Diretrizes Assistenciais: Acidente Vascular Cerebral

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Diretrizes Assistenciais

Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em
Maro
2013

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ndice
Introduo
Triagem
Acionamento do cdigo AVC
Atendimento a suspeita de AVC
Suporte avanado de vida e condutas clnicas iniciais
Avaliao Inicial na emergncia
A e B Monitorizao vias areas
C - Monitorizao cardaca e de presso arterial
Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI
D- Avaliao neurolgica inicial
Controle de Glicemia
Controle da temperatura
Exames laboratoriais
Atendimento ao AVC intra-hospitalar
Neuroimagem
Tomografia de crnio
Angiotomografia
Ressonncia Magntica
Transporte intra-hospitalar
Atendimento nas Unidades Externas
Terapia tromboltica endovenosa
Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa
Critrios de excluso
Tromblise: contra-indicaes / risco
Contra-indicaes relativas
Fatores de risco para sangramento
Doppler transcraniano
Dose e manejo
Tratamento Endovascular do AVC
Indicaes
Tcnica
Complicaes
Indicaes
Critrios de excluso
Contra-indicaes
Recomendaes aps rtPA
Manejo das complicaes aps rtPA
Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA
Protocolo Sangramento ps rtPA
Condutas

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Reocluso arterial
Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI
Avaliao Neurolgica
investigao etiolgica AVCI
Preveno secundria para alta hospitalar
Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Atendimento inicial
Tratamento clnico do Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia
Intracerebral Espontnea
Intubao Orotraqueal
Correo de Coagulopatia
Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva
Controle da Temperatura
Controle da glicemia
Protocolo de Insulina endovenosa Contnua
Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)
Profilaxia de Crises Epilpticas
Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse
Profilaxia de trombose venosa profunda
Tratamento cirrgico do AVCH
Reabilitao do paciente com AVC
Imunizao do paciente com AVC
Escalas para avaliao do paciente com AVC

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Introduo
O atendimento do paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) deve ser gil e a
participao eficiente de todos os setores do hospital envolvidos no atendimento
devem estar sincronizadas. O tempo do incio dos sintomas at o diagnstico e a
definio do tratamento agudo so os principais determinantes do prognstico destes
pacientes.
Para atender as recomendaes nacionais e internacionais para o atendimento ao
AVC, em 2004, foi desenvolvido o Protocolo de Acidente Vascular Cerebral Isqumico
(AVCI), com alteraes na infra-estrutura das reas fsicas envolvidas adaptao de ,
materiais e equipamentos, incremento de recursos humanos para o atendimento das
doenas cerebrovasculares.
Aps o processo de certificao do Centro de Atendimento ao paciente com AVC pela
Joint Commission, ocorrida em 30 de maro de 2007, foi desenvolvido o Protocolo
gerenciado de Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH).
Diante das atualizaes da literatura, em novembro de 2009, os protocolos de AVCI e
AVCH foram revisados e, desenvolvido o Protocolo Gerenciado de Ataque Isqumico
Transitrio (AIT).
A partir da segunda certificao do CAP-AVC as diretrizes so revisadas anualmente
com intuito de adaptar as diretrizes e a pratica cotidiana e incluir as novas evidncias
de forma sistemtica.

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Triagem

A principal finalidade de uma triagem em servios de emergncia determinar a
prioridade do atendimento dos pacientes, isto , encaminhar para atendimento
mdico os pacientes mais graves. No Hospital Israelita Albert Einstein o enfermeiro o
profissional responsvel por esta funo.
Nos pacientes com doena cerebrovascular a triagem tem um papel essencial, pois, o
reconhecimento precoce de sinais e sintomas sugestivos de AVC pode resultar no
tratamento imediato com repercusso no prognstico.
Para aumentar a acurcia da suspeita diagnstica de AVC na triagem, escalas validadas
em todo o mundo devem ser utilizadas nos servios de emergncia.
A escala utilizada no Hospital Israelita Albert Einstein, a Los Angeles Prehospital
Stroke Screen (Escalas para avaliao do paciente com AVC). Devido a baixa
sensibilidade para os sintomas de circulao posterior constatada pela equipe
neurolgica do hospital Israelita Albert Einstein adicionou-se um questionrio a escala
LAPSS que aumenta a sensibilidade para esses sintomas.
A escala Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) deve ser aplicada na triagem
das Unidades de Primeiro Atendimento pelo enfermeiro e no atendimento pr-
hospitalar realizado na ambulncia pelo mdico, diante da suspeita de AVC.
A suspeita clnica inicial deve ocorrer sempre que o paciente apresentar dficit
neurolgico sbito, com ou sem sinais de rebaixamento do nvel de conscincia.
Os sinais e sintomas mais comuns so:
Desvio de rima labial;
Dificuldade para falar ou entender comandos simples;
Confuso mental;
Perda visual em ambos ou dois olhos;
Crise convulsiva;
Perda de fora e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo;

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Perda de equilbrio, coordenao ou dificuldade para andar;
Cefalia intensa

A escala considerada positiva caso o paciente apresente desvio de rima e ou perda
de fora nos membros superiores.
Diante da escala positiva ou suspeita clnica de AVC (presena de sinais e sintomas no
verificados pela escala), o paciente triado como nvel 2 de acordo com o Emergency
Severity Index (ESI) e encaminhado sala de emergncia.
Caso haja dvidas do enfermeiro na triagem, o mdico emergencista deve ser
chamado para avaliar o paciente.

Atendimento a suspeita de AVC
Para o atendimento da suspeita de AVC foi institudo o cdigo AVC. O cdigo tem o
objetivo de priorizar o atendimento dos pacientes com AVC nas Unidades de Primeiro
Atendimento (UPA) atravs do alerta e comunicao com as reas envolvidas no
tratamento de emergncia.
O acionamento do cdigo AVC visa quebrar as paredes do hospital. Ao acionar o
alerta, simultaneamente, todos os setores envolvidos no atendimento de urgncia so
comunicados e so responsveis por priorizar o atendimento deste paciente. A
priorizao visa reduzir o tempo entre a admisso e a confirmao diagnstica
favorecendo o sucesso do tratamento.
Cada unidade tem sua especificidade dado tamanho, localizao e tipo de atendimento
realizado.
O responsvel pelo acionamento do cdigo AVC o enfermeiro em consenso com o
mdico neurologista de planto e ou emergencista das unidades avanadas.
O critrio para acionamento do cdigo AVC paciente com suspeita clnica de AVC
com tempo de incio dos sinais e sintomas inferior a 12 horas.
O tempo de at 12 horas foi estabelecido baseado em estudos mostrando algum
benefcio da terapia tromboltica intra-arterial em pacientes bem selecionados com

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evento isqumico de instalao lentamente progressiva envolvendo o territrio
vrtebro-basilar.
O tempo do incio dos sintomas para acionamento do cdigo AVC deve sempre ser
respeitado, mesmo na impossibilidade de tratamento tromboltico, pois, os cuidados
de suporte neurolgico e clnico oferecidos aos pacientes na fase aguda so
determinantes do prognstico.

UPA Morumbi
Para o atendimento ao paciente com suspeita de AVC na unidade Morumbi, o
enfermeiro da triagem aps o reconhecimento de sinais e sintomas sugestivos de AVC
seguindo o protocolo do ESI, deve acionar o neurologista atravs do ramal mvel
(76177) ou por contato direto com a semi intensiva neurolgica no 3 andar do Bloco
A, ala leste no Ramal (70391).
O neurologista deve avaliar o paciente com suspeita de AVC, na UPA do Morumbi, em
at 10 minutos aps o acionamento pela enfermeira da triagem. Caso o paciente
apresente risco eminente de morte, exemplo insuficincia respiratria com
necessidade de IOT, esse deve ser avaliado inicialmente pelo emergencista e
posteriormente pelo neurologista de planto dentro do perodo de 10 minutos. Caso o
neurologista de planto esteja em alguma intercorrncia na semi-intensiva da
neurologia, ou em outra situao de emergncia neurolgica intra hospitalar o
plantonista da UPA desencadeia o cdigo AVC e conduz o caso at a chegada do
neurologista.
Aps a chegada do neurologista ou do plantonista para avaliao do paciente, o cdigo
AVC disparado em consenso com o enfermeiro. Todos os setores acionados
retornam a ligao para sala de emergncia para resposta do chamado para se
organizarem como time de resposta rpida.

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Suspeita de
AVC
Triagem com LAPSS positiva ou suspeita clnica do enfermeiro
Acionament
o do
Neurologista
Enfermeiro aciona neurologista institucional

Acionament
o cdigo
AVC
Aps a avaliao neurolgica acionamento do cdigo AVC.
Acionamento do Cdigo AVC
Unidade Morumbi

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Unidades Externas
Nas Unidades externas Alphaville, Ibirapuera e Perdizes o enfermeiro usa o mesmo
sistema de triagem usando a escala LAPSS para deteco de casos suspeitos de AVC
encaminhando o paciente imediatamente para a sala de emergncia conforme o
sistema ESI e acionando o cdigo atravs da campainha da sala de emergncia ou
sistema de ramal mvel que acionam a tomografia o emergencista de planto e as
ambulncias que permanecem de prontido para remoo aps diagnstico e conduta
Tomografia
Anestesia
Equipe UTI
Ressonncia
Hemodinmica
Transporte de
pacientes
Exame de
Imagem
Encaminhamento para tomografia de crnio
Prazo: 25 minutos para encaminhamento
Prazo: 45 minutos entre admisso e liberao do laudo
Diagnstico
Definio diagnstica
Fluxograma de tratamento: AVCI, AIT, AVCH ou outros diagnsticos

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definidos na prpria unidade avanada, pelo emergencista com suporte a distncia do
neurologista de planto da unidade Morumbi.
Para os atendimentos realizados com acionamento do cdigo AVC deve haver o
contato com o neurologista (ramal mvel do 76177 ou ramal da unidade semi
intensiva neurolgica 70391).

Suspeita
de AVC
Triagem com LAPSS positiva ou suspeita clnica do enfermeiro,
transferencia imediata para a sala de emergencia.
Acioname
nto do
Mdico
Enfermeiro aciona plantonista da unidade de emergncia

Cdigo
AVC
Aps a avaliao inicial do emergencista com disponibilidade de
suporte a distncia do neurologista de planto
Exame de
Imagem
Encaminhamento para tomografia de crnio
Prazo: 25 minutos para encaminhamento
Prazo: 45 minutos entre admisso e liberao do laudo
Diagnstico
Definio diagnstica
Fluxograma de tratamento: AVCI, AIT, AVCH ou outros
diagnsticos
Acionamento do Cdigo AVC-
Unidades externas

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Atendimento ao AVC intra-hospitalar

Os pacientes internados que apresentarem sinais e sintomas de AVC devem ser
atendidos pelo time de resposta rpida de acordo com o setor que esto alocados:
Clnica mdica-cirrgica: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro,
avaliao do mdico do cdigo amarelo e posteriormente do neurologista
institucional, caso o mdico titular seja neurologista ou neurocirurgio acion-
lo concomitantemente.
Centro de terapia intensiva: avaliao do mdico intensivista, acionamento do
neurologista institucional e caso o mdico titular do paciente seja neurologista
ou neurocirurgio acion-lo concomitantemente.
Bloco cirrgico: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do
mdico do cdigo amarelo e posteriormente do neurologista institucional e
caso o mdico titular seja neurologista ou neurocirurgio acion-lo
concomitantemente.
Hemodinmica (cardiologia e neurologia): acionamento do neurologista
institucional.
Pacientes externos: acionamento do cdigo amarelo, avaliao do mdico do
cdigo amarelo e posteriormente do neurologista institucional.
Unidades externas fora da UPA: acionamento do cdigo amarelo pelo
enfermeiro, avaliao do mdico do cdigo (plantonista).

O enfermeiro deve avaliar o paciente e na suspeita de AVC acionar o cdigo
amarelo, o mdico intensivista o responsvel pelo atendimento do time de resposta
rpida que deve avaliar o paciente e caso se confirme a suspeita de doena
neurolgica aguda e aciona o neurologista de planto.
O acionamento deve ser feito pelo ramal mvel (76177) ou pelo ramal da semi
intensiva neurolgica ( 70391).

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O neurologista institucional deve avaliar o paciente em at 10 minutos. Caso o
neurologista esteja em uma intercorrncia o protocolo conduzido pelo intensivista
at a possibilidade de avaliao neurolgica. Lembrando que o enfermeiro da unidade
deve acionar o transporte comunicando o setor de transporte que se trata de um
protocolo AVC para que o transporte responda o mais rpido possvel para que no
haja atraso no diagnstico e tratamento (descrever Protocolo AVC no sistema de
acionamento da intranet).

Atendimento ao AVC
Intra-hospitalar

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Suporte Avanado de Vida e Condutas Clnicas iniciais

As medidas iniciais, abaixo descritas, so aplicadas a todos os pacientes com suspeita
clnica ou confirmao diagnstica de AVC. So necessrias para estabilizao
hemodinmica e permitem o tratamento tromboltico na fase aguda do AVCI. Estes
cuidados so prestados na sala de emergncia de maneira sistematizada.

Avaliao Inicial

A avaliao inicial de um paciente com suspeita de AVC similar a qualquer outra
emergncia e segue a regra mnemnica do ABCDE. A avaliao neurolgica visa a
identificar sinais e sintomas do paciente com AVC, seus diagnsticos diferenciais e suas
complicaes imediatas.
A informao mais importante da histria clnica o horrio de incio dos sintomas. A
definio atual do incio dos sintomas o momento que o paciente foi visto pela
ltima vez em seu estado usual de sade ou assintomtico. Para pacientes incapazes
de fornecer informaes (afsicos ou com rebaixamento do nvel de conscincia) ou
que acordam com os sintomas de AVC, o horrio de incio dos sintomas definido
como aquele em que o paciente foi visto assintomtico pela ltima vez. Para pacientes
que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente
apresentaram instalao de novo dficit, o incio dos sintomas considerado como o
incio do novo dficit. A presena de fatores de risco para doenas cardiovasculares
deve ser determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca, infeco,
trauma ou gravidez.
O exame clnico deve incluir oximetria de pulso e mensurao de temperatura,
avaliao de coluna cervical em casos de trauma e da presena de rigidez de nuca,
ausculta de cartidas, observao das jugulares, ausculta pulmonar e avaliao do

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padro respiratrio, ausculta e palpao abdominal e avaliao de pulso e edema em
membros superiores e inferiores.

A
B
C
D
E
Vias areas
Respirao
Circulao
Exame Neurolgico
Exposio

A e B - Monitorizao respiratria

Em casos de trauma cervical realizar a imobilizao da coluna com colar e protetor
lateral de cabea.
A manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC isqumico,
prevenindo a hipxia. As causas mais freqentes de hipxia em pacientes com AVC so
obstruo parcial das vias areas, edema agudo de pulmo, pneumonias, atelectasias,
hipoventilao, dentre outras. Pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia
(Escala de Coma de Glasgow menor que 8) ou com sinais de comprometimento de
tronco cerebral a intubao orotraqueal deve ser considerada.
A oferta de oxignio suplementar deve ser realizada quando a saturao de oxignio
ilustrada pelo oxmetro de pulso for < 92%, porm se a gasometria arterial mostrar
hipxia a administrao de oxignio deve ser realizada.

C - Monitorizao cardaca e de presso arterial
Sabidamente os pacientes com doenas cardiovasculares tm risco aumentado para
desenvolver AVC. Arritmias e infarto so complicaes comuns de doenas
cerebrovasculares agudas.
A monitorizao cardaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos nas
primeiras 24 horas de instalao do AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada.

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A presso arterial (PA) deve ser monitorada continuamente (PA no invasiva). O
aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico pode ser transitrio e,
em parte das vezes, no necessrio tratamento medicamentoso inicial. Recomenda-
se a monitorizao da presso arterial atravs de tcnica no invasiva com os
seguintes intervalos de tempo:

Intervalo Freqncia
Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos
De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos
6 a 24 horas aps rtpa A cada hora

A utilizao da tcnica invasiva para monitorizao da presso arterial recomendada
quando h instabilidade hemodinmica e necessria a administrao de drogas
vasoativas.
Nos pacientes que na admisso apresentarem hipotenso arterial, devem ser avaliadas
as possibilidades de infarto agudo do miocrdio e de disseco de aorta. Deve-se evitar
a hipotenso arterial em pacientes instveis com associao de drogas vasoativas e
volume.

Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI

A hipertenso arterial freqente e ocorre em 80% dos casos, sendo na maioria das
vezes transitria e com retorno aos nveis prvios na primeira semana aps o evento. A
reduo inadvertida dos nveis pressricos pode ser deletria na fase aguda do AVC
por aumentar o infarto na rea de penumbra cerebral. O uso de medicamentos como
morfina e outros analgsicos deve ser criterioso e sob monitorizao constante pelo
seu efeito vasodilatador e risco de hipotenso.
Pacientes candidatos terapia fibrinoltica endovenosa ou intra-arterial

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Presso sistlica >185 mmHg ou diastlica > 110 mmHg: administrar nitroprussiato
endovenoso a 0,5 mcg/kg/min em dose inicial ou esmolol.
Caso a presso no for mantida < 185/110 mmHg no administrar rtPA.
Manejo da presso arterial em pacientes elegveis para tratamento tromboltico
Presso arterial Medicamento Intervalo para
verificao
PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg Betabloqueador
ou
Nitroprussiato
5 minutos
PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg
sem resposta ao betabloqueador
Nitroprussiato 5 minutos
PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

Manejo da presso arterial aps o tratamento tromboltico
Presso arterial Medicamento Intervalo para
verificao
PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Betabloqueador
ou
Nitroprussiato
5 minutos
PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg
sem resposta ao betabloqueador
PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos

Pacientes no candidatos terapia fibrinoltica
Presso sistlica < 220mmHg ou diastlica < 120 mmHg: tratamento conservador,
exceto nos casos de infarto agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco
de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas como nuseas e vmitos, cefalia,
agitao.

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Se presso arterial sistlica maior que 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato
endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir
em torno de 15% o valor da presso arterial em um perodo de 24 horas.

Presso arterial (PA) Medicamento Intervalo para verificao
PAS<220 mmHg
PAD <120 mmHg
PAM < 130 mmHg
No tratar De acordo com a tabela de
intervalo e freqncia de
verificao de PA
PAS > 220 mmHg
PAD > 120 mmHg
PAM > 130 mmHg
PAD>140 Nitroprussiato 5 minutos

D- Avaliao neurolgica inicial
A informao inicial mais importante da histria clinica do paciente o horrio preciso
da instalao dos sintomas, se esta informao no for obtida deve ser considerado o
horrio como a ltima vez que o paciente foi visto sem queixas ou sem dficits.
As informaes adicionais incluem comorbidades prvias, passado cirrgico, uso de
frmacos como os anticoagulantes, alm de histria familiar.
O exame neurolgico deve ser breve e direcionado, so utilizadas as escalas: Escala de
Coma de Glasgow e escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS).

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O NIHSS (escalas para avaliao do paciente com AVC) a escala mais utilizada para
avaliao da gravidade e para acompanhamento da evoluo clnica do AVC (ver
escalas de avaliao).
Enfatiza os mais importantes tpicos do exame neurolgico e tem como objetivo
uniformizar a linguagem dos profissionais de sade e tem sido relacionada com
gravidade, definio de tratamento e prognstico. A escala varia de 0 a 42 pontos.
Em pacientes submetidos terapia tromboltica, deve ser aplicada na admisso do
paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas prximas 18 horas. E
diariamente at o 10 dia de internao e na alta hospitalar pelo enfermeiro do
paciente.
Para os pacientes no submetidos a terapia tromboltica a escala deve ser avaliada
diariamente at o 10 dia de internao e na alta hospitalar pelo enfermeiro do
paciente. Aumento de 4 pontos na escala critrio para acionamento do fluxo de
urgncia da unidade.

Controle de Glicemia

Comando Resposta Pontuao
Nenhuma 1
dor 2
Ao comando verbal 3
Espontnea 4
Nenhuma 1
Extenso (descerebrao) 2
Flexo (decorticao) 3
Retirada (flexo inespecfica) 4
Localiza a dor 5
Obedece a comandos 6
Nenhuma 1
Sons incompreensveis 2
Palavras inapropriadas 3
Confuso 4
Total Pontuao 3 a 15
Melhor Resposta
Verbal
Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular
Melhor Resposta
Motora

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Evidncias mostram que hiperglicemia nas primeiras 24 horas aps o AVC isqumico
associada com piora do prognstico. recomendado o monitoramento intensivo da
glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e
preveno da hipoglicemia (administrao de glicose e potssio quando necessrio). O
nvel de glicemia que deve levar ao tratamento com insulina influenciado pelos nveis
aplicados em terapia intensiva, uma vez que no h estudos clnicos randomizados
especficos para AVC. O ltimo consenso americano de tratamento da fase aguda do
AVC isqumico recomenda que a glicemia capilar seja mantida entre 80 e 140 mg/dL.
Caso o paciente esteja com infuso continua de insulina endovenosa, recomendada
quando a glicemia capilar > 250mg/dl, a monitorizao dos controles glicmicos
devem ser de hora em hora.
Se hipoglicemia (< 60 mg/dl): Administrar 30ml de glicose a 50%
Se Hiperglicemia (>140 mg/dl): Administrar insulina rpida subcutnea
conforme esquema. Deve-se ter bastante ateno para que a hipoglicemia seja evitada.

Esquema para uso escalonado de insulina rpida subcutnea
Glicemia
(mg/dl)
Esquema dose
baixa
Esquema dose
moderada
Esquema dose
alta
Esquema
individualizado
141-180 2 unidades 4 unidades 6 unidades Conforme
prescrio
mdica (c.p.m)
181-240 4 unidades 8 unidades 10 unidades c.p.m.
> 400 12 unidades 20 unidades 22 unidades c.p.m.

Dose baixa: indicada para pacientes magros e idosos ou em uso de nutrio parenteral.
Dose moderada: indicada para tratamento inicial de pacientes de idade mdia.

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Dose alta: indicado para pacientes com infeces ou que estejam recebendo
corticides.

Controle da temperatura
O aumento da temperatura associado a um pior prognstico em pacientes com AVC
isqumico. Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8C com dipirona ou
acetaminofen.

Exames laboratoriais
Exames diagnsticos so realizados a partir da suspeita clinica de AVC para identificar
condies sistmicas que so diagnsticos diferenciais e contribuir com dados para a
deciso das opes de tratamento.
A tabela abaixo ilustra os exames necessrios a todos os pacientes e outros designados
a grupos especficos de pacientes com condies individualizadas de acordo com a
histria clnica.

Perfil protocolo AVC 1
Tomografia de crnio sem contraste
Sdio, Potssio, Uria, creatinina, Glicemia
Marcadores cardacos
Hemograma completo
Coagulograma completo (com RNI)
Eletrocardiograma de 12 derivaes
Perfil protocolo AVC 2
Tomografia de crnio sem contraste com acompanhamento anestsico
Sdio, Potssio, Uria, creatinina, Glicemia
Marcadores cardacos
Hemograma completo
Coagulograma completo (com RNI)
Eletrocardiograma de 12 derivaes

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Pacientes selecionados
Funo heptica
Perfil toxicolgico
Etanol srico
BHCG srico
Gasometria arterial (quando existir suspeita de hipxia)
Radiografia de trax (quando existir suspeita de doena pulmonar)
Puno lombar (quando existir suspeita de hemorragia subaracnidea e tomografia
negativa)
Eletroencefalograma (quando existir suspeita de epilepsia)
Exames pr-transfusionais (quando houver rebaixamento do nvel de conscincia ou
NIHSS>22)
Neuroimagem

Os resultados do estudo de imagem no devem ser tomados como indicao ou no
de modalidades de tratamento escolhidas de maneira isolada. Esta escolha dever ser
ponderada pelo mdico responsvel pelo paciente levando em conta todas as
circunstncias clnicas.

Tomografia de crnio
A tomografia de crnio est disponvel na maioria dos hospitais e seus achados na fase
aguda do AVC so elementos chave na deciso teraputica. A tomografia de crnio
possibilita:

1) Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnsticos diferenciais
A tomografia de crnio possibilita fazer o diagnstico das principais doenas
intracranianas que podem mimetizar um AVCI. Se houver suspeita de HSA, considerar
puno lombar e no indicar tromblise.

2) Afastar infarto definido e edema cerebral importante

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Em alguns casos, apesar do tempo de incio precoce dos sintomas a tomografia j
mostra rea hipodensa (isqumica) bem definida. Nesses casos provavelmente no
haver mais beneficio com o tratamento tromboltico e o risco de transformao
hemorrgica pode ser maior.

3) Avaliar a presena de sinais precoces de isquemia cerebral.
Consideram-se como sinais de alerta:
1) Apagamento de sulcos
2) Perda da diferenciao da substncia branca / cinzenta
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Recomenda-se precauo nos casos em que esses sinais estejam presentes em mais de
1/3 do territrio da artria cerebral mdia. Em casos muito favorveis, como pacientes
com menos de 1 hora de sintomas, alguns autores defendem ampliar a recomendao
para at 50% do territrio da artria cerebral media.

4) Sinal da artria cerebral mdia hiperdensa
Em alguns casos a tomografia no mostra alteraes no parnquima cerebral na fase
aguda, porm identifica-se uma hiperdensidade proximal na topografia da artria
cerebral mdia sugestiva de ocluso arterial naquele local. Em cerca de 20% dos casos
esse achado decorrente de calcificao local, constituindo um pseudo-sinal. A
angiotomografia pode ajudar na diferenciao de ocluses agudas e calcificaes
crnicas.

5) Quantificao ASPECTS
A quantificao de leso dividindo o corte tomogrfico em diferentes territrios pode
colaborar na estratificao do risco de hemorragia cerebral, aumentando a segurana
do tratamento. Se o ASPECTS for menor que sete o risco de hemorragia maior.

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Hemorragia Subaracnidea ( ) Sim ( ) No
Hemorragia Intraparenquimatosa ( ) Sim ( ) No
Hemorragia Subdural ( ) Sim ( ) No
Hemorragia Extra-dural ( ) Sim ( ) No
Apagamento Insular ( ) Sim ( ) No
Hipoatenuao N. da Base ( ) Sim ( ) No
Artria Densa ( ) Sim ( ) No
Pontilhado ACM (ramos silvianos) ( ) Sim ( ) No
Assimetria de sulcos ( ) Sim ( ) No
3- ASPECTS
Territrio M1 ( ) Sim ( ) No
Territrio Insula ( ) Sim ( ) No
Territrio Caudado ( ) Sim ( ) No
Territrio Capsula Interna ( ) Sim ( ) No
Territrio lentiforme ( ) Sim ( ) No
Territrio Circulao Anterior ( ) Sim ( ) No
Territrio Circulao Posterior ( ) Sim ( ) No
Territrio Ncleos da Base ( ) Sim ( ) No
Total:________________________
4 - SINAIS DE ISQUEMIA ANTIGA
Territrio Artria Cerebral Mdia ( ) Sim ( ) No
Territrio Artria Cerebral Anterior ( ) Sim ( ) No
Territrio Artria Cerebral Posterior ( ) Sim ( ) No
Territrio Tronco ( ) Sim ( ) No
Territrio Cerebelo ( ) Sim ( ) No
LAUDO ESTRUTURADO DE TOMOGRAFIA DE CRNIO AVC
1- SINAIS TOMOGRFICOS QUE SUGIRAM HEMORRAGIAS RECENTES:
2- SINAIS TOMOGRFICOS QUE SUGIRAM ISQUEMIA RECENTE:

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Angiotomografia
A angiotomografia de artria intracranianas e cervicais pode ser realizada em casos
selecionados. A realizao da angiotomografia, no entanto, no deve retardar o
tratamento com tromboltico em pacientes que se encontram dentro da janela
teraputica.

Ressonncia Magntica Protocolo AVC
Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterizao de leses de fossa
posterior e demonstrao precoce de leses atravs da tcnica de restrio difuso.
A maioria dos servios que utilizam ressonncia na fase aguda dispe de um protocolo
composto por seqncias de difuso, perfuso, Flair, T1, T2 gradiente (possibilita
melhor definio de leses hemorrgicas) e angiorressonncia intracraniana. O
Mismatch dado pela diferena entre a hipoperfuso verificada na perfuso e a leso
na difuso. Pacientes com Mismatch > 20% respondem melhor a terapias de
reperfuso, no entanto a presena de Mismatch no constitui critrio para tratamento
com tromblise endovenosa em pacientes dentro da janela teraputica.
No Hospital Israelita Albert Einstein h ressonncia 24 horas nos sete dias da semana.
Um protocolo rpido, composto por Difuso, T1, T2, FLAIR, perfuso e angio-
ressonncia intracraniana foi desenvolvido para avaliao dos pacientes com suspeita
de doena cerebrovascular na fase aguda.
Os critrios para encaminhamento para ressonncia em carter de emergncia
(encaminhamento imediato aps confirmao do exame- somente na unidade
morumbi) so:
Realizao de tomografia de crnio com leitura at o abdome;
O critrio de emergncia destina-se apenas para pacientes elegveis para
terapia tromboltica com dvida diagnstica;
Quando h suspeita de territrio vertebro-basilar at 12 horas do incio dos
sintomas;
Deve sempre haver acompanhamento anestdico no transporte e realizao
do exame alm do acompanhamento do neurologista institucional.

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Nos pacientes que receberam terapia tromboltica endovenosa e no se obteve sinais
recanalizao, sugerida por ausncia de melhora na escala de AVC do NIHSS e pelo
exame de Doppler transcraniano, sugere-se a realizao de ressonncia magntica ou
angiotomografia.
Nesses pacientes, se o mismatch for maior que 20%, avaliar a possibilidade e indicao
do resgate intra-arterial.
Os principais casos em que se sugere protocolo de imagem com ressonncia na fase
aguda em carter de urgncia (priorizao) so:
Pacientes que apresentaram melhora total dos dficits em que a suspeita principal
de ataque isqumico transitrio.
Pacientes com mais de 4 horas e 30 minutos do incio dos sinais e sintomas.
Pacientes que acordam com dficit neurolgico com dvida sobre janela
teraputica.

Transporte intra-hospitalar
O encaminhamento dos pacientes para tomografia de crnio, ressonncia ou centro de
terapia intensiva deve ser realizado com acompanhamento do mdico emergencista
ou do neurologista institucionale sempre do anestesiologista institucional.
obrigatrio o uso do monitor cardaco de transporte bem como da maleta de
transporte intra-hospitalar equipada com medicamentos e materiais para atender a
situaes de instabilidade clnica como as paradas cardiorrespiratrias .

Atendimento nas Unidades Externas
O atendimento inicial segue os mesmos passos do atendimento da UPA Morumbi,
porm a avaliao inicial realizada por um mdico emergencista.
Aps o atendimento do paciente, o plantonista deve contatar o neurologista da
unidade Morumbi para apoio deciso (casos com sinais e sintomas inferiores a 12
horas) e posteriormente contatar o mdico titular do paciente.

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A transferncia deve ser realizada aps o contato com a equipe da UPA-Morumbi,
neurologista institucional e enfermeira da sala de emergncia.
O transporte do paciente das unidades de primeiro atendimento Alphaville, Perdizes-
HIgienpolis e Ibirapuera deve ser realizado em ambulncia UTI com equipe da
unidade.
Aps a confirmao diagnstica de AVC o paciente pode ser transferido para Unidade
Morumbi ou para outro servio.
Caso o paciente seja elegvel para terapia tromboltica endovenosa, o alteplase deve
ser iniciado na unidade avanada e o paciente deve ser transportado durante a infuso.
O fluxograma abaixo ilustra a comunicao entre as equipes nos casos de pacientes
elegveis para terapia tromboltica endovenosa.

Atendimento ao AVC-
Unidades externas

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Na unidade Alphaville, considerando o tempo de transferncia 40 minutos, sero
considerados pacientes elegveis para terapia tromboltica intra-arterial os pacientes
que estiverem prontos para transferncia em at 6 horas e 20 minutos do incio dos
sintomas.
Na unidade Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia 10 minutos, sero
considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes que
estiverem prontos para a transferncia em at 6 horas e 50 minutos do incio dos
sintomas.
Na unidade Perdizes-Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia de 20 minutos,
sero considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes
que estiverem prontos para a transferncia em at 6 horas e 40 minutos do incio dos
sintomas.
Ao ser admitido na UPA Morumbi, todos os pacientes com hiptese ou confirmao
diagnstica de AVC devem ser reavaliados pelo neurologista institucional e ou
neurologista da retaguarda.

Atendimento ao AVC-
Unidades externas

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Caso a tomografia da unidade avanada esteja em manuteno o paciente deve ser
submetido encaminhado unidade Morumbi, na unidade Perdizes pode ser utilizado
o PET-CT.

Terapia tromboltica endovenosa
A tromblise endovenosa deve ser realizada com o paciente sob monitorizao
cardiolgica e neurolgica (oximetria, eletrocardiograma, PA no-invasiva e
neurolgica clnica) na sala de emergncia da UPA ou UTI, acompanhado pelo mdico
emergencista, e ou neurologista institucional e ou Intensivista e ou mdico titular.
A deciso da indicao ou contra-indicao da tromblise tomada com base no
conjunto de informaes clnicas, radiolgicas e laboratoriais pelo mdico
emergencista, neurologista institucional e mdico titular do paciente.
Os critrios de incluso e excluso devem ser revistos antes da administrao do
alteplase e os riscos e benefcios do tratamento devem ser esclarecidos com
participao dos familiares e registrados na ficha clnica de acompanhamento de caso,
anexada ao pronturio.

Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa
Incio dos sintomas at 4 horas e 30 minutos.
NIH inicial maior que 4 (exceto afasia);
Tomografia Computadorizada de crnio sem evidncias de hemorragia;
ASPECTS Score 7;
Sintomas neurolgicos persistentes;
Ausncia de contra-indicaes tromblise.

Critrios de excluso

Incio dos sintomas > 4 horas e 30 minutos.

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Desconhecimento do horrio do inicio dos sintomas ou despertar com os
sintomas (desde que o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dficits
for superior a 4 horas e 30 minutos);

Tromblise: contra-indicaes / risco
Hemorragia intracraniana prvia (independente do tempo) ou histria de
malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de
sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso);
Neoplasia intracraniana maligna;
Trauma cranio enceflico ou de face, AVC isqumico ou infarto agudo do
miocrdio < 3 meses;
Suspeita de disseco de aorta;
Puno de LCR em menos de 7 dias;
Puno recente em vaso no compressvel;
Sangramento ativo (exceto menstruao);
Sangramento gastrointestinal ou gnito-urinrio nos ltimos 21 dias.
Crise epilptica na instalao dos sintomas. Poder receber tromblise caso
mdico emergencista/neurologista julgue que no se trate de Paralisia de Todd.
Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ltimas 48
horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP
(INR>1.5);
Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento.
Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.

HAS grave e no controlada;
Admisso c/ PAS > 180 ou PAD;
Ressucitao Cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.;
Demncia ou outras patologias intratveis;

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Gravidez ou puerprio;
lcera pptica ativa;
Uso de cocana.

AVC prvio;
NIHSS > 22;
Glicemia capilar > 400 mg/dL;
Uso de cocana;
Insuficincia Renal;
Leucaraiose importante;
Pericardite ou endocardite bacteriana;
Retinopatia diabtica.

Doppler Transcraniano
O Doppler Transcraniano (DTC) uma importante ferramenta para acompanhamento
do tratamento agudo e na evoluo do AVCI. recomendado que seja utilizado
durante o tratamento agudo para monitorizao da tromblise.

Dose e manejo
O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a
dose do rt-PA (alteplase) 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de dose total. Do total da
dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma hora.
O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve ser controlada atravs da bomba
de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser administrada na bureta
compatvel com a bomba de infuso institucional.
A escala do NIH deve ser realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas
nas primeiras 24 horas e a presena do mdico emergencista ou o mdico do paciente
deve ser obrigatria. A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia at o 10 dia de

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internao e na alta pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em
impresso prprio.
Na presena de efeitos colaterais como hipotenso ou piora clnica, a infuso deve ser
diminuda ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio
deve ser considerada imediatamente.

Tabela 1. Dose do alteplase de acordo com o peso do paciente

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Peso do paciente (kg) Dose total (mg) Bolus (mg) 90% (mg)
45 40,5 4,05 36,45
46 41,4 4,14 37,26
47 42,3 4,23 38,07
48 43,2 4,32 38,88
49 44,1 4,41 39,69
50 45 4,5 40,5
51 45,9 4,59 41,31
52 46,8 4,68 42,12
53 47,7 4,77 42,93
54 48,6 4,86 43,74
55 49,5 4,95 44,55
56 50,4 5,04 45,36
57 51,3 5,13 46,17
58 52,2 5,22 46,98
59 53,1 5,31 47,79
60 54 5,4 48,6
61 54,9 5,49 49,41
62 55,8 5,58 50,22
63 56,7 5,67 51,03
64 57,6 5,76 51,84
65 58,5 5,85 52,65
66 59,4 5,94 53,46
67 60,3 6,03 54,27
68 61,2 6,12 55,08
69 62,1 6,21 55,89
70 63 6,3 56,7
71 63,9 6,39 57,51
72 64,8 6,48 58,32
73 65,7 6,57 59,13
74 66,6 6,66 59,94
75 67,5 6,75 60,75
76 68,4 6,84 61,56
77 69,3 6,93 62,37
78 70,2 7,02 63,18
79 71,1 7,11 63,99
80 72 7,2 64,8
81 72,9 7,29 65,61
82 73,8 7,38 66,42
83 74,7 7,47 67,23
84 75,6 7,56 68,04
85 76,5 7,65 68,85
86 77,4 7,74 69,66
87 78,3 7,83 70,47
88 79,2 7,92 71,28
89 80,1 8,01 72,09
90 81 8,1 72,9
91 81,9 8,19 73,71
92 82,8 8,28 74,52
93 83,7 8,37 75,33
94 84,6 8,46 76,14
95 85,5 8,55 76,95
96 86,4 8,64 77,76
97 87,3 8,73 78,57
98 88,2 8,82 79,38
99 89,1 8,91 80,19
100 90 9 81

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Tratamento Endovascular do AVC

A injeo de drogas fibrinolticas por via intra-arterial utilizada para recanalizao
pela dissoluo do trombo/mbolo, atravs de sua ao local com menor dose.
Fluxograma Atendimento ao AVC

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A retirada mecnica do trombo com novos cateteres e instrumentos especficos
permite a recanalizao arterial com melhora da perfuso no territrio isqumico.
Estudos mostram que a recanalizao utilizando instrumentos especficos como o I,
Penumbra ou Solitaire, podem beneficiar pacientes com at oito horas de incio dos
sintomas no territrio carotdeo e 12 h no territrio vertebro basilar.

Indicaes:
Pacientes com AVCI com incio dos sintomas maior que 4 h e 30 minutos.
Pacientes com AVCI no territrio carotdeo, at 8h do incio dos sintomas
Paciente com AVCI no territrio vertebro basilar at 12 h do incio dos
sintomas.
Os casos so avaliados considerando variveis como o incio dos sintomas os
achados de imagem TC,de crnio, angiotomografia, RM de crnio, AngioRM,
idade do paciente, magnitude dos dficits neurolgicos e a extenso do
territrio comprometido.
Maro - 2009
Tcnica
Atualmente a droga fibrinoltica utilizada o rtpa (Actilyse-alteplase) A dose habitual
de rtpa intra-arterial de 0,3 mg/kg diludos em soro fisiolgico 0,9%. atravs de
injeo lenta aps recanalizao mecnica do trombo. Este volume distribudo pr,
ps e intra-trombo. Heparina em baixas doses pode ser utilizada pelo introdutor
arterial.

Complicaes
Hemorragias decorrentes da transformao de infarto cerebral isqumico em
hemorrgico podem ocorrer e devem ser consideradas quando da utilizao de drogas
fibrinolticas em pacientes com isquemia cerebral. O tempo do incio dos sintomas
neurolgicos at o incio da teraputica endovascular (janela teraputica) e a extenso
da rea comprometida so os principais fatores a serem considerados.

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Indicaes
Incio dos sintomas entre 4 horas e 30 minutos e 8 horas para o territrio
carotdeo e 12h para o territrio vertebrobasilar.
NIHSS inicial entre 4 (exceto afasia) e 22;
Sintomas neurolgicos persistentes;
Ausncia de contra-indicaes tromblise.

Critrios de excluso
Incio dos sintomas > 8 horas (exceto territrio posterior at 12 horas);
Acordar com os sintomas (se o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem
dficits for superior a 8 horas);
No saber o tempo de evoluo dos sintomas;
Existncia de contra-indicao absoluta tromblise.

Contra-indicaes
Hemorragia intracraniana prvia (independente do tempo) ou histria de
malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de
sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso);
Neoplasia intracraniana maligna;
AVC isqumico ou infarto agudo do miocrdio < 3 meses;
Suspeita de disseco de aorta;
Puno de LCR em menos de 7 dias;*
Puno recente em vaso no compressvel;*
Sangramento ativo (exceto menstruao);
Sangramento gastrointestinal ou gnito-urinrio nos ltimos 21 dias.*
Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ultimas 48
horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP
(INR>1.5);*
Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses.

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Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento.
Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.*
*No so contra-indicaes tromblise mecnica.

Insuficincia renal crnica;
Alergia ao contraste iodado;
HAS grave e no controlada;
Admisso c/ PAS > 180 ou PAD;
Ressuscitao cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; AVCI < 3 meses;
Demncia ou outras patologias sem alcance de cura;
Cirurgia de grande porte < 3 semanas;
Sangramento interno recente < 2 semanas;
Puno vascular em sitio no compressvel;
Gravidez;
lcera pptica ativa;
Uso de cocana.

AVC prvio;
NIHSS > 22;
Glicemia capilar > 400 mg/dL;
Uso de cocana;
Insuficincia Renal;
Leucaraiose importante;
Pericardite ou endocardite bacteriana;
Retinopatia diabtica.

Recomendaes aps rtpa

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1. No utilizar antiagregante plaquetrio ou anticoagulante nas primeiras 24 horas
aps administrao rtpa.
2. No realizar cateterizao arterial ou puno venosa profunda nas primeiras 24
horas
3. No passar sonda vesical at 30 minutos aps o trmino do rtpa. Se possvel
evitar sonda vesical nas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica.
4. Evitar sonda nasogstrica ou nasoenteralnas primeiras 24 horas aps a terapia
tromboltica.
5. Realizar tomografia de crnio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para
controle evolutivo.
6. O controle da presso arterial deve ser realizado nos seguintes intervalos de
tempo:
7.
Intervalo Freqncia
Primeiras 2 horas aps rtpa A cada 15 minutos
De 2 a 6 horas aps rtpa A cada 30 minutos
6 a 24 horas aps rtpa A cada hora

Deve-se manter os nveis menores que 180 X 105 mmHg e evitar nveis sistlicos
menores que 140mmHg.
8. O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e
institudo medidas para hipertermia.
9. O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo mnimo de
quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora.
10. Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a
compresso pneumtica e meias elsticas.

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Manejo das complicaes aps rtpa

A hipotenso arterial responde na maioria das vezes infuso de cristalides. Caso a
hipotenso arterial persista aps dois litros de infuso endovenosa de soluo salina
ou ocorram sinais de congesto pulmonar o uso de drogas vasoativas deve ser
cogitado.

1) Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA
Existem dois tipos de hemorragia cerebral: petequial e intraparenquimatosa.
A hemorragia petequial subdividida em dois tipos: petquias apenas na margem do
infarto (HT1) e petquias dentro da rea de infarto, mas sem efeito de massa (HT2).
As hemorragias intraparenquimatosas so tambm subdivididas em dois tipos:
hemorragia que envolve < 30% da rea infartada (HP1) e hemorragia que envolve > 30%
da rea infartada envolvida com efeito de massa (HP2).
denominada hemorragia cerebral sintomtica quando a hemorragia acompanhada
por piora de quatro pontos na escala de AVC do NIH.

Protocolo Sangramento Ps rtpa
Se piora neurolgica:
Suspender administrao do rtpa.
Realizar tomografia de crnio urgente.
Prosseguir para protocolo de sangramento.

Se sangramento (ou suspeita):
Cessar infuso do rtpa diante das seguintes situaes:
Piora do dficit neurolgico com diminuio do nvel de conscincia, cefalia,
nusea e vmito e ou sinais sugestivos de hemorragia intracraniana.
Quando h aumento importante da presso arterial.

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Condutas
Garantir dois acessos venosos perifricos calibrosos (>18F) e administrar
soluo fisiolgica.
Solicitar exames urgentes: Hematcrito (Htc) e hemoglobina, tempo de
protrombina e tempo de protrombina parcial ativada, plaquetas, fibrinognio e
exames pr-transfusionais.
Solicitar avaliao da equipe de neurocirurgia se sangramento intracraniano.
Infundir: 6 a 10 unidades de crioprecipitado, 2 a 3 unidades de plasma fresco
(se RNI> 1.5) ou ainda 6 a 8 unidades de plaquetas ou concentrado de hemcias
e reavaliar se Htc adequado.

Fluxograma suspeita de hemorragia
intracraniana ps rtpa

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Reocluso arterial
Na vigncia de reocluso arterial em pacientes com menos de 8 horas de evento
isqumico em territrio da artria cerebral mdia evidenciada por Doppler
transcraniano ou angiografia por tomografia ou angiografia por ressonncia, pode-se
tentar a tromblise intra-arterial de resgate.

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Evitar hipotenso arterial aps a terapia tromboltica parece ser uma recomendao
interessante para reduzir a freqncia de reocluso.

Abordagem da suspeita de reocluso arterial
aps tratamento tromboltico

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Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI

A avaliao da equipe de neurocirurgia deve ser solicitada precocemente.
Nos infartos que envolvem > 50% do territrio da artria cerebral mdia deve ser
considerada a hemicraniectomia descompressiva. Em infartos cerebelares, em
pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, a craniectomia suboccipital pode
ser necessria.
Os critrios que sugerem avaliao rpida quanto necessidade de hemicraniectomia
descompressiva so:
Envolvimento de >50% do territrio da artria cerebral mdia.
Presena de sinais de neuroimagem sugestivos de herniao.
Pacientes com menos de 60 anos.
Infarto com volume 145cm
3
pela RM.

Avaliao Neurolgica

Os pacientes com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo, isto ,
tempo de evoluo inferior a 24 horas, devem ser avaliados nas primeiras 24 horas
seguindo os mnimos intervalos:

Todos os pacientes:
Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;

Pacientes trombolisados
Escala de AVC do NIHSS a cada hora nas primeiras 6 horas e a cada 6 horas nas
prximas 18 horas.

Pacientes no trombolisados

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Escala de AVC do NIHSS uma vez ao dia.

Aps as primeiras 24 horas o enfermeiro assistencial responsvel por avaliar o
paciente atravs da escala de AVC do NIH uma vez ao dia at o 10 dia de internao.

Na alta hospitalar os pacientes devem ser avaliados pelo enfermeiro assistencial
atravs da escala de AVC do NIHSS e pelo enfermeiro do programa de acordo com a
Escala Modificada de Rankin.

Investigao etiolgica AVCI

A investigao etiolgica precoce um elemento essencial na investigao do paciente
com AVC. A definio precoce do mecanismo resulta em uma abordagem diferenciada
e especfica melhorando a ateno ao paciente. A classificao mais utilizada at ento
a de TOAST. Nessa classificao os mecanismos possveis so: doena aterosclertica
de grandes artrias, doena de pequenas artrias, cardioembolia, outras etiologias e
os casos em que no se determina uma etiologia.

Classificao do AVCI TOAST

Aterosclerose de grandes artrias
Evidncia clnica de envolvimento cortical (afasias, negligncia) ou tronco
cerebral e cerebelo AIT no mesmo territrio, sopro cervical
Tomografia ou ressonncia com infarto hemisfrico > 15 mm, leses
cerebelares ou corticais
Angiografia convencional ou por ressonncia ou Doppler cervical ou
transcraniano sugestivo de estenose > 50% no territrio envolvido.

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Doena de pequenas artrias (lacuna)
Evidncia clnica de sndrome lacunar
Histria de hipertenso arterial sistmica e diabetes
Ausncia de envolvimento cortical
Tomografia ou ressonncia normais ou com infarto < 15 mm (mais comumente
no territrio dominante das pequenas artrias perfurantes)

Cardioemblico
Fonte de alto risco Prtese valvar metlica, fibrilao atrial com ou sem
estenose mitral, Trombo atrial ou ventricular, sndrome do no sinusal, infarto
do miocrdio com menos de 4 semanas, miocardiopatia dilatada, parede
acintica de ventrculo esquerdo, mixoma atrial e endocardite bacteriana.
Fonte de mdio risco: Prolapso de vlvula mitral, calcificao ou estenose
mitral, turbulncia atrial (smoke), aneurisma atrial septal, forame oval patente,
parede hipocintica de ventrculo esquerdo, infarto do miocrdio entre 4
semanas e 6 meses.

Outras etiologias
Vasculopatias no aterosclerticas como disseco de vasos cervicais,
trombofilias

Indeterminado
No cumpre os critrios anteriores aps exaustiva investigao

Preveno secundria para alta hospitalar

1. Rever diagnstico da etiologia do AVCI para preveno secundria
2. Avaliar dieta com nutrio e necessidade de sonda nasoenteral ou gastrostomia
3. Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha (AAS ou clopidogrel)

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4. Nos casos em uso do Protocolo de heparina para pacientes neurolgicos, iniciar
warfarin (manter RNI entre 2-3)
5. Rever se h alguma complicao clnica, realizar exames de rotina (eletrlitos e
hemograma)
6. Rever se h piora do dficit neurolgico relacionada etiologia ou complicao
secundria como edema.
7. Reavaliar orientao para reabilitao aps a alta hospitalar.
8. Alta com definio etiolgica e uso de antiagregante plaquetrio ou
anticoagulante oral de acordo com etiologia.
9. Avaliar a indicao da vacinao contra pneumococo ou influenza (fluxogramas
vacinao).
10. Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar.
11. Preveno dos fatores de risco vascular:
Hipertenso arterial (preferncia por inibidores da ECA, losartan)
Dislipidemia: iniciar estatina
Cessao do tabagismo e etilismo
Avaliao com fisiatra para exerccios regulares
Reviso de hbito nutricional
Controle da obesidade e controle da circunferncia abdominal
Terapia de reposio hormonal no indicada
Estenoses carotdeas sintomticas > 50% devem ser avaliadas para tratamento
cirrgico ou endovascular aps a fase aguda
Uso de vitamina B12 e acido flico se hiperhomocisteinemia
Acompanhamento com mdico titular ambulatorial aps a alta hospitalar agendado,
bem como reabilitao

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Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico

A hemorragia intracerebral espontnea ou Acidente Vascular Cerebral
Hemorrgico (AVCH) definida como um sangramento espontneo resultante da
ruptura de pequenas artrias cerebrais penetrantes em diferentes localizaes. O
AVCH corresponde a 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais,
representando, nos Estados Unidos da Amrica, cerca de 50.000 novos casos por ano.
A mortalidade dessa doena de cerca de 35 a 56% ao final de 30 dias e somente 20%
dos sobreviventes estaro independentes em 6 meses. Nesses pacientes, o volume do
hematoma intracerebral um importante preditor de morbidade e mortalidade.
Hematomas com volume maior que 30 cm
3
se associam com prognsticos
desfavorveis e aqueles com volume maior que 60 cm
3
geralmente so fatais. Sabe-se
que em at 1/3 dos casos, os hematomas podem aumentar seu volume aps o evento
inicial, especialmente nas primeiras trs a seis horas, ocasionando deteriorao
neurolgica progressiva.
O uso do fator VII recombinante administrado nas primeiras trs horas do incio
dos sintomas em pacientes com AVCH causou grande expectativa na comunidade
neurolgica aps a publicao dos resultados de um estudo de fase II que mostrou que
a medicao capaz de prevenir a expanso do hematoma intracraniano.
Infelizmente, em estudo de fase III, a preveno da expanso do hematoma no se
traduziu em benefcios clnicos.
O National Institute of Neurolgica Disorders and Stroke (NINDS) desenvolveu
um consenso sobre as prioridades em pesquisa em AVCH, a saber: estratificao da
gravidade da doena, escolha dos parmetros mais relevantes de desfecho, estratgias
para diminuir o risco de aumento do hematoma e indicaes de tratamento cirrgico.
Dentro deste panorama, vrios estudos esto em andamento, incluindo as
indicaes e resultados das intervenes cirrgicas, o controle da presso arterial e o
uso precoce de hemostticos. Entretanto, os papis destas intervenes no
tratamento do AVCH ainda no foram completamente estabelecidos, sendo, portanto
de grande importncia o rigoroso acompanhamento e a monitorizao intensiva

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desses pacientes na fase aguda, alm do controle de comorbidades para evitar as
complicaes inerentes a enfermidade e facilitar a reabilitao.
Outro foco de investigao em pacientes com AVCH a identificao atravs de
exames de neuroimagem dos hematomas que apresentam uma chance maior de
expanso. Caractersticas de neuroimagem como o spot sign, observados com a
realizao de angiotomografia de crnio na fase hiperaguda do AVCH podem no futuro
ajudar a selecionar pacientes que se beneficiam de terapia hemosttica precoce.
O tratamento de diferentes enfermidades de alta prevalncia com auxlio de
protocolos importante por estarem respaldados nas melhores prticas baseadas em
evidncias cientficas, alm de poderem ser monitorados por indicadores de qualidade
que nortear os resultados e seus ajustes (Figura 1). O estabelecimento de diretrizes
facilitam o manejo clnico de doenas potencialmente graves e com prognstico
muitas vezes reservado, como caso do AVCH.

Atendimento inicial

Aps a evidncia de sangramento intracraniano de origem no traumtica no exame
de imagem, a equipe deve seguir as diretrizes para o tratamento do AVCH ou
Hemorragia subaracnidea.
O mdico emergencista deve aplicar a escala de Coma de Glasgow e escala de AVC do
NIHSS na avaliao inicial de todos os pacientes e em casos de AVCH a ICH score e, em
casos de Hemorragia Subaracnidea (HSA) a escala de Fisher e Hunt Hess (escalas para
avaliao dos pacientes com AVC).

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Suspeita de AVC Escala LAPSS - Cdigo AVC
Avaliao do Neurologista
Estabilizao A,B,C,D e E
Escala do NIHSS
Eletrocardiograma Normal Sinais de Isquemia
CT de crnio
Sinais de hemorragia
Diagnsticos diferenciais Hemorragia Subaracnidea
Hemorragia Intracerebral
espontnea
Tratamento Cirrgico
Tratamento Clnico Tratamento Clnico
Tratamento Cirrgico
MAV
Tumor primrio
Metstases
Trauma
Vasculite
Coagulopatias
Trombose venosa
Tratamento Clnico Tratamento Cirrgico
Protocolo IAM
Perfil Protocolo AVC
Troponina >0,04
Fluxograma de Atendimento AVCH

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Tratamento Clnico do AVCH

O tratamento clnico do AVCH baseia-se no controle das complicaes das
doenas pr-existentes como hipertenso arterial, diabetes melitus e coagulopatias,
bem como no manejo adequado da hipertenso intracraniana e das eventuais crises
convulsivas.

Hemorragia Intracerebral Espontnea
Glasgow <9 ou deteriorao
neurolgica progressiva ou
insuficincia respiratria
Presena de
coagulopatia
Convulses
PAM >130 mmHg
Pacientes com ICH 0-1 e
sem sinais de HIC
considerar presso ~160 X
90 mmHg
Intubao orotraqueal,
ventilao mecnica, manter
PaCO2 =30 a 35 mmHg
Corrigir a
coagulopatia
Hidantalizao
20mg/kg
Reduzir PA em 15 a 20%
Nitroprussiato de Sdio
Esmolol
Glasgow < 9
Monitorizao da PIC
Deteriorao Neurolgica
Considerar a monitorizao da PIC
Tratar se PIC >20 mmHg
Se novas crises
Acrescentar 10mg/kg
Tratamento de Suporte
* Avaliao neurolgica intensiva
* Decbito elevado
* Avaliao da disfagia em jejum
* Profilaxia para trombose venosa profunda
* Profilaxia de lcera de estresse
* Manter glicemia capilar entre 80 e 140 mg/dl
* Manter temperatura axilar <37,5C
* Profilaxia para obstipao intestinal
* Benzodiazepnicos em baixas doses
Tratamento Inicial da Hemorragia Intracerebral Espontnea

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Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia
Intracerebral Espontnea

Sabe-se que os nveis de presso arterial (PA) correlacionam-se diretamente com a
gravidade e o prognstico da hemorragia intracerebral. Entretanto, ainda incerto se
o controle da PA muda o prognstico final do paciente e quais seriam os nveis
pressricos desejados para este objetivo. At o momento, a relao entre presso
arterial sistmica, prognstico e aumento do hematoma ainda no est
completamente definida.

Quando tratar a HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral ?

Nas emergncias hipertensivas:
Edema Agudo de Pulmo
Insuficincia Cardaca Congestiva
Isquemia Miocrdica
Disseco Artica
Encefalopatia Hipertensiva
Eclampsia
Insuficincia renal aguda.

Na Hipertenso Arterial Grave, definida como:
PAM maior que130 mmHg
PAS maior que 180 mmHg
PAD maior que 105 mmHg

Como realizar a monitorizao a Presso Arterial?
PA no Invasiva
Cada 15 minutos nas primeiras 2 horas;
Cada 30 minutos nas prximas 06 horas;

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Cada 60 minutos at 24 horas

PA Invasiva
recomendada nos casos graves e quando for necessrio o uso de anti-
hipertensivos intravenosos, como o nitroprussiato de sdio.

Tratamento da HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral.

Diluio Padro:

PAS < 180 mmHg
PAD < 105 mmHg
PAM < 130 mmHg
No Tratar

PAS = 180 a 230 mmHg
PAD = 105 a 140 mmHg
PAM >130 mmHg

(em duas medidas feitas a cada
5 min.)

Esmolol 500 mcg/kg IV em 1 minuto, seguido de 50 a 200
mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15%
- 20% da PA.

Nitroprussiato de sdio, se no houver controle com esmolol ou
se houver contra-indicao para o uso de beta-bloqueadores.
Dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de
reduo de 15% - 20% da PA.
PAS > 230 mmHg
PAD > 140 mmHg

(em duas medidas feitas a cada
5 min.)

Nitroprussiato de sdio na dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado
para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA.

Se PIC di sponvel

Manter PPC >70 mmHg

Nitroprussiato de Sdio:
Apresentao: 25 mg/ml (ampolas de 2 ml =50 mg)
Diluio: SG 5% 250 ml
Nitroprussiato 1 ampola (50 mg)
Concentrao: 0,2 mg/ ml ou 200 mcg/ ml

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O manejo da hipertenso arterial na fase aguda do AVCH descrito acima baseia-se no
consenso americano em AVCH publicado em 2007. Dados de pesquisas recentes
sugerem um benefcio teraputico com um manejo mais agressivo da PA em pacientes
com AVCH. Em estudo observacional, expanso do hematoma ocorreu em 9% dos
pacientes com PA sistlica abaixo de 150 mmHg e em 30% dos pacientes com PA acima
de 160mmHg. Os estudos clnicos ATACH (The antihypertensive treatment of acute
cerebral hemorrhage) e INTERACT ( Intensive Blood Pressure Reduction in Acute
Cerebral Hemorrhage) mostraram que abaixar a PA de pacientes com AVCH para nveis
inferiores a 140 mmHg leva a um decrscimo na freqncia da expanso de
hematomas sem aumento de eventos adversos. Em ambos os estudos no houve
diferena de mortalidade ou disabilidade em trs meses entre o grupo tratado de
maneira mais conservadora e o que recebeu manejo agressivo da PA. Como o efeito no
prognstico clnico final do manejo mais agressivo da PA ainda no foi determinado,
nosso protocolo ainda segue as recomendaes do consenso publicado em 2007.

Intubao Orotraqueal (IOT)

Estudos observacionais mostraram que aproximadamente 30% dos pacientes com
AVCH supratentorial e quase todos os pacientes com hemorragia em tronco enceflico
ou cerebelo apresentam ou rebaixamento do nvel de conscincia ou fraqueza da
musculatura bulbar necessitando de intubao orotraqueal. Quando ocorre a
necessidade de IOT de um paciente neurologicamente grave, dois cuidados principais
devem ser tomados, alm dos habituais:

Evitar elevao excessiva da presso intracraniana
Evitar queda significativa da presso arterial

A ocorrncia de qualquer das situaes acima descritas, acarreta queda da presso de
perfuso cerebral (PPC) com conseqncias graves e muitas vezes irreversveis.
Existem vrios mtodos para se fazer a IOT nestes pacientes e, desde que sejam

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evitados os eventos acima, poder ser utilizado o procedimento de maior prtica pelo
mdico. Variaes do mtodo conhecido como Seqncia Rpida de Intubao so
muito utilizadas e apresentam um bom perfil de segurana nestas situaes, a saber:

a- Sempre que possvel, preparare a intubao com alguma antecedncia:
Oxignio, mscara-bolsa-reservatrio e aspirador devem estar disponveis. Selecione
as drogas e o tubo, prepare o ventilador, designe seus auxiliares, antecipe a
possibilidade de uma via area difcil, monitore o paciente (eletrocardiograma, PA,
saturao de oxignio), informe-se quanto ao estmago cheio, estabelea um acesso
venoso, verifique se um caso de trauma e proteja a coluna cervical.

b- Sempre que possvel, ventile o paciente com mscara e oxignio a 100% por 5
minutos.
Nesta fase evite compresses da bolsa, pois aumenta as chances de distenso gstrica.

c- Aplique a droga sedativa
Damos preferncia ao etomidato, uma vez que esse frmaco produz pouca alterao
hemodinmica. Outras opes: midazolan, propofol (causam hipotenso). Pode-se
usar 2 ml de fentanil antes do etomidato, para diminuir o aparecimento de abalos
mioclnicos.

Etomidato:
Dose 0,1 a 0,3 mg/ kg
Ampola de 10ml, com 2mg/ ml

d- Aplique o bloqueador neuromuscular
Damos preferncia ao cisatracurium ou ao vecuronio. A princpio, no utilize
bloqueadores neuromusculares em casos que se antecipa via area difcil ou quando
ventilar com bolsa-mscara no for possvel ou for ineficiente.

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Cisatracurium:
Dose: 0,15 0,2 mg/ kg IV
Ampola com 2 ou 5 mg/ ml
Vecuronium:
Dose: 0,1 a 0,2 mg/ kg IV
Ampola com 4 ou 10 mg.

e- Realize a manobra de Sellick (compresso cricide)

f- Com o paciente relaxado, realize a laringoscopia e proceda intubao traqueal.
(observao: em alguns servios utiliza-se a lidocana 1 a 1,5mg/ kg antes da intubao,
nos casos de hipertenso intracraniana.)

g- Confirme o posicionamento do tubo. Ausculta, Inspeo do trax, Saturao de
Oxignio e CO2 expirado. Ajuste o ventilador mecnico e avalie a necessidade de
sedao adicional

Correo de Coagulopatia

Deve-se colher de imediato coagulograma completo, bem como dosagem de
hemoglobina, especialmente se houver suspeita ou relato de uso de anticoagulantes.
Nessas situaes, o coagulograma deve ser repetido a cada 4 ou 6 horas, at que se
normalize. Os pacientes anticoagulados com dicumarnicos, podem ter a
anticoagulao revertida com o uso do Plasma Fresco Congelado (PFC) ou pela
vitamina K. O uso de 10 mg IV de vitamina K melhora substancialmente a coagulao
dentro de 4 horas. Dependendo do resultado, a dose poder ser repetida at 3 vezes.
A dose de PFC para reverter a anticoagulao de 15 ml/ kg (10-20ml/ kg), o que
representa para um indivduo de 70kg cerca de 4 a 5 unidades de PFC. Seu efeito

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imediato, mas pode ocasionar sobrecarga volmica em alguns pacientes. Outros
possveis tratamentos para reverter a anticoagulao incluem o uso dos concentrados
de protrombina ou de fator VII ativado.

Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva

Segue-se a rotina abaixo.

O enfermeiro realiza a avaliao neurolgica a cada hora, que inclui:
Escala de Coma de Glasgow, nos pacientes no sedados;
Escala de Agitao-Sedao, nos pacientes sedados;
Dimetro das pupilas e a pesquisa do reflexo fotomotor;
Fora muscular nos quatro membros, nos pacientes conscientes.

Os dados de monitorizao so anotados a cada hora e incluem:
Presso arterial mdia (PAM)
Presso intracraniana (PIC)*
Presso de perfuso cerebral (PPC)*
Saturao de Oxignio (SpO
2
)

Concentrao de CO
2
expirado(ETCO
2
)

Temperatura
Glicemia (se insulina IV)
* Em pacientes em monitorizao de presso intracraniana.

Atuao do mdico intensivista:
o responsvel pelo diversos aspectos do suporte avanado de vida.
Coordena a equipe multiprofissional que atua na UTI.
Faz a avaliao neurolgica e geral a cada 6 horas e sempre que for necessrio.
Aplicao de outras escalas como: National Institute Health Stroke Scale
(NIHSS), e Intracerebral Hemorrhage Scale (ICH).

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Adeso aos protocolos de tratamento gerais e especficos.
Comunicao com os mdicos assistentes para discusso de intervenes,
evoluo e planejamento do tratamento.

Controle da Temperatura

Tem sido demonstrado que a hipertermia no apenas um marcador de
gravidade, mas tambm tem influncia direta no prognstico dos pacientes
neurolgicos graves. A febre aumenta a mortalidade precoce e tardia, piora a
hipertenso intracraniana e aumenta a quebra da barreira hematoenceflica, entre
outros efeitos.
Meta:
Temperatura Central < ou = a 37, 5 C
Temperatura Axilar < ou = a 37 C

So particularmente deletrias as temperaturas centrais maiores que 38 C.
Idealmente, a temperatura monitorizada deveria ser a intracraniana. No sendo
possvel, dever ser monitorizada a temperatura retal, a esofgica ou a timpnica. A
temperatura axilar inadequada e, sempre que possvel, deve ser evitada nos
pacientes graves.
Aps o primeiro pico febril, o paciente dever ter prescrio de anti-trmicos em
horrios fixos. Geralmente, alternamos a cada 3 horas dipirona (100mg/ dose,
intravenosa) e acetaminofen (500mg/ dose, via sonda enteral ou oral). Nos pacientes
que permanecem febris, no havendo contra-indicaes ao uso de anti-inflamatrios
no hormonais, pode ser tentado o uso de naproxeno ou outro anti-inflamatrio .Nos
pacientes sedados profundamente, a utilizao de mtodos fsicos de controle da
temperatura geralmente eficiente (colcho trmico, compressas frias, dentre
outros).

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Controle da Glicemia

A hiperglicemia piora a leso neurolgica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose
intracelular e aumentar a produo de radicais livres. Apesar de ainda no existirem
estudos definitivos controlando agudamente a glicemia em pacientes com AVCH, a
reduo ativa da hiperglicemia pelo uso de insulina recomendada pela maioria das
diretrizes publicadas. Na Terapia Intensiva, a glicemia capilar inicialmente medida a
cada 4 horas em todos os pacientes nas primeiras 48 horas. Estes intervalos so
diminudos ou aumentados de acordo com a obteno do controle glicmico.

Meta:
glicemia ao redor de 140 mg/dl.

Valores glicmicos maiores do que 140 mg/dL devero ser reduzidos com o uso de
insulina Regular subcutnea (SC). Caso os nveis glicmicos permaneam elevados por
mais de 3 medidas, apesar da complementao de insulina SC, o paciente passar a
receber infuso contnua de insulina (IV).Sempre necessrio considerar se o aporte
calrico est adequado e se o paciente est em uso de drogas hiperglicemiantes.
importante enfatizar que no existem evidncias cientficas para o uso de
corticosterides no tratamento da hemorragia intracerebral espontnea.

Protocolo de Insulina endovenosa Contnua

Vide captulo de Protocolos de controle clnico do AVC

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Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)

No existem recomendaes definidas para a utilizao da monitorizao da presso
intracraniana na hemorragia intracerebral espontnea, mas ela pode ser muito til em
pacientes selecionados. Dentre as possveis indicaes esto:

Grandes hematomas, que apresentem efeito de massa.
Presena de hemorragia intraventricular.
Casos graves com Glasgow menor do que 9.
Pacientes sedados, com avaliao neurolgica prejudicada.

Os princpios aplicados no controle da PIC em pacientes com AVCH so semelhantes
aos utilizados para pacientes com Trauma Cranioencefilco grave:

Avalie e trate os casos de PIC maior do que 20-25 mmHg por mais de 5-10 min.
Sempre que possvel, drene lqor para controlar a PIC.
Mantenha a PPC maior que 60-70 mmHg, com expanso volmica e uso de
drogas vasoativas, quando necessrio.

Meta:
PPC > 60-70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg

Nos casos de hipertenso intracraniana (HIC), mantenha o paciente em
sedao.. A sedao pode e deve ser suspensa periodicamente para apropriada
avaliao neurolgica exceto em pacientes com HIC refratria. Como escolhas, pode-se
utilizar Midazolan ou Propofol, associados ou no ao Fentanil.
Nos casos em que a PIC permanece elevada apesar da otimizao do
tratamento clnico e cirrgico, considere o uso de Thionembutal.

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Mantenha o paciente normoventilado ou levemente hiperventilado, ou seja,
mantenha a ETCO2 entre 30 e 35 mmHg.
Utilize Manitol 20%, 0,5g/kg/dose, se a PIC no responder a outras medidas.
Reponha a diurese quando necessrio. Acompanhe o gap osmolar previamente a cada
tratamento com manitol.
Mantenha a cabeceira da cama a 30 graus, pescoo livre de compresses e a
cabea em posio centrada (neutra).
Controle rapidamente a febre e a hiperglicemia
Utilize hiperventilao e manitol se houver deteriorao sbita e comunique o
neurocirurgio.
Considere a utilizao de medidas no convencionais como o uso de soluo
salina hipertnica e hipotermia nos casos refratrios.

Profilaxia de Crises Epilpticas
Aproximadamente 8% dos pacientes com AVCH apresentam uma crise epilptica
dentro de um ms do incio dos sintomas que so mais freqentes em pacientes com
hematomas lobares. No entanto, monitorizao eletroencefalogrfica em um estudo
observacional mostrou que 28% dos pacientes com AVCH podem apresentar crise
epilptica subclnica dentro das primeiras 72 horas ps admisso. Portanto, o limiar
para solicitao de eletroencefalograma em pacientes com AVCH deve ser baixo. Com
base na reduo de risco descrita em estudos observacionais, um curto curso de
medicao antiepilptica pode ser recomendado para pacientes com hemorragia lobar
ou naqueles que apresentam crise epilptica clnica.

Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse

Aproximadamente 30% dos pacientes com hemorragia intracraniana tm hemorragias
gstricas. Os pacientes com AVCH devero receber profilaxia para hemorragia
digestiva de estresse, em particular aqueles que estiverem com hipertenso
intracraniana, ventilao mecnica ou apresentarem coagulopatia.

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Recomenda-se o uso de:
Ranitidina 50 mg IV 8/8hs ou
Omeprazol (ou similar) 40 mg IV 12/12 hs nas primeiras 48 hs, seguido de 40 mg 1x/dia.

Profilaxia de trombose venosa profunda
Nas primeiras duas semanas aps o AVCH, trombose venosa profunda (TVP) pode ser
detectada por ultrassonografia em at 40% dos pacientes. Pacientes hemiplgicos e
com altos nveis de dmero D apresentam um risco maior. As recomendaes do
consenso Americano para manejo do AVCH publicadas em 2007 sugerem que em
pacientes hemiparticos ou hemiplgicos aps AVCH, meias de compresso
pneumtica intermitente devem ser utilizadas. Depois da documentao de que a
hemorragia intracraniana no se encontra em expanso, profilaxia com heparina no
fracionada ou heparina de baixo peso molecular pode ser considerada, geralmente no
terceiro a quarto dia aps incio dos sintomas. Pacientes com AVCH e TVP proximal,
principalmente pacientes com embolia pulmonar subclnica, podem ser avaliados
quanto a possibilidade de colocao de um filtro de veia cava inferior

Tratamento cirrgico do AVCH
O tratamento cirrgico do AVCH depende do volume e da localizao do hematoma
intracerebral, da presena de sangue nos ventrculos e o quadro clnico do paciente
(Figura 3). Estudos recentes demonstram a importncia de se incluir mais indicadores
nos critrios para interveno neurocirrgica, uma vez que a anlise criteriosa de
publicaes de sries de casos de AVCH demonstram no haver diferenas na
morbidade e na mortalidade dos pacientes tratados cirurgicamente. Um estudo clnico
randomizado (STICH-The surgical trial in Intracerebral Hemorrhage) comparou cirurgia
precoce (20 horas do incio dos sintomas) com tratamento conservador, no tendo
demonstrado diferena no prognstico entre os grupos.
No entanto algumas recomendaes existem quanto ao manejo cirrgico do AVCH:

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1- Pacientes com hemorragia cerebelar > 3 cm que apresentam deteriorao
neurolgica, compresso de tronco enceflico ou hidrocefalia devem ser
submetidos a procedimento cirrgico de urgncia.
2- Em pacientes com hematomas lobares distantes 1 cm ou menos da superfcie
cortical , evacuao do hematoma por craniectomia convencional pode ser
considerada.
3- Existem poucos dados de literatura para avaliar o impacto da craniectomia
descompressiva no prognstico de pacientes com AVCH.
As novas perspectivas do tratamento do AVCH passam por cirurgias menos invasivas,
uso de agentes hemostticos na fase precoce da doena e uso de medicao
tromboltica atravs de derivao ventricular externa em pacientes com hemorragia
intraventricular .

Hemorragia Intracerebral Espontnea
Hidrocefalia na tomografia/
deteriorao neurolgica secundria
a hemorragia ventricular
Hemorragia em fossa posterior >3 cm
de dimetro ou de qualquer volume
associado a deteriorao neurolgica
progressiva
Hematoma cortical volumoso
(>30cm3) ou deteriorao
neurolgica secundria, em
pacientes com boas condies
clnicas
Considerar derivao ventricular
externa
Drenagem cirrgica Considerar Drenagem Cirrgica
Monitorizao da PIC
Tratamento de Suporte
* Avaliao neurolgica intensiva
* Decbito elevado
* Avaliao da disfagia em jejum
* Profilaxia para trombose venosa profunda
* Profilaxia de lcera de estresse
* Manter glicemia capilar entre 80 e 140 mg/dl
* Manter temperatura axilar <37,5C
* Profilaxia para obstipao intestinal
* Benzodiazepnicos em baixas doses
Tratamento Cirrgico da Hemorragia Intracerebral Espontnea

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Reabilitao dos pacientes com


Maro
2013

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Atuao do Mdico Fisiatra no Centro de Atendimento ao Paciente com AVC

A reabilitao de pacientes portadores de leses neurolgicas um processo que visa
recuperao precoce dos dficits, a reintegrao na vida em comunidade com o melhor
resultado funcional possvel e a qualidade de vida de pacientes e familiares.

Tem como metas:

Preveno de complicaes fsicas ou cognitivas secundrias;
Reduo dos dficits sensrios, motores e cognitivos;
Compensao e adaptao s incapacidades fsicas e cognitivas;
Aquisio de novos engramas neuromotores (neuroplasticidade e reaprendizado);
Aproveitamento mximo do potencial residual das funes corpreas (treino e
aperfeioamento);
Reaprendizado, mudana e reformulao tambm na esfera social, comportamental,
familiar, estudantil e profissional;
Independncia e qualidade de vida para pacientes e familiares.

Para isso devemos contar com uma equipe mdica e interdisciplinar capacitada e
dedicada ao paciente neurolgico.
O mdico fisiatra integra a equipe de assistncia ao paciente com AVC, com a
finalidade de otimizar o processo de reabilitao, desde a fase de internao at a alta
hospitalar, e posteriormente, com o atendimento no Centro de Reabilitao.
A avaliao do mdico fisiatra deve ser realizada atravs da prescrio do mdico
titular/ assistente do paciente.
Esta avaliao tem como objetivo a qualificao e quantificao das deficincias e
incapacidades, a coordenao da equipe interdisciplinar de reabilitao e o
planejamento dos objetivos e estratgias ao longo de todo o processo reabilitacional.
Em conjunto com o mdico titular e a equipe multiprofissional, e levando em conta o
quadro clnico e as atuais necessidades do paciente e de seus familiares e cuidadores,

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sero estabelecidos objetivos e metas a serem atingidos, bem como os prazos
necessrios para tal.
A atuao do mdico fisiatra visa, portanto, promover reabilitao integrada e
contnua, com adoo de metas e objetivos de reabilitao definidos para o estado
atual do paciente, de forma a otimizar a indicao e utilizao dos recursos
reabilitacionais.
Este tambm o mdico responsvel pela aplicao de escalas funcionais de avaliao
das incapacidades, como a Medida de Independncia Funcional (MIF), a realizao de
bloqueio neuromuscular com toxina botulnica tipo A ou fenol, a aplicao da
acupuntura, a prescrio de recursos de tecnologia assistiva como prteses e rteses,
entre outros recursos de reabilitao.
Na alta hospitalar, ser entregue pelo mdico fisiatra equipe assistencial, uma
sugesto de plano de cuidados de reabilitao, que poder ser seguido pelo paciente e
seus cuidadores aps a alta, em continuidade ao que j foi iniciado no hospital.
Caso haja indicao de prosseguimento do tratamento reabilitacional, o paciente
recebe instrues e encaminhamentos para dar continuidade ao trabalho de
reabilitao como paciente externo.

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Fluxograma de Atendimento do Mdico Fisiatra dos Pacientes Inseridos no Protocolo AVC
Mdico titular do paciente solicita avaliao do mdico fisiatra
Enfermeiro responsvel pelo paciente aciona o mdico fisiatra no centro de
reabilitao
Mdico fisiatra realiza avaliao inicial
Registros:
* Evoluo mdica
* Programa de Reabilitao
* Ficha clnica de registro de caso
Discute o caso com o mdico titular e aciona as terapias necessrias para
continuidade da assistncia
Mdico fisiatra mantm acompanhamento do paciente at a alta ou
solicitao do mdico titular

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Avaliao da deglutio e
comunicao

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Atuao Fonoaudiolgica

A atuao do fonoaudilogo no Protocolo de Acidente Vascular Cerebral pressupe a avaliao da
deglutio de todos os pacientes com diagnstico de AVC isqumico e hemorrgico, com ou sem
queixas relacionadas deglutio, seguindo critrios de elegibilidade. A continuidade da assistncia,
assim como demais avaliaes (comunicao, por exemplo) dependero da necessidade de cada caso.

Deglutio e o AVC
Estudos sobre deglutio apontam que o AVC uma das causas mais comuns de disfagia. O dado mais
alarmante o fato da disfagia decorrente de AVC poder ser a principal causa de morbidade relacionada
s complicaes respiratrias e desnutrio.
Entre 30 e 50% dos AVCs resultam em disfagia neurognica orofarngea, podendo aumentar para at
80% nos casos de AVC em tronco cerebral. Os AVCs do tipo isqumico tendem a ter conseqncias
mais brandas que o AVC hemorrgico, geralmente mais graves, com maior extenso, mas ambos
merecem ateno.
Em muitos casos, o paciente pode no apresentar manifestaes clnicas evidentes de disfagia, mas
pode ocorrer broncoaspirao silente, ou microaspirao, o que aumenta ainda mais a taxa de
morbidade e/ou mortalidade.
Outros estudos demonstram que a disfagia manifesta-se especialmente durante os primeiros dias
ps-AVC, estando presente em cerca de 51% dos pacientes nos 2 primeiros dias aps o episdio, e
reduzindo sua incidncia para 27% dos pacientes nos prximos sete dias. Aps seis meses do episdio
inicial, a maioria das dificuldades de deglutio est sanada, mas cerca de 8% dos pacientes ainda
mantm disfagia orofarngea, com risco de broncoaspirao.

Atualmente h uma tendncia mundial de crescente preocupao de toda a equipe interdisciplinar, em
oferecer ao paciente, o mais precoce possvel, mais do que suporte de vida e estabilidade clnica,
investindo-se em procedimentos que minimizem os riscos de complicaes, melhorem a qualidade de
vida neste perodo agudo e iniciem o preparo para a reabilitao de seqelas da doena. A avaliao
precoce da deglutio em pacientes com AVC em jejum por via oral visa identificao rpida da
disfagia e preveno de complicaes clnicas advindas da mesma, o que possibilitar a reduo do
tempo de internao.
Algumas caractersticas comuns aos pacientes de AVC :
Ausncia, prejuzo acentuado ou mnimo atraso no disparo da fase farngea da deglutio. A
aspirao pode ocorrer por escape anterior de alimento ou lquido devido reduo do controle
lingual.
Prejuzo da movimentao lingual em diferentes graus (leve, moderado ou severo).

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Prejuzo da movimentao farngea em diferentes graus (leve, moderado ou severo), levando
aspirao.
Reduo da proteo larngea, principalmente nos casos de AVC de tronco, com aspirao
durante a deglutio.

Acionamento e critrios para avaliao da deglutio para pacientes com AVC
Ao ser diagnosticado o AVC, o enfermeiro responsvel pelo paciente comunica ao fonoaudilogo
(atravs do bip) a necessidade da realizao da avaliao de deglutio em jejum, isto antes da
liberao de lquidos e alimentos e administrao de medicamentos por via oral (fluxograma 1).
Os critrios adotados para no realizao da deglutio so:
Regresso total do dficit neurolgico ao liberar o jejum por via oral;
Pacientes que utilizam durante todo perodo de internao via alternativa de alimentao
como sonda nasoenteral, via parenteral e gastrostomia.
Obs.A no realizao da avaliao em jejum no exclui a avaliao posterior do paciente.
O fonoaudilogo realiza a avaliao clnica do paciente a fim de detectar possveis sinais de disfagia e
sugere a continuidade ao tratamento, se necessrio, que s ser realizado aps a anuncia do mdico
titular.
A avaliao da deglutio engloba a verificao do pronturio, uma breve anamnese com o paciente
e/ou familiar, a avaliao morfofuncional da deglutio de saliva e de alimentos, e no caso da presena
de disfagia, a caracterizao do grau de severidade da mesma, utilizando a verso adaptada da escala de
severidade da disfagia

Verso adaptada da Escala de Severidade da Disfagia (ONeil).
Nvel 7
Normal em todas as situaes
Caractersticas/
Dieta
Dieta normal; no so necessrias estratgias compensatrias ou
tempo maior para a refeio
Nvel 6
Dentro dos limites funcionais/ independncia modificada
Caractersticas/
Dieta
Dieta normal; deglutio funcional; pode haver um atraso leve na fase oral ou
farngea; paciente pode necessitar de um tempo maior para a refeio; pode
haver desvios leves, resolvidos espontaneamente pelo paciente, no h sinais de
penetrao ou aspirao com qualquer consistncia.
Nutrio completa via oral: dieta normal
Nvel 5
Disfagia Leve: superviso distante; pode necessitar restrio de uma
consistncia alimentar.

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Caractersticas/
Dieta
Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais:
Reduo da mastigao e reteno oral de alimento com possibilidade
de limpeza espontnea;
Reteno de alimento em faringe com limpeza espontnea;
Aspirao s de lquidos finos e com reflexo de tosse forte para limpar
completamente a laringe.
Nvel 4
Disfagia Leve/Moderada: superviso intermitente; necessrias pistas e
manobras especficas; pode haver restrio de uma ou duas consistncias.
Caractersticas/
Dieta
Reteno de alimento em cavidade oral, com necessidade de manobra
para limpeza;
Reteno de alimento em faringe com limpeza aps manobra;
Aspirao de uma consistncia, com reflexo de tosse fraco para limpar
completamente a laringe ou penetrao larngea com tosse com 2
consistncias;
Nvel 3
Disfagia Moderada: total assistncia, superviso; manobras especficas so
fundamentais; pode haver restrio de duas ou mais consistncias.
Caractersticas/
Dieta
Moderada reteno de alimento em cavidade oral, com necessidade de
manobra para limpeza;
Moderada reteno de alimento em faringe com limpeza aps
manobra;
Penetrao larngea sem tosse com uma ou mais consistncias;
Aspirao de 2 consistncias, com reflexo de tosse fraco ou sem
reflexo;
Nutrio completa via oral: dieta modificada e/ou independncia.
Nvel 2
Disfagia Moderadamente Severa: assistncia mxima ou uso de estratgias
com dieta via oral parcial; tolera apenas uma consistncia de forma segura,
porm somente com o uso de manobras especficas.
Caractersticas/
Dieta
Severa reteno de alimento em faringe, com necessidade de vrias
manobras de limpeza ou sem capacidade de faz-la;
Severa perda ou reteno do bolo oral com necessidade de vrias
manobras de limpeza ou sem capacidade de faz-la;

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Aspirao de 2 ou mais consistncias, sem reflexo de tosse ou com
fraca tosse voluntria
Nvel 1
Disfagia Severa: dependente de nutrio no oral exclusiva: incapacidade de
tolerar qualquer alimento via oral de forma segura.
Caractersticas/
Dieta
Severa reteno de alimento em faringe, sem capacidade para limp-la;
Severa perda ou reteno do bolo oral, sem capacidade de control-lo;
Aspirao silente com uma ou mais consistncias,

Sendo assim, verifica-se:
Aspecto, simetria, fora e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, palato mole,
bochechas,...) que podem interferir diretamente na deglutio;
A deglutio de saliva e de alimentos, se possvel, quando so verificadas todas as fases da
deglutio (preparatria, oral e farngea), com exceo da fase esofgica (inconsciente e involuntria).
Avalia-se os movimentos isolados e em sincronia de lbios, lngua, laringe, coordenao entre respirao
e deglutio, propulso do bolo alimentar, presena ou no de resduos alimentares em cavidade oral
ou perdas pela rima labial e, ocorrncia de sinais clnicos sugestivos de aspirao (tosse/engasgo,
alterao vocal, dispnia, alterao do ritmo cardaco, aumento de secreo logo aps a deglutio, etc.)
Ausculta cervical e qualidade vocal que do indcios de alteraes de deglutio, como
penetrao larngea ou aspirao traqueal de alimentos ou saliva, presena de resduos em orofaringe
e/ou laringe, levando ao risco de broncoaspirao e, possivelmente de pneumonia aspirativa;

Finalmente, o enfermeiro responsvel pelo paciente, a famlia e o mdico so informados quanto aos
resultados da avaliao e conduta sugerida.
A conduta depender do grau de comprometimento do paciente com relao deglutio.
H casos com prejuzos de grau moderado que necessita de mudanas temporrias na dieta
alimentar, propiciando facilidade e segurana, como por exemplo, a manuteno de uma dieta
pastosa por alguns dias at retomar mastigao eficiente, ou ainda a introduo de substncia
espessante para facilitar a ingesto de lquidos finos, por exemplo. Da mesma forma, h casos mais
graves, onde os pacientes no apresentam deglutio com freqncia e eficincia suficientes e tm
aspirao, inclusive da prpria saliva. Nestes casos, faz-se necessria uma interveno mais direta,
respeitando-se critrios clnicos excludentes, visando minimizar tal manifestao e reduzir
complicaes respiratrias.
Caso o paciente apresente condies para retomar sua alimentao via oral, convm que a primeira
refeio seja acompanhada por um fonoaudilogo que est habilmente treinado para observar os
fatores citados anteriormente e pode oferecer recursos de adaptao caso haja alguma dificuldade,

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por meio de orientao ao paciente e aos acompanhantes sobre o posicionamento correto durante a
alimentao, o uso dos utenslios de propores adequadas, a forma correta de ajudar o paciente a se
alimentar nesta etapa e a sugesto de consistncias de alimentos mais seguros neste momento bem
como, se necessrio, o treino de manobras de deglutio ou de limpeza de vias areas aps a
deglutio para evitar aspirao. Todo este cuidado se faz necessrio devido forma agressiva de
reao de alguns organismos frente a um episdio de aspirao. Sabemos que a aspirao muitas
vezes detectada tardiamente, com a doena j instalada, pode levar o paciente a desenvolver
pneumonia e outras complicaes respiratrias que implicam, dentre outras coisas, no aumento do
perodo de necessidade de cuidados intensivos.

Avaliaes complementares e terapias
Aps a avaliao clnica da deglutio beira do leito, caso haja necessidade de terapia diria ou de
exame complementar para avaliao da deglutio, estes devem ser prescritos pelo mdico.
Diante da estabilidade clnica do paciente, e em caso de dvidas quanto ao processo de deglutio e a
presena de refluxo gastroesofgico, o mdico responsvel pode sugerir a realizao de
videodeglutoesofagograma.
O videodeglutoesofagograma um exame radiolgico com imagem dinmica, no-invasivo, no qual
so oferecidos alimentos ao paciente em diversas consistncias contrastados com sulfato de brio e
avalia-se o processo de deglutio desde a fase preparatria oral (captao do alimento, triturao,
mastigao, formao do bolo alimentar, controle do bolo, movimento da lngua na propulso para a
faringe), fase farngea (elevao do complexo hio-larngeo, anteriorizao da laringe, movimento da
epiglote, aduo das pregas vestibulares e das pregas vocais, passagem do alimento pela faringe e
abertura da transio faringoesofgica) at a fase esofgica (abertura e relaxamento do EES, ondas
peristlticas, passagem pelo EEI para o estmago, presena de anomalias tais como hrnia de hiato,
RGE).
Sabemos que os AVC extensos, bilaterais, talmicos ou de tronco cerebral so os que atingem mais
severamente a deglutio. H estudos mostrando que aproximadamente 98% dos pacientes que
sofreram AVC de tronco necessitaram de alimentao enteral por dificuldades de deglutio.
Um estudo feito em 2003 pelo Servio de Fonoaudiologia do HIAE analisando retrospectivamente 308
exames de videodeglutograma realizados pelas equipes de Fonoaudiologia e Radiologia, observamos
que 86 deles (28%) apresentaram aspirao. Dos exames em que em foi observada aspirao evidente
de contraste para via area inferior, foi detectada aspirao silente em 37 exames, que representa 12%
do total de exames realizados e 43% dos que aspiraram.
Na caracterizao da populao que apresentou aspirao silente, 27 eram portadores de AVC, 4
portadores de TU de cabea e pescoo, 4 portadores de alteraes respiratrias e 2 portadores de
Doena do Refluxo Gastroesofgico. Isso nos mostra que 73% dos pacientes que aspiraram

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silenciosamente, isto , sem sinais clnicos evidentes tais como tosse e engasgo, tinham como
etiologia o AVC.
Alm da avaliao da deglutio propriamente dita, o fonoaudilogo tambm tem a responsabilidade
de estar atento a outros possveis dficits do paciente, como paralisia facial, alteraes de fala
(disartrias e/ou apraxias), de linguagem (afasias), de voz (disfonias), mesmo que estas no causem
nenhum impacto na deglutio, e pode sugerir ao mdico a realizao de uma avaliao mais
especfica.
Smithard et al (1999) referem maior prevalncia de aspirao em pacientes com leso de hemisfrio
direito, embora estudos recentes tenham tambm referido participao significativa do hemisfrio
esquerdo. comum observar influncia de alteraes cognitivas como ateno, capacidade de seguir
ordens e orientaes e de alterao de compreenso, no mecanismo de deglutio. Alm disso, a
incapacidade para seguir manobras teraputicas e protetoras das vias areas comumente
encontrada.
Quando, durante a avaliao inicial, observada outra alterao (comunicao) que no somente a
de deglutio, esta informao comunicada ao mdico do paciente que decide sobre a prescrio de
avaliao especfica e tratamento.
H casos especficos nos quais a funo deglutio no foi diretamente afetada, mas o paciente foi
submetido traqueostomia, e est consciente e orientado. Se o mdico responsvel julgar adequado,
pode ser realizada a avaliao da indicao e adaptao de uma vlvula de fonao.
A vlvula de fala ser indicada para os pacientes traqueostomizados e/ou dependentes ou no de
ventilao mecnica. A utilizao da vlvula proporciona alm da possibilidade da fonao, melhora
no mecanismo da deglutio visto que ela restaura a presso positiva fisiolgica. um pequeno
dispositivo que acoplado cnula de traqueostomia com o cuff previamente desinsuflado, interrompe
a sada de ar pela traqueostomia devido a uma membrana de fluxo unilateral, desviando assim o fluxo
areo para a via area superior permitindo fonao. O pr-requisito bsico para indicao da vlvula
o paciente ser capaz de deglutir saliva e ter condies de permanecer com o cuff desinsuflado sem
demonstrar sinais de desconforto respiratrio, para tanto ele no pode apresentar aspirao. A
vlvula no pode ser utilizada por pacientes em estado clnico grave, com nvel de conscincia
rebaixado, muito agitados ou ansiosos, que estejam apresentando aspirao e/ou secreo
abundante; tambm no indicada para os casos de laringectomias totais, paralisias bilaterais de
pregas vocais em posio mediana, estenoses larngeas e traqueais graves e disartria grave.

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Paciente admitido com diagnstico de AVC isqumico/ Hemorrgico
Enfermeiro responsvel pelo paciente aciona a equipe de
fonoaudiologia pelo bip antes de liberar o jejum (lquidos, alimentos e
medicamentos)
Avaliao da deglutio realizada pela fonoaudiloga, sem nus
para o paciente
Fonoaudiloga informa resultado de avaliao ao mdico titular,
equipe assistencial e paciente/famlia
Registra em evoluo com sugesto de terapia, plano educacional e
ficha clnica de registro de caso
Realiza visita na Unidade e
verifica com a enfermeira se
houve melhora do quadro para
iniciar interveno
Programa de Reabilitao no Leiro durante a internao:
Um a dois atendimentos dirios (25 e/ou 50 minutos)
Orientao diria famlia e equipe
Sim
No
No
Sim
Sim
No
Fim
Orientao para alta
Sugesto de continuidade do atendimento no Centro
de Reabilitao ou Home Care
Existe razo* para no
avaliao da disfagia?
Deglutio
alterada?
Fim
No
Sim
Paciente apresenta condies
clnicas para iniciar terapia?
Razes para no
avaliao da deglutio:
* Regresso completa
dos sintomas (NIHSS=0)
* Paciente utiliza durante
todo o perodo de
internao via alternativa
de alimentao (NPP,
SNE ou gastrostomia)
Alta
fonoaudiolgica?
Fluxograma da Avaliao da Deglutio
Centro de Atendimento ao Paciente com AVC

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Mdico Titular, enfermagem, fisiatra ou fonoaudiloga identificam risco para
comunicao prejudicada
Prescrio mdica da terapia de comunicao
Fonoaudiloga realiza avaliao de comunicao (linguagem/ fala) do paciente
Fonoaudiloga avisada pelo enfermeiro responsvel pelo paciente
Comunicao alterada?
Orientao equipe multidisciplinar, famlia e/ou cuidadores de acordo com o
resultado da avaliao
Paciente apresenta estabilidade clnica e/ou nvel atencional para realizar sesso
teraputica?
Programa de reabilitao no leito ou no Centro
de Reabilitao
* Prescrio mdica durante internao:
* Um atendimento dirio (50 minutos)
* Orientao diria famlia e a equpe
Alta fonoaudiolgica
Alta hospitalar com
necessidade de terapia
fonoaudiolgica?
Orientao para alta
Sugesto de continuidade do atendimento no Centro de Reabilitao ou Home Care
Fim
Manter visita (10 minutos) ou
acompanhamento (25 minutos) diariamente
para reavaliar paciente e reforar
intervenes
No Sim
No
Sim
No
Fluxograma de Avaliao da Comunicao
Centro de Atendimento ao paciente com AVC

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Fisioterapia


OMaro
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Atuao da fisioterapia

Os pacientes que sofrerem acidente vascular cerebral (AVC); que apresentarem
dficit(s) de motricidade e/ou sensorial sero submetidos ao tratamento
fisioteraputico com intuito de reabilitar e/ou recuperar as funes alteradas visando
atingir uma melhor qualidade de vida. Antes, porm, da realizao do tratamento
propriamente dito, o fisioterapeuta avaliar o nvel de conscincia, a condio cardio-
respiratria, sensorial, perceptual, motora e funcional para traar um adequado plano
de tratamento.

Objetivos
Atuar na preveno de deformidades do sistema osteomioarticular, minimizar as
incapacidades e trabalhar visando a independncia funcional fazendo uso, se
necessrio, de adaptaes para alcan-la.

Tratamento
A abordagem da Fisioterapia contempla desde a mobilizao no leito, mudanas
posturais, transferncias, locomoo e treinos funcionais. Dificuldades na realizao
dessas atividades podem estar relacionadas :

perda de fora e alteraes de tnus muscular
alterao sensorial e/ou perceptual
alterao do equilbrio
alterao da coordenao motora
alterao da cognio
complicao cardiorrespiratria
condio de participao (nvel e contedo cognitivo)

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Visando o xito do tratamento o Fisioterapeuta utiliza procedimentos tcnicos
apropriados e recursos auxiliares como:

cinesioterapia manual motora
cinesioterapia respiratria
bastes
bolas teraputicas
prancha ortosttica
stand-table
andadores
bengalas
muletas
rteses
entre outros recursos

O Fisioterapeuta tambm realizar treinamentos e orientaes complementares ao
tratamento, para pacientes, familiares e cuidadores, para que estmulos adequados
sejam dados ao longo do dia e, no apenas durantes as sesses de Fisioterapia.

Protocolo no Atendimento do Paciente com AVC

A equipe de Fisioterapia inicia, prontamente, a interveno ao paciente com AVC na
unidade de terapia intensiva (UTI) por meio da investigao do nvel de conscincia e
quadro respiratrio. Se necessrio, a Fisioterapia respiratria j iniciada.
Caso no haja complicaes respiratrias e/ou motoras o paciente seguir em
programa de visita sistemtica na UTI (a cada 6 horas).
Nas unidades semi-intensiva e clnica mdico-cirrgica a avaliao e tratamento so
seguem o padro de visitas da unidade.

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A avaliao para identificao de risco realizada pelo enfermeiro atravs da avaliao
de risco de enfermagem visando rastrear a presena de queixas e alteraes do
quadro fisioteraputico do paciente.
Aps a estabilidade clnica do quadro inicial, ser investigado o quadro motor e,
mediante prescrio mdica, ser iniciado o tratamento das disfunes motoras,
quando presentes.
A continuidade do tratamento fisioteraputico quanto freqncia diria e semanal
depender da evoluo de cada paciente. O acompanhamento do paciente abrange
desde o setores de pacientes graves e clinica cirrgica at o centro de reabilitao.
O treinamento e orientao aos pacientes, familiares e cuidadores, inerentes ao
tratamento, como posicionamento ao leito/cadeira, uso de rteses, risco de queda,
transferncias, etc, fazem parte do Plano Educacional desde a internao.

Registros:
* Evoluo multiprofissional
* Plano Teraputico Multiprofissional
Fluxograma de Atendimento da Fisioterapia
Mdico Titular solicita fisioterapia em
prescrio mdica
Fisioterapeuta inicia plano de reabilitao

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Terapia Ocupacional


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Atuao da Terapia Ocupacional

O objetivo da Terapia Ocupacional auxiliar o paciente a recuperar seu desempenho
ocupacional, compreendido nas reas de atividades de auto-cuidado, atividades
instrumentais de vida diria, trabalho, estudo, lazer e participao social. Para tanto,
busca alcanar a mxima independncia e satisfao e na execuo das atividades de
vida diria, apesar das eventuais seqelas neuropsicomotoras que possam existir, alm
de prevenir e corrigir deformidades e perdas funcionais.
A interveno do terapeuta ocupacional poder incluir: treino em atividades de vida
diria (desde auto-cuidado at as atividades na comunidade), estimulao sensorial,
tratamento da mobilidade funcional dos membros superiores, posicionamento e
rteses, treinamento de habilidades ocupacionais na vigncia de dficits cognitivos e
visuais, adequao ambiental do domiclio preparatria para alta hospitalar ou de
outros ambientes na comunidade, adequao postural (indicao de cadeiras de rodas
e de outros acessrios para a manuteno de boa postura sentada), indicao e
treinamento no uso de outras adaptaes necessrias ao desempenho ocupacional.
No fluxo dos pacientes inseridos no protocolo AVC, o terapeuta ocupacional avaliar
os pacientes mediante prescrio mdica, aplicando o ndice de Barthel (BI) ou a
Medida de Independncia Funcional (MIF), a fim de verificar o status funcional do
paciente no incio do tratamento admisso e na alta com foco na independncia para
executar atividades de vida diria e o impacto das habilidades de auto-cuidado.
Sob avaliao de risco da equipe interdisciplinar e a partir da prescrio do mdico
titular, o terapeuta ocupacional poder iniciar a interveno para terapia, confeco
de rtese, adequao postural e/ou visita domiciliar preparatria para a alta, contando
com a anuncia da famlia para o custo destes procedimentos.

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Registros:
* Evoluo multiprofissional
* Plano Teraputico Multiprofissional
Fluxograma de Atendimento da Terapia Ocupacional
Mdico Titular solicita terapia ocupacional
em prescrio mdica
Terapeuta ocupacional inicia plano de
reabilitao

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Servio Social

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SERVIO SOCIAL

Todos os pacientes assistidos no HIAE/ Programa de AVC que apresentam risco social
so acompanhados pelo assistente social de forma sistematizada e eficiente, a partir
de solicitao da equipe mdica/multidisciplinar e/ou familiar, pela instrumento da
avaliao de risco, com o objetivo de identificar aspectos e necessidades especficas de
ordem social que possam inibir ou causar impacto no cuidado do paciente durante e
aps o perodo de internao, e para estabelecer um plano de atendimento s
necessidades identificadas.

Escopo do Servio Social:

Abandono ao paciente;
Desconhecido sem documentos, e com dificuldade de comunicao;
Necessidade de servios e programas sociais oferecidos por instituies das redes
pblica ou privada, sejam elas ONG`S, Instituies Filantrpicas e/ou Entidades da rea
da sade.

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Cuidado Nutricional


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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL A PACIENTES COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL AVC

Introduo
A preveno primria fundamental para o controle do AVC e isto pode ser
realizado atravs do manejo de vrios fatores, entre eles o cuidado nutricional.
Estudos prospectivos mostram que a interveno nutricional adequada tem impacto
positivo na diminuio da incidncia do AVC.
A desnutrio prediz um resultado ruim na evoluo da doena e as dificuldades para
se alimentar, geralmente comum em pacientes com AVC, so determinadas pela
extenso da leso e pela rea cerebral afetada.
A desnutrio, alm de ser considerada preditor de mortalidade, est geralmente
associada presena de infeces pulmonares, presena de incapacidades, perodos
mais longos de internao hospitalar e de cuidados institucionais.
Pacientes admitidos aps um AVC, com dificuldades de mastigao ou deglutio
devem ser imediatamente avaliados quanto ao grau de disfagia para que as
intervenes dietticas sejam realizadas da forma mais adequada (o fonoaudilogo
pode determinar de maneira mais precisa e segura a consistncia da dieta a ser
ofertada).
Destes pacientes, aproximadamente 40% apresentam risco de aspirao silenciosa.
Em algumas situaes a indicao de terapia nutricional (enteral ou parenteral ) pode
ser necessria at que se possa reiniciar a alimentao oral satisfatria. O uso de
nutrio enteral em apenas alguns horrios estratgicos pode ser til nos casos em
que as exigncias nutricionais no so atendidas, mas se deseja treinar a alimentao
oral.
Na maioria dos casos o trato gastrintestinal permanece ntegro e a nutrio enteral
deve ser o mtodo preferido nutrio parenteral.
importante realizar um desmame adequado da nutrio enteral para a nutrio oral,
evitando prejudicar a oferta de nutrientes ao paciente, caso este apresente baixa
aceitao da dieta.

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Objetivos
Manter ou recuperar o estado nutricional
Prover educao nutricional para o paciente e famlia
Prevenir complicaes: aspirao da dieta, diarria, obstipao intestinal,
nuseas, vmitos, refluxo, entre outras...
Promover o auto cuidado
Monitorar: peso, evoluo da dieta, hbito intestinal, estado nutricional,
exames bioqumicos, dieta prescrita x recebido, aceitao e ingesto alimentar,
evoluo clnica, complicaes, oferta nutricional x necessidades nutricionais.

Critrios de Incluso
Todos os pacientes com diagnstico de AVC admitidos no Centro de terapia
intensiva (CTIA) do Hospital Israelita Albert Einstein.

Critrios de Excluso
Paciente abaixo de 18 anos de idade.
Paciente e/ou mdico titular recusarem o acompanhamento nutricional.

Critrios de Alta do atendimento nutricional
Estado nutricional adequado
Ingesta (via oral, via sonda) adequada
Complicaes inerentes a terapia nutricional controladas.

Cuidado nutricional na unidade de internao

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Avaliao Inicial
Segunda
Avaliao
Monitorizao
Preparo para ps
alta
Avaliao Paciente:
1.Realizada em 24
horas aps a
notificao do risco
nutricional pela
enfermagem

2. Coleta de dados do
paciente com a equipe
multiprofissional,
verificao da histria
clnica. Anotar todos
os dados em ficha de
avaliao nutricional
especfica do Servio
Nutrio.

Avaliao Nutricional:
Ver Manual do Servio
de Nutrio.

Traar o Plano de
Cuidados a Curto e a
Longo Prazo conforme
normas da JCAHO.

Traar Plano
Educacional conforme
definido pela JCAHO.

Notificar Informaes
em Pronturio
Mdico.
Retorno de
acordo com plano
de cuidado
nutricional, em
at 96 horas da
avaliao inicial.

Adequao dos
requerimentos se
necessrio.

Avaliar evoluo
da dieta.

Avaliar tolerncia
dieta.

Checar exames
bioqumicos,
hbito intestinal,
complicaes,
peso, ingesto da
dieta, oferta
nutricional,
evoluo clnica.

Se aceitao oral
no atender
necessidades
nutricionais,
sugerir nutrio
enteral .

Retornos at alta
hospitalar.
De acordo com:

A Estado
nutricional .
B Aderncia ao
tratamento.
C Complicaes
do tipo de Terapia
Nutricional
adotado.

Avaliar a
efetividade do
tratamento
proposto se
necessrio refazer
plano de
tratamento.
O planejamento
deve incluir
recomendaes,
solues, plano de
ao e plano
educacional.
A. Dados
subjetivos
Dieta via oral.
1. Dados relativos
ingesto
alimentar
2. Dados atuais da
ingesto alimentar
e alteraes no
hbito alimentar
aps interveno.
3. Consideraes
psicolgicas ou
sociais que afetem
o consumo
alimentar
4. Dieta orientada
anteriormente e
A educao ser
individual
enfocando cada
conceito da dieta
em relao ao
tratamento e
possveis
complicaes
(considerando as
necessidades do
paciente e/ou
famlia).
Pacientes
recebero
instrues quanto
aos recursos
disponveis na
comunidade para
continuidade da
assistncia.
Enviar relatrio se
necessrio.

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implicaes no
tratamento.
5. Informaes
obtidas por outros
profissionais da
equipe.
6. Reforar o plano
educacional se
necessrio.

Terapia
nutricional enteral
ou parenteral:
Oferta de
nutrientes (atual x
recomendado)
Complicaes

B. Dados
Objetivos:

1. Reavaliao
nutricional
segundo
antropometria
1. % alteraes
recentes de peso
2. Parmetros
bioqumicos de
rotina
3. Estimativa da
ingesto de
nutrientes na dieta
4. Dieta orientada,
incluindo
suplementos ou
terapia nutricional

Consideraes:

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1.Antropometria: peso seco na admisso ou peso habitual, peso desejado, peso
ajustado para obesidade, altura (pacientes e /ou acompanhantes que no souberem
informar este dado, a medida do altura do joelho dever ser coletada atravs do
comprimento da perna), NDICE DE MASSA CORPREA (IMC), estimar peso para
pacientes amputados, tetraplgico ou paraplgico.
2. Histria diettica
3. Definir a via de administrao da dieta com equipe, evitar jejum prolongado > 48
horas.
Nutrio oral: para pacientes que apresentem condies de mastigao e
reflexo de deglutio adequados a somente aps avaliao da disfagia realizada
pela fonoaudiloga.
Nutrio enteral (TNE): indicada para pacientes com trato gastrointestinal
funcionante, que apresentem ingesto via oral ausente ou inferior a 60-75%
das necessidades nutricionais ou desnutrio. Para pacientes com risco de
aspirao o posicionamento da sonda deve ser duodenal ou jejunal.
Recomenda-se gastrostomia ou jejunostomia endoscpica percutnea,
dependendo do risco de aspirao, para pacientes que permanecero em TNE
por perodo superior a 4-6 semanas de acordo com conduta mdica.
Nutrio parenteral: indicada somente se o trato gastrointestinal no estiver
funcionante Clculo das Necessidades de Nutrientes:

Requerimento nutricional para pacientes internados:
Requerimento energtico:
30 Kcal/Kg/dia paciente eutrfico.
20 a 25 Kcal/kg/dia pacientes acima de IMC 27, utilizando peso ajustado.
Ou atravs da frmula de Harris Benedict x Fator Injria

Requerimento proteico:
1,0 1,25g protena/kg/dia fase inicial.
1,0g protena/kg/dia paciente crnico.
(ASPEN, 2007)

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Oferta protica adicional pode ser necessria para alcanar BALANO NITROGENADO (BN) positivo em pacientes com lceras de
presso ou imobilizados, restritos a cadeira de rodas ou leito
Discutir a consistncia da dieta e adequaes necessrias com Equipe de
Fonoaudiologia

Cuidado nutricional na Unidade de Reabilitao
O processo de reabilitao inicia durante a internao, porm aps a alta os cuidados
relacionados nutrio do paciente devem ser abordados de forma contnua e
individualizada com os seguintes objetivos:
Manter ou recuperar o estado nutricional;
Promover o ajuste do peso corporal saudvel;
Favorecer o ajuste do perfil lipdico aos valores de referncia;
Orientar o tratamento dietoterpico das comorbidades como diabetes e HAS;
Prevenir, em conjunto com a equipe de fonoaudiologia, o risco de aspirao
ajustando a consistncia da dieta alimentar;
Contribuir com a equipe de enfermagem de reabilitao na orientao das
alteraes esfincterianas e preveno de escaras;
Promover educao nutricional do paciente e/ou familiar/cuidador;
Participar da equipe interdisciplinar com o foco em preveno de novos
episdios;
Melhorar a qualidade de vida do paciente.
Aps a prescrio mdica inicia-se o acompanhamento que engloba uma
minuciosa anamnese alimentar levantando-se:
Alimentao habitual;
Horrios de refeio;
Via(s) de administrao da dieta;
Consistncia dos alimentos;
Exames bioqumicos de maior importncia ao caso;
Coleta de indicadores antropomtricos como peso, altura, IMC, circunferncia
abdominal e dobras cutneas;

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Bioimpedncia eltrica onde se avalia % de gua corporal, % de gordura
corporal e alvo para a idade, peso de massa magra (msculos e ossos), peso a
perder (se necessrio ajuste), e ainda clculo de taxa metablica com base na
massa magra aferida.
Levantamento das atuais desvantagens do paciente com base na rea de leso,
e ainda, integrao com os profissionais da equipe que atendem ao paciente
para o planejamento do plano de reabilitao integral.

O paciente e ou cuidador/familiar recebe neste momento orientaes preliminares
com base na prescrio dietoterpica e diagnstico nutricional.
A terapia nutricional individualizada, calculada e adequadas s novas necessidades
como treinamento fsico, utilizao de rteses, disfagia, entre outras. Os
requerimentos nutricionais devem ser ajustados ao grau de atividade fsica
implementado no processo de reabilitao.
O paciente e/ou cuidador/familiar retorna para atendimento, sem custo, onde recebe
a orientao individualizada. H neste momento um reforo dos pontos de maior
relevncia ao tratamento. Metas, objetivos e prazos so estabelecidos para
acompanhamento.
Os demais retornos podem ser semanais, quinzenais ou ainda mensais a depender da
aderncia do paciente e/ou cuidador/familiar s recomendaes.
Abordagem Educacional
O objetivo da interveno do profissional nutricionista neste programa promover a
recuperao ou manuteno do estado nutricional dos pacientes, controlar os fatores
de risco, e adequao do planejamento alimentar, atividade fsica e medicamentos
atravs da educao nutricional ao paciente e famlia promovendo o auto cuidado,
utilizando como recursos educativos disponveis ao paciente e/ou familiares.
Riscos
O programa de atendimento nutricional no oferece riscos ao paciente uma vez que
haja aderncia ao tratamento proposto.

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Verificao do Aprendizado do Paciente
1. Verificar a aderncia ao tratamento
2. Monitorar controle de peso, parmetros bioqumicos
3. Verificar a integrao entre dieta, exerccio e insulina nos pacientes diabticos
4. Verificar o envolvimento no programa atravs de avaliao aplicada pelo
nutricionista e/ou equipe multidisciplinar

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Enfermagem Reabilitao


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Atuao do Enfermeiro de Reabilitao no Protocolo de AVC

O papel do enfermeiro de reabilitao no paciente com AVC abrange desde a
terapia semi-intensiva at o Centro de Reabilitao. O fisiatra ou o mdico titular do
paciente detecta a necessidade do enfermeiro de reabilitao, solicita uma avaliao
do paciente . As principais funes do enfermeiro na reabilitao no paciente com AVC
so:

Reeducao de funes vesicais e intestinais
Preveno de trombose venosa profunda
Preveno e tratamento de lceras por Presso
Cuidados com higiene e auto cuidado
Acompanhamento da evoluo do quadro neurolgico do paciente e do
restabelecimento de suas funes cognitivas e motoras.
Participao na reintegrao deste paciente na sociedade

O enfermeiro desenvolvendo potencialidades do paciente com a famlia

Reeducao em disfunes vesico-intestinais e esfincterianas
Manejo de recursos materiais (dispositivos e equipamentos)
Conhecimento do tratamento medicamentoso
Participao da elaborao do Plano de Alta
Preveno e manejo de lceras por Presso
Preveno de deformidades
Auto-cuidado corporal
Percepo do corpo e suas possibilidades
Alimentao e manejo de estomas
Transferncias e movimentao

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Mdico Titular/ Mdico Fisiatra solicitam
avaliao da enfermagem de reabilitao
Enfermeira responsvel pelo paciente solicita
avaliao da enfermagem de reabilitao
Enfermeira de reabilitao avalia o paciente
em at 72 horas da solicitao
Abordagens teraputicas da enfermeira de reabilitao
* Reeducao de Funes vesicais e intestinais
* Preveno de Trombose Venosa Profunda
* Preveno e tratamento para lcera por presso
* Cuidados com higiene e auto cuidado
* Participao na reintegrao do paciente na sociedade
Registros:
* Evoluo mdica
Fluxograma de Atendimento da Enfermagem de Reabilitao

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Imunizao


Maro
2013

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Imunizaes para o paciente com Acidente Vascular Cerebral

Infeces por Influenza e pneumonias por pneumococos so das cinco causas de
morte prevenveis por vacinao no mundo.
Pacientes com doena cardiovascular e diabetes so particularmente suscetveis aos
efeitos deletrios das infeces por influenza e doena pneumoccica, pois o
acometimento de vias areas superiores pode desencadear pneumonia viral,
pneumonia bacteriana secundria e outras infeces.
As vacinas contra Influenza e Pneumococo so indicadas para pacientes com doena
cardiovascular como preveno secundria com o mesmo nvel de evidncia que o
tratamento de outros fatores de risco modificveis como hipertenso e hiperlipidemia.
Estudos clnicos demonstram que a vacinao contra influenza associada reduo
de mortes cardiovasculares e eventos no fatais.
A vacina contra influenza recomendada pelo Comit Americano de Imunizaes do
Centro de controle de doenas (CDC) para todas as pessoas com mais de 50 anos,
crianas de 6 a 59 meses, mulheres que ficaro grvidas em perodo sazonal de
influenza e para adultos e crianas com condies crnicas como doenas
cardiovasculares e diabetes. A vacina contra pneumococo recomendada para
pacientes com doenas crnicas como doenas cardiovasculares, diabticos e
pacientes com mais de 65 anos.
As duas vacinas, portanto so recomendadas para pacientes com doena
cardiovascular, incluindo o acidente vascular cerebral (AVC) e diabetes, como
preveno secundria (Classe I nvel de evidncia B).
Pacientes com AVC Hemorrgico com mais de 65 anos ou portadores de diabetes
tambm devem ser encorajados a receber a vacina.

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Vacina contra Influenza

So vacinas de vrus inativados. A vacina composta de vrus da influenza A e um
subtipo de vrus da influenza B. A composio da vacina ajustada anualmente.

Eficcia
So observadas taxas de soroconverso entre 70 e 80%. A eficcia para a preveno de
formas graves para adultos, idosos e pacientes com comorbidades situa-se por volta de
75%.

Persistncia da imunidade
Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.

Eventos adversos
Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e
edema com durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no
ultrapassa geralmente 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas,
vmitos e astenia at 24 horas aps a administrao.
Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite,
doena do soro e excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14
dias aps a vacinao e durao de duas semanas.

Uso concomitante de vacinas
No h contra-indicao de administrao simultnea de trplice viral, DTP, plio, H.
influenzae tipo b, hepatite, influenza ou outras vacinas.

Uso combinado de vacinas
No recomendado

Recomendaes para vacinao

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Indicada para os seguintes grupos:
Pacientes 60 anos;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com as seguintes condies
crnicas: insuficincia cardaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus,
etilismo e fistula liqurica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem sndrome da
imunodeficincia adquirida (SIDA);
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem anemia
falciforme, asplenia funcional ou anatmica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com doenas proliferativas:,
linfoma (Hodgkin ou no Hodgkin), mieloma mltiplo;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade submetidos a transplante.

Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.
Indicao Revacinao
Idade acima de 60 anos 1 dose aps 5 anos, se foi vacinado antes
dos 65 anos
Imunodeficincias, tumores ou aps
transplante, asplenia funcional ou
anatmica, sndrome nefrtica
1 dose aps 5 anos
Doenas crnicas cardacas, pulmonares
ou metablicas e fistulas liquricas
No indicada

No se recomenda vacinao precoce ou numero maior de doses pois pacientes com
altos ttulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de
reaes locais ou sistmicas.

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Contra-indicaes
No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou
infecciosos. A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio
mdico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na
vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias
prvios ao tratamento quimioterpico.

Modo de aplicao
Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou
intramuscular no deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.

Vacina antipneumoccica polissacardica

No Brasil aproximadamente 85% das infeces so causadas por sorotipos contidos
nesta vacina.

Eficcia
A eficcia para preveno de formas graves para adultos, idosos e pacientes com
comorbidades situa-se por volta de 75%.

Persistncia da imunidade
Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.

Eventos adversos
Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e
edema com durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no
ultrapassa geralmente 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas,
vmitos e astenia at 24 horas aps a administrao.

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Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite,
doena do soro e excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14
dias aps a vacinao e durao de duas semanas.

Uso concomitante de vacinas
No h contra-indicao de administrao simultnea de trplice viral, DTP, plio, H.
influenzae tipo b, hepatite, influenza ou outras vacinas.

Uso combinado de vacinas
No recomendado

Recomendaes para vacinao

Indicada para os seguintes grupos:
Pacientes 60 anos;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com as seguintes condies
crnicas: insuficincia cardaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus,
etilismo e fistula liqurica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem sndrome da
imunodeficincia adquirida (SIDA);
Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem anemia
falciforme, asplenia funcional ou anatmica;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade com doenas proliferativas:
linfoma (Hodgkin ou no Hodgkin), mieloma mltiplo;
Adultos e crianas acima de dois anos de idade submetidos a transplante.

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Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.

Indicao Revacinao
Idade acima de 60 anos 1 dose aps 5 anos, se foi vacinado antes
dos 65 anos
Imunodeficincias, tumores ou aps
transplante, asplenia funcional ou
anatmica, sndrome nefrtica
1 dose aps 5 anos
Doenas crnicas cardacas, pulmonares
ou metablicas e fistulas liquricas
No indicada

No se recomenda vacinao precoce ou nmero maior de doses pois pacientes com
altos ttulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de
reaes locais ou sistmicas.

Contra-indicaes
No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou
infecciosos. A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio
mdico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na
vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias
prvios ao tratamento quimioterpico.

Modo de aplicao
Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou
intramuscular no deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.

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Pacientes com AVCH
J tomou a vacina
no ano vigente?
Existe contra-
indicao?
FIM
Prescrio mdica
Paciente recebe vacina durante internao
Registro no
pronturio
No
No
Sim
Sim
Sim
No
Orientaes para vacina
ambulatorial
Aps a
alta
Feedback Programa
de Neurologia
Portador de
Diabetes?
Idade 65
anos?
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No
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Vacina contra influenza

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Pacientes com AVCI
J tomou a vacina
no ano vigente?
Existe contra-
indicao?
FIM
Prescrio mdica
Registro no
pronturio
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Aps a alta
Feedback Programa
de Neurologia
Vacina contra influenza

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Pacientes com AVCI
J tomou a
vacina?
Existe contra-
indicao?
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Prescrio mdica
Registro no
pronturio
No
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No
ambulatorial
Aps a
alta
Feedback
Programa de
Neurologia
Vacina contra pneumococo

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Pacientes com AVCH
J tomou a
vacina?
Existe contra-
indicao?
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Prescrio mdica
Registro no
pronturio
No
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ambulatorial
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alta
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Programa de
Neurologia
portador de
diabetes?
Idade 65
anos?
Sim
Sim
No
No
Vacina contra pneumococo

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