SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAO
EM MEDICINA DE URGNCIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA
Diretor cientfico
Antonio Carlos Lopes
Diretores acadmicos
Hlio Penna Guimares
Renato Delascio Lopes
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 1 | 2007
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Os autores tm realizado todos os esforos para
localizar e indicar os detentores dos direitos de
autor das fontes do material utilizado. No entanto,
se alguma omisso ocorreu, tero a maior
satisfao de na primeira oportunidade reparar as
falhas ocorridas.
A medicina uma cincia em permanente
atualizao cientfica. medida que as novas
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso
conhecimento, modificaes so necessrias nas
modalidades teraputicas e nos tratamentos
farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram
toda a informao com fontes confiveis para
assegurar-se de que esta completa e de acordo
com os padres aceitos no momento da
publicao. No entanto, em vista da possibilidade
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
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SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD

)
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE URGNCIA (PROURGEN)
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de um erro humano ou de mudanas nas cincias
mdicas, nem os autores, nem a editora ou
qualquer outra pessoa envolvida na preparao
da publicao deste trabalho garantem que a
totalidade da informao aqui contida seja exata
ou completa e no se responsabilizam por erros
ou omisses ou por resultados obtidos do uso da
informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la
com outras fontes. Por exemplo, e em particular,
recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
cada frmaco que planejam administrar para
certificar-se de que a informao contida neste
livro seja correta e no tenha produzido
mudanas nas doses sugeridas ou nas contra-
indicaes da sua administrao. Esta
recomendao tem especial importncia em
relao a frmacos novos ou de pouco uso.
Estimado leitor
proibida a duplicao ou reproduo deste Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia, no todo ou
em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia,
distribuio na web e outros), sem permisso expressa da Editora.
Os inscritos aprovados na Avaliao de Ciclo do Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia recebero
certificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica e pelo Sistema de Educao
Mdica Continuada a Distncia (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e crditos a serem
contabilizados pela Comisso Nacional de Acreditao (CNA), para obteno da recertificao (Certificado de
Avaliao Profissional).
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URI ADRIAN PRYNC FLATO
TALO SOUZA OLIVEIRA SANTOS
LUIZ EDUARDO FONTELES RITT
ACESSOS VENOSOS EM
EMERGNCIAS CLNICAS
Uri Adrian Prync Flato Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de
Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e
Associao Mdica Brasileira (AMB). Mdico instrutor do Centro de Treinamento em
Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
talo Souza Oliveira Santos Cardiologista da Unidade de Cuidados Ps-Operatrios do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Mdico instrutor do Centro de Treinamento em
Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Luiz Eduardo Fonteles Ritt Mdico instrutor do Centro de Treinamento em Emergncias
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
INTRODUO
Novas evidncias cientficas
1,2,3
modificaram a utilizao de acessos para a administrao de
medicamentos. Atualmente, utilizamos as vias de administrao intravenosa (IV), intra-ssea (IO) e
endotraqueal (ET).
A administrao de frmacos elo relevante em diversas situaes clnicas emergenciais, especialmente
na cadeia de sobrevivncia do suporte avanado de vida.
As atuais diretrizes recomendam, em ordem de prioridade, durante situaes extremas como a parada
cardiorrespiratria, a seguinte seqncia de acessos ou vias de administrao de medicamentos:
1, 3
cateter venoso perifrico (CVP),
acesso intra-sseo (IO),
cateter venoso central (CVC) e, por ltimo,
via endotraqueal (ET).
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OBJETIVOS
Neste captulo busca-se atualizar o mdico quanto s peculiaridades, vantagens e desvantagens de
cada via de acesso venoso para administrao de medicamentos, visando a estabelecer, otimizar e
minimizar danos de estratgias de tratamento em emergncias clnicas.
ESQUEMA CONCEITUAL
Princpios de fisiologia
bsica: mecanismos
determinantes de fluxo
1,3
Puno venosa perifrica
1,3
Acesso venoso central
Acesso intra-sseo
6-9
Acesso endotraqueal
Acessos para administrao
de medicamentos
em situaes especiais
Cateteri smo venoso
por dissecao
(flebotomia)
21
Consideraes finais
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PRINCPIOS DE FISIOLOGIA BSICA:
MECANISMOS DETERMINANTES DE FLUXO
1,3
Analisando determinantes da razo de fluxo endovenoso atravs da lei de Poiseuille, pode-se considerar
que o fluxo de um lquido atravs de um cateter endovenoso regido por uma srie de fatores fsicos.
Tais fatores so descritos pela lei de Poiseuille, que descreve que a velocidade atravs do cateter est
diretamente relacionada quarta potncia do raio (r) do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e
inversamente proporcional ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido.
O tamanho dos cateteres vasculares mensurado atravs do dimetro externo do cateter. Nessa condio,
duas unidades de mensurao so utilizadas atualmente para descrever o tamanho dos cateteres:
uma baseia-se na mensurao mtrica French (F);
outra pelo tamanho de fio tipo Gauge (G).
A unidade French utiliza nmeros crescentes de 1 a 16, iniciando com 0,33mm e incrementando a cada
nmero adicional. A unidade Gauge apresenta-se inversamente ao tamanho do dimetro do cateter,
representando a quantidade de fios-guia que podem ser colocados no interior do mesmo. Convm citar que
existe uma relao exata entre as unidades F e ou G, mas apresentamos uma estimativa entre ambas
conforme a Tabela 1, a seguir.
LEI DE POUSEILLE
Fluxo (Q) = x r
4
x (P) / 8 x n x L
Onde:
= PI (2,13);
r = raio;
P = gradiente de presso;
n = viscosidade do fluido;
L= comprimento.
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Tabela 1
COMPARAO ENTRE MEDIDAS FRENCH E GAUGE
Os cateteres venosos centrais (CVC) possuem comprimento maior quando comparados aos cateteres
venosos perifricos (CVP) e, em alguns casos, dimetro menor do que os CVPs de 14 Gauge, por exemplo,
CVC de duplo lmen (18G/18G), que propicia retardo na infuso de medicaes endovenosas por sua
maior resistncia, alm de riscos relacionados sua insero, como pneumotrax e leso arterial no-
compressvel.
Pneumotrax e leso arterial no-compressvel so leses que poderiam ser contornadas
pela duplicao do dimetro de um cateter (aumentando-se seu fluxo em at 16 vezes) e
acentuando a presso exercida no sistema, utilizando dispositivos manuais de compresso
(por exemplo, fora manual na bolsa de soluo salina) e/ou dispositivos pneumticos
automticos externos (bombas infusoras, bolsas pressricas).
Relevante tambm se faz a viscosidade do fluido administrado: a gua possui viscosidade de 1,002
centipoise (cP) e a albumina ao redor de 40cP, definindo, por exemplo, que quanto maior a viscosidade do
fluido, menor ser a taxa de fluxo atravs do cateter.
Avaliados os aspectos fsicos do fluxo dos fluidos atravs de cateteres, fica claro que os CVPs
so os mais utilizados na prtica clnica, devido sua facilidade de insero, segurana e
administrao de qualquer tipo de medicao indispensvel em situaes de emergncia.
Geralmente os CVPs so curtos (5cm), tm dimetro 10G e tcnica de insero atravs de
agulha sobre cateter ou, algumas vezes, atravs da tcnica de Seldinger. As substncias que
podem ser administradas pelo CVP e ou CVC so: frmacos, solues salinas, hemoderivados,
entre outras.
1
2
3
4
5
7
9
27
23
20
18
16
13
11
0,1mm
0,3mm
0,5mm
0,6mm
0,7mm
1,3mm
1,6mm
0,4mm
0,6mm
0,9mm
1,2mm
1,7mm
2,4mm
3,2mm
LEMBRAR
French Gauge Dimetro interno Dimetro externo
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1. Quais so as vias de administrao de medicao em ordem de prioridade durante
situaes de emergncia como a parada cardiorrespiratria?
A) Endotraqueal, intra-ssea, cateter venoso perifrico, cateter venoso central.
B) Cateter venoso perifrico, endotraqueal, cateter venoso central, intra-ssea.
C) Cateter venoso perifrico, intra-ssea, cateter venoso central, endotraqueal.
D) Intra-ssea, cateter venoso perifrico, cateter venoso central, endotraqueal.
2. Segundo a lei de Pouseille:
A) a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada ao comprimento do
cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente proporcional quarta
potncia do raio (r) e viscosidade do fluido.
B) a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada quarta potncia do
raio (r) do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente
proporcional ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido.
C) a velocidade atravs do cateter est inversamente relacionada ao comprimento do
cateter, viscosidade do fluido e diretamente proporcional quarta potncia do raio
(r) e ao gradiente pressrico (atravs desse).
D) a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada quarta potncia do
raio (r) e ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido e inversamente
proporcional ao gradiente pressrico (atravs desse).
3. Segundo as informaes do texto, o cateter de tamanho 5 na escala French corresponde
a qual tamanho na escala Gauge:
Respostas no final do captulo
4. Como se poderiam contornar o pneumotrax e leso arterial no-compressvel com a ateno
ao comprimento do cateter?
...........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Por que h preferncia pelo emprego dos cateteres venosos perifricos na prtica clnica?
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
A)
B)
C)
D)
Escala Gauge
13
18
11
16
Dimetro interno Dimetro externo
1,3mm
0,6mm
1,6mm
0,7mm
2,4mm
1,2mm
3,2mm
1,7mm
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Figura 1 Locais de puno com cateter venoso perifrico (CVP) em membro superior
Fonte: Weinstein (2007).
4
PUNO VENOSA PERIFRICA
1,3
A puno de vasos pode ser realizada com uso de agulhas metlicas ou cateteres de plstico introduzidos
sobre agulhas metlicas; sendo as mais utilizadas o escalpe ou cateter sobre agulha. A assepsia prvia
deve ser realizada com solues degermantes base de clorexidina ou polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I).
Os locais de puno de veias superficiais em membros superiores so: as veias do dorso da mo, da face
anterior do antebrao e, principalmente, as veias baslica e ceflica (Figuras 1 e 2).
Na regio cervical lateral, interessa a veia jugular externa. Nos membros inferiores, interessa apenas a veia
safena magna. As complicaes mais freqentes da puno perifrica so a formao de hematomas,
trombose venosa e tromboflebites.
Veia baslica
Veias metacarpais
Veia ceflica
Arco venoso dorsal
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Figura 2 Locais de puno com cateter venoso perifrico (CVP) em membro superior
Fonte: Weinstein (2007).
4
ACESSO VENOSO CENTRAL
A insero de um cateter venoso central (CVC) deve ser realizada na impossibilidade de utilizar o CVP e/ou
o acesso intra-sseo. Esse procedimento deve ser executado por profissionais habilitados e experientes,
devido aos riscos envolvidos na insero.
Existem diversos acessos para canulao e ou introduo desses cateteres como, por exemplo, veia
jugular interna, jugular externa, veia subclvia, veia femoral e ou veia axilar (Figuras 3 e 4).
1,3,5
Veia ceflica
Veia ceflica acessria
Veia ceflica
Veia baslica
Veia intermdia do cotovelo
Veia baslica
Veia intermdia do antebrao
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Figura 4 Acesso via veia femoral
Fonte: Modificada de Taylor e Palagiri (2007).
6
Por ser o acesso venoso central um procedimento que envolve um risco maior de sangramento
acidental, a sua insero em um local no-compressvel (veia subclvia) uma contra-indicao
relativa ao uso de fibrinoltico.
1,3,5
Espinha ilaca
ntero-superior
Artria femoral
Nervo femoral
Msculo sartrio
Ligamento inguinal
Veia femoral
Tubrculo pbico
Msculo adutor longo
Veia safena magna
Msculo esternocleidomastideo
Veia jugular
interna direita
Veia subclvia direita
Veia cava superior
Clavcula
Primeira costela
Segunda costela
Incisura esternal
Figura 3 Acesso venoso central utilizando tcnica de insero jugular anterior e insero infraclavicular
Fonte: Modificada de Taylor e Palagiri (2007).
6
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Quando se realiza um acesso venoso deve-se considerar, em primeiro lugar o objetivo da
cateterizao. Por exemplo, se for administrao de volume, devem ser utilizados cateteres
curtos e calibrosos.
A puno de vasos no acesso venoso central pode ser realizada com o uso de agulhas metlicas ou
cateteres de plstico introduzidos sobre ou por dentro de agulhas metlicas. Pode-se, ainda, substituir a
agulha metlica por um cateter de plstico, utilizando-se um fio-guia (tcnica de Seldinger).
As complicaes imediatas so:
hematomas;
mau posicionamento do cateter;
puno arterial complicada com hematoma, trombose e embolia;
pneumotrax, hemotrax ou quilotrax;
embolia gasosa;
embolia de fragmento de cateter;
leso nervosa (plexo braquial, frnico e laringe recorrente);
perfurao de esfago;
perfurao de traquia;
perfurao de balonete de sonda endotraqueal;
arritmias cardacas.
As complicaes tardias so:
relativas ao cateter (trombose, rachadura, dobras);
trombose venosa;
tromboflebite;
sepse;
fstula artrio-venosa;
fstula venobrnquica;
pseudoaneurisma arterial;
osteomielite de clavcula;
perfurao de cmara cardaca/tamponamento cardaco.
6. Quais so os locais de puno venosa perifrica nos membros superiores, na regio cervical
lateral e membros inferiores? Quais as complicaes mais freqentes desse tipo de acesso
venoso?
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Alm das indicaes citadas para o acesso venoso perifrico, o acesso venoso central indispensvel quando:
h necessidade de administrao de drogas vasoativas;
h necessidade de melhor permitir monitorizao fisiolgica (presso venosa central, coleta de sangue
venoso central para avaliao gasomtrica, presses de artria pulmonar e de capilar pulmonar);
necessrio introduzir marca-passo externo, cateter para dilise e para a administrao de nutrio parenteral.
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7. Com base nas informaes do texto, assinale as complicaes tardias do emprego do
acesso venoso central.
Respostas no final do captulo
8. Quais so as indicaes especficas para o emprego de acesso venoso central?
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9. A utilizao de acesso venoso central contra-indicao relativa ao uso de:
A) drogas vasoativas.
B) administrao de volume.
C) fibrinoltico.
D) nutrio parenteral.
Resposta no final do captulo
10. Por que se deve primeiro ter em mente qual o objetivo da cateterizao no contexto do
acesso venoso central?
.........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
11. Em relao ao cateter venoso central (CVC), assinale a alternativa correta.
A) A tcnica de insero em veia jugular interna superior tcnica de insero em veia
subclvia relacionada a infeces de cateter.
B) A tcnica de insero em veia femoral a mais utilizada atualmente.
C) O CVC no est associado a infeces de corrente sangnea.
D) Nenhuma das alternativas est correta.
Resposta no final do captulo
tromboflebite - hematomas - pseudoaneurisma arterial - puno arterial
complicada com hematoma, trombose e embolia - embolia gasosa - osteomielite
de clavcula - perfurao de esfago - fstula venobrnquica - perfurao
de balonete de sonda endotraqueal - arritmias cardacas
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Figura 5 Dispositivo inserido na MO conectado com sinusides venosos
Fonte: Modificada de Intraosseous Infusions System (2005).
10
Veia
Medula
ssea
Osso
ACESSO INTRA-SSEO
6-9
O acesso intra-sseo deve ser utilizado caso um acesso venoso perifrico no esteja disponvel. Pode ser
utilizado em qualquer faixa etria e deve ser prefervel via endotraqueal devido sua alta taxa de sucesso,
facilidade em sua insero atravs de um treinamento adequado e, principalmente, por alcanar nveis
plasmticos adequados de medicao.
O acesso intra-sseo citado pela diretriz de ressuscitao de 2005
1,2,5
como dispositivo seguro para a
administrao de medicamentos, fluidos, infuso contnua de catecolaminas e tambm para coleta de exames
laboratoriais.
A canulao realizada atravs de uma agulha rgida com estilete ou acessos intra-sseos especialmente
desenvolvidos com dispositivos de gatilho
5, 6, 7
em um plexo venoso no-compressvel (medula ssea) (Figura
5). O plexo venoso, por sua vez, est conectado aos sinusides venosos e, conseqentemente, ao sistema
circulatrio.
Geralmente em 30 a 60 segundos realiza-se sua insero. Existem dispositivos intra-sseos que permitem
sua insero prximo tuberosidade tibial (Figura 7), regio superior do esterno (Figura 6), malolo medial
e ou lateral e espinha ilaca ntero-superior.
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Figura 7 Passo 1: realize a assepsia da regio e localize o ponto de insero
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
Os passos para insero de acesso intra-sseo em regio tibial esto apresentados nas Figuras
7 a 14.
Figura 6 Acesso intra-sseo em regio esternal acoplado com soluo salina
Fonte: Modificada de Intraosseous Infusions System (2005).
10
Joelho
Tuberosidade tibial
(salincia abaixo do joelho)
1 cm
2 cm
Local
de insero
C
A
B
X
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Figura 8 Passo 2: segure com firmeza o dispositivo, realizando
um ngulo de 90 em relao perna
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
Figura 9 Passo 3: tire o lacre de segurana
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
Figura 10 Passo 4: enquanto segura a parte inferior do dispositivo sobre a pele, aperte para
baixo, com a palma da outra mo
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
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Figura 13 Passo 7: aplique o lao de segurana
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
Figura 12 Passo 6: remova a agulha do trocater
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
Figura 11 Passo 5: puxe vagarosamente o dispositivo para trs
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
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Devemos estar alerta para suas complicaes como, por exemplo, necrose tecidual, sndrome
compartimental geralmente relacionada insero inadequada da agulha e ou deslocamento da
mesma para outra estrutura. Deve-se manter esse acesso por at 24 horas do incio de sua
insero, havendo necessidade de substitu-lo aps esse perodo.
ACESSO ENDOTRAQUEAL
O acesso endotraqueal realizado atravs de tubo orotraqueal ou ainda de dispositivos inseridos atravs
da mscara larngea (ML), que carecem de melhores evidncias cientficas.
12
As drogas que podem ser administradas por via endotraqueal comumente usadas em emergncias so a
vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina (adrenalina), lidocana.
3,5
Uma regra mnemnica que pode ser
utilizada com as iniciais desses medicamentos: VANEL.
As doses recomendadas seriam 2 a 2,5 vezes a dose recomendada por via perifrica, ou seja,
no caso de adrenalina seriam 2mg em bolus seguidos de flush de 10 a 20mL de soluo salina,
seguidos de 5 ventilaes para dispersar a medicao.
Sabe-se que durante uma parada cardiorrespiratria, o fluxo sangneo pulmonar produzido pelas
compresses torcicas atinge cerca de 20% do basal, em relao a uma pessoa com circulao espontnea.
Em virtude disso, a absoro transalveolar e, por conseguinte, sistmica extremamente reduzida,
necessitando de doses superiores para sua efetividade.
12, 13
Preconiza-se o dobro da dose baseado em consenso de especialistas, pois a literatura diverge em relao
dose ideal. Existem estudos experimentais demonstrando que a aplicao de adrenalina atravs de cateter,
na poro inferior ou seja endobrnquica, e no no incio do tubo endotraqueal, apresentaria uma maior
concentrao srica e talvez uma melhora hemodinmica. Essas so hipteses que no entanto ainda
necessitam de confirmao.
14
Figura 14 Passo 8: Conecte com uma torneira e em seguida realize
um bolus de soluo salina de 20mL
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.
11
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12. Quais as indicaes para o emprego de acesso intra-sseo?
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13. Devemos estar atentos para quais complicaes do acesso intrasseo?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
14. Quais pacientes podem utilizar o acesso intra-sseo?
A) Neonatos.
B) Adultos.
C) Peditricos.
D) Todas as alternativas acima.
15. Ordene os passos para a insero de acesso intra-sseo.
( ) Segure com firmeza o dispositivo, realizando um ngulo de 90 em relao perna.
( ) Puxe vagarosamente o dispositivo para trs.
( ) Remova a agulha do trocater.
( ) Tire o lacre de segurana.
( ) Conecte com uma torneira e em seguida realize um bolus de soluo salina de
20mL.
( ) Enquanto segura a parte inferior do dispositivo sobre a pele, aperte para baixo,
com a palma da outra mo.
( ) Realize a assepsia da regio e localize o ponto de insero.
( ) Aplique o lao de segurana.
Respostas no final do captulo
16. Quais as complicaes especficas do acesso intra-sseo?
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17. Pode-se administrar medicaes atravs de mscara larngea (ML)?
A) No.
B) Apenas adrenalina.
C) Apenas atropina.
D) Alternativa B e C esto corretas.
Resposta no final do captulo
ACESSOS PARA ADMINISTRAO
DE MEDICAMENTOS EM SITUAES ESPECIAIS
PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL
Pacientes com insuficincia renal crnica freqentemente so objeto de dvida e controvrsia em situaes
emergenciais no que se refere necessidade de acesso venoso para infuso de drogas.
Para que um correto manejo de pacientes com insuficincia renal crnica seja executado, de
fundamental importncia que haja um envolvimento multidisciplinar no conhecimento dos aspectos
referentes a esse problema. A principal medida que deve ser tomada a preservao das veias
perifricas desses pacientes.
15, 16, 17
Para pacientes que ainda no possuem fstula artrio-venosa para hemodilise, a puno deve ser feita na
regio mais distal do membro superior (face dorsal da mo), de forma que no impossibilite o procedimento
de execuo da fstula nesse membro. Deve-se manter sempre a tentativa de acesso em um nico membro.
A utilizao de cateteres centrais de insero perifrica (PICC) e o acesso venoso veia subclvia
(pelo elevado risco de trombose) devem ser evitados, a menos que sejam considerados para pacientes
terminais ou com qualquer doena que limite de forma significativa a sua expectativa de vida.
14
De uma forma geral, o acesso venoso com cateter para dilise deve ser utilizado apenas para o seu objetivo
primrio, visto que a sua utilizao por profissionais no-especializados ocasiona um aumento potencial do
risco de infeco, apesar da ausncia de evidncia nesse cenrio.
15
No entanto, o uso do cateter de dilise como acesso para medicamentos em situaes de emergncia deve
ser avaliado de forma criteriosa pelo mdico quando existirem dificuldades de acesso ou quando os riscos
de retardar a infuso de um medicamento tenha conseqncias fatais imediatas (como, por exemplo, na
parada cardaca presenciada e por causa reconhecida reversvel, na impossibilidade de estabelecer um
acesso beira do leito, em doenas hematolgicas em tratamento com paciente sem acesso central de
longa permanncia).
Em patologias que necessitem de tratamento venoso cuja eliminao renal, essa caracterstica deve ser
utilizada de forma vantajosa. Uma vez que o paciente est em tratamento dialtico, deve-se dar preferncia
queles medicamentos cujas doses necessitam de maior intervalo para que sejam administrados durante a
sesso de dilise, evitando a obteno de novos acessos venosos.
16, 17, 18
Os mais freqentemente utilizados,
por permitirem uso trs vezes por semana (portanto nos dias de hemodilise) so a vancomicina, os
aminoglicosdeos, as quinolonas e as cefalosporinas.
19, 20
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Pacientes hospitalizados com insuficincia renal necessitando de dilise de urgncia e que necessitam de
outra via para administrao de medicamentos so candidatos para insero de cateter de dilise com triplo
lmen.
21
Esse cateter tem dois grandes lmens que so utilizados para a hemodilise e um terceiro e menor
lmen que utilizado como um acesso convencional. Uma limitao desse cateter o fato de ser temporrio,
podendo ser utilizado somente por at 3 semanas.
Nos pacientes que apresentam alto risco para doena renal (creatinina >3mg/dL e/ou clearance
de creatinina estimado em 50mL/min ou menos; pacientes diabticos com proteinria >150mg/
dia) com indicao de insero do cateter de dilise e que necessitam tambm de um cateter
para terapia imediata e segura, deve-se optar pela veia jugular interna ou externa.
18
Esse acesso em muitas ocasies mais rpido, mais fcil e potencialmente menos traumtico do que um
acesso perifrico em uma veia fina e profunda. No entanto, o acesso jugular est mais associado a infeces
quando comparado ao cateter implantado na veia subclvia.
22, 23
18. Como deve ser feita a puno em pacientes com insuficincia renal crnica que no possuem
ainda fstula artrio-venosa para hemodilise?
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19. Que critrios devem ser considerados para a utilizao do cateter de dilise empregado em
outras situaes de emergncia?
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......................................................................................................................................................
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20. Quais as condutas para pacientes hospitalizados com insuficincia renal necessitando de
dilise de urgncia quanto escolha da via de administrao de medicamentos?
.......................................................................................................................................................
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21. Para pacientes com insuficincia renal crnica, quando pode ser oportuno o acesso por meio
da veia jugular, interna ou externa? Quais as caractersticas desse acesso, comparando-o com
outras formas de acesso nessas circunstncias?
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MANEJO DE INFECES EM CATETERES DE LONGA PERMANNCIA
22, 23
Com o uso cada vez mais fregente de cateteres de longa permanncia nos pacientes em tratamento
prolongado com medicaes endovenosas e dialticos, o correto manejo de provveis infeces desses
dispositivos deve ser de conhecimento do mdico emergencista, j que esses pacientes podem se apresentar
no pronto-socorro com suspeita de infeco que pode ou no estar relacionada ao dispositivo.
Deve-se considerar que necessrio um procedimento cirrgico para seu implante, sendo
assim, sua retirada s deve ser realizada com a certeza do diagnstico. Esses pacientes
caracterizam-se por apresentarem um episdio de bacteremia ou fungemia, possurem um
dispositivo intravascular e no apresentarem foco aparente. Para confirmao diagnstica
necessrio que se colham duas amostras de hemoculturas e que pelo menos uma seja colhida
do cateter.
Confirma-se infeco relacionada ao cateter se ao menos uma das trs situaes seguintes ocorrerem:
uma razo de 5:1 (cateter central x perifrico) em nmeros de unidades formadoras de colnia (UFC)
em culturas quantitativas;
um crescimento mais precoce (>2 horas) nas culturas do cateter central em relao ao perifrico, no caso
de cateteres implantados um crescimento >100 UFC diagnstico independente da cultura perifrica;
o dispositivo ser retirado um crescimento >100 UFC em cultura quantitativa em concordncia com a
cultura perifrica.
Com a confirmao da infeco em cateteres de longa permanncia (Porth-a-Cath, cateteres de dilise
para dilise de longa permanncia), devemos classific-las em complicadas (infeco na loja ou no tnel do
cateter) e no-complicadas (sem infeco na loja ou tnel). Nas formas complicadas, deve-se proceder
retirada do cateter e nas no-complicadas pode-se tentar salvar o dispositivo.
Para terapia dos casos no-complicados deve-se instituir terapia sistmica associada terapia antibitica
intraluminal (lock therapy, Quadro 1) por duas semanas. Caso haja piora do quadro clnico, identificao de
fungos em cultura ou simplesmente no ocorrer melhora, deve-se proceder retirada do dispositivo.
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Quadro 1
Em casos complicados deve-se proceder retirada do dispositivo seguida de antibioticoterapia por 7 a 10
dias. O implante de um novo dispositivo deve ser prorrogado de preferncia at o fim do curso de antibiticos
e at que se obtenham culturas de controle negativas. Em casos de endocardite ou trombose sptica,
mantm-se os antibiticos por 4 a 6 semanas.
Para terapia sistmica so utilizados antibiticos com espectro amplo para Gram-positivos (vancomicina,
por exemplo) associados a drogas com amplo espectro para Gram-negativos (cefalosporinas de quarta
gerao, carbapenmicos). Na terapia intraluminal podem-se utilizar: gentamicina, vancomicina, amicacina
e ciprofloxacina.
Os germes envolvidos so, em geral, os mesmos relacionados infeco de cateteres comuns:
Staphylococcus coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos e fungos,
principalmente Candida albicans.
CATETERISMO VENOSO POR DISSECAO (FLEBOTOMIA)
24
O acesso venoso central por dissecao a escolha quando, por segurana ou indisponibilidade, no se
consegue realizar o acesso por puno.
No membro superior existem trs possibilidades de realizao da dissecao na face medial: a) tero inferior
do brao, b) tero mdio, c) tero superior. Por ser mais freqente descrevemos o acesso no tero distal. O
procedimento semelhante nos outros segmentos, devendo-se no entanto considerar que a anatomia no
permite a mesma facilidade em funo da relao entre vasos e nervos.
ORIENTAES PARA REALIZAR ANTIBIOTICOTERAPIA INTRALMEN (LOCK-THERAPY)
1. Utilizar uma soluo com concentrao entre 1-5mg/mL do antimicrobiano desejado e soluo fisiolgica ou
50-100 UI de heparina.
2. Preencher o lmen do cateter com a soluo.
3. Manter a soluo no lmen por perodo de 12 h enquanto o cateter no for usado.
4. Antes de utiliz-lo novamente, a quantidade da soluo colocada previamente deve ser retirada.
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Figura 15 Anatomia das veias superficiais dos membros superiores
Ceflica
Axilar
Mediana
Baslica
Ceflica
Baslica
Safena magna
Malolo medial
Figura 16 Anatomia da veia safena magna
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Com relao ao procedimento de cateterismo venoso por resseco:
[1] O paciente deve ser colocado em decbito dorsal, com o membro superior levado em abduo.
[2] Identificado o vaso a ser dissecado, providencia-se a anti-sepsia rigorosa abrangendo todo
o brao at o 1/3 mdio do antebrao.
[3] Realiza-se assepsia ampla com campos operatrios.
[4] No sulco bicipital, injeta-se anestsico ao longo dos planos, em todo trajeto da dissecao.
[5] Incisa-se a pele e o tecido celular subcutneo transversalmente ao eixo maior do membro
superior e divulssiona-se o tecido celular subcutneo at expor a fscia braquial superficial.
Nesse momento, possvel visualizar a veia baslica e o nervo cutneo medial do antebrao
(ramos). Caso no seja possvel visualizar a veia baslica, facilmente encontram-se os ramos
do nervo citado, e a veia estar, freqentemente, entre os dois ramos desse nervo.
[6] Identifica-se a veia baslica e executa-se a dissecao da veia.
[7] Deve-se isolar a veia com um fio de algodo, e outro fio de algodo deve estar distal ao
primeiro (identificados como fios de reparo).
[8] O procedimento a ser realizado com os fios de reparo intitula-se testes dos reparos e consiste na
trao simultnea dos fios distal e proximal ao vaso, esvaziando o contedo sangneo da veia,
liberando inicialmente o fio proximal e observando se existe refluxo sangneo para dentro da
veia. O teste ser positivo para veia quando, na manobra de liberao do fio distal, a veia for
preenchida de forma rpida e plena.
[9] Se aps a liberao do fio proximal for observado um rpido enchimento do vaso, dois
fatores podem estar influenciando:
o paciente apresenta um aumento da presso venosa central;
trata-se de uma artria. Observando tal anormalidade deve-se reavaliar a anatomia do vaso
dissecado para se continuar com o procedimento.
[10] Certificando-se de que a estrutura dissecada uma veia, procede-se sua ligadura proximal.
[11] Um boto anestsico providenciado distal ferida cirrgica, para que se realize a contra-
abertura e sada do cateter. Procedimento indispensvel para uma boa manuteno da
cateterizao, minimiza os riscos de infeco da dissecao.
[12] Antes de se providenciar a flebotomia, realiza-se a tunelizao do cateter a partir da contra-
abertura.
[13] A flebotomia realizada atravs de incises combinadas, sendo a primeira transversa e a
segunda longitudinal ao vaso, de tal forma a representar a figura de um T invertido. Esse
detalhe tcnico facilita a dilatao da inciso do vaso e possibilita uma melhor apreenso da
borda da ferida venosa para progresso do cateter.
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Figura 17 Tempo cirrgico de flebotomia
O cateter deve ser mantido com soro fisiolgico em seu interior a fim de evitar trombose de
sua luz. Confirmada a posio do cateter, observa-se se h fluxo, com o livre escoamento do
volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo cateter. Outros locais, como o
membro inferior e a regio cervical, podem ser utilizados, porm so excees. A escolha do
local apropriado e a tcnica cirrgica meticulosa so decisivas na qualidade do acesso.
So possveis complicaes do cateterismo venoso por dissecao:
trombose venosa superficial e profunda;
infeces locais e sistmicas;
obstruo do cateter;
hematomas e hemorragias;
canulao inadvertida de artrias, o que pode gerar hemorragias ou gangrenas nos membros;
mal posicionamento do cateter;
leso venosa;
pneumotrax;
embolia gasosa, etc.
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CONSIDERAES FINAIS
A utilizao de vias de acesso para administrao de medicamentos e ou fluidos de vital importncia na
conduo de cuidados emergenciais e deve ser procedimento de conhecimento do mdico emergencista.
22. Que fatores confirmam quadro de infeco em cateteres de longa permanncia?
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
23. Elabore um algoritmo com o manejo de infeces em cateteres de longa permanncia.
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24. Ordene os procedimentos do cateterismo venoso por dissecao (flebotomia).
( ) Identifica-se a veia baslica e executa-se a dissecao da veia.
( ) Certificando-se de que a estrutura dissecada uma veia, procede-se sua ligadura
proximal.
( ) Incisa-se a pele e o tecido celular subcutneo transversalmente ao eixo maior do
membro superior e divulssiona-se o tecido celular subcutneo at expor a fscia
braquial superficial. Nesse momento, possvel visualizar a veia baslica e o nervo
cutneo medial do antebrao (ramos). Caso no seja possvel visualizar a veia
baslica, facilmente encontram-se os ramos do nervo citado, e a veia estar,
freqentemente, entre os dois ramos desse nervo.
( ) Realiza-se assepsia ampla com campos operatrios.
( ) Um boto anestsico providenciado distal ferida cirrgica, para que se realize a
contra-abertura e sada do cateter. Procedimento indispensvel para uma boa
manuteno da cateterizao, minimiza os riscos de infeco da dissecao.
( ) A flebotomia realizada atravs de incises combinadas, sendo a primeira transversa
e a segunda longitudinal ao vaso, de tal forma a representar a figura de um T
invertido. Esse detalhe tcnico facilita a dilatao da inciso do vaso e possibilita
uma melhor apreenso da borda da ferida venosa para progresso do cateter.
( ) Deve-se isolar a veia com um fio de algodo, e outro fio de algodo deve estar
distal ao primeiro (identificados como fios de reparo).
( ) Antes de se providenciar a flebotomia, realiza-se a tunelizao do cateter a partir
da contra-abertura.
( ) Se aps a liberao do fio proximal for observado um rpido enchimento do vaso,
dois fatores podem estar influenciando:
- o paciente apresenta um aumento da presso venosa central;
- trata-se de uma artria. Observando tal anormalidade deve-se reavaliar a anatomia
do vaso dissecado para se continuar com o procedimento.
( ) O procedimento a ser realizado com os fios de reparo intitula-se testes dos reparos
e consiste na trao simultnea dos fios distal e proximal ao vaso, esvaziando o
contedo sangneo da veia, liberando inicialmente o fio proximal e observando se
existe refluxo sangneo para dentro da veia. O teste ser positivo para veia quando,
na manobra de liberao do fio distal, a veia for preenchida de forma rpida e plena.
( ) O paciente deve ser colocado em decbito dorsal, com o membro superior levado
em abduo.
( ) No sulco bicipital, injeta-se anestsico ao longo dos planos, em todo trajeto da
dissecao.
( ) Identificado o vaso a ser dissecado, providencia-se a anti-sepsia rigorosa abrangendo
todo o brao at o 1/3 mdio do antebrao.
Respostas no final do captulo
25. Quais as principais complicaes do cateterismo venoso por dissecao?
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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26. Paciente do sexo feminino, 55 anos, em regime de quimioterapia para tratamento de
metstase de neoplasia de clon procura servio de emergncia com queixa de calafrios.
Ao exame, tem presso arterial de 120 x 70, freqncia cardaca de 80bpm, ausculta
cardaca e pulmonar normais, abdmen indolor sem visceromegalias. Voc nota que a
paciente possui um cateter implantado tipo porth-a-cath em regio de hemitrax superior
direito, no h sinais flogsticos na regio. Exames de laboratrio mostram leucograma
12.000 com 8% bastes e 72% de neutrfilos, urina I no mostra leucocitria ou hematria.
Qual sua conduta?
A) Trata-se provavelmente de um quadro de bacteremia relacionada ao cateter; devemos
proceder com a retirada do mesmo, encaminhar ponta para cultura e colher
hemoculturas; iniciar antibioticoterapia de amplo espectro.
B) Trata-se provavelmente de um quadro de bacteremia relacionada ao cateter; devemos
proceder retirada do mesmo, encaminhar ponta para cultura e colher hemoculturas;
no iniciar antibioticoterapia no momento.
C) Suspeita-se de infeco relacionada ao cateter; colher cultura de sangue perifrica
e pelo cateter; iniciar antibioticoterapia sistmica e tambm no lmen do dispositivo;
s retirar o cateter nos casos de no resoluo ou cultura positiva para fungos.
D) Suspeita-se de infeco relacionada ao cateter; colher cultura de sangue perifrica
e pelo cateter; iniciar antibioticoterapia sistmica; retira-se o cateter e o uso de novo
dispositivo semelhante est proscrito.
Resposta no final do captulo
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RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Atividade 2
Resposta: B
Comentrio: Segundo a lei de Poiseuille, a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada
quarta potncia do raio (r) do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente proporcional
ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido.
Atividade 3
Resposta: D
Comentrio: vide Quadro 1.
Atividade 7
Resposta: Tromboflebite, pseudoaneurisma arterial; osteomielite de clavcula; fstula venobrnquica.
Atividade 9
Resposta: C
Comentrio: Por ser o acesso venoso central um procedimento que envolve um risco maior de sangramento
acidental, a sua insero em um local no-compressvel (veia subclvia) uma contra-indicao relativa ao
uso de fibrinoltico.
1,3,5
Atividade 11
Resposta: D
Atividade 14
Resposta: D
Atividade 15
Respostas: 2; 5; 6; 3; 8; 4; 1;7.
Atividade 17
Resposta: A
Atividade 24
Respostas: 6; 10; 5; 3; 11; 13; 7; 12; 9; 8; 1; 4; 2.
Atividade 26
Resposta: C
Comentrio: Trata-se de uma suspeita de infeco por cateter em paciente portadora de dispositivo de
longa permanncia. Baseado nos dados clnicos e no exame do local do implante, estamos diante de uma
infeco no-complicada, e a preservao do cateter possvel. Para confirmar o diagnstico sem retirar o
dispositivo, procede-se coleta de culturas pelo cateter e perifricas; para confirmao deve-se preencher
os critrios (ver texto), iniciaremos antibioticoterapia sistmica e, como a inteno no retirar o cateter,
procedemos terapia intralmen para esterilizao do mesmo. Como um novo implante demanda um ato
cirrgico, s devemos retir-lo em caso de complicao ou fungemia. Aps o tratamento, um novo cateter
pode ser implantado nos pacientes em que a retirada foi necessria.
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REFERNCIAS
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Advanced life support. Resuscitation. 2005 Nov-Dec;67(2-3):213-47.
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cardiovasculares. In: Costa MP, Guimares HP. Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem
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Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Fellow do American College of Physicians.
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Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de
Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Especialista em
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em Emergncia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Renato Delascio Lopes
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do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University EUA.
Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023
P964 Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia (PROURGEN) /
organizado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica;
diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadmicos:
Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2007.
160p. ; 25cm. + cartela (Sistema de Educao Mdica Continuada
a Distncia SEMCAD).
ISSN: 1982-047X
1. Medicina de urgncia Educao a Distncia. I. Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica. II. Lopes, Antonio Carlos.
III. Guimares, Hlio Penna. IV. Lopes, Renato Delascio.
CDU 616-083.98
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