem` e, tal como num oo, requer um grande inestimento de preparaao do que se ai seguir. L uma ase de concentraao e ocalizaao de atenao e energia`. Indiidualizamos dois passos nesta ase: Pa..o 1 - Preparao - rerer a .itvaao ao veaico, ao cov.vttrio e ao privo pacievte, avte. ae e.te .er cbavaao para a cov.vtta Pa..o 2 - Os primeiros minutos -cbavaaa, cvvprivevto, acotbivevto, ivaicio., votiro. e evcovtro,acerto ae agevaa. Iase intermedia explorao, avaliao e plano (LAP) Lsta ase corresponde ao desenrolar da consulta. L a ase em que se procede a recolha sistematizada de dados e de inormaao, subjectios e objectios. L tambm nesta ase que se processam intelectualmente os dados e a inormaao recolhidos, sempre com a colaboraao e em dialogo com doente, para chegar a uma aaliaao e a um plano de acao. Lmbora os passos deam ser sequenciais, na pratica sempre ocorre alguma multidireccionalidade entre estes 3 passos. Pode acontecer, por exemplo que certos dados s se apurem ao discutir o plano, o que se traduz, depois, num andar de diante para tras` e ice ersa. L, assim, necessario manter a disciplina na conduao do processo da consulta, mas permitir a indispensael abertura e lexibilidade. Lsta ase compreende trs passos: Pa..o - Lxplorao recotba, avati.e e covtetvatiaao ae aaao. e ae ivforvaao ;.vb;ectiro., ob;ectiro. e covtetvai.) Pa..o 1 - Avaliao ivterpretaao, aiagv.tico., epticaao e preri.ao ;progv.tico) e ivpacte. va qvatiaaae ae riaa Pa..o : - Plano ptavo ae cviaaao. ;propo.ta., vegociaao e acorao. ae acao, ivctvivao prerevao) 44 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 44 Iase final encerramento e reflexo final Lsta ase corresponde a aterragem`. L a altura para resumir o que se passou, para aaliar como decorreu a iagem`, eriicar que se chegou ao local desejado, que nao ica nada para tras, e pensar em prximas etapas`. Indiidualizamos dois passos nesta ase: Pa..o - Lncerramento - rerer .e .vb.i.tev avriaa., rerer o ptavo acoraaao e cvvprivevto ae ae.peaiaa Pa..o - Reflexo e notas finais - brere refteao .obre o qve .e pa..ov
A organizaao em 3 fases e 7 passos pode parecer ragmentadora. Porm, tem objectios de treino e de aprendizagem e pode ser aplicada de mltiplos modos. Pode serir, por exemplo, para treinar e apereioar atitudes e comportamentos clnicos apenas num ou em alguns dos passos e ases propostos. Muitos dos aspectos e procedimentos que aqui se escalpelizam parecem coisas bias, eitas na pratica em racoes de segundos, de modo automatico, agil e intuitio por um mdico experiente. Mas os automatismos, a agilidade e a intuiao requerem um longo processo de aprendizagem e de treino. A inalidade do exerccio acelerar e ajudar a alcanar neis eleados de qualidade do desempenho clnico. Inelizmente, muitos dos aspectos que o exerccio escalpeliza sao requentemente ignorados, omitidos ou deicientemente executados e conduzem a erros e a ma pratica, com prejuzo tanto para os pacientes, como para o prprio mdico ou para a relaao mdico-doente.
Iigura 6 - .. fa.e. e o. pa..o. aa cov.vtta Fase final 7 Reflexo 6 Encerramento Fase inicial 1 Preparao 2 Primeiros minutos Fase intermdia
3 Explorao 4 Avaliao 5 Plano 45 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 45 Quadro IV Passos da consulta Passos Objectivos 1 Preparao a) Breve auto-avaliao do mdico foras e fraquezas para a consulta que se segue; alguma necessidade fisiolgica a satisfazer? existem emoes que possam ser transportadas para a prxima consulta e a vo contaminar? b) Rever quem o prximo utente - consulta breve do processo: resumo, lista de problemas, teraputica habitual, registo SOAP da ltima consulta, registos das ltimas consultas e outra informao pertinente c) Avaliar sumariamente as condies do ambiente do gabinete: arejamento, limpeza, arrumao, etc. 2 Primeiros minutos
Acolhimento, primeiro contacto, cumprimento Observao e escuta atentas do paciente e das suas motivaes (aqui e agora) Nota: a qualidade da abertura da consulta vital para o seu sucesso. As primeiras impresses so muito importantes. nesta fase que comea a preparao do clima teraputico. 3 Explorao, anlise e contextualizao Anamnese, exame objectivo e contextualizao dos problemas abordados. Nota: importante procurar apreender, sem modificar, o objecto (a histria do doente). O exame fsico e, em especial, a anamnese, podem ter efeitos teraputicos (alm da sua natural finalidade diagnstica). 4 Avaliao
Inter-relacionar e interpretar os dados e a informao recolhidos e integr-los num quadro explicativo coerente e com significado para ambos (mdico e paciente). Nota: inclui a definio de problemas, a formulao de diagnsticos, aspectos de previso (prognstico) e avaliao de impactes na funcionalidade e na qualidade de vida 5 Plano Propor, negociar e procurar acordo sobre aces e objectivos, incluindo preveno (oportunista ou no) 6 Encerramento Confirmar a inexistncia de dvidas, a satisfao das expectativas do paciente, acolher eventuais apreciaes do utente e encerrar formalmente a consulta (cumprimento de despedida) 7 Reflexo final Fase dedicada auto-reflexo pessoal sobre a consulta e, tambm, para fazer a limpeza mental, cognitiva e uma eventual descontaminao emocional, para passar prxima consulta Esta fase pode ser til para completar ou corrigir os registos clnicos referentes a essa consulta e a essa pessoa Ter presente que sempre possvel melhorar! 46 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 46 Exerccio prtico Um bom mtodo de consulta ajuda a treinar a agilidade do raciocnio e a capacidade de decisao do clnico. Lstimula e apoia a preocupaao e a atenao ao paciente atras de actos precisos, muito concretos. 1ambm a economia das palaras, a antasia e o acerto dos exemplos e das metaoras usados para explicar aos pacientes as suas situaoes, a sensatez e prudncia do plano proposto beneiciam de uma abordagem estruturada nos escassos minutos que dura uma consulta. Lstes e muitos outros aspectos sao decisios para a eicacia da comunicaao mdico- -doente e para o sucesso de cada consulta 3-5, 28-35 . Modos e contextos de aplicao do exercicio O exerccio aqui proposto isa acilitar aos internos, aos estagiarios e aos orientadores a concretizaao dos objectios preistos para o treino da consulta. Lsta aberto a crticas e a sugestoes para o seu apereioamento. Lste exerccio procura dissecar e aproundar os principais processos mentais, relacionais, comunicacionais e clnicos que deem acontecer nas arias ases e passos de cada consulta, em especial nas consultas de complexidade mdia e eleada, as quais podem representar mais de metade das consultas de MGl. Os Anexos A2 e A3 sao constitudos por grelhas de obseraao e anotaao dos diersos aspectos a ter em conta ao longo dos passos de cada consulta.
O exerccio pode ser aplicado de arias ormas: a, pelo prprio mdico de amlia, como exerccio de relexao e auto- aaliaao, escolhendo uma consulta que preeja mais complexa, podendo abranger a totalidade dos passos, ou apenas um ou mais passos que queira analisar melhor ,recomenda-se a aplicaao no inal da consulta, com resera de algum tempo para esse eeito,, b, por um obserador externo, abrangendo apenas um ou mais passos de uma consulta ou de um nmero escolhido de consultas, c, para preparaao e analise,aaliaao de uma consulta ideograada - autoscopia, d, para aaliaao abreiada de uma consulta na sua totalidade ,er Anexo A3,, e, para treino e relexao dos internos de MGl durante a execuao das suas consultas, aplicando-o de modo lexel consoante as suas necessidades e os objectios do treino, , de todas as ormas imaginatias que se quiser. 47 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 47 Passo 1 Preparao da consulta
49 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 49 5.1. Passo 1 Preparao da consulta O comeo a parte mais importante de qualquer trabalho Plato Comear bem uma consulta signiica prepara-la cuidadosamente.
Objectivos A preparaao da consulta isa relembrar e responder a um conjunto de perguntas, em especial, no que respeita ao doente, caso seja ja uma consulta seguinte para ele. A preparaao de cada consulta incide em trs plos: o mdico e o seu estado sico e emocional o paciente o contexto, o ambiente do gabinete, entre outros aspectos Mesmo no caso de ser uma primeira consulta com o paciente possel ter em conta, por exemplo, a idade, o gnero, a nacionalidade e prepararmo-nos para alguma atitude pr-actia e preentia tendo em conta a ase do ciclo de ida dessa pessoa ,acinaao, detecao de actores de risco, rastreios recomendados para a idade, etc.,.
Perguntas-chave Lm relaao ao medico, indispensael proceder a um rapido auto- -exame` com perguntas do tipo: a, Lstou em condioes sicas e emocionais para a prxima consulta b, 1enho necessidade de ingerir algum alimento ou de beber agua antes de prosseguir c, 1enho alguma outra necessidade isiolgica premente d, Lstou preocupado com aspectos da minha ida pessoal, ou da ida proissional ou de relaao com a equipa, ou com o que se passou na consulta anterior, ou com qualquer outro aspecto e, Lstou atrasado e, por isso, stressado` , 1enho um compromisso a seguir a este perodo de consultas e receio chegar atrasado Deo aisar ja para aliiar o stress`
Lm relaao ao prximo paciente, til perguntar: a, Quem o paciente que me em consultar ,sexo, idade, pas de origem, etc., b, Por que nome e, eentualmente, ttulo gosta de ser tratado c, Alguma particularidade em relaao a crenas Cultura tnica Ou outro aspecto socio-cultural d, Qual o seu contexto amiliar ,ie s, com amiliares, que caractersticas tem a sua amlia etc., 51 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 51 e, Qual o seu contexto scio-ocupacional Condioes e riscos laborais para a sade , Quais os principais problemas de sade actios ja identiicados g, Lxiste algum alerta especial a ter em conta ,e.ta a tovar covtraceptiro. orai.. 1ev prte.e ratrvtar. .ta ev bipocoagvtaao. .tergia. a veaicavevto. ^ece..iaaae ae prerevao ae evaocaraite bacteriava. etc., h, Qual o plano de cuidados em igor` 1eraputica habitual i, O que icou acordado ou quais os aspectos pendentes da ltima consulta
Lm relaao ao contexto e ambiente do gabinete, de ter em conta: a, O gabinete esta em condioes de receber o prximo paciente b, Sao claras e conhecidas as regras quanto ao uso de telemeis e quanto as interrupoes telenicas e presenciais c, L necessario tomar algumas medidas especiais para esta consulta ,por exemplo, aisar para nao ser interrompido, pedir a presena de uma terceira pessoa, d, Outros aspectos
A preparao da consulta comea na vspera A preparaao da consulta pode comear na spera: boa poltica abrir a agenda do dia seguinte e analisar mentalmente as consultas que para ele se perspectiam... Se existe alguma necessidade especial nao resolida de aproundamento de conhecimentos sobre uma situaao clnica, este podera ser o momento para a satisazer. AM 2008
Preparar-se para dar ms notcias
O Senhor Jos estaa na sala de espera para saber os resultados da colonoscopia. Lra um homem de 54 anos que tinha recorrido a consulta por dores abdominais e rectorragias. A colonoscopia reelou o pior: carcinoma do clon sigmide. Lu estaa no ltimo ano do internato e era a primeira ez que tinha de comunicar uma ma notcia. Nao tinha dormido bem na noite anterior deido a esta situaao. Antes de iniciar a consulta ui at a casa-de-banho, laei a cara com agua ria e comuniquei a administratia que nao podia ser interrompida na prxima consulta. No consultrio desliguei o teleone e chamei o Senhor Jos. MM 2008
52 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 52 Quadro V Passo 1 Preparao da consulta
Exerccio Auto-avaliao das condies objectivas e subjectivas do mdico Rever quem o prximo paciente e quais os aspectos essenciais a ter presentes: ver o resumo, a lista de problemas e as anotaes da ltima consulta, em especial o Plano acordado e as notas prospectivas Verificar sumariamente as condies fsicas, de arrumao, arejamento e conforto do gabinete Dimenso do exerccio Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta Quanto ao mdico Estou preparado fsica e emocionalmente para passar prxima consulta?
Quanto ao paciente Identificao: - nome e eventuais ttulos pelos quais o paciente gosta de ser tratado Contexto familiar e particularidades a ter em conta (doenas em familiares, etc.) Resumo da situao clnica e lista de problemas Alguns alertas a ter em conta. Qual o contedo da ltima consulta? Existe algum Plano acordado? Quais os objectivos acordados? Aspecto(s) que tenha(m) ficado pendente(s) do ou dos ltimos contactos.
Quanto ao contexto e ambiente do gabinete Ambiente (temperatura, luminosidade, etc.) e arrumao Necessidade de arejar o consultrio? De proceder a alguma limpeza? Necessidade de preparar algum material especfico para a consulta com o prximo doente?
53 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 53 Tempo, atrasos e contaminao da consulta Sou uma cumpridora obsessia de horarios. Prezo cumprir a hora marcada de cada consulta. Quando me surgiam impreistos, icaa em .tre.. por me atrasar. Num desses dias em que nao paraa de dar sinais exteriores de pressa, persistentemente a olhar para o relgio, a Ana ,minha interna, disse-me: Qvavao e.tavo. atra.aao. aerevo. pev.ar: - e vv aoevte ae caaa re! ^ao rate a peva otbar para o retgio. Desde esse momento, passei a seguir a recomendaao da Ana e consigo gerir os atrasos sem contaminar desesperadamente as consultas. A 66&
A mdica tambm precisa de ir casinha Pois eu tenho alguma diiculdade em me encaixar no tempo. Gosto de azer consultas com toda a calma, dedicar-me a cada doente. Mas quando acontece algo como a impressora encraar ou o sistema inormatico entrar em curto-circuito`, o atraso aumenta e mais complicado quando, a esta lentiicaao, se associam as malditas necessidades isiolgicas`! A sala de espera a encher, arios olhos a buar, atentos a qualquer moimento meu. e logo a bexiga haia de urgir!! L entao que chamo a Dona Maria e o Senhor Manuel para o gabinete, cumprimento- os, desculpo-me pelo atraso, para logo acrescentar: tevbo e ae tbe. peair vv faror, e qve e.tov ve.vo a preci.ar ae ir a ca.a ae bavbo! Segue-se um poi. ctaro, .evbora aovtora, evtao vao.. Podia dizer-lhes apenas que precisaa de dar um saltinho a secretaria, ou outra desculpa qualquer . mas o certo que, quando olto, a consulta arranca sem barreiras ou animosidades. O atraso ja la ai. Parece que o acto de a mdica tambm precisar de ir a casinha`, como reles mortal, nos aproxima mais como pessoas. lacilita a relaao. $B 667 Telefone e telemveis O teleone e os telemeis ,os nossos e os dos doentes, sao melgas` muito incmodas durante as consultas. Por regra coloco o meu telemel no silncio. Pode at icar sobre a secretaria. Lm relaao ao teleone ixo decido antecipadamente: 1ov atevaer cbavaaa. ae fora. .peva. ao .ecretariaao. Ov rov ae.tigar o tetefove. e vao ae.tigar e o tetefove tocar, o qve aigo ao aoevte. Lm geral, nao atendo chamadas do exterior ou, quando atendo, peo para ligarem mais tarde a partir das 1 horas. Peo sempre licena ao doente para atender a chamada. Lste pedido indica-lhe que lhe estou a dar toda a minha atenao e que nesse momento ou interromper. )" 667 54 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 54 Prxima consulta: um doente difcil!
Quando imos na agenda o nome daquele,a, doente dicil` e criamos de imediato anticorpos... a postura dee ser exactamente a inersa. Deemos arranjar pacincia e lear a consulta at ao im com tranquilidade e, sempre que possel, com boa disposiao - sorrir e brincar algo que nos pode ajudar a ns e aos doentes. A Senhora X quer mais exames... podemos, por exemplo, dizer-lhe que qvatqver aia britba vo e.cvro peta qvavtiaaae ae raaiaoe. qve ;a tev... Lstes doentes podem um dia apresentar um problema grae e que pode escapar-nos pela orma com que, por ezes, os queremos despachar`. Doentes diceis` existirao sempre, e ns mdicos, deemos aprender a lidar com eles. Na erdade eles sorem com os seus problemas e tm direito a ser ouidos e ajudados. AS 2008 Esqueci-me das cuecas
A Dona Dora minha utente ha muitos anos. 1ee um diagnstico de carcinoma espinocelular da agina e oi tratada num hospital oncolgico. Apesar de ultrapassada a idade normal de igilancia ginecolgica mantenho com alguma regularidade a igilancia aginal que eectuo num perodo destinado a sade da mulher e ao planeamento amiliar. Sendo uma senhora idosa no meio de joens, sente-se pouco a ontade, e esta sempre apressada para sair. Certa ez, terminamos a consulta, despedimo-nos e saiu do gabinete. Chamei a utente seguinte e iniciei a consulta, quando me batem a porta. Lra a Dona Dora Peo ae.cvtpa, e.qvecive aa. cveca.! Pediu licena, a utente em consulta autorizou a entrada, oi atras do biombo, estiu-se, agradeceu e saiu do gabinete. PB 2007
55 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 55 Passo 2 Os primeiros minutos 57 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 57 5.2. Passo 2 Os primeiros minutos A qualidade da abertura da consulta ital para o seu sucesso. As primeiras impressoes sao muito importantes. L neste passo que comea a preparar-se um clima teraputico e onde se clariicam e acordam os problemas a abordar na consulta 62, 63 . Objectivos Os principais objectios deste passo sao: a, Abrir a consulta e o processo de comunicaao ,orma de chamar, cumprimento, acolhimento,, b, Captar eentuais indcios de algo latente, c, Preparar a criaao de uma relaao teraputica, d, Lsclarecer o,s, motio,s, de consulta mais importantes, e, Acordar os problemas a abordar na consulta - se aceitamos que uma reuniao dee ter uma ordem de trabalhos e se a consulta uma reuniao entre mdico e paciente, entao ital estabelecer a ordem de trabalhos da consulta. Assim, ambos saberao o que ha para abordar, podendo eriicar o que oi eito e o que alta azer 63,64 . Um mdico que esta, por exemplo, a escreer notas reerentes ao paciente anterior enquanto o prximo paciente entra no gabinete, esta a perder inormaao muito importante e. a emitir mensagens subliminares do tipo.: vao e.tov e.peciatvevte ivtere..aao ev .i, ou . qvavao ae.pacbar e.te. papei., togo re;o qvat a atevao qve tbe po..o ai.pev.ar. Os primeiros minutos da consulta sao como o descolar de um aiao. Lxigem uma concentraao total de energias e atenao aos mais nimos pormenores. L o passo em que mais se dee aplicar o princpio do popular aorismo: .e Dev. ve aev aoi. ovriao. e vva boca e para qve ev .aiba ovrir. peto vevo. o DORO ao qve fato..
Perguntas-chave A pergunta-chae deste passo :
por que e que este doente veio consultar-me hoje: 1er sempre presente que nao o sintoma que traz o doente a consulta mas sim o que ele pensa sobre o sintoma. Lntao, se pretendermos realmente saber o que traz o doente a consulta, imprescindel 59 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 59 perguntar o que ele pensa sobre o seu sorimento. Neste passo, uncionam melhor as perguntas abertas. No processo de comunicaao durante a consulta, o mdico de amlia dee ser parcimonioso nas palaras e habil nos silncios. Por ezes, pode ser apropriado repetir a ideia ou parte de rases do paciente sob uma orma interrogatia ou deixando a rase incompleta, permitindo ao paciente responder ou completa-la. Lxemplo: .. coi.a. vao e.tao bev ta ev ca.a..; O .ev pai e.ta aoevte..; ^ao tev vivgvev. .
Iorma de chamar, cumprimento, acolhimento 2. Nenhum detalhe dee ser descurado. A comear pela orma de chamar o doente que dee ser o mais personalizada possel. Claro que nao ha receitas nem modos nicos de azer as coisas! Mas entre a chamada por intercomunicador com som esganiado pssimo e a chamada pessoal ai um abismo. Vamos at sala de acolhimento chamar os utentes
A arquitectura interior de uma parte da USl Marginal a anttese do que se espera numa unidade de cuidados de sade primarios. Um longo tnel` de 28 metros com 10 portas cinzentas blindadas de um lado e 10 portas cinzentas blindadas do outro, sem luz natural, apesar de ser um 2. andar a beira-mar! Como superar este tnel das treas` Antes de a unidade abrir ao pblico, a equipa, preocupada com esta arquitectura, decidiu nao permitir que nenhum utente se aenturasse sozinho pelo tnel aora. Por isso, os utentes sao sempre chamados personalizadamente pelo,a, seu,sua mdico,a, ou pela,o, sua,seu enermeira,o, nas salas de acolhimento ,a espera um incidente que procuramos minimizar e por isso nao gostamos de dizer salas de espera`,. A pratica reelou-se um sucesso em mltiplas dimensoes. Os mdicos azem um curto e higinico passeio entre duas consultas. Os utentes mostram satisaao pelo modo como sao acolhidos. Muitas ezes, quando ja sao bem conhecidos ,ou quando existe otograia no processo inormatico,, basta uma troca de olhares e um gesto de chamada ,sem som, e, ao mesmo tempo, ha sempre um cumprimento a algum outro utente que ja se encontre na sala. O corredor passou assim a ser um espao io, social em que proissionais e utentes se cruzam e interagem aaelmente. la dias, dizia-nos um utente: traoraivario, . ri e.ta forva ae cbavar o. aoevte. vvva ctivica vo. .|...! AMI 2008 60 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 60 Comunicao inicial Logo nos primeiros instantes o mdico dara atenao aos sinais corporais, aos gestos, a expressao acial. O contacto isual precioso para conectar` e aproximar mdico e paciente - por alguma razao se diz que os olhos sao as ;aveta. aa atva. Ao mesmo tempo ha que estabelecer a comunicaao erbal e, se nao houer contra-indicaao`, estabelecer, com sensibilidade, algum contacto sico inicial ,aperto de mao, toque aectio, por exemplo,. Nesta ase possel, por ezes, detectar indcios particulares sugerindo, por exemplo, sorimento, apreensao, agitaao,ansiedade, preocupaao, medo, etc. Os primeiros minutos!
Um dia, durante o perodo de atendimento telenico, uma utente ligou-me a pedir que obserasse o pai que estaa com dor abdominal, e que ja tinha ido ao serio de urgncia do hospital, onde lhe prescreeram buscopolamina, sem qualquer alio. Prontiiquei-me a obserar o pai assim que chegasse. 1al como combinado, a senhora chegou com o pai e, mal o vi, percebi pela sua mimica facial que se trataa de uma situaao de dor de grande intensidade. 1entei caracterizar a dor. 1entei azer o exame objectio do abdmen, sem sucesso pela deesa abdominal. Lra uma situaao tpica de abdmen agudo. Reerenciei-o imediatamente ao hospital, tendo ele oltado a consulta, aproximadamente, uma semana depois. Relatou os sucessios incidentes at a proposta de alta. Comentaa: O qve ve irritov e qve . aarav ivportvcia ao. eave.. ^ao tigarav ao qve ve qveiara, vev a viv! . vivba .orte foi vva aovtora qve foi vv av;o, qve vao ve targov ate .er operaao a. peara. aa re.icvta. ^ao ve covforvo ae aarev vai. ivportvcia ao. eave. qve a viv! PB 2007 Motivos da vinda consulta L indispensael compreender o que trouxe aquela pessoa a uma dada consulta, naquela altura: o,s, motio,s, expresso,s, espontaneamente ou, momentos mais tarde, os motio,s, adicionais expressos aps solicitaao nao directia da,o, mdica,o,. Perguntas como, por exemplo: ei.te vai. atgvva raao para ter rivao a cov.vtta.; ov ba vai. atgvva coi.a qve o preocvpe. ov preci.a ae vai. atgvva coi.a. podem ajudar a esclarecer motios latentes, ou razoes que estejam por detras da inda a consulta. Os utentes podem ir a consulta apenas porque desejam um exame de igilancia de sade. 1ambm nestas situaoes ale a pena perguntar a 61 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 61 razao do porqv agora.. Por ezes detectam-se outras preocupaoes que nos podem conduzir a inestigar a presena de doena ou a exorcizar` medos subjacentes a esses pedidos. Ideias e expectativas em relao consulta L tambm altura de identiicar quais as ideias e as expectatias que o paciente traz para a consulta. Lsta clariicaao inicial permite, mais tarde, uma melhor negociaao do plano e a concordancia quanto as metas,objectios a atingir e a sua deiniao em termos realistas. A pergunta: - O qve e.pera ae viv. sere tanto ao mdico como ao doente. E que espera de mim? Lra a primeira consulta com a sua mdica de amlia. Lra tambm a primeira ez que recorria aos serios de um centro de sade do SNS. Septuagenario, embora sem aparentar tal, era patente o seu eleado estatuto socio-econmico e cultural. Comeou por me descreer sistematizadamente os arios problemas de sade que o preocupaam. Consideraa-se com boa sade at ha um ano atras. Depois, arios problemas oram surgindo em jeito de catadupa. Uns com expressao de sorimento sico, outros por mero achado nos arios exames realizados. Lra-lhe acil consultar qualquer especialista e ja tinha consultado arios. 1inha amiliares e muitos amigos mdicos.. Conesso que nao estaa a perceber o motio da consulta e decidi interromper para clariicar: v face ae tvao o qve ;a ve ep., go.tara ae .aber o qve e.pera ae viv. Responde-me imediata e limpidamente: Preci.o ae vv veaico qve ve a;vae a rerer a vivba .itvaao gtobat ae .avae, qve ve a;vae a bierarqviar o. probteva., a tigar a. povta..! PC 2008
Algum outro aspecto a abordar: Pode ser releante azer alguma,s, pergunta,s, directias`sobre algum problema ou aspecto importante detectado no Passo 1 ,Preparao, e nao reerido pelo paciente. Algum motivo latente: Por ezes, podera existir uma motiaao latente - motio escondido` que tenha haido relutancia em apresentar. Sao exemplos: vva aificvtaaae .evat; vv probteva cov;vgat,favitiar, ivctvivao riotvcia favitiar, obter ivforvaoe. .obre a .avae ae vv favitiar; vv veao ae .; procvrar obter vva baia ev .itvaao avriao.a; etc. Por ezes, uma orma de acilitar a 62 livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 62 expressao de algum motio latente pode ser perguntando: 1ev vai. atgvva coi.a ae qve go.ta..e ae fatar covigo bo;e.. L uma orma de tentar eitar a apresentaao desse motio noutra ase ou mesmo no inal da consulta com um ]a agora aovtor .. e oltar tudo ao princpio! Por ezes, na ase do resumo dos motios de consulta, antes de iniciarmos a explorao propriamente dita ,Passo 3, que descobrimos problemas ocultos` ou mesmo nao consciencializados pelo paciente. Pode ser necessario azer perguntas de clariicaao: e bev covpreevai o qve o tra bo;e a cov.vtta e e..a aificvtaaae ev aorvir, o cav.ao e a. aore. ae cabea. a..iv. Por ezes, o doente responde: iv, e i..o ve.vo e outras diz: 1avbev ba ovtra coi.a, va. fato vi..o aepoi. ou, por exemplo, Co.tara ae tbe faer vva pergvvta .obre o vev variao..
Obter no incio todos os motivos de consulta O Passo 2 reelou-se muito importante para o sucesso da consulta eectuada por um interno. Modiicou proundamente a duraao da consulta no meu ltimo ano de internato. lrequentemente tinha de reiniciar as consultas deido a apresentaao pelo doente de noos motios de consulta, quando eu pensaa que ela ja estaa inalizada. A execuao sistematica e cuidadosa deste passo permitiu poupar tempo, clariicar a agenda no incio, gerir melhor o tempo e o contedo da consulta e encerra-la deinitiamente no im. MM 2008
Um motivo festivo! Jlio dos utentes com quem conio desde o internato da especialidade ha, pelo menos, 15 anos. Soria de alcoolismo que intereria na sua ida social e proissional. Lnquanto interna, justiiquei-lhe altas ao trabalho por incapacidade de cumprir os seus deeres por quedas e outras consequncias de estados de embriaguez. Vem anualmente a consulta por motios de igilancia de outros problemas de sade crnicos. Num dia de Janeiro, eio a consulta antes da data programada. Quando lhe perguntei qual o motio de consulta, respondeu-me: Marqvei a cov.vtta porqve fa bo;e 10 avo. qve e.tov ev ab.tivvcia e revbo covevorar cov.igo. 1rouxe-me uma prenda, um tero lindssimo, que tinha trazido de latima para mim como marco deste momento. O perodo de consulta oi passado a reer os momentos maus, de como os ultrapassou e os rituais que utiliza para contrariar a sua personalidade adita. loje sente- se bem consigo mesmo, o que lhe permite ajudar outros. PB 200S 63 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 63 Queria tanto trocar de brincos para ver se o animo!
A Dona Ana e o Senhor Jos sao um casal octogenario, casados ha mais de 50 anos e que necessitam de cuidados de enermagem na sala de tratamentos duas ezes por semana. Sao sempre os primeiros a chegar a Unidade e, quando entram na sala, alegres e cmplices, tornam o meu dia muito mais colorido. Porm, ha dias, chegaram atrasados e como nunca os tinha isto. O Senhor Jos palido, de acies transigurada pela dor, agarrado ao brao direito, a Dona Ana inconsolael, chorosa, impotente na dor do marido. Pedi uma aaliaao mdica para o Senhor Jos e enquanto este estaa a ser consultado a Dona Ana contou-me, entre lagrimas, que o .ev ]o.e` estaa muito mal e que ela nao sabia o que azer para o ajudar. No entanto.seguraa na mao uma caixa onde estaam uns brincos que o .ev ]o.e` lhe haia dado ha uns anos e que ela nao conseguia usar por ja nao ter destreza manual. - abe, evferveira, ev v.o e.te. brivco. qve o vev veto ve aev va. vao cov.igo tirato.. Qveria tavto trocar ae brivco. para rer .e o avivo`. L troquei os brincos a Dona Ana. ) 667
64 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 64 Quadro VI Passo 2 Os primeiros minutos da consulta (where listening plays the most important part Bensing & Shuijs, 1985)
Exerccio Observao atenta, explorao e anlise crtica de aspectos e factos associados fase inicial de cada consulta, motivos expressos e anotao estruturada dos dados essenciais Dimenso do exerccio Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta Chamada, cumprimento, acolhimento Comunicao inicial: - sinais corporais, gestuais e faciais - contacto visual - comunicao verbal - contacto fsico (aperto de mo, toque afectivo, por exemplo) Indcios particulares detectados sugerindo, por exemplo: - sofrimento - apreenso - agitao/ansiedade - preocupao - medo - mudanas repentinas do estado de humor (disforia) - perturbaes da linguagem, etc. Perguntas abertas sobre: - motivo(s) expresso(s) espontaneamente - motivo(s) adicionais expressos aps solicitao no directiva da(o) mdica(o) (exemplo: existe mais alguma razo para ter vindo consulta?; ou h mais alguma coisa que o preocupe? ou precisa de mais alguma coisa?
Explorar ideias e expectativas em relao consulta Pergunta(s) directivas do mdico sobre algum problema ou aspecto importante detectado no Passo 1 (Preparao) e no referido pelo paciente Explorar eventual motivao latente que possa existir motivo escondido Resumir e clarificar Nota: Por vezes alguns motivos s emergem noutras fases ou at no final da consulta. Neste caso til reflectir sobre este facto no Passo 7, designadamente se teria sido possvel apurar este motivo logo no Passo 2 65 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 65 Passo 3 Explorao Recolha, anlise e contextualizao de informao subjectiva e objectiva quer biomdica quer psicosocio-cultural
67 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 67 5.3. Passo 3 Explorao Recolha, anlise e contextualizao de dados e de informao subjectiva e objectiva quer biomdica quer psicosocio-cultural)
O Passo 3 destina-se a conduao criteriosa da anamnese e realizaao do exame objectio ,selectio ou geral,. A inormaao subjectia e objectia assim recolhida dee ser sempre contextualizada. Objectivos Os principais objectios deste passo sao: a, obter uma anamnese adequada tendo em conta os motios, as expectatias e a agenda` acordada para esta consulta, b, realizar o exame objectio adequado a caracterizaao dos problemas em estudo, c, testar hipteses, d, complementar e contextualizar a inormaao subjectia e objectia recolhida, tendo em conta as dimensoes biomdica e psicosocio- cultural do paciente e dos problemas abordados, e, integrar e resumir os dados e a inormaao recolhidos.
Anamnese A anamnese para alm do seu alor diagnstico, pode ter tambm alor teraputico. O simples alar dos seus problemas com algum que os escuta ja, s por si, redutor de ansiedade. Mas, alm disso, o acto de contar a sua histria permite-lhe tomar conscincia de aspectos inconscientes, que lhe trazem noas perspectias de soluao. Lm cada narratia o doente constri, desconstri e reconstri a sua histria e este processo de remodelaao que ajuda o doente a encontrar-se. A exploraao dos sintomas dee ser eita tanto numa perspectia biomdica, como atendendo sempre a uma eentual modulaao psicosociocultural. Na identiicaao e exploraao de sintomas, de sinais e de outra inormaao til incidir prioritariamente nos que possam ter um alto alor preditio de graidade de uma situaao, ou de grau de certeza diagnstica ,ditos patognomnicos, 65 . Por exemplo, a dor na perna desencadeada sistematicamente aps uma determinada distancia percorrida, que obriga a parar e que aliia com essa paragem, tem um eleado alor preditio de doena arterial peririca, ou a sibilancia com dispneia que, em relaao a asma, tem uma sensibilidade de 82 e uma especiicidade de 90, enquanto que a sibilancia isolada tem uma sensibilidade de 90 mas a especiicidade desce para 6 66 . 69 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 69 O mdico nao pode deixar de tentar identiicar e compreender os signiicados, as interpretaoes, as explicaoes, as crenas e as representaoes das queixas e sintomas para o paciente. De igual modo mandatrio aaliar os sentimentos e as emooes do paciente relatiamente ao,s, seu,s, problema,s, , situaao de sade, bem como aaliar as preocupaoes e o impacto que tm na ida pessoal, amiliar e scio-ocupacional do paciente ;qvatiaaae ae riaa). lrequentemente o que preocupa o paciente nao o que mais preocupa o mdico. L, por exemplo o caso de uma pessoa com dores causadas por artroses e com ibrilhaao auricular, para quem este ltimo problema nao constitui, a partida a sua prioridade. Lxame objectivo (selectivo ou geral) O exame objectio cumpre arias inalidades, para alm das bias: a, Permite recolher inormaao objectia sobre parametros itais, estado morolgico e uncional de rgaos, aparelhos e sistemas, b, Ajuda a testar hipteses diagnsticas, c, Racionaliza e reduz tempo, por ezes pouco til, de consulta ,ao contrario do que possa parecer!,, d, Aproxima isicamente o mdico do doente, o que , em geral, benico na construao da relaao teraputica, e, Da ao doente a mensagem implcita de que o mdico iu, sentiu e ouiu o seu interior sico`, reorando-lhe a conicao e a coniana de que, quando emitir diagnsticos, ele .abe ao qve fata porque tee o cuidado de o obserar. A extensao do exame objectio ,de uma simples palpaao do pulso radial at um exame sico completo e detalhado, depende dos motios, dos problemas, do tipo, do contedo e dos objectios da consulta. Restringir o exame objectio a apenas um ou alguns pontos uma das decisoes mais requentes que o mdico de amlia tem de tomar nas suas consultas. L uma escolha com assumpao deliberada de risco, que tem por base a competncia, a experincia e a intuiao clnicas do mdico. Uma anamnese inteligentemente conduzida permite tomar decisoes certeiras sobre o que examinar. Por ezes os pacientes, pela ansiedade quanto as situaoes que iem, comeam logo a perguntar repetidamente: O qve .era i.to aovtor. O qve e qve ev tevbo. Por qve e qve i.to ve acovtecev. era ae qv. grare. ... L, apesar de por ezes ser enorme a tentaao de ripostar logo, boa pratica o mdico calar-se, inormar simplesmente que gostaria de recolher mais dados e inormaao, prosseguir metdica e atentamente a explorao e s se pronunciar depois de ter completado o exame objectio e de ter 70 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 70 integrado e contextualizado todos os dados e inormaao recolhidos. Isto , ja no Passo 4 ,Aaliaao,. Isto pode ser securizante para o paciente ao aperceber-se que o seu mdico nao da palpites`. Que s ala depois de o ter ouido e examinado atentamente.
Iactores de risco Identiicaao de actores de risco para doenas especicas ou para acontecimentos indesejaeis ,acidentes, por exemplo,. Testar hipteses e contextualizar A recolha de dados e de inormaao inluenciada pelas hipteses que, passo a passo, ao emergindo, quase automaticamente, na mente do mdico e pela contextualizaao que tambm ai sendo eita durante a exploraao. Lste processo requer por parte do mdico muita sensibilidade, boa preparaao cientica e clnica e processos mentais de eleada complexidade, muito interactios e dinamicos. A contextualizaao da inormaao subjectia e objectia recolhida, dee ter em conta as dimensoes biomdica e psicosocio-cultural do paciente e dos problemas abordados. Sintese ou resumo do Passo 3 Integraao e sntese dos dados e da inormaao recolhidos. 1ambm pode azer-se a pergunta-relexao: O qve e qve e.ta eptoraao trove ae voro, ae vai. proevivevte para acre.cevtar ao qve ;a .e .abia. Confidncias facilitadas pelo contexto da consulta
Dona Rosa, uma octogenaria, inha a consulta sempre acompanhada do marido. Reeriu-me incontinncia urinaria e programei uma consulta para obseraao ginecolgica. A consulta programada decorreu no gabinete destinado a consulta da mulher, onde o marido nao entrou. O tipo de consulta, o contexto e a ausncia do marido acilitaram a comunicaao sobre a sua ida ntima: abe .evbora aovtora tevbo peva ae vorrer .ev .aber o qve e o praer .evat! O vev variao vat .e evco.tara ;a e.tara. ^ev .ei covo evgrariaei ao vev fitbo! A conidncia leou-nos a compreender a resignaao de mulheres como esta senhora que ieram uma ida inteira sem partilhar os problemas da sua sexualidade. PB 2006 71 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 71 No teve nojo de mim!
A Dona Alice iia subjugada pelas agressoes sicas e psquicas do marido, doente psiquiatrico. Naquele dia eio a consulta por dor persistente na perna, aps ter cado numas escadas ha algum tempo atras. A erida nao queria cicatrizar. Com o ar sorido que lhe era caracterstico, queixaa-se de alta de atenao por parte do marido, que nao queria saber dos seus males e que a agredia erbalmente, desconiando sempre dela. Reeria-se a ele como e..e bicbivbo qve tevbo ev ca.a, o vev eroae., azendo alusao aos seus habitos promscuos, antes e durante o casamento - e ev .ovbe..e, vvvca tivba ca.aao cov ete!. Durante toda a consulta, mantee um discurso desordenado, heterogneo, sem io condutor, raramente respondendo as questoes que lhe eram colocadas, pelo menos de orma directa. Lm ez disso, contou bocados da sua ida, raramente terminando as histrias, que se iam sucedendo, numa aidez de atenao e com momentos de grande emotiidade. Notei-lhe a necessidade contida em tocar-me na mao, embora o izesse timidamente, num trmulo, como se receasse a reacao. No inal, mostrou-se extremamente gratiicada, insistindo em colocar-me uma nota debaixo das olhas do processo! Disse-lhe que nao podia aceitar, repetidamente, da orma mais irme e delicada que encontrei. enquanto a Dona Alice salientaa que era por nao ter tido nojo dela!... $B 66H Uma resposta bem-humorada a uma pergunta tpica - Qve vetoao covtraceptiro v.a. . Perguntei, reelando o preconceito de que todas as mulheres que m a uma consulta de planeamento amiliar tm um parceiro heterossexual. - ^ao tevbo covpavbeiro, evbora evferveira. L, com um sorriso energonhado, mas ao mesmo tempo malandro, baixa o olhar como que ixando um ponto no chao. - ^ao e.tov a acreaitar, atgo ve ai qve tev atgvev. Digo, tambm sorrindo. - ov ate tevbo vv avigo e e vvito bov. - Diz com um largo sorriso estampado no rosto e olhando-me nos olhos - abe.e qve vao ve trai, vao ve evairiaa, vao apavbo aoeva. cov ete, vao tevbo qve tbe pa..ar a rovpa a ferro. e.ta aevtro aa vivba ve.a ae cabeceira e . tevbo qve o tarar e vvaartbe a. pitba. ae re ev qvavao. # 667
72 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 72 Quadro VII Passo 3 Explorao Recolha, anlise e contextualizao de dados e de informao subjectiva e objectiva, quer biomdica quer psicosocio-cultural
Exerccio Conduo criteriosa da anamnese, realizao do exame objectivo (selectivo ou geral) e contextualizao (biomdica e psicosocio-cultural) dos problemas abordados. Dimenso do exerccio Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta Explorar sintomas (dimenso biomdica e eventual modulao psicosociocultural): - identificar sintomas / sinais / outra informao, em especial os que tm alto valor preditivo de gravidade de uma situao, ou quanto ao grau de certeza do diagnstico - atender a significados, a interpretaes, a explicaes, s crenas e s representaes das queixas e sintomas, para o paciente - avaliar os sentimentos e as emoes do paciente relativamente ao(s) seu(s) problema(s) / situao de sade - avaliar o impacto que a situao de sade tem na vida pessoal, familiar e scio-ocupacional do paciente (qualidade de vida) Exame objectivo (selectivo ou geral)
Identificar factores de risco para a sade
Testar hipteses e contextualizar os dados e a informao recolhidos
Integrao, sntese e resumo da informao recolhida
73 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 73 Um dia, numa consulta
Conheo a La desde os 14 anos de idade. 1ee uma inancia dicil, os pais separaram-se quando tinha 8 anos, mas continuaram a ier na mesma casa por um ano. Diz que a mae nao tinha tempo para ela, chegando a esquecer- se de a ir buscar a ama durante 2 ou 3 dias. Aps a separaao, ieu com a mae e o padrasto at aos 15 anos, altura em que sai de casa para ier com o pai e a madrasta. A adaptaao a esta ase da sua ida oi dicil para os trs. Quando ez 19 anos decide sair noamente de casa. Sozinha, atraessa um perodo de dois anos de instabilidade emocional, diiculdades econmicas e depressao, em que procura apoio no namorado e na amlia deste. Aos 28 anos mae pela primeira ez. Apesar das diiculdades econmicas esta eliz. Reaproxima-se dos pais e da madrasta. O sonho de ter uma amlia eliz parece agora possel. Depois do nascimento do segundo ilho, comea a trabalhar como domstica, com um pequeno ordenado, que ajuda ao oramento amiliar. O marido trabalha muito, como sempre. Aps algum tempo apercebe-se que as ausncias do marido aumentam, em trabalho, diz ele. Quando em pedir ajuda eidente a crise conjugal, a separaao parece ineitael, as crianas sentem as ausncias do pai, a La nao tem suporte amiliar de apoio. O marido nao quer sair de casa, a dependncia econmica obriga a que partilhem a casa apesar da ruptura conjugal. O ilho Joao ie agora, aos anos, a situaao que ela ieu na mesma idade - pais separados, em litgio aberto, iendo na mesma casa. La procura encontrar um equilbrio para os ilhos mas esta deprimida e reie o que entao lhe aconteceu. Um dia, numa consulta, pela primeira ez aps inte anos de relaao com a sua mdica de amlia, ala do que nunca reelou a ningum - as tentatias de abuso sexual por parte do padrasto, a mae que nada ia, que se esquecia dela em casa da ama, a mae que continua a nao estar quando precisa dela. Lste nao o inal da histria. A histria de uma amlia um processo em eoluao, um continuum de actos e episdios, que se relacionam e interligam. La tem na sua histria momentos diceis, mas tambm a ora de querer mudar e ser eliz. Para o conseguir precisa de gostar de si prpria e de acreditar que a amlia pode sobreier a separaao do casal. A terapia amiliar que iniciou recentemente podera ajudar a amlia a manter-se unida, ou ajudar o casal a separar-se sem comprometer a sua capacidade parental e sem dissoler a amlia. L dessa segurana que o Joao precisa. Porque a amlia um sistema complexo, tem a capacidade de se auto-organizar e preserar a sua identidade adaptando-se as mudanas. O papel do mdico apenas o de acilitador, contribuindo para manter a homeostasia, o grau de diersidade do sistema e a sua abertura ao exterior, para que o sistema se adapte a situaoes adersas, eoluindo. $# 667 74 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 74 Passo 4 Avaliao formulao de diagnsticos explicao e sentido para o paciente previso/prognstico impactes na funcionalidade e na qualidade de vida
75 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 75 5.4. Passo 4 Avaliao Lste passo dedicado a interpretaao dos dados e da inormaao recolhidos, a ormulaao de diagnsticos, a explicaao e ao estabelecer um sentido para o paciente, aos aspectos de preisao,prognstico e a aaliaao dos impactes na qualidade de ida. Objectivos Inter-relacionar os dados e a inormaao recolhidos e integra-los num quadro interpretatio e preditio coerente que concilie duas dimensoes: a, a racionalidade tcnico-cientica, isiopatolgica, diagnstica e prognstica da abordagem mdica, b, a explicaao que aa sentido para o paciente e tenha em conta a sua cultura ,ideias, crenas, etc.,.
Sintese avaliativa e diagnsticos Sntese aaliatia, sucinta, da situaao geral de sade da pessoa, enquadrada no contexto amiliar ,eentualmente usando instrumentos de aaliaao amiliar, e scio-ocupacional. Consoante a complexidade de cada situaao recorrer-se-a a instrumentos auxiliares, como por exemplo: listas e diagramas dos problemas abordados, organizados segundo as respectias ainidades, interrelaoes, interdependncias, nexos e teias de causalidade nas situaoes de multimorbilidade e co- morbilidades - mapa de problemas 6-0 . Comunicao e explicao ao paciente 1oao. tevo. vva vece..iaaae ae.e.peraaa ae aar .evtiao ao qve vo. acovtece, ae procvrar, ae evcovtrar ov ae aar a v. prprio. vva explicao para o qve vo. rai acovtecevao va riaa, .obretvao qvavao aaoecevo.. L indispensael a comunicaao e explicaao da situaao e dos problemas de sade ao paciente. Isso requer a exploraao das crenas ,belies`, e perguntar e tentar compreender as explicaoes do doente para o seu problema ou situaao ;O qve e qve pev.a qve i..o .e;a., . qve atribvi , porqve e qve acba qve .vrgiv e..e probteva., 1ev atgvva epticaao .va para o qve acaba ae ae.crerer.). O paciente espera, em geral, que o mdico lhe deola` uma explicaao da sua situaao de sade que seja suicientemente clara, tecnicamente correcta e que aa sentido para ele,a,. Todos procuramos uma explicao para o que nos acontece! Lste encontro das duas agendas` uma oportunidade excelente para mostrar ao doente como tentamos compreender o que ele sente ,empatia`, e para lhe ornecer a inormaao prognstica possel, que or releante para o paciente. L um encontro de dois modos de er` o 77 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 77 mundo, um encontro de duas multidoes`, uma concertaao de duas ormas de explicar a realidade. ,Lxemplo de pergunta para ajudar a alorizar e a hierarquizar os problemas, na perspectia do paciente: O qve e qve vai. a;o) preocvpa ve.te vovevto.,. Avaliao de impactes na funcionalidade e na qualidade de vida Para alm das listas, diagramas, mapas, aaliaoes isiopatolgicas e explicaoes da situaao clnica de cada pessoa, de especial releancia aaliar as repercussoes ou impactes que um dado estado de sade ,resultante da conjugaao e incia dos diersos problemas, tem na uncionalidade e na qualidade de ida de cada pessoa. la arias escalas de aaliaao de estados uncionais e de qualidade de ida que podem, eentualmente, ser teis e usadas com este propsito 1-4 . Breve anlise SWOT Na aaliaao do estado de sade e na construao da agenda` para interenao, nao basta listar e hierarquizar os problemas. L preciso, em simultaneo, ter presente o que pode ajudar a lidar com esses problemas, os recursos internos ,do doente, e externos disponeis ou qu poderao ir a ser mobilizados, assim como as ragilidades internas ,habitos, modos de ida, comportamentos, e externas ,actores de risco do ambiente scio-ocupacional, por exemplo,, bem como diiculdades e obstaculos que podem tornar dicil a resoluao desses problemas. Uma abordagem pratica poderia ser a realizaao sumaria de um balano do tipo SWOT, ainda que de modo muito abreiado e sempre com a participaao e enolimento do paciente. Lste tipo de analise muito utilizado em analises estratgicas de arios tipos. Neste caso, corresponderia a identiicaao dos pontos seguintes, centrada na situaao pessoal e de sade do paciente: S ~ Strenghts` ,pontos fortes, - inerentes as caractersticas, oras, habitos salutares, interesses e recursos pessoais do paciente, W ~ \eaknesses` ,pontos fracos, - tambm inerentes ao paciente, O ~ Opportunities` ,oportunidades, - actos, actores e recursos externos que podem ajudar a promoer e proteger a sua sade e controlar melhor ou resoler os seus problemas, incluindo a eqvipa ae .avae favitiar e as diersas competncias proissionais mobilizaeis ,psicologia, nutriao, etc.,, T ~ 1hreats` ,ameaas, - actos ou actores externos que podem comprometer a sade e diicultar o controle e resoluao dos problemas. A analise S\O1 ajuda a preparar a passagem ao Plano e a criar um clima aorael a acao (Passo S). 78 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 78 Quadro VIII Passo 4 Avaliao formulao de diagnsticos explicao e sentido para o paciente previso/prognstico impactes na funcionalidade e na qualidade de vida
Exerccio Inter-relacionar os dados e a informao recolhidos e integr-los num quadro interpretativo e preditivo coerente que concilie duas dimenses: a) racionalidade tcnico-cientfica, fisiopatolgica e diagnstica b) explicao que faa sentido para o paciente e tenha em conta a sua cultura (ideias, crenas, etc.) Dimenso Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta Sntese avaliativa sucinta da situao geral de sade da pessoa, enquadrada no seu contexto familiar (eventualmente usando instrumentos de avaliao familiar) e scio-ocupacional Lista / mapa / diagrama dos problemas abordados, organizados segundo as respectivas afinidades, interrelaes, interdependncias, nexos e teias de causalidade, multimorbilidade e co-morbilidades mapa de problemas
Explorar crenas (beliefs) e explicaes do doente para o seu problema ou situao (o que que pensa que isso seja? a que atribui / porque que acha que surgiu esse problema?) Devolver ao paciente uma explicao da sua situao de sade que seja suficientemente clara, tecnicamente correcta e que faa sentido para ele(a) Procurar o encontro das duas agendas e mostrar ao doente como tentamos compreender o que ele sente (empatia) Fornecer a informao prognstica possvel, que for relevante para o paciente Avaliar os impactes sobre a funcionalidade e a qualidade de vida Realizar um balano sucinto do tipo SWOT (Strenghts; Weaknesses; Opportunities; Threats), centrado no paciente e com o envolvimento deste como preparao para o Passo 5, isto , passagem ao Plano e aco 79 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 79 Est a tentar ler-me a sina? O Senhor Lus tem 1 anos. L um homem instrudo e bem-humorado que gosta de estar inormado sobre todos os assuntos respeitantes a sua sade. Nao dispensa ser ele a dizer a ltima palara sobre tudo o que lhe diga respeito e gosta de azer de adogado do diabo` em relaao as aaliaoes e as propostas mdicas. la uns meses atras, quando inaugurei o recurso a Internet durante a consulta, e estaamos, com o seu enolimento, a proceder ao calculo do risco cardioascular para ainar depois o plano teraputico,preentio neste domnio, surgiu a necessidade de explicar o signiicado real` do risco calculado e alorizar, em termos pessoais, a percentagem obtida. Cptico em relaao a minha militancia explicatia o Senhor Lus sorriu e, com ar simpatico, interpelou-me: Ob evbor aovtor, aave a .ev.aao qve e.ta a tevtar terve a .iva. ae vv ;eito cievtifico! VR 2008 Os nomes que damos s coisas!
A Dona Aida, sexagenaria com queixas disppticas, trouxe-me o resultado da endoscopia alta com bipsia que lhe pedi, que reelaa gastrite crnica com . p,torii positio. Descansei-a, explicando que se trataa apenas de um bicharoco` que estaa no estomago e que amos tratar. Prescrei a teraputica de erradicaao e marquei consulta dentro de um ms. Nessa altura eio, triste e mal encarada. Desde que eu lhe tinha dito que tinha um cancro no estomago nunca mais tinha conseguido dormir... Podem calcular que nunca mais chamei bicharoco` a eticobacter!... AI 2008 Escrever os nomes das doenas Lembro-me de uma senhora com hemocromatose, acompanhada e tratada ha anos num hospital central, que sabia ler e escreer, mas nao sabia o nome da doena e tinha sobre esta uma ideia muito aga. Certamente que o diagnstico ja lhe teria sido dito e, eentualmente, explicado alguma,s, ez,es,. No entanto, pediu e apreciou que eu lhe escreesse numa olha de papel, com letra legel, o nome da sua intrigante doena e lha tiesse tentado explicar da orma mais simples e clara que consegui. VR 2007
80 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 80 A linguagem da dor
A Senhora Aurora minha doente ha mais de 10 anos. Nasceu e ie em Lisboa ha 2 anos. Reormou-se ha seis meses de teleonista. At entao requentaa a minha consulta uma ou duas ezes por ano. Desde a sua aposentaao, o nmero de consultas cresceu exponencialmente. No ltimo ms consultou-me quatro ezes. O motio era sempre o mesmo: dores lombares persistentes que nao cediam a teraputica antialgica. Um pormenor: azia-se acompanhar sempre por um amiliar. Os exames que lhe pedi nao indiciaam nenhuma causa organica. Medi o grau de intensidade da dor, mas o resultado nao me permitiu tirar qualquer tipo de conclusoes. Posto isto, decidi conoca- la para uma consulta. Pedi-lhe que agora iesse sozinha. Quando abriu a porta do consultrio surpreendeu-me a tranquilidade do rosto, pois tinha bem presente a expressao angustiada dos ltimos meses. O olhar meigo, as maos dceis pareciam agora contradizer a expressao de sorimento dos ltimos meses. Perguntei-lhe como se sentia. Respondeu-me que se sentia melhor, talez um pouco triste por causa da solidao! Questionei-a sobre a sua amlia ,alm dela iiam na mesma casa seis netos, a nora, o ilho,. A expressao icou subitamente melanclica. Respondeu-me com ar cabisbaixo que se sentia mal naquele ambiente, mesmo muito mal. Vier numa amlia assim poderia ser bom para muitos, mas para ela constitua uma rustraao diaria. Apesar de nao gostar de ier sozinha, agora aprecia-lo-ia. Contudo, nem sempre ora assim. Antes de se aposentar, sentia-se razoaelmente bem, integrada nas rotinas do dia-a-dia da amlia. A sua opiniao era tida em conta pelos restantes membros, inluenciaa algumas decisoes, como a gestao da casa, a educaao dos netos, etc. Depois, ela que criou e educou cinco ilhos ,todos tinham cursos superiores,, passou a ier enclausurada na sua prpria casa. ico para ati o aia toao a rer teteri.ao. Repare: o. vivao. ;a vev ve bei;av qvavao rao e rottav aa e.cota. te. . ve tigav qvavao ev ve qveio! $8 667
81 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 81 Passo 5 Plano propostas e justificao negociao e participao capacitao e empoderamento acordo sobre o que fazer, objectivos e follow-up
83 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 83 5.5. Passo 5 Plano de cuidados O Passo S corresponde a ase da ormulaao do plano de cuidados a prosseguir. Lste plano inclui a realizaao de eentuais exames auxiliares de diagnstico e,ou teraputica, a modiicaao de comportamentos alimentares ou outros, a utilizaao de medicamentos, o recurso a aaliaoes subespecializadas, etc.. Sempre que possel e oportuno pode e dee incluir a proposta de medida,s, de preenao oportunstica` ;o ;a agora ao veaico) ou outras. Objectivos a, lormular propostas e conseguir acordo sobre o plano de cuidados ,exames auxiliares de diagnstico e,ou teraputica, participaao do paciente, modiicaoes comportamentais, alimentares, etc., e propor medidas de preenao, b, Promoer o enolimento e a responsabilizaao do paciente nos objectios acordados e na data de noa consulta.
Perguntas-chave Como ajuda para a sistematizaao do plano de cuidados pode ser til recorrer a mnemnica: Que azer Porqu Para qu Quando Quem Onde Como Quanto
Lxames auxiliares de diagnstico As propostas de exames auxiliares de diagnstico deem ser acompanhadas da inormaao ao paciente sobre a respectia natureza e a respectia justiicaao. A sobre-inestigaao pode ser tao danosa para o paciente como a sub-inestigaao. Nao esquecer que a probabilidade de se ter um also positio aumenta com o nmero de exames solicitados. Por isso, o seu uso dee ser judicioso 5-8 . Plano teraputico Dee ser dada uma justiicaao sucinta do plano teraputico ou de uma atitude de auto-igilancia com base em dados de prognstico ;.to e, vva aaaa ivterrevao terapvtica ivftvevcia aeci.iravevte, voaifica povco ov vao voaifica o cvr.o aa bi.tria vatvrat aa aoeva ov a .itvaao ev cav.a.). 85 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 85 L crucial incentiar a participaao do paciente no plano de cuidados, enol-lo nas decisoes tanto quanto possel - procurar o seu compromisso para assumir responsabilidade e controlo sobre o seu processo de cuidados. Medidas no farmacolgicas Lm relaao as propostas de medidas nao armacolgicas, deem ser tidos em conta aspectos como, por exemplo: ativevtaao aaeqvaaa a .itvaao; biarataao; reavao ov etivivaao ao atcoot; ce..aao tabagica; bigieve fi.ica; taragev ao. aevte.; aaeqvaao ao re.tvario; protecao aa epo.iao .otar; tecvica. ae reavao ae .tre.. e av.ieaaae; bigieve ao .ovo; actiriaaae fi.ica regvtar; covportavevto. .evai. .avaarei. e .egvro.; etivivar ov eritar atergevio. e agevte. vociro.; tatvagev. e piercivg.; etivivaao ae barreira. fi.ica.; etc. Medidas farmacolgicas As propostas de teraputica armacolgica deem ser acompanhadas da inormaao mais releante sobre os medicamentos em causa, modo de tomar ,horario, relaao com a ingestao de alimentos, relaao com tomada de outros armacos,, duraao do tratamento e tambm precauao quanto a posseis eeitos secundarios. Autonomia, capacitao e empoderamento do utente / paciente A negociaao para a obtenao do acordo do paciente isa apoiar e acilitar o seu progressio evpoaeravevto, no que respeita a sua sade e aos cuidados a ter com ela. Por isso, sempre indispensael ensinar, tornar o doente competente para se auto-cuidar, isto , o que que ele pode e dee azer ;capacitaao ao pacievte) 64,9 . Objectivos teraputicos e plano / prazos de follow-up A deiniao dos objectios teraputicos ,alores de tensao arterial a alcanar, alor de lgb A1C, alores de colesterol LDL e lDL, etc., deem ser claros para todos. De preerncia deem icar escritos, eentualmente em olhetos pr-impressos ou parcialmente impressos. De igual modo undamental deinir um plano sucinto de ollow-up, enolendo eentualmente outros proissionais e serios, com os prazos recomendados, e proidenciando os medicamentos e outros meios necessarios at a prxima consulta. Lste cuidado da segurana ao paciente e eita o recurso desnecessario a consultas extraordinarias. L de salientar a importancia e enolimento dos diersos elementos da equipa de sade tendo em conta os seus diersos saberes e competncias proissionais.
86 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 86 Preveno oportunista L ainda altura para eriicar a oportunidade de incluir alguma preenao oportunista`, isto , nao relacionada com o contedo essencial da consulta e com as preocupaoes actuais do paciente. A proposta de cuidados preentios dee serir tambm para inormar e educar os utentes sobre o que comproadamente custo-eectio e recomendado azer na ase da ida em que se encontra. loje, por orte pressao dos media e de diersos grupos de interesses, tornaram-se indispensaeis` muitas praticas inadequadas, ditas preentias`. L o caso de alguns exames de sade ,cbec/vp., e de certos rastreios`, de escassa utilidade e que podem ter eeitos neastos ,alsos positios, alsos negatios, achados ora da normalidade` mas sem signiicado clnico e que originam uma escalada de exames, etc.,. Isto gera um desperdcio anual de muitos milhoes de euros , 8 . Decidir o que fazer em situaes de incerteza e de complexidade A medicina geral e amiliar lida com todo o tipo de problemas, em todas as ases da ida dos indiduos e das amlias. lrequentemente lida com casos de multimorbilidade e de polimedicaao, em situaoes muito complexas 68-0 . A percentagem de situaoes em que possel recorrer ao apoio da eriaevceba.ea veaicive ,LBM, restrita. Mas, mesmo assim, muito importante recorrer a este precioso apoio a decisao clnica e combina-lo com o recurso judicioso a todas as ontes de inormaao e conhecimento alidos disponeis, incluindo as do prprio paciente ,ligura ,.
87 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 87 Ausncia de consenso Existncia de consenso Certeza Incerteza Caos - desintegrao - anarquia - confuso Deciso racional - protocolos - evidence-based medicine Deciso em problemas, situaes, contextos e sistemas de grande complexidade INFORMAO ACO Matriz de Stacey
Iigura 7 - . vece..iaaae ae tovar aeci.oe. ae ivterrevao vo aiaaaia aa veaiciva gerat e favitiar tocatia.e ev toao. o. qvaaravte. aa Matri ae tace, e vao apeva. vo .ev cavto ivferior e.qverao, ovae poaevo. apoiarvo. va eriaevce ba.ea veaicive ;M). A Matriz de Stacey ajuda a ilustrar a conjugaao dos Passos 3 e 4 ,Informao,, operacionalizada no eixo dos X` ,abcissas,, com o Passo S - Plano ,Aco, representado no eixo dos \` ,ordenadas,. Cada problema ou situaao pode, num dado momento, numa dada pessoa, localizar-se num dado ponto da matriz. Como requente, sobretudo nas pessoas idosas, que coexistam numa mesma pessoa arios problemas e doenas, por ezes interrelacionados, teremos de lidar com uma constelaao dinamica de sistemas de estrelas` e de planetas`, espalhados pelos arios quadrantes da Matriz. O ideal seria arrumar tudo no quadrante inerior esquerdo, onde possel aplicar o paradigma da veaiciva ba.eaaa va prora ov covproraao cievtifica ,LBM,. Porm, a realidade, a natureza mais caprichosa que os nossos desejos simpliicadores. Uma parte considerael dos problemas e situaoes com que temos de lidar moe-se nos restantes quadrantes, apelando para capacidades e competncias clnicas bem mais complexas, remetendo- -nos para uma permanente inquietude e assumpao de riscos, embora calculados, sempre com a incerteza presente 80, 81 . 88 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 88 De qualquer modo, sempre que um dado problema icar ao alcance dos conhecimentos disponibilizados pela M deemos usa-los, judiciosamente adaptados a cada situaao, aumentando assim a qualidade e a segurana dos cuidados. Lste recurso alioso permite libertar tempo, atenao e energias para lidarmos com as outras situaoes em que nao ha M disponel. Quando no informamos dos efeitos indesejveis da teraputica
Gabriela uma utente com quem tenho uma relaao especial desde a sua adolescncia. loje tem 30 anos e eectua consultas de igilancia de sade. Numa colpocitologia eio um resultado de inlamaao. Lxcluda a hiptese de inecao, prescrei-lhe um anti-inlamatrio tpico, de aplicaao a noite, e programei uma consulta de igilancia. Da experincia com este medicamento, sabia que ormaa uma pasta branca, mas nao me lembrei de a inormar sobre esse eeito. Na consulta seguinte relatou-me: ^ao .abe o .v.to qve apavbei cov o ^ete+! .parecevve o perioao e epvt.ei vva va..a ev.avgvevtaaa. Pev.ei qve tivba atgvva coi.a a ae.faer.e aevtro ae viv. vi ao .errio ae vrgvcia, ob.erraravve, fieravve eave. e vao tivba vaaa. ^o bo.pitat, cbegavo. a covctv.ao qve . poaia .er ao veaicavevto vi.tvraao cov a vev.trvaao. Rimo-nos as duas do sucedido, mas percebi que, sempre que prescreer este medicamento, tenho que explicar estes eeitos indesejaeis. PB 2006
Os pacientes s fazem aquilo que acham que devem fazer... e nem sempre o dizem!
A Dona Germina, simpatica septuagenaria com DPOC, seguida desde os 50 anos em consultas anuais de pneumologia no lospital. Quando, ha 10 anos, passou a ser minha utente, queixou-se de dispneia, pelo que lhe alterei a medicaao, com alio das queixas. Quando olta a consulta hospitalar traz sempre receitas da medicaao anterior. Perguntei-lhe se nao inormou o colega de que esta a tomar outros medicamentos. Respondeu: ^ao, Dovtora!... v ia ta ofevaer o .ev cotega! Digo .evpre qve rov bev, ete receitave o. ve.vo. veaicavevto. e ev... vao ario a receita! ...iv vivgvev .e avga!... AI 2008
89 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 89 Saber gerir o no
Quando abri a lista de utentes iquei com uma senhora que tinha tido, at entao, outra colega como mdica de amlia. Lssa colega, uma pessoa muito especial, nao sabia gerir o no! A mudana de mdico deeu-se ao acto de a colega ter uma doena prolongada. A reerida senhora, sempre que inha a consulta, dizia: - . Dovtora .va receitara ve `; - a Dovtora .va faiave Y Como nao concordaa com alguns dos pedidos que me azia, um dia disse-lhe: - Agora, a .va veaica .ov ev! Justiiquei porque nao concordaa com uma teraputica e disse-lhe: - ..e veaicavevto aeiov ae .er covparticipaao, va. a .evbora faa o qve evtevaer. A partir da, continuou a ir a consulta sem oltar a alar da Dr.' Ana. Quando esta colega regressou ao centro de sade, disse-lhe: - . Dovtora .va rottov. Poae vvaar para eta qve ev vao tero a vat. Resposta pronta: - Agora ;a qve ca e.tov, covtivvo! Continua a ser minha utente e nao eectua qualquer teraputica prescrita por outro mdico sem me inormar e eriicar a minha concordancia. PB 2008
A analogia dos arquitectos
Lm relaao as interenoes de arios mdicos numa situaao costumo utilizar uma analogia. Nao tenho a certeza que seja ptima, mas tem dado bons resultados: - a analogia dos arquitectos`. Dois arquitectos muito bons e amosos ,as ezes digo os nomes, azem, cada um deles, um projecto para uma mesma situaao. Podem ser dois projectos excelentes, mas nenhum dos arquitectos se prestaria a assinar o projecto do outro. Uso esta analogia para explicar o .gora, a .va veaica .ov ev! IS 2008
90 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 90 Quadro IX Passo 5 Plano de cuidados e preveno (propostas, negociao e acordo sobre aces e objectivos)
Exerccio Formular propostas e conseguir acordo sobre o plano de cuidados (exames auxiliares de diagnstico e/ou teraputica, participao do paciente, modificaes comportamentais, alimentares, etc.) e propor alguma(s) medida(s) de preveno oportunista (o j agora do mdico) ou outras Promover o envolvimento e a responsabilizao do paciente nos objectivos e prazos estabelecidos e data de nova consulta Dimenso Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta Propor, eventualmente, exames auxiliares de diagnstico e explicar a respectiva natureza e justificao Justificar sucintamente o plano teraputico, a importncia da auto-vigilncia, etc., com base em dados de prognstico (isto , uma dada interveno teraputica influencia decisivamente, modifica pouco ou no modifica o curso da histria natural da doena ou situao em causa?). Propor medidas no farmacolgicas, sempre que for adequado Explicar a teraputica farmacolgica proposta e as medidas de precauo quanto a possveis efeitos secundrios Incentivar a participao do paciente no plano de cuidados - procurar compromisso do paciente em assumir responsabilidade e controlo sobre o seu processo de cuidados Negociar / obter o acordo e compromisso do paciente Promover, sempre que possvel e adequado, medidas para ensino / tornar o doente competente para se auto-cuidar (capacitao e empoderamento do paciente) Recapitular os objectivos teraputicos a atingir e o plano sucinto de follow-up envolvimento da equipa de sade Verificar a oportunidade de incluir alguma preveno oportunista, isto , no relacionada com o contedo essencial da consulta e com as preocupaes actuais do paciente
91 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 91 nem me lembrei dos bolos! Conto-os a histria de um utente com diabetes inaugural e que se recusaa sistematicamente a acordar plano teraputico algum. Para vat ao. vev. pecaao.`, airmaa, a diabetes tinha aparecido dois meses antes do casamento da sua nica ilha e ele ja haia decidido, entraria com ela na igreja mas nao iria ao copo-de-agua: ]a qve vao po..o cover, vao beiae ta pr o. pe.`. A data aproximaa-se e a amlia nao conseguia dissuadi-lo do seu propsito. Chorosas, ilha e mulher apareceram-me na consulta a acompanhar o senhor. Perante todo aquele drama iz um pacto com ele: o senhor iria ao casamento, comeria tudo o que quisesse ,a minha responsabilidade`, desde que prometesse que danaa durante toda a noite. Algumas semanas depois, apareceu-me na consulta, mais alegre, trazendo um album de otograias para partilhar comigo aquele seu dia eliz. Lnquanto mas mostraa perguntei-lhe, como quem nao quer a coisa, se tinha comido muitos doces. A resposta oi espontanea e imediata: - .b, i..o! ^ev aei por i..o! Davcei e airertive tavto qve vev ve tevbrei ao. boto.. IL 2008
Cartoon 6 93 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 93 5.6. Passo 6 Encerramento da consulta Sere este Passo para eriicar se tudo correu como desejado e se oportuno encerrar a consulta, se esta tudo O.K.`, tanto para o mdico como para o paciente, . para que ningum ique pendurado`! Objectivos a, Conirmar que icou claro e compreendido o plano acordado, b, identiicar e resoler alguma dida que subsista, c, eriicar que a agenda` do paciente oi adequadamente esgotada., d, eriicar se oram satiseitas as principais expectatias, e, encerrar ormalmente a consulta.
Perguntas-chave - pergvvtar .e ficarav avriaa. ov ficov atgvv a.pecto vevo. ctaro - peair ao pacievte para repetir o qve ficov acoraaao, .e i..o for aceitaret ev tervo. aa retaao ei.tevte - rerificar .e bovre reavao ae preocvpaao, apreev.ao ov receio. avteriorvevte ei.tevte., .e ficov travqvitiaao, etc. Pode ser til recapitular, com a participaao do doente, os principais pontos acordados para acao e objectios a conseguir. Lncerramento formal da consulta O encerramento ormal da consulta dee incluir: - contacto isual - cumprimento de despedida Dee tambm dar-se atenao e acolher alguma apreciaao de feeabac/ do doente em relaao a consulta e a relaao estabelecida. Faz-me to bem vir c! Llisa uma utente que conheo ha 13 anos. Acompanhei-a no diagnstico de tvpv. eritevato.o ai..evivaao e, posteriormente, nos de outras conectiites e co-morbilidades associadas. Aos 54 anos tem uma grande limitaao, que se relecte na sua ida proissional e aectia. Contraria diariamente o sorimento arranjando-se primorosamente sempre que sai. A inda ao mdico nao excepao. Um dia destes, eio a consulta e, como sempre, toda a condizer. Quando chegou disse-lhe: - 1ev tao bovita! lizemos a consulta e, quando nos despedimos e a leei a porta, disse- -me: - ave tao bev rir ca! PB 2007 95 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 95 Quadro X Passo 6 Encerramento da consulta
Exerccio Verificar se no ficaram dvidas e se a agenda do paciente foi adequadamente esgotada Verificar se oportuno encerrar a consulta Encerrar formalmente a consulta. Dimenso Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta
Verificar se a agenda do doente ficou adequadamente esgotada e se no subsistem dvidas: - perguntar se ficaram dvidas ou ficou algum aspecto menos claro - pedir ao paciente para repetir o que ficou acordado, se isso for aceitvel em termos da relao M-D existente; - verificar se houve reduo de preocupao, apreenso ou receios anteriormente existentes, se ficou tranquilizado, etc. Recapitular os principais pontos acordados para a aco e objectivos a conseguir, com a participao do doente Encerrar formalmente a consulta: - contacto visual - cumprimento de despedida - dar ateno e acolher alguma apreciao / feedback do doente em relao consulta e relao estabelecida
97 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 97 Passo 7 Reflexo e notas finais
99 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 99 5.7. Passo 7 Reflexo e notas finais Objectivos Sere este passo para: a, identiicar e, eentualmente, completar aspectos omissos no registo clnico, b, relectir sobre os actos ocorridos e o processo da consulta, c, identiicar ganhos e aanos para o paciente e para o mdico, d, escreer eentuais notas prospectias ,algum alerta`, memorando`, a ter em conta nas prximas consultas, e, identiicar lacunas no conhecimento mdico para colmatar.
Rever e completar registos Reer e completar os registos eectuados nas componentes S, O, A, P e nas restantes componentes do RMOP 54-61 onde isso seja pertinente. Anotar algum alerta ou aspecto a nao esquecer na prxima consulta.
Anlise critica do processo de consulta Ponto,s, orte,s, desta consulta Ponto,s, raco,s, desta consulta Aspecto,s, a melhorar em prximas oportunidades O que que de mais importante ou saliente de reter desta consulta ,por exemplo: qvat a privcipat preocvpaao ao pacievte; o qve e qve vao .e .abia e ficov a .aber.e .obre o pacievte, etc.,. Auto-relexao pessoal,proissional do mdico: qve aprevai cov e.te pacievte. O qve e qve ete ve ev.ivov. Qve voro. a.pecto. fiqvei a .aber ae.te pacievte. O qve e qve correv e.peciatvevte bev e qve ve .ati.fe. O qve e qve vao correv a..iv tao bev e qve aero procvrar vetborar vo vev ae.evpevbo. a atgo ev covcreto qve procvrarei faer aiferevte vovtra oportvviaaae. . Qve avriaa. ve ficarav. Qve aero rerer, e.tvaar vetbor ov actvatiar.
Avaliao do sucesso da consulta Bree reisao dos critrios de sucesso: ob;ectiro. ao veaico ob;ectiro. ao pacievte aravo. va forvvtaao e va covcretiaao ao ptavo ae cviaaao. aae.ao a terapvtica e viret ae participaao e avtovovia por parte ao pacievte 101 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 101 progre..o. ob;ectiro. cov.egviao. ;cvra; atirio ae .ofrivevto; vetboria fvvciovat, covtroto. ativgiao. ae aetervivavte. e ae factore. ae ri.co, etc.) ovtro. a.pecto.
Notas prospectivas Notas prospectias dizem respeito a ideias, a propostas e a acoes a contemplar em prximos contactos e consultas.
Notas para as prximas consultas Quando, terminada uma consulta, eriico que icou por abordar um aspecto importante, por exemplo de preenao, escreo uma nota na olha resumo do Meaicive O^, o programa inormatico que temos na nossa USl. Assim, na consulta seguinte, ao abrir o processo, tenho logo acesso ao recado`. AI 2008
Aprender com os doentes
A Dona Isabel uma utente que herdei` de uma colega que saiu do centro de sade. Nao consegui icar indierente aos seus 85 anos, ao seu analabetismo, e ao peso` de um ilho de 5 anos a seu cargo, com diagnstico de esquizorenia. Na ltima consulta deu-me uma liao sabia de como lidar com um delrio esquizornico. - abe, .evbora aovtora, o vev fitbo e vvito vav para viv. Da vai. ivportvcia a. iaeia. qve a viv. .tavo. a ve.a e acevave cov a faca. ai: - rovte vatar! v vao tevbo veao ae vorrer e aigotbe: - evtao vatave. te percebe qve vao e.ta a proceaer bev e ai: - Covo po..o vatar a vivba vae. acatva.e. PB 2008 102 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 102 Quadro XI Passo 7 Reflexo e notas finais
Exerccio
Reflectir sobre os factos ocorridos e o processo da consulta
Dimenso Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta
Analisar e completar os registos efectuados nas componentes S, O, A, P, e nas restantes componentes do RMOP onde isso seja pertinente Ponto(s) forte(s) da consulta
Ponto(s) fraco(s) da consulta
Aspecto(s) a melhorar em prximas oportunidades
O que que de mais importante ou saliente h a reter desta consulta (por exemplo: qual a principal preocupao do paciente; o que que no se sabia e ficou a saber-se nesta consulta sobre o paciente, etc.)
Notas prospectivas (ideias, propostas e aces a contemplar em prximos contactos e consultas)
103 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 103 Reflexo pessoal sobre o cuidar em medicina A medicina cincia e arte ,do latim ar. que signiica tecvica e,ou babitiaaae,. O conceito de arte aria com a sociedade e a poca. Na nossa poca e sociedade, a arte mdica tem estado mais direccionada para o preenir e o curar. L o cuidar: Sera que sabemos cuidar de doentes com dolncia com tanta mestria como sabemos tratar uma pneumonia O ritmo da cincia tao acelerado que quase nos esquecemos de parar, pensar e azer um balano do que nos rodeia. Nao quero com isto chocar ou criar uma espcie de delrio irrealista. Penso apenas nos muitos utentes que recorrem a ns procurando ajuda, por mnima que seja aos nossos olhos. A arte da medicina dee atenao ao todo do ser humano. Os nossos moimentos deem de ser lentos mas precisos, de orma a learmos a bom porto as nossas actuaoes. As respostas deem ser adequadas tendo em conta o nosso lado cientico e objectio, bem como o lado mais humano, subjectio e natural`. L isto medicina. Os nossos dias sao passados num palco` onde os artistas` trocam percepoes, emooes e ideias. A consulta mdica uma erramenta de poder que dee ser utilizada com mestria, sem cair na rotina. Diersos estudos mostram que a relaao criada entre o mdico e o doente se relecte nao s no grau de satisaao e coniana do doente, como tambm em indicadores biomdicos como a glicemia, a tensao arterial, e na adesao a teraputica. De igual modo, a relaao construda inluencia os custos na area da sade, associando-se uma boa relaao mdico-doente a uma diminuiao de gastos desnecessarios. 1odos podemos ganhar. O primeiro passo ter conscincia da importancia deste tema para logo conseguirmos dar o nosso contributo no dia-a-dia com os nossos utentes. Assim, com certeza, todos nos aproximaremos a excelncia em medicina. Maos a obra! SS 2008
Situao medica fundamental: |v bovev e.ta aoevte, po..viao peto ae.vivo, .evte vece..iaaae ae a;vaa e, por i..o, procvra o veaico. Von Weizzsacker in: Arzt und Kranker 104 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 104 Tentar que seja outro mdico a atend-la numa prxima consulta! .estou a lembrar-me de uma utente de outro colega, muito dependente e aladora, que tendo sido atendida por mim por, supostamente, um problema agudo, nao descolaa de maneira nenhuma da cadeira. Pois apesar de todas as pistas erbais e nao erbais que lhe ui dando, tie de a lear` at a porta para que se osse embora. Sentei-me, procurei relaxar um pouco para depois tentar recuperar o atraso que ja leaa. Pensei tambm no que mais poderia ter eito para eitar o sucedido. Segundos depois, batem a porta! Lra a mesma senhora a perguntar-me o nome para marcar uma prxima consulta!. Mais 5 minutos para encerrar o assunto.! Soube depois, numa pausa para lanche, que o mdico de amlia da senhora passa, em todas as consultas com ela, pelo que eu passei. e tee a eliz ou ineliz ideia de lhe dar o nmero de teleone de casa. Sempre que a utente lhe liga, deixa-a alar a ontade. Como nao consegue desliga-la`, pousa o auscultador na mesa, para poder azer outras coisas, tendo o cuidado de ir passando a interalos regulares, para dizer alguma coisa. Volta a pousar o auscultador, e assim por diante! BA 667
Emoes e sentimentos! A histria passa-se com uma amlia da minha lista de utentes. Um dos elementos, a Lusa, uma menina de 20 anos, com 1rissomia 21, ja eram meus doentes a data do seu nascimento e oi a primeira ilha de um joem casal. loi dicil aceitar a situaao nos primeiros tempos. lui sempre tentando que eles se conencessem a ter mais ilhos, explicando depois de alguns estudos que seria muito improael acontecer a mesma situaao. loje, a Lusa tem uma irma que a adora, esta no ensino especial e iem os quatro migrados na Suia ha cerca de 12 anos. 1odos os anos me isitam nas suas rias e me dizem que sao elizes ,alias, basta olhar para eles,...e continuam a dizer que o deem a mim, porque lhes ensinei nao s a ier da melhor orma com a sua Lusa, como a ier um dia de cada ez! 1razem sempre um chocolatinho, pois... acbavo. qve a evbora aovtora aere covtivvar gvto.a... e qverevo. aiertbe qve fa .evpre parte aa. vo..a. oraoe....` Lsta ternura que os doentes nos dao, conquista-se, e bom que saibamos comoer-nos com ela e dar-lhe o alor que ela merece sem colocarmos nenhum juzo de alor a rente das situaoes. Lmooes e sentimentos bem geridos s podem trazer mais-alias. Nao tenhamos nem medo nem ergonha de os assumir! " 667 105 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 105 Reflexes sobre uma consulta in the edge of chaos
Conto-os uma consulta em que senti uma mudana na atitude, que oi alm do rerear de uma postura inicialmente agressia e itimizante. 1rata-se de uma septuagenaria, pouco dierenciada, com antecedentes de AVC ha mais de um ano, que icou com uma hemiparsia ligeira, com ormigueiros` no brao esquerdo e sensaao de ter o membro preso. Vie sozinha e ai a consulta sempre com as mesmas queixas, nao melhoradas com isioterapia e outras interenoes. Vinha agressia e zangada, supostamente por nao ser consultada pela minha orientadora ,ja me conhecia de outras consultas e eu achaa que tnhamos criado uma "boa" relaao, e tambm por causa daquele ormigueiro` constante. Queria saber o que era, e queria azer mais exames, e pronto!.. - bastante mais reiindicatia que o habitual. Procurei abordar todas as suas questoes... amparando-as com a ternura que me restou, enquanto tentaa esconder as minhas emooes, mesmo por sentir desalorizado o carinho com que procurei receb-la e compreend-la. A dada altura iz uma pausa, denotando algum desinestimento aectio, numa atitude interrogatia, de procura do melhor papel a desempenhar. L sem eu esperar, numa iragem sbita muito ntida, a doente adopta uma postura bem mais pr-actia e desabaa: - poi. e... ev .ei qve tevbo ae evcarar a vivba aoeva... ... e roc. vao poaev faer vitagre.. ao que me saiu em jacto: poi., vitagre. aqvi . ve.vo a .evbora. Acho que ela dee ter percebido "O Senhor". ou entao nao. Porque a conersa girou sobre a orma como, ao sentir-se melhor consigo mesma ,e lutar contra a incapacidade, azendo croch, por exemplo,, conseguia alhear-se dos ormigueiros`. Ao circular estes sentimentos, acrescentaa: qvavao e.tov covo bo;e, 1O piora ,apontando para o brao,... Puxando-lhe o cordelinho dos amiliares, desenoelou a zanga recente com a nora e a magoa perante o distanciamento do ilho, que nao conseguia chamar junto a si de outra orma . disse-mo espontaneamente, tudo assim de bandeja: .e ev tetefovar a aier qve e.tov aoevte, ete. rv togo, .e vao, vvvca rv.... Nao acreditaa que o ilho iesse, se ela simplesmente teleonasse a dizer .ivto tavto a tva fatta ou preci.o ae vv abrao tev... talez melhor do que o tpico e.tov aqvi tao .oivba.... Prometi-lhe que, nao sabendo tudo ,agora ja consigo diz-lo com mais acilidade,, nos esoraramos por saber que mais era possel azer para melhorar os seus sintomas... e que podia ir a consulta alar das suas zangas e reoltas, nao s dos ormigueiros`, que tambm estaamos la para isso, at porque, ainal, intereriam tanto com a sua qualidade de ida. No im, nao pude deixar de sorrir quando a senhora me disse, com uma oz quase pueril: agora a aovtora tavbev e vivba veaica, vao e.!..." - penso que, inicialmente, esta senhora projectou em mim os seus sentimentos de abandono. e o receio de noa perda, o que compreensel, sobretudo tendo em conta a recente sada da outra colega interna de MGl aps a conclusao do Internato. Achei tudo isto de uma beleza increl! A orma tao simples e bia como i certas coisas. A descoberta. $B 66& 106 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 106 6. Referncias bibliogrficas 1. Associaao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral. Direcao Nacional. |v fvtvro para a veaiciva ae favtia ev Portvgat. Lisboa: Ldioes Lspeciais APMCG, 1991. 2. \orld Organization o lamily Doctors - \ONCA Lurope. 1be vropeav Defivitiov of Ceverat Practice,avit, Meaicive. Barcelona: \ONCA Lurope, 2002. 3. Pendleton D, Schoield 1, 1ate P, laelock P. 1be cov.vttatiov: av approacb to tearvivg ava teacbivg. Oxord: Oxord Uniersity Press, 1984. 4. 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More reasons why \eed is right. ^ vgt ] Mea 193, 288:629-30. 59. leinstein AR. 1he problems o the problem oriented medical record. .vv vterv Mea 193, 8: 51-62. 60. Caeiro R1. Regi.to. Ctvico. ev Meaiciva avitiar. Lisboa: Instituto de Clnica Geral da Zona Sul, 1991. 61. Rakel RL. In: Rakel RL, editor. 1etboo/ of avit, Practice. 6ht edition. Philadelphia: \. B. Saunders Company, 2002: 1609-34. 109 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 109 62. Beckman lM, lrankel RM. 1he eect o clinician behaior on the collection o data. .vv vterv Mea 1984, 101: 692-6. 63. Marel KM, Lpstein RM, llowers K, Beckman lB. Soliciting the patient`s agenda: hae we improed ].M. 1999, 281: 283-. 64. Muir Gray JA. 1be Re.ovrcefvt Patievt. Oxord: eRosetta Press, 2002. ,www.resourceulpatient.org, 65. Reilly BM, Lans A1. 1ranslating clinical research into clinical practice: impact o using prediction rules to make decisions. .vv vterv Mea 2006 leb , 144,3,: 201-9. 66. 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110 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 110 7. Notas sobre as histrias, testemunhos e reflexes Os nomes e detalhes identiicatios dos utentes reeridos nas histrias e nas relexoes apresentadas em caixas ou integradas no texto oram modiicados ou iccionados para respeitar a conidencialidade das pessoas reais com elas relacionadas. As siglas correspondentes aos nomes dos autores dos diersos contributos estao descodiicadas nesta secao.
AI - Alexandra lernandes - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar ervao erro M. ;Cevtro ae avae ao eiat) AMI - Ana lerrao - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae avae ae Ca.cai.) AS - Ana Sardinha - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar oriovte ;Cevtro ae avae ae Mato.ivbo.) IL Isabel Lobato - evferveira ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae avae ae Ca.cai.) IS Isabel Santos - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ae Oeira.; profe..ora ae MC va acvtaaae ae Civcia. Meaica. ae i.boa,|virer.iaaae ^ora ae i.boa MM - Mariana Morais - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ae .pivbo MT - Mariana 1udela - ivterva aa e.peciatiaaae ae MC va |viaaae ae avae avitiar oriovte ;Cevtro ae avae ae Mato.ivbo.) MVA Manuel Valente Ales - veaico ae favitia vo Cevtro ae avae ae . Maveae ,ta. .abet, ev i.boa PB - Paula Broeiro - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ao vviar, ev i.boa PC - Pascale Charondiere - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae avae ae Ca.cai.) PI Paula lerraz - evferveira ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae avae ae Ca.cai.) SS - Sara Santiago - ivterva aa e.peciatiaaae ae MC va |viaaae ae avae avitiar .vta ;Cevtro ae avae ae .pivbo) TB - 1ania Barreira - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ae .vare. TC - 1iago Carneiro - veaico ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae avae ae Ca.cai.) VR - Vtor Ramos - veaico ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae avae ae Ca.cai.); profe..or covriaaao aa .cota ^aciovat ae avae Pvbtica,|virer.iaaae ^ora ae i.boa 111 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 111 113 Anexos
Anexo Contedo A1. Relao entre os 7 passos da consulta e as notas de seguimento do RMOP A2. Grelhas de observao Passo 1 Preparao da consulta Passo 2 Primeiros minutos Passo 3 Explorao Passo 4 Avaliao Passo 5 Plano Passo 6 Encerramento da consulta Passo 7 Reflexo e notas finais A3. Consulta em 7 Passos - Ficha-resumo de anotao livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 113 A1. Relao entre os 7 passos da consulta e as notas de seguimento do RMOP Mtodo de Weed POMR * Passos da consulta --------- Passo 1 Preparao S O Passo 2 Os primeiros minutos Passo 3 Explorao, anlise e contextualizao A Passo 4 Interpretao, avaliao diagnstica, explicao e aspectos de prognstico P Passo 5 Plano de cuidados, incluindo eventuais oportunidades preventivas --------- Passo 6 Encerramento --------- Passo 7 Reflexo e notas finais *POMR Problem Oriented Medical Record RMOP - Registo Mdico Orientado por Problemas Bibliografia sobre o POMR / RMOP \eed LL. Medical records that guide and teach. ^ vgt ] Meaicive 1968, 28:593- 600, 652-. lurt J\. 1en reasons why Lawrence \eed is rigth. ^ vgt ] Mea 191, 288:629- 630. lurt J\, \alker lK & lall \D. More reasons why \eed is right. ^ vgt ] Mea 193, 288:629-30 leinstein AR 1he problems o the problem oriented medical record. .vv vterv Mea 193, 8: 51-62. Petrie C, McIntyre N. 1be Probtev Orievtea Meaicat Recora ;POMR). London: Churchil Liingstone, 199 Caeiro R1. Regi.to. Ctvico. ev Meaiciva avitiar. Lisboa: Instituto de Clnica Geral da Zona Sul, 1991. Rakel RL. In: Rakel RL, editor. 1extbook o lamily Practice. 6ht edition. Philadelphia: \. B. Saunders Company, 2002: 1609-34. Metsemakers JlM, 1ayar D. 1he medical record. In: Oxord 1extbook o Primary Medical Care. Ldited by Roger Jones, Nicky Britten, Larry Culpepper, Daid A. Gass, Richard Grol, Daid Mant and Chris Silagy. New \ork, N\, Oxord Uniersity Press, 2004. Vol. 1: 445-450. 115 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 115 A2. - Fichas de apoio ao exerccio prtico Grelhas de Observao
117 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 117 118 Proc. n Passo 1 Preparao da consulta Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 1. Ateno situao do mdico e do gabinete 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 2. Aspectos de personalizao 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 3. Contexto familiar 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 4. Contexto scio- ocupacional 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 5. Ver resumo e lista de problemas 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 6. Ver teraputica habitual 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 7. Ver contedo da ltima consulta 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 8. Rever outras consultas e contactos (assuntos pendentes) 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 9. Identificao de omisses, aspectos a clarificar, a explorar a anotar, lembretes, etc. 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 118 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 118 Proc. n Passo 2 Os primeiros minutos Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 10. Observao atenta e cumprimento inicial 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 11. Ateno a indcios particulares 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 12. Motivo(s) expressos no incio 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 13. Motivo(s) adicionais 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 14. Motivos latentes? ocultos 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 15. Explorao de ideias, de expectativas e de objectivos do paciente 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 16. Foi lembrado algum problema identificado no Passo 1 e no referido pelo paciente? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 119 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 119 Proc. n Passo 3 Explorao Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 17. Explorao dos sintomas, em especial dos com alto valor preditivo (diagnstico e gravidade) 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 18. Emoes, sentimentos e pontos de vista do paciente 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 19. Repercusses na qualidade de vida 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 20. Factores de risco 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 21. Preparao / consentimento para o exame objectivo 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 22. Exame objectivo (geral ou focalizado) 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 23. Sntese - resumo 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 120 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 120 Proc. n Passo 4 Avaliao Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 24. Avaliao sucinta informao ao paciente 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 25. Lista / mapa / diagramas dos problemas 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 26. Explorao de crenas, explicaes e dvidas do doente 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 27. Explicao apresentada pelo mdico 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 28. Encontro de agendas (mdico e paciente) 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 29. Aspectos de previso / prognstico 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 30. Avaliao de funcionalidade e qualidade de vida 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 31. Balano sucinto SWOT pr- plano/aco 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 121 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 121 Proc. n Passo 5 Plano Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 32. Justificao do pedido de EAD 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 33. Explicao de medidas no farmacolgicas 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 34. Explicao de prescries farmacolgicas 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 35. Negociao, participao e envolvimento do paciente 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 36. Definio participada de objectivos e compromissos 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 37. Aspectos de capacitao e empoderamento 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 38. Follow-up acordado 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 39. Preveno oportunstica abordada e outras aces 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 122 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 122 Proc. n Passo 6 Encerramento Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 40. Confirmao de que houve clareza e compreenso adequada quanto ao acordado 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas breves: 41. Foram exploradas eventuais dvidas? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas breves: 42. A agenda do doente foi esgotada? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas breves: 43. Foram recapituladas as principais aces na sequncia da consulta? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas breves: 44. Encerramento formal da consulta 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas breves: 123 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 123 Proc. n Passo 7 Reflexo e notas finais Sexo Fem. Masc. Idade: anos Consulta Programada _____________________________ Do dia 45. Anlise dos registos efectuados - completar registos desta consulta 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 46. Pontos fortes desta consulta 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 47. Pontos fracos desta consulta em relao ao desempenho do mdico 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 48. Aspecto(s) a melhorar no desempenho mdico 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 49. O que houve de mais importante a reter? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 50. Notas prospectivas - lembrar e anotar algum alerta ou recordatrio para prxima consulta 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 51. O que aprendi/ ganhei em termos pessoais e profissionais? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 52. O que devo estudar / consultar / rever a propsito de algum problema do paciente? 0 - No executado 1 - Executado 2 Executado + NA - No aplicvel Notas: 124 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 124 A3. Consulta em 7 Passos - Ficha-resumo de anotao Passo 1 Preparao Itens 0 1 2 NA Observaes 1. Ateno situao do mdico e do gabinete 2. Aspectos de personalizao prx. utente 3. Contexto familiar 4. Contexto scio-ocupacional 5. Ver resumo e lista de problemas 6. Ver medicamentos que toma habitualmente 7. Ver contedo da ltima consulta 8. Rever outras consultas e contactos 9. Identificao de omisses, aspectos a clarificar, a explorar, anotar, lembretes, etc.
Passo 2 Primeiros minutos - Itens 0 1 2 NA Observaes 10. Observao atenta e cumprimento inicial 11. Ateno a indcios particulares 12. Motivo(s) expressos no incio 13. Motivo(s) adicionais 14. Motivos latentes? (ocultos) 15. Explorao de ideias, expectativas e objectivos do paciente
16. Foi lembrado algum problema identificado no Passo 1 e no referido pelo paciente?
Passo 3 Explorao Itens 0 1 2 NA Observaes 17. Sintomas, em especial sintomas com alto valor preditivo (diagnstico e gravidade)
18. Emoes, sentimentos, pontos de vista 19. Repercusses na qualidade de vida 20. Factores de risco 21. Preparao/consentimento para o Ex. Obj. 22. Exame objectivo (geral ou mais focalizado) 23. Sntese - resumo Passo 4 Avaliao Itens 0 1 2 NA Observaes 24. Avaliao sucinta - informao ao paciente 25. Lista / mapa / diagramas dos problemas 26. Explorao de crenas, de explicaes e de dvidas do paciente
27. Explicao apresentada pelo mdico 28. Encontro de agendas (mdico e paciente) 29. Aspectos de previso/prognstico 30. Aval. funcionalidade e qualidade de vida 31. Balano sucinto SWOT - pr-aco 125 livro:Layout 1 09.09.08 13:22 Page 125 0 = no executado 1 = executado 2 = executado com grande desenvolvimento NA = no aplicvel Passo 5 Plano Itens 0 1 2 NA Observaes 32. Justificao do pedido de EAD 33. Explicao de medidas no farmacolgicas 34. Explicao de prescries farmacolgicas 35. Negociao, participao e envolvimento do paciente
36. Definio participada de objectivos e compromissos
37. Aspectos de capacitao e empoderamento 38. Follow-up acordado 39. Preveno oportunstica abordada e outra Passo 6 Encerramento - Itens 0 1 2 NA Observaes 40. Confirmao de que houve clareza e compreenso adequada quanto ao acordado
41. Foram exploradas eventuais dvidas? 42. A agenda do doente foi esgotada? 43. Foram recapituladas as principais aces na sequncia da consulta?
44. Encerramento formal da consulta Passo 7 Reflexo final - Itens 0 1 2 NA Observaes 45. Registos efectuados completar registos 46. Pontos fortes desta consulta 47. Pontos fracos desta consulta em relao ao desempenho do mdico
48. Aspecto(s) a melhorar (desempenho mdico) 49. O que houve de importante a reter? 50. Notas prospectivas - lembrar e anotar algum alerta ou recordatrio a ter em conta na prxima consulta
51. O que aprendi/ganhei em termos pessoais e profissionais?
52. O que devo estudar / consultar / ou rever a propsito de algum problema do paciente?